Imprim n109 mis jour le 17/02/2011

PREFET DE SEINE ET MARNE

Prfecture
Direction de la citoyennet et de la rglementation
Bureau des trangers

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE FINANCIERE

Je soussign (e) (NOM et prnom) ..
N (e) le ..
NationalitProfession
Domicili (e) :...
...
Pour un franais :
- Carte nationale dIdentit ou passeport n .
Pour un tranger :
- Carte de sjour n ..dlivre le ...
Par ..
Mengage subvenir tous les besoins (nourriture, frais dentretien, frais de scolarit, avance
de frais dhospitalisation ou soins mdicaux) de :
M / Melle / Mme ..
N (e) .. ...
Pendant toute la dure de son sjour en France sans avoir recours aux aides publiques,
attestant pour ce faire avoir des ressources suffisantes.
Le rpondant devra produire :
- La copie de sa carte de sjour ou copie de sa carte didentit ou son passeport
franais,
- Son bulletin de salaire,
- Un certificat dimposition sur le revenu rcent.
A

le.

Lu et approuv
Signature du rpondant,
AVIS IMPORTANT :
En application de larticle 154 du code pnal, sera puni dun emprisonnement de 3 mois 2
ans et dune amende de 76 760, quiconque se sera fait dlivrer indment, soit en faisant
de fausses dclarations, soit en prenant un faux nom ou une fausse qualit, soit en
fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, un permis, certificat, livret,
carte, bulletin, rcpiss, passeport, laissez passer ou autres documents dlivrs par les
administrations publiques en vue de constater un droit, une identit ou une qualit ou
daccorder une autorisation.