I.

- DATOS GENERALES:

TIPO
Empleado de
ECA:

1. Lugar de la observacin :
2. Fecha y hora

Contratista:

3. Reportado por

Visitante:

II.- TIPO DE EVENTO:

Acto subestndar:

Condicin Subestndar:

Accidente:

Cuasi- accidente

III.- DESCRIPCIN:

Para accidentes describa las posibles causas (por qu ocurri?):(usar tabla de causas del
anexo II)

IV. SEGUIMIENTO:
ACCION

RESPONSABLE

FECHA
EJECUCIN

V. INSERTAR FOTOS

Coordinador de SST
Firma / Fecha:

Responsable de rea
Firma / Fecha:

Miembro del Comit SST,