You are on page 1of 159

logo baru

Stempel alergi
(Jika pasien alergi)

Stempel asma
(Jika pasien
asma )

ASUHAN PASIEN GAWAT DARURAT


Petunjuk pengisian:
*) Beri tanda centang sesuai dengan pilihan
Stempel infeksi (Jika
pasien infeksi)
**) Arsirlah sesuai dengan lokasi yang dipilih
***) Coretlah yang tidak perlu

No. Bed

Diagnosa Medik

Dokter Jaga

PENGKAJIAN MEDIK (Diisi Ole


ANAMNESA (DITANYAKAN KE PASIE
Informasi bersumber dari (nama jelas) : ____________________________________________
Hubungan dengan pasien*)

Pasien

Suami

Orang Tua

Istri

1. Riwayat penyakit sekarang ( alasan masuk Rumah Sakit ) :


Keluhan

2. Riwayat penyakit/ tindakan medis yang lalu ( dirawat, operasi )*) :


2.1 Riwayat penyakit

Tidak ada

Ada,

2.2 Riwayat operasi

Tidak ada

Ada, Operasi

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran*)

Compos mentis

2. GCS

: E : ______________

3. Tanda-tanda vital

: TD
Suhu

Apatis

M : _________
:

mmHg

4. Kepala*)

Normal

Lainnya ,

5. Mata*)

Normal

Konjungtiva anemis

Lainnya ,
Pupil

Isokor

Reflek Cahaya

Positif

Menggunakan alat bantu penglihatan :


6. Telinga*)

Tidak
Normal

Menggunakan alat bantu pendengaran :


7. Hidung*)
Pernafasan cuping hidung

Lainnya
Tidak

Simetris

Asimetris

Negatif

Positif

8. Mulut*)

Normal

Mukosa kering

9. Tenggorokan*)

Normal

Hiperemis

10. Leher*)

Normal

Pembesaran Kelenjar Getah Bening

Lainnya
11. Paru-paru*)

: Inspeksi
Auskultasi

Simetris

Vesikuler
Ronchi***)

12. Jantung*)

Bunyi jantung murni

: Kanan / Kiri
Murmur

13. Abdomen*)

Supel

Defanse muskuler

Nyeri tekan

Tidak

Ya, lokasi

Bising usus

Normal

Lemah

Hepatomegaly

Tidak

Ya, ukuran

Splenomegaly

Tidak

Ya, ukuran

14. Genital*)

Normal

Lainnya______________________

15. Ekstremitas*)

: Akral

Kekuatan motorik (lingkari)


16. Kulit*)

17. Status Lokalis**)

Keterangan

Hangat

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

1 2 3 4

Normal

Bayi (0 - 1 tahun)

Pucat

Ikterik

Anak ( >1 - 12 tahun)

DIAGNOSA
1.

Diagnosa Kerja

2. Diagnosa Banding / Sekunder :

PERENCANAAN PELAYANAN
1. Perencanaan pelayanan medik

a. Tindakan Medis/ Operasi :


b. Pemeriksaan penunjang*) :
Laboratorium

Radiologi

Lainnya

c. Obat - obatan / Terapi :

CATATAN

Nama

Diisi Oleh Dokter Yang Melakukan P


Tanggal dan Jam

1. Tiba di IGD

PENGKAJIAN KEPERAWATAN (Diis


DATA UMUM (diisi oleh Pera
: Tanggal : _________________
Jam

2. Cara masuk*)

Jalan

Jalan, deng

Menggunakan kursi roda

Menggunak

Datang sendiri

Poliklinik u

3. Asal masuk*)

4. Berat Badan*)

5. Kasus trauma

6. Riwayat Alergi*)

: a. Obat

Kg
Tidak

Tinggi Badan
Ya ;

KDRT

Kecelakaan

Tidak

Ya, sebutkan

b. Makanan

Tidak

Ya, sebutkan

c. Pantangan

: _________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK
1. Respirasi *)
a.
b.
c.
d.

Pola nafas
Suara napas
Gerakan dada
Jenis pernafasan

:
:
:
:
:

Normal
Normal
Simetris
Pernafasan dada

Hiperventilasi
Wheezing
Asimetris

Menggunakan Otot Bantu Nafas, Sebutkan ______________________


e.
f.
g.
h.

Irama nafas*)
Kesulitan bernafas*)
Batuk *)
Sekresi*)

2. Kardiovaskuler*)
a. Warna kulit
b. Denyut nadi
c. Sirkulasi
d. Pulsasi
3. Gastrointestinal*)
a. Intoksikasi
b. BAB
c. BAK

4 Integumen*)
a. Warna Kulit
b. Turgor
c. Kebersihan Kulit
d. Integritas Kulit
e. Luka
f. Perdarahan
5. Neurologi*)
a. Sensorik

:
:
:
:

Teratur
Tidak
Tidak
Tidak keluar sekret

:
:
:
:

Normal
Teratur
Akral hangat
Waktu pengisian kapiler:
:
Kuat
:
:
Makanan
:
Normal
Konstipasi
: Frekuensi BAK :________ x/ hari
Normal
Urin menetes
:
:
:
:
:
:
:
:

Normal
Elastis
Bersih
Normal
Kering
Tidak ada
Ada :
Tidak ada
Tidak ada kelainan

Tidak Teratur
Dyspnea
Produktif
Purulen
Kuning
Kemerahan
Akral dingin
<3 det
Lemah
Gigitan binatang

Diare, Frekuensi BAB : _________


Inkontinensia uri
Hematuri

Pucat
Tidak Elastis
Kotor, lokasi _________________
Rash / Kemerahan
Memar
Luka bakar

Luka robek
Ada : Jumlah : ______________ cc
Nyeri

Rasa kebas

Lainnya

: _____________________________________________
SKRINING NYERI

Pasien Dewasa
Numeric rating scale

2 3

VAS

4 5

7 8

Tidak
Nyeri
Nyeri Sedang
Nyeri Berat
Nyeri
Ringan
Tidak ada nyeri
Nyeri kronis
Skala nyeri ________
Lokasi _______________________
Durasi ____________
Frekuensi _____________________
Karakteristik ____________________________________________
PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN
SKALA NYERI NIPS
Sedikit Sakit

Tidak Sakit
Ekspresi wajah
Keterangan
0 : Relaks
1 : Meringis :
Nilai
0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anak
Menangis
Nilai 11:: Nyeri
0 : Tidak Menangis
Merintihdirasakan sedikit saja
Nilai
2
:
Nyeri
agak dirasakan oleh anak
2 : Keras dan Terus menerus

Nyeri akut

PENGKAJI
SKOR
pk :

SKALA NY

Wajah :
0 : Ekspresi wajah normal
1 : Ekspresi wajah kadang meringis menah
2 : Sering meringis, menggertakan gigi me

Nilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak

Pernapasan
Kaki :
Nilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
0 : Normal
1 : Tidak Normal
0 : Posisi kaki normal atau rileks
Nilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis
Pergelangan Tangan
1 : Kaki kaku, gelisah
0 : Relaks
1 : Kaku / fleksi
2 : Kaki menendang - nendang
Kaki
Aktivitas :
0 : Relaks
1 : Kaku / fleksi
0 : Berbaring tenang,posisi normal,geraka
Kesadaran
1 : Gelisah,berguling - guling
0 : Tenang
1 : Gelisah
2 : Kaku gerakan abnormal (posisi tubuh m
menyentak
TOTAL SKOR
Menangis :
0 : Tidak menangis (tenang)
1 : Mengerang atau merengek,kadang-kad
Tolong sesuaikan gambar ini

2 : Menangis terus menerus,menjerit,serin


Bicara atau Bersuara :
0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usi
1 : Tenang setelah dipegang,dipeluk,digen
2. Sulit ditenangkan dengan kata-kata atau

PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 12 TAHUN

a.

b.
c.
a.
b.

c.

b. Motorik

c. Kejang

Tidak ada kelainan


Tremor
Tidak Ada

Tetraparese
Hemiparese
Ada, Subtle/ Tonik klonik
STATUS FUNGSIONAL (DITANYAKAN KE P

Muskuloskeletal*)
:
Tidak ada kelainan
Fraktur ekstremitas
Fraktur Cervical / vetebra***)
Halotraksi / Skintraksi***)
Deformitas
:
Terpasang spalk
Riwayat patah tulang
:
Menggunakan restrain*)
:
Tidak
Ya, alasan :
(Jika Ya, lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Aplikasi Restrain/ Fiksasi Pasien )
Risiko jatuh*)
:
Tidak
Ya (Semua pasien anak dan pasien lans

PSIKOLOGI - MENTAL - SPIRITUAL - BUDAYA (DITANY


Status psikologis*)
:
Tenang
Cemas
Hiperaktif
Marah
Status mental*)
:
Orientasi
Tidak ada respon
Kooperatif
Letargi
Disorientasi :
Orang
Keyakinan berhubungan dengan sakitnya :
Tidak ada
Tindakan Transfusi Darah
Penyebab pen
Lainnya : _______________________________________________________________________________

PERENCANAAN PULANG ( Dischar


1. Kriteria rencana pemulangan :
Tidak
Ya,
Perlu pengobatan lanjut
(Jika Ya, Lanjutkan pengkajian ini ke Formulir Perencanaan Pulang)
2. Pasien dan keluarganya diberikan informasi tentang perencanaan pulang :
Diisi Oleh Perawat Yang Melakukan
Nama

Tanggal dan Jam

Nama
: ........................................
Tanggal Lahir
: ........................................
No. RM
: ........................................
Jenis Kelamin
:L/P
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Dokter Jaga

N MEDIK (Diisi Oleh Dokter)


YAKAN KE PASIEN / KELUARGA)
Kakak

Anak

Adik

Lainnya ______

ERIKSAAN FISIK
Somnolen
M : ______________

Sopor

Koma

V : ______________
Nadi

x / menit

Pernafasan :

x / menit

Sklera ikterik
Anisokor
Negatif
Ya, sebutkan
Ya, sebutkan
Lainnya

Diameter

Lainnya
Tonsil

elenjar Getah Bening


Asimetris
Wheezing***) : Kanan / Kiri

: Kanan / Kiri
Murmur

Lainnya ___________________________
Gallop

Lainnya___________________

Lainnya ______________________________________
Meningkat

_________________________________
Dingin

Hiperemis

Sianosis

Lainnya _______________________

Dewasa (> 12 tahun)

DIAGNOSA

AAN PELAYANAN MEDIK

CATATAN

Yang Melakukan Pemeriksaan


al dan Jam

Tanda Tangan

PERAWATAN (Diisi Oleh Perawat)


MUM (diisi oleh Perawat)
: ___________

WIB

Jalan, dengan bantuan


Menggunakan tempat tidur
Poliklinik umum/ Spesialis***)
Tinggi Badan

Rujukan :

Cm

Kecelakaan lalu lintas

Kekerasan anak

Kriminalitas

Ya, sebutkan :
Ya, sebutkan :

_____________________________________________

ERIKSAAN FISIK
`
Hipoventilasi

Kussmaul
Ronchi

Biot

Cheyne stokes
Rales

Pernafasan perut

__________________________________
Orthopnea
Non Produktif
Mukopurulen
Hemoptoe
Sianosis
Tidak teratur

Pucat
Rasa kebas

Lainnya _______
Mukoid
Kemerahan
Lainnya, ______
Tidak ada
Edema, lokasi ________________

> 3det

Zat kimia/ Gas

Obat
Melena
Inkontinensia alvi

nsi BAB : _________x / hari

Lainnya _____

Retens
Pyuria

Nokturia
Disuria

Lainnya ____________

Sianosis

Ikterik

Lainnya, ___________

__________________________________
Petechie
Lesi
Pustulla
Luka robek
______________ cc
Rasa kebas

Luka decubitus
Warna : __________

Bullae
Lainnya, _____________
Lainnya, ________________
Lokasi : ___________

____________________

RINING NYERI
Lokasi Nyeri : Beri tanda arsiran pada lokasi nyeri

Nyeri hilang bila :


Minum obat
Mendengarkan musik
Istirahat
Berubah posisi/ tidur
Lainnya : ____________________________________________
PENGKAJIAN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN

SKOR
Menganggu
pk
:

SKALA Agak
NYERIMengangg
FLACC u

Aktivitas

kadang meringis menahan sakit


menggertakan gigi menahan sakit

g,posisi normal,gerakan normal


g - guling
bnormal (posisi tubuh melengkung atau gerakan

merengek,kadang-kadang mengeluh

menerus,menjerit,sering kali mengeluh

uara normal, sesuai usia


ipegang,dipeluk,digendong atau diajak
dengan kata-kata atau pelukan
TOTAL SKOR

Tak Tertahankan
Sangat Menganggu

Hemiplegi
Tetraplegi
Lainnya ________________________________

TANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)


:

Dislokasi
Terpasang gibs
Dislokasi

:
Kontraktur, area :
Membahayakan diri sendiri

:
:

Membahayakan orang lain

anak dan pasien lansia dikategorikan sebagai pasien risiko jatuh)

BUDAYA (DITANYAKAN KE PASIEN / KELUARGA)


Sedih
Mengganggu sekitar
Depresi
Lainnya, ____________________
Agitasi
Menyerang
Tempat
Waktu

Penyebab penyakit adalah ___________________________________


__________________________________________

PULANG ( Discharge Planning)*)


Keterbatasan mobilisasi

Tidak
t Yang Melakukan Pemeriksaan

al dan Jam

Ketergantungan aktivitas
Ya
Tanda Tangan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d

TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

Kebersihan jalan nafas efektif yang


ditandai dengan kriteria hasil
Tidak ada gangguan ventilasi
RR 18 - 24 x/mnt
Suara napas vesikuler
Batuk efektif
Pengeluaran sekret secara efektif

Manajemen jalan napas


Penghisapan jalan napas
Kewaspadaan aspirasi
Peningkatan batuk
Pengaturan posisi
Pemantauan pernapasan
Bantuan ventilasi
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Aktual / Risiko Ketidakefektifan


pola nafas b.d
Ansietas
Deformitas tulang dada
Hiperventilasi
Keletihan otot napas
Nyeri
Lainnya __________________
__________________________

pola nafas kembali efektif yang


ditandai dengan
Kriteria Hasil :
RR 18 - 24 x/mnt
Suara napas vesikuler
Batuk efektif
Tidak ada napas cuping hidung
Ekspansi dada simetris
AGD dalam batas normal

Manajemen jalan napas


Penghisapan jalan napas
Pemantauan pernapasan
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik
Pemantauan tanda vital
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Aktual / Risiko gangguan Pertukaran


Gas
Perubahan membran alveolar
kapiler
Lainnya ___________________
__________________________

Pertukaran gas kembali efektif


yang ditandai dengan
Kriteria Hasil :
1. pertukaran gas tidak terganggu
yang ditandai dengan
PaO2, PaCO2,pH arteri dan Sat
O2 dalam batas normal
Tidak ada dispneu pada saat
istirahat, aktivitas berat
Tidak ada gelisah
Tidak ada sianosis
2. Ventilasi tidak terganggu yang
ditandai dengan
RR 18 - 24 x/mnt

Manajemen jalan napas


Pengaturan Hemodinamik
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik
Pemantauan tanda vital
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Menghisap asap
Spasme jalan nafas
Sekret dalam jumlah berlebihan
Adanya benda asing
Jalan napas alergik / Asma
Lainnya __________________
_________________________

NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN

Aktual / Risiko Kekurangan


volume cairan b.d
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme
regulasi
Lainnya __________________
___________________________

Aktual / Risiko kelebihan


volume cairan b.d
Kelebihan asupan cairan
Gangguan mekanisme
regulasi
Kelebihan asupan natrium
Lainnya __________________
___________________________
Nyeri b.d
Agens cedera (biologis, zat kimia
fisik, psikologis)
Lainnya __________________
_________________________

Aktual / Risiko penurunan


curah jantung b.d

TUJUAN
Bunyi napas vesikuler
Gerakan dada simetris
Tidak ada napas dangkal/Ortopnea
Kekurangan volume cairan teratasi
yang ditandai dengan :
1. Keseimbangan elektrolit dan asam
basa adekuat
Frekuensi nadi dalam batas normal
Elektrolit serum dan BUN dalam
batas normal
2. Asupan makanan dan cairan adekuat

Kelebihan volume cairan teratasi


yang ditandai dengan :
1. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Berat jenis urine dalam batas normal
Kesimbangan asupan dan haluaran
2. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada edema, distensi vena leher
dan Asites
Nyeri teratasi yang ditandai dengan
1. Memperlihatkan pengendalian nyeri
Mengenali awitan nyeri
Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
2. Menunjukkan tingkat nyeri
Skala nyeri 0 - 2
Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah
Tidak gelisah/ketegangan otot
Tidak ada merintih/menangis
Curah jantung meningkat yang ditandai
dengan :

RENCANA KEPERAWATAN

Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Manajemen cairan/ elektrolit
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Manajemen nyeri
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Pemantauan tanda vital


Penyuluhan pasien/keluarga

NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Lainnya __________________
_________________________

Aktual / Risiko gangguan perfusi


Cerebral
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________

Aktual / Risiko gangguan perfusi


Kardiopulmonal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler

TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

Status sirkulasi :
TD Sistolik 100-140 mmHg,
Diastolik 60-90 mmHg
Tidak mengalami Hipotensi ortostatik
Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites
Tidak ada keluhan angina
Perfusi cerebral efektif yang ditandai
dengan :
1. Menunjukkan Status sirkulasi :
Tidak mengalami hipotensi ortostatik
Tidak ada bruit pembuluh darah besar
2. Menunjukkan kognisi :
Komunikasi jelas dan sesuai dengan
usia
Menunjukan perhatian,konsentrasi
dan orientasi kognitif
Mampu mengolah informasi
Mampu membuat keputusan yang
tepat
Mampu menunjukkan memori jangka
panjang dan saat ini

Kolaborasi

Perfusi cerebral efektif yang ditandai


dengan :
Menunjukkan Status sirkulasi :
Tidak mengalami hipotensi ortostatik
Tidak ada bruit pembuluh darah besar

Pemantauan tanda vital


Pemantauan pernapasan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Peningkatan perfusi cerebral


Manajemen sensasi perifer
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Renal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen

melalui alveoli dan membran kapiler


Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________

Hipertermi b.d
Dehidrasi
Penyakit / trauma
Lainnya __________________
___________________________

TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

Perfusi renal efektif yang ditandai


dengan :
1. Menunjukkan Status sirkulasi :
TD sistolik dan diastolik dalam rentang
normal
Haluaran urine dalam batas normal
2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit
Hasil Laboratorium Natirum,Kalium,
Clorida, Calsium, Magnesium, BUN
dan bikarbonat dalam batas normal
3. Keseimbangan cairan
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada distensi vena leher
4. Hidrasi
Tidak ada peningkatan Hematokrit
Tidak ada respon haus
Tidak ada peningkatan BUN

Manajemen cairan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

Hipertermi teratasi yang ditandai dengan


Menunjukkan termoregulasi :
Tidak ada peningkatan suhu kulit
Suhu 36 - 37 C
Tidak ada dehidrasi
Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam
batas normal

Pemantauan tanda vital


Regulasi suhu
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN

TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

N
Waktu

EVALUASI
S OAP

Nama & Paraf


Perawat

Waktu

EVALUASI
S OAP

Nama & Paraf


Perawat

Waktu

EVALUASI
S OAP

Nama & Paraf


Perawat

Waktu

EVALUASI
S OAP

Nama & Paraf


Perawat

Waktu

EVALUASI
S OAP

Nama & Paraf


Perawat

IMPLEMENTASI RENCANA KEPERAWATAN


INTERVENSI

Aktivitas Keperawatan Umum


Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan
pada
area aksila,kening,tengkuk
dan lipat pasien
paha
Mengkaji
tingkat kesadaran dan orientasi
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan
disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan
warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari
melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian

PELAKS

Melakukan suction jika diperlukan


Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
INTERVENSI

Bantuan Ventilasi/Ventilasi Mekanis


Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hematokrit
, osmolalitas
urin
)
Monitor indikasi
retensi
/ kelebihan
cairan (cracles,edema, distensi vena leher,
asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah
ortostatikurin
), jika
diperlukan
Memasang
kateter
jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala dan monitor respon pasien terhadap posisi
kepala

PELAKS

Memonitor posisi leher, cegah fleksi leher berlebihan


Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA KEPERAWATAN
PELAKSANAAN

PELAKSANAAN

PENGKAJIAN ANAK > 2 BUL

PENGKAJIAN NEONATUS 0 - 2 BULAN

SKALA NYERI NIPS

SKOR
Jam : ______

Ekspresi Wajah
0 : Relaks
1 : Meringis
Menangis
0 : Tidak Menangis
1 : Merintih
2 : Keras dan terus menerus
Pernafasan :
0 : Normal
1 : Tidak Normal
Pergelangan tangan :

SKALA NYERI FLACC

Wajah
0 : Ekspresi wajah normal
1 : Ekspresi wajah, kadang meringis menahan sakit
2 : Sering meringis, menggertakkan gigi menahan sa
Kaki
0 : Posisi kaki normal atau rileks
1 : Kaki kaku, gelisah
2 : Kaki menendang - nendang
Aktivitas
0 : Berbaring tenang, posisi normal, gerakan normal
1 : Gelisah, berguling - guling

0 : Relaks

2 : Kaku, gerakan abnormal ( posisi tubuh melengkung at

1 : Kaku / Fleksi
Kaki
0 : Relaks
1 : Kaku / Fleksi
Kesadaran
0 : Tenang
1 : Gelisah

Nama
TTD

:
Menangis
0 : Tidak menangis ( tenang )
1 : Mengerang atau merengek, kadang - kadang men
2 : Menangis terus - menerus, menjerit, sering kali m
Bicara atau Bersuara
0 : Bicara atau bersuara normal, sesuai usia
1 : Tenang setelah dipegang, dipeluk, digendong ata
2 : Sulit ditenangkan dengan kata - kata atau pelukan

Total skor
Tanda tangan

Nama

( PENGKAJIAN ANAK >24 BULAN - 1

Tidak Sakit

Sedikit Sakit

Agak Menganggu

Keterangan :
Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anak
Nilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anak
Nilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
Nilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
Nilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis

Menganggu
Aktivitas
SKOR

Sangat
Menganggu
:

Keterangan :
Nilai 0 : Nyeri tidak dirasakan oleh anak
Nilai 1 : Nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 2 : Nyeri agak dirasakan oleh anak
Nilai 3 : Nyeri yang dirasakan anak lebih banyak
Nilai 4 : Nyeri yang dirasakan anak secara keseluruhan
Nilai 5 : Nyeri sekali dan anak menjadi menangis

Waktu

AN ANAK > 2 BULAN - 24 BULAN


SKOR
Jam : ______

LA NYERI FLACC

meringis menahan sakit


rtakkan gigi menahan sakit

ileks

normal, gerakan normal


ng

osisi tubuh melengkung atau gerakan menyentak )

ek, kadang - kadang mengeluh


s, menjerit, sering kali mengeluh

mal, sesuai usia


dipeluk, digendong atau diajak bicara
n kata - kata atau pelukan
Total skor
Tanda tangan

***) Diarsir
Diarsir sesuai
sesuai lokasi
lokasi
***)
nyeri
nyeri

>24 BULAN - 12 TAHUN )


Anak Usia < 24 Bulan - 12 Bulan

Sangat
Menganggu

Tak Tertahankan

WIB

***)Diarsir sesuai lokasi nyeri

RENCANA ASUHAN
(KETIDAKEFEKTIFAN BER
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas b.d

Menghisap asap
Spasme jalan nafas
Sekret dalam jumlah berlebihan
Adanya benda asing
Jalan napas alergik / Asma
Lainnya __________________
_________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut pasien

Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian


Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
kepala
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAPAS )
TUJUAN
Kebersihan jalan nafas efektif yang
ditandai dengan kriteria hasil
Tidak ada gangguan ventilasi
RR 18 - 24 x/mnt
Suara napas vesikuler
Batuk efektif
Pengeluaran sekret secara efektif

INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab

RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen jalan napas
Penghisapan jalan napas
Kewaspadaan aspirasi
Peningkatan batuk
Pengaturan posisi
Pemantauan pernapasan
Bantuan ventilasi
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

t atau jaw thrust


lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)

g intake kalori harian


lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Ketidakefektifan
pola nafas b.d

Ansietas
Deformitas tulang dada
Hiperventilasi
Keletihan otot napas
Nyeri
Lainnya __________________
_________________________

TUJUAN
pola nafas kembali efektif yang
ditandai dengan
Kriteria Hasil :

RR 18 - 24 x/mnt
Suara napas vesikuler
Batuk efektif
AGD dalam batas normal
Tidak ada napas cuping hidung
Ekspansi dada simetris

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil

Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan


kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan

Memonitor status paru


Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksisuara
otot supraclavicular
intercostal
Melakukan
auskultasi
nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah

Mencatat secara akurat intake dan output


Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT

NAMA PERAWAT

CANA ASUHAN KEPERAWATAN


KO KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS)

pat paha

RENCANA KEPERAWATAN

Waktu

EVALUASI
S OAP

Manajemen jalan napas


Penghisapan jalan napas
Pemantauan pernapasan
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik
Pemantauan tanda vital
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

s urin )

k ), jika diperlukan

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO GANGGU
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan Pertukaran
Gas
Perubahan membran alveolar kapiler
Lainnya : _______________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG

Monitor hasil pemeriksaan koagulasi


Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksisuara
otot supraclavicular
intercostal
Melakukan
auskultasi
nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit

Memberikan cairan enteral / parenteral


Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung

Kolaborasi pemberian analgetik


Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERTUKARAN GAS)
TUJUAN
Pertukaran gas kembali efektif
yang ditandai dengan
Kriteria Hasil :

RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen jalan napas
Pengaturan Hemodinamik
Bantuan ventilasi / Ventilasi Mekanik

1. pertukaran gas tidak terganggu


yang ditandai dengan
PaO2, PaCO2,pH arteri dan SatO2 dalam
batas normal
Tidak ada dispneu pada saat istirahat,
aktifitas berat
Tidak ada gelisah
Tidak ada sianosis
2. Ventilasi tidak terganggu yang ditandai
dengan
RR 18 - 24 x/mnt
Bunyi napas vesikuler
Gerakan dada simetris Tidak ada napas
dangkal/Ortopnea
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

Pemantauan tanda vital


Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO KEKURAN
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko Kekurangan
volume cairan b.d
Kehilangan cairan aktif
Kegagalan mekanisme regulasi
Lainnya __________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup
Membukamulut
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan


Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit


Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO KEKURANGAN VOLUME CAIRAN)
TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN

Kekurangan volume cairan teratasi


yang ditandai dengan :
1. Keseimbangan elektrolit dan asam - basa
adekuat

Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Manajemen cairan/ elektrolit

Frekuensi nadi dalam batas normal


Elektrolit serum dan BUN dalam batas
normal

Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

2. Asupan makanan dan cairan adekuat

INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust

EV
Waktu

lan nafas buatan


on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian

lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO KELEBIH
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko kelebihan
volume cairan b.d

Kelebihan asupan cairan


Gangguan mekanisme reglasi
Kelebihan asupan natrium
Lainnya __________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut pasien

Membuka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)

Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian


Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO KELEBIHAN VOLUME CAIRAN)
TUJUAN
Kelebihan volume cairan teratasi
yang ditandai dengan :
1. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Berat jenis urine dalam batas normal
Kesimbangan asupan dan haluaran
2. Keseimbangan cairan tidak terganggu
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada edema, distensi vena leher dan
asites
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab

RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen cairan
Pemantauan cairan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

t atau jaw thrust


lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)

g intake kalori harian


lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(NYER
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Nyeri b.d
Agens cedera (biologis, zat kimia, fisik,
psikologis)
Lainnya __________________
___________________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator

Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab


menutup
Membukamulut
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )

Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(NYERI)
TUJUAN
Nyeri teratasi yang ditandai dengan
1. Memperlihatkan pengendalian nyeri
Mengenali awitan nyeri
Melaporkan nyeri dapat dikendalikan
2. Menunjukkan tingkat nyeri
Skala nyeri 0 - 2
Tidak ada ekspresi nyeri pada wajah
Tidak gelisah/ketegangan otot
Tidak ada merintih/menangis
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen nyeri
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )

racles,edema, distensi vena leher, asites)


g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO PENURUN
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko penurunan
curah jantung b.d
Perubahan kontraktilitas
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan irama jantung
Lainnya __________________
_________________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup
Membukamulut
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program

Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO PENURUNAN CURAH JANTUNG)
TUJUAN
Curah jantung meningkat yang ditandai
dengan :
Status sirkulasi :
TD Sistolik 100-140 mmHg,
Diastolik 60-90 mmHg
Tidak mengalami Hipotensi ortostatik
Tidak ada suara nafas tambahan
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada edema perifer
Tidak ada asites
Tidak ada keluhan angina
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

RENCANA KEPERAWATAN
Pemantauan tanda vital
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m

n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )


racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO GANGGUA
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Cerebral
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada

Monitor perubahan segmen ST pada EKG


Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksisuara
otot supraclavicular
intercostal
Melakukan
auskultasi
nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator

Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer

Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung


Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI CEREBRAL)
TUJUAN
Perfusi cerebral efektif yang ditandai
dengan :
1. Menunjukkan Status sirkulasi :
Tidak mengalami hipotensi ortostatik
Tidak ada bruit pembuluh darah besar
2. Menunjukkan kognisi :
Komunikasi jelas dan sesuai dengan usia
Menunjukan perhatian,konsentrasi dan
orientasi koqnitif
Mampu mengolah informasi
Mampu membuat keputusan yang tepat
Mampu menunjukkan memori jangka
panjang saat ini
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

RENCANA KEPERAWATAN
Peningkatan perfusi cerebral
Manajemen sensasi perifer
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PE
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Kardiopulmonal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen
melalui alveoli dan membran kapiler
Hipervolemia
Hipovolemia
Hipoventilasi
Lainnya ___________________
__________________________
INTERVENSI

Aktivitas Keperawatan Umum


Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas

Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.


Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup
Membukamulut
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya
ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular
intercostal
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program


Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT

NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUA/RISIKO GANGGUAN PERFUSI KARDIOPULMONAL)
TUJUAN
Perfusi cerebral efektif yang ditandai
dengan :
Menunjukkan Status sirkulasi :
Tidak mengalami hipotensi ortostatik
Tidak ada bruit pembuluh darah besar

INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

RENCANA KEPERAWATAN
Pemantauan tanda vital
Pemantauan pernapasan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk

m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

AL)
EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(AKTUAL/RISIKO GANGG
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Aktual / Risiko gangguan perfusi
Renal
Penurunan konsentrasi
Hemoglobin dalam oksigen
Gangguan transpor oksigen melalui alveolt
dan membran
Hipervolemia
Hipovolemia

Hipoventilasi
Lainnya ___________________

__________________________
INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil

Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan


kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
Melakukan fisioterapi dada jika perlu
Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksisuara
otot supraclavicular
intercostal
Melakukan
auskultasi
nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan

Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan


otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Memasang urin kateter jika diperlukan
Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi

Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan


Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(AKTUAL/RISIKO GANGGUAN PERFUSI RENAL)
TUJUAN
Perfusi renal efektif yang ditandai
dengan :
1. Menunjukkan Status sirkulasi :
TD sistolik dan diastolik dalam rentang
normal
Haluaran urine dalam batas normal
2. Keseimbangan asam basa dan elektrolit
Hasil Laboratorium Natirum, Kalium,
Clorida, Calsium, Magnesium, BUN dan
bikarbonat dalam batas normal

3. Keseimbangan cairan
Tidak ada suara napas tambahan
Tidak ada distensi vena leher
4. Hidrasi
Tidak ada peningkatan Hematokrit
Tidak ada respon haus
Tidak ada peningkatan BUN
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi

RENCANA KEPERAWATAN
Manajemen cairan
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak

n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat

RENCANA ASUHAN
(HIPERTE
NO. DP

DIAGNOSA PERAWATAN
Hipertermi b.d
Dehidrasi
Penyakit / trauma
Lainnya __________________

INTERVENSI
Aktivitas Keperawatan Umum
Melakukan pengukuran Tekanan darah
Monitor status hemodinamik dan MAP
Melakukan pengukuran frekuensi pernapasan
Melakukan pengukuran frekuensi nadi
Melakukan pengukuran suhu
Mengkaji respon nyeri pasien
Mengajarkan teknik non farmakologis
Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian obat antipiretik
Memberikan kompres dengan waslap air suhu ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha
Mengkaji tingkat kesadaran dan orientasi pasien
Mengobservasi ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaksi
pupil
Mengkaji adanya diplopia,nistagmus,penglihatan
kabur,ketajaman
Mengkaji
keluhanpenglihatan
sakit kepala
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor perubahan segmen ST pada EKG
Monitor hasil pemeriksaan koagulasi
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (Kalium,Magnesium)
Monitor sirkulasi perifer : pengisian ulang kapiler dan warna kulit
Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menghindari melakukan manuver valsava
Manajemen Jalan Napas
Mengatur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Memberikan bronkodilator
Melakukan humidifikasi atau memberikan kasa lembab
menutup mulut
Membuka
jalan pasien
nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila
perlu
Mengidentifikasi
perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction

Melakukan fisioterapi dada jika perlu


Melakukan suction pada mayo
Memonitor respirasi dan status O2
Memasang mayo/OPA bila perlu
Kolaborasi pemberian terapi Bronkodilator
Penghisapan Jalan Napas
Melakukan penghisapan sputum sesuai kebutuhan pasien
Monitor Saturasi O2
Dokumentasi jenis dan jumlah sekret yang dibutuhkan
Kolaborasi pemberian Oksigen
Kolaborasi pemberian Nebulasi
Pengaturan Posisi
Mengatur posisi pasien untuk memungkinkan
pengembangan maksimal rongga dada
Kewaspadaan Aspirasi
Menghaluskan obat sebelum pemberian
Melakukan suction jika diperlukan
Memonitor status paru
Memonitor tingkat kesadaran
Memonitor refleks batuk
Memonitor kemampuan menelan
Meninggikan posisi 30-45 derajat setelah makan/Sonde
Peningkatan Batuk
Mengajarkan latihan batuk efektif
Pemantauan Pernapasan
Melakukan auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
Mencatat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksisuara
otot supraclavicular
intercostal
Melakukan
auskultasi
nafas, catat area dan
penurunan
/ tidak
adanya
ventilasi
dan
suara
tambahan
Mencatat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan
otot tambahan,
retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
Bantuan
Ventilasi/Ventilasi
Mekanis
Memonitor respon pernafasan terhadap setting ventilator
Manajemen Cairan/elektrolit
Memberikan cairan enteral / parenteral
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mengkaji lokasi dan luas edema
Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program
Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,edema, distensi vena leher, asites)
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

Memasang urin kateter jika diperlukan


Mempersiapan untuk tranfusi
Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pemantauan Cairan
Memberi cairan sesuai keperluan
Mencatat monitor warna dan jumlah
Mencatat secara akurat intake dan output
Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin
Monitor adanya distensi leher, rinchi, edem perifer dan penambahan BB
Monitor membran mukosa, turgor kulit dan rasa haus
Monitor parameter hemodinamik infasif
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor tanda dan gejala dari edema
Pengaturan Hemodinamik
Melakukan auskultasi bunyi jantung
Memonitor frekuensi,irama dan denyut jantung
Memantau edema perifer
Memonitor distensi vena jugularis
Meninggikan bagian kepala tempat tidur
Monitor tekanan darah orthostatik
Peningkatan Perfusi Cerebral
Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi
kepala
dan monitor
respon
pasien
terhadap
posisi
Memonitor
posisi leher,
cegah
fleksi
leher berlebihan
Memberi dan monitor efek diuretic dan kortikosteroid
Memberikan anti nyeri
Memonitor tanda-tanda pendarahan
Memonitor status neurologi
Memonitor TIK dan neurologi untuk aktivitas perawatan
Memonitor status respirasi
Manajemen Sensasi Perifer
Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
Kolaborasi pemberian analgetik
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya
paretese
Monitor adanya tromboplebitis
PARAF PERAWAT
NAMA PERAWAT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


(HIPERTERMI)
TUJUAN
Hipertermi teratasi yang ditandai dengan
Menunjukkan termoregulasi :
Tidak ada peningkatan suhu kulit
Suhu 36 - 37 C
Tidak ada dehidrasi
Frekuensi Nadi dan Pernapasan dalam batas
normal
INTERVENSI

u ruangan pada area aksila,kening,tengkuk dan lipat paha


ien
an reaksi
atan

ngan disritmia (Kalium,Magnesium)


piler dan warna kulit
ghindari melakukan manuver valsava

n keseimbangan.

sa lembab
t atau jaw thrust
lan nafas buatan
on

RENCANA KEPERAWATAN
Pemantauan tanda vital
Regulasi suhu
Penyuluhan pasien/keluarga
Kolaborasi

EV
Waktu

uhan pasien

butuhkan

kan/Sonde

penurunan / tidak
n, penggunaan
dan
intercostal
penurunan
/ tidak
n, penggunaan
dan intercostal

g ventilator

rapi cairan sesuai program


muncul meburuk
m
n retensi cairan (BUN , Hematokrit , osmolalitas urin )
racles,edema, distensi vena leher, asites)
g intake kalori harian
lit
n mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

ng akurat

gkatkan output urin


erifer dan penambahan BB
sa haus

kan posisi
osisi
rlebihan
kosteroid

s perawatan

unggung

eka

EVALUASI
S OAP

JAM PELAKSANAAN

Nama & Paraf


Perawat