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ACTUALIZACIN

Manifestaciones
clnicas, historia
natural, pronstico y
complicaciones de la
esclerosis mltiple
P.E. Bermejo Velasco, M.R. Blasco Qulez, A.J. Snchez
Lpez y A. Garca Merino
Servicio de Neurologa. Unidad de Neuroinmunologa. Hospital Universitario
Puerta de Hierro. Universidad Autnoma de Madrid. Majadahonda.
Madrid. Espaa.

Introduccin
Aunque el cuadro clnico de la esclerosis mltiple (EM) se
describe clsicamente como un trastorno remitente recurrente de inicio en adultos jvenes y que afecta a mltiples
regiones de la sustancia blanca, en realidad se trata de una
enfermedad con gran heterogeneidad clnica. Esta enorme
variabilidad afecta a la edad de comienzo, la forma de presentacin, la frecuencia, la gravedad y las secuelas de los brotes,
la presencia o no de progresin de los sntomas neurolgicos
entre los brotes y la acumulacin de la discapacidad a lo largo del tiempo.
La variabilidad clnica de la EM refleja la presencia de
mltiples reas donde se puede producir un episodio de desmielinizacin y la existencia o no de dficits neurolgicos
progresivos asociados fundamentalmente a la degeneracin
axonal. Esta variabilidad de sntomas y los diferentes patrones de evolucin de la discapacidad han suscitado la realizacin de estudios para determinar los factores pronsticos de
la EM, y entre ellos se han observado los factores demogrficos y raciales, el nmero de lesiones en la resonancia magntica (RM) o la forma de presentacin inicial, entre otros.

PUNTOSCLAVE
Concepto. La esclerosis mltiple es una enfermedad
con gran heterogeneidad clnica que incluye la edad
de comienzo, la forma de presentacin, la
frecuencia, la gravedad y las secuelas de los brotes,
la presencia o no de progresin de los sntomas
neurolgicos y la acumulacin de la discapacidad a
lo largo del tiempo.
Manifestaciones clnicas. La esclerosis mltiple
es capaz de afectar cualquier parte del encfalo,
incluidos los nervios pticos o de la mdula
espinal, con lo que las manifestaciones clnicas
sern muy variadas. No existe ningn sntoma
que sea nico de esta enfermedad, aunque
algunos son muy caractersticos. Las
manifestaciones ms frecuentes son la neuritis
ptica, la alteracin de los movimientos oculares,
los sntomas motores y sensitivos, la
inestabilidad, la hipersensibilidad al calor, los
problemas esfinterianos, la fatiga, el deterioro
cognitivo, la epilepsia y las alteraciones del
estado anmico.
Historia natural y patrones de la enfermedad. La
diferente relacin entre los brotes y la progresin
de los sntomas da lugar a distintos patrones de
la enfermedad: remitente recurrente, si existen
brotes repetidos sin evidencia de progresin
entre ellos; secundariamente progresiva, si tras el
inicio en la forma remitente recurrente se sigue
por progresin; primariamente progresiva, si
existe progresin de la enfermedad desde el
inicio de los sntomas; y progresiva recurrente
que se caracteriza por la progresin de la
enfermedad desde el inicio, con claros brotes
con o sin recuperacin completa.
Pronstico. Se han identificado varios factores
pronsticos de la enfermedad, entre los que
destacan los factores demogrficos y raciales, la
forma evolutiva de la enfermedad, el sntoma de
inicio y las lesiones existentes en la resonancia
magntica.

Manifestaciones clnicas de la esclerosis


mltiple
La EM es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso
central, capaz de afectar a cualquier parte del encfalo, incluidos los nervios pticos, o de la mdula espinal, con lo que
las manifestaciones clnicas a las que podr dar lugar sern
muy variadas1. No existe ningn sntoma que sea nico de

esta enfermedad, aunque algunos sern muy caractersticos y


nos debern hacer pensar en ella (tabla 1). El paciente tpico
es un adulto joven con dos o ms episodios de disfuncin del
sistema nervioso central con resolucin parcial de los sntomas. Algunas de las formas de presentacin son ms frecuentes que otras y se recogen en la tabla 2.
Medicine. 2011;10(75):5079-86 5079

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO


TABLA 1

Caractersticas clnicas sugestivas y no sugestivas de esclerosis mltiple


(EM). La existencia de estas ltimas no descarta su diagnstico
Caractersticas clnicas sugestivas de EM
Brotes y remisiones de los sntomas neurolgicos
Edad de inicio entre los 15 y los 50 aos
Neuritis ptica
Signo de Lhermitte
Oftalmopleja internuclear
Fatiga
Fenmeno de Uhthoff
Caractersticas clnicas no sugestivas de EM
Progresin mantenida de los sntomas (a excepcin de la EM primariamente
progresiva)

ma del disco ptico cuando la lesin afecta a la cabeza del


nervio ptico, un hallazgo ms comn en nios que en
adultos. Lo ms frecuente es que la lesin del nervio ptico
sea retrobulbar, en cuyo caso la exploracin del fondo del
ojo ser normal en la etapa aguda y posteriormente aparecer plida como resultado de la prdida axonal y de la gliosis. Esta palidez predomina en el segmento temporal del
disco ptico.
Por lo general, la recuperacin de la neuritis ptica es
buena, y hasta el 90% de los pacientes recuperan la visin
tras un perodo de dos a seis meses despus del episodio agudo. El riesgo de evolucin a EM tras una neuritis ptica oscila entre el 15 y el 75%, segn las distintas series3,4.

Edad de inicio antes de los 10 o despus de los 60 aos de edad


Sntomas corticales como afasia, apraxia, alexia o negligencia

Alteracin de los movimientos oculares

Rigidez
Distonas
Crisis comiciales
Demencia precoz
Sntomas de minutos de duracin

TABLA 2

Formas de presentacin ms frecuentes en la esclerosis mltiple (EM)


Sntoma de presentacin en la EM

Porcentaje

Alteracin sensitiva en las extremidades

30,7

Alteraciones visuales

15,9

Trastornos motores

13,2

Diplopa 6,8
Alteraciones de la marcha 4,8
Inestabilidad 2,9
Alteraciones sensitivas en la cara 2,8
Signo de Lhermitte 1,8
Vrtigo 1,7
Prdida del control de los esfnteres 1
Ataxia de las extremidades 1
Mielitis aguda 0,7
Dolor 0,5
Otras 2,5
Inicio multifocal

13,7

Neuritis ptica
La neuritis ptica es la forma ms frecuente de afectacin de
las vas visuales en la EM. Suele presentarse con dolor agudo
o subagudo en un ojo que se acenta con los movimientos
oculares2 y continuar con una prdida de la agudeza visual
que afecta sobre todo la parte central del campo visual. Las
neuritis pticas bilaterales son raras en la EM y sugieren
otras enfermedades como la neuropata ptica hereditaria de
Leber o una neuropata ptica txica. Cuando la neuritis ptica se presenta de forma bilateral en un paciente con EM, la
afectacin suele comenzar de forma asimtrica y afectar ms a
un ojo que al otro.
El examen fsico de los pacientes con neuritis ptica revela un defecto pupilar aferente relativo (pupila de Marcus
Gunn). El examen del fondo del ojo puede revelar un ede5080 Medicine. 2011;10(75):5079-86

La alteracin de los movimientos oculares es frecuente en la


EM; sin embargo, como en muchos casos es asintomtica,
suele ser infradiagnosticada. Estas alteraciones de los movimientos oculares estn relacionadas mayoritariamente con
lesiones del tronco del encfalo y del cerebelo. Pueden ser
agudas o, de forma ms frecuente, evolucionar de un modo
lento y progresivo5.
Oftalmopleja internuclear
Es una alteracin de los movimientos oculares horizontales
que consiste en una limitacin de la aduccin del ojo afectado y
un nistagmo de abduccin del ojo contralateral. Es uno de los
sndromes troncoenceflicos ms localizadores y proceden
del resultado de una lesin del fascculo longitudinal medial,
situado cerca de la lnea media en el suelo del cuarto ventrculo6. La convergencia ocular en estos pacientes est conservada, y cuando se presenta bilateralmente se suele acompaar de nistagmo vertical en la mirada hacia arriba. La
oftalmopleja internuclear bilateral es muy sugestiva de la
EM, aunque tambin se puede observar en otras lesiones del
tronco del encfalo como los gliomas, las lesiones vasculares,
la malformacin de Arnold-Chiari o la encefalopata de Wernicke.
Nistagmo pendular adquirido
Entre un 2 y un 4% de los pacientes presentan un nistagmo
pendular adquirido, el cual es muy sugestivo de EM7,8. No
suele ser un signo de presentacin de la enfermedad, sino
que aparece en etapas ms tardas y suele permanecer entre
los sntomas del paciente, resolvindose slo en un 5% de los
casos9. El nistagmo pendular adquirido se caracteriza por
oscilaciones pendulares rpidas de pequea amplitud en posicin primaria de la mirada. Los pacientes se quejan frecuentemente de oscilopsia (oscilacin subjetiva de los objetos situados en el campo visual), lo que les dificulta la visin
aun teniendo conservados la agudeza visual y los campos
visuales.
Otras alteraciones de los movimientos oculares que tambin se pueden producir en los pacientes con EM incluyen el
movimiento sacdico ocular, los nistagmos vertical u horizontal, el sndrome de Parinaud o las parlisis de pares craneales por lesiones en el tronco del encfalo.

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Alteracin de la sensibilidad
Los sntomas sensitivos son una forma de presentacin comn de la EM (tabla 2), y estn presentes en la mayora de
los pacientes en algn momento de la enfermedad. Estos sntomas pueden ser debidos a lesiones de las vas talamocorticales, los haces espinotalmicos, las columnas posteriores de
la mdula o las zonas de entrada de las races posteriores. Las
alteraciones sensitivas se pueden manifestar de formas muy
diversas, entre las que se incluyen hormigueo, adormecimiento, hinchazn, frialdad, presin o sensacin de agujas
sobre la piel. La exploracin neurolgica puede mostrar una
disminucin de las sensibilidades vibratoria, posicional, tctil
y algsica que afectan predominantemente a la regin distal
de las cuatro extremidades. La sensibilidad de la cara tambin se puede alterar frecuentemente en la EM, aunque la
gustativa no suele afectarse.
Dolor
El dolor es un sntoma comn en los pacientes con EM, y se
ha descrito en ms del 40% de los pacientes con esta enfermedad10. Este porcentaje disminuye hasta el 18% si se considera
solamente el dolor crnico11 y hasta el 11% si slo se tienen
en cuenta los sujetos que ya lo manifestaban al inicio de la enfermedad12. La mayora de los afectados definen su dolor como moderado, aunque en un 5% de los casos lo clasifican
como el peor problema derivado de su enfermedad. Existen
varios tipos de cuadros dolorosos asociados a la EM. Entre las
formas de dolor de caractersticas no neuropticas destacan el
dolor asociado a la neuritis ptica, los espasmos tnicos dolorosos, la lumbalgia y la cefalea. Por su parte, las formas de
dolor de caractersticas neuropticas incluyen el dolor neuroptico asociado a las extremidades, el dolor regional complejo, la
neuralgia del trigmino y el signo de Lhermitte13. Este ltimo es
ms un sntoma que un signo, y consiste en una sensacin
molesta de corta duracin que se propaga desde el cuello hasta otras partes del cuerpo, y se relaciona con los movimientos
de flexin cervical. Su prevalencia se sita alrededor del 10%14
y se relaciona con lesiones medulares cervicales.

Sntomas motores
La afectacin motora de los miembros inferiores es ms frecuente que la de los superiores, debido a que las vas descendentes motoras de las extremidades inferiores tienen una
mayor extensin en la mdula espinal y son, por tanto, ms
vulnerables a las lesiones. La exploracin fsica suele incluir
espasticidad, tambin ms marcada en los miembros inferiores
que en los superiores, hiperreflexia e incluso clonus inagotable.
Tambin se pueden obtener respuestas extensoras en los reflejos cutneos plantares. Todas estas manifestaciones, por lo
general, son asimtricas. Los reflejos aquleos, aunque suelen
estar aumentados, pueden estar ausentes por lesiones de los
segmentos sacros de la mdula espinal asociados o no a problemas sexuales o esfinterianos.
Se puede producir atrofia muscular que afecta, sobre todo,
a los pequeos msculos de las manos. Adems, las lesiones

en la salida de las races motoras pueden provocar denervacin muscular por prdida de axones. Tambin se pueden
producir neuropatas por atrapamiento de los nervios perifricos debidas a la atrofia.
La afectacin motora de los miembros inferiores suele
ser el sntoma que ms contribuye al desarrollo de la discapacidad a largo plazo en los pacientes con EM.

Alteraciones de la coordinacin
y de la estabilidad
La inestabilidad para la marcha, la dificultad para realizar
acciones coordinadas con las manos y la disartria pueden
ocurrir como resultado de la lesin de las vas cerebelosas. El
examen fsico puede revelar dismetra, descomposicin de
los movimientos y temblor de accin que afecte tanto a las
extremidades como a la cabeza. Tambin puede existir ataxia
de tronco que dificulte la marcha. Algunos hallazgos como
los nistagmos o los movimientos sacdicos oculares sugieren
disfuncin del cerebelo o de las conexiones entre el cerebelo
y los ncleos vestibulares15. En casos graves, puede existir
una imposibilidad completa para mantener la estabilidad
vertical (astasia) o para caminar (abasia), dificultad para usar
las manos debido al temblor intencional y un lenguaje incomprensible. Por lo general, los signos cerebelosos se presentan asociados a los piramidales por afectacin de los tractos corticoespinales.
Vrtigo
El vrtigo es una sensacin de inestabilidad en la que el paciente percibe el giro de los objetos a su alrededor o que es
l quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carcter rotatorio y se puede acompaar de manifestaciones
vegetativas como nuseas o vmitos. Se presenta en algn
momento de la enfermedad entre el 30 y el 50% de los pacientes con EM, y est a menudo asociado a otros sntomas
de disfuncin de los pares craneales adyacentes como hiper
o hipoacusia, acorchamiento hemifacial o diplopa.

Problemas esfinterianos y sexuales


Los problemas esfinterianos y sexuales tambin son comunes
en los pacientes con EM, y generalmente se relacionan con
el grado de afectacin motora de las extremidades inferiores.
La queja ms frecuente es la urgencia miccional que aumenta su prevalencia segn progresa la enfermedad, pudiendo
llegar a producirse una vejiga dilatada atnica que se vaca
por rebosamiento. El estreimiento es ms comn que la incontinencia fecal. Estos problemas son el resultado tanto de
la lesin de las neuronas superiores como de las inferiores,
adems de por el descenso generalizado de la movilidad. Alrededor de la mitad de los pacientes son inactivos sexualmente por su enfermedad, y un 20% adicional son menos
activos que el resto de la poblacin. En los hombres se producen varios grados de disfuncin erctil, mientras que en las
mujeres los mayores problemas son la anorgasmia y el descenso de la libido.
Medicine. 2011;10(75):5079-86 5081

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Hipersensibilidad al calor o fenmeno


de Uhthoff
Descrito inicialmente como claudicacin visual transitoria
relacionada con el ejercicio, el fenmeno de Uhthoff consiste en el empeoramiento de signos y sntomas que el paciente tiene
o ha tenido debido a pequeos aumentos de temperatura16. Este
fenmeno probablemente se deba al bloqueo de conduccin
de los impulsos nerviosos que se produce segn aumenta la
temperatura corporal, el cual parece suceder antes en los
axones desmielinizados17.

Fatiga
La fatiga tambin es muy frecuente en la EM y aparece hasta en un 78% de los pacientes con esta enfermedad. Los pacientes la describen como cansancio fsico que puede llegar a
ser extremo y que no se relaciona con la actividad fsica que se
desarrolle. Este sntoma se puede relacionar temporalmente
con los brotes y puede preceder los sntomas neurolgicos
del brote en cuestin y persistir una vez que estos han cedido18. Existe una escasa relacin entre la fatiga y la gravedad
de la enfermedad, o con la presencia de algn signo o sntoma. S parece estar relacionada con el grado de dao axonal,
lo que implica un origen central de la fatiga. Otros problemas asociados a la EM que son tratables y que pueden provocar fatiga son las alteraciones del sueo secundarias a los
espasmos musculares o problemas esfinterianos, la depresin
y las limitaciones de movilidad. Algunos frmacos como la
amantadina o el modafinilo han mostrado cierta utilidad para
el tratamiento de la fatiga asociada a la EM19.

Sntomas paroxsticos
Los sntomas paroxsticos se caracterizan por episodios breves motores o sensitivos que pueden desencadenarse ante
algn estmulo sensitivo o de movimiento. Parecen estar causados por la transmisin efptica de los impulsos nerviosos en
los lugares donde ha existido actividad de la enfermedad con
anterioridad. Entre los sntomas que se pueden producir se
encuentran el dolor, parestesias, distona, ataxia, debilidad,
prurito, acinesia o crisis comiciales. Cuando su origen es el
tronco del encfalo, las lesiones pueden producir diplopa,
parestesias faciales, neuralgia del trigmino, ataxia o disartria. Los sntomas paroxsticos mejoran con pequeas dosis
de frmacos anticomiciales como la carbamacepina, el cido
valproico o la gabapentina.

Alteraciones del estado anmico


La depresin es un estado afectivo muy relacionado con la
EM y llega a afectar a dos de cada tres pacientes con esta
enfermedad20. Adems, parece ser ms frecuente en la EM
que en otras enfermedades crnicas21 y el riesgo de suicidio
est incrementado respecto a la poblacin general. El trata5082 Medicine. 2011;10(75):5079-86

miento de la depresin en pacientes con EM suele combinar


frmacos antidepresivos y psicoterapia.
Otras alteraciones del estado del nimo como la euforia
o el trastorno bipolar son menos frecuentes que la depresin,
aunque tambin se han descrito en los pacientes con EM.

Deterioro cognitivo
El deterioro cognitivo se produce entre el 43 y el 70% de los
pacientes con EM segn varios estudios publicados22, estando presente incluso desde el inicio de la enfermedad, mientras que nicamente el 5% de los afectados desarrolla una
clara demencia23. Por otro lado, la prevalencia de sndromes
corticales como agnosia, apraxia o afasia es baja. Generalmente el deterioro cognitivo se manifiesta con errores en la memoria reciente, la atencin, la velocidad de procesamiento de
la informacin y la capacidad de abstraccin. El deterioro
cognitivo se relaciona con las formas progresivas de la enfermedad y con la magnitud de las lesiones y de la atrofia cerebral en la RM24, lo que sugiere que tanto la atrofia de la
sustancia gris como la de la sustancia blanca pueden contribuir al deterioro cognitivo propio de la EM.

Alteracin de la marcha
La alteracin de la marcha es frecuente en los pacientes con
EM que pueden llegar a requerir apoyo con bastones o muletas o incluso necesitar una silla de ruedas. Las causas de
esta alteracin son la debilidad de los miembros inferiores y
la espasticidad resultantes de las lesiones de las vas motoras
descendentes del cerebro y de la mdula espinal, as como la
inestabilidad originada por las lesiones en las vas cerebelosas. Adems de la fisioterapia, pueden ser tiles frmacos
para tratar la espasticidad como baclofeno, dantroleno, tizanidina o fampridina, un bloqueador de los canales del potasio
que ha demostrado mejorar la deambulacin en los pacientes
con EM25. Las alteraciones de la marcha constituyen la afectacin clnica ms importante en las formas progresivas.

Epilepsia
La epilepsia es ms frecuente en los pacientes con EM que
en la poblacin general, y afecta a un 2-3% de los sujetos con
esta enfermedad. Suelen ser generalizadas tonicoclnicas o
parciales complejas y habitualmente responden bien a la medicacin anticomicial.

Presentaciones inusuales
En algunas ocasiones, la EM se puede presentar de forma distinta a la habitual y precisar un difcil diagnstico diferencial.
Formas pseudotumorales
Consisten en la presencia de una lesin aguda de gran tamao (mayor de 2 cm) que son difciles de diferenciar de un

Manifestaciones clnicas, historia natural, pronstico y complicaciones de la esclerosis mltiple

tumor. Pueden asociar edema, captar contraste en anillo o


tener un efecto de masa llegando a comprimir los ventrculos
laterales e incluso a desplazar la lnea media. Las manifestaciones clnicas de estas lesiones son muy variables, pudiendo
ser asintomticas o llegar a provocar confusin, hemiparesia
o incluso un sndrome de heminegligencia.
La mayor parte de la lesin que se observa en las secuencias T2 de la RM es debida al edema y puede tener una rpida respuesta a los corticoides. Sin embargo, esta mejora
radiolgica tambin se puede observar en los gliomas y en el
linfoma del sistema nervioso central, por lo que no sirve para
establecer el diagnstico diferencial con estas patologas. Por
ello, en determinados pacientes puede ser necesaria la realizacin de una biopsia cerebral.
Mielopata progresiva
Consiste en una disfuncin progresiva de la mdula espinal
por la EM, y puede llegar a suponer un reto diagnstico,
siendo necesario descartar enfermedades como la esclerosis
lateral amiotrfica, las infecciones por el virus linfotrpico
humano tipo 1 (HTLV-1) y por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o la deficiencia de B12.
Neuritis pticas de repeticin
En ausencia de lesiones en la RM tambin puede ser un reto
diagnstico, siendo necesario descartar varios procesos infecciosos e inmunolgicos adems de otras enfermedades
desmielinizantes como el sndrome de Devic.

Historia natural y patrones de la


enfermedad
La EM se caracteriza fundamentalmente por la presencia de brotes
que se definen como episodios de disfuncin neurolgica aguda o
subaguda que alcanzan su momento de mxima expresin a los
pocos das del inicio de los sntomas y se siguen de una remisin
progresiva a lo largo de un perodo variable. La duracin mnima
de un brote ha sido establecida arbitrariamente en 24 horas,
y los sntomas que duran menos de este tiempo no suelen
representar la existencia de una nueva lesin. Los nuevos
brotes tienden a producirse en las mismas localizaciones
donde ya existan lesiones con anterioridad26.
La frecuencia de los brotes vara enormemente dependiendo de cada paciente, aunque los estudios poblacionales realizados al respecto la sitan entre 0,4 y 0,6 brotes anuales. Tienden a ser ms frecuentes durante los primeros aos de la
enfermedad, y a estabilizarse en los aos posteriores. Adems,
sin nuevos episodios desmielinizantes se puede producir un
empeoramiento de los sntomas previos en los contextos de
fiebre, actividad fsica intensa o trastornos metablicos que
pueden durar desde horas a das y que parecen relacionarse con
bloqueos en la conduccin de los axones previamente desmielinizados. Estos episodios reciben el nombre de pseudobrotes.
Las manifestaciones clnicas derivadas de la EM proceden de la actividad inflamatoria que origina la existencia de
brotes repetidos y de la neurodegeneracin que provoca la
acumulacin progresiva de sntomas neurolgicos. Las diferentes relaciones entre los brotes y la progresin de los sn-

tomas darn lugar a los distintos patrones clnicos de la enfermedad27:

Esclerosis mltiple remitente recurrente


Se caracteriza por brotes repetidos claramente definidos con
recuperacin completa o parcial. No existe una progresin
de la enfermedad entre los brotes. Este tipo de EM se presenta entre el 85 y el 90% de los pacientes al inicio de la
enfermedad. Sin embargo, la mayora de estos pacientes terminan con el tiempo evolucionando a una forma secundariamente progresiva.

Esclerosis mltiple secundariamente progresiva


Se caracteriza por un inicio en la forma remitente recurrente,
seguida de una progresin de los sntomas entre los brotes.
Esta forma supone la evolucin de la forma remitente recurrente y causa la mayor parte de la discapacidad neurolgica
de la EM.

Esclerosis mltiple primariamente progresiva


Se caracteriza por una progresin de la enfermedad desde el
inicio de los sntomas, con perodos de estabilizacin de los
sntomas y mejoras ocasionales. Este tipo representa alrededor del 10% de los casos de EM al inicio de la enfermedad28.
Los pacientes experimentan un deterioro progresivo de sus
capacidades desde el inicio de la enfermedad y nunca tienen
brotes. Esta forma de presentacin tiende a aparecer alrededor de los 40 aos de edad y tiene un peor pronstico que la
forma remitente recurrente.

Esclerosis mltiple progresiva recurrente


Se caracteriza por una progresin de la enfermedad desde el
inicio, con claros brotes con o sin recuperacin completa. La
progresin contina durante los perodos comprendidos entre los brotes de la enfermedad.
La comparacin entre la acumulacin de la discapacidad
de todos estos patrones se representa en la figura 1. Existe un
grupo de pacientes cuyo curso es esencialmente progresivo,
con la nica excepcin de que existe un brote nico en cualquier momento de la enfermedad. Esta forma de enfermedad
se denomina EM progresiva transicional, que por su escasa frecuencia suele quedar excluida de los ensayos clnicos29,30.

Pronstico
La EM puede seguir una evolucin muy diferente entre unos
pacientes y otros. Se han acuado los trminos EM benigna
y maligna para definir los extremos de este espectro clnico,
aunque la mayora de los pacientes se encuentra entre ambos.
Se considera EM benigna cuando el paciente est completaMedicine. 2011;10(75):5079-86 5083

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO


TABLA 3

Escala de discapacidad ampliada de Kurtzke (EDSS)

EM remitente - recurrente

Examen neurolgico normal

1.0

Ninguna incapacidad. Signos mnimos en un SF (grado 1)

1.5

Ninguna incapacidad. Signos mnimos en ms de un SF

2.0

Incapacidad mnima en un SF (grado 2)

2.5

Incapacidad mnima en ms de un SF

3.0 Incapacidad moderada en un SF (grado 3). El paciente deambula sin


dificultad
3.5 Incapacidad moderada (3) en dos SF, o moderada (3) en uno y mnima (2)
en uno o dos SF o mnima (2) en cinco SF

EM secundariamente progresiva

4.0 Incapacidad importante (grado 4) en un sistema funcional y mnima en el


resto
4.5 Incapacidad importante (4) de un sistema y moderada de los otros. Capaz
de caminar sin ayuda ni descanso alrededor de 300 metros

EM primariamente progresiva

5.0 Camina alrededor de 200 metros sin ayuda ni descanso. Corresponde a


una discapacidad de grado 5 en un SF o combinaciones de
discapacidades inferiores de varios SF
5.5 Camina alrededor de 100 metros sin ayuda o descanso. Corresponde a
combinaciones de discapacidades importantes en varios sistemas
funcionales

EM progresiva recurrente

Fig. 1. Diferentes patrones evolutivos de la esclerosis mltiple (EM).

6.0

Precisa de un apoyo para caminar en torno a los 100 metros

6.5

Precisa de dos apoyos para caminar alrededor de 20 metros

7.0 Incapacidad para caminar ms de unos pasos incluso con ayuda.


Bsicamente confinado a una silla de ruedas, con capacidad para
trasladarse de sta a otro lugar
7.5 Limitado a silla de ruedas y requiere ayuda para salir de ella. Puede
requerir silla de ruedas motorizada
8.0

mente funcional en todos los sistemas neurolgicos despus


de 15 aos desde el comienzo de la enfermedad31. La EM
maligna se refiere a una enfermedad de curso rpidamente
progresivo que provoca una discapacidad significativa en la
mayora de las funciones neurolgicas en un corto espacio de
tiempo tras el inicio de la enfermedad.
Las formas benignas de la enfermedad se producen en un
porcentaje nada desdeable de pacientes. Entre los pacientes
seguidos durante un perodo de 10 aos se comprob que el
17% de los mismos no tena ninguna discapacidad neurolgica o que esta era mnima32. Segn este estudio, cuanto mayor era la duracin de la enfermedad y menor la discapacidad, mayores probabilidades existan de que la EM se
estabilizase y no progresase. En las autopsias se ha encontrado un nmero significativo de lesiones en el sistema nervioso
central compatibles con EM en pacientes que nunca han
presentado sntomas de la enfermedad. Los estudios con RM
en parientes asintomticos de pacientes con EM tambin
han revelado lesiones compatibles con desmielinizacin hasta en un 15% de los sujetos33.

Escala de Kurtzke y versin EDSS


Los medios ms utilizados para medir la discapacidad de la
EM son la escala de Kurtzke y su versin expandida denominada expanded disability status scale (EDSS) (tabla 3) que tambin se emplean para medir la progresin de la enfermedad34,35. Esta escala utiliza un rango en el que el 0 es la
exploracin neurolgica normal y el 10 la muerte debida a
la EM. La escala no es lineal, haciendo un gran nfasis en la capacidad motora de las extremidades inferiores a partir de la
puntuacin de 4 en detrimento de otras, como la capacidad
cognitiva o la funcin de las extremidades superiores. La ma5084 Medicine. 2011;10(75):5079-86

Limitado a cama o silla. Usa con eficacia los miembros superiores

8.5 Confinado en cama o silla. Uso parcial de ambos miembros superiores.


Capaz de realizar algunas actividades propias
9.0

Paciente encamado. Puede comunicarse y comer

9.5

Paciente encamado. Dificultades para comunicarse, comer o tragar

10

Muerte por esclerosis mltiple

SF: sistema funcional. Los sistemas funcionales explorados incluyen la funcin motora, el
cerebelo, el tronco del encfalo, la sensibilidad, los esfnteres, la visin y las funciones
mentales.

yora de los estudios han encontrado una distribucin bimodal de los pacientes a lo largo de esta escala con un pico
alrededor del valor de 1 (ausencia de discapacidad con signos
neurolgicos mnimos) y otro pico alrededor de 6 (necesidad
de bastn para caminar). El tiempo que un paciente permanece en un determinado grado de discapacidad tambin vara
con la puntuacin de dicho estadio. El tiempo medio de permanencia en los estadios 4 o 5 es de 1,2 aos, mientras que
el tiempo en el 1 es de cuatro aos y en el 6 de tres aos.
La EDSS es la escala utilizada para la realizacin de los
ensayos clnicos, aunque tiene una serie de limitaciones importantes. Por un lado las variaciones inter- e intraobservador son frecuentes. Por otro lado, la escala no es lineal y a
partir de 4 depende casi por completo de la capacidad para
caminar y no tiene en cuenta otros problemas como el deterioro cognitivo, la prdida de la capacidad visual o la debilidad de las extremidades superiores.
La progresin de la discapacidad de la EM es muy variable de unos pacientes a otros, aunque, en la mayora de los
casos, la evolucin de la enfermedad es lenta36,37.

Factores pronsticos
Se han identificado varios factores que pueden actuar como
indicadores pronsticos de la EM y que pueden predecir su

Manifestaciones clnicas, historia natural, pronstico y complicaciones de la esclerosis mltiple

evolucin. Los ms importantes se comentan a continuacin:


Factores demogrficos y raciales
Ya es conocido que los blancos, sobre todo los procedentes
de las poblaciones del norte de Europa, tienen un mayor
riesgo de desarrollar EM, mientras que otras razas como los
asiticos, los africanos y los indios americanos son las que
tienen el riesgo ms bajo. Sin embargo, estas diferencias
raciales no solamente existen para las probabilidades de
desarrollar la enfermedad, sino tambin para las caractersticas clnicas y para el pronstico de la misma. Un estudio
retrospectivo38 encontr que los afroamericanos desarrollan ms tarde la enfermedad que los americanos blancos, y
que adems tienen ms probabilidades de desarrollar problemas para la marcha, cuadros multifocales y mielitis
transversa. Por otro lado, tambin existen datos que sugieren que la EM tiene una evolucin ms benigna en las mujeres que en los hombres, y que el inicio temprano de la
enfermedad tiene una mejor evolucin que cuando aparece
en etapas posteriores de la vida39. Sin embargo, el inicio
precoz tambin se ha correlacionado con una edad inferior
para adquirir discapacidades, confirmando que, aunque los
pacientes jvenes tardan ms tiempo en adquirir discapacidad, estn discapacitados en edades ms tempranas que
aquellos pacientes que presentaron la enfermedad de un
modo ms tardo40.
Forma evolutiva de la enfermedad
Por lo general, la forma remitente recurrente tiene un mejor
pronstico que las formas progresivas. Existen evidencias de
que la discapacidad irreversible ocurre antes en aquellos pacientes en los que la enfermedad es progresiva desde el inicio
que en aquellos en los que el inicio fue remitente recurrente36. Alrededor del 80% de los pacientes con EM remitente
recurrente terminarn desarrollando una forma progresiva
dos dcadas despus del inicio de los sntomas, producindose un empeoramiento gradual de los sntomas de forma independiente a la existencia o no de brotes clnicos. Sin embargo, es necesario precisar que estos datos provienen de
estudios de la historia natural de la enfermedad previos a la
terapia actual. El desarrollo de este curso progresivo parece
ser por s mismo el factor pronstico ms adverso41.
Sntomas de inicio de la enfermedad
Algunas formas de presentacin de la enfermedad se han
asociado a un pronstico favorable (sntomas sensitivos,
neuritis ptica) o desfavorable (sntomas motores, cerebelosos, esfinterianos o troncoenceflicos). Sin embargo, los estudios ms recientes sugieren que ninguno de estos sntomas son factores pronsticos independientes42. Otros
factores que s se relacionan con una mayor discapacidad a
largo plazo son una recuperacin incompleta del primer
brote, un corto intervalo entre el primer y el segundo brote
y una rpida acumulacin de discapacidad. Por otro lado, el
inicio polisintomtico, el tiempo hasta el inicio de la discapacidad (EDSS 3,5) y la edad se han relacionado con un
tiempo significativamente ms corto hasta el desarrollo de
progresin.

Lesiones en la resonancia magntica


La relacin entre las lesiones en la RM y la discapacidad es
dbil, y esta prueba es un pobre indicador de la discapacidad
en la EM, sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad
y en las formas progresivas. El volumen de las lesiones y la
atrofia cerebral en los primeros cinco aos de la enfermedad
se han correlacionado de forma ms significativa con la discapacidad a los 14 aos desde el inicio que las medidas de
volumen posteriores, lo que sugiere que el desarrollo de lesiones en los primeros aos de la enfermedad tienen una influencia importante en la discapacidad a largo plazo43.
Sin embargo, existen grandes diferencias individuales
en la traduccin clnica que pueden tener las lesiones cerebrales, lo que se ha denominado disociacin clnico-radiolgica. Pacientes con un pequeo nmero de lesiones pueden estar muy discapacitados, mientras que otros con un
gran nmero de lesiones pueden estar casi asintomticos.
Existen varias explicaciones para esto: por un lado las lesiones pueden producirse en reas cerebrales clnicamente silentes y, por otro, la RM puede subestimar o sobreestimar lesiones que pueden ser importantes clnicamente como las
lesiones corticales, en los ncleos basales, el tronco del encfalo o la mdula espinal. La actividad de la enfermedad
observada en la RM (lesiones nuevas o captadoras de contraste) excede a la actividad clnica observada entre 2 y 10
veces44. Adems, sugiere que la EM es una enfermedad mucho ms dinmica y activa de lo que aparenta ser desde el
punto de vista clnico.
Embarazo
Parece existir una reduccin en el nmero de brotes durante
el embarazo y un incremento de los mismos en los tres primeros meses posparto45. En trminos generales, no parece
existir diferencia en la evolucin a largo plazo entre las mujeres que han tenido embarazos y aquellas que no los han
tenido. Por otro lado, las gestantes afectadas de EM no tienen un mayor nmero de complicaciones que las embarazadas sanas46.

Conclusiones
La EM es una enfermedad con diferentes fenotipos clnicos,
ms que un sndrome que incluye varias enfermedades distintas. La amplia variabilidad de manifestaciones clnicas y de
formas de presentacin de la enfermedad es, en parte, un
reflejo de las mltiples localizaciones que puede afectar y explica los distintos grados de discapacidad que pueden presentar los pacientes tras aos de padecer la enfermedad.
La diferente discapacidad de los pacientes con EM ha
propiciado la identificacin de diversos factores pronsticos,
entre los que se incluyen los factores genticos y raciales, la
forma evolutiva de la enfermedad, la forma de presentacin
y la distribucin y el nmero de lesiones en la RM.
La correcta identificacin de las manifestaciones clnicas
de la enfermedad no solamente permitir establecer un adecuado diagnstico diferencial con otras enfermedades, sino
tambin optimizar el tratamiento sintomtico y mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
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Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Bibliografa

Importante Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
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