Вы находитесь на странице: 1из 32

LAPORAN KASUS

RAWAT INAP
Stroke Hemorragic
Baiq Prita Riantiani Wardi
010.06.0046

IDENTITAS
Nama: Tn. S
Umur: 45 th
Jenis Kelamin: Laki-

laki
Bangsa : WNI
Suku : Jawa
Agama : Islam

Pekerjaan :

Wiraswasta
Alamat : BTN Sweta
No.RM : 135764
MRS: 13 Desember
2014
Dokter yang
merawat: dr. Putri,
Sp.S

ANAMNESIS & ALLOANAMNESIS


Keluhan utama : Pasien tidak sadarkan diri.
Keluhan penyerta : Pasien juga merasa lemah
separuh badan kanan, nyeri kepala berdenyut.
Mual dan muntah serta kejang disangkal,
bicara pelo setelah sadar.

PERJALANAN PENYAKIT
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Kota
Mataram tanggal 13 Desember 2014 pukul 09.45 WITA
dalam keadaan tidak sadar. Sebelumnya pasien juga
mengeluh lemas separuh badan sebelah kanan terjadi
secara tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas, hal ini
sudah dirasakan 1 jam SMRS. Keluhan ini tidak membaik
dengan istirahat. Sebelum keluhan ini muncul pasien
mengeluh nyeri berdenyut pada kepala sejak malam
hari dan sempat meminum obat sakit kepala dan
istirahat, namun tidak juga mereda pada pagi harinya.
Pasien baru pertama kali mengalami hal seperti ini.
Keluhan mual muntah serta kejang disangkal. Pasien
juga bicara tidak jelas (seperti cadel) sesaat setelah
sadar.

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa


sebelumnya. Istri pasien mengaku tidak tahu
apakah pasien memiliki riwayat hipertensi,
kencing manis, karena pasien tidak pernah
memeriksakan diri kedokter, riwayat asma
disangkal. Pasien pernah mengalami trauma
jatuh dari motor enam bulan yang lalu sempat
dibawa ke UGD salah satu RS namun tidak
sampai dirawat inap.
Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa

Riwayat Pribadi/Sosial

Pasien lahir tanggal 27 September 1969.


Pendidikan terakhir SMK. Pasien sudah menikah,
memiliki seorang istri dan 3 orang anak, anak
pertama perempuan berusia 18 tahun, anak
kedua laki-laki berusia 15, anak ketiga
perempuan berusia 7 tahun. Pasien memiliki
kebiasaan merokok sejak usia 20an tahun,
dalam sehari menghabiskan setengah bungkus
rokok.

Status interna
Tanda Vital :
Tekanan Darah :

160/100 mmHg
Nadi : 70x/mnt
RR : 24x/mnt
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan = 75
kg

Kepala :
Mata: Anemis -/-, ikterik -/-, Ptosis -/-, sekret-/-,
THT: nyeri -/-, sekret -/Leher:
inspeksi = pembesaran KGB (-)/(-)
Palpasi Arteri Karotis: teraba pulsasi (+)/

(+)

Thorak:
Paru :
Inspeksi:simetris kiri dan kanan
Palpasi : fremitus vocal normal kiri sama
dengan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, ronchi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi: iktus cordis tidak teraba
Perkusi: batas-batas jantung
dalam
batas normal
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler
Abdomen
Inspeksi: jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi: Hepar dan lien tidak teraba,
ballotement (-)
Perkusi: Timpani

Genitalia: sekret(-),

lesi (-)
Ekstremitas: teraba
hangat, sianosis (-),
oedem (-)

STATUS NEUROLOGIS
A. Kesan Umum

GCS: E3V4M6
Kesadaran: Somnolen
Kecerdasan: sesuai usia dan
tingkat pendidikan
Kelainan jiwa: (-)
Kaku dekortikasi: (-)
Kaku deselebrasi : (-)

Refleks leher tonik (magnus

deKlein): (-)
Pergerakan mata boneka: (-)
Deviation conjugee: (-)
Krisis okulogirik: (-)
Opistotonus: (-)

KRANIUM
Bentuk: normochepali
Fontanel: tertutup
Perkusi: cracked pot sign (-)
Transiluminasi : warna merah cerah (tidak ada
cairan)
Simetris: kanan sama dengan kiri
Palpasi: krepitasi (-) pulsasi a. Temporalis (+)

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. RANGSANGAN SELAPUT OTAK
Kaku kuduk : (-)
Tanda kernig : (-)
Tanda leher brudzinski: (-)
Tanda tungkai kontralateral brudzinski : (-)

2. SARAF OTAK
Nervus I :
Kanan/kiri : normosomia
Nervus II

Visus: tidak ada penurunan visus 6/60 kanan,


6/60 kiri
Hemianopsia: normal kiri dan kanan
Melihat Warna: normal/normal
Skotom: -/-

Nervus III, IV dan VI


Kedudukan bola mata: ditengah/ ditengah
Pergerakan bola mata: normal/normal
Nistagmus: -/ Celah mata: normal/normal
Ptosis: -/ Pupil
bentuk : bulat/bulat
Ukuran : 3mm/3mm

Cont..
Refleks Pupil :
Reaksi Cahaya Langsung: +/+
Reaksi cahaya konsensuil : +/+
Reaksi Pupil Akomodatif: +/+
Reaksi pupil Marcus-Gunn: -/Tes Wartenberg: -/-

Cont..
Nervus V
Motorik : -/+
Sensibilitas: +/+
Reflek kornea: +/+
Reflek bersin: +/+
Reflek maseter: (-)
Trismus : (-)
Reflek menetek: (-)
Reflek snout: (-)
Nyeri tekan: (-)

Nervus VII
Otot wajah dalam istirahat: mencong ke kiri
Mengerutkan dahi: +/+
Menutup mata: +/+
Meringis : -/+
Bersiul/Mencucur: mencong ke kanan
Gerakan involunter (Tic, Spasmus): -

Indera Pengecap: normal


Sekresi Air mata: normal
Hiperakusis: -/Tanda Chvostek: Refleks glabela: normal

Nervus VIII
Mendengarkan suara bisik/ gesekan jari tangan: belum dapat
dievaluasi
Tes garpu tala (Rinne, Weber, Schwabach): belum dapat
dievaluasi
Tinitus: -/ Keseimbangan: belum dapat dievaluasi
Vertigo: -/-

Cont..
Nervus IX, X, XI, XII
Langit-Langit lunak:
ditengah
Menelan : +
Disartri: +
Disfoni: -/ Lidah:
Tremor: Atrofi: Fasikulasi: -

Ujung lidah dalam istirahat:

lateralisasi kiri
Ujung lidah sewaktu di
julurkan: Lateralisasi kanan
Reflek muntah: (+)
Mengangkat bahu: -/+
Fungsi m. Sterno kleido
mastoideus: +/+

3. ANGGOTA ATAS
Simetris: Kanan=Kiri
Tenaga: 0/5
Abduksi lengan atas: 0/5
Fleksi lengan atas: 0/5
Ekstensi lengan atas: 0/5
Fleksi pergelangan

tangan: 0/5
Ekstensi pergelangan
tangan: 0/5
Membuka jari tangan:
0/5
Menutup jari tangan: 0/5

Tonus: menurun/Normal
Trofik: Normal/Normal
Refleks
Bisep: -/+
Trisep: -/+
Radius: -/+
Ulna: -/+
Leri: -/+
Pronasi abduksi lengan: -/+
Mayer: -/+
Hoffman tromner: -/ Memegang : -/ Palmomental: -/-

Cont..
Sensibilitas
Perasa raba: +/+
Perasa nyeri: +/+
Perasa suhu: +/+
Perasa proprioseptif: +/+
Perasa vibrasi: +/+
Stereognosis: +/+
Barognosis: +/+
Diskriminasi dua titik: +/+
Grafestesia: +/+
Topognosis: +/+
Parestesia: -/-

Koordinasi:
Tes telunjuk telunjuk :

belum dapat dievaluasi


Tes telunjuk hidung:
belum dapat dievaluasi
Tes hidung telunjuk
hidung: belum dapat
dievaluasi
Diadokinesia: bde/+
Dismetri: bde/+

Cont..
Pilo arektor:
Tanda trousseau: (-)
Tes phalen: (-)
Nyeri tekan saraf: (-)

Gerakan involunter
Tremor: (-)
Khorea: (-)
Atetosis: (-)
Balismus: (-)
Mioklonus: (-)
Distonia: (-)
Spasmus: (-)

BADAN
Keadaan kolumna

vertebralis
Kelainan lokal : (-)
Nyeri tekan/ ketok lokal:

(-)
Gerakan fleksi : (-)
Ekstensi: (-)
Deviasi Lateral: -/+
Rotasi: (-)

Keadaan Otot-Otot
Reflek kulit dinding perut
atas: -/+
Reflek kulit dinding perut
bawah: -/+
Refleks kremaster: -/+
Refleks anal: (+)

Cont..
Sensibilitas
Perasa raba: +/+
Perasa nyeri: +/+
Perasa suhu: +/+

Gerakan involunter: (-)

Anggota Bawah
Simetris
Kanan=kiri

Tenaga: 0/5
Fleksi panggul: 0/5
Ekstensi panggul: 0/5
Fleksi lutut: 0/5
Plantar fleksi kaki:0/5
Dorso fleksi kaki: 0/5
Gerakan jari jari kaki:0/5

Tonus: menurun/normal
Trofik: normal/normal

Reflek:
Lutut : -/+
Achilles : -/+
Supinasi fleksi kaki: -/+
Babinski : +/ Oppenheim: -/ Chaddock: +/ Gordon : -/ Schaefer: -/ Stransky: -/ Gonda: -/ Bing: -/ Mandel-Bechterew: -/ Rossolimo: -/-

Cont..
Klonus
Paha: -/ Kaki: -/-

Sensibilitas:
Perasa raba: +/+
Perasa nyeri : +/+
Perasa suhu: +/+
Perasa proprioseptif: +/+
Perasa Vibrasi: +/+
Diskriminasi dua titik: +/+
Grafestesia: +/+
Topognosis: +/+
Parestesia: -/-

Koordinasi
Tes tumit lutut ibu jari : belum dapat

dievaluasi
Tes ibu jari kaki telunjuk : belum
dapat dievaluasi
Berjalan menuruti garis lurus: belum
dapat dievaluasi
Berjalan memutar: belum dapat
dievaluasi
Berjalan maju mundur: belum dapat
dievaluasi
Lari ditempat: belum dapat dievaluasi
Langkah / gaya jalan: belum dapat
dievaluasi

Piloarektor:
Gerakan Involunter
Tremor: -/ Khorea: -/ Atetosis: -/ Balismus: -/-

Mioklonus: -/Distonia: -/Spasmus: -/Tes romberg: belum dapat


dievaluasi
Nyeri tekan saraf:-/-

Fungsi Luhur
Afasia motorik : (-)
Afasia sensorik: (-)
Afasia amnestik: (-)
Afasia global : (-)
Afasia konduksi: (-)
Agrafia: (-)
Aleksia: (-)
Apraksia: (-)
Agnosia: (-)
Akalkulia: (-)

Pemeriksaan lain
Tanda myerson: (-)
Tanda Lhermitte: -/Tanda naffziger : (-)
Tanda tinel: -/Tanda lasegue: -/-

USULAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT-Scan kepala
Pemeriksaan laboratorium
Rontgen thoraks
Pemeriksaan EKG

RESUME
Pasien datang diantar oleh keluarga ke IGD RSUD Kota Mataram tanggal 13

Desember 2014 pukul 09.45 WITA dalam keadaan tidak sadar. Sebelumnya
pasien juga mengeluh lemas separuh badan sebelah kanan terjadi secara
tiba-tiba saat pasien sedang beraktivitas, hal ini sudah dirasakan 1 jam
SMRS. Keluhan ini tidak membaik dengan istirahat. . Sebelumnya pasien juga

mengeluh nyeri kepala, keluarga mengaku pasien mengalami penurunan kesadaran


setelah mengeluh lemah s
eparuh badan.
Mual, muntah serta kejang di sangkal. Pasien dikeluhkan bicara cadel.
Tidak diketahui apakah pasien memiliki riwayat hipertensi ataupun diabetes melitus.
Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak usia 20an tahun, dalam sehari mampu
menghabiskan setengah bungkus rokok
Dari kesadaran pasien GCS E3V4M6, somnolen. Tekanan darah 160/100 mmHg,
pernafasan 24x/menit. Dari pemeriksaan didapatkan hemiplegia dextra, paresis nervus
VII sentral dextra, parese nervus XII dextra tipe sentral, reflek fisiologis -/+, reflek
patologis (babinski dan chadock) +/-

Diagnosis Klinis : Hemiplegia dextra, parese N.VII sentral dextra, parese nervus

XII sentral dextra,Hipertensi grade II


Diagnosis Etiologi : Stroke hemoragik
Diagnosis topik : Kapsula interna sinistra
Diagnosa Banding: Stroke non hemoragik
Penatalaksanaan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Head up 30
O2 4 lpm nasal kanul
Cateter
Asering 30 tpm
Manitol 125 cc/6 jam
Piracetam: 3 gram, 3x1 ampul
Citicolin: 250 mg, 3x1 ampul
Antitrombolitik : Asam tranexamic, 4-12 gr/hari, dosis terbagi 6-8 jam
Fisioterapi
Life style