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FACTORES DE PROGRESION DE LA

ENFERMEDAD RENAL

Dr. WILMER
GUZMAN
VENTURA

INTERNISTA NEFROLOGO

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD RENAL


MODIFICABLES

NO MODIFICABLES

Edad

Presin arterial

Dislipidemia
Glicemia

Sexo

Enfermedad
ENFERMEDAD
Cardiovascular
RENAL CRNICA

Proteinuria

Tabaquismo

Raza

Diabetes
Factores Genticos
1

PREDICTORES DE ERC EN LA POBLACIN GENERAL


(N=2585) SEGUIMIENTO 18,5 AOS

Factor

OR (IC 95%)

Edad por 10 aos de aumento

2,36 (2,00 - 2,78)

GFR < 90 ml/min/1,73 m2

2,95 (1,94 4,49)

IMC > 1 DS

1,23 (1,08 - 1,41)

Diabetes

2,38 (1,45 3,92)

Hbito de fumar

1,42 (1,06 -1,91)

Hipertensin Arterial

1,57 (1,17 2,12)

HDL Colesterol > 1 DS

0,80 (0,69 0,92)


Fox CS et al. JAMA 2004; 291:844-850

LA IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO

Brenner, et al., 2001

EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE


CON ENFERMEDAD RENAL

50

HISTORIA CLINICA
1- ANAMNESIS
Disuria , polaquiuria, tenesmo, retencin vesical,
urgencia miccional, orina espumosa.
Nicturia, enuresis.

Hiporexia, nauseas, vmitos, perdida de peso


Disnea, palpitaciones, edemas,
Convulsiones, temblores, somnolencia.
52

HISTORIA CLINICA
EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
PIEL Y TCSC: palidez, edemas.
TORAX: murmullo vesicular, derrame pleural,
arritmias, ingurgitaciones, pulsos perifricos.

ABDOMEN: tumores, ascitis.


EXAMEN NEUROLOGICO: conciencia, asterixis.

EXAMENES AUXILIARES
Examen completo de orina: ph, densidad, color, olor, glucosa, protenas,
cilindros, leucocitos, eritrocitos, microbios, cristales.

Hemograma, hemoglobina.

Urea , creatinina, acido rico, glucosa, calcio, fosforo, albumina,


colesterol, triglicridos.

Orina de 24 horas: depuracin creatinina, proteinuria, micro albuminuria.


56

EXAMENES AUXILIARES
ECOGRAFIA RENAL
ECOGRAFIA VESICAL
ECOGRAFIA PROSTATICA
TOMOGRAFIA
RESONANCIA MAGNETICA
RENOGRAMA ISOTOPICO.

57

EXAMENES AUXILIARES
TUMOR RENAL

58

EXAMENES AUXILIARES
CALCULOS RENALES

60

CAUSAS DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA


140
Diabetes

120

100

80

Hypertension

60
Glomerulonephritis

40
20

Cystic kidney

0
1990

1992

1994

1996

1998

68

PLAN DE ACCIN POR ESTADIO DE ERC


ESTADIO
--

TFG
(ml/min/1.73 m2)
60
(con factores de riesgo
para ERC)

PLAN DE ACCION RECOMENDADO


Screening
Reduccin del riesgo de Enfermedad Renal
Crnica
Diagnstico y tratamiento
Tratamiento de condiciones comrbidas
Retardo de la progresin de ERC
Reduccin del riesgo cardiovascular

90

60-89

Estimacin de la progresin de ERC

30-59

Evaluacin y tratamiento de complicaciones de


ERC

15-29

Preparacin para terapia de reemplazo renal

< 15 (dilisis)

Terapia de reemplazo renal en presencia de


uremia

CAUSAS DE ERC EN DIALISIS

PODEMOS REALIZAR INTERVENCIONES EN DIABETICOS?

TODOS LOS DIABETICOS TIENEN ENFERMEDAD RENAL ?

LOS DIABETICOS TIENEN OTRAS COMORBILIDADES?

RIESGO CARDIOVASCULAR EN DM2 E HTA EN FUNCIN DE PAS Y HBA1C

UKPDS 35 i 36. BMJ 2000;321:405-419

ES FACIL CONTROLAR LA GLUCOSA?

CUANTOS TIENE HIPERTENSION ARTERIAL?


(NHANES 1999-2000)

CATEGORIA

PREVALENCIA

Normal
Pre HIPERTENSION
HIPERTENSION

39%

31%
30%

Greenland, Croft, Mensah (CDC). Arch Intern Med. 2004;164:2113f

2006

23.7 %

2012
27.3 %

PODEMOS INTERVENIR EN HTA?


HERENCIA - AMBIENTE

EDAD
0 - 30

PRE - HIPERTENSIN

HIPERTENSIN TEMPRANA
HIPERTENSIN ESTABLECIDA

SIN COMPLICACIONES

Curso
Acelerado
Maligno

CARDIACA
Hipertrofia
Insufic. Cardiaca
Infarto

20 - 40

30 - 50

CON COMPLICACIONES

VASOS
GRANDES
Aneurisma
Diseccin

CEREBRALES
Isquemia
Trombosis
Hemorragia

RENALES
Nefroesclerosis
Insuficiencia
Renal

EL RIESGO DE MORTALIDAD CV SE DUPLICA CON CADA


INCREMENTO DE 20/10 MMHG EN LA PAS/PAD*
Riesgo de mortalidad cardiovascular
8

8X
riesgo

6
4

4X
riesgo

2X
riesgo

1X riesgo

115/75

135/85

155/95

175/105

PA Sistlica/Diastlica (mmHg)
*Personas de 4069 aos de edad

Lewington et al. Lancet 2002;360:190313

TODOS LOS HIPERTENSOS TIENE IGUAL RIESGO DE MORIR?


Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT): Effect of BP on CHD-Related Mortality (N=316,099)*

Death Rate per 10,000 Person-Years

160
100

140-159

90-99
80-89

DBP
(mm Hg)

75-79

120-139
70-74
<70

<120

*Men aged 35-57 y followed for a mean of 12 y.


Neaton JD, Wentworth D. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

SBP
(mm Hg)

ES FACIL ALCANZAR EL CONTROL DE LA


PRESION ARTERIAL?

ES FACIL ALCANZAR EL CONTROL DE LA


PRESION ARTERIAL?

CUANTAS DROGRAS USAMOS PARA CONTROLAR LA


HTA?
(ESTUDIO ALLHAT)

100
80
%

3 Drogas

60

2 Drogas

40

1 Droga

20

<140/90 mm Hg

0
Basal

6 mo

1a

3a

5a

Cushman et al. J Clin Hypertens 2002;4;393-404

CUANTAS DROGAS SON NECESARIAS PARA


ALCANZAR LAS METAS DE PRESION ARTERIAL?

Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S8


Dahlf et al. Lancet 2005;366:895906;
Jamerson et al. Blood Press 2007;16:806

MORTALIDAD GENERAL Y CARDIVASCULAR EN RELACION LA TASA


DE FILTRACION GLOMERULAR Y PROTEINURIA

MEDICO

ENFERMEDAD

PACIENTE
OPTIMIZANDO
CONTROL

METAS

TRATAMIENTO

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EXPLICACION AL PACIENTE
MOTIVO DEL TRATAMIENTO

METAS DEL TRATAMIENTO

EFECTOS ADVERSOS DE MEDICAMENTOS

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
OBJETIVOS TERAPUTICOS
PRESIN ARTERIAL < 140/90

HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6.5 - 7

GLUCOSA AYUNAS < 100 -130

GLUCOSA POST PRANDIAL < 140 -180

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
ELECCION DE MEDICAMENTO
EFECTIVAS CON MENOR TOMAS AL DA
EFECTIVAS EN 24 HORAS
MENOR EFECTOS ADVERSOS
PRECIOS ACCESIBLES
RESPETAR CULTURA Y ACTIVIDADES

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
COMBINACIN DE DROGAS

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
COMPROMISO DE CUMPLIMIENTO
COMPROMISO DEL PACIENTE

COMPROMISO DE LA FAMILIA

COMPROMISO DEL EQUIPO SALUD

ACOMPAANTE ADECUADO

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EDUCACION CONTINUA AL PACIENTE
ENFERMEDAD CRNICA

SIN CURACIN DEFINITIVA

REQUIERE TRATAMIENTO DE POR VIDA

REQUIERE CONTROLES PERIDICOS

OPTIMIZANDO EL TRATAMIENTO
EDUCACION CONTINUA AL PACIENTE
DIETA HIPOSDICA

CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA

TRATAMIENTO INADECUADO AUMENTA RIESGO


CARDIOVASCULAR

IMPORTANCIA DE METAS TERAPUTICAS

DIAGNSTICO DE ERC EN ATENCION PRIMARIA


DAO RENAL:
Tasa albmina/creatinina (A/C) en una muestra aislada de orina
Rango normal < 20 mg/g en varones y < 30 mg/g en mujeres
Preferiblemente en la primera orina de la maana.
ESTIMACION DE LA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
FORMULA MDRD

GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

ESTIMACIN DEL FILTRADO GLOMERULAR


MDRD

FG = 186 * (Scr) -1.154 * (edad) -0.203 * (0.742 si mujer)* (1.219 si raza negra)

Validada para ser utilizada en: en pacientes mayores de 18


aos, con ERC (FG < 60 ml/min).
DIAGNOSTICA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRNICA.
No debe ser aplicada a: menores de 18 aos, embarazadas,
mayores de 70 aos, en individuos con funcin normal pero con
riesgo aumentado de ERC o en individuos normales.
Stevens LA, Levey AS. Frequently Asked Questions About GFR Estimates. NKF
41
2004.

Una TFGe < 60 ml/min/1.73 m2 en personas sin evaluacin


previa debe ser confirmada repitiendo la prueba dentro de 2
semanas.
42

CRITERIOS DE ERC CONTROLADA

GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

CRITERIOS DE REFERENCIA A
NEFROLOGIA

CONSIDERAR
EL ESTADIO DE LA ERC
LA VELOCIDAD DE PROGRESIN DE LA INSUFICIENCIA RENAL
EL GRADO DE ALBUMINURIA
LA PRESENCIA O APARICIN DE SIGNOS DE ALARMA

GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA

EN ERC ESTADIOS 3B, 4 Y 5: REFERENCIA DEFINITIVA A NEFROLOGA.

MANEJO DE ENFERMEDADES QUE ESCAPAN AL CUIDADO PRIMARIO

(ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL, GLOMERULOPATAS, VASCULITIS, DETERIORO AGUDO


DE LA FUNCIN RENAL, ETC.)
EN CASOS DE UROPATA OBSTRUCTIVA, REFERIR AL URLOGO A MENOS QUE REQUIERA
TRATAMIENTO MDICO URGENTE POR HIPERKALEMIA, UREMIA SEVERA, ACIDOSIS
METABLICA O SOBRECARGA DE VOLUMEN.

GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

CRITERIOS DE REFERENCIA A NEFROLOGIA


EN ERC ESTADIOS 1, 2 Y 3A CON 1 O MS DE LOS CRITERIOS SIGUIENTES:

Para la decisin de una biopsia renal.


Rpido deterioro de la funcin renal: disminucin de la TFG > 30% en < 4 meses sin explicacin, >
4 ml/min/1,73m por ao.
Proteinuria persistente, Tasa de Albmina/Creatinina en Orina > 500 mg/g.
En caso de diabticos, referir si tasa de albmina/creatinina en orina > 300mg/g a pesar de
adecuado tratamiento y control de la PA.
HTA no controlada con 3 drogas a dosis teraputicas.
Otras complicaciones en ERC: Anemia, Alteraciones del Metabolismo Mineral seo

GUIA DE PRCTICA CLINICA MANEJO DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA

CUNDO REFERIR
A NEFROLOGIA?

DISTRIBUCION DE PACIENTES CON


ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD

HEMODIALISIS

DIALISIS
PERITONEAL

SALUD RENAL

DICIEMBRE 2009

290

80

DICIEMBRE 2010

315

80

DICIEMBRE 2011

340

85

100

DICIEMBRE 2012

380

90

250

DICIEMBRE 2013

430

90

357

DICIEMBRE 2014

435

95

373

INCREMENTO DE PACIENTES EN DIALISIS: 5 MENSUAL

CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA


URINARIO POR LA CAUSA
ENFERMEDADES CONGENITAS
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS
INFECCIONES: VIRALES, BACTERIANAS, PARASITARIAS
INMUNITARIAS: LUPUS, VASCULITIS

ENFERMEDADES METABOLICAS: DM, OBESIDAD, LITASIS


COMPLICACIONES: HTA, ICC, CIRROSISFALLA RENAL AGUDA
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CLASIFICACION DE ENFERMEDADES SISTEMA


URINARIO POR SINDROMES
ANAMALIAS URINARIAS ASINTOMATICAS
INFECCION URINARIA
PROTEINURIA

HEMATURIA
SINDROME NEFROTICO
SINDROME NEFRITICO

ENFERMEDAD RENAL CRONICA


FALLA RENAL AGUDA
78

CLASIFICACION DE ENFERMEDADES
RENALES

ENFERMEDADES GLOMERULARES

ENFERMEDADES TUBULARES

ENFERMEDADES INTERSTICIALES

ENFERMEDADES VASCULARES RENALES


78

SINDROME UREMICO

Nuseas

Vmitos

Hiporexia

Prurito

Somnolencia

50

SINDROMES NEFROLGICOS

PRIMARIO:
Propias del rin

SECUNDARIO:
Inmunolgicas
Metablico
Infecciosas
Tumorales

50