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Parte posterior
1. Zona superior o supra espinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va desde la
línea vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se llama
base.
Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón.
2. Zona inferior o submaxilar.
Debe tenerse en cuenta el estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones
cutáneas, etc.; el estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral,
edema, tumoraciones, empiema pulsátil, atrofia de los músculos, etc.; y la configuración que
constituye el aspecto más importante y para su mejor estudio lo clasificamos en:
– Tipo de tórax normal.
– Tipos de tórax patológico.
La forma del tórax o configuración torácica, depende de la columna vertebral, el esternón y las
costillas.
Compare el diámetro transversal antero-posterior (AP), mirando el tórax de perfil, con el diámetro
transversal lateral, mirándolo por el frente, cuya proporción normal es aproximadamente 1:2. El
diámetro AP puede aumentar en los ancianos, en la medida que aumenta la curva dorsal de la
columna, o su aumento puede deberse a cualquier edad, a alteraciones musculosqueléticas o
respiratorias crónicas.
Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos, hacia
arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del diafragma hacia
abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración debe ocurrir lo
inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torácico, mientras que los hombres y
los niños usualmente respiran con el diafragma.
El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.
En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal. En los niños y los adultos es
diafragmático o abdominal. Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y del abdomen, en
el que durante la inspiración el abdomen se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia fuera, la
ventilación es anormal e inefectiva.
En primer lugar debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado. Para ello
evalúe la frecuencia respiratoria (FR) mientras mantiene sus dedos sobre el sitio del pulso radial,
como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte que usted está contando la
frecuencia respiratoria, puede alterar su patrón ventilatorio, generalmente de forma inconsciente.
Alternativamente, si el individuo está dormido, puede contar la FR antes de evaluar los otros signos
vitales o de comenzar el examen.
El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Usted puede, o visualizar o sentir los
movimientos respiratorios de la persona. La visualización consiste en observar cómo el pecho se
eleva y desciende; la observación táctil consiste en observar su mano colocada gentilmente sobre el
pecho del sujeto, que asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios, lo que no es
recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente. Observe también el
trabajo de los músculos respiratorios y el uso o no de los músculos accesorios.
Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Utilice un reloj con secundario, para contar el número de
veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y multiplíquelo por dos. Si la respiración es lenta o
irregular, cuente en un minuto completo. La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-
20/min en reposo.
Por último, observe el ritmo y la profundidad de las respiraciones.
La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es
aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es
1:2.
No olvide registrar sus hallazgos, sobre todo, anotar la frecuencia respiratoria (FR).
Patrones ventilatorios normales
– 15-20 respiraciones/minuto.
– Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.
– Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I: E) 1:2.
– Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 ml.
Dedos Hipocráticos
Conocidos con los nombres de dedos hipocráticos, en palillo de tambor o baqueta; fue Trousseau quien
los denominó “dedos en palillo de tambor” en un paciente tuberculoso.
Fisiopatología
Los dedos hipocráticos se deben a la hiperplasia de las partes blandas sin alteración ósea.
El mecanismo fundamental parece ser la anoxia hística.
1. Consiste en una deformidad especial de la última falange de las manos y los pies, sobre todo de las
manos. La falangeta se pone globulosa como el badajo de una campana.
2. La uña se incurva como un casquete esférico en vidrio de reloj. A veces el borde se incurva en pico de
loro.
Signo característico de:
Tórax enfisematoso
Tórax raquítico
Tórax o pecho en quilla, o pectus gallinaceum (gallina).
Tórax infundibuliforme
Depresión como la concavidad de un embudo en el plano anterior, que va desde el medio del cuerpo
del esternón hasta los apéndices xifoides ascendiendo a veces hasta la tercera costilla.
1. Deformidad congénita.
2. Raquitismo.
Tórax de zapatero
Tórax cifoscoliótico
Defecto en la dirección de la columna vertebral que origina una deformidad torácica característica.
Este tipo (cifoscoliótico) es la combinación de dos malformaciones óseas: combinación de cifosis o
giba en la parte superior de la espalda con escoliosis o alteración lateral de las apófisis espinosas de
la columna vertebral. Esta deformidad se acompaña de un hombro más elevado que el otro. Al estar
la columna torcida sobre su eje, se proyecta hacia delante el hemitórax que corresponde con el lado
de la cavidad y hacia atrás el que corresponde a la convexidad.
Se debe a enfermedades abdominales que aumentan la porción superior del vientre, como son: las
grandes ascitis y las hepatomegalias y esplenomegalias. Este tórax tiene la forma de un cono de
base hacia abajo y vértice hacia arriba.
Patrón Respiratorio Patológico
Respiración de Cheyne-Stokes
Desde luego podemos aceptar que todos los casos de respiración periódica, aun los que observamos en
personas sanas, se deben a una disminución de excitabilidad del centro respiratorio. En los enfermos
circulatorios esta depresión se produce probablemente por la disminución de aporte de CO2 al centro
respiratorio. En su mayoría, los enfermos cardiovasculares que exhiben esta forma peculiar de disnea,
tienen disminuida la tensión parcial de CO2 en la sangre. Los que no tienen disminuida la tensión de CO2
en la sangre presentan, sin embargo, reducción del débito sanguíneo cerebroespinal, sea por alteraciones
vasculares cerebrales o cardiacas (insuficiencia ventricular izquierda avanzada).
Respiración de Biot
Existe otra variedad de disnea periódica, descrita por Biot , y que se conoce con ese nombre, en la que
todas las respiraciones que suceden al período de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que exista
el crescendo y decrescendo característico de la fase hiperpneica de la respiración de Cheyne-Stokes.
Es caracteristica de la:
1. Meningitis.
2. Tumores y hemorragias cerebrales.
Respiración de Kussmaul
A una inspiración profunda y ruidosa sigue una pausa; después viene una espiración corta, a veces con
quejido (respiración quejumbrosa). A continuación la pausa espiratoria y de nuevo la inspiración
ruidosa. Kussmaul la llamó gran respiración.
La sensación táctil es una resistencia al dedo, que aumenta a medida que disminuye el sonido
normal de percusión. A veces la sensación de resistencia y el sonido de percusión están
aumentados. Esto ocurre en los casos raros de enfisema pulmonar, en que existe osificación
prematura de los cartílagos costales y rigidez del esqueleto.
En estos casos, la aireación del enfisema aumenta la sonoridad percutora y la osificación y rigidez
del esqueleto aumentan la resistencia táctil. La percusión más utilizada es la dígito-digital. El sonido
es una forma de energía vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos.
Los cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído
determinan la sensación sonora.
Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración. La intensidad
depende de la amplitud de las vibraciones. El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la
mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave. El timbre depende de la naturaleza del cuerpo
que vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los sobre tonos armónicos superiores, de
intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobre tonos son muchos y
de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa
fundamental) y la caja torácica (resonador). La vibración mayor o menor del pulmón depende de
tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.
El sonido es una forma de energía vibratoria que engendran y conducen los cuerpos elásticos. Los
cuerpos sonoros producen ondas longitudinales en el aire que al actuar sobre el oído determinan la
sensación sonora. Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración.
La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.
El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el
grave.
El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.
El sonido es producido por el tono fundamental y los sobre tonos armónicos superiores, de
intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobre tonos son muchos y
de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.
El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa
fundamental) y la caja torácica (resonador).
La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la
densidad y la tensión.
Hipersonoridad
Se debe al aumento del contenido aéreo del pulmón con disminución de la densidad, o bien a que la
percusión hace vibrar el aire en cavidades pleuropulmonares (cavernas y neumotórax). La gran
tensión del aire transforma la hipersonoridad en hiposonoridad.
La hipersonoridad puede ser de dos tipos:
1. Hiperresonancia.
2. Timpanismo.
a) Suplencia. El ejemplo típico lo encontramos en los derrames pleurales de mediano calibre, en los
que se hace hiperresonante la región infra clavicular.
b) Enfisema. En este se concibe hiperresonante todo el tórax, sobre todo la región infra clavicular, y
hace desaparecer la matidez cardiaca por presencia de lengüetas pulmonares enfisematosas.
Para que una caverna dé timpanismo percutorio, debe ser superficial de más de 4 cm de diámetro,
con bronquio permeable y sin contenido alguno en su interior.
Hiposonoridad
a) Neumonía en su inicio.
b) Pleuresía con escaso derrame.
c) Límite superior de derrames de mediano calibre.