SON - RISE® 2010

Ficha de Inscripción

Apellidos:....................................................................................................................

Nombres:....................................................................................................................

C.I. o Documento de Identidad N°……………………………………………………………..

*Profesión:.................................................................................................................
*En el caso de ser estudiante favor indicar carrera y año en curso

Participa como (MARCAR):

Padre__ Profesional__ Estudiante__ Otro (especificar):___________________

DATOS LABORALES

Institución:..............................................................................Cargo:............................

Dirección laboral:........................................................................................................

Barrio:......................................................Ciudad:.......................................................

Teléfono:..................................................Fax:............................................................

Email laboral: .............................................................................................................

DATOS PARTICULARES

Dirección Particular:....................................................................................................

Barrio:.............................................................Ciudad:................................................

Teléfono:......................................................Email:.....................................................

Tarifa:______________________

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Nro. De Factura:___________________

Fecha de pago:_______________

Forma de Pago: _______________