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GUÍA DE AUTOCUIDADOS
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición: Generalitat Valenciana, 2001
© de los textos: los autores
1ª edición
Imprime:
Gráficas Marí Montañana, s.l.
Santo Cáliz, 7 - 46001 Valencia
Tel. 963 912 304* - 961 851 448* - Fax 963 920 639
marimontanyana@pmcmedia.com
ISBN: 84-482-2767-0
Depósito Legal: V-2276-2001
PRESENTACIÓN
Cuando en el año 92, ve la luz la presente publicación, sus autores, médicos de la sección de
lesionados medulares del Hospital Universitario La Fe de Valencia, se proponen una meta ambiciosa,
acercar a la opinión pública la realidad vivida y sentida por tantos y tantos lesionados medulares,
que tienen que afrontar un futuro lleno de incentidumbre y de limitaciones físicas.
Con este fin, plasman su experiencia profesional en un análisis teórico y práctico del problema.
Intentando con ello explicar no sólo las causas y los efectos que provoca el trauma, sino también
favorecer su asunción, para ayudar a reconstruir el proyecto vital del afectado y a partir de ahí
reintegrarlo plenamente en su entorno socio-familiar.
El lesionado medular es un tipo de paciente complejo, que precisa de una terapia pluridimensio-
nal e integral. Un paciente que tras el accidente se repliega en su pasado, angustiado ante el futu-
ro que le espera. Un paciente que debe aprender a vivir con su parálisis, a tomar conciencia de
su lesión, para progresar desde ese instante en su curación y rehabilitación.
Cumplida casi una década desde su aparición, esta obra vuelve a reeditarse fruto no sólo del interés
demostrado por el colectivo de afectados de nuestra Comunidad, sino sobretodo por la vigencia
que ha cobrado este tipo de lesión en nuestros días.
Cada año, se producen en España alrededor de 500 nuevos casos de lesión medular traumática,
muchos de ellos consecuencia de accidentes laborales o de tráfico. Y es importante no olvidar que
detrás de estas frías cifras, hay unos seres humanos que necesitan nuestra ayuda para aprender
a asumir su nuevo horizonte vital.
La calidad de vida, presente y futura, del lesionado medular depende, en gran medida, de la atención
que les brindemos. La Conselleria de Sanitat lleva años asumiendo la importancia de este
planteamiento y lo hace con publicaciones como la que hoy se presenta, en las que se promueve
abiertamente la prevención de la enfermedad, la rehabilitación del paciente, la reinserción social
del enfermo y la sensibilización de la opinión pública.
Me solicitan prologar este nuevo libro que, sin duda, será de inestimable ayuda a los pacientes
lesionados medulares y, aún más, a sus familiares. Guía, encaminada a buscar soluciones a
los problemas ocasionados por esa nueva situación, que va a ir formando parte de su vida.
De hecho, esta nueva edición no es más que un intento de mejorar la, anteriormente editada,
Guía del Lesionado Medular. Las recientes aportaciones presentadas en la misma, interesan tanto
a profesionales clínicos como asistenciales.
Quisiera destacar la amplia experiencia asistencial de los cinco autores y, en concreto, en el Hospital
la Fe de Valencia, donde han combinado su elevada preparación con el trabajo diario a través de tantos
pacientes y, sobre todo, en tan especiales circunstancias: físicas, psíquicas y, también, sociales.
A través de este trabajo se puede trasladar la experiencia hospitalaria a todo el abanico de profesionales
que, especialmente, en atención primaria van a dedicar tiempo y esfuerzo a estos pacientes.
Con una mejor información se conseguirá una mayor comprensión del nuevo estado del enfermo,
se disminuirán alguna de las dudas y molestias experimentadas, sirviendo al final para
desarrollar con mejores métodos, un sistema de atención médica lo más efectivo posible.
Es en la fase crónica de las lesiones medulares donde se pone especial énfasis, analizando una por
una todas aquellas alteraciones o situaciones especialmente importantes y delicadas que se
dan a lo largo de toda la vida del enfermo lesionado medular.
Tanto el envejecimiento del paciente, como los consejos generales que se dan en el libro, hacen
del mismo una obra indispensable tanto para los profesionales de la atención especializada
como de la primaria, sin olvidar su función principal: ser una guía de autocuidados.
Sin embargo es importante destacar que la labor de estos facultativos en la atención al paciente
lesionado medular, va más allá de la mera labor asistencial.
Su preocupación por procurar a sus pacientes una asistencia integral comprende tareas de
prevención (dedicando parte de su tiempo en impartir charlas a los adolecentes durante el curso
escolar además de un capítulo de este libro), atención especializada en el período agudo,
rehabilitación posterior y compromiso en procurar la mejor calidad de vida posible durante
muchos años a sus pacientes.
Este libro refleja esta implicación en la atención integral a los pacientes lesionados medulares,
explicando con lenguaje asequible, a la vez que con rigor científico, las características de su
lesión, las posibles complicaciones que pueden surgir en su evolución, los mecanismos para
prevenirlas y tratarlas y las indicaciones para que puedan procurarse el máximo nivel de autocuidados,
facilitando las tareas a sus cuidadores y consiguiendo la integración en su entorno en las mejores
condiciones posibles.
Esta subdirección médica y Aspaym Comunidad Valenciana que tiene como prioridad mejorar la
calidad de vida de los lesionados medulares, así como conseguir su integración social, agradecen
muy sinceramente la publicación de esta Guía que seguro ofrece caminos a seguir para que esta
patología sea lo más llevadera posible.
Respecto a nuestra anterior publicación, Guía del Lesionado Medular fechada en 1992, hemos
introducido nuevos capítulos, en relación a la evolución histórica del problema, sus perspectivas
futuras y nuevas complicaciones derivadas de la longevidad de los pacientes.
Aunque nuestra intención no ha sido efectuar una exhaustiva descripción de los problemas bajo
un prisma meramente científico, que sin duda escaparía de nuestro propósito, hemos intentado
que esta obra tenga más profundidad de información y actualización de determinados temas,
manteniendo el objetivo práctico del autocuidado.
Nuestro esfuerzo se ha dedicado a los pacientes lesionados medulares, sus familiares y cuidadores,
con la esperanza de que la lectura de este libro sirva para mejorar su calidad de vida.
M. Giner Pascual
ÍNDICE
Presentación
Serafín Castellano Gómez. Conseller de Sanitat.....................................................................5
Prólogo
Roberto J. Roig Oltra. Secretario General...............................................................................7
Prefacio
Pilar Carrau Giner. Sibdirectora Médica H. RHB La Fe;
José Balaguer Soriano. Presidente de ASPAYM C.V. ...............................................................9
Introducción
M.Giner Pascual...............................................................................................................11
16
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
de la LESIÓN MEDULAR
17
En vez de concebir la enfermedad como algo
de carácter sobrenatural, Hipócrates de Cos
(c.494-399 a. de J.C.) fundó el método
clínico basado en la inspección del
paciente atendiendo a sus síntomas y
verificando la exactitud de las observaciones
En cuanto al tratamiento,
destaca la ingestión abundante de
fluidos particularmente la leche de
burra, sola o combinada con miel o
vino. No obstante expresa claramente
que estas parálisis son incurables.
18
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
de la LESIÓN MEDULAR
Así en 1724 escribió Heister: "Una Lesión Medular es siempre mortal, pero
negar ayuda al paciente parece demasiado cruel".
Las bases de este tratamiento las podemos esquematizar en los siguientes apartados:
19
2. La reducción de la fractura de columna se realizaba mediante hiperextensión
seguida de reposo hasta la consolidación.
3. La úlceras por decúbito podían evitarse mediante cambios postulares cada 3 horas.
▲
Ludwig Guttmann
Este éxito del Dr. Guttmann,
se fue extendiendo por todo el mundo y
se fueron creando unidades siguiendo
las mismas directrices.
20
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
de la LESIÓN MEDULAR
En la actualidad existen 11
unidades de lesionados medulares,
repartidas por todo el país, con un
total de unas 600 camas. Nueve de
estas unidades, están encuadradas
en los servicios de Rehabilitación,
dirigidos por médicos rehabilitadores
fieles a los ideales de Guttmann.
El Instituto Guttmann, es un
centro autónomo, inaugurado en
1965 en Barcelona, que desde el
comienzo estuvo dirigido por el
Dr. M. Sarrias, discípulo del Dr.
Guttmann.
El Hospital Nacional de
Paraplégicos de Toledo, cuenta con
todos los medios y personal apropiado
para el tratamiento integral del lesiona-
do medular, desde el mismo momento
del accidente, y en la planificación,
organización y puesta en marcha
participaron los Drs. J. V. Forner,
discípulo directo de Guttmann en
el Hospital de Stoke-Mandeville,
J, Mendoza y G.Tellez, siguiendo
las normas de los mejores hospitales
europeos. Hospital La Fe - Valencia
21
Los derechos de los lesionados medulares y en general de los minusválidos, se
han ido reconociendo y la sociedad en general los ha ido aceptando con normalidad.
En este siglo pasado no ha sido posible lo más importante y deseado por los
pacientes, que es la recuperación anatómica y funcional de la médula lesionada.
22
PASADO, PRESENTE Y FUTURO
de la LESIÓN MEDULAR
Se han practicado también injertos de nervio periférico a fin de permitir que por
sus tubos neurales penetraran los axones y establecieran la continuidad de la médula,
pero aunque los axones de la vía piramidal penetran por dichos tubos neurales, que les
sirven de guía, se detienen antes de llegar al segmento medular distal. Se están
estudiando los mecanismos que producen esta detención.
Como vemos están en marcha varias líneas de investigación, que muestran que
es posible disminuir el daño medular tras el traumatismo y asimismo, es posible la
regeneración axonal y la conexión entre los dos segmentos de médula seccionados.
BIBLIOGRAFÍA
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23
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24
2.1.- INTRODUCCIÓN
Para una mejor comprensión de la lesión medular es necesario conocer la
anatomía de la médula espinal y sus relaciones con las estructuras vecinas y los sistemas
orgánicos en cuya función intervienen.
La médula espinal forma parte, junto con el encéfalo (cerebro) del sistema
nervioso central. Ambas estructuras contienen los centros que regulan todas las funciones
del organismo.
De la médula espinal,
salen unas ramificaciones que se
distribuyen por todo el cuerpo, son
los nervios espinales o raquídeos
que constituyen el sistema nervioso
periférico, encargado de vehiculizar
las señales hacia los centros ner-
viosos y ejecutar las respuestas que
ellos emiten mediante impulsos
nerviosos.
26
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
Las vértebras son elementos óseos compuestos por una parte de soporte consti-
tuida por el cuerpo y los discos intervertebrales y una parte dinámica constituida por los
27
arcos posteriores (pedículos, carillas articulares y apófisis espinosas). Entre ambos
hay un hueco por el que pasa la médula espinal (conducto vertebral). De él salen
transversalmente entre el cuerpo de la vértebra y las carillas articulares los nervios
raquídeos y los vasos sanguíneos por el denominado agujero de conjunción.
28
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
No existe correspon-
dencia entre los diversos seg-
mentos medulares y los verte-
brales, dado que el conducto
vertebral es más largo que la
médula espinal. La diferencia
entre ambos niveles es mayor a
medida que se desciende en el
conjunto raquídeo.
Longitudinalmente, la
médula espinal se puede divi-
dir en cinco regiones de donde
emergen los diversos nervios
raquídeos. Indicaremos en cada
uno de ellos los niveles (o seg-
mentos) vertebrales y medu-
lares, y los nervios que salen
de ellos.
29
A) PARTE SUPERIOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL:
B) ENGROSAMIENTO CERVICAL:
El segmento medular es importante, pues señala dos puntos clave: El 4º nervio cervical
constituye el origen principal del nervio frénico, que se encarga de la función del
músculo diafragma(principal músculo respirador); una lesión por encima obliga al
uso de respirador y el primer segmento dorsal señala la frontera entre la tetraplegia y la
paraplegia, cuya diferencia está en el uso de las manos.
D) ENGROSAMIENTO LUMBAR:
E) CONO MEDULAR:
30
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
31
La Sustancia Gris está dividida en dos mitades simétricas, derecha e izquierda,
y en cada una de ellas se pueden considerar tres columnas con funciones diferentes:
- Columna gris anterior (asta anterior): Contiene las células motoras que se dirigen
a la musculatura (músculos de tronco y miembros) para provocar su movimiento.
- Columna gris mediolateral (asta lateral): Contiene células del sistema nervioso
vegetativo o autónomo (rige vísceras, vasos sanguíneos, temperatura, etc...). La salida de
la médula, es a través del asta anterior, en dirección al ganglio extramedular y de allí a
vasos y vísceras.
32
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
Todas estas funciones medulares son controladas por los centros superiores
encefálicos. La interrupción de esta conexión en las lesiones medulares, altera los actos
voluntarios dependientes del cerebro.
33
2.4.- SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Forma parte del sistema nervioso periférico que se distribuye a vísceras, glándulas
y vasos sanguíneos de todo el organismo. Puede considerarse motor y automático,
es decir, la mayoría de sus funciones no están controladas voluntariamente. Está totalmente
integrado con las funciones del resto del sistema nervioso. Es una cadena de ganglios
que se encuentra situado a los lados de los cuerpos vertebrales. Tiene dos células
nerviosas (neuronas). La primera situada en el asta lateral de la médula de la que salen
ramas nerviosas que van a la cadena de ganglios adosada a la parte externa de las
vértebras donde se encuentra una segunda neurona. Cada neurona medular puede
contactar con varias ganglionares.
2. Cadena parasimpática.
Los núcleos se concentran en dos zonas: bulbo raquídeo situado entre médula y
encéfalo del que salen ramas nerviosas para la cabeza. Además hay núcleos parasimpáti-
cos en los tres segmentos medios de la médula sacra.
Su acción es exclusiva sobre las vísceras, a través de dos nervios: nervio vago,
que se distribuye a las vísceras torácicas (esófago, estómago, corazón, pulmón,...) y ner-
vio pélvico, a parte del intestino grueso, vísceras pélvicas y órganos genitales.
2.5.- VASCULARIZACIÓN
El riego sanguíneo es muy complejo, pero básicamente constituido por un
sistema arterial superficial que se distribuye a lo largo de toda la médula (en la
piamadre) y un sistema arterial profundo que penetra dentro del tejido nervioso de
forma horizontal.
34
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
35
36
ANATOMÍA Y FUNCIONES
de la MÉDULA ESPINAL
37
B) Arterias espinales posteriores que discurren por el surco posterior.
C) Arterias espinales laterales o radiculares, que nacen de las arterias que siguen
las arterias nerviosas para penetrar en el conducto raquídeo.
En su porción anterior hay una rama de ellas por cada tres o cuatro pares nerviosos.
A nivel D10-D11 hay un ramo voluminoso que irriga la médula longitudinalmente en su
porción anterior en unos 14-15 centrímetros: A. Radicular Magna de Adamkiewicz.
La lesión a este nivel provoca una parálisis flácida por isquemia de las astas
anteriores (motoras) por debajo de dicho nivel lesional.
BIBLIOGRAFÍA
1. TESTUD L, LATARJET: Tratado de anatomía humana (1960) 2
Ed. Salvat
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6. FELIX BERMEJO PAREJA: Neurología clínica básica (1991) Ed. Díaz de Santos S.A.
7. FERNÁNDEZ IRUEGAS ARMIÑAN: Lumbociática de origen degenerativo: Su tratamiento
actual. Ed. Jarpyo S.A. (1993)
8. TORIBATAKE, ET AL: The epiconus syndrome presenting with radicular type neurological
feature. Spinal Cord (1997) 35, 163-170.
38
3.1.- INTRODUCCIÓN
Una vez conocida la anatomía funcional de la médula podemos comentar los
métodos exploratorios clínicos atendiendo a las tres funciones principales: motora,
sensitiva y vegetativa o autónoma.
Una vez en el hospital se valora el estado general y nivel de conciencia, pues son
traumatismos graves en los que podría haber peligro vital en muchos de ellos.
40
EXPLORACIÓN
y SÍNDROMES LESIONALES
La puntuación máxima sería 112 puntos para cada una de las modalidades si
hubiera indemnidad en todos los segmentos medulares.
El Nivel motor vendría determinado por el segmento más distal de la médula que tiene
función normal. No siempre coincide con el nivel sensitivo, por lo que el nivel más alto de
ambos sería el determinante del nivel de lesión medular (último segmento medular no afectado).
- GRADO A (lesión completa): No hay función motora ni sensitiva por debajo de la lesión.
- GRADO B (lesión incompleta): No hay función motora, pero sí sensitiva por debajo
de la lesión hasta los últimos segmentos (sacros S4-S5).
41
- GRADO D (lesión incompleta): Sensibilidad normal y la mitad de los músculos
claves infralesionales tienen una valoración media superior a 3.
42
EXPLORACIÓN
y SÍNDROMES LESIONALES
43
- Síndrome centromedular: (Schneider). Afecta a la porción medial de la médula.
Se da en la médula cervical y es frecuente en persona mayores con traumatismos en
cabeza y cuello artrósico, sin que se observen signos claros de fractura vertebral. Hay
mayor afectación de las manos aunque existe una tetraparesia (afectación motora par-
cial de los cuatro miembros) y una disminución de la sensibilidad por debajo de la
lesión. Suele ser espástica.
44
EXPLORACIÓN
y SÍNDROMES LESIONALES
45
BIBLIOGRAFÍA
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FREDERICK JR. "A test of the 1992 International Standards for Neurológical and Functional
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12. DITUNNO JR. ET AL. Walking Index for Spinal Cord Injury (W.I.S.C.I.): An International
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DELISA J.B. Lippincut company. Philadelphia, 1993.
15. GARCÍA RODRÍGUEZ, LUIS. Aproximación al tratamiento de la escoliosis y las fracturas
del raquis. Monografía editada por M.B.A.
46
4.1.- INTRODUCCIÓN
Existen múltiples artículos publicados en la bibliografía internacional referentes
a datos de epidemiología descriptiva. La dificultad de interpretación es debida a la
variabilidad de las muestras y aspectos contemplados en ellas.
4.2.- INCIDENCIA
Reflejada por los números de casos por año y millón de habitantes.
48
EPIDEMIOLOGÍA
de la LESIÓN MEDULAR
50
40
30
20
10
0 JAPÓN
EUROPA
ESPAÑA
H. LA FE
USA
(Valencia)
El uso del automóvil y otros vehículos individuales de transporte, ha generado
una transformación sociocultural en los países industrializados, con cambios de hábitos
y costumbres, tanto en el entorno laboral como en la ocupación del ocio.
49
Francia (Reafig), en Gran Bretaña (TRL: Transport Research Laboratory) y en Valencia
(INTRAS: Instituto Universitario de Tráfico y Seguridad vial).
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
4.3.- ETIOLOGÍA
Globalmente todos los estudios son coincidentes en atribuir a la causa traumática,
un mayor porcentaje de lesiones medulares (70-80%) que a la causa médica (20-30%).
Por esta razón la mayoría de los trabajos de bibliografía se realizan con lesionados
medulares traumáticos.
50
EPIDEMIOLOGÍA
de la LESIÓN MEDULAR
80
60
40
20
0
Global
Tráfico
Caídas
Laborales
Deportivas
Otras
Agresiones
4.4.- SEXO
El predominio es notable en hombres sobre las mujeres con una relación de
4/1 a excepción de los mayores de 50 años en que la proporción se reduce a 2/1
fundamentalmente a expensas de las lesiones no traumáticas.
4.5.- EDAD
La lesión medular traumática es más frecuente en personas jóvenes. Más de la
mitad de todas las lesiones medulares se dan en edades comprendidas entre 15 y 35 años.
40
30
20
10
0
INFECCIONES
VASCULARES
CONGÉNITAS
QUIRÚRGICAS
COMPLICACIONES
TUMORALES
51
Las 3/4 partes de los lesionados medulares por accidentes de tráfico tienen
menos de 40 años. Las lesiones debidas al deporte mantienen esta misma proporción
en los menores de 30 años.
Por encima de los 70 años la causa de lesión más frecuente son las caídas
casuales con golpes en cabeza, resultando con lesiones medulares con o sin fractura
vertebral.
Los niveles más frecuentes son C5-C6 (20,7%) y D12-L1 (18%), ambos
corresponden a zonas de máxima movilidad de la columna vertebral, siendo las
más vulnerables. En algunos países hay más incidencia de lesiones cervicales
(53% Japón).
52
EPIDEMIOLOGÍA
de la LESIÓN MEDULAR
En España encontramos cifras variables que oscilan entre 270 y 380 por millón
de habitantes. La diferencia, tal vez sea debida a que la población de afectos de lesión
medular, cada vez tiene una mayor supervivencia gracias a las mejoras en recogida y
atención en unidades especializadas, cada vez en mayor número.
En EEUU, The Nacional Spinal Cord Injury Statistical Center publica una
prevalencia de 750 lesionados por millón de habitantes.
Existen ya amplios estudios de más de 50 años que nos hacen ser optimistas en
cuanto a la supervivencia y nivel de salud y los factores que intervienen en ellas.
53
Desde entonces se han ido extendiendo las unidades especializadas y un número
de autores importante ha publicado una información de la supervivencia a medio y
largo plazo.
Sin embargo otros autores sí encuentran una relación entre el nivel y grado lesional
en la predicción de la mortalidad puesto que estos factores pueden condicionar unas
complicaciones (pulmonares, renales, por presión UPP, etc), que se vienen previniendo
por un mejor conocimiento de la lesión.
Las expectativas de vida se van aproximando cada vez más entre lesiones
completas e incompletas y tetraplegias y paraplegias.
54
EPIDEMIOLOGÍA
de la LESIÓN MEDULAR
Las cifras dadas por Geisler (1983)la mortalidad de los tetraplégicos sobre los
paraplégicos era de 5-12 veces superior. Whiteneck (1992) encuentra una mortalidad
de 1,4-9,7 veces más en tetraplégicos y Mc Coll (1997) refiere una mortalidad en los
tetraplégicos superior a los paraplégicos de 1,7 veces superior.
Dyco (1998) da unas cifras de esperanza de vida según el nivel y grado lesional,
con respecto al resto de la población de:
- Avances médicos
55
Una mejor actitud ante la lesión y autoestima resultan favorecedores de esta
supervivencia.
Sin embargo existen otros factores negativos que el paso del tiempo lleva consigo:
deterioro fisiológico de los sistemas orgánicos, disgregación familiar (cambio de la
estructura) y envejecimiento de las personas con las que convive con lo que se requiere
más ayuda, no siempre posible.
Sin embargo los datos obtenidos a largo plazo >30 años, las causas de muerte
se igualan a las de la población general ocupando el primer lugar las causas cardiovascu-
lares y en 2º lugar las neoplasias seguidas de respiratorias.
De Vivo (1999), realiza un estudio sobre las causas de muerte durante el primer
año y durante 25 años después. En el primer año, la mitad de las causas se distribuye-
ron entre respiratorias (28%) y cardiacas (23%).
Las 3 primeras causas de muerte después del primer año son: cardiopatías
(18,8%), causas externas (18,3%) y complicaciones respiratorias (18,0%).
56
EPIDEMIOLOGÍA
de la LESIÓN MEDULAR
BIBLIOGRAFÍA
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el Factor Humano. Edit. Ariel S.A. INTRAS (Junio 2000).
58
La lesión medular sigue siendo un enorme problema en nuestra sociedad, por
la gran discapacidad que supone y su repercusión en el lesionado y en el entorno
sociofamiliar, entrañando graves problemas de adaptación social y laboral. Las cifras
mayores se dan por los traumatismos, en su mayoría evitables o con posibilidad de dis-
minuir su gravedad.
Los nuevos estilos de vida (uso del automóvil, mayor dedicación al deporte,
incluso de riesgo), han aumentado el número de lesionados medulares.
Evitar los accidentes adoptando las medidas de seguridad (uso cinturón, airbag,
reposacabezas, y el casco en los vehículos de dos ruedas) junto con vehículos más segu-
ros, que las casas comerciales ya producen tras investigaciones propias con vehículos
en situaciones reales y simuladas.
60
PREVENCIÓN
de la LESIÓN MEDULAR
En el deporte es conveniente conocer los riesgos de cada uno y adoptar las medidas
de seguridad necesarias. Ej: Casco en motos y bicicletas, así como evitar las zambulli-
das en aguas desconocidas o poco profundas.
61
6.1.- QUEMADURAS
Las quemaduras, al igual que las úlceras por presión, son una complicación
causada por la falta de sensibilidad y que se producen con suma frecuencia en el
Lesionado Medular.
Las zonas situadas por debajo del nivel lesional no perciben la excesiva
temperatura de un foco de calor próximo de modo que, al menor descuido, con escaso
tiempo de exposición, se pueden producir quemaduras de 1º, 2º o 3er grado que afectan
respectivamente la epidermis, la dermis y el tejido muscular.
Prevención:
- Evitar focos de calor directos: braseros, estufas, chimeneas, bolsas de agua caliente,
exposición prolongada al sol.
- Comprobar la temperatura del agua de la bañera y de la ducha en las zonas corporales
por encima de la lesión, en las que se conserva la sensibilidad, antes de aplicar el agua
en las zonas infralesionales. Es aconsejable utilizar un termómetro para comprobar que
el agua de la bañera está alrededor de 34ºC.
BIBLIOGRAFÍA
1. FAKACS C., AUDIC B., BOURNAUD M., DÉSERT J.-F., ESNAULT G., LE MOUEL M.-A.,
MAZIÉRES L., PERRIGOT M., RHElN F., et WEBER J. - Rééducation des neurovessies. -
Editions Techniques- Enccycl. Méd. Chir. (Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonc-
tionnelle, 26496 A10, 1992, 26 p.
2. THOUMIE P., THEVENIN-LEMOINE E. et JOSSE L. - Rééducation des paraplégiques et
tétraplégiques adultes. - Editions Techniques. - Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-460-A-10, 1995, 15 p.
3. MINAIRE P., Paraplégie et Tétraplégie. Ed. Masson, París 1982 - 2º éd.
4. GUTTMAN L. Lesiones Medulares. Tratamiento global e investigación. Ed. Jims Barcelona
(versión española revisada por: FORNER V., MENDOZA J., SARRIAS M.).
5. CHUSID J-G, MCDONALD J-J. Neuroanatomía correlativa y Neurología funcional. 2ª ed.
traducida. MM S.A. Mexico 1972.
64
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
DEFINICIÓN
La úlcera por presión (U.P.P.) es una lesión isquémica (por falta de sangre), producida
por compresión de las redes arteriolares de los tejidos blandos cuando se encuentran
comprimidos entre dos planos duros: superficie ósea y plano de apoyo sobre la cama o la silla.
65
La piel tiene fundamentalmente funciones protectoras y de relación del organismo
con el mundo exterior. Las terminaciones nerviosas, intradérmicas e intraepidérmicas
nos informan de situaciones externas tales como: temperatura, dolor, presión, forma y
textura de los objetos.
Así por ejemplo, para regular la temperatura corporal, si los receptores nerviosos
de la piel captan frío exterior, se produce un reflejo de cierre del calibre de los vasos
sanguíneos superficiales para que la sangre pase a las capas profundas y no se enfríe,
manteniendo así la temperatura ideal en el interior del organismo. Por el contrario, si
en el exterior hace calor, los vasos sanguíneos de la superficie se dilatan, para que
la sangre se refrigere y así disminuya la temperatura corporal. La sangre transporta el
oxígeno que llega a todas las células del organismo. Sin el oxígeno, las células pueden
morir.
Con los ojos cerrados podemos distinguir formas y texturas (áspero, liso, suave,
aterciopelado) de los objetos.
66
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
67
Hay que resaltar que tan importante es la presión ejercida como el tiempo que
actúa y la dirección en que se aplica. Por ejemplo, cuando se incorpora la cama y el
paciente se coloca semisentado manteniendo esta posición, en la superficie del sacro se
ejercen presiones en dos direcciones contrarias y casi paralelas produciendo un efecto
de cizalla que ocluye el aporte sanguíneo a áreas muy extensas.
LOCALIZACIÓN
Existen diferentes zonas de aparición de las U.P.P. según los puntos de apoyo en
las distintas posiciones:
SENTADO:
1.- Isquion
2.- 5º Metatarsiano pie (conductor)
BOCA ARRIBA:
3.- Escápula y occipital
4.- Sacro
5.- Talón
6.- Codo
DE LADO:
7.- Hombro
8.- Espina ilíaca BOCA ABAJO:
9.- Trocánter 12.- Cresta ilíaca
10.- Cóndilo femoral (rodilla) 13.- Cresta tibial
11.- Tobillo 14.- Rótula (rodilla)
68
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
GRADOS EVOLUTIVOS
Grado "3": Necrosis con placa negra, lo que supone que está afectada la hipodermis
(tejido celular subcutáneo).
Grado "4": Afectación del músculo y periostio (tejido que cubre la superficie ósea).
Grado "5": Están ulcerados varios puntos con diversos grados evolutivos y con
distinta extensión y penetración pudiendo afectar incluso a órganos más internos (hueso,
articulaciones, vejiga, recto, etc).
▲
Grados evolutivos
69
Eritema Flictena
Necrosis
COMPLICACIONES
70
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
PREVENCIÓN
I.- VIGILANCIA
Revisar diariamente y en cada cambio postural las zonas que han estado en contacto
con los planos de apoyo. Reconocer los signos de alarma: enrojecimiento de la piel (1er grado),
endurecimiento de los tejidos que hay debajo de la piel y que se aprecia al pellizcar (2º grado).
Estas dos situaciones se resolverán espontáneamente si evita el apoyo sobre esa zona
durante unos días, pero, si persiste el apoyo, se producirá herida (úlcera de 3er grado).
1) Colocar colchón antiescaras: de agua, de aire compartimentado con presiones alternantes, etc
71
- En lesiones cervicales debe realizarse el cambio por 3 personas, una de las
cuales sujetará el cuello y la tracción transcraneal durante el giro.
Estas 2 posiciones se alternarán 2 horas cada una, durante el día; por la noche
se retiran las férulas.
B) PACIENTE CRÓNICO:
2) SENTADO: Pulsar con las manos elevando los apoyos isquiáticos del plano de
la silla cada diez o quince minutos. Las caderas deben estar en ángulo de 90º para
evitar que el peso corporal se desplace a las tuberosidades isquiáticas. Esto se consigue
regulando la altura del reposapiés de la silla.
72
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
BIBLIOGRAFÍA
1. FAKACS C., AUDIC B., BOURNAUD M., DÉSERT J.-F., ESNAULT G., LE MOUEL M.-A., MAZIÉRES
L., PERRIGOT M., RHElN F., et WEBER J. - Rééducation des neurovessies. - Editions Techniques-
Enccycl. Méd. Chir. (Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26496 A10, 1992, 26 p.
2. THOUMIE P., THEVENIN-LEMOINE E. et JOSSE L. - Rééducation des paraplégiques et
tétraplégiques adultes. - Editions Techniques. - Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-460-A-10, 1995, 15 p.
3. MINAIRE P., Paraplégie et Tétraplégie. Ed. Masson, París 1982 - 2º éd.
4. GUTTMAN L. Lesiones Medulares. Tratamiento global e investigación. Ed. Jims Barcelona
(versión española revisada por: FORNER V., MENDOZA J., SARRIAS M.).
5. CHUSID J-G, MCDONALD J-J. Neuroanatomía correlativa y Neurología funcional. 2ª ed.
traducida. MM S.A. Mexico 1972.
6. SALGADO J-L., PASCUAL V. Estudio de la eficacia del colchón de agua en la prevención
de U.P.P. Médula espinal, Vol.2, Nº2, Abril 1996. Pág. 104-107
73
6.3.- FRACTURAS
El hueso es una estructura dinámica, presenta una actividad de formación y otra de
degradación (reabsorción). Normalmente se alcanza un pico máximo de masa ósea hacia los
20 años, posteriormente se estabiliza durante años para ir disminuyendo progresivamente a
partir de los 40 años (por un predominio de la reabsorción sobre la formación). Este proceso
se suele acentuar más en las mujeres, sobre todo tras la menopausia.
74
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
75
La incidencia de fracturas de miembros inferiores en lesionados medulares oscila
entre el 1.5% y el 6%, probablemente la frecuencia sea mayor porque algunas pasan
desapercibidas. El fémur es el hueso que se fractura con más frecuencia y el mecanismo de
producción suele ser una caída durante las transferencias. Parecen ser más frecuentes en
mujeres que en hombres.
Fractura Fémur D
76
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
- Evite en lo posible actividades de riesgo traumático, sobre todo sea cuidadoso con
sus transferencias.
- Si hace años que no se pone de pie es preferible que no bipedeste, pues proba-
blemente tendrá deformidades articulares y una grave osteoporosis, el hecho de "forzar" sus extre-
midades podría condicionar una fractura.
BIBLIOGRAFÍA
1. UEBELHART D ET AL.Bone metabolism in spinal cord injured individuals and in others
who have prolonged inmobilitation. A review.Paraplegia 1995; 33. 669-673.
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6. P. VESTERGAARD ET AL. Fracture rates and risk factors for fractures in patients with spi-
nal cord injury. Spinal Cord 1998. 36, 790-797.
77
desencadenan la sudoración. En la parte posterior existen los centros de defensa contra el
frío, que desencadenan el cierre de los vasos periféricos de la piel, el aumento del metabolismo
y las contracciones musculares (escalofríos).
- Otro que depende de la temperatura de la sangre que irriga a los centros hipotalá-
micos. Este centro actúa como un termostato y responderá, bien con órdenes de contracciones
musculares y cierre vascular en caso de frío o de dilatación vascular y sudoración en caso de calor.
Si la fiebre no es debida a las influencias del calor ambiental, la causa más frecuente en los
lesionados medulares es la infección urinaria, que se explica en otro apartado del libro.
78
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
BIBLIOGRAFÍA
1. FORNER JV. Fisiopatología de la lesión medular y sus complicaciones. Rehabilitación
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2. FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Vol 2º. 2639-2641.
FISIOLOGÍA
79
- Parasimpático o colinérgico: situado a dos niveles:
Sin embargo estas funciones no son contrapuestas sino que existe un equilibrio
entre los dos sistemas aparentemente antagonistas y a su vez, de ellos, con el Sistema
Nervioso Somático.
FIOSIOPATOLOGÍA
Cuando la lesión medular se sitúa por encima de los niveles D5-D6 (tetraplegias
y paraplegias altas) salida de los nervios esplácnicos, aparece la crisis de la disreflexia
con estos síntomas:
80
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
FACTORES DESENCADENANTES:
• Cutáneas: apoyo mantenido sobre una úlcera por presión o sobre un osteoma
para-articular.
TRATAMIENTO
81
BIBLIOGRAFÍA
1. FAKACS C., AUDIC B., BOURNAUD M., DÉSERT J.-F., ESNAULT G., LE MOUEL M.-A.,
MAZIÉRES L., PERRIGOT M., RHElN F., et WEBER J. - Rééducation des neurovessies. - Editions
Techniques- Enccycl. Méd. Chir. (Paris-France), Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle,
26496 A10, 1992, 26 p.
2. THOUMIE P., THEVENIN-LEMOINE E. et JOSSE L. - Rééducation des paraplégiques et
tétraplégiques adultes. - Editions Techniques. - Encycl. Méd. Chir. (Paris-France),
Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle, 26-460-A-10, 1995, 15 p.
3. MINAIRE P., Paraplégie et Tétraplégie. Ed. Masson, París 1982 - 2º éd.
4. GUTTMAN L. Lesiones Medulares. Tratamiento global e investigación. Ed. Jims Barcelona
(versión española revisada por: FORNER V., MENDOZA J., SARRIAS M.).
5. CHUSID J-G, MCDONALD J-J. Neuroanatomía correlativa y Neurología funcional. 2ª ed.
traducida. MM S.A. Mexico 1972.
1- En el primer caso el tiempo de tránsito del bolo fecal está retardado a nivel
gastrointestinal y del colon transverso y descendente. Pero los arcos reflejos del ano y
82
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
recto están íntegros y el esfínter anal tendrá un tono elevado. La distensión de las pare-
des del recto por las heces podrá desencadenar movimientos expulsivos del bolo fecal,
consiguiendo la defecación por relajación del esfínter externo. En ocasiones este sinergismo
entre la contracción de la musculatura lisa del recto y la relajación de la musculatura
estriada del esfínter externo anal se pierde (disinergia) por lo cual el vaciamiento de la
ampolla rectal puede ser incompleto.
2- Si se han destruido los centros sacros y/o sus raíces, el tiempo de tránsito
de las heces está prolongado a nivel del colon transverso, descendente y de la porción
recto-sigmoidea. Los arcos reflejos ano-rectales están interrumpidos, por lo cual la
distensión del bolo fecal sobre las paredes del recto no estimula la aparición de movimientos
de expulsión, el recto tiende a acumular gran cantidad de heces en su interior. Por otra
parte el esfínter externo anal tiene una disminución del tono y no puede ejercer
correctamente su función de sellado, evitando la salida de las heces.
83
Con un entrenamiento adecuado podemos llegar a crear cierto automatismo que
haga previsible la evacuación de las heces, evitando sorpresas desagradables. Nuestro
objetivo fundamental es conseguir la defecación diaria ó a días alternos, con lo cual el
paciente se sentirá aliviado psicológicamente y a la vez disminuirá el riesgo de cáncer
colorrectal que se asocia a los enfermos estreñidos.
- Tome una dieta rica en residuos (fibra) como son las frutas(elimine manzana y
plátano),verduras y legumbres. Beba abundante agua, por encima de los dos litros
diarios. Puede utilizar algunas de las fibras de origen vegetal que hay en el mercado.
Con todo ello evitará una deshidratación y endurecimiento excesivo de las heces.
84
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
de las paredes de la musculatura lisa del recto. Es importante que el supositorio se coloque
de manera invertida (punta hacia abajo), introdúzcalo lo más profundamente posible y
empujando hacia la pared del recto, ya que si se coloca en el centro es posible que se
"clave" en un fecaloma y no haga el efecto deseado. Normalmente al cabo de cierto tiempo
variable según el enfermo (15-30 minutos) se producirá una defecación. Si es observador,
aunque no tenga información sensitiva (lesiones completas) sentirá ciertas sensaciones
como escalofríos, erección capilar o molestias difusas en bajo vientre que son el preludio
de la defecación y le permitirán prepararse adecuadamente.
Las lesiones con destrucción de centros sacros y /o sus vías (cono medular y cola
de caballo) merecen un comentario aparte. Deben utilizar los métodos de hidratación de
heces y consejos higiénico – posturales ya comentados, pero suelen responder peor al
estímulo local con el dedo o supositorio. Deben aprovechar la conservación de la
musculatura abdominal y su menor tono del esfínter anal para defecar en cuclillas con
la ayuda de la prensa abdominal. Dado que su esfínter anal es flácido es más fácil que se
puedan practicar extracciones manuales de las heces que se hayan quedado endurecidas.
85
Si pese a todos los consejos
expuestos no consigue defecar durante
3 días, se debe practicar una extracción
manual de las heces duras y a continua-
ción un lavado intestinal (enema de lim-
pieza) con 500-1000 cc de agua tibia
jabonosa y 2-4 cucharadas de aceite de
oliva. El paciente debe colocarse en la
cama sobre su lado izquierdo con caderas
Bolsa enema y rodillas encogidas, se debe introducir
la cánula rasando la pared intestinal,
procurando salvar el obstáculo de las
heces, de 15 a 20 centímetros dentro
del recto. Se introducirá el líquido
lentamente para evitar que una sobre-
distensión rectal pudiera producir una
crisis de disreflexia (lesiones por encima
de D5), procurar retenerlo una media
hora. Si es posible colóquese en el WC
para defecar transcurrido este tiempo ó
inténtelo en la cama.
Obturador anal
PSEUDODIARREA
Puede suceder que durante varios días expulse heces líquidas, muy malolientes,
con mucosidad, que salen de modo constante al realizar movimientos, sin que llegue a
defecar suficiente cantidad y con consistencia normal. Habitualmente este cuadro se ve
precedido de un periodo en el cual el ritmo defecatorio no ha sido correcto, bien porque
no ha defecado de modo regular o lo ha hecho en escasa cantidad.Podrá notar algún
dolor en relación con el aumento del movimiento intestinal(si tiene sensibilidad) y el
abdomen estará más distendido de lo habitual. No tendrá fiebre.
86
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
Este cuadro se trata de una pseudodiarrea (falsa diarrea) provocada por la irritación
de las paredes intestinales por las heces endurecidas (fecalomas), no debe tomar
antidiarreicos que solo agravarían el problema.
Comprobar con una mano enguantada que el recto está ocupado por fecalomas y extraer
la mayor cantidad posible de ellos, posteriormente aplicar un generoso enema de limpieza
como se explicó anteriormente hasta conseguir la evacuación total del intestino y recobrar
el ritmo defecatorio normal.
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87
La incontinencia esfinteriana que afecta a la defecación la denominamos
intestino neurógeno y se explica en otro capítulo.
DEFINICIÓN
Vejiga neurógena es la que tiene alterada la dinámica miccional por lesión del
sistema nervioso a cualquier nivel. Se excluyen de este concepto las causas psicógenas.
Para comprender mejor los tipos de vejiga neurógena conviene hacer una breve
explicación anatomo-funcional de la micción en condiciones fisiológicas.
Los riñones filtran la sangre produciendo orina que a través de los uréteres llega
a la vejiga. Cuando ésta alcanza un llenado suficiente, los sensores nerviosos de su pared
envían un aviso a los centros nerviosos vegetativos parasimpáticos sacros, situados en el
cono medular (el extremo final). Desde los centros sacros, la señal asciende por la medula
hasta el cerebro, tomando conciencia el sujeto del llenado de la vejiga. El músculo de
la pared vesical (detrusor) que recibe inervación vegetativa parasimpática comienza a
contraerse. El cerebro manda una orden descendente a través de la médula espinal para
que el esfinter externo de la uretra, de control voluntario, se abra y al exprimirse la vejiga,
salga la orina al exterior. Si no conviene orinar en ese momento, el cerebro puede parar
las contracciones del detrusor y mantener cerrado el esfinter externo uretral, retardando
a voluntad el momento de la micción.
88
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
Tras la fase arrefléxica del shock medular, reaparece el reflejo de contracción del
detrusor, automatizándose la micción desconectada del control consciente cerebral.
Existe, por ello, incontinencia. La descoordinación entre la contracción del detrusor y la
apertura del esfínter (disinergia) conduce a un aumento del volumen de orina residual,
a hiperreflexias del detrusor (vejiga espástica) y reflujos vésico-ureterales.
TRATAMIENTO
89
paraplégias, tetraplégias, lesiones de cono y de raíces de cola de caballo, excluyendo
otras modalidades de vejigas neurógenas.
1.- Reeducación
Tras la lesión medular, la médula que queda por debajo del daño, sufre un estado
de shock (aturdimiento) y se anulan temporalmente las funciones que dependen de ella.
En las tetraplegias y paraplegias altas, en las que la lesión está por encima de
los centros parasimpáticos sacros, pasado el shock medular, aparecen reflejos infrale-
sionales desconectados del control cerebral. Uno de ellos es el reflejo de vaciamiento
vesical. Se iniciarán micciones automáticas, no conscientes, reduciéndose el volumen
obtenido en cada sondaje. Progresivamente se puede ir disminuyendo el número de
sondajes diarios y evaluar el residuo de orina que queda en la vejiga tras una micción
espontánea. Cuando el residuo postmicción sea de 50 c.c. o inferior, pueden suspenderse
los sondajes definitivamente, vigilando ocasionales retenciones de orina que aconsejaran
algún sondaje.
90
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
La que se ajusta a la pierna debe llevar, además, una válvula inferior para su vaciamiento.
Existen también pinzas peneanas que a modo de anilla de material semirígido comprimen
la uretra y se abrochan con velcro. Están indicadas en incontienencias leves de pacientes
con lesiones muy incompletas que conservan bastante sensibilidad, que tienen un deseo
miccional parcialmente preservado pero que presentan urgencia miccional.
▲
▲ Bolsa Colectora Pinza Peneana
Colector
Pañal
▲
91
cortos (obturadores uretrales) de mate-
riales blandos.
92
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
·En las mujeres, introducir la sonda por el meato, orificio situado entre el clítoris
(por arriba) y la vagina (por abajo). Ayudarse de un espejo de aumento colocado entre
las piernas.
·Practicar un vaciamiento lento, sobre todo si se sospecha que hay gran cantidad
de orina retenida (más de 500 c.c.), invirtiendo, en este caso, quince o veinte minutos.
Si se practica vaciamiento rápido puede ocasionarse una hemorragia vesical por cambios
bruscos de presión en los vasos sanguíneos de la vejiga.
·Al final de cada sondaje, apretar con la mano encima de la vejiga para exprimirla
totalmente, de forma que no quede orina retenida que propiciaría infecciones.
93
·Retirar lentamente la sonda.
Colocación:
- Preparar una jeringa que conecte a la vía corta de la sonda, con 5 ó 6 c.c. de
suero fisiológico.
- Retirar la jeringa.
94
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
Cuando se haya indicado una S.V.P., debe cambiarse cada dos o tres meses por
otra nueva de las mismas características (de silicona). Las sondas de látex no son
recomendables para períodos largos, sólo deben mantenerse cinco o siete días. El calibre
de la sonda será de 16-18 en los varones y de 18-22 en las mujeres. Cuando se es
portador de S.V.P. hay que vigilar que no se obstruya, beber abundante agua (3 litros/día
aprox.) para evitar sedimentos en la misma.
C) Estudio urodinámico
- Residuo postmiccional.
95
El objetivo de la reeducación de
la vejiga neurógena es conseguir vejigas
con buena capacidad, con bajas presiones
en su interior y en el tracto de salida,
así como buen vaciamiento con residuo
postmiccional bajo o nulo. La meta es evitar
las complicaciones en el aparato urinario:
reflujo vésico-urétero-renal, infecciones
del tracto urinario superior, litiasis vésico-
renales y urétero-hidronefrosis.
2.-Tratamiento farmacológico
96
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
Sólo se aplica tratamiento, durante 7 días, a las infecciones del tracto urinario
inferior que cumplen estos criterios:
- Cuadro clínico: alteración del estado general, orina turbia, olor fuerte.
97
- Elegir el menos tóxico y de menor coste (relación coste/beneficio).
- Utilizar por este orden: vía oral, intramuscular o intravenosa, así como 1ª, 2ª,
3ª ó 4ª generación de antibióticos según la gravedad de la infección.
B) En el domicilio
Las infecciones de orina suelen ser menos frecuentes y menos graves en este ambien-
te que en el hospital. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de
fiebre en el Lesionado Medular suele ser la infección de orina. No obstante, conviene descartar
las causas respiratorias o el excesivo calor ambiental por trastorno de la termo-regulación.
Así pues, tras el alta hospitalaria, conviene seguir vigilando las posibles infecciones
de orina, practicando al menos un urocultivo y sedimento urinario al mes, siguiendo los
criterios de tratamiento expuestos anteriormente, aunque la responsabilidad última de
administrar antibióticos corresponde al médico de cabecera.
REID G. et alt. aconsejan tomar tres vasos de zumo de arándanos al día porque
disminuyen el pH de la orina (haciéndola más ácida). Este mecanismo prevendría las
infecciones de orina por inhibición de la adhesividad de las bacterias a las células del
urotelio (pared de las vías urinarias). En nuestro entorno es difícil adquirir estos frutos
de forma habitual. Recomendamos tomar cítricos (naranjas, limones, pomelos).
4.-Revisiones
98
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
- Tomar muestra de orina para cultivo y para sedimento una semana antes.
- Aplicación de esfínteres
artificiales (prótesis) que se
activan desde el exterior manual-
mente. No se ha generalizado
esta indicación por el riesgo de
producir úlceras por presión en
la uretra.
- Electro-estimulación
de raíces sacras: consiste en
implantar un estimulador elec-
trónico subcutáneo (debajo de
la piel del abdomen) que, a tra-
vés de un cableado, transmite
señales a los centros parasimpá-
ticos de la médula sacra. Desde
Esfinter artificial en varón
99
un emisor externo, que el
paciente aplica al estimula-
dor subcutáneo, se envían las
órdenes de contracción vesi-
cal y apertura del esfínter.
Esta técnica se aplica a un
número reducido de pacientes
que deben ser cuidadosamente
seleccionados según unos cri-
terios precisos de indicación.
▲
▲
Estimulador raíces sacras
100
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
STENT
101
C) Cirugía de ampliación vesical
Esta técnica consiste en fabricar una nueva vejiga a expensas de tramos del
intestino grueso del propio paciente o más raramente con materiales biológicos o sintéticos
bien tolerados. Está indicada en vejigas pequeñas, espásticas con reflujo vesico-renal
que producen frecuentes y graves infecciones del tracto urinario superior poniendo en
peligro la función renal.
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26496 A10, 1992, 26 p.
102
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
103
6.8.- ESPASTICIDAD
¿QUÉ ES LA ESPASTICIDAD?
Durante este periodo de shock medular existe, por debajo del nivel lesional una
ausencia de tono muscular y de reflejos; los miembros inferiores, en el caso de una
paraplegia, están flácidos y la exploración con el martillo de reflejos no da ningún resultado.
Es decir existe flacidez y abolición de todos los reflejos.
Con el tiempo, el shock medular va cediendo y el tono y los reflejos, aunque sus
centros medulares están desconectados del cerebro, van reapareciendo progresivamente.
Sin embargo, al faltar el control moderador del cerebro, cuyas órdenes no llegan a la
104
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
zona medular infralesional, tanto el tono muscular como los reflejos, no solo reaparecen
si no que se exaltan (a veces de forma muy considerable). Esto es a grandes rasgos la
espasticidad. Por lo tanto de una forma un poco simplista, espasticidad es igual a
aumento del tono muscular más exaltación de los reflejos superficiales y profundos.
Ejemplos de Espasticidad:
Tetraplegia espástica
no tratada.
Hospital Africano
105
C) Paciente sentado en silla de ruedas y que de repente sus miembros inferiores
empiezan a moverse con rapidez, llegando en ocasiones a lanzarlo fuera de la silla
(espasticidad fásica o clonoidea).
Los espasmos, si son intensos, suelen ser molestos para el enfermo, ya que
perturban el sueño, dificultan los ejercicios de la marcha en el gimnasio y las actividades
de la vida diaria, así como el uso de ortesis. Favorecen las deformidades articulares y
pueden producir dolor.
Sin embargo la espasticidad puede tener sus ventajas. Cuando los espasmos son
bien controlados y convenientemente dirigidos, pueden ser utilizados con provecho por el
enfermo. Existe pues una "espasticidad útil". Por ejemplo la espasticidad de los músculos
extensores de rodilla (cuadriceps) pueden ayudar al paciente a mantenerse de pie.
106
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD
A- Normas generales
En primer lugar deben corregirse todos los factores que favorecen o incrementan
la espasticidad. Mantener un buen ritmo intestinal, evitando el estreñimiento, prevenir
la aparición de úlceras por presión, asegurar un correcto vaciamiento de la vejiga, a fin
de evitar distensiones de la misma, tratar precozmente las infecciones urinarias. Es
importante intentar ponerse de pie todos los días, bien entre paralelas con ayuda de ortesis
o bien con dispositivos de bipedestación, como el plano inclinado. Estar de pie estimula
los reflejos antigravitatorios que se oponen a los espasmos en flexión producidos por un
encamamiento o sedestación prolongados.
107
ticos, alivio del dolor y disminución de la actividad de los "husos neuromusculares". Se
aplican en forma de bolsas de calor o a nivel general, en piscina o tanque de Hubbard
con una temperatura del agua entre 38-40 grados. La vasodilatación producida por el
calor puede bajar la tensión arterial especialmente en lesionados medulares altos,
dándose casos de lipotimias.
108
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
C- Tratamiento Farmacológico
D- Otras Terapéuticas
109
consiguiendo mejoría en la funcionalidad y en el funcionamiento de la vejiga.
Previamente a iniciar el tratamiento se debe inyectar intratecal una dosis de prueba. Si
esta disminuye la espasticidad se puede colocar una bomba que administre el Lioresal
intrarraquídeo, esta es programable por telemetría, con lo cual podemos modificar las
dosis fácilmente. Para su colocación se requiere anestesia local y sedación en la mayor
parte de los casos. Requiere recargas periódicas de la bomba, variables en el tiempo
según la dosis diaria que se necesite. La vida media del dispositivo varía de 3 a 5 años.
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110
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
6.9.- DOLOR
El dolor es una de las complicaciones más frecuentes en el lesionado medular
crónico, entre un 46% y un 90% de los pacientes tienen algún tipo de dolor según
la literatura consultada y este puede llegar a ser severo en más de un tercio de los
casos. En un reciente estudio llevado a cabo en Inglaterra, para el 39% de los lesionados
medulares, el dolor constituye su peor problema, representando el motivo más frecuente
para no trabajar y caer en la depresión. En nuestra experiencia el dolor severo, no se
presenta afortunadamente con tanta frecuencia.
4.- Dolor neuropático por debajo de la lesión. Se localiza en zonas del cuerpo
paralizadas y/o carentes de sensibilidad al dolor. Tiene un carácter punzante, quemante
o de descarga eléctrica. Aunque no se conoce exactamente su mecanismo de producción
se piensa en una hiperactividad neuronal inducida por impulsos anormales generados en
las neuronas lesionadas de los tractos espinotalámicos (que son las vías por donde viaja
la sensación dolorosa al cerebro).
El dolor de origen visceral se debe combatir tratando la causa que lo originó, curar la
infección, eliminar el cálculo, evitar las sobredistensiones de vejiga, corregir el estreñimiento etc…
111
El dolor neuropático tiene soluciones más difíciles, ya que no conocemos totalmente
su mecanismo de producción, aunque los estudios científicos sí han demostrado algunos
aspectos del problema.
112
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
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-El dolor. Sólo perceptible por pacientes que tengan lesiones incompletas.
Es una complicación muy frecuente, según los diversos autores oscila desde un
16% al 53%, es muy probable que su incidencia sea incluso mayor, ya que en ocasiones,
si estas osificaciones no son muy extensas pueden pasar desapercibidas.
113
Osificación paraarticular cadera izquierda
114
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
CLÍNICA
2.- Ulceras por presión, sobre todo cuando las osificaciones aparecen en caderas,
pues pueden provocar un aumento de presión en el isquion contralateral.
3.- Trombosis venosas profundas por interrupción del flujo sanguíneo de retorno
al corazón.
115
TRATAMIENTO
Se han publicado estudios que indican que la radioterapia a dosis bajas podría
resultar de utilidad, incluso en la fase caliente, para acelerar el enfriamiento y la
limitación de la osificación.
116
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
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117
6.11.- ALTERACIONES DE LA SEXUALIDAD Y FERTILIDAD
SEXUALIDAD
118
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
2.- Reflejos o Periféricos. Son estímulos táctiles de roce o toque de los genitales,
los cuales viajan hasta la médula al centro parasimpático sacro (S2-S3-S4) y a través de
los nervios erectores se desencadena una erección refleja.
Las vías neurológicas son las mismas que en el varón, en este último tras la
eyaculación se produce un periodo refractario durante el cual no puede volver a eyacular,
este periodo es variable desde minutos hasta horas, normalmente este periodo refractario
va haciéndose más prolongado con la edad. La mujer puede carecer de este periodo
refractario y por tanto mantener la capacidad de tener más orgasmos sin solución de
continuidad(mujeres multiorgásmicas).
119
De cualquier modo, independientemente del sexo, el orgasmo es una vivencia
placentera que hace que esta sensación no sólo se localice en los genitales, si no que
participa todo el cuerpo con reacciones varias tales como enrojecimiento facial, aumento
del ritmo cardíaco y la tensión arterial, aumento del volumen mamario etc...Hablamos
entonces de plataforma orgásmica con participación integral del cuerpo y la psique.
- Si la lesión es COMPLETA:
La erección
120
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
-Si la lesión destruye los centros parasimpáticos sacros, podrá obtener erecciones
psicógenas pero no reflejas, estas erecciones psicógenas son insuficientes para conseguir
la penetración, ya que se produce una intumescencia del pene de duración breve, a
veces acompañada de eyaculación babeante, pero no una erección propiamente dicha.
- En lesiones INCOMPLETAS:
Los mecanismos de la erección tendrán una respuesta variable según cada pacien-
te, pero lógicamente el comportamiento suele ser mejor que en las lesiones completas.
Según un estudio de Bors y Comarr (1960) sobre 529 lesionados medulares tanto com-
pletos como incompletos, un 50% de ellos presentaba una Disfunción Eréctil(dificultad
para conseguir una erección suficiente para llevar a cabo una relación sexual satisfactoria).
121
que no tengan erecciones reflejas, pero hay que ser cuidadosos pues puede provocar
lesiones en la piel. Está contraindicado en pacientes que tomen anticoagulantes.
Anillos compresores
122
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
Se precisa destreza manual, por lo cual no puede ser autoinyectado por personas
tetraplégicas. Las complicaciones son escasas, la más frecuentes son las molestias locales
en el punto de inyección o la aparición de una pequeña moradura que desaparece sin
tratamiento en 2-3 días. La complicación más grave es la erección prolongada durante
más de 4 horas (priapismo) que aparece en un 0.06%. Se consigue una erección
suficiente en el 90% de los pacientes. Está contraindicado en los pacientes que tomen
anticoagulantes.
La dosis óptima oscila entre 50 y 100 mgrs por boca, de 30 a 60 minutos antes
de iniciar la relación sexual. No se deben sobrepasar los 100 mgrs diarios.
123
en día existen métodos menos cruentos y
debería reservarse como hipotético último
recurso cuando hayan fracasado las alterna-
tivas terapéuticas antes indicadas.
FERTILIDAD
VARON
124
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
MUJER
125
- Puede tener un incremento en su espasticidad.
- El embarazo puede dificultar el retorno venoso por lo que hay que vigilar la
posibilidad de una trombosis venosa profunda, sobre todo si tiene antecedentes de una
flebitis y sufre como secuela una insuficiencia venosa. Si las piernas se hinchan, se
enrojecen o aumentan de temperatura debe consultar con su especialista.
- Debe vigilar cuidadosamente las zonas de apoyo para evitar úlceras por presión.
- Habrá cierta propensión al estreñimiento, por lo cual debe vigilar este aspecto.
- En lesiones por encima de D5, en las que existe riesgo de hiperreflexia auto-
nómica grave con hipertensión incontrolable y cuando hayan alteraciones del canal del
parto, está indicadas las cesáreas.
126
COMPLICACIONES
de la FASE CRÓNICA
un estudio sobre 101 partos de pacientes lesionadas medulares se usó anestesia epidural
en el 25.7%, anestesia general en el 13.6%, local en el 6.1%, no se utilizó anestesia
en el 50 % de los casos.
Debe superar el mito de que el sexo está reservado a los más guapos o perfectos,
usted tiene derecho a disfrutar junto con su pareja. Deberá ensayar nuevas formas de
relación sexual, pero no prescinda de ellas, ya que es una actividad que enriquece la
comunicación interpersonal.
Se han publicado estudios que indican que mujeres paraplégicas completas pueden
obtener sensación orgásmica, aunque no está aclarada por qué vía pueden llegar los impulsos
al cerebro. Una de las hipótesis es que saltarían el obstáculo de la lesión siguiendo la
cadena ganglionar simpática extramedular. En un trabajo sobre 315 mujeres lesionadas
medulares sexualmente activas, un 54.2% era capaz de obtener orgasmos y el 71% cuenta
experiencias placenteras por estimulación de zonas corporales por encima de la lesión.
127
" á la vache ", con la mujer arriba en prono (boca abajo) y el hombre abajo en supino
(boca arriba).
No conviene que establezca comparaciones con las relaciones que tuvo antes de
la lesión. Las actuales serán diferentes pero no tienen porque no ser satisfactorias.
Aunque usted no sea capaz de obtener una sensación orgásmica, obtendrá satisfacción
al comprobar que consigue proporcionar placer a su pareja.
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9. CROSS L.L ET AL. Pregnancy, labor and delivery post spinal cord injury. Paraplegia 1992;
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128
Es un proceso natural del organismo
en el que la herencia genética, influye en
la longevidad en un 25%, correspondiendo
el otro 75% a factores ambientales y de
comportamiento. Así, el consumo de tóxicos
(tabaco, alcohol, drogas,...), una dieta no
adecuada y la escasa actividad física y mental,
inciden en la calidad y esperanza de vida de
forma negativa.
130
ENVEJECIMIENTO
en el LESIONADO MEDULAR
Sin embargo, otros problemas son raros tras el primer año de lesión: Trombosis
venosas profundas, atelectasias que se daban en un 12-20% descienden al 3%.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
131
Las arteriopatías periféricas se dan en el 4,2% de los casos, con claro predominio
en varones (92%).
Con una incidencia del 15% en el primer año y una prevalencia de cerca del
29% a los 20 años tras la lesión. Se ha relacionado directamente con el proceso de enve-
jecimiento porque la frecuencia aumenta a partir de los 50 años.
ALTERACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
En el músculo hay una disminución del número, tamaño y masa de las fibras
musculares tipo I (de contracción lenta, potentes y resistentes a la fatiga). La disminución
de fibras, en algún trabajo, se dice que es del 16%. Estas fibras se convierten en tipo II (de
contracción rápida, con gran consumo de glucosa, atróficas y menos resistentes a la fatiga).
132
ENVEJECIMIENTO
en el LESIONADO MEDULAR
- Contracturas musculares.
Algunos autores piensan que estas lesiones del manguito se deben al acortamiento
de la musculatura anterior del hombro combinada con una debilidad de la musculatura
de la parte posterior. Se pierde el equilibrio entre los músculos constitutivos del manguito
de los rotadores, que empujan hacia abajo la cabeza humeral, oponiéndose a la fuerza
del deltoides que la asciende durante los movimientos de elevación del hombro.
133
posterior del hombro, especialmente rotadores externos,
adductores y retractores de escápula mediante ejercicios
isométricos.
Por ejemplo, son muy frecuentes las lesiones del nervio mediano y el nervio cubital
a su paso por la muñeca (túnel carpiano) como consecuencia de la excesiva movilización
que se exige a esta articulación para propulsar la silla de ruedas.
APARATO RESPIRATORIO
APARATO GASTROINTESTINAL
134
ENVEJECIMIENTO
en el LESIONADO MEDULAR
Son debidas al uso de laxantes y estímulos digitales para vaciado, pero sobre
todo al estreñimiento.
También hay una disminución del filtrado renal y del flujo arterial renal lo que
se traduce en el aumento de creatinina en sangre.
Los cálculos en vejiga o riñón se dan en un porcentaje del 59,1% en lesiones medula-
res de más de 30 años de evolución y en un 15% en los de menos de 10 años de evolución.
Los problemas de
stress y dolor de cabeza son
frecuentes y directamente
relacionados con la edad en
el momento de la lesión,
siendo mucho mayores en
los jóvenes: 84,7% (Stress)
en lesionados con menos de
18 años, y 55,8% (Stress) en
los mayores de 40 años.
Además de la afecta-
ción específica de estos siste-
mas orgánicos, hay que aña-
dir la alteración sensorial
(visual y auditiva) y los sínto-
mas de afectación mental:
stress, depresión,... Los accesos a la vivienda deben de estar preparados para
la silla de ruedas. Facilitarán nuestras salidas
135
Una casa adaptada facilita la independencia
136
ENVEJECIMIENTO
en el LESIONADO MEDULAR
De todos estos datos, se deduce que el lesionado medular debe cuidar y prevenir
estas posibles complicaciones para lo que debe acudir a los controles anuales en el
hospital de referencia. Mantener una actitud positiva en el propio cuidado, aceptando la
realidad y procurar mantener el máximo de independencia, tratando de integrarse en la
sociedad. Para ello debe de procurarse las adaptaciones que le permitan llevar una vida
más cómoda y mantener las aficiones.
Debe cuidar la higiene personal para aumentar la autoestima y sensación de
bienestar.
Hacer ejercicio físico, ayudando a controlar la T.A., osteoporosis, obesidad.
Además ayuda a relacionarse.
Mantener la agilidad mental. Ejercitar la memoria y atención, interesándose por
la actualidad, noticias, nuevas tecnologías,...
137
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138
ENVEJECIMIENTO
en el LESIONADO MEDULAR
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18. LINNER, W. S., ADKINS, R. H., GONG, H. Jr and WATERS, R. L. Pulmonary Function in
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tor cuff disorders. Spinal Cord 2000. 38; 748-753.
139
Es conveniente que atribuya su lesión a un hecho fortuito. Trate de no culpar de
la misma a otras personas ya que le haría sentirse peor. Cuanto antes acepte esta realidad
más pronto estará en condiciones de emprender una nueva vida que también puede
tener aspectos positivos. Es recomendable buscar en sí mismo motivos para ser feliz.
¡No se abandone!, si usted no se cuida, nadie le podrá ayudar.
CUIDADO DE LA PIEL
Mantenga la higiene de la misma con lavado frecuente. Séquela bien. Debe estar
con un grado adecuado de hidratación. Puede utilizar cremas hidratantes convencionales.
Evite jabones irritantes y productos que la resequen (por ejemplo alcohol). No la
exponga al sol en exceso (puede quemarse). Cambie con frecuencia los empapadores y
las ropas de la cama si se humedecen. Vigile diariamente todos los salientes óseos.
Evite las prendas de vestir con elásticos que le compriman.
DIETA
Al tener disminuida la
actividad física se queman
menos calorías. Conviene con-
trolar la cantidad y calidad de
los alimentos para evitar la obe-
sidad. El exceso de peso va a
dificultar la movilidad en silla
de ruedas y las transferencias.
Por ello debe evitar las grasas,
tampoco debe tomar excesivas
proteínas, y de éstas es preferi-
ble tomar pescado más que
carne. Entre los hidratos de
carbono elija los que se meta-
bolizan de forma más rápida
como las pastas y los arroces y
evite los que se transformen en
grasas como azúcar y bollería.
142
CONSEJOS GENERALES
El café tiene los mismos efectos que el alcohol sobre las vías urinarias. Puede
tomarse cantidades que no excedan las dos tazas diarias evitando que esté excesiva-
mente concentrado.
Sea comedido con las bebidas gasificadas. El lesionado medular tiene habitual-
mente una dilatación del tubo digestivo por falta de tono. Estas bebidas acentúan esta
dilatación agravando el estreñimiento.
143
evitar el confinamiento en el domicilio que
generalmente conduce a la depresión.
Procure realizar por sí mismo los cuidados personales (aseo, vestirse, comer). Si
tras intentarlo con voluntad no lo consigue, solicite ayuda.
144
CONSEJOS GENERALES
Pierda el temor a salir de casa. Luche por suprimir las barreras arquitectónicas
y psicológicas que se lo impiden. Si no puede salvar un obstáculo solicite ayuda. Lleve
a cabo lo antes posible, todas las adaptaciones de la vivienda y del entorno que le
permitan llevar una vida más cómoda y satisfactoria.
Entretenimiento
145
No se margine, inclúyase en el conjunto social. Reclame sus derechos.
Infórmese de las ayudas que le corresponden a través de los servicios sociales.
Establezca relaciones afables con su entorno socio-familiar. Asuma la responsabilidades
de su papel social: paternidad / maternidad, filial, cabeza de familia, tareas domésticas,
laborales.
Revisión en consulta
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