REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01628061058167
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN C01628061058167
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Mérida 28/06/2010 Hora: 8:00 am

DATOS PERSONALES
Cédula Identidad Primer apellido Segundo apellido
V 8041054 Murillo Guillen
Sexo Primer nombre Segundo Nombre
Masculino Elsy Josefina

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Mérida Libertador El Llano 11 08 1965
Ciudad País Nacionalidad
Merida Venezuela VENEZOLANA

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Mérida Campo Elías Matriz
Ciudad Urbanización Avenida/ Calle
Merida San Miguel Calla Principal
No. casa o apto Teléfono residencial Teléfono celular Teléfono trabajo
casa No.24 02747894620 04165246964 04169017147
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

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Firma del Solicitante

La tramitación de este documento de identidad tiene un costo único de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela ción
comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarreará sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario
Público, como para el Usuario.