HOJA DE INSCRIPCION Iª CONCENTRACION

INTERNACIONAL LEONES 07.

NOMBRE Y APELLIDOS:

DOMICILIO:

MOTO, MODELO Y MARCA:

LUGAR DE PROCEDENCIA:

EDAD:

KM RECORRIDOS HASTA LEÓN:

CAMPA / HOTEL (TACHE LO NO PROCEDENTE.)

MOTOCLUB (SOLO SI VIAJA O SE INSCRIBE EN GRUPO) :

DIA Y HORA EN QUE ABANDONARA LA CONCENTRACIÓN:

ACOMPAÑANTE SI SE INSCRIBE:

NOMBRE Y APELLIDOS ACOMPAÑANTE:

EDAD:

DOMICILIO:

La presente hoja puede ser enviada por correo y a vuelta de correo se le

indicara forma de pago por importe de 20 Euros por persona. Correo
electrónico de envío: concentracionleones07@hotmail.com.

El que suscribe la presente ficha declara tener su moto en perfecto estado, así
como suscritos los seguros obligatorios de responsabilidad de su vehículo.

La Organización no se hace cargo de los daños que cada moto pueda causar en el
trascurso de la concentración, reservándose así mismo el derecho a modificar el
programa de actos previsto.

Acepta y firma: