INDICE

CAPITULO I: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL PRIMER TRIMESTRE

Sindrome Aborto..............................................................................3.
Hiperemesis Gravìdica.....................................................................7.
Embarazo Ectópico..........................................................................11.
Enfermedad Gestacional del Trofoblasto.........................................19.

CAPITULO II: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL SEGUNDO Y

TERCER TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Alteraciones del Volumen de Líquido Amniótico.............................31.

Retardo de Crecimiento Intrauterino................................................37.
Embarazo Múltiple...........................................................................42.
Amenaza Parto Prematuro..............................................................47.
Abrupcio de Placenta......................................................................53.
Placenta Previa ..............................................................................58.
Obito Fetal.......................................................................................64.
Embarazo Prolongado...................................................................66.

CAPITULO III: MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DURANTE EL

TRABAJO DE PARTO Y POST-PARTO.

Trabajo de Parto y Parto..................................................................70.

Estado Fetal No Alentador (Sufrimiento Fetal) ................................77.
Inducción y Conducción del Parto....................................................80.
Ruptura Prematura de Membranas.................................................84.
Corioamnionítis.................................................................................88.
Accidentes de Cordón ......................................................................91.
Hemorragia Posparto........................................................................93.
Acretismo Placentario ......................................................................97.

CAPITULO IV: PATOLOGÍAS MEDICAS Y EMBARAZO

Hipertensión Crónica y Embarazo ......................................................100.

Coagulación Intravascular Diseminada...............................................123.
Infección de Vías Urinarias y Embarazo..............................................126.
SIDA y Embarazo................................................................................130.
Infecciones Virales y Parasitarias .......................................................143.
Diabetes y Embarazo..........................................................................149.
Rh Negativo e Isoinmunización Materno Fetal...................................159.
Síndrome Convulsivo y Embarazo .....................................................164.
Cardiopatía y Embarazo......................................................................167.
Enfermedad Tiroidea y Embarazo.......................................................171.
Trauma y Embarazo.............................................................................179.
Shock Hipovolemico............................................................…........…..183.
Shock Séptico ......................................................................................188.

1
CAPITULO V: TÉCNICAS QUIRURGICAS

Cesarea……………………...............................................................196.
Parto vaginal postcesárea……………………………………………….200
Cerclaje…………………………………………………………………….201
Episiotomía………………………………………………………………..203
Legrado uterino obstétrico……………………………………………….205
Histerectomía obstétrica....................................................................207.
Ligadura de vasos pélvicos………………………………………………209
Inversión uterina…………………………………………………………..212.

CAPITULO VI: PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS DE APOYO.

Amnioinfusión...................................................................................215.
Ultrasonografía Obstétrica................................................................217.
Pruebas de Bienestar Fetal ..............................................................219.
Medicina Transfusional.....................................................................237.
Parámetros Normales y de Laboratorio Durante El Embarazo......... 245.
Uso de Medicamentos Durante El Embarazo.....................................247.
Diagnósticos Radiológicos Durante El Embarazo...........................251.

2
 Síndrome aborto

1. DEFINICION

Toda interrupción del embarazo, espontáneo o provocado durante las primeras 20 semanas
de gestación, con un peso fetal menor de 500 gramos.

2. ETIOLOGIA.

2.1 Desarrollo anormal del cigoto(50%).

2.2 Factores maternos: infecciones, enfermedades crónicas consuntivas, alteraciones
endocrinas, factores nutricionales, alcohol, tabaco, factores inmunológicos, anomalías
de los órganos reproductores, trauma quirúrgico, físico, psíquico.
2.3 Factores Paternos.

3. EPIDEMIOLOGIA.

A nivel mundial se estima que el 15% de todos los embarazos terminan en aborto
espontáneo.
En El Salvador, la incidencia de aborto es del 10.7%. En el Hospital Nacional de Maternidad
la incidencia anual observada ha sido del 9%. En el I.S.S.S. la incidencia de aborto es de
7.9%.
El aborto es el responsable del 13% de mortalidad materna a nivel mundial según la OMS.

4. VARIEDADES CLINICAS.

4.1. AMENAZA DE ABORTO.

4.2. ABORTO INMINENTE
4.3. ABORTO INEVITABLE
4.4. ABORTO INCOMPLETO
4.5. ABORTO COMPLETO
4.6. ABORTO SÉPTICO
4.7. ABORTO RETENIDO O FALLIDO
4.8. ABORTO HABITUAL.

5. DIAGNOSTICO.

En todo cuadro sindrómico de aborto es indispensable: Historia clínica: amenorrea y

examen físico completo: tamaño uterino, cambios cervicales. Cuantía de
sangramiento. La exploración cervico vaginal con especulo para descartar que el
sangrado provenga de lesiones cervicales (pólipos, erosiones, etc.)

5.1 AMENAZA DE ABORTO. Presencia de hemorragia uterina (generalmente ligera o

discreta) y dolor lumbopélvico de leve intensidad. Los síntomas del embarazo
persisten. La amenaza de aborto es en extremo frecuente, una de cada 4 a 5 mujeres
embarazadas sangran durante los primeros meses de gestación. De las mujeres que
sangran al principio del embarazo aproximadamente la mitad abortan, la hemorragia
es frecuentemente ligera, aunque puede persistir durante días e incluso durante
semanas.

3
 5.2 ABORTO INMINENTE. Aumento de la intensidad de la hemorragia uterina y el dolor
lumbopélvico y dilatación cervical.

5.3 ABORTO INEVITABLE. (En curso) Variedad que hace imposible la continuidad de la
gestación asociado a dilatación cervical y ruptura de membranas.

5.4 ABORTO INCOMPLETO. Expulsión parcial del producto de la concepción. El

sangramiento puede ser de moderado a severo y la paciente presentar, palidez,
taquicardia e hipotensión, dolor lumbopélvico. A la exploración, el útero es doloroso,
cuello entreabierto y/o restos ovulares en vagina. El tamaño del útero es menor del
que corresponde a la edad de gestación. La ecografía muestra la existencia de
restos ovulares en cavidad uterina.

5.5 ABORTO COMPLETO. La expulsión del huevo ha sido total (completa) Desaparece
la hemorragia y el dolor. La ecografía muestra un útero vacío.

5.6 ABORTO SEPTICO. Es el aborto al que se le agrega una infección intrauterina.

Fiebre de 38°C ó más, y se haya descartado otras causas. Generalmente está
asociado a maniobras abortivas y/o a infecciones vaginales severas.

5.7 ABORTO RETENIDO O FALLIDO. El producto de la concepción es retenido

después de su muerte. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto
a repetición y crecimiento uterino menor en relación con la edad gestacional.
Desaparecen los síntomas subjetivos de embarazo(aunque persiste la amenorrea).
A la exploración ecográfica ausencia de latidos cardíacos o signos de actividad
embrionaria, contornos del saco embrionario son irregulares, diámetros pequeños
para la edad gestacional.

5.8 ABORTO HABITUAL. Pérdida repetida y espontánea del embarazo en dos o mas
ocasiones consecutivos o tres o mas en forma alterna . Se considera aborto habitual
primario, cuando todos los embarazos terminaron en aborto y Secundario cuando
antes de los tres abortos ha ocurrido un embarazo normal.

AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE

ULTRASONOGRAFIA (VER EN CAPÍTULO VI: USG OBSTÉTRICA) este es el método

capaz de definir la vitalidad y predecir el pronóstico del embarazo, con una sensibilidad del
95%.

CONDUCTA :

Informar a la paciente de su estado, las perspectivas para su evolución, la terapéutica y el

pronóstico . Seguir las siguientes recomendaciones para cada variedad específica.

7.1 AMENAZA DE ABORTO

 Si el sangramiento es leve el manejo es ambulatorio. Investigar la causa, indicar

exámenes orientados según el cuadro clínico y establecer el manejo. Indicar
Ultrasonografía (según disponibilidad institucional) para definir el estado del
embarazo , sea ambulatorio u hospitalario.
 Dar recomendaciones : reposo absoluto, abstinencia sexual, analgésicos en casos
necesarios, control en consulta externa en siete días. Acudir a la emergencia si el
sangramiento se hace más intenso ó mas frecuente.
 Si la paciente es de procedencia rural ó de alto riesgo (abortos previos)
hospitalizarla y observarla por 72 horas. Investigar la causa, indicar reposo absoluto,

4
 exámenes ,principalmente : Ht,Hb, tipeo y Rh y Exámen general de orina ,
incluyendo la USG, y conducta según los resultados.(ver más adelante).
 Si el sangramiento es moderado y/o persistente: Manejo hospitalario, ingreso,
indicar exámenes, hematocrito-hemoglobina, tipeo Rh, Examen general de orina,
USG, proceda según resultados.

 Si el sangramiento es intenso: Manejo según normas shock hipovolémico ,

transfusión sanguínea y legrado inmediato. Considerar el uso de misoprostol a dosis
de 1000 mcgrs. En vía rectal y citar en consulta externa en 1 mes (investigar causa
si caso es no concluyente) . Al dar el alta dar consejería de planificación familiar.

ULTRASONOGRAFIA PAUTAS :

 Si la USG demuestra viabilidad ovular, el manejo es conservador: ambulatorio.

 Si la ecografía nos revela placa embrionaria o un embriocardio positivo, o existe

un desfase entre la edad gestacional real y la ecografía, pero la prueba
inmunológica es positiva, repetir la Ultrasonografía en 2 semanas. Mas reposo
mientras se esperan resultados.

 Si la Ultrasonografía demuestra feto vivo (edad gestacional próxima a las 20

semanas) hospitalizar con reposo y descartar incompetencia de cuello.

 Si la Ultrasonografía muestra ausencia de saco gestacional con prueba de

embarazo positiva, indique BHCG cuantitativa, si es mayor de 1000 unidades,
descarte embarazo ectópico (ver capitulo I).

En general al dar el alta a la paciente, orientarla sobre abstinencia sexual mientras

persista algún síntoma y control en 7 días en la consulta externa. Seguimiento con
USG o pruebas de HCG individualizando cada caso, incapacitarla por una semana.

7.2 ABORTO INMINENTE:

Requiere de hospitalización, cumplir similar indicación de amenaza de aborto,

conducta según evolución.

7.3 ABORTO INEVITABLE, EN EVOLUCION:

 Hospitalización. Si el feto está vivo el manejo será expectante cuidando que la

condición materna sea favorable.

 Si el feto está muerto, conducta según tamaño uterino:

 Útero menor de 12 semanas: Practicar Legrado (similar para aborto

incompleto).
 Útero mayor de 12 semanas: Evacuación previa maduración cervical con
misoprostol vaginal, esperar expulsión para practicar legrado.

ABORTO INCOMPLETO: Útero mayor de 12 semanas: Oxitocina y legrado uterino

considerar el uso del misoprostol a dosis de 200/400 mcgrs vía vaginal. Si el útero es
menor de 12 semanas: Legrado.

7.5 ABORTO COMPLETO: Confirmación USG. Si el útero está vacío y no se presenta

sangramiento, dar alta.

5
 7.6 ABORTO FALLIDO. Diferido o retenido. Conducta según edad gestacional y
características del cuello:

7.6.1 METODO DE EVACUACION:

Maduración cervical con PG, misoprostol 200mcg c/4horas vía vaginal, uso de
oxitocina en macrodosis; una vez expulsado el producto realizar legrado uterino.

 Útero menor de 12 semanas: Exámenes de laboratorio. Ht-Hb, Tipeo Rh,

Fibrinógeno, Plaquetas, TP, TPT, maduración cervical y legrado. Es valida la
conducta expectante con seguimiento de fibrinógeno, pruebas de coagulación y
recomendaciones.

 Útero mayor de 12 semanas: Manejo ambulatorio si no existen problemas

hemorragíparos y las condiciones cervicales no son adecuadas para la
evacuación, demorar la intervención terapéutica, y control cada semana (ver
capítulo II: Öbito Fetal). Evaluar fibrinógeno, plaquetas TPT,TP y tamaño uterino.
Si hay alteraciones de las pruebas de coagulación o en caso de alto riesgo de
infección o problemas psicológicos, debe programarse la evacuación.

7.6.2 CONTROL POST EVACUACION

 Vigilar si hay sangramiento, evaluar posibles signos de infección, así como el

estado general de la paciente.
 Si la paciente es Rh(-), y si los anticuerpos específicos son negativos, aplicar
Gammaglobulina Anti-D. Esto aplica para todos los casos. Proporcionar soporte
psicológico.
 Si la evolución es normal, dar el alta con recomendaciones, abstinencia sexual
durante dure el sangrado 3 semanas, no usar duchas vaginales ni tampones.
Acudir al hospital si presenta fiebre, dolor suprapúbico o hemorragia. Prescribir un
método anticonceptivo antes de dar el alta.
 Control en consulta externa en 4 semanas.

7.7 ABORTO HABITUAL: Conducta de acuerdo a clasificación de aborto en el momento

de la consulta. Luego cita y referencia a clínica de infertilidad para estudio.
Evaluaciones requeridas: Uterina, genética, microbiológica, endocrina e inmunológica.
No se olvide enviar muestras a anatomía patológica para estudio.

7.8 ABORTO SÉPTICO. Ver en capítulo IV : Manejo de Shock séptico.

COMPLICACIONES : Hemorragias, infección, shock séptico, insuficiencia renal aguda,

traumatismos (como perforación uterina, daño intestinal, evacuación incompleta de los
restos ovulares).

9. Consejería posaborto: En todos los casos de aborto que se practicó legrado dar
consejería post aborto que incluye métodos de planificación familiar.

 Aclara dudas.
 Explicar el procedimiento realizado.
 Recomendar un método de P.F.
 Explicar síntomas de alarma
 Recomendar otros servicios en Salud Sexual y Reproductiva como toma de citología,
protección contra las ITS/VIH/SIDA.

6
 HIPEREMESIS GRAVIDICA.

1. DEFINICION:

Es la presencia de vómitos persistentes con pérdida de peso de más del 5% y cetonuria, desbalance
hidroelectrolítico y que generalmente se resuelve a las 16 semanas a excepción de un pequeño porcentaje
que puede llegar hasta el parto.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
Incidencia internacional es del 0.5 % del total de embarazos.

3. ETIOLOGIA:

3.1 Desconocida.
3.2 Asociada a altos niveles de gonadotropina coriónica y estrógenos.
3.3 Asociada a Hipertiroidismo, deficiencia de piridoxina y factores psicológicos.
3.4 La incidencia está incrementada en Embarazo Molar, Embarazo múltiple.

4. DIAGNOSTICO:

4.1 Diagnóstico clínico:

Historia de náuseas y vómitos del embarazo temprano que no responde a medidas
simples, sin historia de dolor abdominal ni fiebre.
Al examen físico se encuentra: pérdida de peso, deshidratación, cambios
posturales de presión arterial y pulso.
4.2 Pruebas de Laboratorio y gabinete:
Hemograma, electrólitos, osmolaridad urinaria, estudio de función hepática,
urocultivo, bicarbonato sérico, cuerpos cetónicos,TSH, amilasa sérica, fosfatasa
alcalina.
Ultrasonografia.
4.3 Diagnostico Diferencial:
Apendicitis aguda, cetoacidosis diabética, gastritis, ulcera, gastroenteritis,
pancreatitis, pielonefritis, embarazo molar, pseudotumor cerebral y colelitiasis o
colecistitis.

5. TRATAMIENTO:

5.1 Casos Leves a Moderados:

 Medidas generales: evitar olores ofensivos, comidas en pequeñas cantidades y con

alto contenido en carbohidratos y bajo contenido en grasas.
 Apoyo psicológico.
 Agregar piridoxina y antieméticos orales ó parenterales, como Dimenhidrinato 50
mg vía oral cada 8 horas (categoría B en el embarazo), Meclizina 25 mg cada 6
horas (categoría B en el embarazo).

7
 5.2 Casos Graves:

 Hospitalización.
 Reemplazo de líquidos con Lactato de Ringer.
 Corregir electrólitos, glucosa.
 Antieméticos.

6. Complicaciones:

6.1 Fetales
 Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU)
 Muerte Fetal

6.2 Materna

 Desequilibrio hidroelectrolítico
 Pérdida de peso de más del 5%.
 Encefalopatía de Wernicke (oftalmoplejía, ataxia de la marcha y confusión)
 Síndrome de Mallory Weiss.
 Ruptura esofágica con neumotórax y neuropatía periférica.
 Hepatopatías.

8
 MEDICAMENTOS RECOMENDADOS:

DOSIS CATEGORÍA
MEDICAMENTO MECANISMO DE
RECOMENDADA DURANTE EL
ACCIÓN
EMBARAZO
50 mg cada 8 hrs vía IM. o Clase B*.
Dimenhidrinato IV.
Meclizina 25 – 100mg c/6 hrs Depresor de la excitabilidad y bloquea la Clase B*.
conducción en el oído medio
Prometazina 12.5 –25 mg C / 4 horas Bloqueador de receptores H1 antieméticos Clase C*.
y sedante Investigar alergia al
medicamento, puede causar mareos y
convulsiones
Proclorpromacina 25 mg c/12 hrs Antidopaminérgico y anticolinérgico, Clase C*.
depresor del sistema reticular. Evitar en
pacientes alérgicos, con glaucoma, daño
hepático, depresión de la médula ósea, en
el embarazo
2 – 4 mg c/8 hrs Antagonista selectivo de 5 HT3 y Clase B*.
Ondasetrón bloqueador de la serotonina. Actúa a nivel
central y periférico. Usado en la prevención
de náusea y vómitos, metabolizado en el
hígado.
Metoclopramida 10 mg c /8 hrs. Bloqueador dopaminérgico a nivel central. Clase B*.
Reservado para cuando fallan otras
terapias. Evitar en pacientes con
hipersensibilidad al medicamento,
desórdenes convulsivos,
feocromocitoma, hemorragia
gastrointestinal, puede dar efectos
extrapiramidales.
Droperidol 1.5 – 2.5 mg EV ó IM c/4 Agente neuroléptico, reduce la emesis por Clase C*.
hrs bloqueo de la dopamina a nivel central.
Metabolizado en el hígado.
Piridoxina (vit B6) 100mg/día IV ó IM Clase B*.
Combinado con Doxilamine
Esteroides: Iniciar 16 mg vìa oral c/día
Metilprednisolona por 3 días luego
disminuyendo la dosis
hasta completar dos
semanas.
Ha dado buen resultado en
pacientes que han
necesitado nutrición
Dexametasona parenteral
Primera dosis 8 mg IM y
repetirla en 3 – 5 días, en
intermedio utilizar otro
medicamento.

9
 CAMBIOS EN LA DIETA
SOPORTE PSICOLOGICO

SOPORTE PSICOLOGICO

PERSISTEN LOS
VOMITOS MEJORAN
LOS VOMITOS

DESCARTAR
OTRAS CAUSAS
DE LOS
VOMITOS

VIGILANCIA
SISTEMATI
CA
BUSCAR
OTRAS
COMPLI
CACION
ES
OBSTET
RIHIDRATACION
CAS
CONCO
IV Y
REPOSICIÓN
MITANT
DE
ES
ELECTROLITOS
ALTERADOS Y
ANTIEMETICOS

VIGILAR PESO Y CETONAS URINARIAS EN FORMA

AMBULATORIA

PESO ESTABLE, CETONAS

PERSISTEN
NEGATIVAS O INDICIOS
VOMITOS

HIDRATACION IV
INTERMITENTE
ANTIEMETICOS
ORDINARIOS VIT B6 + VIGILANCIA
DOXILAMINA SISTEMATICA

10
 EMBARAZO ECTÓPICO

1. DEFINICIÓN:

Implantación de un ovocito (huevo fertilizado) en cualquier sitio fuera de la cavidad

endometrial.

2. EPIDEMIOLOGÍA:

La incidencia varía de acuerdo a cada región, pero está por el orden de

4.5 - 16.8 por 1000 embarazos. El 98% se encuentra localizado en la Trompa de
Falopio, pero también pueden encontrarse en el cuello uterino, abdomen o el ovario.

En El Salvador, en el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia observada es de

18.5/1000 embarazos y en el Hospital Materno-Infantil
“ Primero de Mayo” del Instituto Salvadoreño del Seguro Social es de 7.5 por 1000
embarazos.

3. ETIOLOGÍA:

Trastornos mecánicos que obstaculizan o impiden el pasaje del blastocisto a través de la

Trompa de Falopio. Otro fenómeno es la transmigración.

3.1 FACTORES PREDISPONENTES:

 Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP)

 Adherencias peritubáricas
 Antecedentes de ectópico previo
 Antecedentes de reproducción asistida
 Cirugía tubaria
 Anomalías embriológicas de la trompa
 Tumores y cambios anatómicos (miomas, salpingitis ístmica nudosa)
 Abortos múltiples inducidos
 Anticonceptivos orales
 Dispositivos intrauterinos (3 - 4%)
 Transmigración
 Motilidad tubárica alterada
 Endometriosis.

3.2 FACTORES DE RIESGO (paciente con alto riesgo de ectópico):

 Ectópico Previo
 Infecciones pélvicas repetidas
 Portadoras de DIU
 Esterilidad previa
 Cirugía tubárica

11
 4. CLASIFICACIÓN:

4.1 Según su localización:

4.1.1 Implantación tubárica (98%)

 Ampular 78% (Fimbrias el 5%)
 Ístmica 12%
 Cornual 2-3%
4.1.2 Implantaciones cervicales: 0.1%
4.1.3 Implantaciones abdominales: ( epiplón, mesenterio) y ovárico (generalmente)
son secundarios a embarazos tubáricos.
4.1.4 Heterotópico: Presencia simultánea de embarazo intrauterino y extrauterino.

5. DIAGNÓSTICO:

Sólo un 50% de las pacientes serán diagnosticadas exclusivamente en base a las

características clínicas. La mayoría (75%) presentan inicialmente síntomas subagudos y
el 25% o menos un cuadro de abdomen agudo. Además, el embarazo ectópico puede
ser diagnosticado en pacientes asintomáticas con alto riesgo de ectópico.

Para el diagnóstico se deben correlacionar los hallazgos clínicos, bioquímicos y

ultrasonográfico.

5.1 Diagnóstico clínico:

Debe de efectuarse una evaluación clínica completa, con mucha suspicacia y

tener presente los factores de riesgo de embarazo ectópico. Los parámetros
clásicos: Amenorrea, dolor abdominal inferior, hemorragia vaginal, masa anexial,
prueba positiva de embarazo sólo se ve en el 14% de las pacientes.

Signos y síntomas: Debe sospecharse un embarazo ectópico ante las siguientes

manifestaciones:

 Amenorrea de pocos días o semanas (puede no presentarse)

 Hemorragia vaginal irregular (pérdida pardusca de poca intensidad, en
ocasiones excepcionales se trata de una caduca)
 Dolor persistente lateral que se irradia hacia la pelvis, región lumbar o el
epigastrio.
 Disuria
 Lipotimias
 Al examen abdominal: Dolor a la palpación más rebote.
 Al tacto vaginal bimanual: presencia de masa anexial dolorosa (en la mitad
de los casos).
 Útero de tamaño normal (dos tercios de los casos),cuello uterino con
hipersensibilidad unilateral, fondo de saco de Douglas doloroso,ocupado
(abombado), acartonado.

5.2 Diagnóstico de laboratorio:

Análisis de la sub-unidad beta de gonadotropina coriónica humana ( -HCG),

Radioinmunoanálisis (RIA). Se debe contar con la disponibilidad para

12
 pruebas cuantitativas de -HCG ya que es importante para el diagnóstico
temprano de embarazo ectópico.

 Determinar -HCG y proceder según resultado.

 Si la determinación de -HCG es negativa, existe la posibilidad que no sea
embarazo ectópico, indicar USG.
 Si es positiva (más de 1,000 mUI/ml.) y no se visualiza saco in útero existe
la posibilidad de un ectópico.
 En ambas situaciones si la ecografía es dudosa y dependiendo de la
condición de la paciente, proceder así:

5.2.1 Paciente en condición estable: Repetir determinación de - HCG y

USG dos días después:

Si hay un incremento con evidencia de saco intrauterino se trata de un

embarazo en curso.
Si hay un incremento sin evidencia de saco intrauterino: Laparoscopia.
Si hay un descenso y no hay evidencia de saco intrauterino: Repetir -
HCG y USG en 72 horas, puede tratarse de aborto químico intra o
extrauterino, seguir con -HCG cada semana hasta que negativice o
alcance niveles normales menores de 5 mUI/ml.

5.2.2 Si la paciente está inestable: Laparoscopia Laparotomía.

5.3 Pruebas de gabinete:

Ultrasonografía vaginal de mejor resolución: La evaluación sistemática de la

pelvis debe incluir: aspecto del endometrio, anexos uterinos y fondo de saco de
Douglas:

5.3.1 Aspecto del endometrio:

Endometrio engrosado o pseudosaco de localización central rodeado de
una textura uterina homogénea. Puede observarse además líquido o
sangre en la cavidad uterina.
5.32 Anexos uterinos:

 Anillo tubárico bien definido, con borde hiperecogénico y centro

hipoecogénico.
 Anillo tubárico mal definido o masa anexial compleja.
 Además en un embarazo tubárico no roto se puede identificar la
trompa distendida. Si hay un hematoma en la trompa puede observarse
una masa sólida de ecogenicidad mixta que puede desplazar al útero y
el ovario.
 Los embarazos ectópicos cornuales se caracterizan por su ubicación
excéntrica con respecto al endometrio y tienen proximidad con la
superficie serosa del útero.
 Masa anexial ectópica a menudo está separada del ovario (un cuerpo
amarillo central puede simular una gestación ectópica). Los embarazos
ectópicos ováricos pueden presentarse como masa de ecogenicidad
mixta dentro del ovario.
 Los embarazos ectópicos cervicales, distienden el cuello y presentan
una periferia coriodecidual gruesa y un centro hipoecogénico.

13
 5.3.3 Fondo de saco de Douglas: Presencia de líquido libre (puede ser dado
también por un cuerpo amarillo roto).
 Culdocentesis (sí se sospecha que está roto)
 Laparoscopia

6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Embarazo normal acompañado de quiste ovárico pequeño, amenaza de aborto,

enfermedad inflamatoria pélvica, aborto tratado, apendicitis, síntomas relacionados a DIU,
quiste retorcido de ovario, dismenorrea, HUD.

7. CONDUCTA :

Ante la sospecha, cumplir con la rutina pre-operatoria (ver norma) y según resultados
proceda según la siguiente conducta:

7.1 CUADRO CLÍNICO ESTABLE (ASINTOMÁTICO) CON O SIN FACTORES DE

RIESGO.

 Conducta expectante.
 Requiere de un equipo médico especializado y de un buen cumplimiento de la
paciente con el seguimiento. Un tercio de todos los embarazos ectópicos son
susceptibles de manejo expectante. Dos tercios de ellos se resuelven
espontáneamente (sin ningún tratamiento).
 La primera semana de seguimiento es decisiva.
 Manejo expectante:

Aplica en pacientes con embarazo ectópico diagnosticado tempranamente,

íntegro, con síntomas leves o ausentes (NO complicado), sin actividad cardiaca
embrionaria, ausencia o mínima cantidad de líquido en fondo de saco, con
Trompa de Falopio íntegra (en caso tubárico) o cuando el embarazo ectópico ha
sido abortado y el trofoblasto está en regresión.
Existencia de concentraciones descendentes de -HCG (Basal de -HCG menor de
200 mUI/ml) que demuestre la presencia de un trofoblasto en regresión.
Masa ectópica menor o igual a 4 cms.

7.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA EL MANEJO EXPECTANTE DE UN EMBARAZO

ECTÓPICO

CRITERIOS DE SELECCIÓN
Síntomas leves o ausentes
Consentimiento informado de la paciente y buen cumplimiento del seguimiento
Existencia de concentraciones séricas descendentes de -HCG en dos mediciones consecutivas
a lo largo de 48 horas
Masa anexial sugerente de embarazo ectópico <4 cms. en la ultrasonografia vaginal
Ultrasonografía vaginal realizada por un profesional experto. Pruebas de laboratorio sensibles y
rápidas de -HCG séricas
Ausencia de hemoperitoneo considerable

 Inicio: USG más -HCG que cumplan con los criterios de selección para el manejo
expectante del embarazo ectópico.
 Seguimiento:

14
 Determinación de -HCG sérica a las 48-72 horas (Existencia de concentraciones
séricas descendentes).
La ultrasonografia transvaginal al séptimo día muestra disminución del diámetro
promedio de la masa ectópica.
Continuar manejo expectante, repetir USG y determinaciones de -HCG a
intervalos de una semana hasta demostrar la resolución completa.

7.3 Criterios para suspender el manejo expectante

considerar Laparoscopia.

CRITERIOS PARA SUSPENDER EL MANEJO EXPECTANTE

Cuadro clínico empeora o la paciente revoca el consentimiento informado o
incumplimiento del seguimiento
Si las concentraciones de -HCG no comienzan a disminuir después de 3
mediciones consecutivas en el curso de una semana.
La ultrasonografia transvaginal muestra un aumento del diámetro promedio de la
masa ectópica y de la cantidad de líquido libre en pelvis.

8. TRATAMIENTO MÉDICO.
Consiste en el manejo con Metotrexate cuando el diagnóstico ultrasonográfico es
confiable.

8.1 Criterios:

 Cuando el diagnóstico de embarazo ectópico se hace en fase muy temprana.

 Síntomas clínicos ausentes o escasos.
 Expectativas de fertilidad
 Pruebas hepáticas y renales en valores normales.
 Trompa de Falopio aún está íntegra o el embarazo ectópico ha sido abortado y
el trofoblasto está en regresión.
 Diámetro del saco ovular inferior a 2.5 cms. menos de 8-9 semanas de gestación
o masa ectópica menor o igual a 4 cms. y sin actividad cardiaca embrionaria.
 Concentraciones de -HCG menores de 10,000 mUI/ml.

8.2 Administración de Metotrexate por una de las siguientes vías:

8.2.1 Administración sistémica. Tres pautas:
 Metotrexate 50 mg/m2 IM de una sola vez (Más usada actualmente)
 Metotrexate 0.4 - 1.0 mg/día por 3 a 5 días ó 1 mg./kg. IM los días 1,3,5 y 7 y
en los días 2,4,6 y 8 administrar el factor citrovorun 0.1 mg./kg. por vía IM.
 Metotrexate vía oral 5 mg. tres veces al día durante 5 días.
 Efectos colaterales más frecuentes del metotrexate: Náuseas, diarrea,
estomatitis y conjuntivitis, signos pasajeros de alteración hepática.( en menos
del 6% de los casos) Raros: dermatitis y pleuritis.
8.2.2 Administración local (menos efectos colaterales, efecto más rápido):
 Metotrexate, inyección directa intratubárica durante la Laparoscopia: 50 mg
disuelto en 1 ml de suero.
 Metotrexate, inyección vía transvaginal con guía ultrasonográfica: 1 mg/kg. de
peso corporal.

En todos los casos durante el tratamiento médico:

 Realizar control hematológico de Hemograma, GOT, GPT y creatinina.
 Determinaciones seriadas de -HCG:
 Primera determinación al 4° día post-administración única de metotrexate (un
60% de casos puede incrementarse el valor con relación a la BHCG basal de

15
 tratamiento), Segunda determinación de BHCG el día 7, con las siguientes
posibilidades:
CONDUCTA:
Que disminuya el 15% ó más.
Cuantificar -HCG al séptimo día y si disminuye continuar determinaciones
seriadas cada semana hasta que alcance un valor igual o menor de 5
mU/mL.
Al dar alta recomendar anticoncepción y control con histerosalpingografía a
los tres o cuatro meses en consulta externa.

Que no haya disminución o descenso de BHCG 4°/7°día considerar:

Segunda dosis de metotrexate igual a la anterior o laparoscopia operatoria/
laparotomía.

9. TRATAMIENTO QUIRURGICO

CUADRO CLÍNICO CON ABDOMEN AGUDO

Es cada vez más alarmante, practicar una laparoscopia diagnóstica o
independientemente de la información proporcionada por la ecografía y sin esperar
títulos de -HCG. Puede obviar la laparoscopia y pasar de una vez a la laparotomía.
Tratamiento Quirúrgico: Conservador o cirugía. Dependerá de las condiciones de la
paciente, factores de riesgo y de sus deseos de preservar la fertilidad.

Embarazo tubárico con trompa contralateral sana y/o con hijos anteriores vivos:
Salpingectomía simple, conservando el ovario. Evaluar esterilización
contralateral (CONSENTIMIENTO INFORMADO).

Ectópico tubárico NO roto (y menor de 5 cms.) y con deseos de nuevos

embarazos: Salpingostomía lineal en la porción antimesosalpingea.

Ectópico tubárico asentado en la porción más externa de la trompa en paciente

deseosa de nuevo gestación: Preservar la porción sana de la trompa para un
a futura plastía tubárica. Puede ser suficiente una expresión fímbrica.

Ectópico ovárico: resección parcial o total. Ooforectomía.

En estas 4 situaciones, la intervención puede efectuarse por laparotomía o

laparoscopia quirúrgica (videolaparoscopía).

En los casos de cirugía conservadora, posterior a la intervención, se deberá evaluar

semanalmente -HCG para descartar la presencia de embarazo ectópico.

CONDUCTA:
Si los valores de -HCG van en aumento o son más del 50% del valor inicial existe la
probabilidad de embarazo ectópico persistente.
Iniciar metotrexate 50 mg./m2 o las dosis anteriormente señaladas, ecografía vaginal y
-HCG cada semana.
Si los valores de -HCG NO descienden y la ecografía demuestra masa pélvica o
crecimiento del embarazo ectópico indicar cirugía.

 En los siguientes casos es necesaria la laparotomía:

Ectópico intersticial: Salpingectomía más metrectomía cuneiforme del cuerno uterino

afectado o incluso la histerectomía.

16
 Ectópico abdominal: Laparotomía con extracción del feto. Debe tenerse especial
cuidado de NO lesionar los órganos en que pueda estar asentada la placenta
(intestino, vejiga, hígado, grandes vasos, etc.). Debe de dejarse la placenta in situ y
tratamiento posterior con metotrexate.
Ectópico cervical Individualizar cada caso, considerar manejo médico con metotrexate
y/o manejo quirúrgico conservador hasta histerectomía.

 La laparotomía de urgencia se reserva en las siguientes condiciones:

Pacientes en shock
Ectópico roto
Condiciones desfavorables para realizar laparoscopia.

 La histerectomía puede ser realizada al mismo tiempo que la laparotomía en los

siguientes casos:
Enfermedad pélvica inflamatoria con destrucción de ambas trompas. Debe de
plantearse todas las posibilidades a la paciente o la familia previo al acto quirúrgico
(CONSENTIMIENTO INFORMADO).
Miomatosis uterina sintomática
Tumor maligno del ovario.
 En todos los casos es importante tener en cuenta las siguientes normas quirúrgicas
generales:
Irrigar la cavidad abdominal con una solución salina
No efectuar apendicectomía simultánea
Dejar si son necesarios drenajes intra-abdóminales.

En el caso de embarazo heterotópico el régimen terapéutico deberá ser el menos

invasor posible, a fin de preservar la viabilidad del embarazo intrauterino. Se
deberá individualizar cada caso.

17
 FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO ECTOPICO

SOSPECHA CLÍNICA

ECOGRAFÍA VAGINAL MAS DETERMINACIÓN DE -HCG

(simultáneas)

Ecografía confirmativa de
Ecografía compatible con gestación Ecografía dudosa o sospechosa más
IU, saco gestacional >10mm. -HCG negativa Gestación ectópica.

Valorar manejo
conservador,
médico o
Control ecográfico más -HCG seriada quirúrgico,
según criterios

Si -HCG (-) ó en  y Si -HCG (+) sub-normal y USG Sí -HCG (+) en y USG (-)
USG (-) Ausencia de saco.

Nueva ecografía
Embarazo normal Dilatación más curetaje
Alta

Presencia de vellosidades Ausencia de

Seguimiento
coriónicas: Vellosidades
Apropiado. Aborto incompleto Coriales

Presencia de saco IU. Ausencia de saco. LAPAROSCOPÍA

18
 ENFERMEDAD GESTACIONAL DEL TROFOBLASTO.

1. DEFINICIÓN.

La enfermedad trofoblástica gestacional constituye un grupo de alteraciones de la gestación,

benignas y malignas, caracterizadas por la proliferación del trofoblasto, degeneración
hidrópica de las vellosidades coriales, ausencia o disminución de vasos coriónicas y por la
producción de la hormona gonadotropina coriónica (HCG), acompañada o no de embrión o
feto.

ETIOLOGÍA.

2.1 Factores genéticos,

2.2 Factores de riesgo: socioeconómicos, nutricionales, deficiencia de beta-carotenos,
tabaquismo.

EPIDEMIOLOGÍA.

La incidencia en países es variable, desde 1 en 1700 a 1 en 87 embarazos. La incidencia

observada en el Hospital Nacional de Maternidad es de 5 en 1000y el Hospital Materno-Infantil
Primero de Mayo del ISSS es 3 en 1000 partos.

Los grupos de edad con riesgo de presentar un embarazo molar son las mujeres menores de 19
y mayores de 35 años.
Generalmente la quinta parte de EGT primaria desarrollará una enfermedad maligna.
El coriocarcinoma ocurre en 1 en 20,000 a 1 en 40,000 embarazos, donde el 50% se desarrolla
después de un embarazo de término. Mundialmente ha sido reportada la asociación entre los
grupos ABO y la presencia de coriocarcinoma, el grupo A es el más frecuente.
Hay una serie de factores de alto riesgo ante un embarazo molar, los cuales incrementan la
posibilidad de desarrollar una EGT maligna aproximadamente hasta un 30% y son :
 BHCG mayor de 100,000 UI/L
 útero > 16 semanas
 Quistes teca-luteínicos bilaterales > 6 cms.
 Paciente > 40 años

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico presuntivo de EGT en cualquier mujer se hace mediante el hallazgo de títulos

elevados de gonadotropina coriónica en orina o suero (marcador tumoral único) y
ultrasonografía.

4.1 CLÍNICO:
El diagnóstico de EGT en la mitad de los casos se hace por la expulsión de las vesículas
y en ausencia de este hallazgo puede presentarse el siguiente cuadro clínico sugestivo:

 Hemorragia durante la primera mitad del embarazo con o sin dolor hipogástrico.
 Crecimiento rápido del útero, tamaño uterino mayor del esperado para la fecha de
gestación.
 Ausencia de latido y partes fetales.
 Titulaciones de BHCG mayores de lo esperado para la edad gestacional

19
  Hiperémesis.
 Toxemia antes de las 24 semanas de gestación.
 Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos)
 Signos de hipertiroidismo
 Sospecha clínica de coriocarcinoma: hemorragia uterina que persiste posterior a un
legrado, crecimiento uterino sin relación actual a un embarazo, lesiones violáceas
peri-uretrales, en vagina o vulva.

4.2 LABORATORIO Y GABINETE

 Cuantificación de HCG, sub-unidad beta por radioinmunoensayo. HCG sérica con

valores de 100,000 UI/ml. son compatibles con mola.
 Ultrasonografía con ausencia de embrión, presencia de vellosidades coriales
vesiculares, imágenes en tormenta de nieve
 Rx de tórax como parámetro de base o para el diagnostico de lesiones
metastásicas.
 Sí se aúna el cuadro clínico, la ultrasonografía y la cuantificación de HCG, el
diagnóstico se obtiene en un 90%.

5. CLASIFICACIÓN.

5.1 Clasificación Histológica:

 MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA:

Benigna, sin desarrollo embrionario (fecundación de un óvulo enucleado),
genéticamente constituida por un complemento cromosómicos 46 XX con dos
haploides paternos idénticos (YY), sin cromosoma materno. Menos
frecuentemente también puede ser producto de la fecundación de un óvulo
enucleado por dos espermatozoides (posible dotación XY) que se ha
relacionado con mayor grado de malignidad.

 MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL:

Concepción anormal benigna que puede tener o no elementos embrionarios o
fetales y la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con otras que
tienen degeneración hidrópica e hiperplasia sincitial (con presencia de eritrocitos
fetales intravellositarios). Genéticamente es consecuencia de la fecundación de
un óvulo aparentemente normal (23X) por dos espermatozoides (23X y 23Y),
conformándose un cariotipo de 69 cromosomas (triploidías diántrica,
dispérmica). Pueden observarse también trisomías y tetraploidías.

 MOLA INVASORA:
El trofoblasto penetra al espesor del miometrio y a las venas uterinas, lo que
favorece su diseminación fuera del útero. Generalmente es benigna porque
puede cursar con regresión espontánea, pero puede persistir y progresar a la
malignidad. Sus hallazgos histológicos son similares a los de mola.

 TUMOR DEL SITIO DE IMPLANTACIÓN TROFOBLÀSTICO:

Proliferación maligna de tejido cito y sincitiotrofoblástico progresiva,
rápidamente metastatizante y mortal.

20
 5.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA:
Dentro de los múltiples sistemas de clasificación clínicas; se encuentra la del National
Institute of Health (NIH) de 1994, que se presenta a continuación.

ESTADÍO EGT a) Mola hidatidiforme completa

1 b) Mola hidatidiforme parcial
BENIGN c) ETG maligna NO metastásicas
A Buen pronóstico o bajo riesgo

Ausencia
2 absoluta deotodo
. Mal pronóstico alto factor
riesgo. En
de riesgo de factores de riesgo:
presencia
d) EGT Duración mayor de
EGT maligna 4 meses desde
metastási concluido el evento
ESTADÍO cas gestacional.
MALIGN
A Sub-unidad B de
2 HCG de
40,000mU/ml.
previo al inicio de
la terapia.
Metástasis en
cerebro o hígado.
ETG luego de
embarazo a
término.
Sobre la base de la experiencia del CharingTerapia
Crossfallida
Hospital (Bagshawe, 1976), la Organización
Mundial de la Salud (OMS), adoptó un previa sistema
. de puntaje basado en muchos factores
pronósticos, modificado en 1983.

SISTEMA DE PUNTAJE PRONÓSTICO DE LA OMS

FACTOR
PRONÓSTICO PUNTAJE

0 1 2 4
EDAD (años) <39 >39
Antecedente de Mola Aborto Embarazo de
embarazo hidatiforme Emb. Ectópico Término
Intervalo de < de 4-6 meses 7-12 meses Más de 12 meses
tratamiento 4 meses.
HCG sub B inicial <1,000 mU/mL. 1,000 a 10,000 10,000 a 100,000 Más de 100,000
mU/mL. mU/mL. mU/mL.

Grupos OxA AxO B, AB

sanguíneos
Tamaño de tumor <3 cms. 3-5 cms. Mayor de 5 cms.
Sitios de No detectadas Bazo Tracto Encéfalo
metástasis Vagina, pulmón. Riñón Gastrointestinal
Número de 0 1-4 4-8 Más de 8
metástasis
Quimioterapia Monodroga Dos o más
previa

21
La clasificación clínica depende del seguimiento de la paciente más que del reporte patológico
y se clasifican como:

Bajo riesgo cuando el puntaje es de 4 o menos,

Riesgo intermedio cuando el puntaje está entre 5 y 7,
Riesgo elevado cuando el puntaje es de 8 ó más.

6. CONDUCTA DE EGT BENIGNA.

6.1 Histerectomía con mola in situ en las siguientes condiciones:
 Paciente mayor de 40 años con paridad satisfecha
 Paridad satisfecha
 Embarazo molar de alto riesgo
 Perforación uterina

Recordar que es posible preservar los ovarios al momento de la histerectomía y que si

hay quistes teca-luteínicos se puede realizar la descompresión de los mismos sólo por
aspiración. El seguimiento de las pacientes será igual que el de las pacientes con EGT
benignas tratadas con legrado. En los casos de alto riesgo es conveniente aplicar
Metotrexate o Actinomicina D (según disponibilidad) profiláctico, iniciándola antes de
hacer la histerectomía o el legrado.

6.2 A toda paciente con EGT se deben realizar los siguientes exámenes:
 Hemograma
 Tipeo y grupo sanguíneo, prueba cruzada y orden de transfusión
 Pruebas de coagulación: plaquetas, fibrinógeno, Lee-White, tiempo parcial de
tromboplastina, Tiempo y valor de protrombina
 Titulación de sub-unidad beta de HCG
 General de orina
 Creatinina sérica, nitrógeno ureico
 Transaminasa glutámico-oxalacética
 Radiografía de tórax (PA)
 T3-T4-TSH (si hay síntomas tiroideos)
 Electrocardiograma
 Ultrasonografía abdominal y pélvica.

6.3 Si la paciente presenta un aborto molar al momento de su consulta, pasar a legrado

succión, si la paciente no presenta sangrado esperar a tener el reporte de los
exámenes anteriores.

 Realizar legrado succión con cánula apropiada, proceder a infusión endovenosa

de oxitocina al haber vaciado el contenido del útero.
 Luego de hacer el legrado succión, cuando se cree que ya se ha evacuado por
completo la mola, se realizará un legrado instrumental para remover el tejido
molar residual si es que lo hay.

 En los casos de embarazo molar que cumpla con los criterios de alto riesgo, es
válido el uso de quimioterapia profiláctica con metotrexate a 0.1 mg/kg dosis no
superando los 25 mg. de dosis individual los días 1,3,5 y 7 del legrado.

6.4 SEGUIMIENTO:

 Se tomará a las 48 horas del legrado:

Ultrasonografía

22
 B-HCG
Si no hay restos por USG y BHCG ha disminuido en 50% ó más se
dará el alta a la paciente y se tomará BHCG cada siete días hasta
obtener tres valores consecutivos menores o iguales a 80
mUI/mL.
Luego se tomará BHCG cada 15 días por dos meses
Luego BHCG cada mes por cuatro meses
Luego BHCG cada dos meses hasta completar un año.

 La paciente deberá tener planificación familiar por un año, la cual se iniciará

después del primer legrado, así:

ACO si la paciente es confiable

Depoprovera cumpliendo antes del alta.

 Sí en la USG que se tomó a las 48 horas del primer legrado se reportan restos
ovulares:

Se realizará un segundo legrado instrumental.

Se tomará nueva USG y nuevos títulos de BHCG a las 48 horas.
Si corroboramos que el segundo legrado fue completo (es decir, no hay
restos) se seguirá según protocolo de seguimiento anterior .

 Si la paciente presenta alguna de las siguientes complicaciones.

Preeclampsia-eclampsia, edema agudo de pulmón, embolismo
trofoblàstico, síndrome de distress respiratorio, CID o crisis tiroidea,
será objeto de manejo multi-disciplinario en servicio de intermedios o
UCI y posterior a su estabilización, se procederá inmediatamente a la
evacuación de la mola según lo normado.
ALTA cuando la paciente se encuentre estable, y control en la consulta
externa con el médico acreditado para el seguimiento de EGT.

 Seguimiento en Consulta Externa:

El seguimiento de la EGT se realizará en la consulta externa por el

médico acreditado donde se deberán cumplir los siguientes pasos:
Se debe informar e instruir a la paciente acerca de la
importancia de cumplir con sus controles.
En cada consulta debe realizarse un exámen físico
completo, exámen ginecológico minucioso para detectar
posibles siembras de trofoblasto en mucosa vaginal, cervix.
Se espera que el útero involucione a estado normal en seis
semanas. Si el útero se mantiene subinvolucionado y con
títulos de BHCG bajos se debe indicar USG pélvica.
Los quistes teca-luteínicos involucionan en dos a tres meses
(pueden persistir hasta por 18 meses).
El exámen pélvico debe realizarse cada tres semanas hasta
los dos meses, luego bimensual hasta el año.
Rayos X de tórax a las 4 semanas post-evacuación y luego
cada tres meses.
Seguimiento de BHCG: ver esquema anterior
Generalmente el tiempo de negativización de la BHCG
posterior al legrado uterino inicial oscila entre 8 y 16

23
 semanas. Diremos que la paciente entra en remisión
temporal.
Si después de este tiempo, los valores de BHCG no se
normalizan, se estabilizan en meseta , se elevan o la
paciente presenta cualquiera de los factores de alto riesgo,
la paciente deberá ingresarse y catalogarse como
PERSISTENCIA DE EGT.

7. EGT MALIGNA PERSISTENTE.

Se diagnostica en base a un incremento mayor o igual del 10% o Plateau (decremento

menor o igual al 10%) en un mínimo de tres valores de BHCG en catorce días.
La presentación clínica de la EGTM es más importante en el pronóstico y el tratamiento, que
el diagnóstico histológico.

7.1 Las diferentes presentaciones clínicas de la EGTM son:

 Alteración de la curva de regresión de la BHCG (explicada anteriormente)
 Sangrado irregular
 Quistes teca-luteínicos
 Agrandamiento o sub-involución uterina
 Niveles altos de BHCG mayor o igual a 20,000 después de las primeras 4
semanas del legrado
 Abdomen agudo por perforación o torsión de los quistes
 Pruebas histológicas de coriocarcinoma
 Pruebas de metástasis al SNC, riñón, hígado, pulmón mayor de 2 cms. O
tracto digestivo.
 Si hay una curva de BHCG a las 4 semanas con valor menor de 20,000 pero
que a las 8-12 semanas no ha alcanzado valores menores de 80 mUI/mL.

7.2 Confirme el diagnóstico e indique:

 USG doppler
 Titulación de HCG: cuantificación de la sub-unidad beta.
 Otros exámenes para descartar metástasis:
 Ecografía pélvica, tomografía de tórax, hígado y cerebro. El TAC será
indicado individualizando cada caso. Además pruebas hepáticas, nitrógeno
ureico y creatinina, hemograma completo.

8. EGT METASTÁSICO.(Esquema de tratamiento)

TRATAMIENTO.

8.1 Bajo riesgo:

 Quimioterapia primera línea: MTX-A F( según disponibilidad) (si existe
hepatotoxicidad, sustituir por ACT-D)
 Segunda línea: MACIII.

8.2 Riesgo medio:

 Quimioterapia de primera línea: MACIII.
 De segunda línea: CHAMOCA.

8.3 Alto riesgo:

 Quimioterapia de primera línea: CHAMOCA.
 Segunda línea: EMA-CO.
MAC III: Metotrexate(MTX), ácido folínico (AF), Actinomicina D (ACT-D),
Ciclofosfamida (CF).

24
 CHAMOCA: Hidroxiurea, vincristina, MTX, AF, CF, ACT-D.
EMA-CO: Etopóxido(VP-16),MTX, ACT-D, CF, oncovín.

8.4 MANEJO

 BAJO RIESGO (Puntaje < o igual 4)

Primera línea de tratamiento.
Pacientes de bajo riesgo, Puntaje 4 ó menos.
Metotrexate, 30-60 mg. por M2 de SC, dosis semanal con ciclos de 6-
8 semanas fraccionándolos en 5 días .
Metotrexate 0.4 mg/kg./día por 5 días cada 15 días dando 6 a 8 ciclos
Metotrexate 1 mg/kg. (1,3,5,7)
Es necesario dejar intervalos de 1 semana entre cada ciclo de tratamiento y se
tomarán los siguientes exámenes: BHCG semanal, función renal y hepática,
hemograma.
La quimioterapia debe continuarse hasta que se negativize la BHCG y se dará
un ciclo más de consolidación.

Segunda línea de tratamiento.

Actinomicina D (Dactinomicina) 10-12 mcg./kg EV diariamente

durante 5 días. Se repite a intervalos de 12 días ( ventana de
siete días).

8.5 CONTROL POST-TRATAMIENTO.

 Control de BHCG: determinación: semanal hasta obtener tres valores normales,

mensual hasta 5 valores normales, bimensual durante otros seis a doce meses
según riesgo.
 Exámen pélvico más ecografía cada 3-4 semanas hasta los 2 meses y
bimensual hasta el año.
 Radiografía de tórax: En cada ciclo de tratamiento, dependiendo de la placa
previa y de la evolución de los títulos de BHCG al año.
 Se considera que existe resistencia al tratamiento si después del mismo los
títulos de BHCG se elevan, se estabilizan o no se normalizan después de 4
ciclos y/o aparecen metástasis.
 Toda paciente después del primer año de remisión puede salir embarazada si
es que lo desea y debe vigilarse con USG y títulos de BHCG tempranamente
para detectar un nuevo embarazo molar.
 Si la enfermedad es refractaria se deberá iniciar terapia combinada : MTX, ACT-
D y CF ó si es de riesgo intermedio puntaje de 5-7.

8.6 REFRACTARIAS A MONOTERAPIA

 MTX: 0.3 mg./kg./día durante 5 días

 ACT-D: 8 mcg./kg./día por 5 días.
 CF: 3 mg./kg./día por 5 días (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./día
por 5 días).
 En las pacientes con paridad satisfecha está indicada la histerectomía en los
siguientes casos:
Persistencia de hemorragia vaginal, sin enfermedad fuera del útero.
Después de un año de control sin evidencia de enfermedad trofoblástica
(profiláctica).
 En los casos de alto riesgo está indicada la quimioterapia combinada (Ver
esquema), después de la remisión seguir igual esquema de seguimiento. Indicar

25
 los exámenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a evaluación del cuadro (ver
listado).
RIESGO INTERMEDIO ( Puntaje de 5-7)
MTX: 0.3 mg./kg./día durante 5 días
ACT-D: 8 mcg./kg./día por 5 días.
CF: 3 mg./kg./día por 5 días (puede ser sustituido por clorambucil 0.15 mg./día
por 5 días)
Ó
EMA-CO: etopósido más metotrexate más dactinomicina y vincristina más
ciclofosfamida
Un nuevo régimen, de dosis intensivas: EMA-CE (etopósido y cis-platino son
sustituidos por vincristina y ciclofosfamida del régimen de EMA-CO).
RIESGO ALTO (Puntaje mayor o igual a 8)
EMA-CO . Más un nuevo régimen de EMA-CE
Terapia adicional
Radiación a metástasis del SNC y cirugía coadyuvante.

8.7 CONTROL POST-TRATAMIENTO.

 Control de títulos de BHCG:
Determinación semanal hasta obtener tres valores normales consecutivos.
Determinación mensual hasta seis valores normales consecutivos.
Determinación bimensual hasta 12 valores normales consecutivos
Semestral hasta completar 5 años.
 Evaluación y seguimiento de las metástasis:
Antes y después de cada ciclo de tratamiento y mensualmente hasta la
normalización.

9. EGT RECURRENTES.
9.1 Diagnóstico: Toda elevación de los títulos de HCG tras tres determinaciones
negativas consecutivas . Generalmente las recurrencias aparecen en los 36 primeros
meses después de la remisión. En la mitad de los casos puede ocurrir en los 3 primeros
meses. Su incidencia en EGT metastásicas si la elevación de los títulos de HCG
acontece pasado un año, debe descartarse embarazo normal o molar.
9.2 Tratamiento: Poliquimioterapia. SI fuera EGT.
9.3 Prevención:
En los casos de EGT no metastásica de bajo riesgo previa, añadir un ciclo de
quimioterapia tras la normalización de los niveles de HCG.
EGT metastásica o de riesgo elevado adicionar tres ciclos de tratamiento tras la
normalización.

10. EMBARAZO DESPUÉS DE UNA EGT.

Realizar exploración ecográfica durante el primer trimestre
Estudio anatomopatológico de la placenta o restos abortivos en caso de aborto.
Seguimiento de los niveles de HCG hasta transcurridas seis semanas de la resolución de la
gestación.

10.1 PREVENCIÓN: Se debe evitar el embarazo hasta transcurrido un año de normalización

de los títulos de HCG según el tipo de EGT.
10.2 NIVELES DE REFERENCIA: Toda paciente con diagnóstico clínico, histopatológico o
de laboratorio de EGT deberá ser referida aun centro de atención hospitalaria de tercer
nivel. La referencia se acompañará de un resumen clínico incluyendo las pruebas de
laboratorio y el tratamiento recibido.

26
 FLUJOGRAMA DE DECISIONES PARA EL MANEJO DE EGT

MOLA HIDATIDIFORME

MUJERES MENORES DE 35 MUJERES MAYORES DE 35

AÑOS SIN PARIDAD COMPLETA AÑOS CON PARIDAD COMPLETA

CRITERIOS DE RIESGO UTERO MENOR O IGUAL

PRESENTES PARA EGT-M A 10-15 CMS.

MOLA PARCIAL
FETO MUERTO

QUIMIOTERAPIA LEGRADO SUCCIÓN MÁS

PROFILÁCTICA LEGRADO INSTRUMENTAL

HISTERECTOMÍA
Individualizar cada caso

ANTICONCEPCIÓN POR UN AÑO SEGUNDO LEGRADO INSTRUMENTAL

O ESTERILIZACIÓN si a las 48 horas USG reporta
. BHCG no ha disminuido en 50%.

SEGUIMIENTO POR UN AÑO

BHCG cada semana hasta 3 valores menores de 80mU/mL
Luego cada dos semanas por dos meses
Cada mes por 4 meses
Cada 2 meses por un año (completar el año)

27
 FLUJOGRAMA DE SEGUIMIENTO POST-EVACUACION

Examen físico más Rayos X de tórax PA y lateral

más HCG sérica

Negativa a metástasis

Aumento de HCG por HCG por RIA negativa

RIA Remisión espontánea
Mensual negativa

Ex. Fco. Completo, Rx de tórax, USG Anticoncepción más seguimiento

pelvica por un año

Negativa a Esquema EGT metastásica más seguimiento

metástasis Positiva a Según el caso.
metástasis

HCG menor de 20,000 HCG mayor de 20,000

mUI/mL mUI/mL.

TAC cerebral e hígado

Negativa a metástasis

Quimioterapia con agente único o HAT

Positiva a metástasis

Control post-tratamiento/ seguimiento por un año luego de haber

negativizado

28
FLUJOGRAMA DE MANEJO EN ENFERMEDAD GESTACIONAL
DEL TROFOBLASTO PERSISTENTE

Niveles de HCG en meseta o Después de parto o aborto, embarazo a término o

elevados después de un embarazo ectópico. HCG con niveles altos persistentes y/o
molar Presencia de patología: coriocarcinoma, sitios de
tumor trofoblàstico placentario.

EGT EG

ACTIVIDAD METASTASICA

Enfermedad uterina Metástasis pélvica Metástasis pulmonar Metástasis a distancia

VALORAR RIESGO

Quimioterapia con
agente único BAJO ALTO
O considerar HAT RIESGO RIESGO
o reevacuación
combinada Quimioterapia
Más cirugía
Más radioterapia

SEGUIMIENTO: Niveles de HCG en

HCG semanal hasta NO aumento o meseta.
detectable por 3 semanas.
Luego HCG mensual por 12
meses.

*Estadiaje según clasificación FIGO.

29
30
 ALTERACIONES DEL VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO

1. DEFINICIÓN.

Condición patológica caracterizada por el incremento o disminución del volumen de líquido

amniótico, que se identifican como Polihidramnios y Oligohidramnios respectivamente.

2. POLIHIDRAMNIOS:
2.1 DEFINICIÓN.
Volumen de líquido amniótico superior a 2,000 ml Dado que desde el punto de vista
practico no se puede llevar a cabo la cuantificación del volumen del liquido, la definición
más utilizada se basa en la valoración ecográfica.

2.2 EPIDEMIOLOGÍA:
Se produce en el 0.5 a 1.5% de todos los embarazos. La mortalidad perinatal es del
50% debida a anomalías congénitas, parto pretérmino secundario a la distensión
uterina, prolapso del cordón umbilical. La morbilidad materna está condicionada por la
distensión uterina que puede provocar: Abruptio placentae, trabajo de parto
incoordinado, hemorragia post-parto debida a atonía uterina, síntomas pulmonares y
cardíacos, síntomas de compresión de la circulación venosa en las extremidades
inferiores.

2.3 CLASIFICACIÓN: Puede ser agudo (2%) y crónico (98%).

 Polihidramnios agudo: Se presenta súbitamente a finales del segundo trimestre de la

gestación, y evoluciona muy rápido hacia parto pretérmino. Casi siempre está
asociado a una malformación fetal incompatible con la vida.

 Polihidramnios crónico: Usualmente se presenta en el último trimestre de la

gestación ( después de las 30 semanas).

2.4 CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS.

FETALES MATERNAS PLACENTARIAS

1. Sistema nervioso central: Anencefalia, Diabetes Mellitus (5%) Corioangioma
hidrocefalia, encefalocele. Isoinmunización Rh (1.7%) Placentomegalia
2. Sistema gastrointestinal: Gastroquisis, Ingestión de tóxicos (Litio).
onfalocele, fístula traqueo-esofágica,
atresia duodenal.
3. Tracto respiratorio: Quistes
pulmonares, hipoplasia pulmonar,
quilotórax.
4. Misceláneas: Tumores faciales,
paladar hendido, teratomas ,
cardiopatías, trisomías 13,18.
Embarazo múltiple (7.5%)
5. Infección perinatal: TORCH.
Tumores: Quiste de ovario.
Hidrops fetalis.

31
 2.5 DIAGNÓSTICO:
La confirmación diagnóstica la proporciona la Ultrasonografía.

 CLÍNICO: Clínicamente la paciente consulta por dificultad respiratoria en posición de

decúbito dorsal y al exámen físico debe sospecharse cuando: Presenta una altura
uterina mayor que la esperada para la edad gestacional, pared uterina tensa, feto
difícil de palpar, los tonos cardíacos fetales son lejanos, hay percusión de onda
líquida evidente. Otros hallazgos posibles son: Incremento exagerado de peso y
edema de miembros inferiores.

 GABINETE: Ultrasonografía y Rayos X de abdomen.

ULTRASONOGRAFÍA(USG): Métodos semicuantitativos:

Polihidramnios moderado: Bolsa única mayor o igual a 6 cms. y menor de 10 cms.

ó Índice de líquido amniótico (ILA) igual o mayor de 25 cms.
Polihidramnios grave: Bolsa única de 10 cms. ó más ó índice de líquido amniótico
igual o mayor de 35 cms..
Rayos X de abdomen: (Si NO se cuenta con USG). Útil para identificar
anencefalia, espina bífida o hidrocefalia.

2.6 COMPLICACIONES:
 FETALES:
Aumento de la morbilidad perinatal (50%),
Anomalías congénitas
Parto pretérmino,
Prolapso del cordón umbilical.

 MATERNAS:
Distensión abdominal, dificultad respiratoria, síntomas pulmonares y cardíacos, falla
renal , abruptio placentae, trabajo de parto incoordinado, hemorragia post-parto,
síntomas de compresión venosa en los miembros inferiores.

2.7 CONDUCTA:
Todo caso de Polihidramnios deberá de hospitalizarse en la unidad de alto riesgo.
 Antes de cualquier conducta se debe descartar: Existencia de anormalidad fetal por
USG: si se diagnostica, dar consejería a la pareja y familia sobre el futuro del recién
nacido, individualizar cada caso.
 Embarazos pretérmino más Polihidramnios:
Si el Polihidramnios es moderado el manejo es conservador(expectante).
Si es sintomático, mantener ingresada, con dieta hiperproteíca y reposo
relativo. Se deben completar las pruebas de madurez fetal, perfil biofísico.
Cuantificación del líquido amniótico (ILA) cada semana. Uso de
antiprostaglandínicos tipo Indometacina (Sulindac) 25 mg. VO cada seis
horas.
Realizar pruebas de madurez fetal, cuantificación de líquido amniótico(ILA)
cada semana. Si hay disminución del volumen de líquido amniótico, se reduce
la dosis de Indometacina a 25 mg. cada doce horas.
Al mejorar dar referencia a la consulta externa de Alto Riesgo.
Recordar los efectos colaterales de Indometacina:, Constricción del ductus
arterioso (principalmente), la cual es menos frecuente alrededor de las 25
semanas y más frecuente después de las 32.
Otras anormalidades cardíacas reportadas son: Regurgitación tricuspídea,
Incremento del flujo sanguíneo ductal.

32
 Otros riesgos feto / neonatales por uso de Indometacina son: Enterocolitis
necrotizante, perforación ileal, hemorragia intraventricular.

2.8 POLIHIDRAMNIOS GRAVE:

Requiere hospitalización para descompresión uterina (Amnioreducción). Realizar

Amniocentesis terapéutica dirigida por USG (Seguir normas técnicas para
Amniocentesis). Extraer un total de 1,500 ml. de LA a una velocidad de 500 a 700
ml/hora (Mejora el distress respiratorio materno y la amenaza de parto prematuro). Se
puede repetir el procedimiento cada 2-3 días, previa evaluación ultrasonográfica que
demuestre persistencia o reacumulación de líquido. Se debe indicar simultáneamente
tocolisis para disminuir o prevenir la actividad uterina, inhibidores de las prostaglandinas
tipo Indometacina 50 mg. cada 8 horas y se deberán realizar pruebas de madurez fetal,
cuantificación de líquido amniótico (ILA) cada semana. La Amniocentesis repetitiva
puede producir hipoproteinemia marcada y Corioamnionítis por lo que el número debe
ser limitado.

 Si existe causa reconocida ésta debe tratarse (Ejemplo: Diabetes, arritmia fetal,
anemia fetal, etc.)

 Si la gestación es de término, finalizar el embarazo.

 Polihidramnios severo: Descomprimir como indicado en 2 y proceder como a

continuación.

 Polihidramnios moderado o después de la descompresión: Intentar la rotura

cuidadosa de membranas (vía vaginal) con aguja guía y extraiga lentamente el
líquido para evitar abruptio placentae. Verificar inmediatamente la presentación fetal
e iniciar esquema de inducción.

 Durante el trabajo de parto: Mantenga tomadas dos venas de buen calibre con
catéter número 18. Indicar pruebas de tipeo, Rh, prueba cruzada y preparar un
mínimo de 1,000 cc de sangre completa o empacados.

 En el puerperio: Al expulsar la placenta e inmediatamente después de la revisión del

canal del parto, evaluar condición uterina, realizar masaje uterino e iniciar goteo de
oxitócicos. Realizar vigilancia constante para detectar sangramiento uterino por
atonía uterina.

 El recién nacido debe ser atendido por neonatólogo o residente de neonatología,

quien deberá investigar de inmediato la presencia de cualquier anomalía congénita.

3. OLIGOHIDRAMNIOS.

3.1 DEFINICIÓN:
Cantidad de líquido amniótico inferior a 400 ml. o cuando hay un índice de líquido
amniótico (ILA) menor o igual a 5 cms.

3.2 EPIDEMIOLOGÍA:
Su frecuencia estadística es 10%. Los criterios se apoyan en la apreciación por
USG.

3.3 CLASIFICACIÓN:
 Oligohidramnios leve: De 8 -12 cms.

33
  Oligohidramnios moderado: Entre 5 y 8 cms.

 Oligohidramnios severo: Menor de 5 cms.

3.4 CAUSAS: Fetales, maternas, placentarias y drogas.

OLIGOHIDRAMNIOS. CONDICIONES MAS FRECUENTES.

MATERNAS MEDICAMENTOS
FETALES
Sufrimiento fetal Crónico Insuficiencia útero-placentaria Inhibidores de las
RCIU Hipertensión arterial prostaglandinas:
Embarazo prolongado Síndrome antifosfolipidos Indometacina
Enfermedades del colágeno Ibuprofeno
Diabetes, hipovolemia, desnutrición
Anomalías congénitas del Tabaquismo y drogas Inhibidores de la enzima
tracto urinario convertidora de la
Agenesia o displasia renal. angiotensina (ECA):
Riñones poliquísticos. Captopril
Obstrucción uretero- Enalapril
pélvica
Valvas uretrales
posteriores.
Ruptura prematura de Beta bloqueadores
membranas
Cromosomopatías:
Trisomías, triploidías,
Síndrome de Turner.
Más frecuente.

RIESGOS FETALES: Retardo en el crecimiento intrauterino (RCIU), sufrimiento fetal crónico,

compresión funicular (DIPS variables), compresión de la cabeza fetal(DIPSI), alteraciones
faciales y de las extremidades, eyección y broncoaspiración de meconio, infección
corioamniótica, pérdida fetal, incremento de la mortalidad perinatal.

3.5 DIAGNÓSTICO:
La confirmación diagnóstica la proporcionará la Ultrasonografía.

 CLÍNICO: Debe sospecharse cuando el volumen uterino está por debajo de lo

esperado y se reconocen con facilidad las diversas partes fetales. Además hay
sensibilidad excesiva a la palpación y molestia a los movimientos fetales.
En Oligohidramnios se debe descartar la posibilidad principalmente de:
Si se presenta en el primer trimestre: Malformación congénita.
En el segundo trimestre: Malformaciones congénitas(27%) del tracto urinario o
ruptura de membranas.
En el tercer trimestre: Descartar principalmente sufrimiento fetal crónico,
retardo del crecimiento intrauterino y ruptura de membranas.
Entre más tempranamente se presente el Oligohidramnios en el embarazo, el
pronóstico para el feto será reservado. Entre más prolongada sea la exposición
fetal al Oligohidramnios, la mortalidad será más elevada.

 Estudio de gabinete:
La Ultrasonografía confirma el diagnóstico y además nos proporciona la anomalía
volumétrica, biometría fetal, anomalías congénitas, ruptura de membranas o retardo
en el crecimiento intrauterino y otras patologías.

34
 En relación a la hipopoplasia pulmonar si el oligoamnios se presenta antes de las 26
sem. de gestación esta se presenta con mayor frecuencia.
En Oligohidramnios severo o cuando la exposición fetal al oligoamnios es
prolongada (más de 4 semanas) puede observarse la secuencia de Potter
(hipoplasia pulmonar, orejas de implantación baja, retrognatia, alteraciones
posiciónales de las extremidades)
El síndrome de bridas amnióticas que afectan al feto y son responsables de la
constricción o amputación fetales.

 Monitoreo electrónico: Prueba sin estrés, que nos ayuda a detectar hipoxia fetal
crónica.

 Amnioinfusión: Mejora el diagnóstico ultrasonográfico. Puede realizarse por dos vías

(ver norma):

Trans-parietoabdóminal: Si las membranas ovulares están íntegras

Transcervical: Si las membranas están rotas y en trabajo de parto .

 Amniocentesis: Se utiliza para determinar el Cariotipo y valorar la maduración

pulmonar.

 Cordocentesis: Se realiza Cariotipo.

3.6 CONDUCTA:

 Todo caso de Oligohidramnios deberá de hospitalizarse a la unidad de alto riesgo

para garantizar el bienestar feto-materno.

 El Oligohidramnios usualmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crónico cuya

expresión más frecuente es el retardo en el crecimiento intrauterino, en especial
cuando se diagnostica en el tercer trimestre de la gestación.

 Valoración de la condición fetal: Monitorización biofísica ( prueba sin estrés),

flujometría doppler, Ultrasonografía. Estas pruebas podrán realizarse cada 48-72
horas individualizando cada caso según resultados.
 En Oligohidramnios en ausencia de ruptura prematura de membranas y malformación
fetal con índice de líquido amniótico menor de 5 cms:

Reposo
Hidratación oral:
Control del ILA en 1 semana.
Amnioinfusión en casos seleccionados (ver norma)
Si hay inmadurez fetal: Inducir la madurez pulmonar .
Si hay ruptura de membranas(manejo según norma),
Si se comprueba madurez fetal terminar con el embarazo.
Si el embarazo es de término, finalizarlo por la vía que indiquen las pruebas de
bienestar fetal
Vía vaginal: Monitorización electrónica o humana continua, durante el trabajo de
parto hay una incrementada incidencia de compresión de la cabeza fetal (DIPS
tipo I) y del cordón umbilical (DIPS variables). Además hay pérdida de la
variabilidad en la frecuencia cardíaca fetal, eyección fetal de meconio en líquido
amniótico, broncoaspiración meconial, infección corioamniótica.
Si comprueba SFA interrumpir la gestación (en cualquier situación).

35
  Ante la existencia de anomalías fetales por USG: Si se diagnostica en el primer y
segundo trimestres el pronóstico es reservado. Se dará consejería a la pareja y
familia sobre el futuro del recién nacido y optar por una conducta obstétrica
conservadora. Individualizar cada caso.

 Si es en el tercer trimestre, la conducta será siempre obstétrica conservadora.

Individualizar cada caso dependiendo de la malformación congénita y su pronóstico.

 En Oligohidramnios de corta duración, acompañado de retardo de crecimiento

intrauterino y/o patología materna asociada a insuficiencia placentaria (hipertensión,
toxemia, diabetes, etc.) es preciso efectuar una valoración minuciosa de la condición
fetal y tratar la patología materna asociada.

 Ante Oligohidramnios leve se dará el alta hasta asegurar la mejoría materno-fetal y se

dejará controles estrictos en la consulta externa de alto riesgo. Cada control se deberá
individualizar según el caso.

 Al presentarse Oligohidramnios moderado, cumplir con criterios de 1, es importante

mantener hospitalizada a la paciente y realizar un control estricto cada 48 horas.

 Si existe Oligohidramnios severo: Cumplir los pasos de 1. La escasez de líquido

amniótico dificulta la exploración ecográfica. Verificar USG, valorar Amnioinfusión
individualizando cada caso.

36
 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)

1. DEFINICIÓN
Hay sospecha retardo de crecimiento intrauterino cuando hay un retardo en la velocidad
del crecimiento del feto, establecido en la curva de peso en función de la edad gestacional
por abajo del percentil 10.
La terminología del RCIU se limita a la evaluación fetal puesto que es un diagnostico
retrospectivo.
Los peores Resultados perinatales se presentan por abajo del percentil 5.

2. ETIOLOGÍA.

Maternos Fetal Útero placentario

A. Constitucionales:  Anomalías cromosómicos  Anomalías uterinas

 Talla Materna: Fetales: ( 1 al 3 %):
 Peso de la madre al nacer Trisomías 13, 18 y 21. Útero Bicorne, septos y
 Peso Pregestacional Síndrome de Turner ( 45 XX) subseptos
(madres con peso inferior a 54 Kg.) Síndromes con cromosomas
 Edad Materna: mujeres menores de 20 sexuales extras (XXX, YYY),
años y mujeres Síndromes
añosas de deleción.
 Situación Socioeconómica desfavorable Generalmente producen RCIU
 Otros: Tipo de alimentación, medio social tipo I (precoz)
y familiar, educación y nivel intelectual,
tipo de trabajo,
Adolescencia.

B. Hábitos Tóxicos:  Síndromes genéticos no

Consumo de cigarrillo (mas de 10 cromosómicos:  Mala adaptación
diarios) perdida de peso al nacer de Enanismos (acondroplasia, circulatoria materna:
170 a 200g en hijos. hipocondroplasia, Sind. de Russe Aspectos vasculares de la
Alcoholismo: Síndrome alcohólico fetal. - Silver, placentación
Los RN tienen peso, talla y perímetro Condrodistrofias, Osteogénesis
Craneal por debajo del tercer imperfecta)
percentil. Deficiencia de la sulfatasa
 Drogadicción Placentaria.

C. Enfermedades Maternas  Infección Fetal Intrauterina:  Mosaicismos confinada a la

 Enfermedad Renal Crónica: Pielonefritis Rubéola, citomegalovirus, herpes placenta:
Crónica, Glomérulo esclerosis, simple, Toxoplasmosis, paludismo, Aneuploidías placentarias: en
Enfermedad Glomerular Crónica y sífilis congénita, infecciones casos de trisomías
Glomerulonefritis Lúpica. Bacterianas. 2,7,9,10,12,13,15,16 y1
 Hipertensión Crónica
Enfermedad Cardiorespiratoria Crónica  Gemelaridad ( 20 – 30 % de
causantes de hipoxemia: Cardiopatías todos los retrasos)
congénitas, Coartación de aorta,
Atresia Pulmonar, Neuropatías: Asma Orden del feto al nacer:
bronquial Bronquiectasias primiparidad en adolescentes o
 Diabetes Insulinodependiente añosas
 Enfermedades Auto inmunes: Lupus
Eritematoso sistèmico, Síndrome
Antifosfolipidico
 Anemia moderada entre 6 y 10 g.
 Infecciones Urinarias: Pielonefritis

37
 durante la gestación.

3. FACTORES DE RIESGO PARA RCIU

Riesgo Relativo 95% IC
Factor
Antecedente de RCIU 1.5 1.1 – 2.7
Cigarrillo (>10) 1.6 1.1 – 2.2
Embarazo Múltiple 3.0 2.0 – 3.4
Hemorragia del 2º trimestre 1.6 1.2 – 2.7
Preeclampsia 2.1 1.9 – 3.2
Ganancia de peso menor 8 kg. 2.1 1.5 – 5.0

FACTORES DE RIESGO PARA RCIU DE PRETERMINO

Factor de riesgo % de distribución de factores de riesgo Odds Ratio ajustado
Control: 7821 RNPT: 3631 RCIU:1076 RNPT RCIU P
Menor de 20 años 4.5 6.0 5.2 1.17 0.99 0.03
Indice de masa corporal 4.8 6.7 7.8 1.24 1.69 0.03
menos de 18
Consumo de cigarrillo 1.8 2.4 3.4 1.34 2.08 0.014
Hipertensión arterial 1.7 4.6 16.9 3.11 17.51 <0.001
Hemorragias 4.4 7.8 7.9 2.03 2.07 <0.001

RNPT: Recién Nacido pretérmino

RCIU: Recién Nacido pretérmino con Restricción del Crecimiento Intrauterino.

PRECISION DE LAS MEDIDAS EN EL DIAGNOSTICO DE RCIU

Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Positivo Valor Predictivo

Negativo
Altura uterina 56 91 80 77
Ganancia de peso 50 79 60 72
Altura uterina y 75 72 63 82
Ganancia de peso

38
 PRECISION DE LAS MEDIDAS ECOGRAFICAS PARA EL DIAGNOSTICO DE RCIU

Parámetro DBP LF PC PA LF/PA

Sensibilidad
Brown 75 45 - 95 55
Fescina 67 - 42 94 -
Especificidad
Brown 70 45 - 60 96
Fescina 93 - 100 100 -
VPP
Brown 21 64 - 21 65
Fescina 86 - 100 10 -
VPN
Brown 96 94 - 99 96
Fescina 82 - 73 97 -

DBP: Diámetro biparietal, LF: Longitud de Fémur, PC: Perímetro cefálico, PA: Perímetro
Abdominal

4. DIAGNÓSTICO

4.1 CLÍNICO:
El diagnóstico clínico se basa en:
 Presencia de factores de riesgo
 Ganancia de peso materno por debajo de percentil 10 según curvas establecidas
 Medida de altura uterina inferior a lo normal de acuerdo a curva de referencia.

Estos parámetros clínicos deben ser utilizados sólo para tamizaje y luego indicar
evaluación ultrasonográfica, dado que NO se detectan un tercio de los casos de
RCIU y se sobrediagnostican en la mitad de los casos.

4.2 ULTRASONOGRÁFICO

Si en el tamizaje anterior sospecha RCIU se procede a evaluar:

 Diámetro biparietal (DBP)
 Circunferencia craneana (CC)
 Circunferencia abdominal (CA)
 Longitud del fémur (LF)
 Cantidad de líquido amniótico
 Peso fetal estimado.
 Índices según medidas anteriores

 CONFIRMACIÓN
Con FUR conocida y confiable ó ultrasonografía temprana de las 16-20 semanas:
Medidas ultrasonográficas seriadas de la circunferencia abdominal por abajo del
percentil 10, a partir de la semana 28.

39
 Una vez diagnosticado el RCIU, si la Circunferencia Cefálica (CC) y Longitud del
Fémur(LF) están normales para la edad gestacional, el retardo es de tipo
asimétrico.
Si la Circunferencia Cefálica y la LF también están reducidos el retardo será de
tipo simétrico.
Con FUR desconocida, se establece midiendo la CA en dos ocasiones con dos
semanas de intervalo, si el incremento fue igual o menor de 10 mm, se confirma
el RCIU.

 DIAGNÓSTICO DE ERROR EN FUR.

Se establece la verdadera edad gestacional realizando al menos dos ultrasonidos al
menos con tres semanas de intervalo. Si el producto creció en cada una de las
medidas y en el promedio tres semanas arriba de la valoración inicial, quiere decir
que el fechado de la primera ultrasonografía es correcto. Si no sucede así y en
particular la CA no crece las tres semanas, es que está ante un RCIU.

 VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO.

Este es un parámetro diagnóstico y pronóstico en el RCIU. Si hay oligohidramnios
(ILA igual o menor de 5) es altamente sugestivo de falla en el crecimiento, indicando
aumento en el riesgo de muerte fetal. El oligohidramnios se encuentra en el 77 a
83% de todos los RCIU. Si no se encuentra NO quiere decir que NO hay RCIU, el
resto de parámetros sí lo hace sospechar.

 VELOCIMETRÍA DOPPLER.
No es diagnóstica para el RCIU, pero si es útil para el seguimiento una vez se ha
diagnosticado:

Si el RCIU es simétrico, la ultrasonografía será realizada para descartar

anomalías estructurales o cromosómicas. Si son letales explicar a la familia. Si
son compatibles con la vida individualizar el caso.

Velocimetría doppler anormal: Relación sístole-diástole elevada (mayor de 5).

Diástole ausente o que traspasa la línea de base (invertida). Flujo pulsátil de la
vena umbilical.
El valor de las siguientes intervenciones es aún cuestionable, pero ante la duda
es mejor considerar su utilización:
Reposo en cama en decúbito lateral
Suplemento nutricional
Tratar la patología materna, si existiere
Expansión del volumen plasmático con líquidos orales
Aspirina 100 mg./día.
Para el feto de 28-32 semanas que nos veamos en la obligación de evacuar,
hay que madurar pulmón con esteroides.
Respecto a NST, la experiencia general indica que un feto con trazo reactivo
NO está en peligro inmediato de muerte. Respecto al perfil biofísico, revisar
protocolo de pruebas de bienestar fetal.

4.3 RECORDATORIO ESPECIAL.

 Ninguna de las pruebas de bienestar fetal utilizadas a la fecha, por muy sofisticadas
que sean, tiene un valor predictivo positivo del 100%, por lo que a pesar de un
excelente manejo siempre encontraremos muerte fetal aunque en una incidencia
menor.

40
  A la fecha NO existe ninguna terapia considerada como efectiva para el tratamiento
de fetos afectados con RCIU, por lo tanto la evacuación es el único tratamiento
óptimo para el feto maduro, para el prematuro dada la elevada tasa de
morbimortalidad neonatal por prematurez, es que se diseña la conducta expectante
y evacuar sólo que los parámetros de bienestar demuestren severa afectación fetal.

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE RCIU DE 28 – 42 SEMANAS

RCIU RCIU
Con Con
trabajo de MONIT
trabajo de
parto OREO
parto
FETAL
6- INTRA
Contr 4 PERFIL BIOFISICOPARTO COMPLETO
• Si
ol en es
cons madu
ulta ro: Ma
de nej
Repetir P. evac
AR: o
Biofísico uarlo Decúbito
en 24 hr. indivi de
•Prue Lateral
 dualiz
S AP
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de BF Monitore
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uVELOCIMETRÍA ver
das continuo
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nDOPPLER Flujo nor
•Indivi - Sueros
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pulsátil ma)
dualiz glucosad PRETERMINO Termino
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umbilical Anormal: os
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jRelación sístole- -
cada
ecaso elevada (
diástole amnioto
caso • Side 5 ). Diástole
• Al mayor mía
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ausente es o que traspasa
termi Tardía
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e línea de base (
la
no - Parto
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r revertida ) Si presenta SFA
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CUA metri
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cada SINO
t
caso
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uarlo
r jerarquía
( ver
con norm
flujometria a
doppler, pretér
OCT ó mino)
41
Evacu
ación
según
 PB perfil biofísico, BF Bienestar Fetal, AR alto riesgo, APP, amenaza de Parto Prematuro
.

42
 EMBARAZO MULTIPLE.

1. DEFINICION. Desarrollo simultáneo de dos o más fetos.

2. EPIDEMIOLOGIA.
La incidencia del embarazo gemelar es del 2-4% con relación a los nacimientos. En el
Hospital Nacional de Maternidad la tendencia observada en el período de tres años fue del
0.9% al 1.2%. En el I.S.S.S. es del 0.9%.
La incidencia cuando se usan inductores de la ovulación tal como citrato de clomifeno esta
varía del 7 al 17%, y después de utilizar gonadotropinas puede alcanzar de 18 al 53%. Las
gestaciones dicigóticas constituyen el 70% y las monocigóticas el 30%.
El embarazo gemelar es el responsable del 10% de la mortalidad perinatal (más en
monocigóticas que en dicigóticos).
La mortalidad neonatal en embarazos gemelares es del 78 x 1000 nacidos vivos. Está
relacionado con la prematurez.

3. CLASIFICACION.
3.1 NATURAL:

 División única o múltiple de un solo huevo, fecundado por un único espermatozoide

(poliembriona)
 Fecundación de dos o más óvulos de la misma ovulación por varios espermatozoides
(poliovulación)
 Por combinación de ambos procesos.

3.2 ARTIFICIAL.

 Tratamiento hormonal
 Transferencia intrauterina o intratubárica.

4. DIAGNOSTICO.
Es importante establecer el diagnóstico de embarazo múltiple y cigosidad
(monocigótico/dicigótico) ver mas adelante.

4.1 CLINICO.
Historia clínica correctamente elaborada. Cuando se sospeche incluir: Antecedentes
familiares de embarazo múltiple. Planificación familiar con anovulatorios o tratamiento
con inductores de la ovulación.
Exámen Obstétrico: Desproporción por exceso entre altura uterina y amenorrea.
Durante el primer trimestre, el diagnóstico habitualmente es por ecografía (ver mas
adelante). A partir del segundo trimestre de la gestación, la exploración clínica permite
sospecharla por el exagerado volumen abdominal para la edad de gestación, la
auscultación clara de varios ritmos cardíacos fetales y la palpación de varios polos
fetales. Síntomas de embarazo exagerados (hiperémesis)

4.2 GABINETE Y LABORATORIO: Ultrasonografía, Rx.

 Ultrasonografia: Diagnóstico Precoz:
La ultrasonografia transvaginal: a las 6 y 7 semanas de edad gestacional, permite
establecer el número de fetos, el número de sacos amnióticos y coriónicos.

Se debe asegurar el diagnóstico de cigosidad, monocigoto o dicigoto para establecer

el pronóstico de la gestación, ya que el riesgo de defectos congénitos, retardo del
crecimiento y sufrimiento fetal crónico son mayores en el monocigótico. Evaluar por
ecografía:

43
 Si la cavidad amniótica no presenta tabique (cavidad única) se trata de un
embarazo gemelar monocigótico, el cual se define por evaluaciones ecográficas
sucesivas.
En el caso de que la cavidad amniótica presente tabiques, el signo de cordón mas
sexo idéntico presente, se trate de un monocigoto probable.
Si se trata de una cavidad doble, sexo diferente, el embarazo es Bicigoto definitivo.

5. COMPLICACIONES.
5.1 OBSTETRICAS:
Amenaza de aborto, aborto, partos prematuros, hidramnios, rotura prematura de
membranas, prolapso del cordón, crecimiento intrauterino retardado, desprendimiento
prematuro de la placenta, anomalías congénitas, muerte de uno de los fetos, síndrome
de transfusión feto/fetal, síndrome de perfusión arterial invertida (ver mas adelante),
hemorragias, parto traumático y asfixia fetal, presentaciones anormales, gemelos
discordantes, gemelos trabados, mola/feto, enmarañamiento del cordón monoamniótico.

5.2 MATERNAS:
Hiperémesis, anemia, hipertensión arterial inducida por el embarazo, infección de vías
urinarias, edema, várices, estreñimiento, dificultades de movimiento, dolor lumbar.

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO MÚLTIPLE.

Anemia Incidencia hasta del 29%

Hipertensión arterial inducida por el
embarazo
Hemorragias
Polihidramnios
Amenaza de aborto
Parto pretérmino
Gemelos discordantes
Anomalías congénitas*
Obito en uno de los gemelos
Parto traumático y asfixia fetal
Síndrome de transfusión feto-feto**
Presentaciones anormales.
2 ó 3 veces más que las gestaciones únicas
Doble ó más que embarazo único
(10%Principalmente en el posparto)
2-5 %
Incidencia del 5 al 15 %
21 % de los embarazos
Diferencia de peso entre los 2 gemelos mayor del
25%.
Mayor en los Monocigotos (siameses, fetos
acardios)
Entre el 0.5 y el 6.8% de los gemelares (2-4%)
Especialmente en el 2° gemelo
Mortalidad promedio es del 60-70%

* Anomalías cardíaca, defectos del tubo neural, del sistema urogenital, cromosómicos,
hidrocefalia, arteria umbilical única.

** Debe diferenciarse una discordancia ponderal entre ambos gemelos por RCIU de uno de
ellos, de una transfusión feto-fetal. En el primer caso se trata de una discordancia tardía (a partir
del sexto mes) con un feto normal u otro pequeño y con sexos que pueden ser diferentes. En el
caso de transfusión feto-fetal, el feto mayor tiene un aspecto hidrópico, está dotado de gran
actividad y tiene un polihidramnios. El sexo es idéntico, la placenta monocorial y la discordancia
es temprana (antes del sexto mes).

6. CONDUCTA.

En general el control prenatal es de carácter estricto desde su inicio en la unidad de alto

riesgo (ver control prenatal) cuidado en la madre: control de dieta, peso, vigilancia de
tensión arterial y análisis habituales.
Sugerimos las siguientes medidas específicas:
6.1 Antes de las 28 semanas debe efectuarse profilaxis de aborto tardío
Prohibición de viajes largos, deportes, actividades extenuantes.

44
 Control clínico prenatal frecuente (cada 3 semanas)
Prevenir la anemia: Ácido fólico 1 mg más 60 mg de hierro elemental cada día.

6.2 A partir de las 28 semanas de gestación, efectuar profilaxis del parto prematuro y la
Preeclampsia.
 Reposo en cama de 9 a 10 horas. Si hay contracciones, reposo absoluto.
 Restricciones de todos los esfuerzos físicos (baja laboral)
 Detección del riesgo de RCIU: control ecográfico a partir de la semana 21,
idealmente cada mes hasta la semana 35, luego semanal hasta el momento del
parto. Perfil biofísico cada semana a partir de la semana 35.
 Prohibición de las relaciones sexuales a partir de la semana 28
 En caso de presentar amenaza de parto pretérmino, (ver manejo pretérmino)
preferentemente se debe mantener Tocólisis profiláctica, y uso de esteroides por
debajo de la semana 34.
 Ingreso hospitalario las veces necesarias (liberal) según el caso.

6.3 ATENCIÓN DEL PARTO

 Fecha óptima : 38 semanas ( en gemelar) , la edad media en el parto de 3 fetos es

de 33-34 semanas y en los de 4 fetos son de 29-30 semanas.
 Se debe de interrumpir antes la gestación si existen pruebas de peligro fetal ( RCIU,
desproporción marcada de tamaños, toxemia, sufrimiento fetal crónico, etc.) ver
manejos específicos según patología
 Si existe discordancia fetal, realizar un perfil biofísico dos veces por semana.
Investigar madurez pulmonar fetal por amniocentesis. La amniocentesis puede
realizarse en ambos sacos o sólo en el saco amniótico del feto más grande,
ultrasonografía seriada cada 2-3 semanas.
 El embarazo se interrumpe si discordancia es intensa, existe sufrimiento fetal o se
comprueba madurez pulmonar.
 No tratar la amenaza de parto prematuro a partir de la semana 35.
 Si se demuestra un desarrollo satisfactorio de ambos fetos y los controles son
absolutamente correctos dejar proseguir la gestación hasta las semanas 39-40,
evaluar inducción cuidadosa a dosis fisiológica (solo está indicada en casos de
disocia de dinámica uterina con vigilancia estrecha , monitoreo materno fetal)

6.4 DURANTE EL TRABAJO DE PARTO.

 Vigilancia estricta, monitoreo fetal continuo para cada feto si es posible, reposo en
decúbito lateral izquierdo.
 La vía del parto será según la condición obstétrica : dependerá de la edad
gestacional, el número de fetos, variedad de situación, presentación y del bienestar
fetal. Su asistencia es responsabilidad del residente de mayor jerarquía (R3) o médico
de staff. En condiciones materno-fetales ideales se recomienda :
Presentación : cefálicas / cefálicas : parto vaginal ( si no hay contraindicaciones)
Recomendaciones : después del nacimiento del primer bebé, mantener pinzado
cordón con pinza recta . Luego determinar la posición del segundo bebé,
mantener vigilancia estricta. El intérvalo de espera para el nacimiento del segundo
gemelo ha sido siempre 15 minutos. Actualmente se cuenta con monitoreo
electrónico contínuo, se puede vigilar adecuadamente más de ese período de
tiempo. Si el parto se verifica, pinzar el cordón del segundo bebé con pinza curva
para hacer la diferencia con la del primero.
SI NO SE PRESENTA ACTIVIDAD UTERINA ADECUADA INICIAR OXITOCINA
(SI NO HAY CONTRAINDICACIÓN).Si durante este período se presenta
sufrimiento fetal o cambia de posición indicar cesárea.
Se debe estar preparado con sala de operaciones para una posible cesárea
urgente del segundo gemelo.

45
 En los casos parto prematuro del primer gemelo. Se puede intentar demorar el
nacimiento del segundo gemelo mediante vigilancia estricta fetal, madurez
pulmonar, Tocólisis, vigilancia de signos de infección.
Presentación anormal del primer gemelo : cesárea
Presentación : cefálicas / no cefálicas
Mayores de 34 semanas
cefálicos / no cefálicos con peso inferior a 1,500 gr. : CESÁREA o
parto vaginal en primer gemelo más cesárea del segundo gemelo.
cefálicos / no cefálicos con peso superior a 1,500 gr : parto vaginal en
primer gemelo / versión del segundo, ó cesárea primaria.
Menores de 34 semanas: cesárea
Gestaciones de 3 ó más la vía del parto generalmente es la cesárea. Se
deberá individualizar cada caso.
 Los RN deben ser atendidos por pediatra neonatólogo en todos los casos.

7. POSTPARTO INMEDIATO .
Vigilancia posparto, prevenir atonía uterina.

7.1 Monitoreo constante de signos vitales maternos.

7.2 Usar compresión bimanual el tiempo necesario .
7.3 Mantener goteo de oxitocina 30-40 unidades en dextrosa al 5% a 40 gotas/minuto
durante 8 horas por lo menos. Puede usarse Metilergonovina EV o IM en pacientes
normotensas.
7.4 Si la pérdida sanguínea ha sido de consideración indique transfusión sanguínea
(consultar manejo de hemorragia postparto )
7.5 Revisión placentaria y de las membranas confirma el diagnóstico y del corion y
amnios
7.6 Dar alta en condición estable (ver manejo del puerperio en esta norma)

8. MUERTE DE UN GEMELO

La posibilidad de daño en el gemelo vivo es baja pero existente, puede presentarse

necrosis cortical renal y encefalomalacia quística. La incidencia de daño es mayor en
gemelos monocoriónicos, con dicoriónicos es muy baja.
Si la muerte ocurre antes de las 34-35 semanas controlar la paciente cada semana con
pruebas de bienestar fetal y fibrinógeno; si se demuestra compromiso fetal,
hipofibrinogenemia o madurez fetal, terminar el embarazo.
Si ocurre después de la semana 34-35 mejor terminar el embarazo.

46
 EMBARAZO MULTIPLE.

Ecografía

Cavidad amniótica

Sin tabique Con tabique

Cavidad única Sexo cavidad doble
idéntico

EG Monocigótico definitivo dudoso claro

sexo sexo sexo

diferente idéntico diferente
Sexo
Gemelar

Signo del cordón

Bicigótico
definitivo

Presente Ausente

Desarrollo Comparativo
EG Monocigótico probable Semejante

Muy Diferente

EG bicigótico probab
EG monocigótico Probable

47
 AMENAZA Y TRABAJO DE PARTO PRETERMINO.

1. DEFINICION.

Presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duración (dos o más

contracciones cada 10 minutos) acompañada de modificaciones cervicales (con o sin rotura
de membranas) antes de las 37 semanas completas de embarazo.

2. EPIDEMIOLOGIA.

A nivel mundial la incidencia es del 11.8%

En El Salvador en el ámbito nacional representa el 13.8% (fuente unidad de monitoreo y
evaluación MSPAS, según egresos Recién Nacidos Pretérmino). En el Hospital Nacional de
Maternidad, la tendencia observada para el año 2001 es del 15%, y en el I.S.S.S. 1° de
Mayo de 7.54%.

En el Hospital nacional de Maternidad los grupos de edad materna con mayor porcentaje en
que ocurrió el parto de pretérmino son los de 15 a 19 años con el 32% y de 20 a 24 años
con el 32.5%, el 74.8% sin control prenatal. De todos los prematuros el 70% el parto fue
vaginal y el 26.9% parto por cesárea. En el 42% el peso fue menor de 1000 gramos, el
32% entre 1000 a 1499 gramos, y el 26% entre 1500 y 2499 gramos.

Entre las tres primeras causas de parto pretérmino estan: Ruptura prematura de
membranas, Embarazo múltiple y Preeclampsia respectivamente (Sistema Informático
Perinatal Hospital Nacional de Maternidad).

3. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL TRABAJO DE PARTO

PRETERMINO:

Maternos, fetales, ovulares, ambientales e idiopáticas

3.1 FACTORES MATERNOS
GENERALES:
Multiparidad, Infecciosos (vías urinarias principalmente), enfermedades endócrinas y
metabólicas,cardiopatías, neuropatías, hipertensión arterial durante el embarazo.
Antecedentes de: Parto prematuro, hemorragia uterina durante el embarazo,
abortos.
LOCALES
Malformaciones uterinas, incompetencia ístmico-cervical, tumores uterinos y
anexiales, DIU in situ.
CONDICIONES EXTERNAS
Traumatismos, cirugías, estrés, factores psicógenos.
HABITOS TOXICOS
Tabaco, alcohol, drogas.

3.2 FACTORES OVULARES

FETALES
Embarazo múltiple, malformaciones congénitas, presentaciones anómalas, muerte
fetal intrauterina.
COLATERALES

48
 Rotura prematura de membranas, desprendimiento prematuro de la placenta, placenta
previa, insuficiencia placentaria, polihidramnios, infección del líquido amniótico.

3.3 FACTORES SOCIALES

Edad materna (inferior a 18 años y superior a 35)
Malas condiciones socioeconómicas
Riesgo laboral (trabajo)
Estado nutricional
Falta de asistencia prenatal.

4. DIAGNOSTICO.

Los pilares fundamentales para el diagnóstico son:

4.1 Edad gestacional

4.2 Características de las contracciones
4.3 Estado del cuello uterino.
4.4 La valoración fetal y datos complementarios.

Gestación entre 20 y 37 semanas a partir de la fecha de última menstruación

confiable. Para confirmar el diagnóstico, se debe apoyar o correlacionarse los
aspectos clínicos y de gabinete (Ultrasonografia)

Si existe duda sobre la fecha de la última menstruación o ésta se desconoce, el peso

y la madurez fetal son los signos de mayor importancia. La medida de la altura uterina
y la biometría por ultrasonografia son los elementos más importantes que ayudan al
diagnóstico del embarazo pretérmino.

Presencia de contracciones uterinas regulares (dos ó más contracciones en 10

minutos) más de 6 en una hora.

Modificaciones cervicales: Borramiento o inicio de dilatación Cuantificación del índice

tocolítico: Si es igual o mayor a 3, apoya el diagnóstico de amenaza de parto
pretérmino y se debe iniciar tratamiento.

VALORACIÓN DE TOCOLISIS
PARAMETRO 1 2 3 4
O
Actividad Ausente Irregular Regular
Uterina
Presentación Peloteando Insinuada Encajada
Metrorragia Ausente Escasa Abundante
Consistencia Rígida Media Blanda
Dilatación 0 1 2 3 4
Borramiento <30% 30-50% >50%
Posición Posterior Media Central

5. CONDUCTA.

Los criterios para el tratamiento de la amenaza de parto pretérmino son:

que haya inmadurez pulmonar, feto sano, que no existan contraindicaciones

49
 Médicas ni obstétricas, que haya posibilidades de éxito.

5.1 Establecido el Diagnóstico los objetivos fundamentales son:

 Inhibir las contracciones uterinas (Tocólisis con el fármaco adecuado.)

 Acelerar la madurez pulmonar fetal
 Tratar la patología asociada
 Coordinación con neonatología.
 Cumplir las siguientes indicaciones:

Ingreso al servicio de partos

Tomar signos vitales, FCF
Carga intravenosa de 500 ml de Hartman o Solución salina normal a pasar en una
hora. Luego 150 ml/hora.
Tocolíticos Endovenosos bajo supervisión médica
(ver cuadro anexo)
Reposo absoluto en decúbito lateral.
Indicar exámenes
Si es posible: Ultrasonografia: evaluar:

Biometría fetal.
Cantidad del líquido amniótico.
Posible existencia de anomalías fetales o uterinas (miomas, tabicaciones,
etc.)
Localización placentaria. Grado de madurez (Grannum), presencia de
hematomas retrocoriales.
Perfil biofísico, peso fetal estimado. (Según criterio médico y disponibilidad
institucional).

La efectividad de la Tocólisis se observa con dilatación

de 4 cm o menos, en casos especiales se podrán tomar
otras medidas.

Una vez controlada la contractilidad uterina a menos de 3 contracciones por

hora, deberá ajustarse a la dosis útil menor posible y mantenerla por espacio de
4 horas, luego traslaparla a vía oral administrando la primera dosis 30 minutos
antes de suspender la vía intravenosa.
Los uteroinhibidores orales más utilizados son Salbutamol 4 mg y Fenoterol 5
mg, cada 6 horas; luego de iniciada la terapia oral trasladar la paciente a
encamados de alto riesgo o Perinatología.
Si en un lapso de 4 horas continúa la actividad uterina patológica, recuerde
descartar la posibilidad de un Abrupcio de placenta con ultrasonografia, luego
cambie el medicamento a otro diferentes de los descritos en el cuadro anterior.
Si al cabo de 8 horas no se ha logrado detener la actividad uterina, considere
fallida la Tocólisis, suspenda el medicamento uteroinhibidor y deje evolucionar
espontáneamente, en lo posible sin utilizar oxitócicos, dado que en ocasiones
puede persistir la contractilidad sin producir avance en los cambios cervicales.

5.2 Maduración Pulmonar Fetal.

En embarazos entre 24 a 34 semanas se administrará esteroides con Betametasona
12 mg IM cada 24 horas dos dosis ó Dexametasona a dosis de 8 mg EV una dosis.

50
 Luego 6 mg EV cada 6 horas por 3 dosis. También puede utilizarse el esquema de
Celestote Cronodose 12 mg ó Dexametasona 10 mg IM cada 12 horas por 48 horas.

Si hay evidencia de madurez pulmonar fetal los esteroides están contraindicados, si

no se está seguro de madurez pulmonar fetal puede administrarlos según el caso, las
dosis necesarias según esquema.

5.3 EN HOSPITALIZACION.
 Tratamiento de sostén (se debe mantener como mínimo 48 horas)
 En el servicio de alto riesgo, en su primer día continuar en reposo absoluto en cama,
decúbito lateral, control cada 4 horas de signos vitales, actividad uterina, FCF,
restricción de exámenes vaginales, cumplir Tocolíticos según esquema de
tratamiento. Observar por 48 horas. Evaluar los exámenes solicitados a su ingreso y
tratar de establecer el diagnóstico de la posible causa que desencadenó las
contracciones uterinas e indicar tratamiento específico.

 En caso de presentarse nuevamente la actividad uterina Reiniciar tratamiento IV (si

no hay contraindicaciones), trasladar a la paciente al servicio de partos.
 Durante el tratamiento hospitalario de sostén realizar: SIGNOS VITALES
MATERNOS Y FETALES cada 8 horas y reposo absoluto.
 En su segundo día permitir reposo relativo, continuar con esquema de útero
inhibidores orales. Pudiéndose darle el alta al tercer día. Reducir la dosis de tocólisis
a cada 8 horas.

5.4 SEGUIMIENTO: Tratamiento ambulatorio

 Retorno gradual a sus actividades, con prohibición de esfuerzos físicos.

 Tocolíticos hasta alcanzar la semana 36. La dosis puede ser regulada de acuerdo
a la respuesta uterina y se aplicará en los casos en que la etiología de la
Amenaza de parto prematuro se desconoce y no haya sido erradicada.

 En los controles evaluar:

La contractilidad uterina referida por la paciente.
El crecimiento fetal (altura uterina y Ecografía)
Las condiciones cervicales.
El control será en la consulta externa de alto riesgo.

RECOMENDACIONES: La paciente acudirá al Hospital cuando:

la dinámica uterina aparezca, presencia de sangramiento o
expulsión de líquido por vagina y suspender las
relaciones sexuales. Dar indicación de regresar en caso de
signos y síntomas de alarma.

5.5 ATENCION DEL PARTO.

En caso de falla del manejo con útero inhibidores o que la paciente se presente con
franco trabajo de parto y una dilatación mayor de 4 centímetros, se procederá a la
atención del parto con el siguiente criterio:
 GENERALES.
Vigilancia estricta del trabajo de parto, FCF, y signos vitales cada 30 minutos.
Monitoreo fetal.

51
 Coordinar con pediatra Neonatólogo la atención del parto y la atención inmediata
del Recién Nacido.
Evitar oxitócicos, amniotomía, uso de sedantes y uso de fórceps. Realizar una
episiotomia amplia. Pasarla a sala de partos con dilatación de 7 cm, avisarle al
pediatra con anticipación. El parto será atendido por Residente de mayor jerarquía o
Médico de Staff.
De 26 a 31 semanas 6/7 días de edad gestacional y con peso fetal estimado (por
ultrasonografia) entre 500 y 1250 gr: Considerar parto vía abdominal con
histerotomía amplia.
De 32 a 35 semanas de edad Gestacional: Presentación de vértice, membranas
íntegras: Progresión adecuada del trabajo de parto y frecuencia cardíaca fetal
normal (monitoreo fetal): Parto Vaginal Atraumático, Episiotomía amplia, Evitar uso
de oxitócicos y fórceps.
En caso de no cumplirse con estos requisitos o la presentación es anormal:
CESAREA. (VER CAPITULO V: NORMA CESAREA)

TOCOLITICOS RECOMENDADOS PARA LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

TOCOLITICO DOSIS Y
ADMINISTRACIÓN
Beta Miméticos Terbutalina .25 mg SC
cada 20 minutos a 3
horas (mantener el pulso
no mayor de 120 latidos
por minuto)
Ritodrine dosis inicial 50 a
100 g/min, incrementar 50
g/min cada 10 minutos
hasta que las contracciones
cesan o cesan los efectos
adversos. Dosis máxima
350 g/min.
CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS EFECTOS
MATERNOS SECUNDARIOS EN
FETO Y NEONATO
Arritmia cardiaca Arritmia cardiaca o Taquicardia fetal,
cardiopulmonar, edema hiperinsulinemia,
pulmonar, isquemia hiperglicemia, hipertrofia
miocárdica, hipotensión y septal y miocárdica,
taquicardia. isquemia miocárdica.
Enfermedad tiroidea no Hiperglicemia metabólica,
controlada hiperinsulinemia, Taquicardia neonatal,
Diabetes mellitus no hipocalemia, antidiuresis, hipoglicemia,
controlada alteración de la función hipocalcemia,
tiroidea. hiperbilirrubinemia,
Temblor fisiológico, hipotensión, hemorragia
palpitaciones, nerviosismo, intraventricular.
nauseas y vómitos, fiebre,
alucinaciones.

Sulfato de 4-6 gr de inicio a pasar en
Magnesio 20 minutos, luego 2-3 gr/hr
Bloqueadores 30 mg dosis inicial, luego
de canales de 10-20 mg cada 4-6 horas.
Calcio
Inhibidor de Indometacina iniciar dosis a
Prostaglandina 50 mg rectal o 50-100 vía
s sintéticas oral oral, luego 25-50 mg
oral cada 6 horas por 48
horas.
Ketorolaco dosis inicial de
60 mg intramuscular, luego
30 mg intramuscular cada 6
horas por 48 horas.
Sulindac, 200 mg oral cada
12 horas por 48 horas.
Miastemia grave Calores, Letargia, cefalea, Letargia, hipotonía,
dolor muscular, dipoplia, depresión respiratoria,
edema pulmonar, desmineralización con su
resequedad bucal, arresto uso prolongado
cardiaco
Enfermedad cardíaca, Mareos, Cefalea, nauseas, Aun no descritos.
use con precaución en hipotensión transitoria.
insuficiencia renal,
hipotensión materna
(90/50 mmhg), evitar
usar concomitante con
sulfato de magnesio
Presencia de daño Nauseas, pirosis Constricción del ductus
hepatico y renal arterioso, hipertensión
significativo, pulmonar, decremento
revesible de la función
renal con
oligohiframanios,
hemorragia
intraventricular,
hiperbilirrubinemia,
enterocolitis necrotizante

52
 CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICION DEL TRABAJO DE PARTO
ABSOLUTAS RELATIVAS
Ruptura de membranas con sospecha o evidencia de Polihidramnios.
infección corioamniótica
Abruptio Placentae. Eritroblastosis fetal
Placenta previa con hemorragia importante Hipertensión Arterial Crónica
Cetoacidosis Diabética Rotura prematura de membranas
Nefropatías graves Infección urinaria no tratada.
Preeclampsia severa o Eclampsia. Deterioro del grado de
bienestar fetal
Retardo severo del crecimiento intrauterino
Cardiopatía descompensada
Trabajo de parto avanzado (dilatación
cervical de mayor de 4cm) y membranas que
protruyen.
Madurez pulmonar documentada.
Feto muerto.
Malformaciones graves incompatibles con la vida.

Hospital Nacional de Maternidad. Hospital 1° de Mayo I.S.S.S.

Tasa de supervivencia por peso Tasa de supervivencia por Edad gestacional
al nacer.

Peso al nacer %de Edad %de supervivencia

(gr.) supervivencia gestacional

500 0 500-749 18.52

501-750 33 750-999 27.27
751-1000 54 1000-1249 59.32
1001-1250 65 1250-1499 83.78
1251-1500 84 1500-1999 93.92
1501-2000 95 2000-2499 98.14
2001-2500 98 2500-2999 99.54
2501-3000 3000-3499 99.81
3001-3500 3500-3999 99.60
3501-4000 4000 99.12
4000

Fuente Unidad Neonatología Hospital Nacional de Maternidad. Datos 1997

Unidad Neonatología Hospital 1° de Mayo I.S.S.S. Datos establecidos con
criterios neonatales. 2000

53
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
(ABRUPTIO PLACENTAE, HEMORRAGIA ACCIDENTAL)

1. DEFINICIÓN:

Es la separación total o parcial de la placenta normalmente insertada de la decidua basal

en la cavidad uterina, que ocurre después de las 22 semanas de gestación y antes del
tercer período del trabajo de parto.

2. EPIDEMIOLOGÍA:

La frecuencia reportada mundialmente es de 0.5 a 1.3%, ocurre en aproximadamente 1 de

200 partos. El 75% de abruptio placentae se produce antes de la semana 38 de gestación.
La mortalidad perinatal es superior al 30% . Del Total de las muertes fetales el abruptio
representa el 12% y un 25% de los sobrevivientes presenta déficit neurológico al primer año
de vida.
( Prichard)
La mortalidad materna es menor del 1%. En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia
es de 1 en 249 partos.

3. ETIOLOGÍA:

Es desconocida. Se cree que se debe a los siguientes factores: Defectos placentarios

vasculares, éstos provocan rotura de los pequeños vasos arteriales de la decidua basal o a
partir de vasos feto-placentarios, formando un hematoma retroplacentario.

4. FACTORES ASOCIADOS:

4.1 Preeclampsia y otros trastornos hipertensivos asociados (50%)

4.2 Historia previa de abruptio placentae (10%)
4.3 Alta multiparidad
4.4 Cordón umbilical corto(menos de 20 cms)
4.5 Síndrome de hipotensión supina (Compresión de la vena cava inferior)
4.6 Hiperdinamias (hipertonía)
4.7 Trauma abdominal o uterino
4.8 Deficiencias nutricionales (Ácido fólico)
4.9 Interferencia con el desarrollo del trofoblasto
4.10Malformaciones o tumoraciones uterinas (Úteros septados, miomas)
4.11Ruptura de membranas
4.12Amniocentesis
4.13Tabaquismo (Más de 20 cigarrillos diarios)
4.14Alcoholismo
4.15Usuaria de cocaína
4.16Uso de oxitócicos
4.17Trombofilias

5. DIAGNÓSTICO
Es eminentemente Clínico, la USG detecta solamente un 25% de los casos.
5.1 CLÍNICO: Generalmente cuando el caso es severo el diagnóstico es fácil, no así cuando
es leve ya que plantea dudas diagnósticas.

54
 Habitualmente existe:
 Sangrado oscuro (80%), la hemorragia puede ser interna (oculta) o externa (visible)
 Dolor abdominal de intensidad variable, puede ser localizado o generalizado 66%
 Anomalías de la contractilidad uterina: irritabilidad uterina o Hipertonía uterina 17%,
taquisistolia 17%.

 Incremento del tamaño del útero (Hemorragia oculta)

 El líquido amniótico puede ser sanguinolento o de color vinoso
 Alteraciones del estado materno (Shock)
 Alteraciones del estado fetal: SFA, muerte fetal 15%.
 Coagulopatía de consumo: Fibrinolisis con disminución de los niveles de fibrinogeno
esta es la causa más común de instalación súbita de CID con hipofibrinogenemia.
La Coagulopatía es progresiva si el útero no es evacuado.
 Anemia: Se correlaciona con la intensidad de la pérdida hemática.
 Riesgo de recurrencia es 10 veces mayor.
 Salud fetal normal previa al evento en la mayoría de los casos ( la evaluación del
bienestar fetal no es predictiva)

GRADOS CLÌNICOS

Grado I (Leve) Grado II (Moderado) Grado III (Severo)

Hemorragia vaginal es leve(menos de
100ml).
Dolor es mínimo.
No hay signos de hipovolemia, shock o
SFA.
No coaugulopatìa
Contracciones uterinas son normales o
solo revelan cierto grado de polisistolia
(hipertonía leve).
Feto vivo y con tonos cardíacos
normales sin evidencia de sufrimiento.
Desprendimiento de menos del 30%
Hemorragia es visible. La cuantía de Hemorragia: interna o externa
sangramiento es de 100-500 ml. profusa màs de 500ml.
La hemorragia puede no ser visible Hipovolemia materna que puede
(oculta) llegar hasta el Shock.
Dolor abdominal es intenso e intermitente Dolor abdominal importante y
(dolor a la palpación de la paredes uterina) persistente
Hipertonía moderada. ( generalizado)
Estado Fetal comprometido, con cambios Hipertonía, polisistolia uterina(útero
en la FCF tetànico y muy reactivo a la
( hipoxia) palpación)
Estado subclínica de CID CID clínica. IRA
Feto casi siempre
Desprendimiento placentario del 30 al 50% Desprendimiento placentario 50 y el
100%

5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.

 Los exámenes básicos incluyen:
 Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
medición de dímero D.
 Calcio sérico
 Evaluación de la formación y retracción del coágulo
 Evaluar el tiempo de desintegración del coágulo que si es en término de 30 minutos
indica fibrinolisis
 Pruebas de actividad fibrinolítica
 Monitorización biofísica de la madre y el feto (MFE)
 Ultrasonografía.

55
 5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Síntomas Desprendimiento Prematuro de Placenta Placenta Previa

Inicio Brusco Comienzo insidioso.

Hemorragia Obscura, coágulos Hemorragia roja, progresiva, intermitente y

abundante
Estado general Más grave de lo que aparenta la cuantía de la Se correlaciona con la hemorragia
hemorragia
Dolor Abdominal o uterino de intensidad variable No dolor
Exploración Utero duro con presentación fija a pelvis, Útero blando con presentación alta, con
frecuencia se observan anomalías de la
presentación (puede haber contracciones
uterinas)
Feto SFA rápido Casi siempre bien y puede haber
contracciones uterinas
Durante el parto Hipertonía y disminución de la hemorragia Contracciones normales y aumento de la
hemorragia.

No olvidar tomar en cuenta en diagnóstico

diferencial la Amenaza de parto prematuro.

6. COMPLICACIONES:
Generalmente están en relación al tiempo transcurrido entre el inicio del cuadro y la
expulsión de la placenta:
6.1 MATERNAS:
Atonía uterina, shock hipovolémico, alteraciones de la coagulación(10%), embolismo
pulmonar, necrosis isquemia de órganos distantes (riñón, hipófisis), insuficiencia renal
aguda (3%), necrosis tubular o cortical renal, útero con infiltración hemorrágica en el
miometrio (Útero de Couvalaire).

6.2 FETALES: anemia, CID, muerte neonatal temprana y óbito fetal

7. CONDUCTA:
Depende de los grados de severidad. Está orientado a terminar con la gestación.

7.1 MEDIDAS GENERALES EN EMERGENCIA.

 Hospitalización.
 Ingrese al servicio de partos.
 Reposo en decúbito lateral.
 Manejo del estado de shock:(ver norma de shock hipovolemico).
 Pruebas de coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y
valor de tromboplastina, prueba del tubo (Lee-White).
 Medición de dímero D
 Nitrógeno ureico, creatinina
 Densidad urinaria
 Demarcación del fondo uterino con tinta indeleble
 Sangre fresca, crioprecipitado, concentrado de plaquetas (si cuenta es menor de
50,000), plasma fresco.
 Si se presentan trastornos de la coagulación (coagulopatía): NO USAR HEPARINA.
 Monitorización fetal intensiva pre-parto

56
  Oxígeno con mascarilla
 Ultrasonografía (si es posible)

Una unidad de plasma fresco incrementa la

concentración de fibrinógeno en aproximadamente
25 mg/dl.
Los crioprecipitados contienen 25 mg. de
fibrinógeno por bolsa.
7.2 MEDIDAS ESPECIFICAS:
La finalización de la gestación dependerá de la supervivencia fetal, la edad gestacional,
estado cervical y la condición materno-fetal.

 MANEJO EXPECTANTE:
Está indicado sólo en los grados leves con feto prematuro vivo, sin trabajo de parto y
condición materno-fetal estable. Debe de realizarse monitoreo fetal estricto y
ultrasonografías seriadas para evaluar si el grado de abruptio avanza.
Determinación de hematocrito y hemoglobina (de forma seriada según el caso).
Madurez pulmonar fetal. Está contraindicado el uso de útero inhibidores.

 TERMINACIÓN DE LA GESTACIÓN:
Está indicada cuando la condición materna o fetal es inestable, si existe sufrimiento
fetal (SF) independiente de la edad gestacional y cuando el embarazo es de término
o las expectativas de sobrevida neonatal son favorables.

 VÍA DEL PARTO:

Parto vaginal espontáneo o conducido a corto plazo, sí condiciones obstétricas
son
favorables:
Multípara, cuello con modificaciones de dilatación y borramiento, condición
materno-fetal estable.
PRACTICAR AMNIOTOMÍA PRECOZ y Conducción del parto.
CESÁREA. Condiciones:
Si parto no se da a corto plazo, SFA, abruptio severo con feto viable, hemorragia
severa que compromete la vida de la madre independiente de si el feto está vivo
o muerto y si no cumple con los requisitos para parto vaginal.
La atención del parto será de responsabilidad del residente III, residente de
especialidades o médico de staff y pediatra neonatólogo.

MANEJO DE CID DE ACUERDO A PROTOCOLO.

 CONDUCTA POST-PARTO.

Monitorización materna de signos vitales (TA, pulso) con balance hídrico, volumen
urinario horario, PVC, hematocrito y hemoglobina seriados.
Transfundir sangre fresca según pruebas de laboratorio y de coagulación:
Fibrinógeno, plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo y valor de tromboplastina.
Cuantificación del sangramiento vaginal e involución uterina, si presenta atonía
uterina siga protocolo específico de manejo de atonía según norma.
Uso de macrodosis de oxitocina de 20 a 40 mU/min por 24 horas.
Continuar manejo de coagulopatía.

57
 FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ABRUPTIO PLACENTAE.

EMERGENCIA
COMUNICARSE
INMEDIATAMENTE CON SERVICIO DE PARTOS
PERSONAL MÉDICO DE
PARTOS

GRADO MODERADO
GRADO SEVERO
GRADO LEVE

MONITOREO FETAL INTENSIVO

PRE E INTRA PARTOAMNIOTOMÍA
PRECOZ USG
HOSPITALIZACIÓN: INGRESE AL
SERVICIO DE PARTOS.
MANEJO DEL ESTADO DE SHOCK
MONITORIZACIÓN MATERNA DE
SIGNOS VITALES
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
PARTO VAGINAL ESPONTÁNE O
SANGRE FRESCA CONDUCIDO, SI HAY
PARTO ABDOMINAL
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL CONDICIONES OBSTÉTRICAS
ABRUPTIO FAVORABLES A CORTO PLAZO. SI PARTO A LARGO
SI ES SEVERO: PVC PLAZO O
USG DETERIORO
MATERNO-FETAL

ESTABILIZACIÓN DEL
CONDUCCCCIÓN ESTADO GENERAL
MANEJO DE
COAGULOPATÍA

RESPUESTA FAVORABLE RESPUESTA NO FAVORABLE:

PARTO VAGINAL A CORTO
PLAZO PARTO ABDÓMINAL

MANEJO POST-PARTO
MONITORIZACIÓN MATERNATRANSFUNDIR SANGRE
FRESCA
MANEJO DE LA COAGULOPATÍA
MACRODOSIS DE OXITOCINA
SI PRESENTA ATONÍA IRREVERSIBLE:
HISTERECTOMÍA.
58
 PLACENTA PREVIA (Hemorragia Inevitable).

1. DEFINICION
Es la condición en la cual la placenta se implanta en el segmento inferior del útero, pudiendo
llegar a cubrir o no el orificio cervical interno.

2. EPIDEMIOLOGIA.
La frecuencia reportada es variable de 1/200 a 250 partos (0.4 al 0.5%) en pacientes que
han cursado con síntomas clínicos. Por estudio confirmado por Anatomopatológica puede
incrementarse su frecuencia. En el Hospital Nacional de Maternidad la prevalencia es el
2.3% del total de partos, un promedio anual de 89.7casos, con una frecuencia de 1/175
partos.

3. FACTORES ASOCIADOS.

3.1 Anomalías en el momento de la nidación ovular (retraso), fecundación tardía,

hipermotilidad tuba rica. transformación irregular del endometrio en la segunda mitad del
ciclo.
3.2 Legrados a repetición, endometritis, miomas, multiparidad, cirugía previa, embarazo
múltiple, edad materna avanzada.

4. CLASIFICACION.
En términos generales la placenta previa puede ser Oclusiva y No Oclusiva.
Al final del embarazo y de acuerdo a la localización placentaria con relación al orificio
cervical interno pueden presentarse las siguientes variedades anatómicas:

A. INSERCION BAJA. El borde placentario se encuentra en el segmento

(Tipo IV) inferior a menos de 7 cms. del orificio cervical interno.

B. MARGINAL. El borde placentario alcanza los márgenes del orificio

(Tipo III) cervical interno.

La placenta cubre el orificio cervical interno cuando

C. CENTRAL PARCIAL. el cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay
(Tipo II) una dilatación igual o mayor a 3 cms. solo cubre
parcialmente el orificio cervical interno.

La placenta cubre la totalidad del orificio cervical

D. CENTRAL TOTAL. interno aún con dilatación avanzada.
(Tipo I)

5. DIAGNOSTICO.

5.1 CLINICO
Generalmente existe como datos cardinales hemorragia genital espontánea de color rojo
rutilante en cantidad variable, esta no se acompaña de dolor, es de carácter

59
 intermitente, con tendencia a hacerse progresivamente mas frecuente y mas intensa
(grave).

CARACTERISTICAS DE LA HEMORRAGIA VAGINAL.

Espontáneo (inesperado), no se acompaña de dolor,

PRIMER EPISODIO
SEGUNDO EPISODIO
SIGUIENTES EPISODIOS.
cesa espontáneamente, generalmente se
presenta después de las 28-30 semanas (no
excluye que se pueda presentar antes)
Más cuantiosa (intervalo de aparecimiento es
variable), igual característica.
Más intensas y frecuentes en forma progresiva,
presencia de anemia materna.

Durante el trabajo de parto la hemorragia puede ser de magnitud

considerable debido a la separación de la placenta del segmento
y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna.

Examen físico obstétrico: A la palpación: Útero blando, indoloro de tamaño adecuado para
la edad gestacional, permite apreciar las partes fetales, las condiciones del feto son
estables y pueden acompañarse de presentaciones anormales

5.2 AUXILIARES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Ultrasonografía: Ofrece seguridad diagnóstica del 95% en cualquier semana de la
gestación

5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Principalmente con desprendimiento prematuro de placenta (ver Abruptio de
placenta)
 Rotura del seno marginal
 Lesiones de cervix, vagina y vulva( várices)
 Rotura uterina (excepcional)
 Rotura de vasa previa.
 Causas Extragenitales (Hemorroides, hematuria)

6. CONDUCTA.
Toda paciente que llegue a Emergencia con sangramiento del segundo trimestre tardío o
tercer trimestre a la cual a través de la historia y examen físico se le ha sospechado
Placenta Previa deben determinarse los siguientes parámetros a ser utilizados en su manejo
posterior:

6.1 Edad gestacional

6.2 Curso y magnitud de la hemorragia.
6.3 Estado de frecuencia cardiaca fetal.
6.4 Presencia o no de trabajo de parto
6.5 Presencia o no de complicaciones adicionales.
6.6 Tomar vena con catéter grueso y pasar solución de Hartman de acuerdo a gravedad del
sangrado.
6.7 Indicar exámenes: HT-Hb, prueba cruzada con dos unidades de sangre completa, Tipeo-
Rh, pruebas de coagulación.

60
 6.8 Indicar Ultrasonografía para determinar: variedad de inserción de placenta, presentación,
peso fetal-edad gestacional y cantidad de líquido amniótico.
6.9 Pasarla a trabajo de partos donde continuará vigilancia materno fetal mientras se
reportan exámenes de laboratorio, se estabiliza en casos graves y se decide manejo
ulterior de acuerdo a los parámetros anteriores.

7. MEDIDAS ESPECIFICAS.

7.1 Si la hemorragia es severa o grave, independiente de la edad gestacional, variedad de

placenta previa, presencia o no de trabajo de parto: tratar el choque hipovolémico y
realice cesárea urgente.
7.2 Si el sangramiento no es grave y la condición materno fetal es estable aplicar el siguiente
algoritmo:

61
 Placenta Previa Placenta Previa Total
Inserción Baja o Marginal

Cesárea

< 36 semanas >36 semanas < 36 semanas >36 semanas

Observar

Sin trabajo Con trabajo Sin trabajo Con trabajo Sin trabajo
de parto de parto de parto de parto de parto

Observación Tocólisis Observación Placenta Otro caso

Maduración* MgSO4 marginal de marginal

Maduración* posterior o inserción baja
en primigesta

Cesárea Amniotomía, Oxitócicos o

Cesárea

*Maduración en < de 34 sem

62
 7.3 La observación consistirá en:
 Manejo en servicio de Alto Riesgo.
 No tacto vaginal.
 Vigilar sangramiento y actividad uterina
 Signos vitales cada 4 horas.
 NST cada 24-48 horas.
 Ht-Hb seriado de acuerdo al caso.
 Mantener sangre lista y transfundir según necesidad.
 Protocolo de observación:
Si es de Inserción baja, observar por 72 horas, en ausencia de sangrado y
presencia de bienestar fetal, dar alta con recomendaciones precisas y por
escrito.
Si es marginal, parcial o total, de preferencia la hospitalización debe de ser
permanente hasta que se indique evacuación por haber alcanzado las 36
semanas, inicie trabajo de parto, presente hemorragia o presente sufrimiento
fetal agudo.
La posición de la placenta debe cambiar con el tiempo, dar 15 días de intervalo
entre exámenes ultrasonográficos.
Al existir estando en período de observación sangrado leve a repetición,
transfundir cuando sea necesario y permitir opcionalmente solo dos episodios
de sangrado, al tercero evacuar por cesárea.

7.4 LA CESAREA.
Respecto a la anestesia, si la placenta previa es de inserción baja, marginal o parcial,
puede administrarse anestesia regional.
Si la placenta es central total, dada la posibilidad de hemorragia intensa transcirugía o
de necesitar histerectomía, es recomendable realizar la cesárea con anestesia general
sin halogenados.
La incisión en útero será segmentaría transversa tipo Kerr, excepto en placenta central
total con extensión a la cara anterior del útero en la cual se realizará incisión vertical o
Kröning o corporal.
El Ginecólogo, con la información del posicionamiento de la placenta que dé la
ultrasonografía podrá variar la recomendación anterior y adicionalmente podrá diseñar
con antelación hacia donde va a apartar la placenta, y como extraerá al feto.
Asegúrese de tener listas dos unidades de sangre para utilizar en cualquier necesidad.

7.4 CONSIDERACIONES ESPECIALES.

Recuerde que la placenta previa al sangrar se puede despegar y producir un cuadro de
desprendimiento de placenta con presencia de dolor y cambios en la frecuencia
cardiaca fetal, dado que la morbilidad neonatal se incrementa hay que ser mas agresivo
en la conducta de evacuación.
La placenta previa central se acompaña de Acretismo en un 25% de los casos, por lo
que la cesárea debe ser realizada por personal entrenado en histerectomía obstétrica.
En una cesárea por cualquier otra causa en donde no existe un diagnóstico previo de
placenta previa, se sospecha observando várices en el segmento inferior, antes de
realizar la histerotomía prepárese a encontrar dificultad para apartar la placenta y
extraer al feto.
Si existe ausencia de ultrasonografista por nocturnidad o día festivo:
 Si el sangrado es leve, obsérvela y realice la ultrasonografía al menor tiempo
disponible el día siguiente, no la examine pélvicamente.
 Si el sangrado es grave, tenga o no trabajo de parto, con la paciente en sala de
operaciones, realizar vaginal estéril con cesárea lista.

63
8. COMPLICACIONES.

8.1 MATERNA: Shock hipovolémico, Traumatismo operatorio, Infecciones, Embolismo

pulmonar, desprendimiento de Placenta, Acretismo Placentario. Consultar las conductas
o manejos específicos de cada patología en esta norma.

8.2 FETALES: Prematurez (60% mortalidad perinatal), asfixia intrauterina, lesión durante
el nacimiento, hemorragia fetal.
Si se presenta alguna complicación, la conducta será de acuerdo a la patología. Ver en
esta norma según caso.

9. CONDUCTA DURANTE EL ALUMBRAMIENTO:

Si el parto fue vaginal vigilar cuidadosamente el alumbramiento:

9.1 Si la expulsión placentaria no se produce y la hemorragia es abundante, recurrir a la

extracción manual de la placenta inmediatamente.
9.2 Coordinar con el anestesista manejo de shock hipovolémico si se presenta.
9.3 Después de expulsada la placenta administrar oxitocina .
9.4 Control estricto de signos vitales.
9.5 Si la expulsión placentaria se produce sin ninguna complicación: oxitócicos.

64
 OBITO FETAL

1. DEFINICION
Se define como la muerte fetal in útero a partir de las 20 semanas y/o un peso mayor de 500
gramos hasta el momento del parto.

2. INCIDENCIA:
4-10 por 1000 nacidos vivos.

3. ETIOLOGIA:
3.1 Causas desconocidas 57%
3.2 Causas fetales 25%.
 Malformaciones múltiples.
 Anomalías cromosómicas.
 Displasias.
 Metabólicas.

3.3 Causas maternas 4%

 Hipertensión arterial.
 Diabetes mellitus.
 Anticoagulante lúpico.
 Trauma materno
 Embarazo prolongado.
 Infecciones intrauterinas:TORCH.

3.4 Causas placentarias y cordón 14%

 Corioamnionitis.
 Abruptio de placenta.
 Nudos o compresión de cordón.
 Transfusión feto-materna (Isoinmunización Rh).
 RCIU.

4. DIAGNOSTICO
4.1 CLINICO:
 Ausencia de movimientos fetales durante horas, 1 ó 2 días.
 No auscultación de foco fetal con doppler.
 Tamaño uterino no corresponde con la edad gestacional.

4.2 MÉTODOS DE LABORATORIO Y GABINETE:

 Ultrasonografía: Ausencia de latido cardíaco y movimientos fetales.
 Rx de abdomen: Superposición de los huesos del cráneo, curvatura exagerada de la
columna fetal,
 Perfil de coagulación: Fibrinógeno, plaquetas, TT, TPT.

4.3 ESTUDIO ETIOLOGICO:

 Materno: Glucosa, Tipeo, aglutininas, VDRL
 Pruebas para infección TORCH Y Anticuerpos antifosfolípidos
 Estudio citogenético.
 Recurrencia: Riesgo relativo aumenta 8 veces.

65
5. COMPLICACIONES:

CID, porque al liberarse substancias tromboplásticas del producto de la concepción que se

degeneran, produce hipofibrinogenemia y coagulopatía de consumo por la activación de la
vía extrínseca de la coagulación con consumo de factores V, VIII, Fibrinógeno, plaquetas y
protrombina. Un 25% de las pacientes con feto muerto por mas de 4 semanas, desarrollan
CID, por coagulopatía de consumo.

6. MANEJO CLINICO:
6.1 MANEJO ACTIVO:
Considerar la edad gestacional para decidir si se realiza evacuación con Misoprostol .
Maduración cervical con Misoprostol previo al uso de oxitocina, o inducción con oxitocina.
Eficacia de las prostaglandinas es más del 90%.

6.2 MANEJO CONSERVADOR:

Si la paciente opta por el manejo conservador, esperando la evacuación espontánea, debe
realizarse perfil de coagulación cada semana y si el fibrinógeno es menor de 200 y
plaquetas menor de 100,000 se procede a evacuación.
Pronóstico: 90% desarrollan parto espontáneo dentro de las siguientes 3 semanas de la
detección de la muerte fetal.

6.3 MUERTE FETAL EN EMBARAZO GEMELAR CON UN FETO VIVO.

 Determinar si el embarazo gemelar es monocoriónico o dicoriónico, porque el
monocoriónioco tiene mayor riesgo de producir el mismo cuadro en el otro gemelo, por
el paso de la tromboplastina.
 Estudio seriado de las pruebas de coagulación.
 Pueden ser usadas bajas dosis de heparina.
 Parto temprano.
 Soporte psico-social.

6.4 ESTUDIO POST-OBITO.

 FETO:
Estudio de placenta.
Autopsia.

6.5 EL CIRCULAR DE CORDÓN:

Dado además de los casos de nudo verdadero, o que el cordón se encuentre por delante
de la cabeza fetal, en todos estos casos el cordón se puede apretar y producirse la muerte
fetal; es improbable saber en que casos y cuando se podría producir el acontecimiento,
por lo que la literatura mundial califica estas muertes de no prevenibles.
que el cordón umbilical es una estructura larga y el feto es móvil, este se puede enrollar
en cualquier parte del feto como pies, brazos, cuerpo en bandolera y nuca, este suceso es
común encontrándolo en un 30% de todos los partos atendidos en el ISSS,

6.6 CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO.

 Control de HT-Hb, pruebas de coagulación 6 horas post parto.

 Si desarrolla CID ver manejo de CID.
 Si todo normal norma de puerperio normal
 Si madre Rh- no sensibilizada administrar antiinmunoglobulina anti Rh.
 Suprimir lactancia.
 Consejería en planificación familiar, psicológica y genético.

66
 EMBARAZO PROLONGADO

1. DEFINICIÓN.
Toda gestación que cumple más de 42 semanas o 294 días de amenorrea a partir del primer
día del último período menstrual de un ciclo regular de 28 días.

2. ETIOLOGÍA.
No se conoce con exactitud. Se ha observado en: malformaciones fetales como anencefalia
(insuficiencia adenohipofisiaria), deficiencia de producción de prostaglandinas:
refractariedad del cervix a las prostaglandinas endógenas, deficiencia de esteroides
suprarrenales y desequilibrio hormonal con predominio de progesterona y deficiencia
placentaria de sulfatasa.

3. EPIDEMIOLOGIA.
En el ámbito mundial su frecuencia oscila entre el 3 y el 14%. En el Hospital Nacional de
Maternidad para la edad gestacional arriba de las 41 semanas de edad gestacional, para
1996 significó el 11%, 1997 el 10.9%, en 1998 el 11%, y para 1999 el 10.2%. (incidencia
promedio del 10.7%)

4. DIAGNOSTICO

4.1 CLINICO
 Los últimos tres ciclos menstruales hayan sido regulares(sin uso de
anticonceptivos).
 Conocimiento exacto de la fecha de la última menstruación
 Fecha de aparecimiento de náuseas, vómitos y su amenorrea
 Fecha de la prueba de embarazo positiva y su amenorrea
 Correlación adecuada y precoz entre amenorrea y crecimiento uterino en su control
prenatal.
 Estimación sonográfica previa y temprana de la edad gestacional
 ( menor de 12 semanas).

4.2 FACTORES DE RIESGO a tomar en cuenta y que son de importancia para la conducta
a seguir:
 Su relación a condiciones fetales de alto riesgo y una mortalidad perinatal elevada
 Se puede presentar como macrosomía o retardo del crecimiento intrauterino.
 Favorece el aparecimiento del Síndrome de aspiración de meconio, hipoxia y trauma
obstétrico.

4.3 LABORATORIO Y GABINETE

 Ultrasonografía: Determinar el grado de madurez placentaria, volumen de líquido
amniótico y Fetometría. Otros indicadores USG de madurez fetal individualizando
cada caso.

 Amniocentesis: Determinar coloración del líquido amniótico, test de Clements,

presencia de células naranja en los casos de amenorrea dudosa con sospecha
ultrasonográfica de RCIU.

67
5. CONDUCTA.
5.1 El manejo es expectante mientras se confirman las 42 semanas y no ha
desencadenado trabajo de parto y no haya contraindicaciones materno-fetales.
5.2 Intervencionista:
Consiste en la interrupción del embarazo al confirmar las 42 semanas, independiente
de la condición materno fetal. No obstante en nuestro país dado a las condiciones
socio culturales se podrá tomar esta conducta a partir de las 41 semanas.

 Si no hay trabajo de parto y las condiciones cervicales no son favorables.

Antes de utilizar cualquier procedimiento practicar Pruebas de bienestar

fetal, Perfil biofísico y Ultrasonografía.
Si todas las pruebas son normales y presentación de vértice. Indicar
maduración cervical con Prostaglandinas ( PGE 2 ) en gel o Misoprostol
(ver maduración cervical), balón intracervical.
Si el cervix es favorable para inducción (ver Bishop) proceda a inducción
con Oxitocina más monitoreo fetal intraparto. Practicar anmiotomía
temprana para evaluar líquido amniótico.
De encontrarse alteración en las pruebas, se deberá proceder de forma
inmediata a la interrupción del embarazo vía abdominal. (ver flujograma)

 En caso de trabajo de parto espontáneo, se efectuará monitoreo fetal intraparto.

Practicar amniotomía temprana, evaluar el líquido amniótico. Si el líquido es

claro o teñido de meconio y no presenta alteraciones en las pruebas fetales,
continuar con monitoreo estricto.
En el caso de presentar alteraciones compatibles con SFA, indicar cesárea.

 Atención del parto

Si el parto es vaginal, seguir las normas de atención.

La atención del parto será por el residente de tercer año. Y para la atención
del recién nacido se deberá coordinar con el pediatra residente de
neonatología.

68
 FLUJOGRAMA DE MANEJO DE EMBARAZO PROLONGADO

EMBARAZO PROLONGADO

VIGILANCIA DE ESTADO DE SALUD FETAL

( Pruebas de bienestar fetal)

ANORMAL NORMAL
SIN DISTOCIA

Criterios a considerar Cuello Favorable Cuello No Favorable

NST no reactivo + OCT positivo

Perfil Biofísico de 0-4 puntos
Amniocentesis: Líquido Meconial

Inducción Oxitocina Maduración cervical

Monitoreo Monitoreo al iniciar
Amniotomía trabajo de parto
(si meconial,
ver protocolo)

CESAREA Si presenta SFA

( Evite S. de aspiración meconial )

PARTO será atendido por Residente de mayor jerarquía

RN será atendido por Residente de neonatología.

69
70
 TRABAJO DE PARTO Y PARTO.

1. El proceso del parto se divide en tres etapas:

1.1 Primer período: Desde el inicio de las contracciones hasta total dilatada. Este a su vez
se divide en:
Fase latente, desde el inicio de las contracciones hasta el inicio de la fase activa
que generalmente ocurre a los 4 cms .
Fase activa, desde los 4 cms. de dilatación hasta total dilatada.
1.2 Segundo período, desde total dilatada hasta el nacimiento.
1.3 Tercer período, desde el nacimiento hasta el alumbramiento.

VALORES NORMALES
NULÍPARA MULTÍPARA
Fase latente 20 horas máximo 14 horas máximo
Fase activa
Dilatación 1 cms./hora MÍNIMO 1.5 cms./hora MÍNIMO
Descenso 1 cm./hora MÍNIMO 2 cms./hora MÍNIMO
Segundo período 2 horas máximo Áximo

2. TRABAJO DE PARTO ANORMAL

2.1 Prolongación del trabajo de parto cuando este evoluciona más lento que los valores
normales.
2.2 Detención del trabajo de parto, cuando la evolución se detiene por completo.

PROTOTIPOS DE TRABAJO DE PARTO ANORMAL

NULÍPARA MULTIPARA
FASE LATENTE PROLONGADA >20 horas >14 horas
FASE ACTIVA PROLONGADA (dilatación) <1 cms/hora <1.5 cms/hora
DETENCIÓN DE FASE ACTIVA(dilatación) >2 horas >2 horas
DESCENSO PROLONGADO < 1 cm/hora < 2 cms/hora
DETENCIÓN DEL DESCENSO >1 hora >1 hora
PROLONGACIÓN DEL SEGUNDO >2 horas >2 horas
PERÍODO

PROTOCOLO DE INGRESO.
La paciente que consulta por trabajo de parto será evaluada inicialmente en emergencia o
admisión de partos, así:
3.1 Historia y análisis de la hoja de seguimiento prenatal
3.2 Exámen físico incluyendo signos vitales
3.3 Toma de frecuencia cardíaca fetal

71
 3.4 Evaluación obstétrica que incluye altura uterina, presentación, borramiento y dilatación
cervical, estación, estado de membranas, color de líquido amniótico
3.5 (si R de M), PELVIMETRIA CLÌNICA.
3.,6 Contractilidad uterina.

El médico ingresará a la paciente a trabajo de parto si está en fase activa, si no lo está

puede manejarse ambulatoriamente, con recomendaciones de signos y síntomas de alarma
excepto en los siguientes casos:
 Ruptura de membranas de más de 12 horas
 Detección de anormalidad en la madre
 Irregularidad de frecuencia cardíaca fetal
 Anormalidad obstétrica (presentación anormal, hemorragia, disminución de
movimientos fetales, etc.)

3.7 Una vez ingresada:

 Revalorar la información obtenida en la emergencia
 Toma de exámenes de laboratorio, como hemoglobina, y si no los tiene del
prenatal, tipeo y Rh, VDRL, VIH (a disponibilidad).
 Apertura del Partograma, llenando todos los datos que allí van incluidos.
 Monitoreo breve de acuerdo a disponibilidad.

EL PARTOGRAMA.
El partograma ha sido diseñado para llevar la evolución del trabajo de parto de forma
continua y de la manera más objetiva posible. Permite ver la normalidad del proceso y
diagnosticar los prototipos de trabajo de parto anormal y tomar las medidas necesarias
cuando se presenten.
A nivel mundial los más utilizados son el de Friedman, del CLAP y OMS. En nuestro medio
se ocupan los dos últimos, los cuales son válidos y de preferencia institucional. Se escribirán
otras notas diferentes al partograma sólo en situaciones especiales.

CONDUCTA SEGÚN PROTOTIPO DE PARTO DISFUNCIONAL.

5.1 Fase latente prolongada.
 Posibles causas:
Falso trabajo de parto
Sedación o anestesia precoz
 Ansiedad
 Inmadurez cervical
5.1.1 Manejo:
 OPCIÓN 1:
Reposo en decúbito lateral.
Sedación, ejemplo: Prometazina 50 mg. IM
Con ello entrarán en trabajo de parto el 80% en 6 horas
En el 15% se detendrán las contracciones, si es de término tiene la opción de
inducir. 5% volverá al mismo problema, entonces, conducir.
 OPCION 2:
Conducir con oxitócicos desde un inicio.
La fase de latencia prolongada en ausencia de otra anormalidad no es indicación de
cesárea. No se asocia a aumento de morbimortalidad perinatal.
5.2 Fase activa prolongada (dilatación lenta)
 Posibles causas
Relaciones feto-pélvicas límites
RPM
Disfunción uterina
Decúbito supino
Anestesia o analgesia

72
 Sobredistensiòn uterina
 Manejo:
Valoración clínica de la relación feto-pélvicas por R3 o mayor jerarquía.
Valoración clínica de las contracciones por 10 minutos en decúbito lateral
Si se sospecha DCP por moldeamiento en cono de la cabeza fetal, presentación
alta, edema del cervix, realizar cesárea.
Si no se sospecha DCP:
Sí ansiosa, sedación
Micción espontanea
Si membranas íntegras, romperlas
Decúbito lateral, Deambulación, hidratación.

Sí contracciones pobres en frecuencia o intensidad:

OPCION 1, esperar 2 horas a que mejore el trabajo con las acciones
anteriores.
OPCION 2, conducir con oxitócicos. (prueba de trabajo de 2 horas)

5.3 Detención de la fase activa (aplanamiento de la curva por 2 horas o más)

Posibles causas:
DCP
Posición posterior o transversa
Deflexión de la cabeza fetal
Contractilidad deficiente
Manejo:
Evaluar contractilidad por 10 minutos
Investigar signos de DCP o reconsiderarlos
Si buena contractilidad realizar cesárea
Si la contractilidad es deficiente, rompa membranas si están íntegras, decúbito
lateral, hidrate con soluciones glucosadas y conduzca con oxitocina.
Reevalúe en 2 horas, si el trabajo de parto continúa detenido o prolongado
mejor realice cesárea. Tome frecuencia cardíaca fetal cada 15 minutos.
Recuerde que en casos de desproporción marcada el útero detiene la
contractilidad como reacción de defensa.
Ante la aparición de líquido meconial espeso o trazos no alentadores de
monitoreo ante una detención de la fase activa, descarte ruptura uterina y
realice cesárea.

5.4 Descenso prolongado y detención del descenso.

Posibles causas:
DCP
Mala posición de la cabeza fetal
Anestesia regional
Disfunción uterina hipotònica.
Manejo:
Investigue presencia de signos de DCP, si los encuentra realice cesárea
En ausencia de signos de DCP:
Hidratación con cristaloides.
Posición vertical (con respaldo)
FCF cada 15 minutos
Amniotomía
Evacuación de vejiga urinaria
Conducción con oxitocina si hay disfunción uterina hipotònica

73
 Si con estas medidas, después de 2 horas, continúa detenido el
descenso,realice cesárea.

5.5 Prolongación del segundo período.

Posibles causas:
DCP
Mala posición de cabeza fetal (OPP)
Fatiga materna al pujo
Globo vesical
Disfunción uterina hipotònica
Anestesia regional
Manejo:
Si hay signos de DCP realice cesárea
Si hay mala posición de cabeza fetal, coloque a la madre en decúbito
lateral o vertical y que puje a su demanda
Si hay globo vesical, cateterize
Si hay disfunción uterina hipotònica, conducir con oxitocina
Si hay anestesia regional, espere a que disminuya su acción
Vigile la FCF cada 15 minutos
Si después de una hora, con FCF normal y sin meconio, no se obtiene el
parto,realice cesárea. (Considerar la necesidad de rechazar la cabeza
por vagina al momento de realizar la cesárea).
Si sufrimiento fetal agudo, realice cesárea.

5.6 MANEJO SEGÚN PARTOGRAMA DE OMS.

Las líneas de alerta y acción dividen el partograma en tres áreas específicas, que son:
 Area de normalidad, todo el campo a la izquierda de la línea de alerta,
 Area de alerta, el área entre la línea de alerta y de acción,
 Area de acción, el campo a la derecha de la línea de acción, una curva que llega
a esta área implica tomar una decisión inmediata.

DISTOCIAS FETALES
Criterios: Presentación anormal, malformaciones fetales, macrosomía.

6.1 DISTOCIA POR ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN

OCCIPITOPOSTERIOR:
 Criterio: (10-15% de los partos) Situación longitudinal, occipucio situado en uno de
los cuadrantes posteriores de la pelvis con relación al sacro materno.
 Sospechar cuando: Parto de evolución lenta, contracciones uterinas de escasa
calidad, período expulsivo prolongado (aún con actividad uterina adecuada),
pelvimetria clínica le sugiere pelvis antropoide.
 Tacto vaginal: Sutura sagital localizada en sentido anteroposterior, la fontanela
menor en relación con el sacro y fontanela mayor con el pubis.
 Causas: Tipo de pelvis: Antropoide (por acortamiento de los diámetros transversos)
 Androide por diámetro interespinoso acortado y una excavación sacra amplia.
 CONDUCTA: Valorar la existencia de DCP, si existe: Cesárea.
Si se descarta: Conducta expectante: monitorización fetal, hidratación, analgesia
materna y administración de oxitocina, sin contracciones uterinas poco eficaces.
Se debe controlar hasta el período expulsivo. Si no se produce el encajamiento de
la presentación se debe de realizar cesárea.
Si ocurre encajamiento de la presentación, la evolución marca la conducta:
Pelvis materna adecuada: Evolución normal

74
 Evolución en occipito posterior persistente, pelvis no adecuada, posible DCP:
Valorar cesárea.
Pelvis adecuada, intentar:
Rotación digital suave a occipito anterior con posible éxito y parto normal
Actitud expectante, permitiendo la rotación interna espontánea a occipito anterior
y la expulsión espontánea, realizar episiotomia amplia.

6.2 POSICIÓN OCCIPITO TRANSVERSA

 Criterio diagnóstico por tacto vaginal: Sutura sagital ocupa el diámetro pélvico
transverso. La fontanela menor y mayor se sitúan en los lados opuestos de la pelvis. Si
existe cierto grado de Deflexión, el occipucio y la frente se encuentra a la misma altura.
 Causas: Disminución de las dimensiones antero-posteriores de la pelvis(excavación
pelviana), estrecho medio e inferior (pelvis platipeloide, Estenosis pélvica). Otras: Inercia
uterina y la relajación del suelo de la pelvis(multiparidad) o anestesia raquídea.
 Conducta: Si DCP: cesárea.
 Si pelvis es adecuada con Incapacidad de la fuerza expulsiva: Administración de
oxitocina.
 Vigilar evolución, descenso y encajamiento. Si el encajamiento no ocurre practicar
cesárea.

6.3 DISTOCIAS POR ANOMALIAS DE LA FLEXIÓN DE LA CABEZA: SINCIPUCIO, FRENTE

Y CARA.
 Criterios: Feto presenta en el estrecho superior de la pelvis polo cefálico en extensión.
 Causas: Factores que favorecen la extensión o impiden la flexión de la cabeza fetal,
desproporción pélvico-cefálica relativa o absoluta, parto pretérmino, macrosomía fetal,
anencefalia, placenta previa, tumor del segmento uterino inferior, hipertrofia tiroidea
fetal, hidramnios, desplazamiento uterino asociado con multiparidad, circular de cordón.
 Consecuencias: Inercia uterina, parto prolongado, retraso o detención de la dilatación
cervical y retraso o detención del descenso de la presentación.
PRESENTACIÓN DE CARA:
Criterio: Se realiza hasta el período expulsivo del parto.
Confirmación diagnóstica es radióloga.
Diagnóstico diferencial: Presentación podálica, compuesta, anomalías fetales
(anencefalia).
Causas: Presentación de frente que se ha deflexionado completamente en el curso
del parto. Punto guía de la presentación: mentón.
CONDUCTA: Considerar: Tamaño fetal, dimensiones de la pelvis, existencia de
anomalías fetales.
Si pelvis es adecuada y tamaño fetal no excesivo: Conducta expectante,
control del estado materno- fetal y del progreso del parto. Se puede utilizar
oxitocina en los casos de disfunción uterina hipotònica. Si la dilatación y el
descenso de la presentación son normales, con rotación a mento-anterior
continuar conducta expectante y si es posible, permitir el parto vía vaginal
Si ocurre prolongación o detención del parto, valorar nuevamente relación
feto-pélvicas, si no hay seguridad: cesárea
Si existe presentación en mento-posterior o mento-transversa, descenso
lento: realizar cesárea.
PRESENTACIÓN DE FRENTE:
CONDUCTA: Considerar: Relación feto-pélvica. Generalmente el diámetro
presentado es el mayor de la cabeza fetal, es un tipo inestable que
evoluciona a vértice o a cara.

75
 Realizar confirmación radiologíca.

6.4 DISTOCIA POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL:

Macrosomía fetal, distocia de hombros, malformaciones fetales.
 MACROSOMÍA FETAL:
Criterio diagnóstico: Peso fetal superior a 4,000 gramos, palpación abdominal no
muy seguro, ultrasonografía de apoyo al diagnóstico.
Causas: Factores asociados: obesidad, diabetes mellitus, embarazo prolongado,
multiparidad, antecedentes de nacido macrosómico.
Riesgos: Desproporción feto-pélvica, distocia de hombros.
CONDUCTA: Valorar la capacidad pélvica o la indicación de cesárea cuando el
peso fetal estimado es superior a 4,000 gramos.
 DISTOCIA DE HOMBROS:
Criterio diagnóstico: Período expulsivo prolongado. Se sospecha cuando, después
del desprendimiento de la cabeza, se observa como ésta retrocede, aplicándose
firmemente contra el perineo. La tracción de la cabeza falla en desencajar el
hombro anterior atrapado detrás de la sínfisis.
Causa: Diámetro biacromial es demasiado grande para pasar por el estrecho
superior de la pelvis y el hombro anterior se impacta detrás de la sínfisis púbica
impidiendo la expulsión fetal.
Factor predisponente: Macrosomía fetal en diabetes materna ( Riesgo por 6). Fuera
de esta condición la distocia de hombros no es predecible (ACOG-OMS).
CONDUCTA: El objetivo es la extracción rápida y atraumática del feto mediante
maniobras que permitan sacar el hombro anterior por debajo de la sínfisis púbica:
MANIOBRAS:
Realizar presión descendente suave para liberar el hombro anterior. Si esto
falla, retirar las piernas de los estribos y flexionarlas fuertemente sobre el
abdomen (Maniobra de McRoberts). De esta forma la rotación de la sínfisis
del pubis hacia arriba puede liberar el hombro anterior impactado sin
manipulación fetal.
Si la maniobra anterior fracasa, realizar presión manual sobre la región
suprapúbica para llevar el hombro anterior por debajo de la sínfisis púbica(
Maniobra de Hibbard), el dedo índice de la otra mano se tracciona de la axila
posterior para hacer progresar el hombro posterior por la concavidad.
Si la maniobra anterior fracasa, realizar presión digital sobre la escápula,
intentar girar progresivamente el hombro posterior hasta lograr una rotación
de 180 grados y convertirlo en anterior debajo del pubis (Maniobra de Woods).
Si no se logra resolver la distocia con todo lo anterior, identificar el brazo
posterior para mediante tracción hacerlo pasar por encima del pecho para
sacar el hombro posterior y desplazar el anterior por debajo de la sínfisis, el
riesgo que se corre es la rotura del húmero.
Si fracasa se debe proceder a una cleidotomía (rotura manual de la clavícula
fetal).

RECORDAR QUE TODAS LAS MANIOBRAS SON DIFICILES

DE REALIZAR CON DESTREZA

La distocia de hombro se asocia a:

Lesiones del plexo braquial (Parálisis de Erb), parálisis diafragmática o fracturas
de húmero y clavícula, asfixia perinatal, muerte y lesión residual; éstas son
resultado de la distocia y no de falta de destreza médica.
Complicaciones maternas:
Hemorragia
Hematomas

76
 Desgarro vaginal
Rotura uterina.

La distocia de hombros puede ocurrir con cualquier peso fetal, la habilidad para estimar
el peso fetal es menos que optima, y casi todos los casos de distocia de hombros y de
traumatismos en el momento del nacimiento ocurren en recién nacidos no
macrosomicos. Si el objetivo es reducir la lesión neonatal, se ha informado que las
lesiones del plexo braquial y fracturas de huesos ocurren en ausencia de distocia de
hombros y e incluso después de una cesárea.

 MALFORMACIONES FETALES:

Hidrocefalia. Conducta: cesárea electiva, en casos de hidranencefalicos puede existir la

necesidad de descomprimir la cabeza fetal aun durante la cesárea.
Gemelos unidos: El parto se planifica de acuerdo a: Posibilidad de supervivencia de los
fetos, según los órganos compartidos y las dificultades mecánicas asociadas: Cesárea es
el tratamiento de elección.
Hidropesía fetal: Diagnóstico por ecografía, paracentesis para evacuar el líquido ascítico.
Síndrome de vientre en ciruela pasa: Distensión abdominal por el aumento del volumen
de la vejiga y del resto de las porciones del aparato urinario. Descompresión guiado por
ultrasonido o durante la cesárea. Evitar traumatismos. Cesárea.
Teratoma sacro-coccígeo: Vía abdominal.
Mielomeningocele lumbar o sacro: coexiste con hidrocefalia, se debe realizar cesárea.
Gastroquisis: se debe realizar cesárea.
Onfalocele: Individualizar cada caso, generalmente se asocia a otras anomalías.
Tumores abdominales: Renales, hepáticos, ováricos, individualizar cada caso.

77
 ESTADO FETAL NO ALENTADOR (SUFRIMIENTO FETAL)

DEFINICION:
Es un estado fetal no alentador producido por una marcada alteración en los intercambios
metabólicos entre el feto y la madre con disminución en el aporte de oxigeno y retención de
anhídrido carbónico en el feto.
El termino Sufrimiento Fetal Agudo ha sido considerado como impreciso y no específico dado su
escaso valor predictivo positivo, aún en poblaciones de alto riesgo y ha sido sustituido por el
término estado fetal no alentador, dado que sufrimiento fetal implica un feto enfermo, mientras
que el estado fetal no alentador describe la impresión clínica de información acerca del estado
fetal. A partir de Octubre de 1,998, se eliminó el sufrimiento fetal de la Clasificación Internacional
de Enfermedades.El término de Asfixia Neonatal de un feto que tuvo hipoxia cerca del parto
conlleva los siguientes hallazgos:
1.1 Acidemia menor de 7 en muestra arterial de cordón, si se obtiene.
1.2 APGAR persistente de 0-3 por más de 5 minutos.
1.3 Evidencia de daño neurológico.

2. ETIOLOGIA
2.1 REDUCCIÓN DE LA CIRCULACIÓN UTERINA:
Hipotensión supina ó inducida por narcóticos, anestesia epidural, Betamiméticos en dosis
excesivas que provoquen hipotensión materna, choque hipovolemico, insuficiencia cardíaca
materna.
2.2 DISMINUCIÓN DE LA OXIGENACIÓN MATERNA: Hipoxia, hipercapnia, anemia, tabaquismo.
2.3 DISMINUCIÓN DE RIEGO SANGUINEO AL ESPACIO INTERVELLOSO: Uso inadecuado
de Oxitocina, hipertonía, taquisistolia, trabajo de parto prolongado.
2.4 COMPROMISO CIRCULATORIO: Placenta previa, Abrupcio, anomalías placentarias
estructurales, hipertensión, Isoinmunización Rh, Diabetes. Compresión de cordón como:
circular al cuello ó cuerpo, procúbito, prolapso.
2.5 FALTA DE RESERVA PLACENTARIA: RCIU, Embarazo prolongado.

3. CAUSAS DE SUFRIMIENTO FETAL

Sector materno Sector placentario Sector fetal

 Inadecuada cantidad de O2.al espacio Anomalías Vasculares Anomalías funiculares

ínter velloso (agudo o crónico) Posibles Fibrosis. , Vellosidades, avasculares, Compresión de los vasos
razones: edema Vellocita ríos, Vasoconstricción ( nudos, circulares,
Las que condicionan inadecuada cantidad de Hipertensión arterial con o sin toxemia procidencias, prolapsos)
O2 en la sangre: Hipoxia materna Aguda o Iso inmunización por Rh, Diabetes
Crónica, Alteraciones en la Hb. Materna,
Alteraciones en equilibrio ácido básico
materno

78
  Déficit de llegada al espacio ínter velloso. Anomalías de inserción Vasoconstricción de los vasos
Hipotensión Supina, Hipercontractilidad Desprendimientos totales o parciales Umbilicales, anemia fetal
uterina: de placenta
Taquisistolia, hipersistolia Hipertonía uterina,
Trabajo de parto Prolongado
 Shock: Hipovolemico, Tóxico, cardiaco,
Neurógeno
 Farmacológicos: Oxitocina, anestésicos,
Meperidina, fenobarbital, Beta miméticos
 Esclerosis y constricción de los vasos
uterinos: Toxemia ó estados hipertensivos
 Déficit de intercambio ( + frec.) Anomalías tumorales Malformaciones ( transposición
Distocia dinámica, Placenta Previa, de grandes vasos)
Abruptio Placentae, Otros
Déficit Enzimáticos Traumatismos

4. CLASIFICACION:

4.1 Agudo: el que se presenta durante el trabajo de parto

4.2 Crónico: el que se presenta durante toda la gestación.

5. DIAGNÓSTICO

5.1 MECONIO :
 El líquido meconial puede estar ausente y el feto estar afectado, y puede estar presente y
el feto no estar afectado, dado que un 15% de los fetos a término pasan meconio, sin
demostrarse sufrimiento.
 El líquido meconial espeso ó amarillo oro debe de ser muy tomado en cuenta, por la
posibilidad de aspiración, que tiene elevada morbimortalidad neonatal.

5.2 ALTERACIONES DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL: (ver Monitoreo Fetal Intraparto)

5.3 MONITOREO NO ALENTADOR:
 Taquicardia más de 160 latidos por minuto.
 Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.
 Desaceleraciones tardías con variabilidad presente.
 Patrón sinusoidal.

5.4 ALTERACIONES DE TRAZO NO ALENTADOR QUE REFLEJAN CONDICIÓN FETAL

SEVERA:
 Desaceleraciones variables moderadas a intensas, sin variabilidad.
 Desaceleraciones tardías, sin variabilidad
 Bradicardia fetal sostenida, ó caídas de más de tres minutos de duración, excepto en
período de pujo.
 Trazo plano sin variabilidad.

5.5 VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BÁSICO:

Medición del Ph de cuero cabelludo, positivo menor de 7.20. Esta valoración es de uso muy
limitado debido a no contar con la tecnología necesaria.

6. CONDUCTA

6.1 Ante la presencia de un trazo no alentador:

 En lo posible, determine el factor etiológico del problema.
 Trate de corregir el patrón del trazo estableciendo la terapia correctiva del problema
primario.
 Inicialmente realice tacto vaginal para asegurar, que no hay procúbito ó prolapso de
cordón, especialmente si las desaceleraciones son variables, ó hay caídas prolongadas
de la frecuencia.

79
  El tacto adicionalmente servirá para toma de decisión si el parto se prevee a corto ó largo
plazo.
 Visualice el color del líquido amniótico, si hay membranas íntegras, rompa las
membranas cuando haya dilatación mayor 3 cms.
 Si el líquido es meconial espeso o amarillo oro y el parto es a largo plazo, mejor realizar
cesárea.
 Si el parto es a corto plazo realizar amnioinfusión (ver norma), en lo factible, esto
disminuirá la compresión del cordón y diluirá el meconio disminuyendo el riesgo de
aspiración de meconio.
 Disminuya la contractilidad uterina suspendiendo Oxitocina si la tiene. Si no la tiene
utilizar agentes tocolíticos. (Según protocolo de Amenaza de Parto Prematuro).
 Corregir hipotensión materna posicionándola en decúbito lateral izquierdo y pasarle
solución de Hartman 500 cc. a gota rápida.
 Corregir hipoxia materna aplicando mascarilla con oxígeno a 8-10 litros por minuto.
 Realizar Estimulación Vibroacústica ó pellizcamiento gentil del cuero cabelludo fetal
 Si desarrolla aceleraciones de 15 latidos por 15 segundos indica ausencia de acidosis, si
no lo desarrolla existe un 50% de posibilidad de que el feto esté acidótico.
6.2 Si el trazo no mejora en un lapso de 20 minutos de maniobras activas, realizar cesárea
inmediata.
6.3 Ante la presencia de un trazo con patrón de sufrimiento fetal y careciendo de test de Ph de
cuero cabelludo mejor realizar cesárea sin las maniobras anteriormente descritas.
6.4 Si la evacuación es por cesárea, la anestesia puede ser general balanceada si el estado fetal
es muy comprometido y el personal de anestesia es calificado. La anestesia regional no está
contraindicada en ausencia de las condiciones anteriores toda vez que la paciente reciba
anticipadamente 1000 cc. de solución de Hartman a gota rápida, rechazo del útero a la
izquierda y uso de fármacos en caso de hipotensión.
6.5 El recién nacido debe ser recibido por pediatra quien debe ser avisado con Anticipación, para
realizar las maniobras necesarias de atención.

80
 INDUCCIÓN Y CONDUCCIÓN DEL PARTO

1. INDUCCIÓN DEL PARTO

1.1 DEFINICIÓN.
Es la provocación artificial del parto, de tal forma que se reproduzcan lo mas
fisiológicamente posible los fenómenos (dinámica uterina) que ocurren durante el parto y
que culminan con la dilatación total del cervix y el nacimiento del feto.

1.2 INDICACIONES
La inducción del trabajo de partos debe considerarse cuando la continuación del embarazo,
expone a riesgo al binomio madre-hijo y cuando no se contraindica el parto vía vaginal.

1.2.1REQUISITOS:
 Evaluación cervical favorable para la inducción, puntaje de Bishop mayor de 7 (ver
puntaje de Bishop), si no cumple con este requisito indicar madurez cervical (ver
madurez cervical).

 Patología materna- fetal que amerite la terminación del embarazo.

 Diagnostico preciso de la presentación, posición y actitud fetal.

 Estimado de la adecuación pélvica, pelvis aceptable.

 Monitoreo fetal humano o electrónico.

 Ausencia de sufrimiento fetal (perfil biofísico normal)

 Posibilidades de control medico-fetal

 Uso de Partograma

 Aceptación del procedimiento por parte de la paciente.

1.3 CONTRAINDICACIONES:

ABSOLUTAS RELATIVAS
Desproporción cefalo pélvica Gran Multípara
Presentaciones anormales Sobredistencion uterina (fetos múltiples)

81
 Sufrimiento fetal Polihidramnios
Placenta previa Presentación pélvica.
Cicatriz uterina previa(cesárea clásica,
miomectomía, corrección uterina, penetración al
endometrio)
Dos cesáreas anteriores
Liquido meconial
Cardiacas clase III y IV
Macrosomía fetal

1.4 MÉTODOS PARA INDUCIR EL TRABAJO DE PARTO

 Farmacológicos: oxitocina, prostaglandinas.

 Mecánicas: amniorrexis, uso de balón intracervical.

TÉCNICA DE LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Método Farmacológicos: Oxitocina (Syntocinon) ampollas o viales de 5
unidades.
Obtener el puntaje de Bishop, un índice superior a 6 es el ideal para iniciar la
inducción. La valoración del cervix según la calificación de Bishop es muy
predictiva para las posibilidades de éxito en la inducción.
La administración de oxitocina es parenteral (endovenosa) de preferencia diluida
en una solución de dextrosa al 5% o solución salina isotónica utilizando una
bomba de infusión.
Agregar a un litro de dextrosa o SSN 5U de oxitocina, para obtener una
concentración de 5 mU /ml. Inicie con 2.5mu/minuto y aumentar 2.5mU cada 30
min. Hasta lograr 3 contracciones moderadas en 10 min. La dilución varia según
el tipo de bomba de infusión y la institución que lo utilice.

1.5 CONDUCTA.
En el país los métodos empleados actualmente para la inducción del trabajo de partos
son: la oxitocina en infusión endovenosa y para la maduración cervical el uso de
prostaglandinas vía vaginal. Toda paciente que se le indica inducción deberá de cumplir
con la siguientes indicaciones:

 Utilizar el registro gráfico de trabajo de parto (Partograma)

 Evaluación cervical: Puntaje de Bishop, si índice de Bishop esta debajo de 6 inicie
maduración cervical. Si índice de Bishop es superior a 6 inicie inducción según la
técnica descrita.
 Control intraparto materno fetal estricto por medico cada 30 minutos de FCF,
contractilidad uterina, monitoreo fetal clínico o electrónico externo, TA, pulso
materno.
 Control cada cuatro horas de progreso en la dilatación del cervix y descenso de la
presentación.

1.6 COMPLICACIONES EN LA INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

82
 FETALES
MATERNAS
Hiperestimulación uterina Sufrimiento fetal agudo
Fatiga del músculo uterino Bradicardia fetal
Ruptura uterina Traumatismos
Abruptio de placenta Distress
Parto precipitado Líquido meconial
Embolismo de liquido amniótico
Intoxicación hídrica
Efecto antidiurético
Hemorragia posparto

1.6.1 INDUCCIÓN FALLIDA:

Se considerara una inducción como fallida si la evolución del trabajo de parto es
insatisfactoria después de 8 horas de iniciada. Se considerara insatisfactoria sino se
logra contractilidad adecuada o no hay progresión en el borramiento y dilatación
cervical.
El médico de mayor jerarquía evaluara en ese momento la indicación de cesárea o
descanso para una segunda inducción si existe bienestar materno y fetal.

1.6.2 HIPERESTIMULACIÓN:
Es la presentación de un patrón persistente de mas de 6 contracciones en 10 minutos
o contracciones que duren mas de dos minutos con desaceleraciones tardías de la
frecuencia cardíaca fetal.

 MANEJO:
Suspender la oxitocina
Colocar a la paciente en decúbito lateral
Colocar oxigeno por bigotera
Líquidos endovenosos a gota rápida
Evaluar uso de uteroinhibidores

Al normalizarse la contractilidad y FCF establecer de nuevo la inducción a una dosis

menor de la utilizada previamente.

1.7 MADURACION CERVICAL:

Si se indica la inducción y el estado del cervix no es favorable (Puntaje de Bishop
menor de 6) se indica maduración cervical. Métodos aceptados son el misoprostol y el
balón intracervical.

 MISOPROSTOL:
Disponible en tabletas de 200 microgramos. Se utiliza ¼ de tab. (50 mcg.)
colocada en fondo de saco o pulverizada en gel.
Si no se logran cambios cervicales o actividad uterina de al menos 2
contracciones en 10 minutos, en un lapso de 6 horas, aplicar una segunda
dosis.
Si después de transcurrir ese segundo lapso de tiempo la situación no es
exitosa, la paciente puede ser trasladada al servicio de encamados para
reposar, toda vez que este documentado el bienestar fetal y materno, bajo
aprobación del jefe del área.
Si la maduración es exitosa y la labor es activa dejarla que continúe
espontáneamente.

83
 Si la maduración es exitosa y la actividad uterina no es satisfactoria
continuar con oxitocina, con la previsión que el efecto de la oxitocina puede
ser incrementada por el efecto del misoprostol previo, ello implica que las
dosis e incremento de oxitocina deben de ser mas modestas que en una
inducción oxitocica normal, esto al menos en las primeras 4 horas de
traslape.
Efectos secundarios: Taquisistolia, patrón anormal FCF.

 BALON INTRACERVICAL:
Este método es una alternativa cuando se carece de misoprostol.
Consiste en colocar a la paciente en litotomía, luego especulum y asepsia,
se introduce una sonda Foley con ayuda de pinza de anillos a través del
canal endocervical; posterior a la introducción por unos 3 cm se infla el balón
con unos 30 cc. de solución salina, se tracciona gentilmente y se fija al
muslo con esparadrapo manteniendo tracción moderada.
Usualmente la expulsión se realiza en unas 4 horas y con 3 cm. De
dilatación.
La continuación con oxitocina es dependiente de la actividad uterina, se
utiliza a dosis normales de inducción.
Efectos secundarios: Ruptura de membranas y sangramiento.

 TABLA DE BISHOP:

DILATACION BORRAMIENTO ESTACION CONSISTENCIA POSICION CERVIX

VALOR

0 ND 0-30 -3 Firme Posterior

1 1--2 40-50 -2 Medio Medio
2 3--4 60-70 1, 0 Blando Anterior
3 5--6 80 1, 2

2. CONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

2.1 DEFINICIÓN:
Es la estimulación artificial de las contracciones uterinas cuando el trabajo de parto ya
se ha iniciado espontáneamente.

2.2 INDICACIONES
 Fase de latencia prolongada, inercia primaria
 Incoordinación o disminución de la contractilidad uterina
 Detención del descenso y la dilatación

2.3 CONTRAINDICACIONES: ver contraindicaciones de inducción

2.4 CONDUCTA: Toda paciente que se le indica conducción deberá cumplir con las
siguientes indicaciones:
 Comprobación previa de bienestar materno-fetal
 Registro gráfico de trabajo de parto (Partograma obligatorio)

84
  Mantener el decúbito lateral izquierdo
 Vigilancia constante intraparto del estado materno-fetal, cada 30 minutos
evaluando: FCF, Tensión arterial, contractilidad uterina y dosis de oxitocina hasta
alcanzar trabajo de parto efectivo.
 Control cada 2 a 4 horas de progreso en la dilatación del cervix y descenso de la
presentación.
 Vigilar el estado de hidratación materna y que la vejiga se mantenga vacía.
 Considerar sedación.
 En cualquiera de las condiciones, si la dilatación cervical lo permite, realice
amniorexis.
 Individualizar cada caso para decidir amniotomía (ver indicación de amniotomía).
 Si no se ha logrado el resultado esperado, reevaluar caso para la toma de
decisiones según Partograma.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

1. DEFINICIÓN.
Es la ruptura de las membranas ovulares antes de iniciar trabajo de parto.
Conceptos a considerar:
1.1 Período de latencia: Tiempo que transcurre entre el momento en que se produce la
ruptura y el inicio del trabajo de parto.
1.2 Ruptura prolongada de membranas: Cuando el período de latencia de la ruptura supera
las 24 horas.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
 Ocurre en el 10% de todos los embarazos.
 De este porcentaje el 94% es un embarazo de término, el 5% es pre-término y el 0.65%
es inmaduro.
 Es responsable del 10% de mortalidad perinatal y factor predisponente de parto
pretérmino en un 30 a 40%.
 Contracciones uterinas insensibles.
 Infecciones ascendentes del tracto genital.

3. FACTORES ASOCIADOS:

Alteraciones fetales
Enfermedades de transmisión sexual
Sangrado vaginal
Conización previa
Cerclaje
Sobredistensiòn uterina (hidramnios, gemelar)
Amenaza de parto prematuro
Patología maternas
Incompetencia cervical
Malformaciones uterinas
Traumatismos
Antecedentes de partos pre-término
Deficiencia de vitamina C, zinc y cobre.
Fumadoras

85
4. CLASIFICACIÓN:
 A término: 37 semanas o más
 Pre-término: debajo de las 37 semanas.

5. DIAGNÓSTICO:
5.1 Clínico: Historia de salida de líquido por vagina, con humedad, fuga sostenida lenta o
salida abundante, con olor suigeneris.
5.2 En el examen físico la altura uterina puede estar menor que la amenorrea. Proceder a
examen vaginal con especulo estéril, visualizar si hay líquido en fondo de saco,
realizar maniobra de Tarnier y recolectar líquido para laboratorio. No realizar tacto, al
menos que la paciente esté en trabajo de parto.
5.3 Laboratorio:
 Prueba de nitrazina, determina el pH de la secreción, es positiva si el pH es mayor
de 6 ó la tira toma color azulado; lo cual es sugestivo de ruptura de membranas.
 Puede dar falso positivo en presencia de sangre, semen, antisépticos alcalinos y
Vaginosis bacteriana. Si no tiene nitrazina ocupe una cinta para evaluar pH.
 Prueba de cristalización en helechos: Tome la muestra con un hisopo del fornix
posterior, evitando contaminar con moco cervical, extienda en una laminilla, deje
secar al medio ambiente y observe en un microscopio la presencia de arborización
en helecho, si existe es sugestivo de líquido amniótico.
 Estudios nacionales muestran que la combinación de Tarnier y nitrazina positivas
muestran sensibilidad del 71% y especificidad del 73%, internacionales dan para
nitrazina sensibilidad del 97% y especificidad del 99% y para helechos sensibilidad
del 98% y especificidad del 97%.
 Tomar muestra del endocervix para cultivo.
Gabinete:
Prueba no invasiva: Indice de líquido amniótico bajo por ultrasonografía,
perfil biofísico bajo.
Prueba invasiva: Realizar amniocentesis dirigida por ultrasonografía, instilar
índigo carmín 1 ml. En 9 ml. De solución salina normal, seguida por la
observación del líquido vaginal con especulo a los treinta minutos, habiendo
puesto a caminar a la paciente. Este diagnóstico es inequívoco y se reserva
para casos de pre-término con duda extrema. ( no utilizar azul de
metileno como sustituto del índigo carmín).
6. CONDUCTA:
6.1 Evacuar sí:
 Embarazo de 34 semanas o más con o sin trabajo de parto
 Presencia de trabajo de parto indistintamente de la edad gestacional.
 Evidencia de infección indistintamente de la edad gestacional.
 Bienestar fetal comprometido(Perfil biofísico bajo, prolapso de cordón)
 Anomalías fetales severas.
 Puede permitirse un período de latencia de doce horas si se demuestra el bienestar
fetal, después de este período, si no hay contraindicación para parto vaginal, iniciar:
Ingreso al servicio de partos
Registro de signos vitales
Reposo absoluto en decúbito lateral
Hidratación parenteral
Inducción con oxitocina o misoprostol, según la maduración cervical.
Conducción si hay distocia de la contractilidad
Antibióticoterapia en RPM prolongada o Corioamnionítis
Tactos vaginales restringidos
Leucogramas seriados
Cesárea si hay indicación obstétrica
Todo recién nacido séptico debe ser atendido por neonatólogo

86
 6.2 Embarazos menores de 34 semanas:
 Esta paciente tiene que ser manejada en nivel 3
 Explicaciones y firma del consentimiento informado (anexo 1)
 Corroborar la edad gestacional por ultrasonografía y:
Medir ILA (Indice de líquido amniótico)
Bolsa única (si menor de 2 cms. antes de las 26 semanas se asocia a hipoplasia
pulmonar)
 Dar manejo conservador si se cuenta con las facilidades para evaluar
permanentemente a la paciente.
 Valoración del bienestar fetal:
Monitoreo fetal electrónico a diario.
Perfil biofísico cada semana
 Profilaxis para estreptococo del grupo B, Ampicilina 1 gr. Endovenoso cada 6 horas
por 48 horas y luego pasar a vía oral Amoxicilina 500 mg. VO tres veces al día por
5 días o eritromicina 2 gr. Al día por 5 días.
 Indicar terapia con esteroides para maduración pulmonar fetal, considerar uso de
dosis semanal
 Reposo absoluto en cama
 Líquidos orales abundantes (Terapia hídrica)
 Aspirina 100 mg. Oral cada día, más medidas preventivas de tromboembolismo.
 Laxantes según sea necesario.

PARÁMETROS CLÌNICOS Y DE LABORATORIO NORMALES PARA

INVESTIGAR INFECCIÒN

CLINICOS LABORATORIO
Temperatura materna oral menor de 38 Leucograma menor de 15,000
grados centígrados o axilar menor de
37.5.
 Pulso materno menor de 100xminuto Neutrofilia menor de 80%

 Frecuencia cardíaca fetal menor de 160 Bandemia menor de 6%

por minuto.
Sensibilidad uterina ausente
Actividad uterina ausente
Hidrorrea fétida ausente
Eritrosedimentación menor de 70 mm/hr.
Proteína C reactiva (depende del método
a utilizar) entre 0.6 y 2.4.
 Cultivo en L.A. Negativo
Perfil biofísico: NST reactivo, USG presencia de
movimientos respiratorios y corporales

6.3 CONSIDERACIONES ESPECIALES.

 Resultado de la evolución de los parámetros de infección:

Si uno o más están alterados, repetir inmediatamente,
Si hay sospecha razonable de infección, evacuar
Si presenta actividad uterina, evacuar
Perfil biofísico bajo con ausencia de movimientos respiratorios, evacuar

 La vía de evacuación dependerá de las características clínicas de cada caso:

Pruebas de bienestar fetal
Presencia de infección
Presentación al momento de decidir la evacuación.
En los casos de manejo conservador, cuando se tomara decisión de evacuar,
en ese momento se inicia el tratamiento antibiótico parenteral con amplia

87
 cobertura para gram-positivos y negativos y la duración del mismo será de 5-7
días.
Si hay presencia de Corioamnionítis se manejará con antibióticos parenterales
y se agregaría otro medicamento para cubrir anaerobios.
Recordar que los corticosteroides producen leucocitosis y neutrofilia, pero no
alteran los neutrofilos en banda.
Es importante insistir en que el diagnóstico de ruptura de membranas algunas
veces es difícil y será el conjunto de datos clínicos, de laboratorio y de gabinete
lo que establecerá su diagnóstico y tratamiento.
Manejo post parto.
Si hay infección materna (ver manejo de infección puerperal)
Si no hay infección,continuar Antibióticoterapia hasta completar tratamiento
Vigilar curva febril diariamente
Dar ALTA después de 48 horas afebril.

R
P
M
PRE
TER
MIN
O EVA
MAYOR MENOR DE 34 CUA
O IGUAL SEMANAS CIÓ
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EVS MANEJO N
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CC
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88
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

NORMAS DE CORIOAMNIONITIS.

1. DEFINICIÓN.
Infección de las membranas ovulares, cordón umbilical, placenta, líquido amniótico
amnios, la decidua y del feto provocado por la invasión microbiana de la cavidad
amniótica. Durante el transcurso del embarazo y parto.

2. CLASIFICACION.
 Subclínica.
 Clínica.
 Histológica.

3. EPIDEMIOLOGIA.
Tasa de Corioamnionítis en RPM es del 5 al 11%. Los cultivos positivos en el liquido
amniótico en gestantes con RPM es del 29% en el embarazo pretermino y del 34% en el
embarazo de termino, incrementando la mortalidad perinatal de 2.6 a 4.1 veces.
En el hospital Nacional de Maternidad la incidencia de Corioamninitis es del 1.3%, el
mayor numero de casos se da en gestaciones de pretermino que se acompañan de
RPM (71%). El agente mas frecuentemente encontrado fue E. Coli (2.3%). La metritis
es la evolución mas frecuente y la mortalidad neonatal significo el 9.5% debido a Sepsis
y Neumonía.

4. FACTORES PREDISPONENTES.
Ruptura prolongada de membranas, deficiencia de la actividad antimicrobiana del
liquido amniótico, ausencia de moco cervical (cuello dilatable o permeable), maniobras
diagnósticas o terapéuticas, múltiples tactos vaginales, trabajo de parto prolongado,
incompetencia cervical, cerclaje cervical, coito, polihidramnios, oligoamnios, sangrado
vaginal, anemia materna, enfermedades de transmisión sexual.
Todos estos factores pueden actuar independientemente del estado de la membranas
ovulares.

5. VIAS DE INFECCIÓN.
Transcervical o Ascendente: Directa (rotura de membranas, corioamniorrexis).
 Corioamniótica (con membranas integras)
 Extraamniótica (con membranas integras)
 Transuterina: Amniocentesis, funiculocentesis, terapéutica: transfusión
intrauterina, amnioinfusión.
 Hematógena o transplacentaria.
Microorganismos mas frecuentemente detectables: Escherichia coli, Ureaplasma
urealyticum, Micoplasma hominis, Streptococcus B Hemolítico agalactiae, (viridans
y pneumoniae), Gardnerella, Bacteroides, Clamydia tracomatis,
Peptoestreptococcus, lysteria monocitogenes.

6. DIAGNOSTICO.
En su inicio no es fácil. Los criterios clínicos precoces, no son sensibles ni específicos,
pero debe de sospecharse cuando:
6.1 Clínica: Corioamnioniitis Aguda los signos y síntomas mas frecuentes: Fiebre
mayor de 38° C y la rotura de membranas (mas de 6 horas) pueden coexistir al
menos con dos mas de los siguientes síntomas: taquicardia materna y fetal (menos
constantes), liquido amniótico mal oliente, útero irritable, hipersensibilidad uterina,
contracciones prematuras (signos tardíos).
La fiebre puede aparecer también en el puerperio inmediato.
Signos y síntomas Indirectos:

88
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Por ecografía disminución de movimientos fetales y de movimientos

respiratorios.
 Taquicardia fetal con o sin disminución de la variabilidad.
 Oligoamnios
 Perfil Biofísico patológico.
En los casos de Corioamnionítis con membranas integras, los signos maternos son
escasos:
 No hay secreción sospechosa por vagina.
 La fiebre y taquicardia es moderada o puede no existir.
 Puede presentarse sufrimiento fetal sin razón aparente.
El RN puede presentar distress respiratorio y signos de infección grave: neumonía,
Septicemia, meningitis, otitis media, etc.

6.2 Histológica: Comprobación microscópica de lesiones inflamatorias de membranas,

placenta, cordón umbilical mas infiltración de leucocitos y polimorfonucleares en
el espacio intervelloso, inmediatamente por debajo de la placa corial.
6.3 Laboratorio:
 Sangre materna: Hemograma.- Leucocitosis materna mayor de 15,000 cel/ mm
(con desviación hacia la izquierda), aumento en los neutrofilos no segmentados
(mayor 7%), la Velocidad de eritrosedimentaciòn sobrepase en la primera hora
los 70 mm y la proteína C reactiva alcance los 2.4 mg por 100ml, Hemocultivo
dudoso o negativo.
 Liquido Amniótico: Amniocentesis.- (dirigido por USG): Disminución de la
glucosa en liquido amniótico (valores inferiores a 15 mg /dl) , Tinción de Gram:
(liquido amniótico no centrifugado): presencia de bacterias y leucocitos. Cultivo
positivo.
 Los cultivos del fondo de saco y endocervicales son poco útiles por su potencial
contaminante.
 Histologicos (Anatomopatológicos): comprobación microscópica de lesiones
inflamatorias de membranas, placenta, cordón umbilical mas infiltración de
leucocitos y polimorfonucleares en el espacio intervelloso, inmediatamente por
debajo de la placa corial.
 Estudio del RN: Hemogramas y hemocultivos, cultivos locales: conducto
auditivo externo, cordón umbilical, estudio citológico del aspirado gástrico,
liquido cefalorraquideo (individualizando cada caso).
6.4 La Amniocentesis: Este procedimiento, debido a la dificultad técnica por lo escaso
del liquido y la posibilidad de trauma al cordón, se deja como ultimo recurso
diagnostico.

6.7 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Infección Urinaria y de otros órganos sistémicos principalmente.

7. CONDUCTA.
Interrupción de la gestación dentro de las 12 horas de realizado el diagnóstico más
antibióterapia. Independientemente de la edad gestacional. Se debe de individualizar
cada caso para la elección de la vía del parto (vaginal o cesárea).
7.1 Tratamiento con Antibióticos:
Mientras se obtienen los resultados de laboratorio se debe iniciar con:
 Penicilina 5 millones IV cada 4 horas o Ampicilina 2 gr. IV cada 4 horas y
Gentamicina 80 mg. IV cada 8 horas.
 Se podrá utilizar Ampicilina, Clindamicina o Cefalosporinas.
Obtenida las respuestas de laboratorio. Si los gérmenes son bacterias anaerobias
agregar al tratamiento anterior: Clindamicina 300-600 mg IV cada 6 horas.

7.2 Alternativas:
 Ampicilina o Cefoxitina 2 gr. IV cada 6 horas o

89
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Ampicilina 2 gr. IV cada 6 horas + Clindamicina 600 mg. IV cada 8 horas (al
pinzar el cordón puede utilizarse Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas como
alternativa a Clindamicina).
El uso de antibióticos específicos queda supeditado a cada centro de atención
de acuerdo a disponibilidad y su flora bacteriana en particular.

7.3 Inducción del parto o dejar evolucionar espontáneamente.

 Inducción si es cefálico, no hay sufrimiento fetal y puntuación de Bishop de 7 o
más
 Si presentación anormal, signos de Sufrimiento Fetal y puntuación de Bishop
menor de 7: Cesárea.
Si la infección es grave: evacuación inmediata. La selección de la vía del parto
dependerá de las condiciones materno fetales. Considerando histerectomía
según el caso. (ver shock séptico, puerperio anormal)
De acuerdo a la evolución posparto la conducta es similar a la de puerperio
mórbido (ver norma) Atención del Recién nacido por neonatólogo.

8. COMPLICACIONES.
8.1 Maternas
Infección, choque séptico, Hemorragia, Histerectomía, Infertilidad y muerte materna.
.
8.2 Fetales.
Infección fetal con severa sepsis neonatal y muerte.

90
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

ACCIDENTES DE CORDON UMBILICAL

DEFINICIÓN:
Situaciones que se presentan cuando:
1.1 Se relaciona la posición del cordón con la presentación fetal
1.2 Existen Nudos verdaderos o falsos de cordón.

2. TIPOS
2.1 Laterocidencia
2.2 Procúbito
2.3 Prolapso propiamente dicho
2.4 Nudos
2.5 Circular de cordón

3. EPIDEMIOLOGÍA.
A nivel mundial la frecuencia del prolapso de cordón es del 0.3 - 0.6 de todos los
partos. Con una tasa de mortalidad perinatal hasta del 30%.

4. ETIOPATOGENIA:
En relación al prolapso de cordón es provocado por una mala adaptación de la
presentación Fetal al segmento uterino inferior mas un exceso de longitud del
cordón umbilical y puede ocurrir posterior a una amniotomía o a una ruptura
espontánea de membranas.

5. FACTORES DE RIESGO:
5.1 Maternos: Multiparidad, estenosis pélvica y tumoraciones genitales.
5.2 Fetales:
 Situación transversa (8%)
 Presentación podálica (11.2%),
 Embarazo pretermino (7%)
 Embarazo múltiple (9%)
 Ovulares: Placenta de implantación baja, longitud del cordón mayor de 75 cm,
Hidramnios, amniotomía.

6. DIAGNOSTICO
6.1 Laterocidencia ( prolapso oculto):
El cordón umbilical ha descendido colocándose al lado de la presentación, sin
rebasarla. No puede diagnosticarse por el tacto vaginal. Puede ocurrir con
membranas integras o rotas.
Debe sospecharse cuando se realiza monitoreo fetal por la presencia de
desaceleraciones variables ó una bradicardia sostenida. Se puede
comprobar mediante la ecografía o cuando se realiza la cesárea por
sufrimiento fetal.
6.2 Procúbito: el cordón ha descendido por delante de la presentación dentro
de la bolsa amniótica. Puede diagnosticarse mediante el tacto vaginal al
palparse un cuerpo blando, pulsátil con frecuencia del latido fetal dentro d
e la bolsa amniótica y por delante d e la presentación.
6.3 Prolapso propiamente dicho Las membranas ovulares se encuentran rotas
y el cordón desciende por delante de la presentación en vagina e incluso
fuera de la vulva. Al tacto vaginal se palpa el cordón.

91
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

7. CONDUCTA La conducta dependerá de la vitalidad y la situación fetal.

Si el feto esta muerto y no hay contraindicación

obstétrica, parto vía vaginal

Confirmada la procidencia del cordón, proceder con las siguientes medidas

generales:
7.1 Laterocidencia ( prolapso oculto) y Procúbito:
 Sin trabajo de parto: realizar pruebas de bienestar fetal, si estas son
normales repetir cada semana e instruir a la paciente sobre signos de
alarma, si hay deterioro fetal realizar cesárea.
 Con trabajo de parto: Monitoreo fetal intraparto, si hay deterioro fetal
realizar cesárea. considerar el uso de tocolíticos

7.2 Prolapso de cordón: una vez establecido el diagnostico si el feto está vivo,
realizar evacuación de emergencia por la vía expedita; mientras tanto se
rechazará la presentación con el puño, no intentar introducir el cordón.
Si está total dilatada, la estación a más 3 y la expulsión es inminente se
podrá optar por la vía vaginal, Recordando que es necesario acortar el
segundo período del parto.

7.3 Nudo de cordón : la mayoría de las veces el diagnóstico se efectúa post parto
y es causa importante de mortalidad in utero y neonatal.

7.4 Circular de cordón: frecuencia, mortalidad, conducta.

En embarazo pretérmino: pruebas de bienestar fetal hasta alcanzar el término si
estas son normales. si es necesario maduración pulmonar.

7.5 En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal, sin son normales y

Circular simple y flojo, NST cada 4 días y parto vaginal.

7.6 En embarazo de termino: pruebas de bienestar fetal alteradas con Circular

simple apretado, doble o triple realizar cesárea.

El circular de cordón no es una indicación absoluta de cesarea, no

obstante la literatura
a nivelmundial reporta que un 10% de los embarazos con esta
patología terminan
en obito fetal.

92
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

HEMORRAGIA POST PARTO

1. DEFINICIÓN:
Pérdida sanguínea calculada mayor de 500 ml después del parto vaginal y mayor a
1000 ml pos cesárea ó una disminución del Ht del 10% desde el momento del ingreso
hasta el período posparto.

2. ETIOLOGÍA:
2.1 Causa Uterina (90%)
 Atonía uterina
 Retención placentaria
 Placentación anormal (acretismo)
 Laceración y ruptura uterina
 Inversión uterina
 Infecciones uterinas

2.2 Causa no uterina

 Laceraciones del tracto genital
 Coagulopatía (heredada ó adquirida)
 Hematomas del tracto genital.

3. EPIDEMIOLOGIA:
 Causa del 30% de las muertes maternas
 Incidencia 3.9% parto vaginal y 6.4 % parto abdominal.

4. FACTORES PREDISPONENTES:
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Antecedente de hemorragia posparto
 Sobredistensiòn uterina.
 Partos instrumentales
 Usos de ocitocicos.
 Trabajo de parto menor de 3 horas
 Trabajo de parto prolongado
 Miomas uterinos
 Preeclampsia- eclampsia
 Abrupcio de placenta
 Placenta previa.
 Discrasia sanguínea
 Infecciones uterinas
 Medicamentos

5. CLASIFICACION:

5.1 Hemorragia post parto temprana o precoz

 Inmediata : se presenta en la primera hora después del parto.
 Mediata: aparece después de la primera hora y antes de las 24 horas
5.2 Hemorragia pos parto tardía: 24 horas a 6 semanas pos parto.

6. DIAGNOSTICO:
Se realiza por la presencia de sangrado transvaginal abundante a excepción de la
ruptura uterina con hemorragia intraperitoneal.

93
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

SIGNOS Y SÍNTOMAS:
 Sangrado transvaginal.
 Hipotonía uterina.
 Signos de shock hipovolemico.

7. CONDUCTA
7.1 MEDIDAS GENERALES:
 Evaluación de cuantía de sangramiento.
 Chequeo de los signos vitales: TA, PULSO (determinar hipotensión, reflejo
vagal, etc.)
 Evaluación uterina: realizar masaje uterino y compresión bimanual para lograr
la expulsión de coágulos.
 Canalizar dos venas con intracat No. 18
 Manejo de shock según gravedad.
 Indicar pruebas sanguíneas, Tipeo, Rh. Prueba cruzada, hematocrito,
hemoglobina, pruebas de coagulación.
 Preparar unidades de sangre (2 unidades de sangre completa o glóbulos rojos
empacados).
 Transfusión si es necesario. ( si esta hipotensa o si esta persiste)
 Administrar expansores de volumen tipo Hartman, Sol. Salina normal con
30 U de Oxitocina a gota rápida.
 Revisar antecedentes, factores de riesgo de hemorragia, expediente clínico.
Eventos.

Si después de esta medidas no cede el sangramiento, realizar

revisión del canal del parto, no contemporice demasiado ni
pierda
de vista la evolución de la paciente.

7.2 HEMORRAGIA POST PARTO.

 Traslado a Sala para revisión.
 Colocar paciente en posición de litotomía.
 Revisión de canal vaginal para descartar desgarros ó laceraciones sangrantes y
si las hay suturarlos.
 Si no hay causa local de sangrado:
Sedación ó anestesia general (no halogenados)
Revisión manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer
restos placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque
ruptura uterina.
 Si se descarta causa local maneje como atonía uterina:
 Revisión manual de cavidad uterina para descartar desgarros y extraer restos
placentarios mediante legrado manual si los hubiere. Busque ruptura uterina.
 Si se descarta causa local maneje como atonía uterina:
Realizar compresión bimanual con masaje en fondo uterino.
Si la paciente no es Hipertensa, se cumplirá Metilergonovina 0.2 mg IM
(1 ó 2 dosis), si no se logra contracción uterina a pesar de compresión
bimanual y masaje uterino se añadirá gluconato de calcio al 10% 1
gramo EV diluido al doble, para pasar lento.
Si la paciente es Hipertensa ó la medida anterior no funciona colocar 4
tabletas de Mysoprostol intrarectal y continuar masaje y compresión
bimanual.

94
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Transfundir a paciente según normas de transfusión y colocar vena

central.
 Tratamiento quirúrgico.

 Si a pesar del tratamiento médico la atonía persiste, ya habiendo descartado

causa local y el sangrado proviene del útero, de acuerdo a la paridad y
experiencia en el manejo de cada hospital evaluar el uso de 6 a 8 sondas Foley
con balón de 35-40 cc e insuflar intrauterinamente.
 Si logra contraer el útero, estabilizar signos vitales.
 Mantener sonda vesical
 Profilaxis con antibióticos
 Goteo con oxitocina por 24 horas.
 Retirar balones en 24 a 36 hrs.
 Si las medidas anteriores fracasan se realizará LAPAROTOMIA.
 Al llegar a cavidad abdominal realizar presión directa sobre aorta, cubrir útero con
compresas tibias y masaje uterino.
 Administrar 5 unidades de oxitocina en ambos cuernos y observar contracción.
 Paridad incompleta: Ligar arterias uterinas o ligar arterias hipogástricas. Si esta
medida fracasa realice histerectomía.
 Paridad completa. Histerectomía abdominal preferiblemente sub total.
 La paciente debe ser vigilada estrictamente en UCI.

7.2 HEMORRAGIA POSPARTO TARDIA:

Aparece generalmente 1 ó 2 semanas pos parto, se acompaña de sangrado que suele ser
escaso y útero subinvolucionado y blando.
 Hemorragia posparto Tardía con Sangrado escaso
Ultrasonografia
Cavidad sin ecos
Ergotrate vía oral o I.M. o misoprostol 200mcr.cada 8 horas.
Vía oral.
Antibióticos vía oral
AINES
Manejo ambulatorio
Control en 72 hrs.

Cavidad con ecos

Ingreso
Legrado
Oxitocina
Antibiótico

 Hemorragia posparto Tardía sangrado abundante.

Ingreso.
Manejo de shock hipovolemico y considerar la posibilidad de una
discrasia sanguínea.
Legrado con oxitocina pasando
Antibiótico.

95
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

HEMORRAGIA POSPARTO

VENOCLISIS TRANSFUSION
CON HARTMAN DE ELEMENTOS HT, HB, Y PRUEBA CRUZADA PP DETERMINAR
SANGUINEOS PRUEBAS DE COAGULACION, ETIOLOGÍA

RETENCIÓN DE
ATONÍA TRAUMA OBSTÉTRICO
RESTOS PLACENTARIOS (CERVICAL, VAGINAL, PERINEAL,
RUPTURA UTERINA)

MASAJE UTERINO REVISIÓN REVISIÓN CANAL DEL PARTO Y CAVIDAD

COMPRESIÓN BIMANUAL CAVIDAD REPARO QUIRÚRGICO
UTEROTÓNICOS LEGRADO
MANUAL

EVALUAR USO DE
BALONES
CIRUGÍA

LIGAR UTERINAS LIGAR HIPOGÁSTRICAS HISTERECTOMÍA

96
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

ACRETISMO PLACENTARIO.

1. DEFINICION:
Defecto de placentación donde el trofoblasto puede invadir o penetrar el miometrio
debido a la ausencia parcial o total de la decidua basal y una deficiente formación de la
capa de Nitabuch.

2. EPIDEMIOLOGIA
A nivel mundial se conoce que el acretismo placentario:
 Es la Primera causa de histerectomía por hemorragia post-parto.
 Tiene una Incidencia 1/2500 partos.
 En un 10-25% es concomitante con placenta previa, primordialmente variedad total
o central.
 Tiene una Mortalidad materna de 0.8-1%

3. FACTORES DE RIESGO:
 Cesárea previa.
 Cirugías previas uterinas (miomectomía, legrado)
 Infecciones (endometritis)
 Implantación cornual.
 Malformación uterina.
 Miomas.
 Multiparidad
 Placenta previa
 Edad materna mayor de 35 años

4. CLASIFICACION:
4.1 Según el grado de penetración:
 Acreta: las vellosidades coriales se adhieren al miometrio superficial.
 Increta: Las vellosidades coriales Invaden miometrio.
 Percreta: la penetración de las vellosidades coriales perforan el miometrio y
Alcanzan la serosa del útero (puede haber penetración de estructuras vecinas como
recto o vejiga)
4.2 Según extensión:
 Total: Más frecuente, abarca todos los cotiledones.
 Parcial: Dos o más cotiledones.
 Focal: Un cotiledón.

DIAGNOSTICO:
5.1 Anteparto:
Sospecharla en placenta previa, cesárea anterior o la combinación de ambas e
indicar ultrasonido, siendo enfático en buscar Acretismo (ausencia de la linea

97
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

miometrial, invasión a organos vecinos principalmente vejiga, perdida de la capa de

Nitabuch)
Puede presentarse un cuadro clínico abdominal agudo causado por la hemorragia
intraabdóminal (hemoperitoneo) provocado por la perforación del miometrio por la
placenta y/o a la invasión a órganos adyacentes que puede llevar a la perforación
uterina, hematuria y enterorragia inexplicable.
5.1.1 U/S Pérdida interfase miometrio placenta.
 Lagunas placentarias cercanas a placa basal (imagen queso Suizo)
 Disrupción serosa uterina por focos ecogénicos placentarios.

5.1.2 U/S doppler color:

 Aumento vascularización subplacentaria, vesicouterina y cuello uterino.
 Flujo venoso pulsátil
 Lagunas placentarias con turbulencias.
El diagnóstico casi en su totalidad es post-parto (vaginal o cesárea).

5.2 Post-parto:
 Retención placentaria
 Alumbramiento incompleto de placenta.
 Hemorragia post-parto inmediata que en la revisión de cavidad no se puede
despegar porciones retenidas de placenta.

6. MANEJO:

6.1 Diagnóstico Anteparto

6.1.1 Recomendación general:
 Información riesgo.
 Consentimiento informado.
 Precauciones generales: Banco de sangre.
 Precauciones quirúrgicas: Cesárea con anestesia general.
 Posible histerectomía.

6.1.2 Manejo transoperatorio con sospecha diagnóstica previa:

 Extraer R.N, Seccionar cordón, ligar.
 Placenta se deja in situ , no traccionarla.
 Histerorrafia, para disminuir sangrado.
 Histerectomía subtotal o total de acuerdo a localización de la placenta.

6.2 Diagnóstico Transparto:

 Vía abdominal: igual al escrito anteriormente.
 Vía vaginal.
 Al encontrar imposibilidad de extraer la placenta en la remoción pos parto
por personal capacitado, si se realiza en diagnóstico de Acretismo
placentario, realizar lo siguiente:
Detener el esfuerzo de tracción.
Aplicar Oxitócicos
Indicar Hemograma y pruebas de coagulación urgentes.
Obtener dos unidades de sangre completa.
Informar al paciente del procedimiento quirúrgico a realizar,
histerectomía aún en caso de baja paridad o edad.
Laparotomía bajo anestesia general, incisión media infraumbilical.
Histerectomía con placenta in situ, subtotal o total de acuerdo al caso
En casos especiales donde hay invasión a órganos vecinos considerar
el uso de metrotexate.*

98
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

99
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO.

Los trastornos hipertensivos son las complicaciones médicas más frecuentes del
embarazo, constituye la primera causa de muerte materna según OMS y es también
la primera causa de muerte materna en El Salvador.

1. DEFINICIONES
1.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EMBARAZO:
Desarrollo de hipertensión con proteínuria o edema y en casos severos
convulsiones o coma, inducidas por el embarazo después de las 20 semanas de
gestación o antes de las 20 semanas cuando hay ciertas patologías predisponentes
o dentro de las 24 horas posteriores al parto.

1.2 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

Presencia de hipertensión arterial persistente de cualquier causa antes del
embarazo o de la vigésima semana de gestación, o pasados los 42 días del
puerperio, puede ser esencial o secundaria.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
A nivel mundial un 7 a 10 % de los embarazos se complican con hipertensión. Las dos
formas más frecuentes de hipertensión son la enfermedad hipertensiva asociada con el
embarazo, la cual es responsable de un 70% del total de casos y la hipertensión
crónica es responsable de los casos restantes.
Las mujeres con preeclampsia tienen un riesgo 7 veces mayor de morbi y mortalidad
neonatal.

3. CLASIFICACIÓN Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS:

3.1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL INDUCIDA POR EL EMBARAZO
 Preeclampsia leve
 Preeclampsia grave
 Eclampsia
 Hipertensión arterial crónica
 Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada
 Hipertensión tardía o transitoria
 Síndrome de HELLP

3.2 PREECLAMPSIA LEVE:

 Hipertensión: Tensión arterial mayor de 140/90 y menor de160/110mmHg. Este
criterio ya no se considera como válido dado que hasta un 73% puede
incrementar la diastólica en 15 mmHg o más.
 Incrementos: Sistólicos mayores o iguales a 30 mmHg. sobre las presiones
básales conocidas.
 Diastólicos mayores o iguales a 15 mmHg sobre las presiones básales
conocidas.
 Puede acompañar a la hipertensión arterial: Proteínuria superior a 300 mg en
orina de 24 horas y edema.

3.3 PREECLAMPSIA GRAVE:

100
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Hipertensión: Valores absolutos mayores o iguales a 160/110 mmHg en dos

ocasiones.
 Proteínuria: Mayor de 5 gramos en 24 horas o mayor de 3 gramos en muestras
separadas.
 Oliguria: Menor o igual a 400 ml en 24 horas
 Dolor epigástrico severo y persistente o de hipocondrio derecho.
 Edema pulmonar o cianosis.
 Trombocitopenia: 100,000 plaquetas o menos por mm3.
 Alteraciones hepáticas con elevaciones de transaminasas.
 Alteraciones cerebrales o visuales y auditivoscefalea, escotomas, hiperreflexia o
trastornos de la conciencia.
 RCIU u Oligohidramnios.

Un cuadro hipertensivo aun con presiones menores a

160/110 mm de Hg con la presencia de dos o más de
estos criterios se hace diagnóstico de Preeclampsia
Grave.
3.4 ECLAMPSIA:
Crisis convulsivas generalizadas o estado comatoso, generalmente aparece
bruscamente durante los estados hipertensivos inducidos por el embarazo, en el
curso de la gestación (50%), durante el parto (20%) o en el puerperio (30%). No se
correlacionan con la severidad del cuadro hipertensivo.

No olvidar que la amaurosis es equivalente de una

convulsión eclámptica.

3.5 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA ASOCIADA AL EMBARAZO:

Cuyo diagnóstico se establece antes de las 20 semanas de gestación, con
presencia indefinida de la misma después del nacimiento o historia de
hipertensión previa a la gestación.

3.6 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA CON PREECLAMPSIA

SOBREAGREGADA:
Es aquella en que a la hipertensión preexistente, se ha añadido preeclampsia, los
criterios para su diagnóstico son:
 Exacerbación de la hipertensión con incremento igual o mayor a 30 mmHg
de la presión sistólica mayor a 15 mmHg en la diastólica.
 Proteinuria mayor de 300 mg en orina de 24 horas.

3.7 HIPERTENSIÓN TARDÍA O TRANSITORIA:

Es la aparición nueva de un aumento de la presión arterial en etapas avanzadas
del embarazo o en las primeras 24 horas pos parto, sin más signos de
preeclampsia o hipertensión previa.

3.8 SÍNDROME DE HELLP:

 DEFINICIÓN:
Término acuñado por Weinstein en 1982, representa un acrónimo de las palabras
en inglés:
H: hemólisis
EL: enzimas hepáticas elevadas
LP: plaquetas baja
Es una complicación de la preeclampsia o puede actuar como entidad
independiente (hasta un 20% son normotensas).
Siendo un cuadro clínico que puede complicar la evolución de una preeclampsia.

101
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 EPIDEMIOLOGÍA:
A nivel mundial Representa un 4-12% de los casos de preeclampsia grave, se
presenta anteparto en 66% y post-parto 33% (en post-parto a las 48 horas). Un
15% cursa con presión arterial normal.
Tiene una morbilidad materna de 1-25%, con mortalidad materna del 3.3 al 24%.
En el Hospital Nacional de Maternidad la incidencia es de un 15% en
Preeclampsia Grave y de un 21% en las Eclampsias. En el período de 1993- 2000
la proporción de muertes maternas fue de 54%.

 SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Debilidad, fatiga 90%.
Síntomas gripales.
Náusea y vómitos (30%), diarrea.
Dolor en hipocondrio derecho 90% y/o epigástrico 65%.
Dolor en hombro derecho o cuello.
Cefalea 31%, trastornos visuales.

 Se diagnostica con los siguientes parámetros:

Hemólisis:
Aumento de bilirrubina mayor de 1.2 mg./dl.
LDH mayor de 600 UI/L.
Elevación de transaminasas:
SGOT-AST mayor de 70 UI/L
Plaquetopenia:
Plaquetas menores de 100,000/mm3.

 CLASIFICACIÓN DE MARTIN:

TIPO I: Plaquetas menor de 50,000/mm3.

TIPO II: Plaquetas de 50,000 a 100,000/mm3.
TIPO III: Plaquetas 100,000 a 150,000/mm3.

La importancia de la clasificación por tipos es su

valor pronóstico tanto materno como fetal.

 CLASIFICACIÓN DE SIBAI:

COMPLETO: Es en el que se presentan todos los criterios de

laboratorio.
PARCIAL: Es la presencia de un criterio de laboratorio más un
criterio clínico.
La importancia de esta clasificación por criterios es
su valor tanto clínico como pronóstico.

102
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

4. EVOLUCION Y SINTOMATOLOGÍA.

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS INDUCIDOS POR EL EMBARAZO

Etapa asintomático, solo es posible detectarla mediante determinados marcadores

clínicos,
ETAPA Biofísicos y bioquímicos.
I: Duración: oscila entre 2 semanas a 3 meses.
Hipertensión sin proteinuria,
ETAPA II: Duración es habitualmente de una a cuatro semanas.

Hipertensión con proteinuria y eclosión clínica de la enfermedad, a esta etapa pertenecen:

ETAPA III: PRE ECLAMPSIA LEVE Y GRAVE.

Etapa de las complicaciones, se caracteriza por presentar cualquiera de los siguientes

síndromes:
ETAPA IV: a. Crisis convulsivas: Eclampsia
b. Crisis de hemólisis: Síndrome de HELLP
c. Otros hallazgos: Insuficiencia renal, Edema agudo de pulmón, hemorragia cerebral,
Insuficiencia hepática, Coagulación intra vascular diseminada con o sin fibrinolisis aumentada,
Hematoma hepático.

MARCADORES PRECOCES DE PRE ECLAMPSIA:

CLÍNICOS MARCADORES MARCADORES

BIOFISICOS BIOQUIMICOS

a. Embarazo en los extremos de la Signos de probable desarrollo SUGERIDOS :

vida Reproductiva: < 18 años y > posterior de Preeclampsia: a. Niveles de ácido urico:
de 35 años. Uricemia normal en el
b. Pre eclampsia PREVIA a. La presencia de NOTH, embarazo: no sobrepasa los
c. Patología amniótica: incisura pre diastólica, 3.5 mgs/dl.
polihidramnios, EGT ó en la onda de velocidad Valores por encima de este,
Hidrops fetal del flujo de la tienen una sensibilidad
d. Hipertensión o Diabetes arteria uterina diagnostica para predecir
previas registrada mediante la enfermedad en el 60% de
e. Gestación múltiple doppler color y los casos de Pre eclampsia
f. Síndrome Antifosfolipidico que persiste después leve y en el 85% de los casos
g. Nefropatia o función renal de las 24 semanas. graves.
anormal b. La Sensibilidad es de un 85% b. Creatinina:
h. Obesidad en Preeclampsia Grave y 95% Niveles de creatinina en sangre
en Eclampsia. mayores de 0.8mg/dl. Son
sugestivos de deterioro renal
en Preeclampsia.
La depuración de creatinina
en orina de 24 horas debajo de
100 mg/minuto.
c. Niveles de calcio urinario:
Calcio urinario en la embarazada
normal: entre 200-400 mgs/dl
cifras menores a 195 mg/dl
existe la posibilidad
diagnóstica de pre eclampsia
Sensibilidad del 88% y
especificidad diagnóstica: 84%.

103
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

SINTOMATOLOGIA DE LAS FASES AVANZADAS

( ESTA PUEDE SER POLIMORFA)

SINTOMAS CARACTERISTICAS

CEFALEAS Frontales, menos frecuentemente

40% en los casos de pre eclampsia y occipitales, son resistentes a los
80% de los casos que evolucionan a analgésicos
eclampsia.

35% en pre eclampsia. Puede tener

TRASTORNOS VISUALES
origen retiniano o cortical.

NAUSEAS Y VOMITOS Origen probable es la anoxia cerebral

Síntomas por la vasoconstricción en el área

EPIGASTRALGIA Y DOLOR DEL esplacnica y la posible
HIPONCONDRIO distensión de la cápsula hepática.
DERECHO En casos graves puede deberse a
hematoma subcapsular o rotura hepática.
Ocasionada por disminución del flujo
plasmático renal y de la tasa de
OLIGURIA
filtración glomerular.

4.1 EXAMEN FISICO:

DEBE INCLUIR:
 Clasificación evolutiva y aparente grado de severidad
 Exploración del fondo de ojo, clasificando su resultado
 Exploración del sistema cardiovascular: pulso, tensión arterial, ruidos cardíacos.
 Exploración neurológico: especialmente estado de conciencia y de los reflejos
osteotendinosos profundos.
 Exploración abdominal, valorar hipersensibilidad hepática
 ( congestión o hemorragia subcapsular hepática) y / o
 ascitis.
 Considera la presión venosa central, con catéter en la aurícula derecha en casos
seleccionados.
 Valorar grado de ingurgitación yugular, tensión ocular, auscultación de las bases
pulmonares y estimar diuresis, la cual debe ser de 30 ml/hr. Como mínimo.
 Estado de la coagulación: hemorragias, hematuria, equimosis, sangramiento en sitios de
venopuncion o gingivorragias.

4.2 EXAMENES DE LABORATORIO:

 Hemograma: valorar especialmente una posible hemoconcentración y trombocitopenia.
 Ácido úrico: debe ser inferior a 3.5 / 100 ml
 Urea y Nitrógeno ureico: muestran un ligero incremento, puede ser progresivo, conforme la
gravedad del caso.
 Proteínas séricas totales: están disminuidas (principalmente albúmina) debido a la fuga que
existe por la orina
 Calcio en orina de 24 hrs (ver marcadores bioquímicos)
 Creatinina: (ver marcadores bioquímicos)

104
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Depuración de creatinina en orina de 24 hrs: (ver marcadores bioquímicos).

 Enzimas hepáticas:
 Pruebas de coagulación: fibrinogeno, conteo plaquetario y tiempos de coagulación
 Los controles sucesivos, dependerán de los resultados iniciales y de la severidad de la pre
eclampsia
 Exámenes de Gabinete: Rx. de tórax, electrocardiograma, USG obstétrica y hepática, se
indicarán a toda paciente que presente pre eclampsia grave y Eclampsia.

HALLAZGOS DE LABORATORIO ÚTILES PARA EL DIAGNÓSTICO DE

PREECLAMPSIA

ESTUDIO VALOR “SOSPECHOSO”

HEMOGLOBINA 11 MG % (VALOR EN
AUMENTO, HEMOCONCENTRACIÓN)
HEMATÓCRITO 35% (VALOR EN AUMENTO,
HEMOCONCENTRACIÓN)
ACIDO ÚRICO 4.5 MG / DL
RECUENTO PLAQUETARIO 150.000.000/MM3
TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA SÉRICA (TGO) 41 IU / L
TRANSAMINASA GLUTÁMICO PIRÚVICO SÉRICA (TGP) 30 IU / L
NITRÓGENO UREICO EN SANGRE 14 MG / DL (VALOR EN AUMENTO)
CREATININA 0.8 MG / DL
PROTEINURIA 1 + O 300 MG / 24 HRS

5. MANEJO.
La interrupción del embarazo es el único tratamiento definitivo de esta patología. En
situaciones especiales como el caso de Preeclampsia Grave más prematurez en
condiciones materno fetales estables puede darse manejo expectante y/o
conservador.
Se basa de acuerdo a la etapa asintomática y las etapas de las manifestaciones clínicas.

5.1 ETAPA I ( ASINTOMATICA)

Las medidas se basan específicamente en la prevención de la
preeclampsia clínica. Las pacientes con riesgo de preeclampsia, especialmente
aquellas con marcadores biofísicos y bioquímicos de preeclampsia, pueden
beneficiarse de algunas de las siguientes medidas profilácticas:
 Dieta equilibrada: normo sódica
 Suplementos de calcio de 600 - 2000 Mg / día
 Aspirina: 80 mg/dl a partir de las 12 semanas, aumentando a 100 mg/día
cuando el NOTCH persista después de las 24 semanas debe utilizarse en
pacientes que antecedentes de Lupus.
 Control prenatal de buena calidad: donde se puedan identificar marcadores
precoces de pre eclampsia
 Instruir a la paciente sobre signos de alarma
 Registrar la tensión arterial adecuada y periódicamente
 Reposo en cama en decúbito lateral izquierdo.
 Control de peso por semana
 Hematocrito, hemoglobina, ácido úrico y calcio urinario.

5.2 ETAPAS II Y III (CLINICAS)

Debido a que el inicio clínico de la enfermedad se da en la etapa III, la conducta que
se debe de tomar de acuerdo al caso. El tratamiento definitivo de la Preeclampsia,
es la interrupción del embarazo.
Cualquier otra medida es de soporte para tratar el bienestar MATERNO / FETAL

MIENTRAS EL EMBARAZO CONTINÚE EL RIESGO

MATERNO FETAL PERMANECE
105
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

PREECLAMPSIA LEVE.

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PREECLAMPSIA

Paciente sin trabajo de parto de

término.
Hospitalizar en servicio de alto riesgo
para evaluación materno-fetal.

Estado materno-fetal adecuado Estado materno-

fetal alterado
RCIU con
Bishop Bisho pruebas
<6 p >6 alteradas
Continu Oligohidramnios,
EVACUAR
ILA< 6 POR
ar Indu CESAREA
NST-OCT
hospitali cció
zación y anormal.
Si n
vigilanci Flujometría
Bishop Si
a alterada
>6- norm
materno Perfil biofísico
Deterior al
-fetal MANEJO <4
o
INDU AMBULA
matern
CCIO TORIO
No-fetal
Gestaci
ón 40
semana
s

5.3 EVALUACIÓN MATERNO-FETAL EN PREECLAMPSIA LEVE.

 EXÁMEN FÍSICO.
Exploración del sistema cardiovascular, tensión arterial, pulso,
yugulares.
Sistema nervioso, estado de conciencia, reflejos.
Fondo de ojo.
Exploración abdominal, valorar dolor epigástrico e hipocondrio
derecho, altura uterina.
Estado pulmonar.
Edemas
Estado renal, diuresis en 24 horas (sin sonda)
Presentación fetal, Bishop.

106
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 LABORATORIO.
Hemograma, anemia, hemoconcentración, plaquetas.
Acido úrico, debe ser menor de 3.5 mg
Nitrógeno ureico y creatinina.
Enzimas hepáticas, transaminasas, deshidrogenasa láctica.
Pruebas de coagulación, fibrinogeno, TP, TPT.
Depuración de creatinina, anormal si abajo de 90 ml./min.
Proteínas en orina de 24 horas, anormal mayor de 300 mg/24 horas.
Proteínas totales, la albúmina podrá estar disminuida.

 GABINETE.

Ultrasonido obstétrico: Biometría fetal, Indice de líquido amniótico.

Perfil biofísico.
Flujometría doppler.
*Parámetros de evaluación dependientes de disponibilidad institucional.

 INDICACIONES EN SERVICIO EN LA PACIENTE CON PREECLAMPSIA

LEVE QUE SE LE ESTÉ REALIZANDO EVALUACIÓN MATERNO-FETAL O
EN MANEJO CONSERVADOR:
Todo lo establecido en evaluación materno-fetal.
Mantener hospitalización en servicio de alto riesgo o servicio de
Perinatología.
Reposo relativo en decúbito lateral.
Dieta normosódica
Análisis de orina para buscar proteinuria cada día.
Control de tensión arterial cada 4 horas.
Peso corporal diario.
Frecuencia cardíaca fetal por turno.
Registro de movimientos fetales por una hora al día, mínimo dos
movimientos en una hora.
NST dos veces por semana.
Calcio.
Exámenes de laboratorio para evaluación materna de acuerdo a
evolución.
Ultrasonido una vez por semana para biometría, ILA, perfil biofísico,
flujometría doppler.
Instruir a la paciente sobre agravamiento del cuadro, cefalea, trastornos
visuales, dolor epigástrico y disminución de movimientos fetales.

 CRITERIOS DE ALTA PARA MANEJO AMBULATORIO:

Que la tensión arterial, peso, proteinuria, y laboratorio esté en límites
normales y se compruebe bienestar fetal.

 RECOMENDACIONES AL ALTA:

Reposo relativo en cama en decúbito lateral, incapacitar por 15 días,

prorrogables según el caso.
Conteo de movimiento fetal por una hora cada día pos prandial y si es
posible control de tensión arterial cada día.
Dieta normosódica.
Acudir inmediatamente al hospital si presenta signos y síntomas de alarma,
darlo por escrito.
Programar cita semanal en consulta de alto riesgo.

107
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 PROTOCOLO EN CADA CONTROL AMBULATORIO:

NST al menos una vez a la semana.

Ultrasonido semanal con todas sus variantes

 CONDUCTA POST-PARTO EN PREECLAMPSIA LEVE.

Signos vitales cada treinta minutos por dos horas posparto.

Poner atención en hipotensión o sangrado anormal, estas pacientes entran
en choque fácilmente.
Traslado al servicio después de las dos horas en recuperación con toma de
tensión cada 4 horas.
Evaluar los exámenes pendientes de reportar
Utilizar sedantes según elección institucional las primeras 24 horas.
Al alta dar referencia a unidad de salud o periférico puntualizando sobre lo
sucedido a la paciente.

5.4 PREECLAMPSIA GRAVE

El único tratamiento definitivo para esta entidad es la interrupción del embarazo, se
podrá otorgar manejo conservador temporal sólo en condiciones especiales
descritas en la sección manejo conservador de la preeclampsia grave.

 OBJETIVOS PRIMORDIALES DEL TRATAMIENTO.

Prevenir las convulsiones
Controlar la hipertensión
Preservar las mejores condiciones materno-fetales.
Extracción del producto

 CONDUCTA:
Ingreso al servicio de labor de partos en la sección de alto riesgo, lo más
libre de estímulos posible.
Exámen físico
Monitoreo electrónico, tensión arterial, pulso, respiraciones, estado de
conciencia, reflejos, por lo menos cada treinta minutos. Electrocardiograma,
oximetría de pulso.
Evaluar estado fetal con monitoreo electrónico.
Tomar dos venas con catéter número 18, colocando solución de Hartman a
dosis total de 125 cc/hr.
Enviar exámenes de laboratorio: Hemograma, plaquetas, nitrógeno ureico y
creatinina, ácido úrico, transaminasas, LDH, fibrinogeno, TP, TPT, proteínas
en plasma, Tipeo sanguíneo y prueba cruzada con dos unidades de
glóbulos rojos empacados, bilirrubina.
Cumplir el protocolo de sulfato de magnesio.
Colocar sonda vesical permanente para diuresis horaria y balance hídrico,
análisis de proteínas en orina.

108
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Evaluar el estado obstétrico, presentación, estado del cervix con puntaje de

Bishop para planificar la vía del parto.
Instaurar el protocolo de hipotensores.
Ultrasonido obstétrico y hepático si la movilización de la paciente lo permite.
Presión venosa central y Rx de tórax sólo si el caso lo amerita. Evitar
punción de subclavia mientras no esté determinado el estado de
coagulación.
Al estabilizar la paciente y tener la evaluación del estado materno-fetal
decidir la evacuación o manejo conservador según protocolo.

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO

REGIMEN DE PRITCHARD REGIMEN DE ZUSPAN REGIMEN DE SIBAI

Dosis inicial: 4 gr al 20% EV
lento (15-20 min.)
Forma de preparar la dilución
al 20%:
Diluir 8 cc de sulfato de
magnesio al 50% en
12 cc de agua destilada.
Luego cumplir dosis IM
de 5 gr (50%) en cada
glúteo.
Control en 4 horas y
cumplir solamente 5 grs.
IM profundo en glúteos
alternos a intervalos de
4 horas.
El sulfato de magnesio
debe cumplirse en esta
frecuencia hasta 24 horas
post-parto.
Régimen EV. Dosis de carga:
4 gr diluidos en 100 ml
de Dextrosa al 5% EV lento
( 15 - 20 min. )
Dosis de Mantenimiento:
1 - 2 gr EV / hora
preferentemente con
Bomba de Infusión.
Realizar control clínico
de los niveles sèricos de
sulfato de Magnesio c/ hora.
Evaluar Magnesio
Sérico c/ 4 horas.
Régimen EV. Dosis de carga:
6 gr EV lento
( en 20 - 30 min. )
Forma de preparación
Diluir 6 gr de sulfato de magnesio
al 50% en 150 ml de Dextrosa al 5%.
Dosis de Mantenimiento:
2 - 3 gr EV / hora en Bomba de
Infusión.
Realizar control clínico de los niveles
sèricos de sulfato de Magnesio c/ hora.

CONTROL CLINICO DEL SULFATO DE MAGNESIO

PARAMETRO FRECUENCIA CONDICION

 ESTADO DE CONCIENCIA CADA HORA NORMAL

 RESPIRACION CADA 30 MINUTOS NO MENOS DE 14 R / MIN

 REFLEJOS CADA HORA NORMALES

OSTEOTENDINOSOS

 DIURESIS HORARIA NO MENOS DE 300 CC / H

109
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

NIVELES SERICOS DEL SULFATO DE MAGNESIO

NIVEL TERAPÉUTICO 6 - 8 MEQ / L

 ABOLICIÓN DEL REFLEJO PATELAR 10 - 12 MEQ / L

 DISMINUCIÓN DE LA FRECUENCIA 12 - 15 MEQ / L

RESPIRATORIA

 PARO RESPIRATORIO 15 - 20 MEQ / L

 PARO CARDIACO MAS DE 25 MEQ / L

ANTÍDOTO DEL SULFATO DE MAGNESIO

GLUCONATO DE CALCIO AL 10 %. Ampollas de 10 cc equivalentes

a 1 GR

EN CASO DE INTOXICACIÓN APLICAR 1 GR EV LENTO

EN 20 MINUTOS
Control de frecuencia cardíaca materna no  de 60 por minuto.
En apnea marcada asistir la respiración con ambú
Si apnea no revierte: ventilación mecánica mientras  los
niveles de magnesio

110
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

ANTIHIPERTENSIVOS DE PRIMERA LINEA PARA EL TRATAMIENTO DE LA

HIPERTENSIÓN SEVERA EN LA PACIENTE EMBARAZADA.

PARAMETROS HIDRALACINA LABETALOL NIFEDIPINA NITROPRUSIATO

SODICO
MECANISMO DE Relajación directa Bloqueo alfa 1 y beta Bloqueo de los Potente vasodilatador
ACCION: del músculo liso no selectivo canales de calcio arterial y venoso

VIDA MEDIA 1 hora 4-6 horas 1.8 horas

ELIMINACION: Hígado-intestino Hepática Hepática

5-10 Mg EV. en bolos 10 Mg EV lento en 10 Mg vía oral cada En BOMBA DE
DOSIS: repetir cada 10-20 min. bolos, seguido por 30 min. , Sin exceder INFUSION
Según necesidad hasta un 20-80 Mg EV cada de los 120 Mg en 24 a velocidad inicial de
máximo de 30-40 MG, 10 min. Hasta una horas. 0.2
continué con bomba de dosis tope de 300 No administre este microgramos/kg/min,
infusión continua Mg puede emplearse medicamento por Dosis reducible según
a dosis de 3-7 mg/ hora. en bomba de infusión vía sublingual, modificaciones de la
o de 10 a 25mg. 1-2 mg/ min al especialmente si presión arterial.
2v /día vía oral, aumento conseguir la reducción sospecha
gradual hasta 200mg en deseada de la tensión, hipertensión Este fármaco solo debe
24 horas. se disminuye la dosis arterial crónica usarse en casos de
a 0.5 mgs/min ideal de base suma
para pacientes urgencia durante
resistentes No utilizarse en el embarazo.
a HIDRALACINA pacientes con
produce un efecto falla hepática Cuando la paciente
hipotensor más rápido cursa
que hidralacina efecto taquicardizante con fallo renal NO
ausente. DEBE
UTILIZARSE
EFECTOS Cefalea, taquicardia, nausea, Hipotensión postural, Hipotensión Hipotensión marcada,
ADVERSOS rubor, hipotensión, angina. bradicardia, ortostatica, rubor, intoxicación con
MATERNOS síndrome similar al lupus hipertensión cefalea y taquicardia tiocinatos.
eritematoso sistémico si se de rebote,
excede de dosis de 200 Mg. exacerbación
de asma,
enmascaramiento de
cuadros de
hipoglucemia.
EFECTOS ADVERSOS Trombocitopenia, Depresión respiratoria Ninguno conocido Acidosis metabólica
FETALES taquicardia y bradicardia. fetal
por la acción del
cianuro.
Al utilizar niveles
terapéuticos, Puede usar este
mantiene a su paciente fármaco para prevenir
hemodinamicamente el reflejo simpático
estable, con PVC entre hipertensivo provocado
6-8 cms de agua, no por la intubación.
tendrá efectos adverso
maternos, que son
generalmente
atribuibles a embolias
del fármaco o a su
efecto acumulativo
cuando la función
hepática esta
considerablemente
deteriorada.

111
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

TERAPÉUTICA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES EMBARAZADAS

DOSIS EFECTOS MATERNOS EFECTOS FETALES

MEDICAMENTOS
125mg 3vd se Sedación, congestión No se conocen hasta el
RECEPTORES incrementa nasal, depresión, momento
ADRENÉRGICOS AGONISTA Α C / 3 días hasta llegar hipotensión postural,
2 a 4gr hipertermia, anemia
hemolítica
0.1 mg dos veces día Resequedad oral, No se han informado
Metildopa alfa hasta 2 mg somnolencia, rebote
hipertensivo

Clonidina

ANTAGONISTAS 10 a 20 mg. Dos vd Aumento del tono Depresión respiratoria,

Dosis inicial. Dosis uterino con probable bradicardia RCIU
máxima 400 mg dividido disminución en la
ADRENÉRGICOS BETA en 3 tomas perfusión placentaria
Propanolol
50 a 100 mg diarios hasta RCIU
llegar a 200mg Somnolencia

Atenolol 5 mg dos vd se aumenta

cada 2 – 3 semanas hasta Temblor Bajo peso al nacer
un máximo de 40 mg / d
Pindolol

100 a 200 mg 3v/d se Temblor, hormigueo en Hipoglucemia

RECEPTORES Y incrementa hasta 2400 cuero cabelludo
mg en 24 horas
2
Labetalol

VASODILATADORES 50 – 100 mg 2 v/d, Cefalea, náuseas, Trombocitopenia,

aumento gradual hasta vómitos, ansiedad, dolor taquicardia
Hidralazina 200mg en 24 horas en epigastrio, inquietud,
rubor, taquicardia

AGONISTAS DEL CALCIO En animales de

30 – 60 mg día Taquicardia, cefalea, experimentación: hipoxemia
hiperemia y acidosis
Nifedipina
20 – 40 mg día Cefalea, hiperemia No datos
Nicardipina

0.5 a 1 mg 2 v/d se
BLOQUEADORES aumenta hasta 10 – 15 Taquicardia, cefalea No datos
mg en 24 horas al
acostarse. Los
ADRENERGICOS ALFA incrementos deben ser a
Prazosin la semana.
No es de primera elección

112
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 EVACUACIÓN DEL PRODUCTO.

El parto vaginal es preferido a la cesárea (ACOG, FLASOG) dejando ésta
última a indicación puramente obstétrica como presentación anormal,
abrupcio de placenta, pruebas de bienestar fetal alteradas, etc.
Adicionalmente debe considerarse el puntaje de Bishop, el cual dará el
pronóstico del éxito para la evacuación vaginal.
Si el Bishop es mayor de 6, inducir con oxitocina.
Si el Bishop es menor de 6 y la paciente está estable, madurar con
prostaglandinas e inducir-conducir con oxitocina.
Si el Bishop es menor de 6 y la paciente está severamente enferma el parto
será preferible por cesárea.
Si la paciente está estable y siendo conducida, esperar el parto en 8 horas,
realizar amniotomía precoz.
El parto debe ser atendido por R3 ó staff y neonatólogo.
Manejo activo del tercer período.

 ANESTESIA.
Es permitida la anestesia regional y la general. La regional debe ser
administrada con mucho cuidado, dado que el volumen intravascular está
disminuido puede producirse hipotensión marcada con daño fetal, indicar
pre-carga con Hartman (500-1000 cc) y rechazo lateral del útero, si existe
trombocitopenia menor de 50,000 está contraindicada la anestesia regional.
Si se decide por anestesia general se puede producir elevaciones marcadas
de tensión arterial por arriba de la ya elevada que tiene la paciente, se
tiende a producir durante la inducción anestésica y en la desintubación, con
el riesgo potencial de hemorragia intracraneana. Estas fluctuaciones se
pueden minimizar si el anestesiólogo monitoriza cuidadosamente la presión
arterial más la utilización de hipotensores como apresolina, labetalol o
nitroglicerina.

 CONDUCTA EN EL POSPARTO INMEDIATO (Primeras 24 horas posparto).

Control de signos vitales cada 30 minutos, este período es de mayor
vulnerabilidad para el shock hemorrágico, recordar la mayor sensibilidad de
estas pacientes a las pérdidas hemorrágicas estimadas aún como
normales. Use lactato de Ringer para mejorar la volemia en todos los casos.
Evaluar el estado del útero, prevenga la atonía uterina usando oxitócicos
en todos los casos. Recordar que estas pacientes pueden cursar con atonía
uterina por el uso de sulfato de magnesio.
Vigilar y reportar la presencia de signos y síntomas de alarma.
Evaluar los exámenes de laboratorio pendientes de reportar, e indicar
exámenes de control de acuerdo al estado de la paciente.
Si la paciente está estable en el transcurso de 4 horas trasladarla al
servicio que le corresponda o si el caso lo amerita a la unidad de cuidados
especiales o cuidados intensivos.
Continuar el esquema de sulfato de magnesio por 24 horas, y evaluar en
este momento si el caso amerita continuar usándolo.
Indicar el esquema de fenobarbital, 4 horas después de terminar el
esquema de sulfato de magnesio:
primer día 0.13 mg. IM cada doce horas, el segundo día 50 mg. vía oral
cada ocho horas. Esta sedación es opcional.
Si la paciente persiste con cifras de tensión arterial diastólica arriba de 100
mmHg, iniciar esquema oral con antihipertensivos según disponibilidad.

113
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Interconsulta con cardiología previa toma de Rx de tórax y

electrocardiograma según necesidad.

 RECOMENDACIONES ESPECIALES AL DAR EL ALTA:

Paciente estable indicar el alta (TA:140/90 mmHg. o menos, exámen físico
sin anormalidades, función renal, hematológica y hepática normal).
Referencia a la consulta externa con ginecólogo e internista para control en
dos semanas.
Orientar a la paciente sobre la importancia de su control posparto.
Consejería sobre riesgo reproductivo

 MANEJO EXPECTANTE DE PREECLAMPSIA GRAVE.

El perfil de la paciente para manejo expectante es exclusivo de centros de
atención hospitalaria de tercer nivel:

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA MANEJO CONSERVADOR

Hipertensión controlada
Edad gestacional mayor de 28 semanas y menor de 34.
Proteinuria menor de 5 gramos por litro en 24 horas.
Oliguria menor de 0.5 ml/kg/hora que remite con la administración convencional de líquidos o la
ingesta de alimentos.
Aumento no significativo ni exclusivo de las enzima hepáticas sin dolor epigástrico o dolor a la
palpación del hipocondrio derecho
Ausencia de trastornos de la coagulación
Pruebas de bienestar fetal normales

 PAUTAS GENERALES PARA EL TRATAMIENTO EXPECTANTE DE

PREECLAMPSIA GRAVE.
Evaluación por médico de staff.
Ingreso a la unidad de cuidados especiales, monitoreo electrónico, de
tensión arterial cada 4 horas.
Control diario de peso.
Control de sonda vesical.
Balance hídrico y diuresis horaria.
Tomar dos venas con catéter 18.
Administración de soluciones cristaloides 3 litros por día.
Sulfato de magnesio por el método de ZUSPAN o SIBAI.
Tratamiento antihipertensivo (ver cuadro)
El objetivo es mantener la presión arterial diastólica con rango entre 90 y
100 mmHg. máximo.
Esquema de maduración pulmonar con esteroides preferentemente
dexametasona ya que es reconocido de gran utilidad en el tratamiento del
Síndrome de HELLP o betametasona a las dosis usuales.
Evaluar cada día los parámetros de laboratorio hepáticos, renales y
hematológicos.
Estudio complementario de función renal en 24 horas: Creatinina, proteínas
y calcio urinario al ingreso de la paciente.
Realizar anamnesis diaria sobre presencia de cefalea, alteraciones
visuales, dolor epigástrico o del hipocondrio derecho y movimientos fetales.
Perfil biofísico cada día.
Ultrasonografía doppler en busca de NOTCH y flujometría fetal cada cinco
días o según lo amerite el caso.

114
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DE MANEJO EXPECTANTE.

Presencia de valores de presión arterial de 160/100 mmHg. o mayores a

pesar de tratamiento antihipertensivo durante 48 horas.
Eliminación urinaria menor de 400 ml. en 24 horas.
Recuento plaquetario inferior a 100,000 células por mm3.
Aumento progresivo de la creatinina sérica, valores superiores a 1.2 mg./dl.
deben ser considerados patológicos en este caso.
Deshidrogenasa láctica mayor de 600 UI/litro, elevación significativa de las
transaminasas.
Elevación significativa de las transaminasas arriba de 70 UI/L.
Paciente aparentemente controlada, pero que empeora de forma brusca
(incremento significativo de la tensión arterial y del ácido úrico).
Presencia de signos clínicos de agravamiento del cuadro: Hiperirritabilidad,
hiperreflexia, vértigo, acufenos.
Trastornos visuales: escotomas, diplopía, visión borrosa, centelleo y
amaurosis.
Cefalea persistente.
Dolor epigástrico o en el hipocondrio derecho.
Signos clínicos de edema agudo pulmonar o distress respiratorio.
Desaceleraciones tardías o repetitivas o disminución de la variabilidad fetal.
Crecimiento fetal retardado con curvas biométricas planas o que se
acompañen de oligoamnios.
Flujo sanguíneo umbilical diastólico invertido (NOTCH positivo).

LA EXISTENCIA DE UNO DE CUALQUIERA DE ESTOS

CRITERIOS ES SUFICIENTE PARA INTERRUMPIR EL
EMBARAZO.

6. COMPLICACIONES.
6.1 ECLAMPSIA.
Tipos de eclampsia: Convulsiva y comatosa.
 CONSIDERACIONES GENERALES:
La piedra angular del tratamiento es el control de la hipertensión, cuyos
objetivos son:
Evitar la pérdida de la autorregulación cerebral y el riesgo resultante de
accidente cerebro-vascular materno.
Prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva sin comprometer la perfusión
cerebral ni el flujo sanguíneo útero-placentario.
Independientemente de la edad gestacional y el estado del feto, el
embarazo debe interrumpirse a corto plazo posterior a la recepción
hospitalaria, es importante estabilizar a la paciente de la manera más
inmediata posible.

 CONDUCTA: El equipo responsable del manejo de las patologías

correspondientes a esta etapa es el mismo que se encarga de la preeclampsia
grave.

PACIENTE QUE CONVULSIONA EN LA EMERGENCIA O

SERVICIO DE HOSPITALIZACION Y SIN TRATAMIENTO PREVIO:
EVITE LOS TRAUMATISMOS:

115
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Acomodar a la paciente en una camilla o cama (cabecera y

barandas acolchonadas) para evitar las caídas y lesiones.
Colocar cánula mayo para evitar trauma en la lengua y facilitar
permeabilidad de las vías aéreas.

MANTENER LA OXIGENACION MATERNO-FETAL:

Aplicar mascarilla facial con reservorio de oxígeno o sin él a un

flujo de
8-10 litros por minuto.
Controlar la oxigenación y el estado metabólico con niveles de
gases en
sangre arterial y oximetría de pulso transcutánea.
Corregir las anormalidades metabólicas antes de administrar
anestésicos, ya que esto significa un potencial efecto depresor al
miocardio.

MINIMIZAR EL RIESGO DE ASPIRACIÓN:

Colocar a la paciente en decúbito lateral
Aspiración del vómito y las secreciones orales.
Considerar uso de antiácidos parenterales (ranitidina).
Indicar rayos X de tórax después de que logre el control de las
convulsiones si se sospecha aspiración.

DETENGA LA CONVULSIÓN Y PREVENGA QUE OCURRA UNA

NUEVA:

Administrar esquema de sulfato de magnesio.

Para detener convulsiones:
Administrar sulfato de magnesio 20%, 2 gramos EV en 5-10
minutos (máximo dos dosis)
Si aún persiste convulsión (2% de los casos según Gleicher)
administrar amobarbital sódico por vía endovenosa, 250 mg. en el
curso de tres minutos o diazepam endovenoso a dosis respuesta,
máximo 40 mg.
En estatus eclámptico utilizar esquema de difenilhidantoína, si no es
exitoso proceder a administrar anestesia general e intubar, la dosis
de mantenimiento de sulfato en estos casos deberá ser de 2-3
gramos endovenosos por hora.

VERIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Y REVISIÓN DE

PACIENTE EN ESTADO CRÍTICO.
Controlada la convulsión y realizadas las medidas de urgencia,
proceda a realizar historia clínica y exámen físico completos,
chequear si no hay traumas en la cabeza y las extremidades.
Simultáneamente coloque catéter para vena central.
Indicar similar protocolo de control, manejo y exámenes
de laboratorio de preeclampsia grave.

CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN.

Cumplir hidralazina endovenosa (según esquema).

Indique la vía de parto de acuerdo a la evaluación obstétrica que
realiza al estabilizar a la paciente, sin perder de vista que su
objetivo es evacuar el útero de forma segura y a corto plazo.

116
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Trasladar a cuidados intensivos al concluir el parto, evaluar la

necesidad de ventilación mecánica de acuerdo al grado de
compromiso neurológico y sistémico de la paciente.

MANEJE LOS LÍQUIDOS EN FORMA CUIDADOSA

Administrar solución de lactato de Ringer o solución Hartman a

razón de 100 ml./hr.
Realizar monitoreo continuo de signos vitales, incluida oximetría de
pulso.
Vigilar el aparecimiento de signos de shock, recuerde la baja
tolerancia de estas pacientes a las pérdidas sanguíneas normales
debido a su estado de contracción vascular.
Mantener a la paciente durante un período no menor a 24 horas en
la unidad de cuidados intensivos.

CONSIDERACIONES ESPECIALES SOBRE EL USO DE LA

DIFENILHIDANTOÍNA EN LA PACIENTE ECLÁMPTICA:
La difenilhidantoína (anti-hipóxico) ha demostrado su eficacia en el
tratamiento del estatus epiléptico como en la paciente eclámptica, que
ha convulsionado tres o más veces.
Como anti-hipóxico: ejerce dos principales mecanismos de acción:
modula el intercambio del sodio y el calcio. Además corrige las
alteraciones en la síntesis de prostaglandinas principalmente de
prostaciclina.

ES CONVENIENTE CONSIDERAR SU USO EN TODOS

LOS CASOS DE PACIENTES CUYOS EPISODIOS
CONVULSIVOS HAYAN DURADO MAS DE UN MINUTO
O HAYAN OCURRIDO EN NUMERO MAYOR O IGUAL A
TRES EPISODIOS.
Dosis: 250 mg. endovenosos cada 8 horas por 24 horas. Luego 125 mg.
endovenosos cada 8 horas por 48 horas.

PACIENTE CON HISTORIA DE HABER CONVULSIONADO Y

RECIBIDO ESQUEMA DE SULFATO DE MAGNESIO.
Documentar adecuadamente la historia del establecimiento que
refiere a la paciente
Obtener información con el personal de salud que acompaña a la
paciente para indagar sobre la historia y obtener más datos que
omite la referencia.
Comunicarse vía telefónica con el centro de referencia para obtener
más datos sobre el caso
Establecer bien el tiempo de evolución transcurrido entre la
aplicación de el o los medicamentos y cumpla protocolo de manejo
según el caso.

117
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

PACIENTE QUE PRESENTA CONVULSIÓN POST-PARTO, REFERIDA

O INTRAHOSPITALARIA:
MANÉJELA CON PROTOCOLO DE ECLAMPSIA.
RECUERDE QUE:

El momento de la interrupción del embarazo es adecuado cuando la

paciente está hemodinámica, hematológica, neurológica y
metabólicamente estable AUNQUE ESTO PUEDE SER DIFÍCIL
DE LOGRAR.
Es importante establecer que en algunas ocasiones se terminará el
embarazo en condiciones materno fetales de inestabilidad.
La anestesia de elección en eclampsia es la general balanceada, sin
excepción, es importante considerar el manejo de la reacción
simpática cardiovascular a la laringoscopía e intubación
endotraqueal, prevéngala con nitroglicerina endovenosa 200 mg. en
bolus inicial, luego 10 mg. EV cada 15 minutos en número de 3 (si
disponible).
El magnesio prolonga y potencia la acción de las sustancias
bloqueadoras neuromusculares, sobre todo los relajantes no
despolarizantes.

6.2 SÍNDROME DE HELLP (CRISIS DE HEMÓLISIS)

 MANEJO.
VALORAR EL ESTADO MATERNO:
Coagulación: TP,TPT,TT, fibrinogeno, tiempo de sangramiento.
Dímero D
Gases arteriales
Rayos X de tórax
Ultrasonido obstétrico y hepático
Pruebas renales

VALORAR EL ESTADO FETAL:

Confirme edad gestacional
NST, perfil biofísico.

 TRATAMIENTO
Durante la cesárea:
Utilizar anestesia general
Incisión mediana preferentemente
Hemostasia cuidadosa
Histerorrafia sin exteriorizar el útero
Revisar el área hepática sin manipularlo.
Deje drenos blandos en gotera paracólica y en celular subcutáneo.
RECORDAR NO SUTURAR PERITONEO VESICO UTERINO.
Utilice antibióticos IV por 24-48 horas (penicilínicos, cefalosporinas).
Utilizar bloqueadores H2 parenterales.

 Conducta post-parto.

118
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Trasladar a la paciente a la unidad de cuidados especiales o intensivos de

acuerdo al caso.
Continuar el manejo de preeclampsia o eclampsia según sea el caso.
Continuar esquema de Dexametasona ya descrito.
Controlar el cuadro hipertensivo de la mejor manera posible.
Vigilar la aparición de sintomatología sugerente de hematoma subcapsular
hepático, especialmente si ésta se asocia a hipotensión, indicar USG
hepática si paciente está hemodinámicamente estable.
Evitar las manipulaciones intrabdóminales bruscas y la maniobra de
Valsalva en toda paciente con dolor en el epigastrio y/o el hipocondrio
derecho.
Indicar perfil de función renal, hepática y de coagulación cada 24 horas
durante las siguientes 72 horas, excepto casos en que la remisión a la
normalidad se dé antes.
Evolución.

Plaquetas: Continúan disminuyendo post-parto, suben al tercer día y

alcanzan valores superiores a 100,000 al sexto día.
LDH y SGOT (AST): Continúa elevándose hasta las 24-48 horas post-
parto, luego recuperan los valores normales.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA ASOCIADA AL EMBARAZO.

1. CONSULTA DE PRIMERA VEZ

En estas pacientes deberá establecerse la causa y severidad de la hipertensión en la
etapa pregestacional, así como tiempo de evolución, uso de antihipertensivos, historia
de enfermedad cardíaca, renal, tiroidea o diabetes y resultado de exámenes previos.

2. VALORACIÓN CLÍNICA
 Tensión arterial
 Peso corporal
 Grado de edema
 Presencia de síndrome vasculoespasmódico
 Valoración por los servicios de medicina interna y oftalmología.
Cuidar de la terapia antihipertensiva en la consulta prenatal del 1° y 2° trimestre
dado que cerca del 50% de las pacientes se tornarán normotensas durante el
segundo trimestre.

3. LABORATORIO
Posterior a la evaluación de los exámenes básicos de rutina de la paciente, se deberá
incluir los siguientes: hemoglobina y hematocrito, electrólitos séricos, urocultivo;
quincenalmente: creatinina y ácido úrico, y mensualmente: pruebas de función renal.

4. GABINETE
 Ultrasonografía obstétrica mensual
 Electrocardiograma basal

5. MEDICAMENTOS ( Ver tabla de medicamentos).

NOTA: En caso de descontrol de las cifras tensionales (tensión arterial diastólica igual o
mayor a 110 mmHg), pese al manejo médico, se internará para ajustar medicamentos y
al conseguir su control, si no se presenta Preeclampsia sobreagregada, CONSIDERAR
ALTA para manejo ambulatorio.

119
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Basados en la evaluación inicial, la paciente deberá

ser clasificada como hipertensión crónica y ser
referida a consulta de alto riesgo obstétrico.

6. CARACTERÍSTICA DE ALTO RIESGO.

 Edad materna mayor de 40 años.

 Duración de hipertensión mayor de 15 años
 Presión arterial mayor o igual de 160/110 mmHg durante el primer trimestre
 Diabetes (B-F)
 Enfermedad renal
 Cardiomiopatía
 Enfermedad del tejido conectivo
 Coartación aórtica
 Presencia de anticoagulante lúpico
 Embarazo previo con pérdida perinatal.

7. SEGUIMIENTO CLÍNICO

Estas pacientes deben ser citadas a consulta de alto riesgo cada 15 días, en el I y II
trimestre, y semanalmente durante el tercer trimestre, con la finalidad de detectar
oportunamente descontrol en las cifras tensionales, identificar la presencia de
preeclampsia sobreagregada y retardo en el crecimiento intrauterino.

NOTA: No permitir que la gestación se prolongue más de 40 semanas

independientemente del control y condiciones obstétricas.
Mujeres con historia de malos resultados perinatales (pérdidas repetidas del
segundo trimestre y aquellas con antecedentes de evento tromboembólico
reciente deberán ser evaluadas para descartar la presencia de un síndrome
antifosfolípido).

8. CONDUCTA

 Reducción de la actividad física

 Disminución de la ingesta de sodio en la dieta, evitar tabaco y cafeína.
 Uso de laxantes suaves (evitar salinos o estimulantes de la fibra muscular lisa)
 Las pacientes que tienen TA de 140/90 mm de Hg ( hipertensión leve) no deben
recibir tratamiento antihipertensivo.
 Terapia antihipertensiva en todos los casos de hipertensión severa (presión sistólica
igual o mayor de 160 mmHg o diastólica igual o mayor a 110 mmHg).
 Ingresar a la paciente si TA es mayor o igual a 160/100 mm de Hg.

 HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA COMPENSADA CON FETO DE TÉRMINO

Y SIN TRABAJO DE PARTO.

Hospitalización al servicio alto riesgo,

Indicar medicamentos antihipertensivos
Exámenes de laboratorio
Evaluación cardiovascular.
Conducta según respuesta de exámenes materno fetales.
Realizar inducción si el cuello es favorable, Si cervix es inmaduro, iniciar
maduración cervical .

120
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Si hay deterioro del estado fetal evaluar cesárea electiva.

 HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA DESCOMPENSADA O COMPLICADA:

Insuficiencia cardíaca
Edema agudo del pulmón
Insuficiencia renal
MANEJO:
Manejo multidisciplinario con cardiología, medicina interna y nefrología.
Según el caso ingresar a UCI o UCE.
Monitoreo de signos vitales cada 30 minutos
Reposo en decúbito lateral, mas respaldo a 30 grados
Oxigenoterapia
Indicar las pruebas de laboratorio y gabinete anteriormente señaladas
Interconsulta y evaluación del régimen terapéutico con el Medico
Internista, Cardiólogo y Nefrólogo.
Si el feto es de pretérmino: Terminar con embarazo, coordinar con
neonatólogo.
Si el feto es de termino y sin trabajo de parto: evaluar cesárea.
Si el feto es de término con trabajo de parto: Monitoreo materno fetal
intraparto o cesárea según el caso.
Si parto vía vaginal, aplicación de fórceps bajo o Vaccum extractor con
anestesia peridural. Si parto es vía cesárea, anestesia general
balanceada.

NOTA: VER COMPLICACIONES SEGÚN CADA CASO PARA

RESPALDAR MANEJO.

La concurrencia de dos o más complicaciones eleva la

mortalidad materno fetal alrededor del 85%.

 HIPERTENSION ARTERIAL CRÓNICA COMPENSADA CON FETO DE TÉRMINO

CON O SIN TRABAJO DE PARTO.

DURANTE EL PARTO
Evaluación de maduración cervical o inducción
Monitoreo materno Fetal intra parto.
Puede usarse Sedación durante el trabajo de parto
El parto será asistido por residente de mayor jerarquía o medico de staff
independiente si es vaginal o por Cesárea.

POS PARTO
Las pacientes hipertensas con factores de alto riesgo pueden desarrollar
encefalopatía hipertensiva, edema pulmonar e insuficiencia renal durante el
puerperio.
Este riesgo, está particularmente incrementado en mujeres con enfermedad
cardíaca, glomerular, preeclampsia sobreagregada, desprendimiento prematuro

121
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

de placenta normoinserta complicado con coagulación intravascular diseminada

y aquellas que requieren de múltiples agentes antihipertensivos. Por lo tanto,
deben ser manejadas en terapia intensiva.
Para cualquier condición en caso de hipertensión arterial crónica, la
paciente será ingresada al servicio que corresponda.
Continuar con medicamentos antihipertensivos,
Evaluar exámenes de laboratorio,
Hacer las interconsultas necesarias con cardiólogo o internista.
Dar consejería sobre planificación familiar
Al estar estable, dar alta y control en la consulta externa con
ginecólogo e internista.

PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA.

Estas pacientes deben manejarse según el protocolo de Preeclampsia

grave.

122
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

1. DEFINICIÓN:
Trastorno hematológico adquirido, encontrándose los mecanismos hemostáticos
anormalmente activados caracterizándose por el alto consumo de factores
procoagulantes más fibrinólisis.

2. CLASIFICACIÓN:
Aguda o crónica, localizada o diseminada, intravascular o extravascular.

3. ETIOLOGÍA AGUDA:
3.1 Accidentes Obstétricos: Embolismo de líquido amniótico, desprendimiento
prematuro de placenta, síndrome de HELLP, preeclampsia-eclampsia, secundario a
sangrado obstétrico masivo, hígado graso agudo del embarazo.
3.2 Hemólisis intravascular. Reacción hemolítica transfucional.
 Bacteriemias o viremias y fungemias.
 Diseminación de malignidad y/o leucemias.
 Vasculitis y otros desordenes vasculares.

4. ETIOLOGÍA CRÓNICA:
 Síndrome de feto muerto
 Enfermedad cardiovascular
 Metástasis, enfermedad hematológica.
 Enfermedades del colágeno
 Renales
 Diversas: Diabetes, enfermedad inflamatoria crónica, hiperlipoproteinemias.

5. DIAGNÓSTICO:
5.1 CLÍNICO:
 Antecedentes de eventos etiológicos ya mencionados.
 Fenómenos trombo-hemorrágicos de cualquier localización.
 Pacientes en estado crítico con hemorragia activa en una o más de las
siguientes localizaciones: transvaginal, herida operatoria, tubo digestivo,
hemorragia pulmonar, vías urinarias, sitios de punción cutánea o venopunción.
 Síndrome purpúrico activo.

5.2 EXAMENES DE LABORATORIO:

 Primarios:
Prueba del tubo(normal menor de 9 minutos)
Fibrinógeno
Tiempo y valor de protrombina, Tiempo de trombina y de tromboplastina
parcial.
Recuento plaquetario
Frotis de sangre periférica buscando células en casco.
Tiempo de sangramiento

123
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Si la cuenta de plaquetas es de 100,000 por mm3 más de dos tiempos de

coagulación están alargados(TTP ó TP) con relación a sus testigos,
sospechar CID.
Determinación de lisis de euglobinas, dímero D, monómeros de fibrina.

PUNTUACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO DE CID.

VARIABLE 0 1 2 3
Tiempo de protrombina, Menor de 10 Mayor de 10 Mayor de 20
tiempo de tromboplastina segundos segundos segundos
parcial, prolongación en seg.
Respecto al control
Recuento plaquetario Mayor de 100,000 Menor de 100,000 Menor de
30,000
Corrección con plasma SI SI NO
Fibrinógeno
(mg/dl) Mayor de 100 Menor de 100 Menor de 60
Monómeros de fibrina
Negativo Positivos
Productos líticos Negativo Positivos
Frotis de sangre
periférica(número de
anormalidades celulares
Menor de 2 por Mayor de 3 por
presentes), GR 2 a 3 por campo
campo campo
fragmentados(casco)

INTERPRETACIÓN:
Diagnóstico de sospecha: 5 puntos o menos. Repetir estudios en 12-24
horas.
Diagnóstico de probabilidad: 6 a 9 puntos. Repetir estudios en 6 horas.
Diagnóstico de certeza: 10 puntos o más. Pruebas alteradas.

6. CONDUCTA:
6.1 Resolver la causa o enfermedad primaria que originó la CID.
6.2 Interconsulta urgente con hematólogo, sí disponible.
6.3 Estabilizar volemia y anemia con líquidos y sangre completa lo más fresca posible.
6.4 Corregir los parámetros de coagulación:
 Plasma fresco congelado 15 ml/kg. peso cada 8-12 horas ó
 Crioprecipitados 1-2 bolsas por cada 10 kg. peso cada 8-12 horas(si tiene
Fibrinógeno menor de 100 mg).
 Concentrado de plaquetas, 6 U (Ver protocolo de medicina tranfusional)
 Utilización de heparina (uso controversial).
La heparina puede prevenir la reactivación continuada del sistema de coagulación
producida por el problema de base, pero a su vez, puede incrementar el sangrado si
no se reemplaza simultáneamente las plaquetas y las proteínas de coagulación.
La dosis usual es de 500 a 1000 U por hora administrada con bomba de infusión.
La heparina esta indicada cuando hay hiperfibrinolisis, por ejemplo: síndrome del
feto muerto y aborto séptico.

6.5 SEGUIMIENTO:
Indicar con la frecuencia del caso:
 Recuento de plaquetas

124
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Fibrinógeno
 TT, TP, TPT
 Productos de degradación de fibrina.
Mejoría del fibrinogeno, de los productos de degradación, y de los tiempos de
coagulación debe de obtenerse dentro de las primeras 24 horas del manejo. La
plaquetopenia puede persistir por algunos días.
La mejoría continua del fibrinogeno y de sus productos de degradación en el
paciente tratado con heparina es indicativo de continuar la heparina.

6.6 CRITERIOS DE ESTABILIZACIÓN:

 Tiempos prolongados menos de 10 segundos
 Limitación del cuadro hemorragíparo
 Corrección de mezcla de plasma en dilución 1:2
 Fibrinógeno mayor de 100 mg/dl
 Plaquetas mayor de 100,000/mm3

6.7 EVITAR EN EL CUADRO NO COMPENSADO:

 Punción de subclavia para colocación de catéter
 Inyección intramuscular
 Anestesia raquídea o epidural

125
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS Y EMBARAZO.

1. DEFINICIÓN:
Se considera como infección de las vías urinarias a la invasión microbiana del aparato
urinario que puede acompañarse de disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar,
piuria, fiebre, escalofríos. Sobre la base de los criterios de Kaas, se considera como la
presencia de más de 100,000 colonias bacterianas por ml. de orina, del chorro medio.
Su alta frecuencia durante el embarazo se ve favorecida por los cambios hormonales
(progesterona) ya que relajan el músculo liso ureteral, factores mecánicos obstructivos y
disminución de las defensas inmunológicas.

2. EPIDEMIOLOGÍA:
Su frecuencia durante el embarazo está alrededor del 17 al 20%.
Esta patología se asocia más frecuentemente con el bajo peso al nacer, amenaza de parto prematuro
e infección puerperal.

3. CLASIFICACIÓN:
 Bacteriuria Asintomática(2 al 10%)
 Cistitis (1 al 3%)
 Pielonefritis aguda(1-3%)

4. DIAGNÓSTICO:
Para cualquiera de las tres entidades, los métodos más sencillos y exactos para el
diagnóstico son: Examen general de orina, tinción de Gram y urocultivo.
A toda gestante, como rutina en el curso de la primera visita prenatal, debe de
realizarse un exámen general de orina y urocultivo para detectar una posible bacteriuria.
Una segunda evaluación a las 28-32 semanas a toda paciente con antecedentes
previos de IVU.
Las bacterias más comúnmente cultivadas son Gram negativas (80%) y Gram positivas
en un 15-20%. Entre ellas se encuentran: E. Coli; Klebsiella p.;Proteus sp.;
Estreptococo hemolítico, enterococus, Staphylococus.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

1. Se define como la presencia significativa de :

 Leucocitos arriba de 10 por campo y nitritos en orina obtenida por micción
espontánea (del chorro medio) SIN que existan síntomas.
 Bacterias en orina cultivada (más de 100,000 unidades formadoras de colonias por
ml) del mismo germen.
2. Es la forma más común y afecta del 2 al 11% de las embarazadas (20 a 40%
desarrollarán pielonefritis en el segundo o tercer trimestre del embarazo).
3. En casos de bacteriuria sin leucocituria, se debe hacer cultivo antes de iniciar el
tratamiento.

126
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

La bacteriuria está relacionada con parto de pretérmino, bajo peso al nacer,

hipertensión inducida por el embarazo y anemia materna. Mientras que las
infecciones sintomáticas pueden además causar malformaciones congénitas y
muerte fetal.

CISTITIS

DEFINICIÓN:
Se define como la presencia de disuria, poliaquiuria, micción imperiosa, piuria,
Bacteriuria, hematuria microscópica, a veces macroscópica sin otros signos; leucocitos
arriba de 10 por campo, bacterias, nitritos y eritrocitos en orina.

PIELONEFRITIS AGUDA

1. DEFINICIÓN:
El cuadro clínico se caracteriza por: disuria, poliaquiuria, seguidas de dolor lumbar
(en fosas renales) , piuria, fiebre alta, escalofríos, anorexia, náuseas, vómitos,
leucocitos arriba de 10 por campo, nitritos, eritrocitos y cilindros en orina.
En la mayor parte de las embarazadas aparece a partir del segundo trimestre. (Es
la causa más frecuente de shock séptico en las embarazadas ocupando el 10%)
Indicar sedimento urinario, cultivo, antibiograma, cuando el caso lo amerite
indicar ecografía renal y aclaramiento de creatinina.

2. COMPLICACIONES:
Al igual que el cuadro clínico, las complicaciones son producidas por las
endotoxinas: citoquinas, interleuquinas-I:
 Shock séptico
 Disfunción hematológica y hepáticas.
 Abscesos perirrenales, corticales renales e incluso considerar ántrax renal en
los casosa repetición
 Disfunción pulmonar: Síndrome de distress respiratorio del adulto.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
Trabajo de parto, corioamnionitis, abruptio placentae, apendicitis, pancreatitis,
mioma degenerado, quiste retorcido de ovario. Otros: Dengue, leptospirosis, otros
procesos infecciosos. Durante el puerperio: metritis o celulitis pelviana.

4. CONDUCTA
Toda gestante con infección del aparato urinario se controlará en consulta y en el
servicio de alto riesgo según lo amerite el caso.

4.1 BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Y CISTITIS:

Manejo en consulta externa:
 Recomendar la ingesta de líquidos abundantes (agua) y acidificar la orina,
mediante la administración de vitamina C, 1 gramo cada día.
 Durante la gestación están contraindicados absolutamente: quinolonas y
tetraciclinas; y relativamente: trimetroprim-sulfametoxazol (principalmente en
el primer y tercer trimestre del embarazo) y el cloranfenicol.
 Pautas antibióticas más aconsejables:

127
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

MEDICAMENTOS DOSIS PARA CISTITIS DOSIS PARA

BACTEURIA
SINTOMÁTICA
500 mg vía oral cada 8 horas durante tres 500 mg vía oral cada 8 horas
Amoxicilina días (puede usarse también amoxicilina durante 5-7 días (puede usarse
más ácido clavulánico). también amoxicilina más ácido
clavulánico).
Cefalosporina de 500 mg VO cada seis horas durante tres días. 500 mg VO cada seis horas durante
primera generación: 5-7 días.
cefalexina, cefaclor,
cefazolina
Nitrofurantoína 100 mg vía oral cada seis horas durante tres 100 mg vía oral cada seis horas
días. NO prescribirla durante el último trimestre durante 5-7 días. NO prescribirla
del embarazo. durante el último trimestre del
embarazo.

Tras el tratamiento debe efectuarse un cultivo a los diez días de finalizado. Si el

cultivo es positivo a la misma bacteria, cambiar antibiótico y darlo por diez días.

 Las pacientes que no respondan al tratamiento o recidiven deben ser

sometidas a tratamiento durante toda la gestación con 100 mg de
nitrofurantoína oral cada noche.
 Control prenatal cada mes: Evaluar crecimiento y desarrollo fetal y si no es
satisfactorio indicar USG, hemoglobina materna, urocultivo cada 1-3 meses
según el caso.
 Después del parto, seguir la siguiente conducta:
 Practicar cultivo de seguimiento a las seis semanas pos parto.

4.2 PIELONEFRITIS AGUDA.

 Fase aguda.
Toda paciente embarazada que curse con pielonefritis en fase aguda,
con deterioro de su estado general deberá seguirse la siguiente
conducta:

Ingreso hospitalario.
Medidas generales: control de signos vitales, bajar la temperatura
por medios físicos. Puede usarse acetaminofén 500 mg V.O. cada
seis a ocho horas.
Hidratación: Líquidos orales abundantes, o si el caso lo amerita
líquidos endovenosos, balance hídrico, diuresis por recipiente
Antibióticoterapia: Se debe iniciar sin tener los resultados del
laboratorio:

Ampicilina 2g EV cada seis horas hasta que la paciente esté

afebril,o
Cefalosporina de segunda o tercera generación más
Gentamicina 1.5 mg/kg/día (especialmente en infecciones

128
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

recidivantes o en pacientes gravemente enfermas, en caso de

utilizar este medicamento indicar al 5° día pruebas de función
renal).
Pasadas 48 horas sin fiebre, se puede optar por una pauta
oral e IM. La duración del tratamiento en ningún caso será
inferior a 10 días. Reevaluar los exámenes de laboratorio.
Conocidos los resultados del cultivo y antibiograma y
evolución clínica se adecuará la terapia antibiótica. La
duración del tratamiento generalmente es de 3 a 6 semanas
(fase supresiva).
Valoración fetal: USG, monitoreo fetal y según el caso perfil
biofísico.
Controlado el cuadro y si la condición fetal es adecuada
proceda a dar el alta después de 24 horas sin fiebre y
seguimiento prenatal en clínica de alto riesgo con urocultivo
de control, tomado en dos semanas después de terminado el
tratamiento y repetirlo cada mes hasta el final del embarazo.
Si recidiva, tratar con otro antibiótico y prescribir profilaxis
hasta finalizar el embarazo.

Se considerará curada la paciente cuando:

sean negativos dos exámenes
microscópicos y bacteriológicos sucesivos

En los casos que no respondan al tratamiento, sospeche una patología

obstructiva. Indique ecografía renal. Si ésta no es satisfactoria indique
radiografía simple de abdómen o una pielografía endovenosa de una sola
exposición.

4.3 MANEJO DE LA PATOLOGÍA SOBREAGREGADA A LA CONDICIÓN

OBSTÉTRICA.
 CONTROL POST-PARTO

Tener presente que sólo el 30% de las pielonefritis aparentemente

resueltas lo están. Es importante dejar control y cultivo a las 6 semanas
post parto.
La infección de vías urinarias en el puerperio puede presentarse en
aquellas pacientes con factores de riesgo, principalmente después de
partos laboriosos, que se ha practicado cateterismos o ha habido
traumatismos del canal del parto o en pacientes que han padecido una
IVU durante el embarazo. La conducta será similar a la ya mencionada.

129
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

INFECCIONES VIRALES Y PARASITARIAS CON REPERCUSION MATERNO FETAL.

DEFINICIÓN:
Infecciones Transmitidas por diferentes organismos: Bacterias. Hongos, virus y
protozoos. Durante la Gestación. Produciendo alteraciones en el desarrollo embrionario o
fetal provocando abortos, partos prematuros, retraso en el crecimiento, malformaciones
congénitas o muerte fetal. O secuelas y complicaciones en el recién nacido.

VÍAS DE TRANSMISIÓN
TRANSMISIÓN PERINATAL (vertical): Transmisión de la madre al hijo. Puede
producirse por tres mecanismos:
 Durante el embarazo: transplacentaria.
 Por contacto con los gérmenes durante su paso por el canal del parto
 Durante la lactancia materna

SÍNDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA Y EMBARAZO

1. DEFINICIÓN
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida: Representa el estadio clínico más
avanzado de la infección por el virus de la Inmunodeficiencia Humana ( VIH) que
afecta al sistema inmunológico, causando una disminución de la resistencia celular,
el cual da lugar al aparecimiento de infecciones oportunistas, neoplasias
inmunodependientes y otras patologías.

2. ETIOLOGIA:
Virus de la familia Retrovirae Se han identificado 2 tipos: VIH- I.
VIH - II

3. VIAS DE TRANSMISIÓN:
 SEXUAL: Semen, Secreciones vaginales, Coito .
 PERINATALVertical (madre - Hijo): Transplacentaria, Canal del Parto, Lactancia
Materna.
 SANGUÍNEA: Exposición Parenteral a sangre ( transfusiones) y hemoderivados
infectados, tejidos ( trasplante de órganos) instrumentos contaminados con
sangre: agujas, jeringas, cepillos de dientes, hojas de afeitar etc.

4. GRUPOS DE RIESGO

 Homosexuales y Bisexuales

130
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Hemofílicos y Hemotransfundidos (sangre no controlada)

 Adictos a drogas
 Recién nacidos de madres Seropositivas
 Pacientes procedentes de áreas endémicas
 Trabajador Sexual Comercial
 Parejas Heterosexuales de los grupos mencionados
 Reclusos penales, Pandilleros Juveniles
 Víctimas de Agresión Sexual
 Otros grupos poblacionales a Riesgo: Personal de Salud, Reclutas, Motoristas,
Viajeros, etc.

5. CLASIFICACIÓN:

Ver la clasificación de la enfermedad por VIH según el CDC de Atlanta (normas de

SIDA)

6. FACTOR DE RIESGO:

La clasificación en estadios de la gestante corresponde a la misma en el

adulto. Pero la presencia de ciertas patologías ginecológicas la ubican a la
gestante en la categoría B.
Incluye:
 La presencia de displasia cervical Moderada o grave, ó Carcinoma insitu y la
enfermedad inflamatoria Pélvica .
 La presencia de patologías ginecológicas como: IVP, la candidiasis vulvo -
vaginal persistente, frecuente ó que responde mal al tratamiento.

7. DIAGNOSTICO :

Tomando en cuenta que la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas y que
es importante el diagnóstico temprano, debe hacerse un esfuerzo por establecer el
riesgo o vulnerabilidad, revisando en un ambiente de confianza, respeto y
confidencialidad los siguientes factores de riesgo epidemiológicos.
Establecida la práctica de riesgo o vulnerabilidad debe de investigarse la posibilidad de
infección por lo que se justifica solicitar una prueba de detección de anticuerpos anti VIH
en sangre, previa consejería.

Estas pruebas se dividen en:

 Pruebas de tamizaje Ej: aglutinación (Serodia Ag-Ac), Tiras reactivas, ELISA.
 Pruebas confirmatorias Ej: Western-Blot (WB).

En general en personas asintomáticas se consideran infectadas aquellas que presentan

reactividad en dos pruebas de tamizaje de diferente muestra y preferentemente
diferente metodología, Debiendo dar consejería post-prueba, a toda persona que se le
efectúe la prueba.

En una persona sintomática no es necesario contar con el resultado de la prueba

confirmatoria con fines de dar tratamiento y/o profilaxis de infecciones oportunistas . En
todos los casos, sin embargo, independientemente de los aspectos propiamente
terapéuticos deberá seguirse la norma establecida para confirmación de la infección
por VIH con fines de vigilancia epidemiológica.
Debe de tenerse claro que el médico responsable del paciente en coordinación con otro
profesional de salud capacitado en orientación y consejería deberán de notificar a un/a
paciente el resultado de su prueba sea esta reactiva o no reactiva.

131
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Se considera negativo a la infección, es decir, que la persona no se encuentra infectada

cuando:

 Pruebas de tamizaje para anticuerpos anti VIH no reactiva (negativa)

 El resultado de Wb es negativo

En el caso de presentar dos resultados de pruebas de tamizaje reactiva, pero con WB

indeterminado, debe considerarse a esa persona posiblemente infectada y así se le
informará y se le recomendará la prueba tres meses después y no tener practicas de
riesgos. Sí a los tres meses después:

El resultado del Wertern blot es positivo, se considerará infectada/o por el

VIH.
Si el resultado del Wertern blot es negativo o vuelve a dar indeterminado,
debe de considerarse NO infectada/o por el VIH, a menos que por la historia
clínica reúna riesgos epidemiológicos.

Los seguimientos serológicos SOLO se recomiendan en las siguientes situaciones,

consideradas como exposiciones de riesgo:
En trabajadores de la salud con exposición a sangre o líquidos potencialmente
infectantes que procedan de una persona infectada por el VIH, o cuando se
desconozca su estado serológico.
En compañeros/as sexuales de personas que viven con el VIH/SIDA.
En casos de violación.
En caso de resultados indeterminados o en los que existan dudas sobre el
estado de infección por VIH.
En hijos/as de madres infectadas por el VIH, menores de dos años.

Al notificar el resultado, sea reactivo o no reactivo, la información debe ser:

Personal
Privada
Confidencial
Simple y concreta sobre la infección por VIH
De acuerdo al nivel de comprensión de la persona

En los casos de confirmación diagnostica insistir en la

importancia de recibir atención médica periódica, así como de
notificarlo a su(s) pareja(s) previo consentimiento de la
persona afectada (como lo establece la legislación vigente).
Toda Atención integral deberá incluir:
Además de la atención medica
Considerar siempre la necesidad de apoyo psicológico
Sugerir la incorporación del paciente a grupos de autoayuda
Recordar que por ser una enfermedad sujeta a vigilancia
epidemiológica debe realizarse la notificación correspondiente.
En los Casos Negativos: Enfatizar las medidas de prevención.

7.1 Identificación de la gestante infectada por VIH

Es obligatorio ofrecer a toda mujer embarazada, independientemente de sus

antecedentes epidemiológicos, la realización de la serología frente a VIH. Este
primer paso es básico para poder ser efectivos en la disminución de la transmisión

132
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

vertical. Lo ideal sería poder lograr que las mujeres ya no se suguieran infectando o
que antes de embarazarse conocieran si se encuentran infectadas o no para tomar
la decisión de embarazarse o no, pero en muchos casos esto no es posible debido
a la falta de percepción de riesgo de diversos sectores de mujeres.

 Se debe indicar en la primera visita, para realizarse previa información, lo

antes posible.
 En caso de que la mujer se niegue a hacerse la prueba, debería existir
un documento firmado de la negativa de la misma.
 En mujeres con prácticas de riesgo de transmisión durante la gestación
especialmente si su pareja está infectada o tiene riesgo de estarlo.
 Ante una prueba reactiva en el servicio de salud en una embarazada debe
enviarse con urgencia al Hospital de mayor complejidad para una segunda
prueba, si esta es reactiva, referir a Infectología del hospital regional con
urgencia.
 En cualquier momento de la gestación la detección de virus VIH en la mujer
gestante es importante y poder hacer intervenciones tendienes a disminuir
la transmisión en el feto.
 El envío con urgencia a un Hospital de referencia ( Hospital Nacional de
Maternidad, Hospital Torre Oncologica ISSS, Unidad medica Atdlacatl ISSS,
Hospital de San Miguel
 ( ISSS), Hospital de Sonsonate ) es de suma importancia ya que la mayoria
de infecciones infecciones en el neonato se verifican durante el parto.

7.2 GESTANTE VIH POSITIVA ASINTOMÁTICA.

 EPIDEMIOLOGÍA:

La tasa de transmisión vertical puede ser tan alta comodel 60 %

Una tercera parte de los casos la transmisión ocurre en el ultimo trimestre
( ultimas 8 ó 9 semanas) y las dos terceras partes durante el parto y durante la
lactancia materna son del 25 %.
La probabilidad de que el feto se infecte es del 60%. Siendo mas bajo en las
gestantes seropositivas tratadas con antiretrovirales ( 1 - 8 %) Si a esto se le
adiciona la cesárea en forma electiva logramos disminuir la transmisión vertical tan
bajo como (0.5%)

El factor más asociado a la transmisión vertical es la carga

viral (ver tabla de factores asociados a la transmisión vertical)

Factores asociados a la Transmisión Vertical

Lactancia
Maternos Placentarios Obstétricos Fetales Materna

 Estadio Clínico Avanzado  Lesiones de la Barrera  Duración de la  Integridad de la Esa mayor en los
placentaria, rotura piel primeros seis
 Cifras de CD4 bajas Corioamnionitis, de membranas meses
lúes, tabaquismo,  Respuesta Inmune Alcanzando tasas
 Antigenemia p24 positiva ruptura de membranas ,  Tipo de parto: de trasm,ision
 Factores cercanos al 14%
 Carga Vírica Elevada arriba de Genéticos
1000 copias  Procedimiento
(no hay punto de corte) invasivo  Prematuridad
intra parto

133
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

 Relaciones Sexuales sin

protección  orden del
nacimiento
 Déficit de vitamina A (gemelos
Primoinfección,
Bajo peso al nacer
Prematurez.

 DIAGNOSTICO.

Los criterios de diagnóstico de la infección por VIH en la mujer gestante no

difieren de los demás casos ya señalados anteriormente.
En caso de resultar positiva debe referirse en el menor tiempo posible a
infectología y alto riesgo para inscribir en el programa de prevención de la
trasmisión vertical y brindarle atención integral.

FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO PARA PACIENTE GESTANTE

Toda Paciente
gestante
Pre – Consejería y
+ Prueba
Prueba para VIH Libr
de – e
Tomar tamizaj Presen de AUSEN
FACTO
segunda e o tes, infe
RES TES
prueba porELISA repetir cci DE Libre
diferente Elisa ónRIESG de
metodología en 3
ELISA O Infecció
NEG
meses.
POSITIVO: n
ATIV
A Control
_ enPosible falso
Tomar nueva infectologiapositivo enviarlo a
prueba por + Se enviara ay infectología
infectología alto
diferente para W.B,
riesgo paraevaluación
control de
metodología riesgos epidemiológicos y
categorizar la patología

 CONDUCTA :

Se hospitalizara a toda paciente seropositiva o SIDA que se encuentre en condiciones

que ponen en peligro su vida.. Una vez identificada la gestante Seropositiva será
informada sobre el riesgo de transmisión vertical, estadio de la enfermedad realizado
por el Infectólogo a cargo.
La evaluación de la gestante se realizara de acuerdo a criterios:

Clínico
Inmunológico
Vírico
Epidemiológico

134
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE VIH PERINATAL

Embarazada VIH Positiva

Prenatal por Gineco-obstetra

De Investigar
por
Alto Riesgo cada mes Evaluación infectolo
go
Iniciar Protocolo  Carga viral /CD4
El control prenatal es similar al
Antirretoviral: Zidovudina  Serología:
habitual. Incluye las siguientes apartir de las 14 semanas .  Toxoplasmosis ( IgG + gM)
medidas especiales: Se evalaura la adicion de  VDRL ,
 Historia clínica completa otros antirretrovirales de  Ag de Hbs Hepatitis B y C.
 Descartar presencia de signos y acuero a carga viral y CD4  Tuberculosis :
síntomas que pueden ser maternos PPD
manifestaciones de la infección por Evaluar :
VIH  ETS
 Diagnóstico precoz de RCIU y
amenaza de parto Prematuro,,
alteraciones Estructurales. Iniciar tratamiento especifico de
1. Ecografías seriada( cada 3 patología o enfermedades oportunistas.
meses), Biometría
2. CTG semanal apartir de la
semana 32
 Manejo integral con otras
Parto hospitalario Vía del parto: SI ACEPTA
disciplinas
OFRECER CESAREA
 Evaluación colposcópica.
 Ingreso a las 37 semanas

PACIENTE DESCONOCIDA No Acepta

Con factores de Riesgo,
Prueba rápida POSITIVA
En fase latencia o activa administrar
Neviparina 200 mg vo 4 horas preparto
y mantener Zidovudina endovenosa Al iniciar Trabajo de partos CESAREA
hasta el momento del parto ( Intra parto)
INDEPENDIENTE DE LA VIA DEL Administrar AZT 2 mg/ Kg/ h ELECTIVA
luego 1 mg/ Kg/ hora
PARTO
en infusión continua hasta
Administrar AZT 2 mg/
parto Kg/ h previo al acto
 Control en Alto Riesgo a los ( dias post parto y
Qx. Y luego
40 dias para toma de citologia, y refencia a 1 mg/Kg /hora en
ginocologia a controil subsecuente infusión
 Control en infectologia ( Binomio continua durante acto
135 Madre - Hijo) en un mes. ALTA Qx
 Referencia a Infectología Adultos en los diferentes
sistemas: Hospital Rosales,
Zacamil, San Miguel, Sonsonate
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Planificación
Familiar
Consejería en PF  RN( en servicio de
Neonatología)

D. DURANTE EL EMBARAZO

1. CONTROL Y SEGUIMIENTO .

 DURANTE EL EMBARAZO
Su objetivo va encaminado a la vigilancia (prevención) y tratamiento de las infecciones
y sus posibles complicaciones asociadas a la infección (oportunistas) y a la
prevención de la transmisión madre - hijo del virus. Serán responsables para el
manejo integral la unidad de Infectologia y la unidad de Alto Riesgo.

La evaluaciones deben ser encaminadas a:

Primer visita
Manejo integral con las siguientes disciplinas ( Infectologia, alto riesgo ,
Nutricionista, Psicóloga , Trabajo Social )
Historia clínica completa que incluya consumo de tóxicos ( drogas vía
parenteral, tiempo de adicción, dosis y uso de terapia sustitutivas) hábitos
sexuales y antecedentes de ETS.
Descartar la presencia de signos y síntomas que en ocasiones pueden
presentarse durante el embarazo, pero que pueden ser manifestaciones
de la infección por VIH: perdida de peso, fatiga, fiebre, sudación, dificultad
respiratoria, diarrea, síntomas neurológicos ( disminución de la función
cognitiva, debilidad ) etc., Síntomas Visuales, candidiasis oral o vaginal
recurrente o persistente, linfadenopatias, lesiones cutáneas o de las mucosas.
Buscar signos y síntomas de infecciones oportunistas y ETS: vulva, vagina,
cervix: detectar: gonococos, virus del herpes , tricomonas , Clamidias. Virus del
Papiloma Humano. Condiloma

Exámenes de Gabinete:
Evaluación temprana de Ultrasonografía obstétrica con el objetivo de fechar
embarazo y evaluar crecimiento intrauterino.
Exámenes de Laboratorio:
Hemograma completo, carga viral: CD4, CD8 al inicio del tratamiento
antirretroviral y al final de la gestación de ser posible evaluación de
genotipificación
Bioquímica general: Pruebas hepáticas, Renales, glicemia
Serologia, toxoplasma, CMV, ( IgG + IgM ), VDRL, Hepatitis B y C.
Análisis de orina(general, urocultivo, tóxicos)

136
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Evaluación nutricional,
Evaluación psicosocial
Entrevista con químico farmacéutico en la guía de manejo

Consentimiento :
Debe constar por escrito que la paciente ha comprendido los riesgo , y se
responsabiliza de su tratamiento ofrecido para lo cual debe firmar un consentimiento
informado al inicio de la terapia antirretroviral así como el consentimiento de la
cesárea y si acepta métodos permanentes de planificación familiar. En los cuales
debe además de formar la paciente un familiar o amigo y un testigo. Dando
cumplimiento a lo que la ley establece.

Controles sucesivos
Primero Trimestre
Si la paciente antes del embarazo ya estaba en tratamiento con Antirretrovirales,
debe:
Manejo integral con las siguientes disciplinas (Infectología, alto riesgo,Nutricionista,
Psicóloga , Trabajo Social )
Estratificación de la enfermedad de acuerdo con la clasificación del CDC, debiendo
investigar estadio de la enfermedad al iniciar antirretrovirales, y enfermedades
oportunistas, debiendo descontinuar uso de Itraconasol y fluconazol profiláctico ,
utilizando en su defecto Anfotericina B, evitar uso de Trimetropin profiláctico durante el
primer trimestre siempre y cuando CD4 sean mayores de 200)
Decidir junto a la paciente de acuerdo a los riesgo el continuar o descontinuar
terapia antirretroviral, todo esquema debe de contar entre las drogas establecidas
con Zidovudina
Están contraindicadas en la gestación ( Efavirens, salcitavina, DDC, )
Debe evaluarse CD4 y carga viral
Serologia de: Toxoplasmosis, Lúes y hepatitis B y C
Evaluación Psicosocial
Tomar de Papanicolau, referir a Colposcopia de acuerdo a patología
Valoración del estado nutricional: nutricionista
Ultrasonografia obstétrica fechando gestación
Evaluación de la adherencia a los regímenes establecidos por farmacia.

Segundo Trimestre
Realizar de ser posible genotipificación.
Iniciar tratamiento antirretroviral después de las 14 semanas de edad
gestacional, cualquier esquema que se utilice debe incluir Zidovudina
Evaluar resultados de genotipificacion y ajustar esquema terapéutico
Evaluar vulvovaginitis y tratar
Tratamiento para enfermedades oportunistas de acuerdo a nivel de CD4
Evaluar adherencia por farmacia y tolerancia de medicamentos por farmacia
Evaluación de nutrición, haciendo énfasis con alimentación segura
Educación en normas higiénicas y de bioseguridad.
Asegura una buena ganancia ponderal y evaluar cada mes complicaciones con
antirretrovirales :
Acidosis metabólica
Anemia inducida por retrovirales
Evaluar adherencia y resistencia a retrovirales

Integración a grupo de apoyo, revisar soporte familiar de apoyo

Educación para la salud , evaluación de utilización de condon y aprovisionamiento
del mismo

137
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

Tercer Trimestre.
Diagnóstico precoz de RCIU,amenaza de parto Prematuro, toxicidad por
antirretrovirales.
Evaluar genotipificacion y ajustar esquema terapéutico.

TRATAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA
INFECCIÓN POR VIH EN EMBARAZO
:ETS. Ver norma de ITS

5. 7. 9
2. 4 5. 10. CONDILOMA A.
1. 3. LINFOGRA VAGINOSIS 8. MOLUSCO
GONORRE CHANCRO TRICOMON VIRUS PAPILOMA
HERPES SIFILIS NULOMA v BACTERIA CANDIDA CONTAG
A BLANDO AS HUMANO
ó CLAMIDIA NA

ERITROMIC TX. LOCAL PODOFILIN

Penicilina G. INA A
Benzatínica 500 mg VO 25 %
CLOTRIMAZO
2.4 millones c/ 6 h por 15 aplicación
LE
cada semana d ERITROMIC METRONID semanal
1%
IM,repetir por 3 ó INA AZOLE
crema ACIDO
SULFAMET 500 mg VO METRONID 500 mg VO c IMIQUIMOD
CEFTRIAXO semana. vaginal TRICLORIOACETIC
Asegurar una OXAZOL c/ 6 h por 21 AZOLE / 12 h por 7 ( ALDARA
NA 1 O AL 80 % una
ACICLOVIR dosis 1 mes TMX d 500 mg d )
aplicación al aplicación semanal
800/600 Mg vo c / 12 h ó 3 v por
250 mg IM antes del parto día por 7 a 14 hasta desaparecer
200 mg VO Asegurara el c/ 12 h por 7 AZITROMICI por 7 d sem. por 8
dosis unica días
5 VD por 10 tratamiento a la d NA (TX. A la CLINDAMICI a 16
CRIOTERERAPIA
días ó hasta pareja ( Tx. A la 1 gr oral c/ d pareja ) NA sem.
Amoxicilina Alternativas: CON NITRÓGENO
que las pareja ) por No debe 300Mg c/ 12
500mg VO, MICONAZOL 2 LIQUIDO en
lesiones 2 sem. darse h por 7 d
c/8hrs. por 7 Penicilina G. % crema verrugas cervicales
desaparezcan (TX. A la durante el
dias . Sodica vaginal c/ 24 h ELECTROFULGU
Los pareja ) primer En
tratamiento a 2 millones por 7 d RACION
cada 2hrs. Por tratamientos NO trimestre del embarazo
ala pareja
10 dias de dosis EXPONERS embarazo se prefiere
KETOKONAZO
única no se E AL SOL CLINDAMICI
L óvulos de
recomiendan NA
200 mg c * d
en VIH
por 7 d
Tratamiento
a la pareja

138
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER
NIVEL

139
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO:

Su objetivo es disminuir el riesgo de transmisión vertical mediante la administración de
Antirretrovirales
Determinar carga viral Antes de iniciar el esquema de antirretroviral, y control doce
semanas de iniciado
Se evaluara triple terapia en la gestante de acuerdo a:
CD4 menor de 250, y carga viral por arriba de 1000 copias.

PROFILAXIS para Neumocistis Carini con TMT - SX 160 / 800 una tableta
cada día hasta dos semanas antes del parto

Si es posible medir CD4 e iniciar profilaxis cuando estén abajo de 200

células.

 DURANTE EL PARTO. ( INTRAPARTO)

Administrar AZT 2 mg/ Kg EV en el transcurso de una hora, seguida de una

infusión continua de 1 mg/ Kg / hora
hasta la finalización del parto. Independiente de la vía del parto.
Si la paciente es desconocida, con factores de riesgo y si la prueba rápida es positiva EN
FASE DE LATENCIA O FASE ACTIVA
Administrar Neviparina 200 mg VO 4 horas preparto y zidovudina endovenosa a dosis
antes recomendadas ( Independiente de la vía del parto)

VIA DEL PARTO.

La atención del parto será siempre hospitalaria y atendido por personal médico.
Enfermera y paramédico previamente capacitado.

Se ha demostrado que la práctica de cesárea electiva tasa de transmisión vertical

entre el 20 y 50 %. Y Con el tratamiento antirretroviral se disminuye la tasa de
transmisión a menos del 1 %. Por lo que se sugiere ó recomienda la intervención
cesárea con consentimiento informado idealmente de manera electiva

La placenta y otros líquidos serán depositados en doble bolsa impermeable rotulada “

Precaución, potencialmente infectante".

EL RECIEN NACIDO

Debe de evitarse cualquier tipo de manipulación que lesione piel y mucosas, evitar
monitoreo fetal al momento del trabajo de parto, cordocentesis y parto instrumentado.
Una reanimación neonatal gentil, que permite el aspirar secreciones y la limpieza de sangre
y detritus secándolo efectivamente con paños tibios. De ser necesario una aspiración
traqueal por aspiración de meconio debe realizarse, teniendo en cuenta del uso de succión
mecánica y nunca con aspiradores manuales por parte del medico que atiende al recién
nacido.
Después de la limpieza del recién nacido, éste debe ser enviado a la unidad de atención
correspondiente de acuerdo a su estado de salud, cunero fisiológico o unidades de
cuidados especiales, no requiriendo de aislamiento específico.
Debe realizarse un baño con agua esteril a 35º c, inmmediatamente despues del parto,
preservando la temperatura del niño,usar guantes en este procedimiento.
Un Lavado Gastrico con soluciòn salina tibia, removiendo la sangre deglutida.

140
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Evitar La adminsitracion de vitaminak hasta 24 hrs. Posterior al nacimiento con vitamina K.

Iniciar profilaxis con Zidovudina(AZT)via oral 2mgx Kg /4vd en las primeras 72 hrs. Despues
del parto y por 6semanas El regimen de antirretrovirales en el neonato dependera de la
condicion virologica, inmunologica y clinica de la madre en el momento del párto, y si estaba
habia o no recibido antirretrovirales.
Tomar ELISA y VDRL al niño/a, previo consentimiento informado del padre/madre.
Proveer la asistencia medica necesaria para cualquier complicaciòn neonatal.
De acuerdo a evidencias de un incremento del riesgo de transmisión de la infección
(superior a 25%) en los niños alimentados al seno materno, se debe prohibir a la madre la
lactancia, buscando la forma de ofrecer un apoyo para el abastecimiento de sucedáneos de
leche materna para la alimentación de su bebé, por lo menos durante el primer año de vida.
Se debera tomar una carga viral ( ULTRASENSIBLE ) a los siete dias posterior al
nacimiento antes de dar el alta con su madre.
Todo recien nacido que se detecte un riesgo social debera ser evaluado por ISNA con el
objetivo de asegurar el bienestar y cuidados especiales necesarios para su sobrevivencia y
aprovisonamiento de los cuidados minimos para su crecimeinto y desarrollo.

 PUERPERIO

Seguir pautas de normas de puerperio normal, Ingresar al servicio de Aislamiento, cumplir las
medidas de Bioseguridad .
En el caso de la paciente desconocida y prueba reactiva. INDICAR prueba de Elisa para
VIH ( dos pruebas) e interconsulta con Infectología.
Evaluar continuación con antirretrovirales de acuerdo a su CD4 al inicio del tratamiento
establecido,
Continuar Profilaxis TMX / SM en los tres meses siguientes al parto y con la profilaxis para
infecciones oportunistas establecidas.
No lactancia Materna / Inhibir lactancia con bromocriptina o otros medicamentos.
Alta y control con Infectologia y alto riesgo en control post parto,

CONTROL POST PARTO:

Se deberá realizar retiro de puntos y evaluación del puerperio inmediato en alto riesgo a los
ocho días post parto o las hospital designado mas cercano al domicilio de la paciente.
Control en Infectología 15 días posterior al alta para evaluación y referencia a Hospital de
seguimiento: Hospital Rosales, Hospital Zacamil, Hospital Torre Oncológica, Hospital San
Miguel, Hospital Sonsonate, debiendo asegura el aprovisionamiento de medicamentos
hasta la nueva cita en evaluación al centro de referencia.
Se evaluara a los cuarenta días posparto con citología y recomendaciones de métodos de
planificación familiar, asegurando el uso de cordón.

SEGUIMIENTO DEL RECIEN NACIDO

Deberá realizarse el seguimiento 15 días después del alta para ajuste de medicamentos por
el peso del recién nacido, evaluación de morbilidades y lectura de carga viral tomada a los
siete días de nacido, evaluando así la presencia o ausencia de infección Perinatal .
Luego a las seis semanas de edad para retira antirretrovirales y realizar las referencia
pertinentes a las unidades de salud designadas o Unidad Medica Zacamil de ISSS,
vacunación y seguimiento en control de niño sano. Se indicará nueva carga viral para
evaluar referencia de seguimiento. Asegurar el aprovisionamiento de sucedáneos de la
leche materno por espacio de un año, así como requerimientos de elementos esenciales
para su nutrición.
Evaluación con hemograma e inicio de profilaxis ante infecciones oportunistas. Asegura el
aprovisionamiento de sucedáneos de la leche materna por espacio de un año.

141
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

CONTROL GINECOLÓGICO DE LA PACIENTE VIH +POST - PARTO

Parto por cesárea ó Vaginal

Parto Vía Vaginal O Control en 15 días en
CESAREA INFECTOLOGIA. profilaxis
Control a los 40 días con con TMX - SM
OBSTETRA

Ofrecer y recomendar
anticoncepción
Permanente
Esterilización
No acepta Acepta ( de elección )
No excluye el
uso del
condón

Control Ginecológico
Conducta según normas

Recomendaciones  Referencia al hospital Rosales Temporal Prolongado

o Zacamil Condón
Inyectable *
ACO
Norplant
* Interfieren con la
terapia antirretroviral

8. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

 DEBEN CUMPLIRSE CON LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD DESCRITAS

El personal que atenderá a las pacientes deberá cumplir con todas las medidas de
bioseguridad. Y estar debidamente capacitada para la atención de estos casos.
Recordar que toda paciente que será sometida a un procedimiento deberá considerársele
como ” POTENCIALMENTE INFECTANTE”, para lo cual el personal responsable deberá tomar
las siguientes recomendaciones:

Queda restringida la atención de estas pacientes al personal que tenga lesiones

cutáneas, herpes, laceraciones o heridas en manos, eczemas, enfermedades
infectocontagiosas, enfermedades con inmunodeficiencia o inmunosupresión ó que
curse con un Embarazo.
Empleo de barreras de prevención: Guantes de buena calidad, usar anteojos
protectores, mascarillas. Batas y delantales.

 ATENCIÓN AMBULATORIA

Al efectuar el examen clínico en pacientes ginecológicas u Obstétricas Deberá utilizar

guantes de buena calidad (doble guante) La mesa de examen clínico deberá de
recubrirse con material descartable ya que siempre existe la posibilidad de contaminarse
con sangre, secreciones u otro tipo de fluidos corporales.
Todo el personal deberá lavarse las manos con solución antiséptica,
antes y después de examinar a la paciente.

142
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

La utilización de guantes debe ser restringida a la ejecución de procedimientos que así lo

dicte Las normas de bioseguridad y no para el examen rutinario de la paciente que no
implique la exposición del trabajador de la salud.
No tocarse con las manos enguantadas los ojos, la nariz o la boca u otras mucosas o piel
lacerada.
Si va ha realizar un procedimiento(citología, Colposcopia, Biopsia o legrado endocervical)
usar anteojos protectores, mascarillas. No pipetee (soplar o aspirar con la boca)
secreciones o líquidos, ejemplo la sonda Novack después de un legrado endocervical
El material o muestras tomadas deberán de rotularse como: PPI (material potencialmente
infectante) y deberá de transportarse (anatomía patológica o laboratorio) en recipientes
irrompibles y frascos sellados y de rosca. ( siga las normas Nosocomiales)
En caso de contaminación de mucosas: ( salpicaduras de sangre o secreciones en ojos o
mucosas deberá de lavarse el área con abundante agua o solución salina normal.
Ante cualquier accidente laboral acuda notificarlo a Jefe de residentes para el
cumplimiento de las normas de NOSOCOMIALES establece y evaluación del accidente
laboral.
Atención Hospitalaria Cumplir con las medidas de bioseguridad descritas en las
normas de atención hospitalaria Nosocomial ( Ver normas).

143
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

INFECCIONES PERINATALES

1. VARICELA

1.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por el virus de Varicela Zoster, transmitida por aerosol o contacto directo.
Contagio al susceptible en 60-90%. Incubación promedio de 14 días. La contagiosidad
inicia 48 horas después de aparecer el rash y termina hasta formar costra.
En el embarazo la infección del feto puede ser vertical (transplacentaria) produciendo el
sindrome de varicela congénita o al neonato al nacer si la madre está en período
infectante.

1.2 COMPLICACIONES EN EL PRODUCTO.

 Síndrome de varicela congénita
Se puede producir si la madre se infecta antes de las 20 semanas y el daño se
encontrará en 1-2% de los casos, produciéndose:
Cicatrices en la piel.
Hipoplasia de miembros, atrofia muscular
Corioretinitis, cataratas, atrofia óptica
Microcefalia, retraso mental
RCIU.

 Infección neonatal.
Si la varicela materna se produce de 5 a 21 días antes del parto el neonato puede
presentar un cuadro de varicela leve con rápidas secuelas.

Si la varicela materna se presenta 4 días previos al parto hasta 48 horas pos

parto se produce una infección neonatal severa con 30% de mortalidad.

1.3 COMPLICACIONES MATERNAS.

Afectación del sistema nervioso central como encefalitis, ataxia cerebelar, meningitis
aséptica y mielitis, estas complicaciones son poco frecuentes.
La complicación más temida es la neumonía, con mortalidad del 10%. Se presenta de 2-
10 días después del inicio del rash con fiebre, tos, disnea, dolor costal, hemoptisis.

1.4 PREVENCION DE LA VARICELA.

En paciente que nunca ha tenido varicela y que no está embarazada se le puede
ofrecer vacuna si está disponible, el embarazo debe ser retrasado hasta después de 1
mes de la segunda dosis.
La utilización de inmunoglobulina específica (si esta disponible) en la madre
administrada dentro de las 72 horas pos exposición minimiza el cuadro materno pero no
previene la infección fetal ni la minimiza.

1.5 DIAGNOSTICO: Clínico.

MANEJO.
 Preferentemente hospitalizar, aislada en el acmé de la infección o manejo
ambulatorio con controles.
 Si algún síntoma de neumonía indicar Rx de tórax y hospitalizar obligatoriamente.

144
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 En una varicela sin neumonía, si està disponible se puede administrar Aciclovir oral
400 mgs cada 8 horas por 10 días (tabletas de 200 mgs).
En una varicela con neumonía, si se cuenta con ello se debe administrar
Aciclovir endovenoso 250 mgs cada 8 horas hasta abatir el cuadro agudo, el
cual puede reducir la morbimortalidad materna, luego vía oral.
A posterior se indica ultrasonido para evaluar malformaciones morfológicas
fetales, a ser realizado por personal de nivel II o III, se detectan solo en un 36%
de los casos, y desafortunadamente hasta el tercer trimestre cuando el daño ya
está instituido.

2. RUBEOLA.

2.1 EPIDEMIOLOGIA.
Producida por un virus RNA, transmitido por secreciones nasofaríngeas. Incubación
promedio de 14 días.
La contagiosidad inicia 1 semana pre-erupción y finaliza 5 días post-erupción.
En el embarazo la infección al feto es vertical produciéndose el síndrome de rubéola
congénita.

2.2 MANIFESTACIONES CLINICAS MATERNAS.

Malestar general y fiebre 1-2 días pre-rash, dura 3 días.
Linfadenopatía aparece 1 semana pre-rash, dura 10-14 días.
Artralgias o artritis, dura 4 días.

2.3 AFECTACIÓN NEONATAL.

Al infectarse el feto se produce el síndrome de rubéola congénita. Las tasas de afectación
varían según reportes.
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia(ACOG):
Infección materna en primer trimestre, 50% en primer mes de embarazo, 25% en segundo
mes, 10% en tercer mes.
Todos los reportes demuestran ausencia de afectación fetal después de las 16-20 semanas.

2.4 HALLAZGOS CLÍNICOS AL NACIMIENTO.

 Pequeños para edad gestacional.
 Cataratas, glaucoma, corioretinitis, microftalmia
 Estenosis pulmonar, miocarditis, ductus persistente.
 Microcefalia, encefalitis, sordera, retardo mental.
 Trombocitopenia
 Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia hemolítica
 Neumonía.

2.5 DESPUÉS DEL NACIMIENTO EL VIRUS CONTINÚA REPLICANDO Y PUEDE

APARECER EN EL PRIMER AÑO DE VIDA:
 Poco crecimiento
 Sordera.
 Disfunción vestibular.
 Retraso motor
 Diabetes.
 Deterioro del SNC
 Neumonitis intersticial.
 Diarrea crónica e hipogamaglobulinemia.

2.6 DIAGNOSTICO.
Se realiza con IgG e IgM Rubéola, de acuerdo a las siguientes circunstancias:

145
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 Paciente que haya tenido previa exposición a rubéola un título de IgG Rubéola positivo
se presume inmune.
 Paciente con estatus inmunológico desconocido que se expone a alguien con rubéola,
indicar IgG rubéola inmediatamente, si positivo se presume inmune, si negativo será
susceptible, en ambos casos indicar IgM rubéola 4 semanas después (por casos de
infección subclínica).
 Paciente con rash actual sospechoso a rubéola, indique IgM rubéola, si positiva indica
infección activa, si negativa repetirla en 14 días para confirmar.
 Paciente que consulta 2-4 semanas después de una erupción, indique IgM rubéola, si
positiva, hubo infección reciente.
 Paciente vacunada previamente a rubéola y presenta rash sospechoso, indique IgM
rubéola, si positiva indica infección activa. Riesgo de Síndrome de rubéola congénita es
mínimo
 Estos exámenes se obtendrán de acuerdo a disponibilidad institucional.

2.7 PREVENCION.
Vacunar toda paciente en edad Reproductiva si no la ha tenido en la infancia. Cuidar
enfáticamente que no se embarace en los siguientes 3 meses, ni administrarla a
embarazadas. Vacunación inadvertente: estudios de esta circunstancia en pacientes menos
de 3 meses preconcepcional o en el primer trimestre ha mostrado riesgo 0% de afectación
fetal y teórica de 1.7% similar a la tasa normal de malformación. Aún con esta información,
la prohibición persiste.

2.8 CONDUCTA
 En la madre tratamiento sintomático, ambulatorio y Ultrasonido en el tercer trimestre.
 Es inútil la aplicación de Gammaglobulina hiperinmune en la expuesta susceptible.

3. TOXOPLASMOSIS.

3.1 EPIDEMIOLOGIA.
Enfermedad producida por el parásito intracelular Toxoplasma Gondii. Es altamente prevalerte
en nuestro medio, calculada en un 64% y 85% en dos reportes hace años y no contamos con
incidencia en el embarazo.
La infección en el humano ocurre por la ingesta de quistes u oocitos maduros a través de
alimentos contaminados como verduras, carne mal cocida contacto muy cercano con gatos.
Solamente aquellas pacientes que adquieren Toxoplasmosis en el embarazo están a riesgo de
transmitir la enfermedad al feto, siendo un 33% la posibilidad de infección fetal; un reporte
Francés demostró tasa de infección fetal de 15% en el primer trimestre y de 60% en el tercero, y
que la infección del primer trimestre causa mayor daño o muerte fetal.

Las pacientes infectadas crónicamente no producen

recién nacidos infectados.

3.2 MANIFESTACIONES MATERNAS.

 90% Asintomático o tipo gripal.
 Linfadenopatía.
 Síndrome similar a mononucleosis.
 Corioretinitis.

3.3 AFECTACION FETAL O NEONATAL.

Además del aborto del primer trimestre se produce el síndrome de Toxoplasmosis congénita
que puede presentar:
 Prematurez o pequeño para la edad gestacional.

146
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 Microcefalia, calcificación intracraneana, hidrocefalia,

 Corioretinitis.
 Hepatoesplenomegalia
 Sordera, ceguera, Retraso mental
 Neumonitis
 CID, anemia hemolítica, ictericia temprana.

3.4 DIAGNOSTICO.
IgM Toxoplasmosis puede indicar infección activa aunque el título puede permanecer
positivo por 8 meses (ELISA) y hasta por años en paciente saludable (ACOG), lo que
vuelve el diagnóstico impreciso en un embarazo actual, aunque por prudencia hay que
administrar tratamiento. La realización de la prueba queda a disponibilidad del laboratorio.

3.5 MANEJO.
 Si el diagnóstico se realiza en el primer trimestre puede utilizarse la Espiramicina
(Provamicina) una tableta de 500 mgs cuatro veces al día por 15 días, descansar 15
días y volver a repetir hasta alcanzar la semana 13, luego administrar Pirimetamina
(Daraprim) una tableta de 25 mgs cada día por 28 días más Ácido Fólico (obligatorio) 5
mgs por día en un ciclo único, no se repite por su alta efectividad y toxicidad.

La Espiramicina solo trabaja en la madre y placenta, no cura al Feto Infectado,

el Daraprim sí.

 Si el diagnóstico se realiza después del primer trimestre, administrar Daraprim más

Acido Fólico según esquema anterior, más Sulfadiazina 4 gr. por día también por 28
días. (este último si esta disponible).

 Cuidados al administrar Daraprim.

Indicar leucograma y plaquetas de base antes del inicio del tratamiento y repetirlo
cada semana.
Si el leucograma baja de 4000 y/o las plaquetas de 90,000, suspender el
tratamiento, continuar con ácido fólico 5 mgs por día y agregar Vitamina
B12 25,000 unidades cada semana hasta recuperar conteo; no volver a
utilizar Daraprim y cambiar a Provamicina.
Al recién nacido debe indicarse IgM toxo y comunicarle al pediatra esta
condición.
Diferir un nuevo embarazo por un año después del nacimiento de un recién
nacido afectado.

 Josamicina 3 gr./día por 10 días durante 3 meses y puede repetirse el ciclo de acuerdo a
los títulos de IgM, las veces que sean necesarios.
 Trimetropin Sulfametoxasole forte 160/800 1 tab cada 12 horas por 15 días con periodo
de descanso de 15 días, repetir los ciclos que sean necesarios.
 No olvidar tomar muestra de sangre de cordón umbilical al momento del parto para
investigar IgM para Toxoplasmosis.

147
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

4. HERPES

4.1 EPIDEMIOLOGIA
El Herpes Genital puede ser producido por el Herpes virus tipo 2 y tipo 1, transmitida
sexualmente, el período de incubación es de 7-14 días apareciendo en vulva, vagina ó
cervix lesiones papulares que progresan a ulceras con síntomas marcados de dolor y ardor,
ganglios inguinales y malestar general, el ataque primario cede sin tratamiento, a los 14-21
días, el virus por ser neurotropos se esconde en ganglios volviendo a resurgir en forma
recurrente.

4.2 CLASIFICACION CLINICA

 Herpes Genital Primario: cuando no existen anticuerpos al momento de la primera
expresión clínica. En el cual el riesgo de afección materno-fetal es mayor.

 Primer episodio genital no primario: cuando existen anticuerpos a uno de los herpes
virus al momento de la primera expresión clínica.

 Herpes recurrente: reactivación de la lesión genital al mismo anticuerpo de las

lesiones anteriores.Esta clasificación traduce que clínicamente no es posible
diagnosticar si un ataque es ó no primario, solo puede definirse a través del laboratorio,
con el cual no contamos.

4.3 COMPLICACIONES ORIGINADAS POR LA INFECCION

Aborto espontáneo

Parto prematuro Microcefalia

Microcefalia

Diseminación hematógena al feto Microftalmia

en las primeras 12-14 semanas Calcificación intracraneana
Coriorretinitis

piel, boca,ojo

Herpes neonatal sistema nervioso central

diseminada

MANEJO EN EMBARAZO

Indicación Valacyclovir Aciclovir Famciclovir

Primer episodio 1000 mg 2 v/d por 7 a 14 días 200 mg 5 v/d. Ó 400 mg 3 v/d. 250 mg 3 v/d. Por 7 a 14 días.

148
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Por 7 a 14 días.
Episodios recurrentes 500 mg 2 v/d 5 días 200 mg 5 v/d. Ó 400 mg 3 v/d 125 mg 2 v/d por 5 días
por 5 días.
500 mg 1 v/d (menor o igual a 9
Terapia supresiva diaria episodios al año) o 250 mg 2v/d (mayor
a 9 episodios por años. 400 mg 2 v/d 250 mg 2 v/d

La terapia con estos medicamentos es recomendada para reducir la viremia, la transmisión

vertical y la sintomatología.
Si la paciente está teniendo recurrencia en el embarazo se recomienda dar terapia supresiva
iniciando a la semana 36 del embarazo.
Se recomienda para evitar recurrencia al momento del parto:

 La cesárea se indica cuando al momento del parto la paciente presenta lesiones o

signos genitales activos se debe utilizar anestesia general.
 En pacientes con lesiones activas al momento del trabajo de parto y membranas
rotas, o en casos de RPM sin trabajo de parto tiene que realizarse cesárea,
independientemente del numero de horas transcurridas entre la ruptura y la
indicación de cesárea.

DIABETES MELLLITUS Y EMBARAZO

1. DEFINICIÓN

149
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

La Diabetes Mellitus es un grupo heterogéneo de trastornos del metabolismo intermedio que

tienen en común la intolerancia a la glucosa, debido a un déficit de insulina pancreática
circulante, lo que motiva la hiperglucemia, con aumento del catabolismo de las proteínas y las
grasas.
La gestación empeora la diabetes incrementando la morbi-mortalidad perinatal y materna que
la observada en embarazos normales.
Diabetes Gestacional (DG): es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de
severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo.
Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después
del embarazo. No excluye la posibilidad de que la alteración metabólica reconocida, haya
estado presente antes de la gestación.

2. EPIDEMIOLOGIA

La incidencia de Diabetes en el embarazo varia según la población estudiada.

En Estados Unidos hay una prevalencia media de 5 – 7 %, siendo mayor con hispanos y menor
que en población caucásica.
En El Salvador la incidencia estimada para la población en general es de 7% en un estudio de la
Asociación Salvadoreña de Diabéticos (ASADI) y de 9.9% en un estudio realizado por la
Universidad José Matías Delgado en población marginal.
Su desarrollo se ve afectado por diferentes factores ambientales:
Intensidad, duración y tipo de obesidad, inactividad física, dieta con alto aporte calórico o rica en
grasas, historia de diabetes gestacional previa y residencia urbana.

3. CLASIFICACION.
Durante la gestación puede observarse dos tipos de diabetes:
 Pregestacional: Puede ser insulino dependiente (tipo I) o no insulino dependiente (tipo II).
 Gestacional: Se reconoce por primera vez durante el actual embarazo.
Se recomienda seguir la del National Diabetes Data Group con WHITE (ver anexo).

4. DIAGNOSTICO.

4.1 DIAGNOSTICO CLINICO:

A-I Polidipsia, Polifagia, poliuria, perdida de peso, vértigo ortostatico y visión borrosa.
La glucemia basal mostrara por lo general cifras por encima de los 130 mg/100 ml. No
se aconseja realizar Prueba de tolerancia a la Glucosa (PTG).
A-II Paciente Asintomática gestante:
En toda mujer embarazada se deben investigar los siguientes factores de riesgo:

Enfermedad vascular periférica.

Infecciones dermatológicas o respiratorias
Familiares de primer grado diabéticos, si ambos padres son diabéticos el riesgo es del
100% si solo es uno el riesgo es del 25 – 50 %
Edad mayor o igual a 30 años
Sobrepeso u obesidad (índice de masa corporal IMC mayor o igual a 27)
Diabetes gestacional en embarazos previos
Mortalidad perinatal inexplicada
Macrosomia fetal (hijo con peso mayor o igual 4000 grs.)
Polihidramnios
Hipertensión Arterial
Dislipidemias
Malformaciones congénitas
Glucosuria en la primera orina de la mañana.
Candidiasis vaginal a repetición.
Antecedente de Síndrome de Insulino resistencia.

150
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

4.2 DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL.

Se inicia o se detecta por Primera vez durante el presente embarazo (ver flujograma)
Si no existen factores de riesgo. Realice la prueba de O´Sullivan. La prueba debe
practicarse entre las 24 y 28 semanas de gestación y si es positiva, debe seguirse de una
PTG.
La prueba de O´Sullivan consiste en la determinación de la glucemia en sangre venosa 1
hora después de la ingestión de 50 gr. de glucosa (independiente que la paciente se
encuentra en ayunas o no) la prueba se considera positiva cuando la glucemia sea igual o
superior a 140 mg/100 ml (7.8 mmol/L) proceda a practicar una PTG (tres horas).

PROTOCOLO. DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

PRIMER
VISITA

24 – 26
SG *
TEST DE
O´SULLIVAN
32 – 35
<140
MG/DL SG * >= 140
MG/DL

NUEVO
CONTRO
L CURVA DE
SEGÚN
NO GLICEMIA
RIESGO
RM M
AL g/
1
dl
VALO
1
R +
INTOLE
DIABET0 RANTE
* SG SEMANAS 5
ES
GESTACIONALES
GESTA1
CIONAL9
0
1
6 2 VALORES +
5
1
4
5

REPETIR EN 3 SEMANAS
PTG

 Si existen factores de riesgo, puede optar por tres estrategias:

Realizar una prueba de O´Sullivan a las 24 – 28 semanas como en el resto de las
gestaciones y actúe según resultados.

151
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Efectuar la prueba O´Sullivan en tres momentos diferentes de la gestación: en la

primer visita a las 24 – 28 semanas y a las 32 – 35 semanas
Practicar una PTG de entrada. Para la realización e interpretación de la PTG. Siga
las siguientes secuencias:

Se debe de realizar con un ayuno previo superior a 8 horas, con la paciente

en reposo y una dieta no restrictiva de hidratos de carbono durante los tres
días previos (ingesta diaria igual o superior a 150 g/día).
La PTG durante la gestación debe de realizarse con una sobrecarga de 100
gr. de glucosa diluidos en agua al 25 % efectuándose las extracciones de
sangre en ayunas, y al cabo de las 1, 2 y 3 horas de la ingesta.
La curva se considera normal si todos los valores son menores a los máximos
establecido. Si uno de los valores iguala o supera a estos se habla de
curva intolerante.
Se considera que una paciente presenta diabetes gestacional cuando dos de
los cuatro valores se igualan o son elevados. Estos son:

Ayuno: 105 Mg./100 ml (5.8 mmol/L)

1 hora: 190 Mg./100 ml (10.6 mmol/L)
2 horas: 165 Mg./100 ml (9.2 mmol/L)
3 horas: 145 Mg./100 ml (8.1 mmol/L)

Recuerde que en la diabetes gestacional la glucemia

que clásicamente se altera es la pospandrial. Siendo la
basal normal en varias ocasiones.

5. MANEJO.
El control de la embarazada Diabética es multidisciplinario. Interviene medicina (endocrinólogo),
Cardiología, Oftalmología, Dietologia, Servicio medico social, educación y neonatología.
Consiste en el control metabólico y Obstétrico.

5.1 El control Metabólico. El objetivo fundamental es conseguir un estado de Euglucemia.

5.2 Las glucemias prepandriales deberán ser menores de 105 mg/100 ml y las pospandriales
inferiores a 140 mg/100ml a la hora y a 120 mg/100ml a las 2 horas.
5.3 Las glucemias medias semanales deben situarse entre 80 y 100 mg/100ml.
5.4 La Hba1c debería mantenerse siempre dentro de los limites de la normalidad.
5.5 Determinación de la Hemoglobina Glucosilada (Hba1c) indíquela en todos los casos de
confirmación química de la diabetes.
5.6 Este parámetro además de informarnos de la situación del metabolismo glucido en las
ultimas 8 a 12 semanas, nos da un valor pronostico de posibilidad de malformaciones:
 Cifras inferiores al 8% de (HbA1c) son de buen pronostico y de una incidencia de
malformaciones similar a la de la población en general
 Cifras superiores a 10 % indican mala situación metabólica. La incidencia de
malformaciones es muy alto (30%)
 Cifras entre 8 y 10 % situación intermedia. La incidencia de malformaciones
mayores de 8 – 9 %.
5.7 La determinación de la hemoglobina Glucosilada (HbA 1 c) debe de realizarse a toda
diabética antes de planear el futuro embarazo y solamente una cifra inferior al 8% debería
de autorizársele la gestación.
5.8 Control Obstétrico. Varía de acuerdo a la época de gestación, el tipo de diabetes y se
basa fundamentalmente en: el examen clínico, la ecografía, la monitorización biofísica y la
flujometria por Doppler ( Ver anexo tabla control Obstétrico)
5.9 El control prenatal o visita medica en la diabética gestacional será idealmente cada 3
semanas y en la insulino dependiente será cada 2 semanas.

152
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

5.10 La Ultrasonografia (USG) realizarla al primer momento de detectar a la paciente.

Normalmente indicarla a las 20 semanas, repetirla cada 4 – 6 semanas según el caso.
Evalúe: Crecimiento fetal, cantidad de líquido amniótico, anomalías congénitas.
5.11 Monitoreo fetal iniciar a las 32 semanas, luego bisemanal. Si el NST es NO reactivo
indicar perfil biofísico
5.12 Monitoreo clínico por la madre: desde las 32 semanas pedir a la madre que cuente los
movimientos fetales dos veces por semana. De 9 am a 9 pm. Si detecta menos de 10
movimientos acudir inmediatamente al hospital. (si se completan los 10 movimientos
antes de las 12 horas dejar de contar)

Para la detección y manejo de la paciente diabética y embarazo siga las siguientes

normas:
 GENERALES
Toda paciente embarazada que consulte al hospital (en cualquier servicio)
identifique factores de riesgo para diabetes ( ver anexo ).
Si presenta factores de riesgo dependiendo de la condición de la paciente. Siga
la siguiente normativa:
Referirla a la clínica de detección de riesgo si la paciente no presenta otra
complicación.
Si la paciente presenta cualquier condición mórbida. Ingrésela al servicio
que aplique, maneje su patología y realizar interconsulta con residente o
STAFF de alto riesgo.

Confirmado el diagnóstico de Diabetes Gestacional

ingrese al servicio de alto riesgo para completar
estudio metabólico y obstétrico.

Hospitalizar a la paciente al servicio de ALTO RIESGO en las siguientes

condiciones:
Paciente con el diagnóstico de diabetes determinar las condiciones
materno – fetales, estado metabólico, bienestar fetal y establecer su
plan de manejo.
Toda paciente que presente alteraciones en el control obstétrico
(Ecografía, Perfil Biofísico. Signos de mal pronostico).
Pacientes estables, en control prenatal para evaluación según
Clasificación.
Cualquier condición, si ya viene en labor ingrésela al servicio de
partos.
Realice Ínterconsulta con residente de alto riesgo o STAFF.
Indicar los exámenes rutinarios generales para toda embarazada
incluyendo. La glucemia, la Hba1c, colesterol, triglicéridos, lípido
grama, proteínas, perfil renal, nitrógeno ureico, ácido úrico, creatinina
(INDIVIDUALIZAR CADA CASO).
Ínterconsulta con: Endocrinólogo, Medico internista, Oftalmología,
Nutricionista, Cardiólogo, Nefrólogo.
La unidad de alto riesgo a través de la clínica de detección de riesgo será la
responsable de establecer el diagnostico de diabetes.

 ESPECIFICAS

153
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

DIETÉTICA. El servicio de Dietologia será el encargado de elaborar un plan de

dietas. A cada paciente se le establecerá El plan DIETETICO de acuerdo a sus
características.

La dieta debe contener de 30 a 35 Kcal/Kg de peso corporal real (ideal)

repartida en 5 tiempos de comida al día de preferencia a partir del
segundo trimestre del embarazo.
Para prevenir la acetonemia se aconseja un mínimo de 1.800 Kcal. Un 45
% de hidratos de carbono, 20% de proteínas (1.5 gr/Kg) y el resto en
grasas si aparece cetonuria incremente la cantidad de hidratos de
carbono.
En cada consulta se llevara un control de glicemia en ayuno y a los 120
minutos pospandrial, que no se debe rebasar los 120 mg/dl.
Si no consigue la euglucemia después de dos semanas de control
dietético correcto y ejercicio (programa de 20 minutos de ejercicio 3 veces
por semana) debe considerarse la posibilidad de administración de
insulina (ver adelante).
Se trataran complicaciones propias de la patología así como las de tipo
obstétricas. Se debe hacer valoración de función renal y fondo de ojo.

INSULINOTERAPIA.

El objetivo principal de la insulinoterapia consiste en conseguir una

glucemia basal en ayunas inferior a 110 Mg./100ml (euglucemia)
glucemias pospandriales inferiores a 120 mg/ml y glucemias al azar
inferiores a 150 Mg./ 100ml sin que se produzcan episodios
hipoglucemicos frecuentes.
El cuarto congreso internacional de diabetes recomendó como criterio
para el inicio de insulina, cuando la glicemia plasmático en ayunas sea
mayor a 95mg/dl, la glucosa posprandial sea mayor a 120mg/dl o ambas
durante la dietoterapia, circunferencia abdominal del feto en las semanas
29 a 33, mayor del percentil 75, hiperglicemia que no responde a dieta ni
ejercicio.
La dosis total diaria debe ser individualizada. Adecuando la dosis al perfil
glucemico diario y a los distintos requerimientos a lo largo del embarazo
(recuerde, en el primer trimestre de la gestación, los requerimientos de
insulina tienden a disminuir, durante el segundo y tercer trimestre tienden
a aumentar y durante el puerperio también disminuyen).
La norma general es una combinación de insulina SEMILENTA (NPH) y
REGULAR (2:1) de forma previa al desayuno. Antes de la cena se
administrara una dosis, puede administrarse antes de acostarse.

INTERRUPCIÓN DE LA GESTACIÓN

En condiciones ideales de euglucemia (control metabólico adecuado) el

momento y tipo del parto deberán ser independientes de la diabetes. De
lo contrario dependerá del tipo de diabetes, como del resultado de los
controles obstétricos, monitorización biofísica, ecografía, flujometria
Doppler, madurez pulmonar fetal comprobada, etc.
En Diabetes gestacional si no hay patología asociada. Deje evolucionar la
gestación hasta termino. Si no se inicia espontáneamente, Inducir (ver
inducción)

Indicaciones absolutas de interrupción de la gestación: cetoacidosis no

corregible, daño renovascular severo, infección amniótica, SFA, toxemia

154
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

severa oligohidramnios severo, Hipertensión arterial Crónica no

controlable, otras indicaciones dependerán de la evaluación materno fetal.

CONDUCTA DURANTE EL PARTO. PRECAUCIONES

PARTO VAGINAL

Si el trabajo de parto es espontáneo.

Administrar goteo de suero glucosado al 5% (o solución mixta) a
razón de 100 a 125 ml/hora y glicemia cada hora.
La glicemia debe de estar entre 90 –110 mg/dl si es mayor use
esquema de insulina rápida cada 4 horas SEGÚN GLICEMIAS.
Monitorización fetal estricta continua.
Si el trabajo de parto es inducido, programarlo temprano en la mañana y
en día normal (hábil) y cumpla con lo mencionado en el parto
espontáneo.

PARTO POR CESÁREA ELECTIVA O DE EMERGENCIA:

Tomar glicemia de control. Suspender Insulina

Administrar sueros glucosados EV y esquema de insulina regular cada
30 minutos según glicemias transoperatorias.
El tipo de anestesia ideal es la regional o epidural no se deben
administrar sedantes, evaluar estado mental y evitar la hipoglucemia.
En ambos casos (1 y 2) el neonatólogo debe de estar informado y
presente en el momento del parto, deberá darle la atención inmediata
y cuidados al RN. Control estricto de glucemias ya que el bebe puede
presentar hipoglucemia, hipocalcemia, síndrome de distress
respiratorio, etc.

POSPARTO
En el posparto inmediato se harán glicemias horarias durante 4 horas para
mantener valores adecuados luego se harán cada 8 horas en las primeras
24 horas administrar insulina regular (según esquema) y dieta.

150 – 180 mg/dl 3U IR

180 – 200 mg/dl 5U IR
Mayor 200 mg/dl 8U IR

Si la paciente es mantenida sin dieta se usara sueros glucosados y se

monitorizara glicemia cada 4 horas posteriores al primer día pos parto, la
insulina se reducirá a la mitad de su dosis pre parto y se aceptaran
glucemias pre-prandriales hasta de 150 mg/dl.
Al iniciar la dieta oral normal ajuste nuevamente las dosis de insulina
Iniciar la lactancia materna
Se vigilara y se controlara las complicaciones sobre agregadas y al
estar estable se dará el alta
El método de control anticonceptivo será oclusión tubaria si es
permanente y si es temporal: métodos de barrera, naturales o DIU. Los
anticonceptivos hormonales de baja dosis en forma oral presentan una
contraindicación relativa

155
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

CLASIFICACIÓN DE LA NATIONAL DIABETES DATA GROUP

Diabetes Mellitus Insulinodependiente ( DMID) o diabetes juvenil. ( Puede presentarse a cualquier edad)
Tendencia a la cetoacidosis.
Factores etiológicos: genéticos y adquiridos. ( determinados tipos de HLA, respuesta auto inmune anómala,
Tipo I reacciones auto inmunes)
Diabetes Mellitus no Insulinodependiente ( DMNID) o diabetes del adulto, después de los 40 años ( pero puede
Tipo II ser a cualquier edad) Hay resistencia a la insulina.
Factores etiológicos: Genéticos de herencia autosómica dominante más factores ambientales desencadenantes.
La obesidad
Se detecta por primera vez durante el embarazo. Factor etiológico es desconocido, pero puede estar asociada a
factores metabólicos y hormonales, la resistencia a la insulina es importante.
Tipo III
Diabetes

Gestacional

156
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

CLASE CLASIFICACION DE WHITE (útil como pronóstico en obstetricia)

0
Prediabetes, paciente con 3 o más factores de riesgo en sus antecedentes; familiares, personales u obstétricos

Glucosa basal normal. , Diabetes gestacional en embarazos previos. O hay una anormal tolerancia a la PTG
previa al embarazo. Sé subclasifica en:
A
A1: Diabetes latente ó gestacional ( la prueba de sobrecarga únicamente es positiva durante la
gestación).
A2: Diabetes Química: la prueba es positiva incluso fuera del embarazo.

Inicio después de los 20 años de edad y duración de 0 a 9 años.

B Glucosa basal superior a lo normal con diabetes gestacional en embarazos previos o intolerancia a la glucosa
previa al embarazo con o sin insulinoterapia. Sin manifestación clínica de angiopatia.

C Inicio entre las 10 y 19 años ó duración de 10 a 19 años.

Diabetes previa al embarazo con insulino terapia. Sin pruebas clínicas de angiopatia.

Inicio antes de los 10 años, con duración de 20 años ó más. Diabetes previa al embarazo, con insulinoterapia
D Retinopatía benigna no proliferativa e hipertensión Arterial no Preeclampsia, calcificaciones vasculares en los
miembros inferiores

E Calcificaciones vasculares Pélvicas

F Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia. Con pruebas clínicas de Neuropatía con proteinuria de 500 MG
ó mas al día

G Fallas múltiples en el embarazo

H Cardiopatía arterio esclerótica clínicamente evidente.

R Diabetes previa al embarazo con insulinoterapia con pruebas clínicas de Retinopatía proliferativa o
Hemorragia vitra.

T Transplante Rénal

157
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

CRITERIOS DE SCREENING Y DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL

SCREENING DIAGNOSTICO

Por medio de la glucemia plasmática 1. Realizar la prueba por la mañana, tras un ayuno nocturno de 8 – 14
horas, después de tres días de dieta no restringida en hidratos de C. ( 150
g/día o más) y estando la paciente activa. Administre un sobre carga oral
de 100 g de glucosa

Realizarla entre las 24 – 28 semanas de gestación.

Administre 50 gr de glucosa por vía oral a 2. Se mide la glucemia plasmática en ayunas y a las 1, 2, y 3 horas
toda embarazada que no haya sido identificada permaneciendo la paciente sentada.
como diabética antes de las 24 semanas, sin
importar el momento del DIA o la relación con la
última ingesta.

Medición de la glucemia plasmática una hora 3 3 Para el diagnóstico, dos valores deben igualar o exceder los
después. limites siguientes:
El criterio para continuar la exploración ( b ) con 4
una curva de glucemia es un valor de glucemia LIMITES SUPERIORES DE VALORES NORMALES DE LA GLUCOSA
plasmática igual o superior a140 mg/dl (MG/DL ).
( 7.8 mmol / l )
AYUNAS 1 HORA 2 HORAS 3 HORAS

SANGRE 90 165 145 125

PLASMA 105 190 165 145

158
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

6. COMPLICACIONES.

6.1 Repercusiones de la gestación sobre la Diabetes:

 Complicaciones metabólicas agudas: Cetoacidosis, hipoglicemia
 Complicaciones metabólicas crónicas: Nefropatias, Retinopatía, Neuropatía, Coronariopatia
6.2 Repercusiones de la diabetes sobre la gestación: Amenaza de parto prematuro, hipertensión,
hidramnios infecciones
6.3 Repercusiones sobre el embrión, feto, neonato:

 Embrión:Aborto, malformaciones congénitas

 Feto: Muerte fetal, alteraciones de la madurez, alteraciones del crecimiento, complicaciones
intraparto.
 Neonato: Macrosomia, Alteraciones metabólicas, electroliticas, síndrome de distress
respiratorio.

CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN

Negligencia de la paciente (control prenatal tardío)

Pielonefritis
Cetoacidosis
Toxemia

158
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

RH NEGATIVO É ISOINMUNIZACIÓN MATERNO FETAL

1. DEFINICIÓN
La Isoinmunización Materno Fetal se define como la producción de un grupo específico de
anticuerpos en la mujer, como resultado de la transfusión feto materna de elementos sanguíneos,
con características antigénicas diferentes. Los anticuerpos Rh se producen en la mujer Rh negativa,
como consecuencia a la exposición , ya sea de un embarazo con un feto Rh positivo ó por la
administración de sangre Rh positiva.

2. EPIDEMIOLOGÍA
En El Salvador la frecuencia de la población Rh negativa es del 3%. En los hospitales de tercer nivel
La cobertura de vacuna es del 98%.

3. ETIOLOGÍA :
El factor Rh es un sistema antigénico presente en la superficie de los eritrocitos humanos.
El término Rh negativo se define como la ausencia del antígeno Rh en la superficie del eritrocito.

4. DIAGNÓSTICO
Toda mujer embarazada que asiste al control prenatal por primera ocasión, se debe de determinar
grupo sanguíneo y factor Rh.

SI LA PACIENTE ES Rh NEGATIVA PROCEDER A INVESTIGAR :

4.1 ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS : Su evolución, Antecedentes de Abortos, óbitos y la edad

de su finalización. Embarazos previos con Hidrops.
4.2 EVOLUCIÓN NEONATAL : Manifestaciones de ictericia en el neonato y si
este fue tratado (fototerapia ó exanguinotransfusión), ó de Hidrops.
Si ha recibido transfusiones sanguíneas y se le han aplicado Gammaglobulina Anti D en cada
evento obstétrico (parto, cesárea, aborto, embarazo ectópico, mola hidatidiforme) Dosis
empleada y tiempo transcurrido entre terminación del embarazo y su aplicación de
Gammaglobulina Anti D.
Deberá solicitarse el grupo sanguíneo del padre del niño en gestación. Así como también el
Tipeo y Rh de los hijos previos (si el padre es Rh positivo existe incompatibilidad sanguínea) y
Determinación de Anticuerpos Irregulares (Coombs Indirecto).

5. CONDUCTA

5.1 PRIMERA CONSULTA Y CONTROL PRENATAL

 Tomar Tipeo y Rh: Si este es negativo indicar Coombs Indirecto, y título de anticuerpos Rh.
 Si Coombs Indirecto es positivo investigar título de anticuerpos Rh. Si estos están presentes y
mayores de 1: 16 : Isoinmunización, referir a la paciente a la clínica de Alto Riesgo.
 Si el título de anticuerpos Rh están ausentes ó menores de 1. 16, repetir cada 4 semanas ,
después de las 24 semanas de gestación . Si están aumentados, se considera paciente
isoinmunizada referirla a clínica de Alto Riesgo.
 Si Coombs Indirecto es negativo , repetir al final del segundo y tercer trimestre, y si es posible

159
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

aplicar la vacuna a la semana 28 . Si estos están ausentes ó negativos, en el momento del

parto tomar muestra de sangre del cordón umbilical placentario, además Tipeo Rh, HT, Hb,
Coombs Directo y Bilirrubina al recién nacido.
 Si el RN es Rh positivo y Coombs directo negativo. Inmunoprofilaxis materna.
 Si Coombs directo es positivo no es necesario Inmunoprofilaxis materna.
 Si el RN es Rh negativo, no inmunoprofilaxis materna.
 Si la paciente fue vacunada a la semana 28, el RN puede tener Coombs Directo reactivo débil,
vacunar a la madre.
 Cuando verifica parto de emergencia y se desconoce Tipeo y Rh, indicar y/o reclamar Tipeo y
Rh materno.

RESPECTO AL DU MANEJAR ASÍ:

MADRE RH (-) DU (-) Manejarla como Rh negativa
Puede ser manejada como Rh positiva,
MADRE RH (-) DU (+) mejor vacunarla

PRODUCTO RH (-) DU (-) Es Rh negativo

PRODUCTO RH (-) DU (+) Se comporta como Rh (+) y si no
hay sensibilización mejor Vacunar
a la madre.

5.2 CRITERIO DE APLICACIÓN DE GAMMA GLOBULINA ANTI D

 CONDICIÓN :
Post Aborto, embarazo ectópico, mola hidatidiforme, post parto normal,
amniocentesis tempranas ó tardías, sangramientos del tercer trimestre, óbito fetal,
amenaza de aborto.

 CRITERIO :

Toda paciente Rh negativa que presente esta eventualidad a la sexta semana ó mayor edad
gestacional, con prueba de Coombs Indirecta negativa aplicar:

GAMMA GLOBULINA ANTI D: 300 MCG

PREFERENTEMENTE DENTRO DE LAS PRIMERAS
72HORAS.

Si clínicamente se considera que la transfusión feto materna ha sido masiva,

realizar en lo posible el test de KLEIHAUER BETKE, para calcular la dosis de
vacuna.
PACIENTE ISOINMUNIZADA:
Si en cualquier determinación de los anticuerpos Rh se considera a la paciente
isoinmunizada (Coombs Indirectos Positivos) en el transcurso de sus controles.
Refiérala a la Unidad de Alto Riesgo, indique ultrasonografía de base.
En la unidad de alto riesgo se deben verificar los títulos de anticuerpos Rh. Y si
estos son menores de 1: 16 a partir de la semana 24, se realizarán determinaciones
de los mismos cada 4 semanas.
Si el nivel de anticuerpos Rh alcanza de 1: 16, ó mayores programar amniocentesis
(dirigida con ultrasonografía) para estudio espectrofotométrico siguiendo los
siguientes parámetros
El Estudio espectofotométrico se practicará a partir de la semana 26. Y se repetirá
conforme al resultado del esquema de LILEY:

160
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

ESQUEMA DE LILEY INTERPRETACIÓN

ZONA I
ZONA II TERCIO INFERIOR
ZONA II TERCIO MEDIO
ZONA II TERCIO SUPERIOR Y ZONA
III
Repetir en 3-4 semanas
Repetir en 2 semanas
Repetir en 1 semana
Se procederá a la terminación del
embarazo previa maduración
pulmonar fetal. Si producto menor de
28 semanas, considerar si e posible
transfusión intrauterina.

 EN TODAS LAS PACIENTES ISOINMUNIZADAS SE REALIZARÁ:

Ultrasonografía a intervalos de acuerdo al grado de enfermedad buscando signos de

afectación fetal: cardiomegalia, derrame pericardio, ascitis, hepatoesplenomegalia,
dilatación de la vena umbilical, edema subcutáneo, edema placentario, polihidramnios.
En los casos severos nos ayuda a la monitorización de la condición fetal.
Para el seguimiento de estos fetos se utiliza la flujometrìa doppler en la arteria cerebral
media cuando encontramos valores de 1.5 veces la mediana nos traduce que hay una
anemia fetal de moderada a severa indicándonos que se vuelve necesaria la
transfusión intrauterina.
Cardiotocografía externa semanal ó a intervalos más frecuentes.
El estudio espectrofotométrico, se practicará de acuerdo a los hallazgos de la historia
más los valores de los demás exámenes.
Perfil de madurez pulmonar.
Si hay evidencia ultrasonográfica de alteraciones hidrópicas progresivas, considerar
transfusión intrauterina debajo de las 28 semanas y evacuación si edad gestacional es
mayor.
Al verificar parto se tomará muestra del cordón umbilical para determinación del grupo
y Rh, Coombs Directo, Hematocrito y Bilirrubina del recién nacido.

 CONDUCTA OBSTÉTRICA.

En todos los casos la interrupción del embarazo se determinará de acuerdo a los

antecedentes y condiciones obstétricas.

MANEJO DURANTE EL PARTO Ó CESÁREA:

Evite maniobras de expresión del fondo uterino durante la expulsión y el

alumbramiento.
Dejar libre (sin pinzar) el extremo del cordón próximo a la placenta, permitiendo que
la sangre salga libremente.
Evitar la práctica de la revisión de cavidad y extracción manual de la placenta.
Excepto en aquellos casos que lo ameriten.
En los casos de operación cesárea, proceda a extraer los residuos sanguíneos
(coágulos) de la cavidad peritoneal.
Al verificar parto tomar muestra sanguínea del cordón umbilical para determinación
del grupo y Rh, Coombs directo del recién nacido.

161
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 RECOMENDACIONES

Ante la presencia de esta patología, el médico tratante en coordinación con el

laboratorio y el servicio social debe de prevenir y prepararse para el momento de
la terminación del embarazo.
Comunicarse con la familia de la paciente, ó la paciente misma, para hacerle saber
de su enfermedad, sus riesgos y la necesidad de conseguir donantes de sangre O
Rh negativos.
Antes de tomar la decisión de terminar con el embarazo, se debe de corroborar la
disponibilidad del grupo sanguíneo en banco de sangre.
Coordinar con neonatólogo, laboratorio clínico, y banco de sangre la fecha y la hora
de interrupción para preparar el equipo y material.
En caso de que la paciente sea referida de cualquier entidad publica ó privada, el
médico de emergencia debe de avisar al laboratorio , banco de sangre y servicio de
neonatología, la condición del caso para tomar todas las medidas necesarias.

Si la paciente se vá a esterilizar, ésta debe de ser vacunada, dado que puede haber
reversión de la ligadura ó recibir transfusión equivocada posteriormente.
Toda gestante Rh negativa, con prueba de Coombs Indirecta positiva, se considera
como portadora de embarazo con una incompatibilidad materno fetal al factor Rh.

MANEJO I - A

CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh

Rh Negativo

Coombs Indirecto + y Aglutininas +

Titulación

>1:16 = < 1:16

Isoimnunización Repetir cada 4 semanas

después de las 24 semanas
Referir a la Clínica
De Alto riesgo Si aumenta >1:16

162
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MANEJO I - B

CONTROL PRENATAL
Tipeo y Rh

Rh Negativo

Coombs Indirecto - y Aglutininas -

Repetir a las 28 semanas si persisten negativos

administrar Inmunoglobulina RH

Repetir a l final del Tercer Trimestre, si

Ausentes o Negativo

Parto

MANEJO I - C

CONTROL PRENATAL
Parto

Tomar sangre del cordón umbilical placentario

Indicar tipo y Rh, Ht, Hb, Coombs

directo y bilirrubinas

Recién nacido Recién nacido

Rh + Rh –

Coombs coombs
Directo – Directo +
***
Inmunoprofilaxis No inmunoprofilaxis Materna

163
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

SINDROME CONVULSIVO Y EMBARAZO

1. DEFINICION.

Es una afección crónica de etiología variable caracterizada por la repetición de crisis cerebrales,
resultante de una descarga excesiva de neuronas.
Durante el embarazo pueden aparecer las convulsiones en mujeres con diagnóstico previo o
aparecer por primera vez sin incluir el estado eclámptico que es otro tipo de afección.

2. EPIDEMIOLOGIA.

Su prevalencia en el ámbito mundial de cada 1000 gestantes de una a tres son epilépticas (0.3%)
En el Hospital Nacional de Maternidad en el período de cuatro años (1996 a 1999) se presentaron
un promedio de 71.7 casos por año. Lo que representa el 0.3% del total partos-egresos.
Es uno de los problemas neurológicos más frecuentes para el obstetra (la epilepsia) ya que
aumenta el riesgo de hemorragias, de abruptio placenta, y en los casos de Status epiléptico: El
riesgo de hipoxia fetal. Durante el embarazo aumenta la frecuencia de convulsiones (30%)

3. CLASIFICACION.

Parciales: Simples y Complejas.

Generales: Ausencia y crisis tónico-clónica (epilepsia)

4. DIAGNOSTICO
4.1 Clínico.
Investigar si el cuadro es primera vez que se presenta o ya existe una historia de ataques
convulsivos. Se debe tener una evaluación neurológica y psiquiátrica de la paciente, el manejo que
ha recibido y el uso de fármacos en el período órgano-génesis. Las crisis convulsivas en un 40% se
incrementan con el embarazo, principalmente en el primero y tercer trimestre.
El servicio médico social ayudará a obtener datos de los pacientes que se controlen en consultas de
alto riesgo y que no aportan datos seguros.

4.2 Auxiliares de Laboratorio y Gabinete:

Electroencefalograma, TC (principalmente en los casos que no tiene estudio) o se sospeche
organicidad como causa.

4.3 Diagnostico Diferencial: Eclampsia, intoxicaciones, síndrome de hiperventilación, neurosis,

lesión cerebral neoplásica, traumatismos, irritabilidad del seno carotídeo, estados metabólicos
descompensados.

5. MANEJO.
5.1 CONSULTA EXTERNA

 Posterior a su evaluación de ingreso pasará consulta con el médico de alto riesgo y medicina
interna. Se individualizará cada caso y se decidirá la farmacoterapia anticonvulsiva. Los
fármacos recomendados: Carbamacepina como primera alternativa, Hidantoínas, y
Fenobarbital, según esquema al final del protocolo.

164
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 En cada control se hará evaluación de crisis convulsivas, ingesta de medicamentos y dosis

recomendadas. Se deben de sustituir medicamentos que son potencialmente teratogénicos.

 Los medicamentos usados nunca deberán suspenderse a pesar de que no presenten

convulsiones, también se hará énfasis en el control de la emesis y anemia materna. así como
los niveles sèricos de los medicamentos en los diferentes trimestres.
 Folatos: Ácido Fólico 5 Mg/día durante todo el prenatal.
 Vitamina K oral en el ultimo trimestre si toma Fenobarbital o Hidantoína.
 Se evaluará pruebas de Bienestar Fetal, según el caso a partir de las 36 semanas.
 Ultrasonografia se indicará por trimestres para evaluar: Crecimiento y desarrollo fetal y
buscando posibles malformaciones congénitas. (Haciendo énfasis en las cráneo faciales.)
 El monitoreo semanal se indicará a partir de las 36 semanas. Si ocurriese un Status Epiléptico,
la paciente ingresará al servicio de alto riesgo y será manejada en conjunto.
 Se debe informar a la familia del riesgo de malformaciones congénitas (30-40%)

5.2 CONDUCTA ANTE UN ATAQUE CONVULSIVO (o Epiléptico) Requiere de terapia intensiva

(UCI).

 Control constante de signos vitales.

 Asegurar una vía aérea permeable (oral) y administración de oxigeno (2 litros por minuto) a
través de una cánula nasal.
 Colocar dos vías intravenosas (Venoclisis), preferentemente con solución de Hartman.
 Indicar las siguientes pruebas de laboratorio: Hemograma completo, glicemia, electrólitos, sodio,
cloro, potasio, magnesio, bicarbonato, creatinina, nitrógeno ureico, calcio, transaminasas.
 Análisis urinario: Para determinación toxicológica (si disponible)
 Medir niveles sèricos de los anticonvulsivantes que estaba usando (si es posible).
 Uso de medicamentos para parar la convulsión. según disponibilidad. Alternativas:

Diazepam IV, 2 mg/min hasta que cesen las convulsiones (o se alcancen 20 mg).
Si a los 15 minutos no ha cedido el cuadro, inicie infusión continua con diazepam, prepárela
de la siguiente manera: A 100 ml de Dextrosa al 5% añada 20 mg de diazepam, infundiendo
a una velocidad de 40 ml/hora.
Difenilhidantoìna sódica (epamin) 10 a 20 mg/Kg a pasar en 45 minutos si convulsiona
nuevamente se puede repetir la dosis y dosis de mantenimiento de 5/10 mg/kg. Vía
endovenosa a pasar en 24 hrs.
Amital Sódico: Solución al 2.5% (administrarlo endovenoso lento) dosis respuesta hasta
parar convulsiones.
Fenobarbital: Administrar a una velocidad de 100 mg/min hasta alcanzar una dosis de 10
mg/Kg. Administrar 10/20 mg/kg de peso a pasar 100 mg/min. Si a los 10 minutos no cede
el cuadro, continúe infundiendo a una dosis de 5 a 10 mg/kg velocidad de 50 mg/min.
Si a los 30-40 minutos no ha cedido, indique anestesia general, principalmente con
Isofluorano o Halotane.
Asegúrese que no se trate de una eclampsia o hipoglicemia ò desequilibrio hidroelectrolítico
ò metabólico.
Oxigenación adecuada.
Al estabilizar cuadro, trasladar al servicio de alto riesgo.

 HOSPITALARIO.

Será ingresada al servicio de alto riesgo toda paciente con el diagnóstico de síndrome
convulsivo y embarazo que no presente trabajo de parto o presente alguna complicación
por su patología o por su gravidez.
Si es primera vez que acude al hospital y no trae ninguna referencia, será manejada en
conjunto (obstetra, neurólogo, etc.) y luego referida a las consultas de alto riesgo para su
seguimiento.

165
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Si la paciente es referida o conocida y está siendo controlada y tratada en forma adecuada

(principalmente en los casos de epilepsia tratada con Fenobarbital o Etosuximida) no se
debe efectuar cambios en la medicación. Solo se podrá sustituir los medicamentos que son
potencialmente teratógenos (trimetadiona, Acido Valproico, Hidantoínas, etc.). Si es posible
se deben monitorizar los niveles plasmáticos de anticonvulsivantes. Colocar cuadro de
niveles terapéuticos y tóxicos de los anticonvulsivantes.
Si hay historia de convulsión previa a su ingreso y la paciente está en buen estado,
investigar si ha cumplido con su tratamiento. Si no reiniciarlo de inmediato. Si lo ha
cumplido hacer dosificaciones del medicamento y ajustar las dosis adecuadas.
Si se encuentra en un período post ictal, se deberá ingresar: cumplir 1 gramo de
Hidantoína EV a razón de 250 mg cada ocho horas.
Una vez iniciada el trabajo de parto normal, realizar monitoreo intraparto. Si la madre toma
Fenobarbital o Hidantoínas, debe recibir 20 mg de vitamina K antes del parto. La vía de
nacimiento es vaginal siempre y cuando no exista contraindicación obstétrica. El recién
nacido será recibido por Neonatólogo, quien deberá tomar muestras del cordón umbilical
en busca de coagulopatía.
Pasará al servicio de puerperio para seguimiento y dosificación de fármacos. La lactancia
materna no está contraindicada, a no ser que el RN presente reacción a los medicamentos
anticonvulsivantes. Ó doble terapia.
Se dará alta al estar estable, además consejería a la familia para el cuidado del RN y la
madre.
Además consideramos importante la consejería en planificación familiar.

 Efectos de los medicamentos sobre el feto:

Trimetadiona: RCIU, Implantación baja de los pabellones auriculares, labio y paladar

hendido, alteraciones en la dentición, cejas en V, trastornos del lenguaje, anomalías
cardíacas, cuagulopatías.
Acido Valproico: Defectos del tubo neural.
Fenitoina Sódica: Anomalías craneoencefálicas, RCIU, hipoplasia digital, labio y paladar
hendido, deficiencia de vitamina K.
Fenobarbital: Sedación, dependencia, trombocitopenia.
Carbamacepina: riñon en herradura, anoftalmia, paladar hendido.
La trimetadiona y el valproato sódico están contraindicados durante el embarazo.

TERAPIA ANTICONVULSIVA

MEDICAMENTO, DOSIS, PRESENTACIÓN Y NIVELES TERAPÉUTICOS Y TÒXICOS

Primera elección:
Carbamacepina o Difenilhidantoína
Carbamacepina: Dosis inicial: 100 mg c/8 horas, con incrementos de 200 mg
c/8-12 horas
Dosis habitual diaria: 400-1200 mg/día.
1.Parcial: Simple, compleja
Difenilhidantoína: Dosis inicial: 1 gr. Dividido en 3 dosis
seguido de 300 a 400 mg por día en una sola dosis por la noche.
Dosis habitual diaria: 200-400 mg/día.
Segunda elección: Fenobarbital 120 mg al día (fraccionados)
Dosis habitual diaria: 50-200 mg/día.
Primera elección: Etosuximida: 200 a 500 mg cada 6-8 horas
Dosis habitual diaria: 500-1500 mg/día
Ausencias
2. Generalizada: Segunda elección: Clonazepam: 0.5-1 mg cada 8 horas.
Dosis habitual diaria: 1-6 mg/día.
Tónico-clónica: Primera Elección: Carbamacepina

166
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Segunda Elección: Fenobarbital 120 mg al día

CARDIOPATÍA Y EMBARAZO.

1. DEFINICIÓN:

Paciente embarazada que presenta una enfermedad cardiovascular preexistente

(enfermedad hipertensiva) o las cardiopatías que surgen como complicaciones
durante el embarazo (Miocardiopatìa gravìdica puerperal).

2. ETIOLOGÍA:

Pueden ser

ADQUIRIDAS
CONGÉNITAS: QUIRÚRGICAS
(MÀS FRECUENTES)

Cianótica Valvulares Prótesis valvulares

No cianótica Isquémicas Comisurotomías
Trastornos del ritmo Congénitas corregidas
Hipertensivas
Miocardiopatías
Pericarditis
Secundarias

3. EPIDEMIOLOGÍA

Actualmente se considera que la incidencia es del 1% de todos los embarazos

(0.5-3.0%). Son causa de una muerte materna por cada 100,000 gestaciones.

4. CLASIFICACIÓN:

4.1 Clasificación Funcional:

La clasificación se basa en la capacidad funcional cardíaca y se divide
en cuatro grados, según la asociación de Cardiología de Nueva York,
1973. Sirve para control y pronóstico del evento perinatal.

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

Asintomática. Sintomática con
La actividad física actividad física
ordinaria NO ordinaria
produce limitación Produce ligera limitación
ni síntomas. que causa fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea,
dolor anginoso que
desaparece con el reposo.
Sintomática con actividad
física ordinaria
Produce limitación
marcada: Fatiga excesiva,
palpitaciones, disnea, dolor anginoso
que desaparece con el
reposo.
Sintomática con el reposo
Cualquier actividad física
provoca descompensación:
Incapacidad total y la
sintomatología NO cede
con el reposo, llegando al
edema agudo de pulmón o
Insuficiencia cardíaca
congestiva.

*Gestantes con grado de alteración funcional III y IV presentan un riesgo máximo con
una mortalidad materna alrededor del 2%.

167
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

4.2 Clasificación de acuerdo al RIESGO DE MORTALIDAD en relación con el embarazo.

GRADO I (MORTALIDAD < 1%) GRADO II (MORTALIDAD DEL 5 AL GRADO III (MORTALIDAD DEL 25 AL
RIESGO MÍNIMO 15%) MODERADO RIESGO DE 50%) MAYOR RIESGO DE
COMPLICACIONES COMPLICACIONES Y MUERTE.
Defectos del atrium o del septum Estenosis mitral con fibrilación atrial Hipertensión pulmonar
ventricular Válvula artificial Coartación aórtica complicada
Ductus arterioso persistente Estenosis mitral grado III y IV Síndrome de Marfán con
Enfermedad tricuspídea y pulmonar Estenosis aórtica complicación aórtica
Tetralogía de Fallot corregida Coartación aórtica sin complicación
Prótesis valvular Tetralogía de Fallot NO corregida
Estenosis mitral grado I y II Infarto del miocardio previo
Síndrome de Marfán con aorta normal Síndrome de Marfán con aorta normal.

5. DIAGNÓSTICO:

Se debe tener claro qué tipo de patología cardíaca presenta la paciente y el estado cardiopulmonar del
momento según la clasificación de NY. Al exámen físico se encontrarán datos de descompensación
cardíaca como: Disnea, ortopnea, cianosis, taquipnea, palpitaciones, taquicardia, asfixia, cianosis,
soplos y arritmias que indiquen el estado de la patología cardíaca.
Una vez identificada la cardiopatía en la gestante: Realizar interconsulta con cardiólogo.
Si no existe un diagnóstico previo de enfermedad cardíaca su sospecha debe de fundamentarse en:

5.1 DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

 Historia clínica con síntomas previos al embarazo sugerentes de enfermedad cardíaca: fatiga
fácil, disnea progresiva, síncope, dolor torácico, etc.
Al exámen físico:
Investigar datos de insuficiencia cardíaca
Investigar soplos cardíacos
Trastornos del ritmo
Alteraciones de la tensión arterial

 DIAGNÓSTICO DE GABINETE
Rayos X tórax
Electrocardiograma
Ecocardiograma según el caso.

6. CONDUCTA.

Toda paciente con cardiopatía o con sospecha de ella debe manejarse integralmente con
cardiología.

6.1 CONSULTA EXTERNA

168
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 El control prenatal será en consulta de alto riesgo de acuerdo a la

clasificación NY:
Pacientes NY I-II: Control cada mes hasta las 38 semanas, luego se hospitalizará para
vigilancia y planear la atención del parto.
NY III: Ingreso al servicio de alto riesgo
NY IV: Hospitalización en la UCI las veces necesarias según gravedad del caso.

 Se hará ultrasonografia en el embarazo temprano, repitiéndose cada trimestre. Además

control del bienestar fetal con pruebas bioeléctricas anteparto a partir de las 32 semanas.

 Prescribir una dieta baja en calorías, pero rica en proteínas y vitaminas (Riesgo de
gestosis), evitando que aumente de peso(No más de 7 kg.) Restringir el sodio hasta un
máximo de 2 g. al día.
 Evitar la anemia, la hemoglobina NO debe de bajar de 11 g/100 ml. (80%). La anemia
produce un aumento del gasto minuto.
 Control TA, albuminuria y peso durante la segunda mitad de la gestación (semanal o
quincenal).

6.2 INGRESO HOSPITALARIO.

 Se ingresará en el momento establecido según su clasificación y riesgo de mortalidad. Se

dejará en forma continua después de las 37 semanas. Si NO hay trabajo de parto pasará al
servicio de alto riesgo donde se manejará con:
 Dieta adecuada, fármacos cardiovasculares, monitoreo anteparto y exámenes. Interconsulta
con cardiología y/o medicina interna.
 Si presenta trabajo de parto, ingresar al servicio de partos donde se vigilará estrictamente
con monitoreo de signos vitales, respaldo, decúbito lateral, oxígeno nasal y monitoreo fetal
intraparto contínuo.
 Si se indica conducción, la oxitocina se administrará por bomba de infusión de acuerdo a
cada caso.
 Para evitar el esfuerzo del pujo se recomienda dar bloqueo epidural durante el trabajo de
parto o bloqueo pudendo en sala de partos. Se evitará el esfuerzo en el período expulsivo
mediante la aplicación de fórceps bajo o extractor al vacío si se dispone de ellos y personal
capacitado.
 El recién nacido deberá ser atendido y evaluado por residente III o Pediatra neonatólogo.

6.3 ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO DE UNA CARDIÓPATA.

 El control materno debe ser de acuerdo al estado funcional.

 Control fetal por cardiotocografía.
 Colocar a la paciente en posición de semi-Fowler o en decúbito lateral.
 Debe de evitarse el parto prolongado o agotador, para este propósito siga las siguientes
recomendaciones:

Durante el período de dilatación administrar analgésicos o sedantes o inicie anestesia

epidural (Recordar que produce hipotensión). Puede utilizar oxitocina de forma
cuidadosa y bien controlada. NO utilizar atropina NI escopolamina.
Durante el período expulsivo, evitar esfuerzos y pujos mediante la extracción
instrumental del feto por medio de fórceps bajo o con extractor al vacío si se dispone de
ellos y de personal capacitado. Practicar una episiotomia amplia.
La cesárea debe reservarse para las pacientes cardiópatas que de acuerdo a su estado
funcional, le está contraindicado el trabajo de parto o por indicación obstétrica.

7. PROFILAXIS.
7.1 DE ENDOCARDITIS BACTERIANA:

169
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Se utilizará el régimen estándar de:

 Ampicilina 2 g EV ó IM
 Gentamicina 1.5 mg/kg. IM (sin exceder los 120 mg.)
 Treinta minutos antes del procedimiento, seguido de ampicilina o amoxicilina 1 g. (oral o
parenteral) después de la dosis inicial.
 En pacientes alérgicas a la penicilina se utilizará:
Vancomicina 1 g. EV en una hora
Gentamicina 1.5 mg/kg. IM
Ambos una hora antes del procedimiento.

 DEL TROMBOEMBOLISMO:
En pacientes anticoaguladas por su cardiopatía de base se deberá utilizar
idealmente:

Heparina de bajo peso molecular, o

Heparina sódica 5,000 U subcutánea cada 8 horas, o
Heparina sódica al inicio del embarazo, warfarina (Coumadin) entre las 20 y 37
semanas y luego heparina sódica desde las 37 semanas hasta el parto.
Continuar la heparina por siete días.
Reiniciar warfarina (Coumadin) a las 48 horas posparto.

Además se recomienda en casos de anticoagulación:

Planificar los embarazos: Asesoría preconcepcional y cambio a heparina antes de

buscar el embarazo.
Suspender el Coumadin desde que se sospecha el embarazo.
No hay contraindicación a la lactancia materna (con warfarina y dicumarol)

 PUERPERIO.
Las dos terceras partes de muertes maternas por cardiopatía tienen lugar en el parto o en
el posparto inmediato. Cumpla las siguientes medidas:

Puerperio Inmediato:
Pasar a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) o Cuidados Especiales:
Control estricto en los minutos que siguen al parto, ya que puede sufrir un colapso
vascular e hipotensión (En ese momento hay mayor depósito en el lecho esplácnico con
un insuficiente llenado en el ventrículo derecho). Hay mayor riesgo de insuficiencia
cardíaca, endocarditis y tromboembolismo.
Vigilancia de descompensación en las primeras 48 horas.

Monitoreo electrónico de signos vitales y saturación de oxígeno(Se limitará el

oxígeno nasal)
Vendaje rotativo y declive de los miembros inferiores.

Puerperio Mediato:
Deambulación precoz. Lactancia Materna precoz (A excepción de los grados III y IV).
Se dará alta al haber estabilidad completa con referencia a cardiología.

 PLANIFICACIÓN FAMILIAR:
La esterilización será de acuerdo a la decisión de la paciente después de una explicación y
comprensión adecuada de sus riesgos de acuerdo a la clasificación.
Se puede utilizar:
Métodos de barrera.
Anticonceptivos orales de bajas dosis de progesterona.

170
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Anticonceptivos parenterales bimensuales o trimestrales.

NO DEBE USARSE: DIU ni hormonales con estrógenos

y progesterona.

ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO.

1. DEFINICION:
Las disfunciones tiroideas pueden presentarse durante el embarazo y después del
parto. Entre ellas encontramos: La enfermedad de Graves o Hipertiroidismo
y el Hipotiroidismo.

2. EPIDEMIOLOGIA.
A nivel internacional el hipertiroidismo se presenta en 2 de cada 1000 mujeres embarazadas.
El hipotiroidismo ocurre con una frecuencia de 1 por cada 1600 a 2000 partos.
En el Hospital Nacional de Maternidad en un período de 4 años (1996-1999) ocurrió un promedio de
25.5 anuales (5 por 1000 partos)
El diagnóstico de la disfunción tiroidea antes del embarazo y su tratamiento adecuado es muy
importante, ya que durante el embarazo por los cambios que pueden ocurrir, aumenta su
morbimortalidad materno-perinatal.

3. HIPERTIROIDISMO.
3.1 DEFINICIÓN.
Es el exceso de secreción de TIROXINA.
La causa más frecuente durante el embarazo es la enfermedad de GRAVES (2 por cada 1000
embarazos) (0.2%). Se asocia a un ligero aumento de la tasa de mortalidad neonatal, bajo peso al
nacer y aumento de malformaciones congénitas, toxemia.
El hipertiroidismo tiende a mejorar durante la gestación y a exacerbarse durante el posparto.

3.2 DIAGNOSTICO.
El diagnóstico clínico es difícil, ya que el embarazo temprano persé es hipermetabólico, al inicio hay
un período de hipertiroxinemia, que los síntomas pueden pasar desapercibidos. Además el grado
de tolerancia de la gestante al estado de tirotoxicosis leve o moderada.

 CLINICO:
Debe de sospecharse y hacerse rápidamente en toda embarazada que presente el siguiente cuadro
clínico y hallazgos de laboratorio:
Pérdida de peso, a pesar de una alimentación balanceada.
Taquicardia en reposo.(más de 100 latidos por minuto)
Temblor leve en manos y pies.
Exoftálmia de leve a moderada.
Glándula tiroidea ligeramente aumentada (bocio o nódulo tiroideo)
Dermopatía infiltrativa o mixedema pretibial.
Piel caliente y húmeda, pérdida de pelo.

171
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Astenia.
Diarrea
Onicolisis.
Datos de laboratorio alterados: Tiroxina total en suero elevadas por encima de 16 mcg/100ml.
T4 y T3 de 2 a 3 veces por encima de lo normal (al inicio del embarazo la T3 está elevada.
Una TSH menor de 0.5 microU/L)

 PRUEBAS DE LABORATORIO Y GABINETE.

GT3, T4, TSH (2 a 3 veces mayor y TSH debajo de 0.5 microU/L).
Indicar el índice de T4 libre. Un valor alto indica hipertiroidismo ya que durante el embarazo
normal no se altera.
Durante el embarazo no se debe usar la prueba de captación de yodo radiactivo.
Ecografía de la glándula tiroidea puede indicar la presencia de nódulos tiroideos (sólidos,
quísticos o mixtos)
Si es posible, determinar Anticuerpos Antitiroideos (antimicrosómicos y antitiroglobulina)
positivos.

 PRUEBAS DE FUNCIÓN TIROIDEA

Captación de T Índice de Tiroxina
T total T Libre T total T libre por resina libre
CONDICION ( FTI)
 Mujer normal
No embarazada 5–13 2.70 70 -150 1.5 0.8 – 1.15 4.5 -12
µg/100 ml µg/100 ml µg/100 ml µg/100 ml
 Embarazada 9 y 16 150-250
Normal mcg/100  mcg/100   4.5 -12
ml ml
Embarazada
Hipertiroidea a a a Normal o Normal o

Embarazada Hipotiroidea  a   no a bajo

determinada
Estos rangos pueden variar según método.

3.4 COMPLICACIONES.
 Trastornos oculares: Exoftalmia. Puede requerir de descompresión quirúrgica para evitar
 Ulceración corneal.
 Parálisis periódica.
 Hipopotasemia.
 Hipercalcemia.
 Tormenta tiroidea.

3.5 MANEJO.

La conducta durante el embarazo es multidisciplinaria en conjunto con medicina interna,

endocrinología, unidad de alto riesgo y neonatólogo.
La conducta puede ser médica (farmacológica) o quirúrgica. El tratamiento de elección en la
embarazada es médico.
Toda paciente embarazada con diagnóstico o sospecha de hipertiroidismo se deberá hospitalizar al
servicio de alto riesgo para establecer su estado endocrinológico base y la condición materno
perinatal y así poder establecer un plan de manejo adecuado.
Mujeres con enfermedad de Graves en remisión o cerca de la remisión, durante el embarazo corren
el riesgo de presentar hipertiroidismo. Principalmente en el primer trimestre del embarazo. (Mejoran
durante el 2º y 3º trimestre) Esta exacerbación puede presentarse también en el pos parto.

172
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 HOSPITALIZACION.

Independiente del servicio donde sea captada la paciente. Realizar una historia clínica
completa.
Ultrasonografía de base y realizar evaluación fetal. Pruebas de bienestar fetal a partir de las
34 semanas de gestación.
Completado el estudio y diagnóstico de hipertiroidismo iniciar inmediatamente el manejo
terapéutico.

 TRATAMIENTO:

Usualmente es farmacológico, dirigido a bloquear la producción de hormona tiroidea con

Propiltiouracilo o Metimazol, o a las manifestaciones periféricas de la hormona tiroidea como la
taquicardia, con betabloqueadores como el Propranolol.
El Propiltiouracilo y el Metimazol cruzan la placenta, por lo tanto el tratamiento médico tiene el
potencial de producir en el feto hipotiroidismo y bocio. Y en consecuencia se tiene que utilizar la
menor cantidad de medicamento para alcanzar el eutiroidismo.

Fue reportado por algunos investigadores que el Metimazol puede producir Aplasia Cutis, sin
embargo al presente no existe evidencia convincente que cualquiera de los dos fármacos sea
teratogénico (ACOG). El compromiso tiroideo fetal puede obtenerse del paso por la placenta de
anticuerpos estimulantes o bloqueadores maternos.

El Propiltiouracilo es la droga de elección, se inicia con 100 mg oral cada 6 a 8 horas.

Generalmente los síntomas disminuyen 2-3 semanas después del inicio del tratamiento y los
valores de laboratorio 3-4 semanas después.
La dosis de mantenimiento es de 50-150 mg cada 8 horas, siendo la presentación de tabletas
de 50 mg.

La lactancia no está contraindicada.

En caso de no contar con PTU, se puede utilizar el Tapazole a dosis inicial hasta 40-50 mg/día,
y al alcanzar eutiroidismo administrar mantenimiento de 30 a 60 mg/día.
La presentación de tabletas es de 10 mg.
La lactancia no es recomendable.

Dado que con ambos fármacos se puede producir en el feto hipotiroidismo y bocio en 1-5% de
los recién nacidos debe intentarse, dentro de lo factible, detectar por ultrasonido el bocio en el
tercer trimestre el cual puede deflexionar la cabeza y dar distocia. El recién nacido debe
evaluarse tempranamente por el neonatólogo para determinar si hay hipotiroidismo y así
prevenir el cretinismo con tratamiento específico.

Si la paciente es muy sintomática utilizar bloqueadores Beta tipo Propranolol de 10 a 80 mg

cada 6 a 8 horas o equivalente; el cual actuará mucho mas rápido que los Antitiroideos,
titulando la dosis a alcanzar frecuencia cardíaca materna de 100 por minuto, cuidando que no
aparezca depresión ventricular, insuficiencia cardiaca congestiva.

 TORMENTA TIROIDEA. Principal complicación.

FACTORES PRECIPITANTES COMUNES EN LA CRISIS

TIROIDEA
Emergencia quirúrgica Aguda
Inducción de la anestesia
Cetoacidosis diabética
Embolia pulmonar

173
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Falta de cumplimiento con la medicación antiroidea

Infarto de miocardio
Infección
Hipertensión/Preeclampsia
Trabajo de parto y parto
Anemia severa

DIAGNOSTICO DE CRISIS TIROTOXICA

Hipermetabolismo:
Temperatura mayor de 37.7°C)
Transpiración
Piel caliente, rubor
Cardiovascular
Taquicardia
Fibrilación auricular
Insuficiencia cardíaca congestiva
Sistema nerviosos Central
Irritabilidad
Agitación
Temblor
Cambios en el estado Mental(delirio, psicosis, coma)
Gastrointestinal
Náuseas, vómitos
Diarrea
Ictericia
Datos de laboratorio confirmatorios
Leucocitosis
Valores de función hepática elevados
Hipercalcemia
TSH baja, T4 y/o T3 libres elevadas

CUIDADOS DE SOSTÉN ADICIONALES PARA LA PACIENTE CON CRISIS

TIROTÓXICA
Líquidos y electrólitos intravenosos
Monitoreo Cardiaco
Considerar la cateterización de la arteria pulmonar
(monitoreo hemodinamico central para guiar el tratamiento con B-Bloqueantes durante
la insuficiencia cardiaca hiperdinámica)
Medidas para bajar la temperatura: manta, baños con esponja, paracetamol)
Tratamiento con oxígeno (considerar una línea arterial para controlar los gases en
sangre en forma seriada)
No dar salicilatos (incrementa la T4 libre)
Sonda nasogástrica si la paciente no puede tragar(puede ser la única vía para
administrar PTU)

174
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

175
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

A. MEDIDAS A SEGUIR:

1. Ingresar a la unidad de cuidados intensivos

2. Interconsulta con endocrinología y medicina interna urgente.
3. El uso de Betabloqueadores está asociada a: Placenta pequeña, RCIU,
Alteraciones de la respuesta al stress anóxico, episodios transitorios de
hipoglucemia, y bradicardia en el neonato.

B. MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS DURANTE EL EMBARAZO.

Yoduro potásico, Yoduro radiactivo, Tironamida.
Recordar que una limitante de los medicamentos antitiroideos es que
traspasan la barrera placentaria, pudiendo producir un hipotiroidismo y
bocio neonatal. Por lo tanto es importante realizar las pruebas de la función
tiroidea mensualmente principalmente en el tercer trimestre.

C. CONSULTA EXTERNA. (CRITERIOS) UNIDAD DE ALTO RIESGO.

Toda paciente con diagnóstico de hipertiroidismo y que haya respondido al

tratamiento y su condición es estable y pruebas de bienestar fetal están
normales. Dar el ALTA continuar controles en clínica de alto riesgo.

D. Durante su consulta externa evaluar Cada mes determinar T4 y TSH, permite

monitorear la evolución de la enfermedad, USG, Pruebas de bienestar
fetal. Realizar las interconsultas necesarias con endocrinología, de acuerdo
a cada caso.
E. Pacientes con sospecha clínica y pruebas de laboratorio no concluyentes.
Embarazada en condiciones estables (materno-fetal) Repetir pruebas de
función tiroidea 3 a 4 semanas antes de tomar una decisión.
Toda paciente en el pos parto debe ser referida a
endocrinología.

III. HIPOTIROIDISMO

A. DEFINICIÓN.

Función tiroidea deprimida.

Es poco usual durante el embarazo. Pero es mas frecuente que el hipertiroidismo. Suele
considerarse como una enfermedad inmunológica de herencia multifactorial.
Generalmente las mujeres con hipotiroidismo cursan con infertilidad.

Los efectos adversos durante el embarazo: Abortos espontáneos, muerte fetal in útero,
hipotiroidismo fetal, preeclampsia, desprendimiento de la placenta, anemia, hemorragia
pos parto, bajo peso al nacer.

176
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

B. ETIOLOGIA:

1. La mayoría de los casos son el resultado de un trastorno intrínseco de

la glándula tiroides, dentro de ellos tenemos:
2. Tiroiditis de Hashimoto.
3. Mixedema Ideopatico autoinmune
4. Deficiencia de Yodo.
5. Ingestión de medicamentos antitiroideos en dosis demasiado elevadas.
6. Uso de fármacos bociogenos: Sulfonil ureas, litio, yoduro, amiodarona.
7. Enfermedades infiltrativas: Amiloidosis y Leucemias
8. Tiroiditis subaguda
9. Errores innatos de la síntesis de la hormona tiroidea
10. Radiación externa
11. Hipopituitarismo por tumores hipofisiarios
12. Síndrome de Sheehan.
13. Extirpación quirúrgica de la hipofisis.
C. CLASIFICACION.

El hipotiroidismo puede ser primario y Secundario.

Hipotiroidismo Primario: la mayor parte de casos es secundario a una Tiroiditis Crónica,

después de una terapia de yodo radiactivo previa a la administración de medicamentos
antitiroideos.

Hipotiroidismo Secundario: Pos cirugía (Tiroidectomía)

D. DIAGNOSTICO.

Durante el embarazo debe sospecharse hipotiroidismo cuando presente una ganancia

de peso excesiva acompañada de:

1. Fatigabilidad notable.
2. Intolerancia al frío.
3. Piel seca con pelo ralo.
4. Voz ronca.
5. Parestesia en los dedos.
6. Edema de manos y pies.
7. Constipación.
8. Bocio.
9. Amenorrea y Galactorrea (con hiperprolactinemia).
10.Datos de laboratorio:
a. Cifras bajas de T4
b. Niveles altos de TSH pueden estar bajos en caso de hipotiroidismo
secundario. En estos casos indicar prueba de estimulación con TRH. En

177
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

los casos de hipotiroidismo hipotalámico la respuesta es normal. A

diferencia del pituitario no hay respuesta.
c. Elevación de los anticuerpos antitiroideos.

Usualmente puede acompañarse de toxemia. También se puede asociar

diabetes y enfermedad de Hashimoto.

E. COMPLICACIONES.

Insuficiencia cardíaca congestiva (es la más grave), megacolon, crisis suprarrenal,

psicosis orgánica, coma por Mixedema, hiponatremia secundaria al síndrome de
secreción de hormona antidiurética.

F. MANEJO.

Todos los casos se manejarán en Alto Riesgo en forma integral con el endocrinólogo,
médico internista de forma ambulatoria u hospitalaria dependiendo del caso.

Si la paciente es primera vez que consulta al hospital o es referida, de preferencia

hospitalizarla al servicio de alto riesgo para valorar la condición materno-fetal.
Independiente si la paciente está recibiendo tratamiento, esté descompensada o que
se presente cualquier morbilidad y se manejará de acuerdo a cada caso.

Indicar pruebas hormonales: T3, T4, TSH, USG obstétrica, valoración fetal, Perfil
Biofísico (si aplica según edad gestacional).

En los casos de hipotiroidismo leve administrar L-tiroxina de 50 a 100mcg/día.

Ajustándola posteriormente hasta obtener los niveles de T4 y TSH en los límites
normales del embarazo (valores inferiores a 6 mcg/ml), pudiéndose incrementar la
dosis a 150 mcg/día.

En caso de hipotiroidismo grave o de larga duración, o con una cardiopatía asociada

iniciar L-tiroxina, con dosis de 25 mcg/día por 4 semanas. Ajustar la dosis de acuerdo
a las pruebas de función tiroidea (disminución de TSH y T4 debe subir a valores
normales)
Control de peso.

Si la paciente se encuentra en condiciones estables, controlarla en la consulta de

alto riesgo.

Durante el prenatal evaluar TSH. Repetirla cada trimestre si TSH es normal.

Si TSH está elevado, ajustar la dosis de Levotiroxina (usualmente 100 microgramos
de levotiroxina por metro cuadrado diariamente. (no causa ningún daño al feto).

V. DISFUNCIÓN TIROIDEA POST PARTO.

A. DEFINICIÓN.
Es una entidad que puede manifestarse como una tirotoxicosis transitoria seguida
por hipotiroidismo transitorio en los primeros meses pos parto que puede evolucionar
a una recuperación de la función tiroidea a lo normal.
Usualmente la tiroiditis aparece de 3 a 6 meses pos parto.

B. MANEJO.

178
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Todos los casos de enfermedad tiroidea pos parto se deberán referir con el
endocrinólogo para su mejor control.
La lactancia materna no está contraindicada siempre y cuando se haga un control
estricto de la función tiroidea fetal.

TRAUMA Y EMBARAZO.

El traumatismo es la principal causa de muerte no obstétrica de muerte materna y ocurre en alrededor

del 7% de todos los embarazos.

I. ETIOLOGIA.

Accidente automovilístico
Caídas
Lesiones penetrantes
Violencia
Quemaduras

II. CAMBIOS FISIOLOGICOS DEL EMBARAZO Y SU CONSECUENCIA EN EL MANEJO DEL

TRAUMA.

CARDIOVASCULAR
Gasto cardíaco aumenta 40%
Pulso aumenta 20-30%
Volumen sanguíneo aumenta 40%
PVC disminuye de 9 a 5 mmHg
Hipotensión en decúbito dorsal
Taquicardia relativa es normal
Hipotensión supina es normal
Hipotensión patológica se inicia
después de perder más del 30%
del volumen total.

ELECTROCARDIOGRAMA
Desviación del eje a la izquierda Ondas T aplanadas, posible inversión
en derivación III.

Pulmonar

Volumen tidal aumenta Alcalosis respiratoria persistente

Frecuencia resp. Aumenta Leve taquipnea

Sensibilidad al CO2 aumenta Acorta el tiempo de inducción

anestésica
Consumo de oxígeno aumenta Diafragma elevado para toracocentesis
Hematológico.
Anemia dilucional Falsa anemia
Leucograma aumenta Falso diagnóstico de sepsis
Factores de coagulación aumentan Aumento de tromboembolismo

179
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Gastrointestinal.
Vaciamiento gástrico retrasado Riesgo de aspiración en
Reflujo esofágico frecuente la inconsciencia ó inducción anestésica.

A. PUNTOS DE INTERES EN EL MANEJO DE LA EMBARAZADA CON TRAUMA.

A. Cuanto mayor el trauma materno, mayor la injuria fetal.

B. Se tiende a subestimar la pérdida sanguínea.
C. Hemorragia retroperitoneal retrasa el manejo.
D. Ruptura intestinal es poco frecuente.
E. Ruptura esplénica es la causa más común de hemorragia.
F. Aún con trauma leve se puede presentar abruptio de placenta.
G. Sangrado vaginal (80%) y taquicardia fetal, signos de abruptio.
H. Fractura de pelvis correlaciona frecuente con abruptio, ruptura uterina, daño en vías
urinarias, trauma en cabeza fetal.
I. Terapia tocolítica no aconsejable.
J. La presencia de embarazo no debe modificar el manejo del trauma, incluyendo rayos X y
SCAN.

B. MANEJO.

El manejo precoz de la embarazada víctima de un traumatismo es de crucial importancia. La

estabilización inicial difiere muy poco ya sea que se trate de una víctima embarazada o no.

A. MEDIDAS GENERALES PARA EL MANEJO DEL TRAUMA Y EMBARAZO.

 Vías aéreas permeables,

 Vigilar respiración
 Evaluar pulso, T/A y diuresis
 Mantener venas permeables con líquidos endovenosos y sangre (si
MEDIDAS PRIMARIAS es necesario)
 Mantener en decúbito lateral izquierdo.
 Evaluación neurológica inicial

180
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

 Evaluación obstétrica:
 Altura uterina,
 Presencia de contracciones, irritabilidad
uterina.
 Evaluación fetal: FCF, NST, USG
 Evaluación pélvica.
 Lavado peritoneal
 Exámenes de laboratorio (ver tabla a continuación).
 Estudio radiólogo

MEDIDAS SECUNDARIAS  Interconsulta con especialistas

 Evaluar traslado si es necesario
 Tratamiento profiláctico para trombosis
 Administrar inmunoglobulina Rh si la paciente es Rh ( -)

TRATAMIENTO DE SOSTEN

B. ESTUDIOS DIAGNOSTICO PARA LA EVALUACION DE LA EMBARAZADA CON

SOSPECHA DE TRAUMA ABDOMINAL.

EXÁMENES INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS

 Dolor y sensibilidad  Mayor al 90% de  No especifica extensión
abdominal seguridad del trauma
 Fracturas costales  Se realiza rápidamente  No especifica órganos
inferiores dañados.
 Hipotensión  No detecta lesiones a
Lavado peritoneal  Fractura de cadera nivel retroperitoneal,
 Alteración del estado vejiga y diafragma,
mental  No excluye el nivel de
 Para/cuadriplejía trauma intestinal.
 1% de complicaciones
 Para Definir magnitud y  Especifica órganos  Contraindicada en
localización de un  Detalla lesión a nivel pacientes inestables
trauma cerrado retroperitoneal  Poco acceso por su
TAC abdomino-pélvico
 Especifica extensión del alto costo económico.
daño.  Poco fiable para
detectar daño a nivel
intestinal.
 Para detectar derrame  Puede realizarse en la  No es especifica ante la
pleural cama de la paciente. presencia de líquidos
 No es invasivo libres en cavidad.
 No utiliza material de  Obesidad
contraste ni ocasiona  Adherencias
USG radiación al utilizarlo.  Se requiere que el
 Se puede realizar las paciente no se movilice.
veces necesarias.  Dificultad para evaluar
fondo de saco en
gestación avanzada.

181
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

C. Permeabilidad de vías aéreas con posicionamiento de cabeza, cánula, bajalenguas

o intubación acorde a la circunstancia. Administre oxígeno.
D. Estabilize la hemodinamia con líquidos, ver protocolo de choque.
E. Estabilize el cuello, si es necesario. Coloque paciente en decúbito lateral si es
factible.
F. Controle cualquier hemorragia externa.
G. Si el estado de conciencia está deprimido coloque sonda nasogástrica con succión
continua.
H. Simultáneamente: tome exámenes de laboratorio, hemograma, orina, tipeo y prueba
cruzada con dos unidades de sangre completa, glucosa, electrolitos, creatinina,
amilasa, perfil de coagulación, gases arteriales.
I. Escuche FCF con doppler.
J. Coloque monitor electrónico a la madre, oxímetro, PVC y sonda vesical.
K. Interconsulta urgente con cirujano quien determinará la necesidad de otro
especialista.
L. Indique exámenes de gabinete, en lo factible portátil:

1. Monitoreo fetal (NST)

2. Ultrasonido obstétrico con énfasis en fechado, líquido amniótico, bienestar
fetal, hematoma retroplacentario.
3. Ultrasonido abdominal con evaluación hepática y esplénica, presencia de
niveles líquidos.
4. Radiografías, las necesarias.
5. SCAN, el necesario.

M. CESAREA.

Las indicaciones precisas de cesárea son:

1. Distress fetal (SFA)

2. Abrupcio de placenta
3. Ruptura uterina
4. Trabajo de parto, además de la presencia de cualquier dificultad obstétrica o
producto del trauma que garantice la vía vaginal.
5. Fractura pélvica o lumbosacra.
6. Exposición inadecuada de estructuras a reparar al tiempo de la laparotomía
7. Heridas penetrantes de útero
8. Paro cardiaco de 5 minutos o más.

En lo posible la paciente debe contar con un grado razonable de estabilidad

respiratoria y hemodinámica para la realización de la cesárea. Debe estar presente
anestesiólogo competente para la anestesia general y cirujano presente.
La cesárea peri-mortem puede ser realizada en lapso de tiempo de 4 a 5 minutos
después del paro cardiorespiratorio, es conocido que habrán secuelas neurológicas
en el neonato en un 13% de los casos, debido a hipoxia.

En lo factible debe ser realizada en sala de operaciones aunque en casos de

muerte reciente a la llegada a emergencia, obligue realizarla en dicho lugar.
La incisión en piel es vertical y en útero es transversa. En caso de paro cardíaco de
causa reversible, la evacuación rápida del producto beneficia el cuadro materno,
por lo tanto una cesárea peri mortem puede ser terapéutica para la madre debido a
que la reanimación es difícil con el útero gestante, la evidencia sugiere que cuando

182
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

se efectúa una cesárea las tasas de supervivencia materno y fetal pueden ser
mejores debido a la hemodinamia materna compensada.

C. MORTALIDAD FETAL Y NEONATAL OCURRIENDO SEGÚN CIRCUNSTANCIA DEL TRAUMA.

Injuria directa a útero-placenta-feto 100%

Choque materno 67%
Fractura pélvica 57%
Injuria craneana materna severa 56%
Hipoxia materna 33%
Muerte materna 67%
Herida penetrante de bala al útero 71%
Herida penetrante de arma blanca 42%

I. CASOS ESPECIALES.

En herida de bala o arma blanca que interese el útero:

Si el producto es viable realizar cesárea, si no es viable y el producto está en buenas
condiciones, en la laparotomía por el trauma se puede considerar en suturar la herida
uterina y no extraer el producto.

SHOCK HIPOVOLÉMICO

I. DEFINICIÓN.

Insuficiencia circulatoria producida por alteración de uno o más de los tres elementos
fundamentales del sistema: Corazón, volemia y circulación capilar, cuya repercusión conduce por
mecanismos diversos a una defectuosa perfusión tisular, produciendo una hipoxia e isquemia.

II. DIAGNÓSTICO.
A. Clínico: Se establece cuando existen más de tres de los siguientes signos:
1. Presión arterial sistólica inferior a 80 mmHg
2. Diuresis horaria inferior a 20 ml./hr.
3. Taquicardia superior a 120 latidos por minuto
4. Frialdad, sudoración
5. Intranquilidad o agitación psicomotriz.

III. CLASIFICACIÓN

% PÉRDIDA DE
CLASE SIGNOS CLÍNICOS VOLUMEN
I Taquicardia 15
II Hipotensión ortostática 20-25
(caída de 15 mmHg de presión sistólica
de acostada a sentada)

183
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

III Hipotensión supina, oliguria 30-40

IV Trastornos sensoriales, colapso 40 O más
cardiovascular
Colegio Americano de Cirujanos.

IV. GENERALIDADES.

A. Hematocrito: La pérdida sanguínea aguda puede o no influenciar el hematocrito.

B. Velocidad de reposición de líquidos. La tasa máxima de infusión para líquidos endovenosos
está determinada por el grosor del catéter y no por el tamaño de la vena. Por ejemplo el
catéter N° 16 con la válvula totalmente abierta pasará los cristaloides o coloides a 150
ml/min, a razón de 65 ml/min. si es sangre completa y a 20 ml/min. si es sangre
empacada.
C. Líquidos a utilizar.
D. Cristaloides: Utilizar Lactato de Ringer que es la misma solución de Hartman o Solución
Salina Normal al 0.9%.
E. Coloides: Utilizar Dextranos como Dextran 40 ó gelatinas como Haemacel.

Un litro de: Expande el volumen

plasmático en:
Solución salina normal 180 ml.
Solución de Hartman 200 ml.
Dextran 40 800 ml.
Sangre completa 1000 ml.

F. Medición de la presión arterial. Por su volemia especial la embarazada puede perder

volúmenes apreciables de sangre y tener presión adecuada en posición supina o tener
valores bajos con la presión aorto-cava, por lo tanto evaluarla en decúbito lateral. El dato
óptimo para el manejo de la tensión arterial es la presión arterial media.

PAM= Presión diastólica + presión sistólica – presión diastólica

3

V. CONDUCTA.

Sea cual fuere la etiología desencadenante del proceso, ejecutar las siguientes medidas
terapéuticas:

A. Reanimación con líquidos. Reposición de la volemia.

B. Colocar dos catéteres 18 en las venas que sea más accesibles, evitando que sea en
miembros inferiores. Es importante tener dos sitios de acceso venoso.
C. Simultáneamente, obtener sangre para las pruebas urgentes: Hematocrito, hemoglobina,
tipeo-Rh y prueba cruzada, tiempos de coagulación.
D. Iniciar administración de soluciones CRISTALOIDES: Ringer Lactato o solución salina
normal. La velocidad de administración podrá oscilar de 200-250 ml. en 10 minutos hasta
lograr mejoría en los signos vitales de P.A. y pulso o COLOIDES: Dextranos como dextran
40 o gelatinas como Haemacel.
E. Si no obtiene mejoría en treinta minutos con cristaloides, no se ha logrado controlar el foco
hemorrágico o se prevé mayores pérdidas sanguíneas, continuar con las siguientes
indicaciones:

184
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Instalar PVC para vigilancia hemodinámica y continuar reposición de volumen.

Las vías de acceso recomendadas para PVC son: La vena antecubital, yugular
interna y subclavia.
2. La PVC, después de la reanimación con líquidos deberá ser de 6-14 cmH2O. Si
no se logra obtener estas cifras o si las cifras de PVC son inferiores a 4 y si le
hematocrito es inferior del 20% sobre el basal, además hay más deterioro del
estado general de la paciente indicar:
a. Transfusión sanguínea empacada (fresca) de acuerdo a Ht y Hb o
pérdida sanguínea.
b. Administrar plasma fresco congelado 1 unidad por cada dos
unidades de sangre empacada, si se transfundieron más de 6
unidades de sangre empacada y si los tiempos de coagulación
están prolongados.
c. Si el recuento plaquetario es inferior a 100,000 indicar concentrado
de plaquetas.
d. Estimar la posibilidad de transfundir otros elementos formes de
acuerdo a déficit, administrar gluconato de calcio una ampolla
diluida en 10 cc de agua destilada endovenoso lento por cada siete
unidades de glóbulos rojos transfundida.

El volumen estimado a aportar es:

TIPO DE CHOQUE VOLUMEN

I y II 1000 cc.
III 1500 cc
IV 2500 cc.

F. Intentar controlar la hemorragia, mediante procedimientos o maniobras según cada

situación específica (ver en esta norma) luego trasladar la paciente a sala de
operaciones. Las intervenciones mayores (ejemplo histerectomía) deberán iniciarse
de la manera más inmediata posible tan pronto la situación del shock esté
aceptablemente controlada. Independientemente del servicio en que se encuentre
ACTÚE, NO DIFIERA EL PROCEDIMIENTO.
G. Oxigenoterapia. Si la paciente está consciente administre por mascarilla a seis-ocho
litros por minuto. SI LA PACIENTE ESTÁ INCONSCIENTE, INTUBAR Y
VENTILAR MECÁNICAMENTE.
Control y monitoreo estricto de presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria,
temperatura, PVC, balance hídrico y diuresis horaria. La frecuencia de los
controles se hará de acuerdo a la severidad del caso.

Se deberá lograr y mantener los siguientes parámetros en límites que a

continuación se detallan:
Se deberá mantener estos parámetros en los siguientes límites:

185
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

.
Mayor de 36.5°c
Temperatura
Frecuencia Entre 14 -16 por min.
Respiratoria
Frecuencia Cardíaca Menor de 100 latidos por min.
Diuresis Mayor de 30 ml. Por hora

Densidad Urinaria Mayor de 1018

Hemoglobina Arriba de 9 g./dl..

PVC Entre 8-14 cmH2O

Presión Arterial Media Mayor de 80 mmHg

Ph Entre 7.35-7.45.
Hemoglobina Arriba de 9gr/dl
Saturación De Arriba de 95%.
Oxígeno

H. MEDIDAS FARMACOLÓGICAS.

1. Fármacos vasoactivos:
SÓLO DEBERÁN ADMINISTRARSE CUANDO SE HAYA EFECTUADO UNA
CORRECTA REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA, (PVC 8-14 cmH2O) sin haber
logrado mejoría de la situación hemodinámica. El fármaco más indicado es la
dopamina o dobutamina de 5 a 7 microgramos por kg. por min. Sin superar los
15 microg./kg/min.( ver cuadro de uso)

2. Digitalización: Unicamente cuando se constata fallo cardíaco:, ICC, Edema

pulmonar agudo.

I. PERFIL DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO.

Si el shock persiste:
1. Perfil de función renal: Nitrógeno ureico, creatinina, ácido úrico, cuerpos
nitrogenados, densidad urinaria.
2. Perfil de función hepática: Transaminasas, bilirrubinas.
3. Perfil metabólico: Electrólitos, glicemia.
4. Perfil de hipofibrinogenólisis: Tiempo de sangrado, retracción de
coágulo y lisis de euglobina (Si es shock severo) si es posible indicar
productos de degradación de fibrina (monomeros de fibrina o dìmero
D)
5. Gases arteriales.
Recordar que el tiempo en estos casos es extremadamente importante y que
las medidas diagnósticas y terapéuticas son simultáneas y deben realizarse en

186
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

el más corto tiempo. Individualizando cada caso la paciente podrá ser

trasladada a la Unidad de cuidados intensivos o Unidad de Cuidados
intermedios o Unidad de Cuidados especiales.

PREPARACIÓN DE AMINAS VASOACTIVAS

Medicamentos Preparación Dosis

Dopamina Diluir 2 ampollas (400 mg.)en Bajas: 1-3 mcg/kg./min
Presentación: Ampollas 250ml de DW. al 5% (dopaminergico)
200mgr en 5 ml. ( tiene una concentración de 1.5 Intermedia: 3-7
mg/ml) mcg/kg./min
( Beta 1 y alfa
adrenèrgicos)
Altas: 10 mcg/kg./min
(alfa agonistas)
Dobutamina Diluir una ampolla (250mgr) en Inicio: 0.5 mcg/kg./min
Presentación: ampollas 500ml de DW.al 5% Mantenimiento: 2.5-20
de 250mgr en 10ml ( tiene una concentración de mcg/kg./min
500mcgr/ml)

ALGORITMO DE OLIGURIA

DIURESIS HORARIA
MENOR DE 30 ml.
187
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

PVC > 15 cm H2O

Edema periférico pulmonar
Balance hídrico positivo
Estertores básales

Furosemida 20 mg EV

DIURESIS MENOR DE 30 ml.

Diuresis > MANTENER

DIURESIS MAYOR 30cc/hora
DE 30 ml. Furosemida 40-60 mg. EV

Diuresis < 30 N.U. > 50

cc/hora Creatinina > 3

MANTENIMIENTO
FALLA RENAL

SHOCK SÉPTICO.

I. DEFINICIÓN:

Es un estado avanzado de desregulación metabólica y hemodinámica inducido por la liberación

de toxinas bacterianas, virales o protozoarios a la circulación.
Es una causa importante de morbi-mortalidad materno-fetal.

II. FACTORES DE RIESGO DE SEPSIS EN EL EMBARAZO Y DURANTE EL PARTO:

188
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

A. Aborto provocado y aborto séptico.

B. Corioamnionítis.
C. Retención de restos ovulares, membranas (metritis)
D. Post-cirugía.
E. Pielonefritis
F. Otras infecciones: Neumonías, meningitis estafilococcemias, intrabdóminales como
apendicitis y colecistitis.

III. FASES DE AFECTACIÓN SISTÉMICA:

Infección, bacteriemia, endotoxemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS),

sepsis, shock séptico, síndrome de afectación multiorgánica secundario a sepsis(SAMOSS).

IV. BASES FISIOPATOLÓGICAS:

A. Aumento de mediadores endógenos de la inflamación.

B. Fracaso circulatorio periférico.
C. Depresión de la función miocárdica.
D. Trastornos del transporte y del consumo de oxígeno en las mitocondrias.
E. Trastornos endoteliales y activación de la cascada de la coagulación.

V. CLASIFICACIÓN.

La siguiente clasificación conlleva los dos aspectos básicos para el manejo de esta entidad,
es descriptiva y pronostica, aunque existan diferentes clasificaciones o nombres de las
etapas del choque se recomienda utilizar la que presentamos.

A. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica(SRIS):

1. Piel caliente o enrojecida

2. Hipertermia o hipotermia (Mayor de 38.4 y menor de 35.6 grados centígrados)
3. Taquipnea (Mayor de 20 resp/min)
4. Taquicardia (Mayor de 90/min.)
5. Pulso lleno.
6. PCO2 inferior a 32 mmHg.
7. Leucocitos arriba de 12,000 o debajo de 4,000/mm3, más del 10% de bandas.

B. Choque séptico temprano (Hiperdinámico):

En esta etapa se denomina Hiperdinámico por existir una resistencia vascular periférica
disminuida y gasto cardíaco aumentado acompañado de todo lo del síndrome inflamatorio
sistèmico:

1. Hipotensión (Sistólica menor de 90 mmHg. o disminución de 40 mmHg de la PA

sistólica de base) de menos de una hora de duración y que responde a terapia
convencional: Hidratación o utilización de dopamina en dosis menor de 5(g/kg por
minuto).
2. Alteración del estado mental.
3. Oliguria.

C. Choque séptico refractario (Hipodinámico):

189
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

En esta etapa se denomina hipodinámico por existir encharcamiento sanguíneo en el

sistema capilar venoso y disminución del gasto cardíaco.
Existe hipotensión, la cual NO responde a medidas convencionales, por más de una hora
de duración.

1. Falla multiorgánica: cerebro, corazón, pulmones, riñón, hígado, páncreas y

suprarrenales.

VI. MANEJO GLOBAL INDEPENDIENTE DE LA ETAPA.

A. Ubicar a la paciente en la zona hospitalaria que tenga una vigilancia más intensiva.
B. Medidas generales
1. Posición de Fowler
2. Régimen peritoneal-Sonda nasogástrica
3. Monitoreo de funciones fisiológicas:Volemia

1. Riñón
a. Balance hídrico
b. Sonda vesical-diuresis horaria
c. PVC(La que dé menos morbilidad según la experiencia técnica del lugar: yugular,
subclavia,) y comprobar colocación con Rx control.
.
2. Cardiovascular
a. Monitoreo electrónico de TA y frecuencia cardíaca

3. Respiratorio
a. Vigilar patrón respiratorio cada 15 minutos.
b. Rayos X de tórax según evolución.
c. Gases arteriales según evolución.
d. Capnógrafo para medición de O2 y CO2.

4. Cerebro
a. Vigilar estado de conciencia cada hora .
b. Escala de Glasgow cada 4 hora

5. Feto
a. Monitoreo fetal.

VII. EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Con el propósito de identificar anormalidades de los diferentes sistemas involucrados o de

establecer parámetros de base para evaluación posterior.

A. Radiografías.
1. Rayos X de abdomen de pié o decúbito lateral (Identificar gas libre)
2. Rayos X de tórax (Identificar temprana del SDRA).
B. Estado metabólico:
1. Glucosa (Identificar hiper o hipoglicemia)
2. Gases arteriales (Sat O2, hipercapnia, acidosis)
3. Proteínas (Identificar hipoalbuminemia).
C. Perfil de coagulación:

190
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Fibrinógeno (Identificar hipofibrinogenemia)

2. Plaquetas (Identificar plaquetopenia)
3. Tiempo de protrombina (Identificar prolongación de tiempos)
4. Tiempo parcial de tromboplastina (Identificar cascada extrínseca)
5. Monòmeros de fibrina o dìmero D.

D. Policultivos:
1. Hemocultivo en número 3 y de diferentes sitios de punciòn.
2. Urocultivo
3. Cultivo de secreciones bronquiales.
4. Cultivos vaginales
5. Otros que considere convenientes el médico tratante
E. Función renal:
1. Densidad urinaria (Identificar baja densidad)
2. Nitrógeno ureico
3. Creatinina en sangre, depuración de creatinina en orina de 24 horas
F. Varios:
1. EKG (Identificar aplanamiento de onda T)
2. Hematócrito, hemoglobina (Anemia o hemoconcentración)
3. Leucograma (Identificar leucopenia o leucocitosis)
4. Electrólitos (Hiponatremia, hipokalemia, hipomagnasemia)
5. Pruebas hepáticas:
6. transaminasas, bilirrubinas

VIII. TRATAMIENTO

A. Restaurar el volumen intravascular

B. Utilizar soluciones isotónicas (Hartman, Kalisal B, Solución salina normal) a velocidad
según medidas de TA, pulso, PVC y diuresis.
C. Reponer sangre completa si es posible, fresca en cantidad dependiendo de Ht y Hb.
D. Utilizar catéteres gruesos para flebotomía, número 18.
E. Antimicrobianos.
F. Como es de esperar, el germen productor de la sepsis lo cultivaremos hasta 48 horas
después de la toma de la muestra y para ser más específicos en la terapia. Para iniciar,
bajo la tesis polimicrobiana, cubriremos todo el espectro de gram + y gram-, aerobios y
anaerobios y NO preocuparse por anti-pseudomona dado que es infrecuente en nuestra
especialidad (al menos al inicio).

G. El tratamiento antimicrobiano es de combinación antibiótica, dependiendo de disponibilidad

institucional y está diseñado para cubrir los patógenos más frecuentes en nuestro campo.

1. PRIMER ANTIBIÓTICO
Ceftriaxona 1 gramo EV cada 12 horas
Ó Ciprofloxacina 200-400 mg EV cada 12 horas

SI NO SE CUENTA CON LOS ANTERIORES

191
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Ampicilina 2 gramos EV cada 6 horas

MÁS SEGUNDO ANTIBIÓTICO

Clindamicina 600 mg EV cada 8 horas Ó
Metronidazol 500 mg EV cada 8 horas

MÁS TERCER ANTIBIÓTICO

Gentamicina 1.5 mg/kg peso EV cada 8 horas
(Tener el valor de creatinina y multiplicarlo por 8 para saber cada cuantas horas se
debe administrar el medicamento. Ejemplo: 1mg de creatinina, 1x8=cada 8 horas)

Dependiendo de la evolución de la sepsis y el resultado de los cultivos se realizará los

cambios necesarios.

2. DAR APOYO AL SISTEMA RESPIRATORIO:

a. Oxigenoterapia: Oxígeno con máscara de Venturi, a concentraciones del 35%.
Si por este medio no se corrige, proceda a la intubación inmediata y a la
ventilación mecánica. Las indicaciones de apoyo ventilatorio son:

a.1 Paciente exhausta.

a.2 Dificultad para el manejo de secreciones por métodos
conservadores
a.3 Retención progresiva de CO2(PCO2 arriba de 55 mmHg) a pesar de
aporte máximo de oxígeno por mascarilla.

Recordar que la causa más frecuente de muerte en paciente con

shock séptico es la insuficiencia respiratoria. La identificación de los
puntos anteriores en forma temprana prevendrá del 80 al 90% de las
muertes por esta causa.

b. Monitorización de gases arteriales, frecuencia respiratoria, auscultación

pulmonar, Rx de tórax y sensorio.

c. Sin estar presente el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA),

poscirugía, utilizar el ventilador de volumen en forma profiláctica.

d. Mantener la hemoglobina en valores de 10-12 gr./dl.

e. Restaurar la temperatura a lo normal, para disminuir la carga al sistema
vascular.
f. En caso de manipulación extrahospitalaria o sospecha de ésta, utilizar
antitoxina tetánica 5,000 UI previa prueba de sensibilidad.
g. Corregir los trastornos de coagulación. (Ver manejo de CID)
h. Heparina 5,000 UI cada 6 horas subcutánea en forma profiláctica, para
prevenir o aminorar la tromboflebitis pélvica por sepsis y la trombosis venosa
profunda de miembros inferiores por sepsis y encamamiento.
i. Remover el foco de infección lo más pronto posible:
Panhisterectomía con cúpula abierta

192
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Lavado de cavidad pélvica y abdominal

j. Utilizar drenos en goteras paracólicas, área intrahepática o esplénica según
necesidad.
k. Si es necesario realizar interconsulta trans-operatoria con cirugía general
l. Trasladar paciente a UCI.
m. Manejo de herida operatoria según severidad del caso.
n. Soporte nutricional. Dependiente de disponibilidad institucional, la
administración de nutrientes por hiperalimentación parenteral o enteral
coadyuva al manejo del cuadro séptico. Administrar de 3,000-4,000 calorías por
día.

H. Medidas específicas dependiendo del estadío del choque para estabilización

hemodinámica.

1. LÍQUIDOS PARENTERALES: La utilización de sangre completa, en lo posible

fresca, está muy bien indicada con cualquiera de los estadíos del choque.
En la etapa de SRIS la utilización de cristaloides es adecuada dada su isoosmolaridad
con el plasma y que aún no existe incremento de la permeabilidad vascular. Se puede
utilizar solución de Hartman, Ringer, Kalisal B, solución salina normal
(Recomendamos el Hartman).
En el estado de choque temprano cuya definición incluye que el uso racional de
líquidos tiene que incrementar la presión arterial en menos de una hora, utilizando el
denominado test de tolerancia a los líquidos, controlando la respuesta con PVC o
presión de cuña pulmonar bajo el siguiente protocolo:

TEST DE TOLERANCIA A LOS LÍQUIDOS

PVC PCP Administrar en 10 min.

<10 cms. H2O <12 mm de Hg 200 ml.
10 a 15 cms. H2O 12-20 mmHg 100 ml.
15 cms. H2O >20 mmHg 50 ml.

EVALUACIÓN
PVC AUMENTA (5 cms. H2O 2 a 5 cms. H2O
( 2 cms. H2O
PCP AUMENTA (7 mmHg 3-7 mmHg ( 3 mmHg
ACCIÓN Parar la infusión Repetir la prueba
Esperar y reevaluar

Para mantener la volemia, siendo fundamental la intravascular tenemos que mantener los
líquidos dentro y que NO se escapen al espacio extravascular.
El utilizar sólo cristaloides es de los errores más frecuentes que se producen dado que aunque
sean isoosmóticas al sobrevenir el incremento de permeabilidad éstos se tienden a fugar al
espacio extravascular sucediendo que damos altas cantidades de líquidos y la presión cae
entrando falsamente al estadío refractario, con el consecuente riesgo de producir edema
pulmonar.

193
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

En vista de ello es necesario que por lo menos un tercio de los líquidos que se administren
sean soluciones coloides para mantener la presión osmótica coloidal.

2. OPCIONES DE SOLUCIONES COLOIDALES.

a. PLASMA.
Administrar de 5 a 6 bolsas de 250 ml. cada una, en un lapso de 24 horas.
Además de expandir el volumen intravascular lleva factores de coagulación los cuales son
beneficiosos para la CID que usualmente se encuentra complicando el choque séptico.

b. ALBÚMINA HUMANA AL 25%(Seralbumin)

Está elaborada a partir de plasma humano.

Cada frasco de 50 ml. proporciona el equivalente oncótico de 250 ml. de plasma.Dilatará el
volumen de plasma de 3 a 4 veces más que el volumen realmente administrado.
La paciente tiene que estar adecuadamente hidratada para que su efecto sea óptimo, lo que se
logra con el uso de cristaloides.
Tiene la ventaja adicional que estando la paciente bien hidratada puede movilizar líquidos del
espacio intersticial al intravascular, muy útil en los casos de síndrome de dificultad respiratoria
del adulto, hallazgo frecuente en choque séptico.
Administrar un frasco de 50 ml. 4 veces en 24 horas (un frasco cada seis horas).
La albúmina se equipara a una bolsa de plasma. El plasma debe de ser tomado como primer
escoge a la albúmina para lograr el efecto deseado.
La albúmina puede incrementar el riesgo de distress respiratorio del adulto.

c. SOLUCIÓN DE MICROAGREGADOS(Dextranos).
Calcularlos en base al volumen a administrar (un tercio del total).

3. EVALUACIÓN DE RESULTADOS.
Si la presión se estabiliza, se logró la meta terapéutica y se comprobó que la paciente estaba en
fase hiperdinámica del choque.
Si la presión NO se incrementa es que la paciente se encuentra en la siguiente fase del choque (1
hora lapso máximo).
Utilizar aminas vasoactivas.

a. AMINAS VASOACTIVAS.

Administrar aminas vasoactivas bajo el siguiente protocolo:

Dopamina: Iniciar a dosis de 3 microgramos por kg de peso por minuto, luego tomar la presión
arterial a los 5 minutos para observar el efecto deseado.
Si NO se logra, continuar incrementando 1 microgramo/kg/min con toma de presión a los 5 minutos
después de cada incremento. Al lograr el éxito deseado, mantener la dosis a ese nivel. El máximo
será de 20 microgramos/kg/min..

b. DOPAMINA (Intropin).
Viene en frasco vial de 5 ml., 200 mg por vial.
Diluír una ampolla en 250 ml de solución salina o dextrosa al 5% para dar siempre una
concentración de 800 microgramos de dopamina por cada mililitro de preparado.

194
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Ejemplo en dosis beta (3-7 microgramos/kg/min) y paciente de 50 kg de peso.

Iniciar a 3(g/kg/min
Una paciente de 50 kg necesita 150 (microgramos/min
(g=1ml=20 gotas=60 microgotas
(g= 6 microgotas
Como la paciente necesita 150 (microgramos/min, proporcionaremos:
80x2=160 (g=12 microgotas/min.

Ejemplo en dosis alfa (10-15 (microgramos/kg/min)

Paciente De 50 kg.
Iniciar a 10 (microgramos/kg/min.
Una paciente de 50 kg necesitará 500 (microgramos/min
(g=1ml=20 gotas=60 microgotas

ADVERTENCIAS:
Deben realizarse con bomba de infusión y por vena central.
Cada cálculo debe de realizarse con sumo cuidado en las operaciones matemáticas.

c. DOBUTAMINA.

Frasco vial de 20 ml., 250 mg. Total.

Mezclar 250 mg de dobutamina en 250 ml de solución salina quedando aproximadamente una
concentración de 1mg/ml=1,000 microgramos/ml.
Ejemplo:
1,000 microgramos=1 ml

Paciente de 50 kg a iniciar a 4 microgramos/kg/min

50 kgx 4 microgramos= 200 microgramos/min
Se inicia a 4 microgramos/kg/min tomando tensión arterial a los 5 minutos, si NO se obtiene
éxito se continúa incrementando 1 microgramo/kg/min cada 5 minutos hasta lograr la dosis-
efecto deseado, máximo 40 microgramos/kg/min.

Habiendo alcanzado la dosis máxima de dopamina y dobutamina y la presión arterial NO

incrementa, agregar NOREPINEFRINA.
Tiene que ser administrada con bomba de infusión
NO se tiende a dosificar por kilo de peso.
Se inicia a 4 microgramos por minuto tomando la tensión arterial (si es posible con línea
arterial) a los 5 minutos, incrementando en 2 microgramos/minuto cada 5 minutos hasta
obtener el éxito deseado, con un máximo de 20 microgramos por minuto.

d. NOREPINEFRINA (Levofed)
Vial de 4 mg en 4 ml
Diluír el vial de 4 mg en 250 cc de solución salina, quedando una concentración de 16 microgramos
por mililitro.

195
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

NOREPINEFRINA
DOSIS BETA: 1 A 10 MCG/MIN
DOSIS ALFA: MAYOR DE 10 MCG/MIN

DOSIS: MCG/MIN INFUSIÓN

16 MCG/ML
CC/L
2 8
4 15
6 23
8 30
10 38
12 45
14 53
16 60
18 68
20 75

DOPAMINA PESO KG
INFUSIÓN GTS/MIN
DOSIS(MCG/KG/MIN) 40 60 80 100
EFECTO DESEADO
1 3 5 6 8
Vasodilatación Renal
3 9 14 18 23
5 Aumento del Gasto 15 20 27 38
7.5 Cardíaco 23 32 42 57
10 30 45 60 75
Vasocontricción
20 60 90 120 150

196
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

TECNICAS QUIRURGICAS

PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS

CESÁREA

197
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

I. DEFINICIÓN: La cesárea consiste en la extracción por vía abdominal de un feto, vivo o muerto, con
la placenta y sus membranas a través de una incisión hecha en el abdomen y el útero después de
las 28 semanas de gestación, antes de esta edad gestacional se denominará histerotomía.

II. EPIDEMIOLOGÍA: En la actualidad la frecuencia oscila entre un 20 a 30%, la Organización Mundial

de la Salud reconoce como tasa razonable un 18%. Casi un 30% de las indicaciones de cesárea
corresponde a las pacientes con cesárea anterior.
Aproximadamente 20,000 pacientes con cesárea anterior han sido sometidas a una prueba de trabajo
de parto, entre un 75 y 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que
oscila entre un 0.2 a 0.8%.

III. CLASIFICACIÓN:
A. Iterativa: aquella que se practica con antecedente de cesárea previa
B. Electiva: el medico elige este procedimiento para terminar el embarazo por condiciones
médicas y obstétricas.
C. urgencia

Las indicaciones de cesárea son: Absolutas y Relativas.

1. Absolutas: Cuando la cesárea es la única técnica a tener en cuenta como forma de
terminación del parto
2. Relativa: Se elige la cesárea como la mejor alternativa en circunstancias en se que plantea
también alguna otra opción.
Por aspectos normativos nos referiremos a las siguientes indicaciones cuando:
a. Se considera que el parto vaginal es de riesgo para la madre y el feto
b. Es necesario el nacimiento y no puede inducirse el trabajo de parto.
c. Las distocias o las características fetales, se acompañan de riesgos importantes y
contraindican el parto vaginal.
d. La urgencia obliga al nacimiento inmediato.

Utilizar el consentimiento informado de acuerdo a cada hospital.

TÉCNICAS OPERATORIAS.

A. Varios Factores determinan el tipo de incisión abdominal:

1. Antecedentes quirúrgicos
2. Adiposidad parietal
3. Grado de urgencia
4. Preferencias de la paciente y del cirujano.
B. Deben ser respetados algunos criterios:

1. Exposición adecuada del útero

2. Fácil acceso al feto
3. Vaciamiento vesical con uso de sonda, temporal o permanente
Es importante tener en cuenta los factores de riesgo infeccioso especialmente en las mujeres
diabéticas, obesas, malnutridas o que presentan una ruptura prolongada de membranas.

C. Tipos de incisiones:

El escoge del tipo de incisión de pared abdominal será a criterio médico.

1. Incisión transversal tipo Pfannesteil:

198
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Es la utilizada con mayor frecuencia por su estética, poco sangrado de pared y baja tasa de
dehiscencia o hernia.

2. Incisiones verticales:
Están indicadas cuando se necesita hacer una exploración de la cavidad abdominal debido
a una situación patológica asociada al embarazo o cuando existe un tumor cuyo diagnóstico
etiológico es incierto. Pueden ser medias o paramedias.

4. Incisión media:
La laparotomía media sub-umbilical es rápida, fácil y poco hemorrágica. Puede utilizarse en
los casos de extrema urgencia, de obesidad materna o de dificultad previsible en el acceso
uterino y en la extracción fetal. Sin embargo, ofrece a menudo un aspecto estético mal
aceptado y puede ser responsable de eventración post-operatoria.

5. Incisión paramedia:
Se practica muy raramente. Su indicación principal reside en la existencia de apendicitis.

D. HISTEROTOMÍAS.

1. Incisión transversal baja o incisión de Kerr:

Se practica en más del 90% de los casos y es la de elección en la operación cesárea por
ofrecer las siguientes ventajas:
a. Se minimiza el riesgo de ruptura uterina o de dehiscencia de las cicatrices en
embarazos sucesivos
b. Las adherencias postoperatorias son menos frecuentes
c. La reparación es fácil de realizar

2. Incisión vertical baja o incisión de Kröning:

Se utiliza en las siguientes indicaciones:

a. Várices en el segmento uterino inferior

b. Algunos casos de presentación anormal
c. Placenta previa central

3. Incisión clásica o corpórea:

Es cuando se practica una incisión vertical sobre la cara anterior del cuerpo uterino.
Algunas de sus indicaciones actuales son las siguientes:

a. Cáncer invasivo del cervix

b. Presencia de anillo de retracción
c. Cesárea post-mortem
d. Imposibilidad de abordar el segmento por adherencias o tumores
e. Placenta previa de localización anterior
f. Algunos casos de situación transversa
g. Várices extensas del segmento uterino inferior
h. Histerotomía del segundo trimestre.

COMPLICACIONES.

A. Mortalidad materna: Mundialmente se estima en 1.6/10,000 y representa 2 a 5 veces más de

mortalidad materna que en los casos de parto vaginal.

B. Morbilidad materna:

199
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Complicaciones peri-operatorias: Se producen en el 4.6% de las cesáreas. Estas

pueden ser:

a. Complicaciones hemorrágicas: Son debidas a factores generales (trastornos de la

coagulación y de la hemostasia) o a factores locales (de origen placentario, uterino
y lesiones traumáticas).
b. Heridas intestinales. Estas se producen cuando existen adherencias a la pared.
c. Heridas urinarias. Se trata fundamentalmente de una herida a nivel de la cúpula
vesical, herida o ligadura ureteral sobre todo del lado izquierdo.

2. Complicaciones postoperatorias. La tasa de morbilidad post-operatoria varía entre un 10 a

42%, las cuales pueden ser:
3.
a. Complicaciones infecciosas. La incidencia se observa en un 28% de los casos y con
el uso de antibiótico profiláctico se reduce a un 8%, dentro de éstas tenemos:

Infección de vías urinarias

Infección de la Pared abdominal
Endometritis
Peritonitis
b. Hemorragias postoperatorias. Esta complicación se observa en aproximada mente
el 4% de las cesáreas. Se trata esencialmente de un hematoma de la pared o del
ligamento ancho.
c. Enfermedad tromboembólica. Con una frecuencia del 1%.
d. Complicaciones digestivas. Aparte del íleo funcional post-operatorio.
e. Fístulas del recto y de vejiga.
3. Complicaciones diversas:
a. Trastornos psiquiátricos
b. Embolia gaseosa y embolia amniótica. Son muy raras y su pronóstico es malo.
c. Las eventraciones.
C. Morbilidad neonatal:
1. Dificultad respiratoria del recién nacido
2. Trauma fetal y extracciones difíciles en presentaciones anormales
3. Hemorragia intracraneal, más relacionada con la edad gestacional.
CESÁREA ELECTIVA.
A. Requisitos:
Edad gestacional mayor de 37 semanas

B. Ventajas:
Se evita la emergencia
Se cuenta de antemano con exámenes de laboratorio

C. Riesgo:
Extracción de un producto prematuro.

D. Area de recuperación:
1. Documentar signos vitales cada 2,4 y 6 horas
2. Soluciones endovenosas
3. Diuresis horaria
4. Balance hídrico
5. Vigilar presencia de sangramiento del sitio quirúrgico o transvaginal

200
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

6. Verificar contractilidad uterina y estimar cuantía de sangrado vaginal o del sitio

quirúrgico
7. Analgésicos intramusculares
8. Uso de oxitocina por 12 a 24 horas en caso de factores predisponentes
9. Traslado al servicio respectivo.
PARTO VAGINAL POST-CESÁREA.

Este es un procedimiento aceptado en la mayoría de países del mundo aunque en nuestro

medio su práctica queda a criterio institucional.
Requisitos establecidos por el Colegio Americano de Obstétras y Ginecólogos:
A. Una cesárea previa, baja transversa documentada
B. Pelvis clínicamente adecuada
C. Ninguna otra cicatriz uterina previa
D. Médico disponible todo el tiempo monitorizando el parto.
E. Disponibilidad de sala de operaciones y anestesia para cesárea de emergencia.
F. Se agrega:

1. Que no exista contraindicación obstétrica al parto vaginal

2. Que la paciente solicite el parto vaginal o que esté de acuerdo con ello. Firmará
consentimiento informado.

G. Ventajas:

1. Se evita morbilidad y mortalidad proveniente de las complicaciones de la cesárea

2. La recuperación de la paciente es rápida para poder reintegrarse a sus ocupaciones
diarias

H. Riesgos:

1. Dehiscencia o Ruptura de la cicatriz previa, que puede terminar en muerte fetal o

histerectomía. Riesgo de ruptura de una incisión baja transversa es de 2:1,000 partos.

I. Detección clínica de ruptura:

1. Alteraciones de la dinámica uterina (trabajo de parto)

2. Bradicardia y sufrimiento fetal
3. Dolor, Sangramiento y choque
NOTA: A TODA PACIENTE QUE VERIFICÓ PARTO VAGINAL CON ANTECEDENTE
DE CESAREA ANTERIOR SE DEBE REALIZAR REVISIÓN MANUAL DE CAVIDAD
UTERINA
EN BUSCA DE DEHISCENCIA DE LA CICATRIZ UTERINA.

Manejo.(ver norma de rotura uterina)

CERCLAJE CERVICAL

A. DEFINICIÓN:
Es la oclusión del orificio cervical interno, mediante la colocación de un material de sutura a su
alrededor.

B. CLASIFICACIÓN:

201
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Incompetencia cervical (I.C.) probada: Historia de dos o más abortos del segundo trimestre
(14 a 28 semanas) con:
a. Características típicas de I.C. (Rápidas, casi sin dolores, con protrusión de la bolsa
amniótica)
b. Fetos vivos (al inicio de la expulsión)
c. Evidencia de I.C. fuera del embarazo:
Prueba de Hegar N°8 (pasa con facilidad)
Prueba de la sonda de Foley N° 16 (pasa con facilidad)
Histerografía en fase pre-menstrual (OCI mayor de 6 mm)
Ultrasonografía vaginal (OCI mayor de 4 mm)
Histeroscopía
d. En la actualidad la ultrasonografía es la modalidad de elección para el diagnóstico
de IC durante el embarazo, con transductor vaginal en busca de la presencia de
cono cervical.
2. Incompetencia cervical probable: Historia de dos o más abortos de segundo trimestre (14 a
28 semanas) con:
a. Características típicas de IC(Rápidas, casi indoloras, con protrusión de la bolsa
amniótica)
b. Fetos vivos
c. Sin evidencia de IC fuera del embarazo (Pruebas negativas o no efectuadas).
3. Incompetencia cervical posible: Evidencias de:
a. Malformaciones uterinas
b. Historia de abortos y/o partos pretérmino junto con partos a término.
4. Incompetencia cervical improbable:
a. Historia de abortos repetidos,pero:
Sin características típicas de IC
Sin evidencia de IC fuera del embarazo
b. Gestación múltiple.

C. INDICACIONES.
1. Absolutas: En los casos de incompetencia cervical comprobada
2. Relativas: En los casos de incompetencia cervical probable o posible
3. Opcional: Pacientes con o sin historia de incompetencia cervical pero con modificaciones
cervicales.

D. CONDICIONES.
1. Se debe realizar una evaluación ultrasonográfica previa con el fin de confirmar la viabilidad fetal
y descartar cualquier anomalía evidente.
2. El momento adecuado para realizar la intervención se sitúa arriba de las 12 semanas (entre las
12 y 14 semanas), para evitar un procedimiento innecesario en las pacientes que puedan sufrir
un aborto espontáneo del primer trimestre.
3. La intervención sólo debe realizarse si además se dan las siguientes circunstancias:
4. Bolsa íntegra
5. Ambiente No infectivo (No corioamnionitis o infección cervico-vaginal)
6. Ausencia de sangramiento uterino interno
7. Ausencia de útero irritable
8. Ausencia de dilatación cervical, o de encontrarse, que sea menor de 4 cms. en casos
opcionales.

E. TÉCNICA DE McDONALD.
Esta Técnica tiene una tasa de éxito de 23 a 74%. Es la que se prefiere por su sencillez y
versatilidad:

202
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Anestesia general o epidural

2. Posición de Trendelenburg
3. Se introducen dos valvas para que el cuello se encuentre al centro de la vagina
4. Se coloca una pinza roma en el labio anterior y posterior para traccionar el cuello
5. Rechazo de la vejiga con la valva
6. Jarreta en el estroma cervical en la unión del epitelio cervical externo con el plegamiento de la
mucosa vaginal (Corresponde a IC)
7. Evitar isquemia, debe procurarse que el orificio quede parcialmente permeable al paso de una
bujía de Hegar N°3 (3 mm).
8. Se utiliza una aguja traumática curva y roma y un material de sutura monofilamento NO
reabsorbible (nylon o seda).

F. MOMENTO DEL RETIRO.

Cuando la gestación está de término o al presentarse trabajo de parto.

G. CERCLAJE Y RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.

Al presente NO existe una definición clara si hay que removerlo inmediatamente o mantenerlo en
pro de mayor viabilidad fetal. Debido a un incremento de la morbilidad infecciosa si se deja in situ,
este protocolo aconseja la remoción del mismo.

EPISIOTOMÍA

A. DEFINICIÓN:
Es la incisión quirúrgica del periné, que se realiza durante el parto, con el fin de incrementar el
orificio vulvar y de protegerlo contra desgarros de la fascia y de los músculos perineales.

203
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

B. INDICACIONES:
En la actualidad NO se recomienda su uso rutinario, quedando como indicaciones precisas:
1. Nuliparidad
2. Parto prematuro
3. Distocia de hombros
4. Macrosomía fetal
5. Parto podálico
6. Parto instrumental
7. Variedades posteriores y presentaciones cefálicas deflexionadas
8. Riesgo significativo de laceración mayor.
C. CLASIFICACIÓN:
De acuerdo con su posición en relación con la línea media, pueden ser
1. Media: Se efectúa sobre la línea media desde la comisura vulvar posterior u horquilla hasta el
esfínter anal.
2. Oblicua o medio lateral: La incisión se extiende desde la horquilla vulvar y penetra dentro del
periné hacia abajo y afuera, formando un ángulo de 45° con la línea media en dirección de la
tuberosidad isquiática.

D. MOMENTO DE EFECTUARLA.
1. Espere realizar la episiotomia hasta que:
a. Se haya adelgazado el perineo
b. Se vean 3-4 cm de la cabeza del bebé durante la contracción

Controle la cabeza y los hombros del bebé a medida que se expulsen,

asegurándose de que los hombros hayan girado hacia la línea media para
prevenir la extensión de la episiotomía.

c. No olvidar realizar tacto rectal al finalizar el procedimiento.

E. COMPLICACIONES:
1. Inmediatas
a. Laceraciones de tercero y cuarto grados.
b. Hemorragia profusa
c. Hematomas
d. Penetración de los puntos en la luz rectal

2. Tardías
a. Hematomas
b. Dehiscencia
c. Infecciones
d. Celulitis
e. Formación de abscesos
f. Fístula recto-vaginal
g. Cicatrización defectuosa
h. Dispareunia
i. Endometriosis en el lugar de la episiotomía
j. Formación de granulomas que fistulizan a piel

F. MANEJO DE LA INFECCIÓN DE EPISIOTOMÍA.

204
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Dehiscencia parcial
a. Manejo ambulatorio
b. Cierre por segunda intención
c. Uso de cicatrizante con antibiótico tópico
d. Dehiscencia total
2. Manejo hospitalario
a. Debridación de tejido necrótico
b. Uso de antibióticos de amplio espectro
c. Limpieza antiséptica tres veces al día
d. Resutura cuando esté presente el tejido de granulación.

LEGRADO UTERINO OBSTÉTRICO

A. DEFINICIÓN:
Procedimiento quirúrgico para el vaciamiento uterino de restos ovulares y obtención de muestra para
estudio patológico.

B. INDICACIONES:
1. Aborto fallido demostrado por ultrasonografía
2. Aborto inevitable o incompleto

205
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

3. Post-parto inmaduro
4. Retención de restos placentarios
5. Enfermedad gestacional del trofoblasto
C. TIPOS DE LEGRADO UTERINO:
1. Instrumental con cureta metálica
2. Aspiración manual endouterina con jeringa de Karman (AMEU)
3. Digital, con gasa cubriendo los dedos
D. PROCEDIMIENTO:

1. En aborto fallido o incompleto es permitido el legrado instrumental o AMEU toda vez que el
tamaño uterino esté de 12 semanas o menor; si no lo está, vacíe parcialmente el útero con
oxitocina o misoprostol y después realize el legrado.
2. Actividades comunes al legrado instrumental o con AMEU.
a. Compruebe el nivel de hemoglobina para decidir transfusión previa y el tipo de anestesia a
utilizar. Se puede utilizar según las circunstancias, anestesia general, sedo-analgesia con
anestesia local y en el menor de los casos sólo anestesia local.
b. Es recomendable aunque NO obligatorio administrar 10 unidades IM de oxitocina o 0,2 mg
IM de metilergonovina antes del procedimiento para volver más firme el miometrio y reducir
la posibilidad de perforación.
c. Vacíe la vejiga con sonda
d. Realizar antisepsia
e. Exámen pélvico bimanual para evaluar tamaño uterino, si el eje está en ante o retroversión,
detección de cualquier anormalidad adicional como fibromas y grado de dilatación cervical.
f. Al poner la valva de Sims, evalúe si el cervix tiene laceraciones producto de instrumentación
previa, si la secreción es purulenta o fétida; si se encuentran en vagina o cervix productos
de la concepción, retirelos con pínza de anillos.
g. Pinze el labio anterior con tenáculo; si hay suficiente dilatación con pinza de anillos.
h. Si el cervix está cerrado dilate cuidadosamente con bujías de Hegar hasta la número 10-12,
ponga firme atención en NO producir una falsa vía.
3. Con legrado instrumental:
a. Coloque cuidadosamente el histerómetro para evaluar la profundidad y posición uterinas.
b. Legre gentilmente con la cureta más grande que permita la dilatación cervical sin ser
forzada, entre más pequeña mayor la posibilidad de perforación.
4. Con aspiración manual endouterina
a. Introduzca gentilmente la cánula de succión más grande que permita la dilatación cervical
sin forzar, hasta el fondo uterino, servirá como histerómetro.
b. Acople la jeringa de Karman, ya con vacío establecido.
c. Succione y restablezca nuevamente el vacío si la jeringa se llena de contenido, sin
necesidad de extraer la cánula.

5. El legrado post-parto inmaduro o retención de restos en partos de término.

a. Cuidese de evitar perforación ya que la cavidad está distendida y el miometrio
adelgazado.
b. Si el legrado puede ser digital es lo más recomendable
c. Si el cervix se ha cerrado y no permite la entrada de dos dedos con gasa realizar
legrado preferentemente por succión, y si no se cuenta con el equipo, realizarlo
instrumental, siempre con los cuidados establecidos al legrar úteros pequeños.

206
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

6. El legrado en Enfermedad Gestacional del Trofoblasto está descrito en el protocolo

correspondiente.

E. COMPLICACIONES.
Por muy bien hecho que esté un legrado siempre se encontrará el potencial de complicaciones.
1. Hemorragia.
Se encuentra en el 0.05 al 4.9% en legrados por aborto.
a. Manejo: Al estar razonablemente seguro de que la cavidad está limpia utilizar una o
más de las siguientes opciones:
Metilergonovina EV ó IM una ampolla
Oxitocina 10 UI IM
Misoprostol 4 tabletas intrarectal.
2. Perforación.
Se puede presentar en cualquier legrado uterino, en mayor proporción con los de riesgo alto:
a. Utero grávido, mayor de 12 semanas
b. Estenosis cervical
c. Infección
d. Anomalías uterinas y fibromatosis
3. Las complicaciones en caso de perforación son:
a. Hemorragia
b. Traumatismo a intestino y epiplón
c. Hematomas del ligamento ancho
4. Manejo en caso de sospecha de perforación
a. Si en ese momento se cuenta con laparoscopia, realizar diagnóstica. Si sólo hay
perforación uterina y NO sangra; dejarla así, si sangra aplicarle cauterio. Si hay
daño a víscera, laparotomizar con cirujano general. Si el hematoma del ligamento
ancho es pequeño, observar y seguir con ultrasonografía seriada; si es grande
laparotomizar.
b. Si en ese momento NO se cuenta con laparoscopia, suspender temporalmente el
curetaje y que lo termine el ginecólogo de mayor experiencia disponible.
Hospitalízela para observación estricta con régimen peritoneal, indique
ultrasonografía seriada buscando niveles líquidos o hematoma.
c. Si se sospecha y confirma perforación en un aborto séptico, más aún si es
provocado, laparotomize y el jefe de sección decidirá si amerita histerectomía.
5. Infección post-legrado.
a. Se puede presentar en cualquier legrado y se expresa con sangrado, dolor y fiebre.
b. Hospitalize, indicar ultrasonografía para demostrar que la cavidad uterina se
encuentra limpia de restos ovulares
c. Tratamiento antibiótico como EPIA.
d. Si se demuestra material en cavidad, legre después de iniciado el tratamiento
antimicrobiano.
6. Retención de restos post-legrado.
Es frecuente encontrar esta condición principalmente en legrados por aborto fallido.
a. Hospitalize, indique ultrasonido para confirmar sospecha.
b. Legre nuevamente.
HISTERECTOMÍA OBSTÉTRICA.

I. DEFINICIÓN
La histerectomía sobre un útero grávido es la remoción del útero durante o inmediatamente después
de un embarazo. La histerectomía obstétrica es en la mayoría de las ocasiones la última medida que
permite salvar la vida de una mujer, cuando los otros métodos médicos o quirúrgicos de hemostasia
no han sido eficaces.

207
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

II. EPIDEMIOLOGIA:
La incidencia es de 1.5 en 1,000 partos. La cesárea es un factor de riesgo principal. En un estudio
reciente, la incidencia de histerectomía después de una cesárea fue de 8.3 en 1,000 y 0.087 en 1000
después de un parto vaginal.

III. INDICACIONES:

A. Lesiones traumáticas:
1. Ruptura uterina (15-93%)
2. Desgarro del tracto vaginal (9-37%)
B. Hemorragias:
1. Hematoma retroplacentario “Utero de Couvalaire” (4-60%)
2. Placenta accreta (3-45%)
3. Placenta previa (8-77%)
4. Atonía uterina (5-43%)
5. Inversión uterina, justificada sólo cuando la inversión es irreductible por taxis o vía
quirúrgica y cuando la inversión es tardía o hay la existencia de una necrosis o
infección.
6. Hemorragias de etiología médica (4-18%): Son éstos los síndromes asociados como el
HELLP o el hígado graso agudo del embarazo.

C. Infecciones (15-39%).
Se trata en general de una endometritis, intraparto o posparto extendida a los
parametrios con una pelviperitonitis; o de una infección peritoneal primitiva con
extensión a útero. La conservación del útero es imposible en caso de resistencia al
tratamiento médico o choque séptico.

IV. TÉCNICA.

A. ANESTESIA.

1. Dado que la histerectomía obstétrica es un procedimiento que se realiza en una

paciente muy comprometida en su estado cardiovascular y Volemia, la anestesia
más segura es la general.
2. Si la histerectomía se realiza inmediatamente poscesárea, que se inició con
anestesia raquídea o epidural, se debe solicitar al anestesiólogo intubación y
anestesia general.
3. Si se realiza posterior a una cesárea ya cerrada, la anestesia será general con el
cuidado de NO repetir halogenados por su toxicidad hepática.

B. INCISIÓN DE PARED.

1. Al indicar histerectomía trans-cesárea, ésta se realiza a través de la incisión

original.
2. Si es posterior a una cesárea, por sangramiento temprano o tardío, entrar por
la incisión original, si ésta fue Pfannesteil podrá adicionarse una vertical
infraumbilical en caso de hematomas severos de retroperitoneo.

208
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

3. Al ser posterior a una cesárea que produjo sepsis intraabdóminal tipo peritonitis, la
incisión recomendada es la vertical infraumbilical con extensión supraumbilical si es
necesario, todo para tener mejor capacidad de exploración a las partes altas del
abdomen, NO importando que la incisión original hay sido Pfannesteil.
4. Posterior a un parto vaginal, la incisión será media vertical.

C. INTERVENCIÓN.

Es similar a la histerectomía NO obstétrica, aunque los planos tisulares y los pedículos

vasculares están alterados anatómicamente.
Se realiza histerectomía sub-total o total.
1. Histerectomía sub-total es la operación de elección en las grandes urgencias
dado que contiene rápidamente la hemorragia, el tiempo quirúrgico es corto y
hay baja posibilidad de trauma a otro órgano.
2. Histerectomía total se realiza por No existir otra elección en los siguientes
casos:
a. Ruptura uterina estrellada que interese el segmento inferior
b. Placenta previa con acretismo
c. Hematoma del ligamento ancho
d. Sepsis abdominal
Este procedimiento tiene mayor tiempo operatorio, mayor sangramiento, la dificultad
técnica es importante y en definitiva hay mayor tasa de trauma a otras estructuras.
La porción más problemática es la identificación de la unión cervico-vaginal, sobre todo
en pacientes que hayan tenido dilatación avanzada, en cuyo caso es muy útil palpar
dicha unión a través de la herida de histerotomía.

3. En ambas técnicas siempre es útil dejar dreno en las goteras paracólicas para
mantener control de posible sangrado posterior o drenaje de material infectado.
4. En caso de sepsis el ginecólogo evaluará la condición de los ovarios para
decidir entre conservarlos o retirarlos.

V. COMPLICACIONES.

La histerectomía de urgencia se vincula con tasas considerables de morbilidad. La frecuencia y

gravedad de las complicaciones postoperatorias están relacionadas a la indicación de la
histerectomía y a sus circunstancias. Además se le pueden agregar factores que pueden
complicar el procedimiento operatorio, como son la presencia de cesáreas previas, trastornos
de la coagulación y desgarros traumáticos.

A. Mortalidad: del 0,6 al 23% para la histerectomía de urgencia.

B. Hemorragias: En series de estudios se ha encontrado una pérdida promedio de sangre
en 2 a 3 litros y casi todas las pacientes requieren transfusión. La necesidad de nuevas
intervenciones por hemorragia se incrementan luego de las histerectomías de urgencia.
C. Lesiones urológicas: Son de hasta el 9%, las lesiones pueden ser vesicales, ureterales
o ligadura de uréteres. Las lesiones vesicales son más frecuentes en las histerectomías
totales y en caso de útero con cirugía previa debido a la dificultad de extracción uterina.
La evolución puede hacerse hacia la formación de fístulas urogenitales.
D. Complicaciones sépticas: Las infecciones se producen sobre todo después de una
intervención de urgencia, y pueden ser tan frecuentes como en el 59%.
E. Coagulopatía.
F. Complicaciones tromboembólicas.
G. Lesiones intestinales.
H. Lesiones neurológicas.

209
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

LIGADURA DE VASOS PÉLVICOS

I. CONCEPTO.

A. Se trata de un procedimiento quirúrgico por vía abdominal que puede ponerse en práctica
ante una hemorragia obstétrica o ginecológica que no cede con las medidas habituales
poniendo en peligro la vida de la paciente.

B. Existen dos intervenciones de este tipo:

1. Ligadura de los vasos uterinos.
2. Ligadura de la arteria ilíaca interna o hipogástricas.
II. ETILOGÍA.

Aunque se desconoce la incidencia exacta de hemorragia obstétrica, es una causa importante de

morbi-mortalidad en nuestro país.

A. LIGADURA DE VASOS UTERINOS.

1. ASPECTOS GENERALES:
a. Procedimiento relativamente seguro
b. Puede ser utilizado por la mayoría de ginecólogos
c. Permite embarazos futuros
d. Puede ser utilizado con gran éxito cuando el útero grávido presenta un sangrado de
moderado a menor y se origina en el segmento uterino inferior (placenta previa,
laceraciones del segmento uterino, hematoma del ligamento ancho, etc..)
e. En caso necesario se puede realizar la ligadura uni o bilateralmente.

2. TÉCNICA:
a. Apertura de la cavidad abdominal
b. Disección del peritoneo vesico-uterino para exponer el segmento inferior.
c. Visualización y palpación de los vasos uterinos, a la altura de su cayado.
d. Ligadura de la arteria y vena uterina con sutura absorbible o NO absorbible 1 a 2 ó
3 cms. en dirección medial de los vasos uterinos a través del miometrio (ligadura
baja).
e. Debe evitarse la inclusión del uréter.
f. Los vasos NO se seccionan.
g. No cerrar la pared abdominal hasta que NO exista la seguridad de que la
hemorragia cedió.
h. Si el sangrado persiste a pesar de la ligadura baja debido al flujo colateral de la
arteria uterina, se recomienda realizar una segunda ligadura (ligadura alta) en la
unión entre el ligamento utero-ovárico y el útero, en cada arteria ovárica a través
del mesosalpinx interno.

B. LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS:

La principal fuente de irrigación sanguínea del útero y de la pelvis proviene de la arteria

ilíaca interna o hipogástricas.

210
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. INDICACIONES:
a. Complicaciones obstétricas que condicionan sangramiento como ruptura
uterina, hematoma retroplacentario, placenta previa, atonía uterina y otros.
b. Deseo de conservar la fertilidad de la paciente.
c. Paso previo a la histerectomía.
d. Casos de sangramientos incontrolables durante una cesárea-histerectomía.
e. Hemorragias post-quirúrgicas como paso previo a la evacuación de un
hematoma e identificación de puntos de hemorragia.
f. Pacientes con cualquier causa de histerectomía, pero en las cuales existen
trastornos de coagulación.

2. TÉCNICA:
a. Una vez abierta la cavidad abdominal, se identifica la arteria ilíaca primitiva, la
interna y la externa a través del peritoneo, debe identificarse también el uréter.
b. Se abre el peritoneo del lado externo de la arteria ilíaca común y se deja el
uréter adherido al colgajo peritoneal interno para evitar trastornar su irrigación.
c. Se identifica la arteria ilíaca interna y externa.
d. Se diseca en sentido longitudinal la vaina que recubre a la arteria ilíaca interna
y se separa de la vena pasando con cuidado una pinza de ángulo recto por
debajo de la arteria. Se debe tener gran precaución de NO perforar la vena
ilíaca interna.
e. Se utiliza una sutura absorbible o NO absorbible para la ligadura, la cual se
realiza a una distancia de 3,5 cms. Por debajo de la bifurcación de la arteria
ilíaca primitiva y una segunda ligadura por debajo a 0,5 cms. De la anterior.
f. Anudar una de las ligaduras con un solo nudo y verificar la presencia de pulso
femoral. Si se tiene disponible un oxímetro de pulso colocarlo en el primer dedo
del pie correspondiente a la ligadura.
g. Comprobada la ubicación correcta de las ligaduras atarlos con 4 ó 5 nudos, sin
traccionarlos pues podría desgarrarse el vaso.
h. Peritonización con puntos separados, al efecto de evitar la producción de
acodamientos del uréter.
i. LAS ARTERIAS NO DEBEN SER SECCIONADAS.
j. La operación debe realizarse por un ginecólogo con experiencia en la técnica.
k. En caso de NO disponer de lo anterior mejor realizar histerectomía.

211
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

3. PROBLEMAS MÁS IMPORTANTES DE LA INTERVENCIÓN.

a. La entrada en el espacio retroperitoneal (sin lesión ureteral).

b. El reconocimiento y la disección de la arteria ilíaca interna.
c. El aislamiento de la arteria y la separación de la vena.

4. RIESGOS DE LA OPERACIÓN.
a. El mayor riesgo es retrasar su realización
b. Lesión ureteral
c. Lesión de vasos adyacentes
d. Ligadura de la arteria ilíaca externa.
5. COMPLICACIONES.
La mayoría de complicaciones postoperatorias son transitorias y mínimas. Existe un
acuerdo general de que la interrupción de la circulación por estos vasos es suplida
por otros y NO ocurren daños hísticos.No obstante podrían ocurrir las
complicaciones siguientes:

a. Trastornos circulatorios isquémicos.

b. Necrosis vesical
c. Necrosis glútea
d. Fístulas vesico-vaginales y ureterales
e. Ligaduras de estructuras vecinas
f. Atonía vesical
g. Muerte.

INVERSIÓN UTERINA

I. DEFINICIÓN:
Es la invaginación del fondo uterino hasta o a través del cuello uterino, en forma tal que el
útero, de hecho se encuentra invertido de dentro hacia fuera en el post-parto. Es parcial
cuando la inversión queda en vagina y total cuando de prolapsa por completo.

II. ETIOLOGÍA:
Se desconoce la causa exacta y NO siempre se puede prevenir. El mecanismo por el cual
se produce es que, hay una depresión del sitio de implantación placentaria hipotónico y el
tejido circundante hiper-excitado, participa en su progresión hacia abajo, como un
mecanismo de cuerpo extraño tratando de expulsarlo. Hay una serie de circunstancias
indispensables para que se dé esta patología y son:

212
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

1. Fondo uterino relajado.

2. Dilatación cervical suficiente.
3. Implantación fúndica de la placenta.
Algunos autores reportaron antiguamente que hasta un 50% de inversiones uterinas eran
“provocadas” por la tracción del cordón o por la Maniobra de Credé. Sin embargo, esto ha
sido desvirtuado por estudios recientes donde NO se demostró una relación directa entre
estas maniobras y la inversión uterina y en efecto se encontró que del 15 al 50% de las
inversiones son espontáneas y que hay una predisposición congénita como consecuencia
de anormalidades en la musculatura o inervación del útero que predispone a su inversión.

III. FACTORES PREDISPONENTES:

A. Implantación fúndica de la placenta

B. Adherencias placentarias anormales, como acretismos parciales
C. Debilidad congénita o adquirida del miometrio
D. Anomalías uterinas
E. Trabajo de parto prolongado o muy rápido
F. Inversión uterina previa
G. Terapéutica con sulfato de magnesio, por ser útero-relajante.

IV. EPIDEMIOLOGÍA.

La incidencia general es de 1 en 2,000 a 2,500 partos normales, con una tasa de mortalidad
materna del 5 al 18%

V. CLASIFICACIÓN.

Se basa en dos criterios diferentes:

A. Tiempo transcurrido hasta el diagnóstico:

1. Aguda: Diagnosticada inmediatamente y antes de las 24 horas después del parto.

2. Subaguda: Diagnosticada después de las 24 horas pero antes de las 4 semanas del
parto.
3. Crónica: La inversión ha estado presente por 4 o más semanas después del parto.

B. Severidad o extensión:

1. Primer grado: Depresión del fondo en cúpula sin alcanzar el orificio cervical.
2. Segundo grado: El fondo uterino franquea el orificio cervical pero permanece intra-
vaginal.
3. Tercer grado: El fondo se exterioriza fuera de la vagina en la vulva.
4. Cuarto grado: Tracción de las paredes vaginales, que participan en la inversión.
VI. DIAGNÓSTICO:

Las variedades de primero y segundo grados son las que producen mayor retraso
diagnóstico debido a que la inversión NO es visible, se maneja como atonía sin éxito. Por
eso es importante que todo sangrado post-parto tenga exámen vaginal de inmediato.

213
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

En las variedades de tercero y cuarto grados, el diagnóstico suele ser obvio. En la vagina o
fuera de ésta, es palpable y frecuentemente visible, una masa hemorrágica de color rojo o
azul oscuro. En el exámen abdominal se percibe una depresión en el fondo uterino o aún
ausencia del fondo.
La tríada clásica es:

A. Hemorragia
B. Shock
C. Dolor

El signo más común es la hemorragia (94%), por lo general profuso, le sigue el shock (39%)
profundo por estímulo vagal, debido a una respuesta neurológica por estrangulamiento del
ligamento ancho. Es frecuente ver también un nuevo deseo de pujar de las pacientes.

VII. TRATAMIENTO:

Una vez realizado el diagnóstico debe iniciarse en forma simultánea e inmediata los
siguientes pasos:

A. Pedir ayuda: una anestesista, una enfermera más y si es posible otro médico y proceder
al manejo rutinario de shock.
B. Reducción en forma inmediata, debido al riesgo hemorrágico deberá efectuarse con la
placenta in situ, excepto si su volumen es tal que la recolocación sin su desinserción
parezca poco probable o si la placenta está casi totalmente desprendida.
C. Si este intento es fallido debe darse anestesia general con halotano o ketamina; una
alternativa a la anestesia general es el sulfato de magnesio 4 g. EV en 5 minutos (Para
relajar el útero si NO se dispone de anestesia general).
D. Maniobra de Jonson, con el fondo uterino en la palma de la mano y las yemas de los
dedos en el saco cérvico-corporal, levantándolo hacia arriba hasta el ombligo se
colocará nuevamente el útero en su posición normal, la mano y el antebrazo deben
estar en la vagina y NO olvidar que debe mantenerse la compresión bimanual del útero
por 3 a 5 minutos.
E. Si falla la reducción manual debe realizarse laparotomía, en primer lugar hay que tratar
de recolocar el útero en su posición normal por medio de pinzas colocadas una tras
otra, para desinvaginar el útero (maniobra de Huntington).
F. Si esto falla realizar la operación de Haultain que es una incisión media posterior, hasta
el anillo cervical y luego la desinvaginación del útero resulta fácil posteriormente, se
sutura el útero como si fuera una Histerorrafia.
G. Luego de la restitución se deben realizar masaje uterino y compresión bimanual de
éste por unos 5 minutos y administrar útero-tónicos: Oxitocina 30 UI en 1 litro de DW
5% y Metergin 0,2 mg. IM, se puede utilizar también prostaglandinas F2α a dosis de ¼
mg IM o intramiometrial o Prostin 15 M 0.25 mg. IM o intramiometrial o Misoprostol 4
tabletas intrarectal.
H. Uso de antibióticos de amplio espectro.
I. El post-parto debe ser vigilado en forma estricta por el riesgo de atonía uterina.
J. La histerectomía sólo se realiza en los casos de inversión crónica en los que el útero
está gangrenado.

ALGORITMO DE MANEJO DE INVERSIÓN UTERINA

Venoclisis Doble
Pedir Ayuda
Transfundir Sangre
Oxígeno 214
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Intentar inmediatamente
Maniobra de Johnson

Exito

Si No

Anestesia general con

Halogenados

Exito
Uterotónicos:
Oxitocina y/o Metergin
Y/o prostaglandinas por 24 horas.
Ht control post-transfusion

Sí No

Laparotomía y maniobra de
Huntington o Haultain
AMNIOINFUSION.

I. DEFINICION.

Técnica que consiste en la infusión de líquido (solución salina isotónica estéril) en la cavidad
amniótica, transcervical cuando las membranas están rotas o transabdominal si están íntegras.

II. INDICACIONES.

Tratamiento de desaceleraciones variables

Visualización ultrasonográfica en Oligohidramnios severo para diagnóstico prenatal

215
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Profilaxis de aspiración de meconio en trabajo de parto o pre-cesárea en presencia de líquido

meconial espeso.

BENEFICIOS DE LA AMNIOINFUSION

A. Disminuyen los efectos de las contracciones uterinas sobre el cordón umbilical y la cabeza fetal
(desaceleraciones variables o tempranas respectivamente).
B. Mejoría de la variabilidad de la FCF latido a latido.
C. Dilución del líquido Meconial (disminución del síndrome de aspiración Meconial)
D. Mejora la visualización ecográfica fetal en Oligohidramnios severo.

IV. ANTES DE REALIZAR AMNIOINFUSIÓN SE DEBEN REALIZAR LAS SIGUIENTES

EXPLORACIONES:

A. Tacto vaginal para conocer las características del cuello, integridad de las membranas y
presentación.
B. Cardiotocografía de 15-20 minutos de duración para establecer el patrón de FCF y la existencia
de una posible dinámica uterina.
C. Ultrasonografía para determinar: Mediciones biométricas, la edad gestacional, la cantidad de
líquido amniótico, ubicación placentaria y lugar ideal de punción.

V. VIAS DE ABORDAJE: TRANSPARIETO ABDOMINAL Y TRANSCERVICAL.

A. TRANSPARIETO ABBDOMINAL. Si las membranas ovulares están íntegras.

Principalmente para fines diagnósticos y terapéuticos en el segundo trimestre del
embarazo en caso de Oligohidramnios.

B. TRANSCERVICAL.
Indicada en los casos de líquido Meconial espeso, desaceleraciones variables.

VI. TECNICA.

DESCRIPCIÓN.

A. Material necesario: Aplicar las normas de asepsia y emplear material totalmente estéril. El
equipo consta de :
1. Sonda nasogástrica número 18 ó catéter para medir presión intrauterina
2. Solución salina fisiológica estéril al 0.9% a una temperatura lo mas cercana posible
a la temperatura corporal humana (37°C) (esto es aplicable en técnica
transabdominal).

B. En la cama de trabajo de parto en posición de litotomía, sobre un pato realizar antisepsia

vulvar.
C. Introducir dedos de la mano derecha como un tacto dentro de la dilatación cervical entre la
cabeza fetal y la cara posterior del útero.
D. Separar los dedos para guiar la colocación de la sonda, introducirla gentilmente hasta que
haya pasado de la cabeza fetal
E. Si se encuentra resistencia, no insistir y cambiar el lugar de introducción al lugar de menor
resistencia.
F. Retirar la mano de la vagina.

216
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

G. Conectar la sonda al descartable con la bolsa de solución salina colocada a altura de al

menos un metro sobre la paciente e infundir en bolo 500 cc, luego dosis de sostén a 100cc
por hora.
H. Monitorear a continuación para descartar prolapso oculto de cordón o comprobar como
mejoran las desaceleraciones variables según el caso.
I. En caso de líquido Meconial espeso, este se diluirá con el lavado y la experiencia ha
demostrado su utilidad aún cuando la evacuación sea por cesárea, la cual es conocida que
no impide la posibilidad de aspiración.

VIII. CONTRAINDICACIONES:

A. Embarazo múltiple
B. Ruptura prolongada de membranas.
C. Corioamnionítis.
D. Hemorragia transvaginal.
E. Anomalías fetales incompatibles con la vida.
F. Presentación fetal anormal

IX. COMPLICACIONES

a. Hipertonía uterina 14%.

b. Trazo anormal 9%.
c. Embolismo de líquido amniótico (raro).
d. No hay incremento de sepsis materno fetal.

ULTRASONOGRAFÍA OBSTÉTRICA.

I. DEFINICIÓN.

Es el procedimiento auxiliar de ayuda diagnóstica que se clasifica bajo estudios de

imagenología y se basa en ondas sónicas de alta frecuencia.

La ultrasonografía prenatal es una herramienta auxiliar que nos permite conocer y evaluar
la anatomía y el bienestar fetal, sin embargo hay que reconocer que como todo método
diagnóstico tiene sus limitantes.

Tratando de optimizar y obtener el adecuado provecho de la ultrasonografía obstétrica se le

ha dividido en tres niveles:

217
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

A. Nivel I: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para Ultrasonografía

básica.
B. Nivel II: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para
Ultrasonografía en procedimientos de mayor dificultad, excluyendo
los invasivos.
C. Nivel III: Exámen realizado por médico obstetra entrenado para
procedimientos invasivos en Ultrasonografía.

Al nivel I le corresponde la Ultrasonografía para la embarazada normal de bajo riesgo, por

lo que el exámen será básico según el trimestre del embarazo.

Idealmente a toda embarazada deberá realizársele al menos una

Ultrasonografía entre las 20 y 24 semanas. En embarazo de alto riesgo
se realizarán las ultrasonografías que seas necesarias.

B. PARÁMETROS A EVALUAR:

1. PRIMER TRIMESTRE:

a. Localización del saco gestacional

b. Identificación del embrión
c. Longitud cráneo-caudal
d. Actividad cardiaca fetal
e. Número de fetos o embriones
f. Evaluación del útero y anexos

2. SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES:

a. Número de fetos
b. Presentación fetal
c. Actividad cardiaca fetal
d. Localización y madurez placentaria.
e. Índice de líquido amniótico
f. Pruebas de Bienestar fetal: Índice de líquido amniótico y
perfil biofísico.
g. Edad gestacional (biometría fetal) y peso fetal estimado

3. Estudio grueso de la anatomía fetal. Se recomienda específicamente evaluar:

a. A nivel del cráneo se evalúan los ventrículos cerebrales y el cerebelo

b. El tórax y la vista de las 4 cámaras del corazón
c. La columna vertebral
d. El estómago (Burbuja gástrica)
e. Los riñones y la vejiga
f. La inserción del cordón umbilical en la pared abdominal

En el nivel III se realizan todos los procedimientos invasivos que requieren guía
ultrasonográfica.

218
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Hay excepciones en casos de emergencia, en las que NO es prioritario practicar un

estudio fetal completo, por ejemplo:

a. Ubicación de la placenta en caso de hemorragia ante parto o transparto

ILA VALOR
NORMAL DE 10 – 24
OLIGOAMNIOS LEVE ENTRE 8 – 10
OLIGOAMNIOS MODERADO ENTRE 5 – 8
OLIGOAMNIOS SEVERO DEBAJO DE 5

b. Determinación de la presentación fetal

c. Confirmación de vida o muerte fetal

C. MEDICIONES FETALES:

Serán las básicas para determinar la edad gestacional y el peso fetal: Longitud céfalo-
caudal(LCC),diámetro biparietal, perímetro cefálico, perímetro abdominal y longitud del
fémur.

D. MEDICIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO:

Se mide por medio del índice de líquido amniótico, el cual se determina dividiendo el
útero en cuatro cuadrantes mediante líneas sagitales y transversales a través del ombligo
y sumando las dimensiones verticales de la bolsa de mayor dimensión.

1. INDICE DE LIQUIDO AMNIÓTICO ( ILA )

PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

I. MONITOREO FETAL ANTEPARTO.

A. DEFINICION.

Es un método que permite evaluar el estado fetal mediante el registro y observación de las
características de la frecuencia cardiaca fetal (F.C.F.) en condiciones básales y con
estímulo.

219
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

B. EPIDEMIOLOGIA.

El hospital Nacional de Maternidad se practican anualmente 3,550 pruebas sin estrés (NST)
siendo en promedio mensual 300 (SIG, estadísticas). Su mayor indicación es por
disminución de movimientos fetales. Se desconoce cual es el número de OCT que se
realizan, pero se considera que es menor que las pruebas sin estrés. El Hospital 1° de
Mayo realiza 14,820 NST por año y 100% monitoreo intraparto.

C. CLASIFICACION.

Existen tres pruebas importantes:

1. Prueba sin estrés (P.P.S) conocido también como Non Stress Test (N.S.T) permite
analizar los cambios de la FCF relacionada con los movimientos espontáneos del feto
en condiciones básales o sin estímulo.

2. Prueba de Estimulación Vibro Acústica. (P.E.V) evalúa los cambios de la FCF en

respuesta a un estímulo determinado.

3. Prueba de tolerancia a las contracciones. (PTC) Estimulación con Oxitocina (PEO) u

Oxitocun Contracción Test (OCT), estimulación del pezón; valoran el grado de reserva
respiratoria fetal antes del parto por medio de los cambios de la FCF, con las
contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.

D. GENERALIDADES.

1. Todas las pruebas serán realizadas e interpretadas por el médico de Staff o Residente
capacitado en estos procedimientos. Además deberá reportar los resultados y
sugerencias en el cuadro clínico o en el formato diseñado para estos propósitos.

2. El manejo de los casos dependerá de los resultados y siguiendo el flujograma de

decisiones (ver flujograma).

E. INDICACIONES.

Generalmente las pruebas de tococardiografía anteparto están indicadas a pacientes que

cursan con factores de riesgo, por ejemplo:
1. Diabetes Mellitus y Gestacional.
2. Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo.
3. Hipertensión Arterial Aguda o Crónica.
4. Retardo del Crecimiento Fetal Intrauterino.
5. Oligohidramnios moderado a severo.
6. Embarazo Prolongado.
7. Ausencia de movimientos fetales o Hipomotilidad fetal con o sin Embarazo de alto
riesgo.
8. Isoinmunización del Factor Rh con Enfermedad Hemolítica fetal moderada a severa.
9. Antecedentes de pérdida fetal recurrente.
10. Otras enfermedades maternas crónicas.

F. METODOLOGIA E INTERPRETACION.

220
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Las pruebas se realizarán a partir de las 32 semanas de embarazo, preferentemente se

podrá realizar antes de las 32 semanas individualizando cada caso según los factores de
riesgo.

1. PROCEDIMIENTO A SEGUIR PARA CUALQUIER PRUEBA INDICADA.

a. Ingesta de alimentos o aporte calórico reciente (glucosa o dextrosa) mínimo una

hora, máximo tres horas.
b. Especificar si recibe medicamentos, especialmente que puedan alterar el sistema
nervioso.
c. Posición semisentada, en decúbito lateral.
d. Control de tensión arterial, pulso y temperatura al inicio y al final de la prueba.
e. Control máximo de la FCF, con transductor ultrasónico y registro en papel
milimetrado a una velocidad de uno a tres centímetros por minuto.

2. CRITERIOS DE INTERPRETACION COMUN EN TODAS LAS PRUEBAS.

a. FCF basal normal 120-160 latidos por minuto.

b. Taquicardia: FCF mayor de 160 latidos por minuto.
c. Bradicardia: FCF menor de 120 latidos por minuto.
d. Aceleraciones: Aumento de la FCF basal de 15 latidos, menores de dos minutos.
e. Desaceleraciones: Bradicardia transitoria menor de tres minutos.
f. Variabilidad: Fluctuación basal de dos ciclos por minuto o más.
Lo importante es la variabilidad a largo plazo y se clasifica:
a.1 Ausente: Menos de dos latidos por minuto.
a.2 Mínima: De dos a cinco latidos por minuto.
a.3 Moderada: De seis a veinticinco latidos por minuto.
a.4 Notoria: Mayor de veinticinco latidos por minuto.

I.A. PRUEBA SIN ESTRÉS ( NST )

Valora bienestar fetal. No contraindicaciones.

A. DEFINICIÓN:

Consiste en la valoración de los parámetros de la FCF y su relación con los estímulos no

provocados como movimientos fetales y las contracciones uterinas. Con lo anterior lo que
se persigue es determinar la llamada reserva respiratoria fetal.

Se posicionará la paciente en semidecúbito lateral izquierdo, se evaluará el trazo por diez

minutos, si es reactivo se suspenderá el trazo, si no es reactivo estimular al feto con
estimulador vibroacústico manual y se observará el trazo por diez minutos.

B. INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA.

1. REACTIVA:

Considera aquel en el que hay dos aceleraciones de amplitud mayor de quince latidos por
minuto por quince segundos en un lapso de diez a veinte minutos. Una prueba reactiva
confiere una seguridad del 95% o mayor de un feto no hipóxico y no acidótico. Una prueba

221
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

reactiva se acompaña de una tasa de muerte perinatal del 2.3 por 1000 nacimientos. A la
semana 34 la reactividad se advierte en el 95% de los no natos.

2. NO REACTIVA:

Cuando NO se cumplen los criterios de la prueba reactiva, la tasa de los falsos positivos
del NST no reactivo es suficientemente alta para apoyar el uso de pruebas adicionales.

3. ANORMAL:

Cuando hay bradicardia (menor de 110 latidos por minuto) o taquicardia

(mayor de 160 latidos por minuto), disminución de la variabilidad, desaceleraciones
variables o tardías periódicas, desaceleraciones o bradicardias espontáneas o arritmia fetal.

C. Conducta Obstétrica: OCT O PERFILBIOFISICO (Individualizar cada caso)

1. NST REACTIVO:

Es indicativo de bienestar fetal y por tanto de repetir el test a los 4-7 días, o antes si se
considera necesario (depende del caso).

2. NST NO REACTIVO:

En primer lugar, ante esta eventualidad, debe descartarse que no se trate de un test
falsamente no reactivo, para ello puede utilizarse la estimulación fetal externa (movilización
del feto o compresión cefálica o estimulación vibroacústica, mediante el utillaje adecuado, etc.)
Existe una alta incidencia de fetos no reactivos falsos en gestantes en tratamiento con
hipnótico-sedantes y en gestaciones de menos de 30 semanas. Si se descarta la presencia de
un no reactivo falso, practicar un test estresante.

3. NST ANORMAL:

En principio la presencia de patrones patológicos de la FCF en gestaciones de 30 o más

semanas es probable que la situación fetal esté comprometida y deba plantearse la eventual
finalización de la gestación; no obstante, existen algunas situaciones en que la conducta
obstétrica puede ser conservadora:

a. Taquicardia fetal reactiva a un proceso febril o taquicardizante materno.

b. Bradicardia leve con patrón reactivo de la FCF.
c. La presencia de desaceleraciones aisladas de la FCF es indicación de test
estresante. Debe descartarse que las desaceleraciones sean secundarias a una
hipotensión materna.

4. FACTORES QUE INFLUYEN.

“Las definiciones clásicas de una prueba reactiva sin

contracción son válidas para el producto maduro. A las 34
semanas se advierte en un 95% de los no natos.”

222
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

I.B. PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA ( OCT )

A. DEFINICIÓN

Esta prueba ante parto ayuda a identificar al feto con probabilidades de desarrollar sufrimiento fetal
agudo al desencadenar contracciones uterinas, pudiendo predecir los fetos que tienen una
disminución de sus reservas respiratorias como causa de una mala perfusión, poniendo en riesgo
la integridad fetal.
El valor predictivo positivo es menor del 35% lo que significa que de l00 recién nacidos con OCT
positivo 35 ò menos tendrán hipoxia.

B. TÉCNICA:

Equipo necesario para realizar la prueba: Un transductor para detectar la FCF y un

Tocodinamómetro para detectar la contractilidad uterina.

C. CONDICIONES PREVIAS A LA TÉCNICA:

1. Informar a la paciente de que se trata el procedimiento, explicarle en términos

adecuados, con esto ganará mas confianza y mejor colaboración.

2. Colocar a la paciente en posición decúbito lateral izquierdo o Semifowler (recostada

ángulo no superior a 45°, evita la hipotensión supina)

3. Control de la temperatura, pulso, tensión arterial antes de la prueba y luego cada 15-30
minutos.

4. Test basal previo: antes de provocar las contracciones, tomar un registro basal durante
20-30 minutos para valorar las características de la FCF y la eventual presencia de la
dinámica uterina espontánea. Si se observan contracciones con una frecuencia de 3 en
10 minutos, se debe considerar como un OCT espontáneo y no será necesario provocar
o iniciar la estimulación con oxitocina exógena.

5. Inducción de las contracciones uterina con bomba de infusión intravenosa continua de

oxitocina. Iniciando con una perfusión de 1mU/minuto, se dobla la dosis cada 10
minutos hasta conseguir 3 contracciones en 10 minutos.

6. La administración se suspende cuando se han conseguido 3 contracciones en 10

minutos durante 20 minutos, o antes si se han producido patrones patológicos de la
FCF.

7. Una vez terminada la perfusión, el registro se mantiene hasta la desaparición de la

dinámica uterina, por regla general entre 20-40 minutos. Como recomendación en
ningún caso debe desconectarse el registro inmediatamente después de terminada la
infusión de oxitocina, ya que pueden aparecer patrones patológicos.

8. Si no se tiene bomba de infusión iniciar con dosis de 2-5 mU/minuto en dextrosa al 5%

(ver norma inducción)

223
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

I.C ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN

A. DEFINICION

La paciente se estimula el pezón a través de la ropa durante períodos de 3 minutos con otros
dos de descanso intermedio. La estimulación se suprime cuando se han conseguido 3
contracciones en 10 minutos. Si no se consigue la dinámica suficiente, intentar la estimulación,
sin período de descanso o la simultánea de ambos pezones.

B. CONTRAINDICACIONES.

1. Absolutas
a. RPM pretérmino.
b. Hemorragia del tercer trimestre.
c. Antecedente de cesárea clásica
d. Hipersensibilidad conocida a la oxitocina
e. Incompetencia cervical.
f. Oligohidramnios severo.

2. Relativas

a. Antecedente de Amenaza de parto prematuro

b. Gestación múltiple.
c. Polihidramnios.

C. INTERPRETACIÓN.

Valoración. El parámetro guía en la valoración son las desaceleraciones tardías o Dips II.

Desaceleraciones Tardías o Dips I I : se consideran a la caída transitoria de la FCF de

inicio tardío asociada a las contracción uterina de al menos 15 latidos por minuto descenso
que duran al menos 15 segundos y que presentan un decalaje entre el pico máximo de la
contracción y el pico mínimo de la desaceleración mayor de 18 segundos,
independientemente de la forma que tenga la desaceleración.

1. Positiva: más del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardías sin
hiperestimulación. La tasa de falsos positivos se encuentra entre rangos que oscilan del
30-57%.

2. Negativa: ausencia de desaceleraciones después de varias contracciones. Tasa de

falsos negativos es de 5 en 1000 partos.

3. Sospechoso: menos del 50% de las contracciones tienen desaceleraciones tardías sin
hiperestimulación.

4. Hiperestimulación: desaceleraciones tardías en presencia de mas de 5 contracciones

en un lapso de 10 minutos, o contracciones que duren mas de 90 segundos.

224
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

D. CONDUCTA OBSTÉTRICA.

1. Negativa: Seguir los controles habituales y repetir el OCT a los 7 días.

2. Positiva: Evaluar la reactividad del trazo ( variabilidad y presencia de aceleraciones), si

es reactivo y el feto está maduro, interrumpir el embarazo; si el feto está inmaduro
realizar perfil biofísico. Si es NO reactivo, interrumpir el embarazo.

3. Sospechoso: Repetir antes de las 24 horas o perfil biofísico.

4. Hiperestimulado: Repetir antes de 24 horas.

I.D CONTEO DE MOVIMIENTOS FETALES.

El registro de los movimientos fetales (MF) constituye un índice de bienestar fetal con un bajo
número de falsos negativos, pero con una tasa muy alta de falsos positivos (70%).
Quiere ello decir que no deben tomarse decisiones obstétricas con este único dato.
Aunque existen multitud de procedimientos, los mas útiles en la práctica son:

PERCEPCIÓN MATERNA

1. La madre se coloca en posición lateral y cuenta MF hasta contar hasta diez en un período
de dos horas lo cual se considera normal, una vez se cuentan diez la madre deja de contar.
2. Dos movimientos más de una hora, esto se practica en un período de dos horas tres veces
por semana.

Su aplicación en embarazo de bajo riesgo es buena, ya que la mitad de casos óbitos ocurren
sin causa obvia previa en embarazo normal.
Si una paciente reporta disminución de MF se debe valorar el bienestar fetal por un método más
preciso, como es el MFE si se cuenta con el.

II. MONITOREO FETAL INTRAPARTO.

A. DEFINICION.

La monitorización o control de la condición fetal durante el parto consiste en la obtención y

registro de la FCF y las contracciones uterinas, ambos simultáneamente para valorar su
relación.
Esta se puede hacer por monitoreo fetal electrónico (MFE) o por auscultación intermitente.
La meta del monitoreo de la FCF en el intraparto es detectar signos que indiquen
compromiso fetal antes de que se produzcan daños irreversibles en este.
A pesar del uso liberal del MFE continuo y del parto operativo no se ha podido dar un
descenso consistente en la frecuencia de casos de parálisis cerebral en las últimas dos
décadas.
Estudios prospectivos y ramdomizados del MFE vrs. la auscultación intermitente no muestran
diferencias en su habilidad para detectar compromiso fetal.

225
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

B. AUSCULTACION INTERMITENTE.

1. Se ausculta la FCF con estetoscopio o doppler.

2. Se ausculta la FCF antes, durante y hasta un minuto después de la contracción.
3. FCF se considera normal entre 120-160 lpm. Y no existen descensos transitorios de
la FCF asociados con las contracciones uterinas.

C. MONITOREO FETAL ELECTRONICO.

1. Se basa en la obtención y registro de la señal de la FCF y la actividad uterina

mediante equipos electrónicos (monitores) ya sea de forma externa o interna (si se
encuentra con los equipos disponibles).
2. En partos de bajo riesgo puede considerarse suficiente un registro de 10 minutos.
3. Ante variaciones de la FCF que se aleje de los patrones considerados como
normales se realizan pruebas adicionales.

GUIA PARA LA MONITORIZACION FETAL INTRAPARTO.

(Según the American Collage of Obstetricians and Gynecologits)

MONITOREO FETAL
AUSCULTACION ELECTRONICO

PERIODO ALTO RIESGO

BAJO RIESGO
Fase Activa del Primer FCF evaluada cada 30 minutos FCF evaluada cada 15
Período minutos
FCF evaluada cada 15 minutos FCF evaluada por lo menos
Segundo Período cada 5 minutos.

FCF indica Frecuencia cardíaca fetal.

INTERPRETACIÓN.

1. Monitoreo Normal:
a. FCF de 120 a 160 latidos por minuto ( lmp ) con variabilidad (> o igual a 5 lpm) con o
sin aceleraciones.
b. Las desaceleraciones variables leves (duración menor de 30 seg y nadir superior a 80
lpm) se consideran un suceso normal que no modifica la clasificación del trazo.

2. Monitoreo estado no alentador:

226
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

a. Taquicardia (más de 160 lpm)

b. Desaceleraciones variables moderadas a intensas, con variabilidad presente.
c. Desaceleraciones tardías con variabilidad presente
d. Tipo sinusoidal de la FCF.

3. Sufrimiento Fetal:
a. Desaceleraciones variables moderadas a intensas sin variabilidad.
b. Desaceleraciones tardías sin variabilidad.
c. Bradicardia fetal.

Un trazo anormal de la FCF tiene un valor predictivo de 99.7% para una puntuación APGAR de
7 o más, en tanto que uno anormal brinda una predicción del 50% de una cifra menor. Incluso
los tipos ominosos suelen vincularse con un valor predictivo de solo 50 a 65% de puntuaciones
APGAR muy bajas.

La presencia de variabilidad de FCF sigue siendo el índice mas confiable de bienestar fetal de
la FCF en la MFE.

D. DESACELERACIONES O CAMBIOS PERIODICOS.

Son aquellas alteraciones de la FCF que se presentan secundariamente a las contracciones

uterinas. Se clasifican en:

1. Desaceleraciones tempranas (DIPS I): Es una caída transitoria de la FCF sincrónica

con las contracciones uterinas seguidas de una recuperación rápida. Tiene forma de V.
Traduce compresión de la cabeza fetal y habitualmente no hay hipoxia ni acidosis fetales.

2. Desaceleraciones Tardías (DIPS II): Caída transitoria (desaceleración) de la FCF de

inicio tardío asociadas a la contracción uterina de al menos 15 lpm de descenso, que duran
al menos 15 seg, y presentan un decalaje entre el pico máximo de la contracción y el pico
mínimo de la desaceleración mayor de 18 segundos, independientemente de la forma que
tenga la desaceleración.

3. Desaceleraciones Variables: Descenso transitorio de la FCF con diversa morfología (W, U,

V) con recuperación variable.
a. Leves: Menos de 30 seg y menos de 80 lpm.
b. Moderadas: Caída de más de 80 lpm.
c. Severas: más de 60 seg y más de 70 lpm.
d. Traduce compromiso del cordón umbilical.

E. ESTIMULACION VIBROACUSTICA (EVA).

Consiste en aplicar sonido externamente con una laringe artificial con una frecuencia de 2,000 Hz
por segundo de duración predeterminada por el aparato.
En el intraparto, si hay reactividad, correlaciona al feto con buenas condiciones en un 100%, si no
hay reactividad, el 8% de estos fetos están en malas condiciones.
Al utilizar el EVA como prueba primaria debe ocurrir una aceleración de 15 latidos por 15 segundos
cercana al momento del estímulo.

227
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

Este método se utiliza como prueba de bienestar fetal en el anteparto si en la realización de un NST
no hay movimiento fetal o si se desea realizar un NST abreviado dado que los estudios muestran
resultados similares del EVA con el NST estándar.
También se utiliza en el intraparto cuando notamos que la FCF muestra trazo con poca variabilidad,
si posterior al estímulo no hay reactividad se interpreta que la variabilidad está legítimamente baja,
inténtelo en dos ocasiones.

F. ESTIMULACION DEL CUERO CABELLUDO.

Es una prueba intraparto, con membranas rotas, consiste en el pellizcamiento del cuero cabelludo
con una pinza Allis, la cual producirá un ascenso de la FCF de 15 latidos por 15 segundos posterior
al estímulo.
La sensibilidad es del 100%, es decir que si hay respuesta ningún feto tendrá pH menor de 7.20
(acidosis); la especificidad es del 43-63%, es decir que si no hay respuesta solo el 50% de los fetos
tendrá acidemia.
Se utiliza al presentarse trazos no alentadores en donde no estamos firmemente convencidos que
exista deterioro fetal.

NST

228

Reactiva
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

NO Anormal
Reactiva 10
min

Repetir 4 ó 7 días
y/o Puntaje Perfil biofísico: Se manda en Embarazo
Bishop > 6 pretérmino. OCT en Embarazo de término
dependiendo del y/o Puntaje de Bishop > 6
Caso

Reactiva

Administrar
Glucosa y repetir

No Reactiva
Reactiva

Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Valoración Fetal Preparto e Intraparto. 1999.

229
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

OCT

NEGATIVO SOSPECHOSA POSITIVA

REPETIR ANTES DE INTERRUPCION DEL

24 HORAS EMBARAZO VIA
CESAREA

INDUCCION NEGATIVA POSITIVA

Clínicas de Ginecología y Obstetricia. Temas Actuales. Valoración Fetal Preparto e Intraparto.

1999.

231
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MONITORIZACION INTRAPARTO

Normal Monitoreo SFA

No Alentador

Según guía de Valorar coloración Evacuación

Monitoreo de líquido amniótico Inmediata.

Meconial No Meconial

Cesárea Medidas conservadoras:

DLI
Oxígeno
Corregir hipotensión
materna
Descontinuar oxitocina (si
hay)

Si mejora Si no mejora

Continuar monitorización Considerar:

Amnioinfusión
EVA o estimulación del
cuero cabelludo
Agentes tocolíticos

Si mejora Si no mejora
Continuar monitorización. Cesárea.

American College of Obstetricians and Gynecologists.

233
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

PERFIL BIOFISICO
En el binomio madre y feto se reconoce al feto como un paciente el cual puede estar expuesto a
ciertos riesgos que aumentan la morbimortalidad por lo que es importante poder tratar de detectar
al feto saludable (no asfixiado) del feto no saludable (asfixiado).

I. DEFINICIÓN:

El perfil biofísico consiste en la exploración ecográfica en un máximo de tiempo de 30 minutos

donde se evalúan variables biofísicas fetales como son:
A. Movimientos respiratorios.
B. Movimientos corporales fetales
C. Tono fetal
D. Volumen de líquido amniótico
E. NST (prueba sin estrés).

Donde se le asigna un puntaje a cada variable estudiada, valor de 0 (cuando es anormal) y 2

(cuando es normal). Siendo la puntuación del perfil biofísico la suma de todos los resultados de las
variables estudiadas.

VARIABLE BIOFISICA NORMAL: 2 PUNTOS ANORMAL: 0 PUNTOS

Movimientos respiratorios 1 episodio de 30 segundos en 30 Ausente o no episodio de 30

fetales minutos
Movimientos fetales 2 movimientos discretos de los
miembros en 30 minutos (episodios
de movimientos activos continuos se
consideran movimiento único)
Tono fetal 1 episodio de extensión activa con
retorno a la flexión de los miembros
fetales o el tronco; el abrir o cerrar la
mano se considera tono normal
Reactividad de la 2 episodios de aceleraciones de 15
frecuencia cardiaca fetal latidos por minuto y de 15 segundos
(NST) de duración asociados con
movimientos fetales en 20 minutos
Valoración cualitativa del Bolsa única mayor de 2 centímetros
liquido amniótico
ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.
segundos en 10 minutos.
Menos de 2 episodios de
movimientos de los miembros
en 30 minutos
Extensión lenta con retorno a
flexión parcial, movimiento de
los miembros en extensión
completa o ausencia de
movimientos fetales
Menos de 2 episodios de
aceleración de la frecuencia
cardiaca fetal, o aceleración de
menos de 15 latidos en 20
minutos.
Bolsa única menor de 2
centímetros

234
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

II. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO CLINICO,

CON EL RESULTADO DEL PERFIL BIOFISICO

PUNTAJE INTERPRETACION MANEJO RECOMENDADO

10/10 No evidencia de asfixia aguda o Manejo conservador

8/10 NST no realizado crónica Pruebas seriadas
8/8 volumen de liquido Según protocolo
amniótico normal
8/10 volumen de liquido No evidencia de hipoxia aguda Evacuar si > de 36 semanas
amniótico anormal probablemente asfixia crónica Si < de 36 semanas pruebas
seriadas
6/10 volumen de liquido Posiblemente asfixia aguda Evacuar si >36 semanas
amniótico normal Si <36 semanas repetir perfil en
las próximas 24 horas

6/10 volumen de liquido Asfixia aguda o crónica Evacuar si >32 semanas

amniótico anormal posiblemente
4/10 volumen de liquido Posible asfixia aguda Evacuar si >32 semanas
amniótico normal Si <32 semanas repetir el
mismo día, si la prueba resulta
< de 6 evacuar
4/10 volumen de liquido Posible asfixia aguda o crónica Evacuar si > o = 32 semanas o
amniótico anormal peso mayor de 1,500 gramos

2/10 Muy sospechosa de asfixia Extender la prueba a 50 min.

aguda o crónica Evacuar si permanece < de 6 y
edad es > o =32 semanas o
peso >1500 gramos
0/10 Asfixia aguda o crónica casi Evacuar si > o = a 32 semanas
cierta o peso mayor de 1500 gramos

ADAPTADO DE MANNING, ECM ENERO 98.

Respecto a indicación de realizar Perfil Biofísico, este es confiable a partir de la semana 17, pero
sólo se indica hasta que sea posible la intervención de acuerdo a las tasas de sobreviva que tenga
el servicio de Neonatología de la institución.
Como prueba de bienestar fetal, el perfil biofísico tiende a ser, por su complejidad tecnológica, una
prueba secundaria a NST no reactivo en embarazos de pretérmino en el cual se desea que el
producto continúe un tiempo adicional in útero y es de indicación primaria en embarazos de muy
alto riesgo seleccionados por el jefe de servicio. En embarazos de término es preferible después
de un NST no reactivo, indicar un OCT, dado de que si éste es negativo y el Score de Bishop es
favorable podrá indicarse la inducción.
La frecuencia del P.B. debe ser una vez por semana, y dos veces por semana en embarazo
prolongado, en la diabética insulinodependiente, Oligohidramnios, RCIU. En casos extremos como
en la Preeclampsia Grave en manejo conservador, este debe ser a diario.
Respecto a la puntuación del Liquido Amniótico hay acuerdo actual que la medida clave es la
medida vertical de bolsa única con límite de 2 cm.

235
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

III. EFICACIA DE LOS METODOS.

Si el objetivo final de las pruebas es evitar que un feto muera in útero, las tasas de óbito ocurridas
dentro de la semana subsiguiente a un test normal son:

A. N.S.T: 1.9 muertes en 1000 N.S.T. normales.

B. O.C.T: 0.3 muertes en 1000 O.C.T. normales.
C. Perfil Biofísico: 0.8 muertes en 1000 P.B. normales.

Por lo tanto es imposible prever en su totalidad el óbito fetal a pesar de los métodos de vigilancia
con que se cuenta modernamente, especialmente en los casos fortuitos de Abrupcio de placenta o
accidentes de cordón en donde este se comprime agudamente en un circular al cuerpo, nudo
verdadero o prolapso oculto o visible.

236
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MEDICINA TRANSFUCIONAL.

I. DEFINICIÓN:

La medicina transfucional es el conjunto de conocimientos, procedimientos y criterios que

requieren una sistematización organizada para la aplicación de sangre y/o sus derivados.

DURANTE EL PERÍODO GRÁVIDO / PUERPERAL EXISTEN

MODIFICACIONES ORGÁNICAS DEFINIDAS QUE REQUIEREN
DE UN MANEJO DIFERENTE QUE LA NO GESTANTE.

II. PRINCIPIOS GENERALES.

A. IDENTIFIQUE.

Cada unidad lista se identifica en el Banco de sangre con una viñeta con el nombre del
paciente, número de expediente, número de cama y nombre del servicio que generó la
orden; debe coincidir con los datos de la orden de transfusión. La revisión es
responsabilidad del personal del Banco de sangre a cargo de la aplicación o de quien
administre la anestesia en sala de operaciones.

B. EL EQUIPO.

La sangre debe ser transfundida a través de un catéter o aguja número 16. Todos los
componentes deben pasar por un transfusor con filtro estándar.

C. ADICION DE DROGAS Y SOLUCIONES.

Ninguna droga o medicamento debe ser añadido o mezclado al componente sanguíneo ni

utilizado en directo o en y.
Para mejorar su flujo los glóbulos rojos empacados se transfunden usando un transfusor en
y con una bolsa de 250 cc de solución salina normal al 0.9 %.

D. VELOCIDAD DE INFUSIÓN.

Depende si es urgencia o prescripción normal.

Una unidad de sangre completa de 2 a 4 horas.
Una unidad de glóbulos rojos empacados de 2 a 3 horas.
Plasma Fresco congelado y concentrado de plaquetas a menos de 200 ml/hora.

E. ADMINISTRACIÓN.

La infusión de sangre debe iniciar lento, 5 ml/min. durante 15 minutos, si no hay

reacción pasarla a la velocidad necesaria. En urgencias reponga o mantenga el
volumen plasmático con cristaloides o coloides mientras la sangre pasa a velocidad
deseada.
Tome TA y pulso pretransfusión y a los 15 minutos.
Cambie el filtro estándar del transfusor con cada unidad de sangre completa o
glóbulos rojos empacados.

237
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

F. ATEMPERAR.

La sangre completa, empacada o plasma debe transfundirse tibia, en transfusión

masiva la sangre fría puede producir arritmia y paro cardíaco. Déjela a medio
ambiente por 15 minutos o envuelva la unidad en paños tibios o utilice calentador
especial a 37°C. si la calienta a más de 38°C se arruinara y deberá descartarla.

G. ALMACENAJE.

La vida media depende del anticoagulante y preservativo, generalmente se usa el

CPDA- 1 el cual ofrece sobrevida de 32- 35 días. El concentrado de plaquetas
sobrevive de 3 – 5 días. El plasma fresco congelado y crío precipitados sobrevive
por un año, al descongelarse debe utilizarse inmediatamente ó menos de 4 horas
después de ese tiempo descartarlo.

REACCIONES QUE PUEDEN PRESENTARSE ANTE UNA TRANSFUSIÓN SANGUINEA.

TRANSFUSIÓN MASIVA.

I. DEFINICIÓN:

Cuando se ha perdido por sangrado agudo el equivalente en volumen sanguíneo total y se ha repuesto
en transfusión 10 o más unidades de sangre completa o glóbulos rojos empacados en menos de 12
horas.

II. COMPLICACIONES:

A. Acidosis (no se previene, se trata sí aparece).

B. Hipotermia.
C. Intoxicación a Citrato (da bradicardia, arritmias).
D. Hipocalcemia, si aparecen signos de hipocalcemia dar Calcio EV a dosis
respuesta; no dar Calcio EV para prevención.
E. Hipokalemia o Hiperkalemia, monitorice K.
F. Problemas de sangrado: indique pruebas de TP, TPT, Fibrinógeno, recuento de
plaquetas y en casos especiales tiempo de sangrado.
G. Si se detecta Trombocitopenia dilucional (50,000 o menos), transfundir
concentrado de plaquetas.
H. Si se detecta tiempo de sangrado prolongado mayor de 10 – 12 seg. Y plaquetas igual
o mayor de 50,000, transfundir plaquetas.
I. Si TP y/o TPT prolongados por hemodilución de factores de coagulación, transfundir
plasma fresco congelado.

REACCION TRANSFUCIONAL HEMOLÍTICA AGUDA.

I. CONCEPTO
Se presenta pocas cantidades de sangre transfundida, sus síntomas se
evidencian a los pocos minutos de la transfusión.

Su incompatibilidad se debe ante los grupos ABO. Al detectar la

reacción se debe chequear nuevamente él tipeo con nueva muestra del
paciente.

238
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

II. SÍNTOMAS:

Fiebre (es el signo inicial), calosfríos, nausea, dolor lumbar o torácico, oliguria, disnea,
hemoglobinuria, hipotensión, CID.
En paciente anestesiada hipotensión o sangrado anormal.

III. LABORATORIO:

A. Tipeo erróneo.
B. Hemoglobinemia (plasma rojo o rosado)
C. Hemoglobinuria.
D. Combs directo (+) (si es negativo no descarta).
E. Exámenes para CID.

IV. MANEJO INICIAL:

A. Suspender transfusión.
B. Tome TA y evalúe estado respiratorio.
C. Solución salina normal 0.9% EV o solución de Hartman a velocidad dependiente de TA.
D. Notifique al banco de sangre y devuelva la bolsa para tipeo.
E. Incremente la perfusión renal con solución salina normal al 0.9 % ó solución de Hartman
más Furosemida 80 – 120 mg EV como sea necesario, maneje diuresis en 100 cc/h por
varias horas.
F. Mantener volumen intravascular.
G. Maneje o prevenga la CID.
H. Si hipotensión no es revertida con cristaloides: Dopamina 1 ug/kg/min.
I. Administrar Heparina 100 U/Kg peso en bolo, luego 1500 U/h por 5 – 12 horas. La
administración temprana es necesaria, no espere a signos de CID.
J. Si no puede sostener diuresis el paciente está en falla renal aguda, aplicar protocolo por
Nefrólogo.

REACCION FEBRIL NO HEMOLÍTICA.

I. CONCEPTO
La fiebre aparece 1 – 6 horas después de iniciada la transfusión, debido a
citoquinas no detectables en laboratorio y no de incompatibilidad sanguínea.
Inicialmente maneje como si fuera Reacción Hemolítica por seguridad.
Rápidamente el laboratorio tiene que responder que:
A. No hay evidencia de hemólisis.
B. No plasma rojo o rosado.
C. Combs directo negativo.
D. No-hemoglobinuria.
E. No hay aumento de Bilirrubina.

Coloque nueva transfusión, el 15% podría volver a presentar el mismo problema, si es así consulte
con el hematólogo.

239
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

REACCION DE URTICARIA.

I. CONCEPTO

Debida a Inmunoglobulina, no detectable en laboratorio y no depende del tipeo sanguíneo.

Los únicos signos y síntomas son: Rash y Prurito.

II.MANEJO:

A. Monitorice a la paciente dado que puede ser el inicio de una reacción hemolítica.
B. Temporalmente suspenderla, tipear nuevamente al paciente y la sangre que está
transfundiendo.
C. Mantenga otra vena con solución salina normal 0.9%.
D. Administre Clorfeniramina o Dimenhidrinato.
E. Cuando la urticaria desaparezca y éste seguro de los tipeos, reinicie nuevamente la
transfusión.

CHOQUE ANAFILÁCTICO.

I. CONCEPTO:

No depende del tipeo sanguíneo.

La reacción se desarrolla a los pocos minutos de iniciada la transfusión.

II. SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Angioedema, plétora, urticaria, dificultad respiratoria, hipotensión, choque.

III. MANEJO:

A. Suspender la transfusión.
B. Incremente volumen plasmático agresivamente con Hartman.
C. Administre Adrenalina 0.3 ml de 1:1000 subcutáneo ó 0.1 ml de 1:1000 EV.
D. Notifique al Banco de sangre.
E. Si el choque no mejora utilice Dopamina 1 microgramo x kilo de peso x minuto el cual esta
contraindicado si el volumen sanguíneo está depletado, ó Adrenalina 1 ml de 1:1000 diluida
en 10 ml de solución salina normal EV en 5 minutos de tiempo.
F. Si desarrolla hipoxia, administre O2 por máscara. La intubación puede ser Necesario.
G. Ya no utilice más transfusiones.
H. Podría utilizarse glóbulos rojos lavados.
I. Manejo multidisciplinario con médico intensivista y hematólogo.
J. Manejos en Cuidados intensivos según caso.

240
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

TRANSFUSIONES ESPECIALES.

I. Paciente RH negativo con choque hipovolémico, no sostenible con coloides o

cristaloides y que es imposible obtener sangre con ese tipo, que el retardo transfucional
llevará a la muerte a la paciente, intencionalmente se podrá administrar sangre compatible
del grupo ABO y RH positivo.
El 50 – 70% de las pacientes crearán anticuerpo anti Rh, pero para cuando se crea ya se
habrá resuelto la emergencia
No se producirá reacción transfusional toda vez que el tipo ABO sea correcto.

Si se utiliza, documentar clara y extensamente en el expediente el

motivo de haber realizado dicha transfusión

II. Paciente que por hemorragia masiva esté en choque hipovolémico, no sostenible con
coloides o cristaloides y que el retardo transfusional llevará a la muerte a la paciente, se
podrá administrar sangre del grupo específico ABO y Rh sin realizar la prueba cruzada la
cual tarda 45 minutos, mientras el Banco de sangre está cruzando y se vuelva disponible.

Si se utiliza, documentar clara y extensamente en el expediente el

motivo de haber realizado dicha transfusión

241
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

COMPONENTES DE LA SANGRE
VIDA DE
VOLUMEN ALMACENA
RIESGO DE EFECTO
COMPONENTE CONTENIDO APROXIMA MIENTO
INDICACIONES HEPATITIS ESPERADO
DO APROXIMAD
A
G. Rojos G. Rojos, escaso Incrementar la 300 El mismo que 21 d Aumenta el
Centrifugado plasma, pocos GB cantidad de con la sangre Ht 3% y la
Glóbulos Rojos entera Hg 1 g/U
Plaquetas Plaquetas, escaso Sangrado por 50 El mismo que Más de 5 d Aumento del
plasma, GR, pocos trombocitopenia con la sangre recuento de
GB entera plaquetas
7.500/mm3
por unidad
Plasma fresco Plasma, Tratamiento de 250 El mismo que 2h Aumenta el
congelado Factores de la trastornos de la con la sangre descongelado, fibrinogeno
coagulación coagulación entera 12 meses total 10-15
(única fuente de congelado mg/dl por
factores unidad
V,XI,XII)
Crió precipitado Fibrinógeno, Hemofilia a, 40 El mismo que 4-6 h Aumenta el
factores V, VIII,XIII, Enfermedad de con la sangre descongelado, Fibrinógeno
Factor de Von Von Willebrand, entera 12 meses total 10-15
Willebrand. Deficiencia de congelado mg/dl por
Fibronectina Fibrinogeno unidad

242
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

INDICACIONES PARA EL USO CLINICO DE SANGRE Y COMPONENTES SANGUÍNEOS.

DOSIS Y
RESULTADO
VELOCIDAD
COMPONENTE COMPOCISIÓN INDICACIÓN ESPERADO
DE INFUSIÓN
SANGRE Déficit de perfusión tisular de Depende de Ayuda a reponer el
COMPLETA oxígeno e hipovolemia situación clínica Shock
asociada con hipotensión no hipovolémico y
completamente corregida por anemia.
infusión de cristaloides o En paciente sin
coloides. sangrado activo una
unidad incrementa el
Ht en 3% y la Hb 1%
gr/dl.
CONCENTRADO DE 1 unidad tiene Controlar sangrado activo o La dosis estándar esAdultos que reciben
PLAQUETAS 50-60 ml prevenir hemorragia de una unidad por concentrados de
asociada a trombocitopenia o cada 10 Kg. de plaquetas 1 U por c/1
disfunción plaquetaria. peso. Velocidad de Kg. De peso, las
Se prescribe en presencia de infusión a menos de plaquetas subirán de 30
hemorragia activa con 200 ml/hora. a 50,000 y deben
plaquetas menos de 50 - mostrar evidencias
80,000 y cuando el tiempo de clínicas de control de
sangrado permanece sangrado y tiempo de
prolongado el doble del sangrado debajo de 10-
tiempo normal (disfunción 12 seg.
plaquetaria).
Aunque exista otro desorden
de coagulación el tiempo de
sangrado prolongado es
indicativo de disfunción
plaquetaria.
Profilácticamente se utiliza si
el conteo de plaquetas esta
debajo de 20,000.
Pacientes con recuentos de
plaquetas de 50,000 ó menor,
que van a cirugía mayor o a
un procedimiento invasivo.
Paciente con plaquetopenia
(menos de 50,000) y
sangrado por transfusión
masiva.

243
 GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

DOSIS Y VELOCIDAD
COMPONENTE COMPOCISIÓN
INDICACIÓN DE INFUSIÓN
PLASMA 1 unidad contiene 250 Reponer factores de Administrar inicialmente
FRESCO ml coagulación, pacientes con 15 ml/kg peso y luego
CONGELADO deficientes confirmadas. evaluar respuesta, si el
Contiene todos los factores de paciente está
coagulación menos plaquetas. normovolemico no
Para revertir efecto pasar a más de 200
anticoagulante de warfarinicos ml/hr. Dosis de
en casos que van a pasar a un mantenimiento a
procedimiento quirúrgico. 5ml/Kg 4 veces al día.

CRIOPRECIPI 1 unidad contiene 20 Para corregir deficiencias de 10 bolsas incrementan

TADOS a 30 ml Contiene en Fibrinógeno. el nivel de fibrinógeno
promedio 100 Para suplir deficiencias Factor en 75 mg/dl.
unidades de Factor VIII en pacientes con hemofilia
VIII, Factor de Von A y Von Willebrand.
Willebrand y 200 a Para corregir o prevenir el
250 mg de sangrado causado por la
Fibrinógeno, Factor deficiencia detectada.
XIII y Fibronectina.
GLÓBULOS 1 unidad tiene 250 a Incremento de la capacidad de Depende de situación
ROJOS 300ml, posee un Ht transporte de oxigeno en la clínica, cada unidad
EMPACADOS de 75-80% sangre de pacientes anémicos pasará en 2-3 horas.
sin necesidad de expandir el
volumen.

244
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

PARAMETROS NORMALES DE LABORATORIO ESPERADOS EN UNA EMBARAZADA

HEMATOLOGIA

EXAMENES NO GESTANTE GESTANTE

Hematocrito 37-47 % 33-44%
Hemoglobina 12-16 g/dl 11-14 g/dl
6 6
Glóbulos Rojos 4.8 x 10 /mc 4.0 x 10 / mc
3 3
Glóbulos Blancos 4.5 –11 x 10 /mc 6-16 x 10 /mc
3 3
Neutrófilos 1.8 –7.7 x 10 mc 3.8–10x 10 / mc
3 3
Linfocitos 1-4.8 x 10 /mc 1.3-5.2 x 10 / mc
3
Monocitos 0-0.8 x 10 / mc Sin cambios
3
Eosinófilos 0- 0.45 x 10 /mc Sin cambios
Plaquetas 130,000-400,000%ml Leve disminución
Fibrinógeno 200-450 ng/dl 400-650 ng/dl
Folato eritrocítico 150-450 ng/ml de clas. 100-400 ng/ml de clas.
Ferritina 25-200 ng/ml 15-250 ng/ml
Hierro 135 microg/ dl 90 microg/dl
Cap. Fijación Fe 250- 460 microg/dl 300-600 microg/dl
Tiempo sangrado 4 min Sin cambios
TPT 24-36 seg Sin cambios
TP 12-14 seg. Sin cambios
TT 12-18 seg. Sin cambios
Factor VII 60-100% 120-200%
Factor IX-X 60-100% 90-120%
Factor VIII-XII 60-100% Sin cambios
Factor II-V-XI 60-100% Sin cambios
Factor VI 60-100% Sin cambios

RENAL

EXAMENES NO GESTANTE GESTANTE

BUN 10-20 mg/ dl 5-12 mg/dl
Creatinina 1.5 mg/dl 0.8 mg/dl
Magnesio 2-3 mg/dl 1.6-2.1 mg/dl
Osmolaridad 285-295 mOsm/Kg H2O 275-280 mOsm/Kg H2O
Sodio 136-145 mEq/l 130-140 mEq/l
Potasio 3.5-5 mEq/l 3.3-4.1 mEq/l
CO2 21-30 mEq/l 18-25 mEq/l
Cloruro 98-106 mEq/l 93-100 mEq7l
Ac. Úrico 1.5-6 mg/dl 1.2-4.5 mg/dl
Proteinuria 150 mg/día 250-300 mg/día
Clearance Crea. 91-130 ml/min 120-160 ml/min

245
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

ENDOCRINOS

EXAMENES NO GESTANTE GESTANTE

GLUCOSA EN AYUNAS 75-115 MG/DL 60-105 MG/DL
ACTH 20-100 PG/ML SIN CAMBIOS
ALDOTERONA (PLASMA) 8 NG/ML 20 NG/DL
ALDOSTERONA (ORINA) 8-20 MG/24 HRS 15-40 MG/24 H
CORTISOL (PLASMA) 5-25 MG/DL 15-35 MG/DL
H. CRECIMEINTO (AYUNAS) 5 NG/ML SIN CAMBIOS
INSULINA EN AYUNAS 6-26 microU/ML 8-30 microU/ML
H. PARTORIODEA 20-30 PG/ML 10-20 PG/ML
PROLACTINA 2-15 NG/ML 50-400 NG/ML
T4 5-12 MG/DL 10-17 MG/DL
T3 70-190 NG/DL 100-200 NG/
TSH 4-5 microU/ML SIN CAMBIOS
CALCIO TOTAL 9-10.5 MG/DL 8.1-9.5 MG/DL
CALCIO IONIZADO 4.5-5.6 MG/DL 4-5 MG/DL
FÓSFORO INORGANICO 3-4.5 MG/DL SIN CAMBIOS

HEPATICOS Y ENZIMAS

EXAMENES NO GESTANTE GESTANTE

bilirrubina Total 0.3-1 mg/dl Sin Cambios
Colesterol 120-180 mg/dl 180-280 mg/dl
Triglicéridos 160 MG/DL 260 mg/dl
Amilasa 60-180 MG/DL 90-350 U/l
LDH 200-450 U/L Sin Cambios
Lipasa 4-24 UI/dl 2-12 UI/dl
Fosfatasa Alcalina 30-95 mU/ml 60-200 mU/ml
ALT 0-35 U/l Sin Cambios
AST 0-35 U/l Sin Cambios
Cobre 70-140 ng/dl 120-200 ng/dl
Prot. Totales 5.5-8 g/dl 4.5-7 g/dl
Albúmina 3.5-5.5 g/dl 2.5-4.5 g7dl
IgA 90-325 mg/dl Sin Cambios
IgM 45-150 mg/dl Sin Cambios
IgG 800-1500 mg/dl 700-1400 mg/dl

246
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

CATEGORIA A:
Estudios controlados no demuestran riesgo al feto.

CATEGORÍA B:
No hay evidencia de riesgo en humanos.
Estudios en modelo animal no demuestran riesgo fetal pero no hay estudios
controlados en humanos.
Estudios en animal demuestran efectos adversos pero no hay estudios
controlados en humanos.

CATEGORIA C:
No se puede excluir el riesgo.
Estudios en animales demuestran efectos adversos pero no estudios
controlados en humanos.
no existen estudios en animales o humanos.
Estos medicamentos deben ser administrados sólo si el beneficio potencial
justifica el riesgo potencial al feto.

CATEGORIA D:

Existe evidencia positiva de riesgo al feto, pero los beneficios a la embaraza

son aceptables a pesar del riesgo.
Estos medicamentos son utilizados para combatir estados de vida o muerte o para
enfermedades graves en donde otro medicamento más seguro no es utilizable o es
inefectivo.

CATEGORIA X:

Estudios en animales o en humanos han demostrado daño al feto y el riesgo

de utilizar el medicamento supera cualquier beneficio posible.

CONTRAINDICADO EN EL EMBARAZO

247
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MEDICAMENTOS

MEDICAMENTO CATEGORIA MEDICAMENTO CATEGORIA

PENICILINA G B PREDNISONA B
AMPICILINA B PREDNISOLONA B
AMOXICILINA B DEXAMETASONA C
DICLOXACILINA B BETAMETASONA C
CARBENICILINA B CORTISONA D
METICILINA B GENTAMICINA C
CEFACLOR B AMIKACINA C
CEFADROXIL B NEOMICINA C
CEFAMANDOL B TOBRAMICINA D
CEFALOTINE B ESPECTINOMICINA B
CEFOPERAZONE B KANAMICINA D
CEFOTAXIME B ESTREPTOMICINA D
CEFOXITIN B CLORTETRACICLINA D
CEFTRIAXONA B OXITETRACICLINA D
CEFUROXIME B DOXICICLINA D
CEFALEXINA B MINOCICLINA D
MOXALACTAM C TETRACICLINA D
VANCOMICINA C METRONIDAZOL B
POLIXIMINA B B CLORAMFENICOL C
ERITROMICINA B CLINDAMICINA B
LINCOMICINA B SULFONAMIDAS B
CERCA DEL TERMINO D
AC. NALIDIXICO B TRIMETROPRIM B
NORFLOXACINA C FURAZOLIDONA C
CIPROFLOXACINA C ACIDO MANDELICO C
ETAMBUTOL B FENAZOPIRIDINA B
ISONIACIDA C NITROFURANTOINA B
RIFAMPIN C CLOTRIMAZOLE B
ASPIRINA C ANFOTERICINA B B
EN TERCER D
TRIMESTRE
IBUPROFEN B GRISEOFULVINA C
EN TERCER D
TRIMESTRE
INDOMETACINA B NISTATINA B
EN TERCER D
TRIMESTRE
OXIFENBUTAZONA D CLOROQUINA C
FENILBUTAZONA D PRIMAQUINA C
SULINDAC B PIRIMETAMINA C
FENACETINA B ISOPROTERENOL C
ACETAMINOFEN B FENOTEROL B

248
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MEDICAMENTO CATEGORIA MEDICAMENTO CATEGORIA

RITODRINE B COUMADIN D
ALBUTEROL C HEPARINA C
TEOFILINA C ATROPINA C
DIAZEPAN D DOPAMINA C
LORAZEPAN C DOBUTAMINA C
PROMACINA C CIMETIDINA B
CLOROPROMACINA C RANITIDINA B
CLORDIAZEPOXIDO D HIPERALIMENTACIÓN C
PARENTERAL
MEPROBAMATO D ÁCIDO FÓLICO A
MEPERIDINA B PIRIDOXINA A
USO PROLON. A D
TERMINO
NALORFINA D MULTIVITAMINAS A
ETANOL D VITAMINA A A
LITIO D VITAMINA B12 A
AMOBARBITAL D VTAMINA C A
CLOMIFENO X VITAMINA D A
COLESTIRAMINA C VITAMINA E A
ACICLOVIR C FENOBARBITAL D
PROBENECID B FENITOINA D
METOTREXATE D CARBAMACEPINA C
INSULINA B PRIMIDONA D
IODURO DE POTASIO D CLONACEPAM C
CODEINA C TRIMETADIONA D
PROPANOLOL C ACIDO VALPROICO D
NIFEDIPINA C PROPILTIOURACILO D
HIDRALAZINA C CLORPROPAMIDA D
DIAZOXIDO C TOLBUTAMIDA D
METILDOPA C LEVOTIRONINA A
SULFATO DE B DOXILAMINE B
MAGNESIO
DIGITAL C CLORFENIRAMINA B
CLOROTIAZIDA D BROMFENIRAMINA C
ESPIRONOLACTONA D BUCLIZINE C
FUROSEMIDE C DIMENHIDRINATO B

249
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

MEDICAMENTO CATEGORIA
PROMETACINA C
ANTICONCEPTIVOS X
ORALES
ESTRADIOL X
ESTROGENOS X
CONJUGADOS
ETINIL ESTRADIOL X
HIDROXI- D
PROGESTERONA
MEDROXI- D
PROGESTERONA
NORETINDRONA D
NORGESTREL D
NORETINODREL D
PIRERAZINA B
PAMDATO C
DE PIRANTEL
DIFENOXLATO C
BELLADONA C
PAREGORICO B
ACEITE MINERAL C

250
GUIAS DE ATENCION DE LAS PRINCIPALES MORBILIDADES OBSTÉTRICAS DEL TERCER NIVEL

DIAGNOSTICOS RADIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO

En algunas ocasiones ciertos procedimientos diagnósticos son requeridos durante el embarazo

por problemas médicos o traumas, de ahí la importancia de conocerlos.

En general el riesgo de anormalidades en el feto o de abortos no se incrementa con

exposiciones menores de 5 Rad, nivel que generalmente no se alcanza en la mayor parte de
los métodos Diagnósticos como se muestra a continuación.

EXPOSICION FETAL EN PROCEDIMIENTOS RADIOLOGICOS

PROCEDIMIENTO EXPOSICION FETAL

Rx de tórax 0.02-0.07 mrad
Rx simple de abdomen 100 mrad.
P.E.V. > o = 1 Rad.
Rx de cadera 200 mrad
Mamografía 7-20 mrad
Enema Baritado o T.D.S. 2-4 Rad.
TAC cerebral o de Tórax < 1 Rad.
TAC abdominal o columna lumbar 3.5 Rad.
TAC Pélvico ( sin material de contraste) 250 mrad

Las mujeres deben ser asesoradas de que la exposición a rayos X en un solo procedimiento
diagnóstico no es dañino para el feto especialmente si esta exposición es menor a 5 Rad.

A pesar de que la mayor parte de los métodos radiológicos son seguros durante el embarazo
es preferible utilizar procedimientos diagnósticos no asociados con radiación ionizante como
Ultrasonografía y Resonancia Magnética de ser posible especialmente para el diagnóstico de
masas pélvicas.

La resonancia Magnética no es recomendada en el primer trimestre del embarazo a pesar de

su seguridad comprobada durante el mismo.

Cuando sea necesario la aplicación de múltiples procedimientos radiológicos diagnósticos se

debe consultar al radiólogo para hacer un estimado de la dosis total de Rad. A los que la mujer
embarazada ha sido expuesta.

El uso de Materiales de contraste con radioisótopos de Yodo está completamente

contraindicado durante el embarazo.

251