FARMACODERMIAS

DEFINICION
Una farmacodermia o toxicodermia es
cualquier alteración en piel, mucosas o
tegumento, secundaria al uso de una
sustancia exógena a dosis normales con
fines profilácticos, terapéuticos o con
intención de alterar una función
fisiológica.

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 EPIDEMIOLOGIA
• Las reacciones cutáneas a fármacos aparecen
aproximadamente en el 3% de los pacientes
hospitalizados
• Constituyen el 30% de las reacciones adversas a
medicamentos y el 5% de las consultas dermatológicas.
• Los patrones clínicos más frecuentes son exantemas (45%
de los casos), urticaria (25%), exantema fijo, síndrome de
Stevens-Johnson, fotodermatitis y vasculitis.
• Las reacciones adversas mas frecuentes son las no
inmunogénicas (95%)

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 ETIOLOGIA
GENÉTICOS EDAD SEXO

ENFERMEDAD DE DOSIS Y NUMERO DE

BASE MEDICAMENTO MEDICAMENTOS

HISTORIA PREVIA
DE REACCIONES
ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
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 ETIOLOGIA - GENETICOS
velocidad de metabolización de los
POLIMORFISMOS
medicamentos (acetiladores lentos),
GENÉTICOS
variaciones de las enzimas del
citocromo p450

Asociaciones con el HLA, Síndrome de Stevens

como la del HLA-A29, HLA- - Johnson , NET
B12 y HLA-DR7

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 ETIOLOGIA
EDAD: las RAMS son mas frecuentes en
neonatos por inmadurez de sus sistemas y en
mayores de 60 años por el uso de varios
fármacos y alteraciones farmacocinéticas
asociadas a la edad.
SEXO: más frecuente en mujeres.

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 ETIOLOGIA
 ENFERMEDADES DE BASE: aquellas que alteran el
metabolismo del fármaco - insuficiencias hepática y
renal. Desequilibrios inmunológicos producido por
infecciones – víricas.
 DOSIS FARMACO: algunas toxicodermias son dosis –
dependiente.
 NUMERO DE MEDICAMENTOS: Por las
interacciones entre fármacos y la mayor frecuencia
de errores de dosificación y de saturación de las vías
metabólicas.
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 PATOGENIA
1. RAM DE TIPO A, NO INMUNOLÓGICAS.
Sobredosificación: purpura – anticoagulantes.
Acumulación: cambios de coloración – depósitos cutáneos
Efectos secundarios y colaterales: “consecuencias no deseadas”
Jarisch-Herxheimer, exacerbación de lesiones + síntomas generales
Exacerbación de enfermedades preexistentes: D. herpética - iodo
psoriasis- litio, betabloqueadores.
Reacciones seudoalérgicas. activación no inmunológicas de sistemas efectores
intolerancia/idiosincrasia. alteración cuantitativa/ cualitativa de la respuesta.
2. RAM DE TIPO B, ALERGICAS .
Tipo I, dependiente de IgE.
Tipo II, citotóxica, dependiente de anticuerpos.
Tipo III, por inmunocomplejos.
Tipo IV, mediado por células-linfocitos T
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 TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS CUTÁNEAS

AGUDAS CRONICAS

alteraciones pigmentarias, enfermedades

ampollosas inducidas por fármacos, cuya
etiología pueden estar implicados
reacciones maculopapulosas, las fármacos como inductores,
fototóxicas, los síndromes de predisponentes o agravantes.
hipersensibilidad o la NET.
PATRONES HISTOLÓGICOS: infiltrado
perivascular con presencia a veces de
infiltrado eosinofílico.
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 DIAGNOSTICO
1. ANAMNESIS
el momento de aparición de la erupción, la localización
de la misma, los cambios morfológicos y la cronología de
los mismos y la presencia de otros síntomas asociados
como artralgias, fiebre, adenopatías o malestar general.
recoger la toma de fármacos haciendo especial hincapié
en los períodos de consumo de los mismos y su relación
con el inicio de la erupción.
preguntar específicamente por fármacos que se toma:
analgésicos, ATB, vitaminas, anticonceptivos orales, etc.

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 DIAGNOSTICO
2. EXPLORACION CUTANEOMUCOSAS Y SISTEMICA
 reconocer la lesión o lesiones primarias
 Distribución : acral, difusa, predominantemente flexural,
fotodistribuida.
 la presencia de afectación mucosa, detectar alteraciones
sistémicas asociadas: fiebre, hipotensión, adenopatía,
hepatoesplenomegalia),
 Comprobar alteraciones analíticas que indiquen una
afectación visceral (eosinofilia, función hepática y renal,
alteración tiroidea) y realizar un seguimiento del paciente
para comprobar su evolución.

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 DIAGNOSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a. pruebas epicutáneas: reacciones a beta-lactámicos, y en el
exantema fijo medicamentoso,
b. pruebas de provocación, que son las más fiables,
contraindicadas en NET o una anafilaxia.
c. detección de IgE contra un antígeno específico (RAST, CAP,
RIA), test de degranulación de basófilos ,prick test; pruebas de
intradermorreacción; mediciones de la inducción de interferón
gamma por linfocitos.
d. Microarrays de análisis de polimorfismos: genes que codifican
el citocromo 2D6 podría identificar pacientes con mayor riesgo de
desarrollar una reacción medicamentosa grave a antipsicóticos,
bloqueadores beta y antidepresivos.
e. genotipado con análisis de HLA.
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DIAGNOSTICO

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 RAMS CUTANEAS AGUDAS
1. Reacciones eritematosas maculopapulosas(1°).
2. Síndrome de hipersensibilidad a fármacos.
3. Urticaria/angioedema(2°).
4. Reacciones fotoalérgicas y fototóxicas.
5. Vasculitis leucocitoclástica.
6. Pustulosis exantemática aguda generalizada.
7. Exantema fijo medicamentoso.
8. Eritema exudativo multiforme.
9. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis
epidérmica tóxica.
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 REACCIONES ERITEMATOSAS
MACULOPAPULOSAS
1. Es el tipo de farmacodermia más frecuente (40-60% del
total), especialmente en mujeres y en mayores de 60 años.
2. Las infecciones virales como el VIH y el virus de Epstein-
Barr pueden aumentar su incidencia - reacciones
maculopapulosas en pacientes con mononucleosis tratados
con ampicilina (80%), o en pacientes infectados por el
VIH tratados con sulfamidas.
3. está especialmente asociada a fármacos como el
alopurinol, la fenitoína y la carbamazepina, las
sulfamidas y la penicilina.

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 REACCIONES ERITEMATOSAS
MACULOPAPULOSAS
1. El mecanismo patogénico es una hipersensibilidad
retardada o de tipo IV.
2. Suelen iniciarse entre 4-15 días tras el inicio del nuevo
tratamiento, pero pueden comenzar hasta varios días
después de finalizarlo.
3. Consisten en máculas y pápulas eritematosas
inicialmente tronculares que presentan una extensión
centrífuga simétrica, afectando sobre todo a tronco y raíz
de miembros. Las lesiones suelen confluir formando
placas que cubren amplias superficies y presentan cierto
predominio flexural.
4. No suelen afectar mucosas. Suelen ser pruriginosas y
pueden acompañarseFMHde- UNCfebrícula, pero raramente de fiebre
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 CLASIFICACION
 Morbiliforme
Similar al sarampión. Máculas que se transforman en pápulas
de pequeño tamaño con tendencia a coalescer, pero sin
afectación mucosa.
 Escarlatiniforme
Similar a la escarlatina. Máculas y pápulas rodeadas de halo
pálido, con predominio flexural, que se resuelven con
descamación en grandes láminas.
 Roseoliformes
Máculas rosadas, pequeñas, aisladas, sin tendencia a confluir.

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SIGNOS DE ALARMA – REACCIONES MAS
GRAVES

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SINDROME HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS
- DRESS
• su incidencia se estima entre 1:1.000 y 1:10.000 en
expuestos a antiepilépticos ( carbamazepinas, fenobarbital,
difenilhidantoínas ) – pacientes con IR y tratados con
alopurinol
• Todo ello aparece en una a tres semanas tras la
introducción del fármaco.
• Sus manifestaciones típicas son una erupción cutánea
VIOLACEO morbiliforme con importante afectación facial
y ocasionales pústulas, acompañada de cuadro de fiebre
persistente, hepatitis, artralgias, infiltrados pulmonares y
alteraciones hematológicas. No suele afectar mucosas.

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SINDROME HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS
- DRESS
• Para su diagnóstico se requiere la presencia de tres de
estos signos o síntomas: a) erupción medicamentosa; b)
alteraciones hematológicas (eosinofilia > 1.500/mm3), y
c) afectación sistémica (linfadenopatía > 2 cm ).
• Histológicamente puede mostrar desde un infiltrado
linfocítico perivascular con eosinofilia hasta un infiltrado
liquenoide denso con ocasional presencia de queratinocitos
necróticos.
• Las elevaciones de transaminasas y fosfatasa alcalina se
dan en el 50% de los pacientes.
• Retirada del fármaco y administración de corticoterapia sistémica
, 1 mg/kg/día de prednisona

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Hipersensibilidad a difenilhidantoína. Nótese el color más violáceo existente.

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 URTICARIA/ANGIOEDEMA
• Este patrón clínico es el segundo en
frecuencia, constituyendo el 5% de
todas las reacciones medicamentosas.
• 10% pueden ser mortales.
• Los fármacos que la causan con mayor
frecuencia son los antiinflamatorios, la
penicilina y las sulfamidas y los
miorrelajantes y anestésicos locales y
generales.
• Cuando afecta la dermis y el tejido
celular subcutáneo se conoce también
como angioedema.
• La presencia de angioedema,
hipotensión, taquicardia o
broncoespasmo → shock anafiláctico.
• Tto: corticoides sistémicos o adrenalina
intramuscular/subcutánea. FMH - UNC Omar Toribio Galarreta
 URTICARIA - ANGIOEDEMA
 Se aprecian habones quizás de
tamaño más pequeño y con
forma más anular respecto a
otras variantes de urticaria,
angioedema y habones
persistentes de más de 24
horas de duración en la misma
localización.
 adrenalina subcutánea 0,5 ml,
broncodilatadores, oxígeno,
corticoides de acción rápida
intravenosa como
hidrocortisona

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 1° Medicamento

2° Medicamento

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 REACCIONES FOTOTOXINAS
• ETIOLOGIA: tetraciclinas, quinolonas,
amiodarona, psoralenos, metotrexato,
voriconazol y furosemida.
• FIOPATOLOGIA:
• M. CLINICAS: lesiones similares al de una
quemadura solar y se limita a las áreas
fotoexpuestas (cara, escote, dorso de las
manos).

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 REACCIONES FOTOTOXICAS

LUZ SOLAR
generación de especies
REACCION reactivas del oxígeno
FOTOQUIMICA que dañan la célula a
diferentes niveles.

FARMACO

lesiones similares al de una quemadura solar y se limita a las ÁREAS

FOTOEXPUESTAS (cara, escote, dorso de las manos)

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 RECCIONES FOTOALERGICAS
 clínica: reacciones eccematosas o rxn tipo liquen plano.
 Histológicamente: estas reacciones muestran hallazgos
característicos de dermatitis espongiótica.
 Diagnóstico:
estudio de la dosis eritematogénica mínima (MED) a
UVB, UVA y luz visible.
realización del fotoparche (pruebas epicutáneas más
irradiación ultravioleta).
 Tto: eliminar el fármaco responsable o administrar el
fármaco por las noches si es necesario.

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 RECCIONES FOTOALERGICAS
Radiación ultravioleta

fármaco con
características químicas
especiales: bajo peso FOTOANTIGENO
molecular, tricíclicos o
policíclicos - 300

REACCION DE
HIPERSENSIBILIDAD
RETARDADA
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 VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA
•Epidemiologia: Es el tipo de vasculitis más frecuentemente producida por
medicamentos.
•Etiología: diversas causas y un 10-20% esta asociado a la insulina, las sulfamidas y los
diuréticos.
•Patogenia: mecanismo de hipersensibilidad de tipo III o por toxicidad directa del
fármaco en el endotelio, producción de autoanticuerpos o estimulación de células
citotóxicas dirigidas contra el endotelio u otras capas del vasos.
•Clinica: Suele iniciarse entre 7 y 21 días tras la introducción del fármaco con la
aparición de máculas y pápulas purpúricas, bien delimitadas, y a veces presencia de
algunas vesículas y pústulas. Pueden ser pruriginosas. Se localizan habitualmente en
miembros inferiores y en zonas de presión. sintomatología general, artralgias y fiebre.
•Histológicamente: también es superponible a la idiopática con un infiltrado neutrofílico
alrededor del vaso, necrosis fibrinoide, trombos de fibrina y leucocitoclasia, aunque la
presencia de un mayor porcentaje de eosinófilos puede suponer una pista a favor de la
causa medicamentosa.

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VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA

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 PUSTULOSIS EXANTEMÁTICA AGUDA
GENERALIZADA
 Es una erupción pustulosa aguda que sucede en
1-5 casos/ millón de personas/año. Más del 90%
de los casos son inducidos por farmacos.
 Etiologia: beta-lactámicos, el diltiazem y los
antimaláricos, son los principales fármacos
implicados.
• clinica: 48 horas tras la introducción del
fármaco. exantema inicial, aparecen de
• cientos a miles de pústulas, no foliculares
• y amicrobianas , con fiebre, leucocitosis
• y afectación general – tronco,cuello y cara
 Histológicamente: se observan pústulas en el
estrato córneo, edema dérmico y un infiltrado
perivascular polimorfo con presencia focal de
necrosis fibrinoide y de queratinocitos
necróticos – psoriasis (acantosis y
papilomatosis)
 Tto: retirada del agente causal + tratamiento
sintomático con antihistamínicos y corticoides
tópicos, especialmente cuando es pruriginosa

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EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
 Es un cuadro clínico exclusivamente
causado por fármacos.
 Las lesiones normalmente comienzan
en menos de 48 horas desde el inicio
de la toma del fármaco, y consisten
en una o
 Con la toma de la medicación,
aparecen nuevos brotes cada vez
más intensos en la misma
localización.
 Los fármacos más frecuentemente
asociados son la fenazona y sus
derivados, los barbitúricos, las
tetraciclinas, las sulfamidas y la
carbamazepina.

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EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO
• Se localiza con más
frecuencia en manos,
muñecas , genitales,
mucosa oral, en forma de
placas violáceas de
límites netos, a veces
ampolloso- erosivas.
• recidivan en la misma
localización cada vez que
se administra el fármaco.

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 ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME
• El 20% de los casos es de causa medicamentosa – 80%
(VHS).
• aparición aguda de pápulas y placas con centro
edematoso, vesiculoso y purpúrico una zona intermedia
más edematosa y pálida y un halo periférico eritematoso
↔ con morfología en diana - el dorso de las manos, las
palmas, las muñecas, los pies y la cara de extensión de
codos y rodillas.
• Los fármacos más comúnmente implicados son los
barbitúricos, la carbamazepina, las sulfamidas, las
hidantoínas y las tetraciclinas.
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 SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
• Son reacciones adversas muy infrecuentes, secundarias a
fármacos en el 70% de los casos, pero son las
toxicodermias más graves.
• La mortalidad, habitualmente secundaria a infección, es de
un 10% en el SSJ y de un 30% en la NET.
• Etiopatogénicamente parecen implicadas células T
citotóxicas específicas de antígeno, y citoquinas : IF N-
gamma, el factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa y el ligando
de Fas →la apoptosis de las células epidérmicas.
• La susceptibilidad génica mediada por HLA también está
implicada.
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 SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
• Clínicamente suele comenzar en el primer mes tras la exposición al
agente causal, pero puede ser más precoz en casos de reexposición.
Inicialmente presentan fiebre alta y una erupción eritematosa de
predominio troncular, coalescente, con aparición 1 o 2 días después
de ampollas y de erosiones mucosas- El signo de Nikolsky es
positivo.
• En función del porcentaje de superficie corporal afecta se clasifica en
SSJ < 10% de superficie corporal afecta, NET con > 30% de afectación
y síndromes de superposición cuando se afectan entre el 10 y el 30%.
• Las lesiones mucosas suceden en el 85% de los pacientes y pueden
afectar a todos los epitelios, incluyendo el epitelio respiratorio o el
gastrointestinal.

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 SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
Y NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
 El tratamiento es fundamentalmente de soporte –
unidad de quemados:
Los corticoides sistémicos no pueden recomendarse,
ya que en algunos estudios parecen aumentar la
mortalidad.
la ciclosporina a dosis de 3 mg por kg al día.
 Etiologia:
trimetoprim-sulfametoxazol, anticonvulsivantes, beta-
lactámicos, nevirapina, abacavir, oxicams, lamotrigina,
tetraciclinas y quinolonas.
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 NET

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MUCHAS GRACIAS

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