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TRATAMIENTO
DIETÉTICO
DE LA GESTANTE DIABÉTICA
INTRODUCCIÓN
Si los objetivos en la diabetes mellitus son conseguir
una alimentación nutricionalmente correcta (equilibra-
da), contribuir al óptimo control metabólico, prevenir
complicaciones metadiabéticas y adecuarse a gustos
(dieta aceptada y aceptable), la actividad nutricional en
la gestante diabética debe adaptarse a esta circunstancia
y, de acuerdo con el posicionamiento de la American
Diabetes Association (ADA) (1, 2), esta dieta debe ser
individualizada y adaptada en función de la glucemia, la
cetonuria, el apetito y la ganancia de peso.
• Individualizada: una alimentación adecuada permite
que el feto se desarrolle de forma óptima sin que se aso-
cien carencias maternas; sin embargo, la relación entre
la madre y el feto favorece una transmisión de nutrien-
tes siempre a favor del hijo, por lo que debe tener como
objetivo la provisión de una cantidad y calidad de calo-
rías y nutrientes de acuerdo a las necesidades para evi-
tar cualquier déficit materno.
• Adaptada a glucemias-cetonuria: una proporción del
40-50% del valor calórico total de la dieta en forma de
hidratos de carbono (CHO) puede obtener un mejor
control glucémico en las madres y un descenso en la
incidencia de macrosomía; sin embargo, estas dietas
con menor proporción de CHO se relacionan con
mayor incidencia de cetonuria (3).
• En función de la ganancia de peso: aun cuando el con-
trol calórico de la dieta se calcula según el índice de
masa corporal (IMC) de la madre y la evolución en el
peso, dietas muy restrictivas (< 1.200 kcal) están absolu-
Ana Isabel de Cos Blanco
10
tamente contraindicadas al relacionarse con la presencia
de cetonuria y cetonemia en la gestante diabética.
La diabetes gestacional es la alteración metabólica más
frecuente en el embarazo y es controlada en la mayoría de
los casos (90%, aproximadamente) mediante tratamiento
dietético. La estructura de la dieta precisa una mayor plani-
ficación, fundamentalmente del horario de las comidas, si
coexiste tratamiento insulínico durante el embarazo o éste
ha sido instaurado previamente (diabetes pregestacional).
En esta última situación debe seguirse consejo pregesta-
cional, que incida tanto en el control metabólico como en
una estructura alimentaria con indicación de comidas
regulares y frecuentes para prevenir hipoglucemias y que se
ajuste al tratamiento optimizado (una ingesta antes de dor-
mir puede ser necesaria para que no se produzcan hipoglu-
cemias nocturnas y cetosis matinal), con una suplementa-
ción de 0,4-1 mg/día de ácido fólico desde 2 meses antes de
la gestación hasta las primeras semanas del embarazo.
Los efectos de la terapia nutricional o dietética en el tra-
tamiento de la gestante diabética han sido poco estudiados.
Ensayos aleatorios que comparan el tratamiento dietético ais-
lado frente a la asociación de insulina a la dieta muestran una
reducción en la incidencia de macrosomía en el tratamiento
combinado, pero no confirman mejora en otros parámetros
de interés, como son mortalidad perinatal, índice de cesáreas
o trauma al nacer (4). Sin embargo, el beneficio de una dieta
controlada en términos calóricos y de distribución porcentual
en nutrientes ha sido ampliamente demostrado en población
diabética en distintas situaciones fisiológicas y patológicas.
DIABETES Y EMBARAZO
121
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CAMBIOS METABÓLICOS EN LA GESTACIÓN
A lo largo de la gestación se instauran cambios en la
fisiología materna destinados a la mejor preservación del
embrión. Estos cambios se hacen manifiestos en la madre
e inciden en favorecer el depósito de tejido adiposo, así
como en alteraciones en el metabolismo de los hidratos
de carbono.
En relación con los cambios hormonales que acontecen
en la gestación –aumento de estrógenos, progesterona y
lactógeno placentario–, los requerimientos de insulina
aumentan de 2 a 3 veces a lo largo del embarazo. Durante
la primera mitad del embarazo existe un aumento en la
secreción de insulina, y en este tiempo los efectos combi-
nados de los esteroides placentarios y hormonas maternas
encuentran facilitada su actividad en el almacenamiento
de nutrientes de reserva, como grasa o glucógeno en dife-
rentes tejidos (hígado, músculo, tejido adiposo, etc.).
Durante la segunda mitad, estas hormonas median el de-
sarrollo de resistencia a la acción de la insulina (5).
La presencia de diabetes potencia estas alteraciones
metabólicas durante la gestación, lo que resulta en un
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES DURANTE LA GESTACIÓN
A lo largo del embarazo aumentan las necesidades de
energía, proteínas y determinados micronutrientes (fun-
damentalmente hierro, calcio y ácido fólico). El control
del sodio, de los CHO y de la grasa es también un objeti-
vo específico en diabetes y embarazo.
REQUERIMIENTOS PROTEICOS
Aumentan en la segunda mitad del embarazo y se acepta
un incremento en la ingesta proteica de 10 g sobre la ingesta
recomendada. Dado que ésta se cifra en 50 g/día para muje-
res entre 25 y 50 años, la recomendación sería de 60 g/día o
1 g/kg peso real/día (6). Estudios de ingesta en población es-
pañola muestran una alimentación hiperproteica, muy supe-
rior en carga proteica a esta cantidad, por lo que simplemen-
te el mantenimiento de las raciones de alimentos proteicos
o reforzar con lácteos la dieta basal suele ser suficiente.
REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS
Aumentan a partir del segundo trimestre en aproxima-
damente 250-350 kcal/día, siempre que se mantenga la
actividad física. Controlar la ganancia de peso a lo largo
122 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
estado de deficiencia insulínica relativa, en gran parte
debido a insulinorresistencia tisular, pero a la que tam-
bién contribuyen cierta disminución en la secreción de
insulina y el aumento en su degradación.
En este sentido, si el embarazo asocia disminución en la
glucemia de ayuno y elevación de la glucemia pospran-
dial, en el caso de la gestante diabética se objetivará ele-
vación de la glucemia plasmática asociada a un aumento
de los niveles circulantes de ácidos grasos libres, triglicé-
ridos y aminoácidos ramificados, que guarda también
relación con la deficiencia de insulina.
Por otra parte, el aumento del volumen plasmático
condiciona una disminución de la concentración de
hemoglobina (20%). También disminuye la concentra-
ción de proteínas plasmáticas, como la albúmina y la
ferritina, y se encuentran valores disminuidos de vitami-
nas hidrosolubles (fundamentalmente del grupo B). Por
otra parte, los valores de vitaminas liposolubles pueden
estar aumentados, acompañando a alteraciones de los
lípidos plasmáticos.
del embarazo y ajustar el aporte calórico a una ganancia
de peso controlada es imprescindible en la gestante dia-
bética. Una dieta inferior a 1.500 kcal está desaconseja-
da (aun cuando por IMC pudiese responder a necesida-
des), al ser potencialmente deficitaria. La consecución de
un incremento de peso superior a 5 kg (e inferior a 15 kg)
es un objetivo nutricional en estas pacientes.
Las ingestas dietéticas de referencia publicadas en 2005
(7) recomiendan no incrementar las calorías en el primer
trimestre, aportar 340 kcal/día adicionales durante el
segundo trimestre y 452 kcal/día durante el tercero. Sin
embargo, la imprecisión en la determinación de la inges-
ta real, aun con el uso de registros alimentarios, hace que
estas indicaciones estén sujetas a controversia.
REQUERIMIENTOS EN MINERALES
Destacan los de calcio (en relación con la síntesis de
hueso fetal), fundamentalmente cuando coexista una
dieta deficitaria (p. ej., en caso de intolerancia a la lacto-
sa). El aporte de 1.000 mg/día (1.300 mg/día si la gestan-
te es menor de 18 años) debe asegurarse por vía alimen-
taria o suplementación.
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Tabla 1. Recomendaciones de ingesta de distintos nutrientes durante la gestación

Nutriente (unidades) Gestantes (RDA o AI) Nutriente (unidades) Gestantes (RDA o AI)

Energía (kcal/día) + 340 (2.o trimestre) Yodo 200 (µg/día)

+ 452 (3. trimestre)
er Hierro 27 (mg/día)
Zinc 11 (mg/día)
Carbohidratos 175 (g/día)
Fibra 28 (g/día) Vitamina A 770 (µg/día Eq retinol)
Ácido linoleico 13 (g/día) Vitamina C 85 (mg/día)
Ácido linolénico 1,4 (g/día) Vitamina D 5 (µg/día)
Proteínas 1,1 (g/kg/día) (65 g) Vitamina E 15 (mg/día)
Agua 3 (l/día) Vitamina K 90 (µg/día)

Sodio 1,5 (g/día) Tiamina 1,4 (mg/día)

Potasio 4,7 (g/día) Riboflavina 1,4 (mg/día)
Calcio 1.000 (mg/día) Niacina 18 (mg/día)
Fósforo 0,7 (g/día) Vitamina B6 1,9 (mg/día)
Magnesio 350 (mg/día) Ácido fólico 600 (µg/día)
Cobre 1.000 (µg/día) Vitamina B12 2,6 (µg/día)
De Food and Nutrition Board. Institute of Medecine. RDA: Recommended Dietary Allowances (en cursiva). AI: Adecuate Intake (según el grado de evidencia al reali-
zar la recomendación).

Los requerimientos de hierro aumentan especialmente REQUERIMIENTOS EN VITAMINAS

a partir de la semana 20 y las recomendaciones se cifran
en 27 mg/día. La prevalencia de anemia ferropénica es
elevada en la gestación (25%) y muy superior en caso de
dietas deficitarias en este nutriente y, a pesar de estar
aumentada la capacidad de absorción intestinal para el
hierro en este periodo, es difícil conseguir un aporte sufi-
ciente con la dieta. Se recomienda la suplementación
con 30 mg de hierro (en su forma ferrosa) en el segundo
y tercer trimestres.
Las recomendaciones de ácido fólico se establecen en
600 µg/día, cantidad muy difícil de conseguir exclusiva-
mente con la dieta. La suplementación previa y durante
la gestación es una práctica habitual y aconsejable en la
edad fértil, dado que su deficiencia en las primeras sema-
nas de gestación puede asociar defectos del tubo neural.
La tabla 1 muestra las recomendaciones de ingesta de
distintos nutrientes durante la gestación.

FACTORES DE RIESGO NUTRICIONAL EN LA GESTACIÓN DIABÉTICA

Como situación fisiológica de mayor demanda y sujeta
a condicionamientos dietéticos, la diabetes gestacional
puede constituir una situación de riesgo nutricional.
Determinadas circunstancias pueden ser identificadas e
indicar un seguimiento clínico específico desde el punto
de vista nutricional.
HISTORIA DIETÉTICA.
HÁBITOS DE CONSUMO ALIMENTARIO
La existencia de exclusiones alimentarias o el seguimien-
to de dietas hipocalóricas, así como la coexistencia de tras-
torno previo de la conducta alimentaria, deben ser identi-
ficados y requerir actuaciones de restauración de hábitos
alimentarios correctos o de contención en las desviaciones
de la conducta alimentaria. El contexto de gestación, con
objetivos obstétricos y fetales favorables, es generalmente
compartido por terapeutas y gestante, por lo que es fácil la
priorización de los objetivos nutricionales.
El alcohol ejerce un efecto tóxico para el feto, de forma
independiente al de la sustitución o déficits en el aporte
de nutrientes, de manera que el retraso mental o del cre-
cimiento, entre otras, pueden ser complicaciones fetales
asociadas a su consumo. En general, la existencia de hábi-
tos tóxicos compromete gravemente el desarrollo de la

DIABETES Y EMBARAZO
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gestación y dificulta el control metabólico. Un alto con-
sumo de cafeína (> 300 mg/día = 2 tazas de café) dismi-
nuye la absorción de calcio, hierro y zinc. El de tabaco
asocia, además de un mayor riesgo de complicaciones
perinatales, una disminución en el flujo de nutrientes a
través de la placenta, lo que favorece la aparición de
carencias específicas (ácido fólico, vitamina C, etc.).
Náuseas, vómitos, alteraciones en el tránsito digestivo
(estreñimiento) o reflujo gastroesofágico son frecuentes
en el curso del embarazo y son condiciones candidatas a
modulaciones dietéticas, a las que suelen responder salvo
en su forma grave.
La diabetes pregestacional se ha considerado un factor
de riesgo para hiperemesis gravídica (8), en cuya patoge-
nia se han implicado no sólo factores psicológicos y cam-
bios hormonales, sino también alteraciones en la motili-
dad gástrica y deficiencias específicas en nutrientes (p. ej.,
el zinc, entre otros).
HISTORIA PONDERAL. GANANCIA
DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN
El peso previo a la gestación es un factor determinante
del peso del recién nacido y del desarrollo de complica-
ciones. La correlación entre peso bajo o normal pregesta-
cional materno y peso fetal es potente, mientras que se
pierde a medida que aumenta el IMC materno, de tal
forma que no existe correlación entre peso de recién
nacido y peso materno en madres obesas (9).
La evolución del peso materno (en forma de reservas:
tejido graso, glándula mamaria y tejido hematológico) es
superior en la primera mitad del embarazo, y pasa a ser
dominante en la segunda mitad la ganancia de peso fetal
(fig. 1).
La ingesta calórica influye también en la ganancia de
peso. Un amplio margen (1.500-2.800 kcal/día) es com-
12 Feto
Ganancia peso (kg)
Placenta
10
Líquido
8 amniótico
6 Líquido
extracelular
4 Tejido
graso
2
Útero
0 + mamas
8 12 16 20 24 28 32 36 40 Sangre
Duración de embarazo (semanas)
1 Componentes en la ganancia de peso durante el embarazo.
Adaptada de: Pitkin RM. Components of weight gain during
pregnancy. En: Schneider HA, Anderson CE, Coursin DBB,
editores. Nutritional support of medicine practice. Hagers-
town: Harper & Row; 1999. p. 407-21.
124 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
patible con ganancias adecuadas y responde a las nuevas
necesidades inducidas por la gestación, que tienen en
cuenta el incremento en el metabolismo basal, el aumen-
to de la grasa corporal y los cambios en el estilo de vida.
Para mujeres con peso normal se aconseja una ganancia
de peso entre 11,4 y 15,9 kg, y, en casos de bajo peso,
ganancias superiores a 12 kg (hasta 18 kg). Estas cifras
son hábiles tanto para embarazadas que desarrollan dia-
betes gestacional como para las que no la desarrollan. Sin
embargo, las recomendaciones del Institute of Medecine
para mujeres obesas con diabetes gestacional no están
sujetas a consenso (10). En la tabla 2 se resume la ganan-
cia de peso recomendada en el embarazo.
La indicación de una ganancia en sobrepeso de entre
6,8 a 11,4 kg para mujeres obesas de al menos 6,8 kg se
supedita, en presencia de diabetes gestacional, al grado de
restricción calórica. Dado que se ha demostrado que res-
tricciones rigurosas (< 1.500 kcal/día o 50% del valor
calórico) pueden asociar cetosis, cetonuria y aumento en
la probabilidad de episodios desfavorables (11, 12), se
aconseja que no sean superiores al 33% del valor calóri-
co de la dieta habitual y no realizar un consumo calórico
inferior a 1.800 kcal/día (1, 2). También se recomienda
controlar los cuerpos cetónicos en la orina para asegurar
una restricción energética segura.
Numerosos autores concluyen que es necesario identi-
ficar precozmente a las mujeres en alto riesgo de excesiva
ganancia de peso, ya que los mejores resultados para evi-
tarla y minimizar los riesgos de modulaciones dietéticas
inadecuadas se vinculan a intervenciones iniciadas en el
primer trimestre.
CONTROL METABÓLICO.
GLUCEMIA POSPRANDIAL
La hiperglucemia, y especialmente las elevaciones de la
glucosa posprandial, están asociadas con resultados
adversos en las mujeres con diabetes gestacional. El nivel
de glucosa posprandial es un factor importante en el de-
sarrollo de macrosomía fetal (13).
Un aporte mínimo de 130 g de carbohidratos/día, capaz
de evitar cetosis, facilitador de ahorro proteico y necesario
para el funcionamiento de los tejidos glucodependientes, es
el aconsejado para la población general (6, 14), mientras
que la cifra de 175 g/día para mujeres embarazadas conside-
ra las necesidades en carbohidratos para el desarrollo y fun-
cionamiento del cerebro fetal. Esta cantidad es el valor de
partida para el control de la glucemia posprandial desde la
distribución de carbohidratos en las diferentes ingestas.
El tipo de carbohidratos, expresado en función de su
índice glucémico, puede implicar un beneficio adicional al
control del aporte total de carbohidratos. Ingestas con bajo
índice glucémico (< 55) inducen una menor elevación de
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Tabla 2. Ganancia de peso recomendada en el embarazo
Peso previo al embarazo Ganancia total de peso (kg)
IMC < 19,8 12,5-18
IMC 19,8-26 11,5-16
IMC > 26 7-11,5
Adaptada de: Institute of Medicine. National Academic Press (18).
glucemia posprandial mientras que superiores (> 70) se
relacionan con valores posprandiales más elevados.
Los estudios sobre el índice glucémico de alimentos
en el embarazo no se han mostrado diferentes a los rea-
lizados en población no gestante (15) y, aunque no se
dispone de estudios de intervención basados en el índi-
ce glucémico realizados en gestantes diabéticas, niveles
TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
La estrategia para normalizar los valores de glucosa en
la diabetes gestacional consiste en la modulación y res-
tricción de energía y nutrientes; sin embargo, a lo largo
de la gestación, deben tenerse en cuenta las necesidades
nutricionales para el desarrollo de un embarazo saludable
en el contexto de un óptimo control glucémico (16, 17).
VALOR NUTRICIONAL DE LA DIETA
APORTE CALÓRICO EN FUNCIÓN
DEL ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Desde 1990 (18) se recomienda usar el IMC para defi-
nir grupos en el peso materno y establecer recomendacio-
nes de aporte nutricional y rangos óptimos en la ganan-
cia de peso, durante el embarazo. El IMC también ha sido
utilizado como medida estándar para evaluar la prevalen-
cia y las complicaciones asociadas a la obesidad durante
la gestación.
Las recomendaciones en cuanto a aporte calórico/IMC
en situaciones de peso en rango normal (IMC: 19,8-26)
se sitúan en las 30 kcal/kg/día. El objetivo de una ganan-
cia ponderal de 7 kg si el IMC es superior a 29 implica
una disminución en el aporte calórico con recomenda-
ción de 24 kcal/kg/día. Sin embargo, en gestantes diabé-
ticas con IMC > 40 se aceptan restricciones mayores (has-
ta 12 kcal/kg/día), siempre que se superen las 1.200 kcal/
día. Un aporte calórico superior, entre 36-40 kcal/kg/día,
estaría indicado en situaciones de bajo peso inicial (IMC
< 19,8).
Ganancia 1.er trimestre Ganancia 2.o y 3.er trimestres (kg/sem.)
2,3 0,49
1,6 0,44
0,9 0,30
posprandiales elevados se han relacionado con la inges-
ta de determinados alimentos de mayor índice glucémi-
co, aun con una cantidad total de carbohidratos contro-
lada. La amplia variabilidad interindividual en la
respuesta glucémica dificulta la aplicabilidad de guías
nutricionales basadas en este índice durante la gesta-
ción.
DISTRIBUCIÓN DE NUTRIENTES
SEGÚN EL TIPO DE DIABETES
El aporte de proteínas no difiere en la diabetes gestacio-
nal o pregestacional y se sitúa entre el 12-20% para las
proteínas. La restricción proteica se ha relacionado con
alteraciones en la estructura y función del páncreas endo-
crino del neonato (19). También es general limitar la
ingesta de sodio a 2-3 g/día y seguir las recomendaciones
para la suplementación mineral.
El mayor porcentaje de lípidos (30-40%) valorado en la
diabetes gestacional y no en la pregestacional, reducien-
do el aporte de carbohidratos (40-50 frente a 50-60% en
la pregestacional), persigue obtener un mejor control glu-
cémico en estas gestantes, por lo que, en clínica, suele
prescribirse si fracasa el tratamiento dietético convencio-
nal (< 30% lípidos, 50-60% CHO) (fig. 2).
NUTRIENTES Y ALIMENTOS
La clasificación en uso de los carbohidratos, en función de
su grado de polimerización, denomina azúcares tanto a los mo-
nosacáridos (glucosa, galactosa y fructosa), como a los disa-
cáridos (lactosa, trehalosa y sacarosa) y a los polioles (sorbi-
tol y manitol), obviando la confusa división en simples o
refinados (monosacáridos) y complejos (almidones, fibra, etc.).
En este contexto, la sacarosa y los alimentos que la con-
tienen no deben ser restringidos de forma genérica y su
inclusión en las comidas puede aceptarse en cantidades
modestas, dependiendo del grado de control metabólico.
No se ha demostrado que su inclusión agrave la hiperglu-
DIABETES Y EMBARAZO
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Tratamiento dietético en gestantes diabéticas
Aporte calórico en función del IMC
IMC < 19,8 IMC 19,8-26 IMC >26
36-40 kcal/kg/día 30 kcal/kg/día 24 kcal/kg/día
Proporción de los principios inmediatos
en función del tipo de diabetes
Diabetes pregestacional Diabetes gestacional
50-60 de hidratos de carbono 40-50% de hidratos de carbono
< 30% de lípidos 30-40% de lípidos
20-30 g de fibra Proteínas, fibra y micronutrientes
Micronutrientes: (igual que en pregestacionales)
2-3 g/día de Na
1.200 mg/día de Ca
30 mg de Fe
0,4-1 mg/día de ácido fólico
2 Algoritmo terapéutico en gestantes diabéticas. Reproducida
con permiso de los autores, Vázquez (17). IMC: índice de masa
corporal.
cemia posprandial (20). Se requieren más datos sobre su
empleo en gestaciones complicadas con diabetes, así
como sobre el índice glucémico para distintos alimentos
con diferentes procesados en esta condición.
El contenido calórico de la sacarosa debe considerarse
dentro del plan de ingesta; los polioles pueden asimismo
utilizarse como edulcorantes en cantidades moderadas.
Los edulcorantes acalóricos (aspartamo, acesulfamo K y
sucralosa) han demostrado ser seguros y, aunque la saca-
rina puede cruzar la placenta, no hay evidencia de que
esto induzca daño fetal. La fructosa no se aconseja como
edulcorante por su efecto hipertrigliceridemiante, sin que
exista justificación para recomendar que no se consuma
la contenida en frutas y verduras.
La fibra dietética, como componente de los alimentos
resistente a hidrólisis o digestión, no difiere –en las reco-
mendaciones– del aporte indicado para población general
(20 a 35 g/día o ≥ 10 g/1.000/kcal): consumo elevado de
alimentos vegetales (frutas, verduras, hortalizas, legumbres
y cereales integrales). En diabéticos tipo 2, el consumo de
grandes cantidades de fibra tiene un efecto positivo sobre
la glucemia y los lípidos (21), pero la tolerabilidad de esas
cantidades a largo plazo es dudosa. En embarazadas con
diabetes, los resultados de recientes estudios no son con-
cordantes en cuanto a control glucémico o requerimientos
de insulina con dietas altas en fibra.
Si la indicación de ingesta de proteínas es de 0,8 g/kg/día
para población general, la de 1 g/kg/día para la gestante diabé-
tica cubre ampliamente las necesidades maternas, así como
el crecimiento y desarrollo de feto y placenta, obviando el
126 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
potencial efecto adverso que puede resultar de una ingesta
proteica insuficiente. Las fuentes alimentarias de proteínas de
alto valor biológico (alto contenido de aminoácidos esencia-
les en cantidad y calidad adecuadas) son preferentemente ani-
males (huevo, lácteos, carne, pescado), y son de elección.
Por otra parte, dada la interacción metabólica entre glucosa,
aminoácidos y ácidos grasos, un exceso en la ingesta protei-
ca puede resultar (gluconeogénesis) en un incremento com-
pensatorio en niveles plasmáticos de glucosa y ácidos grasos.
Un aporte alto de grasas en la dieta puede inducir insu-
linorresistencia y ser potencialmente ß-citotóxico (22). La
grasa saturada debe ser especialmente controlada y situar
su aporte en 1/3 de la grasa total o menos (7-10%); grasas
animales, carnes, aceites hidrogenados, alimentos precoci-
nados, lácteos enteros y otros similares deben conocerse
como sus fuentes e integrarse de forma controlada en la
dieta diaria. Existe la recomendación de limitar la ingesta
de ácidos grasos trans y recurrir a la grasa monoinsaturada
(aceite de oliva, cacahuetes y nueces) para sustituir el
exceso de grasa saturada. Los aceites vegetales y de pesca-
do como fuente de poliinsaturados suministrarán el resto
de las calorías procedentes de las grasas (< 10%). No debe
obviarse garantizar un aporte mínimo de ácidos grasos
esenciales diarios de 15-25 g/día (23).
Una dieta suficiente provee de las vitaminas y los
minerales necesarios. Aunque no existe evidencia que
apoye la ingesta de suplementos vitamínicos y minerales,
en la práctica clínica se realiza con frecuencia por la no
certeza de ingesta suficiente (21). Si se indica restricción
calórica y de carbohidratos para mejorar el control glucé-
mico o se demuestra un consumo alimentario insuficien-
te, deben ser controladas y evaluar una suplementación
específica. La información sobre la riqueza nutricional de
algunos alimentos en determinados nutrientes de habi-
tual suplementación en la gestación forma parte del con-
sejo nutricional (5). La tabla 3 muestra el contenido en
calcio, hierro y ácido fólico de algunos alimentos.
TIPOS DE DIETAS
Para integrar de forma eficaz la nutrición en el segui-
miento y control de la gestante diabética es crucial dispo-
ner de terapeutas y educadores entrenados en la interven-
ción nutricional. Éstos deben realizar un enfoque
individualizado, proporcionando instrucción dietética al
paciente para su autoasistencia. El plan alimentario debe
diseñarse adaptándolo a estilo de vida, actividad física,
hábitos culturales y de consumo.
Existen diferentes estrategias de planificación dietética
que varían fundamentalmente en cuanto al grado de liber-
tad (24). Desde las estrictas a las más abiertas, el objetivo es
regular los tres aspectos básicos de la estructura alimentaria:
a) horario (regularidad de ingesta); b) calidad (elección ali-
mentaria), y c) cantidad (suficiencia nutricional).
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DIETA DE MENÚS FIJOS
Con contenido calórico prefijado y definición del con-
tenido alimentario, no responde a los hábitos de consu-
mo ni a la variabilidad requerida para la gestante diabéti-
ca. Únicamente en periodos en que sea deseable un
control externo de la alimentación o situaciones en las
que no sea hábil u operativa la educación nutricional
puede tener interés.
DIETA DE RACIONES, EQUIVALENCIAS
O INTERCAMBIOS
Supone gradaciones superiores en el control nutricio-
nal y metabólico. Permite recurrir a una alimentación
personalizada y ofrece un sistema de referencia aplicable
con carácter universal. Consiste en planificar diariamen-
te unas cantidades de alimentos «genéricos» o represen-
tantes de grupo y adjudicar, en función del valor calórico
y el reparto de nutrientes prefijado, el número de unida-
Tabla 3. Contenido en calcio, hierro
y ácido fólico de algunos alimentos
Alimento Unidad de medida Ácido fólico (mg)
des o «extensión» del alimento que se va a ingerir. Se
requieren listados de intercambios de alimentos con
información sobre las posibilidades de sustituir unos por
otros, para así poder generar menús flexibles y adaptados
a las condiciones de vida. Puede ser necesario disponer
asimismo de tablas de composición de alimentos.
DIETA CON PLANIFICACIÓN EXCLUSIVA
DE CARBOHIDRATOS
Otras intervenciones (en cantidad total y unidades de
intercambio) o el control de la cantidad total de glucosa
disponible (25) pueden conseguir un buen control meta-
bólico en gestantes que requieren insulina. Es la posibili-
dad más cercana a la alimentación espontánea, ya que
sólo implica la planificación de los alimentos del grupo
de los carbohidratos, aunque frecuentemente es necesa-
rio recurrir al control de la ingesta de grasas por la ten-
dencia a que ésta se consuma por encima de los valores
recomendados. No está indicada si no se han adquirido
suficientes conocimientos sobre dieta equilibrada o coe-
xiste obesidad. La adhesión de la paciente a las distintas
estrategias puede ser mantenida si, tras el entrenamiento
inicial, se programa una educación continuada integrada
en el seguimiento del embarazo.

Carne roja 100 g 3-4

Hígado 100 g 123
PRESCRIPCIÓN DEL PLAN ALIMENTARIO
Espinacas cocidas 1 taza 164
Los pasos para planificar una dieta personalizada son los
Lechuga 1 taza 98
siguientes:
Zumo de naranja 1 taza 136
Almendras, cachuetes 1 taza 136-153
CALCULAR LA CANTIDAD DE CALORÍAS NECESARIAS
Arroz 1 taza 20
PARA CUBRIR LAS NECESIDADES INDIVIDUALES
Leche 1 taza 12
Se hará en función del IMC, 24-35 kcal/día (12-
Alimento Unidad de medida Calcio (mg)
40 kcal/día), por edad y por nivel de actividad. Se acon-
Leche 1 taza 280-300 seja que los planes de alimentación no sean muy restric-
Queso 30 g 213-272 tivos (> 1.200 kcal/día). La disminución calórica debe ser
Pan 1 rebanada 35 progresiva para una mejor adaptación y tolerancia.
Arroz cocido 1 taza 23
Carne 100 g 8-10 REPARTIR LAS CALORÍAS CALCULADAS
Sardinas en lata 100 g 210 EN LOS PORCENTAJES CORRESPONDIENTES A
Legumbres 1 taza 80-120
CADA UNO DE LOS TRES NUTRIENTES ENERGÉTICOS
Almendras 1 taza 378
Frutas y verduras 1/2 taza < 25
Serían, por ejemplo, 55% de hidratos de carbono, 15%
de proteínas y 30% de grasas (u otros: 45/20/35%, etc.),
Alimento Unidad de medida Hierro (mg)
en función de grado de control y situación metabólica,
Carne roja 100 g 2,5-2,6 tipo de diabetes e índice de masa corporal.
Pollo 100 g 0,91
Hígado 100 g 5,34 DECIDIR EL NÚMERO DE INGESTAS REPARTIDAS
Verduras 1 taza 0,8-1,2 A LO LARGO DEL DÍA, SU CONTENIDO CALÓRICO
Legumbres 1 taza 4-5 Y DE CARBOHIDRATOS
Leche 1 taza 0,12
Existe controversia acerca del número de tomas en la
Frutos secos 1 taza 3,3-5
dieta de la diabética gestante. Para mujeres en peso nor-

DIABETES Y EMBARAZO
127
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mal una pauta de 3 comidas y 3 refrigerios se considera
óptima (2, 14), mientras que algunos recomiendan 3 co-
midas y sólo 1 refrigerio antes de acostarse para las obesas
(26). La primera indicación es aceptada por la mayoría de
los clínicos, que encuentran justificación en la inclusión
de una toma a media mañana con el objetivo de prevenir
una excesiva hambre a la hora de la comida, al igual que
la toma de la merienda. La restricción calórica del des-
ayuno, con aportes del 10 al 15% del valor total de la
dieta, se considera útil para mantener mejores perfiles
glucémicos en el contexto de insulinorresistencia.
Con 6 ingestas, la distribución de calorías aconsejada
para mantener normoglucemia es la siguiente: 10-15%,
en el desayuno; 5-10%, a media mañana; 20-30%, en la
comida del mediodía; 5-10%, en la merienda; 20-30%, en
la cena, y 5-10%, antes de acostarse.
Resulta deseable una aproximación a la composición
calórica de las comidas. La elección de una menor contri-
bución de carbohidratos en las principales comidas (33,
45 y 40% para desayuno, comida y cena, respectivamen-
te), e inclusión de una suficiente cantidad de éstos en las
tomas intermedias o refrigerios para así alcanzar el total
de calorías que se deben suministrar con este nutriente, se
muestra útil para mantener el control glucémico (27).
CONOCIDAS LAS CALORÍAS Y SU REPARTO ENTRE
LOS TRES MACRONUTRIENTES, VALORAR CUÁNTOS
GRAMOS DE CADA UNO DE ELLOS SUPONEN
Si el 50% de las calorías de una dieta de 2.000 kcal son
carbohidratos (4 kcal/g), éstos suponen 1.000 kcal/día = 250 g
y, si las proteínas (4 kcal/g) son el 20% de esa misma dieta,
serán 400 kcal/día = 100 g; las grasas (9 kcal/g) constituirán
600 kcal/día = 65 g.
DISEÑAR LA DIETA ESTABLECIENDO MENÚS
QUE RESPONDAN A LOS VALORES OBTENIDOS
O PLANIFICAR LA DIETA POR INTERCAMBIOS
En caso de decidir iniciar una dieta con menús prefijados,
se convertirán datos analíticos a cantidades de alimentos.
Para poder realizar estas conversiones es necesario trabajar
con una tabla de composición de alimentos. Una primera
elección de los alimentos que habitualmente son constitu-
yentes de las distintas tomas (p. ej., desayuno: lácteos, fruta,
cereales, etc.) en el contexto de una dieta equilibrada
(variada y suficiente), la aplicación de cantidades estándar
a éstos (listado con las cantidades de ración habitual) y
ajustes según el reparto calórico en las distintas tomas y pro-
porción de carbohidratos en ellas son pasos del proceso que
permiten combinar de forma adecuada los alimentos que se
van a introducir en un plato, combinar los platos para com-
poner un menú y combinar los menús para elaborar la dieta.
La estrategia de las equivalencias o los intercambios exi-
ge material educacional específico. Los listados de inter-
128 TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LA GESTANTE DIABÉTICA
cambio (equivalencias por grupos de alimentos y tamaño-
ración de éstos), son los más usados.
El concepto de intercambio valora la clasificación de ali-
mentos según el macronutriente dominante y denomina
«intercambio» a la cantidad de alimento que contienen 10 g
de uno de los nutrientes energéticos: proteínas, carbohi-
dratos o grasas. Para la planificación nutricional se «tradu-
cen» los gramos de macronutrientes de la prescripción die-
tética (kcal totales → % macronutrientes → g/día hidratos
de carbono, proteínas y grasas), a número de intercambios
(g/10) y se distribuyen a lo largo del día (media mañana:
3 intercambios de alimento hidrocarbonado + 1 intercam-
bio proteico, etc.).
Para la confección de los menús es preciso expresar el
número de intercambios y su equivalente en medidas culi-
narias, ofreciendo listados de alimentos por unidad de
intercambio (1 intercambio de arroz → 15 g; etc.). Cuando
se tienen los intercambios de los tres grupos es necesario
realizar «ajustes» para cubrir tanto los grupos de alimentos
hidrocarbonados, grasas y alimentos proteicos como el
grupo de lácteos, verduras y frutas imprescindibles en una
dieta equilibrada. Es una dieta cuantitativa, en la que se
programa proporcionalmente el aporte de sustratos energé-
ticos, según el contenido mayoritario de un determinado
nutriente. Requiere un adiestramiento adecuado del
paciente, de manera que éste pueda intercambiar diaria-
mente unos alimentos por otros para confeccionarse el
menú adecuado a sus posibilidades o imperativos (28, 29).
La intervención nutricional en la gestante diabética,
dirigida a regular la ganancia de peso durante el embara-
zo, su ingesta calórica y la composición y distribución de
nutrientes de la dieta que se le prescribe, está basada en
una limitada evidencia científica. Los aspectos relativos a
los resultados finales de la restricción calórica en mujeres
obesas con diabetes gestacional o seguridad de los niveles
de cuerpos cetónicos en relación con distintas modula-
ciones de los nutrientes de la dieta son todavía poco
conocidos. En otra área, la dificultad en el control de la
ganancia de peso durante la segunda mitad de la gesta-
ción hace necesaria la implementación de estrategias que
combinen aspectos nutricionales y objetivos de actividad
física, como elementos clave para un óptimo desarrollo
de la gestación y mantenimiento de la salud de la madre.
Finalmente, para que la gestante diabética pueda bene-
ficiarse de una dieta adaptada a su situación vital y le ase-
gure objetivos glucémicos y nutricionales, el equipo sani-
tario que la atiende debe estar adiestrado en el soporte
nutricional. Los dietistas, preferentemente (30), o perso-
nal cualificado en nutrición, como parte del equipo mul-
tidisciplinar que trata a la mujer gestante diabética, son
profesionales capacitados para promover y controlar los
cambios necesarios en su estilo alimentario, entrenarlas
en el control de la alimentación planificada y asesorar su
estado nutricional.
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