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Tórax
Tomás Franquet, Ana Giménez
Hospital de Sant Pau. Barcelona
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Las aplicaciones de la RM en el tórax han recibido, com- o una masa pulmonar. Además, dado que la RM no distin-
parativamente, menor atención que la dedicada a estudiar gue el calcio del aire, su caracterización será incompleta.
otras regiones anatómicas del organismo. Esto se debe fun- No obstante, ofrece ventajas inherentes que pueden utili-
damentalmente a la relativa escasez de protones existentes zarse en la estadificación del cáncer de pulmón. En primer
en el parénquima pulmonar, al movimiento del corazón y lugar, la visualización de los vasos hiliares y mediastínicos
de los pulmones y a los abundantes artefactos originados no requiere la administración de contraste intravenoso
por las interfases entre el aire pulmonar y los tejidos blan- (fig. 1). En segundo lugar, la capacidad de obtener imáge-
dos. A pesar de esto, las aplicaciones de la RM han ido nes multiplanares facilita el estudio de zonas anatómicas
aumentado, siendo en algún tipo de patología torácica el difíciles como el surco superior o la ventana aortopulmo-
primer estudio de imagen a realizar. nar. Por último, la diferenciación tisular que permite la
En el tórax, la mayor parte de los estudios de RM son RM facilita la distinción entre patología tumoral y otros
complementarios, generalmente a la tomografía computa- procesos.
rizada (TC). No obstante, en algunos casos, la RM propor-
ciona información muy superior a la obtenida mediante la
TC.
En esta parte anatómica, la RM se considera la explora-
ción de elección en el estudio de: 1) tumores de los vértices
pulmonares; 2) patología del plexo braquial; 3) masas
mediastínicas posteriores; 4) invasión tumoral de la pared
torácica y/o mediastino; 5) patología congénita de los gran-
des vasos, y 6) obstrucción venosa mediastínica. Sin embar-
go, la RM también es útil como exploración complementa-
ria en los casos de: 1) diagnóstico de masas mediastíni-
cas/hiliares; 2) estadificación del carcinoma pulmonar; 3)
valoración de la invasión tumoral de estructuras vasculares;
4) estudio de las masas cardíacas, y 5) diagnóstico del embo-
lismo pulmonar.

TUMORES PULMONARES
La RM no es la exploración radiológica de elección en Figura 1. Carcinoma broncogénico de LSI que engloba la arteria pulmonar del LSI
sin afectar a la arteria pulmonar izquierda. Imagen RM axial potenciada en T1 a nivel
el estudio de los tumores pulmonares de localización peri- de la carina traqueal. La tumoración engloba la arteria pulmonar del LSI mante-
férica, sobre todo cuando se manifiestan como un nódulo niendo un plano graso de despegamiento con la arteria pulmonar izquierda.

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A B

Figura 2. Carcinoma broncogénico de LSI con extensa invasión de pared torácica. A: imagen RM axial potenciada en T1 a nivel del cayado aórtico que muestra una masa de
LSI con invasión extensa de pared torácica con gran componente de masa de partes blandas. B: la imagen RM coronal potenciada en T1 tiene un particular valor para deter-
minar la verdadera extensión de la tumoración.

Por lo tanto, la RM es útil como técnica complementaria tipo de tumores. Sin embargo, debido a que la disemina-
a la TC en el estudio de los carcinomas pulmonares de loca- ción de este tipo de tumor se realiza a través de la pleura
lización central y en los vértices. También es de gran utilidad parietal, la RM sigue siendo útil para descartar un probable
para descartar invasión en los tumores que presentan una compromiso mediastínico y de las estructuras del surco
amplia base de contacto mediastínico, pleural y/o de pared superior (plexo braquial, vasos subclavios y musculatura)
torácica (fig. 2). (fig. 3). Del mismo modo, los tumores pulmonares con
El tumor de Pancoast, o tumor del surco superior, es difí- colapso y/o neumonía obstructiva asociada pueden estu-
cil de valorar mediante técnicas radiológicas convencionales diarse con RM tras la administración de gadolinio intrave-
e incluso mediante TC. En la actualidad, la TC con multi- noso. Mediante esta técnica, el tumor central puede dife-
detectores puede mejorar sensiblemente el estudio de este renciarse de la zona de atelectasia o neumonitis obstructiva.

A B

Figura 3. Carcinoma broncogénico con invasión del vértice del hemitórax derecho (tumor de Pancoast) en un paciente con dolor referido a extremidad superior derecha.
A: la radiografía simple AP de columna cervical demuestra una masa en el vértice pulmonar derecho. B: la imagen coronal de RM potenciada en T1 muestra una masa pul-
monar mal delimitada que se extiende cranealmente hacia la base del cuello, con compromiso de las estructuras de esta área, entre ellas el plexo braquial. La masa contacta
medialmente con los cuerpos vertebrales de T1 y T2, no pudiéndose descartar invasión de los mismos.

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mediastínicas, los hallazgos obtenidos por RM deben ser


La RM es útil en el seguimiento evolutivo del cán- siempre complementarios a los obtenidos mediante TC.
cer de pulmón tratado, pudiéndose diferenciar en En pacientes con alergia al contraste yodado, la RM será la
algunos casos entre fibrosis posradioterapia y recu- exploración de elección para el estudio de las masas
rrencia tumoral. En las secuencias potenciadas en T1, mediastínicas.
la intensidad de señal (baja) es muy similar tanto en Los tumores del mediastino constituyen un grupo hete-
las zonas de fibrosis como en las zonas de recurrencia rogéneo de lesiones, entre los que se incluyen lesiones de
tumoral. Sin embargo, en las secuencias potenciadas origen congénito, inflamatorio y/o neoplásico.
en T2, la señal de las zonas con recurrencia tumoral
es más intensa que la de las áreas fibróticas.
El estudio RM de las lesiones mediastínicas inclu-
ye cortes axiales y secuencias potenciadas en T1 y
T2; los cortes coronales y sagitales tienen una utili-
TROMBOEMBOLISMO dad complementaria permitiendo no sólo una
PULMONAR mejor y óptima visualización de las lesiones, sino
que además son útiles para precisar su relación con
Actualmente se considera la TC con multidetectores la estructuras de tejidos blandos y vasculares.
exploración de elección en el diagnóstico del tromboem-
bolismo pulmonar. Sin embargo, el papel de la angio-RM en
el algoritmo diagnóstico del tromboembolismo pulmonar Debido a su alta capacidad de diferenciación tisular, la
sigue siendo motivo de debate. Los últimos avances tecno- RM tiene un papel importante en el diagnóstico y caracteri-
lógicos en RM, como las técnicas de adquisición en parale- zación de las lesiones quísticas del mediastino, de los tumo-
lo SENSE o SMASH, permiten una importante reducción res sólidos con componente quístico (timoma y tumores
del tiempo de adquisición de la imagen sin una pérdida sig- germinales) y de las lesiones quísticas que parecen sólidas
nificativa de resolución espacial. En algunos casos los hallaz- en la TC. Esta aplicación es muy útil en el estudio de las
gos de RM y TC son complementarios. La angio-RM es supe- lesiones quísticas congénitas del mediastino (quistes bron-
rior a la TC en la evaluación del afilamiento vascular distal cogénicos, de duplicación, pleuropericárdicos y tímicos)
y la TC es superior a la RM en la detección de trombos (fig. 4). Los quistes broncogénicos son las lesiones quísticas
endoluminales, visualización de arterias subsegmentarias y del mediastino más frecuentes y la mayoría se localizan a
detección de membranas intraluminales. En la actualidad, nivel subcarinal o paratraqueal derecho.
la mayoría de los algoritmos diagnósticos sitúan a la RM por
detrás de la TC en el estudio del tromboembolismo pulmo- Los quistes broncogénicos presentan una señal
nar agudo y crónico. No obstante, la RM puede utilizarse baja o intermedia en las secuencias potenciadas en
como primer estudio de imagen en aquellos pacientes alér- T1 y una señal hiperintensa en las secuencias poten-
gicos al contraste yodado. ciadas en T2 (fig. 5). Aunque pueden aparecer dis-
cretamente heterogéneos en T1, su aspecto es muy
LESIONES MEDIASTÍNICAS homogéneo en las secuencias T2. La administra-
ción intravenosa de gadolinio es útil en los casos en
La TC es la técnica de elección para estudiar la patología que se plantean dudas entre neoplasias sólidas y
mediastínica. Dado que la RM no permite identificar calci- quistes mediastínicos.
ficaciones, ocasionalmente asociadas a diversas patologías

A B

Figura 4. Quiste tímico en una mujer de 40 años asintomática. A: la imagen coronal de RM potenciada en T1 muestra una gran tumoración mediastínica de hipointensidad
homogénea y de contornos bien delimitados que se distingue claramente de la grasa mediastínica y del pericardio. B: el corte axial potenciado en T2 localiza la lesión en el
mediastino anterior y demuestra cómo la intensidad de la señal de la lesión aumenta con respecto a la de otros tejidos, incluida la grasa. Esta combinación de hallazgos es
sugestiva de una masa quística y, por su localización, casi con seguridad un quiste tímico.

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A B

Figura 5. Quiste broncogénico localizado en mediastino medio. A: la imagen axial de RM potenciada en T1 a nivel de la arteria pulmonar izquierda demuestra una masa isoin-
tensa con la musculatura de la pared torácica y de contornos bien delimitados. B: en la imagen RM potenciada en T2 a la misma altura que en (A) se confirma la naturaleza
quística de la lesión, que muestra una marcada hiperintensidad con respecto al resto de los tejidos.

Los linfangiomas son lesiones quísticas de origen con-


génito que se localizan a nivel cervical o axilar, aunque muy útil para valorar la invasión de las partes blan-
en un 10 % de los casos pueden extenderse hacia el das, sobre todo en los linfangiomas localizados a
mediastino. nivel cervicotorácico (fig. 6).

Los hallazgos en RM son típicos, presentando La RM tiene utilidad en la identificación, sin necesidad de
una señal heterogénea en las secuencias potencia- utilizar medios de contraste, de las arterias y venas aberrantes
das en T1 y una hiperseñal en las secuencias poten- asociadas con los secuestros pulmonares intralobares y extralo-
ciadas en T2. La capacidad multiplanar de la RM es bares (fig. 7). Asimismo, puede demostrar el origen intrarra-
quídeo de los tumores neurogénicos (fig. 8) y de los tumores y
meningoceles torácicos asociados a neurofibromatosis (fig. 9).
A
Las anomalías congénitas de la aorta y los grandes
vasos pueden diagnosticarse con gran precisión
mediante RM. Las técnicas que permiten una mejor
visualización de los vasos son: a) SE con sincroniza-
ción cardíaca; b) angio-RM 3D con gadolinio; c)
cine-RM, y d) técnicas de contraste de fase. Estas
secuencias sirven para diagnosticar las diversas ano-
malías sintomáticas del arco aórtico (arco aórtico

B C

Figura 6. Linfangioma mediastínico en una mujer asintomática con masa paratraqueal derecha. A: en la imagen TC torácica con contraste, realizada a la altura del cayado
aórtico, se ve una masa paratraqueal derecha de baja densidad y homogénea. B: al mismo nivel, la imagen RM axial potenciada en T1 demuestra cómo la tumoración con-
tacta con las estructuras mediastínicas y rodea la tráquea y la aorta. C: la misma imagen potenciada en T2 confirma la naturaleza quística de la lesión determinada por su mar-
cada y homogénea hiperintensidad.

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A B

Figura 7. Secuestro pulmonar intralobar de LII. A: la imagen RM coronal potenciada en T1 demuestra la condensación de LII con el vaso nutricio aferente dependiente de
la aorta descendente torácica distal. B: la angio-RM 3D con gadolinio corrobora la imagen vascular nutricia.

A B

Figura 8. RM de un tumor neurogénico. A: corte axial de RM potenciado en T1 en el que se ve una masa mediastínica posterior izquierda apuntándose la extensión de la
tumoración a través del foramen de conjunción vertebral. La lesión aparece bien definida y muestra una hipointensidad bastante homogénea. B: el mismo corte axial poten-
ciado en T2 confirma la extensión de la lesión y establece el diagnóstico de tumor neurogénico.

A B

Figura 9. Radiografía simple y RM de un schwannoma maligno asociado a neurofi-


bromatosis. A: la radiografía simple de tórax PA muestra una masa proyectada sobre
el vértice del hemitórax derecho. Se observan múltiples alteraciones esqueléticas aso-
ciadas como escoliosis dorsal y acintamientos costales. B: el corte axial de RM poten-
ciado en T1 y tras la administración de gadolinio muestra un realce heterogéneo de
la lesión con presencia de áreas hipointensas e hiperintensas. C: la misma imagen
axial potenciada en T2 demuestra una hiperintensidad heterogénea.

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A B

Figura 10. Lipoma pleural en un paciente asintomático. A: la radiografía simple de


C tórax PA muestra una imagen en el vértice del hemitórax derecho con características
de lesión extrapleural. B: el corte axial de RM evidencia una lesión de características
extrapleurales e hiperintensa en T1. C: la misma imagen en una proyección sagital.

La superioridad de la RM es más patente en las


tumoraciones de partes blandas, sobre todo en las
de origen graso. En el caso de los lipomas, la pre-
sencia de una hiperseñal en las series potenciadas
en T1 y la presencia de una menor intensidad de
señal en las series potenciadas en T2, es diagnóstica
en este tipo de tumores (fig. 10). Sin embargo, en
ocasiones pueden existir problemas diagnósticos en
la diferenciación entre un lipoma benigno y un
doble, arco derecho con arteria subclavia aberrante liposarcoma de bajo grado o lipoblástico.
izquierda, ligamento arterioso izquierdo persisten-
te, coartación aórtica y arco cervical). En el caso de La capacidad multiplanar, inherente a los estudios de RM,
la coartación aórtica, la utilidad de la RM es supe- es muy útil en la valoración pretratamiento de diferentes
rior a la TC, sobre todo en la valoración de los tumores. En lesiones malignas de pared, como linfomas y
pacientes pediátricos. La angio-RM 3D con gadoli- sarcomas, la RM permite demostrar su extensión y la posi-
nio sirve para demostrar la circulación colateral y el ble afectación de las estructuras vasculares adyacentes a la
grado de hipoplasia del cayado aórtico. Las técnicas tumoración.
de contraste de fase permiten medir la velocidad La RM sigue siendo la técnica de elección para el estudio
pico sistólica en el punto de la coartación. de las lesiones inflamatorias e infecciosas de la pared toráci-
Asimismo, la RM es útil en la evaluación de las ano- ca (fascitis necrotizante, piomiositis y abscesos). En las lesio-
malías congénitas venosas del tórax, sobre todo nes infecciosas con capacidad de fistulización (p. ej., tuber-
cuando se acompañan de otras anomalías asociadas culosis, actinomicosis), la RM puede demostrar el trayecto
(cardiopatías congénitas, síndromes heterotáxi- fistuloso completo sin necesidad de administrar medios de
cos). La utilización de angio-RM con gadolinio contraste.
intravenoso permite obtener una excelente opacifi-
cación del sistema venoso (sin artefactos de flujo ni
efectos de saturación). PATOLOGÍA PLEURAL
La RM tiene un papel muy limitado en el estudio de las
colecciones pleurales. El líquido pleural presenta una baja
PATOLOGÍA DE LA PARED intensidad de señal en las secuencias potenciadas en T1 y
una hiperseñal en las secuencias potenciadas en T2. La
TORÁCICA intensidad de señal varía según la composición y naturaleza
La RM presenta claras ventajas sobre la TC en el estu- del derrame pleural. Las colecciones complejas presentan
dio de las tumoraciones primarias y secundarias de pared mayor intensidad de señal que los simples trasudados.
torácica debido principalmente a su capacidad multipla-
nar y lograr un mayor contraste tisular. La posibilidad de En los quilotórax, la intensidad de señal es alta,
utilizar antenas de superficie mejora las características de similar a la de la grasa subcutánea, en las secuencias
la imagen.

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A B

Figura 11. Tumor fibroso pleural izquierdo de gran tamaño. A: la imagen coronal de
RM potenciada en T1 muestra una gran tumoración heterogénea que ocupa los dos
C tercios inferiores del hemitórax izquierdo y que se asocia a inversión del hemidiafrag-
ma. B: el corte axial potenciado en T1 realizado en las bases pulmonares demuestra
una gran tumoración heterogénea, de contornos bien delimitados y que se asocia a
desplazamiento mediastínico contralateral. C: el corte axial potenciado en T2 mues-
tra una tumoración de señal mixta, con áreas de hiposeñal e hiperseñal, posiblemen-
te en relación con la presencia de áreas de degeneración quística y hemorrágica.

El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia muy


poco frecuente, pues representa menos del 5 % de los pro-
cesos malignos que afectan a la pleura. Su estudio por parte
de la RM es secundario, principalmente en los casos en que
existe invasión de pared torácica (fig. 12).
La TC y la RM se consideran métodos complementa-
rios en el estudio de las metástasis pleurales, que se mani-
fiestan como un engrosamiento difuso lineal o nodular
de la pleura.

T1 y densidad protónica. Las colecciones hemáticas


subagudas o crónicas muestran una señal brillante
en las secuencias T1, hallándose rodeadas por un
halo oscuro originado por la presencia de hemosi-
derina. Además, la RM puede resultar de utilidad
en la diferenciación entre derrames libres y locula-
dos así como para identificar procesos patológicos
subyacentes.

El tumor fibroso pleural es una neoplasia benigna origi-


nada en el tejido mesenquimal submesotelial de la pleura.
A pesar de su histología benigna, estos tumores pueden
alcanzar gran tamaño y ocasionar sintomatología torácica.
La mayoría se localizan en la porción inferior del hemitó-
rax, siendo en ocasiones difícil establecer su origen.

La RM tiene un papel complementario en el estu-


dio de estas tumoraciones, que se presentan con
señal heterogénea, tanto en las secuencias T1 como
en las T2 (fig. 11). Es característica la presencia de
extensas áreas de hiposeñal o hiperseñal en las
secuencias potenciadas en T2. El patrón de capta-
Figura 12. Mesotelioma pleural maligno. El corte de RM en el plano coronal y poten-
ción del gadolinio es variable y depende de la vas- ciado en T1 muestra un engrosamiento pleural concéntrico. Asimismo, la tumora-
cularización de la lesión. ción presenta una afectación cisural evidente. No existe invasión diafragmática aso-
ciada.

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Los hallazgos morfológicos son muy similares secuencias sin contraste, no se puede distinguir
tanto en TC como en RM. Sin embargo, en las entre las trombosis tumorales de las no tumora-
secuencias potenciadas en T2 las lesiones metastási- les. Sin embargo, esta diferenciación puede
cas pleurales presentan un aumento significativo de lograrse tras la inyección intravenosa de gadoli-
la intensidad de señal. Este hallazgo puede ser de nio. Debido a la existencia de angiogénesis tumo-
utilidad para diferenciar la afectación metastásica ral, los trombos de origen tumoral se realzarán
pleural de otras lesiones benignas como placas tras la administración del contraste.
pleurales, tumores fibrosos y fibrotórax.

DIAFRAGMA La RM juega un papel importante en el estudio


del síndrome del desfiladero torácico, visualizando
El papel de la RM en el estudio de la patología diafrag- con precisión tanto la patología del plexo braquial
mática es limitado, reservándose para aquellos pacientes en como la compresión de arteria subclavia mediante
los que los hallazgos por TC son equívocos. Se ha demos- la combinación de secuencias T1SE y angio-RM.
trado la eficacia de la RM en el estudio de la movilidad dia-
fragmática, en las hernias de Morgagni, rotura diafragmáti-
ca y en colecciones líquidas peridiafragmáticas.
PARÉNQUIMA PULMONAR
La RM no ofrece ventajas diagnósticas sobre la TC en el
La RM permite una visualización directa de la estudio de las enfermedades parenquimatosas del pulmón.
totalidad del diafragma, tanto en planos coronales Comparado con otros tejidos, el pulmón tiene muy baja
como sagitales; mediante la sincronización cardíaca proporción de densidad de agua, lo que explica una pro-
y respiratoria podremos obtener imágenes diafrag- porción baja de señal-ruido. Por otro lado, la resolución
máticas de gran calidad. La utilización de secuen- espacial está disminuida debido a la combinación de movi-
cias rápidas de eco de gradiente y también el uso de mientos respiratorios y cardíacos. A pesar de que existen
dispositivos de monitorización y de soporte cardio- algunos trabajos referenciados en la literatura, la utilidad de
rrespiratorio adecuados, permiten utilizarla en la RM en el diagnóstico de la patología inflamatoria pulmo-
pacientes politraumatizados y hemodinámicamente nar es muy limitada. Ha demostrado su utilidad en algunos
inestables. El diafragma normal aparece como una pacientes afectos de neumonía lipoidea exógena, hemosi-
banda hipointensa debido a su naturaleza musculo- derosis pulmonar y neumonitis obstructiva. También se
tendinosa. Los signos de rotura incluyen la inte- puede utilizar como una modalidad de imagen alternativa
rrupción abrupta del contorno del diafragma y la en pacientes preocupados por la exposición a la radiación,
herniación hacia la cavidad torácica de la grasa o en jóvenes que se estudian repetidamente para valorar la
abdominal y de las vísceras. respuesta al tratamiento, o la progresión de enfermedad en
casos determinados de enfermedad pulmonar infiltrativa
crónica.
ENCRUCIJADA La sensibilidad intrínseca de la RM para la detección del
agua tisular ha sido utilizada también en el pulmón en algu-
CERVICOTORACOBRAQUIAL nos estudios experimentales, especialmente la valoración de
cambios en el contenido hídrico en pacientes con edema
Las estructuras vasculonerviosas de la encrucijada cervi-
pulmonar.
cotoracobraquial pueden estudiarse con precisión median-
te diferentes secuencias de RM sin necesidad de inyección
intravenosa de contraste.
RM TORÁCICA MEDIANTE EL
La obstrucción de las grandes venas mediastí-
EMPLEO DE GASES NOBLES
nicas por trombosis o neoplasia puede valorarse HIPERPOLARIZADOS
fácilmente mediante RM. La angio-RM es una
técnica muy sensible para demostrar oclusiones El helio-3 y el xenón-129 son dos gases nobles inertes que
vasculares inducidas por catéteres centrales o por se utilizan en los estudios RM de ventilación y perfusión pul-
la presencia intravascular de material trombótico monar. En su estado natural estos gases no producen una
tumoral. Además, la técnica 3D permite realizar señal capaz de generar una imagen en RM, debiendo hiper-
reconstrucciones multiplanares de alta calidad y polarizarse para obtener imágenes clínicamente útiles. Las
posprocesamiento con algoritmos de máxima secuencias utilizadas deben ser eco de gradiente, con bajo
intensidad (MIP). Estas imágenes suponen un TR y TE.
avance importante comparadas con las técnicas La utilización de gases hiperpolarizados ha abierto una
TOF, ya que reducen al mínimo los efectos de nueva vía en la imagen funcional pulmonar. La ventilación
saturación y los artefactos de pulsatilidad. En las pulmonar normal origina una señal del espacio aéreo
homogéneamente aumentada, con un rápido llenado y dis-

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tribución del gas en la tráquea y los pulmones. Por el con- bullas, enfisema pulmonar, bronquiolitis obliterante prima-
trario, la heterogeneidad en la distribución del gas hiper- ria o postrasplante pulmonar y fibrosis quística. La aplica-
polarizado traduce áreas de atrapamiento aéreo que pue- ción clínica de los estudios de RM utilizando gases nobles
den identificarse en diversas patologías pulmonares como hiperpolarizados todavía se encuentra en fase de desarrollo.

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