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C A P Í T U L O 1 5

DOLOR ABDOMINAL EN UN
VARÓN DE 73 AÑOS CON
SÍNDROME METABÓLICO

CASO CLÍNICO

Varón de 73 años, que fue ingresado en un hospital en febrero de

1995 por fiebre, molestias abdominales difusas y síndrome miccio-
nal. Se trataba de un paciente obeso, hipertenso, con hipercoleste-
rolemia y diabetes tipo 2, desde hacía más de 20 años en tratamien-
to con insulina; no reconocía ningún hábito tóxico. En la infancia fue
diagnosticado de asma intrínseca, y llevaba más de 15 años en
seguimiento por su urólogo habitual por presentar hipertrofia benig-
na de próstata.
El paciente se encontraba en tratamiento con un inhibidor de la
enzima conversora de la angiotensina (IECA), un antagonista del cal-
cio, con insulina NPH, y una estatina. La exploración física no reveló
ningún hallazgo patológico, tan sólo llamaba la atención la obesidad
del paciente (índice de masa corporal —IMC— 31 kg/m2).
Se realizó una analítica completa que mostró cifras elevadas de
glucemia basal y de colesterol, unas cifras de GGT de más del doble
de su valor normal, con el resto de perfil hepático sin alteraciones. El
hierro y la ferritina, así como la hemostasia, fueron normales. Se rea-
lizaron serologías virales y de autoanticuerpos, que resultaron nega-
tivas. La orina elemental fue patológica; se le diagnosticó infección
del tracto urinario bajo, pero tuvo excelente respuesta al tratamiento
antibiótico con quinolonas.
A. ALBILLOS MARTÍNEZ Posteriormente, se le realizó una ecografía abdominal que demos-
L. CRESPO PÉREZ tró la existencia de una lesión focal hepática de aspecto sólido.
Mediante TC, se confirmó la presencia de una tumoración de 5 cm en
el segmento IV altamente sugestiva de hepatocarcinoma, al ser hiper-
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138 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
captante en fase arterial. En mayo de 1995 se le
realizó una segmentectomía hepática, que confir-
mó un carcinoma hepatocelular sin invasión vas-
cular en la pieza quirúrgica. En el resto del parén-
quima hepático se evidenció la existencia de
esteatosis moderada, con áreas de fibrosis e infla-
mación periportal también moderada, sin datos
de sobrecarga férrica. Desde diciembre de 2003,
el paciente se ha mostrado asintomático, sin sig-
nos de recurrencia de su enfermedad.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Carcinoma hepatocelular en paciente con
esteatohepatitis no alcohólica.
COMENTARIOS
ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS
NO ALCOHÓLICA
TERMINOLOGÍA
Existen diferentes nomenclaturas para referir-
nos a este conjunto de patologías. Han sido
empleados términos como «hepatitis grasa»,
«enfermedad de Laënnec», «hepatitis diabética»,
«hepatopatía alcohol-like» o «esteatohepatitis no
alcohólica». Fue Ludwig, en 1980, quien acuñó el
término de «esteatosis y esteatohepatitis no alco-
hólica» [1]. Actualmente se considera más
correcto el término «hígado graso no alcohólico o
enfermedad grasa no alcohólica del hígado»
(NAFLD, non alcoholic fatty liver disease) y «estea-
tohepatitis no alcohólica (NASH)».
Existe un amplio espectro de la enfermedad,
desde la esteatosis pura, la esteatohepatitis, el
hígado con áreas de fibrosis o incluso estadios
cirróticos. Posiblemente, estas patologías consti-
tuyan la causa más frecuente de hipertransami-
nasemia en adultos [1-4].
PREVALENCIA
La prevalencia del hígado graso no alcohólico
(HGNA) no es bien conocida y probablemente
está infravalorada, ya que gran parte de los
pacientes se encuentran asintomáticos, presen-
tan alteraciones biológicas discretas y no se les
practica biopsia hepática. Se considera que un
10-24 % de la población general tienen hígado
graso de etiología no alcohólica [5]. Estudios rea-
lizados en Estados Unidos, que tienen en cuenta
la prevalencia de obesidad y de diabetes mellitus
tipo 2 en su población, consideran que la preva-
lencia de hígado graso no alcohólico sería muy
superior a la de la infección por virus C [6]. En
España, el diagnóstico de esta enfermedad tam-
bién es cada vez más frecuente debido al interés
creciente que se presta a esta entidad y a la inci-
dencia cada vez mayor de obesidad, que ya se
manifiesta desde la adolescencia.
Se trata de una patología más prevalente en
la población hispana y americana con ascenden-
cia asiática o africana. Se estima que en torno al
3-4 % de la población general padece esteatohe-
patitis no alcohólica (EHNA). Estas cifras aumen-
tan notablemente en la población obesa; entre el
57,5 y 74 % de las personas obesas tienen híga-
do graso de etiología no alcohólica. Algunos
autores consideraban que tanto el hígado graso
no alcohólico como la esteatohepatitis no alcohó-
lica eran patologías más prevalentes en mujeres,
aunque estudios publicados recientemente han
demostrado una prevalencia similar en ambos
sexos. Se calcula que alrededor del 15-20 % de
las personas obesas tienen esteatohepatitis no
alcohólica [7-10]. El 2,5 % de los niños tienen
hígado graso de etiología no alcohólica, y estas
cifras llegan a valores de hasta el 22,5-52,8 % en
niños obesos [11].
CAUSAS DE HÍGADO GRASO DE ETIOLOGÍA
NO ALCOHÓLICA
En la tabla 1 se muestran las causas más fre-
cuentes de HGNA y el tipo de esteatosis que pre-
sentan.
RESISTENCIA A LA INSULINA
Concepto de resistencia a la insulina
La insulina, hormona producida por las célu-
las ß del páncreas, tiene una importancia capital
en el metabolismo glucídico. Los principales
efectos de la insulina son promover el transporte
de glucosa del torrente sanguíneo a los tejidos
periféricos, especialmente a las células del tejido
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A. Albillos Martínez y L. Crespo Pérez 139

TABLA 1. Causas de hígado graso no alcohólico

Causa Asociaciones Tipo de esteatosis
Primaria Síndrome metabólico Macrovesicular
Secundaria
Nutricional NPT, pérdidas bruscas de peso, desnutrición, cirugía bariátrica Macrovesicular
(bypass intestinal)
Fármacos Corticoides, estrógenos, tamoxifeno, metotrexato, zidovudina. Macrovesicular
Amiodarona, tetraciclinas i.v., AAS, cocaína, diltiazem, hipervita- Microvesicular
minosis A

Tóxicos Tóxicos de setas (Amanita phalloides, lepiota) Macrovesicular

Petroquímica, fósforo, toxina de Bacillus cereus Microvesicular
Metabólica Lipodistrofia, disbetalipoproteinemia, enfermedad de Weber- Macrovesicular
Christian y enfermedad de Wolman
Fallo hepático agudo del embarazo, síndrome de Reye Microvesicular

Otros Enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, diverticulosis de intesti- Macrovesicular

no delgado con sobrecrecimiento bacteriano

NPT: nutrición parenteral total. AAS: ácido acetilsalicílico. Tomado de Adams LA, Angulo P, Lindor KD. NAFLD. CMAJ 2005; 29:
172-177.

muscular esquelético, y suprimir la producción de
glucosa hepática, inhibiendo la gluconeogénesis
y la degradación del glucógeno. A finales de la
década de 1930 se empezó a observar que había
dos tipos de diabéticos, unos que eran sensibles
a la acción de la insulina y otros que eran resis-
tentes, es decir, que sus valores sanguíneos de
glucosa no disminuían tras la administración de
insulina. A partir de entonces se estableció el
concepto de «resistencia a la insulina», que
puede definirse como la incapacidad de la insuli-
na de producir sus habituales efectos biológicos
en las concentraciones que son efectivas en suje-
tos normales [12]. La resistencia a la insulina pro-
duce una reducción de la captación periférica,
especialmente en el músculo, de glucosa des-
pués de las comidas y una mayor producción de
glucosa hepática, tanto en condiciones normales
como tras la comida. En el tejido adiposo hay una
mayor lipólisis, con un incremento de los ácidos
grasos libres circulantes. No se conoce bien la
naturaleza bioquímica de la resistencia a la insu-
lina en los tejidos, y en especial en el músculo, el
tejido adiposo y el hígado [13].
La resistencia a la insulina puede tener origen
genético o adquirido. Su capacidad de ser here-
dada es alta, a partir de un patrón poligénico.
Entre las causas adquiridas, probablemente las
más importantes son la obesidad, la distribución
de la grasa corporal (obesidad central) y la activi-
dad física reducida [12]. Diversas entidades pato-
lógicas pueden acompañarse de insulinorresis-
tencia, como la desnutrición y las enfermedades
hepáticas crónicas. Además del papel de la resis-
tencia a la insulina en la patogenia de la diabetes
mellitus tipo 2, ésta es también un factor de ries-
go para el desarrollo de una gran diversidad de
enfermedades metabólicas con riesgo cardiovas-
cular asociado, entre las que se incluyen la hiper-
tensión arterial (HTA) y la dislipemia.
La agrupación de signos y síntomas que obe-
decen a la resistencia a la insulina como un
mecanismo patogénico común ha llevado a la
aparición del síndrome metabólico (tabla 2). Se
considera que existe resistencia a la insulina en el
tejido adiposo e hígado hasta en el 98 % de suje-
tos afectos de HGNA. El 90 % de los pacientes
tienen al menos una característica del síndrome
metabólico y se estima que hasta el 33 % pade-
cen el síndrome completo.
Recientemente se ha propuesto que el HGNA
es, en sí mismo, un verdadero componente del
síndrome de resistencia a la insulina. La tenden-
cia actual es considerar la obesidad como una
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140 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
TABLA 2. Criterios diagnósticos
del síndrome metabólico
Deben cumplirse a la vez 2 o más de los
siguientes puntos:
1. Obesidad abdominal en cintura (obesidad
troncular) > 102 cm en el hombre, > 88 cm en
la mujer
2. Triglicéridos > 250 mg/dl
3. HDL < 40 mg/dl en el hombre, < 50 mg/dl en
la mujer
4. Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
5. Glucemia ≥ 110 mg/dl
Otros: disfunción endotelial, disminución fibri-
nólisis
Tomado de Ramesh y Sanjal [3].
entidad proinflamatoria. La grasa visceral, y no la
grasa corporal total, actúan como un factor «pro-
nóstico» de HGNA y de resistencia a la insulina.
Se estima que puede deberse a un acceso más
directo de los ácidos grasos a través de la porta al
hígado desde el tejido adiposo visceral central
[14]. Hay que destacar que la distribución de
la grasa puede ser más importante que la masa
grasa total, de hecho hay autores que creen que
sujetos delgados con HGNA pueden tener adipo-
sidad central.
Actualmente se considera que la HTA puede
producir hígado graso de etiología no alcohólica
[15]. El HGNA contribuye a aumentar el riesgo
cardiovascular, ya que provoca un aumento en el
grosor de la íntima y la media de las carótidas de
estos pacientes, así como mayor prevalencia de
placas ateroescleróticas [16].
Resistencia a la insulina como efecto
de la enfermedad hepática
El hígado tiene un papel clave en el metabo-
lismo glucídico. Libera glucosa en los estados de
posabsorción y de ayuno (del glucógeno y de la
neoglucogénesis), mientras que almacena gluco-
sa (procedente del plasma o por neoglucogéne-
sis) en forma de glucógeno después de las comi-
das. También se encarga de metabolizar la
insulina, de modo que no es extraño que se pro-
duzcan una serie de trastornos en el metabolismo
de la glucosa en los pacientes con enfermedad
hepática, y más concretamente en la cirrosis he-
pática.
Se calcula que el 60-80 % de los pacientes
cirróticos es intolerante a la glucosa y que el 10-
15 % puede desarrollar diabetes mellitus [17]. La
aparición de la diabetes después del diagnóstico
de cirrosis hepática es relativamente rápida:
durante un periodo de 5 años, un 15-20 % de los
pacientes cirróticos desarrollan hiperglucemia
evidente [18]. Esta alta incidencia de diabetes en
los pacientes con cirrosis es conocida desde
hace mucho tiempo, y desde 1906 se sabe que
es secundaria a la enfermedad hepática, pues ya
entonces se acuñó el término de diabetes «hepa-
tógena» [12]. La hiperinsulinemia en los pacientes
cirróticos se produce por una hipersecreción de
las células ß del páncreas y por una disminución
de aclaramiento hepático de insulina [19].
Aunque la resistencia a la insulina es cons-
tante en todos los pacientes con cirrosis, no
todos desarrollan diabetes, como ya se ha dicho.
Los cirróticos que desarrollan diabetes tienen
otras anomalías adicionales, como un incremen-
to en la producción endógena de glucosa y un
déficit de insulina (respuesta de las células ß
defectuosa) durante la prueba de tolerancia oral a
la glucosa. La realización de un trasplante hepá-
tico, al curar la cirrosis, puede normalizar la sen-
sibilidad a la insulina [20].
Resistencia a la insulina como causa
de enfermedad hepática
En los últimos años se ha demostrado que la
resistencia a la insulina, sin dejar de ser una con-
secuencia de la enfermedad hepática avanzada,
es la causa de enfermedades hepáticas como el
HGNA. Hay dos patrones de hígado graso de
etiología no alcohólica: esteatosis hepática aisla-
da y EHNA. Aunque los factores implicados son
diversos y el hígado graso puede ser causado por
diferentes factores secundarios (tabla 1), la resis-
tencia a la insulina es el acontecimiento más
importante en el desarrollo del HGNA, denomina-
do «primario».
La asociación de resistencia a la insulina y la
presencia de HGNA es prácticamente constante,
tanto en pacientes con esteatosis como con
EHNA [21]. Aunque la mayoría de los pacientes
con esteatosis hepática tienen obesidad y diabe-
tes, la importancia capital de la resistencia a la
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A. Albillos Martínez y L. Crespo Pérez
insulina en este grupo de enfermedades hepáti-
cas se demuestra por la asociación de resisten-
cia a la insulina y la hiperinsulinemia con el
HGNA, incluso en sujetos delgados, con una
prueba de tolerancia a la glucosa normal [22].
PATOGENIA DE LA HGNA
La patogenia del HGNA, a pesar de los avan-
ces en los últimos años, aún no es bien conoci-
da. En esta enfermedad pueden distinguirse dos
etapas, una en la que sólo existe esteatosis y una
segunda en la que la enfermedad progresa y apa-
recen cambios necroinflamatorios y fibrosis. En
ambas fases de la enfermedad, el depósito de
ácidos grasos en el hígado desempeña un papel
fundamental [5].
Inicialmente, la resistencia a la insulina en el
tejido adiposo produce una mayor movilización
de los ácidos grasos desde el tejido adiposo y un
aumento de la síntesis hepática de ácidos gra-
sos (fig. 1). Un adipocito sano almacena ácidos
grasos tras la ingesta y los libera en situaciones
de ayuno, mientras que los adipocitos de perso-
nas obesas liberan ácidos grasos tanto en situa-
ciones de ayuno como tras la ingesta. Por otra
parte, se ha descrito en pacientes con hígado
graso una disminución en las cifras de apoprote-
ína B y de los transportadores microsomales
necesarios para la formación de lipoproteínas de
muy baja densidad (VLDL), por lo que éstas no
puedan salir del hígado y los ácidos grasos ter-
Resistencia a la insulina
Hiperinsulinismo
Aumento de la Aumento de la síntesis
lipólisis periférica de ácidos grasos a
partir de la glucosa
Contenido excesivo de ácidos grasos
en los hepatocitos
FIG. 1. Consecuencias del aumento de la resistencia
a la insulina en el hígado graso no alcohólico. Toma-
do de Caballería [5].
141
minan por acumularse en él en forma de triglicé-
ridos [4, 14].
La acumulación lipídica hepática no siempre
genera daño hepatocelular, por lo que se necesita
un segundo perjuicio (teoría de los dos impactos).
El primer impacto sería el que llevaría al desarro-
llo de esteatosis y, en él, la resistencia a la insuli-
na tendría un papel primordial. Este primer impac-
to sensibilizaría el hígado ante el segundo, que
llevaría a la lesión hepatocitaria, la inflamación y,
finalmente, la fibrosis. Los principales candidatos
para el segundo impacto son el estrés oxidativo y
una producción anómala de citocinas [23].
La acumulación de ácidos grasos hepáticos
activa la ß-oxidación mitocondrial y el citocromo
P450, produciendo un estado de estrés oxidativo
que provoca la peroxidación de los lípidos (fig. 2).
Como consecuencia se activa el factor de necro-
sis tumoral (TNF-␣) y otras citocinas inflamatorias
y profibrogénicas. Los ácidos grasos son induc-
tores del citocromo P450-2E1, de modo que los
niveles de este citocromo aumentan y se produ-
ce peroxidación de los lípidos de la membrana
del hepatocito. Las consecuencias de todo ello
son la necrosis, la inflamación y la fibrosis pro-
gresiva [23]. Se desconoce por qué algunos
pacientes desarrollan sólo un hígado graso,
mientras que en otros las lesiones progresan a
esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis.
La sensibilidad a la insulina también está
modulada por péptidos mediadores. El tejido adi-
poso, especialmente la grasa mesentérica, es
Resistencia a la insulina
Aumento de ácidos Mecanismo adicional
grasos
Radicales libres
Esteatosis
Estrés oxidativo
Inflamación
Fibrosis
FIG. 2. Esquema de la patogenia de la esteatohepa-
titis no alcohólica. Tomado de Caballería [5].
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142 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
una fuente rica de citocinas y péptidos que regu-
lan la actividad metabólica [24]. En la patogenia
del HGNA se ha descrito un déficit cualitativo o
un estado de resistencia a la leptina (los niveles
de leptina están aumentados). Ésta favorece la
oxidación mitocondrial y la formación de radica-
les libres e inicia la secuencia fibrogénica. Hay
otros mediadores derivados de los adipocitos,
como la resistina o la adiponectina mutada, que
pueden inducir resistencia a la insulina. La adipo-
nectina, en condiciones normales, protege el
HGNA, es antiinflamatoria y mejora la resistencia
insulínica. Sus niveles están bajos en los pacien-
tes afectos de HGNA [25]. El TNF-␣ desempeña
un papel importante en la patogenia del HGNA
[25], ya que aumenta la resistencia a la insulina y
es profibrogénico (sus niveles están aumentados
en sujetos con hígado graso de etiología no alco-
hólica). Por último, y tal y como ya se señaló
anteriormente, las lipoproteínas de baja densidad
(LDL) oxidadas intervienen en el inicio y posterior
progresión del proceso ateroesclerótico, lo que
explica por qué los pacientes con esteatohepati-
sis desarrollan ateroesclerosis de forma precoz
[16].
CLÍNICA
El diagnóstico suele ser casual, por encontrar
alteración de las transaminasas en un análisis de
rutina, o en el realizado para el control de algún
fármaco que requiera monitorización del perfil
hepático, o por encontrar hepatomegalia en la
exploración física. Es obligado descartar otras
enfermedades hepáticas; por ejemplo, la infec-
ción por el virus de la hepatitis C (VHC) puede
coexistir con la esteatosis hepática. No hay que
olvidar que los pacientes afectos de HGNA tie-
nen una mortalidad aumentada con respecto a la
población general [26] y que el riesgo de carcino-
ma hepatocelular en la cirrosis por esteatohepa-
titis es similar al de la cirrosis por VHC o de etio-
logía alcohólica [27, 28].
Habitualmente, el paciente se encuentra
asintomático. La sintomatología más frecuente
es la astenia y la anorexia, y hasta un 25 % de los
pacientes con esteatosis son diagnosticados de
«síndrome de fatiga crónica». Otros síntomas
posibles son la somnolencia diurna y las moles-
tias abdominales en el área del hipocondrio dere-
cho [29]. No siempre las manifestaciones clínicas
son tan banales, de hecho se han descrito for-
mas atípicas de presentación tan graves como el
fracaso hepático subagudo en mujeres obesas
de mediana edad de etiología no bien determina-
da, o casos similares tras la realización de cirugía
bariátrica o tras pérdidas ponderales importantes
en periodos cortos de tiempo [30].
La exploración física puede ser normal u
objetivarse tan sólo hepatomegalia. De todos
modos, en los casos que se encuentren en esta-
dio cirrótico se observarán los signos caracterís-
ticos (telangiectasias, arañas vasculares, esple-
nomegalia, colaterales abdominales, etc.). Se
han descrito asociaciones frecuentes con otras
patologías, así, por ejemplo, hasta un 26 % de
los pacientes con esteatosis no alcohólica tienen
alergias diversas, hasta un 25 % padecen depre-
sión, un 50 % están en tratamiento con algún fár-
maco psicotropo y un 10 % presentan ansiedad.
Se ha asociado también con el síndrome de dolor
crónico y de fatiga crónica. Recientemente se
han documentado casos de alteraciones en la
función hepática en pacientes con enfermedad
ovárica. Existe un caso recientemente publicado
de esteatohepatitis asociada a hiperplasia estro-
mal ovárica. El aumento de la testoterona secun-
dario al estado de hiperandrogenismo provocaría
resistencia a la insulina y el desarrollo secundario
de HGNA y EHNA [31].
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Al igual que sucede con la clínica, los exáme-
nes de laboratorio son también poco específicos.
En la mayoría de los pacientes existe una mode-
rada elevación de las transaminasas y, a diferen-
cia de lo que ocurre en la hepatopatía alcohólica,
el cociente GOT/GPT es inferior a uno. General-
mente, las cifras de transaminasas son menores
de 250 UI/l. De todos modos, según algunos
estudios, los valores de las transaminasas pue-
den ser normales hasta en el 78 % de los casos,
incluso en los pacientes con enfermedad avan-
zada [4]. A veces se elevan la fosfatasa alcalina
(FA) y la GGT, aunque en menor grado que el que
suele presentar la patología alcohólica. La bilirru-
bina y la tasa de protrombina suelen ser norma-
les y sólo se alteran en pacientes con cirrosis
[32]. Algunos pacientes presentan títulos bajos
de anticuerpos antitisulares, especialmente anti-
nucleares [33]. En ocasiones, algunos pacientes
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A. Albillos Martínez y L. Crespo Pérez
diagnosticados de esteatohepatitis presentan
cifras de ferritina aumentadas y existe una eleva-
da prevalencia de mutación Cys282Tyr del gen de
la hemocromatosis [34].
Se estima que el 7,9 % de la población de
Estados Unidos presenta cifras de GOT/GPT ele-
vadas, y que en el 69 % de los casos no han sido
condicionadas por una hepatitis viral, autoinmu-
ne, patología relacionada con el alcohol o con so-
brecarga férrica. Algunos de estos individuos
cumplen criterios de síndrome metabólico, de ma-
nera que se debe considerar la posibilidad de
esteatosis siempre que se encuentren las trans-
aminasas alteradas o se detecte hígado graso en
un estudio de imagen [8].
ANATOMÍA PATOLÓGICA
En el HGNA puede observarse el mismo
espectro de lesiones que en la hepatopatía alco-
hólica. La esteatosis es macrovesicular y cuando
se presenta de forma aislada se considera que
existe una esteatosis simple. La esteatosis puede
ser leve, y afectar sólo a los hepatocitos de la
región perivenular, o ser prácticamente masiva.
El diagnóstico de EHNA se establece cuando,
además de la esteatosis, existe inflamación lobu-
lillar, degeneración o balonamiento de los hepa-
tocitos y/o fibrosis. La hialina de Mallory no es un
TABLA 3. Clasificación anatomopatológica del hígado graso no alcohólico según
la intensidad de las lesiones
Esteatosis
– Grado 1: < 33 % de los hepatocitos afectos
– Grado 2: 33-66 % de los hepatocitos afectos
– Grado 3: > 66 % de los hepatocitos afectos
Esteatohepatitis: actividad necroinflamatoria
– Grado 1 (leve): esteatosis < 66 % de los hepa-
tocitos, balonamiento ocasional de los hepato-
citos de la zona 3, inflamación lobulillar e infil-
trado por polimorfonucleares leve, inflamación
portal mínima o inexistente
– Grado 2 (moderada): esteatosis, balonamiento
evidente, inflamación lobulillar e infiltrado por
polimorfonucleares más intensos que en gra-
do 1, especialmente en la zona 3, inflamación
portal leve o moderada
Adaptado de Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, y cols. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging
the histological lesions. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2467-2474.
143
requisito para el diagnóstico, pero se puede
encontrar con frecuencia. En los infiltrados infla-
matorios predominan los neutrófilos, aunque
también pueden existir linfocitos y macrófagos.
La fibrosis pericelular, perisinusoidal o periportal
se observa en un 40-80 % de los pacientes con
EHNA [5]. En fase de cirrosis, tanto la esteatosis
como los cambios inflamatorios pueden estar
ausentes, por lo que es difícil establecer el diag-
nóstico etiológico [35].
Existen enfermos, trabajadores de la industria
petroquímica brasileña, que presentan esteato-
hepatitis similar a la EHNA. No se ha determina-
do la etiología y se precisan más estudios para
filiar la enfermedad [36].
En la tabla 3 se presenta la clasificación ana-
tomopatológica del HGNA.
PRUEBAS DE IMAGEN
La ecografía es la técnica más asequible y efi-
caz para detectar la esteatosis: se observa un
aumento difuso de la ecogenicidad hepática que
confiere al hígado un aspecto brillante. Además,
si se compara la ecogenicidad hepática con la de
los órganos vecinos, como la vesícula y el riñón,
puede efectuarse una estimación semicuantitati-
va de la esteatosis. Sin embargo, la ecografía no
permite detectar la inflamación o la fibrosis [5].
– Grado 3 (intensa): esteatosis, balonamiento
difuso de los hepatocitos, infiltración difusa por
polimorfonucleares, inflamación portal leve o
moderada
Fibrosis
– Estadio 1: fibrosis perisinusoidal y/o pericelular
en zona 3
– Estadio 2: fibrosis perisinusoidal y/o pericelular
en zona 3 y fibrosis periportal
– Estadio 3: fibrosis perisinusoidal y/o pericelular
en zona 3 y fibrosis portal con puentes fibrosos
– Estadio 4: cirrosis
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144 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
Únicamente en la fase de cirrosis el hígado puede
adquirir un aspecto nodular y pueden existir sig-
nos extrahepáticos de hipertensión portal.
Se estima que la ecografía tiene una sensibi-
lidad entre 60-95 % y una especificidad entre
88-95 % para detectar esteatosis siempre y
cuando haya más de un 33 % de parénquima
esteatósico. La sensibilidad y la especificidad de
la ecografía disminuyen conforme aumenta el
IMC. En pacientes obesos se estima que la sen-
sibilidad es de un 50 % y la especificidad de un
75 % [37, 38].
En la TC, el parénquima hepático, con res-
pecto al bazo, aparece hipodenso y su captación
está retrasada. Se establece el diagnóstico si la
atenuación hepática desciende 10 unidades
Hounsfield en relación con el bazo [38]. La reso-
nancia magnética (RM) es más sensible incluso
que la TC, aunque es un método de imagen más
caro y no siempre está disponible. En casos de
esteatosis focal, la RM puede ayudar a diferen-
ciar un área libre de esteatosis de un tumor hepá-
tico. La RM con espectroscopia (para cuantificar
el contenido en triglicéridos del hígado) se consi-
dera experimental.
Es importante recordar que ninguna prueba
de imagen puede precisar el grado de fibrosis ni
diferenciar subtipos histológicos [39].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de HGNA debe considerarse
en sujetos con aumento de las transaminasas de
etiología no aclarada o que presentan hepatome-
galia aislada, especialmente en aquellos que tie-
nen algún factor de riesgo (obesidad, diabetes
tipo 2, hipertrigliceridemia, pérdida rápida de
peso, tratamiento con fármacos capaces de
inducir esteatosis-esteatohepatitis, etc.). Ante la
sospecha diagnóstica debe efectuarse, en primer
lugar, una historia clínica completa (es imprescin-
dible descartar el alcoholismo) y unas determina-
ciones analíticas que pueden aportar datos que
apoyen el diagnóstico. En una segunda fase, se
debe solicitar alguna prueba de imagen (general-
mente la primera prueba será una ecografía) y,
finalmente, valorar la indicación de la biopsia
hepática, que es la prueba que permitirá efectuar
el diagnóstico con certeza. Se considera que la
biopsia hepática dará más información pronósti-
ca en sujetos mayores de 45 años de edad, con
diabetes tipo 2, obesos con IMC por encima de
30, y con un cociente GOT/GPT >1 [40]. De todos
modos, dada la alta prevalencia de esta patolo-
gía, que muchos pacientes permanecen asinto-
máticos, que el pronóstico en líneas generales
suele ser bueno y que no hay un tratamiento bien
establecido, muchos autores prefieren establecer
un «diagnóstico de sospecha» y realizar contro-
les periódicos al paciente sin necesidad de recu-
rrir a la biopsia hepática para confirmación diag-
nóstica definitiva. Sin embargo, se han descrito
casos de pacientes que presentaban un perfil
hepático rigurosamente normal y fibrosis avanza-
da en la biopsia hepática, por lo que no se pue-
den usar las enzimas hepáticas como un marca-
dor pronóstico de EHNA en pacientes con
síndrome metabólico [41, 42]. Esto hace que se
plantee la duda de si es preciso emplear pruebas
agresivas para llegar al diagnóstico.
Una vez que se ha descartado hepatitis viral,
hemocromatosis o hepatitis autoinmune, se eti-
queta de hígado graso a muchos pacientes con
alteración de las transaminasas. Se ha demostra-
do que, de los pacientes restantes, sólo lo pade-
cían realmente el 70-80 % de los casos, el resto
tenían una causa alternativa que explicaba la ele-
vación de sus transaminasas. Asimismo, el 5,9 %
de los enfermos presentaban transaminasas ele-
vadas con biopsia hepática normal [43]. Por lo
tanto, ¿a qué pacientes y cuándo se les debe
realizar una biopsia hepática? En general, se
considera indicada la biopsia hepática en estas
tres situaciones [44, 45]:
– En sujetos sin factores de riesgo para síndrome
metabólico con estudio completo de hepatopa-
tía negativo, ya que la biopsia puede propor-
cionar el diagnóstico.
– Si se pretende conocer el grado de fibrosis, ya
que en esta situación la histología proporciona-
rá información pronóstica.
– Si la opción terapéutica puede variar se consi-
dera necesaria la realización de una biopsia
hepática, ya que, si simplemente se encuentra
un hígado esteatósico, podría ser controlado
por el médico de atención primaria, mientras
que, si se objetiva esteatohepatitis, deberían
realizarse controles periódicos y una valoración
por un gastroenterólogo. Se considera que la
esteatohepatitis puede progresar a cirrosis en
un 15-20 % de los pacientes. Se han descrito
factores pronósticos de fibrosis avanzada o
cirrosis (tabla 4), que ayudan a decidir a qué
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TABLA 4. Factores pronósticos
de fibrosis avanzada o cirrosis
– Edad ≥ 45 o 50 años
– Diabetes mellitus tipo 2
– Presión arterial ≥ 140/90 o en tratamiento
– IMC > 31,1 kg/m2 (hombres) o 32,3 kg/m2
(mujeres) o ≥ 28 kg/m2
– GOT ≥ límite normal o 2 veces por encima del
límite normal y cociente GOT/GPT > 1
– Triglicéridos ≥ 1,7 mmol/l
– Péptido C > límite normal
– Síndrome metabólico (v. tabla 2). Presencia
de 3 o más ítems. Se considera la obesidad
como criterio obligado
– Fibrosis periportal aislada
IMC: índice de masa corporal. GOT: transaminasa glutámico-
oxalacética. GPT: transaminasa glutámico-pirúvica. Tomado
de Angulo y cols. [47].
pacientes se les debe hacer biopsia, pero que
en ningún caso pueden sustituirla.
Se ha propuesto hacer biopsia a aquellos
pacientes que siguen presentando alteración de
su perfil hepático tras la corrección de algunos
factores de riesgo. De todos modos, no se ha
demostrado que los pacientes que normalizan su
función hepática tengan menos riesgo de de-
sarrollar hepatopatía avanzada [44].
Descubrimiento casual de hipertransaminasemia
Consumo excesivo de alcohol No
Abstinencia Prueba de imagen ECO/TC
Esteatosis
Biopsia hepática
Confirmar diagnóstico, conocer estadio, estudios terapéuticos
FIG. 3. Procedimiento que se debe seguir en el diagnóstico de la esteatosis-esteatohepatitis no alcohólica.
ECO/TC: ecografía/tomografía computarizada. Tomado de Caballería [5].
145
Otra cuestión que se ha planteado es si debe
indicarse cribado de esteatosis a toda la pobla-
ción con factores de riesgo para HGNA. Las con-
diciones ideales para hacer el cribado de una
enfermedad son las siguientes: elevada prevalen-
cia de dicha patología en la población general;
disponer de un método de cribado barato, senci-
llo y con alto valor predictivo positivo (VPP) y
valor predictivo negativo (VPN), y, por último, que
la enfermedad tenga un tratamiento efectivo. Se
estima que existen 47 millones de personas en el
mundo que cumplen criterios de síndrome meta-
bólico y, de ellos, el 80 % tendrían hígado graso.
Además, habría que añadir que en torno al 25 %
de la población diabética padece hígado graso,
pero no se aconseja cribado de hígado graso en
sujetos asintomáticos afectos de síndrome meta-
bólico por carecer de tratamiento efectivo y pre-
cisar un método diagnóstico agresivo [46].
En resumen, ante un paciente con alteración
del perfil hepático, factores de riesgo clásicos
para hígado graso de etiología no alcohólica
(obesidad, diabetes mellitus tipo 2, HTA y/o disli-
pemia y una ecografía con esteatosis), se puede
hacer el diagnóstico de esteatosis hepática con
cierta confianza sin biopsia hepática una vez se
hayan descartado otras causas de hepatopatía
(ferritina, ␣1-antitripsina, ceruloplasmina, virus y
autoanticuerpos).
Recientemente ha sido publicada la actitud
diagnóstica que se debe seguir, elaborándose
Hipertransaminasemia en pacientes
con factores de riesgo
Otras causas de enfermedad hepática
Estudiar
Control y tratamiento de los factores asociados
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146 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico

Aumento de transaminasas

Descartar otras patologías

Diagnóstico alternativo No se encuentra otra causa que explique

el aumento de transaminasas

¿Síndrome metabólico?

Sí
No

Sí ¿Cambiará la biopsia la actitud terapéutica? No

Considerar biopsia

Biopsia Comentar con el paciente, valorar riesgo/beneficio

FIG. 4. Algoritmo diagnóstico en pacientes con transaminasas elevadas. Tomado de Ramesh y Sanjal [3].

dos algoritmos (figs. 3 y 4) que intentan facilitar el
enfoque diagnóstico que debe darse a este tipo
de pacientes [3]. En los pacientes con enzimas
hepáticas alteradas se considera imperativo
excluir otras causas de enfermedad hepática,
como la infección por VHC. Simultáneamente
debe valorarse la presencia o no de factores de
riesgo para síndrome metabólico. En los pacien-
tes con síndrome metabólico y ausencia de otras
causas de transaminasas alteradas, existe una
alta probabilidad de que presenten esteatosis
hepática. En esos casos, como ya se comentó
anteriormente, debería realizarse una ecografía
abdominal, lo que también excluiría la posibilidad
de patología de la vía biliar (fundamentalmente en
los casos en que la elevación de la FA es el prin-
cipal hallazgo). La necesidad de realización de
biopsia hepática debe ser considerada de acuer-
do con los puntos expuestos anteriormente. En
los sujetos con transaminasas constantemente
normales y con hallazgos ecográficos compati-
bles con esteatosis o con hepatomegalia como
único hallazgo en la exploración, se deben des-
cartar en primer lugar otras causas alternativas.
En una persona con factores de riesgo para es-
teatosis (fig. 5), con ausencia de otra patología
hepática, la presencia de un hígado hiperecogé-
nico aumenta la posibilidad de que se trate de
esteatosis. Estos sujetos deben ser evaluados
para descartar la presencia de síndrome metabó-
lico. En los que no presentan síndrome metabóli-
co, con transaminasas normales y con el resto de
estudios para descartar hepatopatía negativos, la
probabilidad de padecer enfermedad hepática
significativa es baja, de modo que unos correctos
hábitos de vida serían suficientes. En los sujetos
con síndrome metabólico, deben valorarse los
factores que predisponen a fibrosis avanzada o
cirrosis (tabla 4) y valorar conjuntamente con el
paciente la posibilidad de realizar una biopsia
hepática.
ESTEATOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES
Esteatosis y virus C
La relación entre esteatosis e infección por
VHC es un hecho comprobado desde hace años
por los anatomopatólogos expertos en interpre-
tación de biopsias hepáticas, y provoca varios
interrogantes: ¿Es esta relación pura coinciden-
cia? ¿Tiene el VHC capacidad de producir estea-
tosis hepática? ¿Cuál es el significado pronóstico
de la esteatosis hepática en la infección por el
VHC? Se estima que la prevalencia de esteatosis
en la infección por VHC es del 50-62 % [48]. Se
ha demostrado que, en la población japonesa,
con alta prevalencia de VHC genotipo 3, existe
una prevalencia de esteatosis mayor de la que
cabría esperar en la población general [49]. Por
otro lado, en Estados Unidos la prevalencia de
esteatosis en enfermos con VHC genotipo 1 es
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A. Albillos Martínez y L. Crespo Pérez 147

Enzimas hepáticas alteradas

Hepatomegalia o Descartar otras causas de hepatopatía
hígado hiperecogénico

Diagnóstico alternativo Sin presencia de otra

enfermedad hepática

¿Síndrome metabólico?

Sí No

Sí ¿Alto riesgo de fibrosis? No Seguimiento

Biopsia Seguimiento

FIG. 5. Algoritmo para el diagnóstico de pacientes con alteración persistente de las transaminasas, hepato-
megalia o alteración en las pruebas de imagen. Modificado de Ramesh y Sanjal [3].

del 4-5 %, más baja de la que cabría esperar para
la población general [50].
La principal causa de esteatosis en la infec-
ción por VHC parece radicar en un efecto pato-
génico directo de este virus, que sería más acu-
sado en el genotipo 3, aunque el grado de
esteatosis está en relación con los niveles de
ARN del VHC intrahepatocito. La esteatosis en la
infección por VHC genotipo 1 parece estar aso-
ciada con factores de riesgo para esteatosis
hepática (síndrome metabólico). Los mecanismos
por los que se produciría la esteatosis tendrían
que ver con una alteración del ciclo metabólico
de los triglicéridos inducida por el virus o con la
producción directa de esteatosis por la proteína
del core del VHC [51, 52]. Esta teoría parece
razonable y justificada en el hecho de que la es-
teatosis desaparece cuando se administran con
éxito fármacos antivirales. Otra teoría abierta en
relación con la patogenia de la hepatitis C con-
siste en que la función adiposa endocrina podría
estar alterada en estos pacientes, ya que los
niveles séricos de adiponectina están especial-
mente disminuidos en estos pacientes con
infección por VHC y esteatosis. Parece que la
corrección de estos niveles mediante dieta o fár-
macos podría mejorar la esteatosis e impedir su
evolución fibrosante. En cualquier caso, tanto si
la esteatosis se produce por un efecto esteatósi-
co directo del virus, una alteración metabólica o
el resto de factores que producen esteatosis en el
hígado humano no infectado por VHC, lo que
parece claro es que la aparición de depósitos
grasos conlleva un empeoramiento pronóstico y
una aceleración de la progresión hacia la cirrosis
hepática. Existen varios trabajos que demuestran
que el desarrollo de esteatosis acelera el curso
clínico de la infección por VHC. Este empeo-
ramiento sería debido tanto a un efecto fibrosan-
te directo como a una disminución en la respues-
ta al tratamiento cuando aparece la esteatosis
[53, 54].
Se puede plantear la duda de cómo diagnos-
ticar a un paciente hepático por VHC de esteato-
sis; quizás el mejor parámetro sea conocer el
grado de esteatosis. En sujetos con genotipo 3
suele existir mayor grado de esteatosis ocasiona-
da directamente por VHC. La hialina de Mallory
no se detecta en la hepatopatía pura por VHC.
Los hepatocitos balonizados pueden existir en
ambos casos, pero son más típicos en pacientes
sin VHC, y la fibrosis que aparece en caso de
esteatohepatitis no alcohólica es pericelular y
centrolobulillar, mientras que en enfermos VHC
es portal. Por otro lado, parece que la esteatosis
contribuye a una fibrosis hepática más agresi-
va en enfermos diagnosticados de hepatopatía
VHC [55].
El tratamiento con interferón (IFN) produce
una respuesta menor debida a la obesidad y a la
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148 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
esteatosis per se. Se ha demostrado que durante
el tratamiento con IFN puede existir un aumento
de los triglicéridos y un desarrollo de hígado este-
atósico, pero no existen datos que indiquen que
el tratamiento con IFN empeora la fibrosis en
sujetos con esteatohepatitis. En caso de sujetos
refractarios al tratamiento con IFN, se ha com-
probado una mejoría en la fibrosis tras tratamien-
to con vitamina E [56]. La curación en sujetos
VHC genotipo 3 se ha asociado a mejoría de la
esteatosis, no así en el genotipo 1 [9].
Esteatosis, VHC y hepatocarcinoma
Actualmente, se considera que la obesidad y
la resistencia a la insulina son factores que pro-
mueven la carcinogénesis. El grado de insuli-
norresistencia se correlaciona con el grado de
fibrosis en sujetos con VHC; además, a mayor
obesidad y peor control glucémico existe una
mayor progresión hacia fibrosis en sujetos diag-
nosticados de esteatosis. La pérdida ponderal
mejora la fibrosis a pesar de la persistencia del
virus. Se ha descrito daño mitocondrial directo
inducido por la proteína del core del VHC [57].
Los pacientes diagnosticados de hepatopatía por
VHC y diabéticos tipo 2 tienen mayor riesgo de
desarrollar hepatocarcinomas [58].
La cirrosis en pacientes obesos se diagnosti-
ca más tardíamente y en estadios más avanza-
dos, y una vez que estos pacientes presentan un
episodio de descompensación, el pronóstico es
peor que en la hepatopatía VHC. El desarrollo de
hepatomas en ausencia de cirrosis es raro; sin
embargo, en los sujetos obesos con esteatohe-
patitis, aun en ausencia de cirrosis, se ha descri-
to el desarrollo de hepatocarcinomas con más
frecuencia. Por otra parte, en sujetos con estea-
tohepatitis no obesos, aun sin cirrosis, se ha des-
crito la posibilidad de desarrollar hepatocarcino-
mas [59].
Sin embargo, se han descrito pocos casos de
hepatocarcinomas en pacientes con esteatohe-
patitis, lo que sugiere que se precisan otros
mecanismos para promover la carcinogénesis
hepática [9].
Esteatosis, esteatohepatitis y hemocromatosis
La función del hierro en la patogenia de la
esteatohepatitis no está bien definida. Parece
que el hierro puede afectar a las membranas
celulares, dañar las mitocondrias, aumentar los
radicales libres y provocar daño e incluso muerte
celular. El hierro estimula la fibrogénesis y puede
contribuir al desarrollo de esteatohepatitis. De
todas maneras, la concentración hepática de hie-
rro no es un factor pronóstico de fibrosis en la
esteatohepatitis [14].
Algunos estudios médicos han demostrado la
existencia de hiperferritinemia y niveles de hierro
hepático aumentados en sujetos con esteatosis,
aunque una concentración elevada de ferritina no
refleja necesariamente un incremento del hierro
hepático, y puede ser secundaria a la reacción
inflamatoria provocada por la propia esteatosis
(reactante de fase aguda).
La mayoría de los pacientes con sobrecarga
férrica sin hemocromatosis presentan resistencia
a la insulina, que mejora tras flebotomías. Se ha
demostrado que las flebotomías retrasan o
revierten el daño hepático en sujetos con estea-
tohepatitis y sobrecarga de hierro [60, 61].
Esteatosis en pacientes con trasplante
Su alta prevalencia hace que sea un problema
que afecte con frecuencia al hígado de los
donantes, aunque en líneas generales no supone
una contraindicación para que el órgano sea váli-
do. Se ha descrito que la esteatohepatitis recurre
tras el trasplante y, en algunos casos, se produce
una fibrosis muy rápida, especialmente en pa-
cientes obesos con trasplante tras fallo hepático
agudo por bypass yeyunoileal. Un estudio realiza-
do en pacientes con trasplante por cirrosis crip-
togenética reveló que prácticamente el 100 %
desarrollaron esteatosis y sólo el 10 % esteato-
hepatitis [62].
TRATAMIENTO
No existe un tratamiento específico para la
esteatosis, por lo que se aplican una serie de
medidas generales (básicamente, el seguimiento
de una dieta equilibrada y la práctica de ejercicio
físico moderado). Gracias al mejor conocimiento
de la patogenia de la esteatosis, se han pro-
puesto una serie de tratamientos farmacológi-
cos, aunque por ahora la experiencia con estos
fármacos es limitada. En pacientes con una
cirrosis avanzada, al igual que en la cirrosis de
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A. Albillos Martínez y L. Crespo Pérez
otra etiología, también está indicado el trasplan-
te hepático.
En primer lugar, se deben evitar todos aque-
llos fármacos y tóxicos (tabla 1) implicados en el
desarrollo de esta patología. Parece que una
ingesta moderada de alcohol reduce el riesgo de
esteatosis y esteatohepatitis en sujetos obesos
sometidos a cirugía bariátrica, mediante meca-
nismos que disminuyen la resistencia insulínica y
reducen el riesgo de desarrollar diabetes mellitus
tipo 2 [63].
El tratamiento de la obesidad se ha mostrado
eficaz tanto en adolescentes como en adultos. Se
debe reducir la cantidad de fructosa ingerida, ya
que ésta se transforma casi totalmente en trigli-
céridos, y también la ingesta de grasas saturadas
[64, 65]. Hay que conseguir un balance de calo-
rías negativo (entre –500 y –1.000 kcal/día, o una
reducción de peso del 10 % cada 6 meses). El
tratamiento farmacológico estaría reservado a
pacientes con IMC > 30 kg/m2 o IMC > 27 kg/m2
si existe comorbilidad. Se suele emplear sibutra-
mina (un inhibidor selectivo de la recaptación de
serotonina, aunque está contraindicada en casos
de HTA o enfermedad coronaria) u orlistat (que
provoca malabsorción). El estudio más reciente
publicado con ambos fármacos demostró mejo-
ría en el perfil hepático y en los hallazgos ecográ-
ficos, aunque se producían aumentos en las
cifras de FA. No se valoró la posible mejoría his-
tológica [66], pese a que estudios anteriores
habían demostrado beneficio histológico tras el
tratamiento con orlistat durante 6 meses [67].
El tratamiento quirúrgico de elección es el
bypass gástrico proximal y se indica en pacientes
con un IMC > 40 kg/m2 o IMC > 25 kg/m2 si exis-
te comorbilidad asociada. Hay que evitar las pér-
didas bruscas de peso tras la cirugía bariátrica,
ya que esta situación provoca la movilización de
ácidos grasos del tejido adiposo al hígado.
Actualmente, se considera necesario el empleo
del ácido ursodesoxicólico como profilaxis de la
litiasis biliar tras la cirugía bariátrica [39].
La poca expresividad clínica de la mayoría de
los pacientes y la creencia de que el curso de la
enfermedad es, en general, benigno, han sido las
causas de que se hayan efectuado muy pocos
estudios terapéuticos en los que la eficacia del
tratamiento se haya evaluado de acuerdo con los
cambios histológicos. En el presente, no existe
un tratamiento farmacológico establecido para
149
los pacientes con esteatosis. Los fármacos ensa-
yados hasta ahora pueden agruparse en tres gru-
pos de acuerdo con su mecanismo de acción:
fármacos que mejoran la resistencia a la insulina,
fármacos hipolipemiantes y fármacos con efecto
antioxidante y/o hepatoprotector (tabla 5).
Posibilidades farmacológicas de la esteatosis-
esteatohepatitis no alcohólica
La troglitazona tiene efectos hepatotóxicos,
por lo que se ha suspendido su uso. Se conside-
ran más seguras rosiglitazona y pioglitazona, que
han demostrado mejorar la bioquímica hepática y
la fibrosis, aunque no deben usarse en la enfer-
medad hepática activa [68]. La metformina ha
obtenido resultados prometedores, mejora la bio-
química y la hepatomegalia, pero no la histología
[69]. Se ha demostrado que la combinación de
vitamina E y pioglitazona es mejor que la vitami-
na E de forma aislada [70]. De los tres estudios
realizados hasta la fecha, ninguno demostró
mejoría histológica entre emplear vitamina C + E
frente a placebo, ácido ursodesoxicólico frente a
placebo y metformina frente a placebo [71-73].
El ácido ursodeoxicólico no se considera útil
según las últimas publicaciones [74]. Betaína y
losartán han demostrado mejoría bioquímica e
histológica en pequeños estudios. La taurina ha
TABLA 5. Fármacos para el tratamiento
del hígado graso no alcohólico
Fármacos que disminuyen la resistencia a la
insulina
Metformina
Pioglitazona
Rosiglitazona
Fármacos hipolipemientes
Gemfibrozilo
Estatinas
Fármacos antioxidantes y hepatoprotectores
Vitaminas C y E
Ácido ursodesoxicólico
Betaína
Otros
Pentoxifilina
Adiponectina
Tomado de Ramesh y Sanjal [3].
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150 Dolor abdominal en un varón de 73 años con síndrome metabólico
sido ensayada en niños, y se ha comprobado
mejoría radiológica [74-76]. El probucol es un
agente antioxidante e hipolipemiante con el que
se han conseguido beneficio bioquímico pero no
histológico [77].
La pentoxifilina (inhidor del TNF-␣) también
ha sido empleada como alternativa terapéutica
en la esteatosis-esteatohepatitis no alcohólica. El
TNF-␣ es una molécula que desempeña una
importante función inflamatoria, induce apoptosis
y fibrosis hepática, y provoca resistencia a la
insulina. Los niveles de TNF-␣ están aumentados
en la esteatosis-esteatohepatitis no alcohólica.
Este fármaco ha demostrado ser útil en el trata-
miento de otras patologías, como la hepatitis
aguda alcohólica, la insuficiencia cardiaca, la
miocardiopatía idiopática, la insuficiencia venosa
crónica, la sepsis o la fibrosis cutánea. En un
estudio reciente se administró a los pacientes
pentoxifilina 1.600 mg/día durante 12 meses.
Hasta el 80 % presentaron efectos secundarios,
generalmente náuseas, probablemente por la
dosis tan elevada de fármaco. Se concluyó que la
pentoxifilina reducía significativamente las cifras
de transaminasas, mientras que las de bilirrubina
y FA no mejoraban [78].
Por último, el trasplante hepático es una
opción terapéutica que debe considerarse en los
pacientes con esteatohepatitis en fase de cirrosis
avanzada, aunque en algunos casos la obesidad
mórbida o las complicaciones de la diabetes pue-
den contraindicar este procedimiento. Los resulta-
dos inmediatos del trasplante en estos pacientes
son buenos, aunque a medio plazo pueden reapa-
recer las lesiones de esteatohepatitis [62, 79]. La
causa de la recurrencia de estas lesiones no se
conoce, pero posiblemente se deba a la persisten-
cia del factor etiológico, así como al tratamiento
prolongado con corticosteroides. La ciclosporina
también puede favorecer el daño mitocondrial.
Como conclusión, dada la lenta progresión de
la enfermedad y la limitada serie de estudios rea-
lizada hasta la fecha, parece más prudente con-
trolar los factores de riesgo que aplicar terapias
farmacológicas a este tipo de pacientes.
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