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C A P Í T U L O 2 7

MUJER DE 53 AÑOS
CON COLESTASIS
ANICTÉRICA PERSISTENTE

CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años que como antecedentes de interés presentaba


hipogammaglobulinemia asintomática IgG 500 mg/dl (rango normal,
700-1.600), sin proteinuria ni alteraciones de la función renal, de
2 años de evolución. En julio de 2002 comenzó con una clínica de
astenia y molestias abdominales inespecíficas, por la que se le reali-
zó una analítica en la que se objetivaron GGT 241 U/l y FA 400 U/l,
con GPT, GOT y bilirrubina normales, anemia normocítica leve (Hb
11,7 g/dl), alfa-fetoproteína normal, autoanticuerpos normales y
serologías virales negativas. En las pruebas de imagen (ECO y RM)
sólo se visualizaba un quiste hepático simple de menos de 2 cm.
Los médicos decidieron iniciar tratamiento empírico con ácido
ursodesoxicólico, logrando tras 1 año la normalización analítica, pero
con reaparición del mismo patrón 1 mes después. La clínica ya había
C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO avanzado, presentando distensión y dolor abdominales progresivos
F. GARCÍA HOZ y sensación distérmica. La función renal seguía siendo normal, en el
V. F. MOREIRA VICENTE ECG se detectaba bajo voltaje y en el ECO-cardiograma, una dismi-
J. PÉREZ DE OTEYZA* nución del llenado diastólico. En nuevas pruebas de imagen (ECO y
A. MORENO CAPARRÓS** TC) se observó hepatomegalia con ecogenicidad heterogénea suge-
rente de infiltración hepática.
*Hematología La paciente fue (julio de 2003) derivada a nuestro centro para la
**Anatomía patológica realización de una biopsia hepática, en la que se detectó un depósi-
to sinusoidal de material eosinófilo amorfo y acelular, altamente
sugestivo de amiloidosis (fig. 1), que presentó además positividad
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FIG. 1. Biopsia hepática (tinción de Masson). Depósito de sustancia amorfa en los sinusoides que altera la
estructura normal del hígado y que presenta resquebrajamiento característico. La muestra fue posteriormen-
te positiva para cadenas ligeras kappa.

débil para cadenas ligeras kappa y negatividad


para amiloide A y cadenas lambda. Ante estos
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
hallazgos, y con la sospecha de patología hema-
tológica, se realizó una biopsia de médula ósea, Gammapatía monoclonal y amiloidosis AL
en la que se detectó una población del 20 % de con afectación hepática y cardiaca.
células plasmáticas monoclonales además de un
depósito amiloideo. Con el diagnóstico de gam-
mapatía monoclonal, sin criterios de mieloma, y COMENTARIOS
una amiloidosis de tipo AL con afectación hepá-
tica y cardiaca, se inició por el servicio de hema- AMILOIDOSIS HEPÁTICA
tología tratamiento con prednisona (100 mg/ Y GASTROINTESTINAL
24 horas) y melfalán (12 mg/kg/24 horas), sin res-
puesta tras 3 ciclos (población clonal residual del INTRODUCCIÓN
10 % en médula ósea). Se inició entonces la
administración de melfalán en altas dosis (600 mg) La amiloidosis es una enfermedad de depósi-
seguido, en abril de 2004, de trasplante de pro- to producida por la acumulación extracelular en
genitores hematopoyéticos previamente selec- diversos órganos de fragmentos proteicos fibrila-
cionados. Un año después (mayo de 2005), la pa- res, insolubles y no proteolisables, que se pliegan
ciente presentaba una población medular y una de manera característica en forma de láminas-ß
relajación cardiaca normales, con alteraciones antiparalelas. Esos fragmentos proteicos, llama-
persistentes, pero no progresivas, en la analítica dos proteína amiloidea, provienen de la degrada-
(elevación de enzimas de colestasis: FA 138, GGT ción anómala de distintas proteínas que son
60) y en las pruebas de imagen (TC). constituyentes normales del organismo. Además
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de por esta proteína, el amiloide está compuesto – Amiloidosis AA, antiguamente denominada se-
por el llamado componente amiloide sérico o cundaria, causada por algún tipo de inflamación
SAP, proteína de origen hepático, y por glucosa- crónica que, a través de mediadores tipo citoci-
minoglicanos, sustancias que hacen las veces de nas y TNF, produce la acumulación de amiloide
andamiaje sobre el que se dispone la proteína sérico AA, proteína reactante de fase aguda, sin-
amiloidea. A pesar de provenir, como se ha dicho, tetizada en el hígado y de función desconocida.
de diferentes proteínas, el amiloide, una vez for- Esa inflamación sostenida puede estar causada
mado, se comporta histológica y clínicamente de por un agente infeccioso (tuberculosis, lepra,
manera uniforme debido a la ultraestructura de osteomielitis, etc.) o por un trastorno inmunológi-
láminas-ß ya mencionada. El amiloide presenta, co o de otro tipo (artritis reumatoide, enfermedad
anatomopatológicamente, características que inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante,
permiten su identificación: la eosinofilia con la tin- fiebre mediterránea familiar, etc.).
ción convencional y la birrefringencia verde tras la – Amiloidosis hereditarias, casi todas de herencia
tinción con rojo Congo o con tioflavina T (método autosómica dominante, en las que una muta-
de referencia del diagnóstico). Es de destacar ción en el gen de la proteína amiloidea genera
además que, salvo alguna excepción, por sí la enfermedad.
mismo no causa inflamación.
EPIDEMIOLOGÍA
TIPOS
La amiloidosis tiene una incidencia de 8 ca-
sos cada 1.000.000 de habitantes, comparable a
Según las normas de nomenclatura del año
la del linfoma de Hodgkin, la policitemia vera o la
2005 [5], los distintos tipos de amiloide se deno-
leucemia linfática crónica [3].
minan con un código de letras en el que la pri-
A continuación se exponen las incidencias y
mera es siempre una A, tras la cual se especifica
la distribución de los tipos más frecuentes [1]:
otra u otras en función de la variedad de proteína
precursora. Aunque cada tipo de amiloide está
– AL: incidencia de 1/100.000 habitantes en Occi-
compuesto por la misma proteína amiloidea, las
dente (predominante en este entorno).
causas que provocan un mismo tipo de depósito
– AA: su incidencia disminuye en Occidente por
pueden variar.
las mejoras en el tratamiento de las enfermeda-
En la tabla 1 se recogen algunos de los más
des precursoras; es la predominante en los paí-
de 25 tipos de amiloidosis conocidos [1]. De
ses en vías de desarrollo.
ellos, los más relevantes son los siguientes:
• Aparece en el 17 % de pacientes con tu-
berculosis o lepra u osteomielitis
– Amiloidosis AL (L de light chain, porque se for-
• Aparece en el 0,5-13 % de pacientes con
man a partir de cadenas ligeras de inmunoglo-
artritis reumatoide, espondilitis anquilosan-
bulinas, o kappa o delta), causada por mieloma
te o enfermedad de Crohn.
múltiple en más del 20 % de los casos (se
• La fiebre mediterránea familiar tiene una
detecta amiloidosis en el 15-20 % de los mie-
distribución étnica determinada (etnias
lomas), por gammapatías no mieloma (como en
judía, turca, árabe y armenia), a diferencias
el caso clínico presentado, en el que no había
de las previas, más diseminadas.
afectación renal u ósea) o por macroglobuline-
– Aß2M/Aß: distribución mundial.
mia de Waldenström. En el 10-15 % de las ami-
– Las amiloidosis hereditarias se circunscriben a
loidosis AL, en la denominada amiloidosis pri-
determinadas zonas (p. ej., Islandia, Finlandia).
maria, la única manifestación de la gammapatía
– ATTR senil localizada: aparece en casi el 100 %
es la amiloidosis (no hay ni pico monoclonal en
de las personas mayores de 85 años.
sangre ni cadenas ligeras monoclonales en
orina). Incluso en situación de agammaglobuli-
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA [1]
nemia puede haber amiloidosis, debido a que
se acumulan cadenas ligeras sin que se lleguen
Existen varios mecanismos por los cuales una
a formar inmunoglobulinas completas [2].
proteína normal del organismo experimenta un
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TABLA 1. Tipos más frecuentes de amiloidosis: ejemplo de clasificación.


Incluye proteína precursora, distribución y entidades clínicas a las que se asocian
Distribución
Tipo de amiloidosis Proteína amiloidea Asociaciones clínicas
(L: localizada; S: sistémica)
AL Proteínas ligeras de Ig L, S Mieloma múltiple;
gammapatías monoclo-
nales; primaria
AA Amiloide sérico A S Infecciones (TBC, lepra,
osteomilelitis), inflama-
ción (AR, EA, FMF, EII)
Aß2M ß2-microglobulina L, S Hemodiálisis de larga dura-
ción (>15años)
Aß Proteína amiloide ß L Enfermedad de
Alzheimer
ATTR Transtiretina S Polineuropatía amiloidea
(prealbúmina) familiar (PAF); amiloidosis
sistémica senil
aApoI Apolipoproteína AI S Amiloidosis sistémica
L Arterioesclerosis
AApoII Apolipoproteína AII S Amiloidosis renal hereditaria
AGel Gelsolina S PAF (variante finesa); dis-
trofia corneal de Lattice
ALys Lisozima S Amiloidosis familiar
visceral
ACys Cistatina C S Amiloidosis familiar
(variante islandesa)
Afib (Aα) Cadena α S Amiloidosis sistémica here-
del fibrinógeno ditaria
APrP Proteína priónica L ECJ esporádica
L ECJ familiar
AIAPP Polipéptido amiloideo L Insulinoma; en islotes de
de los islotes Langerhans del
90 % de DM 2
AANF PAN L Depósito en aurículas en
FA crónica
APro Prolactina L Hipófisis
(senil/prolactinomas)
AIns Insulina L Iatrógeno (en lugares de
punción)
AKer Queratoepitelina L Córnea
A(tbn) Tbn L Tumores de Pindborg
(odontógenos)
ATau Proteína tau L Enfermedad de Alzheimer
ACal Calcitonina L Tumores endocrinos

AR: artritis reumatoide. EA: espondilitis anquilosante. FMF: fiebre mediterránea familiar. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. FA:
fibrilación auricular. ECJ: enfermedad de Creutzfeld-Jakob. DM 2: diabetes mellitus tipo II. Adaptado de Brunt y Tiniakos [1].
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proceso alterado de metabolización por el cual se 2. Amiloidosis sistémica, potencialmente progre-


generan fragmentos fibrilares que no se pueden siva y fatal, que afecta, en orden descendente
degradar más allá y que acaban acumulándose de frecuencia, al riñón, al corazón, al hígado, a
en distintos tejidos del organismo: los nervios periféricos, al tracto gastrointestinal
o a la piel. Habitualmente no afecta al SNC. Los
– Tendencia al plegamiento aberrante que sólo síntomas más frecuentes (40-70 %) y comunes
se manifiesta con la edad (caso de amiloidosis a todos los subtipos son inespecíficos, y, por lo
ATTR senil) o con la acumulación en sangre, menos inicialmente, consisten en astenia, ede-
tanto por exceso de producción (amiloidosis ma y pérdida de peso [2, 6].
AA o secundaria) como por defecto de aclara-
miento (amiloidosis Aß2M en la que la ß2- A continuación se resume la clínica de la ami-
microglobulina no se filtra a través de las mem- loidosis no gastroenterológica ni hepática, para
branas de diálisis). luego especificar en apartados independientes
– Mutación con recambio de un único aminoáci- cada una de ellas [3]:
do que desestabiliza a la proteína precursora
(caso de las amiloidosis hereditarias). – Amiloidosis renal. El riñón es el órgano más fre-
– Proteólisis parcial de la proteína precursora cir- cuentemente afectado, y las manifestaciones
culante (caso de Aß de la enfermedad de Alz- de su afectación (desde simple proteinuria
heimer). hasta insuficiencia renal, pasando por síndro-
– Pérdida del mecanismo que inhibe el ensam- me nefrótico) constituyen los principales signos
blaje amiloideo por acumulación local (caso de y síntomas de sospecha.
la AIAPP). – Amiloidosis cardiaca. El corazón, afectado
más frecuentemente en la amiloidosis AL que
En algunos casos se da la circunstancia de en la AA, sufre disfunción sistólica o diastólica,
que una proteína mutante y la variante salvaje dan bloqueos de la conducción y otras arritmias, y
lugar ambas a depósitos de amiloide por mecanis- cardiopatía isquémica. Es característica la ima-
mos diferentes, como es el caso de la amiloidosis gen ecocardiográfica de «centelleo granular» y
sistémica senil y la polineuropatía amiloidea fami- la hipertrofia ventricular con cavidades norma-
liar, en las que la proteína depositada es la misma les.
pero los mecanismos patogénicos son distintos. – Amiloidosis del sistema nervioso periférico. El
Fisiopatológicamente, la acumulación de nervio periférico se afecta de manera caracte-
amiloide en los distintos tejidos tiene repercusio- rística en las amiloidosis heredofamiliares, con
nes clínicas a través principalmente de la ocupa- síntomas como neuropatía periférica y disauto-
ción de espacio, alterando la arquitectura y la nomía, entre otras alteraciones.
función del órgano afectado. Se ha comprobado – Otros: síndrome del túnel carpiano, afectación
además que el depósito induce estrés oxidativo y articular, afectación respiratoria, entre otras alte-
apoptosis (más característico de la amiloidosis raciones.
AL) o citotoxicidad local e incluso, de manera
excepcional, inflamación local (amiloidosis Aß de Amiloidosis hepática
le enfermedad de Alzheimer) [6].
La afectación hepática es sinónimo de afec-
CLÍNICA tación sistémica. Tan sólo hay un tipo de amiloi-
dosis, extremadamente raro (16 casos en la lite-
Clínicamente, la amiloidosis puede compor- ratura), en el que el depósito sea exclusivamente
tarse de dos maneras: hepático: la globular [6].
El hígado es el lugar de depósito potencial en
1. Amiloidosis local (organoespecífica o no), que cualquier amiloidosis sistémica. En las series de
suele ser un hallazgo anatomopatológico sin autopsias más importantes que se han publicado
demasiada relevancia clínica. Son las amiloi- se describen incidencias de afectación hepática
dosis neurológicas del sistema nervioso cen- de hasta el 70 % en el tipo AL y de hasta el 60 %
tral y las endocrinas. en el AA [6, 7].
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A pesar de esta frecuencia, la clínica origina- AA y menos en la AL. Toda la longitud desde la
da suele ser poco florida. Así, cuando el hígado boca es susceptible de estar afectada, y la loca-
está afectado, lo más frecuente es que el pacien- lización más frecuente es el duodeno (100 %)
te tenga hepatomegalia (el 81 % de las AL con seguido del estómago, el segmento colorrectal
afectación hepática y el 30 %, aproximadamente, (más del 90 %), y el esófago (70 %).
del total de amiloidosis AL; 40-50 % aproximado La clínica que se produce es multifactorial,
de la amiloidosis AA) o elevación de enzimas de pues el depósito de amiloide produce isquemia
colestasis, sobre todo de la fosfatasa alcalina por depósito en los vasos, dismotilidad por depó-
(86 %). En el 42 % de las amiloidosis AL hepáti- sito en las capas musculares y estructuras ner-
cas se detecta ascitis. En todas estas situaciones viosas (tanto plexos mientéricos como nervios
es fundamental el diagnóstico diferencial con el que los inervan), malabsorción por efecto barrera
hígado de estasis secundaria a insuficiencia car- del depósito en la muscularis mucosae, u obs-
diaca derecha. Menos frecuentes son la HTP y trucción por engrosamiento parietal.
sus complicaciones, o los estigmas de hepatopa-
tía crónica (2-7 %). Más raros aún, pero muy gra- Cavidad oral
ves, serían la colestasis intrahepática severa (en
la AL), el fallo hepático fulminante, la hemorragia – Macroglosia (hasta en la mitad de las amiloido-
intraparenquimatosa o la rotura hepática [2, 7]. sis AL) que puede producir obstrucción de vías
En las pruebas de imagen se ve ecogenicidad respiratorias, especialmente durante el sueño e
heterogénea y áreas de atenuación en la TC. incapacidad para la ingesta de sólidos o del
habla; puede llegar a precisar traqueotomía (la
Amiloidosis esplénica [1] cirugía tiene mucha morbilidad por el riesgo
elevado de hemorragia).
La afectación del bazo es menos frecuente – Afectación de la articulación temporomandibu-
que la hepática salvo en la amiloidosis AA, que es lar, con alteración de la masticación.
al revés. Lo más frecuente es que el depósito – Síndrome seco por afectación de las glándulas
esplénico no produzca síntomas. Cuando lo hace, salivales (raro).
lo más común es el hipoesplenismo, con la apari-
ción de los característicos cuerpos de Howell-Jolly Esófago y estómago
en el frotis de sangre periférica (en el 28 % de las
amiloidosis AL con afectación hepática) o el de- – Disfagia.
sarrollo de trombocitosis (16 %). El amiloide esplé- – Dispepsia y/o reflujo gastroesofágico. La mu-
nico puede producir además diátesis hemorrágica cosa gástrica aparece con disminución del gro-
mediante el secuestro de factores de la coagula- sor de los pliegues y con granulaciones carac-
ción (característicamente el factor X), ya que se terísticas.
produce una quelación de éstos a su paso por el – Gastroparesia.
bazo, además de por disminución de la síntesis de – Obstrucción al vaciado gástrico, problema casi
factores de coagulación por insuficiencia hepática, constante en las amiloidosis familiares. Se
o por infiltración vascular amiloidea. puede intentar tratar con procinéticos, pero
suele acabar siendo necesaria la cirugía deriva-
Amiloidosis pancreática [1] tiva (p. ej., gastroyeyunostomías).
– Ulceraciones y hemorragia digestiva alta.
En casos muy infrecuentes se produce insufi- – Tumores amiloideos o «amiloidomas», que pre-
ciencia pancreática exocrina por destrucción aci- cisan diagnóstico diferencial con el carcinoma
nar. gástrico.

Amiloidosis gastrointestinal [8-10] Intestino delgado y grueso

El depósito de amiloide en el tubo digestivo – Ulceraciones, infartos, hemorragias o perfora-


es muy prevalerte en la enfermedad, con una fre- ciones a cualquier nivel. Las lesiones produci-
cuencia de afectación del 60 % en la amiloidosis das pueden simular las de la EII.
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– Alteraciones del peristaltismo que pueden con- DIAGNÓSTICO


dicionar diarrea (que puede llegar a ser incontro-
lable), estreñimiento (menos frecuente) o sobre- Debido a la clínica inespecífica que produce y
crecimiento bacteriano por hipomotilidad. a su escasa incidencia, la sospecha clínica es
– Malabsorción multifactorial. infrecuente. Hay que sospechar su presencia si
– Enteropatía perdedora de proteínas. aparecen, por ejemplo, cadenas ligeras monoclo-
– Seudoobstrucción: en la AA es de manera nales en la orina o un pico monoclonal en la san-
característica aguda, mientras que en la AL gre (alguno de estos dos rasgos está presente
suele ser un problema crónico-intermitente de hasta en el 80 % de las amiloidosis AL) acompa-
mala evolución por el grado de afectación pa- ñando a una hepatomegalia o a una pérdida de
rietal. peso inespecífica [4, 7].
– Incontinencia fecal. El diagnóstico de la amiloidosis se fundamenta
en la demostración histológica a partir de biopsias.
En el tránsito gastrointestinal se observan Dado que en la amiloidosis sistémica la afectación
pliegues engrosados típicamente. es multiorgánica, existen diferentes tejidos donde
En la tabla 2 se recogen las manifestaciones obtener la muestra, independientemente del órga-
más frecuentes de la amiloidosis gastrointestinal no cuya afectación domine el cuadro clínico. Se
según el tipo [9]. elige uno u otro en función de la accesibilidad y la
rentabilidad. Los lugares más usados son la grasa
subcutánea (sensibilidad del 57-84 % y especifici-
TABLA 2. Síntomas digestivos más dad mayor del 90 %, tanto para AA como AL) y la
frecuentes según el tipo de amiloidosis biopsia rectal (más del 80 % de sensibilidad).
Como se ve, la tasa de falsos negativos puede ser
Tipo Síntomas gastrointestinales alta, por lo que si, tras un resultado no concluyen-
de amiloidosis más frecuentes te con alguna de estas muestra se sigue teniendo
AL Hepatomegalia un alto grado de sospecha, será necesaria una
Macroglosia biopsia del órgano más afectado [1, 4, 7, 8].
Obstrucción La biopsia hepática no se recomienda, aun-
remitente-recurrente que no está del todo contraindicada, si se sospe-
Malabsorción, diarrea, cha amiloidosis, pues se ha descrito que las
estreñimiento complicaciones hemorrágicas son más frecuen-
tes en esta enfermedad. Así, mientras que la in-
AA Hepatomegalia y/o cidencia general de hemorragias que precisan
esplenomegalia transfusión tras la realización de biopsia hepática
Obtrucción aguda se cifra en 0,1-0,2 %, en la amiloidosis este por-
Sangre oculta en heces centaje aumenta hasta el 2 % [7]. Se ha compro-
Diarrea bado que la aparición de estas complicaciones
hemorrágicas no se relaciona con la existencia de
alteraciones de la coagulación, pero sí con ante-
ATTR Síntomas tempranos:
cedentes de sangrado previos, por lo que parece
gastroparesia,
que esa mayor susceptibilidad de sangrado pos-
seudoobstrucción
biopsia tiene más que ver con el depósito vascu-
Síntomas tardíos: diarrea
lar del amiloide que con las alteraciones de los
grave, malabsorción
factores de coagulación en sí. La biopsia hepáti-
ca sólo estaría indicada claramente si la afecta-
Aß2M Dolor abdominal, perforación, ción hepática fuera la única manifestación (gene-
seudoobstrucción, ralmente en forma de alteraciones analíticas o de
malabsorción, diarrea hepatomegalia), como en el caso clínico expues-
crónica to [2].
El diagnóstico diferencial del tipo de amiloide
Adaptado de Friedman y Janowitz [9]. visualizado en la biopsia se puede realizar con
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328 Mujer de 53 años con colestasis anictérica persistente

técnicas de inmunohistoquímica (que para el La afectación hepática condiciona más a los


caso de la amiloidosis AL puede presentar pro- pacientes con amiloidosis AA: la supervivencia a
blemas de sensibilidad), de inmunofluorescencia, 5 años se reduce del 70 al 45 % si dicho órgano
de espectroscopia de masas o de secuenciación está afectado [9].
de aminoácidos (estas dos últimas son muy bue- Los pacientes con amiloidosis suelen fallecer
nas pero poco disponibles) [1, 4]. En pacientes de por cardiopatía, insuficiencia renal o muerte súbi-
edad avanzada con amiloidosis y pico monoclo- ta (en la que pueden estar implicadas las arrit-
nal en sangre no se debe realizar directamente mias cardiacas), y es menos frecuente la mortali-
el diagnóstico de amiloidosis AL sin un estudio dad por hemorragia digestiva, insuficiencia
molecular del amiloide, pues puede tratarse de respiratoria, hepatopatía u otras [3]. En la amiloi-
una amiloidosis congénita o sistémica senil. Este dosis hepática son factores de mal pronóstico la
error, relativamente frecuente, tiene trascenden- presencia de trombocitosis > 500.000, la presen-
cia, pues el tratamiento que se utiliza para la ami- cia de insuficiencia cardiaca antes de la realiza-
loidosis AL es ineficaz para esas otras amiloido- ción de la biopsia hepática, y cifras de bilirrubina
sis [11]. mayores de 2 mg/dl [7].
En la amiloidosis AA la etiología suele ser evi-
dente antes de la aparición de la afección. En el TRATAMIENTO
caso del diagnóstico etiológico de la amiloidosis
AL, pueden aparecer más problemas, que preci- Desde un punto de vista fisiopatológico exis-
san, como en el caso clínico, pruebas diagnósti- ten diferentes estrategias de tratamiento.
cas posteriores, como la punción de médula
ósea. Reducir la producción
Existe un tipo de gammagrafía realizada con
proteína amiloidea S, o SAP, marcada con tecne- – AL: disminuir la síntesis de cadenas ligeras. Se
cio que es de utilidad para determinar la exten- ha demostrado que la combinación de quimio-
sión de la enfermedad e incluso para controlar la terapia con alquilantes en altas dosis y predni-
respuesta al tratamiento, pero que presenta ries- sona seguida de trasplante de progenitores
go de transmisión de enfermedades, ya que la hematopoyéticos es más eficaz que la quimio-
SAP se obtiene de donantes de sangre, además terapia sola. Con dicha estrategia se consigue
de tener problemas de disponibilidad [1, 4]. hasta el 65 % de remisiones completas y en el
75 % de los casos mejoría del órgano afectado
PRONÓSTICO [3], mientras que, debido al bajo recambio de
las células plasmáticas, con quimioterapia úni-
Exceptuando las amiloidosis hereditarias, la camente se consigue el 30 % de respuestas
historia natural de la enfermedad no se conoce con supervivencias medianas de hasta 18 me-
con precisión, pues se diagnostica en fases rela- ses [13]. Sin embargo, el trasplante de médula
tivamente avanzadas, sin saberse casi nunca ósea en estos pacientes presenta mayor mor-
cuándo empezó a depositarse el amiloide. El pro- bimortalidad de lo habitual: los pacientes
nóstico, que está parcialmente dificultado por muestran más complicaciones (infecciones,
este hecho, dependerá de qué órgano esté afec- toxicidad gastrointestinal, etc.), con el 20 % de
tado y del tipo de amiloidosis. mortalidad frente al 2 % en el trasplante en
En la amiloidosis AL, la supervivencia media mieloma múltiple. Esto supone que se ha de
en la mayoría de las series oscila entre 8 y realizar una importante selección de los
12 meses [3, 7]. El órgano que condiciona la pacientes candidatos a trasplante, y los facto-
supervivencia es el corazón: si hay afectación res que predicen peor respuesta son la edad y
cardiaca, la supervivencia mediana se reduce de la presencia de cardiopatía previa al trasplante
30 a 5 meses. La afectación hepática condiciona [13]. En pacientes no candidatos a trasplante
una supervivencia a los 5 años del 17 % aproxi- de progenitores hematopoyéticos son posibles
madamente [7, 9, 10]. Si se asocia a mieloma, la distintas combinaciones de quimioterápicos,
supervivencia mediana es de 14 meses, y es incluyendo además el interferón alfa o la talido-
hasta de 32 meses si no se asocia [12]. mida [12].
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– AA: tratamiento etiológico que disminuya la Es fundamental, además, el tratamiento sin-


síntesis de reactantes de fase aguda [1]. En los tomático, como las técnicas de sustitución renal,
últimos años diversos estudios indican que el el trasplante de los órganos afectados (sobre
tratamiento de enfermedades inflamatorias todo el renal), o medidas médicas o quirúrgicas
crónicas con inmunomoduladores anti-TNF para los síntomas digestivos (desde procinéticos
(infliximab o etanercept) también tendría efec- hasta derivaciones, y estomas entre otras medi-
tos positivos sobre la afectación renal por ami- das).
loidosis AA secundaria a ellas, basándose en la
acción estimuladora de la síntesis de reactan- Amiloidosis secundaria
tes de fase aguda que posee el TNF. Así, en un a enfermedades digestivas
estudio del año 2003 se observa mejoría o
estabilización de la afectación renal en 8 de Enfermedad inflamatoria intestinal
15 pacientes reumatológicos con insuficiencia
renal secundaria a amiloidosis AA [14]. En un Aparece hasta en el 0,9 % de pacientes con
estudio español del 2005, que incluía a 25 pa- enfermedad de Crohn (mucho menos frecuente
cientes de características similares, se compro- en la colitis ulcerosa, con incidencias del 0,07 %),
bó que en 20 de ellos los parámetros de fun- tras una media de 15 años de enfermedad. La
ción renal mejoraban significativamente o se aparición de amiloidosis se asocia a la aparición
mantenían estabilizados [15]. Hay que conti- de complicaciones supurativas, pero no a la apa-
nuar en esta línea de investigación para confir- rición de otra clínica extraintestinal [16].
mar estos datos iniciales y para determinar los El amiloide puede depositarse en cualquier
perfiles de beneficio-riesgo, ya que estos fár- localización (al ser una amiloidosis AA es sistémi-
macos poseen importantes efectos secunda- ca), y el órgano más frecuentemente afectado es
rios. el riñón. Una vez aparecida, la amiloidosis renal
– Hereditarias: como en la mayoría de ellas, la condiciona el pronóstico en la enfermedad de
proteína amiloide se sintetiza en el hígado, el Crohn, ya que tiene una mortalidad del 40% (la
trasplante hepático es el tratamiento definitivo. creatininemia es la variable más fuertemente aso-
En la amiloidosis ATTR de la polineuropatía ami- ciada a la supervivencia de estos pacientes) [17].
loidea familiar se da el fenómeno de que el híga- Se han utilizado la colchicina y el infliximab
do sintetiza la proteína anómala pero ésta no se como tratamiento, incluso profiláctico, cuando se
deposita en el hígado. Este hecho, junto a que diagnostica la amiloidosis antes de que empeore
el amiloide tarda unos 20 años en producir clíni- la función renal. Se han descrito 4 casos en los
ca, hace que el hígado de estos pacientes sirva que el infliximab se mostró eficaz en la mejoría de
además como injerto para otros pacientes en la función renal en pacientes con enfermedad de
lista de espera. Es lo que se conoce como Crohn y amiloidosis renal [18-22]. La cirugía del
«trasplante en dominó» [1]. La administración Crohn tiene un efecto controvertido sobre la ami-
de oligonucleótidos que disminuyen la expre- loidosis: en algunas series la evolución es favora-
sión génica está en fase experimental [1]. ble tras la intervención, mientras que en otras se
observa incluso un aumento de la mortalidad qui-
Estimular la degradación rúrgica. En los pacientes con enfermedad de
Crohn de lenta evolución se recomienda, por
La 4-yodo 4-desoxorubicina se une al amiloi- tanto, el control de la función renal y de la pre-
de estimulando su catabolismo, pero los datos de sencia de proteinuria con el fin de administrar tra-
eficacia son malos. Se han utilizado técnicas de tamiento precozmente [17].
aclaramiento plasmático como columnas de
intercambio, pero tampoco con buenos resulta- Fiebre mediterránea familiar [8]
dos [1, 14]. Se están realizando estudios experi-
mentales que pretenden inmunizar contra las Aparece amiloidosis renal en el 25 % de los
proteínas fibrilares o inhibir la interacción de la pacientes, y produce insuficiencia renal progresi-
proteína amiloide con las proteínas de ensambla- va que, al igual que en la enfermedad de Crohn,
je [1]. condiciona el pronóstico. La amiloidosis gastroin-
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330 Mujer de 53 años con colestasis anictérica persistente

testinal es muy frecuente, aunque la mayoría de 10. Camilleri M. Gastrointestinal amyloidosis. [Monografía en
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dad de tal forma qua la clínica digestiva está
Disponible en http://www.uptodate.com.
aumentando su incidencia. 12. Kyle RA, Rajkumar SV. Prognosis and treatment of primary
En esta enfermedad el tratamiento crónico (AL) amyloidosis and light and heavy chain deposition dise-
con colchicina ha demostrado disminuir la fre- ases. [Monografía en Internet]. Uptodate: 2006 [acceso el
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