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C A P Í T U L O 2 7
MUJER DE 53 AÑOS
CON COLESTASIS
ANICTÉRICA PERSISTENTE
CASO CLÍNICO
FIG. 1. Biopsia hepática (tinción de Masson). Depósito de sustancia amorfa en los sinusoides que altera la
estructura normal del hígado y que presenta resquebrajamiento característico. La muestra fue posteriormen-
te positiva para cadenas ligeras kappa.
de por esta proteína, el amiloide está compuesto – Amiloidosis AA, antiguamente denominada se-
por el llamado componente amiloide sérico o cundaria, causada por algún tipo de inflamación
SAP, proteína de origen hepático, y por glucosa- crónica que, a través de mediadores tipo citoci-
minoglicanos, sustancias que hacen las veces de nas y TNF, produce la acumulación de amiloide
andamiaje sobre el que se dispone la proteína sérico AA, proteína reactante de fase aguda, sin-
amiloidea. A pesar de provenir, como se ha dicho, tetizada en el hígado y de función desconocida.
de diferentes proteínas, el amiloide, una vez for- Esa inflamación sostenida puede estar causada
mado, se comporta histológica y clínicamente de por un agente infeccioso (tuberculosis, lepra,
manera uniforme debido a la ultraestructura de osteomielitis, etc.) o por un trastorno inmunológi-
láminas-ß ya mencionada. El amiloide presenta, co o de otro tipo (artritis reumatoide, enfermedad
anatomopatológicamente, características que inflamatoria intestinal, espondilitis anquilosante,
permiten su identificación: la eosinofilia con la tin- fiebre mediterránea familiar, etc.).
ción convencional y la birrefringencia verde tras la – Amiloidosis hereditarias, casi todas de herencia
tinción con rojo Congo o con tioflavina T (método autosómica dominante, en las que una muta-
de referencia del diagnóstico). Es de destacar ción en el gen de la proteína amiloidea genera
además que, salvo alguna excepción, por sí la enfermedad.
mismo no causa inflamación.
EPIDEMIOLOGÍA
TIPOS
La amiloidosis tiene una incidencia de 8 ca-
sos cada 1.000.000 de habitantes, comparable a
Según las normas de nomenclatura del año
la del linfoma de Hodgkin, la policitemia vera o la
2005 [5], los distintos tipos de amiloide se deno-
leucemia linfática crónica [3].
minan con un código de letras en el que la pri-
A continuación se exponen las incidencias y
mera es siempre una A, tras la cual se especifica
la distribución de los tipos más frecuentes [1]:
otra u otras en función de la variedad de proteína
precursora. Aunque cada tipo de amiloide está
– AL: incidencia de 1/100.000 habitantes en Occi-
compuesto por la misma proteína amiloidea, las
dente (predominante en este entorno).
causas que provocan un mismo tipo de depósito
– AA: su incidencia disminuye en Occidente por
pueden variar.
las mejoras en el tratamiento de las enfermeda-
En la tabla 1 se recogen algunos de los más
des precursoras; es la predominante en los paí-
de 25 tipos de amiloidosis conocidos [1]. De
ses en vías de desarrollo.
ellos, los más relevantes son los siguientes:
• Aparece en el 17 % de pacientes con tu-
berculosis o lepra u osteomielitis
– Amiloidosis AL (L de light chain, porque se for-
• Aparece en el 0,5-13 % de pacientes con
man a partir de cadenas ligeras de inmunoglo-
artritis reumatoide, espondilitis anquilosan-
bulinas, o kappa o delta), causada por mieloma
te o enfermedad de Crohn.
múltiple en más del 20 % de los casos (se
• La fiebre mediterránea familiar tiene una
detecta amiloidosis en el 15-20 % de los mie-
distribución étnica determinada (etnias
lomas), por gammapatías no mieloma (como en
judía, turca, árabe y armenia), a diferencias
el caso clínico presentado, en el que no había
de las previas, más diseminadas.
afectación renal u ósea) o por macroglobuline-
– Aß2M/Aß: distribución mundial.
mia de Waldenström. En el 10-15 % de las ami-
– Las amiloidosis hereditarias se circunscriben a
loidosis AL, en la denominada amiloidosis pri-
determinadas zonas (p. ej., Islandia, Finlandia).
maria, la única manifestación de la gammapatía
– ATTR senil localizada: aparece en casi el 100 %
es la amiloidosis (no hay ni pico monoclonal en
de las personas mayores de 85 años.
sangre ni cadenas ligeras monoclonales en
orina). Incluso en situación de agammaglobuli-
PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA [1]
nemia puede haber amiloidosis, debido a que
se acumulan cadenas ligeras sin que se lleguen
Existen varios mecanismos por los cuales una
a formar inmunoglobulinas completas [2].
proteína normal del organismo experimenta un
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324 Mujer de 53 años con colestasis anictérica persistente
AR: artritis reumatoide. EA: espondilitis anquilosante. FMF: fiebre mediterránea familiar. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. FA:
fibrilación auricular. ECJ: enfermedad de Creutzfeld-Jakob. DM 2: diabetes mellitus tipo II. Adaptado de Brunt y Tiniakos [1].
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C. Teruel Sánchez-Vegazo, F. García Hoz, V. F. Moreira Vicente… 325
A pesar de esta frecuencia, la clínica origina- AA y menos en la AL. Toda la longitud desde la
da suele ser poco florida. Así, cuando el hígado boca es susceptible de estar afectada, y la loca-
está afectado, lo más frecuente es que el pacien- lización más frecuente es el duodeno (100 %)
te tenga hepatomegalia (el 81 % de las AL con seguido del estómago, el segmento colorrectal
afectación hepática y el 30 %, aproximadamente, (más del 90 %), y el esófago (70 %).
del total de amiloidosis AL; 40-50 % aproximado La clínica que se produce es multifactorial,
de la amiloidosis AA) o elevación de enzimas de pues el depósito de amiloide produce isquemia
colestasis, sobre todo de la fosfatasa alcalina por depósito en los vasos, dismotilidad por depó-
(86 %). En el 42 % de las amiloidosis AL hepáti- sito en las capas musculares y estructuras ner-
cas se detecta ascitis. En todas estas situaciones viosas (tanto plexos mientéricos como nervios
es fundamental el diagnóstico diferencial con el que los inervan), malabsorción por efecto barrera
hígado de estasis secundaria a insuficiencia car- del depósito en la muscularis mucosae, u obs-
diaca derecha. Menos frecuentes son la HTP y trucción por engrosamiento parietal.
sus complicaciones, o los estigmas de hepatopa-
tía crónica (2-7 %). Más raros aún, pero muy gra- Cavidad oral
ves, serían la colestasis intrahepática severa (en
la AL), el fallo hepático fulminante, la hemorragia – Macroglosia (hasta en la mitad de las amiloido-
intraparenquimatosa o la rotura hepática [2, 7]. sis AL) que puede producir obstrucción de vías
En las pruebas de imagen se ve ecogenicidad respiratorias, especialmente durante el sueño e
heterogénea y áreas de atenuación en la TC. incapacidad para la ingesta de sólidos o del
habla; puede llegar a precisar traqueotomía (la
Amiloidosis esplénica [1] cirugía tiene mucha morbilidad por el riesgo
elevado de hemorragia).
La afectación del bazo es menos frecuente – Afectación de la articulación temporomandibu-
que la hepática salvo en la amiloidosis AA, que es lar, con alteración de la masticación.
al revés. Lo más frecuente es que el depósito – Síndrome seco por afectación de las glándulas
esplénico no produzca síntomas. Cuando lo hace, salivales (raro).
lo más común es el hipoesplenismo, con la apari-
ción de los característicos cuerpos de Howell-Jolly Esófago y estómago
en el frotis de sangre periférica (en el 28 % de las
amiloidosis AL con afectación hepática) o el de- – Disfagia.
sarrollo de trombocitosis (16 %). El amiloide esplé- – Dispepsia y/o reflujo gastroesofágico. La mu-
nico puede producir además diátesis hemorrágica cosa gástrica aparece con disminución del gro-
mediante el secuestro de factores de la coagula- sor de los pliegues y con granulaciones carac-
ción (característicamente el factor X), ya que se terísticas.
produce una quelación de éstos a su paso por el – Gastroparesia.
bazo, además de por disminución de la síntesis de – Obstrucción al vaciado gástrico, problema casi
factores de coagulación por insuficiencia hepática, constante en las amiloidosis familiares. Se
o por infiltración vascular amiloidea. puede intentar tratar con procinéticos, pero
suele acabar siendo necesaria la cirugía deriva-
Amiloidosis pancreática [1] tiva (p. ej., gastroyeyunostomías).
– Ulceraciones y hemorragia digestiva alta.
En casos muy infrecuentes se produce insufi- – Tumores amiloideos o «amiloidomas», que pre-
ciencia pancreática exocrina por destrucción aci- cisan diagnóstico diferencial con el carcinoma
nar. gástrico.
testinal es muy frecuente, aunque la mayoría de 10. Camilleri M. Gastrointestinal amyloidosis. [Monografía en
las veces es asintomática. Sin embargo, el mayor Internet]. Uptodate: 2006 [acceso el 17 julio 2006]. Disponi-
número de trasplantes renales en estos pacientes ble en http://www.uptodate.com.
11. Kyle RA. Diagnosis of primary (AL) amyloidosis. [Mono-
ha modificado la historia natural de la enferme-
grafía en Internet]. Uptodate : 2006 [acceso el 17 julio 2006].
dad de tal forma qua la clínica digestiva está
Disponible en http://www.uptodate.com.
aumentando su incidencia. 12. Kyle RA, Rajkumar SV. Prognosis and treatment of primary
En esta enfermedad el tratamiento crónico (AL) amyloidosis and light and heavy chain deposition dise-
con colchicina ha demostrado disminuir la fre- ases. [Monografía en Internet]. Uptodate: 2006 [acceso el
cuencia de los ataques y prevenir la aparición de 17 julio 2006]. Disponible en http://www.uptodate.com.
amiloidosis y la consecuente progresión a insufi- 13. Gertz MA, Lacy MQ, Gastineau DA, et al. Blood cell tras-
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