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C A P Í T U L O 2 4

HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO
EN MUJER DE 76 AÑOS
ANTICOAGULADA

CASO CLÍNICO

Mujer de 76 años con antecedentes de hipertensión y dislipemia,

anticoagulada por la colocación de una prótesis aórtica metálica en
1997. Desde entonces ha ingresado en tres ocasiones por cardio-
patía arterioesclerosa e hipertensiva senil con síndrome coronario
agudo sin elevación del ST (SCASET). Presenta, además, insuficien-
cia renal leve, con creatinina basal en torno a 1,4 mg/dl. El último
ingreso en nuestro hospital fue en septiembre de 2003, por ictus ver-
tebrobasilar isquémico.
Acudió a urgencias en febrero del 2005 por deposiciones meléni-
cas de 2 días de evolución, sin mareo ni otros signos de descom-
pensación hemodinámica y sin ingesta de antiinflamatorios en su his-
toria clínica. Por ello se realizó una endoscopia oral urgente, en la
que se observó un pólipo gástrico de unos 8 mm que se extirpó con
asa de polipectomía; el resultado anatomopatológico fue de pólipo
hiperplásico (fig. 1).
La paciente fue dada de alta con diagnóstico de hemorragia
digestiva alta, muy probablemente secundaria a pólipo gástrico
M. VILLAFRUELA CIVES hiperplásico, pero al mes volvió a ingresar por melenas, por lo que se
V. DEFARGES PONS realizó nueva endoscopia oral urgente, en la que sólo se observaba
imagen compatible con gastritis crónica antral, sin lesiones poten-
cialmente sangrantes ni sangre a ningún nivel. Por ello se preparó a
la paciente para una colonoscopia urgente (a las 24 horas), en la que
sólo se observaron hemorroides internas.
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294 Hemorragia digestiva de origen oscuro en mujer de 76 años anticoagulada
FIG. 1. Pólipo gástrico y escara pospolipectomía posterior.
La paciente fue dada de alta con el diagnósti-
co de hemorragia digestiva de origen oscuro, pero
de nuevo ingresó por tercera vez por melenas a
los 2 meses; en este nuevo ingreso, además de
repetir la colonoscopia y la panendoscopia —que
continuaron siendo normales, salvo hemorroides
internas—, se solicitó un tránsito esofagogastro-
duodenal, que mostró una compresión extrínseca
por crecimiento de la aurícula izquierda y un diver-
tículo en el tercio medio esofágico con mínima
hernia hiatal y una TC abdominal en la cual sólo se
observó diverticulosis en sigma.
Durante este tiempo (menos de 1 año) había
precisado 5 concentrados de hematíes y perma-
necido con anemia la mayor parte del tiempo, a
pesar de hierro oral. Por ello se solicitó de modo
ambulatorio una cápsula endoscópica que inten-
tara determinar el origen del sangrado de la
paciente, pero durante la espera acudió de nuevo
a urgencias al cabo de 1 mes con melenas; esta
vez durante su ingreso se realizó además una
arteriografía que no evidenció sangrado digestivo
(extravasación de contraste) y una gammagrafía
con pertecnectato marcado con 99Tc sin capta-
ción por mucosa gástrica ectópica a ningún nivel.
Se inició tratamiento con anticonceptivos
orales y octreótido subcutáneo, mientras en la
consulta externa se recibió el resultado de la cáp-
sula endoscópica (efectuada en el Hospital Clíni-
co de Madrid): angiodisplasias intestinales a unas
3 horas del estudio (fig. 2).
Tras un trimestre con este tratamiento la
paciente permanece con hemoglobina estable, sin
más ingresos ni sangrados digestivos, pero tuvo
que acudir a su ginecólogo por presentar masto-
dinia; se le recomendó la disminución de la dosis
de anticonceptivos, lo que provocó una metrorra-
gia importante, que obligó al legrado vaginal de la
paciente.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva secundaria a angio-
displasias de intestino delgado.
COMENTARIOS
ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
DEFINICIÓN
El intestino delgado es la parte más inacce-
sible del tubo digestivo, y se han intentado dife-
rentes técnicas que faciliten su exploración en
caso de sospecha de patología a este nivel,
aunque ninguna de ellas ha demostrado supe-
rioridad respecto a otras, ni han alcanzado la
sensibilidad necesaria para ser definida como
de referencia. Además, no han permitido una
actuación directa terapéutica que no fuera qui-
rúrgica.
Desde el punto de vista radiológico, se dispo-
ne de las siguientes técnicas [1]:
– Tránsito gastrointestinal: demuestra alteracio-
nes estructurales del intestino delgado, prin-
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M. Villafruela Cives y V. Defarges Pons
FIG. 2. Imágenes de angiodisplasias intestinales en la cápsula endoscópica. (Cortesía del servicio de endos-
copia del Hospital Clínico de Madrid.)
cipalmente fístulas y estenosis. Sin embargo,
es muy poco sensible en las alteraciones
mucosas, la mayoría de las cuales pasan
inadvertidas. En la patología malabsortiva
sólo determina signos indirectos e inespecífi-
cos, como disminución de válvulas conniven-
tes o floculación del bario. En caso de hemo-
rragia digestiva de origen oculto, la eficacia
diagnóstica es muy limitada, y en algunas
series apenas alcanza el 20 % de diagnósti-
cos correctos [2, 3].
– Enteroclisis: aumenta el rendimiento de la
exploración anterior, aunque también es
mayor la complejidad de la técnica, pues pre-
cisa hacer llegar una sonda hasta el yeyuno, lo
que produce mayores molestias en el pacien-
te. En caso de hemorragia digestiva de origen
oculto no mejora la eficacia respecto al tránsi-
to intestinal.
– TC multicorte: introducida en la actividad
clínica recientemente, pretende sustituir a
las técnicas anteriores, tanto por su mayor
sensibilidad como por la mayor comodidad
para el paciente y por la sencillez en su rea-
lización. Aún hay que establecer sus indica-
ciones y debe fraguarse como técnica
radiológica de observación de referencia
para el estudio de patología de intestino
delgado.
Dado que todos los métodos disponibles
presentan poca fiabilidad, detectando tan sólo
lesiones groseras y no alteraciones mucosas
295
(principal causa de la hemorragia de origen
oculto y oscuro) sin permitir además un acceso
terapéutico, se han desarrollado otros méto-
dos:
– Gammagrafía con hematíes marcados con
pertecnectato de 99mTc: identifica entre el 20 y
el 40 % de los pacientes con hemorragia
digestiva de origen oscuro (HDOO), aunque
para ello precisa un sangrado activo de al
menos 0,1-0,5 ml/min [4] (v. cap 6).
– Arteriografía: identifica del 40 al 60 % de las
lesiones sangrantes, con la ventaja de su
potencial terapéutico al permitir la emboliza-
ción in situ de las lesiones observadas [5]. La
cápsula endoscópica ha demostrado ser
superior a la arteriografía mesentérica en el
estudio de hemorragia de origen oculto (75
frente a 14,8 %, p < 0,001) [6] (v. cap 6).
– Enteroscopia intraoperatoria: en esta técnica el
cirujano va telescopando asas de intestino del-
gado, favoreciendo así el avance del instru-
mento, que incluso se puede introducir a través
de un estoma practicado en el mismo intestino
delgado [7, 8].
– Enteroscopia por sonda lastrada: descrita por
Lewis en la década de 1980 [9], consiste en
introducir una óptica que avanza con la ayuda
del peristaltismo del intestino. Los inconvenien-
tes son, principalmente, un tiempo de explora-
ción prolongado (de hasta 6 horas) y la imposi-
bilidad para la realización de cualquier maniobra
terapéutica.
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296 Hemorragia digestiva de origen oscuro en mujer de 76 años anticoagulada
– Enteroscopia por pulsión: es similar a los gas-
troscopios, pero de mayor longitud (250 cm); la
técnica es similar a la de una endoscopia nor-
mal, con avance y rectificación, lo que provoca
inevitablemente bucles que molestan al pacien-
te e impiden generalmente la progresión mas
allá de los 150 cm (yeyuno proximal), incluso
con la ayuda de un sobretubo que impide la
acodadura en la curvatura mayor del estóma-
go. Su eficacia varía del 15 al 75 % [10]. Se ha
comparado con la más moderna enteroscopia
de doble balón, encontrando mayor efectividad
diagnóstica en esta última, porque permite
explorar un mayor trayecto. Además, esta efec-
tividad se acentúa en casos sin sangrado acti-
vo (31 frente a 79 %) [11].
– Cápsula endoscópica: es un método tan sólo
diagnóstico, que no permite terapia ni biop-
sias de las lesiones halladas. Puede ser muy
útil como prueba complementaria a la ente-
roscopia de doble balón. A pesar de conse-
guir un recorrido completo del intestino del-
gado, su eficacia en zonas distales del íleon
es dudosa, ya sea por acúmulo de restos o
por ausencia de insuflación [12, 13].
ENTEROSCOPIA DE DOBLE BALÓN
La enteroscopia de doble balón fue diseñada
por Yamamoto et al. [14] y, por tanto, la experien-
cia japonesa es la más importante, aunque cada
vez hay más publicaciones occidentales [15]. Es
útil hasta en dos tercios de los pacientes explo-
rados, es decir, en dos terceras partes de los
pacientes a los que se le realiza la prueba se
obtienen nuevos diagnósticos y permite la reali-
zación de nuevos tratamientos, superando así la
enteroscopia por pulsión, que apenas alcanzaba
una utilidad del 56 % [16]. En el mayor estudio
europeo prospectivo publicado [17] con 147 en-
teroscopias de doble balón, se observó un tiem-
po de exploración de 75 ± 19 minutos para alcan-
zar unos 200 ± 70 cm de intestino (220 por vía
oral y 130 por la vía anal). Se consiguió una
exploración completa en el 16 %, fallando tan
sólo en el 14 % por la vía anal. La tasa de efec-
tos secundarios fue del 12 % (el principal fue el
dolor abdominal), y la eficacia diagnóstica fue del
72 %. Estos datos concuerdan con un estudio
previo retrospectivo [18] y con los estudios japo-
neses recientes [19].
PROCEDIMIENTO
Se efectúa con el paciente en decúbito late-
ral izquierdo. Una vez que el paciente esté
sedado, se introduce el enteroscopio con el
sobretubo en bloque, evitando desplazamien-
tos para que no se produzcan pellizcamientos
de mucosa. El sobretubo se deja en el duodeno
y a partir de ahí progresa tan sólo el enterosco-
pio.
El sobretubo no es imprescindible —aun-
que aumenta la distancia explorada, no ha
demostrado que con ello aumente el número
de diagnósticos conseguidos—, produce más
molestias en el paciente y, por tanto, incre-
menta los requerimientos anestésicos [20]. El
avance del enteroscopio se basa en hinchar,
avanzar y deshinchar paulatina y consecutiva-
mente el balón del sobretubo y el enterosco-
pio, avanzando de 40 en 40 cm, aproximada-
mente.
Si se sospecha que la lesión se sitúa distal
al límite explorado, hay varias opciones: instilar
contraste hidrosoluble y realizar una enterocli-
sis (igualmente en caso de estenosis que impi-
dan el avance) o marcar el punto mediante
tatuaje con tinta china y abordar el tramo res-
tante por vía anal hasta llegar a la marca previa,
es lo que se denomina enteroscopia completa,
necesaria tan sólo en esas situaciones o en
caso de sospecha de linfoma o enfermedad de
Peutz-Jeghers, pues las lesiones suelen ser
múltiples.
TABLA 1. Indicaciones de la enteroscopia
Establecidas:
– Hemorragia de origen oculto/oscuro
– Hallazgos radiológicos en el intestino delgado
– Diarrea crónica o malabsorción no filiadas
En casos seleccionados:
– Enfermedad de Crohn
– Poliposis
Poca o nula utilidad:
– Dolor abdominal inespecífico
– Obstrucción intestinal
– Palpación de masa abdominal
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M. Villafruela Cives y V. Defarges Pons 297

Sospecha de sangrado en intestino delgado

(excepto íleon distal)

Sospecha de sangrado Cápsula Sangrado

en íleon distal endoscópica de repetición

Enteroscopia A1 A2 Sin hallazgos

Diagnóstico Observación
y tratamiento

FIG. 3. Algoritmo diagnóstico del sangrado de origen en intestino delgado. A1: lesiones que requieren pro-
cedimientos hemostáticos inmediatos (angiodisplasias o lesiones grandes o sangrantes como los tumores ulce-
rados). A2: lesiones pequeñas o solitarias, que no sangran en el momento de la exploración (tumores no
ulcerados). Tomado de Nakamura et al. [12]

El acceso anal resulta más laborioso, pues los
bucles son mucho más frecuentes en el colon
que con el colonoscopio estándar, dado que el
tubo es más fino y manejable.
La exploración minuciosa es más importan-
te durante la inserción que en la retirada, para
que no nos confundan las lesiones provocadas
por el avance de la óptica.
INDICACIONES DE LA ENTEROSCOPIA
La tabla 1 muestra las indicaciones estable-
cidas para realizar la prueba.
Hemorragia de origen oculto/oscuro
Antes de definir el origen de una hemorragia
como oscuro se recomienda repetir la colonos-
copia y la endoscopia, pues hay lesiones que
pueden pasar inadvertidas, como las angiodis-
plasias gastroduodenales o el Dieulafoy y las
ulceras de Cameron, entre otras [13].
Aún no se ha establecido la técnica de refe-
rencia para el estudio de la hemorragia de ori-
gen oculto, pues la que tradicionalmente se ha
considerado como tal —la enteroscopia intrao-
peratoria— ha demostrado con el tiempo una
alta tasa de falsos negativos. La enteroscopia
de doble balón permite observar no sólo el ori-
gen del sangrado y su intensidad, y por tanto el
pronóstico, sino que además dispone de la posi-
bilidad terapéutica. Disminuye de este modo el
resangrado y, consecuentemente, la necesidad
de transfusiones periódicas [20]. Cuando hay
sangrado activo en el momento de la explora-
ción, es decir, en presencia de melenas, la renta-
bilidad diagnóstica es del 85 % [20].
Dada la gran frecuencia de esta indicación y
el debate sobre el protocolo diagnóstico en
estos casos, que depende de la disponibilidad
de cada hospital, se han puesto en marcha
estudios que intentan comparar los dos princi-
pales métodos diagnósticos de que se dispone
(la cápsula y la enteroscopia); uno de los más
recientes encuentra que la enteroscopia de
doble balón detecta más lesiones que la cápsu-
la (7,6 frente a 4,5 lesiones; p = 0,001) [21]. En
la publicación de Nakamura et al. [12], las lesio-
nes encontradas en 32 pacientes con hemo-
rragia de origen oculto se catalogaron en A1
(lesiones que requieren procedimientos hemos-
táticos inmediatos, como angiodisplasias, o
lesiones grandes o sangrantes, como los tumo-
res ulcerados) y A2 (lesiones pequeñas o solita-
rias, que no sangran en el momento de la explo-
ración como tumores no ulcerados); de este
modo establecen un algoritmo de actuación
[12] (fig. 3). En este algoritmo queda clara la
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298 Hemorragia digestiva de origen oscuro en mujer de 76 años anticoagulada

TABLA 2. Resumen de los principales artículos sobre la enteroscopia de doble balón en

la hemorragia de origen oscuro/oculto
Autor Pacientes (n) Sensibilidad/ Tratamientos Efectos
numero de secundarios
hallazgos
Gerson [5] 137 79 % 76 % —
González Suárez 33 90 % 81 % 0
et al. [6]
Mas et al. [21] 75 7,6 lesiones/caso 4,2 lesiones —
Di Caro et al. [23] 62 80 % 41,9 % 0
Heine et al. [24] 275 73 % 55 % 1%
Pérez-Cuadrado 44 5,05 ± 5,61 5,4
et al. [25] angiodisplasias

interrelación entre estos dos procedimientos da porción duodenal, pues en enfermedades

tan complementarios en caso de hemorragia de
origen oculto [22].
En la tabla 2 se refleja la utilización de la ente-
roscopia de doble balón en la hemorragia de ori-
gen oscuro/oculto y los principales artículos que
tratan sobre este tema.
Hallazgos radiológicos
en el intestino delgado
La enteroscopia de doble balón es muy útil tras
cualquier técnica observacional en la que se obser-
ve patología de intestino delgado, pues permite
obtener biopsias y descartar falsos positivos. De
hecho, en algunos esquemas diagnósticos se pro-
ponen en primer lugar técnicas, como la cápsula
endoscópica, que determinen la indicación de la
enteroscopia, seleccionando no sólo las lesiones
en las que tendría potencial efecto diagnosticotera-
péutico, sino también la vía de acceso a ellas (anal
si la lesión está a más del 75 % del tiempo de trán-
sito desde la ingestión hasta su llegada al ciego).
El valor predictivo positivo de la cápsula
endoscópica para establecer una indicación
correcta de la enteroscopia fue del 94,7 %, y el
valor predictivo negativo, del 98,3 %, influyendo
en el manejo del paciente en el 90,5 % de los
casos [26].
Diarrea crónica o malabsorción no filiada
No aumenta la rentabilidad diagnóstica de la
gastroscopia con toma de biopsias en la segun-
como la celiaca, la afectación proximal es la más
frecuente en caso de que ésta fuera parcheada.
Es, sin embargo, de gran utilidad en la enfer-
medad celiaca resistente al tratamiento, ante la
sospecha de neoplasia o yeyunitis ulcerativa no
granulomatosa, que puede comportarse como un
linfoma de bajo grado y en la que el duodeno se
encuentra menos afectado [27, 28].
Enfermedad inflamatoria intestinal
Para el estudio de una posible enfermedad de
Crohn suele realizarse una colonoscopia con ile-
oscopia y toma de biopsias. Cuando este estudio
es negativo o hay estenosis en la válvula ileoce-
cal, o por dificultad de la técnica no se consigue
la entrada en el íleon, es útil la enteroscopia que
delimita la extensión de la inflamación, y permite
en colitis indeterminadas aportar más datos que
la caractericen como enfermedad de Crohn. Ade-
más, esta técnica permite la dilatación de este-
nosis, la inyección de corticoides intramurales y
la toma de biopsias de subestenosis abigarradas
[29, 30].
Dolor abdominal
El rendimiento diagnóstico no supera el 10 %
de los pacientes en los que se realiza, con lo cual
no se considera una buena indicación. En la ta-
bla 3 se presentan los hallazgos encontrados en
la entroscopia de doble balón según las indica-
ciones [31]. En la tabla 3 se presentan los hallaz-
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M. Villafruela Cives y V. Defarges Pons
gos encontrados en la enteroscopia de doble
balón según las indicaciones [31].
Obstrucción intestinal
Como método diagnóstico tiene escasa ren-
tabilidad, aunque es útil como medida paliativa
para la colocación de sondas y para aspiración.
CONTRAINDICACIONES
Son similares a las de la endoscopia oral, con
la salvedad de la mayor precaución necesaria en
casos posquirúrgicos, ya que la necesidad de
insuflación es mayor y, por tanto, aumenta tam-
bién el peligro de dehiscencia. También hay que
tener una mayor precaución en pacientes con
enfermedades cardiopulmonares, debido a la
duración más prolongada. Otras contraindicacio-
nes son [23]: paciente que no coopera, sospecha
de perforación, aneurisma aórtico, o excesiva
deformidad de la columna vertebral.
COMPLICACIONES
Son las siguientes [24, 25]:
– Relacionadas con el procedimiento diagnóstico:
• Aspiración broncopulmonar.
• Perforación.
TABLA 3. Hallazgos de la enteroscopia de
doble balón según las indicaciones por la
que se realiza
Indicación Hallazgos (%)
Diarrea crónica 24
Hemorragia oculta 43
Dolor abdominal 10
Alteraciones 50
radiológicas
Anemia ferropénica 50
Tomado de Sharma et al. [31].
299
• Mallory-Weiss iatrógeno.
• Neumoperitoneo espontáneo sin perfora-
ción evidente.
– Relacionadas con el uso del sobretubo:
• Pellizcamiento de la mucosa esofágica por
su deslizamiento entre el endoscopio y el
sobretubo.
• Pancreatitis por desplazamiento del sobre-
tubo que se impacta sobre la papila.
– Relacionadas con la terapéutica: idénticas a
cualquier colonoscopia habitual (perforaciones
secundarias a polipectomías, tras tratamiento
con argón o dilataciones de estenosis).
– Relacionadas con la medicación anestésica
El dolor abdominal posprocedimiento es la
complicación más frecuentemente descrita en
todas las series, hasta en el 20 %, y la mayoría es
autolimitada.
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
QUE PERMITE LA ENTEROSCOPIA [32]
– Extracción de cuerpos extraños: se ha utilizado
para retirar balones intragástricos emigrados,
hilos guía de prótesis biliares, cápsulas endos-
cópicas retenidas, etc.
– Polipectomía endoscópica: similar a la realiza-
da en el colon. En el íleon, el grosor de la pared
es menor que en el yeyuno, el peristaltismo es
más acusado y el diámetro es menor, lo que
dificulta la técnica.
– Tratamiento de lesiones potencialmente san-
grantes: muy útil es el uso del argón plasma
para el tratamiento de las angiodisplasias.
– Dilatación de estenosis: útil en la enfermedad de
Crohn, sobre todo en estenosis fibróticas; las
inflamatorias no sólo responden peor, sino que
además tienen mayor tasa de complicaciones.
Puede usarse en combinación con inyección de
esteroides (dipropionato de betametasona, 1 ml
diluido en 10 ml de suero fisiológico), pues de
este modo no sólo se disminuye la inflamación
sino también la fibrogénesis [26, 27].
– Nutrición enteral: no sólo permite la colocación
de sondas en el yeyuno, sino también yeyunos-
tomías percutáneas en los casos en que la
transiluminación es adecuada y si la gastrosto-
mía está contraindicada por estenosis duode-
nal, alteración de la motilidad gástrica o tumo-
ración a este nivel. Se precisa una ecografía
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300 Hemorragia digestiva de origen oscuro en mujer de 76 años anticoagulada
previa que descarte interposición de órganos.
Se ha descrito una tasa de éxitos del 72 al
95 %, dependiendo de la facilidad de transilu-
minación [33].
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