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C A P Í T U L O 9

VARÓN DE 49 AÑOS CON

HEMORRAGIA DIGESTIVA
DE ORIGEN OSCURO

CASO CLÍNICO

Varón de 49 años natural de Ecuador (llevaba 4 años viviendo en

España), fumador de 10 cigarrillos al día, apendicectomizado y sin
otros antecedentes médicos de interés, que acude a urgencias de
nuestro centro en julio de 2005 por un cuadro clínico de 2 semanas
de evolución de astenia, acompañada de sensación de mareo sin
síncope y aparición progresiva de disnea hasta hacerse ésta de míni-
mos esfuerzos. Refería además deposiciones oscuras durante la
semana previa que, en las últimas 24 horas, habían cambiado de
coloración para hacerse más claras. No contaba alteración del ritmo
de deposiciones ni aparición de vómitos. No había perdido peso
recientemente. Había consumido antiinflamatorios no esteroideos
(AINE) de manera ocasional en el último mes. No refería otra sinto-
matología destacable.
A. LEDO RODRÍGUEZ Cuando acudió a urgencias, el paciente presentaba una presión
M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA arterial de 100/50 mmHg, no se encontraba taquicárdico ni taquip-
neico y estaba afebril. Destacaba una importante palidez mucocutá-
M.ª E. REGUERO*
nea. Presentaba ligero dolor a la palpación profunda en epigastrio. El
C. TERUEL SÁNCHEZ-VEGAZO
resto de la exploración física era normal, incluyendo el tacto rectal,
X. A. GARCÍA AGUILERA que evidenció heces de coloración y consistencia normales. Se le
V. F. MOREIRA VICENTE practicó lavado por sonda nasogástrica que mostró restos alimenta-
A. CANO RUIZ rios sin evidenciar restos sanguíneos.
En la analítica de urgencias, destacaba la presencia de una Hb de
* Anatomía Patológica 4,5 g/dl con un hematocrito de 14%, un volumen corpuscular medio
(VCM) de 72 fl y una CHCM de 32,2 g/dl. El resto del hemograma y
la bioquímica básica (incluyendo productos nitrogenados) eran nor-
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92 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
males. La coagulación también fue normal. Se le
practicaron radiografías simples de tórax y abdo-
men que no mostraron hallazgos relevantes. Se
inició la transfusión de 4 concentrados de hema-
tíes y se decidió el ingreso del paciente para
estudio, con el diagnóstico de anemia microcítica
en probable relación con pérdidas digestivas.
Durante su ingreso, el paciente permaneció
estable hemodinámicamente en todo momento,
con tolerancia oral satisfactoria, sin nuevos epi-
sodios de mareo ni clínica disneica y realizando
deposiciones normales. Precisó una nueva trans-
fusión a las 24 horas del ingreso por anemia, esta
vez de 2 concentrados de hematíes.
Se le realizó una analítica completa, cuyos
resultados más destacables fueron los siguien-
tes: hierro sérico 11 ug/dl; ferritina 4,4 ng/ml;
transferrina 336 mg/dl; vitamina B12 214 pg/ml;
ácido fólico 5,59 ng/ml; proteínas totales 5,6 g/dl,
con 65,5% de albúmina y 7,9% de gammaglobu-
lina; IgG 543 mg/dl; IgM 19 mg/dl y CEA 2,6.
Se le practicó una endoscopia digestiva alta
(EDA) hasta la segunda porción duodenal, donde
se evidenció una imagen compatible con gastritis
antral de carácter inespecífico, sin observarse res-
tos sanguíneos a ningún nivel. Se le realizó poste-
riormente una colonoscopia, en la que se alcanzó
el ciego y donde tampoco se apreció ninguna
lesión relevante ni restos de sangre.
El paciente permaneció 1 semana ingresado,
sin presentar anemia ni clínica que sugiriese la
presencia de un sangrado activo, por lo que se
decidió el alta. Se estableció el diagnóstico de
hemorragia digestiva de origen no filiado, reci-
biendo ferroterapia oral y un IBP en dosis única
diaria como tratamiento al alta.
El enfermo acudió al servicio de urgencias de
nuestro centro con posterioridad en 3 ocasiones.
Presentaba clínica de astenia sin datos clínicos
de sangrado activo, asociando anemia microcíti-
ca. Fue transfundido en todas las ocasiones, reci-
biendo el alta desde el servicio de urgencias y
derivándose a consultas de gastroenterología
para completar estudio. El paciente no acudió a
estas citas.
Vino finalmente a nuestras consultas en abril
de 2006. Con anterioridad, en agosto de 2005, se
le había realizado un tránsito gastrointestinal que
no había mostrado ninguna lesión relevante. Se
solicitó una gamagrafía con pertecnetato marca-
do con tecnecio 99 (Tc99) en la que no se objetivó
la presencia de mucosa gástrica heterotópica.
También se realizó una gammagrafía con hematí-
es marcados con Tc99 observándose, a las 24 ho-
ras del marcaje, un acúmulo de radiotrazador en
el hipogastrio y en el colon ascendente como
signo de pérdida sanguínea digestiva, sin poder-
se precisar el punto de sangrado por no haberlo
visualizado precozmente. Se solicitó un estudio
con cápsula endoscópica (CE) para filiar el origen
del sangrado.
Antes de realizar esta prueba, el paciente
acudió en otras 2 ocasiones al servicio de urgen-
cias por clínica de astenia y episodios de mareo
sin síncope, sin presentar datos macroscópicos
de sangrado activo y asociando anemia microcí-
tica (6,8 y 5,8 g/dl de Hb respectivamente, con
VCM bajo en ambos casos). Recibió el alta en la
primera ocasión tras ser transfundido, decidién-
dose el ingreso en la segunda visita a urgencias,
en octubre de 2006, para estudiar la causa de la
anemia.
El paciente permaneció ingresado durante
40 días a cargo del servicio de gastroenterología.
Durante este tiempo se mantuvo estable hemodi-
námicamente, presentando anemia periódica,
por lo que fue tratado con hierro oral e intraveno-
so y transfundido en varias ocasiones, precisan-
do en total 12 concentrados de hematíes. No se
evidenciaron macroscópicamente datos de san-
grado digestivo, ya que la coloración oscura de
las deposiciones se atribuyó a la ferroterapia oral.
La bioquímica básica, incluyendo el perfil he-
pático y la coagulación, eran normales. En el resto
de la analítica destacaba: hierro sérico 6 ug/dl;
ferritina 35,03 ng/ml; transferrina 247 mg/dl; reti-
culocitos 9,93%; proteínas totales 5 g/dl, con pro-
teinograma normal; IgG 538 mg/dl; IgM 19,7 mg/
dl; TSH, CEA, CA 19.9 y CA 125, normales. Las
crioglobulinas fueron negativas. Se practicó un
test de D-xilosa en orina que fue normal. Se reco-
Fotocopiar sin autorización es un delito
gieron coprocultivos, de los que creció flora bac-
teriana habitual y también se solicitó un examen
de parásitos en heces, que fue negativo.
Unos días antes del ingreso y de manera
ambulatoria, se había practicado una colonosco-
pia, alcanzándose el ciego y apreciándose abun-
dantes restos fecales de coloración negruzca que
se atribuyeron a la toma de hierro. Ya ingresado, se
le realizó una angio-TC abdominal que no eviden-
ció sangrado activo ni ninguna lesión destacable
que justificase el cuadro clínico del paciente. Pos-
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A. Ledo Rodríguez, M. Á. Rodríguez Gandía, M.ª E. Reguero…
teriormente, se le practicó una EDA utilizando el
colonoscopio pediátrico, enla que se alcanzó el
yeyuno proximal sin poder progresar por mala
tolerancia. La exploración no mostró hallazgos sig-
nificativos ni presencia de restos sanguíneos,
tomándose biopsias de la segunda porción duo-
denal, que resultaron normales en el estudio ana-
tomopatológico. Diez días después se remitió al
paciente a otro centro para un estudio con CE. En
éste se comenzaba a ver sangre en el duodeno
distal-yeyuno proximal, aumentando su presencia
en porciones más distales del yeyuno, donde se
evidenciaba un sangrado en sábana; posterior-
mente disminuía la intensidad de éste, para volver
a visualizarse de manera importante al final de la
grabación, sin poder precisarse el lugar donde
ésta concluía. Con el fin de confirmar los hallazgos
en el duodeno y yeyuno encontrados con la CE, se
volvió a repetir la EDA empleando el colonoscopio
pediátrico, esta vez con sedación, llegando a vi-
sualizarse, aproximadamente, los primeros 40 cm
del yeyuno, observándose un divertículo en la ter-
cera porción duodenal, sin otros hallazgos relevan-
tes y sin restos sanguíneos a ningún nivel.
Debido a los hallazgos de la CE y la persis-
tencia de anemia con requerimientos periódicos
de transfusión, se contactó con el servicio de
cirugía general y digestivo, que consideró indica-
da la laparotomía exploradora y recomendó una
nueva TC abdominal para clarificar su plan de
enfoque quirúrgico. En ésta se visualizaba un
conglomerado de asas de intestino delgado en
pelvis menor sin contraste en su interior, por lo
que el hallazgo no tenía demasiado valor. No se
apreciaron otros datos de interés.
El paciente fue intervenido quirúrgicamente,
practicándose laparotomía media, y se encontró
una tumoración en el yeyuno medio de aspecto
vascular que ocupaba el meso, practicándose
resección intestinal de unos 15 cm con anasto-
Fotocopiar sin autorización es un delito
mosis termino-terminal y sutura del meso. La
pieza quirúrgica fue enviada a anatomía patológi-
ca, donde se estableció el diagnóstico de hemo-
linfangioma mesentérico, que afectaba de mane-
ra parcheada a la pared yeyunal, sin alcanzar los
bordes de resección. El posoperatorio inmediato
transcurrió sin incidencias y el paciente recibió el
alta 1 semana después de la cirugía con Hb de
10,1 g/dl, habiendo precisado únicamente una
transfusión de 2 concentrados de hematíes des-
pués de la intervención.
93
Cinco meses después acudió a consultas de
gastroenterología para revisión, encontrándose
asintomático y con una Hb de 14,4 g/dl.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva de origen oscuro.
Hemolinfangioma mesentérico como causa
del sangrado digestivo.
COMENTARIOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN
OSCURO (NUEVOS CONCEPTOS)
DEFINICIÓN
La hemorragia digestiva de origen oscuro
(HDOO) se define como aquel sangrado que tiene
su origen en el tubo digestivo y que persiste o
recidiva, sin encontrar la causa tras la realización
de una EDA, una colonoscopia y un estudio
radiológico del intestino delgado (transito gas-
trointestinal con o sin enteroclisis) [1]. La HDOO
puede ser manifiesta u oculta, en función de la
presencia o ausencia de sangrado clínicamente
evidente [1, 2]. La persistencia de una prueba
positiva de sangre oculta en heces, de una ane-
mia ferropénica o de ambas a la vez, sin eviden-
cia macroscópica de sangrado, definen el térmi-
no de HDOO oculta [2]. Un resultado positivo
aislado en una prueba de sangre oculta en heces,
en ausencia de indicación de cribado de carcino-
ma colorrectal (CCR), anemia ferropénica o sínto-
mas digestivos, hace innecesarias investigacio-
nes posteriores pero, en caso de coexistir alguna
de estas situaciones, se debe proceder según el
esquema diagnóstico de la HDOO [1].
ETIOLOGÍA
Las causas de la HDOO pueden incluir cual-
quier lesión que pueda hacer sangrar el tubo
digestivo desde la cavidad oral al ano. En el 5%
de los pacientes con una hemorragia digestiva no
se encontrará el origen del sangrado después de
realizada la EDA y la colonoscopia [3]. En el 75%,
aproximadamente, de estos pacientes la lesión
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94 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
responsable del sangrado se localizará en el
intestino delgado. En los pacientes con una
HDOO manifiesta se detectarán angiodisplasias
en el intestino delgado entre el 30 y el 60% de los
casos [1].
Los recientes avances en las técnicas endos-
cópicas han supuesto una nueva clasificación de
la hemorragia digestiva, según la localización de
la lesión sangrante. Actualmente, la hemorragia
digestiva se clasifica en 3 categorías: a) se deno-
mina hemorragia digestiva alta (HDA) un sangra-
do proximal a la ampolla de Vater, potencialmen-
te visualizable mediante una EDA; b) hemorragia
digestiva media (HDM) cuando la lesión sangran-
te se localiza en el intestino delgado, entre la
ampolla de Vater y el íleon terminal; la CE y la
enteroscopia de doble balón (EDB) son las mejo-
res técnicas para su diagnóstico, y c) hemorragia
digestiva baja (HDB) cuando el sangrado tiene su
origen en el colon; la mejor forma de evaluarlo es
la colonoscopia [1, 4].
La HDOO puede ser debida a lesiones locali-
zadas en el tracto digestivo alto (úlceras de
Cameron, varices fúndicas, úlcera péptica, angio-
displasias, lesiones de Dieulafoy, ectasia vascular
astral, etc.) o en el tracto digestivo bajo (angio-
displasias, neoplasias, etc.) no visualizadas en la
EDA o en la colonoscopia iniciales. En las lesio-
nes localizadas en el tracto digestivo medio
(como causa de HDM), la etiología dependerá de
la edad del paciente: en los menores de 40 años
los tumores, el divertículo de Meckel, la lesión de
Dieulafoy y la enfermedad de Crohn serán las
causas más comunes de sangrado; en los
pacientes mayores de 40 años, las angiodispla-
sias, las lesiones del intestino delgado inducidas
por AINE y la enfermedad celiaca constituirán las
causas más frecuentes de HDOO de localización
en el intestino delgado; otras causas menos fre-
cuentes serán la hemobilia, el hemosuccus pan-
creático y la fístula aortoentérica [1].
DIAGNÓSTICO
Historia clínica y exploración física
La historia clínica y la exploración física no se
deben dejar de lado y tienen una gran importan-
cia en la evaluación inicial de la HDOO. La forma
de presentación de la hemorragia es importante
para decidir la estrategia diagnóstica más prácti-
ca, eficiente y coste-efectiva. Se debe interrogar
sobre el consumo de fármacos potencialmente
causantes de lesiones mucosas que puedan pre-
cipitar o exacerbar el sangrado. Por último, se
deben identificar las lesiones cutáneas relaciona-
das con patología que pueden ser causa de san-
grado digestivo (telangiectasia hemorrágica here-
ditaria, síndrome del nevus azul, seudoxantoma
elástico, etc.).
Pruebas diagnósticas
Repetir técnicas endoscópicas convencionales
Zaman et al., en un estudio con enteroscopia
de pulsión en 95 pacientes con HDOO, encontra-
ron la causa del sangrado en 35 de ellos y la
lesión, en el 64% de éstos, se localizó proximal a
la ampolla de Vater [5]. Estos datos indican el alto
porcentaje de lesiones que pueden perderse
durante la EDA inicial y el elevado rendimiento
diagnóstico que se puede conseguir al repetirla
antes de plantearse otras técnicas endoscópicas.
Debe considerarse el repetir la EDA, sobre todo
en los pacientes en los que la hematemesis fue la
forma de presentación de la hemorragia digestiva
y en los que habían consumido AINE. Debe exa-
minarse cuidadosamente el fundus y buscar con
especial atención la presencia de úlceras de
Cameron en el hiato diafragmático, ya que cons-
tituyen una causa habitualmente infravalorada
pero habitual de HDOO. Otras lesiones que habi-
tualmente se pueden identificar al repetir la EDA
son angiodisplasias, ectasia vascular antral, úlce-
ra péptica, varices gástricas aisladas o lesiones
de Dieulafoy [1, 2].
Por el contrario, el rendimiento de repetir la
colonoscopia es bajo (6%). El empleo de naloxo-
na puede hacer más aparentes las angiodispla-
sias y de este modo aumentar su porcentaje de
Fotocopiar sin autorización es un delito
detección [6]. Las lesiones no visualizadas en la
colonoscopia inicial y que son diagnosticadas de
forma más habitual al repetirla son neoplasias,
angiodisplasias y divertículos [2].
Cuando se sospecha la presencia de una fís-
tula aortoentérica, se puede utilizar el colonosco-
pio pediátrico para una mejor valoración del duo-
deno. Para el diagnóstico de la enfermedad
celiaca, deben tomarse biopsias de la segunda
porción duodenal, aunque la mucosa tenga una
apariencia normal [7]. Para examinar la ampolla
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A. Ledo Rodríguez, M. Á. Rodríguez Gandía, M.ª E. Reguero…
de Vater, en pacientes con sospecha de hemobi-
lia o hemosuccus pancreático, es útil el empleo
de un endoscopio de visión lateral [1].
Tránsito gastrointestinal y enteroclisis
El tránsito gastrointestinal con o sin entero-
clisis (perfusión continua de contraste a través
de una sonda en el duodeno o yeyuno proximal,
que puede aumentar el rendimiento diagnóstico
del tránsito gastrointestinal) en la evaluación de
la HDOO ha pasado a un segundo plano con la
aparición de la CE. Triester et al. realizaron un
metaanálisis con 14 estudios prospectivos com-
parando el rendimiento de la CE con otras técni-
cas diagnósticas en la evaluación de la HDOO.
Teniendo en cuenta los estudios que compara-
ban la CE frente al tránsito gastrointestinal (con
o sin enteroclisis), encontraron un rendimiento
diagnóstico mayor para la CE en la detección de
lesiones en el intestino delgado (67 frente al 8%;
p < 0,00001) y de hallazgos clínicamente signifi-
cativos (42 frente al 6%; p < 0,00001) [8]. Malik
et al. efectuaron un estudio retrospectivo que
incluyó a 67 pacientes con una HDOO que se
habían sometido a un tránsito gastrointestinal
con enteroclisis. Sólo en el 10% de ellos el resul-
tado supuso un cambio en el tratamiento clínico
posterior [9]. Excepto en los casos en los que la
clínica sugiera la presencia de una obstrucción
del intestino delgado debido a una neoplasia, una
enfermedad de Crohn o si ha existido ingesta
previa de AINE, el tránsito gastrointestinal con o
sin enteroclisis no desempeña, actualmente, nin-
gún papel en la evaluación de la HDOO [1]. Es de
resaltar que resulta incongruente esta recomen-
dación realizada por la American Gastroenterolo-
gical Association (AGA) y la definición de HDOO
realizada por la misma asociación y publicada en
las mismas guías clínicas de revisión de la HDOO,
Fotocopiar sin autorización es un delito
donde es necesaria la realización de un estudio
radiológico para establecer este diagnóstico [1].
TC Y RM
La TC y la RM, con o sin enteroclisis, se han
empleado para la evaluación de pacientes con
HDOO. La principal ventaja de la TC y de la RM
con respecto a la CE es la posibilidad de visuali-
zar toda la pared del intestino delgado y no sólo
la superficie mucosa [10]. Existen pocos estu-
95
dios, todos ellos con escaso número de pacien-
tes, que comparen el empleo de estas dos técni-
cas de imagen frente a la CE en la evaluación de
la HDOO; sin embargo, los datos disponibles
demuestran que, de momento, la CE es superior
a la TC y a la RM con enteroclisis en la valoración
de estos pacientes [11, 12]. En un estudio con
28 pacientes con sospecha de sangrado digesti-
vo por angiodisplasias de colon, Junquera et al.
encontraron una sensibilidad del 70%, una espe-
cificidad del 100% y un valor predictivo positivo
(VPP) del 100% para la detección de estas lesio-
nes utilizando la angio-TC y comparándola con la
colonoscopia y la arteriografía [13].
Medicina nuclear
El papel de la medicina nuclear y, en particu-
lar, de la gammagrafía con hematíes marcados
con Tc99, sigue siendo limitado en pacientes con
una HDOO, debido al elevado número de falsos
positivos y negativos que tiene esta técnica. El
divertículo de Meckel es una causa rara de
HDOO en adultos. La gammagrafía con pertecne-
tato marcado de Tc99 puede emplearse para
demostrar la presencia de mucosa gástrica hete-
rotópica en el divertículo [2].
Angiografía
Al igual que en las técnicas de medicina
nuclear, existen pocos datos en la literatura
médica que reflejen la utilidad de la angiografía
en el diagnóstico de la HDOO. La angiografía
permite detectar tanto lesiones que sangran
activamente como lesiones que no lo hacen (por
su morfología típica, como es el caso de las
angiodisplasias) y además ofrece la opción tera-
péutica de la embolización una vez identificada
la lesión. Es la técnica diagnóstica y terapéutica
indicada en la HDOO que se manifiesta en forma
de sangrado masivo [1]. Apenas existen estu-
dios —y todos ellos con pocos pacientes— que
evalúen la utilidad de la angiografía asociada a
vasodilatadores, anticoagulantes o trombolíti-
cos. En un estudio retrospectivo con 7 pacien-
tes, Bloomfeld et al. concluyeron que el empleo
de estos fármacos para intentar aumentar el
rendimiento diagnóstico de la angiografía era
seguro; sin embargo, en su serie aquél fue muy
bajo [14].
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96 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
Técnicas endoscópicas no convencionales
Enteroscopia intraoperatoria
La técnica actual de la enteroscopia intraope-
ratoria (EIO), desarrollada en la década de 1980,
implica la utilización de un colonoscopio o un
enteroscopio, empleando un acceso oral o anal y
contando con la ayuda del cirujano que manual-
mente objetiva el intestino delgado en el endos-
copio utilizado. Con esta técnica, se puede
alcanzar el íleon terminal en más del 90% de los
pacientes. Una vez identificadas las lesiones,
éstas podrán ser tratadas endoscópicamente o
marcadas para una posterior resección del seg-
mento intestinal donde se encuentren. El rendi-
miento diagnóstico de la enteroscopia intraope-
ratoria en pacientes con una HDOO varía entre el
58 y el 88%, según los distintos estudios. En el
que incluye a un mayor número de pacientes,
Jakobs et al. analizaron de manera retrospectiva
los resultados y complicaciones de la EIO en un
grupo de 81 pacientes con HDOO. El origen del
sangrado fue detectado en el 84% de los pacien-
tes, y en el 54% de los casos la causa de éste
fueron angiodisplasias. No se produjo ninguna
muerte atribuible a la EIO [15]. Como complica-
ciones de esta técnica se han documentado lace-
raciones mucosas, perforaciones, íleo prolonga-
do, abscesos intestinales e isquemia intestinal.
En la evaluación de estos pacientes, debido a las
complicaciones descritas y a la recurrencia al
año, que puede llegar hasta el 60% [16], esta téc-
nica debe reservarse como última alternativa
diagnóstica o en el caso de que la EDB no pueda
realizarse debido a la presencia de adherencias u
otros problemas técnicos [1, 2].
Enteroscopia de pulsión
La enteroscopia de pulsión (EP) permite la
exploración del yeyuno proximal aproximada-
mente unos 50-100 cm más allá del ángulo de
Treitz, además de tener la posibilidad de realizar
terapia. Para ello se utilizan enteroscopios con
una longitud que puede llegar a los 250 cm o, en
su defecto, colonoscopios pediátricos o para
adultos [1, 2]. El empleo de un sobretubo permi-
te alcanzar segmentos más distales del intestino
delgado —pero sin claro impacto en el rendi-
miento diagnóstico— [17], que varía entre el 3 y el
70% [1]. En el estudio que incluyó a un mayor
número de pacientes, Descamps et al. analizaron,
de manera retrospectiva, 233 EP realizadas en
pacientes con una HDOO. El rendimiento diag-
nóstico global fue del 53% y las angiodisplasias
representaron el 63% de las lesiones encontra-
das. En el 10,3% de los casos la lesión respon-
sable del sangrado se encontraba situada al
alcance de una EDA [18] (este porcentaje puede
variar entre el 6 y el 37%, según datos de otros
estudios similares [1]). En los pacientes en los
que se encuentran angiodisplasias durante la EP
y se realiza terapia sobre ellas, el porcentaje de
cese del sangrado varía entre el 27 y el 85% al
año [1].
Cápsula endoscópica
El empleo de la CE permite la visualización
del intestino delgado en su totalidad de manera
no invasiva y sin necesidad de sedación. La cáp-
sula más empleada en la actualidad (PillCam SB)
mide 26 mm de largo y 11 mm de diámetro, y
contiene una videocámara, una fuente de luz, un
radiotransmisor y unas baterías. Sobre el abdo-
men del paciente se colocan 8 sensores conecta-
dos a un aparato que lleva el paciente adosado a
un cinturón y que registrará la información obte-
nida por la cápsula para, con ayuda de un soft-
ware especial, analizarse posteriormente [19, 20].
El estudio se puede realizar de manera ambu-
latoria o con el paciente ingresado, que deberá
llevar entre 8 y 12 horas en ayunas. Existe un
estudio controlado, que incluyó a 18 pacientes,
que sugirió que la ingesta de 2 l de polietilengli-
col 16 horas antes de realizar la exploración se
relacionaba con un aumento significativo de la
visibilidad y del rendimiento diagnóstico [21]. El
uso de procinéticos también es controvertido,
aunque un estudio prospectivo con metoclopra-
Fotocopiar sin autorización es un delito
mida observó un mayor porcentaje de explora-
ciones completas con la administración de este
fármaco [22]. En otro estudio controlado con
36 pacientes, el empleo de simeticona antes de
realizar la exploración mejoró, de manera signifi-
cativa, la visibilidad de la mucosa del intestino
delgado [23]. A pesar de los resultados de estos
estudios, de momento, los datos disponibles en
la literatura médica son insuficientes para reco-
mendar una preparación previa especial para el
paciente que se va a someter a una exploración
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A. Ledo Rodríguez, M. Á. Rodríguez Gandía, M.ª E. Reguero…
mediante CE [24]. Después de ingerir la cápsula
con ayuda de agua, el paciente podrá tomar líqui-
dos a las 2 horas y sólidos (incluida medicación)
a las 4 horas. El aparato que registra el estudio se
retirará 8 horas después para analizar la informa-
ción en una estación de trabajo. La cápsula se
excreta posteriormente (habitualmente entre 8 y
72 horas después de la ingesta), desechándose
[19, 20].
Las dos principales indicaciones de la CE son
el estudio de la HDOO y de la enfermedad de
Crohn. Pennazio et al., en un estudio prospectivo
con 100 pacientes con HDOO y 1 año de segui-
miento, encontraron, para la CE como método
diagnóstico, una sensibilidad, una especificidad,
un VPP y un valor predictivo negativo (VPN)
del 89, 95, 97 y 83%, respectivamente. De los
pacientes que sangraban activamente cuando se
realizó el estudio, en el 86,9% de ellos el sangra-
do fue controlado posteriormente con la terapia
aplicada [25]. Delvaux et al., en un estudio pros-
pectivo con 44 pacientes con HDOO, que fueron
evaluados mediante CE, con 1 año de segui-
miento posterior, encontraron un VPP del 94% en
los pacientes con hallazgos en ésta y un VPN del
100% en los de una exploración normal [26].
Además de los resultados de Pennazio, otros
estudios han evaluado el impacto terapéutico de
la CE. Kraus et al. encontraron, en un estudio
prospectivo que incluyó a 42 pacientes con
HDOO, que en el 33% de los casos los hallazgos
de la CE implicaron diagnósticos adicionales y
nuevos esquemas de tratamiento [27]. Para Ben
Soussan et al. y Mylonaki et al. esto ocurrió en el
37 y en el 66% de los casos, respectivamente
[28, 29].
El rendimiento diagnóstico de la CE en los
pacientes con una HDOO puede aumentar si el
estudio se realiza de manera precoz. Bresci et al.
encontraron un mayor rendimiento diagnóstico
Fotocopiar sin autorización es un delito
(91 frente al 34%) si se realizaba aquél en las
2 primeras semanas desde el episodio de san-
grado [30]. Apostolopoulos et al. en un estudio
prospectivo que incluyó a 37 pacientes con una
HDOO manifiesta, encontraron un rendimiento
del 91% cuando se realizaba el estudio con CE
dentro de las primeras 48 horas desde el inicio
del sangrado [30A].
Existe controversia en la literatura médica
publicada acerca de la conveniencia de repetir el
estudio con CE cuando éste ha resultado negati-
97
vo. Lai et al., en un estudio prospectivo con
49 pacientes y con una media de seguimiento de
19 meses, encontraron una tasa de resangrado
en los pacientes con HDOO y un resultado nega-
tivo en la CE significativamente inferior al de los
que tuvieron un resultado positivo (4,6 frente a un
48%), concluyendo que los pacientes con un
resultado negativo en la CE podían ser tratados
de manera conservadora sin necesidad de reali-
zar otras técnicas diagnósticas agresivas [31]. En
contra de esta conclusión, hay estudios que han
evaluado el rendimiento diagnóstico de repetir la
CE en los pacientes en los que inicialmente no se
encontró ninguna lesión que justificase la hemo-
rragia. Jones et al. revisaron, de manera retros-
pectiva, 391 estudios con CE en pacientes con
HDOO; en 24 se repitió la CE debido a la persis-
tencia del sangrado o a la pobre visualización de
la mucosa intestinal en el primer estudio. Obtu-
vieron hallazgos significativos en el 75% de los
casos, lo que llevó a un cambio en el cuidado
posterior en el 62,5% de los pacientes [32].
Los resultados de las publicaciones han
demostrado que la CE identifica la causa del san-
grado en el intestino delgado en pacientes con
una HDOO con una frecuencia 2 veces mayor
que la EP [1]. Triester et al. realizaron un metaa-
nálisis que incluyó 14 estudios, 10 de ellos pros-
pectivos, con 396 pacientes con HDOO, donde
se comparaba el rendimiento diagnóstico de la
CE frente a la EP, siendo del 63% para la primera
y del 28% para la segunda. La CE demostró
hallazgos clínicamente significativos en el 56%
de los casos frente al 26% de la EP [8]. Un segun-
do metaanálisis que incluyó 17 estudios con
526 pacientes, apoyando los resultados de Tries-
ter et al., encontró una diferencia entre los hallaz-
gos positivos del 37% a favor de la CE cuando
ésta se comparó con otras modalidades diagnós-
ticas (en todos los estudios menos en uno ésta
fue la EP) [33]. La utilidad de la CE en el diagnós-
tico de la causa del sangrado en pacientes con
una HDOO se confirmó en un estudio prospecti-
vo que comparó la CE con la EIO, prueba consi-
derada de referencia en la evaluación del intesti-
no delgado. Hartmann et al. incluyeron, de
manera consecutiva, a 47 pacientes con HDOO
que fueron explorados mediante CE y posterior-
mente sometidos a una EIO. La CE identificó
lesiones en el 100% de los pacientes con san-
grado activo, en el 67% de los pacientes con una
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98 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
HDOO manifiesta, pero que no sangraban activa-
mente en el momento de la exploración y en el
67% de los pacientes con una HDOO oculta. La
CE encontró la lesión causante del sangrado en
el 74,4% de los pacientes de manera global. Ésta
fue identificada por las 2 técnicas en 36 pacien-
tes, sólo por la CE en 2 casos y sólo por la EIO en
1 caso, lo que arroja una sensibilidad, una espe-
cificidad, un VPP y un VPN del 95, 75, 95 y 86%,
respectivamente [34].
Las principales contraindicaciones de la CE,
aunque no todas ellas absolutas, son las siguien-
tes: los pacientes con demencia, que no puedan
cooperar a la hora de ingerir la cápsula o que
puedan dañar los componentes externos del
equipo; la gastroparesia, aunque la cápsula
puede ser depositada en el duodeno mediante
endoscopia; las estenosis esofágicas o trastor-
nos de la deglución, como en el caso del diver-
tículo de Zenker, que pueden impedir el paso de
la cápsula –en estos casos se puede depositar la
cápsula en el duodeno mediante endoscopia–,
los pacientes que no sean candidatos a cirugía o
que no se quieran operar, ya que, en caso de que
la cápsula quede retenida, puede ser necesaria
aquélla [20]; los portadores de marcapasos o
desfibriladores, aunque parece ser una contrain-
dicación relativa, ya que existen estudios con CE
en este tipo de pacientes sin documentarse epi-
sodios adversos [35, 36] –a pesar de ello, debido
a que incluían a pocos pacientes, se necesitan
más estudios para certificar la seguridad de la CE
en estos casos [24]–; los pacientes que se vayan
a someter a una RM, en este caso tendrán que
esperar a que se documente la salida de la cáp-
sula; las embarazadas [19], y la obstrucción
intestinal, ya que la retención de la cápsula es el
riesgo principal del estudio con CE [24]. Los
pacientes deben ser informados previamente de
este riesgo y de la posible necesidad de cirugía
en caso de que esto ocurriese. La retención se
define como la permanencia de la cápsula en el
tubo digestivo durante 2 o más semanas, hacien-
do necesaria la intervención médica, enteroscó-
pica o quirúrgica [37]. Barkin et al., en un estudio
con 937 pacientes que fueron evaluados median-
te CE, encontraron una necesidad de cirugía para
extraer la cápsula retenida del 0,75% [38]. Sears
et al., en un estudio que incluyó a 52 pacientes
con una HDOO, observaron un porcentaje de
retención del 13,4%, siendo, en la mayoría de los
casos, debida a lesiones intestinales por empleo
de AINE [39]. En los pacientes con síntomas obs-
tructivos debe considerarse la realización de una
prueba de imagen previa; de todos modos, la
normalidad de un estudio con bario no excluye la
posibilidad de retención de la cápsula [20]. Tam-
bién se ha considerado la posibilidad de emplear
la cápsula para diagnosticar a pacientes con sín-
tomas obstructivos en los que la causa no se
identifica con otra técnica y realizar cirugía en
caso de retención [24]. En caso de que el vídeo
no demuestre la entrada de la cápsula en el
colon, se debe realizar una radiografía simple de
abdomen para confirmar su excreción [24]. En un
estudio prospectivo que incluyó a 115 pacientes
en los que se realizó un estudio con CE por dife-
rentes indicaciones (el 86% tenía una HDOO),
Sachdev et al. evaluaron la utilidad de la radio-
grafía de abdomen para diagnosticar la retención,
concluyendo que, en los pacientes que no visua-
lizan la cápsula excretada o en los que no se
visualiza el colon, la realización de una radiogra-
fía de abdomen 14 días después de la ingestión
de ésta ayuda a identificar a aquellos en los que
se ha producido una retención de la cápsula
[39A]. Recientemente, se ha desarrollado la M2A
patency capsule, que consiste en una cápsula
soluble con una etiqueta de identificación de
radiofrecuencia (que hará posible detectarla des-
pués de cada movimiento intestinal por un lector
externo) y un pequeño porcentaje de sulfato de
bario que la hace radioopaca [40]. En caso de
existir una estenosis en el tubo digestivo, se que-
dará impactada y con la exposición permanente
al fluido intestinal se disolverá en, aproximada-
mente, 40 horas; con ello se pretende valorar la
permeabilidad del tubo digestivo antes de utilizar
la CE en pacientes con riesgo de retención [24].
Hay estudios que avalan su seguridad y eficacia
[40, 41], mientras otros muestran la posibilidad
Fotocopiar sin autorización es un delito
de precipitar una obstrucción intestinal sintomáti-
ca con su empleo, debido a la ausencia de diso-
lución [42]. Más recientemente, se ha desarrolla-
do la Agile patency capsule que, por su diseño,
parece ofrecer más garantía de disolución en
caso de existencia de estenosis. En cualquier
caso, se necesitan más estudios antes de reco-
mendar su utilización de rutina en pacientes con
alto riesgo de retención de la CE [24].
La Conferencia Internacional sobre CE, en
un documento publicado en 2005 y en la parte
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A. Ledo Rodríguez, M. Á. Rodríguez Gandía, M.ª E. Reguero…
referente a la evaluación de pacientes con una
HDOO, concluyó que «la cápsula endoscópica
era el método de imagen preferido para valorar la
mucosa de la totalidad del intestino delgado, for-
mando parte de la investigación inicial de estos
pacientes; su rendimiento diagnóstico era alto,
pudiendo realizar diagnósticos tempranos, sien-
do eficaz a la hora de dirigir posteriores estrate-
gias diagnósticas y terapéuticas» [43].
Enteroscopia de doble balón (EDB)
La EDB permite la visualización de todo el
intestino delgado utilizando un enteroscopio y
un sobretubo. Dos balones de látex en la punta
de cada uno se inflan y desinflan alternativa-
mente con el fin de avanzar el enteroscopio y
evitar la formación de bucles (también se ha
desarrollado en sistema de enteroscopia con un
solo balón en el sobretubo, pero su empleo es
escaso, con pocos datos publicados en la lite-
ratura médica). Excepto en contadas ocasiones,
alcanzar el ciego desde un acceso oral no es
posible y será necesario también el acceso anal
para conseguir visualizar todo el intestino delga-
do, siendo necesario realizar las exploraciones
en días distintos. La mayoría de las lesiones res-
ponsables de una HDOO se localizan en el
intestino delgado proximal y además el aborda-
je anal es técnicamente más difícil, por eso es
preferible comenzar con el oral a no ser que
otros métodos de imagen localicen la lesión en
el íleon. En la mayoría de los pacientes el oral
será suficiente [1].
No es necesaria ninguna preparación espe-
cial para el abordaje oral, al contrario que si rea-
lizamos el anal, donde se necesita que el intesti-
no esté limpio. Aunque muchos centros utilizan
anestesia general, el procedimiento puede reali-
zarse bajo sedación consciente [1].
Fotocopiar sin autorización es un delito
El principal papel de la EDB en la HDOO es el
terapéutico. También tiene su utilidad cuando la
CE no ha evidenciado ninguna lesión y el pacien-
te sigue sangrando o cuando los hallazgos de la
CE no son interpretables [44]. Además, es útil
para la extracción de la CE en caso de retención.
Estaría indicado utilizar la EDB en los pacientes
en los que el sangrado no es excesivo o en los
que la enfermedad previa causante de la esteno-
sis se sospechase pero no se hubiese tratado
(enfermedad de Crohn, lesiones asociadas a la
99
administración de AINE). En caso de tumor o
masa, de que el sangrado sea cuantioso o la
estenosis sea debida a una enfermedad de Crohn
o a los AINE, a pesar de haber recibido trata-
miento médico específico en estos casos, la ciru-
gía será la opción preferida para la extracción de
la CE [45].
En la guía clínica de la HDOO publicada por
la AGA en 2007 [1] se recogieron los datos de
12 estudios, realizados entre 2004 y 2006, que in-
cluían un total de 1.400 exploraciones en 723 pa-
cientes en los que se empleó la EDB para su eva-
luación, siendo la indicación la HDOO, entre un
36 y un 100% de los casos [46-57]. El rendimien-
to diagnóstico global fue del 65% y el éxito diag-
nóstico o de tratamiento fue del 64%. Tomando
sólo los datos referidos a pacientes con HDOO, el
rendimiento diagnóstico global se situó entre el
43 y el 80%, y el éxito diagnóstico o terapéutico
entre el 55 y el 75%, según cada estudio. La
enteroscopia total fue posible en el 29% de los
casos, variando entre el 0 y el 86% según los
diversos estudios. En los estudios en pacientes
con una HDOO en los que se especificó la lesión
causante del sangrado, las angiodisplasias ocu-
paron el primer lugar, encontrándose en el 31%
de las exploraciones. En el estudio de Manabe et
al., el 91% de los pacientes tratados endoscópi-
ca o quirúrgicamente después de haberse encon-
trado la causa del sangrado en la EDB no tuvie-
ron un sangrado posterior, con un seguimiento
medio de 8,5 ± 0,6 meses [57]. En los estudios
anteriormente citados se documentaron 4 perfo-
raciones, 3 episodios de pancreatitis y 1 sangra-
do pospolipectomía; no hubo mortalidad asocia-
da a la exploración con EDB, por lo que parece
una técnica segura [1]. En otro estudio posterior
que resume la experiencia coreana en el empleo
de la EDB, Choi H et al. revisaron de manera
retrospectiva los resultados de 311 procedimien-
tos practicados en 225 pacientes. En los 137 pa-
cientes con HDOO, el rendimiento diagnóstico
global fue del 73,7%, y las ulceraciones fueron
las lesiones encontradas más frecuentemente,
sin documentarse complicaciones relevantes [58].
En otro estudio japonés, que incluyó a 46 pacien-
tes con HDOO a los que se practicó una EDB, se
consiguió identificar la causa del sangrado en el
76% de ellos, y el diagnóstico principal fue de
angiodisplasia, realizando tratamiento endoscó-
pico con éxito hemostático en todas ellas [59].
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100 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
Existen distintos estudios que han compara-
do el empleo de la CE y la EDB en pacientes con
una HDOO. Ohmiya N et al., en un estudio multi-
céntrico que incluyó a 479 pacientes con una
HDOO, encontraron un rendimiento diagnóstico
global del 58%. Las ulceraciones o erosiones
fueron las lesiones más frecuentemente encon-
tradas (53% de los casos). Las principales com-
plicaciones descritas fueron la pancreatitis aguda
(1,7%) y la perforación (0,8%). En un subgrupo
de 74 pacientes se había realizado un estudio
con CE antes o después de la EDB; se encontra-
ron hallazgos significativos en el intestino delga-
do en el 65% de los pacientes sometidos a CE y
en el 53% en los que se practicó una EDB, sin
que esta diferencia fuese significativa; el rendi-
miento diagnóstico global fue del 53% para la
EDB frente al 50% de la CE, sin que tampoco
esta diferencia fuese significativa. En otro sub-
grupo de 130 pacientes sometidos a EDB se
encontró patología en el intestino delgado en el
60% de ellos, y 26 de estos pacientes fueron
sometidos a tratamiento endoscópico (19 con
angiodisplasias), las lesiones vasculares tendie-
ron a resangrar de manera más precoz que las
lesiones no vasculares, y esta diferencia fue sig-
nificativa [60]. En un metaanálisis publicado en
2007, Chen X et al., en el subanálisis de los estu-
dios referidos a pacientes con una HDOO, encon-
traron diferencias significativas en el rendimiento
diagnóstico global a favor de la CE frente a la
EDB con acceso oral; sin embargo, el rendimien-
to diagnóstico fue mayor que en la CE cuando se
combinaba el acceso oral y anal, siendo esta
diferencia significativa [61]. Otros 3 estudios
compararon el empleo de la CE con la EDB en
pacientes con HDOO [47, 51, 55] encontrando un
rendimiento diagnóstico mayor para la CE. Ésta y
la EDB coincidieron en el diagnóstico entre el 61
y el 74% de las lesiones.
También se ha comparado el rendimiento
diagnóstico de la EDB frente a la EP. May et al.
realizaron un estudio prospectivo en el que 52 pa-
cientes con sospecha de HDM fueron sometidos
a una EP y a una EDB. No se documentaron com-
plicaciones relevantes en el estudio con ambas
técnicas. La sedoanalgesia requerida, el tiempo
de exploración y la radiación a la que fueron
expuestos fueron inferiores con la EP. La longitud
de intestino delgado explorada fue significativa-
mente mayor con la EDB (230 frente a 80 cm). El
rendimiento diagnóstico global para la EDB fue
del 73 frente al 44% de la EP, siendo esta dife-
rencia estadísticamente significativa [62].
En resumen, la EDB parece ser superior a la
EP y tener un rendimiento diagnóstico similar a la
EIO, sin la morbimortalidad asociada a ésta. Aun-
que la EDB parece tener menos capacidad para
visualizar la totalidad del intestino delgado si la
comparamos con la CE, ha demostrado tener un
rendimiento diagnóstico similar, ser capaz de
encontrar lesiones no vistas con la CE, con la
ventaja de poder realizar terapéutica. Con la apa-
rición de la EDB, la EIO ha quedado relegada a un
segundo plano debido a la menor morbimortali-
dad de la primera y al rendimiento diagnóstico
similar de ambas técnicas [1].
Estrategias diagnósticas
La AGA, en su guía clínica de la HDOO publi-
cada en 2007 [1] basándose en la evidencia dis-
ponible hasta ese momento, establece una serie
de recomendaciones para el enfoque diagnóstico
de estos pacientes. En los pacientes con un
resultado positivo aislado en una prueba de san-
gre oculta en heces en ausencia de indicación de
cribado de CCR, anemia ferropénica o síntomas
digestivos, son innecesarias investigaciones pos-
teriores. Cuando estas situaciones existan o en el
caso de un sangrado digestivo manifiesto en
forma de melenas o rectorragia, se debe realizar
una colonoscopia y una EDA (dependiendo de la
forma de manifestarse el sangrado se practicará
primero una u otra). Si la hemorragia persiste y no
se ha encontrado la causa después de realizada
la colonoscopia y la EDA, se puede considerar
repetir de nuevo las exploraciones endoscópicas
(aunque esto implica un coste adicional que
puede evitarse si se emplea de forma precoz la
CE). Si éstas siguen sin demostrar la causa del
Fotocopiar sin autorización es un delito
sangrado, se debe asumir que ésta se encuentra
en el intestino delgado, debiéndose realizar una
angiografía en el caso de que la hemorragia sea
masiva. En caso contrario, la CE debe ser el
siguiente método empleado para la evaluación de
estos pacientes. Con los hallazgos de la cápsula
se puede dirigir el cuidado terapéutico y emplear
la EDB, la enteroscopia de pulsión, la EIO o la
cirugía según las características y la localización
de la lesión. Si no se identifica la causa del san-
grado en la CE, se debe observar al paciente y,
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A. Ledo Rodríguez, M. Á. Rodríguez Gandía, M.ª E. Reguero… 101

dependiendo de sus características, plantearse la aparición de las nuevas técnicas endoscópicas y

repetición de pruebas diagnósticas empleadas
con anterioridad o la realización de pruebas más
específicas o invasivas. La AGA simplifica estas
recomendaciones en un algoritmo adaptado de
Pennazio et al. [43] (fig. 1).
Recientemente se ha publicado un algoritmo
diagnóstico para el paciente con una HDOO den-
tro de un documento de consenso aprobado en
el First Internacional Workshop on Double Bal-
loon Endoscopy. La principal diferencia con res-
pecto al publicado por la AGA es que, en los
pacientes con una HDOO activa, se prefiere la
EDB antes que la CE debido a la imposibilidad de
realizar terapia con la segunda y a otras limitacio-
nes diagnósticas de la CE (menor calidad de ima-
gen e imposibilidad de realizar biopsias) [63].
COSTES
El tiempo medio de diagnóstico de un
paciente con una HDOO ha sido estimado en 2
años (variando entre 1 mes y 8 años). Antes de la
en los centros en los que aún no se dispone de
ellas, estos pacientes son sometidos a numero-
sas pruebas diagnósticas antes de identificarse
la causa del sangrado. En 1990, Foutch et al. rea-
lizaron un estudio con 39 pacientes con una
HDOO que fueron sometidos a una EP. Éstos
habían pasado 277 pruebas diagnósticas de
manera global antes de entrar en el estudio (una
media de 7,3 pruebas por paciente) [64]. Ade-
más, los pacientes con una HDOO pueden
requerir transfusiones sanguíneas e ingresos
repetidos, lo que implica un elevado coste antes
de llegar al diagnóstico y realizar un tratamiento
exitoso. En un estudio publicado en 1989, que
incluyó a 14 pacientes con una HDOO que fueron
sometidos a una EIO, la media de ingresos previa
había sido de 5, habiendo precisado la transfu-
sión de una media de 46 unidades de sangre
antes de someterse a la EIO [65].
Recientemente, Kamal y Gerson han publica-
do un estudio de coste-efectividad que analiza
las diferentes estrategias diagnósticas en los

HD de origen oscuro Repetir endoscopia convencional

Oculta Manifiesta

Cápsula endoscópica Masiva

– –
Angiografía
¿Es necesario seguir investigando?
No Sí +

Observación Tratamiento específico:

Tratamiento médico – Médico
– Endoscópico (EP/EDB)
– Embolización
EDA – Cirugía/EIO
Fotocopiar sin autorización es un delito

Sí Colonoscopia
Recidiva
Meckel (med. nuclear)
No
Cirugía/EIO
–
No es necesario
seguir investigando
Seguimiento

FIG. 1. Algoritmo propuesto por la AGA [1] para el diagnóstico y enfoque terapéutico posterior en los pacien-
tes con una HDOO. Adaptado de Pennazio et al. [43]. HD: hemorragia digestiva. EDA: endoscopia digestiva
alta. Meckel (med. nuclear): centellografía con pertecnetato de Tc99 para el diagnóstico del divertículo de Mec-
kel. EIO: enteroscopia intraoperatoria. EP: enteroscopia de pulsión. EDB: enteroscopia de doble balón.
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102 Varón de 49 años con hemorragia digestiva de origen oscuro
pacientes con angiodisplasias de intestino delga-
do. Según el modelo diseñado, el empleo de la
CE y posteriormente de la EDB según los hallaz-
gos de la primera o el empleo inicial de la EDB
eran igual de efectivos, siendo la estrategia de la
EDB inicial más barata y, por lo tanto, con mayor
coste-efectividad [66]. Marmo et al. compararon,
de manera retrospectiva, el empleo de la CE fren-
te a otras técnicas en el diagnóstico de 369 pa-
cientes con una HDOO, y consideraron la CE
como una técnica diagnóstica coste-efectiva
para la evaluación de estos pacientes [67].
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Nota del editor: otra cita de interés
Cellier C. Obscure gastrointestinal bleeding: Role of video-
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