C A P Í T U L O 2 8

MUJER DE 52 AÑOS CON

INCONTINENCIA FECAL

CASO CLÍNICO

Mujer de 52 años que presentaba pérdida involuntaria de heces

desde hacía 4 años. Las heces eran de consistencia líquida sin pro-
ductos patológicos. Refería episodios de urgencia defecatoria sin
dolor anal con una frecuencia de 3-4 veces a la semana. Realizaba
una o dos deposiciones al día y no había perdido peso en todo este
tiempo. Como antecedentes personales destacaba ser diabética tipo 1
en tratamiento con insulina y haber presentado tres embarazos a tér-
mino, todos con partos por vía vaginal. En dos de ellos se había rea-
lizado episiotomía y uno de los fetos fue macrosómico, lo que con-
llevó una mayor duración del parto.
La exploración física completa fue anodina y se realizó un tacto
rectal en el que se detectaron pliegues hemorroidales y un esfínter
anal hipotónico. Las pruebas complementarias consistieron en: ana-
lítica completa con marcadores tumorales, donde el único parámetro
alterado fue la glucemia basal, que presentaba un valor de 240 mg/
dl; ecografía transanal, que se informa como compatible con la nor-
malidad sin que se detectaran alteraciones anatómicas, y manome-
tría anal, en la que se obtuvo una presión basal de 40 mmHg (valo-
res normales, 60-80 mmHg), una presión en contracción máxima del
F. GARRIDO GÓMEZ esfínter de 82 mmHg (valores normales, 120-160 mmHg) y una dura-
V. FARO LEAL ción de la contracción de 15 segundos (valores normales superiores
a 30 segundos). Además, la primera sensación defecatoria apareció
al introducir 90 ml de agua (valores normales, 20-40 ml).
334
Con estos datos, la paciente fue diagnostica-
da de incontinencia fecal de origen mixto, pre-
sentando un componente sensitivo debido a la
neuropatía ocasionada por la diabetes mellitus
con un mal control glucémico, y un componente
combinado motor y sensitivo ocasionado por los
antecedentes obstétricos.
Inició tratamiento con loperamida asociado
a medidas higiénico-dietéticas que mantuvo
durante 2 meses sin presentar mejoría de la
incontinencia, por lo que se decidió iniciar trata-
miento con biofeedback mediante sesiones mix-
tas de entrenamiento rectal sensitivo y de fuerza,
1 vez por semana durante 5 semanas, junto con
ejercicios para realizar en su casa diariamente y
dos sesiones de recuerdo. La paciente presentó
entonces una clara mejoría de su sintomatología.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
– Incontinencia fecal de etiología mixta.
– Tratamiento exitoso con la técnica de bio-
feedback.
COMENTARIOS
BIOFEEDBACK EN LA INCONTINENCIA FECAL
DEFINICIÓN
La incontinencia fecal se define como la pérdi-
da involuntaria de materia fecal a través del ano
que conlleva un problema médico, social y econó-
mico [1]. Otra forma de definirla consistiría en la
incapacidad para retener el material fecal hasta
que su expulsión sea socialmente aceptada [2].
MECANISMOS FISIOLÓGICOS
DE CONTINENCIA
Las barreras anatómicas que permiten la con-
tinencia están formadas por el músculo pubo-
rrectal, responsable de formar el ángulo anorrec-
tal, que impide el paso de heces formadas o
semisólidas del recto al canal anal, y los esfínte-
res anales interno (EAI) y externo (EAE), que ade-
más de ayudar a la acción anterior sellan el canal
Mujer de 52 años con incontinencia fecal
anal para detener la salida de heces líquidas y
gases [2, 3]. Cuando aumenta el contenido en el
recto, gracias a una correcta propiocepción sen-
sitiva conducida por los nervios intramurales, se
produce una distensión rectal y el EAI se relaja,
este mecanismo se denomina reflejo rectoanal
inhibitorio; a continuación se produce la contrac-
ción de EAE, inervado por el nervio pudendo.
Posteriormente se produce el fenómeno de aco-
modación rectal, que consiste en ir disminuyendo
la presión a la vez que se produce un aumento
del volumen en el recto.
Los componentes necesarios para el meca-
nismo de continencia son [4]:
– La normalidad de las estructuras anatómicas.
– La capacidad de dilatación rectal para almace-
namiento de las heces.
– La correcta contracción del suelo pélvico.
– La función conservada del EAI.
– La preservación del reflejo rectoanal inhibitorio.
– El mantenimiento de automatismos y reflejos
medulares y del tronco cerebral.
– La adecuada propiocepción de los músculos
estriados del suelo pélvico.
– La correcta sensibilidad del canal anal.
– La presencia de heces consistentes.
El fallo de uno solo de estos factores com-
promete la continencia fecal. La suma de un
segundo o tercer factor suele marcar el origen
relativamente súbito de la incontinencia fecal.
La medición de la presión rectal mientras se
infla un balón en el recto determina una curva de
distensibilidad, que en la incontinencia se pre-
senta reducida (se encuentran presiones recta-
les mayores con volúmenes más pequeños);
esto implica la mayor actuación del resto de
medidas de continencia cuando la materia fecal
está en el recto. Los problemas de distensibili-
Fotocopiar sin autorización es un delito
dad rectal son problemas de fibrosis (isquemia
rectal o proctitis actínica). Cuando se distiende
el recto, aumenta la presión en la parte distal del
conducto anal por la contracción del EAE. Esta
respuesta contráctil es esencial para impedir la
defecación automática, y refleja una respuesta
aprendida que a menudo está ausente en incon-
tinencia fecal de diferente etiología. El reapren-
dizaje de esta respuesta es una de las bases de
las técnicas de biofeedback.
 E. Garrido Gómez y V. Faro Leal
PREVALENCIA
En Estados Unidos, el 7,1% de la población
presenta manchas fecales en la ropa interior (soi-
ling) y el 0,7% refiere incontinencia fecal franca
[5]. Se cree que esta prevalencia es mayor, ya que
muchos pacientes sienten vergüenza a la hora de
«confesar» este problema, y se calcula que sólo
un sexto de los pacientes con manchas en la
ropa interior y la mitad de las incontinencias feca-
les consultan al médico.
La incontinencia fecal franca es casi el doble
de frecuente en mujeres. El porcentaje aumenta
con la edad, hasta afectar al 20% de los pacientes
ancianos [6]. Hay series donde la incontinencia
fecal se asocia a la urinaria hasta en el 50% de los
pacientes que residen en instituciones geriátricas
[7], y se considera la segunda causa de institucio-
nalización en personas de edad avanzada [8].
ETIOLOGÍA
Existen multitud de clasificaciones de causas
de incontinencia fecal, y a continuación se pre-
senta una de ellas [9]:
1. Con suelo pélvico normal
– Diarrea.
– Desbordamiento.
– Impactación fecal.
– Encopresis.
– Neoplasia colorrectal.
– Causas neurológicas (esclerosis múltiple, etc.).
– Anomalías congénitas.
– Demencia.
– Neuropatía (diabetes, etc.).
– Idiopática.
2. Con suelo pélvico patológico (quirúrgicas)
Fotocopiar sin autorización es un delito
– Malformaciones congénitas (ano imperforado,
agenesia completa, fístulas, etc.).
– Traumatismos pelvianos (cirugía anorrectal,
traumatismos obstétricos, traumatismos acci-
dentales).
– Envejecimiento.
– Denervación del suelo pelviano: parto vaginal,
estreñimiento crónico, prolapso rectal.
– Síndrome del periné descendido.
335
Una de las causas más frecuentes de inconti-
nencia fecal es el daño obstétrico en las estruc-
turas del periné, que se debe a dos mecanismos:
uno es el producido por un trauma directo sobre
las estructuras anatómicas, y el otro aparece de
forma indirecta y se trata de un defecto neuróge-
no al dañarse el nervio pudendo o los nervios que
inervan el músculo puborrectal [10].
La incontinencia fecal idiopática es más fre-
cuente según algunos autores. Se produce por la
denervación del suelo pélvico (por lo que en lugar
de idiopática se debería denominar neurogénica) y
existen diferentes grados de manifestación. En
mujeres jóvenes, la incontinencia suele aparecer
después de una lesión del esfínter durante el parto;
en mujeres de mayor edad la causa es una pro-
gresiva denervación de los músculos estriados de
la pelvis, lo que se asocia con una alteración de la
latencia motora del nervio pudendo y con un incre-
mento de la densidad fibrosa del músculo, sin que
se evidencie trauma en el esfínter [10].
CLASIFICACIÓN
Una de las clasificaciones de incontinencia
fecal más sencillas es la siguiente [10]:
– Grado1: continencia completa.
– Grado 2: incontinencia de gases.
– Grado 3: incontinencia de gases y heces líqui-
das.
– Grado 4: incontinencia de gases, heces líqui-
das y heces sólidas.
DIAGNÓSTICO
Historia clínica
Es muy importante una buena anamnesis del
paciente, tanto para poder diferenciar la inconti-
nencia de una diarrea crónica como para saber el
grado de ella y lo que repercute en la calidad de
vida. Hay una serie de preguntas obligadas para
responder a lo anterior:
– ¿Cuál es la frecuencia del hábito deposicional y
de los episodios de incontinencia?
– ¿Cuál es el volumen y la consistencia de las
heces? ¿Se acompañan las heces de produc-
tos patológicos?
336
– En mujeres: conocer la historia obstétrica (fór-
ceps, desgarros, episiotomía, peso excesivo
del niño al nacimiento) [9].
– ¿Hay problemas neurológicos? ¿Cuáles?
– ¿Existe asociación con la incontinencia urinaria?
Es útil que el paciente realice un diario defe-
catorio durante 2-3 semanas, con lo que conoce-
remos el tipo de incontinencia de que se trata:
– Incontinencia de urgencia: consiste en una pér-
dida consciente, es decir, el paciente quiere
suspender la defecación y se da cuenta de que
no puede. Revela una lesión en el EAE.
– Soiling o ensuciamiento de la ropa interior:
consiste en una pérdida inconsciente de las
heces. Se debe a una lesión en el EAI [11].
Hay una serie de cuestionarios, publicados en
el año 2000 gracias a un acuerdo entre la American
Society of Colon and Rectal Surgeons y el Investi-
gation Center de la Universidad de Minnesota,
para valorar el grado de incontinencia fecal [12] y la
calidad de vida en estos enfermos (FIQL) [13];
constan de 29 preguntas: 10 referentes al estilo de
vida, 9 para valorar el comportamiento, 7 acerca de
depresión/percepción y 3 preguntas para valorar la
vergüenza. Es útil para valorar la efectividad de un
tratamiento determinado y cuantificar la mejora en
la puntuación en estos cuestionarios.
Exploración física y neurológica
– Inspección ocular: observar el cierre del canal anal
y si existe soiling, cicatrices perianales, heridas
obstétricas, enfermedad anal o lesiones dérmicas.
– Tacto rectal: valora el tono anal, la contracción
del ano y la longitud del canal anal. La correla-
ción entre la manometría rectal y la exploración
digital no siempre es buena [14].
– Exploración neurológica en las enfermedades
neurológicas padecidas anteriormente y en los
traumatismos neurológicos: exploración de los
reflejos anal y bulbocavernoso [9].
Exploraciones complementarias
Ecografía endoanal
Es la técnica de primera elección. La muscu-
latura estriada se observa con una densidad eco-
Mujer de 52 años con incontinencia fecal
génica mixta, mientras que la lisa se corresponde
con el anillo hipoecogénico. Los desgarros del
esfínter externo suelen presentarse como una
cicatriz hipoecogénica y homogénea. La interrup-
ción del esfínter interno se visualiza como una
pérdida de continuidad del anillo hipoecogénico y
por el engrosamiento del restante [9].
Es muy útil cuando se sospecha lesión de
uno de los esfínteres. Suele superponerse a los
resultados electromiográficos. La limitación de
esta técnica se debe a que existen muchos
pacientes con defectos en los esfínteres que son
continentes [10].
Electromiografía y realización de test
electrofisiológicos
– Test para valorar el sistema motor.
– Métodos para valorar los reflejos (anal y bulbo-
cavernoso).
– Test para evaluar el sistema sensorial.
– Test para valorar el sistema autónomo: simpá-
tico y parasimpático.
En la práctica clínica estos estudios se uti-
lizan poco, ya que son incómodos para el pa-
ciente.
Manometría rectal
Con esta técnica se miden las presiones del
recto y de los esfínteres anales, la distensibilidad
rectal, la respuesta sensorial anorrectal y la inte-
gridad del reflejo rectoanal inhibitorio.
La presión de reposo del recto refleja la fun-
ción del esfínter interno a lo largo del canal anal,
mientras que la función de contracción represen-
ta la funcionalidad del esfínter externo. Para
medir la sensación defecatoria se introduce un
catéter de manometría con un balón, el cual se va
Fotocopiar sin autorización es un delito
inflando lentamente con aire o agua, hasta que el
paciente informa que presenta la primera sensa-
ción defecatoria [10].
Lamentablemente, hay un solapamiento entre
el perfil de presión normal y el de incontinencia
fecal [10].
Los pacientes con incontinencia presentan
presiones basales y de contracción significativa-
mente más bajas que los controles, según sexo y
edad; esta diferencia es más pronunciada en las
mujeres. El espectro de presiones en la inconti-
 E. Garrido Gómez y V. Faro Leal
nencia es muy amplio y en muchos casos pueden
ser incluso normales. La disminución aislada de
la presión basal indica disfunción del EAI y, si
ocurre lo mismo con la presión de contracción,
entonces corresponde a una disfunción del EAE.
Anuscopia o proctoscopia rígida
Se debe realizar anuscopia o proctoscopia
rígida para descartar patología anorrectal, y una
colonoscopia o rectosigmoidoscopia si se sospe-
cha patología colónica.
Proctograma defecatorio o videodefecografía
Consiste en introducir bario y visualizar la
defecación: valora la funcionalidad del músculo
puborrectal, la eficacia de llenado, la longitud del
canal anal y los movimientos del ángulo anorrec-
tal. Es difícil de interpretar, ya que el 50% de los
sujetos normales presentan alguna alteración.
Resonancia magnética intraanal
Esta técnica valora mejor el EAE que el EAI [2].
Conclusión
Resumiendo, diremos que para conseguir
una aproximación diagnóstica debemos realizar
en primer lugar una buena historia clínica, una
exploración física y descartar otras enfermeda-
des subyacentes; a continuación se aconseja
realizar una o varias pruebas complementarias;
para conocer la clase y el alcance de la inconti-
nencia fecal, las de elección son la ecografía y la
manometría anal.
TRATAMIENTO
Fotocopiar sin autorización es un delito
Pautas generales [2]
Tratamiento de la enfermedad subyacente, en
caso de que la hubiere, y medidas higiénico-die-
téticas:
– Estimular la defecación a intervalos regulares
(«todos los días a la misma hora»).
– Utilizar fibra como espesante del contenido fecal.
– Mantener el recto libre de heces ayudado por
supositorios o enemas (útil en la incontinencia
337
de material sólido). Existen estudios en los que
se demuestra una mejoría (definida como un
máximo de un episodio al mes) del 34% en
niños y del 79% en jóvenes.
– Cuidados de la piel perianal.
Antidiarreicos
Sólo se deben utilizar los opiáceos antidia-
rreicos.
Se han realizado estudios correctamente dise-
ñados con difenoxilato en los que se demuestra
una reducción del peso y de la frecuencia fecal,
aunque al repetir las técnicas diagnósticas no se
observa mejoría en la mecánica esfinteriana [15].
Existen resultados parecidos con loperamida,
que provoca un endurecimiento del material fecal
y una reducción significativa de la incontinencia y
de la sensación de defecación inminente, demos-
trándose incluso un leve aumento de la presión
esfinteriana basal [16]. Parece existir mejoría en
un 15-20% de los pacientes. Es el fármaco anti-
diarreico más utilizado.
Se han estudiado otros fármacos, entre ellos
la fenilefrina. Se trata de un agonista alfa-adre-
nérgico que induce la contracción del EAI y
aumenta la presión de reposo en personas sanas,
pero no sirve en incontinentes, probablemente
porque estos pacientes tienen el esfínter dañado
y no responde a dicho medicamento [17].
Tratamiento de los problemas psicológicos
Modificar el comportamiento y reducir el
pánico ante la urgencia defecatoria.
Biofeedback
El biofeedback es un método de enseñanza y
entrenamiento que intenta conseguir un control
sobre las funciones corporales basándose en el
condicionamiento operante; dicho de otro modo,
es un aprendizaje instrumental en la que cierta
información relacionada con un proceso fisiológi-
co que en condiciones normales es inconsciente,
se presenta al sujeto de manera consciente
(refuerzo) con la finalidad de lograr modificar el
proceso [2]. Fue descrito por Engel en 1974 y se
utilizan diferentes instrumentos eléctricos o de
presión para demostrar al paciente los resultados
de dicha enseñanza. Es muy útil para mejorar
338
tanto el daño sensitivo como el daño motor en la
pelvis [18, 19]. El refuerzo puede ser verbal, audi-
tivo y visual.
Los objetivos del biofeedback son [20]:
– Mejorar la fuerza del EAE.
– Mejorar la coordinación entre el recto y el EAE.
– Mejorar la percepción consciente de las heces.
Cada objetivo requiere un método de entre-
namiento distinto, así que el protocolo de trata-
miento es individualizado y depende de las
características del paciente, por lo que las tres
maniobras son complementarias [21].
La cuidadosa selección de los pacientes es la
clave para el éxito de la técnica. Aunque no exis-
te consenso sobre los criterios de selección de
los pacientes, se han descrito guías orientativas,
como la que se muestra a continuación [20]:
1. Criterios de selección según la etiología de la
incontinencia fecal.
– Disfunción del EAE secundaria a traumatis-
mo obstétrico.
– Disfunción del EAE secundaria a traumatis-
mo quirúrgico.
– Diabetes con incontinencia fecal.
– Incontinencia fecal idiopática.
2. Criterios de selección manométricos (deben
coincidir al menos dos criterios manométricos).
– Baja presión de reposo o de contracción
del EAE, manteniendo alguna capacidad de
contracción.
– Alteración de la percepción.
– Alteración de la compliancia rectal.
– Neuropatía pudenda leve o moderada.
3. Criterios subjetivos de selección (deben cum-
plirse todos estos criterios).
– Edad: no existen límites mientras la función
cognitiva esté intacta.
– Motivación.
– Capacidad de obedecer órdenes y hacer
ejercicios.
Existen tres tipos diferentes de maniobras de
aprendizaje [20]:
Reeducación de la fuerza de contracción del EAE
Para ayudar al paciente a comprender las
maniobras correctas se le muestra una gráfica
Mujer de 52 años con incontinencia fecal
con una presión rectal normal. Después se intro-
duce una sonda de manometría en el ano-recto y
se le pide que contraiga el EAE, manteniendo
dicha contracción 20 segundos. Durante la
maniobra de contracción, mediante la observa-
ción de la pantalla, o bien oyendo una señal, el
paciente recibe instantáneamente información de
lo que está realizando y percibe si la maniobra
efectuada es correcta. Después de dos o tres
sesiones se anima al paciente a realizar la manio-
bra sin refuerzo visual o auditivo y a que realice el
mismo ejercicio en casa 3 veces al día durante 20
minutos.
Reeducación de la percepción sensorial rectal
El objetivo es mejorar los umbrales de per-
cepción rectal inflando un balón de forma intermi-
tente en el recto. Una vez detectado el umbral de
sensibilidad, se disminuyen los volúmenes en un
10-15%. Se estimula al paciente para que obser-
ve los cambios en la presión rectal en el monitor y
así conseguir un nuevo umbral sensitivo.
Reeducación de la coordinación rectoanal
La finalidad de este entrenamiento es conse-
guir una contracción voluntaria máxima en menos
de 1 segundo tras inflar un balón en el recto. La
maniobra simula la llegada de heces al recto y
prepara al paciente para reaccionar correctamen-
te usando el grupo muscular adecuado.
Comparar estos tres protocolos es complica-
do, y cuando se ha realizado no se han encontra-
do diferencias significativas en el éxito del trata-
miento [21]. Se ha sugerido que el protocolo de
coordinación tiene más beneficios en sujetos con
daño en el suelo pelviano que en los que presen-
tan daño neurológico [22], específicamente en los
individuos con daño obstétrico o con incontinen-
Fotocopiar sin autorización es un delito
cia secundaria a hemorroides. Éstos presentan
mayores tasas de mejoría que aquellos cuya etio-
logía es la esclerosis múltiple, la neuropatía dia-
bética o la disección medular.
Los requisitos necesarios para realizar bio-
feedback son (al menos dos de los tres deben
estar presentes) [2]:
– Mínima capacidad sensorial rectal.
– Mínima capacidad contráctil del EAE.
– Cooperación y motivación del paciente.
 E. Garrido Gómez y V. Faro Leal
Las ventajas radican en que es una técnica
barata, indolora, sin efectos secundarios y con bue-
nos resultados a corto plazo, por lo que debe ofre-
cerse como primera opción a todos los pacientes
con incontinencia fecal que se consideren candida-
tos apropiados [2]. Los inconvenientes más impor-
tantes son la necesidad de personal especializado
para su aplicación y la duración de las sesiones.
Los factores de predicción de éxito del bio-
feedback son:
– Edad: peor respuesta a mayor edad.
– Tipo y gravedad del daño: peores resultados en
la incontinencia neurógena.
– Duración e intensidad de la incontinencia:
mejores resultados en la incontinencia de
reciente comienzo.
– Duración y tipo de tratamiento.
Cada sesión de entrenamiento puede durar
entre 1 y 1,5 horas. Se hacen 1 o 2 veces a la
semana en el laboratorio de motilidad. Aunque es
complicado precisar el número de sesiones nece-
sarias, suelen ser entre 3 y 6, con posteriores
sesiones de reforzamiento [23], aunque se debe
individualizar según el paciente. En algunos tra-
bajos se ha atribuido el menor porcentaje de
éxito a un número insuficiente de sesiones, y esta
característica se ha identificado como factor de
predicción de éxito [24].
Con el biofeedback se han publicado cifras de
mejoría sintomática en el 80% de los pacientes
[20], aunque no existen ensayos bien diseñados
(controlados y aleatorios). La reeducación neuro-
muscular no sólo mejora los síntomas, sino que
también puede mejorar los parámetros objetivos
de la función anorrectal, como la presión de con-
tracción, la percepción rectal y la capacidad de
reservorio rectal, aunque la mejoría manométrica
no siempre se relaciona con la clínica. Hay una
Fotocopiar sin autorización es un delito
revisión sistemática, publicada en 2001, donde se
aúnan los resultados de 46 estudios, lo que corres-
ponde a un total de 1.364 pacientes; se obtiene
mejoría en un 72% de los pacientes, pero ésta sólo
es completa en el 49% de los casos; sin embargo,
es difícil asociar los resultados de todos estos
estudios, ya que existen diferencias en el método
de biofeedback utilizado, en el criterio de éxito
definido y en el periodo de seguimiento realizado
[25]. Se necesitan más estudios con mejor diseño
experimental, que incluyan un seguimiento a largo
339
plazo y un tamaño muestral adecuado, para el
posterior análisis estadístico [21].
Como los ensayos no controlados sugieren
que el biofeedback es al menos tan eficaz como
el tratamiento médico o la cirugía pero con muy
pocos efectos adversos, se recomienda como
tratamiento de primera línea [21].
Neuromodulación [2]
Se realiza mediante la aplicación intermitente
de un estímulo eléctrico en el canal anal, para
excitar las raíces sacras y así conseguir la con-
tracción del EAE. Se han realizado revisiones de
los estudios publicados de neuromodulación, sin
obtener datos concluyentes [26].
Cirugía
La cirugía está indicada en las siguientes cir-
cunstancias [25]:
– Fallo del biofeedback [27].
– Presencia de anomalías estructurales bien defi-
nidas.
– Presencia de síntomas graves.
Los tipos de intervenciones que se pueden
realizar son:
– Esfinteroplastia, que consigue una mejoría
hasta en el 75% de los pacientes, mediante
sutura directa de los esfínteres dañados,
superposición esfinteriana o reparación pélvica
anterior o posterior.
– Transposición del músculo grácil o transposi-
ción muscular con estímulo eléctrico.
– Radiofrecuencia del canal anal.
– Creación de un esfínter anal artificial.
– Inyección perineal de silicona o polímeros.
– Procedimiento de Thiersch (cerclaje anal).
– Derivación fecal mediante colostomía o ileosto-
mía, como última alternativa.
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