C A P Í T U L O 2 4

MUJER DE 40 AÑOS
CON ELEVACIÓN DE GGT
Y SEROLOGÍA VÍRICA
NEGATIVA

CASO CLÍNICO

Mujer de 40 años con antecedentes de embarazo y parto norma-

les 3 años antes de comenzar con el cuadro clínico y un aborto 1 año
antes. La paciente acudió a la consulta de gastroenterología por dolor
abdominal epigástrico no irradiado, persistente a pesar del tratamien-
to con omeprazol a dosis de 40 mg/día. Se solicitó en enero de 2006
una ecografía abdominal que no presentó alteraciones destacables. En
junio, la paciente continuaba con síntomas, por lo que se repitió la eco-
grafía abdominal observándose una desestructuración difusa del
parénquima hepático. El estudio de la hepatopatía no mostró altera-
ciones de la bilirrubina, GOT, GPT o FA. Únicamente la GGT se encon-
traba alterada (89 U/l). El hemograma era normal. La serología para
VIH, VHB, VHC fue negativa. Se realizaron TC y RM abdominales que
mostraron, en el parénquima hepático, múltiples LOES hipodensas,
con realce tardío, que se distribuían en la zona subcapsular en la tota-
lidad del hígado (fig. 1). La lesión de mayor tamaño (10,6 ⫻ 4,3 cm)
E. MARÍN ALCOLADO aparecía en el lóbulo hepático izquierdo, extendiéndose hacia el hilio
J. GRAUS MORALES hepático y provocando compresión de la vía biliar, con discreta dilata-
ción de la vía biliar intrahepática. Las lesiones presentaban una señal
y un realce heterogéneos, siendo su comportamiento y su extensión
292 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa
FIG. 1. TC abdominal: LOES hepáticas hipodensas
subcapsulares. Destaca la del lóbulo hepático
izquierdo por su tamaño (10,6 ⫻ 4,3 cm).
compatibles con el diagnóstico de hemangioendo-
telioma epitelioide hepático. La biopsia hepática
confirmó el diagnóstico radiológico.
El estudio tumoral se completó con PET-TC,
que presentó captación tanto hepática como en
los ganglios mediastínicos, hiliares y retroperito-
neales, que podrían estar en relación con la dise-
minación del tumor.
El 14 de diciembre la paciente entró en lista
de trasplante hepático, asignándosele una pun-
tuación MELD de 22 puntos. El 26 de abril de
2007 se realizó el trasplante hepático (fig. 2) sin
observarse durante la intervención diseminación
tumoral en la cavidad abdominal. El posoperato-
rio y la evolución posterior hasta diciembre de
2007 han sido satisfactorios.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemangioendotelioma epitelioide hepático.
COMENTARIOS
INDICACIONES DE TRASPLANTE HEPÁTICO
NO VALORABLES POR MELD
INTRODUCCIÓN
Hasta febrero del año 2002, la asignación de
órganos de donante cadáver se basaba en el
FIG. 2. Pieza de hepatectomía: tumoración hepática
subcapsular. Destaca la lesión del LHI.
tiempo de espera, en parámetros subjetivos,
como la ascitis o la encefalopatía, y en la situa-
ción hospitalaria del paciente. Este sistema no
era adecuado para realizar una correcta asigna-
ción de órganos, dada la subjetividad de sus
parámetros y la facilidad para manipular las varia-
bles a favor de un paciente u otro. En febrero
de 2002 se introdujo un nuevo modelo, llamado
MELD (Model for End-stage Liver Disease), deri-
vado del modelo que ya se estaba empleando
para predecir la evolución tras la colocación
de una derivación portosistémica percutánea
intrahepática (DPPI). El MELD está basado en
parámetros objetivos, y es capaz de predecir la
mortalidad de los pacientes a los 3 meses, per-
mitiendo, de esta manera, priorizar a los candida-
tos a trasplante hepático en función de su grave-
dad —política de «primero el más enfermo»—,
disminuyendo el impacto del tiempo en la lista de
espera sobre la asignación, anulando así el tras-
plante fútil [1, 2].
En España se introdujo en primer lugar en
Andalucía. En nuestro hospital se prioriza la lista
de trasplante por MELD desde el año 2004.
Fotocopiar sin autorización es un delito
DEFINICIÓN
El MELD es un sistema de puntuación de-
sarrollado para predecir la supervivencia en
pacientes con enfermedad hepática que usa
parámetros bioquímicos del paciente, como bili-
rrubina, creatinina sérica e INR (International Nor-
malised Ratio) [3].
Se calcula con la siguiente fórmula:
 E. Marín Alcolado y J. Graus Morales
MELD = 3,78 [loge bilirrubina sérica (mg/dl)]
+ 11,2 [loge INR]
+ 9,57 [loge creatinina sérica (mg/dl)] + 6,43
En pacietes con hepatopatía crónica, un
incremento del MELD supone el empeoramiento
de la función hepática y el incremento del riesgo
de muerte a los 3 meses.
DESARROLLO DEL MELD
El MELD se aplicó inicialmente en una pobla-
ción de 231 enfermos de cirrosis en 4 centros nor-
teamericanos candidatos a una derivación DPPI
[4]. El sistema de puntuación MELD fue creado
para identificar a los pacientes cuya esperanza
de vida tras el procedimiento era menor o igual a
3 meses.
La supervivencia después del DPPI está
determinada por la gravedad de la enfermedad
subyacente. La capacidad del sistema MELD
para predecir la mortalidad a los 3 meses fue vali-
dada posteriormente en 4 poblaciones indepen-
dientes, con un total de 2.278 pacientes [3]:
1. Pacientes hospitalizados por descompensa-
ción hepática.
2. Pacientes ambulantes con enfermedad hepá-
tica no colestásica.
3. Pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP).
4. Una cohorte de pacientes con patología hepá-
tica de la Clínica Mayo no candidatos a tras-
plante.
Se excluyeron pacientes con carcinoma
TABLA 1. Clasificación de Child-Pugh
1 punto
Fotocopiar sin autorización es un delito
En pacientes con
Bilirrubina (mg/dl)
CBP
>3 > 10
2,8-3,5 < 2,8
> 70% < 1,7
< 40% > 2,3
Puntuación: A = 5-6 puntos. B = 7-9 puntos. C = 10-15 puntos.
293
hepatocelular (CHC), alcohólicos activos, enfer-
medad renal, sepsis y los candidatos a trasplan-
te. El MELD fue un buen factor de predicción de
supervivencia a los 3 meses en todas las pobla-
ciones, con una concordancia de estadística de
0,87 para los pacientes hospitalizados, 0,80 para
los pacientes ambulantes, 0,87 en los de CBP y
0,78 en la cohorte de cirróticos.
DIFERENCIAS ENTRE EL MODELO MELD
Y CHILD-TURCOTTE-PUGH (CTP)
Uno de los modelos de puntuación de enfer-
medad hepática grave más conocidos y más utili-
zados es el sistema CTP. Fue creado inicialmente
por Child y Turcotte en 1964 [5] para estratificar a
los pacientes candidatos a shunt quirúrgico para
descompresión portal. La clasificación original en
el sistema Child-Turcotte incorporaba parámetros
como albúmina sérica, bilirrubina sérica, «situa-
ción nutricional», ascitis y encefalopatía. Este
modelo fue criticado debido a la ambigüedad de
sus parámetros. Pugh lo modificó en 1972 [6].
El actual modelo CTP está basado en 5 pará-
metros: bilirrubina sérica, albúmina sérica, tiempo
de protrombina, ascitis y encefalopatía (tabla 1).
Dada la facilidad para su cálculo, el CTP ha
sido el modelo más usado por la mayoría de los
médicos para determinar el riesgo de mortalidad
en los cirróticos. Los principales inconvenientes
en la utilización de modelo CTP son:
–Este modelo está basado en parámetros subje-
tivos, como el grado de ascitis y encefalopatía.
El grado de variación de estos dos hallazgos
2 puntos 3 puntos
<2 2-3
<4 4-10
Albúmina (g/dl) > 3,5
Índice de Quick INR
40-70% 1,8-2,3
Ascitis No
294 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa
depende del observador y pueden modificarse
con tratamientos médicos. Estos parámetros
también varían dependiendo del método de
detección. Actualmente, con la ecografía abdo-
minal se pueden detectar cantidades de ascitis
indetectables con la exploración física.
–Tiene poca capacidad discriminatoria debido al
«efecto cielo». Esto significa que un paciente
con bilirrubina de 4 mg/dl tendría la misma
puntuación que un paciente con una bilirrubina
de 30 mg/dl, siendo este parámetro un impor-
tante indicador pronóstico en pacientes con
enfermedad hepática grave.
–Los parámetros más objetivos del CTP (albúmi-
na y tiempo de protrombina) pueden variar de
un laboratorio a otro.
El modelo MELD ofrece ventajas respecto al
CTP, como son que está basado en variables
objetivas, no hay «efecto cielo» en su puntuación
y, por último, el INR está estandarizado en todos
lo laboratorios.
EMPLEO DEL MELD EN LOS CANDIDATOS
A TRASPLANTE HEPÁTICO (TH)
En el 2003, Wiesner et al. realizaron un estudio
[7] que incluía a 3.437 pacientes candidatos a tras-
plante entre los años 1999 y 2001. De estos pacien-
tes, 412 murieron durante los 3 meses siguientes.
La mortalidad en lista de espera era proporcional a
la puntuación MELD. La mortalidad fue 1,9% para
pacientes con MELD menor a 9 y del 71,3% en los
pacientes con MELD de 40. La c-estadística para la
exactitud del MELD en predecir la mortalidad a los
3 meses era de 0,83, comparada con la c-estadísti-
ca de 0,76 de la puntuación CTP.
La United Netwark for Organ Sharing (UNOS)
modificó la fórmula MELD eliminado los valores
negativos. Para ello, a los valores de INR, creati-
nina o bilirrubina < 1 se les asigna una puntuación
de 1. Para evitar que los pacientes con enferme-
dad renal intrínseca tuvieran una ventaja injusta,
a todos los valores de creatinina mayores a
4 mg/dl se les asigna este valor.
La fórmula MELD predice la siguiente morta-
lidad a los 3 meses: 19 puntos: 5%; 22 puntos:
7%; 24 puntos: 15%; 29 puntos: 30%; 35 puntos:
60%; 40 puntos: 85%.
Con un MELD menor o igual a 14 se estima
que el riesgo de muerte a 1 año es mayor con
trasplante que sin él, por lo que no estaría justifi-
cado realizarlo.
El llamado «delta MELD» indica la variación
del MELD a lo largo del tiempo. El riesgo de
muerte es mayor en los pacientes en que ha
aumentado el MELD rápidamente que en aqué-
llos con igual puntuación pero que ha permaneci-
do invariable en las semanas previas. Merion et
al. [8] han sugerido que el delta MELD ayudaría a
tomar decisiones en caso de igualdad de puntua-
ción MELD.
A pesar de que el MELD ha mejorado notable-
mente la política de donación de órganos, se ha
visto que en un 15-18% de los pacientes con hepa-
topatia crónica no era un buen factor de predicción
de mortalidad [7] y presenta inconvenientes, como
en el caso de enfermedad renal, síndrome de Gil-
bert y pacientes sometidos a anticoagulación.
EXCEPCIONES DEL MELD
Existen diversas patologías, subsidiarias de
trasplante hepático, cuya prioridad no puede ser
establecida por el MELD, dadas las particularida-
des de cada una de ellas. El caso más típico
podría ser el del hepatocarcinoma, que, si se asen-
tara sobre un hígado cirrótico con buena función
hepatocelular, nunca llegaría a ser trasplantado si
se considerara únicamente el MELD. Por este
motivo, a estas patologías se les adjudica una
puntuación MELD basada en otros criterios o, en
algunos casos, se les adjudican puntos adiciona-
les a la puntuación MELD. Estas patologías, en
conjunto, son muy frecuentes, suponiendo hasta
un 20% del total de candidatos a trasplante hepá-
tico (sin incluir los hepatocarcinomas).
Se observó que el enfoque que se hacía de
estas patologías entre los diversos grupos de
trasplante en Estados Unidos era muy diverso,
por lo que se estableció un grupo denominado
Fotocopiar sin autorización es un delito
Meld Excepcional Case Study Group (MESSAGE)
encargado de analizar la situación, elaborar unas
recomendaciones para la UNOS y recoger los
datos de los diversos comités regionales que se
establecieron para modificar dichas recomenda-
ciones si fuera necesario. No se incluyó el hepa-
tocarcinoma dentro de las excepciones al MELD,
dado el gran peso que tiene entre las indicacio-
nes de trasplante hepático, considerándose que
se debía tratar su prioridad de forma aislada. El
grupo MESSAGE estableció 17 excepciones al
 E. Marín Alcolado y J. Graus Morales
TABLA 2. Excepciones al MELD
1. Ascitis
2. Colangitis bacteriana
3. Síndrome de Budd-Chiari
4. Colangiocarcinoma
5. Fibrosis quística
6. Polineuropatía amiloidótica familiar
7. Encefalopatía
8. Síndrome hepatopulmonar
9. Rendu-Osler-Weber
MELD, algunas de ellas fundamentalmente
pediátricas se citan en la tabla 2.
Ascitis
El comité de expertos valoró si la presencia
de ascitis debía modificar la prioridad MELD,
dado que disminuye la esperanza de vida del
paciente. La recomendación que realizaron fue
que no se debían añadir puntos adicionales al
MELD, dado que su supervivencia ya queda refle-
jada por esta puntuación. Sí es posible que la
inclusión del Na en la fórmula (MELD-Na = MELD
+ 1,59 (135-Na) pueda suponer una mejora en la
prioridad de estos casos, pero por el momento
este índice no está validado [9].
Colangitis bacteriana
Las colangitis bacterianas de repetición sus-
ceptibles de trasplante hepático son básicamen-
te las secundarias a: a) síndrome de Caroli; b)
colangitis esclerosante primaria, y c) estenosis
biliar postrasplante.
Se establecieron dos supuestos en los que se
debía priorizar el trasplante hepático: a) en el
caso de sufrir 2 colangitis en menos de 6 meses,
Fotocopiar sin autorización es un delito
y b) si aparecieran complicaciones sépticas como
abscesos, meningitis, endocarditis, etc.
El comité de expertos elaboró la recomenda-
ción, en estos casos, de añadir puntuación extra
a la obtenida por el índice MELD. La puntuación
que se debe añadir es la correspondiente a un
incremento del 8% de la probabilidad de morir en
3 meses. Dado que la curva de supervivencia que
dibuja el MELD no es una línea recta, este incre-
mento será mayor en los pacientes más graves,
con mayor MELD [10].
295
10. Poliquistosis hepática
11. Hipertensión portal
12. Hipertensión pulmonar
13. Prurito intenso
14. Síndrome small for size
15. Hiperoxaluria primaria
16. Trastornos metabólicos infrecuentes
17. Tumores hepáticos infrecuentes
Síndrome de Budd-Chiari
En este caso, el MELD predice peor la super-
vivencia que en la insuficiencia hepatocecular.
Murad et al. [11] han desarrollado un nuevo índi-
ce que mejora la predicción de supervivencia
comparado con el MELD. Es el denominado
«Índice de Róterdam», en el que se asigna 1 o 0
puntos en función de si están o no presentes la
encefalopatía y la ascitis. El INR se puntúa 1 o 0
en función de si es mayor de 2,3 o menor y a la
bilirrubina se le asigna su valor:
1,27 encefalopatía (1/0) + 1,04 ascitis (1/0) +
0,72 INR (> 2,3 = 1 / < 2,3 = 0) + 0,004 Br (mg/dl)
En función de esta fórmula, se distinguen
3 tipos de pacientes:
Clase I: < 1,1 - Supervivencia 5 años: 89%
Clase II: 1,1-1,5 - Supervivencia 5 años: 74%
Clase III: > 1,5 - Supervivencia 5 años: 42%
El trasplante sólo estará indicado en las for-
mas graves, clase III, que suponen la minoría de
casos. El comité recomendó no asignar puntua-
ción extra a estos pacientes, que deben ser prio-
rizados por MELD (asignando INR = 2,5 si están
en tratamiento con anticoagulantes). Es reco-
mendable utilizar el índice de Róterdam, dado
que puede predecir mejor la supervivencia en
algunos pacientes [11-13].
Colangiocarcinoma y displasia biliar
El tratamiento de elección para el colangio-
carcinoma intrahepático y para el extrahepático
es la resección quirúrgica. Se contraindica el tras-
296 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa
plante, dada la alta tasa de recidiva que presenta
[14, 15].
El colangiocarcinoma hiliar suele ser irreseca-
ble dada su extensión (Bismuth IV). El TH presen-
ta una alta tasa de recurrencia con supervivencia
menor al 25% a los 5 años. No obstante, hay un
caso especial en el que la supervivencia puede ser
de hasta un 78% a los 5 años: tumor irresecable
hiliar sobre colangitis esclerosante primaria tratado
con quimiorradioterapia; masa < 3 cm; sin metás-
tasis; sin invasión ganglionar o peritoneal valorado
por pruebas imagen e intraoperatoriamente.
En estos casos concretos puede estar indica-
do el trasplante y, en ellos, se debe priorizar al
paciente para que no desarrolle diseminación
que contraindique el trasplante. Se ha estableci-
do su prioridad como adición al MELD de los
puntos correspondientes a un 10% de su proba-
bilidad de morir a los 3 meses [14-18].
Fibrosis quística
La fibrosis quística es una enfermedad multi-
sistémica causada por la mutación del gen regu-
lador de la conductancia transmembrana (CFTR).
Es la primera causa de trasplante pulmonar en
adolescentes. La afectación hepática ocurre en
muchos de estos pacientes, pero la progresión a
cirrosis es menos frecuente. Pueden diferenciar-
se 3 escenarios en función de la necesidad de
trasplante hepático o pulmonar (19):
– FEV1 > 40% y únicamente en lista de trasplan-
te hepático: ninguna puntuación adicional.
– FEV1 < 40% y únicamente en lista de trasplan-
te hepático: se recomienda añadir un 10% de
mortalidad equivalente para evitar el deterioro
de la función pulmonar.
– FEV1 < 40% en lista de espera de trasplante
hepático y pulmonar: MELD 40 puntos, que es
el máximo posible.
Polineuropatía amiloidótica familiar
La polineropatia familiar amiloidótica (PFA) es
una enfermedad autosómica dominante que se
caracteriza por la generación de un depósito de
amiloide en diversos tejidos, dando lugar a neuro-
patía autonómica, cardiomiopatía, neuropatía,
malnutrición y opacidad vítrea como consecuencia
de una mutación en la transtiretina, que se sinteti-
za en el hígado y que actúa como transportador
para la tiroxina. Se han descrito hasta 80 mutacio-
nes; la más conocida es la Val30Met. La edad de
manifestación es de los 25 a los 35 años [20-22].
El trasplante hepático es el único tratamiento
definitivo. Se realizó por primera vez en Suiza en
1990. Se observó que las muertes secundarias a
causas cardiovasculares en pacientes sin tras-
plante eran del 39%, mientras que en los recep-
tores de trasplante era del 9%.
Debido a que la PFA es de lenta evolución, se
ha aplicado el llamado «procedimiento dominó»
que consiste en utilizar el hígado del paciente con
PFA y trasplantarlo a otro paciente candidato a
trasplante hepático y que sea de edad avanzada,
dado que el depósito de amiloide tardará al
menos 20 años en producir manifestaciones.
Hasta la fecha, 22 centros en 12 países han
realizado 131 trasplantes «dominó» con unas
supervivencias a 1 y a 5 años de 91,8 % y 88,4%,
respectivamente [20-22].
Algunos estudios indican que la progresión
de pacientes con PFA se detiene y que los
pacientes con manifestaciones clínicas mejoran
discretamente en, aproximadamente, un tercio de
los casos [23-25].
Estos pacientes, por un lado deben trasplan-
tarse precozmente para evitar la evolución de su
enfermedad, y, por otro, no suponen una compe-
tencia para el resto de pacientes en lista de espe-
ra, dado que ceden su propio órgano a otro
paciente (órgano sano pero que produce la pro-
teína amiloidogénica). Se ha establecido una
prioridad que sería la equivalente a un 15% de
mortalidad a los 3 meses y se incrementaría un
10% cada 3 meses [20].
Encefalopatía hepática
La encefalopatía hepática es una complica-
Fotocopiar sin autorización es un delito
ción común en pacientes en estadio cirrótico. En
análisis multivariantes y univariantes se ha
demostrado que es un factor de predicción de
muerte en pacientes con fallo hepático [26-29]. Un
estudio realizado por el Registry of Transplant
Recipients [28] apuntaba que su valoración podría
mejorar la capacidad del MELD para predecir la
mortalidad. No obstante, priorizar a los pacientes
con encefalopatía hepática debe realizarse única-
mente en los raros casos en los que se produce
edema cerebral con hipertensión intracraneal y,
 E. Marín Alcolado y J. Graus Morales
quizá también, cuando el paciente precise intuba-
ción endotraqueal [26]. En los demás casos, el
grupo MESSAGE aconseja el tratamiento médico
del desencadenante de la encefalopatía sin dar
puntuación adicional a los pacientes por el hecho
de presentar encefalopatía.
Síndrome hepatopulmonar
Entre el 15 y el 20% de los cirróticos presen-
tan vasodilatación intrapulmonar [30-35], si bien,
la mayoría de las veces cursa de forma asinto-
mática. El síndrome hepatopulmonar se define
según una tríada clínica:
1. Enfermedad hepática o hipertensión portal.
2. Vasodilatación intrapulmonar.
3. Incremento del gradiente alveoloarterial de
oxígeno > 20 mmHg con o sin hipoxemia.
El diagnóstico se realiza mediante ecocardio-
grafía de contraste con microburbujas, que mide el
grado de shunt intrapulmonar. En el caso de que el
paciente presente enfermedad cardiopulmonar
intrínseca y vasodilatación pulmonar, puede ser
más útil la gammagrafía con macroagregados de
albúmina marcados con tecnecio. El pronóstico
depende del grado de hipoxemia. La superviven-
cia de los pacientes con SHP es de 10,6 meses,
frente a 40,8 meses de los cirróticos sin SHP.
El único tratamiento eficaz para este síndro-
me es el TH, aunque la mortalidad postrasplante
es mayor que en el resto de pacientes (33 frente
a 9,2%) Una PO2 < 50 mmHg y un incremento en
el flujo de la comunicación intrapulmonar objeti-
vada mediante gammagrafía con albúmina mar-
cada se asocia a una marcado incremento de
mortalidad [30-35].
El grupo MESSAGE decidió adjudicar priori-
dad en lista de trasplante a estos pacientes en
Fotocopiar sin autorización es un delito
función del grado de hipoxemia, de la siguiente
forma:
PaO2 59-60 mmHg, 22 MELD
PaO2 55-51 mmHg, 24 MELD
PaO2 < 50 mmHg, 26 MELD
A esta puntuación se le añaden 2 puntos más
cada 3 meses. Por otro lado, no se establece un
nivel de hipoxemia a partir del cual se desacon-
seje el TOH, dado que, aunque la mortalidad pos-
297
trasplante aumenta en función de la hipoxemia, el
trasplante es el único tratamiento eficaz para
estos pacientes.
Telangiectasia hemorrágica hereditaria
También llamada síndrome de Rendu-Osler-
Weber, es una enfermedad poco frecuente auto-
sómica dominante caracterizada por malforma-
ciones arteriovenosas que afectan a la piel, las
mucosas, los pulmones, el cerebro, el hígado y el
tracto gastrointestinal. Las alteraciones genéticas
se presentan en dos loci que afectan a las proteí-
nas transmembrana. Hay dos tipos: HHT1, con
mutaciones en la endoglina, y HHT2, con muta-
ciones que afectan a la cinasa-1 del receptor de
la activina (ALK-1) [36-38].
La afectación hepática es frecuente, pero la
mayoría de las veces asintomática. Los síntomas
más frecuentes se deben a un fallo cardiaco,
hipertensión portal (por shunts o hiperplasia
nodular regenerativa) o estenosis en el árbol biliar
por isquemia [37]. El trasplante hepático se indi-
ca en casos de fallo hepático intratable, sepsis
biliar y hemorragia intrahepática [36-38]. La afec-
tación hepática de la telangiectasia hemorrágica
hereditaria no produce insuficiencia hepatocelu-
lar ni cirrosis per se [37], por lo que la puntuación
obtenida por el MELD no sería nunca representa-
tiva de la situación real de estos pacientes y se
consideraría una excepción al MELD. La pro-
puesta del grupo MESSAGE es asignar una pun-
tuación de 40 a los pacientes con necrosis biliar
aguda y de 22 a los pacientes con insuficiencia
cardiaca intratable [36].
Poliquistosis hepática
Normalmente está asociada con la poliquisto-
sis renal, pero en un 10 % de los casos puede
estar aislada. La mayoría de los pacientes con
poliquistosis hepática no requieren tratamiento
médico o quirúrgico. Excepcionalmente presen-
tan síntomas relacionados con el fallo hepático
[39, 40]. Los síntomas aparecen en pacientes
cuyo hígado presenta una proporción entre masa
quística y parénquima hepático mayor de 1 [41].
Las complicaciones que pueden aparecer son
infección, hemorragia, dolor, hipertensión portal,
compresión de las venas suprahepáticas, malnu-
trición y degeneración [39-41].
298 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa
El trasplante hepático puede estar indicado en
los casos en que la poliquistosis sea masiva con
complicaciones no solucionables por otros
medios, hecho que es poco habitual [39-44]. Estos
pacientes habitualmente no presentan insuficien-
cia hepatocelular, por lo que su inclusión en lista
de espera con la puntuación MELD obtenida de
sus parámetros bioquímicos haría que difícilmente
pudieran acceder a un órgano, por lo que se ha
considerado que los casos en que se indique el
trasplante hepático deberán ser considerados
como excepción al MELD, asignándoseles la
siguiente puntuación: a) los pacientes sin insufi-
ciencia renal reciben una puntuación de 15, con un
incremento adicional de 3 puntos cada 3 meses, y
b) los pacientes con insuficiencia renal reciben una
puntuación de 20, con un incremento adicional de
3 puntos cada 3 meses.
La supervivencia de los pacientes trasplanta-
dos por poliquistosis hepática es del 70-75% a
los 5 años [42-44].
Sangrado gastrointestinal
por hipertensión portal
El sangrado por varices esofágicas puede ser
controlado en, al menos, el 90% de los pacientes
mediante tratamiento endoscópico y farmacoló-
gico [45, 46].
La derivación portosistémica (DPPI) es una
buena opción cuando fracasa el tratamiento
médico y el endoscópico [47]. Algunos factores
asociados a mal pronóstico después de la colo-
cación de la DPPI son la bilirrubina sérica mayor
de 5 mg/dl, que eleva la mortalidad 19 veces, o
un MELD mayor de 18. En otros casos, la colo-
cación de la DPPI puede estar contraindicada,
como es en presencia de encefalopatía o de
trombosis extensa del eje portomesentérico. En
estos casos podría estar justificado priorizar el
trasplante hepático, pero el grupo MESSAGE no
llegó a establecer qué puntuación habría que
asignar a estos pacientes, aconsejándose la valo-
ración individualizada de cada caso [45].
Hipertensión portopulmonar (HTPP)
Se considera que un paciente presenta hiper-
tensión portopulmonar cuando, con hipertensión
portal, presenta: a) presión media de la arteria pul-
monar principal (PAPM) en reposo mayor de 25
mmHg; b) resistencia capilar pulmonar (RCP) mayor
de 240 din/s/cm-5, y c) gradiente transpulmonar
(diferencia entre PAPM y presión enclavada de la
arteria pulmonar) mayor de 12 mmHg [35, 47, 48].
Es una entidad relativamente infrecuente, apa-
reciendo únicamente en el 2-10% de los pacientes
con hipertensión portal. En muchos casos es asin-
tomática, en otros se manifiesta como disnea pro-
gresiva, diagnosticándose mediante ecocardiogra-
fía, que es sensible pero poco específica, o por
medio del cateterismo cardiaco. Se puede dividir en
leve (PAPM 25-34 mmHg), moderada (PAPM 35-
44 mmHg) y grave (PAPM > 45 mmHg). Esta divi-
sión tiene gran importancia, dado que en la HTPP
moderada, aunque la mortalidad postrasplante está
incrementada, el grupo MESSAGE consideró que
podría requerir el hecho de priorizar, asignándose
una puntuación de 26, dado que, si el paciente es-
perara en lista largo tiempo, su hipertensión podría
pasar de 45 mmHg y contraindicaría el trasplante
hepático por la alta mortalidad postrasplante [47].
Prurito intratable
Un pequeño número de pacientes desarrolla
un prurito refractario al tratamiento habitual que
afecta a su calidad de vida. No obstante, se ha
considerado que existen múltiples tratamientos
médicos para el prurito (fenobarbital, colestirami-
na, rifampicina, naloxona, ondansetrón, tropise-
trón, etc.), así como los sistemas de intercambio
iónico tipo MARS con los que se puede tratar
este síntoma; aquí y en este momento no se con-
sidera indicado establecer ninguna prioridad por
el prurito en sí [49].
Síndrome small for size
Este síndrome, cuya traducción sería «peque-
ño para su talla», aparece en el seno del tras-
Fotocopiar sin autorización es un delito
plante con donante vivo cuando la relación entre
el peso del injerto y del receptor es menor a
0,8%. Su causa es un exceso de flujo portal, bien
por aumento del aporte, bien por descenso del
flujo de salida, lo que comporta un descenso en
el flujo arterial y una disminución de la regenera-
ción hepática. La mortalidad de este síndrome es
muy alta (50%), por lo que se aconseja un retras-
plante precoz (antes de la sexta semana). Para
ello, se debe priorizar a los pacientes con una
puntuación de 33 puntos [50].
 E. Marín Alcolado y J. Graus Morales
Hiperoxaluria primaria
Existen dos tipos de hiperoxaliuria primaria
[51]:
– Tipo 1: déficit de glioxilato aminotransferasa en
hepatocitos. Se produce un exceso de oxalato
cuya consecuencia es la aparición de litiasis
renal precoz con insuficiencia renal, arritmias y
bloqueos cardiacos, y muerte incluso en el pri-
mer año de vida. Su tratamiento es el trasplan-
te hepatorrenal o hepático sólo en función de la
presencia o no de insuficiencia renal. Dada la
rapidez con la que estos pacientes, fundamen-
talmente pediátricos, desarrollan insuficiencia
renal y cardiopatía, se debe priorizar el tras-
plante hepático asignando 25 puntos y aña-
diéndose los puntos correspondientes a un
10% de la mortalidad cada 3 meses. En el caso
de precisar un trasplante hepatorrenal, se asig-
nan 40 puntos de entrada.
– Tipo 2: déficit de glioxilato reductasa. Se trata
de una enfermedad leve, en la que no está indi-
cado el trasplante hepático.
Enfermedades metabólicas hepáticas
Se pueden clasificar en dos subtipos [52]:
– Enfermedades metabólicas que conducen al
fallo hepático:
• Enfermedad de Wilson.
• Hemocromatosis.
• Deficiencia de α-1-antitripsina.
• Tirosinemia.
• Enfermedad de Byler y deficiencia de
MDR3.
• Glucogenosis.
En general, el MELD o el PELD (Pediatric End-
Fotocopiar sin autorización es un delito
Stage Liver Disease), dado que muchos casos
aparecen en pacientes pediátricos, son válidos
para todos estos casos y no se recomienda esta-
blecer excepciones al MELD.
– Enfermedades metabólicas sin daño estructu-
ral hepático que conducen a fallo orgánico
secundario o a complicaciones del sistema
nervioso central:
• Amiloidosis.
• Hiperoxaluria primaria.
299
• Defectos en el ciclo de la urea.
• Hipercolesterolemia familiar.
• Crigler-Najar tipo I.
De los dos primeros casos ya se han mencio-
nado previamente las posibles excepciones. Los
defectos del ciclo de la urea (como la deficiencia
de ornitina transcarbamilasa), la deficiencia de
carbamil fosfatosintetasa y la citrulinemia se con-
sideran excepciones al MELD y se deben priori-
zar. En cuanto a la hipercolesterolemia familiar,
que produce enfermedad coronaria en la infancia,
no está establecida una prioridad concreta, reco-
mendándose individualizar caso por caso. La
enfermedad de Crigler-Najar tipo 1 no produce
coagulopatía y su hiperbilirrubina se reduce par-
cialmente con fototerapia, por lo que el cálculo
del MELD no será válido. Además, esta enferme-
dad produce grave daño cerebral. Por todo ello,
constituye una clara excepción para priorizar por
MELD/PELD.
Tumores hepáticos infrecuentes
– Tumores neuroendocrinos no carcinoides con
metástasis hepáticas: el pronóstico del tras-
plante hepático para estos casos no es bueno,
con supervivencias del 38% a 1 año, 15% a los
3 años y 8% a los 4 años, por lo que no está
indicado en la mayoría de los pacientes [53].
– Tumores neuroendocrinos carcinoides con
metástasis hepáticas: la supervivencia, en
estos casos, es del 80% a los 3 años, del 69%
a los 5 años con trasplante hepático y del 30%
a los 5 años sin trasplante. El tumor primario
debe ser resecado en su totalidad y hay que
excluir la presencia de diseminación a otras
zonas [53].
– Hemangioendotelioma epitelioide hepático:
son tumores que provienen del endotelio vas-
cular. Son poco frecuentes, con una incidencia
estimada de 1 por millón de personas, con una
proporción mujeres/varones de 2/3. Aparecen
en cualquier edad, con una media de 48 años
[54]. Ishak et al. [55] describieron por primera
vez la afectación hepática del hemangioendo-
telioma epitelioide. No hay un factor etiológico
claro, aunque se han descrito varios, como la
toma de anticonceptivos orales o la exposición a
materiales poliméricos [54-59]. La clínica es
completamente inespecífica, así como los datos
300 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa
de laboratorio [54]. El diagnóstico vendría dado
por las pruebas de imagen y por la histología. En
la ecografia abdominal muestra LOE hepáticas
hipoecogénicas, mal delimitadas. La TC y la RM
muestran LOES hipointensas, de localización
preferentemente subcapsular, con señal y realce
heterogéneos [59]. En la histología, se observa
una proliferación de vasos con aspecto neoplá-
sicos. La inmunohistoquímica presenta positivi-
dad para el antígeno del factor VIII [55].
En el tratamiento del hemangioendotelioma se
ha utilizado el interferón alfa, la quimioterapia y la
radioterapia. El tratamiento de elección cuando
afecta sólo a un lóbulo hepático es el quirúrgico.
El trasplante hepático es una buena opción para
este tipo de pacientes, con la particularidad de que
es el único tumor en el que la diseminación extra-
hepática no contraindica el trasplante [54]. En Euro-
pa se han realizado aproximadamente 66 tras-
plantes hepáticos, registrándose una supervivencia
a los 5 años del 55 al 71% [54, 56, 57].
CONCLUSIONES
Se puede concluir que, de las 17 posibles
excepciones analizadas para priorizar por MELD,
se ha recomendado aplicar una prioridad espe-
cial únicamente en 9 de ellas, que son:
1. Casos concretos de colangitis bacteriana.
2. Fibrosis quística con deterioro pulmonar.
3. Polineuropatía amiloidótica familiar.
4. Síndrome hepatopulmonar.
5. Hipertensión pulmonar.
6. Síndrome small for size.
7. Algunos trastornos metabólicos poco frecuentes.
8. Hiperoxaluria primaria.
9. Algunos tumores infrecuentes.
En el resto de las patologías analizadas, tan
sólo se recomienda priorizar en situaciones muy
determinadas.
BIBLIOGRAFÍA
1. Tome S, Botero BC, Lucey MR. El sistema MELD y la política
de asignación de órganos: lecciones tras el primer año de uso
en Estados Unidos. Gastroenterol Hepatol. 2004;27(1): 35-40.
2. Wiesner RH. Evidence-based evolution of the MELD/PELD.
Liver allocation policy. Liver Transpl. 2005;1:261-3.
3. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to
predict survival in patients with end stage liver disease.
Hepatology. 2001;33:464-70.
4. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, et al. A model to
predict survival in patients undergoing transyugular intrahe-
patic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31:864-71
5. Child CG, Turcotte JG. Surgery and portal hipertension. En:
Child CG, editor. The liver and portal hipertension. Philadel-
phia: Saunders; 1964.
6. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of
the esophagus for bleeding esophageal varices. Br J Surg.
1973;60:646-9.
7. Wiesner R, Edwards E, Freeman R, Harper A, Kim R, Kamath P,
et al. United Network for Organ Sharing Liver Disease Severity
Store Committee. Model for end-stage liver disease (MELD)
and allocation of donor livers. Gastroenterology. 2003;124:91-6.
8. Merion RM, Wolfe RA, Dykstra DM, Leichtman AB, Gillespie
B, Held PJ. Longitudinal assessment of mortality risk among
candidates for liver transplantation. Liver Transpl. 2003;9:12-8.
9. Biggins S, Colquhoun S. MELD exception for ascitis. Liver
Transpl. 2006;12:S88-90.
10. Gores G, Gish R, et al. MELD exception for bacterial cho-
langitis. Liver Transpl. 2006;12:S91-2.
11. Murad SD, Valla DC, De Groen PC, Zeitoun G, Hopmans
JA, Haagsma EB, et al. Determinants of survival and the
effect of portosystemic shunting in patients with Budd-Chia-
ri syndrome. Hepatology. 2004;39:500-8.
12. Washburn K, Gish R, et al. MELD exception for Budd-Chia-
ri syndrome liver transplant. 2006;12:S93-4.
13. Murad SD, Kim WR, De Groen PC, Kamath PS, Malinchoc
M, Valla DC, Janssen HL. Can the model for end-stage liver
disease be used to predict the prognosis in patients with
Budd-Chiari syndrome? Liver Transpl. 2007;13:867-74.
14. Gores G, Gish R, Sudan D, Rosen C. Model for End-Stage
Liver Disease (MELD]. Exception for cholangiocarcinoma or
biliary dysplasia. Liver Transpl. 2006;12:S95-7.
15. Olnes MJ, Erlich R. A review and update on cholangio-
carcinoma. Oncology. 2004;66:167-79.
16. Robles R, Figueras J, Turrion VS, Margarit C, Moya A, et al.
Spanish experience in liver transplantation for incidental
cholangiocarcinoma. Ann Surg. 2004;239:265-71.
17. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG, Alberts SR,
Fotocopiar sin autorización es un delito
Nyberg SL, et al. Liver transplantation for unresectable peri-
hiliar cholangiocarcinoma. Sem Liver Dis. 2004;24:201-7.
18. Rea DJ, Heimbach JK, Rosen CB, Haddock MG, Alberts
SR, et al. Liver transplantation with neoadyuvant chemora-
diation is more effective than resection for hiliar cholangio-
carcinoma. Ann Surg. 2005;242:451-61.
19. Horslen S, Sweet S, Gish R, Shepherd R. Model for end-
stage liver disease. Exception for cystic fibrosis. Liver Transpl.
2006;12:S98-9.
20. Pomfret E, Gish R, Brandhagen D. Model for End-Stage
Liver Disease (MELD) exception for familial amiloidotic poly-
neuropathy. Liver Transpl. 2006;12:S100-1.
 E. Marín Alcolado y J. Graus Morales
21. Suhr OB, Herlenius G, Friman S, Ericzon BG. Liver trans-
plantation for hereditary transthyretin amyloidosis. Liver
Transpl. 2000;6:263-76.
22. Herlenius G, Wilczek HE, Larsson M, Ericzon BG; Familial
Amyloidotic Polineuropaty World Transplant Registry. Ten years
of international experience with liver transplantation for fami-
lial amylidotic polyneuropaty world transplant registry. Transpl.
2004;77:64-71.
23. Holmgren G, Steen L, Ekstedt J, Groth CG, Ericzon BG, et
al. Biochemical effect of liver transplantation in two Swedish
patients with familial amylodotic polyneuropathy (FAP-
met30) Clin Genet. 1991;40:242-6.
24. Adams D, Samuel D, Goulon-Goeau C, Nakazato M, et
al. The course and pronostic factors of familial amyloid poly-
neuropathy after liver transplantation. Brain. 2000;123:1495-
504.
25. Sharma P, Perri RE, Sirven JE, Zeldenrust SR, et al. Outco-
me of liver transplantation for familial amyoidotic polyneuro-
paty. Liver Transpl. 2003;9:1273-80.
26. Ham J, Gish R, Mullen K. Model for End-Stage Liver Disea-
se (MELD]. Exception for hepatic encefalopathy. Liver
Transpl. 2006:12;S102-4.
27. Adler M, Verset D, Bouhdid H, Bourgeosis N, et al. Prog-
nostic evaluation of patients with parenchymal cirrhosis. Pro-
posal of a new simple score. J Hepatol. 1997;26:642-9.
28. Scientific Registry of Transplant Recipients. Data Analysis
for the OPTN Liver-Intestine Committee. Richmond (VA):
UNOS: April 5, 2005. p. 264-8.
29. Said A, Williams J, Holden J, Remington P, Gangnon R,
Musat A, et al. Model of end stage liver disease score pre-
dicts mortality across a broad spectrum of liver disease. J
Hepatol. 2004;40:897-903.
30. Rodríguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P, Fallon MB; the
ERS Task Force Pulmonary-Hepatic vascular disorders (PHD)
Scientific Committee. Pulmonary-hepatic vascular disorders
(PHD). Eur Respir J. 2004;24:861-80.
31. Krowka MJ, Mandell S, Ramsay MA, Kawut S, Fallon MB,
Manzarbeitia C, et al. Hepatopulmonary syndrome and por-
topulmonary hypertension: a report of multicenter liver trans-
plant database. Liver Transpl. 2004;10:174-82.
32. Scheck P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V, Madl C, Sil-
berhumer G, Muller C. Prognostic significance of the hepa-
topulmonary syndrome in patients with cirrhosis. Gastroente-
rology. 2003;125:1042-52.
Fotocopiar sin autorización es un delito
33. Swanson K, Wiesner R, Krowka M. Natural history of hepa-
topulmonary syndrome: impact of liver transplantation.
Hepatology. 2005;41:1122-9.
34. Sulieman B, Voigt M, Katz D, Hunsicker L. Data driven
policy for points allocation in hepatopulmonary syndrome.
Hepatology. 2005;42:A347.
35. Krowka MJ, Fallon M, Mulligan D, Gish R. Model for end-
stage liver disease (MELD) exception for portopulmonary
hypertension. Liver Transpl. 2006;12:S114-6.
36. García-Tsao G, Gish R, Punch J. Model for End-Stage
Liver Disease (MELD). Exception for hereditary hemorrhagic
telangiectasia. Liver Transpl. 2006;12:S108-9.
301
37. García-Tsao G, Korzenik JR, Young L, Henderson KJ, et al.
Liver disease in patients with hereditary hemorrhagic telan-
giectasia. N Engl J Med. 2000;343:931-6.
38. Blewitt RW, Brown CM, Wyatt JL. The pathology of acute
hepatic disintegration in hereditary haemorrhagic telan-
giectasia. Histopathology. 2003;42:265-9.
39. Arrazola L, Moonka D, Gish R, Everson GT. Model for End-
Stage Liver Disease (MELD). Exception for polycistic liver
disease. Liver Transplant. 2006;12:S110-1.
40. Everson GT, Taylor MR, Doctor RB. Polycystic disease of
the liver. Hepatology. 2004;40:774-82.
41. Everson GT, Scherzinger A, Berger-Leff N, Reichen J,
Lazotte D, et al. Polycystic liver disease: quantitation of
parenchymal and cystic volumes from computed tomo-
graphy images and clinical correlates of hepatic cystic.
Hepatology. 1998;8:1627-34.
42. Washburn WK, Johnson LB, Lewis WD, Jenkins RL. Liver
transplantation for adult polycystic liver disease. Liver Transpl
Surg. 1996;2:17-22.
43. Swenson K, Seu P, Kinkhabwala M, Maggard M, Martin P,
Goss J, et al. Liver transplantation for adult polycystic liver
disease. Hepatology. 1998;28:412-5.
44. Pirenne J, Aerts R, Yoong K, Gunson B, Koshiba T, et al.
Liver transplantation for polycystic liver disease. Liver Transpl.
2001; 7:238-45.
45. Sheiner P, Gish R, Sanyal A. Model for end-stage liver di-
sease (MELD). Exception for portal hypertensive gastrointes-
tinal bleeding. Liver Transpl. 2006;12:S112-3.
46. Comar KM, Sanyal AJ. Portal hypertensive bleeding. Gas-
troenterol Clin North Am. 2003;32:1079-105.
47. Tyburski JG, Noorily MJ, Wilson RF. Prognostic factors with
the use of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt
for bleeding varices. Arch Surg. 1997;132:626-30.
48. Krowka MJ, Swanson KL, Frantz RF, McGoon MD, Wisner
RH. Portopulmonary hypertension: results from 10-years scre-
ening algorithm. Hepatology. 2006;44:1502-10.
49. Kenneth W, Gish R. Model for end-stage liver disease.
Exception for severe pruritus. Liver Transpl. 2006;12:S119.
50. Sheiner P, Belhiti J, et al. MELD exception. Small for size
syndrome. Liver Transpl. 2006;12:S120-1.
51. Horslen S, Gish R, McDonald R. MELD exception for pri-
mary hiperoxaluria. Liver Transpl. 2006;12:S117-8.
52. McDiarmid S, Gish R, Horslen S, Mazariegos GV. Model for
end-stage liver disease. Exception for unusual metabolic
liver diseases. Liver Transpl. 2006;12:S124-7.
53. Punch J, Gish R. Model for End-Stage Liver Disease
exception for uncommon hepatic tumours. Liver Transpl.
2006;12: S122-3.
54. Lerut J, Orlando G, Adam R, Schiavo M, Klempnauer J,
Mirza D, et al. The place of liver transplantation in the treat-
ment of hepatic epitheloid hemangioendothelioma. Ann
Surg. 2007;246:949-57.
55. Ishak AG, Sesterhenn IA, Goodman ZD, et al. Epitheloid
haemangioendothelioma of the liver: a clinicopathologic
and follow-up study of 32 cases. Hum Pathol. 1984;15:839-
52.
302 Mujer de 40 años con elevación de GGT y serología vírica negativa

56. Uchimura K, Nakamuta M, Osoegawa M, et al. Hepatic
epitheloid hemangioendothelioma. J Clin Gastroenterol.
2001;32:431-4.
57. Lauffer J, Zimmermann A, Krähenbühl, et al. Epitheloid
haemangioendothelioma of the liver: a rare hepatic tumour.
Cancer. 1996;78:2318-27.
58. Lerut JP, Orlando G, Sempoux C, et al. Hepatic haeman-
gioendothelioma in adults: excellent outcome following liver
transplantation. Transpl Int. 2004;17:202-7.
59. Furui S, Itai Y, Ohtomo K, et al. Hepatic epitheloid heman-
gioendothelioma report of five cases. Radiology. 1989;171:
63-8.

Fotocopiar sin autorización es un delito