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Selección de fármacos
para la intubación
orotraqueal
José Manuel Borrallo Pérez, Esther López Ramos, Carlos Marián Crespo
INTRODUCCIÓN
La intubación orotraqueal es el procedimiento Tanto las condiciones de intubación como sus
de elección para el aislamiento y control de la posibles complicaciones difieren notablemente
vía aérea. La técnica más aceptada para la in- si el procedimiento es programado o se rea-
tubación urgente es la llamada «secuencia liza de emergencia. En esta última situación,
rápida de intubación» (SRI), que consiste en con frecuencia no se conoce bien la historia
la realización secuencial de determinados pro- clínica y no hay tiempo para hacer una valo-
cedimientos y administración de fármacos ración adecuada de la anatomía de la vía aé-
para conseguir el aislamiento de la vía aérea rea del paciente. Como consecuencia, las com-
con la mayor rapidez posible y con el mínimo plicaciones son más numerosas e importantes.
riesgo de complicaciones (1). Los autores que han estudiado estas compli-
caciones asociadas a la intubación en el pa-
Los médicos que atienden urgencias deben ciente crítico describen una mortalidad del 2-
adquirir la habilidad necesaria para realizar el 3% y alrededor del 28% de los pacientes
procedimiento de la forma más segura posible presentan complicaciones importantes (2-4).
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y en todas las condiciones. Por este motivo, es Sin embargo, se desconoce la morbimortali-
necesario conocer tanto la técnica de intuba- dad atribuible a la incorrecta selección de los
ción habitual como los distintos dispositivos fármacos, que muy probablemente está in-
alternativos para situaciones de intubación di- fraestimada.
fícil, incluida la vía quirúrgica. Para limitar el
riesgo, todos los servicios de urgencias (hospi- En este capítulo se revisará el procedimiento
talaria o extrahospitalaria), cuidados intensivos de la SRI y los fármacos más utilizados en
y anestesia deben disponer de un «carro de ella. Además, se establecerán unas recomen-
intubación difícil» para hacer frente de una daciones de actuación ante determinadas si-
forma rápida y eficaz a estas circunstancias. tuaciones clínicas.
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clusión de un fármaco que facilita la maniobra ción con mascarilla y balón autohinchable
de intubación precisamente en las situacio- para mantener la oxigenación. Siempre que
nes en las que más apremia el tiempo para sea posible, se debería evitar la ventilación
conseguir el aislamiento de la vía aérea y el manual, ya que puede producir distensión
inicio de una ventilación eficaz. gástrica y aumento del riesgo de aspiración.
Si fuera imprescindible, la ventilación manual
Por tanto, aunque inicialmente fue ideada debería realizarse siempre utilizando el reser-
para la intubación de enfermos con «estó- vorio del balón autohinchable y con flujos de
mago lleno», la SRI también se ha mostrado oxígeno máximos. Además, con el fin de mi-
eficaz en la intubación de emergencia de pa- nimizar la entrada de gas al estómago y evi-
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Se escapan de los objetivos de este capítulo la guro es la visión directa de su paso a través
descripción de la posición del paciente y pre- de las cuerdas vocales. También están las ma-
sión cricoidea, la realización de la laringosco- niobras clásicas, como la auscultación torá-
pia y la colocación del tubo orotraqueal. cica y epigástrica, la comprobación de la ele-
vación del tórax con las insuflaciones, etc.
Además, existen unos dispositivos ideados
Comprobación para este fin y cuya utilización rutinaria está
de la posición del tubo recomendada por varias sociedades científi-
cas. Los más sensibles se basan en la detec-
La comprobación de la correcta colocación ción del CO2 espirado, ya sea por medios
del tubo es trascendental. El método más se- cuantitativos o colorimétricos.
FARMACOLOGÍA
Inductores anestésicos nos depresión respiratoria que otros induc-
tores anestésicos. No aumenta, de forma
El inicio de acción de estos fármacos depende significativa, la reactividad de la vía aérea.
de las características farmacocinéticas y farma- Disminuye el consumo de oxígeno y el flujo
codinámicas de cada agente y, además de otros sanguíneo cerebral, reduciendo la PIC en los
factores, como el gasto cardiaco, la redistribu- pacientes que la tienen elevada y mantiene
ción del flujo en situaciones de shock, la vole- la respuesta vascular cerebral a la hiperven-
mia o la dosis administrada. Todos estos fac- tilación. Todos estos factores justifican que
tores se deben tener en cuenta en las situaciones el etomidato sea el fármaco que mejor se
donde se necesite un inicio de acción rápido adapta al perfil medio del paciente crítico y
del fármaco (13-16). Así, por ejemplo, en pa- el inductor de elección en la mayoría de los
cientes con aumentos importantes del volu- casos, y más aún en pacientes hemodinámi-
men de distribución, como en casos de ascitis camente inestables. Además, es un fármaco
o edemas, la administración de una dosis «ha- seguro en enfermos con aumento de la PIC
bitual» de un agente inductor puede no con- o broncoespasmo. La dosis habitual de in-
seguir los efectos deseados al alcanzar éste ducción es 0,2-0,3 mg/kg i.v.
una concentración pico menor. En la tabla 2
se resumen las principales características de Entre los inconvenientes de este fármaco cabe
los inductores utilizados en la intubación. mencionar que carece de efecto analgésico,
puede originar movimientos mioclónicos y
trismos por liberación subcortical, náuseas,
Etomidato
vómitos y dolor local tras su administración
Es un derivado imidazólico que actúa de forma por una vía venosa periférica (17-19). Actual-
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directa sobre el receptor GABA. Produce hip- mente existe una presentación comercial de
nosis a los 15-45 segundos de su adminis- etomidato, diluido en emulsión lipídica en lu-
tración y tiene una semivida de 3 a 12 mi- gar de propilenglicol, que ha disminuido el
nutos. Entre sus ventajas destaca que apenas problema del dolor local. No obstante, su
provoca depresión cardiovascular y no limita efecto adverso más importante es la dismi-
la respuesta hemodinámica a la intubación. nución de la síntesis de cortisol, secundaria a
No obstante, puede producir un descenso la inhibición de la enzima 11-ß-hidroxilasa, y
máximo del 10% de la presión arterial y el esto justifica que su administración en bolos
índice cardiaco, con un discreto aumento de repetidos o en perfusión continua esté con-
la frecuencia cardiaca. Además, causa me- traindicada. Esta alteración puede tener tras-
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cendencia clínica hasta 12-24 horas después centrales. Además, antagoniza los receptores
de su administración en bolo, periodo du- muscarínicos y nicotínicos de la acetilcolina. Su
rante el cual se ha objetivado una disminu- administración induce anestesia disociativa, es
ción en los niveles plasmáticos de cortisol (20) decir, una disociación entre el sistema límbico
y, por este motivo, actualmente no se reco- y el tálamo-cortical. El paciente puede perma-
mienda el etomidato en la SRI en pacientes necer con los ojos abiertos, tener los reflejos
sépticos (21, 22). Durante este tiempo, ade- de tronco conservados, y estar en un estado
más, se puede alterar la respuesta suprarre- de completa amnesia y analgesia. Las pupilas
nal al test de estimulación con corticotropina se dilatan moderadamente y aparece nistagmo,
(ACTH). De utilizarse etomidato como agente lagrimeo y salivación. Ocasionalmente, tam-
inductor, la realización de este test debería bién puede asociarse hipertonicidad muscular
retrasarse, al menos, entre 12 y 24 horas, con movimientos de la cabeza y de las extre-
para no interferir con los resultados. La keta- midades de tipo mioclónico que simulan con-
mina sería la alternativa recomendada para la vulsiones. Entre el 10 y el 30% de los pacien-
inducción anestésica durante la intubación tes tienen alucinaciones, delirio o pesadillas.
de los pacientes críticos en los que se prevea Esta alteración es más frecuente en adultos,
la realización de esta prueba diagnóstica (23). mujeres –si se administra muy rápidamente– y
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nosis. La dosis de inducción oscila entre 0,5- geo y laríngeo, facilita la laringoscopia y puede
2 mg/kg i.v. Tras esta dosis, produce hipnosis a mejorar las condiciones de intubación (36). Con-
los 30 segundos manteniéndose el efecto entre viene recordar que, debido al excipiente lipídico
10 y 15 minutos, dependiendo de la dosis em- en el que va vehiculizado, puede provocar reac-
pleada (32). Es un fármaco de elección en pa- ciones alérgicas en los pacientes alérgicos al ca-
cientes con compromiso hemodinámico grave cahuete (37).
(shock séptico, shock hipovolémico, tapona-
miento cardiaco). Debe considerarse también El propofol cumple muchas de las característi-
en la inducción de pacientes con broncoes- cas propias del inductor ideal: rapidez de ac-
pasmo y, como se ha mencionado previamente, ción, inhibe reflejos laríngeos, no causa bron-
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coespasmo, puede producir apnea durante un oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la PIC,
breve periodo de tiempo y muestra escasa va- aunque puede reducir la presión de perfusión
riabilidad interindividual en su respuesta. Sin cerebral por descenso de la presión arterial
embargo, su importante efecto depresor he- media (41).
modinámico limita su aplicación en el contexto
del enfermo crítico. Puede estar indicado para Los efectos hemodinámicos descritos, la rela-
inducción anestésica no urgente, en pacientes tiva lentitud para conseguir el efecto sedante
con traumatismo craneoencefálico hemodina- máximo y la gran variabilidad interindividual
micamente estables, y está contraindicado en en la respuesta son características que limitan
pacientes con inestabilidad hemodinámica. La la aplicación del midazolam como agente in-
dosis de inducción es de 1-2,5 mg/kg i.v. ductor en la intubación.
Midazolam Tiopental
Es la benzodiazepina que posee mayor rapi- Es el barbitúrico más utilizado en la SRI. Tiene
dez de acción y una vida media más corta; un inicio de acción ultracorto y actúa poten-
por este motivo, se utiliza como inductor en ciando el tono inhibidor del receptor GABA.
la SRI. Su efecto sedante comienza, aproxi- Al ser un fármaco altamente liposoluble, la
madamente, a los 2 minutos de su adminis- inconsciencia aparece a los 10-15 segundos
tración y es máximo a los 5-10 minutos. Pro- de su administración i.v. No tiene efecto anal-
duce ansiólisis, amnesia anterógrada e hipnosis. gésico e incluso a dosis bajas puede producir
El midazolam ejerce un efecto depresor cen- hiperalgesia.
tral de la respiración dosis-dependiente.
Posee un potente efecto depresor cardiovas-
Aparte de la disminución de la actividad simpá- cular; causa disminución de la contractilidad
tica, relacionada con su efecto sedante, tras la miocárdica, venodilatación, reducción de las
administración i.v. de este fármaco se produce resistencias vasculares y puede originar una
un descenso en las resistencias vasculares sisté- hipotensión profunda. Estos efectos son más
micas, un ligero aumento en la frecuencia car- importantes en pacientes inestables. El tio-
diaca e hipotensión arterial, aunque el índice pental no deprime por completo los reflejos
cardiaco no se modifique (38). Estos efectos de las vías aéreas, provoca un descenso en la
hemodinámicos son más importantes cuando frecuencia respiratoria y el volumen corriente,
el midazolam se administra a dosis altas o rápi- de forma dosis-dependiente, e induce una
damente, y son más frecuentes en ancianos y apnea a los 30-90 segundos de su adminis-
en pacientes que mantienen la presión arterial tración. Al producir liberación de histamina,
a expensas de un elevado tono simpático (p. la incidencia de laringoespasmo y de bronco-
ej., hipovolémicos) (39). En la práctica clínica, espasmo es relativamente elevada. Por otro
cuando se utiliza en bolo para la intubación, se lado, disminuye el metabolismo y el flujo san-
produce muy frecuentemente infradosificación guíneo cerebral de forma dosis-dependiente.
de midazolam, lo que ha inducido a pensar que Además, a dosis elevadas causa supresión de
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En la actualidad, es el único BNM despolari- ciente que descarte todas las potenciales
zante de uso clínico. Su principal caracterís- contraindicaciones.
RECOMENDACIONES
— La secuencia rápida de intubación es el pro- ceso y control inmediato de la vía aérea en
cedimiento de elección para lograr el ac- la mayoría de los enfermos críticos.
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Bibliografía
1. Walls RM. Rapid sequence intubation. En: Walls RM. 10. Yukioka H, Yoshimoto N, Nishimura K, Fujimori
Manual of emergency airway management. Philadelphia: M. Intravenous lidocaine as a suppressant of coughing
Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 8-15. during tracheal intubation. Anesth Analg. 1985;64:1189-
2. Jaber S, Amraoul J, Lefrant JY, Arich C, Cohendy 92.
R, Lillane L, et al. Clinical practice and risk factors for 11. Lavazais S, Debaene B. Choice of the hypnotic and
immediate complications of endotracheal intubation in the opioid for rapid-sequence induction. Eur J Anaesth.
the intensive care unit: a prospective multiple-center study. 2001;18:66-70.
Crit Care Med. 2006;24:2355-61. 12. Levitt MA, Dresden GM. The efficacy of esmolol
3. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and versus lidocaine to attenuate the hemodynamic response
other complications of emergency airway management in to intubation in isolated head trauma patients. Acad
critically ill adults. Anesthesiology. 1995;82:367-76. Emerg Med. 2001;8:19-24.
4. Borrallo JM, Chamorro C, Pérez H, Sánchez Iz- 13. Sagarin MJ, Barton ED, Sakles JC, Vissers RJ,
quierdo JA, Martínez-Melgar JL. Sedation, analgesia Chiang V, Walls RM, et al. Underdosing of midazolam
working group SEMICYUC. Intubation characteristics of in emergency endotraqueal intubation. Acad Emerg Med.
critically ill patients. Multicenter study. Intensive Care 2003;10:329-38.
Med. 2005;31:S167. 14. Scott RP. Onset times and intubating conditions. Br J
5. Stept WJ, Safar P. Rapid induction-intubation for Anaesth. 1998;80:417-9.
prevention of gastric-content aspiration. Anesth Analg. 15. Gill RS, Scott RP. Etomidate shortens the onset time
Fotocopiar sin autorización es un delito
on etomidate: a pharmacokinetic and pharmacodynamic 34. McKeage K, Perry CM. Propofol: a review of its use
analysis. Anesth Analg. 2003;96:1360-8. in intensive care sedation of adults. CNS Drugs. 2003;17:
20. Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Adrenocortical 235-72.
dysfunction following etomidate induction in emergency 35. Conti G, Dell’Utri D, Vilardi V, De Blasi RA, Lappa
department patients. Acad Emerg Med. 2001;8:1-7. A, Bufi M, et al. Propofol induces broncodilation in me-
21. Bloomfield R, Noble DW. Etomidate and fatal out- chanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease
come: even a single bolus dose may be detrimental for (COPD) patients. Acta Anaesthesiol Scand. 1993;37:105-9.
some patients. Br J Anaesth. 2006;97:116-7. 36. McKeating K, Bali IM, Dundee JW. The effects of
22. Jackson WL. Should we use etomidate as an induc- thiopentone and propofol on upper airway integrity. Ana-
tion agent for endotracheal intubation in patients with esthesia. 1988;43:638-40.
septic shock? a critical appraisal. Chest. 2005;127:1031-8. 37. Gangineni K, Scase AE, Fearn J. Propofol and pea-
23. Chamorro C, Borrallo JM, Pardo C, Palencia E. In- nut allergy. Anaesthesia. 2007;62:1191.
suficiencia suprarrenal relativa en los pacientes con shock 38. Young C, Knudsen N, Hilton A, Reves JG. Sedation
séptico. Med Intensiva. 2004;28:480. in the intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28:854-66.
24. Cromhout A. Ketamine: its use in the emergency de- 39. Borrallo JM, Chamorro C. Protocolo de sedación y
partment. Emerg Med. 2003;15:155-9. analgesia en atención urgente. Medicine. 1999;7:5637-9.
25. Hill L, Bertaccini E, Barr J. ICU sedation: a review of 40. Choi YF, Wong TW, Lau CC. Midazolam is more li-
its pharmacology and assessment. J Intensive Care Med. kely to cause hypotension than etomidate in emergency
1998;13:174-83. department rapid sequence intubation. Emerg Med J.
26. Kawakubo A, Fujigaki T, Uresino H, Zang S, Su- 2004;21:700-2.
mikawa K. Comparative effects of etomidate, ketamine, 41. Papazian L, Albanese J, Thirion X, Perrin G, Durbec
propofol and fentanyl on myocardial contractility in dogs. O, Martin C. Effect of bolus doses of midazolam on intra-
J Anesth. 1999;13:77-82. cranial pressure and cerebral perfusion pressure in patients
27. Thurston TA, Matew BP. In vitro myocardial depres- with severe head injury. Br J Anaesth. 1993;71:267-71.
sion by ketamine or thiopental is dependent on the un- 42. Reves JG, Hill S, Berkowitz D. Pharmacology of in-
derlying beta-adrenergic tone. Acta Anaesthesiol Scand. travenous anaesthetic induction drugs. En: Kaplan JA,
1996;40:338-41. Reich DL, Konstadt SN, editores. Cardiac anaesthesia. 4.ª
28. Himmelseher S, DurieuxME. Revising a dogma: ke- ed. Philadelphia: WB Saunders; 1999. p. 611-34.
tamine for patients with neurological injury? Anesth Analg. 43. Perry J, Lee J, Wells G. Rocuronium versus succinil-
2005;101:524-34. choline for rapid sequence induction intubation. Coch-
29. Albanese J, Amaud S, Rey M, Thomachot L, Alliez rane database syst rev. 2003;(1):CD002788.
B, Martin C. Ketamine decreases intracranial pressure 44. Sparr HJ. Choice of the muscle relaxant for rapid-se-
and electroencephalographic activity in traumatic brain quence induction. Eur J Anaesthesiol. 2001;23:71-6.
injury patients during propofol sedation. Anesthesiology. 45. Plaud B, Meretoja O, Pohl B, Mirakhur RK, Raft
1997;87:1328-34. J. Reversal of rocuronium-induced neuromuscular bloc-
30. Gal TJ. Bronchial hyperresponsiveness and anesthe- kade with sugammadex in paediatric and adult patients.
sia: physiologic and therapeutic perspectives. Anesth Analg. Eur J Anaesthesiol. 2007;24 Suppl 39:124.
1994;78:559-73. 46. Sparr HJ, Johr M. Succinylcholine –update. Anaest-
31. Chamorro C, Álvarez JA, Arranz C. Sedación del hesist. 2002;51:565-75.
paciente crítico en el medio extrahospitalario. Emergen- 47. Pardo C, Chamorro C, Romera MA, Silva JA, Már-
cias. 1995;7:141-9. quez J. Succinilcolina, ¿bloqueante neuromuscular de
32. White PF. Comparative evaluation of intravenous elección para la intubación de pacientes críticos? Med In-
agents for rapid sequence induction thiopental, ketamine tensiva. 2001;25 Suppl:S57.
and midazolam. Anesthesiology. 1982;57:279-84.
33. Chamorro C, Rubio JJ, Romera MA, Nieto M, Luque
P, Estecha MA. Propofol. An C Intensivos. 1991;6:116-26.
Fotocopiar sin autorización es un delito