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Muerte encefálica
y embarazo
Lluís Cabré Pericas, José Guerra Naranjo, Mariano Lacort Fernández,
Mari Cruz Martín Delgado

El caso clínico que se presenta, vivido por para tomar decisiones en situaciones simila-
los compañeros del Hospital de Cabueñes, res. Así mismo, se incluye un resumen del
Gijón, sirve para reflexionar sobre aquellos mantenimiento de la gestante en muerte
aspectos éticos que hay que tener en cuenta encefálica.

INTRODUCCIÓN
El 3 de septiembre de 1999 ingresó en el ser- matoma retroperitoneal, contusiones y ero-
vicio de medicina intensiva del Hospital de Ca- siones diversas; tras remontar la situación he-
bueñes, Gijón, procedente del servicio de me- modinámica se procedió a realizar esplenec-
dicina interna, una paciente de 33 años, soltera, tomía, permaneciendo ingresada 15 días y
sin pareja conocida, embarazada de unas 12 siendo dada de alta aparentemente sin se-
semanas, con el diagnóstico de sepsis en mu- cuelas; en el accidente falleció una hermana.
jer adicta a drogas por vía parenteral (ADVP) Posteriormente, presentó trastornos conduc-
y esplenectomizada, con afectación meníngea tuales, y fue diagnosticada de psicosis esqui-
y deterioro hemodinámico. zofrénica de tipo paranoide, controlada por
el centro de salud mental y en tratamiento con
En los antecedentes destacaba: quinta de ocho neurolépticos. Sufrió dos interrupciones vo-
hermanos, padres fallecidos, vivía con un her- luntarias del embarazo y en los últimos años
mano soltero; sufrió un accidente de tráfico era adicta a drogas (inhaladas primero y en los
en agosto de 1986, presentando en urgen- 2 años previos a heroína por vía parenteral);
cias del mismo hospital politraumatismo con la prueba del virus de la inmunodeficiencia hu-
shock hemorrágico, trauma craneal con pér- mana (VIH) dio resultado negativo hace 2 me-
dida momentánea de conciencia, fractura de ses. Presentaba hepatitis B, era fumadora de
cuatro costillas izquierdas con hemotórax, ro- 30 cigarrillos/día y refería trastornos mens-
tura de bazo, contusión renal izquierda, he- truales, tipo amenorrea, desde hacía 2 años.
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Unos 5 días antes de su ingreso inició un males. En el 5.º día de su ingreso entró pro-
cuadro de hipertermia, tos con expectora- gresivamente en coma con respuesta parcial a
ción herrumbrosa, mialgias generalizadas, do- la naloxona y signos de insuficiencia renal, por
lor en hemotórax izquierdo y diarrea en au- lo que reingresó en la unidad de cuidados in-
mento, por lo que ingresó 3 días antes en tensivos (UCI).
una clínica privada, donde se le detectaron
signos de venopunción reciente y lesiones pur- La paciente presentaba estupor (puntuación
púreas en dedos, palmas de las manos y plan- 9 en la Glasgow Coma Scale –GCS–), sin fo-
tas de los pies, trasladándose a las 48 horas calidad neurológica, petequias que se habían
a la sala de infecciosas del servicio de medi- extendido a la cara y el cuello, hemorragias
cina interna con el diagnóstico de ADVP con en astilla subungueales y nódulos de Osler,
síndrome febril y embarazo de 12 semanas. así como edemas en el abdomen y las extre-
Se apreció leucocitosis importante (16.350), midades. Patrón alveolar bilateral con derrame
bacteriuria, leucocituria y nitritos positivos. El pleural, acidosis metabólica, oligoanuria con
líquido cefalorraquídeo (LCR) era normotenso signos de insuficiencia renal, anemia, leucoci-
y claro, con 109 células (90 % neutrófilos), pro- tosis y trastornos de la coagulación. Se inter-
teínas 56 mg % y glucosa 48 mg %. Se ex- pretó el cuadro como reagudización de la sep-
trajeron hemocultivos y, ante la sospecha de sis por estafilococo con deterioro neurológico,
meningitis séptica en el contexto de sepsis en edema agudo de pulmón e insuficiencia renal.
paciente ADVP y esplenectomizada, se inició Se realizó un nuevo ecocardiograma, con re-
tratamiento con cefotaxima y vancomicina. La sultado dentro de la normalidad. La ecogra-
ecografía ginecológica confirmó el embarazo fía ginecológica mostraba el feto vivo y con
de 12 semanas con feto vivo. En las siguien- desarrollo normal. La tomografía computari-
tes 24 horas presentó deterioro hemodinámico zada (TC) craneal mostraba focos sépticos
progresivo y oligoanuria, por lo que se la tras- hemorrágicos en cápsula blanca interna de-
ladó al servicio de medicina intensiva. recha y, en lóbulo parietal izquierdo, edema
cerebral difuso con borrado de surcos, cister-
Al ingresar, existían trastornos de la concien- nas y disminución del tamaño de los ven-
cia (obnubilación alternando con fases de trículos y proceso inflamatorio de meninges.
verborrea), hipotensión importante, insuficiencia Se añadió al tratamiento gentamicina. El día
prerrenal y trastornos electrolíticos que requi- 6 presentó deterioro respiratorio y hemodi-
rieron monitorización cruenta (presión arte- námico que obligó a instaurar ventilación me-
rial y presión venosa central), expansión de vo- cánica y perfusión de fármacos vasoactivos.
lumen, infusión de dopamina y corrección La insuficiencia renal fue no oligúrica, y pudo
hidroelectrolítica. La evolución posterior fue ser tratada con restricción de líquidos y furo-
favorable, con ecocardiograma normal y he- semida. En el día 7 se observó soplo sistólico
mocultivos con crecimiento de Staphylococcus mitral V/VI, por lo que se realizó una nueva
aureus meticilín sensible (se cambiaron los ecocardiografía que mostró signos de endo-
antibióticos por cloxacilina), trasladándose al carditis en la valva posterior de la válvula mi-
tercer día, estabilizada, a medicina interna. tral; en el día 17 se confirmó la rotura de di-
cha valva, con insuficiencia mitral grave aunque
En este servicio se inició terapia sustitutiva con con función sistólica ventricular izquierda (VI)
metadona, persistiendo la bradipsiquia, febrí- aceptable. Se practicó una traqueostomía el
cula, leucocitosis, progresiva acidosis metabó- día 30.
lica y tendencia a anemia. Las serologías VIH
fueron negativas para antígeno y anticuerpo. El día 37, dada la falta de respuesta del edema
Los anticuerpos frente al virus de la hepatitis A, agudo de pulmón y una vez corregida la in-
B y C fueron positivos y en situación de inmu- suficiencia renal y los trastornos de la coagu-
nidad frente a la hepatitis B. El cultivo de LCR lación, fue trasladada a cuidados intensivos del
se mostró negativo y las pruebas hepáticas nor- Hospital General para ser evaluada por ciru-
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gía cardiaca, realizándose estudio hemodiná- corticoides para conseguir la madurez pul-
mico con catéter de arteria pulmonar que mos- monar fetal cuanto antes. Se administró nu-
tró hipertensión pulmonar grave a expensas trición enteral adecuada por sonda nasogás-
de reflujo mitral (onda v de 30 cm) y situa- trica que, posteriormente, por pérdida de
ción de hiperdinamia (gasto cardiaco > 10 l/m); función del nervio vago, se pasó a parenteral
la ecografía fue similar. Se realizó una nueva total, manteniéndose aceptables los paráme-
TC que mostró calcificaciones antiguas difu- tros nutricionales.
sas en parénquima cerebral. Se presentó el
caso en sesión médico-quirúrgica para valo- En el día 117 y al 47 de haber sido diag-
rar la posibilidad de realizar un recambio val- nosticada de muerte encefálica se confirmó
vular mitral, pero fue rechazado por el servi- dinámica de parto, instaurándose tratamiento
cio de cirugía cardiaca debido al alto riesgo tocolítico con indometacina y, al día siguiente,
por la patología asociada. Permaneció allí aunque se había detenido la dinámica de parto
15 días y, posteriormente, 7 más en la UCI por sospecha de infección fetal y resultado
del Instituto Nacional de Silicosis por falta de positivo de las pruebas de madurez fetal
camas libres en la unidad de Cabueñes. en líquido amniótico, se decidió la realiza-
ción de cesárea electiva, obteniéndose un fe-
Reingresó de nuevo el día 59, evolucionando to vivo de unas 29 semanas y de 1.290 g de
hasta la estabilización de sus problemas, es- peso.
tando la paciente consciente y orientada, lo
que permitió suspender los fármacos vasoac- Posteriormente, y pasados los efectos del re-
tivos e iniciar modalidades asistidas del venti- lajante muscular, se realizaron todas las ex-
lador con intención de retirada. ploraciones clínicas de muerte encefálica, in-
cluida la prueba de apnea y atropina, que la
En el día 66 aparecieron signos de deterioro confirmaron, procediéndose a la retirada de
neurológico con disminución del nivel de con- los soportes por fallecimiento.
ciencia y hemiparesia derecha. Se realizó TC
cerebral, que mostró amplia hemorragia pa- Se realizó necropsia que mostró gran hemo-
rietal izquierda, con efecto masa y hemorra- rragia cerebral en hemisferio izquierdo, pre-
gia subaracnoidea con prominencia del sis- ferentemente en territorio de la cerebral me-
tema ventricular, calcificaciones puntiformes dia; necrosis isquémica total del cerebro,
en ambos hemisferios cerebrales secundarios cerebelo, tronco encefálico y nervios ópticos
a hemorragias previas. Se consultó con el ser- con adherencias de meninges a huesos cra-
vicio de neurocirugía del Hospital Central de neales; rotura de válvula mitral con nódulos
Oviedo, que descartó la posibilidad de trata- calcificados e inflamación crónica; estado pos-
miento quirúrgico. El día 71 se confirmó clí- cesárea, cicatriz de laparotomía supraumbili-
nica (reflejos troncoencefálicos, excepto test cal, esplenectomía y cicatriz en riñón izquierdo;
de apnea y atropina) y electrofisiológicamente escaras de decúbito en región sacra y occipi-
(electroencefalograma y potenciales evoca- tal; pulmones con zonas de condensación, ate-
dos acústico y somatosensoriales) la situación lectasias y fibrosis focales; nefritis tubular;
de muerte encefálica, decidiéndose mantener hepatomegalia y vesícula biliar a tensión por
el soporte somático dado que el feto estaba colestasis; traqueostomía y traqueítis aguda;
en la semana 22 y, por lo tanto, aún era via- cuatro bazos supernumerarios, cistitis erosiva
ble. y esofagitis aguda.

Se instauró patrón respiratorio en volumen Para determinar el estado infeccioso, se ob-


control, apoyo hemodinámico con dosis me- tuvieron cultivos protocolizados durante toda
dias-bajas de catecolaminas, apoyo metabó- la evolución. Los hemocultivos de Staphylo-
lico-endocrino con vasopresina por la diabe- coccus aureus pronto dieron resultado nega-
tes insípida, hormona tiroidea y dosis de tivo y en el Hospital General aparecieron en
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hemocultivos y en cultivo de catéter pulmo- En el día 94 de evolución y 24 de muerte en-


nar Staphylococcus epidermidis. En el aspi- cefálica, la noticia salió publicada, obligando
rado traqueal, flujo vaginal y orina se obtu- al hospital a realizar ruedas de prensa con la
vieron Candidas, Proteus y Pseudomonas, que posterior difusión nacional e internacional del
fueron tratados con antimicrobianos adecua- caso por los medios de comunicación.
dos cuando fue preciso.
El seguimiento obstétrico sistemático fue rea-
En todos los momentos en que la paciente lizado por el servicio de ginecología. Se co-
estuvo consciente manifestó el deseo de que municó la situación a la autoridad judicial. La
el embarazo se llevara a término, incluso ma- dirección del hospital apoyó totalmente las de-
nifestándolo por escrito. Esta situación fue cisiones y los soportes realizados.
mantenida posteriormente por la familia y,
en consecuencia, se procuró que la medica- Este caso es copia literal del presentado y pu-
ción instaurada careciera de efectos terató- blicado en el Congreso Mundial de Bioética
genos o los riesgos fueran mínimos. celebrado en Gijón, 20-24 de junio de 2000.

DISCUSIÓN
En medicina, es por todos aceptada la muerte La madre y el feto son dos organismos distin-
encefálica cuando se produce el cese irrever- tos (2). El primero es una persona, puesto que
sible de las funciones encefálicas (1). En la le- ha nacido y tiene unos derechos que no son
gislación española la muerte encefálica se con- similares a los del feto, ya que éste no es per-
sidera tanto en el caso del cerebro (corteza sona. Indiscutiblemente, son dos seres vivos,
cerebral) como en el del tronco cerebral. En pero ante un conflicto entre ambos prevalecen
esta situación de muerte encefálica se consi- los derechos de la madre sobre los del nasci-
dera fútil el soporte vital y, por lo tanto, se ha turus. Este último es un ser constitucionalmente
de retirar o mantenerlo si el cadáver es un protegido, pero con unos derechos inferiores
donante de órganos, sosteniéndose la función a los de la madre. Ésta es la base de la legis-
de los órganos para dicho fin. lación en España y en muchos otros países so-
bre el aborto, el cual está despenalizado en
Este caso clínico permite reflexionar sobre si en los tres supuestos por todos conocidos.
una mujer embarazada en situación de muerte
encefálica es ético continuar el soporte vital En este caso no se trata de un conflicto de
para mantener la gestación y permitir que pueda derechos entre la madre y el feto, sino entre
nacer un nuevo ser, una vez cumplido el pe- los de un cadáver y los de un ser vivo que to-
riodo gestacional que lo haga viable (tabla 1). davía no es persona. Parece claro, pues, que

TABLA 1. Importancia de la edad gestacional en el momento


en que se produce la muerte cerebral

— Menos de 24 semanas: probablemente no se de- — Más de 28 semanas: debería mantenerse el cui-


bería mantener el cadáver (a pesar de la voluntad dado por las altas posibilidades de superviven-
materna o de la familia, se considera futilidad) cia, de no ser que la paciente hubiera expre-
— De 24 a 28 semanas: es posible siempre y cuando sado lo contrario (debe justificarse mucho más,
se encuentre el apoyo de la familia o de volun- sería imprescindible que esta voluntad estuviera
tades previas suficientemente documentada)
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los derechos del feto han de prevalecer sobre tica clínica recogidos en la obra de Beauchamp
los de un cadáver. y Childress (3), en la legislación vigente en
España y en el sentido común, que es funda-
El problema de esta situación es si el mante- mental en la práctica clínica diaria.
ner las funciones somáticas de un cadáver es
una práctica médica experimental. Si fuera así, Antes de iniciar las posibles respuestas hay que
se precisaría el consentimiento de la madre, tener en cuenta que la ética que se basa en
que no lo puede dar, ya que está muerta, o los principios morales como los de beneficencia,
el del feto, que indudablemente tampoco lo no maleficencia, justicia y autonomía, no es
puede dar. En este caso: ¿es suficiente la au- la panacea universal en el sentido de que en
torización de los allegados?, ¿es precisa la in- múltiples ocasiones entran en conflicto entre
tervención del comité de ética asistencial? sí y, por lo tanto, en cada caso concreto hay
que ponderarlos y no jerarquizarlos a priori.
Una segunda reflexión es la autonomía de la La ética teleológica, es decir, la que se basa
madre, en el sentido de que puede haber rea- en los fines, también es criticable, ya que no
lizado previamente directrices anticipadas y, parece moral obtener un fin a priori justo si
por lo tanto, respetarlas si no son contrarias se consigue con principios detestables. En este
al ordenamiento jurídico vigente. Suponga- sentido, es recomendable la lectura del libro
mos que la madre hubiese quedado embara- El Príncipe, de Maquiavelo (4).
zada fruto de una violación y que previamente
hubiese deseado abortar. ¿Habría que respe- Por otra parte, las leyes no dan la solución a
tar esta directriz previa sea o no de forma todos los problemas. El Derecho como tal tiene
escrita? su función en el sentido de dar soluciones
cuando existe un conflicto, pero no puede
La tercera reflexión dentro de este principio de dar soluciones a todos los posibles conflictos
autonomía sería que todo individuo tiene de- y más cuando éstos son nuevos y el legisla-
recho a una muerte digna. ¿Dónde empieza dor todavía no ha legislado sobre ellos. Pre-
y dónde acaba el morir con dignidad? cisa previamente un debate social y moral, por
supuesto libre e informado.
Una cuarta es que la madre se convierte en
una incubadora muerta, ¿han de prevalecer En la primera cuestión, hay que valorar si la
los derechos del feto sobre los de la madre madre antes de fallecer (muerte encefálica)
de aceptar ser un cadáver con función de in- dejó unas voluntades o directrices previas en
cubadora? este sentido y, si no es así, la opinión de la
familia o allegados tendrá valor siempre y
La quinta reflexión es: si es una donante de cuando pongan de manifiesto la voluntad o
órganos, ¿han de prevalecer los derechos del las preferencias previas de la madre. Es ne-
feto, sabiendo que en esta situación de pro- cesario, precisamente en la especialidad de
longación de las funciones somáticas puede, medicina intensiva, conocer hasta qué punto
en el transcurso del tratamiento, infectarse el hay que respetar las voluntades de los alle-
cadáver y no ser válido para la extracción de gados. Si en esta profesión queda algo de
órganos? «arte» es precisamente saber evaluar si la opi-
nión de los allegados es justo la que quería
Y, finalmente, la última reflexión sería: una vez el paciente (en este caso cadáver) o es la
nacido, si así fuese ¿quién se hará cargo del que quieren los allegados. Ante la duda, se
niño? recomienda el asesoramiento del comité de
ética asistencial del centro, como recomen-
A continuación se intentará dar solución a dación y no como imposición, ya que ésta es
estas cuestiones a partir, principalmente, de la misión del comité de ética asistencial: ase-
los argumentos de los principios de la bioé- sorar al clínico para que éste tome las deci-
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siones, ya que es el responsable último de concreto. Es obligación ética de los profesio-


las decisiones clínicas sobre el paciente en nales contribuir a la viabilidad del sistema sa-
cuestión. nitario y en este caso concreto no parece que
sea desproporcionado el coste sanitario con
Las directrices previas o voluntades anticipa- respecto a otras intervenciones sanitarias apro-
das tienen actualmente en España reconoci- badas en alguna comunidad autónoma de dis-
miento legal y, por lo tanto, hay que respe- cutible proporcionalidad.
tarlas siempre y cuando, tal como dice la ley,
no vayan en contra del ordenamiento jurídico La tercera reflexión sobre la muerte digna
del momento y de la buena práctica clínica. hay que tomarla en el contexto al que se re-
En este caso, la ley (5) todavía no se había fiere este término. Morir con dignidad se re-
aprobado en el Parlamento, y poco valor le- fiere a morir sin sufrimiento, sin dolor, con
gal podría tener, pero esto no le resta en ab- los familiares o allegados alrededor y de la
soluto el valor moral o ético de la cuestión. Si forma más plácida posible. La muerte o el pro-
la madre había decidido previamente tener al ceso de morir no es un acto digno, es el más
hijo, hay que respetar esta voluntad, ya que indigno de los actos que afectará a todos en
en principio no va en contra del ordenamiento un momento u otro de la vida. Un segundo
jurídico actual. Otro caso sería si esta deci- aspecto de la muerte digna se refiere a que
sión fuera en contra de la buena práctica clí- una vez muerto un individuo se trate al ca-
nica. Aunque puede considerarse el caso como dáver con respeto y no se le hagan prácticas
una práctica médica experimental, esto no o actos considerados indignos como mutila-
quiere decir que vaya en contra de la buena ciones, experimentos médicos, etc., a menos
práctica clínica. Como mucho será necesario, que haya consentimiento previo de la persona,
si así se considera, un dictamen favorable del como por ejemplo donar el cadáver a una fa-
comité de ética de investigación clínica. Ade- cultad de medicina para prácticas de disec-
más, hay que tener en cuenta también el ción. En este caso, mantener la vida somática
principio de justicia, entendiéndolo tal como del cadáver no es más que respetar la volun-
lo expone Rawls (6). Uno puede pensar que tad previa de la madre de querer tener a su
el coste del mantenimiento de este cadáver hijo y, por lo tanto, no parece que sea in-
es desproporcionado en un sistema sanitario digno mantener el cadáver (incubadora), ya
mayoritariamente de financiación pública como que se respeta dicha voluntad siempre y cuando
el español y con las necesidades que tiene. Las sea tratado con respeto y dignidad.
prestaciones sanitarias y el presupuesto anual
de Sanidad se presentan cada año en el Par- Sería muy largo incluir en este texto el de-
lamento español en el debate sobre el estado bate del concepto de dignidad humana, pero
de la nación, donde se aprueban o no los la idea moderna se basa en las reflexiones de
presupuestos. También allí se definen cuáles Kant recogidas en su libro Fundamentación
son las prestaciones sanitarias y cuáles de ellas de la metafísica de las costumbres (7), en el
son cubiertas precisamente por la financiación que promulga que el único derecho que te-
pública. En este caso clínico, no está excluido nemos los humanos por el mero hecho de
de dichas prestaciones. (Una cosa es que el nacer es la libertad y esto es lo que nos con-
gobernante de turno dé las directrices gene- fiere dignidad y nos hace iguales. Libertad mo-
rales que ha de aprobar la cámara y otra es ral a la que se refiere el autor y, por consi-
la que los profesionales de la sanidad hacen guiente, respetable y aceptable siempre y
en su práctica clínica diaria.) Es evidente que cuando no vaya en contra de la libertad de
mantener el coste sanitario no depende ex- otro. En este caso no parece que sea así, sino
clusivamente de los gobernantes, sino de los todo lo contrario. Aceptar la libertad de la ma-
facultativos, ya que son ellos los que realizan dre de querer tener el hijo no va en contra de
las indicaciones diagnósticas y terapéuticas que la libertad de un tercero, sino la posibilidad
consideran oportunas para cada paciente en de nacer del nasciturus.
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La cuarta reflexión, que la madre cadáver se TABLA 2. Toma de decisiones éticas


convierta en una incubadora mantenida para
que se desarrolle el feto hasta que éste sea 1. Las indicaciones médicas
viable, entra en el principio de autonomía de 2. Las preferencias del paciente
la madre, que previamente había aceptado y
3. La calidad de vida
querido que naciese su hijo. Ante esta dis-
4. Los aspectos contextuales, definidos como:
yuntiva de la voluntad de la madre y el man-
tenimiento somático del cadáver tiene que pre- a) Contexto social
valecer dicho mantenimiento para el fin que b) Económico
se quiere obtener, que es el nacimiento del c) jurídico
nuevo ser. Hubiese sido distinto si la madre d) Administrativo, en el que se enmarca el caso
no hubiese querido el nacimiento de este Tomada de Jonsen AR (8)
hijo, en cuyo caso, habría que respetar la vo-
luntad de la madre. Un tercer supuesto sería
que no hubiese expresado su voluntad, y en- nos tiene que prevalecer el ser vivo sobre unos
tonces entraría en acción la voluntad de los tejidos.
allegados, quienes tendrían que exponer la vo-
luntad que hubiese querido la madre. En este Por último, es importante en cada caso valo-
caso, además, se pone de manifiesto el prin- rar el entorno para saber quién se va hacer
cipio de beneficencia, entendido como lo que cargo de este niño si al final nace. En este caso,
el paciente considera beneficiador para sí, y es evidente que se responsabilizaban los alle-
parece que no hay duda al respecto, ya que gados y familiares. En caso de que no fuese
el feto es parte de la madre a pesar que ser así, sería más que discutible si tiene que pre-
un ser vivo y con derechos diferentes a los de valecer el derecho a nacer sabiendo que este
la madre, pero quien tiene la potestad al res- niño sería producto de orfanato. Éste es un
pecto es precisamente la madre. motivo de reflexión que llevaría a un debate
interesante no exento de polémica, pero que
La quinta reflexión es si mantener al cadáver sobrepasa el objetivo de este capítulo.
en el transcurso del tratamiento, sabiendo que
es una posible donante de órganos, puede A título general, en la toma de decisiones éti-
acarrear que estos órganos no sean trasplan- cas es útil e importante tener un esquema de
tables en el futuro, ya que, por ejemplo, el actuación que aplicar en cada caso. En este
mantenimiento del cadáver puede llevar a una sentido, la tabla 2 recoge el esquema pro-
sepsis grave con fracaso multiorgánico y que puesto por Jonsen (8).
el cadáver presente parada cardiaca, y en-
tonces dichos órganos serían inviables. Una Por último, es importante guiarse por el sen-
vez más, en cada caso hay que ponderar las tido común. La prudencia es un buen com-
decisiones y el valor del posible nacimiento pañero de viaje en cuestiones de ética y, ante
del nasciturus, que es un ser vivo protegido la duda, pro patients; dicho de otra manera:
constitucionalmente, tiene que prevalecer ante la duda, la obligación del médico es
sobre los intereses de unos supuestos recep- «por la vida», siempre y cuando ésta sea pre-
tores de órganos. Entre el feto y unos órga- sumiblemente razonable y digna.

MANTENIMIENTO DE SOPORTE VITAL DE LA GESTANTE


EN MUERTE CEREBRAL
La prevalencia de muerte cerebral durante el mente parece ser baja. En un estudio, du-
embarazo es desconocida, pero afortunada- rante un periodo de 6 años, 7 de 252 muje-
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198 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

res (2,8 %) en muerte cerebral valoradas como hipoalbuminemia y las bajas presiones osmó-
potenciales donantes de órganos estaban em- ticas predisponen a la aparición de edema pul-
barazadas (9). monar. La posición en decúbito lateral izquierdo
es recomendable en estos casos para mejorar
El mantenimiento de soporte vital en pacien- la precarga y optimizar el gasto cardiaco.
tes embarazadas en muerte cerebral durante
prolongados periodos de tiempo para permi-
tir la maduración de un feto es complejo. El Sistema respiratorio
primer caso publicado de una paciente ges-
tante en muerte encefálica mantenida con me- La muerte encefálica incluye el cese de la res-
didas de soporte con el resultado de un re- piración espontánea por lo que es necesario
cién nacido sano fue en 1982, tras más de el mantenimiento de la ventilación mecánica,
3 semanas de tratamiento (10). Desde entonces ajustando los parámetros respiratorios a los
se han publicado casos similares finalizados cambios fisiológicos que ocurren en el emba-
con éxito durante periodos entre 36 horas y razo. El incremento del volumen/minuto du-
15 semanas (11). En general, estos periodos rante la gestación es responsable de una al-
suelen ser más prolongados que los de man- calosis respiratoria moderada compensada. El
tenimiento de un donante de órganos. Ade- soporte ventilatorio debe ajustarse para man-
más, las alteraciones fisiológicas que acom- tener los niveles de la presión de CO2 (pCO2)
pañan al embarazo y la necesidad de mantener entre 30 y 35 mmHg, evitando elevaciones
un adecuado aporte de sangre y oxígeno al de la pCO2 que puedan contribuir a la acido-
feto hacen que el cuidado de estas pacientes sis respiratoria fetal, así como alcalosis respi-
adquiera unas características especiales (12- ratorias más graves que pueden reducir de
14). Aunque es necesario mantener una co- forma significativa la perfusión placentaria.
rrecta perfusión de todos los órganos mater- La presión arterial de oxígeno (PaO2) durante
nos, un flujo sanguíneo uteroplacentario el embarazo es algo más elevada que en con-
adecuado es fundamental para asegurar la su- diciones normales, pero se requiere una difu-
pervivencia del feto. sión transcapilar del flujo venoso uterino al
umbilical de, aproximadamente, un gradiente
de 10 mmHg. Por ello, existe el riesgo de hi-
Sistema cardiovascular poxia fetal en caso de producirse una dismi-
nución del aporte de oxígeno, anemia o com-
El objetivo es obtener una adecuada perfusión promiso del flujo sanguíneo. Deben asegurarse
de la unidad uteroplacentaria para conseguir saturaciones de oxígeno arterial materno su-
la viabilidad fetal. La hipotensión materna es periores al 95 % (16). Se ha sugerido el em-
especialmente dañina para el feto debido a la pleo de betametasona o dexametasona para
falta de autorregulación del flujo sanguíneo favorecer la madurez pulmonar fetal entre las
uterino. La inestabilidad vasomotora es ca- 24 y 34 semanas de gestación (17).
racterística durante este periodo. Tras la muerte
cerebral, inicialmente se produce hiperten-
sión por liberación del sistema simpático, se- Sistema endocrino
guida de normotensión y, posteriormente, hi-
potensión en la mayoría de los casos (15). La La alteración del eje hipotálamo-hipofisiario
conducta debe conseguir una adecuada per- produce una situación de panhipopituitarismo
fusión tisular. En general, requiere la admi- (18). Es frecuente la diabetes insípida, que
nistración de fluidos y fármacos inotrópicos y puede favorecer la depleción de volumen y
vasoactivos (dopamina, dobutamina y nora- requerir la administración de vasopresina para
drenalina). La reposición de volumen debe controlar la poliuria, hiperosmolaridad e hi-
estar guiada por la monitorización de las pre- pernatremia asociada. Otras alteraciones elec-
siones de llenado, teniendo en cuenta que la trolíticas frecuentes incluyen hiperpotasemia,
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hiponatremia, hipofosfatemia, hipocalcemia cuada para prevenir la deficiencia de ácidos


y niveles bajos de cinc. Tras la muerte ence- grasos esenciales. Es necesario administrar
fálica puede producirse un hipotiroidismo que, suplementos adecuados de vitaminas, ácido
en ocasiones, puede requerir la administración fólico y oligoelementos (19).
de hormonas tiroideas. La insuficiencia supra-
rrenal derivada de la muerte cerebral puede
verse compensada por el incremento de los ni- Complicaciones infecciosas
veles de cortisol que ocurren durante el em-
barazo, por lo que se requiere la determina- En la mayoría de los casos se ha descrito la apa-
ción de niveles plasmáticos de cortisol. Algunos rición de infecciones nosocomiales asociadas a
autores recomiendan, en los casos necesa- la necesidad de mantenimiento de las medi-
rios, el tratamiento sustitutivo con predni- das de soporte habituales de un enfermo crí-
sona o metilprednisolona, que atravesarían con tico durante periodos largos. Así, son frecuen-
mayor dificultad que la hidrocortisona la ba- tes las infecciones urinarias relacionadas con
rrera uteroplacentaria, evitando la exposición catéteres y las neumonías asociadas a ventila-
prolongada del feto a los glucocorticoides. Es ción mecánica, siendo los gérmenes aislados los
necesario establecer un control estricto de la característicos de las unidades de cuidados in-
hiperglucemia que puede verse incrementada tensivos. La prevención y el mantenimiento de
por el estado de gestación. estas infecciones son básicos para asegurar el
éxito de un feto viable.

Regulación de la temperatura
Fármacos
Tras la muerte encefálica, la pérdida de la
función hipotalámica produce poiquilotermia. Durante el periodo de mantenimiento puede
Se han descrito situaciones de hipertermia, ser necesaria la administración de fármacos,
aunque es más frecuente la hipotermia. En algunos de los cuales pueden resultar terato-
ambos casos, debe asegurarse la normaliza- génicos o tener efectos nocivos para el feto
ción de la temperatura corporal materna me- (20). Por este motivo, es importante conocer
diante la administración de antitérmicos (pa- aquellos que deben evitarse, como los antiin-
racetamol) o con el recalentamiento mediante flamatorios no esteroideos para el tratamiento
los métodos habituales. de la hipertermia o los inhibidores de la en-
zima conversora de la angiotensina como tra-
tamiento hipotensor.
Soporte nutricional
Durante el periodo de mantenimiento debe Monitorización fetal
incluirse un soporte nutricional que evite la
malnutrición materna con efectos deletéreos Durante este periodo es necesaria la monito-
sobre el feto. En muchas ocasiones, es nece- rización fetal que asegure el crecimiento y la
saria la combinación de nutrición enteral y maduración adecuada del feto. La monitori-
parenteral. Debe realizarse la determinación zación de la frecuencia cardiaca fetal, las prue-
de los requerimientos metabólicos en estas pa- bas de estimulación fetal, la ecografía seriada
cientes de forma precisa, así como de la ex- y la amniocentesis pueden servir como seña-
creción urinaria de nitrógeno en 24 horas y les de alerta. En ocasiones, es necesaria la
de los niveles de prealbúmina que permitan administración de fármacos que inhiban las
ajustar las necesidades de proteínas, que, en contracciones uterinas. Se han descrito casos
general, son más elevadas. La administración con éxito asociando sulfato de magnesio e
de un 20-25 % de las calorías no proteicas indometacina. La administración de tocolíti-
en forma de grasas es, normalmente, ade- cos, como agonistas ß-2, bloqueantes de los
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200 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

canales del calcio e inhibidores de la oxito-


cina puede estar limitada por la inestabilidad exactitud el número de fetos que nacen vivos
hemodinámica materna (21). en mantenimientos de soporte de gestantes
en muerte cerebral, ya que la mayoría de ca-
sos que fracasan no quedan reflejados en la
Pronóstico fetal bibliografía.

Un estudio reciente revisó los casos publica-


dos de mantenimiento de gestantes en muerte Agradecimientos
cerebral que finalizaron con éxito (22). Las cau-
sas de muerte cerebral fueron: hemorragia
intracraneal (6 casos), traumatismo craneo- Queremos agradecer a todos los médicos del
encefálico (1), meningitis (2) y tumor cerebral Hospital de Cabueñes, así como a todo el per-
(1). De todos los recién nacidos, sólo uno pre- sonal sanitario que colaboró de forma directa
sentó malformaciones congénitas, un síndrome o indirecta, tanto del propio hospital como de
de hidantoína fetal, asociado al tratamiento los otros hospitales que se citan, por poder
crónico materno. En los 6 casos en los que fue exponer este caso excepcional y realizar el ca-
posible el seguimiento, el desarrollo del niño pítulo de este libro. En especial, a todo el per-
fue normal. A pesar de estos resultados fa- sonal sanitario del Servicio de Medicina Inten-
vorables, no existen datos que reflejen con siva del Hospital de Cabueñes de Gijón.

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