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Gestión de la calidad
en medicina intensiva
G. Carrasco Gómez, L. Cabré Pericas
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona. SCIAS. Barcelona

INTRODUCCIÓN
El horizonte actual de los sistemas sanitarios valoración y acreditación de la calidad de la
europeos se caracteriza por la necesidad de enseñanza y la práctica de los cuidados in-
afrontar nuevos retos, tanto internos como ex- tensivos en los centros donde se realiza dicha
ternos, cuya resolución definirá el futuro es- formación, por medio de un programa de vi-
cenario de la sanidad en la Unión Europea. sitas. El debate sobre cuál debe ser el modelo
Estos desafíos, que afectan a todas las espe- europeo de la especialidad se centra en deci-
cialidades médicas, adquieren mayor prota- dir si debe ser una disciplina primaria desa-
gonismo en especialidades comparativamente rrollada por profesionales exclusivamente for-
recientes como la medicina intensiva. mados en medicina intensiva, como ocurre
en nuestro país, o debe considerarse una su-
Los retos internos a los que se enfrenta radi- bespecialidad de otras disciplinas médicas, tal
can en su situación ante la necesaria armonía como se estructura en la mayoría de países oc-
de las especialidades en los países de la Unión cidentales (1).
Europea tras la entrada en vigor del tratado
de Maastricht de 1996, que garantizará la li- Sin embargo, los retos externos a los que debe
bre circulación de profesionales dentro de los enfrentarse la medicina intensiva son aún más
países de la Unión. Esta tarea fue encomen- importantes. Surgen de la necesidad que tiene
dada en 1999 al Multidisciplinary Joint Com- la especialidad de dar respuesta a los vertigi-
mittee for Intensive Care Medicine (MJCICM) nosos cambios de nuestra sociedad, plantea-
cuyo trabajo se ha vertebrado en tres ejes. El dos por la introducción de nuevas tecnolo-
primero lo constituye la armonía de la prác- gías, el envejecimiento de la población y la
tica y la formación en cuidados intensivos en intensificación de los cuidados que precisan
Europa, con el establecimiento de unos re- los pacientes. La especialidad se enfrenta a
quisitos mínimos. El segundo se basa en la eva- estos grandes desafíos con el deber de res-
luación individual de los especialistas por me- ponder a una demanda creciente de sus ser-
dio de un examen. El último se refiere a la vicios, cuyo elevado coste debe justificar ante
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30 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

la sociedad en términos de eficacia clínica y dos de pacientes agudos, que representa un


eficiencia económica (2). gasto superior al 1 % del producto interior bruto
en Estados Unidos (4). En los países de la Unión
La respuesta a estos nuevos retos la dio Robert Europea, estos servicios ingresan cada año más
Taylor, presidente de la Society of Critical Care de 4 millones de pacientes y generan un coste
Medicine (SCCM) norteamericana, al definir la superior a los 90.000 millones de euros.
misión actual de los servicios de medicina in-
tensiva con una sola palabra: calidad (3). Desde La Sociedad Española de Medicina Intensiva
esta perspectiva, la mejora continua de la cali- Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) de-
dad debe ser contemplada como una meto- sarrolla numerosas iniciativas para la mejora
dología clave en la gestión sanitaria para ga- de la calidad en estos servicios. Estos proyec-
rantizar el desarrollo sostenible de nuestro sistema tos están obteniendo excelentes resultados
de salud, en un escenario en que las unidades en aspectos que comprenden desde el diseño
de cuidados intensivos (UCI) comprenden el de indicadores de calidad y estándares de acre-
5-10 % de las camas hospitalarias pero con- ditación hasta el planteamiento de los pro-
sumen el 20-34 % de los recursos para cuida- blemas bioéticos de la práctica clínica.

PRINCIPIOS Y VALORES DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA


INTENSIVA EN RELACIÓN CON LA CALIDAD
La misión, visión y valores de los servicios de demanda de estos servicios requerimientos téc-
medicina intensiva (SMI) consisten en garanti- nicos y económicos, como los citados, sino que
zar la mejor atención posible, según el cono- también exige el cumplimiento de los nuevos
cimiento científico actual, para la seguridad de preceptos éticos (7). Desde esta orientación,
los pacientes (5). Este enfoque debe comple- la calidad asistencial y la bioética deben con-
mentarse con el esfuerzo de gestores y profe- siderarse disciplinas complementarias, ya que
sionales con responsabilidad en los SMI dirigido ambas persiguen la buena práctica clínica que
a mantener el desarrollo sostenible de nuestro beneficiará al enfermo, aunque difieran en la
sistema sanitario mediante una actuación efi- metodología empleada (8) (tabla 1).
ciente que asegure la correcta utilización de
este costoso recurso (4). En este sentido, los TABLA 1. Diferencias entre calidad
profesionales deben asumir la responsabilidad asistencial y bioética (10)
en la administración de los costes (compro-
miso con la sociedad) que complemente su Calidad asistencial
tradicional deber hacia el paciente y sus fami- Tecnociencias
liares (6). Esta perspectiva establece un nuevo Dogmática
concepto, la ética de la eficiencia, basado en Experimental
la idea de que el profesional de SMI no sólo Estándares
debe preocuparse por atender al paciente in- Resultados y conclusiones
gresado sino también por ser eficiente en la dis- Evidencia (MBE)
posición de los recursos para atender a todos
los enfermos que requieran estos servicios. Esta Bioética
Multidisciplinar
responsabilidad se basa en que son los profe-
Interrogativa
sionales quienes gestionan, en su trabajo clí-
Consensual
nico, el 70 % de los recursos administrables. Principios
No soluciones universales
A este enfoque debe añadirse la necesidad Valores relativos a la época
de responder asimismo a los nuevos valores
emergentes de nuestra sociedad, que no sólo MBE: medicina basada en la evidencia.
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 31

Las organizaciones sanitarias, sin ánimo de raleza de una organización, definiendo obje-
lucro, deben ser consideradas empresas de ca- tivos a largo plazo, identificando metas y ob-
rácter científico que producen actos médicos jetivos cuantitativos, desarrollando estrate-
cuya plusvalía es el bienestar social. Esta orien- gias para alcanzarlos y localizando los recursos
tación de los hospitales y servicios hacia la necesarios (6).
sociedad, prestando atención sanitaria de alta
calidad, dota de valor añadido (orientación ha- Desde esta perspectiva, la calidad debe re-
cia la sociedad) al tradicional papel de la me- presentar a la vez la misión y el objetivo final
dicina (curación de las enfermedades). que se debe alcanzar mediante los elementos
clásicos de gestión empresarial (planificación,
Bajo estos principios, la calidad asistencial del organización, medición y control) adaptados
SMI debería constituir el eje de una adecuada a las especiales características de las organi-
planificación estratégica, entendida como el zaciones sanitarias y con el compromiso de to-
proceso de evaluación sistemática de la natu- dos los profesionales del SMI.

DEFINICIÓN DE CALIDAD
No existe una definición universal de calidad sanitaria a la que pertenece. Atendiendo a
aplicable a todas las organizaciones que con- estos preceptos, cada servicio debe decidir asi-
figuran el complejo entorno de los sistemas mismo su definición concreta de calidad (10).
sanitarios. Debe definirse a partir del conoci-
miento específico de cada uno de ellos y de En la empresa que produce bienes tangibles
su realidad concreta. es fácil definir la calidad: la de un producto
se expresa como la conformidad con relación
En el caso de la medicina intensiva, debe te- a las especificaciones preestablecidas. Sin em-
nerse en cuenta que se trata de una especia- bargo, en el mercado sanitario su definición
lidad definida por el MJCICM como una dis- es más difícil. El producto sanitario va más
ciplina en la que colaboran médicos, enfermeras allá de los resultados técnicos. Se caracteriza
y otros profesionales sanitarios para el ma- por su intangibilidad, heterogenicidad y va-
nejo coordinado de pacientes con riesgo vital riabilidad. Se trata de un credence good, es
por fracaso de uno o múltiples órganos o decir, un bien que el cliente no puede ins-
para su estabilización tras intervenciones qui- peccionar de forma absoluta (11, 12). Por esta
rúrgicas graves. Su atención es continuada razón, la calidad como objetivo debe incluir
(24 horas) y abarca la monitorización, diag- tanto la satisfacción de las expectativas de los
nóstico, soporte de funciones vitales, así como pacientes y ciudadanos (calidad percibida) como
el tratamiento de enfermedades de base (9). la efectividad y eficiencia de la actuación (ca-
Esta concepción de la especialidad ha inspi- lidad intrínseca o científico-técnica). Además,
rado el lema de la SEMICYUC, que define a el sistema sanitario es un entorno complejo
los médicos intensivistas como «profesionales que incumple los supuestos del modelo de
del enfermo crítico». competencia empresarial de mercado, enten-
diendo ésta como la rivalidad de intereses para
A partir de esta definición, debe concretarse atraer a la clientela, y mercado como el lugar
la misión de cada SMI individualmente en fun- donde concurren oferta y demanda, en que
ción de su realidad concreta (características de cada ofertante es solidario (en que aumente
la organización a la que pertenece y de la po- la demanda) y competidor (en incrementar su
blación a la que atiende) pero estableciendo parte alícuota de mercado). Las diferencias en-
la mejora continua de la calidad como su pro- tre la gestión de la calidad en la empresa pro-
pósito final conforme a un punto de vista y ductora de bienes tangibles y las organiza-
valores adaptados a los de la organización ciones sanitarias se muestran en la tabla 2.
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TABLA 2. Diferencias en la gestión de la calidad en la empresa industrial


y en las organizaciones sanitarias

Empresa industrial Organizaciones sanitarias

1. Análisis del entorno 1. Definición de calidad. Compromiso de dirección


2. Identificar a los clientes, sus necesidades y 2. Misión, visión y valores de la organización
expectativas 3. Política de calidad. Implicación de los profesio-
3. Objetivos de calidad para desarrollar productos nales, promoción de la cultura de la calidad
que respondan a éstas 4. Programa de calidad. Actividades planificadas y
4. Diseñar procesos que generen estos productos sistemáticas de promoción, evaluación y mejora

Adaptada de Carrasco G. Costes de la calidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autónoma
de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2004. (Reproducida con permiso de los autores.)

Al plantear la definición de calidad en la com- bilidad de obtener resultados de salud desea-


plicada realidad de la asistencia sanitaria, puede bles y coherentes con el conocimiento actual
servir de ayuda la definición genérica propuesta de los profesionales» (13). La definición espe-
por el Institute of Medicine norteamericano: «Es cífica de calidad deberá incluir una serie de pro-
el grado en que los servicios prestados a un piedades que la doten de consistencia y cohe-
individuo y a la población aumentan la proba- rencia con los objetivos del servicio (tabla 3).

TABLA 3. Propiedades de la definición de calidad del Institute of Medicine (15)

Escala de medida Reconocimientos probabilísticos de los resultados


Amplio espectro de elementos de atención Vinculación del proceso con los resultados
Incluir población diana Considerar preferencias de los usuarios y su
participación
Orientada a los objetivos Responsabilizar a los profesionales de la provisión
de cuidados conforme al conocimiento actual

METODOLOGÍA PARA LA EVALUACIÓN


Y MEJORA DE LA CALIDAD EN LAS ORGANIZACIONES
Uno de los enfoques metodológicos más di- dad. Para llevarla a término deben tenerse en
fundidos para implantar la calidad se basa en cuenta los siguientes puntos (14):
la trilogía de Juran (14). Este autor defendió
que toda organización debe planificar, medir 1. Establecer objetivos de calidad.
y mejorar en calidad (fig. 1). 2. Identificar a los clientes.
3. Determinar las necesidades de los clientes.
La planificación de la calidad se realiza a par- 4. Definir las características del producto.
tir de la definición de política de calidad, en- 5. Desarrollar procesos.
tendiendo por tal el marco conceptual, defi- 6. Establecer el control de los procesos.
nido por la dirección, que establece las bases
y la filosofía de la aplicación de la mejora de Una vez definida adecuadamente la política
la calidad y el diseño del programa de cali- de calidad y establecida la planificación de
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emplea para detectar problemas y evaluar su


Planificación
mejora de forma periódica.
de calidad
Política y Cuando se trabaja con «posibilidades de me-
programa de jora» se intenta responder a la pregunta: ¿qué
calidad (definición se puede o debe mejorar?, y cuando se actúa
y diseño) con sistemas de monitorización, al interrogante:
de todo lo que se lleva a cabo, ¿qué es lo más
Mejora Control
importante y cómo asegurarse de que se está
de calidad de calidad realizando con un nivel de calidad correcto?
(actuar) (medir)
Posibilidades Monitorización
de mejora Ciclo de mejora continua
de la calidad
Fig. 1. Trilogía de Juran.
La metodología de la mejora continua de la ca-
lidad tiene una base sencilla que organiza las
los objetivos que se desean alcanzar, deben actividades que habitualmente se realizan en
establecerse los sistemas de monitorización y relación con la mejora del trabajo diario. Este
control de los niveles de calidad deseados aten- método se concreta en el ciclo de evaluación
diendo a tres elementos esenciales: a) evaluar y mejora o Plan Do Ckeck Act (PDCA) desa-
la situación real, b) compararla con los obje- rrollado por Shewhart (pionero del control es-
tivos de calidad y c) actuar sobre la diferen- tadístico de la calidad de los Laboratorios Bell)
cia. durante la década de 1930 e implantado pos-
teriormente por Deming en 1950 (16) (fig. 2).
A partir de los resultados de la monitoriza-
ción de la calidad se propondrán las activida- El esquema del PDCA consta de seis pasos (15):
des necesarias para su mejora, que deberán
incluir las siguientes actividades (15): 1. Detección de posibilidades de mejora. En esta
fase se procede a la detección de posibles
1. Establecer la infraestructura.
2. Identificar la necesidad de mejorar (proyecto).
3. Crear equipos para el proyecto.
4. Proporcionar recursos, motivación, adies- Detección y
tramiento. priorización
5. Establecer controles para mantener las ga-
nancias. Análisis causal

Reevaluación Definición de
Detección de aspectos criterios
mejorables de la actividad
Implantación
asistencial Diseño de
estudios de
Existen dos enfoques para la evaluación y evaluación
mejora de la calidad que en la práctica son Análisis de
frecuentemente complementarios. Por una acciones de
parte, el denominado «por posibilidades de mejora
mejora», que incluye tanto el análisis de pro-
blemas como el de puntos débiles; por otra, Fig. 2. Ciclo de mejora continua de la calidad o Plan Do
el de «sistemas de monitorización», que se Check Act (PDCA).
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mejoras en un ámbito concreto de la aten- 5. Diseño de estudios de evaluación. El diseño


ción mediante la utilización de diversas fuen- y realización de un estudio de evaluación in-
tes y técnicas de información. cluirá la medida del grado de cumplimiento
2. Priorización de posibilidades de mejora. de los criterios definidos en la fase anterior.
Cuando se han detectado, debemos pro- Su objetivo es conocer la magnitud de la ca-
ceder a su priorización para determinar por lidad real del momento y los motivos por los
cuál de ellas debe empezarse a trabajar. cuales se produce.
3. Análisis causal. Se realizará sobre las posibi- 6. Implantación de acciones de mejora y
lidades de mejora priorizadas planteando y estrategias de cambio. En este paso se
valorando todas las posibles causas que pue- estudiarán las tareas de implantación más
den influir en ellas. adecuadas para cada acción de mejora
4. Definición de criterios de evaluación. Cuando propuesta, y también las posibles resis-
la fase anterior no permite conocer con exac- tencias que pueden encontrarse los pro-
titud la totalidad de las causas y su peso fesionales implicados, previniéndolas y
específico, se procede a definir criterios de tratándolas.
evaluación. Los criterios son juicios de buena 7. Reevaluación. Una vez implantadas las ac-
práctica del ámbito que se está estudiando ciones de mejora, es preciso reevaluar el
y se utilizarán como variables fundamenta- tema, al cabo de cierto tiempo, para com-
les de medición mientras se realiza el estu- probar la efectividad de las decisiones to-
dio de evaluación. madas.

FASES PARA IMPLANTAR LA METODOLOGÍA


DE LA CALIDAD ASISTENCIAL EN LOS SMI
Una vez establecida la misión, visión y va- Metodología para la
lores, así como la definición concreta de
calidad preestablecida, debe abordarse la
implantación de programas
gestión de la calidad en el servicio, que debe de calidad en SMI
considerarse como el desarrollo y la aplica-
ción de la política de calidad enmarcada El diseño de programas de calidad en un SMI
en la dirección estratégica de una organi- pretende planificar e instaurar procesos bien
zación (17). definidos que garanticen la calidad científico-
técnica, cuyos resultados deben ser evaluables
Comprende cuatro procesos: planificación, or- en función de unos estándares definidos y
ganización, monitorización y mejora. La figura satisfacer las expectativas de los pacientes (19).
3 detalla las fases que deben desarrollarse para
implantar la calidad como metodología para Su implantación se encuentra frecuentemente
la mejora continua de estos servicios. con problemas de diferente índole, especial-
mente en la definición de objetivos (desave-
nencia entre los gestores, que prefieren prio-
Planificación de la calidad rizar los aspectos relacionados con la eficiencia,
y los clínicos, que aún no interiorizan la re-
La planificación es el modo en que la organi- percusión económica de sus decisiones) y en
zación se adapta a su entorno con un hori- la metodología para alcanzarlos, debido a la
zonte temporal determinado, definiendo los falta de estándares y de conocimientos sobre
objetivos de calidad y las estrategias para al- metodología de evaluación y mejora de la ca-
canzarlos (18). El programa de calidad es el lidad, así como a la insuficiente formación en
instrumento utilizado para la mejora continua. análisis crítico de la evidencia científica (20).
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 35

Servicio de medicina Política de calidad


intensiva Grandes objetivos
Misión Recursos
Visión
Valores
Planificación de la calidad
Programas de calidad

Medición y control
Calidad intrínseca o de la calidad Gestión
científico-técnica Indicadores de la calidad
Práctica clínica Costes
coste-efectiva y basada Etcétera
en la evidencia científica

Mejora de la calidad
Calidad percibida
Satisfacción de las
expectativas de pacientes
y ciudadanos

Fig. 3. Fases para implantar la metodología de la calidad asistencial en los servicios de medicina intensiva.
Adaptada de Carrasco G. Planificación estratégica de la calidad. I Máster de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad
Autónoma de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2001. (Reproducida con permiso de los autores.)

Los pasos para implantar la calidad en los SMI (nivel I de evidencia científica) comparando
se basan en el ciclo PDCA descrito anteriormente. la forma tradicional de tratamiento (seda-
Su aplicación concreta en estos servicios se ejem- ción empírica) con la monitorizada con es-
plifica con resultados de un programa de cali- calas (controlada).
dad para mejorar la sedación publicado por Costa 3. Check. Cuando los cambios experimenta-
y cols. (21), que ganó el premio Golden Helix a les alcanzan el objetivo se sigue evaluando.
la mejora de la calidad en 1992: En el ejemplo, los pacientes sedados de forma
controlada requirieron la mitad de dosis
1. Plan. Identificación de posibilidades de me- de sedantes con un ahorro en el coste del
jora en un ámbito concreto de la aten- 40 % y mejor calidad de sedación.
ción. En el ejemplo se detectó la escasa 4. Act. Implementar los cambios a gran es-
calidad de la administración sin monitori- cala implicando a los profesionales. En el es-
zación del nivel de sedación de los pacientes tudio se generalizó el empleo de la seda-
que la requerían durante la ventilación me- ción controlada por todos los profesionales
cánica. Se propuso utilizar escalas clínicas del SMI.
para controlarla.
2. Do. Llevar a cabo los cambios propuestos ex- La experiencia en la aplicación de la metodo-
perimentalmente o a pequeña escala. Se uti- logía de la mejora continua de la calidad en
lizaron escalas en un experimento (n = 40) los SMI es aún escasa ya que se trata de un
con diseño de estudio cruzado y aleatorio campo de investigación poco abordado por
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36 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

250

200 •
Número de estudios publicados

150 •


100
• • •

• •

• •
50 • •
•• • • •
• •

• •
• • •
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

• Total de estudios • Estudios experimentales

Fig. 4. Estudios publicados sobre mejora de la calidad en medicina intensiva (1990-2003).


Fuente: Medline-Ovid. http:/www.comb.es/cat/redib.htm/ Acceso: 20-1-2004.

los intensivistas. Sin embargo, se observa un lo demuestra el número de estudios publica-


progresivo interés por estos temas, tal como dos en las dos últimas décadas (fig. 4).

TABLA 4. Resultados tras la aplicación de programas de calidad en medicina intensiva

Autor (año) Ámbito Factor y resultados Nivel de evidencia

Cohen (23) (1991) UCI general Disminución de 3,9 días de ventilación mecá- IV
nica y ahorro de 1.303 dólares por episodio
Civetta (24) (1996) UCI general Disminución del 21 % de infecciones de III
catéter con ahorro de 4.750 dólares al mes
Clemmer (22) (1999) UCI general Mejora significativa en el control de gluce- IV
mia, nutrición enteral, sedación, analíticas
de laboratorio, radiografías y superviven-
cia de los pacientes con síndrome de dis-
trés respiratorio agudo. Ahorro de 2,5 mi-
llones de dólares en tres años
Asensio (25) (2004) UCI quirúrgica Reducción del tiempo de espera para inter- IV
vención urgente de 4,09 ± 1,9 horas hasta
2,3 ± 1,5 horas (p < 0,001) tras la im-
plantación de una guia de práctica clínica

Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos. Nivel IV: estudios no aleatorios de cohor-
tes o con controles históricos u opiniones de expertos.
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Este creciente interés por la calidad ha apor- de los costes asociados a infección de catéter
tado prometedores resultados. Tras la aplica- utilizando técnicas de mejora continua de la
ción de un programa de calidad, Clemmer y calidad. Asensio y cols. (25) analizaron re-
cols. (22) observaron una mejora significativa trospectivamente el impacto de la implanta-
en el control de glucemia, nutrición enteral, ción de una guía de práctica clínica para el
sedación, analíticas de laboratorio, radiogra- manejo del traumatismo abdominal abierto
fías y supervivencia de los pacientes con sín- que redujo a la mitad el tiempo de espera para
drome de distrés respiratorio agudo. Cohen y intervención quirúrgica urgente (tabla 4).
cols. (23) demostraron que se reducía la du-
ración y coste de la ventilación mecánica tras El camino hasta conseguir la implantación de
aplicar acciones de mejora, como el control de la cultura de la calidad en SMI es largo, pero
esta técnica por un equipo especializado. Ci- ofrece muchas posibilidades de mejorar la
vetta y cols. (24) comprobaron una reducción eficiencia de estos servicios.

MONITORIZACIÓN DE LA CALIDAD
Debe realizarse por medio de instrumentos tituyen la medida cuantitativa utilizada como
como los indicadores, auditorías, revisión por guía para controlar y valorar la calidad de as-
pares o revisión de casos. pectos importantes en la atención de los pa-
cientes; deben tener en cuenta la dimensión
–característica o atributo de la atención pres-
Indicadores tada para que ésta sea considerada de cali-
dad– y la justificación –utilidad del indicador
La introducción de la evaluación de la gestión como medida de la calidad–, y la fórmula
de la calidad se debe a Donabedian (26), quien –expresión matemática que reflejará el resul-
definió siete dimensiones de los sistemas sa- tado de la medición.
nitarios con el fin de medir su calidad, la cual,
según su concepto, abarca tres áreas: estruc- El resultado de la medición tiene expresión ma-
tura, proceso y resultados. Para cada área temática, habitualmente en forma de por-
distinguió diferentes instrumentos de evalua- centaje, aunque también puede representarse
ción y control (tabla 5). como una media o número absoluto. Al rea-
lizar la cuantificación del indicador, no siem-
La monitorización de la calidad en cualquier pre es necesario ni factible la medición sobre
servicio de cualquier organización implica el la totalidad de la población definida. En estos
diseño preciso de criterios, indicadores y es- casos se recurre a la revisión de una muestra.
tándares (27). Los criterios son juicios de buena
práctica del ámbito que estamos estudiando
y los utilizaremos como variables fundamen- Tipos de indicadores
tales que deben medirse al realizar el estudio
de evaluación. Los indicadores de calidad cons- Indicadores tipo tasa o índice
Miden situaciones para las cuales está permi-
TABLA 5. Utilidad de los diferentes tida la ocurrencia de un número determinado
instrumentos para evaluar la calidad de casos. Pueden clasificarse en: a) indicadores
de estructura, b) de proceso y c) de resultados.
Guías de
Área Estándares Indicadores
práctica clínica
Indicadores de estructura. Miden cómo está
Estructura +++ + + organizado y equipado el sistema de salud, ob-
Proceso ++ +++ ++ servando si los recursos están disponibles y en
Resultado + ++ +++
condiciones para facilitar la atención al usua-
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38 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

rio. Evalúan tanto los recursos (humanos, ma- Indicadores básicos en SMI
teriales, tecnológicos y financieros) como la es-
tructura organizativa (organigramas, programas, En los SMI deben seleccionarse los que mi-
manuales de organización y de procedimien- den mejor la eficacia y eficiencia del trabajo
tos, normas y diagramas de flujo). Como ejem- diario (28). La Task Force of the European So-
plos de indicadores de estructura pueden citarse ciety of Intensive Care Medicine recomienda
el porcentaje de camas según servicio clínico so- una tabla de indicadores potenciales que de-
bre el total y la relación médicos/camas. berían incluir (29):

Indicadores de calidad de proceso. Evalúan la — Incidencia de infección nosocomial.


prestación de la atención sanitaria y la correcta — Tasa de complicaciones de monitorización
realización de todos los pasos de un proceso. diagnóstica invasiva.
Están vinculados a un resultado, y su construc- — Readmisiones no planificadas tras 24 o
ción presupone conocer el inicio y el final de los 48 horas del alta de SMI.
procesos y todas sus etapas. Como ejemplos — Supervivencia pos-SMI de pacientes con
pueden citarse el porcentaje de pacientes hos- enfermedad pulmonar obstructiva crónica
pitalizados en SMI a los que se efectuó diaria- ventilados mecánicamente.
mente prevención de escaras o el de pacientes — Extubaciones o reintubaciones no planifica-
intervenidos quirúrgicamente con consentimiento das durante las 48 horas posextubación.
informado. Es imprescindible definir previamente — Uso de hemoderivados y fármacos de ele-
los procesos, criterios de evaluación y estánda- vado coste.
res, pues son aún poco utilizados (fig. 5). — Coste efectivo por paciente superviviente.
— Fracaso renal agudo después del ingreso
Indicadores de resultados. Miden la efectivi- en SMI.
dad de la atención o el grado en que la aten-
ción otorgada al usuario produjo el efecto de- La importancia de disponer de estos indica-
seado. Pueden reflejar aspectos deseados o dores ha motivado que la SEMICYUC haya ini-
adversos, estos últimos más fáciles de medir e ciado un excelente proyecto de indicadores de
identificar. Son los indicadores más utilizados calidad para SMI abriendo un camino de nor-
en el sistema de salud, como por ejemplo la malización que facilitará el benchmarking en-
tasa de infecciones intrahospitalarias (fig. 6) y tre los diferentes servicios del país.
la de supervivencia ajustada a riesgo en SMI.
Otros indicadores recomendables en
SMI
199 Aunque cada servicio debe diseñar otros in-
200
173 dicadores que sean útiles en su entorno con-
150
p = 0,031
Infecciones por 1.000 h de sondaje

100
46 33 3
Límite de control superior
50
2,5 •
0 2

Preprograma (1997) Posprograma (1999) •
1,5
Miles de prescripciones Errores comunicados Límite de control inferior •
1
0,5
Fig. 5. Ejemplo de indicadores de proceso: reducción de los
errores con consecuencias tras el programa de prevención. 0
Adaptada de Carrasco G. Coste de los errores. Máster de 1.o trim. 2.o trim. 3. o trim. 4.o trim.
Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autónoma de
Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2001. Fig. 6. Gráfica de control de la infección de orina en un
Reproducida con permiso de los autores. servicio de medicina intensiva.
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 39

creto, existen seis puntos que deben abordarse resultan útiles en medicina intensiva, ni los sis-
siempre: temas que clasifican a los pacientes en gru-
pos homogéneos según el consumo de re-
— Obtener mayor rendimiento en los resulta- cursos (grupos relacionados de diagnóstico o
dos de los pacientes. GRD) tienen gran utilidad para la gestión de
— Consolidar los procesos eficientes de la aten- los SMI, en que debe primarse la correcta cla-
ción. sificación de pacientes para evitar el uso ina-
— Incrementar el acceso a la atención. decuado del principal recurso (cama-estancia).
— Simplificar el sistema de asistencia.
— Disminuir el coste. Estas razones justifican la necesidad de utili-
— Reducir el volumen de errores médicos y zar sistemas de clasificación de gravedad. La
atención inapropiada. conveniencia de predecir los resultados en los
SMI se fundamenta en demostrar la eficien-
The National Coalition on Health Care y The cia de estos servicios en un contexto de de-
Institute for Healthcare Improvement han ela- manda creciente y recursos limitados. Los be-
borado un documento electrónico sobre la me- neficios potenciales de los sistemas predictivos
jora de la calidad en las unidades de críticos de clasificación pronóstica son múltiples, dado
que puede obtenerse gratuitamente en la di- que permiten evaluar las nuevas terapias, de-
rección de Internet: terminar la relación coste-beneficio de los pro-
cedimientos, comparar resultados entre cen-
http://www.kaisernetwork.org/health_cast/uplo- tros y grupos de pacientes y otros muchos que
aded_files/Care_in_the_ICU.pdf redundan en la calidad de la asistencia.

Las características del sistema de clasificación


Monitorización de indicadores
ideal, aunque no existe, pueden ser definidas
y benchmarking en SMI
razonablemente (tabla 6).
La monitorización de indicadores debe ser con-
tinua. Idealmente los resultados deberían ajus- Existen dos tipos de sistemas: específicos y ge-
tarse en lo posible al riesgo utilizando escalas nerales. Entre los primeros destaca el Glasgow
de gravedad (APACHE, SAPS, etc.) y de inter- Coma Score para evaluación del traumatismo
vención terapéutica (TISS, NEMS) para clasifi- craneal, el Trauma Score, los criterios de Ran-
car a los pacientes y poder comparar dichos son para la pancreatitis o la clasificación de
resultados entre diferentes SMI. la NYHA/AHA para la evaluación funcional
de la insuficiencia cardiaca. Estos sistemas per-
Sin embargo, el uso de escalas de gravedad miten la clasificación de enfermos según gra-
en SMI presenta ciertas limitaciones. La opti-
mización y racionalización de los recursos cons-
tituye una obligación ética que depende de TABLA 6. Características del sistema
tres factores esenciales: evitar la utilización ina- de clasificación pronóstico ideal
propiada, conocer el coste de los procesos y
determinar los factores que influyen en los Simple, reproducible y fácil de obtener
indicadores de actividad (estancia media, ín- Aplicable a amplios grupos de pacientes
dice de ocupación, etc.). El protocolo de eva- Diferentes diagnósticos
luación de la adecuación (Appropriateness Eva- Todos los grupos de edad
luation Protocol, AEP) es un protocolo con un Experimental
conjunto de criterios objetivos e independientes Todos los niveles y tipos de UCI
del diagnóstico, destinado a la identificación Alta sensibilidad y especificidad
de admisiones y estancias inapropiadas (30). Independiente del tratamiento
Lamentablemente, éste y otros instrumentos Parámetros fisiológicos
aplicables en hospitalización convencional no
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40 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

vedad pero no son suficientemente predicti- La mejora de los índices pronósticos es un ob-
vos para la toma de decisiones en pacientes jetivo prioritario para perfeccionar los SMI ya
individuales. Contrariamente, los índices de que existe una relación significativa entre las
gravedad generales, aunque presentan mayor puntuaciones de APACHE II, MPM, SAPS II y
uso potencial, sólo permiten conocer el pro- TISS y los costes generados (37). Rapoport y
nóstico de grupos de enfermos. cols. (38) consideran que puede efectuarse un
aceptable cálculo indirecto de los costes re-
La revisión crítica de la bibliografía no es con- lacionando la gravedad de la enfermedad me-
cluyente para elegir cuál de ellos es mejor: diante la correlación de escalas como las ci-
aunque su validación estadística suele ser só- tadas, con los procesos y medios utilizados
lida (generalmente a partir de curvas ROC o para el tratamiento –López-Messa y cols. (39).
modelos de regresión logística), la validación Este tipo de instrumentos ayudan al intensi-
clínica demuestra una baja sensibilidad (pro- vista a interiorizar los costes como parte de
babilidad de clasificar correctamente a un in- la microgestión o gestión clínica en un en-
dividuo cuyo estado real sea el definido como torno como los cuidados críticos, en que el
positivo respecto a la condición que estudia 35 % del presupuesto son costes variables
la prueba) y una alta especificidad (probabili- asignados por los profesionales en sus deci-
dad de clasificar correctamente a un indivi- siones diarias.
duo cuyo estado real sea el definido como
negativo). La posibilidad de evaluación comparativa fa-
cilita el aprendizaje de las mejores prácticas y
Los principales estudios centrados en este tema es una estrategia para la mejora de la calidad
(31-36) se presentan en la tabla 7. de los servicios; constituye el benchmarking o

TABLA 7. Validación de los índices de gravedad estudiados en la literatura médica

Validación Validación Nivel de


Escala Autor (año) Autor (año)
estadística clínica evidencia

APACHE II Sensibilidad 30 %, Knaus (32) Área bajo la curva ROC Markgraf (31) II
especificidad (1985) 0,84, correcta (2000)
98 %, correcta clasificación del 85 %
clasificación del
80 %
SAPS II Área bajo la curva Lemeshow (33) Área bajo la curva ROC Castella (34) II
ROC 0,86 (1994) 0,80, correcta (1995)
clasificación del 85 %
MPM II Área bajo la curva Lemeshow (33) Área bajo la curva ROC Castella (34) II
ROC 0,82 (1994) 0,83 (1995)
TISS — — Coeficiente de correla- Moreno (35) III
ción entre clase 0,93 (1997)
(IC 95 % 0,83-0,98)
SOFA — — Sensibilidad 31 %, Vincent (36) III
especificidad 99 %, (1998)
correcta clasificación
del 84 %

APACHE II: acute physiology and chronic health evaluations II. SAPS II: simplified acute physiology score II. MPM II: mor-
tality probability model. TISS: therapeutic intervention index scoring system. SOFA: sepsis-related organ failure assess-
ment. Nivel II: estudios aleatorios de muestra pequeña con resultados no concluyentes y moderado o alto riesgo de fal-
sos positivos, errores o falsos negativos. Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos.
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 41

mejora de la eficiencia del sistema mediante permite valorar algunos factores asociados con
la comparación de los distintos servicios u hos- la mejor utilización de los recursos en SMI. En
pitales. la tabla 8 se presentan diversos estudios (42-
51) clasificados conforme a los criterios de Me-
El benchmarking permite mejorar la gestión de dicina Basada en la Evidencia descritos por Sac-
la utilización de los recursos de los SMI; se basa ket (52) y modificados por Taylor (53).
en la aplicación de modelos de buena prác-
tica que consigan minimizar la mortalidad y
Auditorías del proceso asistencial
optimizar la eficiencia preservando la digni-
dad de los pacientes (40). La literatura cientí- Estos instrumentos para evaluar la calidad,
fica no identifica de forma concluyente cuáles basados en la revisión sistemática, objetiva
son estos modelos (41). Cada SMI debe defi- y continua de la atención médica en gene-
nir el suyo, así como su estructura organiza- ral y del acto médico en particular, tienen
tiva y el papel de los profesionales para con- como base el análisis de los documentos que
seguirlo. Un análisis crítico de la literatura médica registran el sistema de atención (54). Exis-

TABLA 8. Factores facilitadores de buena práctica clínica estudiados


en la literatura médica
Autor (año) Ámbito Factores y resultados Nivel de
evidencia
Manthous (42) UCI médica Profesionales: la presencia de intensivista redujo IV
(1997) la mortalidad por neumonía y estancia media
Blunt (43) UCI general Profesionales: disminución de la mortalidad IV
(2000) estandarizada (1,11 frente a 0,81) tras la
incorporación de un intensivista
Multz (44) Dos UCI médicas Organización: la UCI abierta presentó mayor IV
(1998) mortalidad y estancia media ajustadas a riesgo
Ghorra (45) UCI quirúrgica Organización: disminución de complicaciones y IV
(1999) mortalidad ajustadas a riesgo
Cole (46) Multicéntrico Organización: reducción del 2,8 % en la III
(2000) australiano mortalidad esperada por fracaso renal agudo
Mitchell (47) Multicéntrico Profesionales: mejora de resultados en relación IV
(1989) norteamericano con mayor cualificación de enfermeras y
colaboración con médicos
Tarrow-Mordi UCI general Profesionales: aumento de la mortalidad IV
(48) (2000) estandarizada al doble cuando existía
sobrecarga de enfermería
Pronovost (49) Multicéntrico Organización: las sesiones clínicas reducen la III
(1999) norteamericano mortalidad y complicaciones ajustadas a riesgo
Leape (50) UCI médica Organización: diseminación de errores de III
(1999) prescripción del 66 % tras incorporación de
farmacéutico en las sesiones clínicas
Hanson (51) UCI quirúrgica Organización: mejores resultados de calidad y III
(1999) menor coste en los pacientes atendidos por
intensivistas que en los tratados por cirujanos

Nivel III: estudios no aleatorios de cohortes o con controles contemporáneos. Nivel IV: estudios no aleatorios de cohor-
tes o con controles históricos u opiniones de expertos.
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42 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

ten dos tipos: auditoría interna, realizada por mortalidad, la monitorización invasiva o las
la propia institución, ejecutada por personas técnicas cruentas.
que poseen responsabilidad directa sobre los
servicios que van a ser auditados, y audito-
Medical staff peer review (revisión
ría externa, realizada por una organización
por pares)
independiente de la que está siendo audi-
tada. La interna, a su vez, se clasifica en El proceso consiste en el análisis del rendi-
tres categorías según el ámbito de actua- miento de un programa o del personal, reali-
ción: a) médica (medical audit), método de zado por quienes tienen la misma posición o
análisis retrospectivo sistemático, realizado trabajan en programas similares a los que se
por los propios médicos, que permite revi- están evaluando (56). Se trata de un modelo
sar la atención médica con objeto de des- de evaluación que contribuye a asegurar la ca-
cubrir errores y oportunidades de mejora; lidad y garantiza los siguientes objetivos ge-
b) clínica, procedimiento de evaluación, ba- nerales:
sado en criterios preestablecidos, que com-
para prácticas de cuidados con las referen- — La eficacia y eficiencia de los servicios u or-
cias para medir la calidad de estas actuaciones ganizaciones sanitarias.
y sus resultados con el objeto de mejorar- — Evalúa el cumplimiento de estándares de ca-
los, y c) de enfermería, proceso planificado lidad.
y sistemático, llevado a cabo por enferme- — Contribuye a satisfacer las demandas de la
ras, para controlar la calidad e idoneidad del sociedad.
cuidado prestado al paciente con el propó- — Responde a las necesidades de los profe-
sito de averiguar y resolver los problemas sionales.
más importantes (55).
El objetivo final de la evaluación consiste en
Estos sistemas de evaluación deben cumplir proporcionar datos objetivos sobre los pun-
los siguientes objetivos (20): tos fuertes y débiles observados, de modo
que justifiquen propuestas operativas de me-
— Conocer la calidad de los servicios y valorar jora. Debe ser un proceso participativo y trans-
los factores que inciden sobre su buena mar- parente cuyo informe final permita la defini-
cha. ción de los puntos fuertes y débiles y la
— Analizar el trabajo médico en sus diferen- formulación de propuestas de mejora realis-
tes áreas, con el propósito de conseguir el tas, priorizadas, ajustadas en el tiempo y di-
más alto nivel de eficiencia en la atención rigidas a objetivos concretos. Las propuestas
prestada. de mejora del informe final se observarán me-
— Promover la creación de estímulos y facili- diante el plan de seguimiento, que permitirá
tar la información para que sean asigna- examinar el grado de consecución en los
dos. plazos previstos.
— Coordinar los aspectos referentes a la in-
vestigación, con el objeto de lograr una pro- La utilización de este instrumento en SMI aporta
yección médica más amplia. grandes mejoras, como la observada por D'Ad-
— Establecer los criterios para mejorar la ca- dario y cols., que consiguió detectar las cau-
pacitación científica. sas de broncoaspiración en pacientes alimen-
— Estimular el conocimiento y buenas relacio- tados por vía enteral y reducir posteriormente
nes entre los profesionales de la salud. este problema (57).
— Dar cumplimiento a las disposiciones lega-
les.
Personal médico para revisión de casos
Las auditorías en los SMI son de gran utilidad El principio rector de toda la organización debe
para revisar el seguimiento de protocolos, la ser la completa delegación de responsabili-
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 43

dad y autoridad dentro de cada sector en 10

Puntuación (escala Likert 0-10)


que se han dividido sus actividades. En las ac- 9
tuales técnicas empresariales (networking) se 8
preconiza un cambio en el liderazgo hacia el 7
empowerment (58): dotar de capacidad de de- 6
cisión al nivel más bajo posible con la conse- 5
cuente aceptación de la responsabilidad que 4
r2 = 0,53; p = 0,03
comporta esta descentralización de la autori- 3
dad. En la organización moderna, esto con- 2
lleva la descentralización de responsabilida- 1
des y su proximidad al problema. La parti- 0
cipación de los profesionales es esencial para 0 20 40 60 80 100
llevar a cabo las actividades de mejora de la Motivación para la mejora
Soporte de dirección
calidad.
Fig. 7. Correlación entre motivación y apoyo de la direc-
Debe tenerse en cuenta que, tal como mues- ción (n = 256).
Adaptada de Carrasco G. Planificación de programas de ca-
tra la figura 7, la motivación de los profesio-
lidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Uni-
nales no se corresponde con el apoyo de los versidad Autónoma de Barcelona y Fundación Avedis Dona-
directivos sino con otros factores relacionados bedian. Barcelona, 2004. (Reproducida con permiso de los
con el clima laboral de las organizaciones. autores.)

EVALUACIÓN DE LA MEJORA DE LA CALIDAD


La Joint Commission on Accreditation of He- 6. Prevención: control de riesgos.
althcare Organizations (JACHO) ha definido las 7. Respeto y satisfacción: directrices previas,
dimensiones de la calidad que es necesario eva- consentimiento informado y análisis de opi-
luar en los servicios clínicos incluyendo algunos nión de pacientes y familiares.
ejemplos de indicadores útiles para este fin: 8. Seguridad: infección nosocomial y iatro-
genia.
1. Adecuación: análisis de los principales pro- 9. Puntualidad: tiempo de respuesta del la-
cesos asistenciales y utilización de recursos. boratorio y exploraciones complementarias.
2. Accesibilidad: gestión de ingresos en SMI.
3. Continuidad: seguimiento de los pacien- Este enfoque requiere el diseño de progra-
tes al alta de SMI. mas de calidad específicos para cada SMI, así
4. Efectividad: resultados asistenciales como como su evaluación sistemática para monito-
supervivencia o estancia ajustadas a gra- rizar la calidad en estos servicios. Esta estra-
vedad. tegia aporta objetividad al proceso de eva-
5. Eficiencia: coste por proceso en SMI ajus- luación redundando en información relevante
tado a gravedad de los pacientes. para mejorar la práctica en SMI (59).

CALIDAD Y COSTES EN SMI


En la actualidad, el continuo aumento del gasto de las pruebas diagnósticas y terapéuticas por
sanitario es una constante en Europa y Estados proceso junto a avances fármacotécnicos que
Unidos. Entre sus causas destacan los cambios aportan nuevos métodos cada vez más caros
demográficos y los factores que aumentan la (60). Esta realidad adquiere mayor importancia
«intensidad de los cuidados» como el incremento en servicios de elevado coste como los SMI.
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44 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Este imparable aumento del coste sanitario, obtención de los «productos» generados en
junto con una limitación de los recursos dis- el proceso asistencial que constituyen el ob-
ponibles, está concienciando a los profesio- jetivo de toda organización sanitaria. Actual-
nales sanitarios de que es imprescindible te- mente, el mejor sistema para calcular los cos-
ner en cuenta los costes al evaluar la calidad tes en SMI es la contabilidad analítica o por
asistencial. centros de coste.

El cambio de perspectiva implica sustituir uno Este método es el proceso de anotación de-
de los elementos de la calidad, la efectividad tallada e individual de las operaciones, valo-
(consecución del beneficio o impacto sanita- res, obligaciones, bienes y propiedades en los
rio deseado en la práctica asistencial), por el libros, documentos o registros electrónicos
de eficiencia (como consecución del benefi- de contabilidad, así como también, por ex-
cio o impacto sanitario deseado con el ade- tensión, los mismos libros, documentos o re-
cuado uso de recursos). gistros electrónicos donde se anotan estos
asientos.
Estas nuevas perspectivas han introducido
conceptos económicos procedentes del campo La contabilidad analítica está indicada para
de la gestión empresarial. Términos como todas las organizaciones que quieran realizar
el de «economía de la calidad» han produ- un desglose, tanto de sus cuentas de gastos,
cido cierta confusión respecto al valor econó- como de ingresos, y es una herramienta im-
mico de la gestión de la calidad. Conceptos prescindible para calcular los costes reales de
como el de costes de la calidad o de la no ca- una organización sanitaria, aunque requiere
lidad (poor quality cost) son aún discutidos por un sistema informatizado. Además de calcu-
los expertos. No obstante, actualmente se lar los costes con precisión, pretende mejo-
acepta que el concepto de costes en calidad rar la gestión de las empresas (63). En defi-
asistencial debe basarse en la gestión eficiente nitiva, su aplicación permite un sistema de
de los recursos disponibles (61). medición neutro y objetivo, facilitar la toma
de decisiones y conseguir el control de la
No existe una verdadera frontera entre eco- gestión. Utiliza el centro de coste como uni-
nomía de la salud y calidad asistencial; ambas dad de cálculo (64).
disciplinas son complementarias y deben com-
partir un lenguaje común. Esta complemen- En España, la contabilidad analítica se desa-
tariedad fue constatada en 1993 por Dona- rrolló en la década de 1990 mediante el pro-
bedian, quien defendía que los programas de yecto SIGNO. Este modelo de análisis de cos-
calidad debían detectar situaciones en que es tes puede aplicarse de tres formas distintas
necesario aumentar los recursos, evitar ac- (65), configurando tres tipos de análisis de
tuaciones que perjudican la salud e incrementan los costes hospitalarios: la contabilidad por
los costes, suprimir procedimientos ineficaces centros de coste, el coste por GRD y el coste
y costosos e introducir otros igualmente efi- medio por proceso (tabla 9)
caces pero más baratos (62). La calidad debe
gestionarse en los SMI según los recursos dis-
ponibles y teniendo en cuenta los gastos y el Centros de coste hospitalario
ahorro que origina su implantación.
El centro de coste es la unidad mínima de
gestión y se caracteriza por tener actividad
Sistemas de medición homogénea, único responsable, ubicación fí-
de costes hospitalarios sica, objetivos propios, responsabilidad defi-
nida y código de identificación (p. ej., el
El coste es el consumo, valorado en dinero, SMI del Hospital del Milagro tiene el código
de los bienes y servicios necesarios para la 1.550).
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GESTIÓN DE LA CALIDAD EN MEDICINA INTENSIVA 45

TABLA 9. Tipos de análisis de costes hospitalarios

Contabilidad por centros de coste Coste por GRD Coste medio por proceso

Coste de modelo completo Medida estándar de la producción Basado en estándares


Incluye outputs de costes directos e hospitalaria norteamericanos
indirectos, sean fijos o variables Imputación de costes a un conjunto Asignación vertical e indirecta
Aplicable a UCI con similar significación clínica e Imputación según puntos de
isoconsumo de recursos intensidad relativa de la
Aplicable sólo a servicios que dan escala GRD
el alta, no a intermedios como Excesiva complejidad e
UCI imprecisión para UCI

GRD: grupos relacionados por diagnóstico.

Los centros de coste pueden clasificarse en fi- cuantitativo más importantes son los gastos
nales, si son responsables de la atención al de farmacia y pruebas complementarias (ta-
alta, o intermedios, si sirven de apoyo o pres- bla 13).
tan atención en parte del proceso asistencial
(66) (tabla 10). El coste total mensual de un servicio de 13 ca-
mas, como la SMI del Milagro, puede alcan-
zar los 195.885 euros (36 millones de pese-
Distribución de los costes tas).
en SMI
El capítulo de personal representa más del Costes útiles en SMI:
75 % del coste de los SMI. El resto de los apar- costes por estancia
tados relativos a los costes se detallan en la
figura 8. El SMI es un servicio de producción múltiple,
teóricamente tan variada como lo puede ser el
Los costes fijos corresponden al componente tipo y número de pacientes que ingresan en
independiente de la cantidad producida. En ella. Las proporciones relativas de los diferen-
SMI constituyen los gastos de personal, amor- tes tipos de casos tratados en un SMI consti-
tizaciones y mantenimiento (tablas 11 y 12). tuyen su case-mix. Los estudios realizados en
Los costes variables corresponden al compo- España han demostrado que el coste por GRD
nente que depende de la cantidad produ- infravalora los costes reales, por lo que care-
cida. Los apartados desde el punto de vista cen de utilidad para este fin (67). La compleji-

TABLA 10. Tipos de centros de coste hospitalario

Asistenciales No asistenciales

Finales Intermedios Finales Intermedios

Urgencias Laboratorio Mantenimiento Admisiones


Consultas externas Quirófanos Conserjería Cocina
Unidades de hospitalización Rehabilitación Suministros Lavandería
UCI Personal Seguridad
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46 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Fungibles 5 %

Mantenimiento 2 %

Farmacia 11 %

Personal 76 %

Amortizaciones 2 %

Pruebas complementarias 1 %

Estructurales 3 %

Fig. 8. Componentes de los costes en el SMI del Hospital del Milagro (2002).

dad de la producción de un SMI obliga a plan- los diferentes tipos de pacientes, por lo que
tearse dos estrategias de inferencia o cálculo su utilidad sería limitada.
de sus costes: — Medir informáticamente el coste real pa-
ciente a paciente, es decir, los costes cer-
— Inferir el coste medio por paciente/estan- canos a los reales centrados en el paciente
cia, calculado como la relación existente como eje del cálculo. Esta estrategia tiene
entre el coste π (qo) de toda la actividad mayor utilidad, ya que permite calcular los
del SMI (qo) y el número de pacientes/es- costes de los diferentes diagnósticos y pro-
tancias atendidas/producidas: coste medio cedimientos, pero requiere el registro infor-
= π (qo)/qo siendo la función del coste li- mático en tiempo real de los consumos y
neal. El resultado obtenido sería una apro- una imputación de los costes indirectos ba-
ximación del coste medio por proceso, pero sada en información también obtenida en
no reflejaría la gran diversidad de costes de cada momento.

TABLA 11. Costes mensuales de personal en el SMI del Hospital del Milagro en euros (2002)

Sueldos Retribuciones Otros gastos


Seguros sociales Total (%)
y salarios complementarias sociales
Médicos 27.304 11.376 7.288 127 46.096 (26,6)
Enfermeras 39.187 16.376 17.400 510 73.474 (37,1)
Auxiliares 5.423 2.835 3.106 102 11.476 (4,82)
Personal 356 — 5,1 — 361 (0,02)
mantenimiento
Administrativos 1.183 75 450 25 1.735 (0,96)
Directivos 1.836 367 814 25 3.043 (1,60)
Total personal 153.200 (79,4)
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TABLA 12. Otros gastos fijos mensuales en el SMI del Hospital del Milagro (2002)

Coste (en euros) % sobre el total

Tributos — —
Arrendamientos, reparaciones, etc. 1.457 0,73
Pruebas y servicios externos 1.454 0,50
Empresas externas 6,84 —
Seguros — —
Formación personal 27,4 0,01
Honorarios otros profesionales — —
Amortizaciones 4.259 2,5

Total 7.204,24 3,74

Metodología para el registro alcanzar los objetivos de calidad como costes


de la misma. Debe considerar tanto los gastos
informático de los costes tangibles causados por las distintas activida-
centrado en el paciente des relacionadas con la calidad como las con-
Siempre que dispongamos de un sistema de secuencias económicas negativas que pueden
registro informático en tiempo real podremos ocasionar los fallos de ésta (insatisfacción del
saber en cada momento cuánto se ha gastado cliente o pérdida de imagen de la organización).
un paciente o un grupo de pacientes deter-
minado con el fin de conocer el coste por En este sentido pueden establecerse las si-
producto a partir de la medición y valoración guientes definiciones operativas propuestas
de los consumos (inputs) necesarios para ob- por Howard y cols. (68):
tener las salidas (outputs) del proceso pro-
ductivo. Este proceso se ilustra en la figura 9. — Costes para la calidad (CPC): costes totales
asociados a las actividades necesarias para
alcanzar los objetivos marcados. Este con-
Costes de la calidad cepto incluiría los costes de la no calidad.
— Costes de la no calidad (CNC): repercusión
En gestión de calidad total se define la valora- económica que ocasionan los fallos de ca-
ción económica de los gastos necesarios para lidad.

TABLA 13. Costes variables (consumos) mensuales en el SMI del Hospital del Milagro (2002)

Coste (en euros) % sobre el total

Medicamentos 22.075 9,17


Material sanitario 7.065 4,2
Instrumental y utillaje 86,6 0,03
Lavandería 277 0,23
Laboratorio 4.798 2,7
Materiales para consumo y reposición 1.175 0,58

Total 35.479 17,11


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Consumos
Farmacia
Laboratorio Código de barras
Pruebas complementarias informatizado
Fungible Asignación
Lavandería directa

Criterio imputación Cálculo actividad


Médicos
TISS/SAPS paciente
Estancia paciente
Historia clínica
electrónica
Criterio imputación Cálculo actividad
Enfermeras y auxiliares
NEMS paciente

Otros profesionales Criterio imputación Cálculo actividad


y directivos actividades

Imputación según
Criterio imputación recursos disponibles
Estructuras y amortizaciones
cuota sobre hospital

Fig. 9. Método de registro de costes paciente a paciente.

Clasificación de los costes American Society for Quality Control (ASQC),


en (17):
de la calidad
— Efectivos y controlables
Los gastos necesarios para alcanzar los obje- • Costes de prevención: son los costes de
tivos de calidad pueden clasificarse, según la las actividades diseñadas para prevenir la

TABLA 14. Impacto económico del programa de calidad (18)

Variación en coste Coste del


Ahorro o sobrecoste*
Indicador posprograma* subprograma
(pesetas)
(pesetas) (pesetas)
Estancia media programados 10.325.820 274.392 10.051.428
Estancia media urgentes 5.325.820 233.684 5.092.136
Cesáreas** 21.976.000 104.000 –2.080.000
Respuesta exploraciones 5.520.000 36.000 5.484.000
Ingresos por urgencias 13.560.000 846.000 12.714.000
Tiempo de resultados AP 1.360.000 206.000 1.154.000
Errores de medicación 1.560.000 184.000 1.376.000
Infección hospitalaria 216.390.000 359.000 –16.749.000
Puntos Rx por alta 6.360.000 996.000 5.364.000
Ahorro global 22.406.564*

* Correspondiente a 134.735 euros trimestrales (cambio de 166,3 pesetas/euro).


**Adaptada de Carrasco G. Costes de la calidad. XI Posgrado de Gestión de la Calidad Asistencial. Universidad Autó-
noma de Barcelona y Fundación Avedis Donabedian. Barcelona, 2004.
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mala calidad de los servicios como la ela- como las radiografías y análisis repeti-
boración de protocolos. dos por pérdida o mala calidad.
• Costes de evaluación: corresponden a • Costes de los fallos externos: se pro-
procesos de medición, evaluación y au- ducen después de entregar el servicio
ditoría de servicios destinados a garan- al cliente, como las reclamaciones o la
tizar la conformidad con las normas de pérdida de socios en entidades priva-
calidad como las encuestas de satisfac- das.
ción del usuario.
— Costes de los fallos. Son los resultantes de Un estudio reciente demuestra que la aplica-
servicios disconformes con los requisitos o ción de un programa de calidad en un hos-
necesidades del cliente. pital general ahorró más de 134.000 euros
• Costes de fallos internos: tienen lugar al reducir los costes de la no calidad (69) (ta-
antes de prestar el servicio al cliente, bla 14).

EL FUTURO DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SMI


Los vertiginosos cambios que experimenta nues- ción integral del paciente crítico en cualquier
tra sociedad están modificando los sistemas entorno, con la garantía de calidad que su-
sanitarios occidentales. El concepto de hospi- pone una especialidad con gran prestigio en-
tal como poseedor de camas y tecnología tre la comunidad científica internacional.
está dejando paso a la nueva idea de que el
hospital debe solucionar procesos clínicos man- Los profesionales deben contemplar el futuro
teniendo una adecuada continuidad con el inmediato como una realidad compleja pero
resto del sistema sanitario (atención primaria, esperanzadora que debe motivar a trabajar en
protección civil, etc.). Este nuevo concepto la mejora continua de la calidad asistencial,
también afecta a los SMI, que deberán evo- ya que en la actualidad supone tanto una
lucionar hacia servicios más abiertos y flexibles exigencia ciudadana como un valor social.
que resuelvan los procesos críticos dentro, y
también fuera, del SMI e incluso del hospital, La gestión de la calidad debe continuar siendo
y que tendrán cada vez más en cuenta las una variable estratégica en SMI desde la pers-
preferencias de los ciudadanos. Éste es el en- pectiva de que todo es susceptible de me-
foque de la SEMICYUC, que en su plantea- jora, ya que lo que hoy hacemos bien, ma-
miento estratégico ofrece a la sociedad la aten- ñana podemos realizarlo aún mejor.

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