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Quemaduras
R. Sánchez Ortega, R. Salas Luque,
F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

DEFINICIÓN
Las quemaduras son lesiones producidas por distintos agentes físicos, quí-
micos, eléctricos o radiaciones que afectan a la integridad de la piel y que
implican pérdidas de sustancia de la superficie corporal. El grado de la lesión
depende de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición.
Las quemaduras térmicas más comunes en adultos son las ocasionadas
por fuego (40-45 %), mientras que en los niños las lesiones de mayor fre-
cuencia son escaldaduras con líquidos calientes.

EVALUACIÓN INICIAL
Se deben recoger en la historia clínica:

• Anamnesis: hora del accidente, tipo de accidente (doméstico, laboral,


agresión, etc.) y mecanismo (quemaduras térmicas, que representan el
85 % del total, químicas, eléctricas, por radiación).
• Exploración: a) General. Estado de conciencia, permeabilidad de vía
aérea, signos de inhalación de humo (sospecha de incendios, espacios
cerrados, quemaduras faciales, esputos carbonosos, afonía, etc.), pulso,
temperatura, tensión arterial. Valorar posible shock por quemadura
(hipovolémico). b) De la quemadura. Extensión, profundidad, localiza-
ción y tiempo transcurrido.

VALORACIÓN DE LAS QUEMADURAS


El pronóstico de una quemadura está en función de las siguientes
variables:
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EXTENSIÓN
La extensión de una quemadura incide fundamentalmente en el estado
general del quemado. Para calcular la extensión de una quemadura reco-
mendamos utilizar la «regla de los nueve de Wallace» (tabla 1), mediante
la cual se considera que las distintas regiones anatómicas corporales repre-
sentan un 9 % cada una o un múltiplo de 9 % de la superficie corporal total.
Esta regla de los nueve no es válida en niños, por su mayor superficie
craneal y extremidades inferiores más cortas, utilizándose en estos casos
la «clasificación de Lund y Browder».
Otro método que se puede utilizar es la «regla de la palma de la mano»:
se calcula el número aproximado de manos del paciente que caben en la
quemadura, teniendo en cuenta que el área del dorso de la mano del
enfermo equivale al 1 % de la superficie corporal.

TABLA 1. REGLA DE LOS NUEVE DE WALLACE

Cabeza y cuello 9% 9
Tronco anterior 18 % 18 9
Tronco posterior 18 % 9 18

Extremidad superior (9 3 2) 18 % 1
Extremidad inferior (18 3 2) 36 % 18 18
Área genital 1%

PROFUNDIDAD
Según la profundidad, las quemaduras se clasifican como primero,
segundo o tercer grados (tabla 2).

Quemaduras de primer grado


• Afectan únicamente a la epidermis, es decir, se lesiona la capa superfi-
cial de la piel.
• Consisten en eritema doloroso, piel seca, dolorimiento intenso tipo
ardor, inflamación moderada, con gran sensibilidad en el lugar de la
lesión. No se forman ampollas. Pocos días después aparece descama-
ción y es posible que deje zonas hiperpigmentadas.
• Cura espontáneamente al cabo de 3-4 días, sin cicatriz.
• Este tipo de quemadura generalmente es causada por una larga expo-
sición al sol o exposición instantánea a otra forma de calor (plancha,
líquidos calientes).

Quemaduras de segundo grado


Afectan siempre y parcialmente a la dermis. Pueden ser de dos tipos:

• Superficiales: afectan a la epidermis y al tercio superior de la dermis,


con formación de ampollas y exudación de suero. La superficie quema-
da es uniformemente rosada, se blanquea con la presión, es dolorosa,
se caracteriza por la formación de ampollas y es extremadamente sen-
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TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS

Afectación Aspecto Curación

GRADO 1 Epidermis Eritema Curación


doloroso espontánea,
Edema sin cicatriz

SUPERFICIAL 1/3 de la Piel rosada Curación


GRADO 2 superficie dolorosa espontánea
de la dermis Ampollas con cicatriz

PROFUNDA 2/3 de Piel pálida Curación lenta


profundidad +/– anestesiada con cicatriz
de la dermis Escara Pérdida de pelo

GRADO 3 Piel y anejos Escara seca Cicatriz


Trombosis venosa, +/– retracción
a través de la articular,
piel +/– necesidad
de injerto de
piel

Tomado de Garrido Calvo AM, Pinós Laborda PJ, Medrano Sanz S. Quemaduras. Arch Cir
Gen Dig 2001. Disponible en http://www.cirugest.com/revisiones/cir03-04/03-04-01.htm.

sible a los pinchazos. El daño superficial cura espontáneamente en 3 se-


manas a partir de elementos epidérmicos locales, folículos pilosos y
glándulas sebáceas; puede dejar alguna cicatriz.
• Profundas: afectan a los dos tercios más profundos de la dermis. La
superficie quemada tiene un aspecto pálido, se palpa indurada o pasto-
sa, y no se blanquea con la presión; algunas áreas pueden estar insensi-
bles o anestesiadas al pinchazo. Se forma una escara firme y gruesa, y la
cicatrización es lenta. Puede tardar más de 35 días en curar completa-
mente. Estas quemaduras curan con cicatrización importante y pueden
asociarse con pérdida permanente de pelo y glándulas sebáceas.
Quemaduras de tercer grado
• Implican la destrucción completa de todo el espesor de la piel, incluyen-
do todos sus apéndices o anejos cutáneos, y afectan a la sensibilidad.
• Aparece una escara seca, blanquecina o negra que puede tener un
aspecto como el del cuero seco o ser exudativo. El signo patognomóni-
co es la trombosis venosa visible a través de la piel.
• Dejan siempre cicatriz en la zona y a veces requieren injertos cutáneos.
• Al estimar la profundidad de las quemaduras, debe recordarse que la
lesión puede evolucionar durante las primeras 24-48 horas y que
durante este periodo la presencia de edema hace extremadamente difí-
cil tener la absoluta certeza sobre la profundidad real de la lesión; en
estos casos, es útil la exploración al dolor por pinchazo (prueba del pin-
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chazo). Además, la isquemia y la infección pueden transformar una


quemadura superficial en una lesión más profunda de todo el espesor.
• Las cicatrices que dejan son irregulares, con partes atróficas y otras
hipertróficas o queloideas. Pueden ser origen de contracturas en las
articulaciones y, muy ocasionalmente, ser la base de un carcinoma epi-
dermoide tras muchos años de su aparición.
• Clínicamente se caracteriza porque la piel se presenta seca, acartonada,
y no hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas.

Aunque la diferenciación entre los diferentes grados de daño cutáneo


no es absolutamente esencial para planificar la reanimación, tiene gran-
des consecuencias en el cuidado ulterior de la herida y el pronóstico final
y la evolución de la curación.

LOCALIZACIÓN
Hay ciertas zonas que por sí solas producen importantes incapacidades,
por lo tanto hay que prestar atención a secuelas funcionales y estéticas
por quemaduras en cráneo, cara, cuello, axilas, manos, genitales y plie-
gues de flexoextensión.

EDAD Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS DEL QUEMADO


Tienen peor pronóstico las lesiones que ocurren en edades extremas,
como niños y mayores de 60 años, con enfermedades cardiovasculares o
durante el embarazo o el puerperio.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LAS QUEMADURAS


Es importante que existan unos criterios de clasificación (tabla 3) y orienta-
ción sobre las quemaduras. Éstos atienden principalmente a la gravedad, y res-
pecto a ella se establece la pauta que se debe seguir para el tratamiento. Así, las
quemaduras graves y moderadas requieren ingreso hospitalario y las menores
pueden tratarse de forma ambulatoria bajo estricta vigilancia médica.

TABLA 3. CRITERIOS DEL QUEMADO CRÍTICO

• Menos de 14 años y más del 15 % de extensión


• Más de 60 años y más del 15 % de extensión
• Menos de 60 años y más del 25 % de extensión

INGRESO EN UNIDAD DE QUEMADOS O EN UN HOSPITAL


DE TERCER NIVEL
Quemaduras consideradas graves, como son las siguientes:

• Quemaduras de segundo grado con una extensión mayor del 25 % de


la superficie corporal en adultos y mayor del 20 % en ancianos y niños.
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• Quemaduras de segundo grado cuando se localizan en el cráneo, la cara, el


cuello, las axilas, las manos, los pies, los genitales y los pliegues de flexo-
extensión, independientemente del porcentaje de superficie quemada.
• Quemaduras de tercer grado que abarquen más del 10 % de extensión
corporal.
• Quemaduras que presenten patología asociada grave.

INGRESO EN HOSPITAL COMARCAL DE REFERENCIA


Se procede al ingreso en quemaduras consideradas de pronóstico
moderado, como:

• Quemaduras de segundo grado con una extensión de entre el 15 y 25 %


de la superficie corporal en adultos y entre el 10 y el 20 % en ancianos y
niños.
• Quemaduras de tercer grado que abarquen entre el 2 y el 10 % de la
superficie corporal.

SEGUIMIENTO EN RÉGIMEN AMBULATORIO


Se hace un seguimiento en quemaduras consideradas leves, como las
que se indican:

• Quemaduras de primer grado.


• Quemaduras de segundo grado con menos del 15 % de extensión en
adultos y menor del 10 % en ancianos y niños.
• Quemaduras de tercer grado cuando afecten a menos del 2 % de la
superficie corporal.

COMPLICACIONES DE LAS QUEMADURAS


Las complicaciones de las quemaduras pueden clasificarse en locales y
sistémicas:

LOCALES
La infección es la complicación más frecuente e importante, tanto por
bacterias grampositivas, estafilococos y estreptococos, como gramnegati-
vas. La sobreinfección de las quemaduras complica y prolonga el proceso
de cicatriz, y puede provocar un queloide, el cual, y en función de la loca-
lización, puede dar lugar a retracciones de la piel con implicaciones
mecánicas cuando se encuentran próximas a una articulación.

SISTÉMICAS
• Shock: inicialmente es un shock hipovolémico y posteriormente puede
complicarse con un shock séptico; el germen más frecuentemente
implicado es Pseudomonas.
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• Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado.


• Otras: bronquitis y neumonías, íleo intestinal o alteraciones inmuno-
lógicas.

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS


QUEMADURAS CONSIDERADAS LEVES (TRATAMIENTO AMBULATORIO)
Las quemaduras superficiales que afectan a una pequeña parte de la
superficie corporal pueden tratarse en régimen ambulatorio, siempre y
cuando no existan lesiones por inhalación. Se requiere una historia clíni-
ca detallada en la que queden reflejados datos como la hora en la que tuvo
lugar la quemadura, el agente causal y la situación inmunológica del
paciente. Posteriormente se ha de realizar una completa exploración físi-
ca, valorando las lesiones, su localización y el grado de afectación de la
piel, sin olvidar el estado general del paciente, el cual ha de mantener sus
constantes vitales estables. A continuación se debe proceder a la limpie-
za y desbridamiento de la herida, la prescripción de un tratamiento tópi-
co y sistémico, con la correcta explicación de las instrucciones de cuida-
do doméstico y citas sucesivas. Se recomienda seguir los pasos siguientes:

• Diagnóstico completo de la quemadura, en extensión, profundidad y


localización.
• Si la zona afectada es una extremidad hay que retirar anillos, pulseras,
reloj, prendas ajustadas y cinturones que queden sobre el área afecta-
da, antes de que se empiece a producir la inflamación.
• Baño aséptico con agua y jabón durante 5-15 minutos.
• No se debe aplicar hielo sobre la zona afectada; utilizar compresas de
agua fría. Si afecta a los dedos, hay que separar cada uno de ellos con
una gasa empapada en suero fisiológico.
• Vacunación antitetánica (seguir una pauta similar a cualquier otra
herida, con la administración de la vacuna sin/con la gammaglobulina,
atendiendo al estado inmunológico del paciente y al de la herida).
• Desbridamiento de flictenas que provoquen mucha tensión y/o dolor.
No se extirparán las ampollas que sean pequeñas (las ampollas intactas
pueden dejarse así durante 48 horas para disminuir las molestias, pro-
cediendo del mismo modo después).
• Curas tópicas cada 12-24 horas. Se aplicará una gasa de tul graso anti-
biótico, y sobre ésta se aplicará crema de sulfadiazina argéntica al 1 %,
excepto en las quemaduras faciales, en las que la cura oclusiva está
contraindicada y se practica una cura en exposición.
• Analgésicos habituales que se suelen emplear por vía oral, tipo parace-
tamol o metamizol; si el dolor no cede, se pasará a tramadol 50 mg/8 h
por vía oral.
• Vendajes funcionales: hay que recordar al paciente que, si la zona afec-
tada es una extremidad, debe elevarla para disminuir el edema.
• En las quemaduras de primer grado se puede aplicar espuma o loción de
corticoides y, posteriormente, tras la absorción, una crema hidratante.
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QUEMADURAS MODERADAS O GRAVES


Si se trata una quemadura de pronóstico moderado o grave desde el
área de salud o lugar del accidente, se debe proceder al traslado del enfer-
mo, que se realizará en las mejores condiciones posibles, para lo cual es
aconsejable seguir los siguientes puntos:

1. Realizar un diagnóstico completo de la quemadura, en extensión, pro-


fundidad y localización.
2. Mantener la vía aérea permeable, administrando oxígeno a flujo alto
con mascarilla facial (Ventimask® a un flujo de 15 l y una concentra-
ción de oxígeno al 50 %).
3. Colocar un catéter intravenoso central o periférico, para rehidratación
y/o analgesia. Se seguirá la siguiente pauta de rehidratación:
— Quemaduras inferiores a un 5 %: no precisan inicialmente rehidra-
tación intravenosa, a excepción de las quemaduras eléctricas por
alto voltaje.
— Quemaduras superiores al 15 %: se iniciará la pauta de reposición
hidroelectrolítica con Ringer lactato. No se administrarán coloides.
— Quemaduras entre un 5-15 %: la fluidoterapia se realizará en fun-
ción de la edad, antecedentes personales, profundidad de la quema-
dura, duración del traslado, etc.
Como regla general, se suministrarán 500 ml de Ringer lactato en 30
minutos; entretanto, se calculará la cantidad de líquidos que se adminis-
trará, para lo que se usará la fórmula de Parkland:

4 ml de Ringer lactato 3 % de quemadura 3 kg de peso

Si el porcentaje de superficie quemada es > 50 %, se calculará como si


afectara al 50 %. La mitad de las necesidades calculadas se administra-
rán en las primeras 8 horas, contadas a partir del momento en que se
produjo la quemadura; el resto, en las 16 horas siguientes.
4. Colocar una sonda uretral en los pacientes en los que se inicie la sue-
roterapia, con control de diuresis horaria.
5. Dejar a dieta absoluta. Si presenta náuseas y vómitos, poner sonda
nasogástrica.
6. Analgesia: con mórficos intravenosos, como tramadol 100 mg, para
lo que se diluye una ampolla con 100 mg en 100 ml de suero gluco-
sado al 5 % y se perfunde en 20 min, pudiéndose repetir esta dosis
cada 6-8 h; o bien diluir una ampolla de meperidina en 100 ml de
suero fisiológico o suero glucosado 5 %, infundir a 66 ml/h y admi-
nistrarlo posteriormente cada 2-4 h; o bien diluir 1 ampolla en 8 ml
de suero fisiológico, administrándose en bolos lentos de 2-4 ml cada
5-10 min.
7. En el caso de un paciente agitado, administrar benzodiazepinas de
acción corta, como midazolam 0,1 mg/kg por vía intravenosa; para ello
se diluye una ampolla de 15 mg (3 ml) en 7 ml de suero fisiológico y
se administran 3-4 ml de la dilución.
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8. Inhalación de humos: en pacientes con quemaduras faciales, produ-


cidas en un lugar cerrado, con restos de hollín en la cavidad oral, sibi-
lancias abundantes, esputos carbonosos, etc., valorar la necesidad de
intubación orotraqueal y ventilación asistida. No hay que realizar
nunca traqueotomía de urgencia. No administrar corticoides.
9. Prevención de úlceras de estrés con pantoprazol 40 mg/24 h por vía
intravenosa, o ranitidina 50 mg/12 h por vía intravenosa.
10. No emplear antibióticos por vía sistémica de forma profiláctica.
11. Localmente, mantener las zonas quemadas con gasas húmedas con
suero fisiológico en medio aséptico. No utilizar pomadas.
12. Retirar todos aquellos elementos que pudieran ocasionar compresión
circular de las áreas quemadas (muñecas, dedos, tobillos).
13. Si es posible, proceder a vacunación antitetánica.
14. Quemaduras de alto voltaje: véase capítulo anterior.
15. Quemaduras por productos químicos: retirar la ropa que haya esta-
do en contacto con la sustancia, lavar con abundante agua corrien-
te el área quemada (ojos, piel o mucosas) durante, como mínimo,
30 minutos. Cubrir la quemadura con gasas estériles para evitar
infecciones.

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