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Alternativas
a la transfusión sanguínea
Irene Jara López, Santiago Ramón Leal-Noval
INTRODUCCIÓN
Las transfusiones de sangre alogénica (TSA),
procedentes de donantes altruistas, se han
empleado desde hace más de un siglo como
parte del tratamiento de la anemia. Hay evi-
dencia de que la TSA es eficaz en situaciones
y pacientes seleccionados y que, en estos
casos, sus beneficios superan las posibles com-
plicaciones inherentes. Su eficacia ha sido cues-
tionada en otras muchas situaciones y, actual-
mente, sólo debería ser aceptable administrarla
para aumentar el transporte de oxígeno en
pacientes con débito tisular de oxígeno. Este
uso restrictivo obedece a varias razones, como
la escasez de sangre, la imposibilidad de lo-
grar un riesgo cero para este producto bioló-
gico, la falta de datos de que la TSA pueda in-
crementar el consumo o disminuir el débito
tisular de oxígeno y, sobre todo, la existencia
de una asociación entre su administración y el
incremento de la morbimortalidad.
La biotecnología relacionada con anemia y trans-
fusión de sangre ha experimentado un creci-
miento exponencial. Fármacos sintéticos, recu-
peradores de sangre y otras técnicas de ahorro
de sangre invaden la literatura médica y la prác-
tica clínica, con frecuencia sin la suficiente cer-
teza para recomendar su uso generalizado.
Por ello, diversas sociedades científicas han
auspiciado el desarrollo de guías de práctica
clínica y recomendaciones, basadas en la me-
jor evidencia disponible, sobre las indicaciones
de la TSA, cuyo objetivo último es el de ra-
cionalizar su empleo.
Sin embargo, el uso racional de la sangre no
es la única medida para reducir el número y
frecuencia de las TSA. Las alternativas a la TSA
(ATSA) pueden definirse como todas las me-
didas encaminadas a disminuir los requeri-
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160 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
mientos de las transfusiones y, por tanto, de
hemoderivados. En las últimas décadas se ha
asistido a una proliferación en el número y fre-
cuencia de las ATSA, a veces sin los suficien-
tes datos científicos que justifiquen su uso
generalizado. La falta de guías de práctica clí-
nica en su implantación puede conducir a
una variabilidad intercentros y, consecuente-
mente, a la infrautilización o a la utilización
en exceso de ellas.
Recientemente se ha publicado un documento
de consenso, denominado «Sevilla», sobre al-
ternativas a la transfusión de sangre alogénica
(1), que surge de la necesidad de generar re-
comendaciones, basadas en la mejor eviden-
cia disponible, sobre las indicaciones de las ATSA.
NECESIDAD DE RACIONALIZAR
EL CONSUMO DE HEMODERIVADOS
Sobre la sangre, hay tres axiomas que ningún
experto discute: el primero es que la sangre siem-
pre será un bien escaso que necesitará de la
donación altruista de los ciudadanos y que se
demanda cada vez con mas frecuencia (pacien-
tes añosos sometidos a cirugía compleja); el se-
gundo asegura que su procesamiento jamás
llegará a suponer un riesgo cero para quienes
reciben una transfusión, y el tercero afirma que,
la sangre, al ser un producto biológico, nunca
estará libre de ser contaminada por bacterias o
virus, lógicamente desconocidos en ese mo-
EVIDENCIA DE NUEVOS EFECTOS ADVERSOS
DE LOS HEMODERIVADOS
Muchas publicaciones relacionan la transfu-
sión con el aumento de la morbimortalidad,
lo que contribuye a una mayor predisposición
para la infección en pacientes quirúrgicos. De
19 estudios retrospectivos, 17 encuentran que
la transfusión es un factor significativo y, fre-
cuentemente, el mejor factor de predicción de
El objetivo de este documento ha sido el de
asesorar a todos los profesionales relacionados
con las transfusiones sanguíneas y sus alterna-
tivas, en cualquier lugar donde sean necesarias,
aunque, lógicamente, no pretende sustituir el
criterio del médico, que posee todos los datos
clínicos de un determinado paciente.
El empleo de las ATSA está sustentado por tres
pilares básicos:
1. La necesidad de racionalizar el consumo
de hemoderivados.
2. La reciente evidencia de nuevos efectos ad-
versos de los hemoderivados.
3. La necesidad de contemplar alternativas efi-
caces a las transfusiones sanguíneas.
mento, con lo que se hace imposible, a priori,
su detección. Hoy día no hay sustituto para la
sangre.
En la actualidad, la sangre y sus derivados son más
seguros que nunca, y la exigencia de una polí-
tica de transfusión sin complicaciones hace que
deba cuidarse su práctica médica; la transfusión
de sangre estará indicada sólo cuando no se
dispone de una alternativa a ésta. Datos de un
estudio europeo reciente muestran que los he-
moderivados son prescritos liberalmente (2).
infección posoperatoria. En varios estudios, la
transfusión ha sido considerada un factor de
riesgo para desarrollar mediastinitis (3), bac-
teriemia precoz (4), alta tasa de mortalidad y
aumento de estancia hospitalaria (5) después
de cirugía cardiaca. Un estudio controlado (6)
ha mostrado una clara asociación entre trans-
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ALTERNATIVAS
fusión y mortalidad, transfusión e incremento
de la tasa de infección perioperatoria y trans-
fusión y aumento de la tasa de recidivas de
neoplasias.
Las transfusiones sanguíneas alogénicas (san-
gre procedente de donante) de concentrado de
hematíes también pueden potenciar la recu-
rrencia de tumores resecados quirúrgicamente.
Desde 1981, más de 150 estudios han exami-
nado esta asociación. La mayoría son estudios
cohortes observacionales que comparan pa-
cientes que han sido (o no) transfundidos. Ade-
más, 7 estudios aleatorios controlados han com-
parado el riesgo de recurrencia del cáncer (7-9)
NECESIDAD DE CONTEMPLAR ALTERNATIVAS EFICACES
A LAS TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS
— Aceptación de la anemia normovolémica.
— Hemodilución hiper/normovolémica.
— Transfusión de sangre autóloga (donación
prequirúrgica, recuperadores de sangre).
— Fármacos relacionados con la disminución del
sangrado y aumento de la eritropoyesis: eri-
tropoyetina (EPO), factor VII activado, des-
mopresina, ácido tranexámico, aprotinina.
— Coloides transportadores de oxígeno y he-
moglobinas sintéticas.
En este capítulo se hará un breve resumen
del documento «Sevilla», dado que es la he-
rramienta más actual y práctica recientemente
publicada, considerando básicamente los pun-
tos que no han sido comentados en capítu-
los anteriores de la presente monografía.
El panel de expertos, formado por médicos in-
tensivistas, anestesistas y hematólogos, estuvo
de acuerdo en el concepto de que la «acepta-
ción de la anemia normovolémica» es, en rea-
lidad, la primera ATSA. El umbral de hemo-
globina (Hb) a partir del cual se prescribe una
transfusión de concentrado de hematíes (um-
bral de transfusión) debería estar íntimamente
relacionado con la capacidad del paciente para
tolerar la anemia normovolémica y, por consi-
guiente, con su reserva cardiopulmonar. Tras
A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 161
y/o infección posoperatoria (6-13) entre un grupo
de tratamiento que recibía sangre alogénica y
un grupo control que recibía sangre autóloga
(7, 8) o sangre total leucodeplecionada (9-13).
Estos estudios se basan en la presunción de que
la transfusión de sangre autóloga (7, 8, 14,
15) o leucodeplecionada (9-13) es inmunoló-
gicamente neutra. Tanto en los estudios ob-
servacionales como en los recientes aleatorios
y controlados se han producido hallazgos con-
tradictorios y –además de las discrepancias en-
tre los estudios publicados– las antiguas hipó-
tesis de los efectos inmunomodulatorios de la
transfusión alogénica perioperatoria permane-
cen sin resolver.
la aceptación de la necesidad de aplicar un cri-
terio restrictivo de transfusión como primera
medida para reducir el número y frecuencia de
las TSA, el umbral de transfusión no fue in-
cluido entre los temas de consenso.
La mayoría de las recomendaciones del docu-
mento «Sevilla» no se sustentan con altos gra-
dos de evidencia; en muchos casos, la eviden-
cia disponible es de grado C, D o E. Estas
consideraciones deberían ser contempladas an-
tes de tomar decisiones con un determinado
paciente. Las recomendaciones se han graduado
con una categorización acorde a la metodolo-
gía Delphi; los artículos han sido seleccionados
de Medline, publicados preferentemente en los
últimos 10 años, y clasificados desde estudios
controlados, aleatorios, con muestras muy am-
plias de pacientes, hasta estudios no controla-
dos y opiniones de expertos (tabla 1).
Aceptación
de anemia normovolémica
La corrección de la hipovolemia asociada a la
anemia es prioritaria y constituye la primera
ATSA para considerar ante cualquier tipo de
anemia aguda o subaguda, ya que la tolerancia
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162 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
TABLA 1. Niveles de evidencia y grados de recomendación
Niveles de evidencia
I: Estudios aleatorios, controlados, con muestras amplias,
objetivos claros y escasos falsos positivos y negativos
II: Estudios aleatorios, controlados, con muestras
pequeñas, resultados inciertos y moderados falsos
positivos y negativos
III: Estudios no aleatorios, con controles contemporáneos
IV: Estudios no aleatorios, con controles históricos y
opinión de expertos
V: Casos aislados, estudios no controlados y opinión de
expertos
del organismo a la hipovolemia es mucho
menor que a la anemia. Una pérdida impor-
tante de la masa eritrocitaria, incluso de un
60%, puede ser bien tolerada por el orga-
nismo, dependiendo de la velocidad de ins-
tauración de la anemia. Por el contrario, la pér-
dida de un 30% de la volemia implica ya shock
hipovolémico. La anemia crónica suele ser bien
tolerada; la aguda, en especial en presencia
de hipovolemia, se soporta muy mal. Las so-
luciones que se administran por vía intrave-
nosa, como ATSA, y para la corrección de la
hipovolemia son: cristaloides y coloides. Los
cristaloides más utilizados son las soluciones
salinas isotónicas al 0,9% –que ofrece más se-
guridad–, el Ringer lactato y otras soluciones
equilibradas, como la Hartmann. Son bara-
tas, no alteran la hemostasia ni la función re-
nal y existe una gran experiencia en su em-
pleo, aunque sólo el 25% del volumen
administrado permanece en el espacio intra-
vascular. Los coloides más empleados son los
almidones, las gelatinas y la albúmina humana.
La controversia entre cristaloides y coloides
es tan antigua como polémica (1). Las evi-
dencias disponibles sugieren que los cristaloi-
des son las soluciones de elección en el tra-
tamiento inicial de la anemia aguda.
No hay evidencia de que las soluciones coloi-
des sean superiores a los cristaloides como
Grados de recomendación
A: Soporte por 2 estudios de nivel I
B. Soportado por 1 estudio de nivel I
C: Soportado por estudios de nivel II
D: Soportado por estudios de nivel III
E. Soportado por estudios de nivel IV o V
ATSA. Se utilizan en casos de hemorragias gra-
ves e inestabilidad hemodinámica, asociadas
a los cristaloides. Los almidones son los co-
loides más utilizados como ATSA (1).
Hemodilución
normovolémica aguda
e hipervolémica
La hemodilución normovolémica aguda (HNA)
consiste en la extracción y anticoagulación de
un volumen determinado de sangre y su sus-
titución simultánea por cristaloides y/o coloi-
des para mantener la normovolemia. Aunque
se ha utilizado la HNA extrema y otros tipos
de hemodilución, la HNA moderada hasta
hematocritos de 25-30% es la más utilizada,
realizándose generalmente inmediatamente
después de la inducción anestésica y antes de
la fase hemorrágica de la cirugía mayor. Debe
identificarse el orden de extracción de las bol-
sas, que pueden conservarse en quirófano a
temperatura ambiente durante un máximo
de 6 horas. Si su utilización va a retrasarse más
de 6 horas, debe ser refrigerada y sometida a
pruebas cruzadas antes de su reinfusión.
Existe una gran controversia en torno a la efi-
cacia y seguridad de la HNA. La literatura cien-
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ALTERNATIVAS
tífica sobre HNA presenta una deficiente cali-
dad metodológica, ya que no existen estu-
dios de nivel I, mientras que los de nivel II
han sido evaluados en distintos metaanálisis
que no han proporcionado resultados con-
cluyentes. Por tanto, las indicaciones y con-
traindicaciones de la HNA se basan, en gran
medida, en conceptos fisiológicos y en la opi-
nión de expertos.
Respecto a la eficacia, la mayoría de los estu-
dios no muestran una reducción significativa
del riesgo de exposición a TSA, aunque ha
aportado a la terapia de las transfusiones el
concepto de tolerancia a niveles de Hb bajos
en grupos de paciente de bajo riesgo. Por
tanto, la HNA sólo debería utilizarse como téc-
nica asociada a otros métodos de ahorro de
sangre en pacientes seleccionados y en las ins-
tituciones en las que pueda implementarse la
logística para la extracción de sangre y la re-
posición de la volemia sin menoscabo de la
atención al paciente (1).
Transfusión
de sangre autóloga
(donación prequirúrgica,
recuperadores de sangre)
Donación preoperatoria de sangre
autóloga (DPSA)
Es una modalidad de autotransfusión que con-
siste en la extracción y el almacenamiento de
la sangre del paciente para su posterior trans-
fusión, y es la única legalmente regulada en
España (16). Puede realizarse por donación
convencional o mediante procedimiento de
aféresis, y se aplica tanto en ancianos como
en niños. La frecuencia de extracciones, el tipo
de componente, el de bolsa y el volumen de
extracción serán establecidos por el banco de
sangre local de manera individualizada. En ge-
neral, se seguirán las recomendaciones del Co-
mité de Acreditación de Transfusión (CAT) (17).
La DPSA disminuye el número de pacientes
transfundidos y de TSA, sin aumento de la
A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 163
morbimortalidad, ni de la estancia hospitala-
ria, en diversos tipos de cirugía (1). Su efica-
cia en la reducción del riesgo de TSA au-
menta cuando se asocia a EPO.
Esta técnica estaría indicada en pacientes so-
metidos a cirugía electiva en los que el riesgo
de transfusión es superior al 20 o 30%, así
como en pacientes con dificultad para la trans-
fusión homóloga, por ser portadores de anti-
cuerpos contra antígenos eritrocitarios de alta
frecuencia (1).
La eficacia de la DPSA en la reducción del riesgo
de TSA está muy influenciada por la existen-
cia o no de un protocolo de transfusión (18).
Recuperación de sangre autóloga (RSA)
Puede efectuarse en diversas intervenciones
quirúrgicas que producen un sangrado signi-
ficativo. En el periodo intraoperatorio, la RSA
se realiza utilizando dispositivos que aspiran,
anticoagulan, lavan y concentran la sangre ver-
tida en el campo quirúrgico, retornándola al
paciente en forma de concentrado de hema-
tíes en suero salino. En el periodo posopera-
torio, la RSA consiste en la recolección y rein-
fusión de la sangre procedente de los drenajes
posoperatorios. Cuando no se efectúa recu-
peración intraoperatoria, la recuperación po-
soperatoria se realiza habitualmente con dis-
positivos que recuperan y reinfunden al paciente
sangre total filtrada y no lavada.
En este apartado, los autores concluyen (1):
— La recuperación de sangre autóloga intra
y/o posoperatoria reduce tanto el porcen-
taje de pacientes que reciben TSA como
el volumen de ésta. La disminución es ma-
yor en cirugía ortopédica que en cirugía
cardiaca, mientras que no es significativa
en cirugía vascular mayor.
— La recuperación intraoperatoria estaría in-
dicada en pacientes sometidos a cirugía
electiva en la que se prevé una sangrado
mayor de 1.500 ml y pueda recuperarse al
menos el equivalente a 1,5-2 unidades de
concentrado de hematíes. Estos procedi-
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164 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
mientos incluyen cirugía pélvica o espinal
mayor, revisión de artroplastia de cadera,
cirugía cardiaca valvular o revisión de re-
vascularización miocárdica.
— La recuperación posoperatoria de sangre
no lavada estaría restringida a intervencio-
nes de cirugía ortopédica programada en
la que se espere un sangrado posoperato-
rio entre 750 y 1.500 ml, y pueda reco-
gerse al menos el equivalente a 1 unidad.
— Las recomendaciones están limitadas por
el hecho de que la mayoría de los ensayos
aleatorios examinados fueron reducidos
(< 60 pacientes por grupo), no fue posible
ocultar adecuadamente el tratamiento y,
en algunos estudios, no se establecieron
criterios específicos de transfusión, lo que
pudo influir al practicarla.
Fármacos relacionados con
la disminución del sangrado
y aumento de la eritropoyesis
Entre las medidas farmacológicas, los fárma-
cos que disminuyen el sangrado y, por tanto,
el riesgo de transfusión sanguínea (rFVIIa, des-
mopresina, aprotinina y antifibrinolíticos, como
los ácidos tranexámico y épsilon-aminocaproico)
han sido comentados en capítulos anteriores,
por lo que sólo se tratarán en éste los desti-
nados a incrementar la eritropoyesis.
Fármacos que estimulan
la eritropoyesis
HIERRO
La eritropoyesis es el proceso por el cual se
produce la proliferación y diferenciación de las
células madre eritropoyéticas de la médula ósea
para convertirse en eritrocitos. Cada día se re-
nueva alrededor del 1-1,5% de todos los eri-
trocitos circulantes (unos 2 billones de células
rojas). Este proceso se realiza en unos 5-7 días
y finaliza con la liberación de los reticulocitos
que, tras un día de circulación, se convierten
en eritrocitos maduros. La eritropoyesis está
regulada de forma muy estrecha, y la EPO es
sintetizada y liberada por las células peritubu-
lares intersticiales del riñón en respuesta a la
hipoxia tisular, que desempeña el papel princi-
pal. No obstante, para que la eritropoyesis se
desarrolle de una manera efectiva, además de
la EPO es necesario que haya un aporte ade-
cuado de hierro, vitamina B12 y ácido fólico. El
déficit de hematínicos condicionará la aparición
de una eritropoyesis inadecuada y en su evo-
lución una anemia de carácter central no re-
generativa (con cifra descendida de reticuloci-
tos). Sin embargo, no existen publicaciones en
las que se relacione el tratamiento del déficit
de ácido fólico y/o vitamina B12 con una re-
ducción de los requerimientos de la transfu-
sión en pacientes quirúrgicos, por lo que en
este apartado sólo se evalúa la eficacia del tra-
tamiento con hierro (1).
Tras una exhaustiva revisión de artículos, los
expertos concluyen (1):
— En el periodo preoperatorio, los pacientes
afectados de anemia ferropénica deben ser
tratados con hierro oral. En caso de ane-
mias ferropénicas moderadas o graves, in-
tolerancia o malabsorción del hierro oral,
o de disponerse de poco tiempo sin posi-
bilidad de demora quirúrgica, debería uti-
lizarse hierro intravenoso con o sin EPO.
— La administración perioperatoria de hierro
intravenoso, con o sin EPO, en cirugía ma-
yor, así como en pacientes críticos, reduce
las transfusiones alogénicas y puede dismi-
nuir la morbilidad, mientras que el hierro
oral no es efectivo. No obstante, hay muy
poca experiencia con el tratamiento de hie-
rro intravenoso en pacientes críticos.
— En los programas de DPSA, la administra-
ción de hierro oral facilita la obtención de
las unidades solicitadas en pacientes fe-
rropénicos, mientras que el hierro intrave-
noso sería útil en pacientes con patología
inflamatoria, en los que se solicitan más
de 4 unidades y en los que reciben trata-
miento coadyuvante con EPO.
— El hierro intravenoso presenta mejor tole-
rancia que el hierro oral y no parece au-
mentar el riesgo de infección o la mortali-
dad, siendo el hierro sacarosa la formulación
más segura.
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ALTERNATIVAS
Todas estas recomendaciones oscilan entre
un grado de recomendación B y C.
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE
La EPO, obtenida por ingeniería genética e ini-
cialmente autorizada para tratar la anemia de
la insuficiencia renal crónica, mimetiza los efec-
tos de la EPO endógena estimulando la eritro-
poyesis tras su administración por vía subcutá-
nea o intravenosa, ya que inhibe la apoptosis
de los precursores eritroides y promueve su pro-
liferación y maduración a eritrocitos.
En la actualidad, sus indicaciones se han am-
pliado para corregir la anemia y evitar la TSA
de pacientes con quimioterapia, en neoplasias
no mieloides, en programas de donación pre-
operatoria de sangre autóloga, en cirugía or-
topédica programada, y para casos de ane-
mia en pacientes críticos y pediátricos, siguiendo
siempre tres recomendaciones fundamentales:
a) sólo debe usarse EPO en pacientes candi-
datos a cirugías con pérdidas sanguíneas im-
portantes o en estado crítico cuando la Hb <
13 g/dl; b) se considera terapéutico el aumento
de 1 g/dl en los valores de Hb, y c) nunca de-
ben superarse valores de Hb de 15 g/dl en el
curso del tratamiento.
La respuesta clínica a la administración de EPO
es el aumento de reticulocitos en sangre peri-
férica entre los 4 y los 10 días, y el de hema-
tíes entre 1 y 2 semanas. La intensidad de di-
cha respuesta no depende de la edad ni del
sexo de los pacientes, sino de la dosis de EPO
administrada, de factores que influyen sobre
la eritropoyesis –como la existencia de patolo-
gía sistémica crónica y/o síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica– y de la disponibilidad de
sustratos indispensables para la eritropoyesis:
hierro, vitamina B12 y ácido fólico.
Las recomendaciones actuales de este fármaco
son (1): a) la EPO es una alternativa eficaz para
reducir las TSA en pacientes quirúrgicos con
anemia preoperatoria (Hb < 13 g/dl) candida-
tos a cirugías con pérdidas sanguíneas im-
portantes, y b) es también una alternativa a
la DPSA en casos de contraindicación clínica
para la predonación (recomendación A-B).
A LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 165
Coloides transportadores de oxígeno
y hemoglobinas sintéticas
PERFLUOROCARBONADOS (PFC)
Son soluciones para reemplazar el volumen in-
travascular con capacidad para fijar gases (O2,
CO2, N y NO); no contienen productos bioló-
gicos. En las emulsiones de PFC, el O2 está di-
rectamente disuelto en la emulsión, en rela-
ción lineal con la fracción de O2 inspirada por
el paciente. Los PFC de primera generación
(fluosol-DA-20, oxyferol y perftoran) se reti-
raron del mercado por escasa utilidad clínica
y sólo está aprobada la administración del úl-
timo en Rusia y Ucrania. El perflubrón líquido
(AFO144 o Oxygent®, segunda generación
de PFC), equilibrado con 100% de O2, pue-
de vehicular entre 40-60% vol de O2; se pue-
den administrar hasta 20 ml/kg de peso.
Con una presión arterial de oxígeno (PaO2)
de 500 mmHg puede liberar en los tejidos unos
120 ml de O2/l. La molécula, 40 veces menor
que un hematíe, puede alcanzar la microcir-
culación. Como la relación entre el contenido
de O2 y la PaO2 es lineal, cede el 95% de su
O2 a los tejidos fácilmente (PaO2 40 mmHg).
La concentración total de la mezcla sangre/PFC
está en función de la concentración de O2 di-
suelto en el plasma, del O2 unido a la Hb (oxihe-
moglobina), del hematocrito y del O2 disuelto
en la emulsión de PFC, que dependerá de la con-
centración de O2 inspirado, de la concentra-
ción del PFC (fluorocrito) y de su capacidad
para vehicular O2. La efectividad del perflu-
brón se expresa como «equivalente de he-
moglobina». Parece que una dosis con 2,7 g/
kg de PFC equivale, aproximadamente, a 4 g/dl
de Hb. Con una PaO2 de 280 mmHg, el com-
puesto puede vehicular una cantidad de O2
similar a la de una solución de Hb de 7 g/dl,
siempre con ventilación hiperóxica (grados de
recomendación C-E).
En definitiva, hay poca experiencia en el em-
pleo de PFC como sustituto de la sangre y de
su capacidad para disminuir el consumo de
sangre alogénica. Se ha usado en situaciones
de emergencia y se ha asociado a hemodilu-
ción. La mayor parte de los estudios se están
realizando con perflubrón (2.a generación) y
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166 HEMOSTASIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
sólo en Rusia y Ucrania se utiliza el perftoran
(1.a generación). Se precisan nuevos estudios
controlados y metaanálisis cualificados antes
de indicar su recomendación.
HEMOGLOBINAS SINTÉTICAS
A pesar de los impulsos que, desde la década
de 1980, están recibiendo todas las líneas de
investigación encaminadas a encontrar una
sustancia artificial capaz de reemplazar el pa-
pel de los hematíes, aún se está lejos de dis-
poner de un transportador de oxígeno que
presente un buen perfil de seguridad y efica-
cia. Idealmente, un buen transportador de oxí-
geno debería contribuir al mantenimiento de
la volemia, incrementar el flujo de la micro-
circulación y contribuir al mantenimiento del
equilibrio ácido-base.
La mayoría de los sustitutos artificiales de los
hematíes derivan de la Hb. Las soluciones de
Hb libre, proveniente de hematíes hemoliza-
dos, se empezaron a utilizar en 1940, pero
los importantes efectos secundarios limitaron
mucho su utilización. En estos momentos se
puede afirmar que los compuestos derivados
de la Hb, tanto de origen animal como hu-
mano, presentan una buena capacidad de
transporte de oxígeno, aunque persisten sus
efectos adversos y su seguridad no está to-
talmente garantizada.
Las soluciones derivadas de la Hb humana
como transportadores artificiales de oxígeno
presentan múltiples ventajas, aunque también
comportan muchos inconvenientes, la mayo-
ría derivados de la rápida disociación de la mo-
lécula de Hb cuando se encuentra fuera de
CONCLUSIÓN
La transfusión de sangre alogénica es el primer
trasplante conocido y, con toda probabilidad,
será también el primero para el que existan al-
ternativas eficaces. La sangre sigue siendo un
bien de origen altruista, escaso y que necesita
los hematíes. Para reducir estos efectos ad-
versos se han utilizado diferentes métodos con
la intención de impedir la disociación de la mo-
lécula de Hb, donde destaca la estabilización
con enlaces cruzados intramoleculares, la con-
jugación con macromoléculas, como dextrano,
polietilenglicol o polioxietileno, y la polimeri-
zación. Otras alternativas abiertas, actualmente
también en vías de desarrollo, son la síntesis
de Hb humana recombinante y la encapsula-
ción de Hb.
Las recomendaciones, basadas en la eviden-
cia científica, que se pueden hacer en estos
momentos en relación con la utilización de he-
moglobinas sintéticas son mínimas (1) y se li-
mitan a situaciones en las que no exista dis-
ponibilidad de hematíes. Aunque el papel actual
de las hemoglobinas sintéticas como sustitu-
tos de la transfusión alogénica es muy pe-
queño, es posible que en un futuro no muy
lejano esta línea de trabajo consiga un pro-
ducto capaz de incrementar la oxigenación
tisular y con un buen perfil de seguridad (re-
comendación no disponible en algunos ca-
sos, la mayoría C-E).
Actualmente hay un producto, una Hb hu-
mana conjugada con polietilenglicol (Hemos-
pan®), que ha mostrado un buen perfil de se-
guridad en un estudio en fase I y es probable
que en breve se inicien ensayos en fase II. Otra
línea de investigación abierta es la de la ob-
tención de Hb humana recombinante, aunque
los primeros estudios (fases I y II), realizados
con Hb producida por Escherichia coli, han sido
suspendidos al haberse detectado un incre-
mento de efectos adversos (1).
indicaciones precisas y delimitadas. Aceptar la
anemia normovolémica y transfundir de forma
restrictiva deben formar parte de la práctica ha-
bitual. La transfusión no es inocua, hay que re-
cordar aquello de «primero no hacer daño».
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ALTERNATIVAS
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