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Introducción a la
medicina subacuática (I)
S. Fojón Polanco

Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Juan Canalejo. A Coruña

Ilustraciones: Gonzalo Montoto

INTRODUCCIÓN
Las distintas agencias internacionales otor-
gan cada año en todo el mundo alrededor de
un millón de nuevas licencias de buceo. La ma-
yoría son buceadores recreativos, pero no po-
demos ignorar los biólogos, arqueólogos, téc-
nicos, bomberos, policías y operarios de toda
índole que trabajan bajo el agua o en condi-
ciones hiperbáricas. Incluso la guerra se prac-
tica bajo el agua. Todas estas personas com-
parten la exposición a un riesgo que trataremos
de analizar en las siguientes páginas.
A pesar de su forzosa brevedad, este traba-
jo pretende ofrecer una panorámica global
de la patología relacionada con el buceo.
A grandes rasgos, se exponen los funda-
mentos físicos, técnicos y fisiopatológicos
precisos para comprender los diversos con-
flictos orgánicos que genera la inmersión.
Necesariamente se entra en campos pro-
pios de varias especialidades, pero proba-
blemente el otorrinolaringólogo y el inten-
sivista son los especialistas que más afinidades
encontrarán con sus respectivos terrenos. La
perspectiva de la exposición es, no obstante,
la del médico-buceador, debido a que pro-
porciona una visión más próxima, integra-
dora y realista (1).

¿MEDICINA SUBACUÁTICA?
Antes de entrar en materia, se hace obligado subacuática? La respuesta (2) es indudable-
anticiparse a la pregunta: ¿existe la medicina mente afirmativa por varias razones:
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80 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
— Estamos ante una patología especial. Un
conjunto amplio de entidades que tienen
en común el hecho de que se generan
como consecuencia de la sustitución del
medio físico que nos es propio, el atmos-
férico, por otro al que nuestra fisiología
es muy ajena e inadaptada. Alguna de es-
tas patologías, en concreto las de origen
disbárico agudo, son casi completamente
específicas, con una fisiopatología pecu-
liar, sólo compartida con la medicina ae-
roespacial, con la que formamos un cuerpo
teórico común.
— Ninguna de las especialidades «tradicio-
nales» acoge estos conocimientos (3). Aún
más, la formación pregraduada del médico
puede completarse sin haber citado ni so-
meramente esta serie de trastornos.
— La terapéutica hiperbárica, procedimiento
insustituible en medicina subacuática y que
requiere unas instalaciones especiales, no
es compartida, y lo que es peor, ni sufi-
cientemente conocida por ninguna otra es-
pecialidad.
En resumen, conocimientos poco difundidos
sobre entidades específicas, con fisiopatología
FISIOLOGÍA DE LA ADAPTACIÓN AL MEDIO ACUÁTICO
El medio acuático
El cambio de fase gas a fase líquida es la pri-
mera diferencia entre el agua y el aire. La dis-
tancia aproximadamente invariable entre las
moléculas de un líquido hace que la correla-
ción entre profundidad y presión sea lineal, lo
que simplifica mucho los cálculos.
La segunda diferencia es la densidad, que
por la misma razón es prácticamente cons-
tante y en cualquier caso, ajena a la presión.
La densidad del agua es de 1.000 g/l, unas
800 veces superior a la del aire (1,293 g/l) a
presión atmosférica.
Recordemos que la presión se define como el
cociente entre una fuerza y la superficie so-
peculiar, tributarias de un tratamiento dis-
tinto, en instalaciones también específicas, obli-
gan a considerar la medicina subacuática una
realidad indiscutible. Otra cuestión es que una
epidemiología limitada obliga a una distribu-
ción racional y proporcional de los recursos des-
tinados a ella, pero incluso en este caso, el
explosivo desarrollo del buceo recreativo obliga
a disponer de una red de asistencia organizada
y cualificada en patología subacuática.
Llegados a este punto, la siguiente pregunta
sería: ¿quién se cualifica en patología suba-
cuática? Eludiré la respuesta, pero es bien cierto
que para un especialista en medicina crítica
todo el fundamento teórico y el desarrollo téc-
nico, tanto de la medicina subacuática como
de la terapéutica hiperbárica, resultan afines
y familiares. Como prueba de ello, los trata-
dos no específicos, en los que es posible en-
contrar capítulos completos dedicados a ello
son textos clásicos de medicina intensiva como
el Shoemaker (4) o el Hall (5). Una interpre-
tación amplia de nuestra especialidad, obli-
gatoria hoy en día, debería contemplar la in-
clusión de estas prestaciones en su cartera de
servicios.
bre la que ésta se ejerce (presión = fuerza/su-
perficie). Con estas premisas ya sabemos que
cada 10 m de profundidad añadimos lineal-
mente a la presión ambiental aproximadamente
1.000 g/cm2 (1.000 cm de columna de agua
de 1 cm2 de sección contienen 1.000 cm3),
cuyo peso es de 1.000 g.
Afortunadamente la densidad del agua salada
es mayor debido a las sales disueltas que con-
tiene, hasta 1,026 g/l, y la presión atmosfé-
rica a nivel del mar es de 1,013 bares, con lo
que obviando la diferencia, a esta magnitud
de presión hidrostática, le llamamos «atmós-
fera» y la utilizamos como unidad de presión.
Si en el cómputo incluimos la presión atmos-
férica nos referimos a la presión absoluta que,
por ejemplo, a 10 m de profundidad será de
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INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 81

2 ATA (atmósferas absolutas); en caso con- y …si la densidad del cuerpo es mayor que la
trario se refleja como «atm» (ATA = atm+1). del líquido, tendrá flotabilidad negativa.

La unidad internacional de presión es el pas- Con equipo o sin él, la composición de un

cal = newton/m2, cuya correlación con la ATA
es 1 ATA = 1,013 × 105 Pa, o lo que es lo
mismo 101 KPa. Se usa poco, pero hay que
conocerla, y en cambio se utilizan mucho una
multitud de unidades que han convertido la
presión en una magnitud babélica (tabla 1).
Los meteorólogos hablan de bares, casi equi-
valentes a ATA (ATA = 1,013 bares), nosotros
los médicos, de mmHg (sinónimo de Torr) o
de cm de H2O, los mecánicos utilizan el kg/cm2,
y las peculiares unidades imperiales conti-
núan en uso (pounds per square inch = psi).
En buceo, usamos la ATA como equivalente
al bar o sencillamente los «metros de columna
de agua de mar» (10 m = 1 ATA ≈ 1 bar) y
como era de esperar, los anglosajones hablan
de «feet sea water» (fsw).
Quedémonos con ATA ≈ bares ≈ kg/cm2 y re-
cordemos los conceptos. Con esto, es suficiente.
buceador (preferimos esta palabra a la de sub-
marinista) es heterogénea, pues contiene ca-
vidades aéreas, que a mayor profundidad y
por efecto de la presión se comprimen, dis-
minuyendo el volumen del conjunto y en con-
secuencia aumentando su peso específico (debe
usarse «peso específico» en vez de densidad
cuando nos referimos a un cuerpo heterogé-
neo). Esta idea es poco intuitiva y, sin embargo,
fundamental; el mismo sujeto, con el mismo
equipo, que en superficie flota, trasladado a
una determinada profundidad, se hunde.
La flotabilidad de un cuerpo que se colapsa
por efecto de la presión disminuye con la pro-
fundidad. Aunque ese cuerpo sumergido a una
determinada profundidad tenga flotabilidad
neutra, está en equilibrio inestable y sujeto a
desviaciones exponenciales.

Precisamos también recordar el principio de Visión subacuática

Arquímedes que nos introducirá al concepto
de flotabilidad:
Un cuerpo sumergido en un medio fluido ex-
perimenta una fuerza antigravitacional equi-
valente al peso del volumen de líquido que de-
saloja: …si la densidad del cuerpo es menor
que la del líquido, tendrá flotabilidad positiva
El coeficiente de refracción de un medio de-
pende de su densidad, y tanto el agua como
el ojo son disoluciones acuosas de densida-
des análogas. La potente lente ocular, que en
el aire tiene unas 42 dioptrías, pierde su efi-
cacia cuando se sumerge, y bajo el agua nos
volvemos enormemente hipermétropes (apro-

TABLA 1. Correlaciones de las unidades de presión

atm ATA m fsw m kPa bares Psi mmHg
agua agua
mar dulce

0 1 0 0 0 101 1,013 14,7 760

1 2 10 33 10,2 202 2,026 29,4 1520
2 3 20 66 20,4 303 3,039 44,1 2280
3 4 30 99 30,6 404 4,052 58,8 3040
4 5 40 122 40,8 505 5,065 73,5 3800
atm: atmósferas; ATA: atmósferas absolutas; m agua mar: metros de columna de agua de mar; fsw: (feet sea water) pies de co-
lumna de agua de mar; m agua dulce: metros de columna de agua dulce; kPa: Kilopascales; bares: bares; Psi: (pounds square
inch) libras por pulgada cuadrada; mmHg: milímetros de mercurio.
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82 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

ximadamente 35 dioptrías). Este problema

Fig. 1. Óptica subacuática. Los diferentes coeficien-
tes de refracción del aire y el ojo hacen que los rayos
de luz paralelos converjan sobre la retina de un ojo
eumétrope. Este efecto se pierde bajo el agua pero se
recupera interponiendo una capa de aire contenida
en la máscara.
refractivo se resuelve interponiendo una pe-
queña cámara de aire ante los ojos, dentro
de una máscara estanca (fig. 1). El resultado
es una visión de campo limitado por la más-
cara, con unas proporciones aparentes alte-
radas, de forma que los objetos parecen es-
tar un 25 % más próximos y presentan unas
dimensiones aparentes un tercio mayores (6).
Adicionalmente, los defectos refractivos de
cada buceador se corrigen con lentes de con-
tacto o con máscaras graduadas. Las lentillas
deben permitir el tránsito gaseoso para evitar
que con los cambios de presión formen bur-
bujas bajo sus parábolas. Esta condición la
cumplen las denominadas lentillas «blandas».
El mercado dispone de máscaras graduadas a
precio razonable, pero la graduación no coin-
cide exactamente con la atmosférica. El óptico
debe conocer las correcciones adecuadas.
La luz en el agua experimenta cambios por
reflexión, refracción, absorción y dispersión (7)
(fig. 2).

Fig. 2. Perturbaciones de la luz en el agua. Se ilustra la reflexión en la superficie, la refracción o angulación del
rayo que penetra en el agua, la absorción diferencial de las distintas longitudes de onda en función de la profun-
didad y el efecto de dispersión que generan las partículas en suspensión.
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INTRODUCCIÓN
Una fracción del rayo luminoso, que depende
del ángulo de incidencia sobre la superficie, es
reflejada de nuevo a la atmósfera. El resto
entra en el agua, con un cierto ángulo de re-
fracción y experimenta una progresiva y pe-
culiar absorción. El espectro lumínico penetra
de forma desigual. Los extremos del rango vi-
sible, infrarrojo y violeta, son absorbidos en
los primeros centímetros y la fracción visible
alcanza profundidades diferentes, perdiéndose
un color cada diez metros aproximadamente.
A poco más de cinco metros ya se pierde el
rojo y por debajo de treinta sólo se conservan
los verdes y azules. Esto obliga a recurrir a la
iluminación artificial para recuperar los colo-
res verdaderos de los objetos aunque las con-
diciones de luz natural sean óptimas.
La transparencia del agua puede permitir una
visión adecuada hasta unos cien metros, pero
la turbidez puede limitarla a escasos centí-
metros. Las partículas en suspensión dispersan
la luz provocando efectos que una mejor ilu-
minación no puede resolver.
Las diferencias de salinidad o temperatura en
aguas muy tranquilas provocan a veces inter-
fases (haloclinas y termoclinas, respectivamente)
con fenómenos de reflexión (espejos) muy
espectaculares.
Audición subacuática
La conducción del sonido en medio acuático
es más eficaz que en el aire (1.500 frente a
330 m/s, respectivamente). Se trasmite unas
cuatro veces más rápido y puede abarcar enor-
mes distancias. Como consecuencia, alcanza
ambos oídos casi simultáneamente, atenuán-
dose en grado sumo las nociones estereofó-
nicas de localización y distancia.
Termorregulación
En el medio aéreo la capacidad de termorre-
gulación del ser humano es óptima a 22 ºC.
En el agua las pérdidas son 25 veces superio-
res, por conducción y convección especial-
A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 83
mente, y buceando con botellas, también por
evaporación, pues el gas comprimido que res-
piramos en inmersión ha sido previamente de-
secado y se satura de humedad a su paso por
la vía aérea. Por todo ello, la temperatura neu-
tra, para el cuerpo desnudo en el agua, está
por encima de los 30 ºC, la tolerancia a las
desviaciones es menor y la disipación térmica
es insuperable por debajo de los 28 ºC.
No obstante, abrigados con los materiales ade-
cuados podemos bucear con comodidad y
seguridad incluso en aguas gélidas, pero no
debemos ignorar que la hipotermia por in-
mersión es un fenómeno rápido y grave, po-
tencialmente letal. El estándar de protección
térmica es el neopreno, cuyo poder aislante
reside en el contenido gaseoso de sus burbu-
jas. Para aguas frías se recurre a trajes estan-
cos, que permiten la utilización de ropa inte-
rior, en seco, de tejidos isotérmicos. Todos estos
materiales contienen un elevado volumen ga-
seoso, lo que conviene ser recordado porque
durante la inmersión estarán sometidos a los
efectos de la presión ambiental.
Respiración
El agua no es un fluido respirable para los
mamíferos. Su contenido de oxígeno, unas
30 veces inferior al del aire, es insuficiente para
el mantenimiento de los gradientes alveolo-
arteriales. En consecuencia, para nuestra ac-
tividad acuática disponemos de tres alternati-
vas: la respiración en superficie, el buceo en
apnea y la respiración de aire comprimido.
La respiración en superficie, en decúbito, como
se practica en natación, no presenta grandes di-
ficultades, aunque con tubo o «snorkel» supone
un no despreciable aumento del espacio muerto.
En posición vertical, con la cara fuera del agua,
el tórax está expuesto a la presión externa su-
praatmosférica del agua, que desde el manu-
brio esternal al xifoides va de 20 cmH2O a 50
cmH2O aproximadamente. De sobra sabemos
que respirar «contra» esa presión exige un im-
portante esfuerzo inspiratorio. Pretender respi-
rar a través de una caña estando completamente
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84 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

Fig. 3. Escena mitológica. Según Herodoto, la joven Ciana y su padre Escilias cortaron bajo el agua las amarras
de las naves de Jerjes, que a merced de la tempestad se destrozaron contra los acantilados. El sistema de buceo
de Ciana también es mitológico (ver texto).

sumergido, a una profundidad de unos 60 cm, en un envase adecuado, o directamente desde

es sencillamente imposible a pesar de haberse
mostrado en imágenes y relatos (fig. 3).
El buceo en apnea, conteniendo la respiración,
es otra posibilidad. Podemos transportar oxí-
geno en el aire contenido en el tórax. Es-
tando en plena forma y perfectamente en-
trenados permaneceremos sumergidos un par
de minutos. Esta alternativa no parece una
buena solución. De hecho, los mamíferos bu-
ceadores no recurren a este procedimiento,
pues se sumergen en espiración y utilizan como
almacén de oxígeno la hemoglobina y la mio-
globina. La cantidad proporcional de pigmentos
transportadores de que disponen es cinco ve-
ces nuestra cantidad de hemoglobina y 2-3
veces la de mioglobina (8).
La tercera opción consiste en transportar aire
comprimido, o una mezcla gaseosa respirable,
el compresor a través de un tubo, para libe-
rarlo mediante un mecanismo, a la presión am-
biental, de forma que la mecánica respirato-
ria sea prácticamente normal. Esta respiración,
en nuestro idioma, es una CPAP suave, con
trigger de presión. La forma más difundida
de este dispositivo es el SCUBA (9) (self con-
tained underwater breathing apparatus) o es-
cafandra de buceo autónomo, diseñado, tal y
como hoy lo conocemos, por Cousteau y Gag-
nan y cuyo desarrollo técnico y difusión co-
mercial ha puesto el buceo al alcance de un
importante sector de la población general.
Hemodinámica
El contacto con el agua genera una compleja
respuesta refleja, denominada reflejo facial o
reflejo de inmersión (4). Está presente en to-
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INTRODUCCIÓN
dos los mamíferos, aunque no en todos los
vertebrados. Consiste en apnea, cierre glótico,
bradicardia, hipertensión arterial y vasocons-
tricción periférica (10). Las aferencias parecen
estar situadas en la cara, con distribución pe-
riorificial, quizá incluso mediadas por recep-
tores específicos y el estímulo es el contacto
con el agua fría. La intensidad de la respuesta
es variable y proporcional al contraste tér-
mico entre el agua y el ambiente. Evidente-
mente, tiene valor de preservación vital, pues
evita la broncoaspiración, disminuye el con-
sumo global de oxígeno y redistribuye el aporte
sanguíneo hacia los órganos vitales. El reflejo
de inmersión se ha involucrado en las super-
vivencias de niños tras inmersiones prolonga-
das, pues en la población pediátrica y en aguas
frías la respuesta es especialmente intensa.
En el buceo en apnea, dado que se acom-
paña de una maniobra de Valsalva, se genera
también un importante estímulo vagal que pro-
fundiza la bradicardia (11). Una vez en el agua,
el gradiente de presión intra/extratorácico se
invierte, por efecto de la creciente presión hi-
drostática, exprimiendo una notable fracción
de la volemia hacia el territorio central de ca-
pacitancia.
El frío, el esfuerzo físico y el estrés psíquico
desencadenan una respuesta catecolamínica
(12) que acentúa la vasoconstricción perifé-
rica, la hipertensión arterial, la redistribución
de la volemia y el aumento del volumen la-
tido (13). Los resultados netos sobre el gasto
y la frecuencia cardíacos son variables debido
a los aspectos antagónicos de los mecanis-
mos citados.
Excreción y osmorregulación
Como consecuencia de la redistribución cen-
trípeta de flujos que hemos descrito, se pro-
duce un estado de hipervolemia central rela-
tiva. La inhibición resultante de la secreción de
la ADH, junto con la liberación de PNA pro-
duce la llamada «diuresis de la inmersión».
Para prevenir esta inoportuna poliuria, es un
error frecuente entre los buceadores evitar la
A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 85
ingesta de líquidos en las horas previas a la
inmersión, pues la deshidratación resultante
viene acentuada por las pérdidas insensibles.
El gas comprimido para la respiración, ya lo
hemos indicado, ha sido completamente de-
secado durante la preparación y se hidrata a
saturación a lo largo de su recorrido por las
vías aéreas. Las pérdidas por este concepto du-
plican las que supone la respiración atmosfé-
rica.
Locomoción (natación)
Un nadador entrenado puede alcanzar y sos-
tener la velocidad del paso (5-6 km/h) sin re-
currir a ningún dispositivo adicional.
El apneísta va equipado con máscara, tubo,
traje, lastre para compensar la flotabilidad del
neopreno y aletas. Con la preparación ade-
cuada puede alcanzar los 20 o más metros de
profundidad repetidamente. El buceador con
SCUBA añade a su propio peso el de un equipo
que oscila entre 30 y 50 kg, lo que en total
supera fácilmente los 100 kg. El conjunto es
muy poco hidrodinámico y presenta una enorme
inercia que lentifica todos los desplazamientos.
Se trata a menudo de personas sin entrena-
miento específico. Por todo ello difícilmente
se alcanza velocidad de crucero sostenida y
corrientes de poca magnitud aparente pue-
den deparar desagradables situaciones. A di-
ferencia de la natación en superficie, la ener-
gía impulsora está confiada exclusivamente a
las extremidades inferiores, con una mecá-
nica, que aunque mejorada por las aletas, es
de escaso rendimiento. Como contrapartida,
la flotabilidad y protección térmica que pro-
porciona el equipo en superficie disminuye las
pérdidas energéticas y mejora la tolerancia de
la espera cuando es la embarcación la que se
desplaza hacia el buceador.
Neuropsicología
La inmersión pone en marcha importantes res-
puestas de evitación (14) que, de hecho, impi-
den bucear a muchas personas. El aprendizaje,
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86 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
al margen de los aspectos estrictamente técni-
cos, consiste esencialmente en la superación de
estas respuestas, en beneficio de los indudables
atractivos del buceo. Más importantes que es-
tos mecanismos primarios, son las reacciones
descontroladas de pánico, independientes de la
naturaleza o intensidad del estímulo que las
origina. Estas reacciones son difíciles de prever
y educar, y los frecuentes errores que provocan
están en el origen de muchos accidentes.
Un estado psíquico maduro, sereno y equili-
brado es sin duda la mayor garantía de un
PATOLOGÍA NO DISBÁRICA
Patología casual, accidental
e incidental
Cuando nos referimos a la patología del bu-
ceo, automáticamente pensamos en la enfer-
medad por descompresión. Veremos, en su
momento, que esta entidad es responsable de
una escasa proporción de la patología suba-
cuática y de una mínima mortalidad. Los si-
niestros subacuáticos responden en mayor me-
dida a patología que no guarda relación
etiológica directa con la inmersión.
No es preciso aclarar que cualquier alteración
de la consciencia que se produzca bajo el agua
puede conducir al ahogamiento. A éstas y otras
perturbaciones patológicas que coinciden con
el buceo sin guardar relación causal, las agru-
pamos bajo la denominación de patología
casual o coincidental. La actitud ante ella es
evidentemente preventiva y por ello le dedi-
caremos un apartado sobre la aptitud médica
para el buceo. Mediante la valoración previa
del candidato a buceador tratamos de detec-
tar, por ejemplo, la patología que pudiera pro-
vocar un síncope durante la inmersión.
El segundo apartado sin relación etiológica di-
recta es el constituido por la patología accidental.
Tampoco es preciso extenderse. Un accidente
bajo el agua puede ser causa de ahogamiento.
Los accidentes característicos son traumatismos
buceo seguro y un criterio importante para la
selección del buceador.
La exposición al nitrógeno a presiones su-
praatmosféricas produce un efecto neurotó-
xico peculiar, que veremos más adelante,
denominado narcosis por gases inertes, co-
nocido entre los buceadores como «borra-
chera de las profundidades», cuyas manifes-
taciones a las cotas de buceo recreativo
(placidez, euforia) son sutiles o incluso dis-
cutibles. A mi juicio, no es ajena a los atrac-
tivos del buceo.
por zambullida o por embarcaciones, confina-
mientos en cuevas y pecios por extravío o por
quedar atrapado, extenuación por corrientes y
remolinos, etc. Es notable el hecho de que los
problemas derivados de averías en el equipo son
también muy infrecuentes. Los siniestros acci-
dentales, su prevención y asistencia entran en
el ámbito de la logística y técnica del buceo, pre-
vención de riesgos laborales u otros, ajenos en
cualquier caso a nuestro objetivo.
Llamaremos patología incidental a los percan-
ces subacuáticos que no guardan una rela-
ción proporcionada entre su causa y sus con-
secuencias. No se trata de una mera digresión.
Bajo el agua, un pequeño problema puede
generar una reacción equivocada y conducir a
un siniestro de mayor envergadura. La secuencia
característica en este tipo de problemas es:
incidente, estrés, pánico, reacción incorrecta,
generación de nuevo problema y siniestro.
El incidente, por definición, es resoluble in situ.
Un corte, pinchazo o cualquier otra pequeña
lesión, la inundación o pérdida de la más-
cara, la caída del regulador de la boca, el
sentirse atrapado por redes u otras artes de
pesca, son los más típicos. El enfoque correcto
es su control o resolución, a la cota a la que
nos encontremos, para posteriormente, con el
incidente resuelto, valorar la conveniencia de
abortar la inmersión. El incidente genera es-
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INTRODUCCIÓN
trés, que bien canalizado contribuye incluso a
la resolución del mismo, pues puede aumen-
tar la eficacia y determinación de nuestros
actos. Sin embargo, mal dirigido conduce al
pánico, el peor enemigo del buceador. El con-
trol del estrés es una disciplina que se aprende
y se practica mediante una instrucción espe-
cífica. No debe confiarse a la improvisación.
La respuesta típica de pánico bajo el agua con-
siste en el abandono del regulador y la emer-
sión súbita. Obviamente, esta reacción puede
producir aspiración de agua, asfixia, baro-
trauma, y en su caso, patología descompre-
siva. Adicionalmente, la respuesta de pánico
deja sin resolver el problema que la condicionó
y añade un segundo problema (abandono del
regulador, alejamiento del compañero, ascenso
incontrolado, etc.), que añadido al primero
crea una situación mucho más complicada,
que queda prácticamente en manos de la pe-
ricia del compañero.
De todos los incidentes primarios, los que tie-
nen prioridad son: con SCUBA, la respiración,
y en apnea, la liberación. En el primer caso
disponemos de otros tres reguladores a los que
recurrir si no encontramos el propio (el alter-
nativo y los dos del compañero), y en el se-
gundo, hay que recordar dar prioridad al corte
sobre la tracción. El abordaje correcto del in-
cidente pasa, en cualquier caso, por un ins-
tante de reflexión destinado a la búsqueda y
planificación de la solución según pautas sis-
tematizadas. Con la adecuada preparación,
todo ello implica sólo escasos segundos.
Hidrocución
Este cuadro es un modelo de confusión con-
ceptual y terminológica. Sin embargo, nadie
niega la existencia de un síncope específico
producido ocasionalmente por enfriamiento
súbito al contacto con el agua (15). Su gra-
vedad e importancia estriba una vez más, en
que, por razón del medio, puede conducir al
ahogamiento. Se le llama también «síncope
termodiferencial» y, nos guste o no, corte de
digestión. En su patogenia se han implicado
todos los posibles mecanismos sincopales (16):
A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 87
— Forma acentuada del «reflejo de inmer-
sión». Acentuada por un acusado con-
traste térmico, por la coincidencia con
una maniobra vagotónica como la de Val-
salva, típico de la entrada en apnea, o
simplemente por asentar sobre una va-
gotonía basal. El resultado es una bradi-
cardia que podría conducir a la incons-
ciencia.
— Síncope cardiogénico por bloqueo completo,
con disociación A-V; desencadenado tam-
bién por el «reflejo facial» en un portador
de un bloqueo previo de grado inferior.
— Arritmias o vasoespasmo coronario indu-
cidos por el frío.
— Espasmo laríngeo por broncoaspiración ac-
cidental de agua.
— Broncospasmo a frigore.
— Espasmo diafragmático (respiratorio) de-
sencadenado por el frío.
— Síncope por hipotensión mediado por el
conflicto vasodinámico entre la vasocons-
tricción esplácnica impuesta por la entrada
en el agua y la vasodilatación del mismo
territorio que exige la digestión.
— Otros factores: síncope psicógeno, hipo-
termia, impacto mecánico contra el agua.
Se trate de una, varias, o una mezcla de en-
tidades, su prevención consiste en iniciar la
inmersión lentamente, estando previamente
refrescado, bajo control visual directo y evi-
tando los períodos posprandiales.
Con equipo autónomo, la entrada en el agua
es un momento especialmente delicado.
A todos estos factores se unen los 100 kg del
buceador equipado.
Un error incidental, como la botella cerrada
y/o el chaleco-flotador deshinchado puede su-
poner que el buceador se hunda progresiva-
mente y descubra que su regulador «no da
aire». El incidente se resuelve al alcanzar la su-
perficie en apnea y pedirle al compañero que
te abra la botella, para inmediatamente inflar
el chaleco. Es una maniobra sencilla y breve,
irrelevante incluso, pero la coincidencia de una
hidrocución, la inatención del compañero o
el pánico, pueden detonar el siniestro.
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88 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
Hipotermia
Podemos considerar el calor como un producto
catabólico, pues toda transferencia de ener-
gía (y el metabolismo no es una excepción)
disipa una fracción del intercambio en forma
de calor. Esta energía degradada puede reci-
clarse parcialmente elevando la temperatura
del organismo, con lo que se catalizan las re-
acciones bioquímicas. Entre la generación y
la disipación, algunos cordados, entre los que
nos contamos, poseen un equilibrio dinámico
que, dentro de unos márgenes, mantiene los
órganos vitales a una temperatura estable.
Esencialmente, el mecanismo consiste en una
central de detección y regulación, de locali-
zación hipotalámica, que ejerce un servocon-
trol sobre los mecanismos de generación y
disipación. Dispone además de un esquema
bicompartimental de distribución, que amor-
tigua las variaciones y modula las pérdidas
netas de calor, garantizando la estabilidad
del compartimento central.
Ya se ha citado la gran capacidad de disipa-
ción de calor que posee el agua, del orden
de 25-30 veces la del aire. En inmersión, por
debajo de 30-33 ºC el balance térmico es ne-
gativo porque en medio acuático nuestras res-
puestas termorreguladoras son muy inefica-
ces. El gas seco comprimido y la taquipnea
del frío multiplican la evaporación respirato-
ria, y los temblores y la actividad muscular
elevan la conducción y la convección (17). In-
cluso la vasoconstricción produce pérdidas de-
bido a la poliuria asociada.
La protección térmica del buceador atenúa la
radiación con colores oscuros, la conducción in-
tercalando un medio gaseoso muy termoopaco
y la convección al estabilizar una lámina de agua
o gas en contacto con el cuerpo. La evapora-
ción cutánea es nula en un medio líquido o
saturado. Con estas medidas se navega có-
modamente en aguas de hasta 16-18 ºC. Por
debajo de esta temperatura se recurre a tra-
jes estancos o «secos» que permiten incluir
bajo ellos prendas isotérmicas o incluso trajes
con calefacción.
La velocidad de enfriamiento de una persona
sumergida y no protegida depende de la tem-
peratura del agua, sigue un curso lineal y con-
duce a la muerte por PCR. En aguas gélidas (me-
nos de 8 ºC) el plazo es de minutos, en aguas
frías es de horas y en aguas cálidas es de días
(18). Tras el rescate, una persona empapada, ex-
puesta al viento, continúa perdiendo cantida-
des ingentes de calor, por lo que no está exenta
de riesgos de forma inmediata en tanto no
esté seca, abrigada y recalentada.
Se distinguen tres niveles de hipotermia, ha-
bida cuenta que las temperaturas se refieren
al compartimento central o «core»:
— Hipotermia leve (hasta 35 ºC) que pro-
duce temblor, actividad muscular, vaso-
constricción periférica, ansiedad, hiper-
tensión, poliuria y taquicardia.
— Hipotermia moderada (35-32 ºC). Atenúa la
actividad muscular pero persiste la hi-
perreflexia, disminuye la ansiedad, la frecuencia
cardíaca y la presión arterial. Posteriormente
el paciente está confuso y abúlico.
— Hipotermia grave (por debajo de 32 ºC). Pro-
duce obnubilación, narcolepsia, abolición de
la percepción del frío, hipoventilación, hi-
porreflexia, bradicardia, arritmias y finalmente
coma, fibrilación ventricular (FV) y muerte.
Puede haber midriasis y otros signos clíni-
cos de muerte cerebral antes de la PCR.
Dentro de la hipotermia grave pueden distin-
guirse otros tres grados que groseramente coin-
ciden con los umbrales de 30 y 28 ºC y que
clínicamente se corresponden con el coma y
la situación de muerte real (PCR) o aparente
(signos clínicos de muerte cerebral).
La atención al paciente hipotérmico debe te-
ner en cuenta varios principios fundamentales:
— La hipotermia en sí misma no es estricta-
mente deletérea, salvo que se produzca
fibrilación ventricular (FV).
— El frío es un eficaz protector cerebral y mio-
cárdico. La tolerancia cerebral a la PCR se
prolonga, grosso modo, 3 minutos por cada
grado de hipotermia.
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INTRODUCCIÓN
— El frío disminuye el consumo de oxígeno
y la producción de anhídrido carbónico.
Bradicardia y bradipnea pueden ser corre-
lativas a las necesidades reales.
— La FV por debajo de 30 ºC puede produ-
cirse en cualquier momento con estímu-
los desproporcionados o por efecto de
alcalosis yatrogénica respiratoria y/o me-
tabólica.
— La reversión de una FV producida por hi-
potermia es improbable por debajo de los
30 ºC, por lo que las maniobras de RCP
deben superponerse a las de recalenta-
miento. «Un paciente hipotérmico no está
muerto hasta que no está caliente y
muerto» es la clásica afirmación sostenida
por Reuler, imprecisa pero elocuente.
— En la hipotermia profunda, las medidas
de recalentamiento que propician la vaso-
dilatación (calor externo o masajes) «ro-
ban» calor al compartimento central, cuya
temperatura puede bajar, aumentando in-
cluso las pérdidas netas (fenómeno after-
drop).
Las medidas iniciales deben estar encamina-
das a evitar las pérdidas calóricas adiciona-
les, a vigilar el ritmo cardíaco y a garantizar
la permeabilidad de la vía aérea y la activi-
dad respiratoria.
El recalentamiento definitivo ideal debe ser
centrífugo y, por lo tanto, dirigido al compar-
timento central. Se ha utilizado perfusión in-
travenosa de soluciones calientes, enemas ca-
lientes, ventilación mecánica con aire caliente,
lavado peritoneal con soluciones calientes, cir-
culación extracorpórea con intercambiador
de calor y hemofiltración con termorregula-
dor. Las dos últimas medidas, si se dispone
de ellas, son las de elección.
Independientemente del sistema elegido, re-
cuérdese que las temperaturas superiores a
45 ºC dañan los tejidos con los que contac-
tan. Como complicaciones se han citado neu-
monías, edema de pulmón, necrosis tubular,
hemorragias digestivas, íleo e hiperamilasemia
con pancreatitis o sin ella, hiperglucemia e
hipoglucemia, coagulopatía y CID.
A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 89
Semiahogamiento
El ahogamiento es la causa más frecuente de
muerte en las actividades subacuáticas.
Como todos ya sabemos, es el ominoso punto
de convergencia de varias circunstancias de
muy distinta naturaleza. Es obligado hacer un
breve recordatorio global pero en cualquier
caso, ante un buceador semiahogado, es im-
portante diagnosticar la causa del siniestro.
Con frecuencia estará presente otro cuadro
que precisará atención complementaria, oca-
sionalmente con oxigenoterapia hiperbárica.
Actualmente se ha abandonado la distinción
entre ahogados «azules» y «blancos», pero
es cierto que el cierre reflejo y espástico de la
glotis limita la inundación del árbol respirato-
rio, como lo han confirmado los estudios ne-
crópsicos de ahogados. La hipoxemia, res-
ponsable de la inconsciencia que precede a la
PCR, viene producida por un mecanismo do-
ble: asfixia por hipoventilación y desequilibrio
V/Q en los territorios pulmonares inundados
(19).
Así pues, en los semiahogados podemos con-
tar con territorios pulmonares preservados y
asumir que el volumen de agua inhalado puede
ser escaso, por lo que no tienen sentido las
maniobras destinadas a evacuarlo que no sean
la tos del paciente.
No han resultado ser ciertos los distintos pa-
trones iónicos que diferenciarían la inhala-
ción de agua salada y dulce. Fueron obteni-
dos a partir de experimentación animal en
condiciones no extrapolables al ahogamiento
real. La única excepción que se sostiene es la
de los semiahogados del Mar Muerto, que en
efecto, sufren graves trastornos iónicos.
Tampoco se distinguen las lesiones pulmona-
res derivadas de la inhalación de agua dulce
o salada, por muy distinta que sea su osmo-
laridad.
En consecuencia, la actitud tras el rescate con-
siste en las maniobras de soporte vital, con el
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90 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
único matiz de que debe prolongarse la RCP
avanzada. Como ya hemos señalado, el reflejo
de inmersión y la hipotermia pueden añadir
tiempo de viabilidad al semiahogado, espe-
cialmente en la población pediátrica (20). Re-
cuérdese, asimismo, el aforismo de Reuler.
Debe obtenerse radiografía de tórax, de co-
lumna cervical (los deportes náuticos son los
más frecuentemente responsables de lesio-
nes del cuello) y gasometría arterial. Man-
tendremos monitorizados el ECG y la SaO2,
prestando especial atención a las arritmias,
propiciadas por la hipotermia, hipoxia y aci-
dosis, e instauraremos ventilación mecánica
en caso de estar indicada. Las modalidades
no invasivas pueden resultar especialmente
adecuadas.
Tras la recuperación inicial casi siempre per-
siste cierta hipoxemia. El desarrollo de un SDRA,
en fase subaguda, vendrá dado por la pér-
dida de surfactante, atelectasia, aspiración de
agua contaminada, cuerpos extraños o con-
tenido gástrico. Esto sucede hasta en un
40 % de los casos, pero parece tener mejor
resolución que los de otras etiologías. También
puede presentarse edema de pulmón debido
a sobrecarga de volumen, por lo que puede
ser conveniente la inserción de un catéter de
oclusión pulmonar. El manejo del distrés no
tiene particularidades específicas.
No se aconseja la profilaxis antibiótica, salvo
que se trate de aguas muy contaminadas y
puede recogerse y cultivarse una muestra que
oriente la antibioterapia. Conviene tener pre-
sente la posible existencia de gérmenes de gé-
neros inhabituales como Vibrio, Franciscella,
Herellea, Pseudomonas, Listeria, Plesiomo-
nas, Edwarsiella, Chromobacterium, Aeromo-
nas, Eryisipelothrix, Mycoplasma y otros.
El daño neurológico central de causa hipó-
xica tampoco reviste particularidades, pero por
las razones protectoras expuestas parece te-
ner un pronóstico comparativamente mejor.
Los pacientes inicialmente confusos o aturdi-
dos se recuperan sin secuelas, mientras que
los que permanecieron en coma tuvieron, en
la serie de Conn, 33,3 % y 23,9 % de mor-
bilidad y mortalidad, respectivamente. Pacientes
con PIC elevadas han sido tratados, bajo mo-
nitorización, de forma agresiva, sin eviden-
cias de resultados netos favorables.
Se ha descrito necrosis tubular aguda por
pigmentos o puramente hipóxica, hemólisis,
rabdomiólisis y CID.
La mortalidad global del cuadro es del 12 %,
mientras que otro 2-9 % de pacientes que-
dan con secuelas. El marcador pronóstico fun-
damental es el estado neurológico tras las ma-
niobras de recuperación.
Otitis externa
La peculiar anatomía del conducto auditivo ex-
terno (CAE) facilita la retención de una cierta
cantidad de agua en el agudo diedro que forma
el tímpano con el conducto. Esa humedad,
retenida en un espacio angosto, contaminado,
que aporta contenido bacteriano y materia or-
gánica, proporciona un caldo de cultivo óp-
timo para la otitis externa. Adicionalmente
algunos componentes del cerumen de función
protectora y pH ácido pueden haber sido la-
vados por las sucesivas inmersiones. De he-
cho, esta es la patología más frecuente en el
nadador y el buceador (21), que se verá faci-
litada por una deficiente higiene, lesiones
mecánicas epiteliales o por la obstrucción del
conducto.
Nunca se deben usar tapones de oídos para
bucear. Insistiremos en ello al tratar del baro-
trauma.
Se ha señalado el desarrollo de exostosis del
CAE con una frecuencia aumentada en los bu-
ceadores. Su etiología, posiblemente osteo-
necrosis hipotérmica, no ha sido confirmada,
pero puede contribuir a un deficiente drenaje
que facilite las infecciones de repetición.
Se aconseja la instilación profiláctica de ace-
tato de aluminio tamponado en ácido acético
al 2 % (solución de Burow).
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INTRODUCCIÓN A LA MEDICINA SUBACUÁTICA (I) 91

Tanto la clínica, como el diagnóstico y el tra- poromandibular, sobre todo en buceadores

tamiento de la entidad pertenecen al ámbito
ORL, pero debe señalarse que entre los agen-
tes microbiológicos más frecuentes en la oti-
tis del buceador figuran también bacterias
inhabituales (Proteus, Pseudomonas y Aero-
monas) y hongos, especialmente Candida y
Aspergillus (22).
Vértigo
inexpertos, que muerden con fuerza durante
toda la inmersión la boquilla del regulador. Dis-
ponemos actualmente de boquillas anatómi-
cas termoplásticas que se moldean para cada
individuo y aportan gran comodidad.
Toda vez que hablemos de un síndrome oto-
laberíntico podemos incluir acúfenos en su des-
cripción. Puede incluso ser el síntoma más
sutil y presentarse de forma aislada.

El vértigo durante la inmersión es un incidente

frecuente. Descartada una patología otolabe- Lesiones causadas por seres
ríntica previa, las causas no disbáricas más vivos del medio marino
frecuentes y banales son dos:
Este interesante tema merece un tratamiento
— La cinetosis, justificada tras un desplaza- específico (véase capítulo 10). Sin embargo, in-
miento en una embarcación y que puede
acentuarse con el vaivén del oleaje durante
la inmersión.
— El vértigo termodiferencial, al comienzo de
la inmersión, consecuencia de la inunda-
ción asincrónica de ambos CAE, que se
percibe claramente y se resuelve dejando
entrar el agua fría en el otro oído.

El síndrome laberíntico en las actividades su-

bacuáticas constituye un delicado y complejo
problema diagnóstico. Volveremos sobre él más
adelante.

Otros problemas: fenómeno

de Raynaud, cefalea,
calambres, luxación
de mandíbula, acúfenos…
El agua fría puede desencadenar el fenómeno
de Raynaud, cefaleas de distinta localización,
broncospasmo, vasoespasmo, parálisis facial
y otros fenómenos a frigore cuyo estudio queda
al margen de este trabajo.

Son frecuentes los calambres bajo el agua, lo

que se atribuye a las particulares condiciones
gasométricas con las que el buceador de-
sarrolla la actividad física. No es excepcional Fig. 4. Carabela portuguesa. Las lesiones produci-
la luxación o el dolor de la articulación tem- das por Physallia physalis son frecuentemente graves.
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92 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO
cluimos a continuación algunas generalizacio-
nes importantes que presentamos a modo de
decálogo:
— En nuestro medio (océano Atlántico y mar
Mediterráneo) es absolutamente impro-
bable ser agredido por un animal marino.
— No obstante, hay muchos seres vivos (tam-
bién en nuestro medio) que se defienden
muy eficazmente, incluso del contacto, por
lo que durante el buceo se deberían to-
mar ciertas precauciones.
— No se debe bucear sin traje, aunque la tem-
peratura del agua no lo exija.
— El contacto con los «tentáculos de Physalia
physalis» (fig. 4), carabela portuguesa o «me-
dusa flotante» produce lesiones muy dolo-
rosas y graves. Estos apéndices miden va-
rios metros, son difíciles de ver y siguen
siendo activos, separados de la colonia y/o
varados en la orilla. Aunque la carabela es
oriunda del Caribe, excepcionalmente puede
llegar a nuestras costas, obligando a las au-
toridades a clausurar temporalmente playas.
— En los océanos Índico y Pacífico hay varios
grupos de animales verdaderamente peli-
grosos (23): unas pequeñas medusas (cu-
bomedusas), una familia de peces (escor-
pénidos tropicales), un género de caracoles
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(conos) y unos pulpitos con anillos azules
son potencialmente letales. Ninguno de
ellos ataca pero conviene evitarlos.
— Nunca se debe subestimar la lesión pro-
ducida por un ser vivo marino, ya que puede
tener efecto sistémico, anafiláctico o ana-
filactoide.
— Las heridas en el medio marino se infec-
tan frecuentemente, tienen un curso tór-
pido y una microbiología peculiar.
— Los venenos que inoculan los peces son
termolábiles.
— Los venenos de los cnidarios (medusas, Phi-
salia, corales, anémonas) se inactivan con
ácidos débiles (vinagre diluido) y se acti-
van con agua dulce, por lo que se deben
lavar con agua de mar.
— La ciguatera no es un mito, supone un
riesgo real en el Caribe y el Pacífico sur.
Recientemente se ha descrito el primer tra-
tamiento, al parecer eficaz, con un antie-
piléptico, la gabapentina (24).
Agradecimiento
A Jesús Herranz, Gonzalo Montoto y José
Vicente Valle, que supervisaron con rigor y
solvencia el original.
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