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Patología de la hipoxia
de la altitud
J. Botella de Maglia*, E. Garrido Marín**
*
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital La Fe. Valencia
**
Unidad de Medicina del Deporte y Fisiología del Ejercicio.
Hospital General de Catalunya. Barcelona

INTRODUCCIÓN A LA FISIOLOGÍA DE LA ALTITUD


El aire de la atmósfera está compuesto por gre arterial (PaO2), con lo cual se reduce la sa-
cuatro partes de nitrógeno, una de oxígeno y turación arterial de oxígeno (SaO2) y disminuye
pequeñas cantidades de otros gases (vapor el aporte de oxígeno a los tejidos.
de agua, anhídrido carbónico, gases nobles,
etcétera). Esta proporción no varía con la al- El ser humano es capaz de adaptarse a la
titud, al menos hasta los límites de la tropos- vida en alta montaña mediante un proceso co-
fera (unos 14 km). Sin embargo, al aumentar nocido como aclimatación. Todos los años as-
la altitud disminuye la presión atmosférica. Si cienden a gran altitud varias decenas de mi-
en el nivel del mar la presión atmosférica es llones de personas. Cuando un habitante de
de 101 kPa, a 5.500 m es aproximadamente las tierras bajas se expone a este nuevo am-
la mitad (53 kPa) y en la cumbre del Everest biente suele experimentar molestias durante
es una tercera parte (33,5 kPa). Debido a ello, los primeros días, que pueden deberse a cual-
al aumentar la altitud es cada vez menor la quiera de los diversos componentes del am-
presión inspiratoria de oxígeno y, consiguien- biente de alta montaña (cansancio físico, ca-
temente, también lo es la presión parcial de lor, frío, viento, sequedad del aire, radiación
oxígeno en el aire alveolar (PAO2) y en la san- solar, hipoxia, dificultades para mantener los
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hábitos higiénicos, miedo o preocupación por oxígeno. A estas altitudes extremas, la vida del
las actividades que se avecinan, etc.). En la ser humano está próxima a sus límites y puede
práctica no siempre es fácil distinguir cuáles mantenerse sólo durante horas o pocos días.
de estas molestias se deben específicamente En la cumbre del Everest, la PaO2 en reposo
a la hipoxia y cuáles a los otros factores men- está en torno a 30 mmHg (3). El intenso es-
cionados. Las relacionadas con la hipoxia re- fuerzo físico que debe realizarse para llegar a
ciben en conjunto el nombre de mal de mon- esta cumbre puede implicar que dicha cifra
taña o mal de altura y tienden a desaparecer sea considerablemente menor. En estas con-
a lo largo de pocos días conforme el orga- diciones críticas, mínimas reducciones de la
nismo se va adaptando a la altitud. En este ca- presión atmosférica pueden repercutir muy
pítulo se describen las diferentes formas de drásticamente sobre el rendimiento psicofísico
enfermar relacionadas con la hipoxia de la al- del montañero o incluso acarrear su muerte.
titud (1, 2).
La aclimatación se pierde en pocas semanas
La adaptación a la alta montaña es un pro- en cuanto el sujeto aclimatado retorna a las
ceso plurifactorial, que no comprende sólo as- tierras bajas, por lo que en cada nueva as-
pectos fisiológicos sino también sociocultura- censión el organismo tiene que volver a ini-
les, por adquisición de habilidades y adopción ciar el proceso de aclimatación. No obstante,
de hábitos de vida adecuados para ese am- existe una tendencia a aclimatarse mejor en
biente habitualmente hostil. Desde el punto cada nueva ascensión aunque entre una y otra
de vista de la fisiología, la aclimatación a la transcurran varios meses («memoria de la acli-
altitud consiste en una serie de procesos que matación»). Este hecho ha sido observado por
tienden a restablecer el aporte de oxígeno a muchos montañeros, pero no sabemos si tiene
los tejidos. Dichos procesos se instauran en va- una base fisiológica, psicológica o conductual.
rias fases, que se solapan unas con otras a
modo de un continuum fisiológico. Así, a los Algunos grupos étnicos están especialmente
pocos minutos de exposición a la hipoxia apa- bien adaptados a la vida en altitud como con-
rece un incremento de la ventilación pulmo- secuencia de procesos de selección natural que
nar y del gasto cardíaco, lo cual mejora la han tardado milenios en producirse (aymaras
captación (por la alcalosis debida a la hipo- y quechuas en los Andes, tibetanos y sherpas
capnia) y el transporte de oxígeno por la he- en el Himalaya). Se estima que en el mundo
moglobina. A las pocas horas se detecta ya existen unos 25 millones de seres humanos
un ligero incremento del hematócrito que ini- que viven continuamente a gran altitud. De
cialmente se debe a una reducción del volu- entre todos los grupos étnicos, los nativos del
men plasmático, pero pocos días después se Himalaya son los que poseen la mejor adap-
observa un incremento progresivo del nú- tación crónica a la hipoxia de la altitud. Esto
mero de hematíes debido a la activación de se atribuye a que han tenido más tiempo para
la hematopoyesis inducida por la eritropoye- la selección natural, pues comenzaron a ha-
tina. Esta poliglobulia, que se conoce desde bitar las tierras altas unos 25.000 años antes
las postrimerías del siglo XIX, es el mecanismo de que lo hicieran los indígenas de los Andes.
más conocido de aclimatación a la altitud. Tras
estancias prolongadas a gran altitud se han La aclimatación a la altitud tiene un límite, ya
notificado hematócritos cercanos al 80 %. Hay que por encima de los 5.500 m la vida hu-
también adaptaciones periféricas complejas mana permanente es imposible. Los seres hu-
que mejoran el aprovechamiento del oxígeno manos que viven a mayor altitud son algunos
en los tejidos. cuidadores de la mina de Aucanquilcha (5.950
metros), en Chile. Los demás mineros viven a
No obstante todos estos mecanismos com- unos 5.300 m y prefieren subir y bajar todos
pensatorios, sólo algunas personas son capa- los días antes que quedarse a dormir en las
ces de sobrepasar los 7.000 m sin equipos de instalaciones de la bocamina. Por encima de
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la altitud crítica de 5.500 m se habla de «al- riores incluso a las que se dan durante el es-
titud extrema». Es posible aventurarse durante fuerzo de la ascensión. Dado que el raciocinio
unas semanas por encima de esa altitud, pero se ve afectado por la hipoxia, la toma de de-
la escasez de oxígeno disminuye mucho el ren- cisiones está muy dificultada por encima de
dimiento muscular y embota el intelecto. Cual- 7.000 m. Se cree que una gran mayoría de los
quier esfuerzo físico resulta penoso y la toma accidentes que ocurren en alpinistas a gran al-
de decisiones está entorpecida. Día tras día titud están relacionados con la hipoxia cere-
se va produciendo un considerable deterioro bral. La mortalidad global de los montañeros
muscular y al mismo tiempo empiezan a ma- que participan en expediciones a montañas
nifestarse alteraciones cardiocirculatorias gra- de más de 7.000 m es del 4,3 % (4). La de los
ves conocidas como mal de montaña suba- que intentan la ascensión al Everest (8.848 m)
gudo o cardiopatía de la gran altitud. o al K2 (8.611 m) sin equipos de oxígeno as-
ciende al 8,3 % y 19 %, respectivamente (5).
El cerebro es el órgano más sensible a la hi-
poxia y, por ello, acusa precozmente la caída Algunos mecanismos de adaptación a la hi-
de la SaO2. La hipoxia produce vasodilatación poxia de la altitud pueden convertirse en no-
cerebral, pero ésta es contrarrestada por la va- civos si se sobrepasa cierto umbral. Así, la va-
soconstricción que provoca la hipocapnia. La sodilatación cerebral inducida por la hipoxia
capacidad cognitiva, el aprendizaje, la memo- mejora el riego sanguíneo, pero puede oca-
ria y la sensibilidad de los órganos de los sen- sionar un mal agudo de montaña o un edema
tidos pueden verse alterados en alta montaña, cerebral de la altitud; la hipertensión pulmo-
incluso a altitudes no extremas. La respiración nar mejora la distribución de la perfusión pul-
de Cheyne-Stokes durante el sueño es frecuente monar, pero si es excesiva puede causar un
y da lugar a variaciones cíclicas de la oxigena- edema pulmonar de la altitud. Un hematócrito
ción sanguínea. Durante las fases de apnea exageradamente elevado puede producir trom-
—que por encima de los 3.500 m suelen ser boembolismos y favorecer la aparición de con-
prolongadas— se registran cifras de SaO2 infe- gelaciones.

MAL AGUDO DE MONTAÑA


Concepto y manifestaciones sensación de angustia y de falta de aire que
desaparece al jadear durante unos segundos.
clínicas Esta desagradable experiencia la producen
las fases de apnea de la respiración de Cheyne-
Se le llama también mal de altura y, en los Stokes, que es muy frecuente en los alpinis-
Andes, puna o soroche (el adjetivo apunado tas a gran altitud.
se aplica al sujeto afecto de esta enfermedad).
Consiste en un conjunto de molestias que apa-
recen en el ser humano como consecuencia Curso clínico
del ascenso rápido a gran altitud. La más fre-
cuente es la cefalea, que suele ser más in- La sensación de cansancio puede aparecer tan
tensa por la mañana y aumenta con el ejerci- pronto como el sujeto gana altitud, pero la ce-
cio. También puede haber malestar general, falea, que es el síntoma más característico,
cansancio, náuseas, vómitos, anorexia, vértigo suele presentarse tras un período de latencia
y alteraciones del sueño, sean éstas por ex- de 2-24 horas. Es muy habitual que se mani-
ceso (somnolencia) o por defecto (insomnio). fieste al despertarse tras la primera noche en
Otro trastorno del sueño frecuente en altitud altitud. El mal agudo de montaña es una en-
consiste en despertar súbitamente con gran fermedad benigna y tiende a desaparecer es-
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pontáneamente en unos pocos días. No obs- está mal aclimatado y no sufrirlo a 7.000 m
tante, existen dos formas malignas de mal de si está bien aclimatado a esa altitud, a pesar
montaña que amenazan la vida y requieren de que en este último caso su SaO2 es menor.
tratamiento urgente: el edema cerebral y el
edema pulmonar de la altitud. En algunos ca- No se dispone de una teoría que explique sa-
sos estas dos formas malignas de mal de al- tisfactoriamente todos los aspectos clínicos del
tura se presentan conjuntamente. mal agudo de montaña, tal vez porque su
origen es multifactorial. Lo que sí se sabe es
que las personas que lo padecen presentan
Aspectos epidemiológicos características que los diferencian de los suje-
tos sanos a la misma altitud. Las principales
El mal agudo de montaña es frecuente por en- de ellas son: a) los sujetos apunados tienen
cima de los 2.500 m de altitud. Se han pu- peor respuesta ventilatoria a la hipoxia que los
blicado abundantes datos sobre su incidencia sujetos sanos a la misma altitud, por lo que
a distintas altitudes, pero las cifras no tienen su PaO2 es menor y su PaCO2 mayor; b) los
interés por sí mismas, ya que dependen del sujetos apunados tienen peor capacidad vital
número e intensidad de los síntomas que se forzada y peor difusión a través de la barrera
consideren para el diagnóstico. Lo importante alveolocapilar, por lo que su diferencia alveo-
es que el mal de altura es tanto más fre- locapilar de presión parcial de oxígeno (P(A-a)O2)
cuente cuanto mayor sea la altura que se es menor, lo cual se atribuye a un probable
considere y menor el tiempo que se tarde en edema pulmonar subclínico; c) los sujetos apu-
alcanzarla. La mayor parte de casos se dan nados orinan menos en altitud y tienden a
en personas jóvenes, especialmente si reali- retener más agua y sodio que los sujetos sa-
zan ejercicios vigorosos. Se cree que las per- nos, probablemente por mecanismo hormo-
sonas de edad son algo menos propensas (6). nal múltiple en el que intervienen aumentos
El entrenamiento deportivo mejora la proba- de renina, aldosterona, adiuretina y hormona
bilidad de conseguir los objetivos alpinistas a adrenocorticotropa; d) en los sujetos apuna-
gran altitud, pero no disminuye el riesgo de dos se detecta aumento de diversos marca-
padecer mal de altura. La susceptibilidad de dores de inflamación que pueden estar rela-
cada sujeto es bastante constante, de ma- cionados con un aumento de la permeabilidad
nera que el haberlo padecido anteriormente capilar, y e) en algunos casos parece haber
es lo que mejor orienta acerca del riesgo en un incremento de la presión intracraneal oca-
futuras ascensiones. No obstante, no es posi- sionado por un edema cerebral incipiente.
ble predecir con seguridad si un individuo su-
frirá mal agudo de montaña en una ocasión Como se ha comentado en el apartado ante-
determinada. rior, la hipocapnia produce vasoconstricción
cerebral y la hipoxemia vasodilatación. La ce-
falea del mal agudo de montaña podría de-
Patogenia berse a una vasodilatación cerebral relacionada
con la menor PaO2 y mayor PaCO2 que se ob-
La causa del mal agudo de montaña es la hi- serva en los sujetos apunados con respecto a
poxia de la altitud, pero el hecho de que los los sujetos sanos a la misma altitud. No obs-
síntomas aparezcan tras un período de laten- tante, éste es un asunto controvertido (7-9).
cia de varias horas sugiere que, más que a la
hipoxia en sí misma, esta enfermedad se debe
al fracaso del organismo para adaptarse a di- Profilaxis
cha hipoxia. Prueba de ello es que existe poca
relación entre la cuantía de la hipoxia y la La prevención del mal agudo de montaña con-
presencia de mal de altura. Por ejemplo, un siste en alcanzar altura gradualmente. Por
sujeto puede sufrir mal de altura a 3.000 si encima de los 3.500 m se recomienda pasar
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cada noche a no más de 300-500 metros por tiempo para aclimatarse, como es el caso de
encima de donde se pasó la noche anterior, los equipos de rescate. La dosis de acetazola-
independientemente de que durante el día se mida es de 125-250 mg por vía oral cada 8-
alcancen cotas más altas («subir alto y dormir 12 horas desde un día antes hasta 2-5 días
bajo»). Además, cada dos días conviene in- después de alcanzar altitud (dosis pediátrica:
tercalar un día de descanso. Se desaconseja 5 mg/kg al día repartidos en 2-3 tomas). La
que los niños menores de 10 años pernocten dosis de la dexametasona es de 2-4 mg por
por encima de 3.000 m y que los menores de vía oral cada 6 horas desde el día en que co-
dos años lo hagan por encima de 2.000 m. mienza la ascensión hasta el tercer día en al-
titud (dosis pediátrica: 0,15 mg/kg cada 6
Aunque tradicionalmente se considera que el horas). La dosis del extracto de Gingko biloba
café, el té, la hierba mate y, sobre todo, el es de 80 mg cada 12 horas desde cinco días
mate de coca, son útiles para prevenir el so- antes o 60 mg cada 8 horas desde un día an-
roche, en realidad estas infusiones no previe- tes de la ascensión.
nen la aparición del mismo. Se ha publicado
un estudio en el que una combinación de vi-
taminas antioxidantes redujo la incidencia de Tratamiento
mal agudo de montaña (10).
Dado que el mal de altura (excluidas las for-
Varios medicamentos han demostrado ser úti- mas malignas del mismo) es una enfermedad
les para prevenir el mal agudo de montaña. leve que tiende a curarse espontáneamente,
Los tres más conocidos son la acetazolamida el único tratamiento que precisa en la gran
(11-13), la dexametasona (14) y el extracto mayoría de casos es no proseguir la ascen-
de Gingko biloba (15, 16). La acetazolamida sión hasta que las molestias hayan desapare-
favorece la eliminación renal de ion bicarbo- cido. Son útiles el reposo, los analgésicos (as-
nato y estimula la ventilación. Los montañe- pirina, paracetamol, ibuprofeno) (18, 19) y
ros que la toman tienen mayor PaO2 y menor evitar los sedantes y somníferos.
PaCO2, y sufren menos mal agudo de mon-
taña, pero muchos de ellos refieren pareste- Si las molestias son más intensas, la mejor me-
sias, somnolencia, sensación de cansancio, mo- dida es descender unos centenares de metros
lestias digestivas y disgeusia para las bebidas y no volver a subir hasta uno o dos días des-
gaseosas. Además, la acetazolamida reduce pués. Si el descenso no es posible, las medi-
la pérdida de masa muscular inducida por la das que deben tomarse son: oxígeno (20),
hipoxia de la altitud (17). La dexametasona dexametasona (21-23) y/o acetazolamida (24),
es al menos tan eficaz como la acetazolamida, así como el empleo de la cámara hiperbárica
pero tiene los efectos indeseables propios de portátil (25-27).
los corticosteroides. El extracto de Gingko bi-
loba es muy eficaz para la profilaxis del mal El oxígeno tiene el inconveniente de que no
de altura. Sus efectos indeseables son poco está disponible en la gran mayoría de situa-
frecuentes aunque se han notificado casos ciones en que aparece el mal agudo de mon-
de hemorragia intracraneal. Entre los monta- taña, pero en el caso de que la expedición
ñeros españoles no está muy extendido el con- disponga del mismo, sería una lástima des-
sumo de estos medicamentos. En otros paí- perdiciarlo para tratar una enfermedad be-
ses, sin embargo, llega a haber un verdadero nigna y de curso autolimitado.
abuso de éstos y de otros fármacos para acli-
matarse a toda costa sin parar mientes en las La acetazolamida, la dexametasona y el ex-
posibles desventajas de esta forma de proce- tracto de Gingko biloba han demostrado ser
der. Estos medicamentos pueden tener utili- eficaces para el tratamiento del mal de al-
dad en situaciones de urgencia en las que es tura. Las pautas de tratamiento con acetazo-
menester actuar en altitud sin haber tenido lamida consisten en una de las siguientes op-
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ciones: a) una sola dosis de 1.500 mg por vía pamento base de la vertiente nepalí del Eve-
oral; b) dos dosis de 250 mg por vía oral es- rest (5.370 m), un aumento de presión de 22
paciadas por un intervalo de 8 horas, y c) una kPa equivale a un descenso a una altitud de
sola dosis de 250 mg por vía oral. La dosis de 2.500 m. En la mayor parte de casos es sufi-
dexametasona es de 4-8 mg por vía oral, se- ciente con una o dos horas de tratamiento,
guida de dos o más dosis de 4 mg por vía pero a veces hacen falta tres o más. A la sa-
oral espaciadas por intervalos de 6 horas. lida de la cámara suele observarse mejoría
evidente, que puede ser aprovechada por el
La cámara hiperbárica portátil es un saco de paciente para descender por sus propios me-
nailon estanco que se cierra mediante una cre- dios. Si el paciente permanece a la misma al-
mallera especial que evita la fuga de aire. titud, los síntomas pueden reaparecer horas
Tras introducir al paciente, se cierra la crema- después. El descenso es obligado si el paciente
llera y se bombea aire en su interior mediante presenta edema pulmonar o cerebral de la al-
un bombín o un fuelle. La presión en el inte- titud. Actualmente se dispone de tres mode-
rior de la cámara se mantiene por encima de los de cámara hiperbárica portátil: el nortea-
la atmosférica. La cámara dispone de manó- mericano que pesa 5,6 kg y alcanza una presión
metro y de unas válvulas de seguridad que de- de 15 kPa, el francés que pesa 4,2 kg y al-
jan escapar el aire en cuanto se supera la pre- canza una presión de 22 kPa, y el australiano,
sión deseable. Alcanzada ésta, hay que seguir que pesa unos 8 kg y alcanza una presión de
bombeando aire para asegurar la renovación 14 kPa. La utilidad y precio de los dos prime-
del mismo en el interior de la cámara. Si este ros son similares; el modelo australiano es el
tratamiento se aplica, por ejemplo, en el cam- más barato.

EDEMA PERIFÉRICO DE LA ALTITUD


Consiste en una hinchazón de la cara, manos Por sí mismo no es peligroso ni requiere trata-
y pies que aparece en algunas personas a gran miento, pero obliga a vigilar al individuo para
altitud. Es mucho más frecuente en las que pa- detectar a tiempo la aparición de un mal agudo
decen mal agudo de montaña. Se debe a que de montaña o de sus formas graves. El edema
estos sujetos tienden a retener más agua y sal. desaparece en cuanto el sujeto desciende.

EDEMA CEREBRAL DE LA ALTITUD


Concepto y manifestaciones presencia de edema tisular generalizado con
afectación predominante de la sustancia blanca
clínicas (sobre todo del cuerpo calloso) y microinfar-
Es una enfermedad grave del sistema nervioso tos hemorrágicos. En los casos mortales estu-
central debida a la hipoxia de la altitud. El con- diados mediante necropsia se ha demostrado
cepto de edema cerebral de la altitud es clí- herniación uncal o de las amígdalas cerebe-
nico, es decir, se refiere a una entidad o es- losas. Las manifestaciones clínicas son las si-
pecie morbosa y se aplica aunque no se guientes:
disponga de técnicas diagnósticas que confir-
men la presencia de edema en el tejido cere- — Cefalea intensa, que empeora al toser, ba-
bral. En la mayoría de casos estudiados me- jar la cabeza o doblar el cuello. Suele ser
diante tomografía computarizada, resonancia rebelde a los analgésicos. Puede acompa-
magnética o necropsia se ha confirmado la ñarse de náuseas y vómitos.
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 45

— Ataxia. Es el signo clínico más caracterís- tar a cualquier edad, sexo y raza. En la ma-
tico y puede estar presente incluso en au- yoría de casos se presenta durante los prime-
sencia de cefalea. Su presencia indica que ros días en altitud en personas no aclimata-
no estamos ante un simple mal de altura. das (generalmente precedido de síntomas de
Puede ponerse de manifiesto con la mar- mal de altura), pero también puede aparecer
cha «punta-talón». En alta montaña, un en altitud extrema, de modo inesperado, en
paciente con inestabilidad en la marcha sujetos sanos y aclimatados.
no debe quedarse solo jamás. Probable-
mente muchas muertes por caídas al va-
cío ocurridas a gran altitud se han debido Patogenia
a la ataxia causada por el edema cerebral.
— Trastornos de la conducta manifestados por Probablemente la patogenia del edema cere-
irritabilidad, irracionalidad, confusión, etc. bral de la altitud es la misma que la del mal
— Trastornos de la percepción. Muy proba- agudo de montaña: aumento del flujo cere-
blemente, las alucinaciones que refieren bral inducido por la hipoxia y no contrarres-
muchos alpinistas a gran altitud son el re- tado por la hipocapnia, y retención hidrosa-
sultado de cierto grado de edema cerebral. lina mediada por hormonas (aldosterona y
El que se presenten más frecuentemente adiuretina). En el edema cerebral de la altitud
en unas montañas que en otras puede es- se han descrito a la vez componentes vaso-
tar relacionado con la rapidez de la as- génico (responsable de la acumulación de lí-
censión (por ejemplo, en el Aconcagua). quido en el espacio intersticial por lesión del
— Disminución del nivel de consciencia, que endotelio capilar) y citotóxico (responsable
puede oscilar desde la somnolencia hasta del edema celular por alteración de la bomba
el coma. Cuando se llega al coma, la mor- de sodio y potasio debida a la hipoxia) (30).
talidad es del 60 %.

Además de estas manifestaciones, puede ha- Profilaxis


ber muchas otras alteraciones del sistema ner-
vioso relacionadas con la altitud. A ellas pue- La prevención del edema cerebral de la alti-
den sumarse las manifestaciones del edema tud consiste en subir lentamente, prestar aten-
pulmonar de la altitud si ambas enfermedades ción a la existencia de síntomas de mal de al-
se dan conjuntamente, cosa que ocurre en el tura y no continuar subiendo hasta que éstos
15 % de casos de edema cerebral de la altitud. hayan desaparecido. En cuanto al edema que
aparece a altitudes extremas en sujetos bien
aclimatados, se recomienda que la permanencia
Curso clínico en dichas altitudes sea lo más breve posible.

El edema cerebral de la altitud conduce a la


muerte en cuestión de horas, pero si el paciente Tratamiento
es descendido a tiempo suele recuperarse con
gran rapidez (28, 29). Ha habido montañeros Cuando se ha instaurado un edema cerebral
que estaban en coma cuando se inició la eva- de la altitud, el tratamiento de elección es el
cuación, se recuperaron durante el traslado en descenso urgente. No está justificado retrasar
helicóptero y llegaron conscientes al hospital. el descenso en espera de que el paciente me-
jore con el reposo o pueda recibir ayuda ex-
terior. Del mismo modo que ocurre con el
Aspectos epidemiológicos edema pulmonar de la altitud, un descenso de
sólo 300-500 m puede producir mejoría no-
Aunque es más frecuente en varones jóve- table (lo que, tratándose de una enfermedad
nes, el edema cerebral de la altitud puede afec- tan grave, puede suponer la diferencia entre
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la vida y la muerte). Debe descenderse tanto hacerlo así, las manifestaciones del edema
como sea posible, como mínimo al campa- cerebral no tardan en reaparecer. Durante su
mento base, aunque idealmente a un hospi- descenso, el paciente ha de ser acompañado
tal. Tras el descenso, la recuperación es rápida. y ayudado en todo momento, ya que no puede
cuidar de sí mismo.
Si el descenso no es posible, las medidas que
se pueden aplicar son: oxígeno, cámara hi- La Comisión Médica de la Unión Internacio-
perbárica portátil y, posiblemente, dexameta- nal de Asociaciones Alpinas (UIAA) recomienda
sona o prednisona. actualmente la dexametasona (31) y hasta hace
poco también la prednisona. Probablemente
El tratamiento con oxígeno es aplicable si el esta recomendación se fundamenta en que es-
paciente es trasladado a un hospital o si la ex- tos medicamentos son útiles en otras formas
pedición dispone de oxígeno, pero no es fre- de edema cerebral (pero esto sólo se ha de-
cuente que se disponga de este gas en la ma- mostrado en el edema cerebral peritumoral),
yoría de circunstancias alpinistas habituales. y en que el primero de ellos es útil para ali-
viar el mal agudo de montaña que, en cierto
La cámara hiperbárica portátil ha resultado útil modo, es una forma leve de edema cerebral
para el tratamiento del edema cerebral de la de la altitud. Sin embargo, no se ha publi-
altitud. En la mayoría de casos suele bastar cado ningún estudio sobre la utilidad real de
con una o dos horas de tratamiento para ob- los corticoides en el edema cerebral de la al-
tener cierta mejoría, pero en algún caso han titud. La dosis recomendada de dexametasona
sido necesarias varias sesiones sucesivas (hasta es de 8 mg por vía oral o intravenosa, segui-
un total acumulado de 12 horas en un caso dos de 4 mg cada 6 horas por vía oral. La
tratado por uno de los autores en el Hima- dosis recomendada de prednisona era de 50-
laya). La mejoría debe ser aprovechada para 100 mg por vía oral o intravenosa, seguidos
descender inmediatamente, ya que, de no de 50 mg por vía oral cada 8-12 horas.

EDEMA PULMONAR DE LA ALTITUD


Concepto y manifestaciones len ser la excesiva sensación de cansancio
con el esfuerzo, que hace al sujeto retrasarse
clínicas con respecto a sus compañeros, y la tos, que
Es un edema pulmonar no cardiogénico que al principio es seca pero luego se acompaña
sufren algunos sujetos no aclimatados al ex- de expectoración espumosa y sonrosada. Si
ponerse a la hipoxia de la altitud. Constituye el cuadro progresa, aparece disnea excesiva
una de las urgencias no traumáticas más gra- al esfuerzo (en comparación con la que pre-
ves que le pueden ocurrir a un alpinista en alta sentan otros sujetos sanos a la misma altitud)
montaña, y es una de las principales causas y luego disnea en reposo. Esta última debe
de muerte a gran altitud. Hoy sabemos que siempre interpretarse como signo de enfer-
muchos montañeros cuya muerte se atribuyó medad, ya que no se da en personas sanas a
en el pasado a pulmonía (por ejemplo, Alfred ninguna altitud. La auscultación revela ester-
Drexel en el Nanga Parbat o Mario Puchoz en tores húmedos. En los casos más graves, se
el K2), murieron en realidad por edema pul- oyen subcrepitantes de gruesa burbuja sin
monar de la altitud. necesidad de acercar el oído a la espalda del
paciente. En uno de los primeros casos publi-
Las manifestaciones clínicas del edema pul- cados, los compañeros del enfermo advirtie-
monar de la altitud son las mismas que las de ron que éste «se estaba ahogando en el agua
cualquier otro edema pulmonar, pero con al- de sus propios pulmones». Algunos pacien-
gunas peculiaridades. Las dos primeras sue- tes también pueden presentar sensación de
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 47

opresión en el pecho, fiebre y/o somnolencia. se han encontrado alteraciones anatómicas


La fiebre —posiblemente una respuesta ines- que explican esta predisposición, como hi-
pecífica a la inflamación— es frecuente en poplasia o ausencia de la arteria pulmonar
los casos de edema pulmonar de la altitud, lo derecha, o desembocadura anómala de ve-
cual puede llevar a confusión con una verda- nas pulmonares en la cava superior. En otros
dera infección pulmonar. Por otra parte, al- sujetos no se han encontrado estas altera-
gunos casos de edema pulmonar de la altitud ciones anatómicas, pero sí alteraciones fun-
parecen desencadenados por infecciones bac- cionales consistentes en vasoconstricción
terianas o víricas en los días previos. En cuanto arterial pulmonar excesiva y de distribución
a la somnolencia, puede deberse simplemente heterogénea y/o deficiencia del transporte de
a la propia hipoxia, pero en algunos pacien- sodio en las células del epitelio alveolar. Se
tes el edema pulmonar puede coexistir con sospecha que el edema pulmonar de la alti-
edema cerebral de la altitud. tud podría ser algo más frecuente entre los
japoneses porque se han notificado nume-
Una de las peculiaridades más notables del rosos casos en el Japón a altitudes relativa-
edema pulmonar de la altitud es su distribu- mente modestas. No obstante, no existen da-
ción heterogénea. Tanto en las radiografías de tos epidemiológicos que lo confirmen.
tórax (imágenes algodonosas de distribución
«parcheada») (32) como en otras técnicas diag- En casi todos los seres humanos, la altitud
nósticas y en los estudios necrópsicos es muy conlleva un cierto componente de edema
característica la presencia de territorios pul- pulmonar leve. A este fenómeno atribuimos
monares edematizados junto a territorios nor- el aumento de la capacidad vital forzada que
males. hemos observado en montañas de los Piri-
neos (33) y del Karakorum (34). La tos
persistente que presentan frecuentemen-
Curso clínico te los montañeros a gran altitud (la tos
del Everest) se ha atribuido a faringitis por
El deterioro es rápido. Cuando el descenso el aire frío y seco, pero es muy probable
no se realiza, suele producirse la muerte en que sea la manifestación de un edema pul-
pocas horas. Si el paciente desciende pronto monar leve.
suele recuperarse por completo en uno o dos
días. Ocasionalmente, algún paciente con ede-
mas pulmonar y cerebral de la altitud ha fa- Patogenia
llecido a pesar del descenso.
El edema pulmonar de la altitud no se debe
a insuficiencia ventricular izquierda. Se atri-
Aspectos epidemiológicos buye a la rotura de la barrera alveolocapilar
por aumento de la presión hidrostática en los
El edema pulmonar de la altitud suele pre- capilares de algunos territorios pulmonares,
sentarse por encima de los 2.500 m. Se cal- probablemente combinada con una incapaci-
cula que lo padecen cinco de cada mil mon- dad de las células del epitelio alveolar para
tañeros que llegan a 3.500 m, pero esta cifra reabsorber el agua extravasada.
no tiene más que un valor orientativo. Se
da en ambos sexos y a todas las edades. Es bien conocido el hecho de que en casi to-
Son especialmente susceptibles los niños que dos los seres humanos (salvo los de origen ti-
sufren o han sufrido recientemente una in- betano) la exposición a la hipoxia desencadena
fección respiratoria. Existe una clara predis- a los pocos instantes un aumento de la pre-
posición personal, pues es mucho más fre- sión arterial pulmonar debido a una vaso-
cuente en quienes ya han padecido otro constricción mediada por la endotelina I. En
episodio anteriormente. En algunos sujetos la mayoría de sujetos esa vasoconstricción es
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48 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

homogénea, es decir, se produce por igual en Profilaxis


todos los territorios vasculares pulmonares. Sin
embargo, en los sujetos propensos al edema La prevención del edema pulmonar de la al-
pulmonar de la altitud la vasoconstricción es titud consiste en ganar altura lentamente.
más vigorosa y de distribución heterogénea. Son de aplicación las mismas recomendacio-
Como consecuencia de ello, los territorios pul- nes que para la prevención del mal agudo de
monares vasoconstreñidos quedan poco per- montaña.
fundidos, mientras que los no vasoconstreñi-
dos reciben la mayor parte del flujo sanguíneo El nifedipino (40) y el salmeterol (41) —por
a alta presión procedente del ventrículo dere- mecanismos de actuación diferentes— han de-
cho (35). El aumento de la presión hidrostá- mostrado ser útiles para la prevención del
tica en los capilares de esos territorios produce edema pulmonar de la altitud en los sujetos
roturas de la barrera alveolocapilar (36, 37) propensos al mismo. El nifedipino porque ate-
(o tal vez abre orificios previamente existen- núa la hipertensión pulmonar en respuesta a
tes en la misma) y da lugar a la extravasación la hipoxia y el salmeterol no por su efecto bron-
de componentes sanguíneos a los alvéolos. codilatador, sino porque estimula el transporte
Este mismo fenómeno del aumento de flujo de sodio a través del epitelio alveolar. La do-
y de la presión hidrostática en unos territo- sis de nifedipino es de 20 mg de un prepa-
rios pulmonares y no en otros es lo que su- rado de liberación lenta por vía oral cada 8
cede a los sujetos con hipoplasia o ausencia horas, y la de salmeterol, por vía inhalatoria,
de la arteria pulmonar derecha (38), con de- es de 125 µg en cámara espaciadora cada 12
sembocadura anómala de venas pulmonares horas, ambos fármacos durante la ascensión
en la cava superior o con embolia pulmonar y estancia a gran altitud.
masiva. En estos casos el edema pulmonar
siempre se produce sólo en el territorio hi- Se sabe que las ratas alimentadas con ajo no
perperfundido. presentan vasoconstricción arterial pulmonar
como respuesta a la hipoxia (42). Sin embargo,
Por otra parte, en la mayoría de los sujetos no se ha realizado ningún estudio sobre la
propensos al edema pulmonar de la altitud posible utilidad de tan sabroso alimento en los
se ha demostrado (bien es cierto que por un pacientes propensos al edema pulmonar de
método indirecto, cual es el estudio de la di- la altitud. Es muy probable que también sean
ferencia de potencial en el epitelio nasal) una útiles el sildenafilo y otros fármacos que ate-
alteración del transporte de agua y sodio a tra- núan la hipertensión pulmonar en respuesta
vés de las células del epitelio alveolar. Este a la hipoxia.
transporte depende de un «canal de sodio sen-
sible a la amilorida» que capta agua y sodio Debe evitarse el uso de anfetaminas. En el
del alvéolo, y una «ATPasa de sodio y pota- pasado, algunos alpinistas famosos recurrie-
sio inhibible mediante uabaína» que expulsa ron a estos estimulantes para llevar a cabo
el agua y el sodio al espacio intersticial. La ascensiones extremas. Un estudio muy discu-
deficiencia de este sistema impide a los suje- tido, realizado hace unos años en los Alpes
tos propensos mantener libres de líquido los austriacos ha mostrado que todavía puede ha-
alvéolos de sus pulmones (39). ber montañeros que tomen anfetaminas, in-
cluso para actividades relativamente poco exi-
En el edema pulmonar de la altitud se detecta gentes. Las anfetaminas aumentan la presión
un aumento de los marcadores de inflamación, arterial pulmonar y pueden producir edema
pero se desconoce si ésta es causa de la en- pulmonar de la altitud. Se han notificado dos
fermedad o efecto de la misma. También es episodios de edema pulmonar (ambos a me-
muy posible que esté involucrada de algún nos de 3.000 m de altitud) en una esquia-
modo la retención de agua y sodio inducida dora que para adelgazar consumía fenflura-
por el sistema renina-angiotensina-aldosterona. mina (43).
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 49

Tratamiento La cámara hiperbárica portátil es eficaz para


tratar el edema pulmonar de la altitud. Suele
El tratamiento de elección para el edema pul- bastar con una o dos horas de tratamiento,
monar de la altitud es el descenso urgente. pero en algunos casos hacen falta tres o más.
Dado que la enfermedad empeora rápidamente La mejoría debe ser aprovechada para des-
y conduce a la muerte, no está justificado re- cender inmediatamente, ya que de lo contra-
trasar el descenso en espera de que el paciente rio las manifestaciones del edema pulmonar
mejore con el reposo o reciba ayuda exterior. reaparecen poco después.
Incluso un descenso de sólo 300-500 m puede
producir una notable mejoría clínica. La hidralazina (45), la fentolamina (45) y la
inhalación de óxido nítrico (46) también han
No obstante, el descenso urgente no es siem- demostrado ser eficaces para el tratamiento
pre posible. Pueden existir impedimentos, ta- del edema pulmonar de la altitud, pero son
les como inclemencias climáticas, agotamiento poco útiles en alta montaña por las dificulta-
extremo de los compañeros o dificultades téc- des para su administración.
nicas insoslayables. En tal caso, las medidas que
se pueden aplicar son: oxígeno (2-4 l/minuto), Puesto que el edema pulmonar de la altitud
nifedipino y cámara hiperbárica portátil. no es cardiogénico, no se recomienda tra-
tarlo con morfina, furosemida, digoxina ni otros
Debido a dificultades económicas y logísticas, cardiotónicos.
no es fácil disponer de oxígeno para el trata-
miento del edema pulmonar en el transcurso Si el paciente tiene fiebre, es difícil distin-
de una expedición. guir entre el edema pulmonar de la altitud
y una verdadera neumonía, que también
El nifedipino alivia rápidamente la dificultad puede presentarse en la alta montaña. En
para respirar y la sensación de opresión torá- esta situación está justificado el tratamiento
cica (44). La dosis para el tratamiento del edema antibiótico. En el caso de que existan alte-
pulmonar de la altitud es de 10 mg por vía raciones del sistema nervioso que hagan sos-
sublingual; a los 15 minutos otros 10 mg por pechar un edema cerebral, puede estar jus-
vía sublingual y luego 20 mg de un preparado tificado el uso de dexametasona oral o
de liberación lenta por vía oral cada 6 horas. parenteral.

RETINOPATÍA DE LA GRAN ALTITUD


A gran altitud (el fenómeno se ha estudiado Se han publicado diversos estudios acerca de
en diversas montañas de más de 6.000 m las hemorragias retinianas de la altitud (por
en América y Asia) muchos montañeros pre- ejemplo, que son menos frecuentes en
sentan hemorragias retinianas. La inmensa los montañeros con experiencia previa por
mayoría son asintomáticas y sólo se detec- encima de 6.000 m, lo cual no está demos-
tan mediante la observación del fondo de trado) y se ha tratado de explicar su pato-
ojo. Las únicas hemorragias retinianas que genia por medio de diversas hipótesis.
producen síntomas son las que afectan a la Ninguno de los presuntos factores predis-
mancha amarilla o macula lutea, que suelen ponentes mencionados en la literatura pudo
producir visión borrosa o un escotoma cen- ser corroborado en el estudio que realizamos
tral. Las hemorragias retinianas de la altitud en 1995 sobre 17 montañeros que par-
desaparecen espontáneamente a los pocos ticiparon en expediciones valencianas al
días, pero las que afectan a la mancha ama- Cho-Oyu y al Shisha Pangma (de los cuales
rilla dejan secuelas —generalmente escoto- diez presentaron hemorragias retinianas)
mas— en la mitad de casos. y 6 de sus colaboradores nepalíes. En nues-
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50 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

tro estudio las hemorragias retinianas fueron Las hemorragias retinianas asintomáticas no
significativamente más frecuentes entre los requieren descenso ni tratamiento medicamen-
montañeros europeos que entre los habi- toso. Por el momento, parece ser que el hecho
tantes del Himalaya (47). de haberlas presentado no es motivo para prohi-
bir la práctica del montañismo de altura.

APOPLEJÍA DE LA ALTITUD
La apoplejía o accidente vascular cerebral es nos casos el desenlace ha sido la muerte y en
habitualmente una enfermedad de personas otros secuelas graves. Ha habido montañeros
mayores y suele estar relacionada con facto- que han sufrido más accidentes cerebrovas-
res predisponentes como hipercolesterolemia, culares —no necesariamente en el mismo
hipertensión arterial, tabaquismo y diabetes. territorio cerebral— con motivo de nuevas
Sin embargo, puede presentarse también en exposiciones a la altitud. Esta propensión a la
montañeros jóvenes y sanos tras una estancia apoplejía de la altitud podría deberse a algún
prolongada en altitud. En la mayoría de veces estado protrombótico (trombofilia) conocido
se trata de infartos isquémicos debidos a trom- o por conocer.
bosis arterial, pero se han publicado también
casos de trombosis venosa, lo que se atribuye En altitud, el tratamiento de cualquier alte-
a que en altitud la sangre se hace más espesa ración del sistema nervioso consiste siempre
y viscosa por la poliglobulia. Algunos factores en el descenso inmediato del afectado. Si tras
que pueden aumentar el riesgo de apoplejía el descenso no se produce una clara mejoría,
de la altitud son la deshidratación, la inmovi- el paciente debe ser trasladado a un hospital.
lización prolongada (por ejemplo, en la tienda
de campaña durante una tormenta) y la toma También han ocurrido ataques isquémicos tran-
de anticonceptivos por parte de mujeres fu- sitorios en montañeros jóvenes y sanos a gran
madoras. El edema cerebral de la altitud fa- altitud. Se desconoce si su patogenia y su
vorece la trombosis venosa. significado pronóstico son los mismos que los
de la mayoría de ataques isquémicos transi-
En el montañero, las manifestaciones clínicas torios que solemos tratar los médicos al nivel
pueden ser las mismas que en cualquier otro del mar. Con los datos disponibles hasta ahora,
paciente: parálisis facial, hemiplejía, afasia mo- no hay motivo para recomendar profilaxis con
tora o sensitiva, etc. Resulta dramático que ta- aspirina ni con ningún otro antiagregante
les alteraciones se produzcan en personas jó- plaquetario a los montañeros que han su-
venes y previamente sanas, la mayoría de frido un ataque isquémico transitorio en alti-
ellas en la cuarta década de la vida. En algu- tud.

EMBOLIA PULMONAR DE LA ALTITUD


Entre los expertos en medicina de montaña tremas. Estas afirmaciones, sin embargo, son
está extendida la idea de que a gran altitud difíciles de demostrar, pues para ello haría
la embolia pulmonar es casi tan frecuente falta disponer de procedimientos diagnósti-
como el edema pulmonar de la altitud y cons- cos pre mortem o de necropsias, cosa que es
tituye la principal causa no traumática de implanteable en tales circunstancias ambien-
muerte de los himalayistas en altitudes ex- tales.
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 51

Las manifestaciones típicas de la embolia pul- man, y abstenerse de tomar anticonceptivos


monar son dolor torácico de instauración las mujeres que tengan previstas estancias pro-
súbita y características pleuríticas, disnea y longadas por encima de 5.500 m.
tos. Si existe hemoptisis y/o fiebre se suele
dar por cierta la presencia de un infarto pul- Cuando se sospecha una embolia pulmonar
monar. de la altitud se recomienda el descenso inme-
diato, como mínimo al campamento base y si
La sospecha de embolia pulmonar se refuerza es posible a un hospital. Debe administrarse oxí-
si existe el antecedente de estancia prolon- geno si se dispone del mismo. Aunque no hay
gada en altitud, inmovilización, o dolor sordo suficiente información sobre su empleo en al-
en un miembro inferior (pantorrilla, corva o titud, parecen aconsejables las heparinas de
cara interna del muslo) que sugieren la for- bajo peso molecular por vía subcutánea como
mación de un trombo venoso. enoxaparina (1 mg/kg cada 12 horas) o na-
droparina (15.000 U cada 12 horas). Es con-
En la montaña sólo puede hacerse un diag- veniente el reposo a baja altitud durante al
nóstico de sospecha, ya que no es posible rea- menos una semana.
lizar gammagrafía, arteriografía ni tomogra-
fía computarizada helicoidal. Si el sujeto puede En altitud, cuando un montañero presenta do-
ser atendido en un hospital que disponga de lor torácico, disnea y tos es difícil distinguir en-
rayos X, la coexistencia de disnea con una ra- tre la embolia pulmonar y el edema pulmo-
diografía de tórax anodina sugiere fuertemente nar de la altitud. Ante la duda, si existe sospecha
el diagnóstico de embolia pulmonar. En cam- de edema pulmonar está justificado adminis-
bio, el hallazgo de signos electrocardiográfi- trar nifedipino. Igualmente, si hay fiebre está
cos de crecimiento ventricular derecho o de justificado administrar antibióticos. Sea cual
bloqueo de la rama derecha del haz de His sea la causa, el tratamiento es el descenso in-
no tiene ningún valor para el diagnóstico, ya mediato.
que dichos signos son muy frecuentes en los
montañeros sanos a gran altitud (48). Haber sufrido una embolia pulmonar de la al-
titud no parece ser motivo para renunciar al
Las medidas que se consideran posiblemente montañismo de altura. Ha habido montañe-
útiles para prevenir la embolia pulmonar son ros que han padecido esta enfermedad y han
hidratarse bien, evitar la inmovilización pro- regresado posteriormente a la gran altitud
longada y las prendas de ropa que compri- sin experimentar recidiva.

AFASIA MOTORA TRANSITORIA A GRAN ALTITUD


En 1993 notificamos el caso de tres monta- edema cerebral de la altitud ni de una apo-
ñeros sanos que presentaron episodios de plejía. En los casos notificados, la afasia no
afasia motora a gran altitud en el curso de se acompañó de cefalea, ataxia, trastornos
ascensiones al Monte McKinley y a monta- del comportamiento, alucinaciones ni dis-
ñas del Himalaya. Estos episodios duraron minución del nivel de consciencia, que son
aproximadamente una hora y desapare- las manifestaciones típicas del edema cere-
cieron espontáneamente sin secuelas (49). bral de la altitud. Además, los sujetos afec-
Otros autores han publicado algunos casos tos reanudaron sus ascensiones inmediata-
más. mente o al día siguiente sin problema alguno,
lo que tampoco es típico del edema cere-
No se conoce bien la causa de esta afasia bral de la altitud, ya que las manifestacio-
transitoria, pero no parece tratarse de un nes de éste empeoran al seguir subiendo y
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52 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

mejoran al bajar. Por otra parte, la afasia no selectiva del área de Broca producida por la
fue persistente ni se acompañó de otras al- hipocapnia durante la hiperventilación (49, 50),
teraciones focales del sistema nervioso que y que tal vez entre los montañeros pueden
orientasen hacia un accidente vascular cere- existir diferencias constitucionales en cuanto
bral. a su propensión a presentar vasoespasmo ce-
rebral como respuesta a la hipocapnia, lo que
Nosotros propusimos que la afasia transitoria explicaría por qué algunos sujetos presentan
podría deberse a vasoconstricción cerebral afasia y otros no.

ALUCINACIONES
Aunque el edema cerebral de la altitud puede (animales, objetos), acústicas (voces humanas,
cursar con fenómenos alucinatorios, en los al- sonidos extraños de naturaleza musical) y so-
pinistas también se han descrito trastornos tran- mestésicas. La alucinación más común es la que
sitorios de la percepción sensorial no acompa- se relaciona con la presencia de un «compa-
ñados de otras alteraciones del sistema nervioso ñero inexistente». Así, muchos alpinistas dicen
(51, 52). La existencia de estas alucinaciones haber escalado, conversado o incluso repar-
se conoce desde los relatos de los pioneros de tido su ración de alimento con ese compañero
las expediciones al Himalaya. A pesar de ser imaginario. Dicha alucinación está conside-
muy frecuentes, dichos trastornos han sido re- rada como una duplicación de la propia per-
cogidos y analizados en escasos estudios cien- sona que la vive y suele acontecer más fre-
tíficos. Pueden ser de diversa índole, intensi- cuentemente en los alpinistas en altitud extrema
dad y duración. Hay alucinaciones visuales que escalan en solitario sin equipos de oxígeno.

SÍNCOPE DE LA ALTITUD
Se han notificado síncopes inexplicados en per- la altitud, pues su frecuencia es significativa-
sonas jóvenes y sanas (generalmente turistas) mente mayor de la que cabría esperar en esos
en poblaciones de Andorra, Bolivia y Colorado. mismos sujetos a baja altitud (53). Por lo de-
Parecen estar relacionados de algún modo con más, su patogenia es desconocida.

CEGUERA TRANSITORIA EN LA CIMA DEL EVEREST


Varios montañeros (entre ellos dos miembros leve, pero el hecho de que no se den casos
de la expedición valenciana de 1991) han en la Antártida (55), a pesar de que las con-
padecido alteraciones visuales graves en la diciones de frío y viento a 3.000 m en la me-
cima del Everest o en sus proximidades (54). seta antártica son similares a las de la cum-
Los que han sobrevivido han recuperado gra- bre del Everest, sugiere que su causa no es el
dualmente la visión durante su descenso al frío, sino probablemente la hipoxia de la re-
campamento inmediatamente inferior. Tales tina o del sistema nervioso por exposición a
alteraciones no parecen deberse a oftalmía de la altitud extrema. Entre los mecanismos pa-
las nieves ni a hemorragias retinianas. Algu- togénicos cabe considerar un posible vasoes-
nos datos sugieren que podrían deberse a pasmo occipital secundario a la hipocapnia
un edema corneal transitorio por congelación extrema.
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 53

CONGESTIÓN NASAL
Sumamente frecuente por encima de 5.000 a los vasoconstrictores nasales y desaparece
metros. Dificulta la respiración, responde mal espontáneamente con el descenso (56).

TOS DE ALTITUD
Puede llegar a ser tan violenta que provoque que se debe a un edema pulmonar subclí-
fracturas costales y otras lesiones. Tradicio- nico. Aunque se han recomendado diversos
nalmente se ha atribuido a faringitis por el aire antitusígenos para combatirla, su eficacia es
frío y seco, pero hay varios motivos para creer dudosa.

LEUCONIQUIA DE LA ALTITUD
Consiste en la presencia de franjas blanqueci- tañas de gran altitud (57). Probablemente se de-
nas transversales en las uñas de los montañe- ben al efecto de la hipoxia sobre el crecimiento
ros cuando regresan de sus expediciones a mon- ungueal y carecen de significado patológico.

HEMORROIDES
Los problemas anales son frecuentes en las ex- la hipoxia de la altitud, pero hay abundante ex-
pediciones y se suelen atribuir al estreñimiento periencia en el Himalaya y el Karakorum (58) que
o a las diarreas propias de este tipo de viajes. sugiere que tal relación causal puede existir. Las
No se ha demostrado que tengan relación con molestias suelen desaparecer con el descenso.

ALTERACIONES INMUNITARIAS
Por encima de 5.000 m las heridas curan con de la altitud produce un cierto «embotamiento»
más dificultad y a menudo dan lugar a flemo- de la inmunidad celular. Se ha publicado que
nes con pobre reacción inflamatoria o a abs- las alteraciones inmunitarias podrían deberse
cesos que acaban siendo drenados por el mé- a una acumulación de ácido cis-urocánico en
dico de la expedición (58). Se cree que la hipoxia la piel producido por la radiación ultravioleta.

DETERIORO ORGÁNICO DE LA ALTITUD EXTREMA


Con esta expresión se suele designar el alteraciones cardiocirculatorias se descri-
conjunto de alteraciones que se produ- ben en el apartado siguiente, pues es cos-
cen por la permanencia prolongada en alti- tumbre estudiarlas como una entidad apar-
tud extrema (por encima de 5.500 m). te. Debe tenerse en cuenta que todas
En este apartado se describen el deterio- estas alteraciones se producen simultánea-
ro muscular y las alteraciones psíquicas. Las mente.
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54 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

Deterioro muscular duce una disminución de la potencia aeróbica,


que es perceptible incluso aunque al sujeto se
En las expediciones a las grandes montañas le haga respirar oxígeno para compensar la hi-
del Himalaya y del Karakorum es habitual que poxia de la altitud. En la expedición Cinc Se-
los montañeros pierdan algo de masa grasa du- gles de la Universitat de València al Gasherbrum
rante la marcha de aproximación, pero por II en 1999 observamos deterioro muscular de
encima de 5.500 m el adelgazamiento es mu- la altitud, pero éste no afectó a la función de
cho más rápido y se debe a pérdida de masa la musculatura respiratoria (34). Aunque no está
magra (59). Los himalayistas que permanecen bien demostrado, hay datos anecdóticos que
días o semanas por encima de esta altitud su- sugieren que las mujeres pierden menos peso
fren día tras día una marcada consunción mus- en sus expediciones y sufren menos deterioro
cular que les debilita considerablemente. Este muscular de la altitud que los hombres.
deterioro muscular de la altitud se ha puesto
de manifiesto mediante distintas técnicas. Se
ha demostrado pérdida del volumen muscular Aspectos psicopatológicos
por adelgazamiento de las fibras musculares y
disminución de su contenido en proteínas mio- En altitudes extremas se han descrito altera-
fibrilares y mitocondrias, disminución de la ac- ciones del comportamiento con formas eufo-
tividad de varios de las enzimas que intervie- ricoimpulsivas, apaticodepresivas y otros de-
nen en el ciclo de Krebs, en la β oxidación de terioros psicológicos englobados en lo que se
los ácidos grasos, en la utilización de los cuer- ha dado en llamar «síndrome cerebral orgá-
pos cetónicos y en la cadena de citocromos de nico agudo» (60), frecuente por encima de
las fibras musculares (sin embargo, los datos 7.000 m. Este síndrome cursa con un estado
sobre las enzimas de la glucólisis anaerobia de desinterés general por los objetivos prefi-
son contradictorios), y disminución de la ex- jados por el alpinista, abandono de sus hábi-
tracción de oxígeno por parte del tejido mus- tos y descuido de las precauciones habituales
cular. Como consecuencia de todo ello se pro- de supervivencia.

MAL SUBAGUDO DE MONTAÑA


O CARDIOPATÍA DE LA ALTITUD

Ambas expresiones se refieren a un síndrome gular, edemas en cara y miembros inferiores,


que aparece al cabo de semanas o pocos me- hepatomegalia, ascitis, etcétera). En estos suje-
ses de estancia a gran altitud, caracterizado tos se demostró hipertensión arterial pulmonar
por insuficiencia ventricular derecha consecutiva y cardiomegalia por crecimiento ventricular de-
a la hipertensión arterial pulmonar en respuesta recho, y en la mayoría de ellos insuficiencia tri-
a la hipoxia. En su forma infantil, este síndrome cuspídea y derrame pericárdico. Todas estas al-
se describió en niños chinos nacidos en Lhasa teraciones se corrigieron con el descenso y en
o llevados a vivir al Tíbet poco después de su menos de cuatro meses (61).
nacimiento que a los pocos meses presentaron
hipertensión arterial pulmonar y murieron. En Los tibetanos (así como los sherpas, ladajis y bu-
su forma adulta, la descripción clásica es la de taneses, que son de origen tibetano) no suelen
un grupo de militares indios acantonados du- sufrir mal subagudo de montaña porque no pre-
rante 3-5 meses por encima de 5.800 m en el sentan vasoconstricción arterial pulmonar en res-
Himalaya que presentaron disnea, tos, angina puesta a la hipoxia, como resultado de un pro-
de esfuerzo y diversas manifestaciones de in- ceso de selección natural que ha tardado milenios
suficiencia ventricular derecha (ingurgitación yu- en producirse y que apenas ha sido perturbado
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PATOLOGÍA DE LA HIPOXIA DE LA ALTITUD 55

por el mestizaje. La vasoconstricción arterial pul- ñas, la incidencia de hipertensión pulmonar se


monar en respuesta a la hipoxia tiene una base correlaciona con la presencia del alelo I del gen
genética. Así, entre los kirguises de las monta- de la enzima convertidora de la angiotensina.

REPERCUSIÓN NEUROLÓGICA TRAS EXPOSICIÓN


A LA ALTITUD EXTREMA
En muchos estudios se han detectado altera- Nuestro grupo de trabajo ha detectado mediante
ciones en el electroencefalograma y en las prue- resonancia magnética que una alta proporción
bas neuropsicológicas durante las expedicio- de los alpinistas europeos que han sobrepa-
nes a gran altitud, y en algunos también se sado los 7.000 m sin aporte suplementario de
han observado estas alteraciones varios meses oxígeno presentan atrofia cortical y leucoaraio-
después del regreso a baja altitud, especial- sis (63, 64). No hay estudios similares realiza-
mente si la altitud alcanzada durante la expe- dos en andinos, pero en los sherpas hemos ob-
dición ha sido extrema (62). servado que dichas alteraciones son poco
frecuentes (a pesar de que el grupo de sherpas
Curiosamente, los individuos con respuesta ven- estudiado ostentaba un número de ascensio-
tilatoria más acusada a la hipoxia, que son los nes sin equipos de oxígeno por encima de 8.000
que más rápidamente se aclimatan a la alti- metros mayor que el de los montañeros euro-
tud, son los que presentan mayores déficit a peos) (65). La localización de dichas alteracio-
posteriori. Esto puede justificarse porque en nes se corresponde con los territorios cerebra-
altitud presentan mayor vasoconstricción cere- les de mayor compromiso vascular (red arterial
bral durante el ejercicio y porque son los que corticosubcortical y periventricular). Se desco-
mayores apneas experimentan durante el sueño, noce su exacto significado en alpinistas jóvenes
circunstancias ambas que favorecen la hipoxia y su evolución a medio o largo plazo tras cesar
cerebral. la práctica de este tipo de alpinismo extremo.

MAL CRÓNICO DE MONTAÑA


O ENFERMEDAD Y SÍNDROME DE MONGE

Consiste en una eritrocitosis excesiva y sinto- nifiesto signos de hipertensión pulmonar y de


mática, acompañada de hipoxemia, que aparece hipertrofia ventricular derecha. La enfermedad
tras años de estancia a gran altitud. Afecta pre- es muy invalidante y ocasiona pérdidas econó-
dominantemente a los nativos del altiplano an- micas importantes en los países andinos, en
dino que viven entre 3.000 y 5.000 m de alti- donde afecta al 5-15 % de los varones adultos
tud, pero no es exclusiva de estos grupos étnicos. (las mujeres fértiles no la padecen). La poliglo-
Los síntomas habituales son fatiga, cefalea, vér- bulia se debe a la hipoxemia excesiva, y ésta a
tigo, somnolencia, irritabilidad, alucinaciones y/o su vez puede ser consecuencia de enfermeda-
tristeza, y los signos característicos son facies des pulmonares (hablaríamos entonces de «sín-
rubicunda, hiperemia conjuntival, cianosis labial drome de Monge») o a que, con el paso de los
y a menudo acropaquias. La SaO2 suele ser in- años, se ha atenuado la respuesta ventilatoria a
ferior al 80 %. La característica que define la en- la hipoxia (enfermedad de Monge propiamente
fermedad es la policitemia desmesurada, con dicha). El tratamiento con 20-60 mg diarios de
cifras de hemoglobina superiores a 230 g/l y acetato de medroxiprogesterona puede ser una
hematócritos de más del 70 %. La radiografía alternativa a las sangrías o al cambio de resi-
de tórax y el electrocardiograma ponen de ma- dencia a menor altitud.
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56 MEDICINA CRÍTICA EN MEDIOS HOSTILES Y DE AISLAMIENTO

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