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© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com Transfusión en el paciente crítico: calidad de la sangre I. Jara

Transfusión

en el paciente crítico:

calidad de la sangre

I. Jara López*, S. R. Leal Noval**, C. Ferrándiz**

*Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Sevilla **Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN

La sangre disponible en los bancos de sangre actuales probablemente sea la más segura y cara de toda la historia de la medicina. Los avances en la investigación de las enferme- dades infecciosas transmisibles por las trans- fusiones han hecho que el riesgo de adquirir infecciones conocidas, como el virus de la in- munodeficiencia humana (VIH) o el de la he- patitis B o C, disminuya de forma importante en los últimos años. Sin embargo, el «riesgo cero» es difícil de conseguir; nuevos patóge- nos emergentes o el «periodo ventana» de algunas de las infecciones hacen casi imposi- ble obtener una sangre absolutamente ino- cua en cuanto a infecciones se refiere.

Sin embargo, a pesar de una mayor seguri- dad de la sangre, los estudios que relacionan las transfusiones con un aumento de la mor- bimortalidad de los pacientes han aumen-

tado en las últimas dos décadas, lo que su- giere que la transfusión de sangre alogénica (TSA) puede tener efectos deletéreos en los pacientes críticos no relacionados con la trans- misión de enfermedades infecciosas.

Estos efectos adversos pueden ser multifac- toriales, aunque algunos podrían atribuirse a cambios que ocurren durante el almacena- miento de los productos sanguíneos desde su donación. Al conjunto de cambios que ocu- rren durante el almacenamiento de los pro- ductos sanguíneos se le denomina «lesión de almacenamiento».

En este capítulo se revisarán los posibles efec- tos adversos asociados a los cambios que ocu- rren en el interior de las bolsas de concentrado de hematíes (CH) durante su almacenamiento en los bancos de sangre.

Parcialmente financiado por fondos del Instituto Carlos III –proyectos FIS–:

PI: 03/0356. Investigador Dr. R. Leal. PI: 04/0296. Investigador Dr. R. Leal.

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86 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

LESIÓN DE ALMACENAMIENTO

La posibilidad de almacenar hematíes durante determinados periodos de tiempo dio lugar a

la creación de los bancos de sangre. El tiempo

de almacenamiento de los glóbulos rojos desde su donación ha ido variando a lo largo de los años y aumentando a medida que ha mejo- rado la calidad de los conservantes. A princi- pios del siglo XX la caducidad de una bolsa de sangre solía ser de unos 25 días, y aumentó hasta 42 días en la década de 1940, al aña- dir conservantes y nutrientes celulares (como la adenina).

Actualmente, el conservante más utilizado en España es el SAG-manitol (salino-adenina-glu- cosa-manitol) que permite un almacenamiento de los hematíes de 42 días. Sin embargo, el periodo de días medio que transcurre hasta que estos hematíes suelen transfundirse de- pende de varios factores, como el grupo ABO

y el Rh de la unidad de sangre, la época del

año (según haya más o menos donaciones), la capacidad o el tamaño del depósito de he- moderivados del hospital, etc. En un inventa- rio de 1.500 bancos de sangre y servicios de transfusión americanos encontraron que el 20 % de las unidades de sangre tenían más de 28 días de almacenamiento (1, 2). Sin em- bargo, más del 60 % de las unidades con grupos sanguíneos escasos como el 0 Rh ne- gativo tenían más de 28 días de almacena- miento. Por lo tanto, los pacientes con gru- pos sanguíneos poco frecuentes tienen mayor probabilidad de ser transfundidos con CH más «viejos» que los del grupo A o 0 Rh positivos, cuyo recambio de unidades desde el banco de sangre es mayor. En caso de demostrarse una asociación entre el tiempo de almacena- miento de los hematíes y la morbimortalidad, estos pacientes serían un grupo de riesgo para desarrollar complicaciones relacionadas con la transfusión.

El almacenamiento ex vivo produce cambios, tanto bioquímicos como morfológicos, deno- minados «lesión de almacenamiento» (3). Du- rante años se ha aceptado como medida de «eficacia de la transfusión» una superviven-

cia de los hematíes superior al 70 % 24 ho- ras después de ser transfundidos, ya que si es inferior a esta cifra se relaciona con un resul- tado insuficiente para el tratamiento de la ane- mia (4). Una vez conocidos los cambios fun- cionales que se producen en los glóbulos rojos durante su almacenamiento, la supervivencia postransfusional a las 24 horas probablemente sea más un pobre marcador de los efectos clínicos de la transfusión que una medida de integridad corpuscular.

Cambios corpusculares

El hematíe es una célula de 7,5-8 micras de diámetro, aproximadamente, en forma de disco bicóncavo, con dos características fundamen- tales: está especializada en transportar y ce- der oxígeno a los tejidos y retirar el dióxido de carbono de las células metabólicamente ac- tivas, y su membrana fosfolipídica, con forma de disco, le confiere una importante defor- mabilidad que lo capacita para atravesar mi- crocapilares de diámetro 4 veces inferior a su tamaño.

Durante el almacenamiento de los glóbulos rojos se produce una secuencia de cambios corpusculares fundamentalmente debidos a la privación de energía (adenosín trifosfato, ATP). La célula pierde su forma discoidal (fig. 1) y aparece una formación progresiva de espícu- las en la membrana, que posteriormente pue- den desprenderse y dar lugar en un primer estadio a «equinocitos» (hematíes espicula- dos) (fig. 1), que a continuación se convier- ten en «esferocitos» (hematíes redondos que

H EMATÍES NORMALES E QUINOCITOS

HEMATÍES NORMALES

EQUINOCITOS

Fig. 1. Cambios corpusculares tiempo-dependientes.

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TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE

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han perdido su forma bicóncava), con mayor fragilidad osmótica.

Estos hematíes han perdido la capacidad de

deformarse, son más rígidos y, por lo tanto, podrían dar lugar a un bloqueo del flujo en

la microcirculación y a una precaria oxigena-

ción tisular. El hematíe deformado pierde el

ácido siálico de su membrana y disminuye la

cantidad de óxido nítrico (potente vasodilata- dor), y como consecuencia aumenta la capa- cidad de agregación, que es más acusada en presencia de altas tasas de fibrinógeno (reac- tante de fase aguda). Es interesante recordar que la menor capacidad de deformación de los hematíes almacenados ex vivo es debida

a mecanismos similares a los implicados en de-

terminados estados clínicos, como la sepsis (5).

A todo ello, hay que añadir una pérdida de

antioxidantes endógenos en el hematíe, que, además de dañar las proteínas del citoesque- leto y la membrana fosfolipídica, produce oxi- dación de la hemoglobina (metahemoglobina) con mayor afinidad por el oxígeno y, por lo tanto, una menor capacidad para cederlo a los tejidos. Así pues, como consecuencia del almacenamiento, el hematíe puede perder sus dos capacidades fundamentales: la deforma- bilidad y la de cesión del oxígeno a los tejidos.

2,3 difosfoglicerato

Desde la década de 1950 en que se describió

por primera vez, muchos estudios han medido

balance precario de oxígeno, como los críti- cos o politransfundidos. Este efecto no ha sido estudiado en humanos, sino que se ha dedu- cido de ensayos en modelos animales (7).

El efecto combinado de la pérdida de defor-

mabilidad y la incapacidad de ceder correcta- mente el oxígeno podría limitar la funcionali- dad de los hematíes a través de la fina red de capilares y reducir el aporte de oxígeno a la circulación periférica.

Por último, en modelos experimentales se ha demostrado que la exposición de los glóbulos

rojos y células endoteliales a citocinas y me- diadores inflamatorios aumenta la adhesión de aquéllos al endotelio y se incrementa con

el tiempo de almacenamiento.

Cambios en el medio sobrenadante

El concentrado de hematíes se obtiene tras la

separación de la sangre total en sus tres com-

ponentes. Por lo tanto, no es un producto «puro», dado que puede contener glóbulos blancos y sustancias bioactivas, generadas, en gran parte, por la liberación de los glóbulos

blancos de forma tiempo-dependiente. La cues- tión de si los efectos deletéreos relacionados con el tiempo de almacenamiento son debidos

a los glóbulos blancos o las sustancias bioac- tivas que se encuentran en su interior, o a ambos, es todavía objeto de controversia.

la

evolución del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG)

Por otro lado, los glóbulos blancos pueden

de los hematíes en almacenamiento, y se ha comprobado su depleción cuando se almace- nan durante más de 7 días (6). Este descenso del 2,3-DPG produce mayor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, desplazando la

tener un efecto directo sobre la integridad de la membrana de los hematíes. Tras la apop- tosis, los leucocitos, debido al envejecimiento celular, liberan radicales libres en el interior de las bolsas que dan lugar a un incremento

curva de saturación hacia la izquierda, lo que causa insuficiente oxigenación de los tejidos. Sin embargo, horas después de la transfusión

de la hemolisis (rotura de los hematíes) (8). Son muchas las sustancias bioactivas que se encuentran en el interior de las bolsas de san-

se

produce una síntesis de novo de 2,3-DPG;

gre: histamina, lípidos, citocinas, factor de

el

tiempo de recuperación es variable, pudiendo

necrosis tumoral, etc. Cuando se analizan bol-

llegar a ser hasta de 24 horas antes de recu-

sas muy próximas a su fecha de caducidad,

perar niveles normales. Este retraso en con- seguir niveles adecuados de 2,3-DPG puede ser de vital importancia en pacientes con un

estas sustancias se encuentran muy aumen- tadas, mientras que cuando la medición se realiza a las pocas horas de su recogida del

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88 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

donante la cantidad es mucho menor (9, 10). Muchas de estas sustancias se han relacionado con la inmunosupresión que tiene lugar con la transfusión (efecto TRIM). Si los leucocitos son los responsables del deterioro de los gló- bulos rojos y de la inmunosupresión, la des- leucocitación (retirada de leucocitos de las bol- sas mediante filtros antes de ser almacenados) debería dar lugar a una menor morbilidad de la transfusión. Con la leucodepleción anterior al almacenamiento de los productos sanguí- neos, se ha observado un descenso de estas sustancias en el interior que podría estar re- lacionado con una reducción de las reaccio-

nes febriles postransfusionales (11). Sin em- bargo, aunque aporta datos beneficiosos (dis- minución de reacciones febriles, mejora de la reología, etc.), no aporta datos concluyentes sobre la disminución del efecto TRIM o tasa de infección (12).

Por último, también se han detectado lípidos solubles en el plasma de sangre almacenada, mientras que no se encuentran en el plasma acelular, y se ha establecido una conexión entre estos lípidos solubles y el daño pulmo- nar agudo relacionado con la transfusión (TRALI:

transfusion-related acute lung injury).

MORBIMORTALIDAD ASOCIADA CON EL PERIODO DE ALMACENAMIENTO DE LOS CONCENTRADOS DE HEMATÍES

Durante los últimos 15 años se han realizado estudios que han relacionado los días de al- macenamiento de la sangre transfundida desde la donación hasta la transfusión con la mor- bimortalidad de los pacientes. Y se han en- contrado varios factores: asociación con mor- talidad (13), incremento de la estancia hospitalaria o en UCI (14), aumento del nú- mero de infecciones nosocomiales (15-17), fa- llo multiorgánico (18) (tablas 1 y 2).

Uno de los primeros estudios que relacionó el periodo de almacenamiento de la sangre con los peores resultados clínicos fue el rea- lizado por Marik y cols. (19), quienes en- contraron que la transfusión de glóbulos ro- jos almacenados más de 15 días se asoció con un descenso del pH de la mucosa gás- trica, marcador de isquemia esplácnica en pa- cientes con sepsis grave (20). Sin embargo, estos resultados no fueron corroborados por

TABLA 1.

Transfusión de concentrados de hematíes y asociación con morbimortalidad

 

Población de pacientes estudiados

Referencia

Resultado clínico

Asociación

bibliográfica

Fallo multiorgánico

La transfusión es un factor de riesgo independiente de FMO

Con traumatismos

25

(FMO)

 

Infección

El número total de unidades transfundidas es predictor de infección postoperatoria

(

5 % riesgo/unidad)

Postoperados de

17

postoperatoria

cirugía cardiaca

Mortalidad en UCI y estancia hospitalaria

La transfusión se relaciona con aumento de la estancia en UCI y de la mortalidad

UCI médico-quirúrgica

24

Estancia en UCI y duración de la ventilación mecánica

La transfusión de cada unidad está asociada con mayor estancia en UCI y más tiempo de ventilación mecánica

Postoperados de

15

cirugía cardiaca

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TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE

TABLA 2.

Transfusión de sangre almacenada y asociación con morbimortalidad

89

 

Asociación encontrada en estudios clínicos

Población de pacientes estudiados

Referencia

Resultado clínico

bibliográfica

pH de mucosa gástrica

La transfusión de CH almacenados

Sépticos

19

>

15 días se asocia con descenso

 

del pH de la mucosa gástrica, un marcador de isquemia esplácnica

 

Estancia en UCI

La transfusión de CH almacenados

UCI médico-quirúrgica

14

>

14 días se asocia con un

aumento de la estancia en UCI

 

Supervivencia

La transfusión de CH de > 16 días aumenta la mortalidad

Sépticos

13

Fallo multiorgánico

La media de edad de la sangre,

Trauma

18

(FMO)

número de unidades almacenadas

 

>

14 y > 21 días son factores de

riesgo independientes para FMO

 

Estancia en UCI y ventilación mecánica

Asociación no significativa entre tiempo de almacenamiento de los hematíes y estancia en UCI o tiempo de ventilación mecánica

Postoperados de

26

cirugía cardiaca

Neumonía

El riesgo de neumonía aumenta con la media de edad de los hematíes (> 1 % por día)

Postoperados de ciru- gía cardiaca

17

nosocomial

Oxigenación tisular

Sin cambios en pCO2, pH ni en ninguna medida de oxigenación después de la transfusión de glóbulos rojos desleucocitados almacenados

UCI

21

Infección mayor

La transfusión de glóbulos rojos

Trauma

16

>

14 días se asocia con mayor

tasa de infección mayor

 

Neumonía

El tiempo de almacenamiento de la unidad más «vieja» es predictor de neumonía

Postoperados de

15

nosocomial

cirugía cardiaca

CH: concentrado de hematíes.

un reciente estudio aleatorizado que no mos- tró diferencia en el pH de la mucosa gástrica después de transfundir sangre fresca (menos de 5 días) o con más de 20 días de almace- namiento (21). La disparidad de resultados podría deberse a la diferencia entre la po- blación de pacientes estudiados y/o a los he- moderivados utilizados en cada caso (sin des- leucocitar y desleucocitados, respectivamente) En 1994, Martin y cols. publicaron un estu- dio retrospectivo con 698 pacientes de una UCI médico-quirúrgica y encontraron que el

aumento de la estancia se relacionaba tanto con el tiempo de almacenamiento de los he- matíes como con el número de unidades trans- fundidas. Además, cuando se analizó de forma aislada el grupo de pacientes transfundidos, solamente los hematíes almacenados durante más de 14 días fueron un factor predictor independiente del aumento de estancia en UCI (p < 0,0001) (14).

Purdy y cols. (13) llevaron a cabo un estudio con un escaso número de pacientes sépticos

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90 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

en el que se mostraba una correlación posi- tiva entre la mortalidad y el tiempo de al- macenamiento de los hematíes transfundi- dos, de modo que los pacientes que no sobrevivieron fueron transfundidos con san- gre almacenada de una media de 25 días mientras que aquellos que no murieron ha- bían sido transfundidos con sangre de 17 días de media (p < 0,0001).

Más recientemente, se identificaba la trans- fusión de sangre guardada durante más de 14 y 21 días como factor de riesgo independiente para el desarrollo de fallo multiorgánico en pa- cientes traumatológicos (18).

El tiempo de reserva de la sangre también se ha relacionado con un aumento de las infec- ciones nosocomiales. Un estudio retrospectivo de 416 pacientes sometidos a intervención de bypass coronario (17) encontró una correlación positiva con la incidencia de neumonía post- operatoria, de modo que el riesgo de esta enfermedad se incrementaba, de media, un 1 % por cada día de almacenamiento de la sangre transfundida. Leal y cols. encontraron resultados similares en un estudio de 895 pa- cientes de cirugía cardiaca, en el que el riesgo de neumonía aumentaba un 6 % por cada día de antigüedad de la unidad transfundida. Además, la transfusión de hematíes con más de 28 días de almacenamiento se relacionó con desarrollo de neumonía nosocomial (p = 0,019) (15). Datos parecidos se han encontrado en pacientes traumatológicos, con un aumento del 13 % del riesgo de infección mayor por cada unidad de más de 14 días de antigüedad, siendo la infección más común la neumonía nosocomial (16). Este efecto del tiempo de al- macenamiento se ha atribuido tanto a la ex- posición celular de los diferentes productos san- guíneos como a antígenos sobrenadantes y sustancias bioactivas que podrían tener efec- tos proinflamatorios o inmunosupresores so- bre el receptor. Antes de la implantación de la desleucocitación de los hemoderivados, la can- tidad de citocinas liberadas por los leucocitos en el interior de las bolsas de sangre durante el almacenamiento era directamente propor-

cional a los días de almacenamiento debido a la apoptosis de los glóbulos blancos. Estas ci- tocinas, cuando se transfunden, pueden dar lugar a una alteración en el sistema inmunita- rio del receptor a favor de la respuesta inmu- nitaria humoral infrarregulando la función in- munitaria celular, además de una serie de alteraciones en la función del monocito ma- crófago que, en última instancia, podrían pre- disponer a un aumento de las infecciones (22). Según estos resultados, cabría esperar que la implantación de la leucorreducción universal (filtración de los productos sanguíneos para la retirada de leucocitos antes de ser almacena- dos) hubiese dado lugar a un descenso de la tasa de infecciones relacionadas con la trans- fusión, pero los resultados no han sido los es- perados. Un reciente metaanálisis (23) com- paró los resultados obtenidos con pacientes transfundidos antes de la desleucocitación y después, y las diferencias no fueron estadísti- camente significativas. Hoy día aún no se han demostrado los beneficios de la leucorreduc- ción en cuanto al descenso de infecciones re- lacionadas con la transfusión. Por otra parte, existen resultados contradictorios: dos de los estudios anteriormente comentados (15, 17) no han encontrado relación entre el tiempo de almacenamiento y otras variables de mor- bilidad, como aumento del tiempo de ventila- ción mecánica, infarto perioperatorio o estan-

cia hospitalaria, esta diferencia podría deberse

a variables no controladas en el análisis.

En resumen, la anemia en el paciente crítico es un problema frecuente que contribuye al in- cremento de la morbilidad y mortalidad. Sin embargo, la corrección de la anemia con trans- fusiones de sangre no mejora de forma con- sistente los resultados clínicos en los estudios realizados. Las transfusiones se han relacionado con aumentos de la mortalidad (24), infeccio-

nes postoperatorias (15, 17), estancia (15), tasa de fallo multiorgánico (25) y tiempo de venti- lación mecánica (15), independientemente de

la gravedad del paciente (tabla 1). Actualmente

parece existir una correlación entre el tiempo

de almacenamiento de los glóbulos rojos y un pobre resultado clínico (tabla 2).

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TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO: CALIDAD DE LA SANGRE

91

Indudablemente el tiempo de almacenamiento máximo actual, que es de 42 días, altera las características de los glóbulos rojos. Se han descrito reducciones del 2,3-DPG y la defor- mabilidad, e incremento de la capacidad de agregación y adhesividad, que son parcial- mente reversibles tras la transfusión. La acu- mulación de sustancias bioactivas, generada, en parte, por la contaminación de los glóbu- los blancos, puede ser dañina cuando son transfundidas a pacientes críticos. En mode- los animales, se han demostrado los efectos adversos del almacenamiento de la sangre, pero no se han publicado estudios aleatori- zados que comparen directamente sangre «fresca» con sangre «vieja», de forma que es prematuro afirmar que la sangre almace- nada durante los periodos permitidos hoy día es perjudicial.

La evidencia sugiere una correlación entre el periodo de almacenamiento y algunos resul- tados clínicos. El mecanismo que causa estos efectos adversos y su relación con el tiempo

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Así pues, las medidas que se adoptan actual- mente para evitar la lesión causada por el al- macenamiento de la sangre se resumen en transfundir menos y mejor, o lo que es lo mismo: solamente cuando sea necesario, la cantidad precisa y después de valorar las al- ternativas existentes.

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