ENFERMERÍA MÉDICO QUIRÚRGICO I

GI/EYGA/gi/2006 - 2007

Manual de Heridas

Manejo y Tratamiento
Heridas y Úlceras

MINISTERIO DE SALUD
“La Vida es lo primero”

psa
Programa
Salud del
Adulto

1
 INDICE.

Valoración de las heridas

 Introducción………………………………………………………………………… 5
 Valoración integral de la persona a atender…………………………………... 6
 Definición de herida……………………………………………………………….. 8
 Definición de úlcera……………………………………………………………….. 8
 Definición de términos…………………………………………………………. 10
 Valoración de la herida y úlcera……………………………………………… 8
 Clasificación de las heridas y úlceras………………………………….. .12 - 13
 Clasificación de úlceras del pie diabético…………………………… 14 - 15
 Clasificación de quemaduras…….……………………………………… 16 a 18

TOMA DE CULTIVO

 Introducción……………………………………………………………………… 19
.Toma de muestra……………………………………………………………….. 20
 Tipos de cultivos:
 Aeróbico superficial y profundo……………………………….. .. 21 - 22
 Anaeróbico………………………………………………………………… 22

MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

 Infección……………………………………………………………………... ...... 24
 Etiología…………………………………………………………………………… 25
 Diagnóstico……………………………………………………………………… 26
 Manejo………………………………………………………………………… 26 - 27
 Recomendaciones……………………………………………………………28 - 29

CURACIÓN

 Introducción………………………………………………………………………... 30
 Definición………………………………………………………………….. .. .. .. . 30
 Curación por primera intención……………………………………………… .. 30
 Curación por segunda intención……………………………………………….. 31
 Métodos de curación:
 Curación tradicional…………………………………………………… 32
 Curación no tradicional……………………………………………….. 32

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ARRASTRE MECANICO

 Introducción…………………………………………………………………….. 33
 Definición………………………………………………………………………….. 33
 Elementos para el arrastre mecánico………………………………… 33 - 34
 Técnica de arrastre mecánico:
 Duchoterapia……………………………………………………………... 34
 Lavado con matraz…………………………………………………….... 35
 Lavado con jeringa……………………………………………………… 35
 Lavado con jeringa y aguja……………………………………………. 36
 Hidroterapia…………………………………………………………….... 36
 Recomendaciones……………………………………………………………… 37
 Limpieza de las heridas quirúrgicas y drenajes……………………… 38 - 39

DEBRIDAMIENTO Y MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS

 Introducción…………………………………………………………….………… 40
 Definición de debridamiento…………………………………………………... 41
 Componentes del tejido esfacelado y necrótico……………………... 41 - 42
 Causas de esfacelo o tejido necrótico………………………………………. 42
 ¿Cuándo debridar?...................................................................................... 43
 ¿Cuándo no debridar?................................................................................. 43
 Tipos de debridamiento……………………………………………………….. 43
 Debridamiento quirúrgico….……………………………………… 43 -44
 Debridamiento médico:
 Mecánico…………………………………………………….. 44
 Enzimático……………………………………………....45 - 46
 Autolítico………………………………………………...47 - 48

APOSITOS

 Introducción………………………………………………………………………. 50
 Definición………………………………………………………………………….. 51
 Elección del apósito………………………………………………………........ 51
 Clasificación de los apósitos:
 Pasivos:
 Gasa……………………………………………………. 52 a 57
 Apósito tradicional………………………………….. 57 a 59
 Espuma……………………………………………….. 59 - 60

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  Interactivos:
 Tull……………………………………………………… 60 a 62
 Espumas hidrofílicas………………………………. 63 a 65
 Apósitos transparentes:
 Adhesivos……………………………………… 66 a 68
 no adhesivos…………………………………. 68 a 72

 Bioactivos:
 Hidrocoloide……………………………………………72 a 76
 Hidrogel…………………………………………………76 a 79
 Alginatos………………………………………………..79 a 81

 Mixtos:
 Antimicrobianos desodorantes:
 Carbón activo con plata…………………….. 81 a 83
 Absorbentes:
 Poliuretano con almohadilla……………………... 84
 Tela con almohadilla………………………… 84 a 86

 Indicación de los apósitos según objetivo…………………………………. 87

 Uso de apósitos según su clasificación……………………………..... 88 - 89

CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES

 Introducción……………………………………………………………………… 90
 Definición…………………………………………………………………………. 91
 Funciones de la cinta quirúrgica……………………………………………... 91
 Factores a considerar para elegir una cinta quirúrgica………………….. 91
 Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas:
 Oxido de zinc…………………………………………………………….. 91
 Goma, caucho o látex………………………………………………….. 92
 Acrilato……………………………………………………………………. 92
 clasificación de las cintas quirúrgicas:
 Oclusivas…………………………………………………………….. 92 - 93
 Semi – oclusivas………………………………………………………… 93
 No oclusivas………………………………………………………… 93 - 94
 Indicaciones para la aplicación y retiro de las cintas quirúrgicas…….. 94
 Recomendaciones y precauciones sobre el uso
de cintas quirúrgicas….. 95 - 96
 Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas…….. 97- 98

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VENDAJES

 Definición…………………………………………………………………………. 99
 Clasificación según funcionalidad mecánica……………………………… 99
 Tipos de vendas………………………………………………………………... 100
 Indicadores de complicaciones por compresión excesiva………….…. 100
 Técnica de aplicación de la venda………………………………………….. 101
 Vendaje de zonas especiales………………………………………………….102

5
 VALORACION DE LAS HERIDAS

INTRODUCCION.

El proceso de atención de enfermería proporciona el marco para cubrir las

necesidades individuales de la persona a atender, de su familia y de su
comunidad. La primera etapa del proceso de atención de enfermería es la
valoración cuya actividad están centradas en la recogida de información relativa a
la persona a atender, al sistema usuario familia o a la comunidad con el propósito
de identificar necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas de
este usuario. Esta etapa proporciona una base sólida que permite administrar una
atención individualizada de calidad, facilitando la formulación de diagnósticos de
enfermería pertinentes y a la evaluación de la realización tanto para problemas de
índole general como para problemas específicos como una herida o úlcera. La
presente guía clínica entrega los aspectos fundamentales para la valoración de
esta injuria, ya sea en la primera atención o en las evaluaciones posteriores de su
evolución.

Propósito.

Unificar criterios en la valoración de las heridas y úlceras que permita identificar

las características de la pérdida de la integridad cutánea fundamentándolas y
estableciendo intervenciones de enfermería de excelencia profesional en beneficio
del paciente en el marco de la aplicación del proceso de atención de enfermería.

Objetivo general:

Establecer el uso del Diagrama de Valoración de Heridas para la toma de

decisiones en la planificación de los cuidados de enfermería de las personas que
presenten este tipo de lesiones.

Objetivos específicos:

 Identificar características de las heridas y úlceras.

 Conceptualizar el uso del Diagrama de Valoración de Heridas.
 Establecer parámetros para la valoración de acuerdo al puntaje del diagrama.
 Evaluar periódicamente la herida a través de puntaje obtenido en el diagrama.
 Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoración.

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 VALORACION INTEGRAL DE LA PERSONA A ATENDER.
En una primera ocasión esta valoración permite establecer una relación adecuada
de confianza que hace posible que el profesional se forme un perfil de la persona y
obtenga información detallada y exhaustiva del estado psico-social, el estado
físico y la evaluación de los factores de riesgo a que esta expuesto. Con estos
elementos se facilita la formulación de un plan de atención de enfermería
individualizado.
La confección de la ficha de enfermería al ingreso es de gran utilidad.

La valoración del estado psicosocial comprende información sobre:

Ansiedad, estrés o abandono, comodidad o incomodidad, estado depresivo,
experiencia de situaciones de crisis fase de adaptación a la enfermedad, estado
de conciencia, grado de autonomía, aceptación o falta de aceptación de roles,
dificultades de adaptación cultural, capacidad de comunicación, percepción de si
mismo, evolución espiritual, etc.

La valoración del estado físico comprende:

Signos vitales, estado nutricional, apetito o anorexia, calidad e integridad tisular,
calidad y frecuencia de eliminación, calidad de sueño, capacidad de movimiento,
reacciones alérgicas, inflamación, infección, dolor, etc.

La valoración de los factores de riesgo comprende información sobre:

Edad y sexo antecedentes familiares y personales, sociales, médicos,
farmacológicos de uso de alcohol, tabaco y drogas, estilo de vida, estado
nutricional, historia actual del problema.
Es importante realizar la valoración del riesgo de tener una herida para lo cual se
puede utilizar diferentes instrumentos como la Escala de Norton para evaluar el
riesgo de úlceras por presión.

Es conveniente recordar que:

1. La edad tiene un profundo efecto sobre la curación.

 El niño tiene una mejor respuesta a la cicatrización siendo más propenso a
tener cicatrices hipertróficas.
 El envejecimiento provoca alteración de las funciones cutáneas en:
- el recambio epidérmico
- la función de barrera
- la percepción sensitiva
- la inmunovigilancia
- la respuesta inflamatoria
- la termorregulación
- la protección mecánica
- la producción de vitamina D

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Estas alteraciones tienen como consecuencia una disminución en la capacidad de
cicatrización, riesgo de dermatitis, injurias e infecciones, cicatrizaciones
prolongadas, riesgo de osteoporosis, tumores, hipotermia, necrosis, escaras.

2. El estado nutricional también influye sobre la cicatrización.

 La persona con heridas crónicas requiere del aporte adecuado de proteínas,
calorías, vitaminas y oligoelementos, los que deben ser levados si el problema es
consecuencia de traumas o quemaduras extensas.
 La persona desnutrida con alteraciones metabólicas u obesidad tiene
disminuida su capacidad de cicatrización.

Es de gran utilidad incluir la medición del grosor de la piel del pliegue tricipital y
exámenes bioquímicos como hemograma, proteinemia, albuminemía, en la
valoración del estado dietético.

3. El estado mental suele afectar el proceso de cicatrización.

Sus mecanismos son difíciles de determinar ya que son indirectos y tienen
relación con el sistema inmunitario, la barrera de defensa, la nutrición, el
autocuidado, la propensión a traumas, heridas ficticias y la autoestima.

4. Existen condiciones predisponentes que impiden la capacidad de los tejidos

para mantener su integridad.
 las anomalías metabólicas como la diabetes
 las alteraciones en la irrigación arterial o venosa como las vasculopatías
periféricas y las úlceras varicosas
 las fuerzas mecánicas persistentes
 los defectos neurogénicos
 las neoplasias de la piel
 las alteraciones genéticas
En estos casos al valorar es importante dejar explicito cuando, su estadio,
localización y tiempo de evolución.

5. La combinación de fármacos o sustancias químicas de uso tópico puede

retrasar la curación o ser causa de dermatitis irritativa o alérgica.

6. Causas iatrogénicas, incluyendo la radiación y algunos medicamentos como

los esteroides y citostáticos deprimen el sistema inmunitario.

7. Exámenes complementarios como el perfil bioquímico completo y las

pruebas de función hepática descartan la presencia de enfermedades que afectan
en forma adversa a la curación, como anemia, gota, diabetes, ictericia, etc.

8
 DEFINICION DE HERIDA
Herida es una lesión, intencional o accidental que puede o no producir pérdida de
la continuidad de la piel y/o mucosa, lo que activa mecanismos fisiológicos
destinados a recuperar su continuidad y por ende su función.

DEFINICION DE ULCERA
Es la pérdida de la continuidad de la piel que inicia un proceso de reparación que
cura lentamente.

VALORACION DE LA HERIDA O ULCERA

Aspectos generales a considerar:
 Las heridas crónicas son a veces manifestaciones de una enfermedad
subyacente combinada con otros factores adversos como el cáncer, SIDA,
enfisema, ateroesclerosis, etc. Para asegurar el éxito de curación deben corregirse
los factores susceptibles de corrección.

 La infección intensifica y prolonga la fase de inflamación.

 En presencia de una herida infectada debemos valorar lo siguientes signos:

- calor local
- eritema
- dolor
- edema
- pérdida de la función
- exámenes complementarios como cultivos aeróbico y anaeróbico positivos,
aumento de VHS y leucocitosis confirman estas aseveraciones.

 La presencia de microorganismos en la herida sin signos locales de infección,

con cultivo positivo, indican la colonización de una herida.

 Los procesos de infección como abscesos, infecciones necrotizantes, celulitis,

erisipela, loxocelismo cutáneo (mordedura de araña), etc, también puede ser
causa de herida y deben ser drenados quirúrgicamente, tratados con tratamientos
o cuidados combinados o en terapia conjunta: cuidado quirúrgico, cuidado con
antibioterapia y cuidado local de la herida o úlcera.

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La valoración de la herida o úlcera está dirigida a la identificación y descripción de
las características de la lesión de acuerdo a parámetros establecidos que permiten
tipificar de acuerdo a su evolución. Ella no dará información sobre tamaño, forma,
aspecto, localización y estado de la herida o úlcera. Para realizar la valoración se
recomienda un ambiente iluminado, tranquilo. Se requiere de una regla flexible,
una lupa de mano o de pie, las herramientas de curación necesarias y un examen
acucioso.

Una manera practica de realizar la valoración de una herida es utilizando el

Diagrama de Valoración de heridas, que otorga puntaje de acuerdo al cual se
planifica la atención de enfermería a entregar.

Este Diagrama de Valoración permite evaluar la evolución de la herida hasta su

cicatrización.

El Diagrama establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales se

valoriza en una escala de 1 a 4. Estos son:

1. aspecto
2. mayor extensión
3. profundidad
4. exudado cantidad
5. exudado calidad
6. tejido esfacelado o necrótico
7. tejido granulatorio
8. edema
9. dolor
10. piel circundante

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 DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS

PUNTAJE 1 2 3 4
Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrótico
Mayor extensión 0-1cm >1-3cm >3-6cm >6cm
Profundidad 0 <1cm 1-3cm >3cm
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
Exudado calidad Sin exudado Seroso Turbio Purulento

Tejido esfacelado
Ausente <25% 25-50% >50%
o necrótico

Tejido de
100 – 75% <75-50% <50-25% <25%
granulación

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10
Piel circundante Sana Descamada Eritematosa Macerada

Clasificación de las heridas o úlceras según puntuación:

Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo 3= 22 a 27 puntos
Tipo 2= 16 a 21 puntos Tipo 4= 28 a 40 puntos
E.U Cecilia Leal.

DEFINICION DE TERMINOS

Aspecto
Tejido Eritematoso o epitelial:
Aspecto rosado, brillante, frágil en sus inicios, indica que se encuentra en la fase
de remodelación o por compresión o quemadura que a la epidermis sin perdida de
la integridad cutánea.

Tejido enrojecido:
Presencia de tejido de granulación vascularizado y frágil que indica que se
encuentra en la fase proliferativa.

11
Tejido pálido:
Presencia de fibrina, proteína insoluble que deriva de fibrinógeno por la acción de
la trombina y es de color amarillo pálido. La palidez del tejido puede ser también
por hipoxia (baja concentración de oxígeno en los tejidos) o por isquemia (déficit
localizado de sangre en el tejido producido por vasoconstricción funcional o por
obstrucción real de los vasos).

Tejido necrótico:
Presencia de tejido seco, duro y de color negro, aunque el tejido conectivo muerto
puede tener color gris y ser blando.

Extensión:
Está expresada en el diámetro de mayor extensión. Las herramientas de medición
pueden ser una plantilla circular, plantilla cuadriculada de acetato o una regla
flexible. También es útil el control fotográfico.

Las heridas muy extensas requieren de un periodo de tiempo prolongado de

curación o de tratamiento quirúrgico (injertos).

Profundidad:
En las heridas cavitadas puede haber compromiso muscular, tendinoso u óseo,
siendo a veces de difícil acceso. Para su medición se utiliza un hisopo para toma
de cultivo, colocándolo en el punto mas profundo y midiendo hasta el borde
superior de la herida. Cuando está tiene sacos.

Piel circundante:
La piel cercana a la herida puede sufrir alteraciones de la integridad cutánea por
efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatorio, los que pueden
extender la lesión o dejar secuelas.

 Piel sana = piel indemne

 Descamación = Exfoliación de células queratinizadas de tamaño variable, color
plateado, blanco o tostado que indica sequedad de la piel y propensión a grietas y
fisuras.
 Piel eritematosa = epidermis enrojecida por acción mecánica, presión, fricción
o dermatitis irritativa. Si se acompaña de calor local puede ser signo de infección.
 Piel macerada = presenta excoriaciones (lesiones cutáneas debidas a pérdida
de sustancias muy superficial que sólo afecta a la epidermis) y descomposición de
los tejidos al estar en contacto con un medio húmedo.

Agente:
Cualquier elemento utilizado para debridar, estimular la granulación o limpiar la
herida o úlcera.

12
Apósito o Cobertura:
Apósito utilizado para cubrir la herida o úlcera con diferentes objetivos.

Fijación:
Elemento de sostén de la cobertura.

Al terminar la valoración se plantea los diagnósticos de enfermería que permiten

implementar las intervenciones y sus fundamentos como también la evaluación de
los resultados obtenidos en la persona atendida.

CLASIFICACION GENERAL DE LAS HERIDAS Y

ULCERAS.
Es importante que al enfrentarse a una herida o úlcera se valore para clasificar en
el tipo al cual corresponda para realizar una programación adecuada del
tratamiento a seguir.

Las heridas y úlceras se clasifican en 4 tipos:

Tipo 1:
Eritema cutáneo que no presenta pérdida de continuidad. Hay cambios de
coloración temperatura, edema, sensibilidad, induración.

Tipo 2:
Pérdida de epidermis, dermis o ambas. Se presenta como un orificio tapizado con
tejido de granulación o fibrina, sin infección.

13
Tipo 3:
Pérdida completa de la epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo, el que
puede llegar hasta la fascia, provocando en ocasiones abundante secreción
serosa y/o pus, en caso de infección.

Tipo 4:
Completa pérdida del espesor de la piel con extensa destrucción, necrosis de
tejidos, daño muscular, óseo o de estructuras de soporte y en ocasiones
abundante secreción serosa y/o pus, en caso de infección.

14
 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS Y ULCERAS DEL PIE
DIABETICO
Norma Técnica Ministerio de Salud “Prevención y Manejo Ambulatorio del Pie Diabético”. 1996.

El manejo del pie diabético es difícil tanto en nuestro país como en todo el mundo,
por lo que se rige por una escala de clasificación diferente a la de las heridas o
ulceras en general.
Para este efecto se utiliza el esquema propuesto por el Dr. Wagner.

Grado 0
Pie de alto riesgo, sin herida o úlcera.

Grado I
Herida o úlcera superficial.

Grado II
Herida o úlcera profunda, compromiso de tendones.

15
Grado III
Herida o úlcera con compromiso óseo.

Grado IV
Gangrena localizada.

Grado V
Gangrena del pie.

16
 CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS.
Las quemaduras son lesiones provocadas en los tejidos vivos debido a la acción
de diversos agentes que causan alteraciones que varían desde un simple
enrojecimiento a la destrucción total de las estructuras afectadas.

Desde el punto de vista práctico, la profundidad de una quemadura determina la

evolución clínica que seguirá el proceso, por lo cual es importante fijar desde el
primer momento con exactitud el espesor del daño recibido, lo que no es fácil en
las primeras horas de ocurrido el trauma, a no ser que se trate de una quemadura
superficial.

Muchos autores han tratado de clasificar la profundidad de la quemadura

empleando terminología en “grados”, así Dupuytren y González Ulloa describen 6
grados, mientras Converse Smith describe solo 3.

Para evitar confusiones el Dr. Fortunato Benaim (1950) divide las quemaduras en
tres tipos de acuerdo a la profundidad de la lesión Tabla 2:

Tabla 2
PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS
SEGÚN EL DR. FORTUNATO BENAIM

Destrucción Tipo A Tipo A-B Tipo B

de la piel (superficial) (intermedia) (total)
Sin flictenas
Flictenas color rojo Color blanco
Aspecto clínico
Turgor normal Grisáceo
Sin turgor
Dolor Intenso Indoloro
Evolución Regeneración Escara
Epidermización Cicatrización
Curación por:
(espontánea) (por injerto)
Resultado
Excelente Deficiente
estético

Por su fácil manejo esta es la clasificación que más se utiliza en chile.

17
 Quemaduras superficiales Tipo A.

Son aquellas lesiones que afectan solamente la epidermis, parte de la dermis

papilar a ambas. La conservación total o parcial de la capa germinativa asegura
una reproducción de células epidérmicas suficientes para reemplazar en un plazo
de 7 a 10 días los elementos epiteliales destruidos. Se distinguen 2 subtipos.

Eritematosas: en las que la única alteración local es la vasodilatación del plexo

vascular superficial cuya congestión da el color rojo y además una irritación de las
terminaciones nerviosas que producen escozor, prurito y a veces dolor y
flictelunares que se caracterizan por la aparición de una flictena, que se debe a la
salida del plasma a través de los vasos capilares del plexo superficial cuya
permeabilidad ha sido alterada por efectos de la noxa cutánea.

 Quemaduras intermedias o Tipo AB

El plexo vascular superficial está trombosado, la epidermis y el cuerpo papilar

totalmente destruidos, por lo tanto, no hay ninguna posibilidad de regeneración
epitelial. La zona afectada se presenta de color rosado blanquecino, sin flictenas.
AL quitar la epidermis quemada, el color blanquecino se hace más evidente. Las
terminaciones nerviosas de la red superficial también están afectadas, por lo que
este tipo de quemaduras es poco doloroso encontrándose una hipoalgesia: la
destrucción del estrato germinativo elimina la posibilidad de restitución y la
regeneración se produce a expensas de elementos epiteliales remanentes
pertenecientes a folículos pilosos glándulas sebáceas y conductos excretores de
glándulas sudoríparas que no hayan sido afectadas por la destrucción de tejido. El
proceso de cicatrización en las quemaduras AB se realiza en un plazo de 3 a 4
semanas y el resultado final será una cicatriz plana que a veces se convierte en
hipertrófica y eventualmente presenta cambios en su coloración con zonas
hiperpigmentadas y otras decoloradas, por lo que requerirá rehabilitación
posterior.

18
Considerando lo expuesto, las quemaduras Tipo AB pueden:
1. Curar espontáneamente con un tratamiento bien dirigido.
2. Profundizarse por infecciones, hipoxia celular o mal tratamiento.

 Quemaduras profundas o Tipo B.

Hay destrucción total de la piel. Son indoloras, la piel está acartonada, dura, sin
turgor y tiene un color blanco gris marmóreo, siendo posible observar la
coagulación de los vasos de la red capilar superficial.

Se caracterizan por una destrucción completa de todos los elementos de la piel,

incluyendo epidermis y dermis, dando origen a la escara. El área quemada
aparece de un color castaño negruzco con aspecto acartonado duro al tacto y a
través de las capas superficiales coaguladas puede observarse la trama vascular
trombosada como las nervaduras de una hoja. Hay analgesia por destrucción
completa de los elementos nerviosos. Alrededor de la segunda semana se delimita
la escara y si se espera la evolución espontánea, está se elimina alrededor de la
tercera a cuarta semana, apareciendo en el fondo tejido de granulación que va
rellenando lo perdido. En este caso la epitelización se produce únicamente a
expensas de la periferia por avance convergente según la extensión, este avance
puede ser ineficiente produciéndose lesiones residuales crónicas, posteriormente
cicatrices hipertróficas que determina secuelas funcionales y estéticas muy
complejas por lo que el intento es el tratamiento adecuado.

19
 TOMA DE CULTIVOS.

INTRODUCCION.
La toma de cultivos ha sido utilizada inadecuadamente durante mucho tiempo
pues se ha aplicado a todo tipo de herida, aun cuando no existiera indicación para
ello. Aunque en la actualidad esta situación ha mejorado, es necesario
estandarizar criterios entre el personal de salud en relación a la indicación de
realizar esta técnica y la mejor manera de hacerlo.

Propósito.

La presente guía tiene por objeto entregar los elementos necesarios para la
correcta aplicación de esta técnica en aquellos pacientes en quienes la indicación
está bien fundamentada.

Objetivo general.

Estandarizar la técnica de toma de cultivos para un manejo óptimo de las heridas y

úlceras.

Objetivos específicos.

 Conocer las indicaciones de cultivos

 Valorar la importancia de la aplicación de una técnica adecuada en la toma de
cultivos.
 Conocer las diferentes formas de obtención de muestras para cultivos.
 Identificar el tipo adecuado de cultivo a elegir de acuerdo al tipo de la herida o
úlcera.
 Conocer la técnica adecuada de toma de cultivos.
 Evaluar las técnicas aplicadas.

Definición

Es el procedimiento mediante el cual se obtiene una muestra para estudio

microbiológico.

Objetivo.

Evaluar la presencia de agentes etiológicos en un aprobable infección, aislándolos

e identificándolos, a fin de apoyar al médico clínico en la confirmación diagnóstica
y orientar el uso racional de antimicrobianos cuando se decide indicar una terapia.

20
Toma de muestra.

La infección puede ser superficial o profunda dependiendo de las estructuras

comprometidas. En la infección superficial existe compromiso de dermis,
epidermis y celular subcutáneo y en la infección profunda están involucradas la
fascia y músculo, pudiendo o no comprometer cavidades u órganos. Esto
determina que la muestra se tome de manera distinta.

Puntos a considerar en la toma de muestras para cultivo.

 La viabilidad de los microorganismos disminuye por

- El Ph ácido del pus
- La disminución de la temperatura
- La desecación

Para evitar esta pérdida y obtener el máximo rendimiento de los exámenes

microbiológicos se debe acortar al mínimo el tiempo transcurrido entre la
extracción de la muestra y su posterior siembra en el medio específico del
laboratorio.

La desecación es uno de los factores que contribuye a disminuir el rendimiento del

cultivo, por lo tanto, la muestra tomada con torulas deben ser humedecidas con
suero o agua estéril, introducidas en un medio de transporte y enviadas al
laboratorio para su siembra lo más rápidamente posible.

 Toda toma de cultivo debe ser realizada con técnica aséptica usando material
estéril.

 En el laboratorio, a toda muestra que ingrese se le hará un examen directo con

Tinción de Gram que permitirá determinar en aproximadamente 10 minutos la
presencia o ausencia de bacterias u hongos y las características de Gram (+) o
Gram (-). Simultáneamente se realizará la siembra en los medios de cultivo
adecuados al tipo de muestra.

 La orden medica que acompaña la muestra al laboratorio debe llevar los

siguientes datos:
- Nombre del paciente
- N° de Ficha Clínica
- Identificación del Hospital y Servicio de procedencia
-Tipo de cultivo solicitado
- Especificar la ubicación anatómica de la lesión de la que se obtuvo la muestra.
- Fecha y hora de la toma de muestra
- Identificación y firma del médico solicitante
- Diagnóstico clínico
- Uso de antimicrobianos en el paciente

21
 Identificación del envase de la muestra
- Nombre del paciente
- N° de Ficha Clínica
- Tipo de muestra
- Fecha y hora de su obtención

 La toma de cultivos seriada esta obsoleta por no existir evidencia científica que
la avale. El cultivo se tomara dependiendo de la evolución clínica del paciente.

Indicación de cultivo.

El diagnóstico de infección es clínico y se basa en la presencia de síntomas y

signos clínicos en el sitio de la lesión. El cultivo se solicita solo:

 Con diagnóstico de infección

 Si se requiere confirmar la etiología con fines epidemiológicos
 Si el clínico decide que el estado del paciente amerita un tratamiento antibiótico
sistémico.

Tipos de cultivo

Existen 2 tipos de cultivos de heridas, dependiendo del microorganismo a aislar:

 Cultivo aeróbico
 Cultivo anaeróbico

Cultivo aeróbico

El medio de transporte para estudio de bacterias aerobias de todo tipo de muestra

es el Stuart o Amies, que esta constituido por agar agar, un buffer / agua (jalea
celeste).

Cultivo aeróbico superficial

Técnica: Limpiar la herida por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer o
agua bidestilada. Frotar con tórula estéril el centro y los bordes internos en zigzag
en aproximadamente diez puntos de referencia de la superficie comprometida.
Colocar la tórula en medio de transporte Stuart y enviar al laboratorio para su
siembra y estudio.

22
Cultivo aeróbico profundo

Técnica: Limpiar la superficie dañada con suero estéril, tomar muestras con tórula
de cultivo de la parte más profunda de la herida, colocar en medio de transporte
Stuart y enviar al laboratorio.

Cultivo anaeróbico

El caldo de cultivo para bacterias anaeróbicas es el Tioglicolato de sodio que

contiene sustancias reductoras del potencial de oxido reducción y esta contenido
en un tubo hermético (tapón de goma o tapa rosca).

Técnica: Desinfectar la superficie y bordes de la herida con antisépticos

(povidona, alcohol, clorhexidina). Aspirar alrededor de 0.5cc de secreción de la
zona mas profunda de la herida con jeringa estéril, con o sin aguja. Retirar la
jeringa eliminar las burbujas de aire y taparla. Enviar la muestra al laboratorio de
inmediato en la misma jeringa o vaciar en caldo tioglicolato. Sino es posible aspirar
material introducir una tórula de cultivo en lo más profundo de la herida y colocarla
en tioglicolato. Es de mayor rendimiento tomar un trocito de tejido (6mm) con
pinzas estéril en forma aséptica y dejarlo caer en el tioglicolato, suero fisiológico o
incluso en un tubo seco estéril sin ningún preservante.

Abcesos cerrados.

Para tomar un cultivo aeróbico o anaeróbico en los abcesos cerrados, se debe

limpiar el sitio de punción con alguno de los antisépticos anteriormente
mencionados y aspirar la secreción con jeringa y aguja, en los posible 10cc
(mínimo 0.5cc). Si el cultivo es aeróbico, vaciar a un tubo estéril y enviar al
laboratorio. Si se sospecha de anaerobios (crépitos subcutáneos, sintomatología
general como fiebre alta, etc.) enviar inmediatamente al laboratorio en la misma
jeringa, tapada o en caldo de tioglicolato.

23
Celulitis o flegmones sin pérdida de continuidad de la piel.

Limpiar la superficie de la piel con alcohol, introducir 0.5 a 1cc de suero fisiológico
estéril con jeringa con aguja N° 21 estéril. Aspirar y enviar en la misma jeringa de
inmediato al laboratorio o dejar caer en un tubo de caldo tioglicolato.

Transporte

Las muestras tomadas deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio. Si esto

no es posible conservarlas a temperatura ambiente hasta su envío. No
refrigerarlas.

Los estafilococos, enterobacterias y otras bacterias más resistentes sobreviven en

el medio de transporte a temperatura ambiente hasta 72 horas después de tomada
la muestra.

24
 MANEJO DE LAS HERIDAS INFECTADAS
La piel, el órgano más grande de nuestro cuerpo se considera en la actualidad una
parte del sistema inmune. Es un órgano complejo que cumple múltiples funciones.
Una de ellas es la defensa a las infecciones ya que es una barrera protectora
contra la entrada de microorganismos cuando esta indemne. Cuenta con
mecanismos propios de limpieza mecánica, como la descamación, un pH bajo que
por presencia de ácidos grasos libres inhibe la multiplicación de muchos
patógenos y una flora comensal avirulenta que mantiene un equilibrio ecológico,
evitando la instalación de patógenos externos agresivos.

La flora comensal residente es constante de baja patogenicidad y su composición

depende del sitio anatómico, es mayoritariamente bacteriana y no presenta virus ni
hongos. Esta constituida fundamentalmente por bacterias Gram (+) estafilococo
epidermidis, coagulasa negativa (esta es la especie epidermidis más frecuente),
estreptococo viridians, micrococaceas y corynebcteria. En forma transitoria y
esporádica pueden existir patógenos como estafilococos aureus, estafilococos
grupo A o pyogenes y bacilos gram (-) tipo enterobacterias.

INFECCION.
Es necesario una distinción entre colonización, multiplicación de
microorganismos en una herida sin provocar una reacción en el huésped e
infección, respuesta inflamatoria del huésped al daño provocado por la
multiplicación de los microorganismos. La herida infectada en general presenta
exudado de mal olor, induración del tejido, eritema alrededor de la herida, calor
local, edema, dolor, fiebre y aumento de los glóbulos blancos.

Sólo si se produce una pérdida de la continuidad de la piel se provoca que quiebre

en la integridad de esta barrera, permitiendo la colonización, que antecede a la
infección. La obstrucción de folículos pilosos y glándulas sebáceas también puede
provocar una infección. El que está se produzca va a depender del número, tipo,
virulencia, agresividad del patógeno y de las condiciones de defensa del paciente
a esta agresión. Esto significa que los gérmenes deben estar presentes en
cantidad suficiente y tener la capacidad para penetrar dentro del tejido y
multiplicarse allí. Por otro lado las condiciones locales encontradas por los
gérmenes son decisivas para determinar si una infección se desarrolla o no.

Las heridas laceradas extensas rodeadas por cavidades llenas de fluidos

(hematomas, seromas) proporcionan las condiciones ideales para la colonización
patógena. La materia extraña que penetra como suciedad, polvo o materia fecal,
es fuente de gérmenes causantes de graves infecciones. Finalmente las áreas
necróticas del tejido, la circulación sanguínea insuficiente en el área afectada, un

25
estado general de salud deficiente y una defensa inmunológica debilitada debida
a enfermedades concomitantes, puede también favorecer la infección.
Bajo estas condiciones los gérmenes se multiplican rápidamente en el tejido lo
que causa daño en el organismo principalmente por medio de dos mecanismos.

1) Algunos microorganismos son patogénicos simplemente debido a que son

invasivos y provocan destrucción de las células – huésped.

2) la mayoría de los gérmenes liberan toxinas que inicialmente sólo causan

degeneración del tejido local, sin embargo, debido a que estas toxinas son
transportadas a otro lugar por la sangre y el fluido linfático, muchas células
distantes de la herida sufre daño, que puede conducir a una sepsis generalizada.

Etiología

De acuerdo al reservorio del agente infectante y el mecanismo de transmisión, la

infección puede ser:

 endógena: los agente infectantes provienen del propio paciente, ya sea de su

piel, de mucosas cercanas o de infecciones localizadas en otra área de su cuerpo.

 exógena: los agentes infectantes provienen del medio ambiente externo como
las manos del personal de salud, instrumental, insumos, agua, aire o tierra
contaminados.

Los gérmenes que pueden causar infección en las heridas, pertenecen a 3

diferentes grupos de microorganismos, virus hongos y bacterias.

 Virus: son de poca importancia para las infecciones de las heridas, pero dos
infecciones virales transmitidas a través de la sangre son relevantes en este
contexto: la rabia y el SIDA.

 Hongos: entre ellos, sólo los actinomicetos son de importancia para la

infección de las heridas. Estos hongos rayo colonizan principalmente la cavidad
oral y causan infecciones supurantes persistentes con frecuencia en el rostro o
alrededor de este.

 Bacterias: la mayoría de las infecciones de las heridas son bacterianas, sólo

en pacientes inmunodeprimidos o con factores de riesgo especiales se presentan
por otros agentes, como hongos o mycobacterias. En las heridas infectadas en
huéspedes previamente sanos son provocadas por estafilococos pyogenes o
grupo A.

En las celulitis gangrenosa participan además bacterias anaeróbias estrictas,

como clostridium, peptoestreptococos y bacteroides, bacilos Gram (-), pequeño
comensal de la flora oral de animales domésticos como el perro.

26
Las úlceras por presión se colonizan con múltiples bacterias en la superficie. Las
infecciones profundas son provocadas por una flora mixta aeróbica y anaeróbica,
que no tiene correlación con la superficial.

En el pie diabético las infecciones superficiales son generalmente provocadas por

estafilococos aureus. Las profundas son polimicrobianas con aeróbios y
anaeróbios.

Diagnóstico

El diagnóstico de infección de la herida es clínico y no requiere de cultivo. Se hace

en base a la presencia de signos inflamatorios, dolo, eritema, edema, calor local,
presencia de exudado purulento, etc.

La morfología de la lesión y el contexto clínico del paciente orientan hacia el

agente causal responsable. El diagnóstico etiológico se obtiene solo con el cultivo.
Dado que la terapia en la mayoría de las lesiones es local solo se debe recurrir al
cultivo en aquellos pacientes con grave compromiso del estado general o con
lesiones tan severas y profundas que ameriten un tratamiento antimicrobiano
sistémico, aseo quirúrgico o cirugía mayor.

La infección de una herida ocasionada por contaminación o por el propio

traumatismo se puede desarrollar entre el 2° y 3er día, si la infección es causada
por una herida quirúrgica se manifestara al 4° a 5° día.

La infección es el factor local de mayor influencia negativa en el proceso de

cicatrización. Entre las heridas que se abren el 50% se debe a una infección local.
El efecto adverso de la infección en la curación es principalmente en el
metabolismo del colágeno. Se afirma que la infección reduce la cantidad de
colágeno producida, mientras que aumenta la lisis del mismo. La presencia de
infección bacteriana también disminuye la disponibilidad de los nutrientes
necesarios para la curación de la herida. Finalmente la toxicidad bacteriana
elimina las células en reproducción necesarias para el proceso de cicatrización.

Manejo.

El objetivo básico del manejo de las heridas infectadas es remover todo el material
extraño y eliminar el tejido esfacelado o necrótico de la herida. Ante signos clínicos
de infección en una herida cerrada es necesario abrirla para drenar el material
purulento y efectuar una valorización de los tejidos afectados. Si se determina que
el proceso es superficial sin celulitis circundante ni signos sistémicos, no esta
indicado instituir antibioticoterápia. Si la reacción local es intensa o existen signos
sistémicos se conseja la administración de antibióticos según indicación médica.

27
El principio básico para tratar las heridas infectadas es el lavado por arrastre
mecánico con suero Ringer Lactato, fisiológico o agua bidestilada, con la técnica
correcta, las veces que sea necesario.

Se recomienda realizar como mínimo una curación diaria y evaluar cada 24 horas
las condiciones generales y locales del paciente.

Una vez efectuado un lavado amplio efectivo se debe elegir el tipo de cobertura a
utilizar dependiendo de la cantidad y calidad del exudado y de las características
del tejido (esfacelado o necrótico).

 Una herida con una cantidad excesiva de exudado debe ser cubierta con
espumas pasivas, hidrofílicas o alginatos.

 Recientemente han aparecido en el mercado apósitos mixtos de telas con

almohadilla que también son adecuados como cobertura de este tipo de heridas.
La curación debe ser diaria o las veces que sea necesario durante el día.

 Si la herida tiene tejido esfacelado o necrótico, es necesario realizar

debridamiento quirúrgico en pabellón o sala, dejándolo posteriormente un hidrogel,
un debridante enzimático o una gasa tejida.

 Si se utiliza pomada enzimática, hidrogel o gasa tejida, se debe realizar como

mínimo una curación diaria o las veces que sea necesario durante el día.

 Sobre el debridamiento enzimático se debe dejar una cobertura pasiva. Nunca

se debe utilizar apósito interactivo transparente adhesivo, ya que por su
característica de semioclusividad estimula el aumento de la flora anaeróbica que
pudiera existir en la herida infectada a tratar.

 Otro apósito mixto (antimicrobiano-desodorante) de reciente aparición en el

mercado nacional esta formado por carbón activo con plata cubierta por un nylon.
Este apósito está indicado en heridas infectadas o en heridas que presentan algún
signo clásico de infección tales como aquellas producidas por mordeduras de
perro. Se utiliza dejándolo por un periodo máximo de 24 horas, cubierto
preferentemente por una espuma pasiva o interactiva cuando la herida es
exudativa. Si la herida no es exudativa, se debe utilizar un tull más un apósito
mixto como apósito primario cubriéndolo con un apósito tradicional como apósito
secundario. Al igual que la anterior, la curación se debe realizar cada 24 horas.

28
Recomendaciones.

 Si el exudado de la herida se ha extravasado la cobertura debe ser cambiada de

inmediato.

 No se debe hacer mezclas para efectuar el lavado por arrastre mecánico en la

herida. Los productos a utilizar están fabricados por profesionales especializados
en la materia en sus respectivas industrias. Si se hacen mezclas, la solución
original se transforma en un producto que pierde sus cualidades y puede llegar a
ser nocivo o tóxico.

 No se recomienda el uso de amonios cuaternarios:

- por su escaso efecto bactericida.
- porque sólo actúan sobre gérmenes Gram (+) y son altamente susceptibles
de contaminación con gérmenes Gram (-).
- porque actúan destruyendo los fibroblastos o que impide la formación de
colágeno.
- Algunos de ellos (Ej.: glutaldehido) son volátiles y producen irritación de la
mucosa de las vías respiratorias.

 No se debe utilizar antisépticos en el tratamiento de las heridas, estos sólo están

indicados en piel sana. Múltiples estudios han demostrado que son nocivos para el
proceso de cicatrización ya que destruyen el colágeno, principalmente, y algunos
de ellos se inactivan en presencia de materia orgánica.

 En heridas sucias con tierra, pus u otros elementos se debe efectuar un lavado
con jabón, recomendándose la clorhexidina jabonosa al 2% recordando que el
lavado se debe efectuar con movimientos rotatorios y produciendo espuma,
lavando abundantemente con suero una vez terminado el procedimiento. Esta
técnica no debe ser repetida por periodos largos (máximo 3 días).

 No se aconseja el uso tópico de medicamentos porque la mayoría son

citotóxicos: además, un porcentaje se absorbe por los vasos sanguíneos, llegando
a producir resistencia bacteriana. Existen dos excepciones: el metrodinazol al
0.8% recomendado para el tratamiento del paciente con pie diabético porque
permite disminuir el número de colonias anaeróbicas, y la sulfadiazina de plata,
indicada para mantener las colonias bajas en los grandes quemados.

 Cuando haya compromiso sistémico, se recomienda tomar cultivo aeróbico,

anaeróbico o ambos.

29
 RECUERDE

 Todo paciente con una herida infectada debe ser evaluado y

curado diariamente.

 Si se aplica sulfadiazina de plata, siempre debe cubrirse la

herida con una cobertura que impida el paso de la luz, ya que
ésta produce oxidación del medicamento, manchando la piel.

 Si se utiliza carbón activo con plata, no se debe cortar el

apósito porque la plata mancha o decolora la piel y el carbón
activo se inactiva.

30
 CURACION

INTRODUCCION
Al enfrentar el tratamiento de una herida o úlcera es fundamental tener
conocimiento básicos sobre su manejo, arrastre mecánico, manejo de las heridas
infectadas, debridamiento. Apósitos o cobertura y utilización de cintas quirúrgicas
y vendajes.

La aplicación de estos conocimientos permitirá lograr una cicatrización

permanente, funcional y estética, al facilitar el proceso fisiológico y prevenir o
eliminar los factores locales, sistémicos o externos que lo alteran, contribuyendo
así al bienestar físico y mental del paciente durante todo el periodo que dure el
proceso de curación.

En la última década se han objetivado mejores resultados en el tratamiento de las

heridas o úlceras, frutos de una nueva visión de su epidemiología y de un mayor
conocimiento y comprensión de los mecanismos fisiológicos y fisiopatológicos que
intervienen en el proceso de cicatrización. A esto ha contribuido la aparición de
mejores materiales, dispositivos, apósitos y técnicas adecuadas.

Definición:
Es la técnica que favorece la formación de tejido de cicatrización en
cualquier tipo de heridas hasta conseguir su remisión.

La curación es una técnica aséptica, por lo que se debe usar material estéril.

En la antigüedad, Galeno (129 – 199 AC) mencionó dos formas de curación de las
heridas: por primera y por segunda intención, nociones válidas hasta nuestros
tiempos.

Curación por primera intención:

Se desarrolla bajo las siguientes condiciones:

 Bordes de la herida lisos, estrechamente alineados.

 Herida limpia sin cuerpos extraños, tejido esfacelado o necrótico ni signos de
infección.
 El tejido de granulación crece rápidamente
 Si el paciente no tiene patologías asociadas, la cicatriz formada debiera ser
estética, delgada y difícilmente visible.

31
Ej: heridas quirúrgicas, producidas por objetos o bordes afilados.

Curación por segunda intención:

Los grandes defectos en el tejido no pueden curarse por primera intención,

cerrándose espontáneamente sin un cierre mecánico. El defecto se llena
gradualmente de tejido de granulación. Los procesos de reparación son los
mismos que en el proceso por primera intención, pero más costosos y toman
mayor tiempo. Este tipo de curación generalmente deja una extensa cicatriz
ahuecada, estéticamente insatisfactoria que con frecuencia causa un deterioro de
la función, especialmente de las articulaciones. En estas heridas no se hace
intento de lograr curación por primera intención por medio del cierre de la herida.
Siempre se dejan abiertas, especialmente porque con frecuencia presentan un alto
grado de contaminación.

 Herida abierta con bordes lacerados.

 Heridas con grandes defectos que no pueden cubrirse con injertos de piel.
 Perturbaciones tróficas extremas.
 Heridas muy exudativas.
 Cuerpos extraños difíciles de remover de la herida.
 Heridas infectadas que se han sometido a un cierre por primera intención.
 Mejor resultado funcional estético.

32
Métodos de curación.

Existen dos métodos de curación: tradicional y no tradicional.

Curación tradicional.

En los años 60, esta curación correspondía a aquella realizada con ambiente
seco.

Actualmente la curación tradicional corresponde a la limpieza diaria con suero

fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, dejando como cobertura un apósito
pasivo.

Curación no tradicional.

La limpieza se efectúa igual que en la curación tradicional pero se deja como

cobertura un apósito interactivo, bioactivo o mixto. La frecuencia de curación
depende de las condiciones de la herida.

33
 ARRASTRE MECANICO.

INTRODUCCION.
El primer concepto básico de la curación al cual se hará referencia en esta guía es
el arrastre mecánico.

Este procedimiento fue considerado importante durante largas décadas para hacer
una limpieza enérgica. Hoy en día se ha demostrado que la limpieza realizada de
esta manera lesiona más aún el tejido dañado con el consiguiente retardo en el
proceso de cicatrización.

El arrastre mecánico que se utiliza actualmente seleccionado la técnica más

adecuada para su realización contribuye considerablemente a acelerar el proceso
de cicatrización de la herida por su efecto beneficioso sobre los mecanismos
fisiológicos y los factores externos e internos que inciden sobre él.

Propósito.

Unificar la técnica de arrastre mecánico a nivel nacional.

Objetivo general.

Estandarizar la técnica de arrastre mecánico entre el personal de salud.

Objetivos específicos.

 Conocer y aplicar la técnica correcta de arrastre mecánico

 Conocer los diferentes tipos de arrastre mecánico.
 Elegir el tipo adecuado de arrastre mecánico para los diferentes tipos de heridas.
 Identificar las diferentes soluciones a utilizar para el arrastre mecánico.

Definición.

Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes

contaminados que pueden actuar como fuente de infección. Este procedimiento es
ideal para heridas infectadas o zonas de difícil acceso.

Elementos recomendados para arrastre mecánico.

Se recomienda tres elementos:

 Solución Ringer Lactato

 Solución NaCl 9% (suero fisiológico).
 Agua bidestilada.

34
Cualquiera de ellos alcanza la misma concentración plasmática y los tres
presentan un Ph neutro, que no altera el proceso de cicatrización de las heridas o
úlceras.

El ideal es el uso del suero Ringer Lactato, el que aporta oligoelementos que
permiten nutrir las células en reproducción y electrolitos que facilitan el equilibrio
salino.

El suero fisiológico también aporta electrolitos aunque en menor cantidad que el

Ringer. Por su costo y efectividad es elemento de elección en la mayoría de los
establecimientos asistenciales del país.

El agua bidestilada es de alto costo y no aporta oligoelementos ni electrolitos. Se

utiliza como alternativa ante la ausencia de los anteriores.

Técnica de arrastre mecánico.

Existen cinco técnicas diferentes:

 Duchoterapia.
 Lavado con matraz.
 Lavado con jeringa.
 Lavado con jeringa y aguja.
 Hidroterapia.

Duchoterapia.

Es la técnica de elección frente a heridas Tipo 4, quemaduras extensas y heridas

traumáticas. Permite lavar la herida a una presión adecuada (3Kg/cm 2) para no
destruir las células en reproducción.

Técnica: En un portasuero se instala un matraz de alguno de los elementos

recomendados conectado a una bajada de suero o a una manguera unida a una
ducha, para que quede en caída libre a 15 cms sobre la lesión. Es recordable el
uso de la bajada de suero, ya que su llave de paso permite regular la velocidad de
caída y cantidad de solución a utilizar.

35
IMPORTANTE: Las presiones de lavado de las heridas o úlceras efectivas
seguras oscilan entre 1 a 4 Kg/cm2.

Lavado con matraz.

Se utiliza en heridas Tipo 3 – 4, quemaduras de mediana extensión y heridas

traumáticas o cuando no existen posibilidades de uso de duchoterapia. Este
procedimiento permite un lavado de la herida a mayor presión que la técnica
anterior (5 Kg/cm2), con lo que se corre el riesgo de lesionar el tejido de
granulación, por lo tanto, es de suma importancia ejercer una presión suave y
continua sobre el matraz.

Técnica: Se deja caer el suero directamente del matraz colocado a 15 cms sobre
la herida, utilizando la cantidad que las condiciones de la lesión ameriten.

Lavado con jeringa.

Se utiliza en heridas Tipo 2 – 3 y en cavidades profundas que necesitan ser

lavadas a través de drenajes. La presión ejercida sobre la herida dependerá de la
fuerza de inyección que se aplique al embolo (± 4.5 Kg/cm2). Una presión
inadecuada producirá destrucción del tejido granulatorio, por lo que se recomienda
un control adecuado y continuo de ella.

Técnica: La solución se inyecta suavemente desde una jeringa de 20cc colocada

a unos 15 cms sobre la zona a lavar, las veces que sea necesario.

36
Lavado con jeringa y aguja.

Se utiliza en heridas Tipo 2 y en quemaduras superficiales de pequeña extensión.

El ideal es utilizar una jeringa de 35cc y una aguja N° 19 que entregan una presión
de 2 Kg/cm2. Este nivel de presión permite maximizar la limpieza sin dejar de
proteger el tejido de granulación.

Técnica: Al igual que en el procedimiento anterior se coloca la jeringa, esta vez

con aguja a unos 15 cm de la lesión, lavando la herida con la solución
recomendada, las veces que sea necesario.

Hidroterapia.

Se utiliza en las heridas Tipo 4 de gran extensión (20% o más de superficie

corporal), en el gran quemado y en el politraumatizado. Esta técnica permite soltar
los vendajes, suavizar los queloides, soltar costras, eliminar el tejido necrótico
desvitalizado, exudado, los cuerpos extraños y los elementos de desechos sin
dolor para el paciente y sin alterar el proceso de cicatrización, estimulando a la
circulación sanguínea. Su uso no está suficientemente extendido por su alto costo
y la necesidad de infraestructura adecuada.

El ideal es el uso de los medicamentos de arrastre mecánico recomendados. Por

su alto costo, en la mayor parte de los establecimientos asistenciales esto no se
cumple y se utiliza agua potable. Aunque no se a demostrado que el uso de agua
de grifo sea nociva para el proceso de cicatrización, es necesario tener presente
que no se han realizado estudios controlados.

37
Técnica: Se introduce al paciente en una tina con los elementos recomendados a
la mitad o tres cuartos de su profundidad dependiendo del sitio de la herida a
tratar. Esta tina tiene inyectores que permiten movilizar el líquido. El tiempo
general de exposición varía entre 20 y 30 minutos, pero se debe usar el necesario
para cumplir el objetivo.

RECOMENDACIONES

 La irrigación a alta presión y la limpieza mediante fricción con algodón están

contraindicadas en la limpieza de las heridas, por interferir negativamente en el
proceso de cicatrización.

 Si se necesita secar la herida se debe empapar suavemente con gasa, sin

friccionar. El uso de tórulas y gasas para la limpieza están contraindicado con el
objeto de proteger el tejido de granulación.

 En las heridas infectadas, la mejor forma de limpiar es mediante el arrastre

mecánico suave.

 Un arrastre mecánico muy energético puede producir hemorragia o incluso,

aumentar la lesión por destrucción de tejido en reproducción.

 Los insumos utilizados deben ser de uso individual. El ideal es usar las
soluciones en frascos o en bolsas individuales o eliminar la solución restante. Si
por motivos presupuestarios, está no se puede eliminar el envase, debe cerrarse
con tapa estéril y no ser guardado por más de 24 horas.

 Las soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Las

soluciones frías producen vasoconstricción que impide una limpieza adecuada de
la herida y la llegada de los micronutrientes necesarios para la cicatrización. Una
solución caliente produce una vasodilatación que facilita la hemorragia, retrasando
la cicatrización.

 Ante una herida sangrante, el objetivo principal es detener la hemorragia

mediante compresión. Si existen cuerpos extraños o contaminantes deben ser
eliminados sin dejar de comprimir. Si es necesario solicitar la ayuda de otra
persona para realizarle arrastre mecánico o retirar los cuerpos extraños.

 Los antisépticos no están recomendados para realizar arrastre mecánico por su

alto grado de toxicidad, a excepción de la clorhexidina jabonosa al 2%, cuyo uso
es controversial recomendándose en heridas sucias o infectadas por periodos
cortos, tres días máximo, una vez al día. Si se usa el producto se debe formar
abundante espuma y dejarlo actuar sobre la herida a lo menos 3 minutos.
Posteriormente, lavar abundantemente para eliminar el detergente de la
clorhexidina, ya que altera el tejido de cicatrización.

38
Nota: La balneoterapia, técnica usada antiguamente para el tratamiento de los
pacientes con pie diabético, no se recomienda hoy en día.

Esta técnica consistía en la localización de las extremidades afectadas en un

recipiente con suero fisiológico por un periodo de 20 minutos. Este tiempo no se
cumplía y muchas veces la exposición a la solución llegaba hasta de dos horas,
con lo que aumentaban los gérmenes Gram (-) y los hongos, además de macerar
la piel indemne.

La solución utilizada en forma habitual era agua potable más un antiséptico,

generalmente povidona, mezcla que aumenta la concentración de la povidona,
produciendo irritación y sensación de quemadura de la herida, interfiriendo
negativamente en el proceso de cicatrización.

Limpieza de la herida quirúrgica y drenajes.

La limpieza consiste en la eliminación de bacterias y contaminantes de superficie

que permiten proteger la cicatrización de la herida (Bryat. 1992). Se debe efectuar
siempre desde lo más limpio a lo más contaminado, es decir desde la herida
limpia, incisión quirúrgica y drenajes hacia la piel que lo rodea. Cuando una
incisión quirúrgica está sucia con algún fluido corporal las soluciones a utilizar para
limpieza pueden ser suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, a través
de una irrigación o pincelación de la piel con gasa estéril antes de aplicar el
antiséptico, (alcohol al 70%, povidona al 10% o clorhexidina al 2%).

Si a un paciente se le practica una incisión quirúrgica y sale de pabellón o es

enviado a su casa con el apósito limpio, éste será retirado de acuerdo a la norma
del establecimiento, teniendo presente que a las 24 horas ya existe un cierre
primario que permitiría dejar la herida descubierta.

En la práctica esta medida no se concreta ya que el paciente se siente más

protegido con apósito o cobertura. En general los establecimientos hospitalarios
han normado mantener el apósito durante 4 a 5 días. Con el propósito de
pesquisar alguna complicación de la herida o estribación de fluidos, es importante
observar cada 24 horas si el apósito se mantiene limpio. Si se ha ensuciado, será
necesario cambiarlo de inmediato para evitar infecciones.

En los drenajes al igual que en el punto anterior lo básico es mantener seca la piel
que lo rodea. Deberá estar protegido permanentemente con gasa o apósito estéril,
el que deberá permanecer limpio y seco. Si el sitio de drenaje está sucio, la
curación se debe realizar con alguna de las soluciones recomendadas para
arrastre mecánico antes de aplicar el tópico. Si existe extravasación de fluidos a
través del drenaje, se debe realizar curación las veces que sea necesario, con el
fin de mantener la piel seca e indemne.

39
Las suturas utilizadas en las incisiones quirúrgicas pueden ser de materiales
variados, tales como algodón, seda. Nylon, poliéster o acero y se presentan con o
son aguja. El material a utilizar depende de los antecedentes de cicatrización del
paciente, de la zona a suturar, de los tejidos comprometidos y de la finalidad de la
sutura. Por ejemplo, para proporcionar resistencia a la sutura se pueden utilizar
grapas de acero: para tejidos más finos, como el de la cara, se puede usar
poliéster. Algunas heridas se afrontan con una cinta estéril adhesiva que permite
aproximar los bordes sin dejar las marcas que dejarían los puntos o las grapas.
Esta cinta se usa preferentemente en las heridas faciales.

La indicación del retiro de la sutura varía desde un establecimiento a otro y es de

responsabilidad médica. El tiempo de permanencia de la sutura está determinado
por la ubicación de la herida quirúrgica, el método de sutura empleado y las
patologías agregadas. Por ejemplo, en heridas faciales el tiempo de retiro de la
sutura, es en general, antes de los 5 días: en las abdominales se retira entre el 7°
y 10° día y si el paciente es portador de una diabetes, puede prolongarse hasta 15
a 20 días.

40
 DEBRIDAMIENTO Y MANEJO
DE LAS HERIDAS INFECTADAS.

INTRODUCCION

Es importante tener un conocimiento básico y claro al enfrentar heridas o úlceras

con tejido esfacelado, infectado o necrótico. El debridamiento y el manejo de las
heridas infectadas han sido un importante desafío para el personal de salud a
través de los años. Existen muchos mitos con respecto a este tema, tales como, el
uso de azúcar, naftalina, antisépticos, medicamentos locales y otros elementos
que han quedado obsoletos sobre todo en el último decenio, en el que el mayor
conocimiento del proceso de cicatrización de las heridas, unido a los adelantos
científicos y a los avances tecnológicos en el desarrollo de productos efectivos,
han permitido un mejor manejo del proceso de curación.
Esto hace que hoy este tema se aborde de manera sistemática y se resuelvan
muchos de los dilemas existentes a la vez que se optimiza la curación mediante la
selección de los elementos más apropiados para este fin.

La presente guía se constituye en un marco de referencia para elegir la técnica

más adecuada y fundamentada desde el punto de vista científico – clínico para
hacer frente a los diferentes tipos de heridas o úlceras en las que sea necesario
debridar o manejar la infección.

Propósito.

Unificar criterios a nivel nacional sobre procedimientos para debridar y manejo de

las heridas infectadas.

Objetivo general.

Estandarizar criterios básicos en el manejo del procedimiento y de las heridas

infectadas.

Objetivos específicos.

 Identificar características de un tejido esfacelado, necrótico o infectado.

 Valorar la importancia de aplicar una técnica adecuada en el manejo del
debridamiento y de las heridas infectadas.
 Conocer y aplicar las técnicas actuales existentes para debridar y tratar las
heridas infectadas.
 Identificar los elementos recomendados para debridar y tratar las heridas
infectadas.
 Evaluar las técnicas aplicadas al debridar y tratar heridas infectadas.

41
 DEBRIDAMIENTO.

Definición.
Técnica que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o necrótico de una
herida o úlcera por medo quirúrgicos o médicos.

El tejido necrótico o escarado esta compuesto por proteínas tales como

colágeno, fibrina y elastina, entre otros, además de diversos tipos de células y
cuerpos bacterianos que constituyen una costra dura y deshidratada, muchas
veces de color negro, café o incluso grisácea. Este tejido es un impedimento para
el proceso de reparación cutánea, ya que actúa como una barrera mecánica que
impide la aproximación de los bordes de la herida (contracción). Además es un
ambiente propicio para el desarrollo de microorganismos que no pueden ser
detectados y destruidos por las células inmunológicas de defensa por lo tanto, el
tejido necrótico favorece el proceso de infección en la herida y amerita su
remoción en la mayoría de los casos en que esta presente.

El tejido esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar al tejido

necrótico con mayor cantidad de fibrina y humedad. Es una capa viscosa de color
amarillo o blanquecino, que se suelta con facilidad. Al igual que el tejido necrótico,
predispone a la infección y retarda la reparación de la herida porque dificulta la de
fibroblastos. Este tejido habitualmente es llamado tejido fibrinoso de forma
incorrecta, ya que esta acepción solo incorpora uno de los componentes del
esfacelado, la fibrina.

42
Componentes del tejido esfacelado y necrótico.
Colágeno.

Es la proteína estructural más importante de la dermis, sintetizada y secretadas

por los fibroblastos. El colágeno otorga a la piel la propiedad de resistencia a la
tracción y constituye la red de soporte para el tejido conectivo. Durante el proceso
de reparación de una herida, es producido principalmente en la fase proliferativa.

Fibrina.

Proteína elástica insoluble que deriva del fibrinógeno por acción de la trombina.
Interviene en la formación de coágulos sanguíneos para detener la hemorragia.

Elastina.

Es otra proteína que se encuentra en la dermis otorgándole a la piel la propiedad

de la elasticidad. Al igual que el colágeno tiene grandes cantidades de los
aminoácidos, prolina y glicina, pero parece de muchas hidroxiprolínas que otorgan
resistencia a la piel.

Causas de esfacelo o tejido necrótico.

 Por una herida original:

Un trauma o la acción de un objeto cortopunzante o arma blanca, destruyen los
vasos sanguíneos y el tejido cutáneo. La formación de un hematoma subcutáneo
aumenta la tensión de la piel y disminuye el aporte sanguíneo lo que retarda la
cicatrización y facilita la formación de esfacelo y tejido necrótico o necrosis tisular.

 Por una sutura muy presionada:

Una sutura o un afrontamiento desarrollados con excesiva tensión, disminuyen el
aporte sanguíneo y pueden conducir a la necrosis.

 Por infección:
La intensa inflamación producida por la infección, provoca destrucción tisular
llevando a la formación de tejido esfacelado y luego tejido necrótico.

 Por presión excesiva:

La escasa movilidad del paciente que mantiene una determinada posición corporal
dificulta la apropiada circulación en el tejido sometido a la presión que ejercen las
prominencias óseas que se apoyan sobre él. Esta presión puntual produce la
muerte celular y necrosis.
Una compresión no controlada debida a vendajes u otros dispositivos compresión
puede derivar en la formación de tejido necrótico.

43
¿Cuándo debridar?

Se recomienda debridar una herida cuándo tenga abundante tejido necrótico

purulento o una extensa zona infectada. Cualquier tejido necrótico en un herida
debería ser debridado a menos que este contraindicado respecto de los cuidados
definidos para el paciente. Una herida o úlcera no cicatrizara si está presente el
tejido necrótico.

¿Cuándo no debridar?

Heridas limpias no infectadas, libres de cuerpos extraños, con escaso tejido

esfacelado o necrótico. Si una herida tiene tejido necrótico y el objetivo general del
cuidador para el paciente considera la reparación de la herida, sino mantener su
comodidad del paciente terminal, puede no ser apropiado el debridamiento. No
debridar una úlcera seca, gangrenosa o una herida isquémica seca y estable
hasta que se pueda mejorar el estado vascular del paciente ya que el tejido
necrótico actúa como una barrera protectora externa.

Tipos de debridamiento.

En nuestro país se utiliza dos tipos de debridamiento: quirúrgico y médico. Para

seleccionar el tipo de debridamiento apropiado tanto para el paciente como para el
tipo de herida a tratar es importante tener presente los objetivos a conseguir
rapidez, eficacia/disponibilidad, selectividad, ausencia de dolor, bajo riesgo de
infección, costo – efectividad.

Debridamiento quirúrgico.
Indicación.

Por su eficacia es el procedimiento de elección en heridas infectadas o con alto

riesgo de infección, heridas en preparación para injerto, úlceras Tipo 3 y 4 en
proceso de cicatrización por segunda intención, quemaduras tipo B y pie diabético
Grados II al V.

Técnica: consiste en eliminar el esfacelo o tejido necrótico a través de un bisturí o

tijera, realizando este procedimiento en pabellón quirúrgico o sala destinada para
este efecto.

Ventajas.

 Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida este infectada.

44
Desventajas.

 Semiselectivo
 Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos.
 Doloroso.
 Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo
 Tiene riesgo de hemorragia por lo que se debe realizar con mayor prudencia en
pacientes con plaquetas bajas o con tratamiento anticoagulante.
 Muchas veces el procedimiento debe ser repetido y/o combinado con un
debridamiento médico.

Debridamiento médico.
Se utiliza después del debridamiento quirúrgico o con tejido esfacelado o necrótico
en heridas Tipo 2 y 3.

El debridamiento médico puede ser mecánico, enzimático y autolítico. Además

en otros países se utiliza una modalidad de debridamiento biológico conocido
como Terapia de Maggot que no será desarrollada en esta guía.

Debridamiento médico mecánico

Técnica: después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida con
suero fisiológico, Ringer Lactato o agua bidestilada, se procede con un equipo de
curación a retirar el tejido necrótico o el esfacelado lo ideal es sacar lo más que
se pueda, se utiliza las tijeras o el bisturí más las pinzas para cortar el tejido y
eliminarlo. La técnica se repite las veces que sea necesario hasta conseguir el
debridamiento total.

Ventajas.
 Comienza a actuar a corto plazo.

Desventajas.
 El debridamiento es lento
 Es incomodo para el paciente

45
Debridamiento médico enzimático.

Técnica: Consiste en la aplicación de una capa delgada de una crema, ungüento

o pomada, que contienen enzimas proteolíticas o agentes denaturantes sobre el
tejido esfacelado o necrótico.
La aplicación se repite varias veces en el día dependiendo del preparado y se
debe continuar hasta debridar completamente la herida.

Enzimas más utilizadas en Chile

Enzima Actúa sobre Acción

Colagenasa Colágeno Colagenolítica
Fibrolisina Fibrina Fibrinolítica
Desoxirribonucleasa Elastina Proteolítica.
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

La colagenasa digiere el colágeno denaturado y las fibras de colágeno que unen al

esfacelo o tejido necrótico con el tejido de granulación.

Hay preparados que reúnen desoxirribonucleasa y fibrinolisina para actuar

conjuntamente. La primera ataca al ADN presente en el tejido necrótico y
esfacelado y la segunda actúa sobre la fibrina que forma parte de la estructura de
los coágulos sanguíneos.

Ventajas.

 Comienza a debridar a corto plazo.

 Se puede utilizar en heridas infectadas.
 No causa dolor.
 Es selectivo cuando se elige el producto adecuado.

46
Desventajas.

 Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de metales

pesados y productos químicos.
 Requieren de un ambiente óptimo adecuado para su acción (temperatura,
humedad y Ph).
 Su costo es más alto en comparación con el debridamiento médico autolítico.
 Requiere repetidas aplicaciones durante el día.
 Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación.

Recomendaciones.

 Las enzimas actúan en un medio húmedo, por lo que se recomienda que al

enfrentar una escara seca, se aplique una gasa humedecida con suero sobre la
pomada.
 Dependiendo del preparado enzimático, el tiempo máximo de acción de las
enzimas puede variar entre 6 y 12 horas: por lo tanto, para que este procedimiento
sea efectivo debe efectuarse curación dependiendo del tiempo de duración de la
enzima.
 Dado que las enzimas son muy hábiles, el producto debe mantenerse en un
lugar seco y a temperatura no superior a 20 grados.
 Se debe usar una capa delgada sobre el tejido a debridar ya que su aplicación
en capa gruesa no aumenta la efectividad.
 Después de la aplicación, cubrir con apósito pasivo o interactivo (apósito
transparente adhesivo). No esta recomendada su aplicación con apósitos
bioactivos, ya que no existe suficiente evidencia sobre los alcances de los
compuestos químicos resultantes de esta combinación.
 Frente a una herida en la que solo se ve tejido necrótico se puede usar un
debridamiento enzimático, fibrinolítico, proteolítico y colagenolítico, pero en una
herida que contenga tejido de granulación más tejido esfacelado o necrótico,
siempre se debe elegir un debridante enzimático que no sea colagenolítico, por la
destrucción del tejido cicatrizal.
 Es importante recordar si se recombina agentes antimicrobianos con debridantes
enzimáticos es preciso conocer la compatibilidad entre ellos. Los principales
agentes antimicrobianos incompatibles con los debridantes enzimáticos son:
povidona yodada, peroxido de hidrógeno, nitrato de plata, nitrofurantoína y
hexaclorofeno.

47
Debridamiento médico autolítico.

Técnica: consiste en colocar un apósito interactivo (apósito transparente

adhesivo) o bioactivo (hidrocoloide o hidrogel) sobre la herida o úlcera, previo
lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, suero Ringer o agua
bidestilada.

Tiempo máximo de permanencia de apósitos.

Apósito Tiempo
Transparente adhesivo Hasta 3 días
Hidrocoloide Hasta 4 días
Hidrogel Hasta 3 días
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Cualquiera de estos apósitos mantiene un ambiente húmedo adecuado en la

herida, lo que permite que el organismo sea capaz de eliminar el tejido esfacelado
o necrótico por dos vías: 1) la “autodigestión”, por la estimulación de la migración
celular que permite que los macrófagos y los polimorfonucleares fagociten el tejido
esfacelado o necrótico y 2)la activación de las enzimas proteolíticas del organismo
para degradarlo hasta convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por
arrastre mecánico.

Ventajas.

 Es un proceso natural
 Indoloro.
 Selectivo
 Cómodo para el paciente
 Costo – efectivo.

48
Desventajas.

 No se recomienda utilizar en heridas infectadas es necesario tratar primero la

infección.
 Es un proceso que no comienza a actuar de inmediato, se necesitan 72 a 96
horas después de aplicado el producto para que las enzimas proteolíticas
comiencen e actuar.

Recomendaciones.

 Al realizar la curación no se recomienda mezclar la cobertura con productos

químicos, a excepción de la sulfadiazina de plata o pomadas enzimáticas,
cubriéndola exclusivamente con apósito transparente.
 Al elegir el apósito adecuado para debridar se debe evaluar la cantidad de
desechos necróticos, el espesor de la escara, el tamaño y localización de la
úlcera.
 Es necesario evaluar diariamente la periferia de la herida en busca de signos de
infección, ya que la presencia de tejido esfacelado o necrótico predispone a ésta.
 El tiempo de duración del apósito es el indicado en la tabla 2, pero si existen
extravasación de líquidos, se debe realizar la curación cuando sea necesario.
 Si se elige un hidrogel, se debe cubrir con un apósito secundario, gasa, apósito
tradicional o transparente adhesivo. Este último es el ideal, porque se puede
dejar hasta 72 horas, lo que no sucede con los otros, en cuyo caso el cambio
debe ser diario.
 Si la herida esta infectada y además es necesario debridar el elemento de
elección es el hidrogel, pero con cambio diario.
 Una excesiva exposición del hidrogel sobe la herida puede provocar maceración
en la periferia.

IMPORTANTE: Estos apósitos no comienzan a debridar inmediatamente, por

lo que no se debe esperar debridamiento de tejido en la primera curación.

49
 Tabla 3
Tipos de Debridamiento.

Tipo Quirúrgico Mecánico Enzimático Autolítico

Rápido √
Efectivo √ √
Selectivo √ √
Semi-selectivo √
No selectivo √
Doloroso √ √
Riesgo
√ √
De infección
Solo
Uso con infección √ √ √
hidrogel
Costo-efectividad √ √
E.U. Isabel Aburto T

50
 APOSITOS.

INTRODUCCION.

Desde el comienzo de la medicina los apósitos o coberturas han sido una

herramienta en la lucha contra los procesos patológicos y, más concretamente en
el tratamiento de las heridas o úlceras y en patologías osteomioarticulares. Estos
elementos que en la antigüedad se utilizaron para rellenar la cavidad abdominal y
fajar cadáveres, actualmente han dejado de ser tan simples como en esa época.
Los adelantos científicos que han permitido comprender mejor el proceso de
curación de las heridas, combinados con los avances tecnológicos en el desarrollo
de diferentes productos, hacen hoy de la elección del apósito una tarea compleja.

Abordando la técnica de curación de manera sistémica, el profesional de salud

será capaz de seleccionar los apósitos más apropiados, es decir, aquellos que
mantengan los principios fisiológicos básicos que favorecen la cicatrización:
humedad, calor, oxígeno y circulación sanguínea, optimizando así el manejo de
las heridas.

La presente guía entrega conocimiento sobre la clasificación, características,

indicación y técnica de aplicación de los apósitos que se ofrecen actualmente en el
mercado nacional, con sus correspondientes recomendaciones de uso.

PROPOSITO

Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de apósitos en el manejo de las

heridas o úlceras.

OBJETIVO GENERAL.

Estandarizar criterios básicos para una adecuada indicación y aplicación de los

apósitos en el manejo de las heridas o úlceras.

OBJETIVO ESPECIFICOS

 Conocer los diferentes tipos de apósitos en base a su complejidad.

 Identificar el apósito correcto para los diferentes tipos de heridas o úlceras.
 Aplicar correctamente el apósito en el manejo de las heridas o úlceras.
 Valorar la importancia de aplicar un apósito correcto frente a los diferentes tipos
de heridas o úlceras.
 Conocer y aplicar soluciones específicas frente a un problema ocasionado por
una mala elección de un apósito en el manejo de las heridas o úlceras.

51
 APOSITOS O COBERTURAS.

Definición.

Material de curación que se aplica directamente sobre la herida o úlcera.

La herida puede ser cubierta con uno o más apósitos, ya sean del mismo o de
distintos tipos. El apósito que va en contacto con la herida será considerado
apósito primario. Si se deja otro apósito sobre esté, será considerado apósito
secundario.

Elección del apósito

El apósito ideal debe:

 Mantener un ambiente húmedo fisiológico que favorezca la granulación.

 Crear una barrera que aísle la lesión del medio ambiente y la proteja de
contaminación y traumatismos.
 Mantener un ambiente térmico fisiológico.
 Permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno.
 Permitir una adecuada circulación sanguínea.
 Facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas.
 Ser adaptables, flexibles y de fácil manipulación.
 Estar libre de contaminantes tóxicos o partículas.
 Tener un adhesivo que no lesione la piel circundante ni dañe el tejido de
cicatrización.
 Permitir su cambio sin provocar trauma o dolor en la herida ni en la piel
circundante.
 Permitir controlar la evolución de la herida sin retirarlo.

El apósito ideal no debe:

 Tener acción alergizantes o sensibilizantes.

 Liberar mal olor.
 Teñir la lesión.

Ambiente húmedo.

En los años 70, la curación se hacia en un ambiente seco, dejando las heridas al
aire, asoleándolas o secándolas con secador de pelo. Este ambiente retrasaba la
cicatrización por la disminución de la actividad reguladora de las células debido a
la pérdida de temperatura en las lesiones abiertas.

52
La ausencia de humedad hace que las células epidérmicas tiendan a desplazarse
hacia el interior de la herida, retrasando su cicatrización: las células sanas se
deshidratan, se necrósan y se forma una costra que se fija a los planos inferiores
mediante fibras de colágenos que impiden la aparición de nuevo tejido. En los
últimos 30 años, múltiples estudios han demostrado el efecto negativo de la costra
del ambiente seco sobre las heridas versus el uso de un medio húmedo fisiológico,
aquel que mantiene un equilibrio de la humedad que impide la desecación, por
una parte y la maceración, por otra.

Ventajas de un ambiente húmedo Fisiológico.

 Favorece la migración celular necesaria para la reparación de los tejidos.

 Mejorar la migración de leucocitos.
 Promueve la angiogénesis y la síntesis de tejido conectivo.
 Proviene la descamación celular.
 Impide la formación de costra
 Proporciona aislamiento térmico.
 Aumenta la velocidad de cicatrización
 Permite retirar el apósito sin dañar las nuevas células.

Clasificación de los apósitos.

En el mundo existen diferentes clasificaciones de apósitos. En Chile se utilizan la

de Turner, médico norteamericano que en los años 60 divide los apósitos según
su complejidad en:

 Pasivos.
 Interactivos.
 Bioactivos.

Por la gran gama de productos combinados que existen en el mercado nacional,

se agrega una cuarta categoría, los Apósitos Mixtos.

Apósitos pasivos.
Son apósitos simples y de bajo costo. Se utilizan en los centros hospitalarios y
privados, tanto a nivel nacional como internacional. Sirven principalmente para
proteger, aislar, taponar y absorber.

 Gasa
 Apósito tradicional
 Espuma

53
Gasa.

Es el apósito más antiguo que se ha mantenido a través del tiempo. Los egipcios
lo utilizaban para rellenar la cavidad abdominal y fajar los cadáveres. A medida
que la tecnología ha evolucionado en el manejo de las heridas, en salud se ha
encontrado una variada gama de aplicaciones para la gasa.

Existen 2 tipos de gasa: tejida y no tejida.

Gasa tejida.

Material compuesto por dos juegos de “hilazas”, hilos verticales y horizontales, que
forman un cuadrado. Se fabrica en máquinas tejedoras llamadas telares. En
nuestro país, la gasa se fabrica de fibrina de algodón natural. En otros países se
confecciona de material sintético puro o mezclas de material natural y sintético. En
general, la tecnología básica de la producción de la gasa tejida no ha sufrido
muchos cambios durante siglos.

Presentación.

Rollos de gasa de 90 mts de largo por 0.90 de ancho, no estériles, que en los
Servicios de Esterilización se preparan en diferentes medidas, envueltos en papel
Graf y esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento.

En el mercado nacional se pueden encontrar gasas esterilizadas, empaquetadas

en papel grado médico (papel poroso que al esterilizarse se vuelve impermeable)
en diferentes tamaños, se acuerdo a lo solicitado por el establecimiento de salud.
El tiempo de duración de la esterilización es de 1 año en autoclave.

Indicaciones

 Debridamiento mecánico
 Relleno de cavidades

Debridamiento mecánico

Cabe destacar que la gasa tejida, por su gran capacidad adherente puede usarse
en el debridamiento mecánico.

Relleno de cavidades.

La gasa tejida se ha utilizado desde tiempos inmemoriales en el relleno de

cavidades con excelente resultado.

54
Técnica.
Después de realizar el lavado por arrastre mecánico en la herida, se introducen
franjas de gasa largas y angostas, tantos como sea necesario para cubrir toda la
cavidad. Se cubre la herida con un apósito secundario. Se efectúa curación cada
24 horas o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

 Acción inmediata y bajo costo.

Desventajas.

 Este tipo de gasa no sirve para absorber cantidades moderadas a abundantes

fluidos, ya que las fibras de algodón con que se fabrican se hilan estrechamente
para formar las hilazas o hilos, restringiendo su capacidad de absorción: por lo
tanto, si se utiliza para rellenar heridas muy exudativas se requiere un mayor
número de capas para lograr una absorción apropiada.

 El exudado excesivo de la herida tiende a acumularse por debajo de la gasa, lo

que se constituye en riesgo de maceración o de infección si la curación no se
realiza oportunamente las veces que sea necesario.

Recomendaciones.

 Verificar que la esterilización de las gasas esterilizadas en hospitales esté

vigente.
 Proteger la piel circundante con protector cutáneo no irritante para evitar la
maceración. Si no se dispone de éstos, se recomienda utilizar polvos de óxido
de zinc p de Karaya.
 Si el objetivo del apósito es favorecer la regeneración tisular, la gasa tejida no se
debe aplicar directamente sobre la herida, ya que, por su gran adherencia, al
retirarla se desprende tejido de granulación.
 Si no se dispone de apósitos que mantengan un ambiente fisiológico húmedo,
frente a una herida con tejido de granulación y escaso exudación, se recomienda
impregnar la gasa tejida con petrolato o suero fisiológico, cubrir con apósito
tradicional y dejarla actuar por no más de 24 horas.
 Si se utiliza suero para mantener un ambiente húmedo y la temperatura
ambiental supera los 24° C, la curación debe ser evaluada por lo menos dos
veces al día para observar la humedad de la gasa. Si esta seca, se le instila
suero para evitar su adherencia a la herida, pero no se retira.

55
Gasa no tejida.

En los últimos 25 años se han introducido al mercado diferentes tipos de gasas no

tejidas con la intención de sustituir la gasa tejida tradicional para el cuidado de las
heridas. El rendimiento y características de estos productos han mostrado
ventajas, pero adolecen también de deficiencias en ciertas áreas, las que limitan
su aceptación general.

La gasa no tejida se fabrica utilizando un proceso llamado prensado,

procedimiento que consiste en comprimir una tela a presión, lo que la deja con una
estructura irregular. Esta tecnología es reciente en el mundo y en nuestro país,
sólo se dispone de ella en los últimos diez años.
Las gasas no tejidas son de material sintético (poliéster) y natural (celulosa). El
rayón o la celulosa aportan a la gasa suavidad, volumen y la propiedad de
absorber cinco a once veces su peso. El poliéster le aporta resistencia y evita que
se adhiera a la herida.

Presentaciones.

En el mercado nacional se encuentran gasas empaquetadas en papel grado

médico esterilizado en autoclave, con fecha de vencimiento en diferentes
dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud.

Indicaciones

 Heridas con exudado escaso a moderado.

 Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.
 Protección en piel indemne o heridas Tipo 1.

Heridas con exudado escaso a moderado.

Las gasas no tejidas brindan un control excelente en heridas con fluidos de

escasas y moderada exudación.

Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica la gasa

directamente en la herida: el tamaño y la cantidad de gasa a utilizar dependerá de
la dimensión de la herida y de la cantidad exudado a manejar en la curación. Se
fija con tela adhesiva o se cubre con un apósito secundario (apósito tradicional,
espuma o transparente adhesivo). La curación se debe realizar cada 24 horas o
las veces que sea necesario, evitando que el exudado dañe los bordes de la
herida, previniendo la infección.

56
Heridas Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.

Por su material de fabricación y su estructura de gasa suelta impide que se

adhiera a la herida, por lo tanto, el tejido de granulación se mantiene intacto al
retirarla.

Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico, colocar una gasa no tejida.
Se debe fijar con tela adhesiva o cubrir con apósito secundario (apósito tradicional
o transparente adhesivo). Con exudado escaso se recomienda realizar curaciones
cada 48 horas. En heridas con exudado moderado a abundante cada 24 horas o
las veces que sea necesario.

Protección en la piel indemne o heridas Tipo 1.

La gasa no tejida es suave y elástica por lo que proporciona amortiguación y

protección en la herida o cuando se quiera proteger zonas de riesgo.

Técnica.

Después de limpiar la piel con agua y jabón neutro o suero fisiológico, colocar la
gasa no tejida y fijarla con tela adhesiva. Se recomienda cambio cada siete días.

Ventajas.

 Acción a corto plazo.

 Mayor capacidad de absorción que la gasa tejida.
 Absorción uniforme en todo su largo y ancho.
 Menos motas e hilachas que la gasa tejida.
 Baja adherencia a los tejidos.
 Menor dolor y traumas al retirarla.
 Bajo costo.

Desventajas.

 Necesita un apósito secundario para fijarlo.

 No sirve para debridar o rellenar cavidades.
 No se debe utilizar en pabellones quirúrgicos por su contenido de poliéster, el
que en contacto con el electrobisturí forma un campo magnético peligroso tanto
para el paciente como para el manipulador por el riesgo de quemaduras o
generación de incendios.

57
Recomendaciones.

 No se recomienda en heridas con tejido esfacelado o necrótico porque no sirve

para debridar.
 No se puede utilizar como taponamiento o en cavidades muy exudativas porque
se desintegra y al retirarla en pabellón quirúrgico o en salas pueden quedar
fragmentados que no se ven en la cavidad, constituyéndose en cuerpos extraños
al organismo.
 Por su baja adherencia a los tejidos se pone resbalosa al humedecerse por lo
que se recomienda retirarla con pinza.

Tabla 1
Cuadro comparativo Gasa tejida versus Gasa no tejida

Característica Tejida No tejida

Tejido Se teje Se prensa
Sintético + poliéster
+ rayón
Material Natural (algodón)
Combinado + poliéster
+ celulosa
Adherencia al tejido Excesiva Mala
Debridamiento
Indicado No indicado
Mecánico
Relleno cavidades Si No
Absorción Mala Buena
Tejido de granulación Lo destruye Lo protege
Al tacto Áspero Suave
Elasticidad Mala Buena
Costo Mayor Menor
N° de motas e hilachas Alto Bajo
Protección de roce Inadecuado Adecuado
Residuos en la herida
Si No
al retirar el producto
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Apósito tradicional.

Utilizado desde hace muchos años, está formado por 100% de algodón en su
interior, recubierto por gasa tejida a base del mismo material. Es un elemento que
se ha fabricado por años en los centros Hospitalarios.

58
Presentación.

En Chile estos apósitos se confeccionan de diferentes dimensiones en las

Centrales de Esterilización de los establecimientos de salud, en base a gasa tejida
más algodón natural, envueltos en papel Graf y esterilizados en autoclave con
fecha de vencimiento.

Indicaciones.

 Como apósito secundario.

 Proteger.
 Taponar.

Técnica.

Como apósito secundario.

Después de realizar un lavado por arrastre mecánico en la herida, se coloca un

apósito primario y sobre este se aplica el apósito para cubrir la curación. Se fija
con cinta adhesiva.

Proteger

Después de limpiar la piel o una incisión quirúrgica se aplica el apósito y se fija

con cinta adhesiva.

Taponar.

Si es posible se realiza un arrastre mecánico previo a la aplicación del apósito en

forma comprensiva, Se fija con cinta adhesiva o venda.

Ventajas.

 Bajo costo.
 Fácil de manipular.
 Acción inmediata.

Desventajas.
 Alta adherencia a los tejidos.
 Produce traumatismos al nuevo epitelio y al tejido de granulación causando dolor
al removerlo.
 La absorción no es homogénea, por lo que los fluidos se concentran en la parte
central, lo que podría llevar a la maceración.

59
Apósitos tradicionales especiales

Para mejorar la calidad de la curación con el apósito tradicional y disminuir sus

desventajas, se introduce un apósito tradicional especial cuyo interior puede llevar
algodón con celulosa y una cubierta de gasa no tejida. Las indicaciones y la
técnica son las mismas del apósito tradicional, con la ventaja de que éstos no se
adhieren al tejido y la absorción de fluidos es pareja.

Presentaciones.

En el mercado nacional estos apósitos se encuentran empaquetados en papel

grado médico, esterilizados en autoclave, con fecha de vencimiento, en diferentes
dimensiones dependiendo de los requerimientos de los centros de salud.

Recomendaciones.

 Los apósitos fabricados en hospitales tienen fecha de vencimiento, por lo tanto,

es importante verificar que la esterilización esté vigente.
 El apósito elegido debe ser 2 a 3 cm más grande que el tamaño de la herida o
úlcera.
 El apósito secundario aplicado sobre una herida debe ser estéril.
 Si se utiliza solamente para proteger la piel, no necesita ser estéril, pero debe
mantenerse la limpieza del campo de trabajo.
 Tanto para taponar como para proteger de la contaminación la herida quirúrgica
el apósito debe ser estéril.

Espuma.

Fabricada de poliuretano de malla estrecha, es conocida como moltopren. Por su

bajo costo, es usada en medicina desde los años 70 para absorber fluidos
corporales.

Presentaciones.

Se adquiere en planchas no estériles que se recortan del tamaño de la herida a

curar. Se envuelven en papel Graf y se esterilizan en autoclave.
Tienen fecha de vencimiento.

Indicaciones.

 Herida de moderado a abundante exudación.

60
Técnica.

Después de efectuar el lavado por arrastre mecánico se aplica un trozo de

espuma del tamaño de la herida o se introduce espuma en cantidad suficiente
para rellenar la cavidad cuyo exudado se necesita absorber. Se cubre con un
apósito secundario (apósito transparente adhesivo o tradicional fijado con cinta
adhesiva). Se debe curar las veces que sea necesario dependiendo de la cantidad
de exudado.

Ventajas.

 Bajo costo.
 Comienza a actuar de inmediato.
 Fácil de aplicar.

Desventajas.

 Su malla estrechamente entretejida impide la oxigenación de la herida.

 Su adherencia al tejido después de 48 horas de aplicación es alta, lo que
produce dolor y trauma al retirarla.
 Se debe enviar a esterilizar para su utilización en Centros de Salud, ya que es
un producto que generalmente se vende en ferreterías.
 Necesita apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

 Para su uso en heridas o úlceras se recomienda utilizar espuma (mortopren) de

0.5 cm de espesor, lo que permite una leve oxigenación de los tejidos.
 No se debe dejar por un periodo mayor a 48 horas porque se adhiere firmemente
al tejido, produciendo dolor y trauma al paciente al removerlo.
 Es importante verificar la fecha de vencimiento de su esterilización.

Apósitos interactivos.
Son más complejos que los apósitos pasivos; por su excelentes resultados en el
manejo de las heridas se han ido introduciendo paulatinamente en los centros de
salud; son de más alto costo que los anteriores, pero superiores en relación a su
costo – efectividad. Sirven principalmente para mantener un ambiente fisiológico
húmedo en la herida o úlcera.

Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:

 Tull
 Espumas hidrofílicas.
 Apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

61
Tull
Apósito estéril de baja adherencia al tejido que ha sido impregnado con una
emulsión de petrolato, especialmente formulado para permitir el libre flujo del
exudado de las heridas o úlceras. En Chile se confecciona de gasa tejida de
algodón (natural) y gasa tejida a base de rayón (sintético). Ambos están
confeccionados en gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa. Algunos tull
naturales, a parte del petrolato, traen incorporado un antimicrobiano como la
clorhexidina al 0.5% o ácido fucídico al 2% y otros centellas asiática, que estimula
la formación de tejido conectivo.

Presentaciones.

Los tull se encuentran en tamaños desde 5 x 5cm a rollos de 15cm x 2 m,

envasados en papel metálico, esterilizados por irradiación con rayos gamma,
empaquetados individualmente o en cajas metálica de 10 apósitos.

Indicaciones.

Tull de gasa natural o sintética con petrolato u otro agente (centella asiática).

 Heridas o úlceras Tipo 2 y 3 con 100% de tejido de granulación.

 Quemaduras Tipo A de pequeña extensión.
 Injertos cutáneos.
 Procedimientos reconstructivos.
 Circuncisión.

Tull de gasa natural con petrolato más antimicrobiano.

 Quemaduras Tipo A de gran extensión.

 Grandes injertos cutáneos.
 Heridas o úlceras Tipo 3 con 100% de tejido de granulación.
 Pie diabético Grado I, II y III sin infección.
 Pequeñas áreas con riesgo de infección con escaso exudado.
 Heridas dehiscente pequeña, zona periostomal.

Técnica.

Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico, se aplica el tull seleccionado,
el que debe ser del tamaño de la herida. Se cubre con un apósito secundario
(apósito tradicional / especial o transparente adhesivo). Si se utiliza tull de gasa
natural y se sella con apósito tradicional o especial se debe realizar la curación
cada 24 horas. Si para sellar se utiliza apósito transparente, se debe cambiar cada
48 horas. Si se utiliza tull con gasa sintética se sella con los mismos apósitos ya
mencionados, pero se puede mantener hasta las 72 horas antes de realizar el
cambio en heridas de gran extensión y hasta 7 días en las de pequeña extensión.

62
Ventajas.

 Protege la herida.
 No se adhiere.
 Adaptable.
 No produce dolor o trauma al removerlo.
 Fácil de manejar.
 Favorece la regeneración de tejidos al mantener ambiente húmedo fisiológico.

Desventajas.

 Poca protección contra contaminantes.

 Puede lesionar la herida durante su retirada si el apósito no se cambia con la
frecuencia recomendada.
 Necesita un apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

 Este producto no se recomienda cuando, por problemas de costo, algunos

centros asistenciales los fabrican con gasa de algodón tradicional más petrolato,
sin utilizar los elementos especialmente indicados para la fabricación del tull; gasa
de malla ancha para permitir la oxigenación y petrolato especialmente formulado
para permitir el libre flujo de los exudados de las heridas a través de este apósito
primario, además debe ser altamente poroso para que impida la maceración al
facilitar el rápido flujo de exudado hacia el apósito secundario.
 Al utilizar el apósito primario, el ideal es usar un apósito transparente adhesivo
como apósito secundario para alcanzar el tiempo máximo de duración.
 Se recomienda utilizar tull empaquetados individualmente para evitar
contaminaciones.
 Es ideal utilizar pinzas para tomar el apósito porque el petrolato impregna los
guantes del manipulador.
Tabla 2
Tabla comparativa
Tull con gasa natural versus tull con gasa sintética.

Características Tull de gasa natural Tull de gasa sintética

Material Gasa de algodón Gasa de rayón
Impregnación Petrolato Petrolato
Porosidad Alta Alta
Comodidad
Buena Excelente
Para el paciente
Corte del material Difícil. Se deshilacha Fácil. No se deshilacha
Duración Hasta 2 días Hasta 3 días
Contextura Suave Rígida
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

63
Espuma hidrofílicas.

Apósitos hidrofílicos (atraen el agua) a base de poliuretano. Este material, a

diferencia de la espuma de los apósitos pasivos, es un poliuretano fabricado con
sofisticada tecnología, creando un apósito no adherente al tejido, que conserva un
ambiente húmedo fisiológico en la herida fomentando la granulación y la
epitelización; es permeable a los gases, lo que permite la transmisión de vapores
húmedos y la oxigenación. Se utiliza principalmente para absorber fluidos de
moderado a abundante exudado. En nuestro país se encuentran disponibles en
forma de láminas y cojincillos estériles. Varían en espesor y superficie y pueden
ser no adhesivos o adhesivos. La zona que se adhiere puede abarcar
completamente el apósito o puede estar ribeteado con un adhesivo en los bordes.

Láminas: son de diferente espesor y superficie. Según su estructura pueden ser

unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares.

 La espuma hidrofílica unilaminar está formada por espuma de poliuretano

hidrofílica. Se utiliza en cavidades porque absorbe gran cantidad de fluidos,
expandiéndose hasta rellenar la herida y adaptándose a su lecho.

 La espuma hidrofílica bilaminar semitransparente tiene una película de

poliuretano externo que actúa como un apósito transparente y una espuma de gel
de poliuretano hidrofílico que se pone en contacto con la herida y actúa
absorbiendo el fluido.

 La espuma hidrofílica trilaminar tiene 3 capas: una interna que va en contacto

con la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdillas macro o
microscópicas, una central de poliuretano hidrofílico y una película exterior de
poliuretano.

 La espuma hidrofílica tetralaminar tiene 4 capas: una almohadilla central de

poliuretano que va en contacto con la herida, la cual tiene en su interior una capa
de gasa no tejida: alrededor de la almohadilla presenta un capa adhesiva de gel
de poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua e
impermeable al agua.

Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes formas y

tamaños (redondos, alargados, etc.). Están compuestos de partículas de espuma
de poliuretano encerradas dentro de una capa de igual material, pero perforada.

Presentaciones.

Láminas cuadradas o rectangulares en dimensiones de 5 x 5 a 15 x 20cm,

envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizados por irradiación
con rayos gamma.

64
Cojincillos circulares de 5 y 10 cm de diámetro y rectangulares de 9 x 2.5 y 12 x 4
cm, envasados en papel grado médico y película de polietileno, esterilizados por
irradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

 Heridas, quemaduras, pie diabético con exudado de moderado a abundante.

 Absorción de exudado alrededor de drenajes.
 Apósitos secundarios.
 Heridas exudativas infectadas.

Técnicas.

Espuma hidrofílica Unilaminar.

Una vez efectuado el lavado por arrastre mecánico se retiran los dos protectores
del apósito, se enrolla o dobla la lámina y se introduce en la cavidad rellenando
sólo 2/3 de la herida para permitir el aumento de volumen. Su cambio dependerá
de la cantidad de exudado, teniendo presente que si la herida está infectada, éste
debe ser a diario. Se debe cubrir con un apósito secundario: apósito pasivo
tradicional/ especial apósito interactivo transparente adhesivo o una espuma
hidrofílica bi, tri o tetralaminar.

Espuma hidrofílica bilaminar, trilaminar o tetralaminar.

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica la espuma

directamente en la herida o alrededor de los drenajes. Si es una espuma adhesiva,
la parte no adhesiva va en contacto con la herida y el borde adhesivo va en
contacto con la piel circundante indemne, en los no adhesivos, siempre la capa
interna es la que se presenta con celdillas. Si es necesario se debe utilizar cinta
adhesiva para fijarlos. Estos apósitos deben sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la
herida. La frecuencia de cambio, tanto en las espumas adhesivas como de las no
adhesivas, dependerá de la cantidad de exudado recomendándose no dejarlas
más de siete días. Si la herida esta infectada o existe sospecha de infección,
deberá cambiarse a diario.

Es importante mencionar que la espuma hidrofílica tetralaminar puede absorber

exudado de escaso a moderado flujo.

Espuma hidrofílica en cojincillos

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se introduce un cojincillo en la

cavidad. La forma que se elija dependerá del lugar y la forma a tratar. A diferencia
del anterior, éste debe abarcar el 80% de la cavidad. Al igual que los mencionados
anteriormente, también necesita un apósito secundario y la misma frecuencia de
cambio.

65
Ventajas.

 Mantiene ambiente húmedo fisiológico en la herida.

 No se adhiere a los tejidos.
 Estimula los procesos de limpieza fisiológica de la herida.
 Útil en heridas de moderada a abundante exudación.
 Aísla la herida del exterior por ser impermeable al paso de bacterias y agua.
 Fácil de manipular.
 Moldeable.
 Reduce la frecuencia de cambio del apósito.
 Protege la piel circundante.
 Cómodo para el paciente.
 Puede usarse debajo de compresión.
 Cambio indoloro.
 Estético.

Desventajas.

 No se recomienda en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menos

que se emplee un apósito de relleno.
 Los cojincillos utilizados en cavidades no se pueden recortar.
 Las espumas hidrofílicas para cavidades necesitan un apósito secundario.

Recomendaciones.

 No utilizar en heridas desecadas.

 No dejar las espumas hidrofílicas más de 7 días, aunque el apósito no este
saturado.
 No colocar la espuma hidrofílica unilaminar en heridas con apertura externa
pequeña y cavidad interna amplia, porque se podría dificultar la retirada del
apósito y dañar el tejido externo.
 Cambiar a diario si se utiliza en heridas infectadas aunque le apósito no esté
saturado.
 Si la herida está infectada, nunca utilizar apósitos secundarios transparentes
adhesivos porque estimulan el aumento de la flora anaeróbica.
 Proteger los bordes con película protectora cutánea no irritante en las heridas
muy exudativas.
 Nunca rellenar toda la cavidad cuando se utilice en heridas profundas con
abundante exudado para permitir la expansión del apósito.
 Colocar como apósito secundario una cobertura absorbente en heridas cavitadas
muy exudativas.

66
Apósitos transparentes.

Existen apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos.

Apósito transparente adhesivo.

Hace 40 años, Winter. Hinman y Molbach documentaron que el uso de coberturas
oclusivas sobre una herida determina un ambiente húmedo que produce un
aumento entre el 30% y el 50% de la tasa de epitelización en comparación con las
heridas expuestas al aire. Es así como en la década de los 60 se empezaron a
desarrollar estudios sobre materiales compatibles con el ambiente húmedo
fisiológico de las heridas. A inicios de los 80 aparece la categoría del apósito
transparente adhesivo en el mercado. Los apósitos transparentes adhesivos han
dado excelentes resultados en el tiempo en el ámbito de la prevención, manejo y
tratamiento de las heridas y úlceras.

En el mercado existen apósitos transparentes – adhesivos que únicamente están

recomendados para la fijación de catéteres y dispositivos intravasculares, pero
contraindicados para el manejo de las heridas o úlceras (Food and Drug
Administration – FDA – Estados Unidos).

El mecanismo de acción de estos apósitos consiste en mantener un ambiente

fisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la
oxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus.

Presentaciones.

Apósitos cuadrados, ovalados, rectangulares, sacros en dimensiones que van

desde 4.4 x 4.4 a 30 x 48 cm envueltos en papel grado médico con película de
polietileno esterilizados por irradiación con rayos gamma o en óxido de etileno con
fecha de vencimiento.

Indicaciones.

 Quemaduras Tipo A.
 Zonas donantes y receptoras de injertos.
 Debridamiento autolítico.
 Incisiones quirúrgicas.
 Heridas Tipo 1 y 2 con escaso exudado.
 Pie diabético Grado 0 y 1.
 Apósito secundario.
 Protección contra roce y fricción.

Técnica.

Se selecciona un apósito del tamaño adecuado 1.5 a 3 cm más grande que la

superficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, el

67
apósito se saca del envase, se remueve la cubierta protectora y se aplica sobre la
herida sin tensión, ejerciendo presión desde el centro hacia la periferia. Si la
cobertura a utilizar tiene un marco de aplicación, este la hace más fácil y refuerza
la adherencia en la orilla para obtener un sistema completamente hermético. El
apósito puede dejarse hasta siete días sobre la herida si está indicado para
favorecer la formación de tejido de cicatrización; si es para autolisis, se puede
dejar hasta tres días y si se utiliza para proteger, puede permanecer hasta diez
días.

Tabla 3
Frecuencia de cambio

Indicación Duración
Favorecer tejido de granulación y epitelial Hasta 7 días
Debridamiento autolítico Hasta 3 días
Proteger Hasta 10 días
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Ventajas.

 La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida.

 Proporciona resistencia a la humedad y a las bacterias.
 Es semipermeable, por lo que permite la oxigenación y la salida de vapor
húmedo, favoreciendo la cicatrización y el normal funcionamiento de la piel.
 Impide la entrada de bacterias, virus y agua lo que ayuda a controlar las
infecciones.
 No requiere apósitos secundarios.
 Es dúctil, por lo que se amolda a la superficie a cubrir.
 Permite el baño o ducha sin comprometer el sitio protegido.
 Tiene un adhesivo hipoalergénico suave que minimiza la irritación de la piel.
 Excelente relación costo – efectividad, tanto si se utiliza como apósito primario o
como secundario.

Desventajas.

 No se recomienda para heridas infectadas o con riesgo de infección.

 No utilizable en heridas con exudado moderado o abundante.
 No utilizable en heridas con piel circundante frágil.
 Necesita que la piel circundante esté seca e intacta para que los bordes del
apósito se adhieran.
 Se necesita práctica para manejarlos con facilidad.
 Aunque no sea una contraindicación directa, el apósito transparente adhesivo
requiere criterio profesional cuando se aplica en heridas de pacientes con
problemas circulatorios arteriales.

68
Recomendaciones.

 Nunca se debe utilizar en heridas infectadas, ya sea como apósito primario o

secundario, porque al ser semioclusivo estimula la proliferación de bacterias
anaeróbicas.
 No se recomienda en las heridas con exudado moderado a abundante, ya que
aumentaría excesivamente la humedad, conduciendo a maceración periférica y a
una posible dermatitis.
 No utilizar en heridas Tipo 4, en quemaduras Tipo B, pie diabético Grados II, III,
IV y V o en aquellas heridas en que la piel circundante presente signos clásicos de
isquemia (piel fría, seca, pálida, cianótica, etc.).
 Se puede utilizar en heridas exudativas no infectadas, como apósito secundario.
 Es útil colocar 2 apósitos en forma de cruz, especialmente en zonas de fricción,
para evitar que los bordes del apósito se enrollen y así brindar una mayor
protección.
 No escribir directamente sobre los apósitos ya que se puede comprometer su
integridad. Algunos incorporan una etiqueta de registro que se puede adherir a un
costado del apósito para ayudar a su visualización y a llevar un registro del tiempo
de permanencia.
 Si la persona se ducha, ésta debe ser breve y siempre secar el apósito con
toallas sin restregar.

Apósito transparente no adhesivo.

En nuestro país se pueden encontrar apósitos no adhesivos en base a dos

materiales, nylon y celulosa.

Nylon.

Es un apósito primario de contacto con la herida, conformado por una membrana

de nylon estéril, no adherente, porosa, hipoalergénica y no irritante. Su función
primordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización frente al trauma
mecánico ocasionado por el cambio frecuente del apósito secundario o por
intervenciones externas efectuadas sobre la lesión (lavado, toma de cultivo,
aplicaciones tópicas, etc.).

Presentaciones.

Formas rectangulares de distintas dimensiones 7 x 10, 7 x 20 y 20 x 25 cm,

envasados en forma individual en papel grado médico con película de polietileno,
esterilizados por irradiación con rayos gamma.

69
Indicaciones.

 Heridas de cualquier tipo y pie diabético en cualquier grado, sin infección.

 Quemaduras Tipo A y AB.
 Zonas donantes y receptoras de injertos.
 Lesiones dermatológicas especiales (Ej. Epidermolisis bulosas).
 Heridas oncológicas.

Técnica.

Seleccionar un apósito transparente no adhesivo a base de nylon que cubra

completamente el lecho de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre
mecánico, el apósito puede ser aplicado de dos formas.

 Introducir el apósito en una copela con suero fisiológico para humedecerlo

completamente y aplicarlo directamente sobre la herida, recortando los bordes
sobresalientes.

 Aplicar el apósito seco y humedecer la zona que queda en contacto con la

herida, con tórulas de gasa empapadas con suero fisiológico recortando los
bordes sobresalientes.

El apósito de nylon puede permanecer hasta siete días en la herida o úlcera,

cubierto con un apósito secundario.

Ventajas.

 Es hipoalergénico.
 Permite la toma de cultivo aeróbico frotando el hisopo estéril sobre la superficie
del apósito sin alterar su resultado.
 Permite la aplicación de tratamiento tópico (pomada o soluciones) sobre la
superficie del apósito. En este caso debe aplicarse en cantidad suficiente para que
quede una capa delgada que cubra toda la superficie en contacto con la herida o
úlcera.
 Puede permanecer hasta siete días en heridas sin infección.

Desventajas.

 Necesita un apósito secundario para su fijación.

 Se adhiere al tejido cuando no se mantiene una superficie húmeda entre la
interfase de la herida y el material de contacto.

70
Recomendaciones.

 No utilizar en heridas infectadas ya que no es el apósito de elección para este

tipo de heridas, las que generalmente son exudativas, a veces contienen tejido
esfacelado o necrótico y siempre presentan aumento de gérmenes patógenos. El
apósito de elección debe cumplir su objetivo de acuerdo a las características de la
herida infectada, de manera de debridar, absorber o destruir los gérmenes
patógenos para que la curación sea efectiva. Estas múltiples funciones
generalmente son alcanzadas utilizando distintos tipos de apósitos.
 En heridas con hemorragia verificar que se ha conseguido la hemostasia antes
de aplicar el apósito porque si existe sangrado, el apósito no queda en contacto
con la superficie de la herida y se desplaza del lugar a tratar.
 Si al retirar el apósito se encuentra firmemente adherido a la herida se
recomienda humedecerlo con tórulas de gasa estéril empapadas en solución
salina, Ringer Lactato o agua bidestilada y retirarlo con técnica estéril en forma
suave y lenta.
 Para sellar la curación, se recomienda utilizar un apósito transparente adhesivo
en heridas con exudado escaso, con lo que el apósito primario dura 7 días sin
adherirse firmemente a la herida.
 Si se utiliza un apósito tradicional como apósito secundario, la primera
evaluación se debe realizar a las 24 horas para verificar el estado de saturación de
este apósito y el grado de humedad de la herida. Si está saturado se debe
cambiar. Si existe deshidratación en el lecho de la herida, el apósito primario se
debe humedecer con suero fisiológico aplicando en el lecho de la herida. En
ambos casos, el apósito primario no debe ser removido.
 En las heridas exudativas de moderado a abundante flujo, el apósito secundario
de elección debe ser absorbente, como alginatos, espumas, gasas no tejidas y
apósitos mixtos absorbentes.
 Para que el apósito quede en estrecho contacto con la herida, se debe presionar
un tórula de gasa humedecida con suero sobre toda su superficie para eliminar las
burbujas de aire que impidan el contacto directo de éste con la herida.
 En ambiente caluroso (temperaturas sobre 24°C), sobre el apósito primario se
debe dejar una gasa humedecida con suero fisiológico, cubriendo con un apósito
secundario, idealmente un transparente adhesivo.

Celulosa.

Es el apósito más delgado que existe en nuestro país. Es una película microfibrilar
de celulosa de 0.05 mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la película
ofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de la
sangre. Esto hace que el apósito se adhiera a la parte lesionada, integrándose
naturalmente al organismo como un componente temporal que será eliminado
cuando ocurra la reepitelización.

71
Presentaciones.

Apósitos cuadrados y rectangulares en dimensiones que varían entre 6 x 6 y 16 x

21 cm, envasados individualmente en papel grado médico, esterilizados por
irradiación gamma.

Indicaciones.

 Quemaduras Tipo A.
 Zonas donantes y receptoras de injertos.
 Heridas o úlceras Tipo 1 y 2 sin infección.

Técnica.

Seleccionar un apósito transparente no adhesivo 1.5 cm más grande que la

superficie de la herida. Después de realizar el lavado por arrastre mecánico,
aplicar el apósito sobre el área afectada. Con la ayuda de tórulas de gasa
humedecidas con solución salina, realizar movimientos circulares sobre el apósito,
presionando suavemente para facilitar la remoción de eventuales burbujas de aire
o el exudado excesivo, permitiendo una mejor adherencia. Recortar la película que
sobrepase más de 1.5 cm con los bordes, siguiendo el contorno de la lesión. Dejar
secar, usando, si fuese necesario, una fuente de calor (lámpara o secador de
cabello). Emplear el mismo procedimiento si la película se moja accidentalmente
durante el baño.

A medida que la herida se va reepitelizando, se va recortando el material suelto

por lo que generalmente, no se necesita cambiar el apósito.

Ventajas.

 Estético.
 Fácil seguimiento de la evolución clínica.
 Estéril, atóxico, hipoalergénico.
 No necesita apósito secundario después de las primeras 24 horas de colocado.

Desventajas.

 Difícil de aplicar.
 No se puede utilizar en heridas exudativas de moderado a abundante flujo.
 No se puede utilizar en heridas infectadas o con riesgo de infección.

Recomendaciones.

 No utilizar en las doce primeras horas en quemaduras superficiales por tratarse

de la fase aguda de la lesión; ya que la exudación natural de estas primeras horas
se acumula entre la superficie de la herida y el apósito.

72
 En pacientes ambulatorios con heridas Tipo 1 y 2, zonas dadoras o receptoras
de injerto, colocar el apósito y sobre este aplicar una compresa de gasa estéril,
fijándola con vendaje. Después de 24 horas, quitar la venda y la gasa, colocando
en su lugar un vendaje elástico no oclusivo.
 Si en las primeras doce horas, principalmente, hubiese formación de exudado
moderado a abundante, se debe proceder a valorar la cantidad de exudado y las
características de la herida para elegir el apósito más apropiado.
 Si es necesario utilizar más de una película para alcanzar a cubrir toda la zona
afectada, los apósitos deben superponerse por lo menos 1 cm.
 El apósito debe ser cambiado cuando se desprenda por exceso de exudado o si
la película se rompe.

Apósitos bioactivos.

Utilizan una tecnología más elaborada que los anteriores. Están diseñados para
mantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación.

Existen 3 tipos de apósitos bioactivos:

 Hidrocoloides.
 Hidrogel.
 Alginatos.

Hidrocoloides.

Disponibles desde hace aproximadamente 10 años en el mercado nacional. El

hidrocoloide es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene
particulas hidroactivas y absorbente que proporciona una absorción escasa a
moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológica en la superficie de
la herida. Dado que es impermeable a las bacterias y a los contaminantes
ambientales, ayuda a prevenir infecciones secundarias. En general, su
composición básica original incluye carboximetilcelulosa, gelatina y pectina en una
base adhesiva. Algunos contienen además otros tipos de polisacáridos. Otros
tienen un respaldo de espuma de poliuretano o de película transparente adhesiva
de poliuretano, que puede ser permeable o impermeable al oxígeno.

Existen dos subcategorías: los estándares y los finos. Ambos tipos tienen
formulaciones relativamente similares, pero la diferencia radica en que los
hidrocoloides finos tienen menos cantidad de los componentes principales, lo que
los hace de menor espesor, translucidos y de menor capacidad absorbente.

La carboximetilcelulosa, es un polisacárido de alto peso molecular que en

contacto con agua o exudado confiere un pH ácido a la solución.
Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso.

73
La gelatina, es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación de
matriz en los apósitos hidrocoloides.

La pectina, es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee

propiedades absorbentes.

La capacidad de absorción varía entre los diferentes hidrocoloides. Los fluidos de

la herida o úlcera interactúan con la matriz del apósito creando una sustancia
suave semejante a un gel. Este elemento retiene
la mayor parte del fluido de la herida dentro del apósito hasta que éste ya no
puede contener el drenaje y desborda. Esta base gelatinosa proporciona un
ambiente ideal para la cicatrización (humedad fisiológica, acidez que favorece la
capacidad bacteriostática, Fibrinolítica y angiogénica).
La matriz de algunos hidrocoloides aumenta de volumen sin que llegue a ocurrir el
desbridamiento, por lo tanto queda sólo escaso residuo del apósito al retirarlo.

En resumen las características de los hidrocoloides son:

 Proporcionan una barrera bacteriana y retiene la humedad fisiológica en la

herida.
 Son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes.
 El espesor, la adaptabilidad, el sistema de aplicación, la capacidad de absorción
la forma y el tipo de soporte de estos apósitos difiere según los diversos
fabricantes.

Presentaciones.

Los hidrocoloides se presentan en forma de placas cuadradas, rectangulares u

ovaladas, para zonas sacras, con o sin borde adhesivo de refuerzo o en pastas.
Están esterilizados por irradiación con rayos gamma, utilizando controles
biológicos. Son envasados individualmente en papel grado médico y película de
poliuretano en dimensiones que van desde 5 x 5 a 20 x 20 cm.

Indicaciones.

 Protección de prominencias óseas del roce y la fricción.

 Favorecer granulación y epitelización en heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 sin
signos de infección.
 Pie diabético Grado 0, | y || sin infección.
 Quemaduras Tipo A sin infección.
 Zonas donantes de injertos.
 Dermatitis por radiación sin infección.
 Debridamiento autolítico en heridas Tipo 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sin
infección.

74
Técnica.

Seleccionar un apósito hidrocoloide que sobrepase 3 cm el borde de la herida.

Realizar lavado por arrastre mecánico con suero fisiológico, Ringer Lactato o agua
bidestilada. Secar suavemente la zona con tórulas de gasa. Retirar el apósito del
envase removiendo el protector que cubre la capa adhesiva del apósito. Centrar y
aplicar sobre la herida ejerciendo una suave presión sobre la superficie del apósito
para lograr su adherencia. Fijar los bordes del apósito con cinta adhesiva
hipoalergénica en zonas anatómicas de mucha curvatura o expuestas al roce. El
uso de apósitos hidrocoloides con borde adhesivo no requiere la fijación con cinta
quirúrgica. Si la herida es profunda, rellenar el 90% de la cavidad con pasta
hidrocoloide o alginato antes de la cobertura. No necesita apósito secundario.

Tabla 4
Frecuencia de cambio.

Indicación Duración
Proteger, favorecer granulación y epitelización Hasta 7 días
Debridamiento autolítico Hasta 3 a 4 días
Combinados con pasta hidrocoloide o alginato Hasta 3 a 4 días
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Ventajas.

 Impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes.

 Favorece el debridamiento autolítico.
 Proporciona absorción escasa a moderada.
 Puede usarse bajo vendaje compresivo.
 Disminuye el dolor ya que el gel previene la adherencia del apósito en la herida.
 Autoadhesivo, flexible, fácil de aplicar.
 Existen formas especiales para sitios anatómicamente difíciles.
 Permite que el paciente se bañe.
 No requiere apósito secundario.
 Buena relación costo - efectividad.

Desventajas.

 Esta contraindicado cuando la herida esta infectada o con riesgo de infección y

cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos por estimular la
formación de flora anaeróbica.
 No se pude utilizar en heridas con abundante exudado.
 Al retirarlo puede remover la piel frágil circundante a la herida.
 El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da aspecto de
pus, confundiéndose con una herida infectada.

75
 La acumulación excesiva de exudado puede llegar a causar maceración del
tejido periférico si no es cambiado oportunamente.
 Puede producir hipergranulación por la acumulación de humedad en la herida en
la última etapa de la cicatrización.

Recomendaciones.

 No se recomienda para heridas con exudado abundante.

 Nunca utilizarlo en heridas infectadas o con riesgo de infección.
 Esta contraindicado en úlceras de pacientes con vasculitis activa, como
periartritis nodosa o lupus Eritematoso.
 No deben emplearse hidrocoloides para sustituir a las suturas y grapas o
cualquier otro método de cierre de heridas.
 Si se presenta un infección clínica, se debe interrumpir el manejo con
hidrocoloide y aplicar otro tipo de apósito de acuerdo a las condiciones de la
herida.
 El material gelatinoso que permanece en la herida al retirar el apósito puede
parecer pus, esto es normal, por lo que no se debe tomar cultivo.
 Se aconseja lavar abundantemente la herida con suero fisiológico, Ringer
Lactato o agua bidestilada antes de evaluar o tomar algún tipo de muestra.
 El mal olor característico que se acumula en el interior de la herida puede ser
intenso al retirar el apósito o cuando se produzcan filtraciones. Este desaparecerá
al realizar el lavado por arrastre mecánico siempre y cuando la herida no esté
infectada.
 Si se utilizan apósitos hidrocoloides en presencia de esfacelo o tejido necrótico,
se espera que la herida aumente en extensión y profundidad al eliminar los
desechos necróticos. Este aparente deterioro suele ir acompañado de una
progresiva mejoría en el aspecto de la herida.
 Los apósitos hidrocoloides finos se recomiendan en heridas con nulo o escaso
exudado y con un régimen de cambio equivalente al de los apósitos estándares.
 Al igual que otros apósitos no debe ser aplicado con tensión porque puede
producir daños mecánicos en la piel.
 Si la integridad del apósito no es perfecta, sus propiedades de barrera protectora
se verán afectadas y deberá ser cambiado.
 El apósito deberá cambiarse si la cantidad de exudado resulta excesiva,
produciéndose filtraciones y falta de adherencia.
 Debe recortarse el exceso de vello, si fuese necesario, secando completamente
la piel antes de aplicar el apósito hidrocoloide para favorecer su adherencia.
 El apósito hidrocoloide sin borde adhesivo puede cortarse según necesidad. El
trozo restante debe ser utilizado de inmediato y no se debe guardar, ya que al
sacarlo del envase pierde la esterilidad.
 Para que el paciente no se alarme, es necesario informarle sobre el mal olor que
se produce en la herida con la aplicación de este apósito y enseñarle a pesquisar
filtraciones o signos de infección para que consulte oportunamente.

76
 Enseñar al paciente ambulatorio a cubrir con apósitos pasivos o toallas limpias
las zonas de filtraciones externas para prevenir infecciones o miasis y acudir a su
cambio lo antes posible.
 Al aplicar el apósito sobre la zona sacra, es necesario cuidar que la piel quede
estirada bajo éste para evitar úlceras por presión y fijar las esquinas con tela
adhesiva en aquellos apósitos sin borde adhesivo.
 El almacenaje de los apósitos debe ser a temperatura ambiente y en un lugar
seco.
 Para retirar el apósito se levanta cuidadosamente un borde en dirección del
crecimiento del vello. Si se hace difícil retirarlo es conveniente mojar los bordes
con suero fisiológico tibio o levantar el borde con la ayuda de una cinta adhesiva
de plástico.
 En los pacientes ambulatorios inquietos o curiosos se recomienda proteger el
hidrocoloide con un apósito secundario, ya sea uno tradicional, más vendaje o
apósito transparente adhesivo, a no ser que se esté usando un apósito con borde
adhesivo.
 En pacientes con pie diabético en los que se usa el hidrocoloide para estimular la
formación de tejido de granulación, se debe dejar por un máximo de 5 días para
prevenir infecciones por anaerobios. Es importante recordar que en este tipo de
pacientes la circulación está enlentecida, por lo que no llegan los nutrientes
adecuados y el proceso de cicatrización en general está retardado.
 En una herida profunda sin exposición de tendones o hueso, si no se dispusiera
de pasta hidrocoloide, se puede rellenar la cavidad con un apósito bioactivo como
el alginato y después aplicar la cobertura hidrocoloide.
 El paciente se puede dar duchas breves, con posterior secado del apósito con
toalla.

Hidrogel.

Apósito estéril semi-transparente constituido por un gel amorfo no adherente o por

una macroestructura tridimensional fija, en forma de lámina. Ambos contienen
polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua determinan
un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de la herida que se a demostrado
facilita los procesos de reparación cutánea. La formulación hidratante y viscosa es
una excelente alternativa para apoyar el debridamiento autolítico, como cuidado
paliativo en el control del dolor y para favorecer la granulación la epitelización y la
hidratación dérmica.

La combinación básica de los hidrogeles es agua, polímeros humectantes y

agentes absorbentes.

En nuestro país existen en dos formas:

 Gel amorfo.
 Láminas.

77
Gel amorfo.

Compuesto por hidratantes y humectantes que le otorgan una estructura no

continua, lo que le da la característica de amorfo. Su composición es variable,
dependiendo del fabricante, pero en términos generales esta compuesto por 70 –
90% de agua 10 – 20% de propilenglicol y 2 – 6% de agentes absorbentes
diversos. A medida que estos hidrogeles amorfos absorben el fluido disminuyen
progresivamente en viscosidad y se pueden liquifar o fluir y moldearse a la forma
de la herida. Pertenece a este grupo la gasa impregnada de hidrogel que es
hidrogel amorfo impregnado en una gasa, especial para aplicar en cavidades.

Láminas

Están compuestas de 80 – 90% de agua o glicerina, 10 – 20% de propilenglicol y

agentes absorbentes. A diferencia del gel, su macroestructura tridimensional es
fija. Son flexibles y se saturan cuando se absorbe el fluido. Esté apósito está
cubierto de dos capas de poliuretano, una gruesa y una delgada, sin adhesivo.

Agua: compuesto químico formado por la combinación de un volumen de oxígeno

y dos de hidrógeno con enlaces covalentes (enlaces de alta energía).

Propilenglicol: polímero humectante que atrae el agua y otorga viscosidad al

apósito. La cantidad de fluido que se absorbe varia según el apósito y la clase de
fluido.

Agentes absorbentes: estructuras de composición variable que permiten

absorber líquidos en cantidades limitadas (Ej: carboximetilcelulosa, almidón,
alginatos, etc.).

Presentaciones.

Se encuentran disponibles en pomo, envases individuales, láminas y gasa

impregnada. El pomo y dispensadores corresponden a un envase hermético de
cloruro de polivinilo; las láminas, la gasa impregnada y los envases individuales
son de aluminio sellado al vacío. Todos son esterilizados por irradiación con rayos
gamma.

Indicaciones.

 Debridamiento autolítico en cualquier tipo de heridas o úlceras, pie diabético o

quemaduras.
 Heridas o úlceras Tipo 1, 2, 3 y 4, limpias o infectadas.
 Quemaduras Tipo A.
 Heridas dehiscentes.
 Heridas traumáticas, abrasiones o laceraciones.
 Zonas donantes de injerto.

78
 Lesiones cancerosas.
 Dermatitis por radiación.
 Pie diabético Grado I a V.
 Heridas profundas con leve exudación.
 Relleno de cavidades.

Técnica.

Gel amorfo.

Realizar el lavado por arrastre mecánico con los elementos recomendados para
ello. Aplicar hidrogel sobre la herida, cubriendo el 80% de la zona a tratar para
permitir la expansión del gel al absorber el exudado de la herida. Si se utiliza un
envase de aplicación múltiple se debe retirar la cantidad necesaria a usar con una
espátula estéril, cerrar el envase y luego aplicar. Cubrir con apósito transparente
adhesivo o gasa y/o apósito tradicional.

Lámina

Elegir un apósito del tamaño de la herida, el que no debe sobrepasar los bordes.
Después de realizar el lavado por arrastre mecánico, si el objetivo del apósito es
estimular la granulación o la formación de tejido epitelial, se deben retirar las dos
capas depoliuretano que cubren el apósito. Si el objetivo es debridar, se retira la
capa de poliuretano más gruesa, dejando la capa protectora más fina, que queda
en contacto con el apósito secundario, que puede ser un transparente adhesivo o
un apósito tradicional.

Tabla 5
Frecuencia de cambio.

Indicación Duración
Debridamiento autolítico Hasta 72 horas
Favorecer crecimiento de tejido
Hasta 72 horas
de granulación o epitelial.
En heridas infectadas Hasta 24 horas
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

Ventajas.

 Mantener la humedad fisiológica de la herida.

 Disminuye el dolor en la herida al hidratar las terminaciones expuestas.
 Utilizable en piel fía.
 Permite la oxigenación de la herida.
 Favorece el debridamiento autolítico.

79
 Utilizables en heridas infectadas o como relleno de espacios muertos.
 Algunos hidrogeles contienen medicamentos (Ej: metrodinazol)en su
formulación.
 Excelente relación costo-efectividad.

Desventajas.

 No se puede utilizar en heridas con exudado moderado a abundante.

 Necesita apósito secundario para fijarlo.
 Si se aplica incorrectamente puede producirse maceración o favorecer la
candidiasis.
 El hidrogel en láminas es difícil de manejar y exige cierta práctica por parte del
profesional que realiza la curación.

Recomendaciones.

 Al aplicar un hidrogel en lámina, el apósito no debe sobrepasar los bordes de la

herida por el riesgo de maceración.
 Si se usa gel amorfo, sólo se debe cubrir el 80% de la herida para permitir la
expansión de éste sin macerar los bordes.
 En heridas infectadas, el cambio deberá ser a diario para evitar el aumento de
gérmenes patógenos.
 En heridas infectadas, cuando se utilice gel en láminas, siempre deberán
retirarse las dos capas protectoras, independientemente de su indicación, para
evitar aumento de la flora anaeróbica.
 Al utilizar hidrogel, el ideal es usar apósito transparente adhesivo como apósito
secundario, para que los componentes del apósito puedan actuar durante 72
horas y se pueda monitorizar el proceso.
 Si se utiliza apósito tradicional como secundario, el cambio deberá ser cada 24 a
48 horas, dependiendo de la temperatura ambiental y de la cantidad de exudado
de la herida. Recordar que sobre los 24° C siempre deberá cambiarse cada 24
horas.
 En una herida infectada no se recomienda utilizar apósito transparente adhesivo
como secundario por el aumento de la flora anaeróbica.
 Al manipular hidrogel en lámina el ideal es utilizar pinzas para que el apósito no
se adhiera a los guantes.

Alginatos.

Son polisacáridos naturales de fibra no tejida derivados de la sal de calcio del

ácido algínico (provenientes de las algas marinas). Se preparan como fibras
textiles y se empacan en múltiples formas. Aunque se les conoce normalmente
como alginato de calcio, todos los alginatos están compuestos de iones de sodio y
de calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de la
herida rico en iones sodio, tiene lugar el intercambio de iones: el alginato absorbe
iones de sodio y libera iones calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un

80
ambiente húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio
favorece la acción hemostática de la herida.

Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con moderado
a abundante exudado, ya que el volumen absorbente hasta 20 veces su peso.

Presentaciones.

Existen diferentes formas: mechas de 2 a 3 gr. (15 a 30 cm.) y láminas de 5 x 5 a

30 x 60 cm. Se encuentran en diferentes dimensiones, envueltos individualmente
en papel grado médico y algunos con película de polietileno, esterilizados por
irradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

 Heridas o úlceras Tipo 2 al 4, pie diabético Grados I al V y quemaduras Tipo A,

con exudado de moderado a abundante flujo.
 Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas.
 Pie diabético infectado.
 Quemaduras infectadas.
 Heridas traumáticas.
 Heridas oncológicas.
 Zonas donantes de injertos.
 Heridas con sangramiento en napa.

Técnica.

Después de elegir la forma y tamaño del apósito de acuerdo a las características

de la herida, realizar el lavado por arrastre mecánico con las soluciones
recomendadas. Si la herida es plana y amplia, aplicar en su lecho un apósito en
lámina del tamaño de la herida. Si ésta es profunda, cubrir la cavidad con mechas
de alginato de calcio, en forma holgada, en espiral. En ambos casos se cubre con
un apósito tradicional, espumas pasivas o interactivas, apósitos transparentes,
adhesivos o hidrocoloides. El cambio se realiza de acuerdo a la cantidad de
exudado o de sangramiento de la herida. El máximo de permanencia de las
mechas o las láminas es de tres días, a excepción de las heridas infectadas en
que el cambio debe ser diario o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

 Tiene gran capacidad de absorción, hasta 20 veces su volumen.

 Rellenar el espacio muerto.
 Moldeable, suave al tacto, fácil de aplicar.
 Crea un ambiente húmedo fisiológico.
 Mantiene su forma.
 Efectivo como hemostático con sangramiento en napa.

81
 Puede utilizarse en heridas infectadas.
 Forma un gel que permite remoción fácil e indolora.
 No irrita la piel.
 Hipoalergénico.
 Disminuye el mal olor de las heridas.
 Biodegradable.

Desventajas.

 No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado.

 Necesita un apósito secundario para fijarlo.

Recomendaciones.

 Al aplicar el alginato de calcio en heridas muy exudativas, el apósito secundario

ideal es la espuma pasiva, hidrofílica o apósitos mixtos absorbentes.
 En heridas con moderado exudado se puede aplicar un apósito transparente
adhesivo o un hidrocoloide como apósito secundario.
 Para considerar la frecuencia de cambio es importante recordar que es el apósito
primario el que determinara el tiempo de permanencia.
 Si al cambiar el apósito se encuentra seco, es necesario saturarlo con suero
fisiológico para ayudar a su remoción.
 En heridas con un nulo o escaso exudado el alginato esta contraindicado porque
favorece la desecación sobre el lecho de la herida.
 En espacios muertos o cavidades, el alginato se debe aplicar en forma holgada y
en espiral para evitar puntos de isquemia.
 Los alginatos en mechas están indicados en cavidades de más de 4cm. de
profundidad.

Apósitos mixtos.

Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las

características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos, bioactivos y
otros componentes.

Clasificación.

De acuerdo a su función o característica principal, lo que no significa desconocer

sus otras propiedades, estos apósitos se clasifican en:

 Antimicrobianos desodorantes.
 Absorbentes.

82
 Antimicrobianos desodorantes.

1) Carbón activo con plata.

Es un apósito compuestos por carbón activo cubierto por una funda de nylon
poroso y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los
microorganismos y otras partículas indeseables, a la vez que neutraliza el mal
olor. La plata le da la característica de bactericida, porque destruye las bacterias
adheridas al carbón activado. Usada en cantidades muy pequeñas 0.15% del peso
del apósito se combina con precipitados de proteínas de las bacterias, formandose
proteinato de plata que tiene poder antiséptico. La cubierta se caracteriza por ser
suave, no adherente e hipoalergénica.

El carbón se activa al someter carbón nativo a temperaturas entre 800 y 1000°C,

lo que permite que esta estructura sólida se volatilice, dejando partículas
ionizadas que atraen a otras sustancias ionizadas.

Presentaciones.

Láminas cuadradas de 10.5 x 10.5 cm y rectangulares de 19.0 x 10.5 cm,

envasadas individualmente en papel grado médico, esterilizadas por irradiación
con rayos gamma.

Indicaciones.

 Heridas o úlceras Tipos 2, 3 y 4 pie diabético Grados I al V, quemaduras Tipos

A, AB y B, infectadas o con alto riesgo de infección.
 Controlar el olor de la herida.

Técnica.

Después de realizar el lavado por arrastre mecánico se aplica el apósito por

cualquier cara, pudiendo sobrepasar 2 a 3 cm el borde de la herida. Si ésta es
profunda se introduce el apósito en la cavidad. Se cubre con un apósito
secundario como espuma pasiva o hidrofílica, gasa o apósito tradicional. En
heridas infectadas el cambio de apósito se realizará a diario.

83
Ventajas.

 Bactericida.
 Efecto desodorante.
 Gran capacidad de extracción de exudados.
 Reduce el trauma.
 Flexible y cómodo de usar.
 Fácil de aplicar.
 No se ha demostrado resistencia bacteriana a la plata.

Desventajas.

 Necesita apósito secundario para fijarlo.

 No se puede recortar, porque mancha o decolora la piel.

Recomendaciones.

 El apósito debe sobrepasar 1.5 a 3 cm el borde de la herida para mantener

controlados los microorganismos alrededor de ella.
 En heridas infectadas con abundante exudado es recomendable utilizar espumas
pasivas, hidrofílicas o alginatos como apósito secundario.
 En heridas con exudado escaso, infectadas o con riesgo de infección, se
recomienda utilizar un tull y sobre este el carbón activado con plata como apósito
primario, fijando con apósito tradicional como secundario.
 En heridas profundas o cavitadas, es necesario introducir el apósito rellenando
los espacios muertos con la finalidad de permitir su acción en toda la herida.
 Nunca se debe abrir o cortar el apósito porque el carbón activo pierde su acción
y la plata mancha o decolora la piel.
 Nunca se debe utilizar apósito transparente adhesivo como apósito secundario
porque agrava la infección.
 Aunque se puedan encontrar indicaciones de que este apósito se puede dejar
por 72 horas en heridas infectadas, en la práctica clínica esto no se recomienda
porque no se a demostrado que conserve su estructura física y las indicaciones de
manejo de heridas infectadas señalan que la herida debería ser evaluada
diariamente y lavada las veces que sea necesario durante el día.

El uso de la plata como antimicrobiano se remonta

a los tiempos de la Antigua Babilonia y a las antiguas culturas
mediterráneas y asiáticas.

84
 Absorbentes.

En el mercado nacional existen varios apósitos mixtos absorbentes indicados para

su uso en heridas con exudado escaso a moderado.

 Apósito de poliuretano con almohadilla.

 Apósito de tela con almohadilla.

1) Apósito de poliuretano con almohadilla.

Apósito adhesivo indicado en el manejo de heridas con exudado escaso a

moderado sin infección. Su composición incluye un apósito adhesivo de
poliuretano que pueda o no ser transparente y una almohadilla absorbente de
rayón no tejida que no se adhiere a la herida ni al material de sutura. La capacidad
absorbente de apósito es 3 – 4 veces superior al de una gasa tradicional y su
adhesivo es hipoalergénico. Es impermeable a contaminantes externos (suciedad,
heces, orina), bacterias, virus y agua, lo que contribuye al control de las
infecciones y al aseo o baño del paciente sin comprometer la herida. Es
permeable al vapor húmedo y al bióxido de carbono, facilitando así el intercambio
gaseoso de la piel.

Presentaciones.

Apósitos rectangulares de dimensiones desde 5 x7 a 12 x 37 cm, en envases

individuales de papel grado médico, esterilizados por irradiación con rayos gamma
o en óxido de etileno con fecha de vencimiento.

Indicaciones.

 Heridas y úlceras Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético Grados 1 y 2 sin infección, con

exudado escaso a moderado.
 Incisiones quirúrgicas.
 Quemaduras Tipo A sin infección.
 Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado.
 Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado.

2) Apósito de tela con almohadilla.

Pertenecen a este grupo apósitos compuestos de tela suave con adhesivo

hipoalergénico que tiene una almohadilla absorbente en su centro a base de
celulosa o rayón. Es un apósito suave, flexible, poroso con un soporte altamente
adaptable a sitios anatómicos difíciles o zonas de alta movilidad como talones,
codos, manos, región toracoabdominal, zona sacra, etc. La capacidad absorbente
del apósito es 3 a 4 veces superior a la de una gasa tradicional.

85
Presentaciones.

Apósitos rectangulares de 5 x 7 a 9 x 35 cm, en envases individuales de papel

grado médico, esterilizados en óxido de etileno con fecha de vencimiento o por
irradiación con rayos gamma.

Indicaciones.

 Heridas infectadas con exudado escaso a moderado como apósito primario o

secundario.
 Heridas Tipo 1, 2 y 3 y pie diabético, Grados 1 y 2 con exudado escaso a
moderado.
 Quemaduras Tipo A.
 Incisiones quirúrgicas.
 Zonas donantes de injertos.
 Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado.

Técnica.

La aplicación de los apósitos mixtos para absorber tiene la misma indicación del
apósito transparente adhesivo, considerando que la almohadilla debe ubicarse
sobre la herida o el sitio de punción. El tiempo máximo de permanencia del apósito
sobre la herida es de 7 días, dependiendo de la cantidad de exudado. Si se
satura, se debe cambiar. En heridas infectadas el apósito de tela con almohadilla
se cambiará diariamente o las veces que sea necesario durante el día.

Ventajas.

 Fácil de aplicar.
 util en heridas de bajo flujo.
 No necesita apósito secundario.
 Estético.
 Amoldable.
 No se adhiere a los tejidos.
 Cambio indoloro.
 Suave.
 Cómodo para el paciente.
 Se puede utilizar como apósito secundario.
 El apósito de tela con almohadilla se puede utilizar en heridas infectadas.

Desventajas.

 No utilizable en heridas con exudado abundante.

 No utilizable en heridas que tengan espacios muertos o túneles, a menos que se
empleen apósitos de relleno como primario.

86
 Los apósitos de poliuretano con almohadilla no son utilizables en heridas
infectadas.

Recomendaciones.

 Al aplicar estos apósitos, es importante que la almohadilla quede en contacto

con toda la superficie de la herida para que cumpla con su objetivo de absorber.
 Los pacientes que estén utilizando apósitos mixtos de película de poliuretano
adhesivo con almohadilla pueden darse una ducha corta, secando siempre la
superficie del apósito con toalla limpia, sin restregar.
 No es recomendable bañarse si se está utilizando apósito mixto de tela con
almohadilla porque éste es permeable al agua.
 Si esté apósito se utiliza en heridas infectadas, el cambio debe ser diario.
 El cambio del apósito mixto absorbente se efectuará cuando éste se sature,
considerando que no debe permanecer más de siete días.
 Si el profesional despega un borde del apósito para realizar una valoración
directa de la herida, debe colocar un nuevo apósito.
 No aplicar los apósitos de tela con almohadilla con tensión porque se podría
presentar una reacción mecánica en la piel.

87
 Indicación de los apósitos o coberturas según objetivo.

Debridar Favorecer regeneración

de tejido de granulación
 Gasa tejida. o epitelial.
 Hidrogel.
 Transparente Adhesivo.  Gasa no tejida.
 Hidrocoloide.  Tull.
 Transparente adhesivo
y no adhesivo
 Hidrocoloides
 Hidrogel

Heridas o
Úlceras

Infección. Absorber.

 Gasa tejida o no tejida.  Gasa no tejida.

 Espuma pasiva o hidrofílica.  Espuma pasiva o hidrofílica.
 Hidrogel.  Alginato.
 Carbón activo con plata.  Poliuretano c/ almohadilla.
 Tela con almohadilla.  Tela con almohadilla.

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

88
 Tabla 6
Uso de apósito o coberturas según su clasificación.
Tiempo
Clasificación Composición Indicaciones Máximo de
Permanencia
Pasivos
Gasa tejida  Algodón  Debridar y rellenar  Hasta 24 horas
 Exudado escaso a  Hasta 24 horas.
 Poliéster + rayón
Gasa no tejida moderado.
 Poliéster + celulosa
 Favorecer cicatrización.  Hasta 48 horas.
 Apósito secundario.
Apósito tradicional  Gasa tejida + algodón.
 Proteger.
Apósito tradicional  Gasa no tejida + algodón.  Hasta 7 días.
 Aislar.
especial  Gasa no tejida + celulosa.
 Taponar.
 Exudado moderado
Espuma  poliuretano  Hasta 48 horas.
a abundante
Interactivos
 Gasa tejida n.+ petrolato.  Hasta 48 horas.
Tull  Gasa tejida + antimicrobiano.  Favorecer cicatrización.  Hasta 48 horas.
 Gasa tejida s.+ petrolato.  Hasta 72 horas.
Espumas  Exudado moderado
 Poliuretano.  Hasta 7 días.
hidrofílicas a abundante
 Debridamiento autolítico  Hasta 72 horas.
Transparente
 Poliuretano.  Proteger.  Hasta 7 días.
adhesivo
 Favorecer cicatrización.  Hasta 10 días.
Transparente
 Nylon.  Favorecer cicatrización.  Hasta 7 días.
no adhesivo
 Celulosa  Favorecer cicatrización.  Indefinido.

89
 Tiempo
Clasificación Composición Indicaciones Máximo de
Permanencia
Bioactivos
 Favorecer cicatrización  Hasta 7 días.
 Carboximetilcelulosa+
Hidrocoloides  Debridamiento autolítico.  Hasta 72 horas.
Pectina + Gelatina
 Proteger.  Hasta 7 días.
 Agua + Propilenglicol +  Favorecer cicatrización.  Hasta 72 horas.
Hidrogel
Agentes absorbentes  Debridamiento autolítico.  Hasta 72 horas.
 Absorber exudado
 Sales de calcio de ácido
Alginato moderado a abundante.  Hasta 72 horas.
algínico
 Hemostasia.
Mixtos

Antimicrobiano  Carbón activo + plata

 Heridas infectadas.  Hasta 24 horas.
Desodorante + Nylon

 Poliuretano + rayón o
 Absorber exudado
Absorbentes celulosa.  Hasta 7 días.
escaso a moderado
 Tela + rayón o celulosa

E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

90
 CINTAS QUIRURGICAS Y VENDAJES.

INTRODUCCION.

Las cintas quirúrgicas y los vendajes son elementos esenciales en la curación. Su

uso correcto permite la fijación sea técnica y estéticamente adecuada para los
fines que se desea lograr.

Los vendajes y cintas quirúrgicas se utilizan desde tiempos remotos. Ya en la

época de Hipócrates utilizaban vendas de lino y gomas de diferentes materiales
para fijar elementos utilizados en la curación tales como hojas silvestres,
ungüentos, cataplasmas de barro, etc. A través de los años, estos elementos han
evolucionado aceleradamente sobre todo en los últimos decenios, en que la
tecnología ha tenido un desarrollo espectacular, ofreciendo insumos de diverso
origen que han permitido mejorar la calidad de la atención en el manejo de las
heridas y también disminuir su costo.

Propósito.

Unificar criterios a nivel nacional sobre el uso de cintas quirúrgicas y vendajes en

el manejo de las heridas y úlceras.

Objetivo general.

Estandarizar criterios para una adecuada aplicación de cintas quirúrgicas en la

curación y vendajes de las heridas y úlceras.

Objetivos específicos.

1. Conocer los diferentes tipos de cintas quirúrgicas y vendajes utilizados en el

tratamiento de las heridas y úlceras.

2. Aplicar técnicas correctas al utilizar las cintas quirúrgicas y aplicar vendajes.

3. Identificar las medidas específicas de prevención de los problemas ocasionados

por las cintas quirúrgicas y vendajes.

4. Utilizar medidas específicas de solución de los problemas ocasionados por la

aplicación de cintas quirúrgicas y vendajes.

91
CINTAS QUIRÚRGICAS.

Definición.

La cinta quirúrgica es comúnmente llamada tela adhesiva. Consta de dos partes:

soporte y capa adhesiva.

 Soporte.
Corresponde a la capa externa de la cinta. En el mercado chileno existen
diferentes tipos, como los de tela, rayón, espuma o polietileno.

 Capa adhesiva.
Es la capa interna de la cinta que lleva el adhesivo. Esta capa tendrá contacto con
la piel o con la superficie que se desea cubrir, como apósito o material médico.

Funciones de la cinta quirúrgica.

Las funciones más importantes que deben cumplir las cintas quirúrgicas son:

 Soporte.
 Oclusividad.
 Seguridad.
 Inmovilización.
 Estética.

Factores a considerar para elegir una cinta quirúrgica.

Para elegir una cinta quirúrgica se debe tener en cuenta:

 El estado de la piel del paciente.
 El tipo de herida.
 La localización de la herida.
 Su costo – efectividad.

Tipos de adhesivos utilizados en las cintas quirúrgicas.

En el mercado chileno se encuentran tres tipos de adhesivos utilizados en las

cintas quirúrgicas.
 Oxido de zinc.
 Goma, caucho o látex.
 Acrilato.

Oxido de Zinc.
Combinación de oxígeno y zinc, metal de color blanco y de estructura laminosa.
Se puede encontrar en pasta, polvo o ungüento. Tiene una ligera acción

92
astringente y antiséptica. Puede alterar la pigmentación de la piel. En el siglo XIX
fue ampliamente utilizado como adhesivo de las cintas quirúrgicas. Hoy en día
también se usa, pero en menor cantidad por la variedad de problemas que
ocasiona. También se usa como antiséptico en enfermedades e infecciones de la
piel como eczema, impétigo e infecciones por hongos y en otras afecciones de la
piel como prurito, psoriasis y úlceras varicosas.

Goma, caucho o látex.

Es un hidrocarburo saturado, polímero de isopreno. Se obtiene por medios de
incisiones en los árboles de caucho. En el siglo XIX este elemento se combinó con
el óxido de zinc para utilizarlo en las cintas quirúrgicas como un adhesivo
persistente. Por el alto grado de hipersensibilidad de nuestra población, es un
producto que se utiliza cada vez menos.

Acrilato.
Polímero sintético, hipoalergénico. Tiene múltiples aplicaciones por presentar
ningún ingrediente sensitivo que puede irritar la piel del paciente. No atrapa vellos
y puede removerse con un mínimo de incomodidad. El adhesivo no se acumula
con el tiempo y es el elemento de elección en la actualidad.

CLASIFICACION DE LAS CINTAS QUIRÚRGICAS.

De acuerdo a su permeabilidad, las cintas quirúrgicas se pueden clasificar en:

 Oclusivas.
 Semi – oclusivas.
 No oclusivas.

Cintas quirúrgicas oclusivas.

Corresponden a aquellas que no son porosas e impiden el intercambio gaseoso

del vapor de agua. Se recomienda no dejarlas más de 24 horas en la piel, porque
producen maceración al retener la humedad, aumentan la flora residente y pueden
contribuir a favorecer la infección.

Las cintas de tela que en su adhesivo utilizan óxido de zinc más caucho o goma
deben usarse con cautela porque son capaces de producir irritación en la piel,
eritema, edema, pérdida de la epidermis y dejar adhesivo residual al no retirarse
oportunamente.

En Chile existen dos tipos de telas oclusivas:

 La de género, más conocida como “Tela china” que, como su nombre lo indica,
está hecha de tela. Esta cinta utiliza adhesivo de óxido de zinc más caucho o
goma, por lo que debe aplicarse con precaución.

93
 La de plástico no porosa, constituida por un soporte transparente de polietileno
cubierto por una capa adhesiva sintética hipoalergénica el acrilato.

Por su alta resistencia las cintas oclusivas son utilizadas cuando se necesita una
alta fuerza de tensión y fijación, por ejemplo, en lesiones industriales y en el
tratamiento de algunos desodorantes dermatológicos que necesitan mantener
algunos medicamentos tópicos en la piel. También se usan cuando se necesita
mantener aislada la piel del exterior. Ejemplo: los anestesiólogos prefieren las
cintas oclusivas de polietileno no porosas para cerrar los ojos de los pacientes
durante los procedimientos quirúrgicos y así ayudar a prevenir la entrada de
fármacos y soluciones a los ojos.

Cintas quirúrgicas semi – oclusivas.

Son semipermeables al vapor de agua y oxígeno. Mantienen una flora residual

normal, son menos irritantes que las oclusivas, se adaptan fácilmente en las áreas
difíciles de cubrir, por ejemplo, las rodillas, siendo capaces de mantener el
movimiento normal en las zonas afectadas. Se cortan con facilidad, no dejan
adhesivo residual y se retiran sin dolor para el paciente.

Se recomienda no utilizar por un periodo mayor de 72 horas, ya que, pasado este

tiempo, se comportan como una cinta oclusiva.

En nuestro país existen dos tipos de cintas semi – oclusivas:

 Las de tafetán (90% de tafetán y 10% de poliéster o 100% de tafetán).
 Las de espuma (100% polietileno).

Las cintas de tafetán tipo “seda” son semiporosas y de fuerte adhesión. Diseñadas
para ser aplicadas en procedimientos en que se requiere resistencia, como la
fijación de tubos pesados y apósitos voluminosos. Son suaves, flexibles y fáciles
de cortar. El adhesivo que utilizan es el acrilato.

Las cintas de espuma son elásticas, semiporosas, indicadas para vendajes

compresivos y postoperatorios. Ceden frente a la inflamación, permitiendo la
expansión del tejido sin ocasionar daños mecánicos sobre la piel, incluso al
momento de la remoción. El adhesivo que usa es el acrilato.

Cintas quirúrgicas no oclusivas.

Son permeables al vapor de agua y al oxígeno, son porosas y mantienen la flora

residual normal de la piel, son menos irritantes que las oclusivas y las semi –
oclusivas. Se utilizan ampliamente en el tratamiento de las heridas, no irritan,
tienen una adecuada adhesión a la piel, no producen dolor al retirarlas. Usan
como adhesivo al acrilato.

94
En el mercado nacional encontramos tres tipos de cintas no oclusivas:
 Las de tela.
 Las de plástico porosas.
 Las de papel.

 Las cintas de tela están confeccionadas de tela no tejida de rayón y microfibras

que le dan la elasticidad a la cinta: son flexibles y altamente acomodables en rollos
y parches precortados. Son ideales para la fijación de apósitos en áreas de
grandes curvaturas, edematosas o de alta movilidad, (rodilla, codos, tórax,
abdomen, etc.). También indicadas para la sujeción de tubos y dispositivos de uso
médico.

 Las cintas de plástico porosas están confeccionadas de polietileno de baja

densidad, son transparentes, flexibles, elásticas, fáciles de cortar y manipular con
guantes. Diseñadas para asegurar tubos livianos y vendajes en general.

Su masa adhesiva es firme, por lo que no atrapa vellos y la hace fácil de

desprender, sin ocasionar dolor ni trauma a la piel. Se pueden usar durante la
ducha, pero después que han sido expuestas a condiciones de humedad deben
secarse con una toalla limpia.

 Las cintas de papel están hechas de 100% de rayón no tejido, lo que hace que
sólo se puedan cortar con tijera o con los dientes del dispensador. Son material
idóneo para pieles sensibles y delicadas o cundo es necesario aplicar un vendaje
a repetición en la misma área o zona.

INDICACIONES GENERALES PARA LA APLICACIÓN Y RETIRO DE UNA

CINTA QUIRURGICA.

 La piel debe estar limpia y seca antes de aplicar la tela.

 No aplicar una cinta con tensión a menos que el procedimiento lo amerite.

 Si la cinta debe ser aplicada con tensión, está debe ser distribuida en forma
uniforme.

 Al instalar la cinta, la aplicación debe ser del centro hacia fuera, en ambas
direcciones.

 Nunca se debe comenzar por un extremo de la cinta y tirar hacia el lado

contrario. Siempre se debe comenzar desde el centro. La excepción a esta regla
con los vendajes circulares, en los cuales la cinta rodea el elemento a fiar.

 Al aplicar una cinta en zonas que se expanden, por ejemplo, el tórax, el

abdomen, la aplicación debe ser por períodos cortos: en lo posible cambiarla cada

95
24 horas para eliminar la tensión acumulada. Lo ideal es utilizar una cinta de
espuma desde el principio.

 Al retirar la cinta, removerla en la dirección del crecimiento del vello; si esto no

es posible, hacerlo hacia la herida.

 Al retirar una cinta, removerla en forma lenta para evitar daños e incomodidad
para el paciente.

 Si se debe aplicar a diario las cintas quirúrgicas, se recomienda utilizar las cintas
no oclusivas con el fin de proteger la piel del paciente.

RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE CINTAS

QUIRURGICAS.

 Limpie la piel con agua y jabón de glicerina si está indemne. Si está irritada, se
recomienda el uso de suero fisiológico.

 Siempre se debe aplicar la cinta en la piel limpia, libre de jabón y aceites y sobre
todo, seca de lo contrario, la cinta no se adherirá adecuadamente.

 Si se utilizan protectores de piel, dejar secar antes de aplicar la cinta.

 La tintura de benzcaína usada antiguamente para protección de la piel, es

irritante, por lo que se debe evitar su uso.

 Para aumentar la adhesividad de la cinta se frota firmemente el soporte,

particularmente si el adhesivo es sensible a la presión.

 Si la zona donde se aplicará la cinta esta inflamada o se necesita comprimir o

colocar un vendaje a tensión, se recomienda el uso de cintas elásticas.

 Si existen áreas que requieren aplicaciones sucesivas, es recomendable utilizar

cintas quirúrgicas no oclusivas.

 No se debe usar cintas a tensión a no ser que esté clínicamente indicado.

 La distribución de la cinta sobre la zona a cubrir debe ser igual para ambos
lados, aplicándola desde el centro hacia fuera.

 Si una vez instalada la cinta se produce un edema, inflamación o distensión, es

preciso sustituirla de inmediato.

 Para retirar la cinta es preciso removerla lenta y suavemente en dirección del

crecimiento del vello, utilizando ambas manos. Con una se le da soporte o sostén

96
a la piel bajo la cinta adhesiva y con la otra se remueve lentamente la cinta de
manera de minimizar el trauma a la piel.

 Las cintas deben ser almacenadas en lugares con temperaturas adecuadas. No

deben exponerse a altas temperaturas o extrema humedad.

 No se debe añadir un adhesivo a la cinta elegida, porque se formará otra capa

química que puede ocluir la piel y deteriorar su función.

 Para evitar las infecciones cruzadas, lo ideal es la utilización de rollos de cinta

individuales y desecharlas una vez que el paciente termine su tratamiento.

 Las cintas deben estar colocadas en dispensadores y en lugares limpios. Los

bordes adhesivos de la cinta pueden captar contaminantes de los estantes o
bolsillos del personal de salud.

 No aplicar la cinta directamente del rollo; la manera correcta de hacerlo es cortar

el trozo de cinta que se va a usar y dejarlo sin uso algunos segundos. Si se coloca
la cinta directamente del rollo, puede tensarse y tirar de la piel al aplicarla.

 Si el vello dificulta la adherencia de la cinta, se debe cortar, nunca rasurar, ya

que esto podría irritar la piel del paciente o favorecer procesos infecciosos.

 Frotar los extremos de la cinta para hacer que se adhiera mejor, especialmente
las cintas de rayón.

 Antes de retirar la cinta adhesiva se debe soltar los extremos. Luego se debe
tirar suavemente hacia la incisión o herida.

 Si la cinta esta muy adherida a la piel, se puede humedecer con un algodón

empapado en suero fisiológico para separarla. El suero fisiológico disminuye la
adherencia y la tensión de la piel.

 Las telas no son estériles, por lo tanto no se recomienda su aplicación directa en

las heridas o úlceras.

 Si se necesita esterilizar la tela, es necesario enviarla partida en tiras y pegadas

en un placa lisa, no adherente, a esterilización en óxido de etileno. No se debe
evitar en rollos porque el pegamento de la tela impide la entrada del gas hacia las
diferentes capas de las cintas.

IMPORTANTE. Ninguna cinta quirúrgica reúne todas las características

necesarias para la fijación. Es necesario elegir aquellas que mejor puede
satisfacer las necesidades del paciente.

97
 Problemas comunes ocasionados por las cintas quirúrgicas.

Problema Causa Prevención Tratamiento

Maceración Piel sobrehidratada  Evitar el uso de  Mantener la piel

debido a la exposición cintas oclusivas, a limpia y seca.
prolongada a la menos que  Dejar descansar la
humedad. clínicamente sea zona afectada por 24
necesario. horas.
 No utilizar cintas  Utilizar tela semi –
oclusivas por más de oclusiva o no
24 horas. oclusiva.
 Utilizar protectores
de piel.
Pérdida de Lesión superficial de la  Usar cintas semi –  Limpiar zona
la piel causada por oclusiva o no oclusiva, afectada con suero
epidermis remoción de la capa hipoalergénica. fisiológico.
externa de las células de  La colocación de  Dejar descansar la
la piel con el adhesivo o algún protector de la piel por 7 días.
por aplicación de la cinta piel puede ayudar a  Aplicar un apósito
sobre la misma área. reducir la pérdida de la transparente en
epidermis. zonas afectadas
hidrocoloide, tull o
gasa con vaselina.
Adhesivo Parte del adhesivo ha  Elegir cintas  Retirar suavemente
residual quedado sobre la piel hipoalergénicas. el adhesivo con agua
después de haber sido  Retirar la cinta y jabón, suero
removida la cinta. lentamente. fisiológico u otro
adhesivo nuevo,
frotando sobre el área
afectada.
 Lubricar la piel.
 Dejar descansar la
zona afectada
durante 24 horas.
Reacción Generalmente ocurre por  Uso de cintas  Aseo con suero
alérgica la sensibilidad a un adhesivas fisiológico en la zona
nuevo adhesivo, pero a hipoalergénicas, no afectada.
veces puede ser oclusivas.  Dejar descansar
producida por el soporte zona dañada por 2 a
de la cinta. Mientras 5 días si es posible.
mayor sea la exposición  Cambiar de cinta
al componente alérgeno, quirúrgica
mayor es la severidad de inmediatamente.
la reacción.  Lubricar zona
dañada con vaselina.
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

98
 Problema Causa Prevención Tratamiento

Lesión Se debe a la  Asegurarse que la  Aseo con suero

química acumulación de una piel esté limpia y fisiológico.
sustancia química seca antes de aplicar  No aplicar cinta
entre el adhesivo y la la cinta quirúrgica. quirúrgica en la zona
piel.  No utilizar tintura afectada por 7 días.
de benzoaina.  Tratar zona afectada
 Si se usa un con apósito
protector de piel, transparente, tull,
dejar secar antes de hidrocoloide o hidrogel.
aplicar la cinta.
 Utilizar cintas
porosas.
 Mantener cintas
quirúrgicas limpias.
Foliculitis Inflamación del  Usar, en lo posible,  Aseo con suero
folículo causado por cintas microporosas fisiológico.
atropamiento de hipoalergénicas.  Dejar descansar la
algún químico,  Mantener cintas zona afectada por 7
bacterias o adhesivo quirúrgicas limpias. días.
en el tallo del vello.  Mantener piel  Tratar la zona
limpia y seca. dañada con apósito
 Si es necesario, transparente adhesivo o
cortar el pelo o vello no adhesivo, tull,
para aplicar la cinta, hidrocoloide o hidrogel.
no rasurar.
Tensión La piel se pliega por  Cortar la cinta  Retirar suavemente
sobreestiramiento de antes de colocarla. la tela desde el borde
la cinta adhesiva.  Colocar la cinta hasta el centro.
desde el centro hacia  Dejar descansar la
los bordes. zona afectada a lo
 Nunca aplicar la menos 24 horas.
cinta directamente
desde el carrete, ya
que la fuerza ejercida
por éste aumenta la
tensión sobre la piel.
E.U. Isabel Aburto T. / E.U. Patricia Morgado A.

99
 VENDAJES.

DEFINICION.
Todo material en rollo o tiras de fibra natural, sintética o mezcla de ambas, que
constituye una tela blanda y flexible que se puede fijar alrededor de una zona
lesionada del cuerpo con distintos propósitos clínicos.

Propósitos clínicos:
 Proteger.
 Inmovilizar.
 Fijar apósitos y férulas para evitar desplazamientos.
 Comprimir.
 Fijar elementos de tracción.
 Moldear, especialmente muñones de amputación.
 Favorecer el retorno de la circulación venosa de las extremidades.
 Mantener posiciones fisiológicas, evitando secuelas funcionales.
 Facilitar soporte y sostén de articulaciones y otras zonas.

Clasificación.

Existen numerosas clasificaciones de vendajes, de las cuales se utilizará la

función según la finalidad mecánica.

Tabla 1.
Clasificación funcional de los vendajes
según finalidad mecánica.

Tipo Función
Sostener el apósito sobre una lesión para aislar y
Protectores
prevenir nuevos traumatismos.
Presionar la zona lesionada. Se realizan con vendaje de
Comprensivos tejido elástico.
El: hemorragia, várices.
Limitan los movimientos de la zona que abarcan y son
suficientes para poner en reposo algunas lesiones e
Inmovilizadores
incluso ciertas luxaciones y esguinces de características
particulares.
Mixtos Reúnen dos o tres de los objetivos anteriores.
E.U. Heidi Retes C.

100
 TIPOS DE VENDAS.
Las vendas varían de tamaño y de calidad. Aunque se pueden improvisar de
sábanas u otras telas, lo más práctico y cómodo es utilizar vendas fabricadas. Los
tamaños más usados son de 5, 7, 10 y 15 cm de ancho.

Los tipos de vendas existentes en el mercado chileno son:

 Vendas de gasa orillada: es la de uso más común, fabricada en algodón. Su

calidad y características vienen determinadas por la cantidad de hilos por cm 2.
Son delgadas, ligeras, blandas y porosas. Indicadas principalmente para fijar
apósitos.

 Vendas de muselina: fabricada en algodón, pero de consistencia y grosor

mayor que el de la venda anterior. Es poco elástica, pero resistente, siendo
utilizada para sujetar férulas. Permite su uso repetido previo lavado.

 Si existen heridas, protegerlas antes de vendar.

 Si se encuentra una zona isquémica, evitar vendarla con cinta elásticas o con
vendajes a presión.

 Al vendar el cabo terminal, en lo posible el vendaje debe fijarse con tela

adhesiva o cinta quirúrgicas, no directamente a la piel.

 Los puntos de prominencias óseas deben ser protegidos al realizar un vendaje.

 Observar la zona vendada en búsqueda de edema, cianosis, hormigueo. Para

una buena observación, el vendaje debe ser retirado y luego colocado
nuevamente.

Indicadores de complicaciones por compresión excesiva.

 Palidez.
 Eritema.
 Cianosis.
 Edema.
 Frialdad de los tejidos.
 Parestesias.
 Alteraciones de la sensibilidad.
 Dolor.
 Salida de fluidos por el drenaje.
 Olor anormal.

101
 TECNICA.
Hay diferentes formas de aplicar la venda, de acuerdo al lugar anatómico o
finalidad del vendaje.

Vuelta circular.
Se usa para vendar una parte cilíndrica del cuerpo, para mantener en su sitio un
apósito o para fijar el extremo inicial o final de un vendaje. Consiste en superponer
la venda de forma tal que cada vuelta cubra completamente la anterior. No debe
sobrepasar las dos vueltas.

Venda en espiral u oblicua.

Se utiliza generalmente en extremidades. La venda cubre dos tercios de la vuelta
anterior y se sitúa algo oblicua al eje de la extremidad.

Vuelta en espiga.
Se emplea para vendar partes de forma cónica, como muslo o pierna. Se inicia
con dos vueltas circulares para fijarlo. Se dirige la venda hacia arriba, realizando
una vuelta en espiral. Se coloca el pulgar de la mano libre en la venda, se dobla
ésta y se hace una vuelta en espiral descendente. Se repiten las vueltas en espiral
ascendente y descendente, de modo que cada una cubra la mitad de la anterior
del mismo sentido. Se termina el vendaje mediante dos vueltas circulares
debiendo quedar el dibujo en forma de espiga o V.

Vueltas en ocho o tortuga.

Se utiliza para vendar zonas de articulaciones móviles, ej. Rodilla, tobillo, muñeca,
codo. Se coloca la articulación ligeramente flectada, iniciando el vendaje en dos
vueltas circulares en el centro de la misma. Se dirige la venda de forma alternada
hacia arriba y abajo de la articulación, describiendo una forma de 8, de modo que
cada vuelta cubra parcialmente la anterior y que en la parte posterior la venda
siempre pase y se cruce en el centro de la articulación. Se termina con un par de
vueltas circulares sobre la articulación.

Vuelta recurrente.
Se emplea para vendar la punta de los dedos, el puño, muñón de amputación o la
cabeza. Inicialmente se fija el vendaje con vueltas circulares en el límite proximal
de la zona a vendar. Se lleva el rollo de venda en dirección perpendicular a las
vueltas circulares, pasando por el extremo distal y llegando a la parte posterior,
haciendo un doblez y volviendo hacia la parte frontal. Se fija el vendaje con dos
vueltas circulares.

102
Vendajes de zonas especiales.

Cuello.
Inmovilizar cuello con extensión con almohadilla en forma circular. Fijar vendaje
hacia el tórax.
Axilar.
Cubrir con apósito. Dejar el brazo en abducción de 90° en relación al tórax, con
inclinación anterior de 10° a 20°.

Codo.
Cuando la zona comprometida se sitúa en la cara anterior del codo, la extremidad
superior debe quedar en extensión. Si la lesión corresponde al pliegue posterior
del codo se debe vendar en flexión leve de manera que el brazo quede en 40° en
relación al antebrazo, particularmente en caso de quemadura.

Hueco poplíteo.
Debe quedar en extensión.

Mano.
Cuando existe compromiso de los dedos, deben vendarse en forma individual y
con separación de los espacios interdigitales, luego vendar con pulgar en
abducción y leve oposición.

Si la lesión compromete la cara dorsal de la mano, especialmente en las

quemaduras, dejar las articulaciones en flexión leve, con el pulgar en oposición
colocando un rollo de moltoprén posicionando su cara palmar.

Si la lesión compromete la cara palmar de la mano, dejarla en extensión.

Pie.
Se debe vendar con los mismos cuidados que la mano. Cuando la lesión está en
el tobillo o en el pliegue anterior de éste, debe dejarse en extensión cuidando de
no provocar pie equino.

103
 Mis agradecimientos para el alumno,
Sr. Gonzalo Ibáñez,
Quién me entregó digitalizado, el siguiente:
“Manual de Heridas”,
Para que lo comparta con otros alumnos,
En esta formación de Profesionales de Enfermería.

En el año 2007, 2008.

Entrego copia
A l@s Alum@s, que cursan
Enfermería Médico Quirúrgo I

¡Se dan cuenta!...

¡Estudiante, hay Camino,

¡Continúe haciéndolo, reparándolo, reestructurarlo al
Andar!

Profesora, Elena González Acevedo

104
 BIBLIOGRAFÍA

Enfermeras Autoras del Manual Original:

1. Cecilia Leal R. Coordinadora Departamento de

Dermatología, Clínica Las Condes.

2. Isabel Aburto T. Jefa Departamento Capacitación, Hospital

El Salvador, Servicio de Salud Metropolitano Oriente.

3. Patricia Morgado A. Programa Salud del Adulto, División

de Salud de las Personas. Ministerio de Salud.

4. Heide Retes C. Enfermera Clínica, COANIQUEM.

Enfermeras Editoras:

1. Isabel Aburto T.
2. Patricia Morgado A.

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