TABELA INDIVIDUAL

Taxa de Premium Premium I Gold Gold I Maxim

R$ 15,00 Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento
00 a 18 64,26 78,72 83,08 112,11 141,36
19 a 23 82,64 101,23 107,43 144,96 182,79
Individual

24 a 28 101,32 124,11 111,85 150,93 190,31

29 a 33 101,32 124,11 115,18 155,42 195,98
34 a 38 101,32 124,11 124,07 167,42 211,11
39 a 43 121,29 148,56 144,11 194,45 245,20
44 a 48 156,58 191,78 203,48 274,57 346,22
49 a 53 194,94 238,77 261,67 353,09 445,24
54 a 58 224,18 274,58 291,90 393,88 496,67
59 ou + 377,74 462,66 498,33 672,44 847,91

Taxa de Premium Premium I Gold Gold I Maxim

R$ 15,00 Enfermaria Apartamento Enfermaria Apartamento Apartamento
00 a 18 54,61 66,91 70,63 95,30 120,15
19 a 23 70,23 86,05 91,33 123,23 155,37
24 a 28 86,10 105,49 95,08 128,29 161,75
Familiar

29 a 33 86,10 105,49 97,91 132,11 166,57

34 a 38 86,10 105,49 105,47 142,31 179,43
39 a 43 103,06 126,27 122,51 165,30 208,41
44 a 48 133,05 163,02 172,99 233,40 294,27
49 a 53 165,65 202,96 222,46 300,15 378,44
54 a 58 190,50 233,41 248,15 334,82 422,15
59 ou + 321,00 393,31 423,64 571,61 720,69

ASSINATURA 01 a 05 06 a 10 11 a 15 16 a 20 21 a 25 26 a 31

VENCIMENTO 05 10 15 20 25 05

Coleta Domiciliar (São Paulo e Grande SP) R$ 6,00

SERVIÇOS OPCIONAIS
Plano Odontológico R$ 24,00

Preencher apenas as 4 primeiras questões, caso alguma delas seja positiva, complementar a informação no item
DECLARAÇAO DE SAÚDE
Esclarecimento. Os Itens 1 a 222 são de uso exclusivo da Trasmontano.

10 Dias após a assinatura do contrato, liberação de: Consultas exclusivamente em nossas unidades Próprias e
NOVO BENEFICIÁRIO E os demais itens da letra b do aditivo de carência (CAR-24), serão liberados somente com a quitação antecipada
COMPRA DE CARÊNCIA ATÉ 65 da 2ª mensalidade.
ANOS
Obs. – Filiado à Abramge para cobertura nacional em casos de Urgência/Emergência. Para associados
admitidos a partira de Fev/2007.
REDE CREDENCIADA SÃO PAULO
ZC Hosp Igesp Bela Vista (somente inter eletiva)
ZO Hosp e Mat. Jardins Pinheiros
ZC Complexo Hospitalar Paulista Cerq César
ZO Hosp e PS. Portinari V. Jaraguá
ZL Hosp Itaquera Itaquera
ZN Hosp Mat. São Paolo (Voluntários) Santana
ZL Casa de Saúde Vila Matilde Vila Matilde
ZN Hosp e Mat. Presidente Tucuruvi
Premium e ZL Hosp e Mat. São Miguel S. Miguel Paulista
ZN Hosp Casa Verde Casa Verde
Premium I ZL Hosp Central de Guaianazes Guaianazes
ZS Hosp Evaldo Foz Ibirapuera
ZL Hosp Oito de Maio Itaim Paulista
ZS Clinisul Santo Amaro
ZL Day Hosp Ermelino Matarazzo
ZS Clinica Infantil do Ipiranga Ipiranga
ZL Masterclin São Mateus
ZS Hosp Sepaco V. Mariana
ZL Clinicordis Mooca
ZC Hosp Igesp Bela Vista ZL Hosp Itaquera - Itaquera
ZC Hosp Bandeirantes Liberdade ZS Hosp Rubem Berta Indianópolis (Ouvido, nariz e garganta)
ZC Complexo Hospitalar Paulista Cerq. César ZS Hosp SEPACO Vila Mariana
ZL Hosp Aviccena Belém ZS Hosp Evaldo Foz Ibirapuera
ZL Casa de Saúde Vila Matilde Vila Matilde ZS Clinica Infantil do Ipiranga Ipiranga
Gold
ZL Hosp e Mat. São Miguel S. M. Paulista ZS Clinisul Santo Amaro
Gold I
ZL Hosp. Central Guaianazes Guaianazes ZN Hosp. Mat. São Paolo (Voluntários) Santana
ZL Hospital Oito de Maio Itaim Paulista ZN Hosp e Mat. Presidente Tucuruvi
ZL Day Hosp Ermelino Matarazzo ZN Hosp Casa Verde - Casa Verde
ZL Masterclin São Mateus ZO Hosp e Mat. Jardins Pinheiros
ZL Clinicordis Mooca ZO Hosp e PS. Portinari V. Jaraguá
Maxim Maternidade Pró-Matre Paulista - Cerq. César Maternidade Santa Joana - Paraíso
LABORATÓRIOS SÃO PAULO
Premium e Igesp Laboratório Mello
Premium I Clínica Diag Dr Luiz Scoppeta
Schimillevitch Cardiológica Slab, Cytolab, Celula Mater Endosoni Hans Staden
Gold
Cedil Álamo Tecnolab Multimagem Angiocor Clinasma
Gold I
Pathos Bioquímico Gonzaga Vitacordis Ginemasto
Maxim Lavousier Lego Delboni Auriemo
REDE CREDENCIADA Grande São Paulo
Diadema Hosp São Lucas Diadema
Ferraz de Vasconcelos Hosp Promater Santo Antônio Osasco Hosp. Montreal
Franco da Rocha CEAM Ribeirão Pires Hosp. Ribeirão Pires
Guarulhos Hosp. Saúde Guarulhos Santo André Hospital Bartira
Premium e Mauá Irm Sta Casa de Mis de Mauá São Bernardo do Campo Hospital Neomater
Premium I Mogi das Cruzes Hosp e Mat. Mogi D’or - Hospital Geral e São Bernardo do Campo Hosp. São Bernardo
Consultas Ambulatoriais São Caetano do Sul Hospital Central
Mogi das Cruzes Hosp Santana de Mogi das Cruzes Suzano Hosp e Mat. São Sebastião
Mogi das Cruzes Hosp Geral e Consultas Ambulatoriais Taboão da Serra Clínica Endolife - Consultas Ambulatoriais
Mogi das Cruzes Santa Casa de Mogi
Atibaia Hosp Sta Casa Misericórdia Osasco Hosp Montreal
Atibaia Hosp Novo Atibaia Ribeirão Pires Hosp Ribeirão Pires
Diadema Hosp São Lucas Santo André Hosp Bartira
Franco da Rocha CEAM São Bernardo do Campo Hosp. São Bernardo
Ferraz de Vasconcelos Hosp Promater Santo Antônio São Bernardo do Campo Hosp. Mat. Neomater
Gold
Guarulhos Hosp Carlos Chagas São Bernardo do Campo Hosp Ifor
Gold I
Guarulhos Hosp Saúde Guarulhos São Caetano do Sul Hosp. N.Sra Fátima-Benef Portuguesa S. C.
Mairiporã Hosp Novo Atibaia Sul
Mauá Irm Sta Casa de Mis de Mauá São Caetano do Sul Hosp. Mat. Central
Mogi das Cruzes Hosp Santana de Mogi Suzano Hosp. Maternidade São Sebastião
Santa Casa de Mogi Hosp Mogi D’or Taboão da Serra Clínica Endolife - Consultas Ambulatoriais
Laboratórios Grande São Paulo
Premium e Álamo Bioquímico Laboratório Mello Slab Cytolab Tecnolab
Premium I
Schimillevitch Cardiológica Slab, Cytolab, Celula Mater Endosoni Hans Staden
Gold
Cedil Álamo Tecnolab Multimagem Angiocor Clinasma
Gold I
Pathos Bioquímico Gonzaga Vitacordis Ginemasto
Lavousier Delboni Auriemo
Maxim
Lego
REDE CREDENCIADA LITORAL
Guarujá Clínica de Fraturas do Guarujá Praia Grande Casa de Saúde de Santos (PS)
Guarujá Hospital Santo Amaro Santos Casa de Saúde de Santos
Premium e Itanhaém Clínica São Judas Tadeu Santos Hosp São Lucas HCN
Premium I Itanhaém CDI - Centro Diag. Itanhaém Santos Hosp Conselheiro Nébias
Peruíbe Clínica São Pedro Santos Pronto Atendimento Geral e Infantil
Peruíbe Centro Clín. Inf. Peruíbe São Vicente Irm do Hosp. S. José Sta. Casa
Guarujá Clínica de Fraturas do Guarujá Praia Grande Casa de Saúde de Santos (PS)
Guarujá Hospital Santo Amaro Santos Casa de Saúde (somente para internação eletiva)
Itanhaém Clínica São Judas Tadeu Santos Hosp. São Lucas Benef. Portuguesa de Santos (somente
Gold
Itanhaém CDI - Centro Diag. Itanhaém para internação eletiva)
Gold I
Peruíbe Clínica São Pedro Santos HCN - Hosp. Conselheiro Nébias
Peruíbe Centro Clínico Infantil Peruíbe Santos Pronto Atendimento Geral e Infantil
São Vicente Irm do Hosp. S. José Sta. Casa
Maxim Beneficência Portuguesa de Santos
LABORATÓRIOS LITORAL
Premium e Álamo Bioquímico Laboratório Mello Slab Cytolab Tecnolab
Premium I
Schimillevitch Cardiológica Slab, Cytolab, Celula Mater Endosoni Hans Staden
Gold
Cedil Álamo Tecnolab Multimagem Angiocor Clinasma
Gold I
Pathos Bioquímico Gonzaga Vitacordis Ginemasto
Maxim Lavousier Lego Delboni Auriemo