Uropediatria

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE
LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
UROPEDIATRIA
•Antonio Fernandes Neto
UROPEDIATRIA
• Hidronefrose antenatal (HN)
• Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
• Megaureter
• Duplicidade pieloureteral
• Válvula de uretra posterior
• Síndrome de Prune-Belly
• Refluxo vesicoureteral
• Criptorquidia
• Fimose
• Parafimose
UROPEDIATRIA
• Hidrocele
• Hérnia inguino-escrotal
• Cisto de cordão espermático
• Torção peniana
• Anomalias do úraco
• Hipospádia
• Epispádias
• Micropênis
• Pênis embutido
Hidronefrose antenatal (HN)
• Definição
Hidronefrose (HN) antenatal é a presença no feto de
um ou ambos os rins com algum grau de dilatação do
sistema
• Um por cento das gestações evolui com

anomalia fetal
- 50% envolvem o sistema nervoso central,
- 20% são geniturinárias: hidronefrose em 50% das vezes
- 15% gastrintestinais
- 8% cardiopulmonares.
Hidronefrose antenatal
• A incidência reportada de HN fetal varia de

0,65% a 2,2% das gestações
• É mais freqüente em meninos (3 a 4/1)
• Apenas 20% delas terão significado clínico

pós-natal.
Diagnóstico
• O diagnóstico é feito pela USG obstétrica
• Utiliza como parâmetros o diâmetro ântero-

posterior (DAP) da pelve renal
• HN estaria presente, se 5 mm ou mais (18 a 20 ou

24 semanas)
• HN estaria presente, se 10 mm ou mais (32

• semanas).
Causas
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
• Pode ser uni bilateral
• O que falar par os pais se USG mostrar HN
- 1/3 melhora
- 1/3 fica igual
- 1/3 tem que fazer cirurgia
• O melhor preditor da necessidade de tratamento

cirúrgico no oitavo mês de gestação é o diâmetro
ântero-posterior da pelve renal:
• 10 mm não vão necessitar de cirurgia (0% a 10%
de possibilidade de ter que operar)
• 10 a 15 mm têm risco de é 30% de necessitar de
cirurgia
• acima de 15 mm 30% a 60% de chance de ter que
ser submetido à cirurgia
Outros consideram pequena a chance de tratamento cirúrgico

se a pelve renal ao nascer tiver até 15 mm
Seqüência de investigação para paciente estável.
• Deve ser feito uma USG assim que a

criança nasce e entrar com antibiótico
terapia profilática de preferência
cefalosporina porque bactrim e
macrodantina não pode ser dado logo após
nascimento.
• Em meninos se tiver suspeita de válvula de

uretra posterior já faz a uretrocistografia no
berçario.
• Se não tiver suspeita de válvula de uretra
posterior pode ser feito uretrocistografia 30
dias depois do nascimento quando também
é feito nova USG
• Com 6 a 8 semanas o rim esta maduro e

então podemos fazer cintilografia renal.
• Pode ser obtida uma UGE com 30 dias

porem se tiver um bom USG e a
cintilografia pode ser dispensado a UGE
assim outros exames com uma
uroresonância etc.
• Esta é a seqüência lógica. Porem se a USG

mostrar uma dilatação muita intensa, for
rim único ou patologia bilateral e começa a
subir a creatinina as vezes deve ser tomada
atitude já no berçário antecipando um
pouco essa seqüência lógica.
Como racionar?
• Pensar em válvula de uretra posterior

- Se for menino
- Se tiver dilatação bilateral do ureter
- Se a bexiga não esvazia
• Pensar em outras causas
- Se a bexiga esvazia e o ureter estiver dilatado
pode ser refluxo, megaureter, duplicidade
pieloureteral com ureterocele e ectopia ureteral
que também dilata o ureter e a unidade superior.
• Pensar em Estenose da Junção Ureteropiélica
- Se o ureter não estiver dilatado
Como racionar?
Se for ureterohidronefrose bilateral as causas

mais comuns são:
• Refluxo vesico ureteral bilateral
• estenose de JUP bilateral
• Duplicidade pieloureteral bilaeral
• Megaureter primário bilateral
• Válvula de uretra posterior (em meninos)
Como racionar?
• O oligohidrâmnio é o principal
indicador de mau prognóstico
• O fator primordial para a sobrevivência
neonatal é o desenvolvimento pulmonar,
cujo período crítico é o 2o trimestre e se
relaciona estritamente com o volume do
líquido amniótico que, por sua vez, depende
do débito urinário fetal.
Como racionar?
• O oligohidrâmnio é o principal indicador de mau

prognóstico
- Detectado no 2o trimestre, evolui com
mortalidade de 80% a 100%
- Reduz para 13% se aparecer no 3o trimestre.
• Outros fatores de mau prognóstico são:

- Cariótipo alterado
- HN progressiva
- Presença de anomalias associadas.
Indicação de tratamento cirúrgico
• Ultra-som ; hidronefrose grau III ou IV

• Diâmetro da pelve renal > que 15 mm ou 20
mm
• Função renal menor que 35 a 40%
• T ½ > que 20 minutos
Estenose da Junção Ureteropiélica
(JUP)
(JUP)
• Principal causa de hidronefrose em
neonatos
• Dor abdominal
• Massa palpável em flanco
• Hematúria
• Infecção urinária
(JUP)
• Resolução espontânea em 50% dos casos de
hidronefrose antenatal
• Apenas 22% dos casos de hidronefrose necessitaram
de intervenção cirúrgica
• Muitos rins não têm obstrução, apesar da presença
de hidronefrose
• Seguimento rigoroso durante os primeiros dois anos
é fundamental para o reconhecimento da presença de
fator obstrutivo para intervenção cirúrgica
(JUP)
• Pelve renal dilatada
• Ureteres de calibre preservado
• US Obstétrico
– Pelve ≥ 7mm após 33 semanas
• US Pós – Natal
– 5 a 7 dias do nascimento
(JUP)
• 1 : 1000 nascimentos
• Falha de recanalização
(vaso anômalo?)
• Meninos 3:1ou 3:2
• 50% (ante natal) e 20%

tratamento cirúrgico
Urologia Prática, 1999
(JUP)
• DIAGNÓSTICO:
1. Ultra-sonografia
2. Urografia excretora
3. Tomografia computadorizada
4. Cintilografia com DTPA
5. Uretrocistografia
6. Pielografia retrógrada
(JUP)
USG mostra: grau de
dilatação. Tamanho do rim
e da pélves renal, além da
espessura do parênquima
renal
ULTRA-SONOGRAFIA RENAL
(JUP)
A UGE não
avalia a função
renal
adequadamente,
porem fornece
dados
anatômicos
importantes na
escolha do
acesso cirúrgico
UROGRAFIA EXCRETORA
(JUP)
PIELOGRAFIA RETRÓGRADA
(JUP)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
(JUP)
Retenção do
radiofármaco a
direita antes e após
administração de
lasix, compatível
com obstrução da
JUP
CINTILOGRAFIA COM DTPA

(JUP) - renograma
• Quando há obstrucã̧ o, a curva de drenagem do rim
não desce normalmente. Como o obstáculo pode
ser funcional, durante o renograma é administrado
um medicamento diurético. Se o obstáculo não for
significativo, a curva desce. Se o obstáculo for
significativo a curva não desce ou desce muito
lentamente.
(JUP)
A uretrocistografia completa
o estudo radiológico, uma
vez que a associação com
refluxo vesicoureteral pode
ocorrer em até 14% dos
casos
(JUP)
• Ao lado mostra-se uma
cistografia num caso de
duplicidade pielo-ureteral
̂ um
do lado direito. Ve-se
refluxo vesico-ureteral na
metade inferior do rim, que
tem uma grande dilatacã̧ o
devido a obstrucã̧ o pielo-
ureteral. Há associacã̧ o de
dois problemas.
Estenose da Junção Ureteropiélica (JUP)
• Causa de estenose de JUP
- Vaso anômalo
- Lesão intrínseca do músculo. A
musculatura helicoidal da pelve e do
ureter desaparece e isto é causa do
processo obstrutivo.
- Implantação alto do ureter
- Fibrose peri-ureteral ao nível da JUP
• 70% das pessoas normais tem

artéria cruzando a junção
porem somente em 30% das
vezes a artéria é responsável
pela obstrução. Por este
motivo todas as junções
obstrutivas devem ser
ressecadas.
Tratamento
Pieloplastia (Aberta ou Laparoscópica)

Endopielotomia anterógrada
Endopielotomia retrógrada
Tratamento
O acesso a junção pieloureteral pode ser realizado por
lombotomia clássica (1), por via anterior
extraperitoneal (2) ou lombotomia posterior (3)
1 2 3
Tratamento
A pieloplastia desmenbrada descrita por Anderson
Hynes , continua sendo a cirurgia aberta mais
empregada
Tratamento
Megaureter
Megaureter
• Megaureter pode ser obstrutivo, não
obstrutivo, refluxivo e não refluxivo.
• A meta desta patologia é diagnosticar o mais

breve possível a obstrução de uma simples
dilatação
• 70% dos megaureter ocorrem em meninos e

70% é unilateral e 70% são do lado esquerdo.
Quando em meninas 50% direito e 50%
esquerdo
Megaureter
• Grau de dilatação ureteral

- Grau I: diâmetro antero-posterior
< 7 mm
- Grau II: diâmetro antero-posterior
entre 7 a 10 mm
- Grau III: diâmetro antero-posterior
> 10 mm
Grau III
Megaureter
Diagnóstico
• Ultra-som:
-A valia grau de dilatação
- Patologias associadas.
Em 10 15% dos casos o rim contralateral
esta ausente ou é displasico.
• Uretrocisttografia:
- Refluxo: somente 20% têm refluxo.
• Urografia excretora
- UGE pode ou não ser feita. Na UGE se for megaureter
primário sem refluxo ele é reto e se for circovoluto deve
ser megaureter com refluxo.
Megaureter
Diagnóstico
• Dor
• Infecção urinária
• Hematúria
Megaureter
Diagnóstico
Megaureter unilateral Megaureter bilateral
Circonvoluto com refluxo Reto sem refluxo

Megaureter
Diagnóstico
Uretrocistografi
a
Megaureter
Diagnóstico
• DMSA:
- Função e eliminação
- Serve para diagnóstico, controle e seguimento
- Não faz cintilografia antes de dois meses porque o
rim não esta maduro.
- O DTPA começa a preocupar se ele estiver abaixo
de 35%
Megaureter
Diagnóstico
Como normalmente ele é diagnosticado ante natal
por USG fazemos:
• USG pós natal para confirmar o diagnóstico
• Profilaxia com cefalosporina logo após nascimento
• 2 meses depois do nascimento – Uretrocistografia, DMSA
e DTPA. Dois meses depois passou a fase de insuficiência
renal transitória.
• A UGE pode ou não ser feita. Na UGE se for megaureter
primário sem refluxo ele é reto e se for circovoluto deve
ser megaureter com refluxo.
Megaureter
Obstrutivo e refluxivo
• Esta associado a obstrução ao

refluxo
• É o mais infreqüente de todos
os tipos
• Dificuldade de diagnóstico
Megaureter
Tratamento
• O que se sabe também é

que se o ureter tiver um
diâmetro maior que 1 cm
a possibilidade de ter que
intervir para reimplantar
o ureter é muito alta. Se
tiver menos que 1 cm é
muito baixa.
Megaureter
Tratamento conservador
• Faz segmento rigoroso nos dois primeiros
anos. A maioria não é operado. Somente
35% são operados.
• O tratamento é clínico fazendo somente
quimioprofilaxia.
• Megaureter obstrutivo: 60% têm resolução
espontânea, 25% persistiram, mas não tem
problema, somente 15% são operados.
Megaureter
Tratamento cirúrgico
• Nos primeiros 6 meses não intervir na

bexiga para tentar corrigir o megaureter
porque pode denervar a bexiga.
• Nestes casos faz uma abordagem alta com

uma ureterostomia (cuidado porque pode ter
dobra acima do ureter) ou pielostomia.
Megaureter
•A cirurgia deve ser feita se: tive infecção,
piora da função renal (< que 40 no DMSA) e
dilatação progressiva ou já tiver função renal
ruim no diagnóstico. Faz segmento rigoroso
nos dois primeiros anos. A maioria não é
operado. Somente 35% são operados.
•Cirurgia: correção do refluxo e/ou plástia do
ureter
Megaureter
• Técnica de redução do calibre ureteral
com reimplante ureteral e colocação de
cateter duplo J. Nesses casos o reimplante
ureteral deve ser feito preferencialmente
sobre uma bexiga estabilizada (Psoas–
Hitch).
• Alguns cirurgiões preferem fazer dobradura
do ureter para preservar a vascularização
Megaureter
.
Técnica de redução do calibre ureteral
Técnica de bexiga psoica

Megaureter
• Megaureter e duplicidade.
• Como o túnel da unidade superior é
maior, pode-se desenvolver um
processo estenótico que levará a uma
dilatação de todo o sistema excretor
superior. O tratamento dependerá da
existência de função na unidade
superior, para que se possa realizar uma
cirurgia conservadora ou então, a
heminefrectomia superior.
Duplicidade pieloureteral
• CLASSIFICAÇÃO:
Completa
Incompleta
Incompleta
Completa
Completa com refluxo para a unidade inferior
Urografia excretora Uretrocistografia

Duplicidade Refluxo
Lei de Weigert- Méier

• A unidade inferior drena
superior e lateral e pode estar
asociada com refluxo vesico-
ureteral
• A unidade superior drena
inferior e medial e pode estar
associada com ureter ectópico,
megaureter e ureterocele
• A ectopia ureteral é mais comum em

mulheres (3:1)
• A unidade superior pode estar associada a
ureterocele, megaureter e ureter ectópico
• A unidade inferior está associado a refluxo
vesico-ureteral
• O vesico-ureteral, a ureterocele o
megaureter e ureter ectópico podem estar
associado a hidronefrose
Ureterocele
• O ureter ectópico no e homem pode se
implantar intravesical, no colo da bexiga, na
uretra prostática. Pode ainda estar implantado
no utrículo prostático, vesícula seminal, ducto
ejaculador e deferente.
• .Em homens, o local mais comum da

implantação do ureter é a uretra prostática e o
colo vesical o que não produz quadro de
incontinência urinária como nas mulheres.
• Na mulher o ureter ectópico pode se

implantar na uretra posterior e no vestíbulo
da vagina.
• Pode ainda ser implantado na cervix, útero,

ducto de Gartner e divertículo uretral.
FIGURA MOSTRANDO ESQUEMA DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA POR IMPLAN
TAÇÃO ANÔMALA DE URETER NO INTROITO VULVAR, URETRAL E VAGINAL
NO SEXO MASCULINO
O IMPLANTE ANÔMALO
DO URETER, NÃO
DETERMINA A
CONDIÇÃO DE
INCONTINÊNCIA
URINÁRIA,PORQUE
OS MEATOS URETERAIS
ANOMALAMENTE
IMPLANTADOS ESTÃO
ACIMA DO ESFÍNCER
EXTERNO DA BEXIGA.
URETER ECTÓPICO DIREITO COM TÉRMINO NA VESÍCULA
SEMINAL
Na duplicidade é muito importante ter diagnóstico
• Se tem refluxo (uretrocistografia)
• Se tem megaureter (urografia excretora)
• Se tem ureterocele (UGE, UCG e Cistoscopia)
• Se tem infecção (ui e urc)
• Se tem função o pólo superior (cintilografia)
• Se tem perda contínua de urina (ureter ectópico
no intróito vaginal, meato uretral ou na uretra)
• Se a duplicidade é uni ou bialteral
• A grande maioria dos pacientes portadores de
duplicidade são assintomáticos.
• Porém outros são acometidos de quadros

importantes de infecção urinária.
• O tipo de complicação irá depender

fundamentalmente da maneira como o ureter
implanta-se na bexiga.
Se o diagnóstico for antenatal
• Depois do nascimento o USG pode ser feito no

terceiro dia que é um bom dia para fazer o
diagnóstico. No primeiro e segundo dia pode ter
uma oligúria que mantém a hidronefrose.
• Com 30 dias repete a USG e faz também
uretrocistografia sempre porque em 15 a 30% dos
casos pode ter refluxo e a USG é normal.
• Sempre dar antibiótico profilático nos primeirtos
30 dias antes de fazer estes exames.
• Diagnóstico pode ser feito por USG, UGE e TC.
• Sinais radiológicos de duplicidade
- Assimetria dos rins
- Lateralização da pelve do rim duplicado em relação a coluna
- Distancia entre os cálices do rim duplicado é maior
- Horizontalização da pelve do rim duplicado
- Menor número de cálices
- Sinal do lírio caído
- Hidronefrose da unidade superior
- Presença de ureterocele
- Ureter tortuoso da unidade superior
Sinais radiológicos de duplicidade
Duplicidade pieloureteral Associação com
Incontinência urinária
• Se for duplicidade bilateral e tiver perda de

urina por ureter ectópico para saber qual
lado que esta implantado na bexiga
devemos fazer cistoscopia para ver se os
dois ureteres estão implantados
ectompicamente ou se somente um dos
ureteres (direito ou esquerdo) ou se ambos
são ectópico.
Associação com incontinência urinária
Tratamento
• O ureter ectópico que causa incontinência é
sempre da unidade superior.
• Se a unidade superior for funcionante
implantamos o ureter da unidade superior na
pelve renal inferior ou pode ser feito
pielopieloanastomose
• Se não for funcionante fazemos nefrectomia da
unidade superior.
• Pode ser feito reimplantação ureteral
Associação com incontinência urinária
Tratamento
• Em casos de nefrectomia da unidade superior
devemos retirar o máximo possível do ureter. O
coto remanescentes pode causar problema em 10%
doas casos e a família deve estar avisada.
• .Normalmente o ureter é retirado até o cruzamento
dos vasos ilíacos ou um pouco abaixo.
• Passamos sempre um duplo J na unidade inferior
para facilitar a identificação do ureter inferior
durante a cirurgia da nefroureterectomia do polo
superior.
Associação com ureterocele
Tratamento
Tratamento
• O tratamento dos ureterocelos é variado,

dependendo de cada caso clínico. Na maioria dos
casos é feita a excisão do polo renal que drena
para o ureterocelo, conjuntamente com o ureter
correspondente (nefroureterectomia), deixando o
ureterocelo vazio e fechado dentro da bexiga.
Noutros casos é preciso, para além disso, fazer a
excisão do ureterocele e reimplantar o outro ureter
na bexiga. Essas duas cirurgias são laboriosas e
exigem alguns dias de hospitalizacã̧ o.
Tratamento
Nefroureterectomia Ureterocele já aberta

Tratamento
• A incisão da ureterocele é indicada em
casos de infecção comprometendo o pólo
superior e em casos em que a ureterocele
esta causando obstrução do colo vesical
com retenção urinária
Caso raro onde o ureterocele
deslizou ao longo da uretera
e se exteriorizou, aparecendo
na vulva como uma massa
inflamatória
Tratamento
• Há casos excepcionais em que o polo renal

correspondente ao ureterocele tem uma
funcã̧ o perfeitamente normal, contribuindo
de forma significativa para a funcã̧ o renal
global. Nesses casos deve ser realizada uma
cirurgia aberta para excisão do ureterocelo,
remodelacã̧ o do ureter dilatado e
reimplantacã̧ o dos dois ureteres desse rim.
Um exemplo, nas próximas imagens
Tratamento
Tratamento
Cirurgia com
ureterocele visível
dentro da bexiga.
Realizada
reimplantação dos dois
ureteres esquerdos
Válvula de uretra posterior
• 1: 5000 a 8000
• Regressão incompleta
das pregas urogenital
do seio urogenital ou
do resto do ducto de
Wolf.
Tipos
• Inframontanal, a mais frequente e

caracteriza-se pela presença de pregas
que se originam a parteir do
veromontano, em direção as paredes
laterais da uretra
• Supramontanal, as pregas se localizam
no colo vesical em direção ao
veromontano, são raras e muitos
questionam sua presença
• Diafragmática de localização distal ao

veromontano, causa obstrução mais
severa
Diagnóstico - ultra-som antenatal
• Pré-natal – na 20ª semana

• Ureterohidronefrose
- Dilatação renal acima de 10 mm diâmetro AP
- Bexiga cheia
- Bexiga espessa quando cheia (visível)
- Oligohidrâmnio (mau prognóstico)
Diagnóstico - ultra-som antenatal
• O ultra-som pode detectar a válvula no

período antenatal sendo dados sugestíveis:
- Uretrohidronefrose bilateral
- Bexiga espessada
- Dilatação da uretra prostática
- Retardo no esvaziamento da bexiga
Diagnóstico - ao nascimento
• Rins ou rim palpável

• Bexiga palpável
• Ascite
Diagnóstico - quadro clínico
• Jato fraco
• Gotejamento pós miccional
• Esforço para urinar
• Retenção urinária aguda
• Incontinência urinária paradoxal
• Infecção urinária recorrente
• Insuficiência renal
Diagnóstico - uretrocistografia
• Uretrocistografia
• Alargamento e alongamento da uretra prostática
• Uretra distal a VUP com calibre diminuido
• Colo vesical contraido
• Hipertrofia e bexiga de esforço
• Refluxo vesicoureteral uni ou bilateral
Diagnóstico - outros exames
• UGE pouco utilizada

• Renograma com DMSA útil par avaliar
função
• DTPA nos casos de ureterohidronefrose
sem refluxo par avaliar a obstrução na JUV
devido encarceramento ureteral
Tratamento
• TRATAMENTO :
Temporário (sonda,
vesicostomia
Definitivo (cauterização
da válvula)
Urologia Prática, 1999

Tratamento
Tratamento
Tratamento
Válvula antes da ressecção

Tratamento
Síndrome de Prune-Belly
• Praticamente exclusiva do sexo masculino
• Tríade:
• (1) Ausência congênita, deficiência ou hipoplasia
(parcial ou total) da musculatura abdominal
• (2) Grande bexiga hipotônica, dilatação e
tortuosidades ureterais, hidronefrose bilateral
• (3) Criptorquidia bilateral.
• Pode estar associada a outras malformações
• ETIOLOGIA
• É desconhecida apesar de varias hipóteses:
• 1-Obstrução da uretra posterior.
• 2-Disgenesia prostática e ascite fetal.
• 3-Erro do mesoderma primário pode ser a causa
• pelo defeito abdominal e das anomalias genito-
• urinárias, porque ambos nascem da placa
• mesodérmica, para-axial intermediaria e lateral.
• DIAGNOSTICO
• Pode ser feito no período pre-natal com ultra-
• som a partir da 20ª semana de gestação, onde
• se observam uretero-hidronefrose, ectasia ve-
• sical e flacidez da parede abdominal, etc.
• Alterações do trato urinário:

– Dilatação da bexiga e uretra
– Ectasia do ureter, pelve e cálices
– Refluxo vesico-ureteral
– Displasia renal
ANOMALIAS EXTRA-GENITAIS
-além da alterações(agenesia) da parede abdominal, há ainda:
-um pobre suporte da base do tórax, pelo abdome flácido,

c/alterações do mecanismo efetivo da tosse, acumulo de
secreções e infecções respiratórias freqüentes.
-hipoplasia pulmonar, que agravam as pneumopatias.
-anomalias cardíacas com tetralogia de Fallot, septo ventricular

e atrial comprometidos
-anomalias intestinais com mal-rotação do intestino, etc.
-anomalias ortopédicas músculo-esqueléticas(45%).

INCIDÊNCIA:- 1/35.000
ou 1/50.000, recém-natos.
1°. ALTERAÇÕES DA
MUSCULATURA
ABDOMINAL
2º-URETERO-HIDRONEFROSE
COM GRANDE
DILATAÇÃO DA BEXIGA
Diagnóstico
• UCM
• US
• Urografia Excretora (UE)

Diagnóstico
UCM: REFLUXO VESICO-URETERAL

Refluxo vesicoureteral
CONCEITO
• Refluxo de urina da bexiga para o trato

urinário superior.
Etiologia
• REFLUXO PRIMÁRIO: defeito na junção
ureterovesical
• REFLUXO SECUNDÁRIO: por aumento da
pressão intravesical
- Válvula de uretra posterior
- Disfunções miccionais
- Iatrogênica
Duplicidade
Outras causas
• TRABECULAÇÃO VESICAL
- Bexigas hiperreflexas
- Obstruções infra-vesicais
- INFECÇÃO URINÁRIA
• SÍNDROME DE PRUNE BELLY
• CAUSAS IATROGÊNICAS:
- Prostatectomias
- RTU de colo vesical
- Meatotomia ureteral
- RTU de tu vesical
- RTU de ureterocele
• BEXIGAS CONTRAÍDAS
• DIVERTÍCULO PARA URETRAL
Outras causas
Outras causas
Outras causas
Incidência e epidemiologia
• Incidência em crianças assintomáticas -- 0,5%

• Incidência em crianças com ITU -- 20-50%
• Incidência é inversamente proporcional à idade
• > freqüência em meninas 3:1
• Incidência é maior em irmãos de pacientes com
RVU
Fisiopatologia
Para compreender o mecanismo de
refluxo vesico ureteral é necessário
conhecer a anatomia da junção
ureterovesical composta de:
Ureter intramural
Ureter submucoso
Aspecto das papilas renais
Fisiopatologia
Junção Ureterovesical(JUV)
Extensão oblíqua do ureter intramural
Comprimento do ureter submucoso
Localização correta do orifício ureteral no trigono
Mecanismo de válvula passivo e ativo
Disfunção vesical - 18-25% crianças com RVU

Contração vesical não inibida
Dissinergia vesicoesfincteriana
Fisiopatologia
AÇÃO VALVULAR PASSIVA:
- Aumento do volume de urina na bexiga
- Aumento da pressão intra-vesical
- Maior compressão do túnel submucoso
contra a parede do músculo detrusor
colabando o ureter nesta posição
Fisiopatologia
• CONTRAÇÃO MUSCULAR ATIVA: Tônus
- A contração da musculatura longitudinal do
ureter fecha o meato ureteral e mantém o
comprimento adequado do ureter intravesical
durante as micções
Fisiopatologia
O aspecto das papilas renais contribui para o

mecanismodo refluxo intra renal
As convexas previnem o refluxo
As planas ou côncavas contribuem para o refluxo
Fisiopatologia
Fisiopatologia - nefropátia do refluxo
• Urina infectada
• Abscessos
• Cicatrizes renais
• Perda do parênquima
• Perda da função renal
Nefrosclerose focal
Fisiopatologia - nefropátia do refluxo
Complicações
Classificação
Classificação
Grau V
tem
refluxo
pielo
tubular
Diagnóstico antenatal
- Ultra-som pré-natal: hidronefrose

Diagnóstico clínico
CLÍNICO:
– SINTÔMAS GERAIS: Infecção urinária ( 85%)
. Febre, queda do estado geral , irritabilidade,
. náuseas , vômitos , atraso no desenvolvimento
– SINTÔMAS UROLÓGICOS: 25%
. Enurese, polaciúria , disúria , nictúria .
. Pielonefrite assintomática
. Cistites
. Dor renal à micção
. Uremia e hipertensão arterial
– LABORATORIAL: Exame de urina
• A proteinúria de 24 horas quando

acima de 2 gramas é altamente
sugestiva de nefropatia de refluxo
Métodos de detecção
• RX SIMPLES DE ABDOME
• UROGRAFIA EXCRETÔRA
• URETROCISTOGRAFIA
• ULTRA-SOM
• CINTILOGRAFIA DIRETA E DMSA
• CISTOSCOPIA
Métodos de detecção
• Toda criança com ITU independente

do sexo deve ser avaliada por estudo de
imagem na primeira infecção urinária
comprovada laboratorialmente com
USG do trato urinário superior e
uretrocistografia
Métodos de detecção - UGE
• UROGRAFIA EXCRETÔRA
- 60% normais
– Uretér inferior persistentemente dilatado
– Áreas de dilatação no uretér
– Uretér visualizado em toda a sua extensão
– Uretero-hidronefrose
– Cicatrizes renais
– Duplicidade
Métodos de detecção - UGE
Métodos de detecção- Uretrocistografia
• É o método mais específico e permite graduar o refluxo
em 5 graus:
• Grau I: refluxo para ureter pélvico
• Grau II: refluxo para todo sistema coletor sem dilatação
• Grau III: refluxo para todo sistema coletor com
dilatação sem sinais de pielonefrite
• Grau IV: refluxo para todo sistema coletor, com
dilatação e com sinais de pielonefrite
• Grau V: megadolicoureter com refluxo pielotubular
Divertículo para uretral Válvula de uretra posterior

Métodos de detecção- Cintilografia direta
Cintilografia direta com

introdução de
radioisótopoTc99 na bexiga
Métodos de detecção- Cintilografia DMSA
• Fornece informações
anatômicas e
funcionais, sendo
considerado um
método adequado na
detecção de cicatrizes
renais
Métodos de detecção- Cistoscopia
Tratamento
Tratamento
Tratamento
Tratamento - Clínico
• Refluxo grau I, II, III

• Crianças < 1 ano de idade
• Antimicrobiano profilático
• Duração do tratamento ( 5 a 7 anos )
• Prevenir infecção
• Evitar pielonefrite aguda e lesões renais
• Quimioprofilaxia:
- cefalexina
- sulfametoxazol/trimetopim
- nitrofurantoína
- ácido nalidíxico
- Diminuir pressão vesical
• Tratamento da constipação intestinal
Controles:
UROCULTURA a cada 2 meses

UCM a cada ano
DMSA anual
• Antibiótico terapia inicial - mínimo 2 semanas

• Antibiótico profilaxia - dose supressiva até o
desaparecimento do refluxo - no mínimo 1 ano
• Urocultura mensal
• Micção dupla ou tripla
• Realizar UCM 6/6 mêses e UIV anualmente
• Avaliação dos resultados : uroculturas
negativas e o não surgimento de novas
cicatrizes - Bom prognóstico.
• Meninos com menos de 2 anos

-Resolução espontânea mesmo em refluxo
com grau alto
• Resolução no geral
- Grau I e II – 60% nos 2 primeiros anos de
idade
- Grau III – 30 a 50 % em 2 anos
- Graus IV e V – 5% em 2 anos
• Baseia-se no fato que o refluxo pode ter

resolução espontânea, relacionada ao
processo de maturação da junção
ureterovesical
• A medida que a criança cresce , o trigono

vesical se desenvolve e o refluxo pode
cessar espontaneamente
Tratamento - Cirúrgico
• INDICAÇÕES:
– Orifício ureteral ectópico

– Duplicidade ureteral
– Ureterocele + Duplicidade
– Orifício em “buraco de golfe”
– Refuxo passivo ( baixa pressão)
– Falha do tratamento clínico - infecção urinária
– Refluxo acentuado IV e V
– Nefropatia progressiva
• DERIVAÇÃO URINÁRIA TEMPORÁRIA:

- Ureterostomia cutânea
- Cistostomia ou vesicostomia
• DERIVAÇÃO URINÁRIA PERMANENTE:
• OUTROS:
- Nefrectomia
- Heminefrectomia
- Correção de obstrução infra-vesical( RVU secundário)
- Vesicostomia
• URETEROCISTONEOSTOMIA:
• VIA INTRA-VESICAL
- LEADBETTER-POLITANO
- COHEN
- GLENN ANDERSON
• VIA EXTRA-VESICAL
- LICH-GREGOIR
• VIA ENDOSCÓPICA
- TEFLON OU DEFLUX
A – Dissecção intravesical do
ureter
B – Politano-Leadbetter – o ureter
penetra na bexiga por um orifício
mais alto e vem se implantar no
local original.
C – Cohen – o ureter guarda o seu
local original de entrada na
bexiga. O túnel submucoso é
transversal.
D – Glenn Anderson – o orifício
de entrada é o mesmo; porém, o
avançamento é em direção ao colo
vesical.
Tratamento - Cirúrgico - ureterocistoneostomia
LEADBETTER-POLITANO
Avanço ureteral oblíquo a

partir de um novo hiato
ureteral na parede da
bexiga
Preferencial nas dilatações
ureterais
Fácil cateterismo ureteral
LEADBETTER-POLITANO
Trabalhosa
Risco de perfuração do
cólon sigmóide
COHEN
Avanço ureteral submucoso transversal supra trigonal

Trata refluxo bilateral por técnica intra-vesical
Difícil cateterismo ureteral
GLENN ANDERSON
- LICH-GREGOIR
Túnel extramucoso a partir do hiato ureteral no sentido cranial

Ausência de hematúria
Espasmo vesical mínimo - LICH-GREGOIR
Internação curta
• Divertículo paraureteral – Deve ser dissecado ao mesmo
tempo que o ureter e colocado para dentro da bexiga. Quando
muito grandes devem ser resseca-dos.
• Duplicidade ureteral – Os dois ureteres são
dissecados conjuntamente, sendo feita uma incisão
perimeatal única. (os dois são tratados como um
só).
• Megaureter com refluxo – Quando muito
dilatado fazemos uma ressecção com
remodelagem a Hendren e geralmente
associamos a técnica de bexiga psôica.
Tratamento - Endoscópico
Tefon, deflux, macroplastic, colágeno e durasfere

Bom resultados: 50-100%(Grau II, III e IV
Curta internação ou ambulatorial
Sem incisão
• O tratamento laparoscópico do refluxo
é uma alternativa ao tratamento
cirúrgico e pode ser utilizado par
correção do refluxo baseando-se nos
mesmos princípios da cirurgia aberta
pela técnica de Lich-Gregoir
Tratamento - Outros tratamentos
Tratamento - Complicações
Mensagens finais
Criptorquidia
Criptorquidia
• Esta anomalia ocorre quando o testículo não desceu à
bolsa escrotal.
• Quando fora da bolsa mas no trajeto de sua descida é
chamado de criptorquidia (abdominal, intra
canalicular e retrátil) e quando fora da bolsa e fora do
trajeto de sua descida é considerado ectópico.
• O testículo pode também ser classificado de palpado e
não palpado, neste último caso não podemos esquecer
da possibilidade de anorquia (ausência de testículo) uni
ou bilateral.
Criptorquidia
Epidemiologia
IDADE INCIDÊNCIA (%)
RN prematuros......................................30,3
RN a termo..............................................3,4
Crianças com 1 ano.................................0,8
Idade adulta............................................0,8
• A ocorrência familiar é de 1,5% a 4% entre os pais e até
6,2% entre os irmãos do paciente.
A chance do paciente com criptorquidia unilateral,

não palpável não ter testículo é de 10 a 15%. Tem
que avisar os pais que pode não encontrar testículo.
Criptorquidia
Epidemiologia
• Se a descida não ocorreu ao nascer ou até os 03
meses, a descida dos testículos não mais ocorrerá
e estes testículos permanecerão relativamente
menores que os contralaterais que desceram.
(aguardar até 01 ano de idade)
• É admitido, embora não provado, que a razão que

o testículo possa descer dentro do primeiro ano é o
elevado nível de andrógeno no plasma durante os
03 primeiros meses de vida (vide gráfico projeção
anterior).
Criptorquidia
Etiologia
• A maioria dos casos é idiopática; no entanto

podemos encontrar outras causas como:
anormalidades mecânicas (ex.: cordão
espermático curto, canal inguinal estreito,
ausência do gubernaculum testis ),
anormalidades genéticas (ex.: trissomia do
13), anomalias hormonais(ex.: deficiência
do hormônio luteinizante).
Criptorquidia
Classificação
QUANTO A LOCALIDADE
• Localização ABDOMINAL antes do anel
inguinal interno.
• Localização canalicular entre os anéis
inguinais interno e esterno.
• Localização ectópica fora do trajeto de sua
descida (entre a parede abdominal e o
assoalho do escroto).
• Testículo retrátil move-se livremente entre
o assoalho do escroto e a virilha onde pode
entrar no anel inguinal externo.
Criptorquidia
Classificação
• O testículo pode se considerado:
Palpado (80% a 90%)
Não palpado (10% a 20%)
Pode ser:
- intra-abdominal - (5% a 12%) localizado entre
o pólo inferior do rim e o anel inguinal interno
- atrofia testicular - (~6%) com redução significativa do
tamanho
- anorquia uni ou bilateral - (~4%):
Criptorquidia
Classificação
Pode ser:
- Evanescente: com atrofia total, sem vestígios do
testículo, na presença de vasos espermáticos
terminando em fundo cego, sugerindo torção do
cordão espermático durante a vida intra-uterina;
• - Ageneeesia: quando não se identificam vestígios
de testículo ou vasos espermáticos, podendo
ocorrer disgeneesia gonadal, com persistência dos
derivados müllerianos.
Criptorquidia
Bilateral
• Devemos fazer um teste com gonadotrofina
coriônica ver se o testículo responde
aumentando os níveis de hormônio.
• Dosa a testosterona e da Pergonal por três

dias e depois dosa testosterona novamente
se a testosterona dobrar o valor é porque os
testículos (pelo menos um esta presente).
Criptorquidia
Bilateral
• A maioria dos casos é unilateral; no entanto
25% são bilaterais.
• E casos de criptorquidia bilateral estudar o

fenótipo, fazer cariótipo dosar testosterona,
FSH, LH fazer espermograma se já for
adolescente e fazer ressonância magnética
para tentar visualizar o testículo antes da
laparoscopia.
Criptorquidia
Complicações
• Neoplasias
• Infertilidade
• Atrofia
• Torção
• Hérnias
Criptorquidia
Complicações - Ca de testículo
• Pacientes com criptorquidia tem 10% a mais de
risco de desenvolver tumor quando comparado
com meninos normais
• Testículos intra-abdominais têm fator de risco seis
vezes maior para desenvolver tumor que o
testículo intra-canicular
• Seminoma corresponde a 60% dos tumores
• Não há segurança que a orquidopexia previna o
tumor
• O intervalo entre a orquidopexia e eventual
desenvolvimento do tumor é de 10 a 20 anos
Criptorquidia
•O testículo criptorquidico tem um risco de 25 a 40
vezes maior de ter tumor de testículo, sendo 75% dos
casos no testículo criptorquidico e 25% no testículo
tópico.
•O risco de ter tumor em um testículo criptorquidico

é de 1/1000.
•Estudos recentes demonstraram que orquidopexia

até os 12 anos de idade diminui este risco em 5 a 6
vezes, além de melhorar a fertilidade.
Criptorquidia
• Encontro de CA em situ em pacientes com
testículo criptorquidico ocorre em 4% dos
pacientes.
• Exista aqui uma discussão em se fazer biópsia do
testículo que foi abaixado para investigar presença
de carcinoma in situ. Se tiver carcinoma in situ
este paciente tem 1% de chance de desenvolver
câncer de testículo em 10 anos (adolecencia
puberdade). O argumento contra a biópsia é que o
que se tira de fragmento de testículo não é
representativo.
Criptorquidia
Complicações - infertilidade
•A chance de infertilidade em homens com

testículos tópicos é de 7%
•Com criptorquidia unilateral corrigida é de

10-12% e bilateral corrigida é de 30-35%.
Criptorquidia
Complicações - declínio da
fertilidade com a idade
Criptorquidia: Declínio da fertilidade
correlacionada com idade
100
90
80
70
60
50 90
40
(%
m P
30
gn
ta
rc
e
50
)
20 40 30
10 15
0
2anos 2a 4 anos 8anos 9a 12 anos 13anos
idade
Criptorquidia
Complicações - infertilidade
Alteração na Espermatogênese
• Lesões histológicas saõ progressivas, principalmente
após os 18 meses
• Com 2 anos surgem alterações na microscopia
eletrônica que talvez sejam reversíveis.
• Com 6 anos surgem alterações na microscopia ótica
talvez irreversível
• Alterações histológicas do testículo já são detectadas a
partir dos 9 meses de idade e que a partir dos 6 anos
pode ocorrer diminuição do volume testicular.
Criptorquidia
• É feito primariamente pela observação

clínica e pela palpação, que devem ser
realizadas em ambientes aquecidos, com
mãos aquecidas, com a criança decúbito
dorsal e/ou sentada em posição de Buda.
Criptorquidia
Diagnóstico clínico - testículo retrátil
Ocorre por ação do reflexo cremastérico
Durante o exame físico a mão do examinador deve estar
aquecida
Criptorquidia
• Criptorquidia bilateral • Criptorquidia unilateral

Criptorquidia
Diagnóstico - USG
• A US é mais útil na pesquisa do testículo inguinal,
sobretudo em crianças obesas, onde o exame
palpatório pode ser mais difícil.
• Uma vez que aproximadamente 80% dos
testículos impalpáveis estão localizados em
situação intracanalicular e os restantes 20% são
intraabdominais
• Para pesquisar testículo intra-abdominal, ela tem
baixa acurácia
Criptorquidia
Diagnóstico - ressonância magnética
• Na ressonância magnética o testículo tem
hipersinal em T2
• Adultos: se utilizar a ressonância magnética a
sensibilidade é de 100% e a especificidade de
95%.
• Criança com menos de 1 ano: especificidade
cai para em torno de 70%.
Criptorquidia
Diagnóstico - Avaliação hormonal
• Dosagem de FSH basal: se aumentado, sugere anorquia;
• Dosagem de testosterona (teste de estímulo) pré e pós-
administração de HCG: aumento após HCG sugere
presença de testículos (produção pelas células de Leydig).
Resposta negativa não exclui presença de testículos
displásicos (falso negativo);
• Dosagem de MIS (substância inibidora das estruturas
müllerianas): positividade sugere presença de testículo;
• Dosagem de inibina B: positividade sugere presença de
testículo.
Criptorquidia
Tratamento hormonal
• Em casos de testículo não palpável bilateral

pode ser realizada prova com injeção de
gonadotrofina coriônica afim de identificar
presença ou não dos testículos.
• Indicação
- Testículo criptorquídico baixo;
- Testículos retráteis;
- Afecção bilateral.
Criptorquidia
Tratamento hormonal
• No Brasil. O HCG é o único

medicamento aprovado pelo FDA e
disponível no Brasil. Pode ser
administrado em dosagem de
1500UI/m2, por via intramuscular,
uma ou duas vezes por semana (a dose
total não deve exceder 15.000UI).
Criptorquidia
Tratamento hormonal
Resultados
• Sucesso: 14% a 59%
• Maior em pacientes com criptorquidia bilateral, com
testículos distais ao anel inguinal externo e,
principalmente, retráteis
• Menor em pacientes previamente operados,
portadores de hérnia inguinal ou testículos ectópicos
• •Reascensão testicular após hormonioterapia: 16% a
25%. Considerando-se a eventual reascensão do
testículo, a eficácia geral da hormonioterapia não é
superior a 20%.
Criptorquidia
Tratamento hormonal
• Os resultados são observados em 25% a 55% dos
casos e dependem da posição do testículo (quanto
mais próximo do escroto, maior a porcentagem de
sucesso)
• Testículos não palpáveis não descem ao escroto
• 99% dos testículos retráteis respondem ao
tratamento
• Dose de HCG é variada, em média 1000 a 1500
UI, via intramuscular por semana num total de 4 a
6 aplicações. A dose total não deve exceder de
12.000 UI
• HCG NOME COMERCIAL CHORAGON DE
1500 UI, 2000 UI E 5000 UI
Criptorquidia
Tratamento hormonal
IDADE DOSE INTERVALO DURAÇÃO
< 1 ano 250 U 2 X /semana 5 semanas
1 a 5 anos 500 U 2 X / semana 5 semanas
> 5 anos 1000 U 2 X / Semana 5 semanas

Criptorquidia
Diagnóstico e tratamento
LAPAROSCOPIA
• Indicação específica no diagnóstico e
tratamento simultâneo do testículo impalpável.
• Diagnóstica
• Método seguro e efetivo, cuja acurácia na
localização e avaliação testicular se aproxima
de 100%.
Criptorquidia
Tratamento - cirúrgico
• Deve ser realizado até os 2 anos de

idade, principalmente pelas alterações
imunológicas que ocorrem no testículo
contra lateral, pelas alterações das
células responsáveis pela
espermatogênese.
Criptorquidia
Criptorquidia
Por que operar?
• Relocação do testículo no escroto (cosmético)

• Prevenção das lesões histológicas testiculares
(infertilidade)
• Possibilidade de controle da malignidade
• Tratamento da hérnia inguinal associada (90% dos
casos)
• Risco de torção do testículo
• Problemas psicológicos.
Criptorquidia
• Laparoscopia é o melhor exame diagnóstico. Se

for encontrado ducto deferente e vasos
espermáticos entrando no canal inguinal direito o
testículo esta no canal inguinal. As vezes
encontramos somente resquício de testículo que
devem ser ressecadas pela possibilidade de se
encontrar células germinativas viáveis com
potencial de malignidade nos espécimes
analisados.
Criptorquidia
Laparoscopia - achados
• Ausência/evanescência testicular (~20%);

• Testículo canalicular (~30%), identificado pela presença de
vasos do cordão espermático penetrando o anel inguinal
interno;
• Testículo intra-abdominal normal ou atrófico (~50%)
• Baixo: quando a menos de 2 cm do orifício interno do
canal inguinal;
• Alto: quando acima desta distância;
• Escondido (“peeping”): quando localizado no interior do
saco herniário, para lá migrando com o aumento da
pressão intra-abdominal.
Criptorquidia
Terapêutica
Possibilidades cirúrgicas de acordo com a posição do

testículo criptorquídico:
• Orquidopexia para testículos localizados a nível do
anel inguinal interno
• Crurgia de Fowler-Stephens para testículos em região
ilíaca
• Orquiectomia para testículos altos, atróficos.
• Orquidopexia entre 6 meses e 1 ano de idade
obrigatoriamente antes de 2 anos
Criptorquidia
Terapêutica - orquidopexia
•Orquidopexia para testículos localizados a

nível do anel inguinal interno
Criptorquidia
O tratamento cirúrgico é feito por uma incisão

na região inguinal, com anestesia geral
Criptorquidia
Criptorquidia
Terapêutica - Fowler-Stephens
Crurgia de Fowler-Stephens para testículos em região ilíaca

Criptorquidia
Terapêutica - Orquiectomia
Orquiectomia para testículos altos, atróficos.

Criptorquidia
Terapêutica
• Na ausência/evanescência: encerra-se o
procedimento (implante de prótese testicular);
• No testículo canalicular: indica-se exploração
inguinal (vide cirurgia aberta);
• No testículo intra-abdominal:
- Orquiectomia: nos testículos atróficos ou,
eventualmente, em paciente póspúbere
- Orquipexia: nos testículos viáveis (reproduza
técnica cirúrgica aberta).
Criptorquidia
Terapêutica
Para testículos escondidos baixos
(Menos de 2 cm do anel inguinal interno)
- Dissecção dos vasos gonadais e deferente até

mobilização adequada do testículo
- Exteriorização através de um trocar introduzido pelo

escroto e que penetra na cavidade pela região
inguinal. Fixação no escroto pela mesma incisão do
trocar.
Criptorquidia
Terapêutica
Para testículos altos:
(Mais de 2 cm do anel inguinal interno)
• Utiliza-se a técnica de Fowler-Stephens, com ligadura dos

vasos espermáticos e mobilização do testículo baseada na
circulação deferencial
- Tempo único: ligadura/secção vascular e

orquipexia simultâneas
- Estagiada: 1º Tempo: ligadura/secção dos
vasos espermáticos;
- 2º Tempo (após 6 meses): orquipexia.
Criptorquidia
Criptorquidia
Criptorquidia
Terapêutica - Resultados – Sucesso
• Orquipexia primária sem ligadura vascular: 97%;

• Orquipexia estagiada (Fowler-Stephens em 2 tempos):
88%;
• Orquipexia primária com ligadura vascular (Fowler-
Stephens 1 tempo): 74%.
Criptorquidia
Orquidopexia preserva
• Paternidade sempre. Tem casos descrito de paternidade
com testículo operado aos 21 anos de idade.
• Tamanho do testículo. A partir dos 6 amos de idade passa
a ter atrofia do testículo.
• Integridade histológica. A partir de 18 meses passa a ter
alterações histológicas importantes e por isto estes
testículos devem ser operados antes desse tempo.
• Sendo que a idade ideal para operar é antes do primeiro
ano de vida até porque a distancia do testículo a bolsa é
menor.
• A pior idade para operar uma criança com hérnia, fimose,
testículo criptorquidico psicologicamente é dos 2 a 4 anos.
Criptorquidia
Orquidopexia - complicações
• Falha em levar o testículo ao escroto (10%);

• Má fixação/retração tardia (3%);
• Lesão vascular / atrofia (7%);
• Lesão deferencial (1% a 2%);
• Lesão de nervo íleo-inguinal.
Fimose
Fimose
• Fimose é a dificuldade, ou mesmo a impossibilidade
de expor a glande porque o prepúcio tem um anel
muito estreito.
• Tentativas agressivas de exposição causam dor,
laceração, abrasão e sangramento
Fimose
• O prepúcio é uma estrutura que ao nascimento é
quase sempre aderente à glande, firme e não
retrátil. Esta aderência resulta de haver uma
camada comum de epitélio escamoso entre a
glande e a camada interna, mucosa, do prepúcio.
Este continuum firme e aderente até que a
descamação se desfaça. Estes processos
acontecem gradualmente e tornam-se quase
completos em torno dos três anos de idade.
Fimose
• Fimose não é o simples fato do prepúcio
estar colada na glande. o que é freqüente e
normal nos primeiros anos de vida
• Cerca de 90% dos recém-nascidos apresenta
uma fimose fisiológica ou impossibilidade
de retrair completamente o prepúcio.
• Aos 6 meses somente 20 % dos meninos
conseguem expor totalmente a glande,
Fimose
• Quase 90 % conseguem expor a glande aos 3 anos.
• Durante os primeiros 3-4 anos de vida factores como o
crescimento do corpo do pénis, a acumulação de
secrecões epiteliais, as erecções intermitentes e a
masturbação na puberdade propiciam a separação do
prepúcio da glande.
• Cerca de 90% dos prepúcios estão completamente
retrácteis aos 3 anos de idade
• Menos de 1%dos homens tem fimose pelos 17 anos
• Portanto torna-se necessário saber distinguir entre
fimose fisiológica e fimose patológica.
Fimose
• É importante ressaltar que a grande maioria
dos homens, apresenta um excesso de
prepúcio que, com o pénis em repouso
recobre e ultrapassa a glande. Isto não
é fimose, mas sim uma condição normal.
• O freio do pénis, é uma estrutura normal,

com função bem definida de limitar os
movimentos do prepúcio durante o coito.
Fimose
Etiologia
• O motivo mais comum são as assaduras

(dermatites amoniacais), causando postites,
e cicatrizes (fibrose).
• “Massagem", forçando a pele, e
ocasionando pequenos microtraumatismos,
que ao cicatrizarem tornam o anel estreito.
Fimose
Por que operar ?
• Permitir a higiene adequada do pênis

• Evitar ou corrigir a parafimose
• Diminuir o risco de balanopostites (infecções do
prepúcio e glande) e doenças venéreas
• Prevenção do cancro peniano e do colo uterino
• Correção de dificuldades da micção (dificuldade
• na orientação do jacto urinário).
Fimose
Por que operar ?
• A postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU

recorrente
• Em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou
naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que
fazem cateterismo uretral intermitente limpo.
• Pacientes com refluxo vésico-ureteral e história
pré-natal de hidronefrose, refere uma diferença
estatísticos importante em 63% dos meninos não
circuncidados com refluxo e ITU, comparados
com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em
quimioprofilaxia.
Fimose
Indicação da circuncisão em adultos
• . Fimose e prepúcio redundante.

• . Parafimose
• . Balanopostite recorrente,
• . Social
• . Cultural
• . Pessoais
• . Religiosas.
Fimose
Circuncisão
Fimose
Circuncisão
Fimose
Cirurgia - complicações
1. Hemorragia
2. Infecção
3. Aderências penianas
4. Remoção inadequada de prepúcio
5. Fimose secundária
6. Edema linfático
7. Necrose da glande
8. Fístula uretral
9. Curvatura peniana,
10. Estenose do meato.
11. Complicações anestésicas.
• A taxa de complicações da circuncisão é 0,2-3%
• Existem evidências de que até 60% das circuncisões são desnecessárias
por diagnóstico de fimose exagerado
Parafimose
Parafimose
• Definição: Passagem da glande por orifício

prepucial estreito
• Parafimose é uma condição patológica que

impede o prepúcio, quando retraído, de voltar a
cobrir a glande do pênis.
• Constitui emergência urológica

Parafimose
Pênis com o anel

fimósico atrás da Parafimose
glande.
Parafimose
Tratamento
• Utiliza-se a compressão manual - faz-se pressão

na glande para reduzir seu inchaço e tamanho,
estando o paciente sob efeito de analgésicoss para
controlar a dor.
• Em falhando estes métodos, é feita a técnica da
punção, que consiste em fazer múltiplas punções
no prepúcio com uma agulha hipodérmicaa, para
liberar o sangue.
• Se nem mesmo este método der resultado, faz-se
uma postoplastia (incisão dorsal do prepúcio).
Parafimose
Tratamento - redução manual
Parafimose
Tratamento – técnica da punção
Parafimose
Tratamento - postoplastia
Hidrocele, hérnia inguino-escrotal, cisto de
cordão espermático e torção peniana
Hidrocele
DEFINIÇÃO:É o acumulo de líquidos na túnica vaginal, cuja causa é a
persistência do conduto peritônio-vaginal (processus vaginalis), que
permanece, quando da descida dos testículos.
DIAGNÓSTICO:- É simples, feito pelo exame físico e pela trans-ilumi-

nação com uma pequena lanterna.
FORMALMENTE, contra-indicada em RN a punção, que pode causar

infecção iatrogênica.
TRATAMENTO:- Espectante, até mais ou menos 01 ano de idade.

Indicar a cirurgia no caso de persistência. A cirurgia,que no adulto,
consiste na abertura da bolsa testicular e fazer a inversão da vaginal,
nas crianças o acesso é por incisão inguinal, pois é comum a persis-
tência do processus vaginalis, ou mesmo de um testículo,quando a
hidroceleé grande e tensa, que impede a palpação do testículo.
Hidrocele
Hérnia inguino-escrotal
DIAGNÓSTICO
Pela historia e exame físico e também pela ecografia.
Durante o exame, c/freqüencia podemos reduzir o conteúdo
do saco herniario (intestino, epiplon, trompa, ovario ou restos
embrionários do ducto de müeller).
TRATAMENTO
Por incisão inguinal (herniorrafia inguinal ou herniorrafia
inguino-escrotal).
Hérnia inguino-escrotal
Cisto de cordão espermático
ETIOLOGIA
Durante o fechamento do conduto peritônio-vaginal
Uma parte não ocluída, pode formar um cisto.
DIAGNOSTICO
Pelo exame clínico e ecográfico
TRATAMENTO
É cirúrgico. abertura da bolsa e ressecção do cisto.
Cisto de cordão espermático
Torção peniana
• Criança com 1 ano de idade c/torção peniana e

implantação alta da bolsa testicular
Torção peniana
• Criança com 9 anos com torção e hipospádia distal

Torção peniana
• Torção e transposição peno escrotal pré e pós operatório

Anomalias do úraco
Anomalias do úraco
O úraco é uma estrutura
• Fístula uracal embrionária que liga a
bexiga ao cordão
• Sinus uracal
umbelical derivado do
• Divertículo uracal alantóide. Normalmente
• Cisto uracal ele se fecha até o final da
gravidez. Raramente ele
pode continuar aberto
Fístula uracal
A persistência do
úraco mantém
uma fístula da
bexiga para o
umbigo, como
observamos na
figura abaixo. É
sintomático e
representa 50%
dos casos.
Sinus uracal
O seio uracal é uma

condição rara, usualmente
associada a uma dilatação
cística e fusiforme do úraco
ocorrendo também massa
umbilical e inflamação.
Divertículo uracal
Divertículo uracal. O
úraco comunica-se
somente com o teto
vesical e manifesta-
se por uma massa
que se estende da
bexiga ao umbigo.
Cisto uracal
Cisto de úraco resulta da não
obliteração do ducto
onfalomesentérico e dentre
suas complicações estão:
infecção do cisto, abscesso e
malignização
(adenocarcinoma de úraco).
Estas complicações fornecem
suporte à indicação cirúrgica
mesmo em pacientes
assintomáticos (achado
incidental).
Hipospádia
Hipospádia
• Malformação congênita do pênis

• Meato uretral em posição ventral
• Pode estar associada a:
– estenose do meato uretral
– encurvamento peniano
– rotação da haste peniana
Hipospádia
• Capuchon • Chordee
• Curvatura peniana
Hipospádia
• EPIDEMIOLOGIA
– Incidência aproximada 1:250 meninos
– Distribuição racial: maior incidência nas
populações mediterrâneas em brancos, Judeus e
descendentes de italianos
– Aumento da incidência nos últimos 30 anos.
– Chance de recorrência familiar 7%
Hipospádia
• Deslocamento do jato para baixo – urinar sentado

• Pode afetar a fertilidade pela ejaculação defletida
• Dificultar a penetração
• Ereções dolorosas
Hipospádia
Etiologia
• Fatores genéticos
– 8 vezes mais freqüentes em gêmeos homozigóticos
– 8% dos pais tiveram hipospádia
– 14% dos irmãos tiveram hipospádia
– Herança poligênica
• Fatores endócrinos
– Defeitos na biossíntese da testosterona
– 5 vezes mais frequente em fertilização in vitro – exposição à
progesterona?
• Fatores ambientais
– Exposição a estrógenos
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação
Hipospádia
Classificação
Anterior glandular
Hipospádia
Classificação
Anterior subcoronal
Hipospádia
Classificação
Anterior peniana distal

Hipospádia
Classificação
Média – no meio do corpo do pênis

Hipospádia
Classificação
Posterior penoescrotal
Hipospádia
Classificação
Posterior perineal
Hipospádia
Tratamento - indicação cirúrgica
• Idade ótima: 6 meses; antes dos dois anos.
• A época ideal para cirurgia é no 1º. ano de vida ou
passada esta fase, entre 04 ou 05 anos de idade.
Devemos obter na correção:
• Quando necessário: segunda operação 6 meses após
a primeira.
Hipospádia
Tratamento - objetivos
– Correção do encurvamento. Pênis reto durante a
ereção para o ato sexual.
– Uretroplastia – criar nova uretra com seu meato
no topo da glande
– Reconfiguração cônica da glande
– Aspecto estético aceitável
– Escroto de aspecto normal
Hipospádia
Tratamento – várias técnicas – Ex
TIP (Tubularized incised plate)
Hipospádia
• Snoodgrass descreveu sua técnica, conhecida
por TIP
• Seu princípio básico é a incisão da placa
uretral seguida de sua tubularização.
• É uma técnica muito boa, com baixo índice
de complicações e com bom aspecto estético
final. É a técnica mais utilizada atualmente.
Hipospádia
• Alguns princípios devem ser observados além dos
cuidados já citados:
• 1. Não utiliza-la em crianças que tem glande muito
pequena, cônica
• 2. Quando houver cordee pequeno, associar a
técnica de Nesbit e quando for muito grande,
utilizar outra técnica
• 3. Não incisar a placa até o final, entrando na
glande; pois, isto favorece o aparecimento de
estenose
• 4. Utilizar molde de silicone canaletado, por
aproximadamente 7 dias.
Hipospádia
Hipospádia
Hipospádia
Complicações
• Complicações
– Fístulas ~10%
– Estenose de meato
– Estenose uretral
– Divertículo uretral
– Cabelo na uretra – infecção e formação de
cálculos
Epispádias
Epispádias
• Epi , acima, spádia, abertura
• É a aberturq do meato uretral na face dorsal do

pênis, da glande até o púbis
• É muito rara (um caso para cada 30 ou 100 mil
nascimentos).
Epispádias
• Quando temos a aplasia parcial, origina-
se a epispádia balânica ou peniana
• Quando a aplasia é completa encontramos

as epispádias penopubianas e subpubianas
• Estes casos são mais graves e mais

freqüentes, geralmente associadas a
incontinência urinária, devido a aplasia ou
hipoplasia do esfíncter estriado
Epispádias
• O tratamento é essencialmente cirúrgico.
• O tratamento conservador (decidido por familiares, ou
pais da criança) não permite uma vida socialmente
normal em virtude da incontinência permanente de
urina exalando o cheiro característico.
• Na Epispádia o meato também é ectópico, mas

localizado na região dorsal do pênis e com curvatura
dorsal.
• Com raríssimas exceções a epispádia não é
acompanhada de perda contínua de urina, em virtude de
má formação do esfíncter vesical.
Epispádias
• Cerca de 5% é balânica
• 20% peniana
• 30% penopubiana e subfinsifisária
• Quando atinge somente a porção peniana,
não acarretam incontinência urinária o que
ocorre nos casos mais proximais
Micropênis
Micropênis
• É definido com um pênis normalmente
formado com um tamanho no mínimo duas
vezes menor que a média de um pênis
normal
• Os testículos usualmente são pequenos e
criptorquidicos
• A bolsa escrotal também é menor que o
normal
Micropênis
• Veja que o pênis cresce pouco dos 3 aos 11 anos de

idade. Explicar para os pais.
Micropênis
Micropênis
Causas
• Idiopático
• Testículo não produz testosterona por hipo ou
hipergonadotrofismo. Fazer avaliação endócrina
(Testosterona FSH e LH).
• Deficiência dos receptores de androgênios. Não
transforma testosterona em diidrotestosterona por
falta de 5 alfa redutase.
• Pode estar associado a problema cromossômico-
avaliar com cariótipo (Síndrome de Kalmann)
Micropênis
Tratamento
Até 12 anos o pênis responde bem à
aplicação tópica de creme de testosterona
Manipular creme de testosterona a 5%

(propionato de testosterona) e aplicar 2 x
por dia por 45 dias e reavaliar.
A resposta é muito boa e o crescimento do

pênis é rápido
Pênis embutido
Pênis embutido
Pênis embutido
Concealed, Webbed e Trapped penis
Pênis embutido
Concealed ou Buried ou Hidden penis
• Desenvolvimento peniano normal camuflado pela
gordura suprapúbica
• Crianças obesas
• Resultado da inelasticidade da fascia de Dartos
Pênis embutido
Pênis embutido
Após compressão da gordura o pênis é exposto

Pênis embutido
Pênis embutido
Pré-op
Pós-op
Pênis embutido
Pré-op
Pós-op
Pênis embutido
Webbed penis
A pele escrotal representa uma anormalidade
entre o pênis e o escroto
• Aspecto cosmético inaceitável

• Pênis e uretra são normais
• Assintomáticos
• Tratamento cirúrgico
Pênis embutido
Webbed penis
Pênis embutido
Webbed penis
Pênis embutido
Webbed penis - cirurgia
Pênis embutido
Trapped penis
• Adquirido
• Após circuncisão
• Retração cicatricial
• Neonatos
• Formas graves evolui par ITU e retenção
urinária
• Tratamento cirúrgico ou aplicação de
esteróides por 6 semanas
Pênis embutido
Trapped penis
•Retração cicatricial pós postectomia

com aderência do prepúcio`a glande
Pênis embutido
Trapped penis

Pênis embutido
Trapped penis

Pênis embutido
Trapped penis

•Retirado muita pele

Uropediatria

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

• Um por cento das gestações evolui com

• A incidência reportada de HN fetal varia de

• É mais freqüente em meninos (3 a 4/1)

• Apenas 20% delas terão significado clínico

• Utiliza como parâmetros o diâmetro ântero-

• HN estaria presente, se 5 mm ou mais (18 a 20 ou

• HN estaria presente, se 10 mm ou mais (32

• Pode ser uni bilateral

• O que falar par os pais se USG mostrar HN

• O melhor preditor da necessidade de tratamento

Outros consideram pequena a chance de tratamento cirúrgico

• Deve ser feito uma USG assim que a

• Em meninos se tiver suspeita de válvula de

• Com 6 a 8 semanas o rim esta maduro e

• Pode ser obtida uma UGE com 30 dias

• Esta é a seqüência lógica. Porem se a USG

• Pensar em válvula de uretra posterior

Se for ureterohidronefrose bilateral as causas

• O oligohidrâmnio é o principal indicador de mau

• Outros fatores de mau prognóstico são:

• Ultra-som ; hidronefrose grau III ou IV

• 50% (ante natal) e 20%

4. Cintilografia com DTPA

CINTILOGRAFIA COM DTPA

• 70% das pessoas normais tem

Pieloplastia (Aberta ou Laparoscópica)

• A meta desta patologia é diagnosticar o mais

• 70% dos megaureter ocorrem em meninos e

• Grau de dilatação ureteral

Megaureter unilateral Megaureter bilateral

Circonvoluto com refluxo Reto sem refluxo

• Esta associado a obstrução ao

• O que se sabe também é

• Nos primeiros 6 meses não intervir na

• Nestes casos faz uma abordagem alta com

Técnica de redução do calibre ureteral

Técnica de bexiga psoica

Urografia excretora Uretrocistografia

Lei de Weigert- Méier

• A ectopia ureteral é mais comum em

• .Em homens, o local mais comum da

• Na mulher o ureter ectópico pode se

• Pode ainda ser implantado na cervix, útero,

• Porém outros são acometidos de quadros

• O tipo de complicação irá depender

• Depois do nascimento o USG pode ser feito no

• Se for duplicidade bilateral e tiver perda de

• O tratamento dos ureterocelos é variado,

Nefroureterectomia Ureterocele já aberta

• Há casos excepcionais em que o polo renal

• Inframontanal, a mais frequente e

• Diafragmática de localização distal ao

• Pré-natal – na 20ª semana

• O ultra-som pode detectar a válvula no

• Rins ou rim palpável

• UGE pouco utilizada

Urologia Prática, 1999

Válvula antes da ressecção

• Alterações do trato urinário:

– Ectasia do ureter, pelve e cálices

-além da alterações(agenesia) da parede abdominal, há ainda:

-um pobre suporte da base do tórax, pelo abdome flácido,