REQUERIMENTO DE MATRÍCULA – PÓS-GRADUAÇÃO

Nome (por extenso): __________________________________________________________

requer sua MATRÍCULA no Curso de Pós-Graduação do Instituto de Estudos Brasileiros da Universidade de São
Paulo, conforme os dados abaixo:

I. DADOS PESSOAIS:

Data de Nascimento: ______/_____/_____. Sexo [ ] M [ ]F. CPF: _____________________________

Nome da Mãe: __________________________________Nome do Pai:________________________________

Nº do Documento de Identidade [ ] RNE [ ] RG : _______________________. UF: _______

Data da Expedição: ____/____/____. Validade: ___/____/____.

Local de Nascimento: ________________________________ UF _______. País: _______________________

Nacionalidade: ____________________________________________.

Endereço: ______________________________________________nº _____________, compl.:____________

Bairro: _____________________________. Cidade: ____________________CEP: ________- ____. UF: ____

Fone (s): ________________________________________________________________________________.

E-mail: _______________________________________________(legível)

II. DADOS SOBRE A GRADUAÇÃO:

Nome da Instituição: _____________________________________________. Estado ou País: ___________

Data da colação de grau: _____/_____/_____. Título Obtido: _______________________________________

III. DADOS SOBRE O EXAME DE PROFICIÊNCIA:

[ ] Inglês [ ] Francês [ ] Espanhol [ ] Italiano [ ] Alemão

Certificado apresentado:
_________________________________________________________________________
Nota/ conceito obtido:
_________________________________________________________________________
Data de realização do exame:
_________________________________________________________________________

Se estrangeiro:
[ ] português
Certificado apresentado:
_________________________________________________________________________
Nota/ conceito obtido:
_________________________________________________________________________
Data de realização do exame: ____________________________________________________

PÓS-GRADUAÇÃO – IEB/USP
Av. Prof. Mello Moraes - Travessa 8, Nº 140 – Cidade Universitária
CEP 05508-030- São Paulo – Brasil
Tel (11) 3091-3196 – Fax (11) 3091-3143 – e-mail: iebpos@usp.br
III. DO PROJETO E LINHA DE PESQUISA:

Título do Projeto de Pesquisa: ______________________________________________

______________________________________________________________________

Linha de Pesquisa: [ ] “Sociedade e cultura na América portuguesa e no Brasil”

[ ] “Brasil: a realidade da criação, a criação da realidade”

São Paulo, _____/ _______/______. Assinatura: _______________________________

Não preencher – Uso da Instituição

Nome do Orientador (a): _____________________________________

Assinatura do Orientador (a): ______________________________

1.1 Poderão ser designados orientadores acadêmicos para os alunos ingressantes na Pós-Graduação.
Este tipo de orientação deverá ser limitado ao prazo máximo de 12 meses e será exercido pelo Coordenador do
Programa.

1.2 Esse aluno está se matriculando como Orientando Acadêmico? Sim [ ] Não [ ]

De acordo do (a) Coordenador (a) ____________________________________

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