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FORMATO HISTORIAL CLÍNICO

Le agradecemos llene esta forma para contar con un control sobre la salud de su hijo(a). Le pedimos que sus respuestas sean lo más
precisas y detalladas posibles.

Ficha de Identidad:
Nombre:_______________________________________________________________ Tipo de sangre: ________________________
Edad: _______________________________ Sexo: ___________________________ Peso y estatura: ________kg/_________mts.

Datos en caso de emergencia:


Nombre del padre o tutor:
Dirección: (Calle, No., Colonia, Ciudad, Estado, País, C.P.)
Teléfono casa: ____________________ Teléfono oficina: ____________________ Teléfono celular: ___________________________________

Enfermedades de importancia de los padres o hermanos:

Antecedentes personales del participante:


Enfermedad Si No Fecha En estas últimas hubo complicaciones: NO/ SI, ¿de qué tipo?
Hepatitis ______________________________________________________________________
Paperas ______________________________________________________________________
Sarampión ______________________________________________________________________
Varicela ______________________________________________________________________
Otro ______________________________________________________________________

Internamientos o intervenciones quirúrgicas: NO/ SI, ¿de qué tipo? ______________________________________________________________

Convulsiones febriles: SI / NO

Alergia a medicamento: Alergias por alimentos y otros:

Actualmente padece de: (Descripción de signos y síntomas y los días que tienen con estos)

Vómitos: SI NO ______________________________________________________________________
Diarrea: SI NO ______________________________________________________________________
Fiebre: SI NO ______________________________________________________________________
Tos: SI NO ______________________________________________________________________
Flujo Nasal: SI NO ______________________________________________________________________
Problemas Dérmicos: SI NO ______________________________________________________________________
Dificultad respiratoria: SI NO ______________________________________________________________________
Medicamentos utilizados: SI NO ______________________________________________________________________

Vacunas: Le pedimos adjuntar a este formato una copia de la cartilla de vacunación del participante.
En caso de que el participante esté bajo tratamiento médico, por favor envíenos los medicamentos necesarios con una
descripción escrita lo más completa posible de la dosis y las horas en la que debe tomarlos.
Declaro decir la verdad y respetar el reglamento del programa

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Firma del participante Firma del padre o tutor