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Sémiologie

médicale
David Gray D M , M P H , FRCP
Reader in Medicine and Honorary Consultant Physician,
Department of Medicine, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK

Peter Toghill M D , FRCP


Emeritus Consultant Physician, Queen's Medical Centre, Nottingham, UK
and Previously Director of CME, Royal College of Physicians, London, UK

Traduction de:

Marc Braun
Professeur des universités, praticien hospitalier,
faculté de médecine et C H U de Nancy

Avec la collaboration de:

Annick Barbaud, Jean-Pierre Bronowicki, Bruno Lévy, Jean-Pierre Kahn


Professeurs des universités, praticiens hospitaliers, faculté de médecine et CHU de Nancy

m MASSON
Avant-propos

Notre objectif principal en éditant ce livre est de fournir un petit guide simple et pratique pour les étu-
diants, durant leurs premiers jours de pratique clinique. Pour être un bon médecin, il faut apprendre à
écouter les patients pour comprendre leurs symptômes et les examiner en mettant à profit notre sens
clinique. L'acquisition de ces savoir-faire est indéniablement la tâche la plus importante au cours de
l'éducation médicale et constitue la base des relations entre médecins et patients.
Nous pensons que la meilleure manière d'apprendre la médecine consiste en un apprentissage médi-
cal : observer et écouter les enseignants lorsqu'ils sont en face de leurs patients. À mesure qu'il acquiert
de l'expérience, l'étudiant pratique des techniques, tout d'abord sous contrôle, puis seul. Rien ne rem-
place la rencontre avec de véritables patients dans les conditions hospitalières ou dans un cabinet de
consultation. Les méthodes qui consistent à raconter des histoires de malades ou à se mettre en pré-
sence de patients simulés ne nous enthousiasment pas. Par chance, en Angleterre comme en France
(NdT), la majorité des patients accepte la présence et les activités d'enseignement des étudiants de
médecine au cours de leurs stages hospitaliers ou à domicile. En effet, les patients se rappellent sou-
vent avec affection des « apprentis docteur » qui ont participé à leur prise en charge. Il ne faut jamais
abuser du privilège d'apprendre auprès des patients.
Dans la majorité des maladies, un diagnostic de travail peut être élaboré grâce à un relevé précis des
antécédents et à l'examen clinique, bien avant que des investigations ne soient entreprises. Pour per-
mettre aux étudiants de parvenir à ce diagnostic de travail, nous avons présenté des méthodes de pré-
sentation des affections les plus communes et les circonstances dans lesquelles elles peuvent survenir.
Nous avons également insisté sur les symptômes potentiellement graves et ceux qui sont relativement
bénins. C'est une perte de temps que d'élaborer de nombreux diagnostics différentiels lorsqu'on ne
distingue pas les symptômes fréquents des plus rares. Comme les patients se présentent habituelle-
ment avec des symptômes plutôt qu'avec un diagnostic, nous avons inclus une section basée sur la
présentation des symptômes.
Notre livre se présente comme un complément de l'excellent ouvrage écrit par Sir Norman Browse, Art
Introduction to the Symptoms and Signs of Surgical Disease, également publié chez Arnold. Il est volon-
tairement à contre-courant des textes encyclopédiques et il est l'héritier d'un ouvrage plus ancien, Exa-
mining Patients. Nous sommes très sensibles au fait que les étudiants actuels sont placés devant la
tâche impossible d'entretenir leur savoir alors que le volume des connaissances explose. Heureuse-
ment, grâce à Internet, un accès virtuellement illimité aux informations est maintenant disponible pour
les praticiens (et pour les patients). En conséquence, rassembler des connaissances factuelles est
devenu moins important que l'acquisition d'un savoir-faire et d'une expérience.

David Cray
Peter Toghill
Remerciements

Toute notre gratitude va à nos collègues de Nottingham et d'ailleurs qui ont accordé leur temps pré-
cieux et leur expérience en contribuant à l'écriture de ce livre. Bien d'autres collègues nous ont donné
des illustrations provenant de leur collection personnelle. Nos remerciements sincères vont aussi aux
patients qui nous ont autorisés à les photographier dans un but pédagogique. La plupart des photo-
graphies ont été prises sur une période de plusieurs années par le département audiovisuel du
Queen's Medical Center de Nottingham. Nous sommes également reconnaissants aux étudiants qui
nous ont confié, par exemple, leurs premières observations cliniques.
L'équipe éditoriale d'Arnold nous a encouragés à produire ce livre en complément du livre de patho-
logie chirurgicale de Sir Norman Browse, également publié chez Arnold. Fiona Goodgame a été la plus
enthousiaste à initier le projet et Jane Duncan fut efficace et patiente en coordonnant les efforts de
chacun pour l'élaboration de cet ouvrage.

David Cray
Peter Toghill
Glossaire

Glossaire des termes qui n'ont pas été nécessairement définis dans le texte.

Abduction: mouvement du corps ou d'un - cytopénie: suffixe signifiant la réduction du


membre s'éloignant de la ligne médiane. nombre de cellules.
Adduction: mouvement du corps ou d'un Diascopie: observation à travers une vitre
membre se rapprochant de la ligne médiane. pressée contre la peau.
- a l g i e : suffixe signifiant « douleur allant ou Diverticule : un sac borgne.
provenant ». Drusen : corps colloïdes sur la rétine.
Amnésie: perte de mémoire. Dys - : préfixe signifiant douleur ou difficulté au
Anastomose: jonction, connexion. cours de certaines activités.
Anévrisme: dilatation d'une artère. D y s a r t h r i e : difficulté de prononciation.
Anorexie: perte de l'appétit. Dysphagie: difficulté ou douleurs en avalant.
Anosmie : perte de l'odorat. Dyspnée : difficulté à respirer.
Anosognosie : absence de perception ou d'ac- Dyspraxie: difficulté à exécuter des schémas
ceptation d'un handicap sévère, habituelle- moteurs (enchaînement de mouvements [NdT]).
ment une hémiplégie gauche. D y s u r i e : sensation de brûlure ou douleur à la
Anurie: absence de sécrétion d'urine. miction.
Aplasie: absence de développement ou de Ecchymose: bleu.
croissance. Effusion : collection de liquide dans un espace
Ascite : liquide dans la cavité péritonéale. potentiel.
Blépharite : inflammation ou rougeur des bords E m b o l e : substance transportée dans le flux
des paupières. sanguin et suffisamment volumineux pour
Brady - : préfixe signifiant « lent ». obstruer un vaisseau.
Souffle: bruit dû à un flux turbulent dans un Epigastre: partie haute de l'abdomen.
vaisseau sanguin. E r y t h è m e : rougeur ou flush de la peau due à
Bulle(s) : larges cloques de la peau. la dilatation des vaisseaux sanguins superfi-
Cachexie : maigreur extrême. ciels.
Chemosis : œdème de la conjonctive. Erythrodermie : peau rouge.
Cholostase : stagnation de la bile. Exophtalmie: protrusion du globe oculaire
Circadien : description d'un rythme journalier. dans les maladies thyroïdiennes.
Coarctation : rétrécissement de vaisseaux san- Fistule: communication anormale entre deux
guins. organes creux ou entre un organe et la surface
Crépitation craquement ou grincement dans cutanée.
une articulation au cours du mouvement des os. Fosse: creux.
Cyanose: couleur bleue de la peau due à la Pollakiurie: fréquentes mictions de petites
désoxygénation du sang. quantités d'urine.
Cyphose: augmentation de la flexion anté- Gangrène : nécrose simple ou infectieuse d'un
rieure de la colonne thoracique par une angu- tissu.
lation brutale en un point. Gingivite : inflammation de la gencive.
Glossaire

Hématémèse : vomissement de sang (appareil Oligurie: sécrétion de petites quantités


digestif). d'urine.
Hématurie : présence de sang dans les urines. Onycholyse: séparation de la partie distale
Hémolyse: lyse ou destruction des globules d'un ongle de son lit unguéal.
rouges. - o r r h é e : suffixe signifiant « pertes, écoule-
Hémoptysie: expectoration de sang (système ment ».
respiratoire). Orthopnée : essoufflement (dyspnée) en décu-
Hallucinations : perception anormale d'objets. bitus strict.
Hémianopsie: moitié d'un champ visuel d'un Ostéomalacie : réduction de la masse osseuse.
côté. Phlébite: inflammation d'une veine.
H o m o n y m e : du même côté, comme dans la - plastie : suffixe signifiant réparation ou cor-
vision. rection par chirurgie.
Hyper -: préfixe signifiant « plus que la nor- Pneumo -: préfixe signifiant air à l'intérieur
male ». d'un organe ou une cavité.
Hyperacousie : perception de sons semblant - pnée: suffixe signifiant « en relation avec la
trop forts.
respiration ».
Hyperémie: augmentation du flux sanguin.
Polycythémie : excès de globules rouges dans
Hyperhydrose : excès de sudation.
le sang.
Hyperphagie : absorption excessive d'aliments.
Polyphagie : augmentation de l'appétit.
Hypo -: préfixe impliquant une sous-activité
P o l y u r i e : sécrétion de grandes quantités
ou moins que la normale.
d'urine.
latrogène: causé par les médecins ou le résul-
Prognathisme: protrusion de la mandibule.
tat d'un traitement.
P r o p t o s e : protrusion du globe oculaire.
Ichtyose: peau écailleuse, comme celle d'un
P r u r i t : démangeaisons de la peau.
poisson.
P t o s i s : chute de la paupière supérieure.
Idiopathique: de cause inconnue.
Rhinophyma: décoloration bleu rougeâtre et
- ite: suffixe impliquant « inflammation de ».
Illusion : interprétation (perception) erronée de gonflement du nez.
S c o l i o s e : courbure latérale de la colonne.
stimuli.
Intertrigo: eczéma aux plis de flexion cutanée. Signes du papier m o n n a i e : angiomes stel-
Koïllonychie : déformations des ongles en laires confluant ressemblant à l'arrière-plan
cuillère. d'un billet d'un dollar américain.
Lanugo : cheveux fins et doux comme chez les Sténose : rétrécissement.
nouveaux-nés, visibles mais non palpables. Stigmate: signe caractéristique.
M y d r i a s e : dilatation de la pupille. Tachy - : préfixe signifiant « rapide ».
Naevus: lésion cutanée, pas nécessairement Télangiectasies : dilatation persistante des
d'origine vasculaire. vaisseaux sanguins.
Noctiurie: mictions nocturnes. - u r i e : suffixe signifiant « relatif à l'urine ».
- nychie : suffixe signifiant « de l'ongle ». Vésicule: petite cloque de la peau.
Œ d è m e : liquide ou fluide dans les tissus. X a n t h o m e : dépôts lipidiques de la peau.
Oligo - : préfixe signifiant « réduit, peu ». Xanthelasma: plaques de lipides dans la peau
Oligoménorrhée : règles peu abondantes. des paupières.
Table des matières

Avant-propos V

Remerciements VII

Glossaire IX

A Interrogatoire et e x a m e n clinique : les bases

1. Interrogatoire 3_
Histoire de la maladie 3
S'entraîner à l'interrogatoire 5
Comment rédiger une bonne histoire 9
10
En résumé

2. Examen clinique 11_


Pourquoi réaliser un examen clinique 11

Premières impressions 11

Examen clinique 19

Avant de commencer 19

Commencez par une évaluation générale 20

Faites une inspection générale 20

En résumé 25

Finalement 25

3. En pratique 26
Erreurs fréquentes, comment les éviter 26
Comment rédiger une observation 27
Présenter une observation concise pendant une visite 33
Sémiologie médicale

• 4 C o m p r e n d r e les différents appareils

4. Comprendre les maladies cardiovasculaires 37

Symptômes des maladies cardiovasculaires 37

Reste de l'histoire 40

Examen clinique 41

5. Comment se présentent les patients atteints d'une maladie

respiratoire? 61
Histoire de la maladie 61
Examen clinique 68

6. Appareil digestif 86
Symptômes 86
La bouche 90
Considérations générales à propos de l'abdomen 94
Le foie 98

La rate 102

Masses abdominales de la ligne médiane 103


Masses de la fosse iliaque droite 105

Distension abdominale 105


Anus et rectum 107

7. Guide pratique pour les maladies du système nerveux 111

Problèmes rencontrés 111

Symptômes 111

Examen clinique 113

8. Troubles psychiatriques : comment les repérer 140

Interroger le patient 140


Antécédents psychiatriques 140
Examen du statut mental 142
Schizophrénie 146
Épisode dépressif 148
Degré d'intentionnalité suicidaire dans le parasuicide 149
Table des matières XIII

Manie 149

Troubles névrotiques liés au stress et troubles somatoformes 150

Troubles du comportement alimentaire 151

Intoxication alcoolique 152

9. Les problèmes médicaux liés à la grossesse 153

Symptômes 153

Examen clinique 154

10. Troubles endocriniens 157

Diabète sucré 157

Maladies thyroïdiennes 161

Examen de la thyroïde 162

Maladie hypophysaire 164

Maladie surrénalienne 167

11. Signes cliniques des maladies de la peau 168

Histoire clinique 168

Examen clinique 174

Examens complémentaires 178

12. Comment examiner un patient gravement malade? 179

Choc 179
Fièvre 180
Hypothermie 182

Insuffisance respiratoire 182

Intoxication 183
Maladies aiguës ou critiques nécessitant des soins intensifs 185

13. Les patients âgés confus 186

Conseils généraux 186

À faire et à ne pas faire 186

Examen clinique 187

Histoire 189
Sémiologie médicale

14. Difficultés spécifiques aux personnes âgées 1


Recueillir l'histoire clinique et éviter les pièges diagnostic

Examen clinique

15. Comment agir face à un patient inconscient? 1


Établir exactement ce qui est arrivé :

Évaluation immédiate

Examen général

Prise en charge \
Mort cérébrale

16. Problèmes oculaires pour non-spécialistes 2


Signes cliniques décelables sans instrument '<
Signes oculaires décelables avec des instruments de base \

Aspect ophtalmoscopique des maladies systémiques \

Médicaments affectant la vision \

17. Connaissances minimales sur l'oreille, le nez et la gorge 2

L'oreille i

Le nez I

Atteinte pharyngée et laryngée î

18. Maladies contractées à l'étranger 2


Maladies au retour d'un voyage 2
Caractères particuliers de l'examen clinique 2
Présentations cliniques les plus fréquentes au retour d'un voyage 2

Examen des immigrants ou des grands voyageurs 2

19. Maladies rénales et génito-urinaires 2


Reins et vessie 2
Signes d'insuffisance rénale 2

Vénérologie 2
Histoire clinique 2
Examen clinique 2
Quelques syndromes cliniques fréquents 2
Table des matières XV

20. Appareil locomoteur 245

Introduction 245

Changements dus à l'âge 247

Articulations particulières 247

Diagnostic des atteintes articulaires 250

La colonne vertébrale 253

21. Comprendre le sida 255

Introduction 255
Infections opportunistes du sida 256

Sida et tumeurs malignes 256


Aspects psychologiques du sida 257

22. Apprendre à proposer un diagnostic différentiel 258

Élaborer un diagnostic différentiel 258

Que faire si vous n'arrivez pas à poser un diagnostic différentiel? 258

Possibilités diagnostiques 259

23. Prescrire des examens complémentaires de base 261

À propos des résultats 261

Résultats anormaux 261


Avertissement à propos des examens complémentaires 261
Quels examens complémentaires devez-vous prescrire? 262

Examens complémentaires diagnostiques 263


Examens pour surveiller les effets du traitement 263

À se rappeler lorsque l'on prescrit des examens complémentaires 263

La « batterie » de dosages 264


Que dire au patient? 264

C C a u s e s e t s y m p t ô m e s d u trouble

24. Dyspnée 267


Le patient est-il atteint? 267

La maladie est-elle grave? 267


Sémiologie médicale

Quelques causes fréquentes 268

Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes 268

Groupes à risque 268

Par quoi faut-il commencer? 269

Trouver la cause 269

Que faut-il faire après? 270

25. Douleurs thoraciques 271


Le patient est-il malade? 271

La maladie est-elle grave? 271

Quelques causes fréquentes 271

Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes 272

Groupes à risques 272

Trouver la cause 273

Que faut-il faire ensuite? 274

26. Céphalées 275


Quelques causes fréquentes 275

Par quoi faut-il commencer? 275


Céphalées brutales et sévères pouvant être graves 275

Céphalées périodiques 275

Céphalées fébriles 277


Céphalées dans l'hypertension artérielle 277

Céphalées des personnes âgées 277


Céphalées de l'hypertension intracrânienne 278

27. Douleurs abdominales 279


Douleurs abdominales aiguës de type colique 279
Survenue brutale d'une douleur abdominale sévère et persistante 280

Douleur abdominale sévère à début subaigu due à des organes


ou des viscères inflammés 282
Douleur dans le quadrant supérieur droit 282
Causes moins fréquentes à rechercher 283
Douleur dans le quadrant supérieur gauche 283
Table des matières XVII

Douleur dans le quadrant inférieur droit 284

Douleur dans le quadrant inférieur gauche 284

28. Fatigue 285


Simple fatigue physiologique 285

Fatigue associée à des symptômes psychiatriques 285

Syndrome de fatigue chronique 286

Questions à poser 286

29. Perte de poids 287


Perte de poids chez les nourrissons 287

Perte de poids chez le jeune 288

Perte de poids chez l'adulte 288

30. Jambes gonflées 290


Le patient est-il malade? 290

Est-ce grave? 290

Quelques causes fréquentes 290

Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes 290

Groupes à risques 291

Trouver la cause 291

Que faire ensuite? 292

31. Douleurs articulaires 295


Le patient est-il malade? 293

La maladie est-elle grave? 293

Quelques causes fréquentes 293

Groupes à risque 293

Trouver la cause 294

Que faire ensuite? 294

32. Palpitations 295


Le patient est-il malade? 295
La maladie est-elle grave? 295

Quelques causes fréquentes 295


XVIII Sémiologie médicale

Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes 296

Groupes à risques 296


Trouver la cause 296

Que faire ensuite? 296

33. Malaise 297


Le patient est-il malade? La maladie est-elle grave? 297

Quelques causes fréquentes 297


Quelques causes plus rares mais toujours importantes 297

Groupes à risques 298

Trouver la cause 298

Que faire ensuite? 298

34. Collapsus 299


Le patient est-il malade? 299

La maladie est-elle grave? 299

Quelques causes fréquentes 299

Quelques causes moins fréquentes mais toujours importantes 299

Groupes à risque 299

Trouver la cause 299

Que faire ensuite? 300

35. Rectorragie (saignement digestif bas) 301


Le saignement est-il grave? 301
Le saignement peut-il provenir du haut appareil digestif? 302
Que rechercher chez un patient qui se plaint de rectorragie ? 302

36. Modifications du transit intestinal 304


Diarrhées 304

Diarrhées à début brutal 304

Diarrhées iatrogènes et changements diététiques 305

Diarrhées plus graves à début subaigu ou chronique 305

Incontinence anale 306

Constipation 306
Table des matières XIX

Constipation chronique 306


Constipation de survenue récente 306
Alternance constipation et diarrhée 306

37. Hématémèse 308


Causes probables 308

Examen clinique 309


Que faire ensuite? 310

38. Hémoptysie 311


Quand prévoir des examens complémentaires urgents? 311

Autres causes d'hémoptysie 311

Que faire ensuite? 311

39. Ictère 313


Recueillez les antécédents de manière détaillée 313

Hépatite infectieuse 313


L'ictère, symptôme d'une autre maladie 315
Ictère médicamenteux 316
Maladies hépatiques chroniques 316

Ictère obstructif 316

40. Anémie et adénopathies 318


Symptômes communs à tous les patients anémiques 318
Symptômes liés à la cause de l'anémie 318

Signes cliniques à rechercher chez un patient anémique 318

Syndromes myéloprolifératifs 322


Évoquez la possibilité d'une hémoglobinopathie 322

41. Déficit moteur des membres 325


Étapes principales 325

En résumé 326

Index 331
Interrogatoire
et examen clinique:
les bases
Interrogatoire 01

• HISTOIRE DE LA MALADIE efficace; le diagnostic reposera essentiellement


sur une histoire bien retranscrite. Dans un
Chaque maladie tend à se présenter de manière angor, la description de la douleur thoracique
assez caractéristique. Les médecins essayent de liée à l'effort peut être suffisante pour permettre
regrouper d'une part les symptômes que rap- un diagnostic sûr sans examen complémentaire.
porte le patient, d'autre part les modifications En écoutant l'histoire d'un malade, vous appre-
des signes physiques retrouvées à l'examen cli- nez son attitude vis-à-vis de sa maladie, vous
nique, et enfin les modifications physiologiques percevez ses craintes, soit à travers des indices
et pathologiques retrouvées par les examens non verbalisés, soit par des commentaires d'évi-
sanguins ou autres tests, en un ensemble recon- tement comme: « J'ai dit à ma fille que ce n'était
naissable et typique de la maladie. Après avoir pas un cancer parce que je n'ai pas craché de
fait un diagnostic, le médecin, se basant sur son sang. »
expérience et sur ses connaissances, peut discu-
ter avec le patient du pronostic envisagé et des
différentes options de traitement. Le processus Quelques conseils élémentaires
d'entretien avec le patient et son examen (ainsi
que la prise de notes) est généralement appelé Vous pouvez vous sentir intimidé et manquer
l'examen clinique du patient. La partie la plus d'assurance lorsque vous parlerez avec les
importante de ce processus est l'histoire de la patients pour la première fois. Toutefois vous
maladie. verrez qu'en général, ils vous aident et vous sou-
tiennent, particulièrement si vous leur dites que
vous êtes « un étudiant en médecine travaillant
Qu'est-ce qu'une histoire ? dans l'équipe du docteur X. »
Vous découvrirez que certains patients fournis-
Une histoire est le déroulement détaillé de la sent une liste de signes, petit à petit, concernant
maladie actuelle du patient: les facteurs signifi- des événements apparemment sans lien les uns
catifs qui peuvent prédisposer à la maladie, les avec les autres, situation que vous estimerez tout
détails d'une maladie antérieure, les traitements d'abord complètement hors de propos. Pour le
actuels et passés, les éventuelles maladies fami- patient, ces circonstances peuvent apparaître
liales, la situation sociale et personnelle du comme les causes de sa maladie. Une interrup-
patient et ses habitudes. tion polie, une question légèrement différente
Les symptômes du patient sont importants peut les remettre « sur les rails ».
parce qu'ils apportent la plupart des orientations Ne vous laissez pas influencer par le diagnostic
diagnostiques et peuvent ainsi directement, par du patient, d'un parent ou même du médecin de
un examen clinique approprié, indiquer les diffé- famille : vous devez vous faire votre propre opi-
rents examens complémentaires les plus aptes à nion en parlant et en examinant le patient. De
confirmer une suspicion clinique et établir un plus, ne soyez pas déconcerté si le patient com-
diagnostic. Pour certaines maladies comme la mence par mentionner des choses dans un
migraine, il n'y a pas d'examen complémentaire ordre différent de celui de la liste du Point de
Interrogatoire et examen clinique : les bases

révision 1.3 à la fin de ce chapitre. Rappelez-vous > Faites connaître à vos collègues médecins les
simplement de ce qu'il a dit et faites-vous clari- questions que se pose le patient;
fier certains détails que vous aurez pu oublier. Respectez l'information qui vous a été don-
Maintenez le plus souvent possible un contact née de manière confidentielle;
visuel car ceci aide à établir une relation confiante Résumez ce que le patient vous a dit et assu-
avec votre patient et renforce l'impression que rez-vous que ceci correspond à ce qu'il pense ;
vous intéressez à lui. Essayez d'éviter d'inter- Retranscrivez toute information lisiblement;
rompre votre patient. Dites poliment: « Je suis Faites-vous aider d'un interprète profession-
désolé, pouvez-vous m'éclaircir ce point... » Pre- nel si nécessaire, entraîné à traduire les ques-
nez des notes sommaires (le moins de mots pos- tions que vous posez: un membre de la famille
sibles) pendant que le patient parle : cette prise de n'est pas un bon intermédiaire;
notes au fil de la conversation formera l'ossature > Conduisez la conversation mais ne mettez
de votre observation que vous rédigerez plus tard. pas les mots dans la bouche du patient;
> Notez toutes les attitudes significatives (lan-
gage du corps) ;
À faire, à ne pas faire > Recherchez les informations tout d'abord
auprès du patient, puis auprès des parents, du
Quand vous parlez avec un patient : partenaire ou d'un ami si nécessaire;
Présentez-vous et expliquer pourquoi vous > Remettez les plaintes du patient dans le
venez le voir; contexte social: des renseignements sur l'envi-
> Demandez-lui si vous pouvez lui parler et ronnement familial, le travail, le type d'habitat et
l'examiner; les loisirs peuvent être utiles;
> Parlez avec et non pas au patient; > Demandez aux patients ce qu'ils pensent de
> Apprenez à être un bon auditeur; la situation actuelle;
> Soyez poli et respectueux à tout moment; » Essayez d'établir la durée et le déroulement
> Agissez avec courtoisie et évitez d'utiliser le des événements de manière claire;
prénom du patient, sauf s'il vous le demande; > Raccourcissez l'entretien si votre patient est
> Évitez d'utiliser des termes paternalistes très malade;
comme « mon grand » ou « mon cher »; > Parlez avec la famille du patient, ses amis et
> Prenez davantage de temps avec un patient son médecin de famille si le patient a des diffi-
très jeune, très âgé ou malentendant; cultés à communiquer, comme après un acci-
> Posez des questions spécifiques pour déter- dent vasculaire cérébral (Fig. 1.1);
miner si le patient souffre de troubles de la
mémoire;

Figure 1.1. Parfois, avec des patients


gravement malades, il sera impossible
d'établir un contact personnel.
Assurez-vous de pouvoir parler à
quelqu'un qui vous apportera des
formations. Ceci comprend les amis,
les parents, le personnel soignant et
les ambulanciers.
Interrogatoire

POINT DE RÉVISION 1.1 Essayez de ne pas consulter le dossier médical


du patient avant de l'avoir rencontré.
Le fait que ces patients ne soient pas hospitali-
sés dans le service où vous travaillez n'a aucune
POINT DE RÉVISION, 1.1
importance. Vous devez simplement rencontrer
L'histoire familiale et sociale est cruciale pour la prise
de nombreux types de patients. Il vous sera
en charge d'un patient de vingt-cinq ans diminué par
une sclérose en plaques mais ceci n'est pas probablement très difficile de n'oublier aucune
forcément utile chez un adolescent jusqu'ici en question et il faudra vous référer souvent à votre
bonne santé avec une appendicite aiguë. « guide de poche de l'interrogatoire ». Ce n'est
> Rappelez-vous que l'examen clinique et les pas très grave. La pratique remédiera à la
examens complémentaires contribuent beau- situation, sans compter que vos connaissances
coup moins au diagnostic qu'une histoire de la théoriques des maladies augmenteront rapide-
maladie bien retranscrite. ment.
Rappelez-vous de commencer par une question
Et rappelez-vous de ne pas : simple et « ouverte » avant de poser des ques-
> vous en faire si votre interrogatoire est haché tions plus détaillées, par exemple : « Quand avez-
et long; vous noté que les choses ont commencé à ne
> interrompre le patient sauf s'il est évident que plus aller? » ou « Qu'est-il arrivé après? »
la question a été mal comprise;
> écrire pendant que le patient parle;
> poser des questions orientées : essayez d'être Erreurs fréquentes
le plus général possible;
> utiliser des mots scientifiques et un jargon En tant que novice, vous prendrez beaucoup de
que le patient ne peut pas comprendre; temps à enregistrer des plaintes détaillées appa-
> donner une opinion sur un diagnostic ou un remment sans fin et vous aurez l'impression que
traitement; ceci ne vous mène nulle part. N'hésitez pas à
> utiliser un langage complexe, particulière- interrompre poliment le patient s'il répond à côté
ment chez les patients pour qui le français est la de vos questions. Reformuler une question (en
seconde langue; utilisant un langage plus familier par exemple)
> harceler un patient distrait: ceci empire la peut rediriger votre patient et raccourcir une
situation ; réponse décousue.
> critiquer l'avis du docteur ou un traitement. Il est tentant de conclure trop rapidement sur la
cause d'une maladie. Demandez-vous toujours
si tout concorde. Sinon, assurez-vous que l'his-
S'ENTRAÎNER toire vous donne une description claire de la
chronologie des symptômes. Vérifiez que vous
À L'INTERROGATOIRE n'avez rien oublié.
II est habituellement plus facile de s'exercer
auprès de patients hospitalisés qu'auprès de
patients très atteints qui viennent juste d'arriver Comment diriger un entretien
en phase aiguë: il y a moins de pression sur les
membres de l'équipe médicale pour aller rapide- Les patients sont souvent très différents. Cer-
ment au fond des choses. Saisissez ainsi toutes tains auront écrit une liste chronologique et
les opportunités de visiter les services et de par- extrêmement détaillée de tous leurs symptômes;
ler avec les patients. Vous pouvez aussi dialo- d'autres vous exposeront divers symptômes
guer avec les patients qui récupèrent d'une mineurs apparemment sans liens; d'autres
maladie aiguë et qui souvent sont heureux encore répondront à vos questions de manière
d'avoir quelqu'un à qui parler, et qui les aide à monosyllabique et vous aurez des difficultés à
occuper les longues journées d'hospitalisation. les faire parler.
Interrogatoire et examen clinique : les bases

Une première stratégie consiste à poser juste née et une description claire vont permettre d'at-
une question, s'asseoir et attendre une réponse. tribuer ce symptôme à un appareil en particulier
Beaucoup de patients se seront entraînés à dire et permettre parfois un diagnostic spécifique.
ce qu'ils voulaient exprimer pour que « cela Il est important de rapporter les épisodes cri-
sorte ». Vous pouvez y trouver quelques infor- tiques de la maladie, car une séquence particu-
mations pertinentes alors n'essayez pas de les lière d'événements peut indiquer un diagnostic
interrompre. Quand ils auront achevé leur dis- particulier. Dans la méningite, des symptômes
cours, vous aurez la possibilité de revenir au grippaux peuvent précéder la fièvre, la photo-
début avec un « Il semble que votre problème phobie, la nausée et la raideur de nuque.
principal soit une douleur dans la poitrine et que Parfois, la survenue de ces événements critiques
vous soyez essoufflé. Dans quelles circonstances sont liés à un programme de télévision particulier
ceci survient-il ? » (pour des symptômes qui évoluent rapidement)
Certains patients sont vraiment loquaces et tien- ou à des vacances et à des anniversaires pour
nent à vous informer de tous les détails de leur des maladies qui progressent lentement. En utili-
maladie. Maintenir « sur les rails » un patient très sant des événements familiers comme ceux-là,
bavard peut sembler impossible au début mais nous pouvons aider les patients à se rappeler de
essayez de ne pas paraître ennuyé et indifférent. détails qui n'auraient peut-être pas mentionné.
La plupart des patients ne seront pas offensés si
vous les interrompez poliment (pour mettre fin à POINT PRATIQUE
des détails sans importance) et que vous leur
Quelques causes de perte de connaissance
faites comprendre que leurs problèmes vous Accidents de Stokes-Adams
intéressent. Épilepsie
Le patient le plus difficile est celui qui n'articule Évanouissement simple
Hypotension orthostatique (posturale)
pas au point de s'exprimer de façon monosylla-
bique. Certains patients ont besoin d'encourage-
ments avec des questions très simples souvent Certains patients peuvent se remémorer certains
directes jusqu'à ce que leur confiance se ren- événements plus rapidement que d'autres; il fau-
force. dra donc leur poser des questions directes pour
Enfin rappelez-vous que tout ceci requiert du obtenir davantage de détails. Dire « Les vertiges
temps, de la patience et de l'expérience pour sont très communs, quelle sorte de vertiges avez-
développer une expertise dans n'importe quelle vous ? » peut faire naître davantage de détails,
pratique. Interroger les patients ne fait pas mais vous devrez parfois poser des questions
exception. directes comme: « Avez-vous des étourdisse-
ments quand vous vous levez du lit le matin ? »
L'évolution dans le temps et la séquence des
Détailler la maladie événements aident souvent à différencier une
maladie d'une autre; l'histoire devra fournir un
Les informations concernant l'âge du patient, enregistrement précis, clair et chronologique des
son sexe, son groupe ethnique, sa profession symptômes du patient. Essayez d'éviter les
actuelle (voire antérieure) et en particulier la expressions comme « jeudi dernier ». Même si
situation sociale aident à replacer chaque mala- ceci est exact c'est moins utile que « il y a trois
die dans son contexte. jours », ce qui guide mieux celui qui lira ces notes
Documentez les plaintes du patient en utilisant quelques jours (mois ou années) plus tard. Il est
encore mieux d'écrire: « Douleurs dans la poi-
dans la mesure du possible ses propres mots:
trine à l'effort il y a trois jours, s'aggravant pro-
les symptômes peuvent être interprétés diffé-
gressivement le jour suivant et qui ont réveillé le
remment selon les personnes. Les patients décri-
patient il y a six heures. »
vent fréquemment des trous de mémoire et ceci
Vous devez d'abord rechercher le problème
peut être dû à une grande variété de maladies.
actuel, quand les choses ont commencé à aller
Une histoire retranscrite de manière attention-
Interrogatoire

mal et comment elles ont évolué depuis. Osez rant une complication majeure comme une
une question très générale comme: « Quel est, décompensation cardiaque ou une persistance
actuellement, le principal problème? » suivi de: de la douleur thoracique à l'effort. Des comptes
« À quel moment avez-vous réalisé que vous rendus d'hospitalisation et des lettres du méde-
n'étiez pas bien ?» À ce stade, retranscrivez tou- cin de famille sont également utiles.
jours les mots du patient: vous pourrez les tra- Des patienLs âgés ont survécu à une époque où
duire en jargon médical plus tard. des maladies graves comme la tuberculose ou le
Faites attention à ne pas mettre les mots dans la rhumatisme articulaire aigu étaient fréquents; le
bouche du patient. Si un patient affirme que ses vieillissement augmente le risque de diabète,
selles ont changé de couleur, demandez: « De d'hypertension artérielle et d'infarctus du myo-
quelle couleur sont-elles? » plutôt que de dire: carde, il est utile de s'en inquiéter.
« Noires? » si vous suspectez un méléna prove-
nant d'un ulcère peptique hémorragique.
Enquête systématique
État général
Enquête systématique Poids, appétit, fièvre, sommeil, humeur
Cardiovasculaire/respiratoire
Tolérance à l'effort, essoufflement, douleur
Les patients ne peuvent se rappeler ou fournir thoracique, toux, œdème des chevilles,
spontanément toutes les informations dont dyspnée nocturne, respiration sifflante
vous avez besoin pour déterminer l'impact d'une Digestif
maladie sur l'ensemble de l'organisme. Une Douleurs abdominales, nausées, vomissements,
transit intestinal habituel
enquête systématique permet de rafraîchir la
Génito-urinaire
mémoire des patients en utilisant des questions Fréquence des mictions, dysurie, incontinence,
directes. Chez des personnes jeunes, les menstruations
réponses seront négatives, mais avec l'âge et les Nerveux
ennuis médicaux accumulés, les réponses seront Céphalées, faiblesse des jambes, sensations
altérées, difficultés de langage et d'audition
plus souvent positives; alors, vous devrez
Locomoteur
approfondir davantage pour savoir par Douleur des articulations, raideur, douleurs
exemple: « Que voulez vous dire exactement lombaires
lorsque vous dites avoir des palpitations? »
Vous apprendrez rapidement que vous pouvez
évaluer l'état d'un organisme dans son ensemble Histoire familiale et sociale
en juste quelques questions, dont la liste se
trouve au Point de révision 1.2. Des patients peuvent rapporter qu'un cancer ou
une maladie cardiaque affecte la famille. Lorsque
vous vous renseignez sur l'histoire familiale,
Antécédents médicaux demandez s'il existe une éventuelle maladie
héréditaire ou une prédisposition génétique.
Beaucoup de patients décrivent facilement leurs Découvrir que les membres de la famille d'un
affections antérieures, particulièrement si le patient sont tous morts octogénaires d'une
médecin s'est trompé de diagnostic ou s'il a maladie cardiaque peut être intéressant mais ne
sous-estimé la récupération du patient. Dans le suggère pas une maladie génétique. Une famille
cas contraire, vous devrez lui demander si une avec une thalassémie manifeste évidemment des
maladie lui a fait perdre son travail ou s'absen- problèmes différents.
ter de l'école. La durée du retour à la normale est Les anniversaires de la mort de proches parents
significative de la sévérité de la maladie. Pour un sont souvent l'occasion de craintes irraisonnées
infarctus du myocarde, une hospitalisation d'une parmi les survivants de la famille cl ceci peut pré-
semaine et une récupération complète en trois cipiter des visites inutiles chez le médecin pour
mois est la norme, des délais plus longs suggé- des plaintes mineures; ceci est particulièrement
Interrogatoire et examen clinique: les bases

vrai pour l'infarctus du myocarde ou le cancer. Si vous suspectez des difficultés financières,
Si vous suspectez une maladie héréditaire, vous celles-ci justifieront une demande de prise en
devez construire l'arbre généalogique comme charge complète.
sur la figure 1.2a, en les utilisant les symboles de Habituellement, les médecins s'inquiètent peu de
la figure 1.2b. l'histoire sociale, le plus souvent à cause des
Avec les patients âgés, il est important de savoir contraintes de temps. Toute suggestion d'une
s'ils sont indépendants ou qui est leur aide prin- maladie professionnelle doit orienter vers le type
cipale. La conception de la maison est également de travail, l'exposition à des produits chimiques
importante en raison de leur mobilité limitée et toxiques ou risqués comme l'amiante, et l'envi-
de leur difficulté à franchir les escaliers. L'aide de ronnement professionnel.
services sociaux ou de voisins compatissants Si nécessaire, tous les antécédents profession-
doit également être notée. nels depuis la sortie de l'école peuvent être

(b)
Figure 1.2. (a) Comment retracer une histoire familiale à partir des observations hospitalières de Catherine, qui a été
admise à l'hôpital pour un asthme, (b) Symboles utilisés pour construire l'arbre généalogique d'une famille présentant
une maladie génétique.
Interrogatoire

importants. Les médecins sont particulièrement > un procès-verbal de la plainte originelle du


peu aptes à retracer une histoire d'alcoolisme. patient, les orientations thérapeutiques et la
Les grands buveurs se retrouvent dans la marine réponse au traitement;
marchande, l'armée, les tenanciers de débits de > les résultats des investigations réalisées pour
boisson, les hommes d'affaires et les médecins établir ou rejeter un diagnostic;
eux-mêmes. La plupart des personnes sous- > la liste des principales affections d'une his-
estiment la quantité consommée. Avec ces pro- toire médicale personnelle;
fessions, commencez par négocier la quantité > une observation légale;
exacte de consommation d'alcool dans leur > des données d'expertise et de recherche;
milieu: « Un certain nombre de personnes dans > des informations additionnelles concernant
votre métier boivent beaucoup, habituellement la famille et son médecin généraliste.
cinq ou six verres par nuit. Est-ce que cela s'ap-
POINT PRATIQUE
plique à vous ? »
A contrario, la plupart des patients qui fument Les résultats des examens doivent être reproduits
et complétés.
dévoilent exactement leur consommation. Le
L'observation du patient doit être :
nombre de cigarettes fumées est probablement - exacte;
plus facile à évaluer que la consommation l'alcool. - lisible;
Les activités de loisir provoquent rarement des - ordonnée;
problèmes de santé chez les personnes âgées - à jour.

mais les jeunes sportifs requièrent parfois une


aide pour reprendre leurs activités. Rappelez-vous de ces points lorsque vous écri-
Il n'est pas habituel d'interroger sur les activités rez votre observation. Par-dessus tout, assurez-
sexuelles sauf s'il y a des raisons particulières à vous que l'observation est exacte et lisible,
cela (ri chapitre 19). maintenez-la ordonnée et à jour avec le report
des résultats des examens complémentaires.
Utilisez des points ou des marques graphiques
Traitements antérieurs pour attirer l'attention sur une information
importante. Quand une information manque,
L'âge avançant, un patient peut cumuler plusieurs parlez-en avec le médecin généraliste ou un
problèmes médicaux, nécessitant une importante membre de la famille.
quantité de médicaments pour contrôler ou sup- Pour un patient hospitalisé, l'observation doit
primer les symptômes. Inspectez toujours les comprendre :
médicaments que le patient vous apporte. Cer- > le recueil journalier;
tains sont en cours de validité, d'autres plus > tout examen complémentaire significatif dans
« anciens » sont parfois périmés ce qui provoque le résultat des requêtes diagnostiques (ceci peut
une confusion chez les personnes âgées. être un résultat positif ou négatif). L'usage de
Prenez l'habitude de noter l'utilisation de chaque l'encre rouge ou l'écriture en lettres capitales
médicament. Vous apprendrez très vite à recon- seront utiles lors de votre présentation au cours
naître ceux qui sont prescrits communément, de la visite;
comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens, > toute discussion avec le patient (ou avec ses
les antidépresseurs, et tous les médicaments à proches) au sujet de problèmes médicaux, fami-
visée cardiaque et respiratoire. liaux ou sociaux relevant de la prise en charge
médicale;
toute discussion de résultats d'examens
1 COMMENT REDIGER importants;
UNE BONNE HISTOIRE > toute constatation de détérioration clinique;
> des résumés des discussions lors des visites;
Les observations du patient sont des sources > tout changement dans la prise en charge, en
d'informations de grande valeur. Elles fournissent: particulier des décisions de réanimation après
Interrogatoire et examen clinique: les bases

1. Informations essentielles
Nom. Âge et date de naissance. Sexe. Statut marital. Profession. Groupe ethnique.
2. Plaintes actuelles
À rapporter avec les mots du patient.
3. Histoire de la plainte actuelle
Ordre chronologique de tous les symptômes. Changement de caractère en particulier facteurs de gravité.
Traitements suivis (automédication incluse) et réponses aux traitements. Retranscription des réponses
principales (positives et négatives) aux questions directes pour aider au diagnostic.
4. Examen systématique
(a) Système digestif et abdominal
Appétit. Poids. Nausées, vomissements et régurgitations. Difficultés à avaler. « Indigestions et brûlures
d'estomac ». Présence de sang dans le vomi ou les selles. Douleurs abdominales et distension du ventre.
Transit intestinal habituel et changements éventuels. Caractère des selles. Jaunisse.
(b) Système respiratoire
Toux ou les pertes de sang. Crachats. Essoufflement (dyspnée) au repos ou à l'effort. Enrouement.
Respiration sifflante. Douleurs ou gêne thoracique.
(c) Système cardiovasculaire
Essoufflement au repos, à l'exercice, en décubitus strict au lit ou réveillant le patient. Douleur thoracique.
Toux. Œdème des chevilles. Tolérance à l'effort. Douleurs des membres inférieurs à la marche. Palpitations.
Syncope.
(d) Système urogenital
Douleurs lombaires. Œdème des chevilles, des mains ou du visage. Fréquence des mictions, leurs
urgences, les difficultés, les douleurs ou un saignement. Soif. Problèmes sexuels. Histoire des menstruations
incluant le ménarche et la ménopause. Grossesses et complications.
(e) Système nerveux
Évanouissements et perte de conscience. Maintient général. Faiblesse musculaire, paralysie, raideur et
tremblement, symptômes sensitifs. Modification du goût, de la vision, de l'audition, de l'équilibre, de la
personnalité ou du comportement. Céphalées. Langage.
(f) Système musculeux squelettique
Douleurs musculaires articulaires, gonflement ou raideur. Faiblesse. Difficultés à la marche.
5. Histoire médicale antérieure
Maladie antérieure, opérations ou accidents. Histoire des principales maladies comme le diabète, le rhumatisme
articulaire aigu, la diphtérie, la tuberculose, l'infarctus du myocarde. Allergies, en particulier médicamenteuse.
6. Traitement en cours
Détails précis incluant la posologie et la fréquence des prises.
7. Histoire familiale, personnelle et sociale
Causes du décès des proches parents, maladies familiales et décès prématurés. Statut marital.
Type d'habitation. Occupation ou profession actuelle (et autres professions antérieurement exercées).
Exposition industrielle dangereuse. Voyages outre-mer. Tabagisme et prise d'alcool.

un arrêt cardiaque ou d'aggravation rapide vers et mettre en forme l'histoire. Vous trouverez cela
le décès. difficile au début mais avec de la pratique, de
l'expérience, des lectures appropriées, et en
observant l'équipe médicale au moment des

> En résumé visites, vous apprendrez rapidement comment


dresser une liste pertinente des diagnostics pos-
Quand vous pensez avoir établi clairement ce sibles. Maintenant, il faut vous concentrer sur la
qui a amené un patient à rechercher une aide recherche des signes spécifiques associés à cha-
médicale, résumez brièvement ce que vous avez cun des diagnostics possibles lorsque vous exa-
glané. Ceci vous offre l'opportunité de critiquer minez le patient.
En pratique

ERREURS FRÉQUENTES, Ne notez que ce que vous avez


COMMENT LES ÉVITER examiné et ce que'vous avez
trouvé
De la mesure en toute chose
Il est fréquent de ne pas avoir suffisamment de
J u s q u ' à présent n o u s a v o n s insisté sur l'impor- temps pour faire un examen complet. Si, pour
tance qu'il y a à réaliser en routine un examen certaines raisons, v o u s n'avez pas examiné un
clinique complet, ceci pour v o u s familiariser avec système particulier, écrivez-le. D a n s votre obser-
une séquence de travail et p o u r s'assurer q u e vation, v o u s pourrez noter ceci de la manière
rien n'a été oublié. Q u a n d v o u s aurez appris ceci, s u i v a n t e : « Système nerveux central: n o n exa-
il est particulièrement essentiel de trouver un miné. »
juste milieu. C'est sans a u c u n d o u t e une perte de Les observations doivent être précises p o u r être
temps q u e d'examiner la sensibilité des j a m b e s pertinentes; v o u s ne devez p a s inscrire des
de manière détaillée q u a n d votre patient p r é - constatations t r o n q u é e s c o m m e : « S y s t è m e ner-
sente une jaunisse au cours d'une poussée de veux central: pas d'anomalie détectée. » Cela
colique hépatique. implique q u e v o u s ayez réalisé u n e x a m e n c o m -
Q u o i qu'il en soit, il est très pertinent d'évaluer plet et q u e v o u s n'avez p a s trouvé d'anomalie
avec attention les fonctions cognitives chez un significative. En d'autres termes, le système ner-
patient d o n t l'ictère s'aggrave par une infection veux central est normal. Il est plus judicieux de
hépatique. L'expérience seule v o u s apprendra à décrire ce q u e v o u s avez examiné ce jour-là :
trouver ce juste milieu. • f o n d d'yeux n o r m a u x ;
• nerfs crâniens examinés n o r m a u x ;
• membres supérieurs et inférieurs: tonus,
Ne rendez pas les choses difficiles force musculaire, coordination, réflexes et sensi-
bilité normaux.
La plupart des erreurs apparaissent lors d'un
examen précipité : Si le patient d é v e l o p p e plus tard u n e paraparésie
• A s s u r e z - v o u s q u e le matériel dont v o u s avez spastique, ceci peut aider au diagnostic différen-
besoin est à portée de m a i n ; tiel en rappelant quel m o m e n t précis les sys-
• Consacrez suffisamment de temps à l'examen tèmes nerveux central et périphérique ont été
clinique; vérifiés de manière complète et qu'ils étaient
N e v o u s pressez p a s ; normaux.
Ne faites pas d'impasse en essayant d'exami-
ner le patient qui est c o u c h é de manière i n c o n -
fortable dans son lit et qui n'est pas Évitez de vous « couvrir »
convenablement déshabillé.
Les étudiants disent s o u v e n t « présence d'un
hippocratisme limite » ou q u e « les b o r d s du
f o n d d'œil sont p r o b a b l e m e n t flous ».
En pratique

Vous ne p o u v e z p a s avoir les deux possibilités. reportent les chiffres de tension artérielle par
Essayez d'aboutir à u n e conclusion ferme, à unités de cinq ou dix :
savoir s'il y a ou n o n des signes physiques a n o r - • T A : 120/85 ;
• maux. Ceci deviendra plus facile avec la pratique. P:90/min.

Si v o u s prenez la peine de les mesurer avec


N'inventez pas attention, v o u s allez trouver les valeurs s u i -
vantes :
des signes physiques
• T A : 124/86 ;
• que vous
P pensez être
: présents 94/min.

Très souvent, l'histoire clinique oriente vers u n e Le seul signe clinique qui ne requiert pas d'enre-
hypothèse particulière, et à l'examen, certaines gistrement précis est probablement la fréquence
constatations physiques confirment les s u s p i - respiratoire. Habituellement, il suffit d'observer si
cions cliniques. Ceci ne veut p a s dire q u e tous les la fréquence est manifestement plus rapide q u e
signes doivent concorder. Par exemple, p r e n o n s celle de l'observateur.
le cas d'un h o m m e âgé porteur d'un a n g o r
coronarien, chez qui l'on retrouve un souffle
précordial systolique puissant, irradiant vers le N'utilisez que des abréviations
cou. L'examen conduit très raisonnablement au
bien acceptées
diagnostic possible de sténose aortique. F r é -
quemment les étudiants inventent alors u n e é l é - M a l h e u r e u s e m e n t b e a u c o u p d e médecins ont
vation lente du pouls (un des caractères de la une langue abrégée. Ceci peut aboutir à u n e s t é -
sténose aortique sévère) alors q u e le pouls est nographie médicale d u g e n r e : « L e M C a appelé
normal. Tous les signes physiques c o n c o r d a n t s p o u r dire q u e l e M R d u S A M U a a d m i s u n I D M
ne sont pas nécessairement requis (ou présents) avec T S V e t u n e T A d e 90/70 ayant présenté des
pour établir un diagnostic clinique. C'est être épisodes fréquents de D P N et qu'il est m a i n t e -
gourmand q u e d'exiger la présence de tous les nant en I V G * »
signes cliniques p o u r c h a q u e patient. Utiliser un langage et d e s abréviations c o n n u s
seulement d e s m e m b r e s d'une spécialité particu-
lière est u n e autre f o r m e de sténographie. M a l -
Erreurs fréquentes heureusement ce n'est pas spécialement élégant,
c'est é q u i v o q u e p o u r les non-spécialistes et, fait
Elles sont a b o r d é e s d a n s les chapitres suivants plus important, cela peut devenir dangereux.
mais le Point de révision 3.1 liste certains
exemples.
COMMENT RÉDIGER
UNE OBSERVATION
Évitez d'introduire
votre propre biais Examen de routine
Retranscrivez toujours ce q u e v o u s avez trouvé, Il n'y a pas de parfaite manière standardisée de
et non pas ce q u e v o u s pensez q u e v o u s allez décrire u n e observation clinique. Tout d é p e n d
trouver. Ceci évite d'introduire v o s propres p r é -
jugés d a n s le tableau clinique. * Le médecin généraliste a appelé pour dire que le
La tension artérielle (TA) est à des paramètres médecin régulateur du S A M U a admis un patient victime
susceptibles d'être biaisés. B e a u c o u p d'étudiants d'un infarctus du myocarde, avec tachycardie supraventri-
culaire et tension artérielle de 90/70 et ayant présenté des
ont une « préférence numérique », particulière-
épisodes fréquents de dyspnée paroxystique nocturne et
ment pour les chiffres « r o n d s ». Par exemple, ils
qu'il est maintenant en insuffisance ventriculaire gauche.
I n t e r r o g a t o i r e e t e x a m e n c l i n i q u e : les b a s e s

Quelques erreurs faites en examinant les patients - point de révision 3.1

système Erreur Commentaires

Cardiovasculaire Évaluer la pression veineuse jugulaire (PVJ) en utilisant Utiliser la veine jugulaire interne
la veine jugulaire externe. (non utilisé en France [NdT]).

Supposer que les valves se situent en face des aires Voir texte page 51.
traditionnellement décrites : aortique, mitrale, pulmonaire
et tricuspide.
Rechercher un œdème des chevilles chez un patient alité. Rechercher dans la région sacrée.

Respiratoire Prendre des ongles incurvés longitudinalement pour Voir texte page 68.
un hippocratisme.
Assimiler le terme « diminution de l'entrée d'air » à toutes Écrire ce que vous entendez,
les causes d'hypoventilation. pas ce que vous pensez être la
cause sous-jacente.

Attribuer une matité et une abolition du murmure Chercher d'autres signes cliniques.
vésiculaire à la base avec un épanchement pleural
lorsque existe une hépatomégalie.
Accorder trop d'importance à la transmission des Ceci ne fait aucune différence
vibrations vocales. d'interprétation des signes
cliniques.

Castro-intestinal Surdiagnostiquer une jaunisse chez les personnes noires. La sclère est souvent jaune chez
les personnes en bonne santé.

Considérer un péristaltisme visible comme anormal Souvent normal chez les


chez les personnes âgées. personnes âgées maigres.

Ressentir une masse dans la fosse iliaque droite. Le caecum est palpable chez les
femmes minces.

Nerveux Évaluer le réflexe photomoteur avec une lampe de poche Les patients regardent la lumière
placée directement devant l'œil. et accommodent. Disposer la
source lumineuse latéralement.

Rechercher des fasciculations de la langue sur une langue Observer la langue immobile dans
tirée. la cavité orale.

Prétendre que les réflexes sont absents sans utiliser des Voir texte page 127.
manœuvres de provocation.

des circonstances et des préférences indivi- Points de révisions 3.2


duelles. B e a u c o u p de médecins préfèrent c o m -
mencer par l'appareil dont l'histoire clinique
Ne perdez pas de temps avec des détails superflus.
suggère l'atteinte. Ceci est essentiel q u a n d l'ur-
Évitez les abréviations comme RAS (Rien à signaler).
gence c o m m a n d e une l'évaluation rapide.
Si vous n'avez pas examiné complètement l'appareil,
Ce paragraphe v o u s apporte toutefois un guide
ne transcrivez que ce que vous avez examiné.
standardisé comprenant des suggestions qui
Ne trouvez pas des signes parce que vous pensez
suffiront à la plupart des situations non qu'ils devraient être présents.
urgentes.
En pratique

Examen général "Bonnes" et "moins bonnes" pratiques


"Croquis sur le vif"

Il est toujours utile de c o m m e n c e r par un court D a n s b e a u c o u p de d o m a i n e s de la pratique


« croquis sur le vif » pour faire c o m p r e n d r e à médicale, rien de remplace l'expérience. A p r è s
celui qui lira v o s notes quelle a été votre i m p r e s - avoir m e n é un b o n interrogatoire et un examen
sion générale sur le patient à un m o m e n t parti- clinique de qualité, v o s efforts seront vains si
culier. « U n e f e m m e de quatre-vingt-cinq a n s vous ne transcrivez pas correctement vos
très vive et spirituelle qui a manifestement perdu constatations. De manière générale, « ce qui n'est
beaucoup de poids » signifie immédiatement pas écrit n'a jamais été réalisé ».
que cette vieille d a m e , bien q u e malade, ne se Cette rédaction n'a pas besoin d'être particuliè-
laissera pas abattre c o m m e cela. O b s e r v e z la dif- rement détaillée mais doit inclure:
férence avec un c o m m e n t a i r e terne c o m m e « é v i - tous les signes cliniques positifs significatifs;
dente perte de poids », qui apparaît souvent en tous les signes cliniques que vous avez
début d'observation. recherchés mais pas retrouvés, ce qui construit
Soyez prudent en utilisant ce q u e v o u s croyez vos diagnostics différentiels.
être des commentaires codés et astucieux
comme: « M a n q u e de n e u r o n e s ». Ne pensez La finesse des détails est matière à expérience. Il
jamais que votre patient (ou ses proches) ne va n'est pas nécessaire, par exemple, de lister toutes
pas comprendre. les caractéristiques de l'hippocratisme digital s'il
Vous éviterez ainsi d a n s le futur des e m b a r r a s si est évident p o u r tous q u e le patient présente
un patient froissé ou un avocat d e m a n d e à bien un hippocratisme manifeste. Toutefois, si
consulter le dossier médical. v o u s constatez q u e les deux poignets sont d o u -
Comment faire ? loureux, également r o u g e s et gonflés, il est
important de le noter si l'on pense à une a s s o -
ciation possible avec une ostéoarthropathie
hypertrophique pulmonaire.
Vous trouverez en p a g e suivante quelques idées
utiles (Ex. 1). La c o l o n n e de g a u c h e montre c o m - Quelques règles générales
ment retranscrire les signes physiques d'un
ouvrier sidérurgiste à la retraite, qui a été admis
à l'hôpital en urgence pour u n e d y s p n é e sévère M ê m e si v o u s êtes de nature o r d o n n é e , a s s u r e z -
en rapport avec un collapsus du p o u m o n droit v o u s toujours :
sur carcinome bronchique. S o n t présentés, à de noter immédiatement les détails pendant
droite de cette description, des commentaires et q u e v o u s examinez le patient;
des suggestions sur des manières différentes de q u e ce que v o u s notez d a n s l'observation est
retranscrire les constatations, ce qui peut être lisible;
utile dans des circonstances différentes. que les notes sont o r d o n n é e s . Vérifiez et
retranscrivez les résultats correctement et r a p i -
Point de révision 3.3 dement;
Ecrire une observation clinique > que les résultats importants sont toujours
Notez la date et l'heure de l'examen. notés bien en évidence. Utilisez de l'encre r o u g e ;
Commencez par un croquis à vif. si une batterie de dosages est prescrite

Notez vos constatations de manière systématique. ( c o m m e les e n z y m e s cardiaques), écrivez les


résultats ensemble pour faire apparaître de
Ajoutez des diagrammes si nécessaire.
manière évidente le diagnostic d'infarctus du
Posez un diagnostic principal et des diagnostics
myocarde;
différentiels à la fin.
Si vous ne savez pas ce qui ne va pas, dites-le.
3 Interrogatoire et examen clinique: les bases

EXEMPLE 1
Patient: M. PCL
11 heures, 2 mai 1999 Quand vous examinez un patient, prenez l'habitude de
À l'examen commencer en écrivant la date et l'heure à laquelle vous avez
vu le patient.

Examen général
Quelque peu émacié, déprimé mais alerte, Ce portrait pris sur le vif aide à personnaliser l'observation et à
ronchon, vieil homme dyspnéique au repos. se souvenir du patient.
Cyanose ++.
Important amaigrissement. Si possible, notez le poids habituel.
Pas d'anémie clinique.
T:37,5°C. Notez la température (T). Elle peut être également rapportée
par les observations des infirmières mais elle joue également
un rôle important dans l'observation clinique. Il est insuffisant
de noter « Température normale ». Écrivez le résultat précis de
la mesure. S'il est bas, vérifiez avec un thermomètre à
graduation et rapportez ce que vous avez été fait.

Alternative :
Vous pouvez retranscrire la température, le pouls, la respiration
et la pression artérielle en début d'observation et la cyanose
dans le paragraphe respiratoire si vous préférez.

Système cardiovasculaire
P : régulier 90/mn, extrasystoles occasionnelles.
TA : 124/78 au bras droit, assis, phase V. Notez toujours la position dans lequel le patient se trouve, le
PVJ : non élevée. membre qui a servi à la mesure de la pression artérielle.
Pas d'hépatomégalie, pas d'œdème sacré ou des
chevilles.
e
Apex cardiaque du 5 espace intercostal gauche à
10 cm de la ligne médiane.
Palpation du précordium normale. Vous pouvez retranscrire les bruits du cœur comme ceci :
Bruits du cœur normaux. Pas de souffle.

Système respiratoire
Dyspnée au repos, fréquence respiratoire 28/mn. Les signes thoraciques peuvent être résumés sur un simple
Pas de stridor ni de sifflement évident. diagramme :
Cyanose centrale.
Hippocratisme digital important, en baguette de . Trachée
tambours, des doigts et des orteils. Adénopathie . vers la droite
Pas de gonflement des poignets ni des chevilles. axillaire droite
Trachée déviée vers la droite.
Mouvements thoraciques sont réduits à droite.
À la percussion, matité de la partie antérieure et
postérieure de l'hémithorax droit.
Murmure vésiculaire réduit dans l'ensemble du
poumon droit, particulièrement à la base.
Sibilants inspiratoires bilatéraux. Ampliation thoricique droite diminuée
Crépitants à la base droite. Matité à la percussion
Diminution du murmure vésiculaire
En pratique

(suite)
Système gastro-intestinal
Langue chargée. Ici aussi, les signes abdominaux peuvent être résumés dans un
Bouche édentée. diagramme comme celui-ci :
Paroi abdominale fine avec péristaltisme visible.
Foie (F), rate (R), et reins (Re) non palpables.
TR - Hypertrophie prostatique ferme et régulière.

Système nerveux central


Parfaitement alerte mais les fonctions Dans d'autres circonstances, les fonctions supérieures doivent
intellectuelles n'ont pu être évaluées en raison du être évaluées avec soin, cf. « Mini Mental State » au
mauvais état général. chapitre 13.
Langage normal.
Réflexes photo moteurs direct et consensuel
présents et symétriques.
Fonds d'œil normaux.
Hypoacousie centrale gauche.

Appareil locomoteur
Faiblesses musculaires des membres mais pas Les réflexes peuvent être notés ainsi :
d'atrophie. Réflexes Droit Gauche
Réflexes bicipitaux, pronateurs, tricipitaux, rotuliens Bicipital + +
et achilléens normaux. Cubito-pronateur + +
Réflexes cutanés plantaires en flexion. Tricipital + +
Sensibilité non testée. Patient fatigué. Cutanés abdominaux + +

Rotulien + +
Achilléen + +
Plantaire + +

Système lymphatique
Adénopathie axillaire droite de 2,5 cm de II est préférable de mesurer la taille en cm plutôt que de faire
diamètre. référence à un fruit ou un légume.

En résumé
Un homme malade avec un amaigrissement Essayez de résumer les points marquants en peu de lignes.
évident, gros fumeur se présentant avec une
hémoptysie. Signes cliniques d'hippocratisme
digital, adénopathie axillaire et collapsus du
poumon droit.

Diagnostic
Carcinome bronchique provoquant un collapsus En d'autres circonstances, quand les signes sont moins
du poumon droit et envahissement ganglionnaire évidents, quelques diagnostiques différentiels dans l'ordre de
axillaire droit. probabilité seront plus appropriés.

Exemple d'un tableau simple qui montre


les résultats d'une batterie de dosages • Laissez de la place p o u r un oubli é v e n t u e l ;
« cardiaques » d'un « coup d'œil. » • Ne modifiez jamais une observation rétros-
Jour 1 Jour 2 Jour 3 pectivement sauf si v o u s mentionnez clairement

CK (créatine-kinase) la date des modifications ou des additions.


Troponine La pratique de la rédaction est aussi importante
Interrogatoire et examen clinique: les bases

EXEMPLE 2
q u e la pratique de n'importe quel savoir-faire cli-
n i q u e : plus v o u s en faites, plus cela devient facile. À l'examen
Il peut être utile d'observer la manière de faire Apparence générale
des médecins du service lorsqu'ils rédigent leurs Satisfaisante
Jaunisse (ictère). Quelques angiomes
observations. V o u s apprendrez rapidement l'im-
portance d'une b o n n e observation écrite q u a n d Appareil cardiovasculaire
RAS
on v o u s d e m a n d e r a de voir un patient que v o u s
P : 72
ne connaissez pas et dont l'état vient brutalement
TA: 120/80
de s'aggraver. D e s notes concises et bien d i s p o - Bruits du cœur: normaux
sées v o u s aideront à bien appréhender les p r o -
Appareil respiratoire
blèmes médicaux d a n s un délai minimum.
RAS à l'exception de l'hippocratisme digital

POINT PRATIQUE Appareil digestif


Abdomen distendu par l'ascite. Hépatomégalie
Ne pas oublier Rate palpable? Pas de masse
« Ce qui n'est pas écrit n'a jamais été réalisé. » TR négatif

Système nerveux central


Grossièrement normal
RPM normal
À ne pas faire ROT rotuliens et achilléen négatifs
N o u s allons maintenant voir ce qu'il ne faut pas
Diagnostic
faire en rédigeant u n e observation. Le cas c i - Ascite
d e s s o u s est u n e des premières tentatives d'exa-
m e n d'un patient.
D a n s ce cas (Exemple 2), une f e m m e d'âge Ensuite doivent figurer d a n s l'observation les
m o y e n se présente avec un a b d o m e n gonflé et stigmates des maladies hépatiques chroniques.
facilement couvert d'ecchymoses. Elle a perdu B i e n q u e les a n g i o m e s stellaires aient été men-
l'appétit depuis six mois et boit de grandes q u a n - tionnés, il aurait été utile de savoir qu'ils étaient
tités d'alcool, mais affirme à l'étudiant novice que « nombreux, certains confluents, répartis sur la
s o n alcoolisme est « m o n d a i n ». Bien q u e les face, les m e m b r e s supérieurs et le tronc » puis
signes soient retranscrits correctement, le lecteur viendra la description d e s autres signes de l'hé-
de l'observation n'a a u c u n e information c o n c e r - patopathie c o m m e un é r y t h è m e palmaire, les
nant s o n milieu ou ses habitudes de vie. ongles blancs et l'hippocratisme digital.
Q u a n t à l'abdomen, l'importance de l'ascite n'est
Diagnostic pas mentionnée, ni la taille, la fermeté et la régu-
Ascite larité du foie. Le c o m m e n t a i r e à p r o p o s de la
rate, « palpable? », n'a a u c u n e valeur.
Là, le p r o b l è m e est q u e cette observation peut se
rapporter à n'importe quel patient atteint d ' u n e POINT PRATIQUE
ascite. En réalité, la description « f e m m e avec une A faire
ascite et une jaunisse » n'apporte rien de plus Donner une description succincte et générale de
q u e les notes. Le rédacteur des notes n'a pas r a i - votre patient au début de l'observation.
s o n n é correctement. Se concentrer sur les signes anormaux.
Rapporter les paramètres essentiels comme la
Écrire d'emblée qu'il s'agit d'une « f e m m e d'âge
tension artérielle, la température et le pouls.
m o y e n , énervée et ictérique, sentant très fort l'al- Souligner les signes négatifs s'ils influencent le
cool » présente n o n seulement une image très diagnostic.
claire de la patiente mais oriente immédiatement
À ne PAS faire
vers la possibilité d'une cirrhose alcoolique Se perdre en listant les constatations négatives
c o m m e étant la cause principale de ces p r o - sans rapport avec l'histoire clinique.
blèmes.
En pratique

Lors de l'examen du système nerveux, on peut apportent plus d'Informations à la m ê m e q u e s -


se douter q u e l'examinateur n'a rien fait d'autre, tion si elle a été p o s é e à plusieurs reprises;
pour affirmer q u e le patient est conscient, q u e • Rapportez les plaintes du patient en utilisant
d'observer la pupille et tester les réflexes ses propres m o t s ;
rotuliens et achilléens. La majorité d e s étudiants
savent probablement que RPM veut dire POINT PRATIQUE
réflexe p h o t o m o t e u r et q u e R O T signifie réflexe
Il est plus facile de mémoriser les principales
moteur, mais une propension excessive aux caractéristiques d'une maladie en voyant des
abréviations peut être frustrante et irritante p o u r patients qu'en se rappelant le contenu d'un livre.
le lecteur.

POINT PRATIQUE • Décrivez précisément q u a n d et d a n s quel

Personnaliser l'observation du patient ordre les s y m p t ô m e s sont apparus. Rassembler


Faites-vous votre propre opinion sur les signes de manière pertinente des « faits » a p p a r e m m e n t
cliniques : sont-ils présents ou non ? sans lien est une capacité q u e v o u s devrez d é v e -
Réfléchissez et pensez « diagnostic différentiel » lopper;
tout au long de votre examen.
• Incluez-y les facteurs de risque aggravants
Essayez d'éviter les abréviations.
susceptibles de p r o v o q u e r des s y m p t ô m e s . C'est
une o c c a s i o n d'évaluer le risque de récidive
après le retour à d o m i c i l e ;
M e n t i o n n e z le contexte familial et social* ce
1 PRÉSENTER UNE OBSERVATION
qui influencera la prise en charge présente et
CONCISE PENDANT UNE VISITE future;
Un étudiant devient très anxieux lorsqu'on lui • Ne rapportez pas toutes les interventions et
demande de présenter l'histoire du patient et les hospitalisations du patient sauf si elles ont un
l'observation devant l'équipe médicale au c o m - lien direct avec la maladie actuelle. Par exemple,
plet lors de la visite. B e a u c o u p de médecins un épisode de d y s p n é e avec douleur thoracique
seront bienveillants, p o u r peu q u e v o u s ayez fait s'aggravant à l'inspiration é v o q u e u n e embolie
votre travail personnel et préparé c o n v e n a b l e - p u l m o n a i r e ; mentionner la mise en place d'une
ment vos notes. prothèse de h a n c h e il y a deux s e m a i n e s est très
L'idée est de d o n n e r aux autres m e m b r e s de pertinent, u n e cholécystectomie dix a n s a u p a r a -
l'équipe (qui peuvent ne pas avoir vu le patient vant ne l'est p a s ;
avant) un synopsis de l'histoire du patient, des • R a p p e l e z - v o u s q u e la situation peut avoir
signes cliniques importants, du diagnostic en c h a n g é depuis votre dernier contact a v e c le
cours, du résultat d e s e x a m e n s complémentaires patient;
et de l'évolution. C'est aussi u n e o c c a s i o n de > Essayez d'éviter de tout lire m o t à mot. P r é -
montrer v o s progrès. Ce n'est pas le m o m e n t de sentez les faits m a r q u a n t s mais soyez prêts à les
découvrir q u e v o s notes sont chaotiques, illi- développer si votre superviseur veut plus de
sibles ou incomplètes. détails. N'ayez pas peur d'établir un contact
• Exercez-vous à présenter devant v o s c o l - visuel avec lui. Q u a n d v o u s serez plus confiant, il
lègues étudiants. Ceci rendra votre présentation arrivera un m o m e n t où les notes seront de
« en vrai » m o i n s stressante; moins en moins utiles et v o u s serez alors
• Exprimez-vous d'une voix claire et (espérons) capable de présenter de m é m o i r e les faits m a r -
confiante. Tout le m o n d e devra v o u s e n t e n d r e ; quants.
• La nervosité v o u s fera v o u s exprimer un peu
plus vite que la normale. Ceci s'améliore avec la
pratique;
* Certains consultants aiment avoir un bref résumé de
• Ne vous en faites pas si votre version de l'his-
l'histoire sociale: cela replace la maladie et le patient dans
toire diffère de celle des autres. Les patients
un contexte particulier.
Interrogatoire et examen clinique: les bases

• v o u s p o u v e z ne p a s avoir d'histoire du tout;


» vous n'aurez probablement pas le temps
Vos premières présentations seront: d'examiner c o m p l è t e m e n t votre patient;

trop longues (parce que vous ne savez pas ce qu'il • votre ligne de conduite sera dictée par le dia-
faut supprimer) ; gnostic probable, les circonstances, l'âge du
trop vagues (parce que vous ne savez pas ce qu'il patient et la vitesse d'apparition de la maladie.
faut dire) ; Recueillir l'histoire a u p r è s d'un patient g r a v e -
peu contributives au diagnostic (parce que votre ment atteint est difficile. Il y a certaines raisons à
connaissance de la maladie est modeste) ; cela :
dispersées (parce que rapporter une histoire • le patient peut b e a u c o u p souffrir ou être
nécessite de la pratique). confus ;
• le patient peut être g r a v e m e n t m a l a d e ;
• le patient peut ne pas faire preuve de
patience a v e c un étudiant ;
Si v o u s savez à l'avance q u e l'on v o u s d e m a n - • v o u s serez peut-être e n n u y é de devoir aller
dera de présenter, essayez de lire v o s notes « lentement » ;
avant la visite. V o u s ferez b o n n e impression si • l'entourage peut être anxieux.
vous utilisez vos notes uniquement comme
« a i d e - m é m o i r e », parce q u e v o u s aurez décrit Il est très important d ' a p p r e n d r e c o m m e n t gérer
l'histoire du patient de mémoire. toutes ces difficultés. En tant qu'interne, on
M ê m e si v o u s avez noté les réponses à toutes attendra de v o u s q u e v o u s examiniez t o u s les
les questions q u e v o u s avez posées, elles auront patients d o n t l'état le justifie.
s o u v e n t peu de rapport avec le p r o b l è m e princi- La meilleure stratégie est la plus simple:
p a l ; ainsi, chez un patient avec des problèmes a p p r e n d r e e n regardant. V o u s a p p r e n d r e z b e a u -
cardiaques, évitez d a n s la m e s u r e du possible de c o u p en a c c o m p a g n a n t un j e u n e résident en
v o u s éloigner du sujet en disant: « Il n'y a a u c u n médecine générale p e n d a n t ses visites; vous
s y m p t ô m e d'une atteinte respiratoire, g a s t r o - constaterez qu'il recherchera d e s indices visuels
entérologique ou neurologique ». D e s raccourcis de la maladie tout en p o s a n t des questions au
de ce genre font g a g n e r du temps. patient et en réalisant d e s prélèvements de sang
Les fautes sont inévitables. V o u s p o u v e z ne p a s d a n s le m ê m e temps. L e s résidents en médecine
avoir maîtrisé le problème principal; les générale confirmés s o n t s o u v e n t particulière-
réponses du patient peuvent avoir été peu perti- ment c o m p é t e n t s en la matière parce qu'ils tra-
nentes et v o u s n'avez peut-être pas su faire la vaillent leur rapidité en prévision de leurs
synthèse. U n e pratique régulière de la prise et de examens finaux.
la présentation de l'histoire clinique développera
Tout cela s e m b l e se faire au petit b o n h e u r , mais
un savoir-faire q u e v o u s n'oublierez pas.
a v e c le temps, l'expérience et la c o n f i a n c e en soi,
v o u s apprendrez à g a g n e r du temps lors de l'in-
terrogatoire et de l'examen d'un patient malade,
Parler avec un patient et v o u s pourrez alors (en toute sécurité) prendre
des raccourcis.
en phase aiguë
Il est aussi utile d'écouter des m é d e c i n s p r é s e n -
A p r è s avoir acquis de l'expérience, lors de v o s ter leurs observations à des consultants lors de
gardes, a u p r è s de patients hospitalisés, v o u s visites. V o u s serez surpris de constater la q u a n -
devrez apprendre à parler aux patients en p h a s e tité de détails omise. V o u s ne devez p a s en
aiguë. Le problème est présenté exhaustivement conclure q u e b e a u c o u p de q u e s t i o n s ont été
d a n s la section B de ce livre, mais voici les points oubliées pendant l'évaluation. C'est tout s i m p l e -
les plus importants: ment parce q u e b e a u c o u p d'informations ne
• le temps m a n q u e souvent p o u r prendre l'his- relèvent pas du problème immédiat.
toire détaillée;
Comprendre
les différents appareils
Comprendre
les maladies cardiovasculaires

Les l i e n s e n t r e l ' a n a t o m i e , la p h y s i o l o g i e , les la d o u l e u r i s c h é m i q u e liée à l'effort est a p p e l é e


s y m p t ô m e s et l'examen clinique ne sont pas angor. L'obstruction c o m p l è t e des artères c o r o -
toujours évidents, mais dans le système c a r d i o - naires p r o v o q u e u n e d o u l e u r similaire, mais plus
vasculaire, plus q u e d a n s n ' i m p o r t e q u e l autre sévère et persistante.
a p p a r e i l , ils p e r m e t t e n t d ' é t a b l i r p r é c o c e m e n t u n
POINT PRATIQUE
d i a g n o s t i c sur.
L ' a n a t o m i e d u s y s t è m e c a r d i o v a s c u l a i r e est à l a Caractéristiques de l'angor
Une douleur thoracique centrale qui peut irradier
portée de t o u s , ce q u i signifie q u e l'on a b e a u -
vers les bras, le dos, la gorge et les mâchoires.
coup à a p p r e n d r e d'un examen clinique, et que La douleur apparaît lors de l'effort et disparaît avec
les i n v e s t i g a t i o n s d e s m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s le repos.
p r o d u i s e n t d e s i m a g e s q u i s o n t faciles à c o m - Elle est plus importante après les repas plantureux
prendre en termes anatomiques et physiolo- et par temps froid.
giques.
S i l a v a s c u l a r i s a t i o n d e s m u s c l e s d e s j a m b e s est
adéquate au repos mais ne suffit pas à o x y g é n e r
SYMPTÔMES DES MALADIES les t i s s u s l o r s d ' u n e f f o r t e n r a i s o n d ' u n e o b s -
truction des vaisseaux périphériques, il apparaît
CARDIOVASCULAIRES
u n e d o u l e u r ressemblant à des crampes appelée
Les m a l a d i e s cardiovasculaires provoquent « c l a u d i c a t i o n i n t e r m i t t e n t e ». U n e i s c h é m i e p l u s
quatre s y m p t ô m e s p r i n c i p a u x : grave p r o v o q u e une douleur au repos et éven-
> la d o u l e u r ; t u e l l e m e n t u n e g a n g r è n e (Fig. 4.1).
> la d y s p n é e ; Une douleur thoracique peut provenir de toutes
> l'œdème des chevilles; les s t r u c t u r e s d u t h o r a x m a i s ses c a r a c t é r i s t i q u e s
> les p a l p i t a t i o n s e t les s y n c o p e s . v a r i e n t s e l o n s o n o r i g i n e (Point d e r é v i s i o n 4.1).

A u c u n n'est s p é c i f i q u e d e s m a l a d i e s c a r d i o v a s -
culaires e t i l f a u t t o u j o u r s g a r d e r e n t ê t e u n d i a -
gnostic différentiel.

Douleurs
Tout l e m o n d e e n a f a i t l ' e x p é r i e n c e : q u a n d u n
muscle d e v i e n t i s c h é m i e , il est d o u l o u r e u x . Si les
artères c o r o n a i r e s s o n t rétrécies, l e f l u x s a n g u i n
peut ê t r e s u f f i s a n t p o u r o x y g é n e r l e m u s c l e c a r -
diaque a u r e p o s , m a i s i n s u f f i s a n t l o r s q u e l a
d e m a n d e e n o x y g è n e s ' a c c r o î t l o r s d e l'exercice.
Le muscle c a r d i a q u e devient alors d o u l o u r e u x et Figure 4 . 1 . Gangrène du pied.
Comprendre les différents appareils

Dyspnée
Q u a n d l a d y s p n é e est d u e à u n e m a l a d i e car-
Causes de la Caractéristiques de la douleur d i a q u e , elle a p p a r a î t en g é n é r a l à l'effort, m a i s la
douleur m a l a d i e é v o l u a n t , elle a p p a r a î t d e p l u s e n plus
Ischémie cardiaque Centrale, oppressante, irradiant facilement, j u s q u ' à être f i n a l e m e n t présente au
vers les bras, le dos, le cou et les r e p o s . L a g r a v i t é d e l a d y s p n é e p e u t ê t r e classée
mandibules. en q u a t r e g r a d e s ( N e w York Heart Association),
- Angor chronique Provoquée par l'effort, disparaît p o u r laquelle le g r a d e I décrit u n e dyspnée
stable au repos. Aggravée par temps m o d é r é e e t l e g r a d e I V u n e d y s p n é e sévère a u
froid et venteux, provoquée par repos.
le stress émotionnel, rapidement L a d y s p n é e c a r d i a q u e e s t p a r f o i s a s s o c i é e à une
soulagée par les dérivés nitrés.
r e s p i r a t i o n s i f f l a n t e (« w h e e z i n g »); le terme
- Angor instable Semblable à l'angine chronique a n c i e n (et d é r o u t a n t ) p o u r cela é t a i t « a s t h m e
stable, mais survient au repos.
c a r d i a q u e ». La d y s p n é e est d u e à u n e c o n g e s -
- Infarctus du Topographie similaire de la t i o n d e s a n g d a n s les c a p i l l a i r e s p u l m o n a i r e s , e n
myocarde douleur mais celle-ci est r a i s o n d e p r e s s i o n s v e n t r i c u l a i r e s g a u c h e s éle-
persistante, beaucoup plus
vées en fin de diastole, ce q u i en r e t o u r accroît la
intense et souvent associée à des
nausées et des vomissements. p r e s s i o n a t r i a l e g a u c h e d a n s les v e i n e s p u l m o -
n a i r e s e t d a n s les c a p i l l a i r e s p u l m o n a i r e s . Ceci
Péricardite Douleur thoracique centrale et
p r o v o q u e u n d u r c i s s e m e n t d u p o u m o n . Dans
rétro-sternale, aggravée par
l'inspiration et le décubitus strict. d e s c i r c o n s t a n c e s g r a v e s , la p r e s s i o n c a p i l l a i r e et
h é m o d y n a m i q u e excède la pression plasma-
Dissection aortique Douleur d'installation brutale,
tique o n c o t i q u e , ce q u i p r o v o q u e u n e fuite de
violente et irradiant vers le dos.
l i q u i d e d a n s les a l v é o l e s e t u n œ d è m e p u l m o -
Douleur pleurale Latéralisée, aggravée par la naire. Le patient p e u t alors tousser et cracher un
respiration et associée à une
f l u i d e clair e t m o u s s e u x t e i n t é d e s a n g .
toux.
Douleur Rétro-sternale, peut irradier vers
œsophagienne le dos, aggravée par la prise de Orthopnée
nourriture et associée à des
vomissements. L a d y s p n é e a u d é c u b i t u s est c a r a c t é r i s t i q u e d e
s o n o r i g i n e cardiovasculaire. L'élévation de la
Douleur Surtout localisée dans le dos
pression atriale g a u c h e (habituellement d u e à
rachidienne avec une irradiation vers l'avant,
suivant une distribution nerveuse. une hyperpression ventriculaire gauche en fin de
d i a s t o l e , o u p l u s r a r e m e n t à u n e s t é n o s e mitrale)
Douleur cutanée Habituellement due à zona,
freine le retour veineux vers l'atrium gauche.
érythème vésiculaire, avec des
croûtes et des cicatrices suivant Q u a n d l e p a t i e n t est assis, l e g r a d i e n t d e p r e s -
un métamère radiculaire. s i o n h y d r o s t a t i q u e f a v o r i s e l e f l u x s a n g u i n des
p o r t i o n s supérieures d u p o u m o n vers l'atrium
Douleur ostéo- Habituellement située sur le côté
articulaire gauche du thorax, avec palpation g a u c h e , aidé par u n e r e d i s t r i b u t i o n réflexe du
douloureuse de la paroi f l u x v e r s les c h a m p s p u l m o n a i r e s s u p é r i e u r s .
thoracique et des articulations Par c o n s é q u e n t , l e r e t o u r v e i n e u x d e s c h a m p s
entre sternum et cartilages i n f é r i e u r s est à l ' é v i d e n c e p l u s difficile, et c'est là
costaux. que s'accumule le liquide d'œdème.
Douleur thoracique Souvent une distribution proche La d y s p n é e peut avoir d'autres causes q u e car-
« non spécifique » de celle de l'angor chronique diaque, c o m m e :
stable mais rarement intense, > l'obésité;
imprévisible, non affectée par le
froid, le vent ou le stress > la m a u v a i s e c o n d i t i o n p h y s i q u e ;
émotionnel, et peut persister > l'anxiété, d é c r i t e c o m m e u n « b e s o i n d ' i n s p i -
pendant des heures. rer p r o f o n d é m e n t » ;
Comprendre les maladies cardiovasculaires 39

• les m a l a d i e s p u l m o n a i r e s : i n f e c t i e u s e s , o b s - Q u a n d le patient se plaint de palpitations, il peut


tructives ( c o m m e d e s t u m e u r s ) o u i n t r i n s è q u e s e n réalité d é c r i r e t r o i s c h o s e s , c h a c u n e avec ses
(alvéolite, e m b o l i e p u l m o n a i r e ) ; propres caractéristiques:
l'anémie sévère. une perception inhabituelle de son rythme
Cela sera discuté dans la partie C. normal : rythme sinusal;
des battements supplémentaires: extrasys-
t o l e s o u b a t t e m e n t s « e c t o p i q u e s » c a r ils p r o -
v i e n n e n t d e sites e c t o p i q u e s o u a n o r m a u x d u
Œdème des chevilles cœur;
Il s u r v i e n t l o r s q u e la p r e s s i o n v e i n e u s e (la p r e s - • tachycardie prolongée (ou tachycardie
sion h é m o d y n a m i q u e d a n s les v e i n e s e t les p a r o x y s t i q u e q u i va et vient).
capillaires) e x c è d e l a p r e s s i o n o n c o t i q u e ( o s m o -
tique) d u s a n g . Ceci est f r é q u e n t c h e z les p e r - C o m m e l e p l u s s o u v e n t les p a t i e n t s s o n t r e d e v e -
sonnes âgées q u i passent b e a u c o u p d e t e m p s n u s a s y m p t o m a t i q u e s a u j o u r d e leur c o n s u l t a -
assises, m a i s i l est i m p o r t a n t d e s a v o i r q u e l ' œ - t i o n , les d e s c r i p t i o n s d e s s y m p t ô m e s i n i t i a u x p a r
dème des chevilles p e u t survenir chez d'autres les p a t i e n t s s o n t très i m p o r t a n t e s ( P o i n t d e r é v i -
personnes, après un l o n g v o y a g e en p o s i t i o n s i o n 4.2).
assise i m m o b i l e . U n e a t t a q u e s y n c o p a l e p e u t ê t r e a s s o c i é e avec
Les m a l a d i e s c a r d i o v a s c u l a i r e s p e u v e n t p r o v o - u n b l o c c a r d i a q u e c o m p l e t , elle est a l o r s a p p e l é e
quer u n œ d è m e d e c h e v i l l e d e d e u x f a ç o n s : u n e s y n d r o m e de « S t o c k e s - A d a m s ». En cas de b l o c
maladie v e i n e u s e e t u n e i n s u f f i s a n c e c a r d i a q u e . c o m p l e t , l e r y t h m e v e n t r i c u l a i r e est t o u j o u r s l e n t
L'histoire p e u t n e p a s ê t r e s u f f i s a n t e p o u r les d i s - e t u n e issue i m p r é v u e p e u t p r o v o q u e r u n e d y s -
tinguer, s a u f q u e l ' œ d è m e d e c h e v i l l e d e l ' i n s u f -
fisance c a r d i a q u e est s y m é t r i q u e e t i n d o l o r e ,
alors q u e c e l u i d e l a m a l a d i e v e i n e u s e est a s y -
métrique et s o u v e n t d o u l o u r e u x .
L'œdème d e c h e v i l l e a p p a r a î t é g a l e m e n t l o r s
d'une h y p o a l b u m i n é m i e p l a s m a t i q u e , c e q u i Rythme cardiaque Description par le patient
réduit l a p r e s s i o n o n c o t i q u e e t est a g g r a v é p a r Rythme sinusal Battements sourds et réguliers
des v a r i c o s i t é s v e i n e u s e s . qui s'accélèrent et s'apaisent en
montant les escaliers. Perçus en
période de stress.

Palpitations et syncope Extrasystoles Battements irréguliers dont la


fréquence est impossible à
compter, sensation de
On utilise les m o t s « p a l p i t a t i o n s » et « s y n c o p e » « battement manqué » ou
d e p l u s i e u r s f a ç o n s . À l'état n o r m a l , o n n e r e s - « sautant à la gorge ». Souvent au
sent p a s s o n c œ u r b a t t r e , l a « p e r c e p t i o n d e s repos, ou couché pendant la nuit.
b a t t e m e n t s c a r d i a q u e s » est la m e i l l e u r e d é f i n i - Aggravés par le tabagisme,
l'alcool, le café ou le thé.
tion d e s p a l p i t a t i o n s . L a s y n c o p e e x p r i m e u n
collapsus, habituellement avec perte de Tachycardie Battements rapides au début
c o n s c i e n c e , m a i s s a n s les s i g n e s c a r a c t é r i s t i q u e s paroxystique brutal « trop rapide pour
compter » ou, si possible, plus de
d'une crise d ' é p i l e p s i e .
1 4 0 / m n . Peuvent être réguliers
Les p a l p i t a t i o n s e t les s y n c o p e s n e p e u v e n t ê t r e or irréguliers en cas de fibrillation
évaluées q u ' a v e c u n é l e c t r o c a r d i o g r a m m e (ECC) auriculaire. Peuvent être associés
et le d i a g n o s t i q u e final ne p e u t être retenu q u e si aux douleurs thoraciques, à la
l'ECG a été e n r e g i s t r é p e n d a n t les s y m p t ô m e s dyspnée ou des vertiges. Trait
caractéristique : cessent
dont le patient se plaint. De t o u t e manière, u n e
soudainement, mais souvent
d e s c r i p t i o n c l a i r e d e s s y m p t ô m e s d u p a t i e n t est décrits c o m m e se calmant.
essentielle.
Comprendre les différents appareils

pnée au repos. Toutefois, si le r y t h m e cardiaque • é v a n o u i s s e m e n t s s i m p l e s : ils s e r e c o n n a i s -


se ralentit encore, le patient peut s'effondrer au s e n t à l e u r s c i r c o n s t a n c e s d e s u r v e n u e (endroits
s o l (Fig. 4.2) e t p r é s e n t e r , d e c e fait, u n e c r i s e i n h a b i t u e l l e m e n t c h a u d s o u s u r p e u p l é s ) . Ils sur-
d'épilepsie par privation cérébrale d'oxygène. viennent toujours debout;
P e n d a n t cet é p i s o d e , l e p a t i e n t m o n t r e u n e • l a s y n c o p e m i c t i o n n e l l e , q u i s u r v i e n t habi-
pâleur caractéristique mais se recolore rapide- t u e l l e m e n t lors d u lever n o c t u r n e p o u r uriner;
m e n t avec r u b é f a c t i o n . h y p o t e n s i o n o r t h o s t a t i q u e , q u i p r o v o q u e des
v e r t i g e s a u lever, d u s à u n e m a u v a i s e d i s t r i b u -
t i o n du v o l u m e s a n g u i n ou à des médicaments
q u i traitent l'hypertension artérielle.

COMPLEMENTS
D'INFORMATIONS SUR LE PATIENT
V o u s t r o u v e r e z d e s i n d i c e s o r i e n t a n t v e r s une
m a l a d i e c a r d i o v a s c u l a i r e a u c o u r s d e l'examen
g é n é r a l , d a n s l ' h i s t o i r e f a m i l i a l e , l e contexte
s o c i a l et s u r t o u t d a n s les a n t é c é d e n t s ; à ce
m o m e n t , v o u s a u r e z d é j à u n e c e r t a i n e idée d u
d i a g n o s t i c a v a n t d ' e x a m i n e r le patient. Q u a n d le
p r o b l è m e a c t u e l s e m b l e n'être q u ' u n épisode
d'une affection ancienne, il devra, évidemment,
ê t r e i n c l u s d a n s l'« h i s t o i r e de la p l a i n t e actuelle».

P O I N T PRATIQUE
La plupart des personnes présentant des syncopes
n'ont pas de bloc cardiaque complet, mais un bloc
complet est un diagnostic qui ne doit pas être
négligé.

Antécédents
Il faut vous enquérir des points suivants:
• r h u m a t i s m e a r t i c u l a i r e a i g u d a n s l'enfance,
h a b i t u e l l e m e n t décrit c o m m e u n e l o n g u e mala-
d i e e t u n e a b s e n c e p r o l o n g é e d e l'école. L a
« d a n s e de St G u y » ( m o u v e m e n t s a n o r m a u x
i n v o l o n t a i r e s ) p e u t ê t r e u n e d e ses e x p r e s s i o n s ;
(b) • souffle c a r d i a q u e p e r ç u lors d ' u n examen
médical de routine;
Figure 4.2. (a) Cette f e m m e s'est effondrée sans
• antécédents d'infarctus du m y o c a r d e ou
prodrome, tombant vers l'avant et se blessant au
visage, (b) L'étiologie est présentée sur son tracé ECG : d'angor;
bloc complet suivi d'une pause ventriculaire. • antécédents de palpitations.

La p l u p a r t des p e r s o n n e s présentant des s y n - Revue des appareils


c o p e s n ' o n t p a s d e b l o c c o m p l e t . Les d i a g n o s - Des questions directes se r a p p o r t a n t aux s y m p -
t i q u e s d i f f é r e n t i e l s s o n t les s u i v a n t s : t ô m e s et aux appareils autres q u e du système
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Liste de vérification pour une "revue des appareils" chez un patient porteur d'une
maladie cardio-asculaire

Appareil Description par le patient Cause cardiovasculaire possible ou association

Respiratoire Dyspnée Insuffisance ventriculaire gauche


« Asthme » Embolie pulmonaire
Sifflements nocturnes Sténose mitrale
Crachats glaireux ou sanglants

Gastro-intestinal « Brûlures » thoraciques Angor


Vomissements Toxicité de la Digoxine
Anorexie ou perte de poids Endocardite infectieuse
Ictère Congestion hépatique due à une insuffisance
cardiaque

Nerveux Céphalées Hypertension sévère


Problèmes visuels Artérite temporale
Vertiges et évanouissements Embolie cérébrale
Tachyarythmie et bradyarythmie

Rénal et urinaire Infections urinaires Pyélonéphrite chronique -» hypertension


Sang dans les urines Embolie rénale, endocardite

Ostéo-articulaire « Douleurs de croissance » chez l'enfant Rhumatisme articulaire aigu provoquant une
maladie rhumatologique chronique

« Arthrite » Insuffisance aortique et/ou endocardite du lupus


érythémateux systématisé

Lombalgies Insuffisance aortique due à la spondylarthrite


ankylosante

cardiovasculaire p e u v e n t révéler des s y m p t ô m e s cardiaques, l'alcoolisme provoque une


en rapport ou associés à u n e maladie cardiovas- hypertension, une fibrillation auriculaire et
culaire ( P o i n t d e R é v i s i o n 4.3). une maladie du muscle cardiaque (cardio-
myopathie).

Histoire f a m i l i a l e
EXAMEN CLINIQUE
Les m a l a d i e s c a r d i a q u e s i s c h é m i q u e s ( c o r o n a -
r i e n n e s ) s o n t p a r f o i s f a m i l i a l e s , m a i s les a n t é c é - L'examen du système cardiovasculaire d o i t
dents f a m i l i a u x n e s o n t s i g n i f i c a t i f s q u e l o r s q u e ê t r e réalisé en q u a t r e é t a p e s :
des p r o c h e s o n t e u u n i n f a r c t u s a v a n t l'âge d e • apparence générale ;
50 ans. • s i g n e s c l i n i q u e s a s s o c i é s à la c i r c u l a t i o n
artérielle;
s i g n e s c l i n i q u e s a s s o c i é s à la c i r c u l a t i o n
Contexte social veineuse;
• signes cliniques associés au cœur lui-
L e t a b a g i s m e est l a c a u s e p r i n c i p a l e d e s m a l a - même.
dies a r t é r i e l l e s ( p é r i p h é r i q u e s e t c o r o n a r i e n n e s )
e t c e n'est q u e d i x a n s a p r è s l e s e v r a g e q u e c e À c h a q u e é t a p e , il est e s s e n t i e l de p e n s e r
facteur d e r i s q u e d i s p a r a î t . l o g i q u e m e n t et de relier les c o n s t a t a t i o n s à
Alors q u ' u n e faible quantité d'alcool prise de l ' a n a t o m i e et à la p h y s i o l o g i e de la c i r c u l a -
m a n i è r e r é g u l i è r e p r o t è g e c o n t r e les a t t a q u e s t i o n . Bien q u e la séquence habituelle « i n s -
Comprendre les différents appareils

pection, p a l p a t i o n , p e r c u s s i o n et a u s c u l t a t i o n » c y a n o s e , il p e u t ê t r e la c o n s é q u e n c e d ' u n e endo-


d o i v e ê t r e r e s p e c t é e , ces q u a t r e m é t h o d e s o n t c a r d i t e i n f e c t i e u s e . C'est u n s i g n e n o n spécifique
u n e i m p o r t a n c e variable à c h a q u e étape. q u i p e u t a p p a r a î t r e d a n s b e a u c o u p d e cancers,
d ' i n f e c t i o n s c h r o n i q u e s c o m m e l a bronchectasie
e t d e n o m b r e u s e s a u t r e s m a l a d i e s chroniques
Apparence générale p u l m o n a i r e s ou g a s t r o - i n t e s t i n a l e s (Point de
r é v i s i o n 5.6) ;
Au chevet du patient, observez : • les h é m a t o m e s f i l i f o r m e s : il s'agit de stries
• les s i g n e s d e d o u l e u r : l e p a t i e n t e s t - i l g ê n é , l i n é a i r e s r o u g e s o u n o i r e s s o u s - u n g u é a l e s des
p â l e , en s u e u r ? d o i g t s de la m a i n ou d e s o r t e i l s (Fig. 4.3). Ils sont
• la d y s p n é e : y a-t-il un sifflement a u d i b l e ou h a b i t u e l l e m e n t d u s à u n t r a u m a t i s m e m a i s peu-
une détresse évidente? vent évoquer une endocardite bactérienne;
• la p o s i t i o n d a n s le l i t : le p a t i e n t e s t - i l c o u c h é l ' a n é m i e : r e c h e r c h e z u n e p â l e u r des mu-
c o n f o r t a b l e m e n t , d o i t - i l rester assis? q u e u s e s ( c o n j o n c t i v e s e t u n g u e a l e s ) . L'anémie
• la t o u x : r e g a r d e z d a n s le g o b e l e t à c r a c h a t s p e u t e x p l i q u e r u n e d y s p n é e et p a r t i c i p e r à un
p o u r v é r i f i e r si le p a t i e n t a e x p e c t o r é , r e c h e r c h e z angor;
particulièrement des traces de s a n g ( h é m o p t y - • les d é p ô t s l i p i d i q u e s : les p a t i e n t s avec des
sie) ; t a u x d e c h o l e s t é r o l p l a s m a t i q u e élevés peuvent
• l a c y a n o s e : elle d o n n e a u p a t i e n t u n e c o u l e u r p r é s e n t e r d e s d é p ô t s a u t o u r d e s y e u x (xanthé-
bleue ou violette. La c y a n o s e centrale affecte la l a s m a , Fig. 4.4). U n e h y p e r c h o l e s t é r o l é m i e est un
b o u c h e , les lèvres e t l a l a n g u e , e t i n d i q u e u n e facteur de risque des maladies coronariennes et
prédominance d'hémoglobine désoxygénée l a p r é s e n c e d e d é p ô t s l i p i d i q u e s est u n e preuve
d a n s l a c i r c u l a t i o n . Ceci est d û à u n e d é f a i l l a n c e indirecte d'ischémie;
c a r d i a q u e , à u n shunt c a r d i a q u e d r o i t e t g a u c h e
(cf. c i - d e s s o u s ) , à u n e m a l a d i e p u l m o n a i r e c h r o -
nique ou à une polycythémie. La cyanose péri-
p h é r i q u e a f f e c t e s e u l e m e n t les m a i n s e t les
p i e d s , elle i n d i q u e u n r a l e n t i s s e m e n t d u f l u x s a n -
g u i n à t r a v e r s l a p e a u avec u n e e x t r a c t i o n élevée
d'oxygène;
l'amputation d'un m e m b r e : bien qu'elle peut
ê t r e d u e à u n t r a u m a t i s m e a n t é r i e u r , elle o r i e n t e
vers u n e m a l a d i e artérielle p é r i p h é r i q u e o u u n
embole;
• l a f i è v r e : elle p e u t ê t r e c o n s t a t é e u n j o u r o u
d e u x a p r è s u n i n f a r c t u s d u m y o c a r d e , m a i s elle Figure 4.3. Hématomes filiformes.
persiste dans l'endocardite infectieuse;
• l ' h i p p o c r a t i s m e d i g i t a l : d a n s les cas e x t r ê m e s ,
l'hippocratisme digital se présente c o m m e u n e
c o u r b u r e latérale e t l o n g i t u d i n a l e d e s o n g l e s
c o m b l a n t l'angle a i g u n o r m a l e n t r e l ' o n g l e e t l e
lit d e l ' o n g l e , u n e c o n s i s t a n c e m o l l a s s e d u lit d e
l'ongle et un élargissement des phalanges d i s -
tales. L ' h i p p o c r a t i s m e est d i a g n o s t i q u é l o r s q u e
d e u x o u t r o i s d e ces c a r a c t é r i s t i q u e s s o n t p r é -
s e n t e s . L ' h i p p o c r a t i s m e a s s o c i é avec l a c y a n o s e
centrale oriente vers u n e c a r d i o p a t h i e c o n g é n i -
tale c y a n o g è n e avec s h u n t d e s a n g d e s cavités
d r o i t e s v e r s les cavités g a u c h e s d u c œ u r . Sans Figure 4.4. Xanthelasma.
Comprendre les maladies cardiovasculaires

• les s i g n e s d e m a l a d i e s s p é c i f i q u e s : c e r t a i n e s • caractère ;
maladies ou s y n d r o m e s p o u v a n t être associés à • présence de souffle;
des p r o b l è m e s c a r d i o v a s c u l a i r e s s o n t f a c i l e m e n t • p r e s s i o n artérielle.
r e c o n n a i s s a b l e s . C e r t a i n e s s o n t listées d a n s l e
Point d e r é v i s i o n 4.4. Les p o u l s q u i p e u v e n t ê t r e p e r ç u s s o n t les p o u l s
t e m p o r a u x superficiels, carotidiens, brachiaux
(huméraux), radiaux, aortiques a b d o m i n a u x ,
fémoraux, poplités, pédieux et tibiaux p o s t é -
r i e u r s (Fig. 4.5).
T o u t d ' a b o r d , v é r i f i e z s i t o u s les p o u l s s o n t p a l -
Syndrome Signes cardiovasculaires
p a b l e s . L'absence d e p o u l s s u g g è r e q u e l'artère
Chromosomique p e u t être o b s t r u é e par l'athérome et t h r o m b o s é e
Trisomie 21 Malformations septales p a r u n e m b o l e . Les a r t è r e s t e m p o r a l e s s u p e r f i -
(syndrome de
Down)
Temporal
Endocrinien superficiel
Hyperthyroïdie Fibrillation auriculaire, insuffisance
cardiaque
Carotidien
Hypothyroïdie Angor, épanchement péricardique
(myxœdème)
Acromegalie Hypertrophie cardiaque,
insuffisance cardiaque Aortique
abdominal
Maladie d'Addison Hypotension
Ostéo-articulaire
Syndrome de Dissection aortique Fémoral
Marfan
Spondylarthrite Insuffisance aortique
ankylosante
Polyarthrite Pericardite
rhumatoïde
Sclerodermie Cardiomyopathie
Maladie de Paget Insuffisance cardiaque
Autres
(Comme Cardiomyopathie
l'alcoolisme)

Examen de la circulation artérielle


Figure 4.5. Sites des principaux pouls artériels. La
Q u a n d u n e a r t è r e est p r o c h e d e l a s u r f a c e c u t a - palpation des pouls des membres inférieurs à une
née, o n p e u t p a l p e r s o n p o u l s . Les c a r a c t é r i s - importance critique chez les patients porteurs d'une
tiques d u p o u l s d o i v e n t être r a p p o r t é e s c o m m e maladie vasculaire périphérique. L'artère dorsale du pied
peut être perçue le long d'une ligne tirée à mi-chemin
suit:
entre les malléoles vers la portion proximale du premier
• présence ou absence; espace métatarsien. L'artère tibiale postérieure peut être
• fréquence; palpée à mi-chemin entre la malléole médiale et la
• rythme; pointe du talon.
Comprendre les différents appareils

cielles o n t u n e s i g n i f i c a t i o n p a r t i c u l i è r e p a r c e • t r o u v e z l e p o u l s b r a c h i a l e n p a l p a n t l e coude;
qu'elles p e u v e n t être t o u c h é e s par u n e m a l a d i e • g o n f l e z l e b r a s s a r d j u s q u ' à c e q u e l e pouls
i n f l a m m a t o i r e a p p e l é e artérite t e m p o r a l e (Fig. 26.3). brachial ne soit plus p e r ç u ;
Les a r t è r e s s o n t a l o r s d o u l o u r e u s e s e t t e n d u e s , • p o s e z l e d i a p h r a g m e d u s t é t h o s c o p e à l'en-
e t l e u r t h r o m b o s e est f r é q u e n t e , c e q u i e x p l i q u e droit du pouls brachial;
l'absence de p o u l s . d i m i n u e r l a p r e s s i o n d u b r a s s a r d lentement,
Le caractère du pouls, particulièrement bien pas plus de 2 mm par b a t t e m e n t cardiaque. La
perçu au niveau carotidien, illustre l'onde de p r e s s i o n à l a q u e l l e le p o u l s est à nouveau
pression artérielle ( o n d e de pouls). Avec l'habi- e n t e n d u c o r r e s p o n d à la p r e s s i o n s y s t o l i q u e , la
t u d e e t e n c o m p a r a n t avec v o t r e p r o p r e p o u l s , p r e s s i o n la p l u s élevée établie p a r le c œ u r ;
v o u s découvrirez q u e chez certains patients, la c o n t i n u e z à r é d u i r e l a p r e s s i o n d u brassard,
m o n t é e e n p r e s s i o n est i n h a b i t u e l l e m e n t l o n g u e l e n t e m e n t . L'intensité d e s b r u i t s a u g m e n t e puis
(signe de sténose de la valve aortique) et q u e les b r u i t s s ' a s s o u r d i s s e n t . E n r é d u i s a n t davan-
chez d'autres la pression r e t o m b e rapidement t a g e la p r e s s i o n de q u e l q u e s m i l l i m è t r e s , ces
( c o m m e d a n s l'insuffisance aortique). Les bruits deviennent inaudibles.
souffles sont des bruits systoliques dus à un
é c o u l e m e n t s a n g u i n t u r b u l e n t . Ils s u r v i e n n e n t Les d i f f é r e n t s b r u i t s p e r ç u s au c o u r s de la
habituellement au niveau de rétrécissements m e s u r e d e l a p r e s s i o n a r t é r i e l l e o n t été décrits
p r o v o q u é s par des plaques athéromateuses, p a r K o r o t k o w , q u i a c r u d i s c e r n e r c i n q phases
mais existent également d a n s d'autres c i r c o n s - d i f f é r e n t e s . Le p r e m i e r b r u i t de K o r o t k o w est le
tances de sténose, c o m m e la coarctation a o r - p r e m i e r à ê t r e e n t e n d u l o r s q u e l'on réduit la
t i q u e , o u e n cas d e c o m m u n i c a t i o n a n o r m a l e pression du brassard du sphygmomanomètre,
(fistule) e n t r e a r t è r e s e t v e i n e s . P o u r e n t e n d r e ces et c o r r e s p o n d à la p r e s s i o n s y s t o l i q u e . Les
s o u f f l e s , p o s e z l e s t é t h o s c o p e s u r les a r t è r e s s e c o n d e t t r o i s i è m e b r u i t s n ' o n t a u c u n e valeur
c a r o t i d e s , l ' a o r t e et les a r t è r e s f é m o r a l e s . c l i n i q u e , s e u l e m e n t u n i n t é r ê t h i s t o r i q u e . Seuls
La pression sanguine (ou plus exactement la les q u a t r i è m e ( m o m e n t d ' a t t é n u a t i o n ) e t cin-
p r e s s i o n artérielle) n e p e u t p a s s i m p l e m e n t ê t r e q u i è m e ( d i s p a r i t i o n d u s o n ) b r u i t s o n t une
évaluée en palpant le pouls. La pression arté- valeur pratique.
rielle est m e s u r é e avec u n s p h y g m o m a n o m è t r e L e p o i n t d e d i s p a r i t i o n est p r o c h e d e l a véritable
qui applique une pression variable sur le bras p r e s s i o n d i a s t o l i q u e , et de p l u s , il est le plus
p o u r d é t e r m i n e r q u e l l e q u a n t i t é est n é c e s s a i r e r e p r o d u c t i b l e d e s d e u x m e s u r e s . I l désignera
p o u r arrêter le flux sanguin. d o n c , d a n s v o t r e r a p p o r t , l a p r e s s i o n diastolique.
Des bras potelés nécessitent davantage de c o m -
P O I N T PRATIQUE
p r e s s i o n q u e d e s b r a s m i n c e s ; c'est p o u r q u o i u n
e n r e g i s t r e m e n t fait s u r u n b r a s p o t e l é f o u r n i r a
d e s v a l e u r s f a u s s e m e n t élevées. C'est l a r a i s o n
p o u r l a q u e l l e i l f a u t d e utiliser d e g r a n d s b r a s -
s a r d s c h e z les p e r s o n n e s e n v e l o p p é e s .
I La phase V est la plus proche de la vraie pression
diastolique, elle est reproductive et sera donc
notée c o m m e pression diastolique.

Evaluation de la circulation veineuse


POINT PRATIQUE
Assurez-vous que l'ensemble du bras est
enveloppé par la portion gonflable du brassard.
A u c o u r s d e l ' e x a m e n c l i n i q u e les é l é m e n t s prin-
cipaux de la circulation veineuse s o n t :
Pour m e s u r e r la p r e s s i o n a r t é r i e l l e : les v e i n e s p é r i p h é r i q u e s ;
• placez l e b r a s s a r d a u t o u r d u b r a s , b i e n le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e ;
contre la p e a u ; la taille du f o i e , q u i a u g m e n t e à m e s u r e que
• a s s u r e z - v o u s q u e l'artère b r a c h i a l e est au la pression veineuse s'accroit;
m ê m e niveau que le c œ u r ; la présence d'un œ d è m e périphérique.
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Douleur
Comme p o u r l'examen du versant artériel de la
circulation, il est p r é f é r a b l e de c o n s i d é r e r les L o r s q u e l'on a p p u i e s u r l a m a s s e m u s c u l a i r e
structures v e i n e u s e s c o m m e u n t o u t e t d e contenant une veine t h r o m b o s é e , le patient se
regrouper e n s e m b l e les s i g n e s c l i n i q u e s q u i les plaint d'une douleur inhabituelle. En présence
concernent. d'une t h r o m b o s e veineuse du mollet, une d o r s i -
flexion brutale sera d o u l o u r e u s e (signe d ' H o -
Veines p é r i p h é r i q u e s
m a n ) . R e c h e r c h e r c e s i g n e n'est p a s a g r é a b l e
Les veines p é r i p h é r i q u e s s o n t h a b i t u e l l e m e n t p o u r le patient, p e u t être d a n g e r e u x et d o i t être
visibles s u r les m a i n s e t les p i e d s . A u x m e m b r e s évité.
inférieurs, les v e i n e s s u p e r f i c i e l l e s p e u v e n t ê t r e
Chaleur
inhabituellement m a r q u é e s , t o r t u e u s e s et élar-
gies, elles s o n t a l o r s a p p e l é e s « v a r i c e s ». Ces E n c o m p a r a n t les d e u x j a m b e s , celle avec l a TPP
veines a n o r m a l e s p e u v e n t s e t h r o m b o s e r l o r s est p l u s c h a u d e a u t o u c h e r q u e l a n o r m a l e . Ceci
d'une i n f l a m m a t i o n , il s'agit de « p h l é b i t e s u p e r - est d û a u d é t o u r n e m e n t , q u i d e v i e n t a l o r s p r é -
ficielle » : la v e i n e t o u c h é e est p e r ç u e c o m m e u n e d o m i n a n t , d u s a n g v e i n e u x p a r les v e i n e s s u p e r -
corde s e n s i b l e s o u s la p e a u . La p h l é b i t e est ficielles.
habituellement a s s o c i é e à u n g o n f l e m e n t p é r i -
Décoloration
phérique o u œ d è m e ( c o l l e c t i o n l i q u i d i e n n e d a n s
les tissus interstitiels). Les v e i n e s v a r i q u e u s e s U n e j a m b e avec u n e t h r o m b o p h l é b i t e est h a b i -
peuvent s a i g n e r e t m ê m e s ' u l c é r e r ; les p a t i e n t s tuellement bleuâtre bien que, lorsque la t h r o m -
qui o n t d e s v e i n e s v a r i q u e u s e s d e p u i s d e s b o s e est sévère, l e g o n f l e m e n t p u i s s e p e r t u r b e r
années p e u v e n t p r é s e n t e r u n e d é c o l o r a t i o n b r u - le p o u l s artériel d a n s la j a m b e et p r o v o q u e r u n e
nâtre de la p e a u d u e à d e s h é m o r r a g i e s r é p é - « j a m b e b l a n c h e ».
tées.
Pouls veineux jugulaire
Les veines p r o f o n d e s d e s m e m b r e s se s i t u e n t
dans les m a s s e s m u s c u l a i r e s p r i n c i p a l e s et ne Les v e i n e s j u g u l a i r e s p r é s e n t e n t d e s p u l s a t i o n s
peuvent d o n c p a s ê t r e v u e s o u p e r ç u e s . Elles qui p e u v e n t être i m p o r t a n t e s p o u r d e u x raisons :
peuvent se t h r o m b o s e r l o r s q u e le s a n g est • l e u r p o s i t i o n reflète la p r e s s i o n de l ' a t r i u m
hypercoagulable e t l o r s q u e l e p a t i e n t est i m m o - droit;
bile, par e x e m p l e a p r è s u n e i n t e r v e n t i o n c h i r u r - • la c o u r b e de l'onde de pression peut aider au
gicale, u n a c c o u c h e m e n t o u u n t r a u m a t i s m e diagnostic d'un g r a n d n o m b r e d e situations très
nécessitant l ' i m m o b i l i s a t i o n d u m e m b r e i n f é - différentes.
rieur dans un p l â t r e . Les s i g n e s p h y s i q u e s de la
t h r o m b o p h l é b i t e p r o f o n d e (TPP) s o n t e x t r ê m e - L ' a b r é v i a t i o n PJV est utilisée p o u r s i g n i f i e r s o i t
ment peu fiables. T o u t e f o i s , p o u r ce q u ' i l s v a l e n t , « p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e », s o i t « p r e s s i o n v e i -
ces signes s o n t : n e u s e j u g u l a i r e ».
E n r a i s o n d e l ' a b s e n c e d e v a l v e e n t r e les v e i n e s
Gonflement de la j a m b e
j u g u l a i r e s e t l ' a t r i u m d r o i t , les v e i n e s d u c o u
Un gonflement s y m é t r i q u e des m e m b r e s infé- réagissent c o m m e un m a n o m è t r e à d y n a m i q u e :
rieurs est v r a i s e m b l a b l e m e n t d u e à u n e i n s u f f i - la hauteur de la colonne de sang au-dessus du
sance c a r d i a q u e o u u n t a u x b a s d ' a l b u m i n e c œ u r m e s u r e l a p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e e t les p u l -
plasmatique, m a i s q u a n d les d e u x j a m b e s o n t s a t i o n s e n r e g i s t r e n t les m o d i f i c a t i o n s d e p r e s -
une taille d i f f é r e n t e , u n e T P P d e v i e n t p l u s v r a i - sion dans l'atrium droit.
semblable. La c i r c o n f é r e n c e de la c u i s s e et du Il y a d e u x v e i n e s j u g u l a i r e s de c h a q u e c ô t é du
mollet d o i t être m e s u r é e a v e c u n r u b a n , l a c u i s s e c o u , i n t e r n e e t e x t e r n e (Fig. 4.6).
à une distance d é f i n i e du t u b e r c u l e t i b i a l a n t é - La veine jugulaire interne part du point s t e r n o -
rieur et le m o l l e t au p o i n t de sa c i r c o n f é r e n c e claviculaire vers le h a u t et latéralement, j u s q u ' à
maximale. l'angle d e l a m a n d i b u l e , p a s s a n t e n d e s s o u s d e
la veine j u g u l a i r e externe. Celle-ci part du p o i n t
Comprendre les différents appareils

Veine jugulaire
interne
Muscle sterno-
Veine jugulaire
cléido-mastoïdien
externe

Figure 4.7. Hauteur du pouls veineux jugulaire.

d r o i t e p e u t a l o r s ê t r e m e s u r é e , (en c e n t i m è t r e d e
Figure 4.6. Situation des veines jugulaires interne et s a n g ) en r a j o u t a n t 5 cm à la h a u t e u r mesurée
externe et leurs rapports avec les muscles sterno-cléido- a u - d e s s u s d e l ' a n g l e m a n u b r i o - s t e r n a l , a u point
mastoïdiens. o ù les v e i n e s j u g u l a i r e s s o n t d i s t e n d u e s . L a
p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e n o r m a l e est de 5 à 6 cm
mi-claviculaire, c o n t i n u e o b l i q u e m e n t vers le de s a n g , ce q u i est h a b i t u e l l e m e n t n é g l i g é , et la
haut, en croisant le muscle sterno-cléido-mas- p r e s s i o n v e i n e u s e j u g u l a i r e est m e s u r é e e n utili-
t o ï d i e n . B i e n q u e f a c i l e m e n t v i s i b l e l o r s q u ' e l l e est s a n t l ' a n g l e d e m a n u b r i o - s t e r n a l c o m m e point
dilatée, la veine j u g u l a i r e externe d o n n e u n e de référence.
m a u v a i s e idée de la pression atriale d r o i t e parce
q u e le flux veineux peut être o b s t r u é l o r s q u e la
v e i n e t r a v e r s e le f a s c i a s o u s la c l a v i c u l e . C'est P O I N T PRATIQUE
p o u r cette r a i s o n q u e l a v e i n e j u g u l a i r e i n t e r n e Mesurer la pression veineuse jugulaire (PVJ)
d o i t être r e c o n n u e aussi s o u v e n t q u e possible. Placez le patient en position déclive (pas
nécessairement à 45°) ce qui vous permettra de
Les v e i n e s j u g u l a i r e s p e u v e n t ê t r e r e c o n n u e s
bien voir le sommet de la colonne veineuse.
facilement en d e m a n d a n t aux patients de réali- Mesurez la hauteur verticale de la PVJ au-dessus
ser u n e m a n œ u v r e d e V a l s a l v a , c ' e s t - à - d i r e u n e de l'articulation manubrio-sternale.
e x p i r a t i o n f o r c é e g l o t t e f e r m é e (dites a u p a t i e n t Ne prenez en compte que la veine jugulaire
de p o u s s e r c o m m e s'il était à la selle). L'élévation interne.
de la pression intrathoracique a u g m e n t e la pres- Observez les pulsations de manière oblique.
s i o n a t r i a l e d r o i t e e t les v e i n e s j u g u l a i r e s s e d i s -
tendent. Il est e s s e n t i e l d ' a p p r é c i e r l ' i m p o r t a n c e de la
m e s u r e d e la hauteur verticale d e la p r e s s i o n vei-
Pression veineuse jugulaire* neuse j u g u l a i r e a u - d e s s u s d e l'angle m a n u b r i o -
La m e s u r e de t o u t e pression nécessite un p o i n t sternal. Chez des sujets en b o n n e santé, la
d e r é f é r e n c e , e t d a n s l e cas d e l a p r e s s i o n j u g u - p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e est telle q u e les veines
laire, c e p o i n t d e r é f é r e n c e est l e c e n t r e d e jugulaires ne s o n t pas distendues en position
l'atrium droit. L'atrium d r o i t ne peut pas, é v i d e m - assise, m a i s e n s ' a l l o n g e a n t , les v e i n e s peuvent
ment, être a p p r o c h é e d i r e c t e m e n t par l'examen s e r e m p l i r s u r t o u t e l e u r l o n g u e u r . D ' u n autre
c l i n i q u e m a i s s o n c e n t r e est s i t u é e 5 c m a u - d e s - côté, chez un patient en insuffisance cardiaque
s o u s d e l'angle m a n u b r i o - s t e r n a l , q u e l l e q u e s o i t g r a v e , l a p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e p e u t ê t r e s i éle-
l a p o s i t i o n d u s u j e t (Fig. 4.7). L a p r e s s i o n a t r i a l e v é e q u e les v e i n e s j u g u l a i r e s s o n t d i s t e n d u e s
j u s q u ' à l'angle d e l a m a n d i b u l e , v o i r e a u - d e s s u s
si le p a t i e n t est assis. Il n'y a d o n c p a s de p o s i -
* Elle est p e u m e s u r é e en France [NdT]. tion de référence qui permette de mesurer la
Comprendre les maladies cardiovasculaires

pression v e i n e u s e d e c e p a t i e n t : o n lui d e m a n - La décroissance de la pression veineuse après


dera s i m p l e m e n t d e s ' a l l o n g e r s e l o n l'angle l e l ' o n d e « a » est a p p e l é e la d e s c e n t e « x »; a p r è s
plus f a v o r a b l e , d é g a g e a n t l e s o m m e t d e l a l ' o n d e « v », c'est la d e s c e n t e « y ».
c o l o n n e d e s a n g d a n s les v e i n e s j u g u l a i r e s . L e p o u l s d a n s l a v e i n e j u g u l a i r e est m i e u x p e r ç u
au s o m m e t de la p o r t i o n d i s t e n d u e de la veine.
Pouls v e i n e u x j u g u l a i r e C o m m e p o u r mesurer la pression veineuse
Le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e reflète la s é q u e n c e j u g u l a i r e , i l est i m p o r t a n t d e p l a c e r s o n p a t i e n t
des m o d i f i c a t i o n s d e p r e s s i o n d a n s l ' a t r i u m d a n s la position où la veine est la plus visible.
droit, m a i s l ' o n d e d e p r e s s i o n v e i n e u s e est t r o u - L ' e x a m e n est n o t o i r e m e n t a m é l i o r é s i u n e
blée p a r l a t r a n s m i s s i o n d u p o u l s p r o v e n a n t d e lumière illumine tangentiellement le cou.
l'artère c a r o t i d e , q u i est p l a c é e i m m é d i a t e m e n t à Le p o u l s de la veine j u g u l a i r e peut être facile-
côté d e l a v e i n e j u g u l a i r e i n t e r n e . L e p o u l s v e i - m e n t c o n f o n d u avec c e l u i d e l'artère c a r o t i d e , e n
neux a a l o r s t r o i s c o m p o s a n t e s (Fig. 4.8) : r a i s o n d e l e u r c o n t i g u ï t é . Les d i v e r s e s p u l s a t i o n s
• l'onde « a » est d u e à la c o n t r a c t i o n a t r i a l e : p e u v e n t être distinguées de la m a n i è r e s u i v a n t e :
elle est a c c e n t u é e l o r s q u e la p r e s s i o n a t r i a l e • un p o u l s a r t é r i e l p e u t ê t r e p e r ç u , à la d i f f é -
droite est élevée c o m m e d a n s l ' h y p e r t e n s i o n rence des pulsations veineuses qui souvent ne
p u l m o n a i r e , e t a t t é n u é e l o r s q u e l'activité a t r i a l e s o n t p a l p a b l e s q u ' e n cas d ' i n s u f f i s a n c e t r i c u s p i -
est d é s o r g a n i s é e p a r u n e f i b r i l l a t i o n a u r i c u l a i r e ; d i e n n e [cf. c i - d e s s o u s ) ;
• l'onde « c » est t r a n s m i s e p a r l'artère c a r o t i d e ; • u n e pression m o d é r é e juste au-dessus de la
• l'onde « v » a p p a r a î t p e n d a n t q u e la v a l v e tri— clavicule abolit la p u l s a t i o n veineuse, et la veine
cuspide est f e r m é e , elle est d o n c a s s o c i é e a u se remplira au-dessus du point de compression.
remplissage a t r i a l . Elle est en p a r t i e c a u s é e p a r le L e p o u l s artériel n'en s e r a p a s a f f e c t é ;
gonflement de la valve p e n d a n t la contraction • le p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e est p l u s facile à
d u v e n t r i c u l e d r o i t . E n cas d ' i n s u f f i s a n c e t r i c u s p i - palper aux limites de la distension veineuse,
dienne, l e f l u x s a n g u i n l o r s d e l a s y s t o l e v e n t r i - limites d o n t la p o s i t i o n d a n s le c o u c h a n g e avec
culaire d r o i t e est p a r t i e l l e m e n t r e n v o y é d a n s celle d u p a t i e n t , assis o u c o u c h é ;
l'atrium d r o i t et l ' o n d e « v » est a c c e n t u é e . En r a i - • U n e inspiration p r o f o n d e réduit la pression
son du f o n c t i o n n e m e n t d i f f é r e n t de l ' o n d e « v » v e i n e u s e i n t r a t h o r a c i q u e , e t d o n c les p r e s s i o n s
dans ces c i r c o n s t a n c e s , elle est p a r f o i s a p p e l é e atriale droite et jugulaire. Dès lors, la p o s i t i o n du
« o n d e s y s t o l i q u e ». p o u l s veineux se déplace vers le bas du c o u à
l ' i n s p i r a t i o n et v e r s le h a u t à l ' e x p i r a t i o n . La p o s i -
t i o n d u p o u l s artériel n e c h a n g e p a s ;
• Il n'y a p a s de v a l v e s e n t r e la v e i n e c a v e s u p é -
rieure, l'atrium droit, la veine cave inférieure et
les v e i n e s h é p a t i q u e s . D è s l o r s , s i u n e p r e s s i o n
est a p p l i q u é e s u r l e f o i e j u s t e e n d e s s o u s d e s
c ô t e s , l e s a n g sera e x p r i m é h o r s d u f o i e e t l a
p r e s s i o n a t r i a l e d r o i t e s'élèvera avec c o m m e
conséquence une augmentation de la pression
v e i n e u s e j u g u l a i r e e t d u p o u l s . Ceci est a p p e l é
« r e f l u x h é p a t o j u g u l a i r e »;
• L ' o n d e d e p u l s a t i o n d ' u n e a r t è r e c a r o t i d e est
u n e s i m p l e « m o n t é e e t d e s c e n t e » , m a i s celle d u
p o u l s v e i n e u x j u g u l a i r e est p l u s c o m p l e x e .
M ê m e s'il est difficile d ' i d e n t i f i e r d e s c o m p o -
Systole Diastole s a n t e s individuelles d u p r o f i l v e i n e u x , il est h a b i -
t u e l l e m e n t facile d e r e c o n n a î t r e d e s o s c i l l a t i o n s
Figure 4.8. Les composantes du pouls veineux
jugulaire. Seules les ondes « a » et « v » sont rapides au s o m m e t de la c o l o n n e veineuse.
cliniquement décelables.
Comprendre les différents appareils

Conditions dans lesquelles peut être exemple dans la sténose de la valve tricuspide,
diagnostiqué un pouls veineux jugulaire ou plus rarement lorsque une tumeur atriale ou
un myxome obstrue la valve tricuspide.
Insuffisance cardiaque. Si la pression vei-
POINT PRATIQUE
neuse jugulaire est supérieure de 6 ou 7 cm au
centre de l'atrium droit (ce qui veut dire à plus de I Atteintes
Atteintes cardiaques
cardiaques pouvant
pouvant être
être diagnostiquées
à partir de la PVJ
2 ou 3 cm de l'angle manubrio-sternal), la pres-
Diagnostic Effets sur la PVJ
sion de remplissage de l'atrium droit est anor-
Insuffisance cardiaque PVJ élevée
male et on est en présence d'une « insuffisance
cardiaque ». En faisant ce diagnostic, il est impor- Régurgitation tricuspide Onde « v » proéminent
qui s'effondre en une
tant de s'assurer que les veines jugulaires sont
descente « y » rapide
pulsatiles et que la hauteur de la pression vei-
Arythmie complète Onde canon
neuse jugulaire est influencée par la position et
Hypertension pulmonaire Onde « a » marquée
l'expiration. Si ce n'est pas le cas, la dilatation des
Péricardite constrictive La PVJ croit au lieu de
veines jugulaires ne reflète pas la pression atriale
diminuer à l'inspiration
droite et peut être due à l'obstruction du retour
veineux par une tumeur médiastinale, comme
dans un cancer du poumon. Péricardite constrictive. Le péricarde est
une fine structure qui n'influence pas les perfor-
Régurgitation tricuspidienne. Une onde mances du cœur. Dans certaines maladies chro-
« v » proéminente qui s'effondre en une descente niques, surtout la tuberculose mais aussi les
« y » brusque indique une insuffisance tricuspi- maladies du collagène et les suites des infections
dienne. Une onde systolique est aussi formée virales du péricarde, le péricarde devient épais et
par le ventricule droit dans la veine cave infé- rigide. À l'inspiration, le péricarde est attiré vers le
rieure et les veines hépatiques, provoquant une bas par le diaphragme et le cœur est comprimé.
dilatation hépatique et des pulsations. À la place de l'habituelle chute de pression vei-
neuse à l'inspiration, la pression veineuse jugu-
Arythmie complète. Dans l'arythmie com- laire augmente; en même temps, la réduction du
plète, l'atrium se contracte indépendamment des retour veineux vers le cœur réduit l'éjection ven-
ventricules, les ondes « a » du pouls veineux triculaire gauche, et la pression systémique
jugulaire ne sont pas régulièrement suivies par chute. Ces réponses anormales à l'inspiration
des ondes « c » ou « v ». De temps en temps, sont appelées paradoxes artériel et veineux.
l'atrium droit se contractera par hasard contre
une valve tricuspide fermée, et quand ceci arrive, Le foie, partie intégrante
la totalité du volume d'éjection de l'atrium droit de la circulation veineuse
sera expulsée vers la veine cave supérieure. Ceci La pression résiduelle d'une haute pression
provoque une pulsation soudaine, marquée et atriale droite sera transmise au foie par la veine
unique dans le cou, appelée « onde canon ». cave inférieure et les veines hépatiques. Le foie
s'engorge (congestionné) de sang et s'agrandit.
Hypertension pulmonaire. Une pression À l'état normal, le foie reste entièrement derrière
élevée dans l'artère pulmonaire (qui peut être les côtes droites et ne peut pas être palpé. En cas
due à des emboles pulmonaires répétés) pro- de maladie thoracique, le diaphragme est
voque une augmentation des pressions dans le repoussé vers le bas, permettant la palpation du
ventricule droit, puis l'atrium droit. L'onde « a » rebord hépatique. Percutez le thorax pour définir
est alors proéminente et peut être perçue la marge supérieure du foie. Dans l'insuffisance
comme une « pichenette » régulière dans le pouls cardiaque, celui-ci sera à sa place normale. L'im-
jugulaire. On peut observer la même chose portance de l'hépatomégalie sera exprimée en
lorsque la pression atriale droite est élevée indé- nombre de cm en dessous de la marge costale
pendamment de celle du ventricule droit, par droite.
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Un foie congestif est sensible et c'est une des Les poumons, partie intégrante
caractéristiques qui distingue l'hépatomégalie de de la circulation
l'insuffisance cardiaque de celle des principales
maladies hépatiques. La congestion du foie peut Une des manifestations précoces de l'insuf-
provoquer une douleur dans la partie supérieure fisance cardiaque est l'augmentation de la
de l'abdomen, en particulier en cas de régurgita- pression atriale gauche. Ceci entraîne une aug-
tion tricuspidienne évoluée. Une insuffisance mentation de la pression capillaire, et donc un
cardiaque chronique peut-être la cause d'un engorgement et une perte d'élasticité des pou-
ictère et, dans des cas extrêmes, on notera une mons conduisant à une dyspnée, voire, parfois,
splénomégalie. un sifflement léger et audible. Avec l'accroisse-
ment de la pression atriale gauche, la pression
oncotique du sang peut-être excessive et du
Œdème périphérique fluide va couler dans les alvéoles. Apparaissent
alors des crépitants, tout d'abord aux bases pul-
L'augmentation de la pression veineuse, combi- monaires mais s'étendant à tous les champs
née à la pression hydrostatique causée par la pulmonaires à mesure que l'insuffisance car-
position du cœur au-dessus des pieds, explique diaque s'aggrave. Ces crépitants doivent être dif-
que chez des patients insuffisants cardiaques, le férenciés de ceux causés par une pneumonie ou
liquide se collecte d'abord autour des chevilles. par une fibrose pulmonaire; la meilleure façon
Elles sont enflées, et une pression modérée des de faire la distinction est la présence d'autres
doigts imprime une marque qui s'efface pro- signes cardiovasculaires dans l'histoire ou l'exa-
gressivement. Dans l'insuffisance cardiaque, men clinique.
l'œdème des chevilles est symétrique, contraire-
ment à celui résultant d'une obstruction vei-
neuse du membre. Chez les patients alités, le Examen du cœur
sacrum et les fesses sont des régions où les
liquides se collectent aussi rapidement qu'autour Position du cœur dans le thorax
des chevilles. Toutefois, vous devez vous rappe- Connaître la position du cœur, de ses cavités et
ler que la plupart des patients avec un œdème de ses valves dans le thorax est la clef pour com-
des chevilles n'ont pas de maladie cardiaque prendre non seulement l'examen clinique du
(Point de révision 4.5). cœur, mais aussi l'électrocardiogramme, la
radiographie thoracique et l'échocardiogramme.
C'est pourquoi nous rappellerons l'anatomie
fondamentale avant de présenter les signes car-
POINT DE RÉVISION 4.5 diaques qui peuvent être décelés par l'examen
Causes principales d'un œdème
des chevilles clinique.
Immobilité
En vue de face, le cœur est grossièrement trian-
gulaire. Il repose principalement derrière le ster-
Insuffisance veineuse (varices)
num, avec une base qui se projette juste à droite
Thrombose veineuse profonde
du sternum et un apex situé dans la partie
Obstruction veineuse - pelvienne ou abdominale
gauche du thorax, en dessous de la ligne médio-
Obstruction lymphatique claviculaire (verticale passant par le milieu de la
Hypoalbuminémie plasmatique clavicule). L'apex cardiaque se projette habituel-
e
Insuffisance cardiaque lement en face du 5 espace intercostal (Fig. 4.9).
Œdème idiopathique (surtout chez les femmes) L'apex cardiaque est à l'origine du plus impor-
tant signe clinique du système cardiovasculaire,
car sa position reflète la taille du cœur. Le choc
apexien est défini cliniquement comme le point
le plus à gauche de la ligne médioclaviculaire et
Comprendre les différents appareils

Figure 4.9. Situation


du cœur dans le
Ligne
thorax (vue
médio-claviculaire
antérieure).

Articulation
manubrio-sternale
au niveau du
e
2 cartilage costal

Apex cardiaque

le point le plus bas où la pulsation cardiaque peut


être perçue; ce point représente de manière fidèle
la position du véritable apex cardiaque. Notez
que ce n'est pas nécessairement le point où les
pulsations cardiaques sont les plus facilement
perçues: celui-ci est parfois appelé « point de
pulsation maximum » mais il n'est pas aussi utile,
car il ne reflète pas le volume cardiaque.
L'apex cardiaque est formé par le ventricule
gauche (Fig. 4.10). Le ventricule gauche est situé
à gauche et en arrière du ventricule droit. L'hy-
pertrophie ventriculaire gauche déplace l'apex
cardiaque vers la gauche et le bas, accentuant le
choc apexien et le rendant plus facile à localiser.
Le ventricule droit occupe la plus grande partie
de la face antérieure du cœur, et se situe à l'ar-
rière gauche du sternum. L'hypertrophie du ven-
Figure 4.10. Topographie des cavités cardiaques
tricule droit repousse l'apex cardiaque vers
« antérieures » du cœur.
l'avant, amenant le cœur en contact plus étroit
avec le sternum. Ce dernier est perçu, soulevé
par chaque battement cardiaque. La figure 4.11 montre une radiographie thora-
L'atrium droit forme le bord droit du cœur en cique de face (a) et de profil (b). La radiographie
vue antérieure, mais même hypertrophié, il ne se thoracique ne permet ni la différenciation des
projette que rarement très à droite du sternum. cavités cardiaques ni l'identification des valves,
L'atrium gauche est situé à l'arrière du cœur et ne mais la figure 4.12 (a et b) montre la position des
participe pas à la silhouette cardiaque en vue cavités. La position des valves est décelable en
antérieure. Sur la vue de profil, il forme la portion RX (Fig. 4.13 a et b) uniquement chez des
supérieure du bord postérieur du cœur, adjacent patients porteurs de valves prothétiques. Les
à l'œsophage. prothèses aortique et mitrale se situent près du
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Trachée

Tronc
Aorte artère
pulmonaire

Auricule
gauche

Ventricule
gauche

(a)

Grosse
aortique
Tronc, Artère
de l'artère pulmonaire
pulmonaire droite

.Atrium
Ventricule_
gauche
droit

Ventricule _
.Aorte
gauche
descendante

(b)
Figure 4.11. Radiographie thoracique de face (a) et de Figure 4.12. Contours des cavités cardiaques sur un
profil (b). cliché radiographique thoracique de face (a) et de profil
(b).

centre du cœur en vue antérieure, et toutes deux L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut
sont situées derrière le sternum. également être réalisée pour montrer la situation
La situation des ventricules, de l'atrium gauche des cavités (Fig. 4.16a). La disposition diagonale
et des valves aortique et mitrale est facilement du septum, avec la topographie antérieure du
observable en échocardiographie. Une des vues ventricule droit explique également la position
standard est celle du « grand axe » qui réalise des électrodes de l'ECG : les électrodes VI et V2
une coupe du cœur de la base à l'apex. La explorent le ventricule droit, les électrodes V3 et
figure 4.14 montre le ventricule droit en avant, le V4 le septum, et les électrodes V5 et V6 le ven-
ventricule gauche et l'atrium gauche en arrière. tricule gauche (Fig. 4.16b).
La proximité immédiate des valves aortique et
mitrale est clairement visible.
Une autre vue échographique standard de l'apex Comment examiner un cœur?
cardiaque fournit une coupe horizontale à
Inspection et percussion
travers le cœur, montrant les quatre cavités et
les valves tricuspide et mitrale. Les valves aor- À l'état normal, le battement cardiaque ne peut
tique ou pulmonaire ne sont pas visibles pas être vu, le cas contraire est une situation
(Fig. 4.15). anormale.
Comprendre les différents appareils

(b)
Figure 4.13. Positions des valves mitrales (inférieure) et aortique (supérieure) révélées en RX par des valves
artificielles. Noter la présence de baryum dans l'œsophage qui circonscrit l'atrium gauche. Clichés de face (a) et de
profil (b).

Il est très difficile d'apprécier la taille du cœur par • déplacement mediastinal;


la percussion parce qu'il se situe derrière le ster- • hypertrophie ventriculaire gauche;
num et est partiellement recouvert par le pou- • hypertrophie ventriculaire droite.
mon. Toutefois, une matité à droite du sternum
peut indiquer une hypertrophie atriale droite ou L'ensemble du médiastin peut être déplacé lors-
un épanchement péricardique. qu'il est attiré vers un poumon collabé ou fibrose,
ou s'il est repoussé du côté opposé par un épan-
Palpation chement pleural abondant ou un pneumothorax
La palpation permet principalement de recher- sous tension. Dans chaque cas, la trachée quit-
cher le choc apexien, mais il est important de tera la ligne médiane en face de l'échancrure ster-
palper l'ensemble du précordium, à la recherche nale, et il est important de vérifier ce point chez
mouvements anormaux. Des souffles puissants tout patient dont le choc apexien est déplacé.
provoqueront des vibrations qui peuvent être Très rarement, le cœur se situera dans la moitié
ressenties sur la paroi thoracique. Ils sont aussi droite du thorax (dextrocardie) et l'apex se situera
e
appelés « thrills ». en face du 5 espace intercostal droit sur la ligne
Si le choc apexien est difficile à ressentir, deman- médioclaviculaire.
dez au patient de se tourner sur son côté Le choc apexien est déplacé vers le bas et latéra-
gauche ; ceci mettra l'apex plus au contact de la lement par l'hypertrophie ventriculaire gauche.
paroi thoracique sans changer la position du Ce déplacement doit être mesuré en nombre de
cœur. centimètres au-delà de la ligne médioclavicu-
Le choc apexien peut être déplacé de sa position laire, ou relativement à la ligne axillaire anté-
e
normale au 5 espace intercostal et sur la ligne rieure (une ligne verticale passant par la paroi
médioclaviculaire, par trois situations anor- antérieure du creux axillaire formée par le
males: muscle grand pectoral).
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Figure 4.14. (a) Échocardiogramme montrant le grand Figure 4.15. (a) Échocardiogramme montrant le cœur
axe du cœur. VD et VG : ventricules droit et gauche. S : de son apex. AD et AG : Atrium droit et atrium gauche.
septum. Co : cordage. Les flèches creuses montrent les VD et VG : ventricules droit et gauche. VP : veines
valves aortique (A) et mitrale (M). Les petites flèches pulmonaires, (b) Schéma de la figure 4.15a. Les
montrent les parois de l'aorte, (b) Schéma de la flèches creuses montrent les valves tricuspide (VT) et
figure 4.14a. mitrale (VM).

POINT PRATIQUE
l'hypertrophie ventriculaire droite déplace égale-
Le battement précordial est anormal dans :
ment l'apex cardiaque, mais le choc apexien est
L'hypertrophie ventriculaire droit ressentie comme
habituellement plus diffus. Un signe important un mouvement de soulèvement ou d'expansion
est le soulèvement perçu par le plat de la main en face ou à gauche du sternum.
placé sur le sternum, ou juste à sa gauche. L'anévrisme ventriculaire gauche perçu comme un
Le battement précordial peut être anormal lors mouvement de balancement diffus entre le
sternum et l'apex.
d'un anévrisme ventriculaire gauche; on ressent
alors des mouvements de balancement entre le
sternum et l'apex.
Quand le premier bruit cardiaque est très fort, Auscultation
comme dans la sténose mitrale, le choc apexien L'identification des bruits du cœur et des souffles
est ressenti comme un tapotement brutal. grâce à un stéthoscope est souvent considérée
comme un grand art de la cardiologie, mais son
importance est exagérée. Une bonne histoire
Comprendre les différents appareils

clinique et la reconnaissance des autres symp-


tômes comme le rythme cardiaque, la taille du
cœur, la pression veineuse jugulaire et l'insuffi-
sance cardiaque sont habituellement beaucoup
plus importantes.

Bruits du cœur
Ils sont associés à l'ouverture et à la fermeture
des valves, mais en réalité, ils proviennent des
brusques changements de la vitesse du courant
sanguin. Les bruits aigus sont mieux perçus à
travers le diaphragme du stéthoscope, et les
sons graves le sont mieux avec le pavillon.
POINT PRATIQUE
Auscultation des bruits cardiaques
Les bruits aigus sont mieux perçus à travers le
diaphragme du stéthoscope.
Les sons graves le sont mieux avec le pavillon.

Avec un peu de pratique, les caractéristiques des


bruits et des souffles deviennent plus familières,
et ils sont alors aisément discernables.
Le premier bruit est associé à la fermeture des
valves mitrale et tricuspide au début de la sys-
tole. Les composantes mitrale et tricuspide du
premier bruit peuvent souvent être perçues de
manière distincte et être confondues avec les
quatrième et premier bruits.
Le deuxième bruit est associé à la fermeture
des valves aortique et pulmonaire. Chez les
jeunes, la fermeture d'une valve se produit en
général en même temps que l'expiration, mais à
l'inspiration la fermeture pulmonaire est décalée,
alors que le sang est aspiré à l'intérieur du tho-
rax et que l'éjection ventriculaire droite est aug-
mentée (Fig. 4.17). Ce dédoublement du second
bruit à l'inspiration se perd avec l'âge. Le second
bruit est largement dédoublé et ne change pas
au cours de l'inspiration lorsque l'excitation du
ventricule droit est retardée par un bloc de
conduction de la branche droite du faisceau de
His. Un tel « dédoublement fixé » est caractéris-
(b) tique d'une malformation septale atriale.
Figure 4.16. (a) Coupe IRM montrant la situation des Lorsque l'excitation du ventricule gauche est
cavités cardiaques sur une vue par en dessous. A: retardée par un bloc de branche gauche, la fer-
aorte, (b) Positions des électrodes devant le cœur. meture de la valve aortique peut être retardée
Noter les électrodes VI et V2 en face du ventricule par rapport à celle de la valve pulmonaire, et la
droit, V3 et V4 devant le septum et V5 et V6 devant le
composante pulmonaire du second bruit va pré-
ventricule gauche.
Comprendre les maladies cardiovasculaires

juste avant le premier bruit. Quand il est audible,


il est presque toujours pathologique et signifie
une insuffisance cardiaque. Comme pour le troi-
sième bruit, il est grave et localisée à l'apex car-
diaque.
En plus des principaux bruits cardiaques, une
variété de bruits, de clics aigus et de claquements
peuvent parfois être entendu.
Les clics systoliques (mésosystoliques) (Fig. 4.19)
peuvent être uniques ou multiples. Un unique clic
précoce est caractéristique d'une sténose aortique
congénitale ou d'une sténose pulmonaire congéni-
Figure 4.17. Phonocardiogramme montrant la tale, il est probablement dû au gonflement de la
dispersion du second bruit à l'inspiration et la valve avant son ouverture. De tels clics sont sui-
synchronisation des bruits du cœur avec l'ECG.
vis d'un souffle d'éjection (cf. ci-dessous). Les clics
tardifs, simples ou multiples, sont souvent asso-
céder la composante aortique. Le second bruit ciés à un prolapsus de la valve mitrale, lorsque
apparaîtra dédoublé à l'expiration, mais durant une (ou les deux) valvule de la valve bombe vers
l'inspiration la composante pulmonaire sera l'atrium gauche lors de la contraction ventricu-
retardée, faisant coïncider les deux composantes laire gauche. Ils sont habituellement accompa-
du second bruit: le bruit redeviendra unique. gnés d'un souffle de régurgitation mitrale qui
Ceci est appelé le dédoublement réversible. survient plus tard dans la systole.
Le troisième bruit est associé au remplissage
ventriculaire et sera perçu rapidement après le
second bruit (Fig. 4.18). Il est assourdi, grave et
souvent localisé à proximité de l'apex cardiaque.
Le troisième bruit peut être moins audible sans
être anormal, particulièrement chez les jeunes,
mais chez des patients plus âgés, il est habituel-
lement un signe d'insuffisance cardiaque. La Clic systolique |
Clic systolique
plupart des troisièmes bruits proviennent du
ventricule gauche, mais parfois des bruits ventri- Figure 4.19. Clic systolique (flèches).
culaires droits peuvent être identifiés parce qu'ils
sont plus marqués à l'inspiration.
POINT PRATIQUE
Le quatrième bruit est associé à la contraction
atriale et survient alors à la fin de la diastole, Auscultation des bruits du cœur
Les souffles systoliques sont habituellement plus
puissants que les diastoliques.
Les troisième et quatrième bruits du cœur sont
graves.
Les clics systoliques et les claquements
d'ouverture sont aigu.

Figure 4.18. Diagramme de phonocardiographie Le « claquement d'ouverture » est un bruit sec


montrant les bruits du cœur. et aigu, diastolique.
Premier bruit: fermeture des valves mitrale et tricuspide Il oriente vers une sténose mitrale et précède le
survenant simultanément ou presque. Deuxième bruit:
fermeture des valves aortique et pulmonaire. Troisième
souffle diastolique caractéristique (cf. ci-dessus).
bruit: survient lors du remplissage ventriculaire. Bien qu'il soit également bien audible à l'apex,
Quatrième bruit : associé à la contraction atriale. on l'entend au bord gauche du sternum et ceci,
Comprendre les différents appareils

associé sa tonalité aiguë, le différencie du troi- et tricuspide doivent être complètement ouvertes
sième bruit du cœur. Il survient plus tôt dans la et les valves aortique et pulmonaire fermées. La
diastole que le troisième bruit. sténose d'une valve mitrale ou tricuspide et l'in-
suffisance d'une valve aortique ou pulmonaire
Souffles cardiaques génèrent dès lors un souffle diastolique.
Un souffle est la conséquence d'un écoulement Les souffles surviennent également lorsque
sanguin turbulent. Il survient lorsque: existe une communication anormale entre les
• Une valve est épaissie et ne s'ouvre pas cor- cavités cardiaques due à une anomalie congéni-
rectement (sténose) ; tale. Par exemple, s'il existe une malformation
• Une valve ne se ferme pas correctement et ventriculaire septale, le sang va la franchir en
fuit (insuffisance ou régurgitation); systole, lorsque la pression dans le ventricule
• Il y a une communication anormale entre des gauche est supérieure à celle du ventricule droit.
cavités cardiaques, en raison d'une anomalie Ce flux sanguin et turbulent peut provoquer un
congénitale ou acquise, comme une malforma- souffle systolique. Chez un patient avec un canal
tion septale ventriculaire consécutive à un infarc- artériel, le sang s'écoule à travers la déhiscence
tus; en systole et en diastole, provoquant un souffle
• Un excès anormal de sang traverse une valve continu.
normale, comme au cours de la grossesse.
Les souffles peuvent survenir en diastole ou en Caractéristiques d'un souffle
systole, et identifier son moment de survenue Dans la sténose valvulaire, l'intensité du souffle
dans le cycle cardiaque est la première étape en augmente en pic, alors que la résistance au flux
pour déterminer la cause du souffle. sanguin est maximale puis décroît. Les sténoses
aortique et pulmonaire sont des souffles éjec-
La systole se rapporte à la contraction ventricu- tionnels (Fig. 4.20a).
laire et correspond à la période entre le premier Une insuffisance valvulaire se manifeste alors
et le second bruit; elle dure habituellement que la valve se ferme; ces souffles sont « pré-
moins longtemps que la diastole. Lorsque la fré- coces ». Une insuffisance aortique et pulmonaire
quence cardiaque augmente, les durées de la survient précocement provoquant un souffle
systole et de la diastole deviennent comparables, « decrescendo ». Les insuffisances mitrale et tri-
rendant leur différenciation difficile. La systole cuspide tendent à persister tout au long de la
correspond à l'impulsion apicale et au pouls de systole, provoquant des souffles « holosysto-
l'artère carotide, ce qui vous permet d'identifier liques » ou « pansystoliques » (Fig. 4.20b).
la systole en palpant la carotide tout en écoutant
le cœur. Ceci nécessite un petit peu d'entraîne-
ment.
Les souffles systoliques surviennent lorsque
les ventricules se contractent: les valves aortique
et pulmonaire doivent être complètement
ouvertes et les valves mitrale et tricuspide com-
plètement fermées. Un défaut d'ouverture des
valves aortique et pulmonaire (sténose valvu-
laire) ou une fuite à travers les valves mitrale et
tricuspide (insuffisance ou régurgitation) provo-
quera alors un souffle systolique. Les souffles
systoliques sont plus audibles que les diasto-
liques. (b)
Les souffles diastoliques surviennent lorsque
Figure 4.20. Schéma montrant comment illustrer un
les ventricules se relâchent et que le sang s'écou- souffle pour démontrer s'il est de type éjectionnel (a)
lant des oreillettes les remplit. Les valves mitrale ou pansystolique (b).
Comprendre les maladies cardiovasculaires

Où peut-on écouter un souffle?


Certains vieux ouvrages décrivent des aires
« mitrale », « aortique », « pulmonaire » et « tri—
cuspide », mais ces termes n'ont pas de signifi-
cation et sont inutilisables. Pour rechercher
efficacement des souffles, écoutez le cœur grâce
au diaphragme et au pavillon du stéthoscope
dans quatre endroits:
• à l'apex cardiaque;
• au bord sternal supérieur gauche, dans le
second espace intercostal;
• au bord sternal inférieur gauche, dans le cin-
quième espace intercostal ;
• au bord sternal droit, dans le second espace
intercostal.

Les souffles de sténose ou d'insuffisance


Figure 4.21. L'irradiation des souffles.
mitrale sont habituellement mieux perçus à
l'apex ou à proximité. Ceux des sténoses ou
Comment rendre un souffle plus audible?
d'insuffisance tricuspide s'entendent mieux au
bord inférieur gauche du sternum, et c'est à cet Les souffles d'une maladie valvulaire du côté
endroit que le souffle de communication septale droit du cœur sont plus marqués lorsque le
ventriculaire est aussi le plus manifeste. patient respire doucement, augmentant le flux
La sténose pulmonaire provoque un souffle vers les cavités droites du cœur. Ceci aide à dif-
au bord sternal supérieur gauche. Les souffles férencier les souffles des sténoses et insuffi-
d'insuffisance aortique et pulmonaire sont sance pulmonaires de ceux des sténoses et
mieux perçus le long du bord sternal gauche. insuffisance aortiques.
Le souffle de sténose aortique est mieux perçu Les souffles de sténose et d'insuffisance tri-
au bord sternal supérieur droit. cúspides sont également mieux perçus à l'inspi-
Le souffle d'insuffisance aortique est mieux ration. Le souffle d'insuffisance tricuspide
perçu avec le diaphragme, chez un patient assis, peut être difficile à différencier de celui de l'in-
penché en avant et respirant profondément. Le suffisance mitrale, mais le diagnostic est
souffle de sténose mitrale est bien perçu avec le confirmé par le pouls veineux jugulaire et par un
pavillon chez un patient couché sur le côté foie pulsatile.
gauche. U n e c o m m u n i c a t i o n interauriculaire pro-
Certains souffles ont des « irradiations » caracté- voque rarement un souffle proprement dit, mais
ristiques: le son se propage dans la direction un flux majoré vers les cavités droites du cœur
d'écoulement du sang. Ainsi, un souffle d'insuf- dû à un shunt gauche-droit provoque un « flux »
fisance mitrale irradie vers la région axillaire et ou souffle d'éjection à la valve pulmonaire. S'il
vers le dos. Celui de la sténose aortique se pro- existe un flux important à travers une communi-
page aux artères carotides dans le cou. Un cation, ce flux accéléré passant par la valve tri-
souffle de communication septale ventricu- cuspide peut également provoquer un souffle de
laire irradie souvent vers le bord sternal gauche. « flux » comparable à celui d'une sténose tricus-
Les souffles de sténose mitrale, de sténose et pide.
d'insuffisance tricuspide tendent à rester fixes
Quelques points importants
(Fig. 4.21).
à propos de souffles
Les caractéristiques des différents souffles sont
résumées dans la figure 4.22 (a à f). La présence d'un souffle cardiaque ne veut pas
forcément dire qu'il y a maladie cardiaque. Vous
m Comprendre les différents appareils

Ces situations peuvent s'accompagner d'une


tachycardie sinusale, d'une pression veineuse
jugulaire élevée et d'un œdème modéré des che-
villes.
Certains souffles cardiaques n'ont aucune
conséquence et sont simplement qualifiés de
« bénins ». Ils sont reconnus par les caractéris-
tiques suivantes:
• absence de symptômes;
• pas d'agrandissement cardiaque;
• toujours systolique ;
• habituellement doux;
• habituellement éjectionnel.

Ces souffles peuvent être dus à des anomalies


mineures de la valve aortique, à une sténose
pulmonaire triviale ou à un prolapsus de la valve
mitrale.

Frottement péricardique. L'inflammation


du péricarde provoque un « frottement rugueux ».
Ces frottements produisent des bruits qui
varient de sons doux et soufflants à des gratte-
ments synchronisés avec le cycle cardiaque. Ils
sont influencés par la respiration et sont alors
appelés « pleuro-péricardiques ». Un frottement
Figure 4.22. (a-f) Caractères des souffles cardiaques peut être identifié avec certitude uniquement
par rapport aux bruits cardiaques 1 et 2. lorsqu'il est perçu à la fois en systole et en
(a) Souffle pansystolique de régurgitation mitrale (au
diastole.
mieux perçu à l'apex).
(b) Souffle de sténose mitrale avec une accentuation Lorsque du liquide s'accumule dans le sac péri-
présystolique un claquement d'ouverture (le cardique, comme lors d'une péricardite, les deux
claquement d'ouverture est le mieux perçu au bord feuillets du péricarde se séparent et le bruit dis-
gauche du sternum). paraît. Le frottement péricardique est mieux
(c) Souffle de type éjectionnel de sténose aortique.
perçu lorsque le patient est couché à plat, le
(d) Souffle diastolique précoce d'insuffisance aortique.
(e) Souffle de communication septale ventriculaire ou
liquide s'accumulant sur la face postérieure du
d'insuffisance tricuspide (souvent bien perçus au bord péricarde, ce qui ramène les deux feuillets péri-
sternal gauche). cardiques antérieurs au contact et accentue le
(f) Souffle continu de canal artériel. frottement.

En résumé
devez vous rappeler qu'un souffle peut survenir
quand une grande quantité de sang traverse une Poser un diagnostic dépend plus que tout d'une
valve comme dans: histoire précise. Dans les maladies cardiovascu-
• la grossesse; laires, l'histoire orientera vers ce qui ne va pas
• l'anémie; (angor, insuffisance cardiaque, arythmie etc.) et
• l'hyperthyroïdie; l'examen clinique le confirmera directement ou
• l'intoxication au C 0 ; 2
indirectement.
• le béribéri.
Comprendre les maladies cardiovasculaires

POINT PRATIQUE EXEMPLE


L'examen clinique sera plus efficace si vous Cas n° 1
recherchez (et non pas constatez) les signes
Consultation pour douleurs thoraciques
cliniques.
Si l'histoire suggère que la douleur thoracique est
due à une ischémie cardiaque, recherchez:
Bien que l'examen clinique soit plus efficace La présence de facteurs de risque:
lorsque l'on recherche plutôt que lorsque l'on • Tabagisme (doigts jaunis par la nicotine) ;
constate les signes cliniques, un examen com- • Hypercholestérolémie (xanthélasma) ;
plet est toujours nécessaire, car parfois l'histoire • Hypertension;
• Obésité.
peut être déroutante.
Vous devez vous rappeler qu'un diagnostic • La présence d'une autre maladie vasculaire:
• Absence de pouls aux membres inférieurs;
complet prend en compte la pathologie sous-
• Souffle fémoral carotidien ;
jacente. Par exemple, l'angor peut être dû à une • Signes d'AVC antérieurs.
maladie coronarienne, une sténose aortique,
Recherchez d'autres causes d'ischémie cardiaque que
une anémie ou une combinaison de toutes; l'in-
la maladie coronarienne:
suffisance cardiaque n'est pas en soit un dia-
• Maladie valvulaire (particulièrement sténose
gnostic et peut être due à une maladie aortique) ;
ischémique, une maladie valvulaire ou une car- • Anémie;
diomyopathie. L'histoire et l'examen clinique,
• Arythmie.
ensemble, doivent orienter vers les moyens d'in-
Si l'histoire suggère une autre cause de douleurs
vestigations servant à confirmer ou réfuter le
thoraciques, recherchez les signes suivants :
diagnostic clinique.
Dissection aortique :
Rappelez-vous-en lorsque vous confronterez
• Hypertension artérielle;
l'histoire et l'examen clinique avec la pathologie • Pression artérielle moins élevée dans le bras
sous-jacente, en évaluant tour à tour les princi- gauche que dans le droit;
paux symptômes dont se plaignent les patients • Pouls périphériques absents ;
atteints de maladie cardiovasculaire. Pour vous • Insuffisance aortique (due à une désinsertion
aortique) ;
donner une idée générale, lisez ci-après les
• Frottement péricardique (dû à l'irruption de
observations de trois patients adressés par le sang dans le péricarde) ;
médecin généraliste à une clinique cardiolo- • Épanchement pleural (effusion de sang dans
gique. l'espace pleural).
• Péricardite:
• Frottement péricardique ;
POINT PRATIQUE • Pression veineuse jugulaire élevée;

I
Si vous diagnostiquez une insuffisance cardiaque, • Signes de tamponnade cardiaque ;
rappelez-vous que la description regroupe une • Pouls veineux jugulaire plus marqué à
série de symptômes et de signes, résultats d'une l'inspiration ;
maladie cardiaque précise. Les causes • TA systolique chutant à l'inspiration.
d'insuffisance cardiaque doivent être recherchées, • Douleur pleurale:
les principales sont : • Ampliation thoracique asymétrique ;
- maladie cardiaque ischémique ; • Percussion normale;
- maladie valvulaire (rhumatismale ou • Sons respiratoires anormaux;
congénitale) ; • Frottement pleural.
- hypertension ;
• Douleurs œsophagiennes : peu de signes
- arythmie;
cliniques, bien que la douleur puisse être reproduite
- maladie du muscle cardiaque (cardiomyopathie).
par une pression de l'épigastre.
• Douleurs ostéo-articulaires:
• Déformation vertébrale ;
• Sensibilité osseuse ;
• Douleurs à la palpation de la paroi thoracique.
Comprendre les différents appareils

EXEMPLE EXEMPLE
Cas n° 2 Cas n° 3
Consultation pour dyspnée Consultation pour maladie valvulaire

Il y aura habituellement des signes d'insuffisance Après avoir identifié l'étiologie d'un souffle cardiaque
cardiaque congestive (ex. insuffisance cardiaque (sténose ou insuffisance valvulaire, anomalie
droite due à une insuffisance cardiaque gauche) septale, etc.) vous devez diagnostiquer la pathologie
lorsque la dyspnée est due à une maladie cardiaque. cardiaque sous-jacente :
Celle-ci comprend :
• La sténose mitrale est presque toujours
• Une orthopnée ; rhumatismale (NB : Le myxome atrial peut provoquer
• Des crépitants aux bases pulmonaires ; un souffle similaire en obstruant l'orifice de la valve) ;

Une élévation de la pression veineuse jugulaire; L'insuffisance mitrale se voit après un rhumatisme
articulaire aigu, une infection myocardique, un
• Une hépatomégalie;
prolapsus valvulaire, une cardiomyopathie (due à une
Un œdème des chevilles; dilatation de l'anneau valvulaire), et une endocardite
Des signes de maladie cardiaque comme : infectieuse ;
• Une hypertrophie cardiaque; • La sténose aortique : maladie valvulaire
• Un troisième ou quatrième bruit cardiaque; congénitale, calcifications séniles, particulièrement
avec une valve bicuspide congénitale ;
• Des souffles cardiaques.
• L'insuffisance aortique : rhumatisme articulaire
Si la dyspnée est due à une maladie pulmonaire, le aigu, dissection aortique, endocardite infectieuse,
cœur sera normal mais rappelez-vous qu'une spondylarthrite ankylosante et autres maladies du
insuffisance cardiaque peut être le résultat d'une collagène, maladies inflammatoires intestinales ;
maladie pulmonaire (cœur pulmonaire) et que les
Anomalie ventriculaire septale : congénitale, post-
signes cliniques peuvent être remarquablement
infarctus du myocarde ;
proches de ceux d'une insuffisance congestive :

Une élévation de la pression veineuse jugulaire;


• Une hépatomégalie;
• Un œdème des chevilles;
• Des crépitants pulmonaires dus à la maladie
pulmonaire plutôt qu'un œdème pulmonaire;
• Hypertrophie ventriculaire droite mais le cœur
peut être normal.
Comment se présentent les patients
atteints d'une maladie respiratoire ?

La maladie respiratoire est un motif fréquent de POINT DE RÉVISION 5.1


consultation médicale, représentant près d'un
cinquième de toutes les consultations en méde- Efforts ventilatoires Exemple
cine générale. Il est très important de recueillir augmentés
une bonne anamnèse, de bien caractériser les Obstruction des voies Asthme
symptômes, de les relier avec d'autres symp- aériennes
tômes et de préciser l'histoire professionnelle en Poumons « rigides » Fibrose pulmonaire
détail.
Paroi thoracique ankylosée Scoliose

Influx neuromusculaires Dystrophie


diminués musculaire
• HISTOIRE DE LA MALADIE
Stimuli respiratoires augmentés

Les patients se présentent habituellement avec Stimulus chimique Hypoxie, acidóse


un des trois symptômes respiratoires principaux Stimulus neurologique Œdème pulmonaire
suivants (ou davantage) :
• essoufflement ou dyspnée (voir aussi cha-
pitre 24) ; Les symptômes apparaissent lorsque une com-
• toux; mande respiratoire anormale n'est pas adaptée
• douleurs thoraciques. ou excède les besoins.
Pour diagnostiquer une dyspnée, respectez les
étapes suivantes (Point de révision 5.2).
Dyspnée
POINT DE RÉVISION 5.2
Cette plainte très fréquente consiste en une
oppressante difficulté à respirer. La sensation
Est-ce vraiment une dyspnée ?
d'essoufflement qu'ont les personnes saines
Histoire de la maladie.
après un effort ardu est probablement proche
de celle dont souffrent certains patients après un Sévérité de l'essoufflement ?

exercice modéré ou au repos. Variabilité (spontanée/nocturne/posturale) ?

Trois phénomènes fondamentaux conduisent à Facteurs aggravants.


l'essoufflement, de manière isolée ou conjointe- Effets thérapeutiques.
ment (Point de révision 5.1). Symptômes associés.
Dans l'asthme, par exemple, l'obstruction de la
ventilation augmente le travail, l'hyperventilation
altère les fonctions diaphragmatiques et l'anxiété Est-ce vraiment une dyspnée?
majore les stimuli neurologiques; la combinai- Essayez de préciser exactement de quels symp-
son de ces principaux facteurs, et d'autres, pro- tômes souffre le patient. Beaucoup disent qu'ils
voque l'essoufflement. ont le « souffle court » ou qu'ils sont « hors d'ha-
leine » plutôt qu'« essoufflés ». Les patients se
Comprendre les différents appareils

plaignant « d'oppression thoracique » n'ont pas Toutefois, les causes peuvent être multiples. Une
nécessairement des difficultés à respirer mais de insuffisance ventriculaire gauche peut, par
l'angor; parfois les deux peuvent survenir exemple, apparaître brutalement ou se dévelop- I
ensemble. Les patients avec des douleurs thora- per sur plusieurs semaines avec une dyspnée
ciques pleurales se plaignent souvent d'essouf- croissante. Le plus souvent, les patients ne peu-
flement et ces symptômes peuvent coexister vent pas donner avec précision le début exact
avec un infarctus pulmonaire. Ils peuvent, toute- d'une dyspnée durable. Vous devez insister I
fois, être liés à une impossibilité de respirer nor- auprès d'eux, car les patients qui disent être
malement en raison d'une douleur à essoufflés depuis plusieurs mois se souviennent
l'inspiration, en raison de fractures costales par ensuite que la tolérance à l'exercice physique I
exemple. s'est détériorée depuis plusieurs années.

Histoire de la maladie Sévérité de la dyspnée


« Depuis combien de temps êtes vous essouf- Des échelles de cotation de la sévérité d'une dys- I
flé? » ou « Quand ont commencé vos difficultés pnée existent, mais une approche clinique
respiratoires? » sont des questions vitales, car le simple évaluera son Impact sur le mode de vie
délai d'installation de l'essoufflement est très de votre patient, en posant des questions géné- |
important pour le diagnostic (Point de révi- raies comme:
sion 5.3). • « Quelle distance pouvez-vous parcourir à
pied, sur un terrain plat, sans vous arrêter? »
• « Pouvez-vous monter les escaliers d'une
seule traite? »
• pour une femme de ménage : « Pouvez-vous
encore faire votre ménage? »
Secondes/minutes • pour un homme retraité: « Pouvez-vous
Insuffisance ventriculaire gauche encore bêcher votre jardin? »
Embolie pulmonaire
Pneumothorax
Soyez attentifs aux patients à pathologies mul-
Asthme
tiples; la tolérance à l'exercice physique d'une
Heures/jours femme âgée aux genoux arthrosiques ou d'un
Insuffisance ventriculaire gauche
homme avec une claudication intermittente peut
Pneumonie
Asthme
être diminuée davantage par des douleurs aux
Décompensation aiguë d'une maladie pulmonaire jambes que par une dyspnée.
chronique obstructive
Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte
POINT PRATIQUE
Alvéolite allergique Évaluez la sévérité d'une dyspnée en demandant
Épanchement pleural dans quelle mesure le mode de vie du patient est
affecté.
Semaines
Insuffisance ventriculaire gauche
Anémie
Asthme
Épanchement pleural Variabilité
Mois/années La variabilité d'une dyspnée est un point impor-
Broncho-pneumopathie chronique obstructive tant et peut se manifester de différentes
(BPCO) manières:
Asthme
Anémie
Dyspnée spontanée. L'essoufflement peut
Fibrose pulmonaire
être quasiment constant, ou progresser lente-
* 1l peut y avoir des chevauchements entre les catégories.
Cette liste n'est en aucun cas exhaustive.
ment comme dans les broncho-pneumopathies
chroniques obstructives (BPCO), ou encore être
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

éplsodique et varier au cours de la journée souffrant d'un asthme liés à leur travail : « Est-ce
comme dans l'asthme. que votre respiration (les sifflements ou la toux)
s'améliore pendant les week-ends? » et « Est-ce
Dyspnée nocturne. Un réveil nocturne peut que cela va mieux pendant vos vacances? »
survenir dans deux situations parfois difficiles à
séparer l'une de l'autre: l'œdème pulmonaire et Effets des traitements
l'asthme nocturne. Dans l'œdème pulmonaire dû Une dyspnée qui s'améliore après la prise de
à l'insuffisance ventriculaire gauche ou à une diurétiques oriente vers un œdème pulmonaire.
maladie valvulaire cardiaque, les patients sont Une amélioration singulière après plusieurs
réveillés brutalement par leur essoufflement jours de traitement stéroïdien évoque très forte-
(« dyspnée paroxystique nocturne ») mais sont ment un asthme ou, plus rarement, une maladie
soulagés en s'asseyant ou en sortant du lit, parenchymateuse comme une alvéolite aller-
manœuvres qui réduisent la pression capillaire gique. Un soulagement rapide par un broncho-
hydrostatique. Chez un asthme mal contrôlé (un dilatateur permet un diagnostic d'asthme.
problème bien plus fréquent), l'essoufflement
survient également vers deux ou trois heures du Symptômes associés
matin mais s'accompagne d'une toux et de sif- Les interrelations des symptômes sont impor-
flements, reflétant l'exagération des variations tantes. L'essoufflement chez un fumeur avec une
circadiennes normales du calibre des voies hémoptysie et une perte de poids suggère une
aériennes. atélectasie ou un épanchement dus à un cancer,
alors que l'essoufflement avec des sifflements
Dyspnée posturale. L'essoufflement surve- chez un jeune est habituellement un asthme.
nant en position couchée (orthopnée) n'est pas L'essoufflement est un symptôme fréquent d'hy-
seulement un signe d'insuffisance cardiaque. perventilation, souvent sans lien avec l'effort et
Ceci survient dans une paralysie diaphragma- survenant avec d'autres symptômes comme des
tique bilatérale. L'amélioration de l'essoufflement palpitations, des paresthésies des bras, des ver-
au coucher (platypnée) est rare et se voit dans tiges, une douleur thoracique et une respiration
différents types de shunt artério-veineux. trop visible. Ces patients se plaignent souvent de
« ne pas pouvoir prendre une respiration pro-
Facteurs prédisposants fonde » ou de « ne pas inspirer suffisamment
Une dyspnée liée à des facteurs environnemen- d'air dans la poitrine ».
taux, identifiables ou non, est habituellement liée
à l'asthme. Certains asthmatiques, par exemple, Sifflements. Ce bruit sifflant et musical qui
deviennent essoufflés lorsqu'ils sont en pré- survient lors de la respiration est important, car
sence d'un chat ou à d'un parfum particulier, ou il indique une obstruction des voies aériennes.
peuvent avoir des symptômes saisonniers Les principales causes sont:
lorsque la densité des pollens est élevée. L'es- • l'asthme;
soufflement est presque toujours aggravé pen- • la bronchite chronique et l'emphysème;
dant l'exercice physique, mais l'asthme d'effort • l'obstruction permanente des voies aériennes,
survient souvent après les efforts. Une dyspnée en raison d'une tumeur, par exemple.
aiguë est plus souvent due à une alvéolite aller-
gique ou à un asthme; les fermiers et les éle- Vous serez peut être amené à expliquer ce qu'est
veurs de pigeons peuvent développer des un sifflement car tous les patients ne compren-
symptômes quatre à douze heures après l'expo- nent pas ce que cela veut dire. Les principaux
sition à des allergènes. Les activités profession- signes diagnostiques du sifflement sont les
nelles sont particulièrement importantes; mêmes que pour l'essoufflement; toutefois, la
demandez à tous les patients avec une dyspnée variabilité du sifflement, son caractère spontané
si elle est liée à leur travail. Deux questions per- ou sa survenue à l'effort, les allergènes, l'occu-
mettent de reconnaître la plupart des patients pation, les médicaments (par exemple bêtablo-
Comprendre les différents appareils

quant, aspirine), ou des sifflements nocturnes Facteurs favorisants. La toux liée au repas
suggèrent de l'asthme. ou au décubitus dorsal peut être due à l'inhala-
tion du contenu œsophagien. La toux peut être
causée par des poussières ou des fumées parti-
La toux culières.

Ce signe varie de l'irritation modérée à un symp- Production de crachats. Une toux chro-
tôme de détresse. Il est fréquent dans les mala- nique hautement productive suggère des bron-
dies respiratoires mais, à lui seul, aide rarement chectasies.
au diagnostic. La toux est un effort expiratoire
forcé s'opposant à une glotte fermée qui s'ouvre Signes associés. Les causes les plus habi-
brutalement, libérant l'air et les sécrétions respi- tuelles d'une toux chronique non diagnostiquée
ratoires de manière explosive. Le réflexe naît des sont:
récepteurs du larynx et des voies principales res- • l'écoulement nasal postérieur;
piratoires, qui sont stimulés à la fois par des • l'asthme occulte;
substances dans les voies respiratoires (comme • le reflux gastro-œsophagien.
des sécrétions, des corps étrangers ou des irri-
tants inhalés) et par des phénomènes affectant Il est impératif, dès lors, de rechercher une obs-
les parois de l'arbre respiratoire (comme une truction nasale, une rhinorrhée et une sinusite;
inflammation ou des modifications brutales du d'autres symptômes de l'asthme; un pyrosis et
volume thoracique). une indigestion. L'inhalation de corps étrangers,
comme une cacahouète, peut provoquer la toux
Caractéristiques de la toux et est souvent méconnue chez l'enfant.
Beaucoup de fumeurs et d'habitants de zones
industrielles considèrent la toux comme faisant Type de toux. Si votre patient tousse pen-
partie de leur vie quotidienne. Leur réponse à dant l'examen, vous pourrez vérifier si elle est
« Est-ce que vous toussez? » peut souvent être productive. Sinon, le caractère de la toux est
« Non » ou « Comme d'habitude ». Dans ce cas rarement une aide diagnostique. Dans la paraly-
vous devez rechercher ce que votre patient sie unilatérale d'une corde vocale (comme dans
considère comme normal, demander si la toux a la paralysie du nerf récurrent causée par une
changé récemment, et vérifier les points suivants : extension médiastinale maligne) la toux peut
être prolongée et ressemble au meuglement
Durée. Essayez d'apprécier depuis combien d'une vache (toux « bovine »). Une laryngite, par-
de temps la toux est présente. Une toux matinale ticulièrement chez l'enfant, se manifeste par une
persistant depuis plusieurs années et produisant toux râpeuse, comme dans un croup. Une toux
des crachats blancs est caractéristique d'une faible survient dans la paralysie bilatérale des
bronchite chronique, alors que la toux Installée cordes vocales, dans la paralysie des muscles
depuis une semaine ou deux est habituellement respiratoires, dans les atteintes sévères de toute
en rapport avec un banal refroidissement. cause et lorsque la toux est douloureuse.

Variabilité. Une toux nocturne peut appa- Expectoration. Recherchez des « crachats »
raître dans l'asthme. Bien que souvent associée à plutôt qu'une « expectoration », un terme qui ne
une dyspnée et à des sifflements, elle peut être le dit rien à la majorité des patients. Environ 100 ml
seul symptôme inaugural de l'asthme infantile et de sécrétion sont produites journellement par
occasionnellement de l'adulte. La toux varie au un arbre respiratoire normal, et sont habituelle-
cours de la journée dans l'asthme, mais une toux ment avalés. Devant une toux productive, il est
persistant depuis plusieurs semaines ou mois utile de savoir grossièrement quelle quantité a
chez un fumeur accroît la possibilité d'un carci- été produite, même si certains patients avalent le
nome bronchique. surcroît de crachats. Le volume d'une expectora-
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

tion, disons, d'une cuillère à soupe jusqu'à une ment du nasopharynx peut être difficile à distin-
tasse, est habituel dans les bronchectasies, par- guer. S'il existe à saignement nasal ou du sang
fois plus dans les abcès pulmonaires. Une présent dans la bouche, l'origine nasopharyngée
remarque générale concernant la prise des anté- est probable, alors que si le sang remonte lors
cédents est Ici nécessaire. Lorsque vous interro- de la toux, s'il est mélangé ou qu'il strie les cra-
gerez votre patient sur, par exemple, le volume chats, l'origine thoracique est probable. Le sang
de crachats ou le nombre de douleurs thora- d'origine pulmonaire est habituellement rouge
ciques « dans une journée », vous référerez habi- et non pas brun.
tuellement à une période de 24 heures alors que
le patient pense le plus souvent à la journée « par L'hémoptysie est-elle sévère? Le volume
opposition à la nuit ». Accordez-vous avec votre de sang aide à évaluer la gravité du problème et
patient. devient important pour la prise en charge. Une
hémoptysie de plus de 200 ml en 24 heures
Expectoration: couleur et consistance. engage le pronostic vital.
Claire ou blanche (grise dans les zones Indus- L'origine de l'hémoptysie (Point de révision 5.4)
trielles), collante ou mucoïde, l'expectoration est n'est retrouvée que chez la moitié des patients.
typique d'une hypersécrétion des glandes à L'histoire et l'examen cliniques apportent des
mucus bronchiques, comme dans la bronchite orientations écologiques.
chronique. Lorsque les crachats sont jaunes et Une hémoptysie franche avec une douleur pleu-
verts (purulents), souvent épais, ils contiennent rale, une dyspnée et parfois un frottement pleu-
des globules blancs marqueurs de l'infection, ral se retrouve dans l'infarctus pulmonaire ou de
bien que dans l'asthme, les crachats verts puis- la fièvre; une expectoration purulente et des
sent être dus à des éosinophiles. Les crachats signes de condensation pulmonaire se voient
des mineurs de charbon peuvent être noirs dans la pneumonie. Une hémoptysie récidivante
(mélanophtysis). Les asthmatiques ont des depuis des années est fréquente dans les bron-
expectorations visqueuses et filantes («je n'arrive chectasies. Chez un fumeur de quarante ans et
pas à le sortir » est un commentaire fréquent), et plus, il faut toujours penser au carcinome bron-
plus rarement crachent des petits moules bron- chique. Une hémoptysie ne doit jamais être rap-
chiques (spirales de Cruschmann) lorsqu'ils pré- portée à une « bronchite » avant d'avoir éliminé
sentent une aspergillose broncho-pulmonaire. les étiologies graves, et même si c'est le cas, il
L'expectoration est mousseuse, parfois rosée, vaut mieux être honnête et dire que la cause est
dans l'œdème aigu pulmonaire sévère. Des inconnue.
sécrétions abondantes sont rares dans les carci-
nomes alvéolaires. Une expectoration fétide
suggère une infection anaérobie dans un abcès
ou un emphysème pulmonaire avec fistule
broncho-pleurale.
Communes
Sans cause retrouvée.
Infection respiratoire aiguë.
Hémoptysie (cf. chapitre 38). Cracher du
Bronchectasies.
sang au cours d'un effort de toux fait craindre Cancer pulmonaire.
un cancer à beaucoup de patients et de méde- Tuberculose active/inactive.
cins, alors qu'il n'est mis en cause que dans 3 % Traumatisme thoracique.
des cas. Face à un patient ayant expectoré du Rares
sang il vous faudra répondre à deux questions: Vascularite pulmonaire.
Malformations artério-veineuse.
Tumeur bénigne.
Est-ce vraiment une hémoptysie? Vous
Corps étrangers.
devez vous rappeler que le sang peut ne pas Sténose mitrale.
venir de l'arbre respiratoire. L'hématémèse est Troubles de la coagulation.
habituellement facile à éliminer, mais un saigne-
Comprendre les différents appareils

Douleur thoracique [cf. chapitre 25). Le chant la portion périphérique du diaphragme


poumon ne comporte pas de fibres de la dou- provoque une douleur projetée vers la région
leur, ce qui explique que les maladies parenchy- thoracique inférieure et abdominale supérieure.
mateuses comme la fibrose alvéolaire ou le La douleur pleurale très sévère de la myalgie
cancer ne provoque pas de douleurs thora- épidémique du virus coxsackie (maladie de
ciques. Bornholm ou « grippe du diable »), dans laquelle
La plèvre pariétale est très sensible et les dou- les muscles intercostaux sont extrêmement sen-
leurs d'origine pleurale peuvent être très sévères. sibles, est heureusement rare. Une douleur à
Typiquement, elles sont aiguës, lancinantes et irradiation intercostale naissant de la colonne
aggravées par la respiration ou la toux. Les thoracique en raison d'un collapsus vertébral a
patients disent: « Cela m'attrape pendant que je parfois des caractères pleuraux et peut être exa-
respire ». Une atteinte pleurale survient lors cerbée par la toux.
d'une inflammation de la plèvre (pleurésie) ou
pour des causes ostéomusculaires, parce que la Autres douleurs thoraciques d'origine
douleur de la paroi thoracique (par exemple due respiratoire
à une fracture costale) mime très fidèlement la Les épanchements pleuraux abondants peuvent
pleurésie (Point de révision 5.5). provoquer une sensation de pesanteur. De
manière caractéristique, le mésothélium pro-
voque une douleur constante, souvent sévère. Le
pneumothorax provoque parfois des douleurs
Pleurales pleurales mais les patients décrivent le plus sou-
Infectieuse, par exemple pneumonie vent des sensations d'étirement et de traction.
Infarctus pulmonaire/embolie Des douleurs et un gonflement des articulations
Néoplasique (primaire ou secondaire) sterno-costales portent le nom de syndrome de
Connectivités :
Tietze, mais il est beaucoup plus fréquent de pal-
- lupus éryfhémateux disséminé*
- polyarthrite rhumatoïde* per des articulations sterno-costales doulou-
Pleurésie reliée à l'asbestose* reuses sans gonflement. La trachéite et
occasionnellement des hémopathies médiasti-
Ostéo-articulaires
Fractures costales (traumatisme, toux et nales ou hilaires, comme dans la sarcoïdose,
pathologique) provoquent des douleurs thoraciques centrales,
Déchirure musculaire souvent décrites comme une « sensation à vif ».
Herpès Zoster* Toute toux persistante peut provoquer un endo-
Maladie de Bornholm**
lorissement thoracique, et parfois même causer
* Peu fréquent. ** Rare.
une fracture costale.

Les principales difficultés diagnostiques tiennent Check-list des points importants


aux similitudes entre les infections, l'infarctus et
de l'histoire
les causes ostéomusculaires. L'association avec
une fièvre et une expectoration purulente oriente Les points suivants revêtent une importance
vers une infection; avec une dyspnée et une particulière:
hémoptysie vers un infarctus. Un traumatisme et
des douleurs provoquées avec sensibilité sur le Œdème des chevilles. Un œdème périphé-
site de la douleur orientent vers une cause rique chez les patients porteurs d'une maladie
ostéomusculaire. La pleurésie diaphragmatique pulmonaire chronique peut signifier un cœur
centrale provoque une douleur projetée vers les pulmonaire (maladie du cœur droit secondaire à
épaules, car les fibres de la douleur issues de la maladie pulmonaire) dont le pronostic est
cette partie du diaphragme empruntent le nerf mauvais.
phrénique (C 3, 4, 5) alors que la pleurésie tou-
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

Arthrite et arthralgie. Les maladies dites Érythèmes. La sarcoïdose provoque de


connectivités (par exemple la polyarthrite rhu- nombreux signes cutanés dont l'érythème
matoïde) sont associées à des maladies respira- noueux (Fig. 11.1) qui se limite de lui-même et
toires diverses, incluant la fibrose alvéolaire et aura peut-être déjà disparu lorsque vous exami-
l'épanchement pleural. Une douleur dans les nerez le patient. Les érythèmes d'une vascularite
poignets et les chevilles par ostéo-arthropathie peuvent également être transitoires et ne se
hypertrophique (Fig. 5.1) suggère un cancer pul- retrouver que dans les antécédents.
monaire.
Somnolence diurne et apnée du som-
POINT PRATIQUE
meil. L'endormissement diurne survient dans les
Une ostéo-arthropathie hypertrophique survient à décompensations respiratoires hypercapniques,
l'extrémité des os longs (poignets, chevilles et
ou dans les apnées du sommeil lorsqu'elle est
parfois genoux) ; ne les recherchez pas à
l'extrémité des doigts et des orteils. associée à l'obésité, une obstruction des voies
aériennes supérieures, à un cou épais et à une
consommation élevée d'alcool.

Tabagisme. Vous devez préciser l'impor-


tance du tabagisme chez votre patient et, s'il a
arrêté, depuis combien de temps. En absence
d'antécédents tabagiques, une BPCO est très
rare alors que des sibilances chez un non-
fumeur orientent habituellement vers l'asthme.
Le risque de cancer pulmonaire chez un fumeur
diminue après l'arrêt du tabac, retrouvant les
valeurs du non-fumeur après 15 ans.

Activités professionnelles. Un interroga-


toire complet des activités professionnelles est
essentiel, particulièrement dans l'asthme, la
fibrose pulmonaire et le mésothéliome. Un titre
professionnel d'ingénieur a peu de signification;
c'est l'exposition réelle qui est importante. La
liste des étiologies de l'asthme professionnel
s'accroît mais les causes les plus importantes
sont:
• isocyanates (utilisées dans les peintures pul-
vérisées) ;
• farine (utilisée en boulangerie) ;
• résine époxy (dans les adhésifs) ;
• colophane (chez les soudeurs).

La pneumoconiose des mineurs de charbon se


fait de plus en plus rare, mais dans une fibrose
pulmonaire ou un mésothéliome, vous devez
rechercher une exposition à l'amiante (calorifu-
Figure 5.1. Ostéo-arthropathie hypertrophique d'origine geurs, employés des chantiers navals, menuisier
pulmonaire. La flèche montre la néo-ossification et bien d'autres métiers).
périostée. Le genou est une localisation relativement
rare de cette complication.
Comprendre les différents appareils

POINT PRATIQUE jeune âge (comme le déficit en alpha-1-antitryp-


Une seule année d'exposition à l'amiante peut sine).
provoquer un mésothélium 50 ans plus tard.

• EXAMEN CLINIQUE
Médicaments. L'aspirine ou d'autres médi-
caments anti-inflammatoires non stéroïdiens
peuvent provoquer ou aggraver une obstruction
Signes extrathoraciques
des voies aériennes. De nombreux médicaments Hippocratisme digital
provoquent une éosinophilie pulmonaire. La
nitrofurantoine, l'amiodarone et le busulphan Quand tous les signes de l'hippocratisme sont
sont parmi les nombreux médicaments respon- présents, sa reconnaissance est facile. Des cas
sables de la fibrose pulmonaire. moins évidents sont matière à discussion, au
cours des visites, quant à la présence ou non de
Loisirs. Les perruches et les pigeons peu- l'hippocratisme, sans grande incidence sur la
vent provoquer une alvéolite allergique extrin- prise en charge.
sèque. Les premières provoquent une dyspnée Les signes d'hippocratisme (Fig. 5.2) sont:
progressive et insidieuse alors que les seconds • l'hypertrophie des tissus mous du lit de
sont le plus souvent la cause d'un syndrome l'ongle ;
aigu. • l'élargissement de l'angle entre l'ongle et le lit
de l'ongle, jusqu'à 180° (mais pas dans tous les
Immunodéficience. Vous devez être attentif cas) ;
à la possibilité du sida (syndrome d'immunodé- • l'augmentation de la courbure de l'ongle
ficience acquise) ou à d'autres états d'immuno- dans l'axe longitudinal et latéral;
déficience, en particulier lors de symptômes • une transformation en bulbe du bout des
respiratoires inexpliqués ou d'anomalies à la doigts.
radiographie pulmonaire. Un antécédent de
maladie hématologique maligne ou de traite- Il est habituel de reconnaître trois situations:
ments cytotoxiques et stéroïdiens sont habituel- l'hippocratisme est soit clairement présent, soit
lement des signes manifestes, mais vous devez clairement absent, soit possible.
rechercher les risques spécifiques du sida La pathogénie de l'hippocratisme est inconnue:
(cf. chapitre 21). une augmentation du flux de sang à travers les
doigts et un facteur neurogène (probable), car la
POINT PRATIQUE
Demandez toujours si une précédente
radiographie pulmonaire a été faite, et quand.
Vous gagnerez ainsi beaucoup de temps et
d'examens complémentaires si vous possédez un
cliché ancien à titre de comparaison.

Antécédents médicaux. Recherchez une


tuberculose ancienne et son traitement, ou un
contact avec cette maladie; recherchez égale-
ment une affection maligne, antérieure ou en
cours, et une maladie cardiaque.

Antécédents familiaux. Parmi les antécé-


dents familiaux, on recherchera une fibrose kys-
tique (maladie caeliaque) ou un emphysème au Figure 5.2. Hippocratisme digital.
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

vagotomie peut abolir l'hippocratisme digital.


Beaucoup de situations sont associées (Point de
révision 5.6), la cause respiratoire la plus fré- Aiguë
quente est le carcinome bronchique. L'hippocra- Pneumonie sévère
tisme apparaît plus fréquemment chez les Asthme aigu
Défaillance ventriculaire gauche
patients de race noire en l'absence de toute
Embolie pulmonaire
pathologie sous-jacente. Les patients ne sont Hypoventilation d'une dépression respiratoire
souvent pas conscients des modifications de comme surdosage en opiacés
leurs doigts ou de leurs orteils, probablement en
Chronique
raison de son apparition très lente. Maladie pulmonaire chronique obstructive sévère
Fibrose pulmonaire
Shunt cardiaque droit-gauche

Congénitale
identifiée lorsque la saturation artérielle d'oxy-
Pulmonaire
gène est de 80 à 85 %. De manière approxima-
Carcinome bronchique
Fibrose alvéolaire, asbestose
tive, elle indique que le sang contient au moins
Foyer infectieux pulmonaire chronique sur 5 g/dl de désoxyhémoglobine. La cyanose est
bronchectasies, mucoviscidose, abcès pulmonaires facilement détectée dans la polycythémie, mais
Cardiaque
peut être absente dans une anémie en dépit
Endocardite bactérienne. d'une hypoxémie sévère. La cyanose périphé-
Cardiopathie congénitale cyanogène rique est habituellement due à une extraction
Digestive
d'oxygène accrue, avec une circulation ralentie
Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn comme par temps froid, au cours des phéno-
Cirrhose hépatique mènes de Raynaud ou d'une maladie vasculaire
Autres périphérique.
Beaucoup d'autres causes comme le fibrome
pleural
Obstruction de ia veine cave supérieure
Elle est le plus souvent due à:
• un carcinome bronchique et/ou associé à des
L'ostéoarthropathie hypertrophique pulmonaire adénopathies médiastinales;
provoque des douleurs et parfois un gonflement • un lymphome;
aux extrémités des os longs, symétriquement • une fibrose médiastinale ou une autre cause
au-dessus des poignets et des chevilles. Elle est rare.
souvent associée à un hippocratisme, la plupart
des cas étant associées un carcinome épider- Parmi ces causes, seul le carcinome bronchique
moïde du poumon. Les radiographies montrent est fréquent.
une apposition sous-périostée de la diaphyse Les patients peuvent se plaindre de céphalées et
des os longs (Fig. 5.1). d'une aggravation de leur dyspnée ainsi, que
d'un visage bouffi. Les signes conséquents ont
Cyanose une gravité variable :
Observez la langue, les lèvres et les ongles à la • veines dilatées de la paroi thoracique anté-
recherche de la décoloration bleue caractéris- rieure (Fig. 5.3) ;
tique de la cyanose. Si la cyanose est présente • veines jugulaires dilatées, immobiles et non
dans les trois sites, elle est dite « centrale » (Point pulsatiles;
de révision 5.7), et si elle existe uniquement sur • œdème de la face, du cou et (parfois) des
les ongles, elle est dite « périphérique ». bras;
L'aptitude à reconnaître une cyanose varie beau- • œdème conjonctival.
coup parmi les médecins, et la cyanose doit être
Comprendre les différents appareils

Aspect de la paroi thoracique


Forme générale
Déformation thoracique
- Thorax en carène (ou en tonneau)
- Pectus excavatum
- Scoliose
- Cyphose
- Thoracoplastie
- Lésions de la paroi thoracique

Respiration
Figure 5.3. Obstruction de la veine cave supérieure. Fréquence
Noter les veines dilatées du thorax et de l'abdomen Cinétique respiratoire
supérieur ; ce signe clinique discret peut être facilement - Superficielle
méconnu. - Kussmaul
- Cheyne-Stokes
Les veines dilatées de la paroi thoracique r e p r é - - Bruyante
sentent u n e circulation collatérale court-circui- - Lèvres pincées
tant la veine cave supérieure obstruée et - Orthopnée

retournant vers le cœur, via le système a z y g o s et Mouvements de la paroi thoracique


les veines intercostales. Les veines e n g o r g é e s du Ampliation
c o u peuvent être impossibles à identifier si le - Réduction générale
- Réduction unilatérale
c o u l u i - m ê m e est œdématié.
Mouvement paradoxal
- Thorax battant
Autres signes
- Creusement intercostal
Examinez toujours les fosses supra-claviculaires - Rétraction costale
à la recherche d'adénopathies fréquemment Utilisation des muscles inspiratoires accessoires
retrouvées d a n s le carcinome bronchique, le
l y m p h o m e , la tuberculose ou la sarcoïdose.

d a n s l'emphysème, et parfois d a n s la c y p h o s e
Inspection du thorax [cf. ci-dessous).

A s s u r e z - v o u s q u e votre patient est confortable-


Déformation thoracique
ment assis à 4 5 ° , d a n s une pièce bien éclairée. Thorax en carène et pectus excavatum
U n e simple observation permet déjà d'avancer Les déformations du thorax sont n o m b r e u s e s :
b e a u c o u p (Point de révision 5.8). D e m a n d e z - celles, modérées, du thorax en carène (thorax de
v o u s tout d'abord si la paroi thoracique elle- pigeon) et du pectus excavatum (thorax en
m ê m e est normale, avant d'observer l'aspect de entonnoir, Fig. 5.4) sont assez c o m m u n e s . Le
la respiration et les m o u v e m e n t s du thorax. thorax en carène, a v e c un sternum et d e s carti-
lages proéminents, peut être congénital ou
secondaire à un a s t h m e sévère de l'enfance, à un
Aspect de la paroi thoracique rachitisme ou à u n e maladie cardiaque c o n g é n i -
tale. Q u a n d l'asthme est en cause, les sillons de
Forme générale Harrison (sillons horizontaux à la partie infé-
Noter la forme générale du thorax. U n e a u g - rieure de la c a g e thoracique, chez l'enfant, p r o -
mentation du diamètre antéro-postérieur du v o q u é s par la rétraction p e r m a n e n t e d e s côtes)
thorax lui d o n n e un aspect en t o n n e a u . V o u s peuvent être présents. Le pectus excavatum est
retrouverez cet aspect chez les patients au passé congénital et n'est pas secondaire à u n e maladie
d'hyperinflation pulmonaire chronique, c o m m e respiratoire. La partie inférieure du sternum est
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

Figure 5.4. Pectus excavatum.

déprimée et d a n s les f o r m e s graves, la totalité du


sternum et d e s cartilages sont enfoncés.

POINT PRATIQUE Figure 5.5. La cyphose est due au collapsus de


plusieurs vertèbres dans l'ostéoporose. Noter
Le pectus excavatum peut provoquer :
l'augmentation du diamètre transversal abdominal
Un déplacement du choc apexien ;
indiquant un raccourcissement du tronc.
Un souffle cardiaque;
Une apparente cardiomégalie sur la radiographie
thoracique;
Un dysfonctionnement respiratoire dans les formes l'homme d a n s la spondylarthrite ankylosante.
sévères. Les deux déformations, particulièrement la s c o -
liose, peuvent p r o v o q u e r des insuffisances r e s -
piratoires graves et parfois une d é c o m p e n s a t i o n
Scoliose respiratoire.
La scoliose (Point de révision 5.9 et chapitre 20)
est une incurvation latérale de la c o l o n n e v e r t é - Thoracoplastie
brale. Au s o m m e t de la courbure, les corps v e r - Recherchez une éventuelle cicatrice de chirurgie
tébraux sont t o u r n é s et les côtes se projettent thoracique antérieure ou d'un traumatisme.
vers l'arrière, formant une bosse dorsale A v a n t le traitement médicamenteux de la tuber-
(Fig. 20.11). culose, la thoracoplastie consistait à refouler une
partie de la cage thoracique p o u r collaber le
poumon sous-jacent. La thoracoplastie peut
entraîner une insuffisance respiratoire tardive.

Idiopathique (le plus fréquent) Autres lésions de la paroi thoracique


Congénitale Observez attentivement la peau (Fig. 2.15).
Neurogène (ex. la poliomyélite) Recherchez des nodules et r a p p e l e z - v o u s q u ' u n
Myogène (ex. la dystrophie musculaire) nodule de la paroi pulmonaire (par exemple
Traumatique d a n s la lipomatose) peut p r o v o q u e r une opacité
simulant une lésion pulmonaire. Palpez à la
recherche des craquements de l'emphysème
Cyphose sous-cutané du p n e u m o t h o r a x ou d'un t r a u m a -
Il s'agit là d'une accentuation importante de la tisme thoracique. Y a-t-il une douleur locale?
courbure antéro-postérieure de la c o l o n n e , le D e s veines dilatées de la paroi thoracique d o i -
plus souvent observée chez les personnes vent v o u s inciter à rechercher d'autres signes de
ostéoporotiques (Fig. 5.5 et Fig. 5.6), ou chez t h r o m b o s e de la veine cave supérieure (Fig. 5.3).
Comprendre les différents appareils

Figure 5.6.
Schéma de profil
du thorax de la
figure 5.5
montrant le
développement
de la cyphose
par déformation
des vertèbres
thoraciques.

Observation de la respiration métabolique d'une insuffisance rénale ou d'une


acidocétose diabétique p r o v o q u e u n e respira-
Fréquence tion très p r o f o n d e (dyspnée de Kussmaul). La
La fréquence respiratoire normale varie entre 10 d y s p n é e de C h e y n e - S t o c k e s (variations cycliques
et 15 respirations par m i n u t e ; au-delà de 20, ou périodiques de l'amplitude et de la fréquence
c'est anormal (tachypnée). N'observez pas respiratoires) est d u e à u n e défaillance des
ostensiblement votre patient respirer, car les centres du tronc cérébral. C h a q u e cycle peut
patients anxieux deviennent tachypnéiques l o r s - durer jusqu'à deux minutes, a v e c u n e période
qu'ils se sentent observés. La t a c h y p n é e est un d'apnée suivie d'une reprise progressive de la
signe important et constitue parfois le seul respiration, avant une nouvelle diminution puis
indice orientant vers une maladie respiratoire. u n e a p n é e . Il est habituel de l'observer é p i s o d i -
N'importe quelle maladie respiratoire peut quement à l'état normal, mais sa répétition
accroître la fréquence respiratoire, bien q u e des oriente vers un s y n d r o m e d'hyperventilation. La
c a u s e s n o n respiratoires puissent en être r e s - respiration lèvres pincées (Fig. 5.7) est un signe
ponsable c o m m e la fièvre. d'obstruction sévère d e s v o i e s respiratoires. Si
un patient devient plus d y s p n é i q u e en s'allon-
POINT PRATIQUE geant à plat (orthopnée), orientez-vous vers un
La tachypnée est un signe important et constitue œ d è m e pulmonaire o u u n e paralysie phrénique
parfois le seul indice orientant vers une maladie bilatérale; toutefois la plupart des patients d y s -
respiratoire. pnéiques préfèrent la position verticale.

Régularité de la respiration Mouvements


de la cage thoracique
Observez la régularité de la respiration. U n e r e s -
piration superficielle s'observe lorsqu'elle est L'ampliation thoracique s'évalue en posant ses
restreinte par une atteinte pulmonaire (par deux mains sur la paroi thoracique latérale (par-
exemple suite à une fibrose), par une lésion de la devant et par l'arrière), en pinçant a v e c s o n
paroi thoracique ou par la douleur. L'acidose p o u c e un pli de la p e a u et en o b s e r v a n t le d é p l a -
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

pathologie focale c o m m e u n e atélectasie, u n e


fibrose, u n é p a n c h e m e n t o u u n p n e u m o t h o r a x .

POINT PRATIQUE
Si vous ne pouvez pas distinguer le côté atteint er
raison de différences minimes à l'examen clinique
alors le côté à l'ampliation réduite est celui qui
recèle la pathologie.

Un m o u v e m e n t paradoxal (vers l'intérieur) d'une


portion de la cage thoracique pendant l'inspira-
tion indique la présence d'un volet ( m o u v e m e n t
battant). Ceci survient lorsqu'une série de côtes
est fracturée le long de deux lignes créant un
segment de côtes s a n s lien a v e c la paroi r e s -
tante, volet qui est aspiré vers l'intérieur par la
pression négative intrathoracique pendant l'ins-
piration. La haute pression négative p r o v o q u é e
Figure 5.7. Respiration lèvres pincées. par une obstruction des voies aériennes peut, de
la m ê m e façon, p r o v o q u e r un creusement inter-
cernent des p o u c e s au c o u r s de la respiration costal à l'inspiration. A l'état n o r m a l , lors de l'ins-
(Fig. 5.8). L'ampliation normale, au niveau de la piration, les côtes inférieures se déplacent vers

poitrine, est d'au m o i n s 5 c m . Toutefois, en r o u - l'extérieur, mais sur des p o u m o n s hyperinsufflés

tine, il est suffisant de noter si l'ampliation t h o - lors d'une obstruction ventilatoire, le dia-

racique apparaît n o r m a l e ou réduite; la mesure p h r a g m e devient plat et p r o v o q u e u n e rétraction

exacte n'est p a s nécessaire car elle est imprécise des côtes (Fig. 5.9). O b s e r v e z les m o u v e m e n t s
a b d o m i n a u x pendant la respiration. N o r m a l e -
et n'a q u e peu de valeur diagnostique : en effet,
ment, la paroi abdominale se projette vers
toute atteinte pulmonaire ou pariétale peut
l'avant en raison de la descente d i a p h r a g m a -
réduire l'ampliation. U n e réduction unilatérale
tique et de l'expansion de la c a g e t h o r a c i q u e ; un
est plus importante car elle oriente vers une
m o u v e m e n t a b d o m i n a l vers l'intérieur o u a s y n -
c h r o n e suggère une paralysie phrénique ou un
épuisement musculaire. Enfin, au cours d'une
obstruction sévère des voies aériennes, v o u s
pourrez observer les muscles respiratoires
accessoires, scalènes antérieurs et s t e r n o - c l é i d o -
mastoïdiens qui contribuent à la respiration. Ces
patients utilisent également leurs bras pour fixer
les épaules afin d'accroître l'efficacité des
muscles accessoires.

Palpation de la trachée
Puis, vérifiez q u e la trachée est bien médiane. Il y
plusieurs m o y e n s , la plus simple étant de poser
s o n index sur l'incisure m é d i a n e du sternum et

Figure 5.8. Évaluation de l'ampliation thoracique. d'appuyer d o u c e m e n t jusqu'à ce q u e votre index


Comprendre les différents appareils

Figure 5.10. Palpation de la trachée.

tions complémentaires sur la position du


médiastin s o n t o b t e n u e s par la position du c h o c
apexien, s o n d é p l a c e m e n t étant, toutefois, plus
Figure 5.9. En haut: mouvements normaux vers le
f r é q u e m m e n t dû à u n e atteinte cardiaque q u e
haut et le bas des côtes lors de l'inspiration avec un
pulmonaire (Fig. 5.11).
diaphragme normal (petite flèche). En bas : mouvement
paradoxal vers le haut des côtes lorsque le diaphragme
est aplati dans l'hyperventilation.
Percussion du thorax
rencontre la trachée (Fig. 5.10), évaluant ainsi si la
trachée est médiane ou déviée. C'est une La percussion requiert de la pratique mais doit
m a n œ u v r e imprécise qui ne détecte q u e les devenir naturelle p o u r v o u s . Si v o u s êtes droitier,
déviations majeures de la trachée. D e s informa- posez votre majeur de la main g a u c h e à plat sur

Collapsus ou fibrose Épanchement très abondant


pulmonaire complet
Pneumothorax
ou du lobe supérieur
Goitre rétrosternal

Collapsus ou fibrose Épanchement abondant


pulmonaire complet Pneumothorax
ou du lobe inférieur

Figure 5.11. Déplacements du médiastin (trachée et cœur) dans plusieurs situations pathologiques. La trachée peut
demeurer médiane en dépit d'un épanchement/collapsus mais fixée par une tumeur médiastinale.
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

le thorax et percutez d o u c e m e n t sa phalange gnet. V o u s apprécierez la percussion en notant


intermédiaire a v e c l'extrémité de la phalange d i s - le timbre du s o n produit et les vibrations r e s -
tale du majeur droit (Fig. 5.12 et Fig. 5.13), le senties par votre majeur gauche. Percutez la c l a -
mouvement de votre main droite v e n a n t du p o i - vicule directement avec votre majeur droit.
Percutez tous les sites (Fig. 5.14), en c o m p a r a n t
de manière symétrique le s o n produit d a n s des
aires correspondantes controlatérales.
Si votre attention est attirée sur une aire a n o r -
male par u n e percussion modifiée ou d'autres
s y m p t ô m e s ou signes locaux, examinez cette
z o n e avec d'avantage d'attention. Déterminez si
la note de percussion est normale, a u g m e n t é e
(tympanisme), mate ou de matité pierreuse
(Point de révision 5.10).

La distinction entre mate et matité pierreuse est


difficile au début, mais devient plus évidente
avec \a pratique.

Figure 5.12. Technique de percussion. La phalange


intermédiaire du majeur gauche (X) est percutée par la
phalange distale du majeur droit.

Figure 5.14. Sites approximatifs de la percussion en


routine (similaire en arrière).

Tympanisme
Hyperinflation, par exemple emphysème/asthme
Pneumothorax
Individus maigres
Matité
Condensation/collapsus/fibrose
Obésité
Matité pierreuse
Figure 5.13. Technique de
percussion. Noter que le
Épanchement pleural
mouvement de percussion naît du poignet.
Comprendre les différents appareils

R a p p e l e z - v o u s q u e si le timbre de percussion
diffère d'un côté à l'autre, une a n o m a l i e est p r o -
bable, soit un t y m p a n i s m e d'un côté soit u n e
matité de l'autre.
Cependant, si v o u s retrouvez la m ê m e a n o m a l i e
des deux côtés, ceci est b e a u c o u p m o i n s signifi-
catif. Toutefois, u n e matité basale bilatérale peut
être d u e à un é p a n c h e m e n t pleural bilatéral,
mais peut être simplement en rapport avec u n e
obésité. Le m o u v e m e n t diaphragmatique est
difficile à détecter par la percussion mais u n e
matité basale droite peut é v o q u e r u n e ascension
diaphragmatique droite, et un tympanisme
basai g a u c h e u n e ascension diaphragmatique
gauche.

Projections pariétales
C a r d e z en m é m o i r e quelle partie du p o u m o n
v o u s examinez (Fig. 5.15 à 5.17 et Point de révi-
sion 5.11).
On perçoit u n e matité liée au foie en d e s s o u s du
e
niveau de la 6 côte sur la ligne médioclaviculaire
bien q u e la limite supérieure du foie remonte
e
juste a u - d e s s u s du niveau de la 5 côte. D e s
poumons distendus repoussent cette limite
supérieure du foie vers le bas.

Sons respiratoires
Sons entendus par la bouche
Chez une p e r s o n n e saine, au repos, v o u s ne p e r -
cevez a u c u n s o n respiratoire à la bouche. Figure 5.15 à 5.17. Projections de surface du poumon
Au contraire, d a n s une obstruction des voies droit. La grande fissure (oblique) suit la ligne depuis 12
aériennes ( B P C O o u asthme), o n perçoit souvent en arrière vers la sixième côte sur la ligne médio-
axillaire. La fissure horizontale (petite) suit le bord
des sons respiratoires; habituellement, plus
inférieur de la quatrième côte et croise la fissure
l'obstruction est sévère, plus la respiration est
oblique sur la ligne médio-axillaire. Les projections du
bruyante. Ces s o n s naissent des turbulences poumon gauche sont similaires mais la fissure
accrues de l'air d a n s les voies respiratoires. U n e horizontale est absente.

Droit Antérieur Thorax supérieur Lobe supérieur


e
En dessous du niveau horizontal du 4 cartilage costal Lobe moyen
Postérieur Partout sauf à l'apex Lobe inférieur
Gauche Antérieur Partout sauf en latéro-basal Lobe supérieur
Postérieur Partout sauf à l'apex Lobe inférieur
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

Figure 5.16. Projection pariétale du poumon droit. Figure 5.17. Projection pariétale du poumon gauche.

respiration bruyante doit être distinguée d'un B e a u c o u p préfèrent utiliser le d i a p h r a g m e pour


sifflement, bien q u e les deux puissent coexister. écouter les s o n s respiratoires mais le pavillon
Le stridor est un s o n rude, parfois musical, perçu peut être utile chez les patients au thorax poilu
à la b o u c h e , plutôt p r o n o n c é à l'inspiration. Il (pour réduire les s o n s de c r a q u e m e n t produits
dénote une obstruction majeure des voies par les m o u v e m e n t s des poils), ou chez d e s
aériennes {cf. ci-dessous). patients très minces chez qui il est difficile d ' a p -
pliquer le d i a p h r a g m e bien à plat sur la p e a u .
Auscultation A s s u r e z - v o u s q u e la respiration est n o r m a l e par
C o m m e n t é c o u t e r ? D e m a n d e z à votre ailleurs, mais soyez compréhensifs a v e c les
patient de « respirer profondément, la b o u c h e patients souffrant de douleur pleurale, qui ne
ouverte ». peuvent pas inspirer profondément.
Le d i a p h r a g m e du stéthoscope est plus a p p r o -
prié p o u r écouter les s o n s de haute fréquence, et O ù é c o u t e r ? Auscultez les sites q u e v o u s
le pavillon p o u r les s o n s de basse fréquence. avez percutés (Fig. 5.14) en c o m p a r a n t les s o n s à
Comprendre les différents appareils

c h a q u e position a v e c ceux entendus aux p o s i -


tions c o r r e s p o n d a n t e s controlatérales. Écoutez à
plus de 2 ou 3 cm de la ligne m é d i a n e pour p e r -
cevoir le p o u m o n et n o n les voies aériennes
centrales. Le n o m b r e de sites et le n o m b r e de
cycles q u e v o u s allez ausculter d é p e n d e n t de
votre expérience et de la probabilité d'une
atteinte respiratoire:
• p o u r u n e évaluation préopératoire précédent
la cure chirurgicale d'une hernie chez un j e u n e
h o m m e en pleine forme, il suffit d'ausculter à
trois o u quatre endroits d e c h a q u e c ô t é ;
• chez u n e j e u n e f e m m e souffrant d'une d o u -
leur thoracique et d'une dyspnée, qui prend la
pilule contraceptive, votre examen sera bien plus Figure 5.18. Sons respiratoires normaux et
attentif en présence d'un frottement pleural. bronchiques.

Q u e r e c h e r c h e r ? Entraînez-vous à écouter à l'inspiration mais s'évanouissent dès que


tout au l o n g du cycle respiratoire, en v o u s débute l'expiration (Fig. 5.18).
d e m a n d a n t à c h a q u e site:
• les s o n s ont-ils u n e intensité n o r m a l e ? Ces s o n s n o r m a u x peuvent être :
• les s o n s respiratoires sont-ils n o r m a u x ou • réduits ou absents s'il existe u n e barrière à
bronchiques? leur transmission, comme un épanchement
• y-a-t'il des s o n s surajoutés à l'inspiration ou pleural o u u n p n e u m o t h o r a x , o u lorsque l ' é c o u -
à l'expiration? lement aérique est réduit localement d a n s une
partie d u p o u m o n , c o m m e d a n s u n c o l l a p s u s ;
POINT PRATIQUE
• diminués d e manière bilatérale c o m m e d a n s
Que rechercher lors d'une auscultation ?
l'obésité et l'hyperdistension, ou lorsque la r e s -
Sons respiratoires
Normaux ou diminués/absents ; piration est déprimée, chez un patient comateux
Bronchiques (cf. Fig. 5.18). par exemple.

Sons surajoutés
Sibilants; Il est parfois difficile d'être sûr q u e le m u r m u r e
Crépitants ; vésiculaire est normal, mais s'il est identique des
Frottement pleural. deux côtés, il a toutes les c h a n c e s d'être n o r m a l .

A v e c de la pratique et de la concentration, votre S o n s (souffles) b r o n c h i q u e s . Q u a n d le


oreille et votre cerveau v o n t automatiquement p o u m o n situé entre les v o i e s aériennes princi-
r é p o n d r e à ces questions. pales et la paroi t h o r a c i q u e est relativement
c o n d e n s é , les s o n s respiratoires s o n t transmis
Sons respiratoires normaux et bronchiques plus directement qu'à la n o r m a l e . Les s o n s r e s -
S o n s r e s p i r a t o i r e s n o r m a u x . C e sont les semblent à ceux q u e l'on peut entendre directe-
s o n s q u e v o u s entendez à travers des p o u m o n s ment devant le larynx ou la trachée. V o u s
normaux. Ils sont parfois qualifiés de « v e s i c u - pourrez percevoir les souffles b r o n c h i q u e s sur
laires » mais « n o r m a u x » semble préférable. Ces un p o u m o n c o n d e n s é , collabé et parfois fibrosé
sons naissent probablement de turbulences (Point de révision 5.12 et Fig. 5.19).
d a n s les principales voies aériennes plutôt q u e Les s o n s respiratoires d e s souffles b r o n c h i q u e s
d a n s les alvéoles. Elles sont transmises, à travers se différentient d e s n o r m a u x (Fig. 5.18) :

les p o u m o n s , à la paroi thoracique en perdant • s'ils sont plus durs, a v e c c o n s e r v a t i o n de


leurs hautes fréquences. Ces s o n s se renforcent leurs hautes f r é q u e n c e s ;
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

Trachée _ . Paroi thoracique

Obstruction de la bronche
lobaire supérieure : souffle
Souffle bronchique . bronchique toujours perçu
(les sons sont transmis
de la trachée)

Obstruction de la bronche
lobaire inférieure : souffle
bronchique non perçu

Figure 5.19. Transmission des sons respiratoires lorsque les voies aériennes centrales sont obstruées.

L'absence de souffle bronchique n'élimine jamais uns Généralisées Localisées


condensation. Si les bronches principales sont
Asthme Tumeur
obstruées, les souffles ne seront pas perçus au-
BPCO Corps étrangers**
dessus d'un lobe inférieur condensé ou collabé.
Insuffisance ventriculaire gauche*
Si les bronches principales sont obstruées, le souffle * Fréquent. ** Rares.
bronchique peut être entendu au-dessus d'un lobe
supérieur condensé ou collabé, car il est transmis à
la trachée par le poumon voisin.
d'obstruction sévère, les sibilants peuvent m a n -
quer;
• localisé, d'une seule hauteur n o n affectée par
• s'il existe une pause acoustique entre inspira- la toux ( m o n o p h o n i q u e ou fixé). Ceci suggère
tion et expiration; fortement une obstruction d'une bronche
importante, le plus s o u v e n t par un carcinome.
• s'il est perçu tout au long de l'expiration.
S i b i l a n t s o u s t r i d o r ? L e stridor est u n bruit
Sons ajoutés fort, principalement inspiratoire, habituellement
La classification des s o n s ajoutés est maintenant entendu à la b o u c h e . Il est produit par u n e o b s -
claire. Insistons sur trois s o n s : les sibilants, les truction aérienne majeure potentiellement grave
crépitants et le frottement pleural. au niveau du larynx, de la trachée ou des princi-
S i b i l a n t s . C e sont d e s s o n s musicaux p r o - pales b r o n c h e s et doit, de ce fait, être r e c o n n u
duits par les parois des voies aériennes oscillant c o m m e tel. C o m m e les sibilants, le stridor peut
entre leur position ouverte et presque fermée. Ils être un bruit musical difficile à reconnaître chez
surviennent durant l'expiration mais aussi au les patients où coexiste un rétrécissement g é n é -
cours de l'inspiration lors d'une obstruction ralisé des voies aériennes. V o u s devez toujours
sévère. L e s sibilants sont caractéristiques d'un suspecter un stridor si les sibilances sont plus
rétrécissement des voies aériennes qui peut être: fortes à l'inspiration qu'à l'expiration.
• généralisé c o m m e d a n s l'asthme (Point de
révision 5.13) où le sibilant est c o m p o s é de s o n s C r é p i t a n t s . Ils sont s o u v e n t d u s à u n e r é o u -
de différentes hauteurs (polyphonique). En cas verture brusque de voies aériennes m o d é r é m e n t
Comprendre les différents appareils

occluses q u a n d les gaz respiratoires les traver- A u t r e s b r u i t s s u r a j o u t é s . U n souffle peut-


s e n t ; ils peuvent être parfois produits par d e s être dû à une c o m m u n i c a t i o n artério-veineuse
sécrétions d a n s les principales voies respira- ou à un anévrisme. Recherchez attentivement un
toires. N o t e z le m o m e n t où surviennent les c r é - souffle chez un patient qui présente à la r a d i o -
pitants au c o u r s du cycle respiratoire, et s'ils sont graphie pulmonaire u n e opacité r o n d e d'étiolo-
localisés d a n s certaines aires du p o u m o n (Point gie inconnue, particulièrement avant une
de révision 5.14). biopsie. D e s « clics » peuvent être entendus en
face d'un hémothorax g a u c h e , mais ils o n t p e u
de signification. Des craquements, plutôt q u e
des sibilances, sont parfois perçus lors de l'in-

En fin d'inspiration (typiquement bilatérale et flammation des voies aériennes de petit calibre,
basale) c o m m e d a n s l'alvéolite allergique extrinsèque
Œdème pulmonaire (insuffisance ventriculaire aiguë.
gauche);
Fibrose pulmonaire alvéolaire;
Asbestose.
Bruits vocaux et vibrations vocales
Inspiratoire/expiratoire précoce
Dilatation des bronches (bronchectasies localisées)
U n p o u m o n n o r m a l transmet mal les hautes f r é -
Bronchite chronique (peu nombreux).
quences, ce qui rend la parole inintelligible et le
Inspiratoire (localisée) m u r m u r e inaudible lorsqu'on les écoute a v e c un
Pneumonie.
stéthoscope s o u s l a paroi thoracique. U n p o u -
m o n solide (condensation) transmet de plus
hautes fréquences, la parole devient intelligible
Faites attention, car des crépitants peuvent être (bronchophonie) et le m u r m u r e audible (pecto-
produits par le m o u v e m e n t des poils s o u s le s t é - riloquie). Ces deux signes ont le m ê m e m é c a -
thoscope. Pouvoir distinguer des crépitants fins nisme et ne sont présents q u e lorsque le souffle
de crépitants bruyants n'aide pas souvent sur le bronchique est présent; ils n'apportent a u c u n e
plan diagnostic, bien q u e certains crépitants information supplémentaire et sont redondants.
soient caractéristiques, par exemple ceux de la La transmission de la voix à la paroi thoracique
fibrose pulmonaire qui ont un bruit de b a n d e est palpable par les vibrations de b a s s e f r é -
Velcro q u e l'on ouvre. quence.

POINT PRATIQUE
F r o t t e m e n t p l e u r a l . C'est u n s o n rude, c r a -
quant, probablement produit par les m o u v e - Ne perdez pas de temps avec les bruits vocaux et
les vibrations vocales lors d'un examen de routine
ments des feuillets viscéral et pariétal de la plèvre
du thorax s'il n'y a pas d'anomalie significative par
l'un sur l'autre. V o u s l'entendrez à l'inspiration et ailleurs.
à l'expiration, mais rarement s'il existe un é p a n -
chement pleural d'un certain volume. N'importe
quelle c a u s e d'inflammation pleurale peut p r o - Ce sont les vibrations v o c a l e s et, c o m m e t o u -
v o q u e r un frottement (habituellement u n e infec- jours, la clef réside d a n s la c o m p a r a i s o n d e s
tion, un infarctus pulmonaire ou un traumatisme deux côtés, simultanément de préférence. Placez
pleural, incluant les biopsies). les p a u m e s des mains sur la paroi thoracique et
d e m a n d e z au patient de dire « 33 ». Les v i b r a -
tions vocales sont palpables sur un p o u m o n
normal et elles sont accentuées d a n s un s y n -
POINT PRATIQUE d r o m e de c o n d e n s a t i o n , mais sont toujours
Vous devez toujours suspecter un stridor si les diminuées en cas d'épanchement.
sibilances sont plus fortes à l'inspiration qu'à La valeur actuelle des bruits v o c a u x et d e s vibra-
l'expiration.
tions vocales est discutable. Toutefois, si v o u s
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

retrouvez une diminution à la percussion d o n t miques, et les maladies systémiques touchent


l'origine est incertaine (soit parce qu'il n'y a pas f r é q u e m m e n t les p o u m o n s ; de ce fait, il faut r é a -
de souffle bronchique, soit parce q u e les bruits liser un e x a m e n complet à la recherche d e s
respiratoires sont seulement légèrement réduits), signes de la figure 5.20. Examinez les crachats de
alors la réduction d e s bruits vocaux ou des votre patient s'ils sont disponibles. Les analyses
vibrations vocales oriente fortement vers un d'urine sont très i m p o r t a n t e s : l'hématurie, par
é p a n c h e m e n t ou un épaississement pleural. exemple, peut d o n n e r d'importants indices d'une
vascularite en cas d'opacité diffuse à la r a d i o g r a -
phie pulmonaire. Si v o u s suspectez u n e o b s t r u c -
Autres signes tion des v o i e s aériennes (Fig. 5.21), mesurez le
v o l u m e expiratoire forcé maximal ( V E M S ) e n uti-
Les maladies pulmonaires, c o m m e le cancer, lisant un spiromètre.
peuvent présenter des disséminations s y s t é -

Figure 5.20. Signes extrapulmonaires associés avec les atteintes respiratoires. PVJ : pression veineuse jugulaire.
Comprendre les différents appareils

Récapitulation des signes cliniques POINT PRATIQUE


de syndromes respiratoires Évaluation du débit de pointe
Demandez à votre patient de réaliser une
communs inspiration aussi profonde que possible, de serrer
les lèvres fortement sur l'embout du spiromètre et
Les pages suivantes résument les signes cli- de souffler de plus fort possible. Une expiration
niques. Les principaux signes des s y n d r o m e s courte et vigoureuse est essentielle car le débit
respiratoires sont présentés d a n s les figures 5.21 d'air est mesuré pendant les premières 10 ms.
à 5.26. Recueillez trois mesures.
Recherchez les valeurs de votre patient (calculées
selon la taille, le sexe et l'âge) à partir des tables
de valeurs.
Exprimez la meilleure des trois valeurs.

Figure 5.21. Schéma des signes


observés dans l'obstruction des
voies aériennes.
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

Trachée poussée
vers la gauche

Diminution de
l'ampliation thoracique
Matité à la percussion
Abolition du murmure
vésiculaire

Apex cardiaque
vers la gauche

Même signes
à la face postérieure
du thorax

Atteinte de tout
l'hemithorax droit
(antérieur
Figure 5.22. Signes d'un épanchement et postérieur)
pleural droit abondant.

Trachée centrale .

Mouvements
peuvent être

Matité
à la percussion

Abolition
du murmure
vésiculaire

Bruits cardiaques
difficiles à entendre

Même signes
à la base gauche
Figure 5.23. Signes d'un épanchement postérieure
pleural gauche modéré.
Comprendre les différents appareils

La trachée
peut être déplacée
vers la gauche
particulièrement dans
un pneumothorax
expansif

Mouvements

Tympanisme
voire
hyperrésonance

Abolition
ou diminution
du murmure
vésiculaire

Mêmes signes à
la face postérieure
Figure 5.24. Signe d'un pneumothorax droit.

Trachée
attirée
vers la gauche Matité
à la percussion

Diminution
du murmure
vésiculaire

Mouvements

Souffle
bronchique
possible

Les signes sont


antérieurs Figure 5.25 Signes d'un collapsus lob.
supérieur gauche.
Comment se présentent les patients atteints d'une maladie respiratoire?

L'hemithorax
droit peut
être mobile

Matité
à percussion

Souffle
bronchique

Les
crépitements
Matité peuvent être
à la percussion entendus

Souffle
bronchique

Signes
surtout
postérieurs

Figure 5.26. Signes de condensation du lobe inférieur droit.


Appareil digestif

Dans ce chapitre, nous traiterons de l'appareil Douleur


digestif, de la bouche à l'anus, en incluant le foie
et le pancréas. La douleur est un symptôme fréquent dans I
les maladies gastro-intestinales et il faut être
attentif à l'histoire des symptômes, ce qui peut I
• SYMPTÔMES épargner de nombreuses heures d'examens I
complémentaires pénibles, inutiles et onéreux. I
Vous devez être patient et questionner très Avant tout, essayez d'établir à quel type de dou-
minutieusement; les termes utilisés par les leur abdominale vous avez affaire (Point de révi-
patients sont souvent vagues, imprécis et très sion 6.1). La douleur est-elle viscérale, pariétale
équivoques. Ils sauront ce qu'ils veulent dire, ce ou projetée? Cela peut être assez difficile à I
qui ne sera pas nécessairement le cas pour vous. déterminer mais la connaissance de l'embryolo-
Voici certains de ces termes équivoques : gie peut aider à expliquer le site de la douleur.
La douleur viscérale apparaît comme le résultat
Indigestion. Ceci peut tout recouvrir, de la d'un étirement ou d'une contraction d'organes
douleur à l'anorexie. creux comme l'intestin, la vésicule ou l'utérus.
Ces organes étant embryologiquement médians,
Brûlures d'estomac. Véritables reflux acides la douleur sera perçue sur la ligne médiane. Au
ou angor? contraire, la douleur des uretères est unilatérale.
A la différence du péritoine viscéral, le péritoine
Gaz. Ascendants ou descendants? Ou est-ce pariétal contient des récepteurs à la douleur.
simplement des gargouillements dans le ventre? Quand il est enflammé, il provoque une douleur
en face de la zone touchée, douleur aggravée
Mal en point. Malaise, fièvre, nausées ou par le mouvement et l'étirement du péritoine.
Ceci provoque une défense et une douleur après
vrais vomissements?
le relâchement d'une pression sur la zone
inflammatoire (douleur à la décompression). Un
Précisez ce que le patient veut dire.
exemple de douleurs combinées viscérale et
pariétale est celui d'un patient qui se plaint d'une
POINT PRATIQUE
Un ouvrier d'usine qui présente une douleur rétro-
sternale à type de brûlure, survenant alors qu'il se
dépêche de retourner à son poste après le repas
de midi à la cantine, peut très bien ne pas souffrir
de brûlures, comme il le suppose. Il peut s'agir
Viscérales
d'un angor post-prandial.
Comme dans une colique
Pariétales
Inflammation localisée péritoneale
Projetées
Douleurs scapulaires dans l'irritation diaphragmatique
Appareil digestif

colique hépatique, due à un calcul dans la voie hépatite, et dans les affections chroniques, elle
biliaire commune (cholédoque). Ceci provoque constitue un symptôme majeur du carcinome de
une douleur viscérale médiale. Si, comme c'est l'estomac. La maladie des jeunes filles, l'anorexie
souvent le cas, la vésicule se dilate et devient mentale, a déjà été évoquée dans le chapitre 2.
secondairement inflammatoire, le péritoine parié- Elles perdent beaucoup de poids par un déni de
tal qui la recouvre provoque une douleur locali- la nourriture mais, curieusement, ne se plaignent
sée dans le quadrant supérieur droit. que rarement d'une perte d'appétit.
Une douleur projetée apparaît quand la douleur Beaucoup de patients se plaindront d'avoir « mal
d'une zone est perçue dans une autre localisa- au cœur » alors qu'ils ne sont simplement « pas
tion partageant la même innervation sensitive. bien ». Lorsque la nausée est isolée, sans vomis-
Le meilleur exemple dans l'abdomen est la dou- sements, elle est plus sûrement en rapport avec
leur de la pointe de l'omoplate, qui survient lors une dépression ou une névrose qu'avec une
d'une irritation sous-diaphragmatique lors de la maladie gastro-intestinale. Si la nausée est asso-
perforation d'un ulcère peptique. ciée aux vomissements, vous devez tout d'abord,
Prenez l'habitude de poser une suite complète chez les patients d'âge moyen et élevé, penser à
de questions relatives à la douleur abdominale une maladie digestive haute comme une tumeur
(Point de révision 6.2). ou un ulcère gastrique. Elles sont souvent asso-
ciées à une anorexie et à une perte de poids. En
cas d'obstruction à la vidange gastrique, les
vomissements contiendront beaucoup de nour-
riture non digérée prise de nombreuses heures
auparavant, ou parfois la veille.
Depuis combien de temps? Des heures, des jours, Le vomissement de sang ou hématémèse, est
des mois?
presque toujours en rapport avec des lésions
Permanente, croissante ou intermittente? ulcérées du tractus digestif jusqu'à la seconde
tocalisation, irradiation, facteurs aggravants? portion du duodénum, ou avec le saignement de
Liée à la prise alimentaire? varices secondaire à une hypertension portale.
Modifications du transit intestinal? Un saignement brutal s'accompagne d'un
Perte de poids associée? vomissement de sang frais, alors qu'un saigne-
Nausées et/ou vomissements associés? ment dans le tractus digestif haut ne s'accom-
pagne pas forcément d'un vomissement, mais se
poursuit à travers le tube digestif pour provo-
quer une diarrhée noire ou maelena. Des vomis-
Vous trouverez davantage de détails dans le sements répétés, comme après une fête trop
chapitre 27, qui vous aide à différencier les arrosée, peuvent léser la jonction gastro-œso-
grands types de douleurs abdominales en pra- phagienne. Un saignement à cet endroit n'est
tique clinique. pas forcément grave et se nomme le syndrome
de Mallory-Weiss, d'après le nom des médecins
qui l'ont observé.
Anorexie, nausées
Les brûlures rétro-sternales sont caractéris-
et vomissements tiques d'un reflux gastro-œsophagien; celui-ci
L'anorexie recouvre un grand nombre de symp- est aggravé par des repas abondants, le taba-
tômes, allant d'une perte modérée de l'appétit à gisme, une position semi-assise ou un travail
un profond dégoût de la nourriture. C'est un effectué penché en avant, comme le jardinage.
symptôme non spécifique qui survient au cours Le liquide acide remonte souvent dans la
de nombreuses maladies aiguës et chroniques bouche, appelé le pyrosis, mais il est rarement
non gastro-intestinales. Au cours des atteintes vomi.
gastro-intestinales aiguës, c'est un signe très Comme pour l'anorexie, les nausées et vomisse-
désagréable de la phase prodromique d'une ments ne sont pas tous en rapport avec le tube
Comprendre les différents appareils

digestif. Des vomissements abondants et répétés Une dysphagie chronique et/ou intermittente est
peuvent survenir dans : le plus souvent due à une sténose bénigne de
• Une migraine chez les enfants et les jeunes l'œsophage ou à une achalasie du cardia (Point
adultes; recherchez attentivement les céphalées de révision 6.3). Cette dernière maladie est habi-
associées, qui peuvent être modérées et que le tuellement présente lors de la première partie de
patient a négligées; la vie, elle est due à un spasme de l'extrémité
• Une hypercalcémie; inférieure de l'œsophage. On dit que les patients
• Une insuffisance rénale; supportent plus difficilement la dysphagie au
• Une intoxication médicamenteuse, par liquide qu'au solide, mais ce n'est pas toujours
exemple à la digoxine; vrai. Dans toutes les autres étiologies de dys-
• Une hypertension intracrânienne. phagie, il est plus facile d'avaler des liquides que
des solides. Un symptôme fréquent, notamment
chez des femmes jeunes et nerveusement pré-
Difficultés à la déglutition disposées, se traduit par une déglutition fré-
quente censée surmonter ce qu'elles croient être
Certains patients vous diront qu'ils ont mal lors une obstruction de l'arrière-gorge. Aucune
de la déglutition, ou que de la nourriture reste cause n'est attribuée à ce symptôme, qui est
bloquée dans leur gorge. Ce dernier symptôme qualifié de « globus hystéricus ». Il faut préciser
doit toujours être pris au sérieux. Les médecins que, bien que nerveuses, ces jeunes femmes ne
ont tendance à utiliser le terme dysphagie de sont en aucun cas hystériques.
manière large. Strictement parlant, il désigne des
« difficultés à la déglutition », et il est plus juste de
restreindre son usage à cette situation et à la
sensation de blocage des aliments. Utilisez le
Achalasie du cardia
terme odynophagie si vous devez décrire la dou-
leur à la déglutition. Sténose bénigne de l'œsophage (habituellement
secondaire à un reflux)
La douleur à la déglutition est habituellement
Ulcération (ex. moniliase)
due à une œsophagite. Recherchez des symp-
Cancer de l'œsophage
tômes de reflux acide lorsque le patient se
penche ou se couche. Les patients qualifieront Cancer du cardia gastrique

souvent cette douleur rétro-sternale de « brû- Compression externe (ex. cancer des bronches,
anévrisme de l'aorte)
lures ». Assurez-vous de bien comprendre ce
qu'ils vous décrivent. Une erreur fréquente et Lésions neurologiques (ex. maladie du
motoneurone).
potentiellement grave serait de la confondre
avec un angor favorisé par des repas plantureux.
Au cours de la seconde moitié de leur vie, les
patients qui se plaignent pour la première fois de
douleurs croissantes lors de la déglutition souf-
Selles
frent souvent d'une atteinte grave, comme un Beaucoup essaient de nous faire croire que la
carcinome du pharynx, de l'œsophage ou de la seule manière d'atteindre une parfaite santé est
jonction gastro-œsophagienne. La sténose doit d'aller à la selle tous les jours après le petit-
être significative avant que le symptôme de dys- déjeuner. Ceci est une absurdité. Chez certains,
phagie ne soit perçu, et sa sévérité augmente trois selles par jour peuvent être une situation
souvent rapidement au cours des jours suivants. normale, alors que pour d'autres, deux ou trois
selles chaque semaine est compatible avec une
POINT PRATIQUE parfaite santé. Ceci dépend des habitudes per-
Des patients qui se plaignent de difficultés
sonnelles, de l'activité physique, de l'ingestion de
croissantes à la déglutition doivent être pris en liquides et du régime alimentaire. Des selles
charge en urgence. longues, fines ou en fuseaux ont peu d'impor-
Appareil digestif

tance. Un soudain accès de deux ou trois selles et déterminer si l'ictère est dû à une hépatite
au lever est souvent d'origine nerveuse. infectieuse, à une maladie hépatique chronique
Certains symptômes sont certainement anor- ou à une obstruction. Davantage de détails sont
maux et doivent être explorés correctement. Il donnés dans le chapitre 39. N'oubliez pas que
s'agit de: des drogues ou des médicaments peuvent pro-
• saignement à la défécation ; voquer des ictères hépatitiques ou de type cho-
• mucus avec les selles; lestique. Des épisodes aigus d'hémolyse, comme
• diarrhée avec du sang et du mucus; dans le paludisme ou la drépanocytose, peuvent
• modification d'un transit intestinal réglé; provoquer des ictères importants, mais dans
• sensation d'une vidange incomplète du rec- l'ensemble, l'ictère ne sera qu'un caractère
tum; secondaire de la maladie originelle.
• diarrhées nocturnes; Si le patient est jeune et qu'une cause infectieuse
• selles souvent volumineuses et pâles. est suspectée, vous devez l'interroger à propos :
• d'un accès prodromique d'anorexie, de fièvre
L'expulsion de sang avec les selles est traitée et de malaises;
dans les chapitres 35 et 37. • de contacts;
• de drogues intraveineuses, d'une blessure
POINT PRATIQUE accidentelle par une aiguille, de transfusions san-
Un saignement digestif bas inexpliqué doit être guines, d'une homosexualité (hépatites B et C) ;
exploré par une sigmoïdoscopie et une coloscopie, • d'un voyage récent.
ou un transit baryte.
Si le patient est d'âge moyen ou élevé, et si un
ictère obstructif est suspecté, recherchez :
À chaque patient présentant une diarrhée asso- • la couleur des selles (pâles si l'obstruction est
ciée à du sang ou du mucus, vous devez deman- complète) ;
der s'il ne rentre pas d'un voyage à l'étranger, • une douleur abdominale haute, suggérant
mais rappelez-vous que des parasites ou une des calculs vésiculaires;
infection retrouvés dans les intestins ne sont pas • une douleur dorsale et des selles grasses, si
nécessairement la cause de la maladie. Des l'on pense à une tumeur pancréatique.
affections tropicales comme l'amibiase ou la
strongyloïdose, associées à d'autres maladies Si vous pensez que l'ictère est dû à une cirrhose,
sexuellement transmissibles comme la syphilis recherchez :
ou la gonococcie, forme le syndrome de « l'in- • la consommation d'alcool;
testin homosexuel » et se rencontre chez les • des épisodes antérieurs d'ictère;
hommes homosexuels. • des transfusions antérieures;
La constipation est traitée en détails dans le cha- • un prurit (particulièrement sévère dans les
pitre 36, mais rappelez-vous que c'est un symp- cirrhoses biliaires primitives).
tôme fréquent aux étiologies souvent simples,
comme l'immobilité prolongée et le repos au lit,
les régimes amaigrissants, le changement d'ha- Gaz
bitat, un voyage et une déshydratation.
Ce symptôme fréquent a rarement une étiologie
grave. L'émission de gaz par la bouche est appe-
Ictère lée éructation, celle par voie anale est appelée
poliment un pet (ou des vents [NdT]). Assurez-
L'ictère ou jaunisse est un symptôme alarmant, vous d'être bien compris de vos patients. Cer-
qui amène rapidement les patients à consulter tains, comme leurs médecins, peuvent
leur médecin. En pratique, vous pouvez habituel- confondre les deux termes. Si nécessaire, utilisez
lement poser le diagnostic à partir de l'histoire, des mots de tous les jours pour cela.
Comprendre les différents appareils

Les éructations chroniques sont habituellement • d'une paire de gants pour palper des lésions
dus à une aérophagie. Il n'y a pas de formation avec les deux mains.
de gaz dans l'estomac en dehors de la prise L'examen de la bouche permet:
d'antiacides, mais les patients n'acceptent pas • d'apprécier le degré d'hydratation, mais il est
facilement cette idée. Toutefois, l'air peut être important de ne pas confondre les symptômes
piégé dans une volumineuse hernie para-œso- de la soif et les facteurs qui provoquent une
phagienne dont la vidange soulage le patient. déshydratation de la bouche (Point de révi-
Dans l'alactasie et dans les régimes riches en sion 6.4) ;
fibres, la production de gaz alimentaire peut être • de rechercher des lésions spécifiques comme
excessive. des ulcères ou des papules;
Le ballonnement abdominal reflète une disten- • de rechercher des signes d'orientation locaux
sion gazeuse de l'abdomen, souvent aggravée ou additionnels qui peuvent permettre le dia-
par l'inactivité physique et l'indisposition à gnostic d'une maladie généralisée, par exemple
émettre des gaz. la découverte d'une candidose chez un patient
atteint du sida (Fig. 6.1).
POINT PRATIQUE
Les régimes très riches en fibres produisent des
flatulences douloureuses d'allure colique.

EXAMEN CLINIQUE

• LA BOUCHE
Ne négligez pas la bouche lorsque vous exami-
nez un patient avec des symptômes abdomi-
naux. C'est, après tout, la première portion de
l'appareil digestif. Les patients s'attendront à ce
que vous leur demandiez de tirer la langue,
comme si c'était essentiel pour l'examen clinique.
Certes, vous pourrez en tirer beaucoup d'infor-
mations, mais l'état de la langue ne reflète pas
aussi bien l'état de santé que ne le souhaitent les
patients. Figure 6.1. Candidose du voile du palais chez un
homme atteint du sida.

POINT PRATIQUE
Une langue chargée ne signifie pas forcément une
mauvaise santé. Les lèvres
Une langue dépapillée, rouge, propre et lisse l'est
plus souvent.
Des crevasses aux angles de la bouche (cheilose
ou stomatite angulaire) sont très banales. Elles
sont décrites dans la plupart des livres comme
Quand vous examinez la bouche, rappelez-vous étant dues à une anémie ou une malabsorption.
que vous avez besoin : Elles le sont en effet, mais la superposition des
• d'une bonne lampe; lèvres chez des patients édentés ou ayant un
• d'un abaisse-langue pour déprimer la langue défaut d'occlusion est une cause bien plus fré-
et écarter les joues ; quente. La peau repliée devient humide, macère
Appareil digestif

Causes Causes d une


de la soif bouche sèche
Diabète Émotion

Diabète Médicaments (par exemple :


insipide atropine, substances inhalées,
antidépresseurs)

Traitement Respiration par la bouche


diurétique
(par exemple :
furosémide

Hypercalcémie Radiothérapie locale, en Figure 6.3. Herpès labial. Infection virale commune
particulier avec irradiation compliquant souvent des états fébriles.
des glandes salivaires

Insuffisance Maladie des glandes salivaires


fument la pipe. Recherchez toujours des gan-
rénale (par exemple : Sjögren)
glions submentaux métastatiques.
Potomanie Âge avancé
Les chancres syphilitiques primaires sont rares,
(consommation
compulsive d'eau)
mais apparaissent comme des nodules labiaux en
forme de boutons qui peuvent s'ulcérer et former
Déshydratation Déshydratation
une croûte. Ils sont très contagieux et imposent le
port des gants lors de l'examen de cette lésion.
Les lésions de télangiectasie hémorragique hérédi-
et se surinfecte secondairement avec le Candida taire (syndrome de Rendu-Osler-Weber) (Fig. 6.4)
(Fig. 6.2). sont observées sur les lèvres, la langue, la
[Iherpès labial (Fig. 6.3) se présente comme un muqueuse buccale et nasale, ainsi qu'aux extré-
amas de vésicules sur la lèvre ou sous la peau mités des doigts. Ils peuvent parfois toucher la
environnante, le plus souvent chez un patient en portion supérieure du tractus intestinal, jusqu'à
bonne santé. La poussée de lésions peut être l'extrémité inférieure de l'œsophage. Ils saignent
associée à des états fébriles, et les infections souvent dans la lumière intestinale, provoquant
récurrentes et florides sont banales chez le une anémie ferriprive. Les lésions nasales sont
patient immunodéprimé. responsables d'épistaxis récidivantes.
Le carcinome de la lèvre est une lésion nodulaire Les lésions de l'exceptionnel syndrome de Peutz-
ou une plaque épaissie, se situant habituelle- se présentent comme des macules pig-
Jeghers
ment à la lèvre inférieure chez les hommes qui mentées à la jonction cutanéo-muqueuse et

Figure 6.2. Stomatite angulaire. Les crevasses aux Figure 6.4. Télangiectasie hémorragique héréditaire.
commissures labiales sont souvent infectées, comme Les lésions peuvent passer inaperçues mais aussi
ici, par le Monilia. s'étendre au pharynx et à l'œsophage.
Comprendre les différents appareils

autour de la bouche. Elles sont cliniquement


importantes, car associées à des petits polypes
intestinaux qui peuvent provoquer une invagi-
nation intestinale.

Dents et gencives
L'état des dents est souvent un bon indice de
l'hygiène orale du patient et de l'intérêt qu'il porte
à sa santé. La lésion la plus simple et la plus fré-
quente des gencives est la gingivite, souvent due Figure 6.5. Gencives œdémateuses, hémorragiques et
infectées dans la leucémie aiguë.
à l'irritation par un calcul, qui provoque un
œdème, une rougeur et un saignement. La gingi-
vite aiguë nécrosante ulcérée est une infection • D'autres langues normales ont des tâches
virale douloureuse provoquant un gonflement, irrégulières, des aires dépapillées découpées
une inflammation rapide et une haleine fétide. comme des cartes de géographie sur le dos de
Avec l'âge, la rétraction des gencives expose les langue. Ces modifications varient avec le temps
couronnes dentaires; ceci explique que les per- et forment ce que l'on appelle une langue « géo-
sonnes âgées ont de « longues dents ». graphique »;
Dans la maladie d'Addison, une pigmentation • Une langue noire duveteuse est causée par
brunâtre peut être observée sur la muqueuse une élongation des papilles filiformes du dos de
buccale, en face des molaires. Celle-ci ne doit la langue. Elle fait suite, mais pas toujours, à un
pas être confondue avec la pigmentation méla- traitement antibiotique;
nique des gencives, très banale chez les per- • Des personnes âgées peuvent avoir des vari-
sonnes noires en bonne santé. cosités de la face inférieure de la langue, la
Un œdème des gencives survient: langue « caviar ».
• physiologiquement, à la puberté et au cours
de la grossesse; Alors qu'une langue chargée peut-être normale,
• à la suite d'ingestions chroniques de médica- une langue lisse, rouge et dépapillée ne l'est cer-
ments comprenant de la phénytoïne, de la ciclo- tainement pas et s'observe lors une anémie ferri-
sporine et de la nifédipine; prive, une anémie pernicieuse, une malabsorption
• dans la leucémie aiguë (Fig. 6.5), les gencives ou un traitement récent par des antibiotiques
saignent et se surinfectent; (Fig. 6.6). Des modifications semblables sont
• au cours du déficit en Vitamine C (scorbut)
qui provoque également un saignement des
gencives.

La langue
Vous devez garder en mémoire les variations
d'aspect de la langue chez les personnes saines.
• Une langue sale peut être compatible avec
une santé normale, mais se voit chez les per-
sonnes respirant par la bouche et chez les
fumeurs ;
Figure 6.6. La langue est rouge et lisse. Noter la pâleur
• Des plis irréguliers se développent parfois
associée; cette femme a une anémie par carence
avec l'âge, c'est la langue dite « scrotale »; martiale chronique.
Appareil digestif

décrites dans les infections muqueuses suivant


une chimiothérapie ou une radiothérapie.
La candidose se caractérise par des taches
blanches grumeleuses sur le palais et les joues.
Les patients âgés et fragiles, les patients traités
par antibiothérapie ou en cours de chimiothéra-
pie et ceux atteints de carcinome ou de lym-
phome sont particulièrement touchés par la
moniliase. Son apparition chez un jeune adulte
apparemment en bonne santé doit toujours
vous alerter quant à la possibilité d'un déficit
immunitaire, et plus précisément du sida. Figure 6.7. Ulcération d'un aphte à l'intérieur de la
joue.
Les ulcères d'aphte sont extrêmement fréquents
(Point de révision 6.5). Ce sont des lésions très
douloureuses qui touchent surtout les femmes,
et qui peuvent apparaître par poussées coïnci-
dant avec les règles. Chaque lésion débute par
un petit nodule gris clair de quelques millimètres
de diamètre, qui s'ulcère rapidement et cicatrise
lentement, sur trois ou quatre jours (Fig. 6.7). Les Infectieuse
ulcères peuvent apparaître partout sur la langue Moniliase
Gingivostomatite herpétique aiguë
ou la muqueuse buccale. Une des causes est la
Mononucléose infectieuse
maladie caeliaque dans laquelle les patients pré- Angine de Vincent
sentent des ulcérations aphteuses inhabituelle- Herpangine (Virus Coxsackie A)
ment sévères et opiniâtres. Fièvre aphteuse

Agents toxiques
Radiothérapie
Chimiothérapie

Aigus Etiologies inconnues


Aphte* Maladie de Behcet
Herpès Syndrome de Stevens-Johnson
Aphte
Dans le cadre d'une stomatite
Traumatique* Hématologiques
Subaigus ou chronique Leucémie aiguë
Irritatifs (habituellement à partir des dents) Agranulocytose
Anémie réfractaire
Tuberculeux
Scorbut
Chancre syphilitique
Carcinome latrogènes
Lymphome non hodgkinien Traitement aux sels d'or
* Fréquent. Methotrexate
Étoposide

Immunodépression
Stomatite Sida

Asthénie générale
Cette situation recouvre de nombreuses lésions
États cancéreux
élémentaires, comme l'ulcération, l'infection, la Jeûne prolongé
nécrose et la desquamation de la muqueuse. Ces
Maladies cutanées
lésions vont de l'ulcération bénigne mais dou-
Lichen plan
loureuse au carcinome oral potentiellement fatal Pemphigoïde/pemphigus
(Point de révision 6.6).
Comprendre les différents appareils

• CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES
À PROPOS DE L'ABDOMEN
Les abdomens, comme leurs propriétaires, se
présentent de toutes formes et de toutes tailles.
L'obésité rend toujours l'examen clinique plus
difficile; pour l'abdomen, une obésité impor-
tante rend l'interprétation des signes presque
impossible. Typiquement, les rebords sous-cos-
taux et la xiphoïde sont la limite supérieure de
l'abdomen antérieur. Ils sont faciles à palper
chez tous les patients, sauf chez les plus gros.
En bas, l'abdomen est limité par les épines
iliaques antérieures et supérieures, les ligaments
inguinaux et la symphyse pubienne (Fig. 6.8). Les
épines iliaques antérieures sont habituellement
palpables, mais peuvent être recouvertes par
une couche de graisse chez les patients obèses.
Vous devez vous rappeler que même si ces
limites sont commodes, elles ne font qu'enca-
drer la fenêtre rhomboïdale de la paroi abdomi-
nale, à travers laquelle vous ne pouvez palper
qu'une partie du contenu abdominal. Les cou-
poles diaphragmatiques, le foie, une partie de
l'estomac et la rate s'étendent bien au-dessus
des rebords costaux alors que le pelvis se pro-
jette pour sa plus grande partie en dessous du
pubis et des ligaments inguinaux.
Les personnes au tronc court ont des rebords
sous-costaux larges, alors que ceux qui sont
longilignes et minces ont tendance à avoir des
rebords étroits. À mesure que le tronc se rac-
Figure 6.8. Limites de l'aire rhomboïdale qui
courcit, ce qui arrive avec le grand âge et l'os- déterminent la zone palpation du contenu abdominal.
téoporose, la fenêtre abdominale se rétrécit, Pour la description, cette aire a été divisée en quatre
laissant les côtes inférieures reposer sur les quadrants. QSD : quadrant supérieur droit. QSG :
quadrant supérieur gauche. QID: quadrant inférieur
crêtes iliaques, voire même s'enfonce dans le
droit. QIC : quadrant inférieur gauche.
pelvis (Fig. 6.9).
Pour des raisons descriptives, il est facile de tra-
cer une ligne imaginaire de la xiphoïde au pubis de L1 et, tout en croisant le pylore, elle passe le
et une autre à travers l'abdomen, au niveau de long du grand axe du pancréas et l'angle duo-
l'ombilic, pour diviser l'abdomen en quatre qua- déno-jéjunal. Le plan sous-costal est au niveau
drants: supérieur droit, supérieur gauche, infé- de L3 et la ligne joignant le sommet des crêtes
rieur gauche et inférieur droit. iliaques correspond à L4.
Il est utile de pouvoir projeter la position des
organes abdominaux sur des plans anato-
miques et des niveaux vertébraux. C'est ainsi que La position du patient
la xiphoïde répond à T9. Une ligne horizontale à
mi-chemin entre la fourchette sternale et le Ne rendez pas votre travail trop difficile! Il est
pubis (le plan transpylorique) se situe au niveau plus facile d'examiner avec le plat de la main et
Appareil digestif

Figure 6.9. Réduction de l'aire rhomboïdale qui survient avec le raccourcissement du tronc et la cyphose due à l'âge
et à l'ostéoporose.

un avant-bras horizontal. Si le lit ou le brancard Inspecter l'abdomen


sont trop bas, agenouillez-vous pour retrouver
la position optimale. Idéalement, votre patient Il est souvent plus facile d'observer obliquement
doit: les modifications discrètes des contours et du
• être couché horizontalement dans son lit ou mouvement. Un coup d'œil ne suffit pas; vous
sur un lit d'examen, avec un coussin sous la tête devrez observer pendant une minute ou deux
et les bras sur le côté ; pour repérer un péristaltisme visible. Recherchez
• avoir l'abdomen exposé de la xiphoïde au les éléments suivants:
pubis;
• être dans un bon éclairage; Modifications des contours de l'abdo-
• être relâché et rassuré. men. Du liquide dans la cavité perifonéale
(ascite) provoque une plénitude des flancs et une
En contrepartie, l'étudiant examinateur ou le distension globale.
médecin doit:
• avoir des mains chaudes; Veines anormales. Il n'est pas inhabituel
• s'enquérir des zones sensibles; d'observer de fines veines sur les rebords cos-
• observer le visage du patient pour s'assurer taux chez les personnes âgées maigres. Quand
que l'examen est le plus indolore possible. la veine cave inférieure est thrombosée, il y a des
veines collatérales distendues sur l'abdomen
inférieur (Fig. 6.10) auxquelles s'ajoute un
œdème des membres inférieurs. Le sang de ces
Comprendre les différents appareils

Figure 6.10. Veines collatérales distendues anormales


sur une paroi abdominale résultant de la thrombose de Figure 6.11. Détermination de la direction du flux dans
la veine cave. les veines superficielles.

veines se dirige vers l'ombilic. Vérifiez la direc- Vergetures gravidiques. Ces cicatrices
tion du flux des veines en plaçant l'extrémité de argentées sont des marques d'étirement de la
vos index sur la veine, puis en les éloignant le paroi abdominale à la suite d'une grossesse.
long de la veine pour la vider. En soulevant l'un Toutefois, toute prise de poids rapide chez les
ou l'autre doigt, il est possible de déterminer la jeunes filles pubères, les patients traités par cor-
direction du remplissage de la section ainsi vidée ticothérapie ou ceux atteints d'un syndrome de
(Fig. 6.11). On observe parfois un signe clinique Cushing peut provoquer l'apparition de verge-
rare, la « tête de méduse », où de grandes veines tures qui sont initialement d'un rouge violacé,
irradient à partir de l'ombilic. Ceci survient dans mais qui peuvent s'estomper en un gris argenté.
l'hypertension portale où les veines établissent
des anastomoses entre les circulations systé- Modifications de l'ombilic. Il peut exister
mique et portale autour du ligament rond. une hernie para-ombilicale chez les personnes
obèses. Chez les personnes âgées qui ne se
Cicatrices sur la paroi abdominale. Elles lavent pas, l'ombilic peut être rempli par un bou-
vous informent du passé chirurgical du patient, chon sébacé et squameux. Lors de distensions
et chacune doit être explicable. Les cicatrices importantes, comme dans l'ascite, l'ombilic est
chéloïdes sont des cicatrices exubérantes dans étiré: c'est le « sourire de l'ombilic ». Il peut éga-
lesquelles le tissu fibreux s'étend au-delà de l'in- lement être repoussé comme dans une hernie
cision originelle; elles surviennent surtout chez ombilicale. Un saignement intra-abdominal peut
les personnes noires. décolorer l'ombilic. À l'origine, ce signe a été
Appareil digestif

décrit en association avec une pancréatite aiguë • Débutez votre palpation loin des zones dou-
et s'appelle le signe de Cullen (Fig. 6.12). loureuses;
• Soyez doux et donnez confiance à votre
Péristaltisme visible. Il est plus visible dans patient;
une lumière indirecte. Chez les personnes âgées • Observez le visage de votre patient pendant
maigres, le péristaltisme peut être visible à l'état que vous palpez.
normal. En cas d'obstruction à l'évacuation gas-
trique, observez les mouvements qui s'effectuent Certaines structures sont souvent palpables chez
de gauche à droite le long du corps de l'estomac. les patients minces (Fig. 6.13).
Ceci peut prendre une minute pour être décelé Avec de la pratique vous apprendrez que:
donc ne vous pressez pas; il s'agit souvent d'un • il est souvent possible, lors d'une inspiration
signe clinique discret. L'obstruction colique est profonde, de ressentir le bord antérieur du foie,
censée se déplacer de droite à gauche, mais ceci qui peut être légèrement sensible;
n'est apparent que le long du côlon transverse. • le caecum peut être perçu comme une masse
mal définie, molle et clapotante dans la fosse
iliaque droite;
Palpation • le pouls aortique est palpable dans l'épi-
gastre, mais ceci ne veut pas nécessairement dire
C'est le moment le plus important de l'examen qu'il existe un anévrisme ;
de l'abdomen. • un côlon descendant plein est souvent pal-
• Placez-vous à la droite du patient; pable comme une structure cylindrique dans la
• Utilisez toute votre paume, dans le prolonge- fosse iliaque gauche;
ment horizontal de votre avant-bras ; • le promontoire sacré peut être perçu chez les
patients maigres, en particulier chez les femmes
avec une lordose lombaire exagérée.

Figure 6.13. Viscères normaux souvent palpables dans


Figure 6.12. Signe de Cullen. un abdomen mince.
Comprendre les différents appareils

Auscultation
C'est un savoir-faire négligé par les praticiens;
les chirurgiens sont, eux, plus enclins à l'auscul-
tation, en raison de sa très grande valeur dans le
diagnostic des abdomens aigus. A l'état normal,
des bruits de gargouillement graves et peu nom-
breux surviennent à quelques secondes d'inter-
valle. Si l'intestin est dilaté et en mouvement,
comme au cours d'une obstruction, on peut
entendre des bruits plus aigus allant jusqu'au
tintement. Quand existe un iléus paralytique,
l'abdomen est uniformément silencieux, à l'ex-
ception des bruits lointains du cœur.
Des bruits artériels sont souvent perçus venant
d'artères plicaturées, rétrécies ou irrégulières.
Vous ne pouvez pas, à l'auscultation, déceler
fidèlement les étiologies ou l'origine de ces
Figure 6.14. Aire de projection du foie montrant le site
bruits et il serait imprudent de leur accorder trop
où l'on peut mesurer la flèche hépatique.
d'importance, sauf si ces bruits sont inhabituel-
lement forts et/ou accompagnés d'un souffle.
deux espaces intercostaux plus bas. Le lobe
gauche du foie s'étend jusqu'au-delà de la ligne
Percussion médioclaviculaire gauche. La variation normale
la plus fréquente des contours du foie est la pré-
La percussion de l'abdomen peut aider à : sence d'une langue de foie s'étendant vers le bas,
• confirmer que la distension est gazeuse. La dans la fosse iliaque droite, nommée le lobe de
percussion d'un intestin obstrué génère un tym- Riedel.
panisme comme un tambour; La meilleure manière de déceler une augmenta-
• révéler la matité mobile d'une ascite tion du volume du foie est de débuter l'examen
(Fig. 6.26); la main droite à plat sur la paroi abdominale,
• définir les bords des organes solides, des l'index parallèle au rebord costal droit
masses; (Fig. 6.15a), ce qui vous permettra dévaluer l'im-
• identifier des poches de gaz provenant de portance générale de son augmentation de
viscères perforés. volume. Ceci sera confirmé de manière plus pré-
cise en déplaçant l'avant-bras et la main parallè-
lement au grand axe du corps, et en utilisant
• LE FOIE l'extrémité des doigts pour définir la position
exacte du rebord hépatique (Fig. 4.15b). L'aug-
Il est important de comprendre que même chez mentation de volume du foie peut s'exprimer en
les personnes en bonne santé, le foie a une centimètres en dessous du rebord costal droit
forme et une topographie variables (Fig. 6.14). sur la ligne médioclaviculaire droite. N'utilisez
Son bord supérieur culmine jusqu'à 1 cm au- pas des largeurs de doigts, c'est une mesure
e
dessus de la 5 côte sur la ligne médioclavicu- démodée et inadaptée.
laire, et son bord antérieur et inférieur s'étend Le fait que le rebord hépatique soit palpable en
jusqu'au rebord costal. Chez les personnes dessous du rebord costal ne veut pas nécessai-
minces, ce bord inférieur peut être palpé lors rement dire que le foie ait augmenté de volume.
d'une inspiration profonde. Des poumons distendus peuvent le repousser
Chez des patients au thorax distendu, comme vers le bas. C'est la raison pour laquelle certains
dans l'emphysème, le foie peut se situer jusqu'à cliniciens mesurent la flèche hépatique (Fig. 6.14)
Appareil digestif

Taille, forme et consistance du foie


pathologique
Les modifications de la taille et de la forme du
foie dans diverses maladies fréquentes sont
illustrées par les figures 6.16a à 6.16f.

Stigmates de maladies hépatiques


chroniques
(a) L'examen du foie ne sera complet qu'avec la
recherche de stigmates d'une maladie hépatique
chronique. Beaucoup de ces signes se retrou-
vent dans toutes les formes d'hépatites chro-
niques ou de cirrhose ; d'autres sont spécifiques
à certaines formes de maladies hépatiques (Point
de révision 6.7).
• Les angiomes stellaires sont de petites
lésions vasculaires, chacune étant alimentée par
une artériole centrale d'où partent une série de
petits vaisseaux ayant un aspect de pattes d'arai-
gnée (ou d'étoiles scintillantes [NdT]) (Fig. 6.17).
Chez une personne normale, ils peuvent être
(b)
présents en petit nombre, particulièrement chez
Figure 6.15. (a) Débutez la palpation du foie avec la femme, où ils s'étendent lors de la grossesse.
l'index parallèle au rebord inférieur du foie; ceci vous Ils pâlissent en subissant la pression d'une
permettra d'évaluer la taille générale du foie, (b)
Définissez le rebord de manière plus précise avec les
plaque de verre, mais plus spécifiquement, la
doigts parallèles au grand axe du corps. totalité de la lésion disparaît si l'artériole centrale
qui l'alimente est comprimée avec la pointe d'un
crayon. Dans les affections hépatiques chro-
qui correspond à la distance entre le rebord niques, en particulier dans l'hépatite chronique
supérieur du foie et le bord costal sur la ligne active et dans la cirrhose compliquée d'un hépa-
médioclaviculaire. Chez les personnes en bonne tome, les angiomes sont distribués de manière
santé, cette flèche est de 8 à 10 cm chez la extensive sur toute la moitié supérieure du
femme et de 10 à 12 cm chez l'homme, mais gar- corps ;
dez en mémoire que la taille du foie est propor- • Erythème palmaire. Expression de la vasodi-
tionnelle à celle du corps tout entier. latation généralisée dans les maladies hépa-
tiques, les éminences hypothénar et thénar sont
érythémateuses (Fig. 6.18). Toutefois, il n'est pas
La vésicule rare de les rencontrer chez les personnes plé-
thoriques et par ailleurs normales;
À l'état normal, la vésicule n'est pas palpable. • L'hippocratisme digital est fréquent dans la
Lorsqu'elle est distendue par la bile, vous pou- cirrhose;
vez la percevoir comme un dôme ovale et lisse • Leuconychie: blanchiment des ongles (Fig.
émergeant en dessous du rebord costal droit. 6.19). Il serait dû à une hypoalbuminémie mais il
Son fond hémisphérique peut souvent être n'y a pas eu de démonstration scientifique
palpé à travers la paroi abdominale, comme s'il convaincante;
flottait dans l'eau.
Comprendre les différents appareils

Insuffisance Poumons distendus


cardiaque droit

(a) Foie sensible et augmenté de taille (b) Le bord mousse du foie est palpable
Cardiomegalie Tympanisme thoracique avec décalage
Le diaphragme droit peut être soulevé vers le bas de la matité hépatique
Reflux hépato-jugulaire
Autres signes d'insuffisance cardiaque
Expansion systolique du foie en cas d'insuffisance tricusi

Cirrhose Métastases
hépatique

(d) Hépatomégalie dure, irrégulière, nodulaire, facilement palpable


(c) Foie dur et irrégulier Diaphragme droit refoulé vers le haut
Peut être de petite taille, normal ou agrandi Matité à la percussion et diminution des bruits
Stigmates de maladie hépatique chronique respiratoires aux bases pulmonaires
Splenomegalie Signes cliniques simulant un épanchement pleural
Ascite possible postérieur de la base droite

Carcinome Infiltration diffuse


hépatocellulaire
primitif

(e) Patient africain (f) Par ex. Amylose ou sarcoïdose


Épigastre sensible Hépatomégalie homogène et régulière
Altération de l'état général La rate peut aussi être palpable

Figure 6.16. Transformations du foie selon les maladies, (a) Insuffisance cardiaque droite, (b) Distension pulmonaire,
(c) Cirrhose du foie, (d) Métastases hépatiques, (e) Carcinome hépatocellulaire primitif chez un patient africain, (f)
Infiltration diffuse du foie.
Appareil digestif

Site Signes cliniques Association spécifique


Face Angiomes stellaires, signe du papier-monnaie, télangiectasie

Ictère
Faciès cushingoïde Hépatopathie alcoolique

Xanthelasma Cholestase prolongée


Anneaux de Kayser-Fleisher (anneaux beiges de chelates Maladie de Wilson
de cuivre à la périphérie de la cornée)

Peau Angiomes stellaires (cf. Fig. 6.17)


Ictère

Marques de grattage Cholestase prolongée, en particulier


dans la cirrhose biliaire primitive

Pigmentation grise ardoise Hémochromatose

Mains Hippocratisme digital


Ongles blancs (leuconychie) (Fig. 6.19) Hypoalbuminémie

Maladie de Dupuytren (rétraction) Hépatopathie alcoolique (incertain)

Erytheme palmaire (Fig. 6.18)

Flapping tremor Encéphalopathie hépatique

Gynecomasty (Fig. 6.20)


Système
endocrinien Pilosité rare
(homme) Atrophie testiculaire

Système Tremblements et mouvements athétosiques Maladie de Wilson


nerveux

Figure 6.17. Angiomes stellaires. Figure 6.18. Face palmaire des mains. L'aspect marbré
des éminences hypothénar est caractéristique.

Figure 6.19. Leuconychie.


Comprendre les différents appareils

• Gynécomastie (Fig. 6.20), impuissance, fragi-


lité des poils et atrophie testiculaire chez
l'homme.

Figure 6.21. Projection de la rate.

Figure 6.20. Gynécomastie chez un patient indien avec pour palper le bord antérieur et inférieur de cet
une hépatite chronique active. organe (Fig. 6.22). Notez la taille de la rate en
centimètres (et non en travers de doigts) par
rapport à la marge costale gauche. Les signes
cliniques sont résumés dans la figure 6.23.
La Splenomegalie peut être confondue avec un
• LA RATE gros rein gauche. Dans ces circonstances, la rate
La rate n'est pas palpable à l'état normal. Chez est mate; en revanche, la zone devant le rein
des adultes jeunes, sa taille est celle d'un poing. gauche présente un tympanisme car le gros rein
Située dans le quadrant supérieur gauche de repousse devant lui l'angle colique gauche (Point
l'abdomen, son grand axe mesure approximati- de révision 6.8).
vement 10 cm de long et il est parallèle à la
e
10 côte gauche. Comme pour d'autres tissus
lymphoïdes, elle s'atrophie avec l'âge et passe de
200 g chez un jeune à 70/80 g chez une per-
sonne âgée. On dit que la rate doit augmenter de
deux ou trois fois son volume normal avant
d'être perçue: ceci est incorrect.
Le signe le plus précoce de la Splenomegalie est
une augmentation de l'aire normale de la matité
splénique à la percussion, en avant de la ligne
e
médio-axillaire, au niveau de la 10 côte
(Fig. 6.21). Toutefois, le tympanisme du gaz dans
l'estomac peut masquer ce signe. Au fur et à
mesure de l'augmentation de volume, elle
s'étend en dessous du rebord costal gauche,
vers le bas et médialement. Dans une Splenome-
galie importante, elle peut même se retrouver
dans la fosse iliaque droite.
Recherchez la rate en plaçant votre main gauche
en dessous des côtes inférieures gauches et en
les soulevant vers l'avant. Utilisez la main droite
Figure 6.22. Palpation de la rate.
Appareil digestif

Signes cliniques • MASSES ABDOMINALES


d'une Splenomegalie
DE LA LIGNE MÉDIANE
Dans ce paragraphe, nous traiterons des masses
abdominales de la ligne médiane découvertes en
pratique clinique. La séparation entre masses
abdominales supérieure, centrale et inférieure
est, bien sûr, arbitraire, mais elle permet une
approche diagnostique simple.
Les signes cliniques les plus fréquents sont
résumés dans les diagrammes des figures 6.24a
à 6.24d.
Dans le monde occidental, une masse dure, irré-
gulière et fixée de l'épigastre est le plus souvent
un carcinome de l'estomac à un stade avancé; le
Masse dans le quadrant supérieur gauche patient se présente avec une anorexie, des dou-
Impossible de passer au-dessus de la masse
leurs et une perte de poids depuis plusieurs
Matité à la percussion
Masse pouvant être soulevée latéralement semaines, voire plusieurs mois.
Descend à l'inspiration Les métastases surviennent précocement dans
les nœuds lymphatiques et le foie. Si la tumeur
Figure 6.23. Signes cliniques d'une Splenomegalie.

Étiologie Maladies Signes cliniques associés


Infectieuse Mononucléose infectieuse Gorge irritée, adenopathies modérées

Hépatite infectieuse Jaunisse

Endocardite infectieuse subaiguë Cardiaque, fièvre, lésion embolique

Kala-azar*
Paludisme Fièvre, hépatomégalie, jaunisse

Splenomegalie tropicale Anémie

Congestive Cirrhose Foie ferme, stigmates de maladies


hépatiques chroniques

Bilharziose* Souvent associés à des atteintes hépatiques

Thrombose des veines porte et splénique Anémie, infections, hémorragie

Hématologique Leucémie aiguë Anémie


Leucémie chronique granulocytaire**
et myélosclérose*

Sphérocytose héréditaire Anémie (Fig. 40.6)

Thalassémie

Lymphome et leucémie lymphoïde chronique** Adenopathies

Infiltrations Amylose Hépatomégalie, Cardiomegalie

Sarcoïdose Fibrose pulmonaire, irido-cyclite

Autres Kystes et tumeurs


Syndrome de Felty Arthropathie
* Essentiellement sous les tropiques. ** Chez les patients âgés.
Comprendre les différents appareils

obstrue l'évacuation gastrique, elle provoquera Les atteintes des ganglions para-aortiques et
des vomissements abondants de nourriture non mésentériques se manifestent comme des
digérée. Une grande tumeur pancréatique peut masses centrales, nodulaires et mal définies. Ces
être perçue dans cette région, mais elle est le adénopathies sont habituellement dues à un
plus souvent associée à un ictère obstructif. Une lymphome ou à une leucémie lymphoïde chro-
métastase du lobe gauche du foie peut être dif- nique, mais peuvent être secondaires aux méta-
ficile à diagnostiquer, mais cette dernière est stases d'une tumeur primitive comme un
mobile à la respiration. séminome.

Carcinome Lymphome
de l'estomac

(a) Masse dure, fixée de l'épigastre (b) Masse médiane et nodulaire


Ganglion de Troisier dans le creux Adenopathies
supraclaviculaire gauche Splenomegalie
Altération de l'état général Pâleur

Anévrisme aortigue I Masses kystiques

(c) Masse expansive et pulsatile (d) Kyste palpable


Souffle souvent audible Frissons possibles
Artériopathie Peut être mobile
Supérieur = pseudopancréatique
Moyen = mésentérique
Inférieur = ovarien

Figure 6.24. Signes cliniques des masses abdominales, (a) Carcinome de l'estomac, (b) Lymphome. (c) Anévrisme
aortique. (d) Kystes palpables de l'abdomen.
Appareil digestif

Un anévrisme abdominal provoque un gonfle-


ment pulsatile sur la ligne médiane chez un
patient athéromateux. Beaucoup de masses
abdominales sont pulsatiles, mais le critère dia- Masse appendiculaire* (fréquente dans le monde
gnostique d'un anévrisme abdominal est une occidental)
pulsatilité expansive plutôt que transmise. Abcès appendiculaire*
Les plus fréquentes des masses kystiques Maladie de Crohn*
médianes de la partie inférieure de l'abdomen Carcinome du caecum**
sont les kystes ovariens; s'ils sont malins, ils Amibiase* (surtout présent dans les aires tropicales)
peuvent être associés à une ascite. Parfois, les
Tuberculose*
kystes ovariens bénins sont situés, de manière
Lymphome** (moins fréquent, mais distribution plus
surprenante, très haut dans l'abdomen. Les diffuse)
autres kystes abdominaux sont rares, exceptés
Abcès du psoas
les kystes hydatides dans les contrées où la
Kyste ovarien mobile**
maladie est endémique. Les faux-kystes pan-
Tumeurs rétropéritonéales**
créatiques sont situés derrière l'estomac et sont
fixés. Les kystes mésentériques sont réputés Testicule ectopique malin et autres tumeurs
inhabituelles**
mobiles, à angle droit avec l'axe du mésentère,
Tumeurs osseuses**
mais ce sont de tumeurs rares, et ce signe cli-
nique est difficile à mettre en évidence. Anévrisme iliaque**
* À tout âge. ** Surtout chez les patients âgés.

• MASSES DE LA FOSSE ILIAQUE


DROITE graves. Elles peuvent être dues à un liquide, un
gaz, une grossesse, une graisse, des selles (Point
L'âge, les circonstances et l'appartenance eth- de révision 6.10). À cette liste, il faut ajouter les
nique du patient sont déterminants dans cette fibromes utérins, pour nous rappeler que des
situation. Certaines des causes sont présentées tumeurs très volumineuses peuvent occasion-
dans le Point de révision 6.9. nellement provoquer une distension abdominale.
Une masse de la fosse iliaque droite chez un
enfant ou un jeune adulte avec des antécédents
récents de douleurs débutant au centre de l'ab- Liquide
domen et se déplaçant vers la droite a toutes les
chances d'être une masse appendiculaire inflam- Déceler du liquide libre (Fig. 6.25) dans l'abdo-
matoire. L'apparition d'une fièvre, d'une contrac- men au cours de l'examen clinique est une tech-
ture et d'une douleur de plus en plus intense nique relativement peu précise, et il faut au
suggère le développement d'un abcès. moins 500 à 1 000 ml de liquide pour produire
Les diagnostics différentiels de ces situations
sont discutés plus loin dans le chapitre 27.

• DISTENSION ABDOMINALE Liquide (ascite)


Flatulences (distension gazeuse)
C'est un motif de plainte chez beaucoup de Grossesse
patients, et pour lequel on ne retrouve parfois Graisse
aucune cause évidente. Habituellement, elle sur- Matières fécales (mégacôlon)
vient après un repas trop copieux, ou en raison Fibromes utérins (et autres grandes masses comme
d'un excès de gaz dans le côlon. Quoi qu'il en des kystes ovariens, des polykystiques, etc.).
soit, il existe quelques causes très importantes et
Comprendre les différents appareils

des signes cliniques (Fig. 6.26). À l'opposé,


l'échographie peut détecter une quantité aussi
faible que 50 ml. Associée à des maladies Associée à un
Ces maladies, qui se compliquent d'une ascite chroniques abdomen aigu
(Fig. 6.25), sont nombreuses et listées dans le Cirrhose du foie* Hémopéritoine
Point de révision 6.11, mais en pratique, il n'y a post-traumatique
que trois causes importantes et fréquentes. Insuffisance cardiaque*

Carcinomatose abdominale* Péritonite aiguë


Cirrhose. Recherchez des stigmates de
Hépatopathie bénigne Pancreatite aiguë
maladies hépatiques chroniques et une hépato-
splénomégalie. Thrombose des veines
hépatiques (Syndrome de
Budd-Chiari)
Défaillance cardiaque congestive. Recher-
Pericardite constrictive
chez attentivement d'autres signes d'insuffisance
cardiaque, comme une augmentation de la pres- Atteinte séreuse multiple
(ex. lupus érythémateux
sion veineuse jugulaire, une hépatomégalie ou
disséminé)
un œdème.
Hypoprotidémie
(ex. syndrome néphrotique)
Carcinomatose abdominale. Examinez
Péritonite chronique
l'abdomen à la recherche de masses. Faites un
(ex. tuberculose)
examen pelvien pour rechercher un carcinome
de l'ovaire. Obstruction lymphatique
(ascite chyleuse)
* Surtout chez les personnes âgées.

Flatulences (distension gazeuse)


Au début de l'évolution, la distension est locali-
sée dans la partie de l'abdomen où se situe la
portion intestinale dilatée, par exemple dans la
fosse iliaque droite lorsque le caecum est dis-
tendu. Au fur et à mesure de la progression de
la distension, l'ensemble de l'abdomen se dilate,
Cliniquement, on trouve une hyperrésonance,
mais lorsqu'il y a obstruction, on observe égale-
ment un péristaltisme apparent.

Grossesse
Beaucoup de praticiens ne reconnaissent pas les
signes cliniques d'une grossesse avancée chez
les patientes obèses, et cela ne va pas en s'amé-
liorant. Ce point peut apparaître comme relative-
ment trivial, mais cette erreur est évitable si l'on
considère que la grossesse est possible chez
toute femme en période reproductive se présen-
Figure 6.25. Ascite due à une cirrhose du foie. Noter tant avec une distension abdominale.
l'hépatomégalie et la faible pilosité.
Appareil digestif

Figure 6.26. Matité mobile, (a) Patient en décubitus dorsal : les deux flancs sont mattes, (b) Patient couché sur le
côté: le liquide se déplace et le seul flanc supérieur présente un tympanisme.

Graisse
L'obésité n'est habituellement pas difficile à dia-
gnostiquer, mais parfois la graisse est localisée
dans l'abdomen d'un patient qui n'en a manifes-
Tumeurs volumineuses qui peuvent distendre
tement pas ailleurs. La graisse s'accumule dans
l'abdomen (ex. tumeur rénale)
les tissus sous-cutanés et dans les replis périto-
Hépatomégalie (particulièrement métastatique)
néaux, mais pas de manière égale pour tout le
Volumineuse Splenomegalie
monde. Le gros ventre des buveurs de bière de
sexe masculin est habituellement dû à une accu- Reins polykystiques (et foie)

mulation excessive dans les replis péritonéaux. Adénopathies (comme les lymphomes non
Chez la femme, une accumulation importante hodgkinien)

dans les parois abdominales forme un tablier de Ganglioneurome (chez l'enfant)


graisse qui pend devant le pubis. Nephroblastome (chez l'enfant)

Fibromes utérins et autres l'examen de l'abdomen et du tube digestif. Alors


qu'il n'est pas utile chez l'enfant et chez les
tuméfactions de l'abdomen
adultes jeunes sans plainte particulière, il devient
Dans la liste ci-dessus il est utile de se remémo- essentiel chez les patients d'âge moyen ou élevé.
rer l'étiologie des fibromes utérins pour penser à Sans cela, le carcinome rectal asymptomatique
d'autres masses solides, d'organes ou de kystes ou les polypes rectaux ne seraient pas diagnos-
aux qui peuvent être volumineux à en distendre tiqués. Il y a, évidemment, des situations où la
l'abdomen (Point de révision 6.12). douleur de la région anale passe avant tout; cela
peut être simplement une tuméfaction (Point de
révision 6.13).
• ANUS ET RECTUM
L'examen du périnée, de l'anus et du rectum
complète et constitue un stade obligatoire de
Comprendre les différents appareils

Douleur isolée
Fissure Pendant et après la défécation

Proctalgie fugace Crises de crampes douloureuses et sévères du rectum


Nocturnes, durent quelques minutes à quelques heures
Cause inconnue

Abcès ano-rectal Douleur habituellement localisée

Douleur et tuméfaction
Hématome périanal À tout âge mais fréquent après la naissance
Abcès ano-rectal

Douleur avec tuméfaction et saignement

Prolapsus du rectum Presque toujours chez la femme

Hémorroïdes prolabées
Carcinome de l'anus ou du canal anal
Douleur avec saignement

Fissure Selles striées de sang

Pour les patients, c'est le moment le plus embar- permettra au doigt de glisser dans le canal anal
rassant et le plus désagréable de l'examen cli- et le rectum. En réalisant ce geste, inclinez dou-
nique. cement le doigt vers l'arrière; ceci exercera une
• Soyez plein d'égards, expliquez ce que vous pression sur la sangle du muscle pubo-rectal
faites et pourquoi; (élévateur de l'anus [NdT]) qui s'ajoute au tonus
• Soyez doux; du sphincter anal (Fig. 6.27a et 6.27b). Trois
• Placez votre patient en décubitus latéral choses à ne pas faire en réalisant un examen du
gauche, avec les hanches et les genoux fléchis, rectum :
mais avec les fesses sur le bord du lit; • N'introduisez pas l'extrémité de votre doigt
• Mettez des gants et inspectez l'anus et le directement dans le rectum;
périnée en soulevant la fesse droite avec la main • Ne faites pas l'examen s'il apparaît trop dou-
gauche. loureux; il peut y avoir une fissure;
• Ne cherchez pas à forcer le passage du doigt
A ce stade, recherchez : à travers un rétrécissement.
• un suintement du périnée ou des traces sur
les sous-vêtements par des selles, des écoule- Lorsque votre doigt se situe dans le rectum,
ments du sang; faites-en le tour pour évaluer la muqueuse rec-
• des hémorroïdes prolabées; tale, pour ressentir une tuméfaction anormale
• des condylomes ou des verrues [cf. chapitre ou des ulcères, et pour définir les structures nor-
19); males. En plaçant votre main gauche sur l'abdo-
• des cicatrices et ou la formation d'une fistule men dans la région sus-pubienne vous serez
(Fig. 35.1); capable de palper les organes pelviens bima-
• des ulcères ou des fissures; nuellement. Notez la présence et la consistance
• des rougeurs. de matières dans le rectum. Une masse dure de
matières chez une personne âgée et fragile sug-
Lubrifiez alors l'index droit et placez la pulpe sur gère un fécalome.
l'anus. Demandez au patient de pousser comme Chez l'homme, le rapport antérieur le plus
s'il allait à la selle; une pression douce sur l'anus important est la glande prostatique (Fig. 6.27c).
Appareil digestif

Figure 6.27. (a, b) Comment réaliser l'examen du rectum, (c) Situation de la prostate, (d) Situation du col.

Elle est ferme, rugueuse et son diamètre de 2 à En arrière, il est habituellement possible de pal-
3 cm. Un sillon médian est palpable, ainsi que les per la concavité du coccyx.
vésicules séminales qui peuvent être palpées au Chez la femme, les repères correspondant sont:
bout du doigt, de chaque côté. Avec l'âge, la en avant, le col utérin qui, en fonction de sa
prostate s'hypertrophie en augmentant de maturité est perçu comme une masse ferme,
volume et en faisant protrusion dans le rectum, comme l'extrémité d'un nez (Fig. 6.27d). En utili-
sans être forcément symétrique. La muqueuse sant la technique bimanuelle, il vous est alors
rectale qui le recouvre doit être régulière et possible de déterminer la taille et la forme de
mobile. Le carcinome de la prostate se déve- l'utérus, et de palper une tuméfaction ovarienne.
loppe et forme un nodule induré dans la glande, Dans les deux sexes, la paroi rectale doit être exa-
qui est impossible à différencier d'une zone de minée avec attention, à la recherche de polypes
calcification. On augmentant encore, la tumeur ou d'un carcinome rectal. Jusqu'à 90 % des car-
forme une masse irrégulière asymétrique qui cinomes rectaux peuvent être palpés avec le
envahit la muqueuse voisine. Lorsque la tumeur doigt. Les petites tumeurs peuvent être papillaires
s'étend latéralement dans le pelvis, la prostate a ou nodulaires, mais l'extension des volumineuses
des « ailes ». Dans la prostatite aiguë, la glande tumeurs ulcérées est parfois difficile à apprécier.
est extrêmement sensible à la palpation. Si l'extrémité du doigt examinateur explore les
De chaque côté du rectum se placent les fosses bords d'une masse et semble entrer dans une
ischio-rectales où peuvent se collecter des abcès. cavité, ceci correspond à une base nécrotique
Comprendre les différents appareils

ulcérée. Quand la muqueuse rectale est enflam- • des selles odorantes, pâles et collantes sug-
mée, comme dans les colites ulcérantes, elle gèrent une malabsorption graisseuse ou stéa-
prend la consistance du velours. Toutefois, l'état torrhée ;
de la muqueuse ne peut être évalué avec préci- • des selles décolorées orientent vers un ictère
sion que par une vision directe à travers un proc- obstructif;
toscope, un sigmoïdoscope et une biopsie. • un volumineux écoulement muqueux et
En retirant le doigt, examinez le gant: liquide suggère un adénome villeux;
• la présence de sang et/ou de mucus suggère • un écoulement muqueux et hydrique avec
une tumeur ulcérée et une maladie chronique une masse volumineuse de fèces dans le rectum
inflammatoire intestinale, comme une recto- oriente vers un fécalome.
colite ulcéro-hémorragique;
du système nerveux

• PROBLÈMES RENCONTRÉS prendre en charge un patient inconscient est


rappelée au chapitre 26, mais il est très i m p o r -
Ce chapitre v o u s offre un petit guide p o u r e x a - tant d e :
miner le système nerveux. V o u s devez c o m m e n - • s'assurer que les témoins, les amis ou les
cer par apprendre à le faire de manière membres de la famille ne disparaissent pas
exhaustive afin de p o u v o i r traiter une grande avant d'avoir été complètement interrogés;
variété de problèmes auxquels vous serez • déterminer, en détail, les circonstances de
confrontés. C e u x - c i c o m p r e n n e n t : l'épisode;
• une soudaine perte de connaissance; • rechercher des signes antécédents ou actuels
• un accident vasculaire cérébral; qui pourraient être éventuellement mentionnés
• une détérioration des fonctions intellec- sur la « Medi-Alert card* » que porterait le
tuelles; patient ;
• des problèmes de langage; • conserver tout médicament;
• une faiblesse; • rechercher le n o m du médecin de famille.
• des troubles de la marche et de l'équilibre;
• une d o u l e u r ou autre perturbation sensitive; Le Point de révision 7.1 dresse la liste des causes
• des mouvements involontaires; les plus fréquentes de perte de connaissance
• des céphalées [cf. chapitre 26). avec récupération spontanée et oriente vers des
diagnostics possibles.
Cela dit, v o u s apprendrez très vite qu'il n'y a rien
de plus important qu'un examen neurologique
de routine. L'examen d'une femme âgée incons- Accident vasculaire cérébrai
ciente avec un accident vasculaire cérébral grave
sera très différent de celui d'un homme jeune La plupart des personnes comprennent ce que
avec des céphalées récidivantes. V o u s devrez signifie le terme accident vasculaire: c'est une
tenir compte des attentes de votre patient. Seule des causes les plus fréquentes d'admission en
l'expérience v o u s dira ce qui doit être conservé urgence à l'hôpital. V o u s devez rechercher chez
et ce que v o u s pourrez négliger. Débutons par tous les patients des facteurs écologiques é v e n -
les problèmes les plus fréquents en chirurgie, au tuels.
service d'urgence ou à l'hôpital.

• SYMPTÔMES

Perte de connaissance
* N d T : La « Medi-Alert card » signale les antécédents
Ici, tout dépend des circonstances, de l'âge et des
médicaux. Le patient doit la garder sur lui en cas d'acci-
antécédents médicaux du patient, ainsi que la dent. C'est, par exemple, la carte de porteur de pacema-
rapidité de la récupération. La manière de ker, etc.
Comprendre les différents appareils

Type d'événement Circonstances Ce que l'on peut trouver à l'examen


Jeunes Syncope Anxiété Pâle, en sueur, pouls lent
Vaso-vagale Station prolongée dans une
atmosphère chaude, étouffante
Hypoglycémie Diabétique insulinodépendant Pâle, en sueur, récupère avec du glucose
Hyperventilation Excitation ou anxiété Spasmes carpo-pédal + / - , fourmillement
des extrémités
Epilepsie À tout moment Dépend du type, mais il peut y avoir
morsure de langue ou perte d'urine
Adultes Comme chez le jeune
ou Hypotension Médicaments psychotropes ou Chute de la TA systolique > 20 mm
personnes orthostatique anti-hypertenseur en position debout
âgées Syncope à la toux Collapsus après un accès de toux Rien
ou à la miction ou, chez l'homme âgé, en position
debout alors qu'il essaye d'uriner
Troubles du rythme, Le rythme peut être redevenu normal
habituellement bloc lors de l'examen de conduction
(cf. chapitre 4)
Sténose aortique À l'effort Signes cliniques caractéristiques

• A v e z - v o u s l'impression que votre mémoire


Des questions essentielles peuvent être posées se détériore ?
concernant: • A v e z - v o u s des difficultés à trouver le b o n
• d'anciens épisodes d'accidents ischémiques mot dans la conversation de tous les j o u r s ?
transitoires; • Pensez-vous que votre caractère se soit
• des antécédents d'hypertension ; altéré?
• une histoire familiale; • V o u s êtes-vous déjà perdu sur des trajets
• un tabagisme; familiers?
• des facteurs prédisposants, comme par • A v e z - v o u s des difficultés à réaliser votre tra-
exemple une fibrillation auriculaire, une maladie vail?
valvulaire cardiaque ou une maladie vasculaire.
N o u s traiterons des problèmes de la démence
dans les chapitres 8 et 13.
Détérioration
des fonctions intellectuelles
Difficultés du langage
Ce sont des membres de la famille, des amis pré-
occupés ou des collègues de travail qui attirent Ici, l'histoire clinique est intimement liée à l'exa-
l'attention. La nature des questions que v o u s men clinique. V o u s distinguerez très rapidement
poserez dépend du degré de détérioration. si votre patient a des difficultés à mettre ses p e n -
Expliquez ce que v o u s faites et n'embarrassez sées en mots (dysphasie d'expression) ou à
par votre patient encore alerte avec des q u e s - comprendre des mots entendus (dysphasie de
tions offensantes et simplistes. V o u s pourriez perception), ou bien si le problème vient d'une
commencer par quelques questions générales difficulté à articuler (dysarthrie). La manière
comme: d'aborder ce problème sera détaillée plus loin.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Faiblesse peut encore préciser les choses. Certaines carac-


Soyez attentif à bien différencier une vraie fai- téristiques de la marche sont résumées dans le
blesse d'une fatigabilité. En raison de la difficulté Point de révision 7.2.
qu'ont les patients (ainsi que les médecins et les
étudiants) à bien les distinguer, n o u s avons
consacré deux chapitres distincts dans la section Mouvements involontaires
C du livre, qui porte sur la résolution des p r o -
blèmes (chapitre 28 : « La fatigue » et chapitre 41 : Les patients évoquent les mouvements qu'ils ne
« Parésie des membres »). peuvent pas contrôler en termes de tremble-
Il est essentiel de déterminer l'évolution et la dis- ments, de secousses, de crispations et de
tribution de la faiblesse. U n e faiblesse des convulsions.
membres s'aggravant inexorablement chez un
jeune garçon oriente vers une dystrophie m u s -
culaire; des épisodes répétés de faiblesse chez
• EXAMEN CLINIQUE
une jeune femme peut orienter vers une atteinte
démyélinisante alors qu'une parésie des Après v o s observations générales, évaluez les
membres progressant rapidement chez un fonctions intellectuelles et le langage, puis e x p l o -
homme âgé oriente vers une compression rez les nerfs crâniens et les systèmes moteur et
médullaire. sensitif. La plupart des cliniciens procèdent de
haut en bas.

Troubles de la marche POINT PRATIQUE


Ayez toujours en mémoire la possibilité d'une
V o s patients ne se plaindront que rarement de méningite, d'un abcès cérébral ou d'une
« problèmes de marche ». Ils diront plutôt que encéphalite chez les patients avec de la fièvre et
une altération de l'état de conscience. Il est trop
leurs jambes leur paraissent raides et ne peuvent
facile de supposer qu'un patient âgé, admis avec
pas démarrer, qu'ils chancellent et qu'ils t o m - une suspicion d'AVC, a de la fièvre en raison d'une
bent. V o u s p o u v e z évaluer la démarche lorsque pulmonaire associée.
votre patient s'approche de v o u s . L'interroger

Type de démarche Symptômes possibles Signes cliniques


Spastique Jambes raides et lourdes, blessures des orteils Dans l'hémiplégie, membre supérieur
par les chaussures. fléchi et jambe en extension. Si les
deux membres inférieurs sont
spastiques, une poussée du tronc
aide la locomotion.
Démarche N'est pas sûr de la position de ses jambes, aggravé Signe de Romberg positif (p. 129).
ataxique par l'obscurité et en fermant les yeux fermés. Atteinte des cordons postérieurs.
Ataxie Instabilité debout et à la marche. Démarche avec un élargissement du
cérébelleuse polygone.
Démarche Difficultés à initier le mouvement, rigidité de tout le Tremblements, pas de balancement
parkinsonienne corps. Ne peut pas se retourner rapidement. des bras, se penche en avant et
recherche son centre de gravité.
Démarche Difficultés à se lever ou à quitter sa chaise. Souvent due à une myopathie
dandinante proximale.
Chute du pied Trébuchements fréquents, usure de la chaussure Bilatérale ou unilatérale. Souvent due
du côté atteint. à une neuropathie périphérique.
Comprendre les différents appareils

Premières impressions inverse. La perte de mémoire récente s'apprécie


L'examen et la prise en charge d'un patient s o m - aisément en évaluant l'orientation dans le temps
nolent ou inconscient sont traités de manière et l'espace et en interrogeant votre patient à p r o -
plus détaillée dans le chapitre 15. En particulier, pos de nouvelles ou de programmes récents à la
évaluez la conscience du patient en utilisant si télévision. La mémoire à long terme est souvent,
nécessaire l'échelle de Glasgow, prenez la tem- de façon surprenante, bien conservée même en
pérature, recherchez une hémiplégie et les cas de démence sévère;
causes métaboliques du coma. • intelligence.
Pendant l'interrogatoire d'un patient conscient, il
v o u s sera facile de suggérer un diagnostic à par-
tir d e :
• l'apparence du visage: dépression, spasme Signes frontaux
facial, neurofibromatose (Fig. 11.5), myopathie, Personnalité changée et obtuse
sclérose tubéreuse; Mauvais contrôle
• démarche et posture: hémiplégie, maladie de Mauvais jugement
Perte d'inhibition
Parkinson, steppage, etc.;
Difficultés à élaborer un langage
• apparence générale et réponses: démence
Signes temporaux
(Point de révision 7.3. Rappelez-vous qu'un
Ne peut se remémorer des événements récents
aspect négligé peut-être caché par les soins de la
Souvenirs immédiats perturbés
famille ou de l'entourage, qui va préparer le Troubles du langage
patient p o u r aller voir le docteur) ;
Signes pariétaux
• attitudes et comportements: hypomanie, Perturbation du schéma corporel
dépression. Hémisphère gauche impliqué dans le langage, la
lecture, le calcul, etc.
Hémisphère droit impliqué dans les capacités
spatiales et de construction, par exemple s'habiller,
Fonctions mentales mettre la table.

L'évaluation de l'état mental débute dès l'entrée


du patient dans la pièce de consultation. L'exa-
men doit être « dirigé » de façon à élaborer à un
Langage
diagnostic de travail, et certains points seront
mis davantage en valeur selon le type de prati- La dysphasie est habituellement due à l'associa-
cien: neurologue, psychiatre, gériatre. Voici les tion d'un déficit d'expression, par exemple une
facteurs qui p o u r r o n t être pris en compte, sans difficulté à trouver des mots, et d'un déficit
qu'ils le soient nécessairement dans chaque cas: réceptif, par exemple des difficultés à com-
• apparence, comportement, communication; prendre des mots prononcés. Testez la c o m p o -
• état émotionnel ; sante de réception en demandant à votre patient
• desorientations dans le temps et l'espace; de réaliser une tâche quotidienne par exemple
• illusions et hallucinations; « retirez v o s lunettes », « sortez votre m o u c h o i r »
• mémoire. Lorsque v o u s testez la mémoire, (Point de révision 7.4). Testez l'expression en
essayez de différencier le rappel de mémoire demandant à votre patient de nommer des
immédiate, la mémoire récente et la mémoire à objets comme un livre, un coussin ou une
long terme. Le rappel de mémoire immédiat c o r - assiette.
respond à une mémoire de quelques secondes La dysphasie oriente vers une lésion ou une
ou minutes et s'évalue en demandant aux altération de la fonction du lobe frontal d o m i -
patients de répéter une série de nombres, puis nant ou du cortex prémoteur dominant (Fig. 7.1).
une autre série en ordre inverse. Les patients C h e z les personnes droitières, le cortex d o m i -
doivent être capables de se rappeler au moins nant est presque toujours le g a u c h e ; chez les
six nombres croissants et quatre dans le sens personnes gauchères il l'est dans 60 % des cas.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

La dysarthrie est un simple déficit de l'articula-


tion qui peut-être due à de nombreuses causes
Écoutez le langage spontané : articulations, contenu comme:
et élocution. • des lésions de tronc cérébral, comme dans
Demandez aux patients de nommer des objets les lésions du m o t o n e u r o n e de la paralysie b u l -
simples : lit, table et stylo. baire;
Vérifiez la compréhension d'instructions parlées et • des déficits pyramidaux bilatéraux dus à de
écrites.
petits et multiples infarctus, conduisant à une
Demandez de répéter des mots ou des phrases. parole spastique (paralysie pseudo-bulbaire);
Demandez une lecture à voix haute et d'écrire une • une dysarthrie cérébelleuse avec des
phrase simple.
c o n s o n n e s mal articulées et une cadence sacca-
dée de la parole;
• une atteinte extrapyramidale comme la mala-
die de Parkinson qui d o n n e une voix faible et
monotone.

Réflexes archaïques

Ces réflexes ont une valeur limitée dans la loca-


lisation spécifique et le diagnostic des lésions;
leurs caractéristiques sont résumées dans le
Point de révision 7.5.

Figure 7.1. Principales régions anatomiques


responsables d'une dysphasie (noter qu'il s'agit de
l'hémisphère gauche). Nerfs crâniens
Nerf olfactif

L'examen des fonctions du nerf olfactif (I) n'est


pas nécessaire en routine car il ne contribue que

Réflexe Comment le tester Signification


Réflexe Gratter la paume de la main avec l'extrémité Contraction ipsi-latérale du muscle
palmo- vive du marteau à réflexe mentonnier suggérant une lésion
mentonnier frontale controlatérale (peut être
retrouvée à l'état normal chez
certaines personnes).
Réflexe Percussion répétitive de la glabelle* Normalement, l'occlusion palpébrale
naso- disparaît après 5 ou 6 tapotements.
palpebral La réponse persiste dans les démences
et la maladie de Parkinson.
Réflexe Agrippement forcé de la paume de la main Un agrippement très ferme d'un côté
d'agrippement du bord radial vers le bord ulnaire suggère une lésion frontale controlatérale.
Réflexe Percussion des lèvres avec l'index La succion suggère une atteinte
de succion hémisphérique bilatérale.
*La glabelle est la zone du crâne entre les yeux.
Comprendre les différents appareils

rarement à la solution d'un problème n e u r o -


logique. Si v o u s devez tester l'odorat, utilisez des
substances familières comme le café ou le
parfum. N'utilisez pas de substance piquante
comme les vapeurs d'ammoniaque qui ont un
effet direct sur la muqueuse nasale innervée par
le nerf trijumeau (V).
La perte de l'odorat (anosmie) est habituelle-
ment due à des altérations nasales locales
comme la rhinite. Lorsque l'origine est n e u r o l o -
gique, elle est habituellement secondaire à un
traumatisme crânien mais peut occasionnelle-
ment être en rapport avec des lésions de la fosse
crânienne antérieure.
L'anosmie peut être un signe très précoce de la
maladie de Parkinson. Les performances de
l'odorat déclinent avec l'âge dans les deux sexes.

Nerf optique Figure 7.2. Dirigez le rayon de l'ophtalmoscope décalé


de 15° par rapport à l'axe de fixation. Ceci vous menera
C h a q u e étudiant et médecin doit apprendre à directement à la papille optique.
examiner le nerf optique (II) de manière efficace
et critique, ce qui implique l'utilisation c o n v e -
nable de l'ophtalmoscope (voir aussi cha-
pitre 16). Saisissez chaque occasion pour
examiner les fonds d'yeux, normaux et a n o r -
maux. Regarder le f o n d de l'œil avec le rayon
lumineux d'un ophtalmoscope à travers la
pupille équivaut à regarder dans une chambre
noire à travers un trou de serrure. Pour retirer le
maximum de cet examen :
• mettez votre patient dans une chambre
sombre p o u r dilater la pupille;
• approchez la pupille à 15° de s o n axe de fixa-
tion (Fig. 7.2). De cette manière, la lumière ne va
pas se refléter directement sur la macula, p r o v o -
quant une constriction de la pupille. V o u s p o u r -
rez immédiatement regarder la région de la
papille o p t i q u e ;
• si nécessaire, dilatez la pupille avec un collyre Figure 7.3. Fond d'oeil normal. Noter que la papille
mydriatique à courte durée d'action comme la optique est rose pâle et pâlit sur son bord temporal.
tropicamide à 1 %. Ces médicaments peuvent
être utilisés de manière sûre chez la majorité des
patients, bien qu'il faille mieux l'éviter chez ceux ment plus pâle que le versant nasal. La partie
qui sont prédisposés au glaucome à angle centrale est déprimée: c'est la dépression p h y -
fermé. Antagonisez les effets du mydriatique à la siologique. Les bords de la papille sont bien
fin de l'examen par la pilocarpine à 2 %. marqués et il existe souvent un anneau c h o r o ï -
dien pigmenté autour d'elle. Ne s o y e z pas
P a p i l l e o p t i q u e n o r m a l e (Fig. 7.3). Elle est embarrassé par la présence de z o n e s blanches
rose pâle, sa portion temporale étant habituelle- irradiant à partir de la papille et d o n t les b o r d s
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

sont plumetés; elles correspondent à des fibres nerveuses, la papille devient anormalement
nerveuses myélinisées; c'est une variante de la ovale et ses bords avec la rétine sont très mar-
normale qui n'a pas de signification clinique. qués.

Œ d è m e p a p i l l a i r e . C'est un gonflement de Vision et évaluation du champ visuel


la tête du nerf optique accompagnant une a u g - Les non-spécialistes délaissent parfois ces é v a -
mentation de la pression intracrânienne. À la luations de base mais elles ont une importance
phase précoce, le disque est d'un rose plus foncé capitale. Elles sont abordées dans le chapitre 16.
avec des bords flous. La dépression p h y s i o l o - Parfois les patients ne sont pas conscients de
gique se remplit et les veines sont dilatées. Au déficits visuels monoculaires étendus. C o m m e n -
fur et à mesure du développement de l'œdème cez en faisant compter le patient sur ses doigts,
papillaire, le disque optique gonfle de plus en puis poursuivez par le test de Snellen avec et
plus et b o m b e vers l'avant. V o u s p o u v e z m e s u - sans lunettes.
rer le degré de comblement en faisant une mise
au point d'abord sur le centre du disque puis sur É v a l u a t i o n du c h a m p v i s u e l . Elle s'effectue
la rétine de périphérie. Trois dioptries valent face au patient, en comparant le champ visuel du
1 mm de bombement. Si l'œdème papillaire se patient avec le vôtre. A s s e y e z - v o u s en face de
développe rapidement, les veines s'engorgent, votre patient, à 1 m de lui. Pour bien réaliser le
des hémorragies apparaissent ainsi que des test, il doit être effectué par étapes:
exsudats en roue de charrette. Les vaisseaux • demandez à votre patient de garder les yeux
rétiniens surmontent les bords de la papille. Les ouverts et de fixer la racine de votre nez ;
causes de l'œdème papillaire sont présentées • puis, b o u g e z vos doigts dans chacun des q u a -
dans le Point de révision 16.4. drants de périphérie du champ visuel, demandant
au patient s'il peut détecter le mouvement
POINT PRATIQUE (Fig. 7.4). De cette manière, on peut détecter un
Un œdème papillaire débutant est difficile à déficit h o m o n y m e du champ visuel (Fig. 7.5);
diagnostiquer. Si vous avez un doute, interrogez un • Bougez vos doigts dans les champs visuels
collègue plus expérimenté. droit et gauche simultanément. V o u s pouvez ainsi
détecter un « déficit d'inattention visuel » même si
le champ visuel est intact à la première étape;
Névrite optique. C'est la conséquence • Évaluez chaque œil séparément. Demandez
d'une maladie inflammatoire, démyélinisante ou d'abord à votre patient d'occulter l'œil droit avec
vasculaire du nerf optique. Elle p r o v o q u e une sa main droite pendant que v o u s couvrez votre
baisse d'acuité visuelle et une douleur à la m o b i - œil gauche avec votre main gauche. Le champ
lisation des yeux. La pupille est souvent dilatée et visuel de l'œil gauche de votre patient peut être
réagit lentement à la lumière. Lorsque la névrite comparé avec celui de votre œil droit en b o u -
optique touche la tête du nerf optique (papille) et geant votre main droite de la périphérie vers le
peut d o n c être observée par l'ophtalmoscope, centre et en lui demandant de signaler lors-
elle a le même aspect qu'un œdème papillaire, qu'elle pénètre dans son champ de vision. Cette
avec r o u g e u r et œdème de la papille. Toutefois procédure est alors répétée p o u r l'autre œil.
elle diffère de l'œdème papillaire par:
• un déficit sévère de l'acuité visuelle; POINT PRATIQUE
• un œ d è m e de la papille moins développé; Vous pouvez être amené à rechercher, chez un
• des veines moins dilatées. patient à demi-conscient, une hémianopsie
homonyme. Pour ce faire, bouger votre main
rapidement vers un côté de sa face. Normalement
A t r o p h i e o p t i q u e (Fig. 16.13). Elle succède
le patient cligne des yeux ; s'il existe une
fréquemment à la névrite optique, mais ses etio- hémianopsie de ce côté-là, le stimulus ne sera pas
logies sont très variées et listées dans le c h a - perçu et il n'y aura aucune réponse.
pitre 16. En raison de l'atrophie des fibres
| Comprendre les différents appareils

Figure 7.4. Évaluation du champ


visuel, face au patient. Pour
comparer les champs visuels de
votre patient avec le vôtre,
assurez-vous que vos doigts sont
équidistants entre vous-même et
votre patient.

Nerfs o c u l o m o t e u r (III), trochléaire (IV)


Tester le champ visuel face à face est une
et a b d u c t e u r de l'œil (VI)
méthode grossière d'évaluation, qui ne peut
soutenir la comparaison avec une périmétrie très Ces nerfs contrôlent individuellement ou collec-
précise utilisant un appareil comme le périmètre tivement les mouvements oculaires, la réponse
de H u m p h r e y ou Lancaster. Q u o i qu'il en soit, pupillaire et l'élévation des paupières. Toutefois;
l'aspect des déficits campimétriques apporte des lorsque v o u s testez les mouvements oculaires,
informations utiles p o u r localiser les lésions sur v o u s p o u v e z également détecter un nystagmus
les voies visuelles et la rétine. Ceci est résumé ou un déficit du mouvement conjugué des yeux,
dans la figure 7.5. ce qui peut v o u s orienter vers une atteinte céré-
belleuse, du tronc cérébral ou des voies s u p r a -
Perceptions visuelles subjectives nucléaires dans les hémisphères cérébraux.
Il est important d'évaluer les perceptions Pareillement, lorsque v o u s testez les réponses
visuelles. Parmi les plus fréquentes il y a : pupillaires et l'élévation de la paupière s u p é -
• des lignes en z i g z a g : ce sont des flashs lumi- rieure, v o u s pourrez découvrir un déficit du
neux ou z o n e s miroitantes qui surviennent lors système nerveux sympathique ou p a r a s y m p a -
des premières minutes d'une crise de migraine thique. Heureusement, dans la majorité des cas
classique; cliniques, il n'est pas nécessaire d'avoir une
• des corps flottants : ce sont des petites taches connaissance détaillée des voies n e u r o a n a t o -
visibles lorsque l'on regarde le ciel ou un f o n d miques complexes p o u r être capable de poser
blanc; elles sont normales et n'ont pas de signi- un diagnostic.
fication clinique;
• des hallucinations visuelles, comme dans POINT PRATIQUE
l'aura d'une crise d'épilepsie ou dans un delirium Lorsque vous testez la réponse pupillaire à la
tremens; lumière, éclairez la pupille obliquement avec votre
• des photopsies: ce sont des petits flashs lampe électrique. Si vous éclairez directement la
pupille, vous provoquez chez le patient une
blancs qui peuvent apparaître dans les névrites
accommodation et une mise au point sur la
rétro-bulbaires et qui peuvent être favorisées par source lumineuse.
le mouvement.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Figure 73. Diagramme des voies visuelles avec les déficits campimétriques produits par des lésions dans des zones
particulières. Une lésion en (1) provoque une cécité complète de l'œil droit avec une perte du réflexe photomoteur
direct de cet œil. Une lésion en (2), comme par une tumeur hypophysaire, provoque une hémianopsie bitemporale.
En pratique, il est rare de constater un déficit symétrique du champ visuel. Une lésion en (3), le tractus optique,
produira une hémianopsie latérale homonyme avec une atteinte de la macule. Les lésions des radiations optiques
provoquent une quadranopsie gauche. L'atteinte des fibres inférieures de la radiation optique dans le lobe temporal
provoquera une quadranopsie supérieure (4). Plus rarement, l'atteinte des fibres supérieures de la radiation optique à
la portion antérieure du lobe pariétal provoque une quadranopsie inférieure (non illustrée sur le diagramme). Une
lésion en (5) provoquera une hémianopsie latérale homonyme gauche.

C o m m e n c e z e n e x a m i n a n t les p u p i l l e s . dans toutes les directions jusqu'aux limites de la


Les pupilles (P) doivent être égales (E) et réagir vision binoculaire. Recherchez un déficit avec
(R) à la lumière (L) et à l'accommodation (A). chaque œil fermé alternativement. Pendant
V o u s p o u v e z utiliser l'abréviation PERLA dans q u ' o n v o u s fait ceci, notez les signes addition-
vos notes, mais rappelez-vous que les médecins nels suivants :
dans d'autres spécialités peuvent ne pas c o m - • chute de la paupière supérieure (ptosis);
prendre ce qu'elle veut dire. L'examen de la • strabisme, convergent ou divergent;
pupille est traité dans le chapitre 16. • vision double (diplopie) survenant lors du
Après avoir examiné les pupilles, vérifiez les regard à l'infini ou lors du m o u v e m e n t ;
mouvements oculaires en demandant à votre • nystagmus;
patient de suivre votre index, à 1 m de distance, • déficit de la déviation conjuguée.
Comprendre les différents appareils

POINT PRATIQUE Nerf trijumeau (V)


Des atteintes musculaires oculaires comme la Le nerf trijumeau contrôle la sensibilité de la face
myasthénie ou l'hyperthyroïdie peuvent provoquer et la motricité des muscles de la mastication.
une diplopie.
La figure 7.9 montre la distribution des trois d i v i -
sions sensitives. Les caractères importants s o n t :
e
• l'herpès de la branche ophtalmique du V
Les actions de chaque muscle oculaire sont nerf est fréquent (Fig. 7.10) ;
compliquées et dépendent de la position en • la névralgie trigéminale (douleur aiguë lanci-
abduction ou en adduction de l'œil. La figure 7.6 nante) peut toucher une ou plusieurs divisions
v o u s montre un schéma simplifié de l'action des du nerf, mais est habituellement unilatérale;
muscles oculomoteurs. À partir de l'examen des • la branche ophtalmique contrôle la sensibilité
mouvements oculaires réalisé de la façon de la cornée. Le réflexe cornéen teste la sensibi-
décrite, il est alors possible d'identifier et de loca- lité cornéenne et se p r o v o q u e en touchant la
liser les principales anomalies (Point de cornée avec un coton torsadé sur un œil en
révision 7.6). abduction. La perte de ce réflexe est anormale
mais dépend également de l'intégrité du nerf
facial par sa composante motrice. Le réflexe c o r -

Anomalie du Site Caractéristiques Maladie


mouvement oculaire de la lésion
e
Parésie de l'élévation Lésion du III nerf Habituellement associée Trauma, diabète, tumeurs, SEP,
et de l'adduction, à un ptosis et à une anévrisme du cercle artériel
c'est-à-dire un œil pupille non réactive de Willis ou à proximité.
qui regarde vers le (Fig. 7.7) Notez que les fibres para-
bas et latéralement sympathiques qui contrôlent
dans le regard à l'infini la pupille ne sont pas toujours
touchées par les lésions
vasculaires comme le diabète.
e
Vision double et Lésion du IV nerf Rarement isolée e
Comme pour le III nerf.
torsion du globe dans
le regard vers le bas
Parésie de l'abduction e
Lésion du VI nerf Peut survenir dans l'hyper- Trauma, diabète, SEP anévrisme.
tension intracrânienne
comme un faux signe
de localisation.
Déficit complet ou Au-dessus du niveau Lésion vasculaire ou tissulaire,
partiel du regard des noyaux SEP.
conjugué vertical oculomoteurs
ou horizontal du tronc cérébral
Parésie de l'adduction Tractus longitudinal Habituellement dans la SEP.
d'un œil avec nystagmus médial entre les
de l'œil en abduction noyaux des III e

dans le regard latéral e


et V I nerfs (Fig. 7.8)
Nystagmus vertical Haut dans le tronc Lésion vasculaire ou tissulaire,
dans le regard vers cérébral SEP.
le haut
Nystagmus vertical Bas dans le tronc Lésion vasculaire ou tissulaire,
dans le regard vers cérébral SEP.
le bas
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Muscles agissant dans les m o u v e m e n t s oculaires

Œil droit
Droit supérieur Oblique inférieur
III III

Droit latéral Droit medial


VI III

Droit inférieur Oblique supérieur


III IV
Figure 7.6. Schéma simplifié de l'action des nerfs III, IV et VI et des muscles pris individuellement dans les
mouvements oculaires.

Figure 7.7. Lésion du nerf III droit montrant un œil


dévié vers le bas et latéralement, un ptosis et une
pupille dilatée (non réactive).

Figure 7.8. Mouvements oculaires dans une lésion du


tractus longitudinal medial. En regardant vers la gauche,
l'œil droit ne part pas en adduction, alors que l'œil
gauche en abduction présente un nystagmus.
Comprendre les différents appareils

néen est l'exploration la plus délicate de la fonc-


tion du nerf ophtalmique. La vérification de la
sensibilité de la cornée est essentielle dans la
prise en charge de l'herpès ophtalmique;
• la branche de division maxillaire contrôle la
sensibilité des dents supérieures et du palais dur
du même côté;
la division mandibulaire contrôle la douleur
et la sensation du toucher de la langue et des
dents inférieures du même côté.

La composante motrice du nerf trijumeau


contrôle les muscles temporaux, masséters et
Figure 7.9. Distribution sensitive du nerf trijumeau.
ptérygoïdiens latéraux. Pour explorer les deux
premiers muscles, posez simplement vos doigts
successivement sur les muscles en demandant
au patient de mordre.

Nerf facial (VII)


Le nerf facial contrôle les muscles de la face et
du scalp à l'exception du muscle élévateur de la
paupière supérieure. Au cours de son trajet à
travers l'os temporal, il est rejoint par le nerf
chorde du tympan, qui véhicule la sensation
gustative issue des deux tiers antérieurs de la
langue. Les muscles de la partie supérieure de la
face sont innervés de manière bilatérale. C'est
pour cela qu'en cas de paralysie supranucléaire,
seule la partie inférieure de la face est touchée.
Une exception à cette règle intervient lorsque le
patient a été victime d'un récent et brutal acci-
dent vasculaire cérébral, les étages supérieur et
inférieur de la face sont affectés.
Si la lésion du nerf facial se situe dans le canal
facial, les fibres de la corde du tympan peuvent
être touchées et il se produira une perte des sen-
sations gustatives des deux tiers antérieurs de la
langue.

POINT PRATIQUE
En observant un patient avec une paralysie faciale
modérée, on constate un affaissement du pli naso-
labial et une chute de l'angle de la bouche du
côté touché.

Lorsque vous évaluez les fonctions du nerf


facial, vous devez systématiquement évaluer du
Figure 7.10. Herpès ophtalmique. haut vers le bas. Demandez à votre patient:
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Nerfs acoustique et vestibulaire (VIII)


• « Regardez vers le haut sans lever la tête »:
ceci entraîne normalement un froncement du Nerf acoustique
front et révélera un éventuel déficit du muscle Le bilan des fonctions du nerf acoustique est
frontal. Dans une atteinte centrale, le sourcil se traité dans le chapitre 17.
plissera des deux côtés.
• « Plissez vos yeux » : vérifiez que les cils s'en- Nerf vestibulaire
foncent et disparaissent de manière symétrique. Le vertige est une sensation de rotation de l'in-
Dans une paralysie faciale périphérique (Point de dividu ou de son environnement. Le vrai vertige
révision 7.7), le globe oculaire s'élève, souvent à est le plus souvent dû à une perturbation soit du
tel point que la pupille disparaît sous la paupière système labyrinthique (vertige périphérique), soit
supérieure (Fig. 7.11); des connections centrales du nerf vestibulaire
• « Montrez-moi vos dents » : dans la paralysie (vertige central). Il n'existe pas de test pour éva-
faciale unilatérale, la bouche est déviée vers le luer au chevet du patient sa fonction vestibulaire,
côté sain. et le diagnostic de vertige repose essentiellement
sur l'histoire clinique. Quoi qu'il en soit, dans
certains cas, l'analyse du nystagmus (qui est pré-
sent chez une minorité de patients avec des ver-
tiges) peut être utile (Point de révision 7.8).

Paralysie faciale a frigore* (paralysie de Bell),


situation bénigne caractérisée par une douleur
auriculaire suivie d'une paralysie unilatérale de la face
Maladies de l'oreille moyenne*
Syndrome de Ramsay-Hunt (herpès ou zona du
Congénitale
ganglion géniculé)
Sarcoïdose (fièvre uvéo-parotidienne) Physiologiques
Par exemple le nystagmus du train ou dans le
Carcinome de la parotide regard extrême (prenant la direction du regard au-
Lèpre (dans les régions tropicales) delà de 60° de chaque côté de la ligne médiane)
* Causes fréquentes. Pathologiques
Oculaire
Vestibulaire
Originaire du système nerveux central

Figure 7.11. Paralysie faciale périphérique gauche (Bell), (a) Au repos, le pli naso-labial est moins marqué et l'angle
de la bouche tombe, (b) Lors du sourire, (c) En essayant de fermer les yeux, le globe gauche s'élève.
Comprendre les différents appareils

Le nystagmus vestibulaire typique comprend Les lésions isolées du nerf vague sont rares.
deux composantes, une phase rapide et une Quand une lésion unilatérale survient à la base
phase lente, la direction de la phase rapide étant du crâne en raison d'une tumeur ou d'un trau-
utilisée pour définir la direction du nystagmus: matisme, les nerfs adjacents IX et XI sont
par exemple, une phase rapide vers la droite habituellement impliqués. Toutefois, une atteinte
équivaut à un nystagmus vers la droite. Une du nerf laryngé récurrent par un carcinome
lésion labyrinthique irritative provoquera un bronchique est fréquente. Le signe le plus pré-
nystagmus de l'oreille ipsilatérale alors qu'un coce d'une paralysie laryngée récurrente est une
nystagmus paralytique le provoquera dans paralysie en abduction de la corde vocale, pro-
l'oreille opposée. voquant un enrouement. Plus tard, les adduc-
Le test de Romberg est parfois utilisé pour éva- teurs sont touchés et la corde vocale reste en
luer des patients vertigineux mais il n'est pas position intermédiaire.
spécifique. On demande au patient de se tenir
debout, les yeux fermés et les chevilles jointes. Le Nerf accessoire (XI)
test est considéré comme positif si le patient ne Il s'agit d'un nerf purement moteur contrôlant
peut pas maintenir cet équilibre. Ceci oriente les muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze.
habituellement vers des troubles du sens de Le muscle sterno-cléido-mastoïdien peut être
position articulaire, mais une atteinte vestibulaire évalué en demandant au patient de tourner la
peut également rendre le signe de Romberg tête d'un côté, tout en s'opposant à ce mouve-
positif alors que le sens de position est normal. ment par une pression sur le menton. La
N'accordez pas trop d'importance à ce signe. contraction du muscle opposé est alors pal-
pable. Pour comparer les deux muscles, deman-
Nerfs glosso-pharyngien (IX) et vague (X) dez à votre patient de pousser la tête vers l'avant
e e
Les IX et X nerfs crâniens sont des nerfs mixtes contre une pression appliquée sur son front.
contrôlant la langue, le pharynx, le larynx et le Pour faire contracter le muscle trapèze, deman-
voile du palais, ainsi que les fibres sensitives et dez à votre patient de lever son épaule.
motrices destinées au cœur, aux poumons et
aux viscères abdominaux. Il n'est pas nécessaire Nerf hypoglosse (XII)
d'évaluer ces nerfs en routine sauf s'il existe une Il s'agit d'un air purement moteur pour les
dysarthrie, une dysphonie, une dysphagie ou muscles de la langue.
des signes d'atteinte du tronc cérébral. Les atteintes centrales bilatérales de la langue,
habituellement dues à des lésions vasculaires
POINT PRATIQUE bilatérales, forment un tableau clinique nommé
Des lésions isolées du nerf glosso-pharyngien sont paralysie pseudo-bulbaire, avec une langue
extrêmement rares mais la névralgie du glosso- spastique peu mobile responsable d'une dysar-
pharyngien (ressemblant à la névralgie faciale) thrie, d'une dysphagie et de spasmes de la man-
peut provoquer des douleurs lancinantes dans dibule.
l'arrière gorge.
Les atteintes bilatérales périphériques de la
langue provoquent une atrophie et des fascicu-
Appuyer sur la langue en effleurant de chaque lations (contractions irrégulières, continues et
côté la face postérieure du pharynx permet rapides de groupes de fibres musculaires).
d'évaluer la sensibilité du pharynx (nerf IX). La Explorez les fasciculations avec une langue au
réaction nauséeuse, réflexe à ce stimulus, pro- repos à l'intérieur de la bouche; ce signe clinique
voque une élévation médiane du voile du palais. est extrêmement important et oriente habituelle-
Le réflexe nauséeux comporte un bras afférent, ment vers une maladie du motoneurone (Point
le nerf glosso-pharyngien, et sa voie efférente le de révision 7.9).
nerf vague, qui innerve le voile du palais. La Si le nerf hypoglosse est lésé, la langue sera
déviation de l'uvule d'un côté oriente vers une déviée vers le côté paralysé.
lésion du nerf X controlatéral.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Volume musculaire e t / o u atrophie

Devant votre patient convenablement déshabillé,


Type de mouvements Couse habituelle prêtez attention au volume musculaire et à la
Protraction et rétraction Maladie de Parkinson répartition d'une atrophie généralisée ou locali-
rapide (tremblement du sée (Point de révision 7.10). L'atrophie des
trombone) muscles n'est pas toujours liée à une atteinte
Mouvements choréiques Chorée de Huntington neurologique: un genou blessé peut provoquer
rapidement une atrophie du quadriceps. Recher-
Mouvements irréguliers Médicaments c o m m e
et circulaires de la langue les phénothiazines chez une pseudo-hypertrophie si vous suspec-
tez une myopathie. Si vous avez du mal à
Fasciculations Maladie du moto-
neurone
apprécier l'importance de l'atrophie, comparez
un côté avec l'autre; pour les membres, vous
pouvez mesurer la circonférence en prenant
comme référence un relief osseux fixe.
Système moteur
Tonus
Pour évaluer le système moteur, gardez en
mémoire ses différents aspects: Vous n'apprécierez un tonus correct qu'avec de
• la démarche; l'expérience. Le tonus musculaire peut être aug-
• le volume musculaire et/ou l'atrophie; menté (hypertonie) ou diminué (hypotonie).
• le tonus; Mobilisez passivement le membre en réalisant
• la force musculaire; une flexion/extension et pronation/supination
• la coordination; du coude, et une flexion/extension du genou.
• les réflexes ; L'hypertonie peut être spastique (pyramidale) ou
rigide (extrapyramidale). Dans la spasticité d'une
• les mouvements involontaires. lésion pyramidale, la résistance au mouvement
passif est initialement très importante, puis elle
Démarche
chute, comme l'ouverture d'un couteau pliant.
Si votre patient est mobile, vous l'aurez déjà noté
L'hypertonie rigide des atteintes extrapyramidales
dans la partie « premières impressions ». Presque est constante tout au long du mouvement bien
inconsciemment, vous aurez relevé les pro- que le tremblement dans la maladie de Parkinson
blèmes locaux comme un dos raide dû à une produise une rigidité en « roue dentée ». Un
douleur sévère ou une boiterie provoquée par membre hypotonique est flasque lors du mouve-
une ostéoarthrite. Même si vous n'êtes pas for- ment passif. Si vous avez des difficultés à estimer
cément capable de faire un diagnostic éclair le tonus d'un membre inférieur, faites rouler la
exact, cette situation orientera votre examen. cuisse du patient en décubitus dorsal. Observez
{cf. Point de révision 7.2 sur la démarche, au son pied; sur un membre hypotonique, le pied se
début de ce chapitre).

Causes d'une atrophie musculaire généralisée Causes d'une atrophie musculaire localisée
Néoplasique Atrophie par non-utilisation
Malnutrition Neuropathie périphérique
Autre maladie carentielle Myopathie
Immobilité prolongée Poliomyélite
Malabsorption Lésions médullaires
Sida Maladie du motoneurone
Lésion nerveuse locale
Comprendre les différents appareils

balancera d'un côté à l'autre pendant que vous


roulez le membre alors qu'un membre et un pied
hypertoniques roulent ensemble comme un tout. Stade 0 : paralysie complète
Stade I : contraction minime
Évaluation de la force musculaire
Stade 2 : mouvement possible du membre après
Vous pouvez tirer beaucoup d'informations en compensation de la pesanteur
observant votre patient marcher dans la Stade 3 : mouvement faible contre la pesanteur
chambre, monter sur la table d'examen, s'asseoir uniquement
et autres mouvements qui va réaliser sans y Stade 4 : mouvement faible contre la pesanteur et
penser. Si vous devez évaluer la force musculaire contre résistance
de manière systématique, demandez à votre Stade 5 : force normale
patient d'exécuter des tâches simples, en lui
montrant ce qu'il doit accomplir au fur et à
mesure: POINT PRATIQUE
• agripper vos doigts fermement;
Vérifiez les points suivants pour évaluer la fonction
• écarter ses doigts contre une résistance; motrice
• tenir fermement un morceau de carton entre Démarche
ses doigts et le pouce ; Atrophie
• fléchir et étendre, successivement, le poignet Tonus
et le coude contre une résistance; Force musculaire
Coordination
• fléchir et étendre, réaliser une abduction et Réflexes
adduction de l'épaule contre une résistance; Mouvements involontaires
• s'asseoir à partir d'une position couchée sur
le lit d'examen, sans utiliser ses bras;
• soulever la jambe du lit avec le genou en • Épreuve du doigt-nez. Pour le réaliser,
extension (vérifier la flexion de la hanche) ; demandez à votre patient de toucher le bout de
• repousser la jambe élevée vers le bas contre leur nez avec l'extrémité de leur index en partant
le lit d'examen (pour vérifier l'extension de la d'une position en extension du membre, et ceci
hanche); de manière alternée. Cette épreuve est répétée
• Coincer votre poing entre ses genoux (pour les yeux fermés. Le patient avec une ataxie sen-
vérifier l'adduction de la hanche) ; sitive réalisera cette épreuve lentement pour
• Écarter les deux genoux l'un de l'autre assurer une compensation oculaire; elle devien-
(abduction de la hanche) ; dra très difficile à réaliser les yeux fermés. Un
• Flexion et extension du genou en position patient avec une ataxie cérébelleuse montrera un
assise; tremblement intentionnel s'aggravant alors que
• Flexion plantaire et dorsale du pied contre le doigt s'approche de sa cible, que les yeux
résistance. soient ouverts ou fermés ;
• Épreuve talon-genou. Demandez à votre
Tout déficit doit être chiffré et retranscrit de patient de poser son talon sur le tibia opposé et
manière à ce que les évaluations successives de faire glisser le talon lentement de haut en bas
puissent mesurer la récupération ou l'aggrava- sur la crête tibiale. Dans l'ataxie cérébelleuse, le
tion (Point de révision 7.11). talon glissera d'un côté ou de l'autre de la crête
tibiale;
Coordination • Adiadococinésie. Ce grand mot désigne l'im-
Tout déficit moteur peut être associé à un certain possibilité de réaliser des mouvements rapides
degré de maladresse, mais l'incoordination est alternés lors d'une atteinte cérébelleuse. Deman-
particulièrement évidente dans les ataxies sensi- dez à votre patient de taper le dos de sa main
tive et cérébelleuse. Voici les épreuves de coordi- d'abord avec la paume, puis avec le dos de son
nation à réaliser: autre main aussi rapidement que possible. Gar-
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

dez en mémoire que certaines personnes sont explorent ce réflexe en ayant assis leur patient
relativement maladroites avec leur main non sur une chaise.
dominante.
Réflexe achilléen L5 et SI (et 2). Fléchissez
Réflexes modérément le genou et maintenez le pied en
La pratique développera votre capacité à exami- dorsiflexion partielle. Percutez le tendon et
ner les réflexes. Voici quelques caractères des observez la contraction du mollet. Si vous avez
principaux réflexes, examinés de haut et bas. des difficultés à obtenir la contraction du mollet,
demandez à votre patient de s'agenouiller sur
Réflexe bicipital C5 et C6. Placez votre une chaise basse en vous tournant le dos
pouce sur le tendon du biceps et frappez votre (Fig. 7.12).
pouce avec le marteau à réflexe. C'est un réflexe
très utile à évaluer, surtout lorsque vous suspec-
tez une hypothyroïdie chez votre patient et que
vous voulez montrer une réponse retardée.

Réflexe tricipital C6 et C7. Fléchissez le


coude et faites reposer l'avant bras sur la poi-
trine. Assurez-vous que vous frapperez le ten-
don tricipital juste au-dessus de l'olécrane et
non pas sur le ventre musculaire.

POINT PRATIQUE Figure 7.12. Comment explorer le réflexe achilléen


Quelques astuces pour bien recueillir les réflexes chez un patient agenouillé (utile pour explorer
ostéo-tendineux cliniquement l'hypothyroïdie).
Utilisez un marteau dont la tête ou l'anneau est
constitué de caoutchouc ferme.
Assurez-vous que votre patient soit bien relâché.
Faites un mouvement ample et mesuré: évitez les
coups violents ou les percussions d'un pic-vert. Manœuvres de sensibilisation. Si vous
Si vous avez des difficultés, utilisez toujours la avez des difficultés à obtenir un réflexe, essayez
m ê m e technique mais mettez votre patient dans de faciliter les choses en demandant à votre
des positions différentes. patient de contracter avec vigueur des muscles
qui sont éloignés de ceux que vous testez. Pour
les réflexes des membres inférieurs, par exemple,
Réflexe stylo-radial C5 et 6. Après avoir demandez à votre patient de placer les deux
posé l'avant-bras dans une position en demi- mains en crochet et de tirer l'une sur l'autre pen-
pronation en travers du thorax, percutez le bord dant que vous rechercherez le réflexe.
radial de l'avant-bras au-dessus du processus
styloïde. Vous étirez le muscle brachioradial et Clonus. Lorsque les réflexes sont franche-
provoquez une supination. Dans des atteintes ment exagérés, comme dans une atteinte cen-
de niveau C5/6, le réflexe peut être aboli et rem- trale, il peut exister un clonus. Il est très facile à
placé par une flexion des doigts; c'est l'inversion provoquer au niveau de la cheville: fléchissez
du réflexe. légèrement le genou, provoquez une dorsi-
flexion brutale du pied et maintenez l'étirement
Réflexe rotulien L ( 2 ) , 3 et 4. Soulevez le des muscles du mollet. Vous verrez alors appa-
genou fléchi à 90° avec votre main gauche et raître une série de contractions rythmiques et de
percutez le tendon patellaire. Assurez-vous que relâchements qui peuvent exister à l'état normal,
les genoux ne sont pas en contact. Notez la mais dont la persistance est toujours patholo-
contraction du quadriceps. Certains cliniciens gique (Point de révision 7.12).
Comprendre les différents appareils

Dans vos notes, les réflexes peuvent être côtés de la


manière suivante :
Grade 0 : absent, m ê m e aux manœuvres
sensibilisatrices
Crade 1 : présent
Grade 2 : vif mais normal ( c o m m e un état nerveux)
Grade 3 : très vif
Grade 4 : avec clonus

Réflexe cutané plantaire. C'est sans aucun


doute le réflexe le plus important de l'examen
clinique du système nerveux. Apprenez à le tes-
ter convenablement. Sur un patient relâché,
appliquez une pression le long du bord externe
de la plante du pied avec une pointe en partant Figure 7.13. Réflexe cutané plantaire. Noter la direction
de la base et en traversant médialement le pied du stimulus sur la plante. Le schéma montre une
sous l'arche métatarsienne (Fig. 7.13). La réponse réponse en extension.
normale est une flexion du gros orteil et des
autres orteils (une réponse en flexion plantaire).
Dans les lésions du faisceau cortico-spinal, une
réponse plantaire en extension remplace la
réponse en flexion. Le premier mouvement est stimulation provoque une contraction des
une extension du gros orteil suivie d'un écarte- muscles sous-jacents, attirant l'ombilic dans la
ment des autres doigts du pied. Babinski décrivit direction du stimulus. Les réflexes abdominaux
ce réflexe mais il est plus exact de décrire les peuvent être absents dans les lésions centrales
réponses en flexion et en extension plutôt qu'un en dessous du niveau de la boucle réflexe (Point
signe de Babinski positif ou négatif, ce qui peut de révision 7.13).
prêter à confusion.
M o u v e m e n t s involontaires

Réflexes cutanés abdominaux. Ils sont Vous pouvez les avoir remarqués pendant que
testés en stimulant chaque quadrant de la paroi vous notez l'histoire clinique de votre patient et
abdominale relâchée, l'un après l'autre. Chaque pendant son examen.

Caractéristiques des lésions centrales Caractéristiques des lésions périphériques


Diminution de la force musculaire Diminution de la force musculaire
Réflexes ostéo-tendineux exagérés Réflexes tendineux diminués ou absents
Réflexes cutanés abdominaux diminués ou absents Fasciculations (marquées leur ce qu'il d'un nerf crânien
ou des cellules de la corne antérieure)
Réflexe cutané plantaire en extension Atrophie
Spasticité Flaccidité
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Système sensitif
Ce sont les circonstances qui dictent la manière
Anxiété plus ou moins complète dont il faut explorer le
Tremblement essentiel (familial) : présent au repos, système sensitif; dans beaucoup d'examens
apparaît lors de l'activité volontaire, touche la face et médicaux de routine, cela peut être superflu.
le cou ainsi que les membres supérieurs Pour localiser une lésion médullaire, l'examen
Thyréotoxicose : évidente avec des mains en doit être méticuleux et prendre du temps.
extension
Lorsque vous testez la sensibilité, pensez en
Maladie de Parkinson : présent au repos, termes de lésions anatomiques possibles. Si
partiellement aboli à l'activité
vous trouvez un niveau sensitif précis, comme
Surdosage en bêta-agonistes
dans une lésion de la moelle épinière, commen-
Hypercapnie cez par les pieds et remontez. Quand la lésion
Coma hépatique (« flapping tremor ») est périphérique, toutes les modalités, c'est-à-
Intoxication alcoolique chronique dire le toucher, la douleur et la température,
seront touchées. Les déficits sensitifs seront dis-
sociés si la lésion atteint le système nerveux cen-
tral, parce que les voies de la sensibilité sont
anatomiquement distinctes. Ceci se vérifie dans
Voici les différentes formes de mouvements les hémisections de la moelle du syndrome de
involontaires : Brown-Séquard (Fig. 7.25).
• Tremblements : mouvements répétés et ryth- Testez les différentes modalités sensitives de la
més au niveau d'une articulation (Point de révi- manière suivante:
sion 7.14);
• Chorée: mouvements répétitifs aléatoires et Sensibilité cutanée fine. En utilisant une
brusques. Les patients semblent agités. Obser- mèche de coton, demandez à votre patient de
vés dans la chorée de Sydenham, la chorée de fermer les yeux et de vous dire s'il perçoit un
Huntington et le surdosage en L-dopa ; contact après une stimulation unique. N'oubliez
• Dystonie athétosique: mouvements de tor- pas que les parties distales des membres sont
sion lents, non répétitifs et associés à des toujours plus sensibles que les proximales.
troubles de la posture;
• Tics: mouvements brusques et répétitifs Proprioception. Explorez une articulation
(mais souvent complexes) temporairement comme la métatarso-phalangienne de l'hallux.
contrôlables par la volonté. Habituellement chez Tenez le gros orteil par les côtés à proximité de
le jeune; son extrémité pendant que vous le mobilisez de
• Myoclonies: mouvements répétés brusques haut en bas. À l'état normal, un patient peut être
(irréguliers ou rythmiques) sans contrôle volon- capable de détecter un mouvement de 5 mm. Le
taire; signe de Romberg peut être utilisé pour évaluer la
• Fasciculations: contractions musculaires irré- qualité des informations proprioceptives prove-
gulières et diffuses. Notez que ces contractions nant des membres. Demandez à votre patient de
irrégulières et grossières peuvent toucher les se tenir debout sur ses pieds. S'il y a un déficit pro-
épaules à l'état normal; prioceptif, il sera instable à la fermeture des yeux.
• Myokimies: contractions musculaires répé-
tées d'une partie du muscle. Fréquentes, souvent Perte de la sensibilité vibratoire. Utilisez
limitées à de fines secousses de la paupière un diapason vibrant à 128 Hz. Débutez par la
supérieure; proéminence osseuse des malléoles, et si la sen-
• Astérixis : déficit bref de la tenue d'une pos- sation est absente, poursuivez sur la crête tibiale,
ture. Observé en cas d'insuffisances hépatique et puis les crêtes iliaques si nécessaire. Le sens
rénale. vibratoire peut être diminué ou aboli chez des
personnes âgées en bonne santé.
Comprendre les différents appareils

Douleur. Stimulez la peau avec la pointe Après un accident vasculaire cérébral. Le


d'une aiguille jetable, en prenant soin de ne pas membre supérieur peut être spastique avec une
la percer. Une sensation de « piqué » est norma- adduction de l'épaule, une flexion du coude et
lement ressentie. une flexion du poignet. Les mouvements de
l'épaule peuvent être limités par une épaule
Température. Utilisez des tubes d'eau gelée, ce qui peut se produire après n'importe
froide et chaude. quelle période d'immobilité prolongée du
membre supérieur.
Reconnaissance des formes. Ceci dépend
en grande partie des fonctions corticales. Dans la sclérose en plaques évoluée.
Demandez à votre patient, les yeux fermés, L'examen du membre supérieur montre habi-
d'identifier un objet simple comme une pièce de tuellement une association de lésions centrales
monnaie ou un stylo à bille. et cérébelleuses. Le membre est spastique avec
des réflexes exagérés et un tremblement d'inten-
tion marqué.
Comment réaliser l'examen
Dans la maladie de Parkinson. La combi-
du membre supérieur?
naison de tremblements et d'une spasticité rigide
Vous devez garder en mémoire les racines et les provoque une résistance en roue dentée quand
troncs nerveux périphériques qui innervent cer- le bras est mobilisé passivement. Ce caractère, en
tains muscles pour comprendre les situations association avec le tremblement de repos qui
cliniques courantes que vous rencontrerez dans disparaît suite à un mouvement volontaire, per-
la pratique quotidienne. Ils sont présentés dans met le diagnostic. Des mouvements involon-
le Point de révision 7.15. taires des doigts à type d'émiettement au repos
sont un signe précoce de la maladie.

Articulation Muscle Action Innervation Tronc nerveux Contexte clinique


radiculaire
Épaule Deltoïde Abduction C5,6 Axillaire AVC, amyotrophie
névralgique
Infra-épineux Rotation latérale C5,6 Suprascapulaire
Coude Biceps Flexion C5,6 Musculo-cutané
Triceps Extension C7,8 Radial
Poignet Long extenseur Extension C6,7 Radial
radial du carpe
Extenseur des doigts C7,8
Doigts Fléchisseur superficiel C8 Médian
et profond des doigts
Thénariens T1 Médian Lésion du nerf
au poignet.
Syndrome du
canal carpien
Autres muscles T1 Ulnaire Lésion du nerf
intrinsèques de la main au poignet
Les muscles en italique sont ceux qui sont touchés dans une atteinte pyramidale modérée.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Lésions du nerf uInaire (Point de révi- pas être testés. Le nerf médian innerve toujours
sion 7.16). Elles sont caractérisées par un déficit le court abducteur du pouce, et ce muscle
sensitif le long du bord ulnaire de l'annulaire et constitue un bon moyen d'évaluer le fonctionne-
sur les deux bords de l'auriculaire. Elles peuvent ment du nerf médian (Fig. 7.17).
s'accompagner d'une sensation de main morte
(Fig. 7.14). Sur le plan moteur, il y a une paralysie Lésions du nerf radial. Elles sont caractéri-
des muscles interosseux des troisième et qua- sées par un déficit sensitif de la phase dorsale de
trième lombricaux (que vous ne pouvez pas tes- la main, en particulier à la racine du pouce. Sur
ter cliniquement), des muscles hypothénar et du le plan moteur, le nerf innerve les muscles exten-
muscle adducteur du pouce (Fig. 7.15). Apprenez seurs du poignet, du pouce et des articulations
à tester les fonctions motrices en évaluant la métacarpo-phalangiennes. Testez la fonction
force musculaire du premier muscle interosseux motrice par une extension du poignet contre
(Fig. 7.16). une résistance. Les lésions du nerf radial sont
habituellement dues à une atteinte ou une pres-
Lésions du nerf médian (Point de sion dans le bras.
révision 7.16). Elles sont caractérisées par un
déficit sensitif de la paume de la main, de la face Arthrose cervicale. Elle provoque des dou-
palmaire du pouce, de l'index et du majeur, et du leurs et une hypoesthésie dans le territoire radi-
bord radial de l'annulaire. Sur le plan moteur, le culaire du bras et/ou de la main. La douleur
nerf médian contrôle l'abducteur du pouce, l'op- irradie dans la main avec très peu ou aucun
posant chez 80 % des patients, et les premier et signe cervical.
deuxième lombricaux qui ne peuvent également Syndrome du canal carpien (Fig. 7.14). Il est

Figure 7.14. Quelques situations sensitives fréquentes touchant le membre supérieur, (a) Syndrome du canal
carpien. Bien que ce soit le nerf médian qui soit comprimé au niveau du poignet, les patients se plaignent de
douleurs et de paresthésies dans toute la main, (b) Lésions du nerf lunaire, (c) Douleur radiculaire.
Surtout bilatéral Surtout unilatéral
Grand âge et fragilité Lésions du nerf lunaire
Polyarthrite rhumatoïde Lésions du nerf médian
Maladie du motoneurone Lésion du plexus brachial inférieur, traumatique (Fig. 7.18)
ou secondaire à un carcinome de l'apex pulmonaire
Myelopathie cervicarthrosique et arthrose lombaire Syndrome du défilé thoracique, par exemple, côte cervicale
Neuropathie périphérique
Syringomyélie

Figure 7.15. Innervation sensitive et motrice du membre supérieur.


Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Figure 7.16. Évaluation des déficits moteurs du premier


muscle interosseux (nerf ulnaire). Demandez à votre
patient de réaliser une abduction de l'index contre une
résistance c o m m e montré sur la figure, et palpez la
contraction du premier interosseux (flèche) avec
l'extrémité de votre doigt sur le corps du muscle.

Figure 7.18. Atrophie des petits muscles de la main,


en particulier des muscles interosseux, chez un patient
victime d'une lésion par balle du plexus brachial
inférieur.

(a)

Figure 7.17. (a) Évaluation d'un déficit du muscle cours


abducteur du pouce (nerf médian). Demandez à votre
patient de poser la main sur la table, paume vers le
haut avec l'ongle du pouce vertical. Le patient essaye
alors de lever le pouce contre résistance. La force
musculaire peut être évaluée par l'extrémité du doigt
sur le muscle lui-même, (b) Atrophie du muscle court
abducteur du pouce chez un patient présentant un
syndrome du canal carpien. (b)
Comprendre les différents appareils

dû à une compression du nerf médian au poi- POINT PRATIQUE


gnet dans le canal carpien. Il provoque des dou- Dans la paralysie spastique sévère et chronique,
leurs nocturnes « d'aiguille » dans le territoire de l'œdème des membres peut être marqué au point
de rendre impossible l'exploration des réflexes
distribution du nerf médian, mais irradie souvent
ostéotendineux rotuliens et achilléens.
ailleurs. Elles réveillent le patient mais sont sou-
lagées par le changement de position ou le
mouvement.
Dans la sclérose en plaques avancée. Il
existe habituellement une combinaison de
Comment réaliser l'examen signes cérébelleux et pyramidaux. Les membres
sont spastiques avec des réflexes très vifs, un
du membre inférieur?
clonus bilatéral et des réflexes cutanés plantaires
Comme pour le membre supérieur, il est essen- en extension. De plus, s'il est possible d'obtenir
tiel de connaître l'innervation radiculaire des un mouvement volontaire du membre, il y aura
muscles les plus importants du membre infé- une ataxie manifeste à l'épreuve talon-genou.
rieur (Point de révision 7.17).
Au cours de la vieillesse. On constate sou-
Après un accident vasculaire cérébral. Le vent une flexion de la hanche et du genou à la
membre inférieur peut être spastique et en station debout. Les réflexes achilléens peuvent
extension avec le pied en flexion plantaire. À la être absents et le sens vibratoire altéré chez des
marche, la jambe se balance vers l'avant et personnes apparemment normales.
tourne pour éviter au patient de trébucher.
Arthrose lombaire. Elle touche habituelle-
Dans la paraparésie spastique. Les ment les racines L5 et S I . Dans la première, la
membres inférieurs sont en extension avec une douleur irradie sur le dos du pied et il peut exis-
flexion plantaire des pieds. Les réflexes sont très ter un déficit moteur du long extenseur de
vifs, habituellement avec clonus, et le réflexe l'hallux, avec des troubles sensitif le long de la
cutané plantaire est en extension bilatérale. face médiale (Fig. 7.19). Avec un syndrome de la
Notez que l'immobilité de la paraparésie spas- racine S I , la douleur est plus latérale avec un
tique est souvent associée à un œdème des déficit de la flexion plantaire du pied et une
membres. Dans la section complète de la moelle diminution, voire une absence, du réflexe
épinière, il y aura un déficit sensitif complet. achilléen.

Hanche llio-psoas Flexion L1,2,3 Nerf fémoral


Adducteurs Abduction L2,3,4 Nerf obturateur
Grand fessier Extension L5, S1 Nerf glutéal inférieur
Genou Quadriceps Extension L3,4 Nerf fémoral
Ischio-jambiers Flexion L5, S1 Nerf sciatique
Cheville Tibial antérieur Dorsiflexion L4, 5 Nerf tibial antérieur
Gastrocnémien/Soléaire Flexion plantaire S1, 2 Nerf tibial postérieur
Pied Court extenseur des orteils Dorsiflexion de l'hallux S1 Nerf tibial antérieur
Les muscles en italique sont ceux qui sont le plus souvent touchés dans une lésion pyramidale modérée.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

En résumé
Le dernier paragraphe de ce chapitre montre,
sous forme de schémas, cinq syndromes neuro-
logiques fréquents, et indique certains signes cli-
niques qui sont parfois, mais pas toujours,
associés. La cinquième figure, qui montre les
signes d'une hémisection de la moelle épinière
(syndrome de Brown-Sequart), illustre les prin-
cipes majeurs du déficit sensitif dissocié (Fig. 7.20
à 7.25).

Figure 7.19. Dermatomes sensitifs du membre inférieur.

Figure 7.20. Schéma montrant les signes d'une maladie de Parkinson à un stade avancé.
Comprendre les différents appareils

Figure 7.21. Schéma des signes cliniques observés dans une sclérose en plaques avancée. + + + Réflexes très vifs,
T Réflexe cutané plantaire en extension.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux

Figure 7.22. Schema des signes de Polyneuropathie mixte c o m m e dans le diabète sucre. ± Reflexes présents ou
absents. - Reflexes abolis.
Comprendre les différents appareils

Figure 7.23. Schéma des conséquences d'un accident vasculaire cérébral droit et gauche chez une personne
droitière. ++ Réflexes vifs Extension du réflexe cutané plantaire.
Guide pratique pour les maladies du système nerveux I
Troubles psychiatriques :
comment les repérer

Pour reconnaître les troubles psychiatriques et d'un professionnel. De même si votre patient ne
arriver à un diagnostic différentiel, vous devrez parle pas français, vous aurez besoin d'un inter-
conduire une approche systématique pour prète professionnel.
écouter l'histoire clinique et mener l'examen de Les patients présentant des troubles psychia-
l'état mental. triques n'admettent pas immédiatement et faci-
lement leurs problèmes. En effet, ils seront
parfois silencieux; il pourra alors être utile d'ob-
• INTERROGER LE PATIENT tenir des informations à partir d'autres sources
comme:
La section A (chapitres 1 à 3) explique comment • la famille;
interroger les patients ayant des problèmes • le médecin traitant du patient;
médicaux généraux et chirurgicaux, mais vous • d'autres professionnels travaillant près de lui,
devez apprendre certains points additionnels comme des travailleurs sociaux, des infirmiers
pour mener un interrogatoire psychiatrique. psychiatriques, le personnel des centres de jour
Tout d'abord, mettez votre patient à l'aise et ou des psychologues;
encouragez-le à parler ouvertement de ses pro- • le contenu d'un dossier médical ou psychia-
blèmes. Il est préférable, particulièrement au trique antérieur.
début de l'interrogatoire, d'utiliser des questions Enfin, ayez toujours à l'esprit les problèmes de
ouvertes, comme: « Comment vous sentez-vous sécurité, car le patient peut parfois devenir sou-
du point de vue psychologique? » plutôt que des dainement violent, par exemple après avoir
questions fermées (comme « Est-ce que vous entendu des voix (hallucinations auditives). Les
sentez déprimé? ») qui ne donnent au patient points suivants ont une importance particulière:
aucune chance d'élaborer une réponse. Pendant • Soyez toujours assis plus près de la porte
les cinq premières minutes, encouragez votre que votre patient;
patient à parler sans interruption du (es) pro- • Assurez-vous qu'il y a toujours quelqu'un qui
blème(s) qui le soucie (nt).
sache où vous êtes et avec qui vous vous entre-
Quand, pour la première fois, vous recueillerez
tenez;
les antécédents psychiatriques ou que vous
• Assurez-vous de savoir où sont situés les
mènerez un examen mental, vous pourrez vous
dispositifs de sécurité, comme les alarmes et les
sentir mal à l'aise en interrogeant le patient sur
systèmes d'appel, et comment ils fonctionnent;
ses antécédents psycho-sexuels ou ses pensées
• Rappelez-vous que vous ne pourrez pas tou-
suicidaires. En pratique, vous vous rendrez
jours calmer un patient violent en parlant avec
compte que certains patients ne sont pas surpris
lui.
par ces questions. En particulier, ne craignez pas
de donner à un patient l'idée de se suicider juste
en l'interrogeant sur ses pensées suicidaires: il
n'y a aucune preuve que ceci pourrait arriver. • ANTÉCÉDENTS PSYCHIATRIQUES
Si votre patient est sourd, mais comprend le lan-
Les antécédents psychiatriques permettront de
gage des signes, vous devez vous faire assister
recueillir les détails suivants:
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

M o t i f de la consultation. Comment et Antécédents médicaux


pourquoi le patient a été adressé.
Antécédents psychiatriques. La nature et
Plaintes. Enregistrez-les avec les mots du la durée de la maladie, les services hospitaliers
patient, en incluant la durée d'évolution de cha- ou de consultation où le patient a été suivi, les
cune d'entre elles. traitements reçus, la médication actuelle et ses
effets secondaires.
Histoire de la maladie actuelle. Pour
chaque symptôme, donnez la chronologie de Utilisation de substances psychoactives
son développement, les facteurs déclenchants, et Alcool:
les conséquences sur les autres aspects de la vie • consommation alcoolique quotidienne;
du patient, son intégration sociale par exemple. • antécédents de symptômes de sevrage;
• score au questionnaire alcoolisme (Point de
Histoire familiale. Détails sur les parents et révision 8.1 : CAGE) qui peut être évalué en rou-
la fratrie. tine;
• antécédents de maladie physique, de bles-
Histoire psychiatrique familiale. Détails sures (accident sur la voie publique), de pro-
de tous les antécédents familiaux de troubles blèmes légaux (délits au volant) ou de difficultés
psychiatriques (suicide inclus) ou neurologiques. professionnelles (retards réguliers au travail
conduisant à des sanctions) pouvant résulter
Histoire personnelle. Détails de l'enfance d'une consommation excessive d'alcool.
(date et lieu de naissance), des problèmes surve-
nus avant la naissance (pendant la grossesse, en
particulier s'ils ont causé un accouchement pré-
maturé) ou pendant les premières étapes du
développement; la santé dans l'enfance, y com-
Deux réponses positives ou plus aux quatre
pris les antécédents de « problèmes nerveux » et questions suivantes orientent vers des conduites
les premiers chocs émotionnels, comme les d'abus d'alcool :
deuils. N'avez-vous jamais pensé que vous devriez arrêter
• Relevez les détails de la scolarité, les relations de boire?
avec les camarades et les professeurs, les diffi- Est-ce qu'on ne vous a jamais ennuyé en raison de
cultés survenues à l'école comme l'absentéisme, votre consommation d'alcool?
les diplômes obtenus et le niveau d'éducation Ne vous êtes-vous jamais senti coupable de votre
acquis; consommation d'alcool ?
• Le parcours professionnel, en incluant les N'avez vous jamais pris un verre avant toute chose,
le matin au réveil, pour calmer vos nerfs ou pour
promotions et les rétrogradations;
vous débarrasser d'une sensation de manque?
• Les antécédents psycho-sexuels (chez une
femme, l'âge des premières règles, les troubles
menstruels, l'histoire des grossesses et l'âge de Autres:
la ménopause, si c'est pertinent), les tendances • type et quantité de tabac fumé, ou de pro-
sexuelles, les antécédents d'abus sexuels/phy- duits contenant de la nicotine, et toute histoire
siques et l'histoire sexuelle et maritale ; de tabagisme antérieur;
• Les détails sur tous les enfants; • utilisation actuelle ou passée de drogues illi-
• La situation sociale actuelle, avec qui le cites, quantités absorbées, voies d'administra-
patient vit; le statut marital, la profession et la tion et conséquences.
situation financière, le mode d'habitation et les
commodités, les hobbies et intérêts sociaux. Histoire médico-légale. Antecedents de
délinquance et de délits criminels, historique des
sanctions et condamnations infligées.
Comprendre les différents appareils

Personnalité p r é m o r b i d e . Personnalité du
patient avant le début de la maladie psychia-
trique: Discours et pensées circonstanciés
• l'attitude envers les autres, dans ses relations Les pensées apparaissent lentes avec incorporation
sociales, familiales et sexuelles; de détails inutiles et non significatifs. Le but de la
pensée est cependant atteint.
• l'attitude envers soi et le caractère;
• les croyances religieuses et les critères Écholalie
moraux; Il s'agit d'une imitation automatique, par le patient,
• l'humeur habituelle; du discours d'une autre personne. Ceci survient
même si le patient ne comprend pas le sens des
• les activités de loisirs et les centres d'intérêts;
paroles.
• la vie fantasmatique;
• la réaction habituelle face au stress. Fuite des idées
Le discours devient un flux de pensées accélérées
avec des changements brutaux de thèmes et sans
aucune idée centrale. Les relations entre les
• EXAMEN DU STATUT MENTAL pensées peuvent être basées sur :
- des relations aléatoires;
Ce paragraphe couvre la symptomatologie psy- - des associations hasardeuses ;
chiatrique (les signes de la maladie) telle qu'elle - des stimuli distracteurs;
apparaît au moment de l'interrogatoire. De plus, - des associations verbales, par exemple
allitérations et assonances.
on peut obtenir des informations par d'autres
sources, comme les observations des infirmières Néologisme
chez les patients hospitalisés; ces sources doi- C'est un mot nouveau construit par le patient, ou
vent également être utilisées, car le malade ne un mot de tous les jours utilisé de manière
particulière par le patient.
reconnaît pas toujours ses symptômes psycho-
pathologiques. Par exemple, un patient dont Réponses à côté
l'équipe d'infirmières a observé qu'il présentait Les réponses aux questions, bien que clairement
des hallucinations auditives peut nier, pendant incorrectes, démontrent que les questions sont
comprises. Par exemple, quand on demande « De
un entretien structuré, ses troubles de percep-
quelle couleur est l'herbe? », le patient peut
tion. Les critères suivants peuvent être recher- répondre « Bleue ».
chés lors d'un examen de l'état mental :
Persévération
Dans les persévérations (d'expressions et de
mouvements) les opérations mentales continuent
Apparence et comportements au-delà de ce qui est nécessaire. Les types
caractéristiques de persévération du langage sont :
• Présentation générale ; - la palilalie : le patient répète un mot avec une
• Posture et mouvements; fréquence croissante;
- la logoclonie : le patient répète la dernière
• Niveau de contact visuel;
syllabe du dernier mot.
• Niveau d'activité;
• Comportement social ; Barrages
• Comportement relationnel. Il s'agit d'une interruption soudaine d'une
association d'idées, avant qu'elle soit complète,
laissant un « blanc ». Après une période de silence,
le patient ne pourra plus se rappeler ce qu'il vient
de dire ou voulait dire.

(D'après Puri BK, Laking DJ, Treasaden IH Relâchement d'association (trouble formel de la
(1996): Textbook of psychiatry. Edinburgh: pensée)
Il survient particulièrement dans la schizophrénie.
Churchill Livingstone.)
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

Discours • Obsessions: pensées répétitives qui s'impo-


• Débit; sent au sujet, mais que le patient reconnaît
• Quantité; comme étant irrationnelles et auquel il ne peu!
• Articulation; pas résister efficacement (Point de révision 8.4)
• Forme: la manière dont le patient s'exprime. On demandera aux patients: « Est-ce que vous
Des exemples de troubles formels du discours conservez certaines pensées qui n'ont pas de
sont donnés dans le Point de révision 8.2; sens bien que vous ayez essayé de les chasser
• Éventuels néologismes (Point de révision de votre esprit? »;
8.2);
• Si le discours est perturbé, rapportez par écrit
un exemple illustratif.
Les thèmes obsessionnels comprennent:
La peur de faire du mal à autrui.
Humeur La saleté et la contamination.
L'agressivité.
• Évaluation objective (basée sur les antécé-
Des thèmes à contenu sexuel.
dents, l'apparence, le comportement et la tenue) ;
Des thèmes à contenu religieux.
• Évaluation subjective. Demandez à votre
patient « Comment vous sentez-vous? », et
« Dans quel état d'esprit vous trouvez-vous? »;
• Anxiété;
• Humeur et émotion (Point de révision 8.3).

Acrophobie : peur de l'altitude.


Contenu de la pensée Agoraphobie : littéralement, peur de la place
publique. Il s'agit d'un syndrome s'accompagnant
• Préoccupations (idées morbides et inquié- d'une grande anxiété, ou de conduite d'évitement,
de lieux ou de situations desquelles il serait difficile
tude);
ou embarrassant de s'échapper, ou dans lesquelles
une aide peut s'avérer impossible dans le cas d'une
attaque panique ou de symptômes voisins. La peur
peut être occasionnée par :
- les foules ;
- les espaces ouverts et fermés ;
- les grands magasins ;
- certaines situations sociales ;
- les transports en commun.
L'affectivité est l'ensemble des comportements
observables qui sont l'expression d'un état perceptif, Algophobie : peur de la douleur.
vécu, subjectif (émotion) et variable dans le temps, Claustrophobie : peur des espaces fermés.
en réponse à des états émotionnels changeants. Phobies de stimuli internes : comprend des phobies
Affect émoussé obsessionnelles ou des phobies de certaines
L'expressivité émotionnelle est grandement réduite. maladies, ce qui recoupe l'hypocondrie.
Athymhormie - Apathie Phobie sociale : peur des relations interpersonnelles
C'est une absence totale ou quasi totale en public, comme:
d'expressivité émotionnelle. - parler en public ;
Affect inapproprié - manger en public;
C'est un affect inapproprié à la pensée ou à la - rencontrer des gens.
parole qui l'accompagne. Phobie spécifique (simple) : peur de situations ou
Labilité affective d'objets (par exemple, des serpents) particuliers.
La perception externe et labile n'est pas en Xénophobie : peur des étrangers.
relation avec les stimuli externes ou le contexte. Zoophobie : peur des animaux.
Comprendre les différents appareils

• Phobies, telles que celles décrites dans le • Idées délirantes, comme celles présentées
Point de révision 8.5. Une phobie est une peur dans le Point de révision 8.6. Un délire est une
irrationnelle et persistante d'une activité, d'un fausse conviction personnelle basée sur l'infé-
objet ou d'une situation, qui conduit à l'évite- rence d'une réalité extérieure, fermement soute-
ment. La peur est hors de proportion avec le nue en dépit des opinions des autres, et ce
danger réel et irraisonnée, étant au-delà du malgré des preuves irréfutables et évidentes du
contrôle volontaire; contraire. Cette conviction n'est pas celle habi-
• Idées suicidaires. Commencez à les évaluer tuellement acceptée par les autres membres de
par une question comme « Vous est-il arrivé de sa culture ou sous-culture (par exemple, ce n'est
penser que la vie n'était pas digne d'être pas un point de croyance religieuse) ;
vécue? » ; • Idées surévaluées. Une telle idée est une vive
• Idées d'homicide. Vous demanderez à votre préoccupation déraisonnable, soutenue avec une
patient: « Vous est-il arrivé d'éprouver le souhait intensité délirante. L'idée ou la conviction soute-
de faire du mal à quelqu'un? ». nue est manifestement fausse, tranche fortement
avec celles du groupe culturel du patient, et il y a
un investissement émotionnel très intense;
Croyances et interprétations • Perception délirante. Une signification nou-
velle et délirante est attribuée à une perception
anormales des événements
réelle et habituelle, sans aucune raison logique.
• Notez leur contenu, leur début et leur degré
d'intensité;

Thème du délire Conviction délirante


De persécution Le patient est persécuté.
De pauvreté Le patient est pauvre, ruiné.
De référence Le comportement des autres, les objets et les événements (comme des reportages
radio, télévisés ou des articles de journaux) ont une signification particulière pour le
patient. Lorsque de telles idées sont tenues avec moins de conviction délirante, elles
sont appelées idées de référence.
D'auto-accusation Le patient est coupable.
Erotomanie Une autre personne est intensément amoureuse du patient (survient surtout chez
les femmes envers un homme de rang social souvent plus élevé).
D'infidélité (jalousie Le conjoint ou l'amant du patient est infidèle.
pathologique ou délirante)
De grandeur Le patient croit exagérément en sa propre puissance et son importance.
De dédoublement Une personne connue du patient a été remplacée par un double.
Syndrome de Fregoli Une personne proche du patient a pris différentes apparences et est reconnue en
d'autres personnes.
Nihilisme Les autres, le patient lui-même ou le monde n'existent pas, ou sont en passe de
cesser d'exister.
Somatique Croyance délirante se rapportant au fonctionnement du corps du patient.
Bizarre Croyance totalement improbable ou bizarre.
Systématisé Série d'idées délirantes réunies par un thème commun, ou idée délirante avec de
multiples elaborations.
D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996): Textbook of psychiatry. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

Expériences anormales
• Distorsions sensorielles. Modifications d'in-
tensité, de qualité (par exemple distorsions Différentes modalités sensorielles
visuelles) ou de forme spatiale. Hallucinations auditives : elles peuvent survenir
• Illusions. Une illusion est une perception pendant une dépression (hallucinations
fausse d'un stimulus externe réel. désobligeantes, à la seconde personne du singulier)
et dans la schizophrénie (hallucinations à la troisième
• Hallucinations, cf. Point de révision 8.7. Une
personne et commentaires détaillés).
hallucination est une perception sensorielle
Hallucinations tactiles : elles prennent habituellement
fausse en l'absence de stimulus externe réel. Elle
le masque de sensations sur ou juste sous la peau,
est perçue comme étant bien localisée dans l'es- par exemple sensation d'insectes rampant sous la
pace, ayant les mêmes qualités de réalité que les peau (formication).
perceptions normales, et elle n'est pas soumis à Hallucinations visuelles : elles orientent souvent vers
des manipulations conscientes. un syndrome cérébral organique.
• Les pseudo-hallucinations sont une forme
Autres types particuliers d'hallucinations
d'imagerie survenant dans le champ intérieur
Hallucinose: hallucinations (habituellement auditives)
subjectif de la conscience, qui n'a pas la sub- survenant en pleine conscience, habituellement au
stantialité des perceptions normales et n'est pas cours d'une intoxication alcoolique chronique.
soumise à des manipulations conscientes; Réflexe : une stimulation dans une modalité
• Troubles de la conscience de soi (troubles de sensorielle donnée provoque une hallucination dans
l'ego): ils incluent la dépersonnalisation, dans une autre modalité sensorielle. Par exemple, un
schizophrène pourra ressentir une douleur vive dans
laquelle le patient ressent qu'il est changé ou
la jambe chaque fois qu'un autre patient l'appelle par
irréel d'une certaine façon, et la déréalisation,
son nom, et il croira que la voix du patient est la
dans laquelle l'environnement externe ne semble cause de sa douleur.
pas réel. Dépersonnalisation et déréalisation
Fonctionnelle : le stimulus provoquant l'hallucination
peuvent toucher les personnes normales, en est ressenti simultanément à l'hallucination elle-
période de grande fatigue par exemple. même. Par exemple, une schizophrène pourra
entendre des voix faisant des commentaires à son
propos chaque fois qu'elle tire la chasse d'eau des
toilettes.
Fonctions supérieures cognitives Autoscopie (aussi appelée image du miroir
fantôme) : le patient se voit lui-même et sait qu'il
• Si l'on suspecte une désorientation, on éva- s'agit de lui.
luera l'orientation dans le temps et dans l'espace Extracampine : l'hallucination survient en dehors du
en demandant au patient l'heure, la date, l'en- champ sensoriel du patient: un schizophrène croit
droit où il vit, et en l'interrogeant sur son nom et voir Adolf Hitler debout derrière lui, au coin de son
son identité; champ visuel, mais dès qu'il se retourne, celui-ci
disparaît.
• On évaluera l'attention et la concentration en
Phénomènes rampants : des objets en mouvement
soumettant le patient au test des séries de sept:
sont vus comme une série d'images particulièrement
demandez-lui de soustraire 7 de 100, et de discontinues. Ils surviennent habituellement après la
poursuivre la soustraction du chiffre 7 du prise d'hallucinogènes.
nombre restant, le plus rapidement possible. On Hypnopompique : les hallucinations (habituellement
notera le temps mis pour atteindre un chiffre visuelles ou auditives) apparaissent lors du réveil ;
inférieur à 7. Si le test est trop difficile, utilisez le elles peuvent survenir chez les personnes normales.
chiffre 3 ou demandez au patient de réciter à Hypnagogique : les hallucinations (habituellement
rebours les noms des jours de la semaine ou des visuelles ou auditives) apparaissent lors de
mois de l'année; l'endormissement; elles peuvent survenir chez les
personnes normales.
• La concentration étant une attention soute-
nue, commencez par le test des séries de sept;
(D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996) : Textbook
s'il est réalisé de manière adéquate, il n'est pas of psychiatry. Edinburgh : Churchill Livingstone.)
nécessaire de vérifier l'attention séparément. Les
Comprendre les différents appareils

troubles de l'attention se manifestent lorsque


l'attention du patient est trop fréquemment atti-
rée vers des stimuli extérieurs sans importance L'amnésie est une incapacité à se rappeler des
ou distracteurs; expériences passées.
• Mémoire (cf. chapitre 7) : L'hypermnésie est une faculté de rétention et de
- Le rappel immédiat peut-être évalué en rappel exagérée.
demandant aux patients de répéter immé- La paramnésie est un rappel erroné conduisant à
diatement une séquence de chiffres énon- une falsification de la mémoire, par exemple :
cés (habituellement, il se situe entre 5 et 9 - confabulation : les trous de mémoire sont
inconsciemment compensés par des faux
chiffres avec une moyenne de 7) ;
événements, comme dans le syndrome
- L'apprentissage peut être évalué en don- amnésique (de Korsakoff).
nant au patient un nom et une adresse et - déjà vu : le sujet a l'impression que la situation
en lui demandant de les répéter. Notez les actuelle a déjà été vue ou vécue auparavant.
erreurs; - déjà entendu: illusion d'une reconnaissance
auditive.
- La mémoire à court terme peut être évaluée
- déjà pensé : illusion de reconnaître une
en demandant aux patients de répéter, cinq nouvelle pensée.
minutes plus tard, le nom et l'adresse don- - jamais vu : illusion de ne pas reconnaître une
nés lors de l'évaluation de l'apprentissage. situation familière.
Notez les erreurs ; - falsification rétrospective : de faux détails sont
ajoutés au rappel de faits réels par ailleurs.
- La mémoire des faits récents peut-être éva-
luée en demandant aux patients de citer les (D'après Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH (1996): Textbook
of psychiatry. Edinburgn: Churchill Livingstone)
nouvelles importantes des deux jours pré-
cédents ;
- La mémoire à long terme peut être évaluée
plus formellement, en demandant au Autocritique*
patient de donner sa date et son lieu de
naissance; Si le patient a des troubles psychiatriques, son
- Les troubles de la mémoire sont présentés degré d'introspection, d'« insight », peut-être
dans le Point de révision 8.8. évalué en lui demandant s'il se considère comme
• Les connaissances générales peuvent être éva- malade, s'il accepte le fait d'avoir une maladie
luées en demandant au patient de nommer des psychiatrique et qu'un traitement est nécessaire.
personnalités connues, les couleurs du drapeau
national et cinq capitales d'un continent donné;
• On jugera cliniquement si l'intelligence du
SYNDROMES PSYCHIATRIQUES
patient se situe dans une moyenne habituelle sur
la qualité des réponses qu'il fera aux questions FRÉQUENTS
de culture générale, sur les réponses aux ques-
tions lors de la prise d'antécédents et de l'examen • SCHIZOPHRÉNIE
mental, et sur le niveau d'éducation atteint (à par-
tir de l'anamnèse). La démence est un déficit glo- Le tableau de la schizophrénie comprend un ou
bal et organique des fonctions intellectuelles plusieurs des signes cliniques caractéristiques
sans troubles de la conscience, alors que la suivants:
pseudo-démence ressemble cliniquement à la • modifications de la pensée;
démence mais n'a pas d'origine organique; • modifications de la perception;
• On retrouvera dans les chapitres 7 et 13 de ce • affectivité émoussée ou inappropriée;
livre des évaluations supplémentaires de l'état • fonctionnement social réduit.
cognitif, qu'il faudra mettre en œuvre si l'on sus-
pecte un trouble mental organique comme la
démence. * Insight, le terme anglais est aussi utilisé [NdT|.
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

Passivité
Les fonctions cognitives sont habituellement
intactes au début de la maladie. Le patient a l'impression d'être le réceptacle pas-
sif de sensations somatiques ou corporelles
issues d'un agent extérieur.
Symptômes de premier rang
Perception délirante
de Schneider
Une perception réelle est suivie d'une interpréta-
En l'absence de pathologie cérébrale organique, tion erronée et délirante de cette perception.
la présence de symptômes de premier rang de
Schneider non pathognomoniques oriente vers
une schizophrénie. Autres symptômes
Hallucinations auditives Voici des symptômes souvent décrits comme
Elles peuvent être de plusieurs types : ayant une importance particulière dans le dia-
• les voix entendues peuvent répéter tout haut gnostic de la schizophrénie, mais qui ne sont
les pensées du patient au moment où celui-ci les pas pathognomoniques:
émet, juste après qu'elles aient été émises, ou par
anticipation, juste avant qu'elles ne le soient; A u t r e s idées délirantes comme une identité
• les voix peuvent discuter avec le patient en religieuse ou politique, des capacités et des pou-
parlant de lui à la troisième personne; voirs surhumains.
• les voix peuvent faire un commentaire sur le Hallucinations persistantes de toutes modali-
patient. tés, lorsqu'elles sont accompagnées soit d'idées
délirantes éphémères ou à demi-formées, sans
Intrusion dans les pensées contenu affectif clair, soit d'idées surinvesties
Le patient croit que ses pensées sont sous le persistantes, ou lorsqu'elles surviennent tous les
contrôle d'un système externe, ou que d'autres jours, pendant des semaines. Une idée surinves-
participent à ses pensées. Les types suivants tie est une préoccupation irraisonnée soutenue
d'intrusions dans les pensées sont des symp- sans conviction totale délirante; l'idée ou la
tômes de premier rang: croyance est manifestement fausse et n'est pas
• le patient peut croire que des pensées exté- partagée par d'autres personnes de la même
rieures (étrangères) ont été insérées en lui ou par culture. Elle est fortement empreinte d'émotion
un intermédiaire extérieur (intrusion dans la et associée à une adhésion exagérée,
pensée) ; Troubles au c o u r s de la pensée diffluente et
• le patient peut croire que ses pensées ont été relâchement des a s s o c i a t i o n s peuvent mener
retirées de son esprit par un agent extérieur (vol à un discours incohérent ou h o r s de p r o p o s .
de pensées) ; Ils peuvent également être responsables des
n é o l o g i s m e s , où le patient construit de nou-
• le patient peut croire que ses pensées sont
veaux mots ou emploie des mots de tous les
lues par d'autres comme si elles leur étaient
jours de façon inhabituelle.
transmises (devinement de la pensée).
C o m p o r t e m e n t catatonique. Les symptômes
Émotions, impulsions et actions forcées comprennent la stupeur catatonique dans
laquelle le patient ne répond plus, est akinétique,
Le patient a le sentiment que son libre arbitre ne
mutique et pleinement conscient, et une a g i t a -
lui appartient plus et qu'un agent extérieur
t i o n ; le patient peut passe d'un état à l'autre. Les
contrôle ses :
autres symptômes sont l'adoption par le patient,
• émotions (émotions et pensées imposées) ;
pendant une longue période, d'une posture
• impulsions (impulsions forcées);
bizarre, une flexibilité cireuse (connue égale-
• actions (actes imposés).
ment sous le nom de cerea flexibilitas), dans
laquelle on peut modifier la position longue-
Comprendre les différents appareils

ment maintenue des membres du patient, et un • diminution marquée de la libido;


négativisme, dans lequel le patient résiste à • aménorrhée.
toutes les instructions et à toutes les incitations
à la mobilisation.
Des s y m p t ô m e s négatifs surviennent typique- Examen de l'état mental
ment dans la schizophrénie chronique. Ils com-
prennent une apathie profonde, une pauvreté du Voici les signes remarquables au cours de l'exa-
discours, une avolition, des affects abrasés, men de l'état mental :
émoussés ou inappropriés. Ils conduisent le plus
souvent à un retrait et à un appauvrissement des L'apparence
capacités sociales. Lorsque l'on identifie des Typiquement, un visage dépressif comprend un
symptômes négatifs, il faut éliminer d'autres regard triste, une chute des commissures
causes possibles d'une telle symptomatologie, labiales et un front plissé, avec la présence d'un
comme la dépression ou un traitement par neu- pli vertical entre les sourcils. En général, il y a peu
roleptiques. de contacts visuels avec l'interlocuteur. Il peut
Un changement significatif et p r o f o n d de exister des signes directs de perte de poids, avec
certains aspects de la personnalité se manifeste un patient d'apparence émaciée, voire déshy-
par une perte d'intérêt, un apragmatisme, une draté. Des signes indirects d'une perte de poids
indifférence, une attitude renfermée sur soi et un récente peuvent se manifester par des vêtements
retrait social. trop amples. Il peut y avoir des signes de négli-
gence personnelle, comme une apparence négli-
gée, une mauvaise hygiène corporelle et des
• ÉPISODE DÉPRESSIF habits sales.

C'est une dépression de l'humeur, une perte Comportement


d'intérêt et du plaisir (anhédonie), une énergie Typiquement, un ralentissement psychomoteur
réduite (conduisant à une asthénie et à une acti- apparaît.
vité réduite), une attention et une concentration
amoindries, des idées de culpabilité et d'inutilité Discours
et un appauvrissement de l'estime de soi. Les Le patient s'exprime lentement et il a un temps
symptômes peuvent entraîner un sentiment de de latence avant de répondre aux questions.
perte d'espoir et la conviction que la vie ne vaut
pas la peine d'être vécue, ce qui mène à des Humeur
idées suicidaires. L'humeur est typiquement triste et s'accompagne
d'un sentiment marqué de désespoir. Peuvent s'y
associer une anxiété, une irritabilité et une agita-
Symptômes biologiques tion. Le patient peut se plaindre d'un manque
d'énergie et d'entrain, ainsi que d'une impossibi-
Les modifications somatiques ou physiolo- lité à ressentir du plaisir (anhédonie). Ceci s'ac-
giques suivantes surviennent fréquemment: compagne d'une perte d'intérêt pour ses
• diminution de l'appétit avec perte de poids; activités normales et pour ses hobbies.
• constipation;
• insomnie avec réveil matinal au moins deux Pensées
heures avant l'heure habituelle (réveil matinal Le patient a des idées pessimistes concernant
précoce) ; son passé, son présent et son futur, ainsi que
• variation diurne de l'humeur. L'humeur du des idées délirantes de pauvreté et de maladie.
réveil est souvent très déprimée, s'améliorant au Recherchez d'éventuelles idées suicidaires. Des
cours de la journée pour être meilleure le soir. Ce velléités d'homicide peuvent également être pré-
cycle diurne peut se répéter tous les jours ; sentes.
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

Perceptions • MANIE
Dans les cas sévères, le patient peut avoir des
hallucinations auditives congruentes à l'humeur, L'humeur est exagérément amplifiée, ce qui peut
perçues à la seconde personne et au contenu conduire soit à une euphorie, soit à une irritabi-
désobligeant. lité et à de la colère. On constate également une
énergie accrue, une hyperactivité, un discours
Fonctions cognitives très rapide, un sommeil réduit, une perte des
Un problème de concentration peut faussement inhibitions sociales et sexuelles, une attention et
faire croire au patient qu'il a aussi des troubles une concentration amoindries. Pendant l'épisode
de la mémoire. Chez le patient senescent, la pré- maniaque, le patient peut devenir très dépensier
sentation peut ressembler à celle d'une démence (prodigalité), entreprendre des projets irréalistes,
(cf. chapitre 13). avoir une conduite sexuelle débridée et, s'il est
irritable et en colère, être inutilement agressif.
Dans la manie sévère, il peut développer une
activité physique et une agitation très intenses et
• DEGRÉ
durables, qui peuvent conduire à un comporte-
D'INTENTIONNALITÉ SUICIDAIRE ment agressif et violent. Des négligences alimen-
DANS LE PARASUICIDE taires (nourriture et boisson) et d'hygiène
Après un acte de parasuicide (auto-agressivité personnelle peuvent conduire à des états graves
volontaire), c'est-à-dire un acte autonome réa- de déshydratation et d'autonégligence.
lisé délibérément qui ressemble à un acte suici-
daire mais qui ne mène pas au décès, il est
important d'évaluer l'importance de l'intention- Examen de l'état mental
nalité suicidaire au moment de l'acte. Un certain
nombre de questions doivent être posées pour Voici les signes à repérer lors de l'examen :
évaluer précisément cette disposition d'esprit:
• Quelles sont l'explication, la(es) raison(s) pro- Apparence
bables) et le(s) but(s) d'une telle tentative? Le patient peut porter des vêtements extrava-
• Est-ce que le patient souhaite toujours mourir? gants et bigarrés. Dans des cas sévères, il peut y
• À quels problèmes est confronté le patient? avoir des signes de négligence, et le patient
• Souffre-t-il d'une maladie psychiatrique, et si apparaît débraillé et déshydraté.
c'est le cas, en quoi est-elle liée à la tentative?
• Le patient a-t-il les ressources pour s'en sor- Comportement
tir et quels sont ses soutiens? L'hyperactivité est caractéristique : il peut être dif-
• Quel type d'aide pourrait être approprié? Le ficile de convaincre le patient de s'asseoir tran-
patient souhaite-t-il cette aide? quillement pour l'interroger.

POINT PRATIQUE Discours


Une intentionnalité suicidaire importante se Une logorrhée est caractéristique: le flux et
manifeste par les signes suivants : l'abondance de la parole sont grands, et il peut
L'acte a été planifié auparavant. être difficile d'interrompre le patient.
Des précautions ont été prises pour le dissimuler.
Le patient n'a recherché aucune aide après coup. Humeur
Une méthode dangereuse a été utilisée comme
l'usage d'une arme à feu, la noyade, la pendaison Le patient peut être euphorique, ou bien irritable
ou l'électrocution. et colérique.
Il y a eu un acte final comme faire un testament
ou laisser une lettre Pensées
Il y a eu une importante préméditation. Le patient peut surestimer ses qualités, son
Le patient admet une intention suicidaire.
importance, et avoir des opinions surévaluant
Comprendre les différents appareils

ses actes. La fuite des idées est fréquente dans Phobie sociale
les cas sévères avec une tachypsychie (idées qui
changent brutalement de thèmes, passant du Les phobies sont centrées autour de la peur
coq à l'âne sans direction générale). Dans la d'être observé par d'autres, dans des groupes
manie sévère, les idées grandioses peuvent tour- relativement restreints. En conséquence, le
ner au délire, l'irritabilité et la suspicion au délire patient évitera les situations sociales comme
de persécution. manger en public, parler en public ou rencontrer
quelqu'un du sexe opposé.
Perceptions
La perception des couleurs peut devenir particu-
lièrement vive, l'attention est exagérément prêtée Phobie spécifique (isolée)
aux petits détails de surface et de texture avec
une sensibilité exacerbée aux sons (hyperacou- Les phobies sont restreintes à des situations très
sie). Dans les cas graves, des hallucinations peu- particulières comme:
vent apparaître; elles sont auditives (et • la proximité d'animaux;
confirment par exemple les délires mégaloma- • l'altitude.;
niaques du patient: « Vous êtes la personne la • le tonnerre;
plus importante du monde ») ou visuelles (le • l'obscurité;
patient peut, par exemple, se voir assis sur un • le voyage en avion ;
trône, ou dans un décor religieux). • les espaces clos;
• certaines nourritures;
Fonctions supérieures
• les soins dentaires.
L'attention et la concentration sont réduites.
De plus, il peut exister une peur d'être exposé à
Jugement et auto-critique des maladies particulières comme:
L'autocritique est absente dans un épisode • le sida;
maniaque. Après l'accès aigu, la restauration du • les troubles liés aux radiations (surtout les
discernement et, en particulier, la prise de rayons X).
conscience du comportement lors de la phase
aiguë, peuvent plonger le patient dans un état
dépressif. Troubles paniques

Ce sont des attaques d'anxiété importantes


• TROUBLES NÉVROTIQUES (panique) qui ne sont pas propres à certaines
LIÉS AU STRESS situations et qui sont donc imprévisibles. Les
symptômes sont les suivants :
ET TROUBLES SOMATOFORMES • une tachycardie soudaine;
• une douleur thoracique;
Agoraphobie • une boule dans la gorge;
Elle regroupe un certain nombre de phobies • un accès de vertiges;
génératrices d'angoisse (Point de révision 8.5) • des sudations;
incluant la peur de: • des tremblements;
• quitter son domicile; • une dépersonnalisation;
• se mêler à la foule; • une déréalisation.
• se trouver sur une place publique;
• voyager seul dans les transports en commun. Il peut en résulter une peur secondaire de mou-
rir ou de devenir fou. Les accès ne durent en
En conséquence, le patient peut rester cloîtré à général que quelques minutes.
domicile.
Troubles psychiatriques: comment les repérer ?

Troubles d'anxiété généralisée • TROUBLES DU


COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Une angoisse généralisée et persistante peut
survenir et être présente à tout moment, sans Anorexie mentale
forcément être favorisée par une situation parti-
culière. Voici les symptômes typiques : Le caractère principal est la perte de poids déli-
• une sensation permanente de nervosité; bérée, provoquée et/ou entretenue par le patient.
• un tremblement; La perte de poids est auto-provoquée par
• une tension musculaire; diverses stratégies:
• des sudations; • en évitant les nourritures « grasses »;
• une sensation de tête vide; • en provoquant des vomissements;
• des palpitations; • par la prise de purgatifs;
• des vertiges ; • par un exercice excessif;
• une bouche sèche; • par un abus de diurétiques;
• une pesanteur abdominale; • par un abus d'anorexigènes.
• une fréquente et pressante envie d'uriner;
• des troubles du sommeil. Les signes et symptômes sont les suivants :
• apparence maigre et émaciée (avec une
masse corporelle 15 % en dessous de la masse
Troubles obsessionnels compulsifs attendue, ou un indice de masse corporelle infé-
2
rieur à 17,5 kg/m );
Ce sont des idées récurrentes et obsessionnelles • distorsion de l'image corporelle avec peur de
et/ou des actes compulsifs que le patient recon- l'obésité ;
naît comme les siens et auxquels il ne peut pas • aménorrhée chez la femme (malgré la prise
résister (bien que dans des cas très durables, il de contraception orale, des saignements vagi-
existe une résistance certaine). Les idées obses- naux occasionnels peuvent survenir) ;
sionnelles ont habituellement un effet anxiogène • diminution de la libido et des fonctions érec-
(Point de révision 8.4); elles peuvent être, par tiles chez l'homme;
exemple, des idées: • signes de déshydratation ;
• violentes; • gonflement des glandes salivaires;
• obscènes; • caries dentaires;
• blasphématoires; • défaut de développement de la poitrine chez
• insensées. les jeunes filles lors de la croissance prépuber-
taire;
Le patient peut également être déprimé. • défaut de développement génital chez les
hommes lors de la croissance prépubertaire;
• lanugo (souvent sur le visage et le dosj ;
Stress post-traumatique • pilosité axillaire et pubienne présente (alors
qu'elle est absente ou rare dans l'hypopituita-
Il constitue la réponse retardée et/ou prolongée risme);
d'un événement stressant ou d'une situation de • mauvaise circulation périphérique.
nature exceptionnellement menaçante ou catas-
trophique, comme un viol ou une torture. Le Les symptômes psychiatriques les plus habituel-
patient revit le traumatisme de façon répétée lors lement associés à l'anorexie mentale sont:
de flash-backs, ou fait des rêves dans un tableau • des comportements obsessionnels-compul-
persistant où coexistent une torpeur, des émo- sifs, comme un lavage des mains et un contrôle
tions émoussées, une anhédonie, une mise à du poids;
distance des autres et l'évitement de tout ce qui • l'anxiété, particulièrement en rapport avec la
peut rappeler le traumatisme. nourriture et l'alimentation ;
Comprendre les différents appareils

• des troubles de l'humeur: épisode dépressif L'utilisation du questionnaire « CAGE » pour éva-
et humeur labile. luer l'importance de la consommation du patient
a été présentée page 142. D'autres signes de la
dépendance alcoolique sont présentés dans le
Boulimie Point pratique ci-dessous.

Les signes caractéristiques comprennent des POINT PRATIQUE


crises de boulimie et une préoccupation exces- Certains aspects de la dépendance alcoolique :
sive pour le contrôle du poids, avec une peur Compulsion à boire (désir insatiable).
morbide de l'obésité conduisant à l'adoption de Tolérance croissante (de plus en plus d'alcool est
mesures extrêmes afin d'atténuer les effets nécessaire pour obtenir les mêmes les mêmes
effets).
« grossissants » de la nourriture ingérée, par
Symptômes de sevrage (tremblements matinaux et
exemple en se faisant vomir et en abusant de delirium tremens).
laxatifs, d'anorexigènes, d'extraits thyroïdiens ou
de diurétiques. Voici les symptômes et les
signes: Dans le comportement familial, la dépendance
• masse corporelle dans les limites de la nor- physique et psychologique à l'alcool provoque
male (cf. anorexie mentale) ; toute une série de conséquences sociales,
• cycle menstruel normal chez les femmes légales, affectives et familiales. Se surajoutent
(cf. anorexie mentale) ; ainsi de nombreuses complications physiques,
• gonflement des glandes salivaires; qui sont présentées ailleurs dans le livre.
• œdème facial ou périphérique intermittent; A l'hôpital, il y a deux situations dans lesquelles
• caries dentaires ; l'alcool peut poser de sérieuses difficultés. La
• symptômes et signes de troubles électroly- première est celle du patient intoxiqué, confus,
tiques (par exemple: faiblesse musculaire, aryth- largement perturbé et difficilement contrôlable,
mie cardiaque, insuffisance rénale, crises qui se présente aux urgences avec des complica-
épileptiques, infections urinaires et crises de tions graves comme un traumatisme crânien. La
tétanie). seconde est celle d'un patient se révélant alcoo-
lique alors qu'il consulte pour une autre maladie,
comme une pneumonie, et qui présente des
• INTOXICATION ALCOOLIQUE symptômes de sevrage comme des tremble-
ments et des sudations. Cette situation évolue en
C'est l'un des problèmes psychiatriques les plus deux à quatre jours vers un delirium tremens
fréquents, et donc le plus susceptible d'être ren- avec confusion, désorientation et crises épilep-
contré par les étudiants ou les jeunes médecins. tiques.
Les problèmes médicaux
liés à la grossesse

Ce chapitre présente les signes et les symptômes • les antécédents médicaux sont inconnus et
de la grossesse normale, signes qui, dans une anomalie congénitale ou post-rhumatis-
d'autres circonstances, peuvent être considérés male cardiaque peut ne pas avoir été diagnosti-
comme pathologiques. quée.

• SYMPTÔMES Palpitations

La plupart des femmes enceintes et en bonne La fréquence cardiaque augmente au cours de la


santé auront au moins un des symptômes sui- grossesse, mais la patiente ne le remarque que
vants : rarement. Des bruits occasionnels ectopiques
d'origine atriale ou ventriculaire sont communs
et n'ont pas de signification. Des palpitations
Essoufflement prolongées, qui peuvent être accompagnées
d'étourdissements ou de syncopes, sont habi-
Les trois-quarts des femmes enceintes souffrent tuellement provoquées par une tachycardie
d'essoufflement. Près de la moitié d'entre elles supraventriculaire. Cette situation survient plus
seront essoufflées en montant plus d'une volée fréquemment que chez les femmes non gravides
de marches alors que les autres le seront lors et peut réapparaître à chaque grossesse.
d'un effort physique trivial comme la marche en Rappelez-vous également que l'hyperthyroïdie
terrain plat. est fréquente au cours de la grossesse.
L'étiologie est incertaine; ce n'est pas simple-
ment dû à un utérus gravide car certaines
femmes deviennent essoufflées avant la 20 e
Œdème des chevilles
semaine de gestation, et les symptômes sont les
e
plus marqués autour de la 30 semaine. Toute- Un œdème des membres inférieurs prenant le
fois, un essoufflement modéré apparaissant de godet et s'aggravant au cours de la gestation et
manière progressive chez une femme en bonne à la fin de la journée est une constatation nor-
santé ne nécessite pas d'examen complémen- male. Il survient chez près de 80 % des femmes
taire. et est dû à la gêne au retour veineux occasion-
née par l'utérus gravide, associé à une diminu-
Par contre, l'essoufflement chez une femme doit tion de la pression oncotique (résultant d'une
être prise en compte si: diminution de la concentration d'albumine).
• il apparaît brutalement; L'œdème des chevilles doit attirer l'attention si :
• il est associé à des sifflements; • il existe des antécédents de maladies car-
• il est associé à une douleur thoracique et/ou diaque ou rénale;
à une hémoptysie; • il est unilatéral suggérant une thrombose vei-
• il existe un antécédent de maladie pulmo- neuse.
naire ou cardiaque;
Comprendre les différents appareils

indigestion Il s'agit habituellement de l'hépatite A, mais des


études virologiques sont nécessaires pour
La plupart des femmes souffrent d'indigestion et déterminer le type de l'hépatite et établir le
de brûlures gastriques pendant la grossesse, risque pour la mère et l'enfant.
particulièrement au cours du troisième trimestre. Deux troubles sont caractéristiques de la gros-
L'ulcère peptique au cours de la grossesse est sesse :
rare. • la cholestase récidivante de la grossesse, qui
survient dans le dernier trimestre, est caractéri-
sée par un prurit isolé ou avec ictère, des urines
Nausées et vomissements foncées et des selles décolorées. Après l'accou-
chement, les symptômes régressent et le pro-
La nausée matinale chez une jeune femme est, nostic est bon ;
virtuellement, un diagnostic de grossesse. Pen- • la stéatose aiguë du foie de la grossesse est
dant la grossesse, 85 % des femmes présentent rare et touche déjeunes primipares au cours du
des nausées et/ou des vomissements. Alors que troisième trimestre. Les patientes deviennent
l'essentiel des symptômes est concentré au rapidement malades avec un ictère, des vomis-
cours du premier trimestre, près de 20 % en sements et des douleurs abdominales. Le pro-
souffrent tout au long de la grossesse. Quand nostic de la mère et de l'enfant est mauvais.
les vomissements sont très sévères, ils sont
désignés sous le terme hyperemesis gravidarum. POINT PRATIQUE

N'oubliez pas qu'une femme enceinte peut avoir


des maladies intercurrentes
Constipation Tachycardie - Hyperthyroïdie
Pollakiurie - Diabète (mais notez qu'une glycosurie
est habituelle au cours de la grossesse)
Elle est très fréquente au cours de la grossesse et Douleurs abdominales - Appendicite aiguë
peut-être suffisamment gênante pour provo- Essoufflement - Asthme
quer un inconfort abdominal. Un apport en fer Jaunisse - hépatite virale
peut l'aggraver.

Pollakiurie
• EXAMEN CLINIQUE (Fig. 9.1)
Les mictions urgentes, fréquentes et nocturnes
sont habituelles chez la femme enceinte. Dans Les modifications de la peau et du système car-
certains cas, ces symptômes sont ceux d'une diovasculaire au cours de la grossesse peuvent
infection urinaire; la seule manière de le vérifier simuler des maladies organiques graves.
est de pratiquer une uroculture.

La peau
Ictère pendant la grossesse*
Pendant la grossesse, la peau subit certaines
L'ictère doit toujours être considéré de manière modifications, la plus notable est l'hyperpigmen-
sérieuse et l'avis d'un gastro-entérologue est tation, mais deux signes, en l'absence d'ictère,
essentiel. Dans la plupart des cas, il est dû à une peuvent orienter vers une maladie hépatique:
maladie intercurrente comme une hépatite virale. • les angiomes stellaires : ils surviennent chez
plus de 50 % des femmes enceintes, apparais-
e e
sant entre la 8 et la 20 semaine; ils sont indis-
* Ceci n'est évidemment pas un symptôme habituel de cernables de ceux des maladies chroniques
grossesse. hépatiques;
Les problèmes médicaux liés à la grossesse

Figure 9 . 1 . Examen clinique d'une femme enceinte.

• l'érythème palmaire: ce signe clinique non • le choc apexien est progressivement déplacé
spécifique apparaît chez 70 % des femmes et, à la fin du troisième trimestre, il peut se situer
enceintes, souvent sur toute la surface des à 2 cm latéralement de la ligne médioclaviculaire
e
paumes. dans le 4 espace intercostal ;
• le troisième bruit cardiaque, résultant d'un
remplissage ventriculaire rapide, peut être
Système cardiovasculaire audible chez plus de 50 % des femmes
enceintes;
La circulation devient hyperdynamique au cours • un souffle systolique, naissant de la valve
de la grossesse et le cœur tourne autour de son pulmonaire ou tricuspide, peut être perçu chez la
axe antéro-postérieur à mesure que l'utérus majorité des femmes enceintes; le souffle n'est
grandit. Plusieurs signes cliniques expriment ces jamais particulièrement intense mais peut-être
modifications: perçu largement devant l'aire précordiale;
• le pouls périphérique est plus ample et la fré- • en plus des souffles d'origine valvulaire, des
quence cardiaque est augmentée; souffles systoliques (probablement dus à une
Comprendre les différents appareils

augmentation du flux dans les vaisseaux mam-


maires) peuvent être entendus de chaque côté
du sternum; Une femme enceinte et en bonne santé peut
• par contre, un souffle prend une certaine présenter des symptômes qui dans d'autres
importance au cours de la grossesse s'il est circonstances seront considérés comme anormaux :
Essoufflement
intense et varie au cours de la respiration, et s'il
Palpitations
est holosystolique ou mésosystolique. Œdème des chevilles
Indigestion, nausées et vomissements
Constipation
Pollakiurie
Les signes cliniques de la grossesse sont :
Érythème palmaire
Angiome stellaire
Pigmentation de la peau
Tachycardie avec pouls ample
Souffle systolique modéré
Troisième bruit cardiaque
Troubles endocriniens

Le diabète sucré et les troubles de la fonction


thyroïdienne sont de loin les affections endo-
crines les plus fréquentes observées en pratique Diabète sucré.
clinique. Diabète insipide central (déficit en ADH).
Diabète insipide nephrogénique (résistance à l'ADH).
Hypercalcémie :
• DIABÈTE SUCRÉ - hyperparathyroïdie ;
- maligne;
Le diabète sucré affecte 2 à 3 % de la population
- sarcoïdose.
dans la majorité des pays occidentaux. Il est deux
Hypokaliémie.
à trois fois plus fréquent chez les peuples afro-
Médicaments (dont diurétiques).
caraïbes et du sous-continent indien. Chez un
Insuffisance rénale chronique.
patient avec des symptômes typiques, le diagnos-
tic est confirmé si le taux de glucose dans le sang : Absorption excessive de sel.

• est supérieur à 7,0 mmol/l chez un patient à ADH : Hormone anti-diurétique.

jeun;
• est supérieur à 11,1 mmol/l sur un échantillon
prélevé au hasard.
Classification (Point de révision 10.2)
Le test de tolérance au glucose n'est nécessaire
que si la glycémie est inférieure à ces taux. La plupart des cas peuvent être classés en :
L'hyperglycémie dans le diabète est due à un • type 1 : Diabète insulinodépendant avec défi-
déficit relatif ou absolu en insuline, à une résis- cit sévère en insuline.
tance à l'action de l'insuline des tissus périphé- • type 2: Diabète non insulinodépendant avec
riques, ou à ces deux situations combinées. déficit modéré en insuline et résistance à celle-ci.

La plupart des patients nouvellement dépistés


Comment se présente le diabète? vont présenter ces symptômes (Point de révi-
sion 10.3) mais l'hyperglycémie peut être asymp-
Voici les symptômes typiques initiaux dus à l'hy- tomatique et détectée par un bilan systématique
perglycémie : chez une personne en bonne santé. Un mode de
• soif (Point de révision 10.1 pour les autres présentation aigu avec une acidocétose diabé-
causes); tique oriente vers un déficit sévère en insuline.
• polyurie provoquée par une diurèse osmo- À la phase aiguë, les patients présentent une
tique induite par la glycosurie; déshydratation, des douleurs abdominales et
• perte de poids (variable selon le type de dia- une respiration acidocétosique (Kussmaul), une
bète) ; acidose métabolique, et des cétones qui don-
• prurit vulvaire chez les femmes; nent à l'haleine une odeur de pommes vertes,
• balanite chez l'homme. aisément reconnaissable.
Comprendre les différents appareils

Type Caractéristiques cliniques Type Caractéristiques cliniques


d'orientation d'orientation
Type 1 Cétonurie modérée ou grave Pancréatique
Histoires courtes (quelques Hémochromatose Pigmentation
semaines) Hépatomégalie
Symptômes sévères Hypogonadisme
Perte de poids rapide
Famille immédiate prenant Pancreatite chronique Douleurs abdominales
de l'insuline Épisodes précédents de pancréatite
Histoire familiale de maladies aiguë
auto-immunes Dépendance alcoolique
Type 2 Carcinome Douleurs abdominales
Obèse Plus de 120 % du poids idéal Perte de poids disproportionnée
chez deux tiers des patients
Distribution abdominale Endocriniens
de l'obésité (androïde) Maladie de Cushing
Plutôt résistance à l'insuline Acromegalie Caractères cliniques typiques
que déficit en insuline Hyperthyroïdie
Phéochromocytome
Hyperaldostéronisme
Type 2 Moins de 120 % du poids idéal Glucagonémie
Non obèse
Déficit en insuline plutôt latrogènes
qu'une résistance à l'insuline Steroides
Bêtabloquant
Diurétique thiazidique
Type 2 Pas de cétonurie
Caractères Histoire plus longue Syndromes génétiques
généraux (mois ou années) MODY Début du diabète de la maturité
Symptômes discrets/modérés chez les jeunes : transmission
autosomique dominante
Complications au diagnostic DIDMOAD Diabète insipide, diabète sucré,
dans 50 % des cas atrophie optique et surdité

Le diabète de type 2 peut se présenter par un voque une sensation de soif. Vous devez toute-
coma hyperosmolaire non cétonique dans fois garder en mémoire d'autres causes de soif
lequel l'hyperglycémie progressive provoque ou de polyurie, bien qu'elles soient beaucoup
une déshydratation sévère, les taux d'insuline plus rares (Point de révision 10.1).
sont suffisants pour prévenir l'acidocétose.

Liste des autres points importants


Histoire et antécédents de l'histoire
Les patients se présentent typiquement avec l'un Le diabète peut provoquer d'autres symptômes
de ses trois symptômes majeurs: que le patient n'évoquera pas spontanément.
• la soif; Vous devez rechercher:
• la polyurie; • un prurit vulvaire chez la femme et une bala-
• la perte de poids. nce chez l'homme, conséquences de la glycosu-
rie et de l'infection au Candida ;
La polyurie est provoquée par une diurèse • une vision trouble en rapport avec les modifi-
osmotique induite par la glycosurie, ce qui pro- cations osmotiques liées au glucose du cristallin ;
Troubles endocriniens

ment de la prise éventuelle de stéroïdes, de bêta-


bloquants ou de diurétiques thiazidique.
Examen systématique
Bilan de santé pour assurance et/ou embauche
Symptômes L'examen clinique
Cf. texte
Urgences hyperglycémiques Celui-ci varie dans une certaine mesure, en fonc-
Acidocétose diabétique tion de la manière dont se présente le patient.
Coma hyperosmolaire non cétonique Vous devez rechercher :
Complications au diagnostic • des signes qui orientent vers une étiologie
Diabète de type 2 seulement possible du diabète;
- Micro-vasculaires: • des complications du diabète, en particulier
Faible acuité visuelle (retinopathies)
Maux perforants plantaires (neuropathie sensitive)
chez les patients avec un diabète de type 2 chez
Insuffisance rénale (néphropathie) qui la phase préclinique peut durer plusieurs
- Macro-vasculaires : années; la moitié d'entre eux présenteront des
Maladies cardiaques ischémiques signes de complications au diagnostic (Point de
Claudication révision 10.4);
- Cérébro-vasculaires
• d'autres maladies additionnelles qui peuvent
influencer la prise en charge.
Recherchez d'abord des étiologies possibles
• des douleurs épigastriques récidivantes ou comme:
une perte de poids continue, dues à une atteinte • des vergetures et l'asthénie musculaire proxi-
pancréatique; male de la maladie de Cushing;
• des douleurs à type de picotements ou de • des mains en battoir et une hypertrophie
brûlures des pieds et des mollets, ou une insen- mandibulaire qui orientent vers une acromégalie;
sibilité progressive et indolore des pieds, dues à • l'exophtalmie, la transpiration et la tachycar-
une atteinte des nerfs sensitifs; die de l'hyperthyroïdie;
• une transformation en griffe des orteils, en • une pigmentation grise sale de la peau et une
raison d'une atrophie des muscles plantaires hépatomégalie qui peuvent suggérer une hémo-
intrinsèques, provoquant une hyperpression sur chromatose.
les têtes des métatarsiens consécutive à l'atteinte
des nerfs moteurs; Recherchez des signes de perte de poids et com-
• une impuissance et une hypotension ortho- parez avec des mesures prises lors d'une hospi-
statique lors de la neuropathie végétative; talisation antérieure.
• des ulcères du pied peuvent se développer,
Vous devez rechercher des signes spécifiques :
car la neuropathie masque la perception d'une
pression anormale ou d'un traumatisme, par Rétinopathie
exemple avec des chaussures blessantes;
La rétinopathie proliférante menaçant la vision
• des douleurs aux mollets lors de la marche est habituellement asymptomatique jusqu'à ce
(claudication intermittente); des douleurs thora- que survienne une hémorragie du vitré, faisant
ciques à l'effort dues à une atteinte corona- brutalement perdre la vision. Elle est plus fré-
rienne; et un accident vasculaire cérébral dû à quente dans le diabète de type 1. Dilatez la
une atteinte cérébro-vasculaire; pupille et examinez attentivement la rétine et la
• une destruction des tissus superficiels par macule de l'œil pour rechercher:
des injections répétées d'insuline au même • des micro-anévrismes capillaires et des
endroit (lipohypertrophie). micro-hémorragies rétiniennes;
• des exsudats fixes, petites plaques bien limi-
Certains médicaments sont diabétogènes; c'est tées correspondant à des dépôts lipidiques réti-
pourquoi vous devez vous enquérir spécifique- niens;
Comprendre les différents appareils

Complications Commentaire
Rétinopathie
Acuité visuelle Échelle de Snellen
Cataracte Perte du reflet rouge
Dilatez la pupille (examen
rétinien)
Nephropathie
Tension artérielle
Proteinurie Albustix
Neuropathie
Périphérique sensitive Pique Touche Figure 10.1. Infarctus rétinien dans le diabète. Ces
Sensibilité vibratoire aspects sont non spécifiques et peuvent être observés
dans d'autres maladies systémiques comme la
Moteurs Amyotrophie diabétique polyartérite et l'endocardite bactérienne subaiguë. Ces
Végétative Hypotension orthostatique aspects sont parfois décrits comme des tâches
cotonneuses.
Impuissance
Mono neuropathie Paralysie des nerfs
crâniens lll/VI, steppage
• néo-vaisseaux (Fig. 10.2), symptômes clefs
Pieds
de la rétinopathie proliférante se développant au
Cal Des points de pression niveau de la papille ou de la rétine périphérique;
Déformation Orteils en griffe • irrégularités et tortuosités veineuses ;
Hallux valgus • maculopathie, plus fréquente dans le dia-
Arthropathie de Charcot
bète de type 2: l'œdème ou l'ischémie se déve-
loppent dans la région maculaire et provoquent
Ulceration
une baisse progressive de l'acuité visuelle.
Maladies vasculaires
Périphérique Vérifiez le pouls/les bruits.
Coronaire Vérifiez le pouls/les bruits
Cérébro-vasculaire
Peau
Nécrobiose
Sites d'injections Lipohypertrophie

POINT PRATIQUE

Vous devez toujours examiner l'urine du patient à


la recherche d'une néphropathie :
microalbuminurie et protéines urinaires chaque
fois que vous verrez le patient.

Figure 10.2. Rétinopathie diabétique. Dans ce cas, les


néo-vaisseaux sont observés sur la papille. D'autres
• infarctus rétiniens (Fig. 10.1), aussi appelés exemples de retinopathies diabétiques sont présentés
tâches cotonneuses; dans les figures 16.11 a et b.
Troubles endocriniens

Neuropathie
table avec l'Albustix, ce qui est habituellement
La neuropathie diabétique a une distribution associé à une hypertension progressive et une
« en gants et en chaussettes »; vous recherche- augmentation de la créatinine. L'insuffisance
rez aux membres distaux : rénale terminale se développe en moyenne sur
• des signes objectifs d'hypoesthésie ; sept à dix années.
• des signes objectifs de déficit musculaire;
• des ulcères de neuropathie (Fig. 10.3) secon- Lésions artérielles
daires à l'hypoesthésie et au déficit musculaire. Recherchez toujours les principaux pouls. L'at-
teinte vasculaire est habituelle chez les diabé-
Nephropathie tiques chroniques.
La micro-albuminurie est le premier signe de la
néphropathie. Au fur et à mesure de l'augmen-
tation des protéines urinaires, elle devient détec- • MALADIES THYROÏDIENNES
Le dysfonctionnement de la glande thyroïde
peut exister depuis longtemps avant que le
patient ne ressente des symptômes. C'est parti-
culièrement vrai pour une glande thyroïde peu
active, car des symptômes vagues tels qu'un
« ralentissement général et une prise de poids »
peuvent être mis sur le compte du vieillissement.

Histoire clinique

Les patients avec une atteinte thyroïdienne se


plaignent:
• d'un gonflement du cou, habituellement
indolore, dû à l'augmentation de la thyroïde
(goitre, Fig. 10.4a et b);
• de symptômes liés à une modification de la
fonction thyroïdienne (hyper/hypothyroïdie) ;
• d'un gonflement et de symptômes d'un dys-
fonctionnement thyroïdien.

Les symptômes d'hyperthyroïdie ou d'hypothy-


roïdie sont présentés dans le Point de révi-
sion 10.5.
Le patient ou ses proches peuvent avoir noté un
gonflement du cou et craindre une atteinte
maligne. Vous devez savoir si le gonflement est
douloureux, caractère inhabituel des atteintes
Figure 10.3. Mal perforant plantaire d'un pied
diabétique. Dans le diabète, il peut exister une
thyroïdiennes en dehors de la thyroïdite de de
neuropathie mixte. La neuropathie motrice provoque Quervain ou de l'hémorragie d'un kyste thyroï-
une atrophie des muscles intrinsèques du pied avec dien. La déglutition peut-être affectée par un
une disposition en griffe des orteils et une goitre volumineux et multinodulaire, qui peut
proéminence de la tête des métatarsiens. Marcher sur (rarement) provoquer une compression tra-
ces métatarsiens anormalement proéminents mais
indolores provoque des ulcérations en face de la tête
chéale avec un stridor.
de ces os.
Comprendre les différents appareils

Hyperthyroïdie Hypothyroïdie
Perte de poids Prise de poids
Thermophobie Frilosité
Diarrhée Constipation
Palpitations
Fibrillation auriculaire Bradycardie
Oligoménorrhée Ménorragies
Sudation accentuée Peau sèche.
Cheveux fins
Myopathie proximale Douleurs musculaires
Fatigabilité Fatigabilité

(a)
• EXAMEN DE LA THYROÏDE
Commencez l'observation face au patient pour
rechercher un gonflement évident autour du
cou.
Puis, tenez-vous derrière votre patient assis, pal-
pez l'isthme central et les deux lobes de la thy-
roïde (Fig. 10.5), puis recherchez des ganglions
lymphatiques locaux, sites habituels d'extension
secondaire des carcinomes thyroïdiens.
Demandez à votre patient d'avaler une gorgée
d'eau :
• le gonflement thyroïdien se mobilise vers le
haut lors de la déglutition;
• une glande immobile oriente vers une atteinte
maligne.

Les étiologies d'une hypertrophie thyroïdienne


sont présentées dans le Point de révision 10.6.

Q u e rechercher lorsque l'on suspecte u n e


hyperthyroïdie?

Les premières impressions sont importantes. Les


signes caractéristiques d'une hyperthyroïdie sont:
• une apparence anxieuse et agitée;
• un regard fixe en raison de l'hyperactivité des
(b) muscles élévateurs de la paupière supérieure.
Figure 10.4. Vue antérieure (a) et latérale (b) d'un
goitre multinodulaire avec une augmentation importante
Demandez à votre patient de regarder votre
de l'isthme. doigt et de le suivre lors d'un déplacement vers
Troubles endocriniens

Causes Signes cliniques


Déficit en iode Endémique
Non toxique
Auto-immunes
- Maladie de Basedow Goitre diffus
Souffle systolique
Hyperthyroïdie
Ophtalmopathie
- Thyroïdite d'Hashimoto Goitre diffus
Occasionnellement
sensible
Hypothyroïdie
Viral Goitre sensible
Hyperthyroïdisme
transitoire
Nodules solitaires Adénome toxique
Kyste simple
Figure 10.5. Palpation de la glande thyroïde. Tenez-
Nodule d'une glande
vous derrière ou juste à côté de votre patient. Pendant
multinodulaire
l'examen demandez à votre patient de prendre de l'eau
dans la bouche et de l'avaler. Une glande non fixée Déficit enzymatique Rare
ascensionne à la déglutition. Physiologique Puberté
Grossesse
Maligne Habituellement: carcinome
le bas; un retard de la descente de la paupière Rarement: lymphome
supérieure synchrone avec la pupille (asynergie
oculo-palpébrale) est fréquemment observé
dans l'hyperthyroïdie. Notez que les mains sont
chaudes, moites et tremblent légèrement quand
les bras sont tendus. Palpez le pouls : une tachy-
cardie au repos est fréquente, et une fibrillation
Fréquentes
auriculaire survient dans 5 à 10 % des cas. La Maladie de Basedow (Fig. 10.6)
pression artérielle systolique peut être augmen- Goitre multinodulaire
tée avec un élargissement de la différentielle. La Adénome toxique
glande thyroïde peut se développer en arrière du Moins fréquentes
sternum mais ceci est difficile à percevoir clini- Thyroïdite de Quervain
quement. Médicaments: amiodarone
Thyréotoxicose
Les étiologies de l'hyperthyroïdie sont présen-
tées dans le Point de révision 10.7.
La maladie de Basedow associe d'autres signes • un œdème périorbitaire touchant les pau-
cliniques spécifiques. Une ophtalmopathie asso- pières et les glandes lacrymales, habituellement
ciée coexiste habituellement avec l'hyperthyroï- plus marqué le matin;
die, mais peut précéder ou accompagner de • un Chemosis provoquant des yeux doulou-
plusieurs années les troubles de la fonction thy- reux et sales qui peuvent apparaître rouges et
roïdienne. Recherchez particulièrement: infectés;
Comprendre les différents appareils

Figure 10.6. Lésions sévères asymétriques oculaires


dans la maladie de Basedow. Cette femme présente
une exophtalmie, un œdème des paupières inférieures
et un Chemosis.

• une ophtalmoplégie peut provoquer une


diplopie, plus fréquemment dans le regard vers
le haut, due à une atteinte du muscle oblique
inférieur;
• une exophtalmie résulte d'infiltration par
des cellules inflammatoires et un gonflement des Figure 10.7. Représentation schématique des signes
muscles oculomoteurs. L'augmentation de la cliniques du myxœdème hypothyroïdien.

pression de l'orbite pousse le globe vers l'avant


et le nerf optique peut être comprimé ceci pro-
voque une atteinte visuelle (Fig. 10.6); • la raréfaction des cheveux et des sourcils;
• le myxœdème prétibial est un épaississe- • un visage et des membres boursouflés;
ment rouge violacé de la peau des tibias et des • une voix lente et grave;
pieds dans la maladie de Basedow. La cause est • une bradycardie;
inconnue; • un retard à la relaxation musculaire bien
• l'acropathie thyroïdienne ressemble à observé en recherchant le réflexe achilléen chez
l'hippocratisme digital, mais touche également le un patient à genou sur une chaise.
néo-os sous-périosté observé sur une radiogra-
phie des mains; Les étiologies fréquentes d'hypothyroïdie sont
• la myopathie touche fréquemment les présentées sur le Point de révision 10.8.
muscles proximaux et, si elle est sévère, peut
empêcher le patient de se lever de sa chaise ou
de monter les escaliers. • MALADIE HYPOPHYSAIRE
Que rechercher lorsque l'on suspecte
une hypothyroïdie? (Fig. 10.7 et 2.2)
Les signes florides d'hypothyroïdie sont rare-
ment observés dans les pays développés, en rai-
son de l'usage répandu des tests de la fonction Thyroïdite d'Hashimoto
thyroïdienne. Les signes passent inaperçus car Iode radioactif
ils apparaissent lentement. Post-thyroïdectomie
Une hypothyroïdie majeure est caractérisée par: Déficit en iode (endémique)
• une peau sèche et écailleuse;
Troubles endocriniens

Comme pour la thyroïde, la glande hypophy-


saire provoque une maladie en raison de son
hypertrophie, d'un changement de fonction, ou
des deux. Les adénomes hypophysaires de
moins d'un centimètre sont appelés microadé-
nomes, et ceux de plus d'un centimètre des
macroadénomes.
A mesure que le macro-adénome ou une
tumeur parasellaire croît, il comprime les struc-
tures environnantes comme le chiasma optique
(Fig. 10.8). En conséquence, les patients se plai-
gnent le plus souvent de céphalées et de
troubles visuels.
Les macroadénomes lèsent également le tissu
hypophysaire normal, provoquant un hypopi-
tuitarisme progressif. Les gonadotrophines et
l'hormone de croissance sont les plus sensibles,
suivies de l'hormone thyrostimulante (TSH), puis
l'hormone corticotrope (ACTH) et très rarement
l'arginine-vasopressine ou hormone anti-diuré-
tique (AVP ou ADH). Les conséquences cliniques
d'un déficit hypophysaire sont résumées dans le
Point de révision 10.9.

Déficit Enfant Adulte


Figure 10.8. Présentation clinique d'une tumeur
LH Retard pubertaire Aménorrhée hypophysaire.
FSH Infertilité
Impuissance
Atténuation des
caractères sexuels Le panhypopituitarisme provoque des symp-
secondaires tômes non spécifiques de léthargie, de fatigabi-
GH Retard de croissance Diminution de la lité, d'anorexie et de perte de poids. Les patients
puissance musculaire sont habituellement pâles avec une peau fine et
Augmentation de la lisse. Les caractères sexuels secondaires sont
graisse abdominale absents; chez l'homme, les testicules sont petits
TSH Hypothyroïdie Hypothyroïdie
et mous, alors que les seins sont peu développés
chez la femme. Il peut exister des signes cli-
Retard de croissance
niques d'hypothyroïdie.
ACTH Insuffisance Insuffisance
Une atteinte aiguë décompensée en insuffisance
surrénalienne surrénalienne
hypophysaire est caractérisée par un coma, une
ADH Diabète insipide Diabète insipide
hypothermie, une hypotension, une hypoglycé-
LH : Luteinzing Hormone. FSH : Follicule-Stimulating mie et une hyponatrémie.
Hormone. G H : Growth Hormone (hormone de croissance).
TSH : Thyroïd-Stimulating Hormone. ACTH :
AdrenoCorticoTropic Hormone. ADH : Anti-Diuretic Hormone.
Comprendre les différents appareils

Tumeurs sécrétantes
Les tumeurs sécrétantes peuvent produire un
excès d'hormones.
La plus fréquente est le prolactinome. Un excès Augmentation de la taille des mains et des pieds
de prolactine provoque chez la femme une Arcades orbitaires proéminentes
galactorrhée et une aménorrhée avec infertilité, Épaississement des lèvres et de la langue
chez l'homme une impuissance avec perte de la Plis naso-labiaux marqués
Croissance mandibulaire (prognathisme)
libido. Les hommes présentent habituellement Troubles de l'articulé dentaire (dents inférieures en
de grandes tumeurs (macroprolactinomes) qui avant des supérieures)
provoquent des signes de compression locale. Agrandissement de la langue
Un macroadénome à GH qui survient avant la Hypersudation et peau grasse
puberté provoquera une accélération de la Pathologies associées
croissance et un gigantisme. Chez l'adulte, il pro- Syndrome du canal carpien
voque une acromégalie, avec des signes caracté- Hypertension artérielle
Diabète sucré
ristiques (Point de révision 10.10). Elle survient de Goitre
manière insidieuse car seuls 50 % des patients Ostéoarthrite
ou leur entourage le remarquent. Cardiomégalie
Pour les autres 50 %, c'est un médecin, une infir-
mière ou un étudiant en médecine qui posera le
diagnostic lors d'une observation de routine. Les Syndrome de Cushing
adénomes à CH étant souvent des macroadé- Bien que le syndrome de Cushing soit rare, il
nomes, les patients peuvent également présenter provoque fréquemment une prise de poids, une
des signes cliniques d'hypopituitarisme. hypertension artérielle et un diabète. Ce syn-
drome résulte de l'exposition prolongée à un
taux excessif de glu coco rticoïde, ce qui peut sur-
venir de quatre manières différentes :
• une corticothérapie exogène;

Syndrome de Cushing Obésité


Distribution de la graisse Abdominale Généralisée
« Face lunaire »
« Cou de bison »
Jambes minces
Peau Fine/fragile Normale/épaissie
Ecchymoses ++ Pas d'ecchymoses
Vergetures pourpres de l'abdomen inférieur Stries blanches
Muscles Myopathie proximale Normaux
Os Osteoporose Normaux
Hypertension artérielle Oui Possible
Diabète Oui Possible
Règles Oligoménorrhée Habituellement normales
Œdème ++ +/-
Troubles endocriniens

• une tumeur surrénalienne bénigne ou


maligne produisant un excès de cortisol;
• une production ectopique d'ACTH par une Chez un patient présentant une soif, une polyurie et
tumeur non hypophysaire. La plus fréquente est une perte de poids, une glycémie à la volée de plus
un cancer à petites cellules du poumon ; de 11.1 mmol/litre confirme le diabète.

• un adénome hypophysaire sécrétant de Les patients sont séparés en diabètes de type 1


(déficit absolu en insuline) et de type 2 (déficit
l'ACTH. Les glandes surrénaliennes sont stimu-
relatif en insuline et insulinorésistance).
lées et augmentent souvent de taille.
Les autres diabètes ont des causes pancréatiques,
endocrines, iatrogènes et génétiques.
Différencier un syndrome de Cushing d'une
Au diagnostic, 50 % des patients diabétiques de
obésité nutritionnelle est cliniquement impor- type 2 ont des complications.
tant, car le taux de mortalité est élevé dans les Les complications micro-vasculaires principales sont
syndromes de Cushing non traités (Point de la rétinopathie, la neuropathie et la néphropathie.
révision 10.11). Les maladies de la thyroïde et de l'hypophyse se
Des patients avec une production ectopique présentent comme des troubles du volume, de la
d'ACTH due à une tumeur ne survivent habituel- fonction ou des deux.
lement pas suffisamment longtemps pour déve- L'hyperthyroïdie dans la maladie de Basedow peut
lopper les signes classiques du syndrome de coexister avec une ophtalmopathie associée,
ou en être distante de plusieurs années.
Cushing. Ils pourront avoir des taux très élevés
d'ACTH et développer une pigmentation généra- Une tumeur hypophysaire non sécrétante provoque
un hypopituitarisme en détruisant le tissu
lisée. Les taux élevés de cortisol provoquent une
hypophysaire normal.
hypokaliémie qui peut aggraver la myopathie
sévère.

• MALADIE SURRÉNALIENNE

Maladie d'Addison
La destruction auto-immune du cortex surréna-
lien provoque un déficit de sécrétion en gluco-
corticoïdes et en minéralocorticoïdes. Les
principaux symptômes sont le malaise, l'ano-
rexie et la perte de poids, avec des épisodes de
douleurs abdominales. À l'examen, le patient est
souvent maigre et atrophique avec une hypo-
tension orthostatique due à une perte de sel et
d'eau résultant du déficit en aldostérone. On
observe une pigmentation généralisée de la Figure 10.9. Pigmentation des plis palmaires
d'une maladie d'Addison.
peau (Fig. 2.7) dans 50 % des cas liés à l'ACTH et
aux peptides de l'antéhypophyse, dont la sécré-
tion est augmentée en réponse à un taux trop
faible de cortisol. La pigmentation est particuliè-
rement remarquable dans les plis palmaires
(Fig. 10.9), les zones de pression des vêtements
et la muqueuse buccale.
Signes cliniques
des maladies de la peau

La peau est un organe aux fonctions physiolo- On surestime souvent le fait que les signes cli-
giques vitales. Parce qu'elle est immédiatement niques cutanés sont des manifestations de
visible, tout le monde souhaiterait que la sienne maladies internes même si elles en révèlent cer-
soit sans défaut. L'industrie cosmétique, qui taines. Par exemple la pâleur d'une anémie, la
brasse des milliards d'euros, est basée sur ce transpiration excessive d'un phéochromocy-
désir compréhensible et profond de perfection; tome, la rougeur des joues d'une maladie
il est alors aisé de comprendre que les maladies mitrale, l'ictère d'une obstruction biliaire, plus
de la peau mettent une pression psychologique simplement, l'âge et le sexe du patient sont des
hors de proportion avec les effets que la mala- manifestations cliniques cutanées évidentes au
die produit sur la fonction de la peau. Cette stig- premier coup d'œil. De plus, il existe des réac-
matisation provoque fréquemment un embarras tions spécifiques de la peau qui peuvent orienter
et un évitement des contacts sociaux et sexuels. vers des troubles internes, comme ceux qui sont
présentés dans le Point de révision 11.1.
Le propos de ce chapitre n'est pas de décrire
individuellement toutes les maladies dermatolo-
giques, mais d'attirer l'attention sur les tableaux
des réactions cutanées et de souligner les états
qui permettent la construction raisonnée d'un
diagnostic.
Éruption Causes habituelles
ou association
Acanthose nigricans Malignité (habituellement
estomac)
• HISTOIRE CLINIQUE
Dermatomyosites Malignité (ovaires, Lorsque vous prenez l'histoire clinique:
bronches) • Commencez par bien écouter;
Erytheme noueux Cf. Fig. 11.1 et Point de • Soyez prêt à réunir les pièces de l'histoire du
révision 11.11 patient comme celles d'un puzzle;
Ichtyose (acquise) Malignité • Ne soyez pas tenté de sauter l'interrogatoire,
Telangiectasias ungueales Connectivités pour regarder rapidement la peau et poser un
Nécrobiose lipidique Diabète sucré (Fig. 11.2)
diagnostic rapide souvent erroné;
• Ne préjugez jamais de ce que le patient va
Nodule Maladie rhumatoïde
(Fig. 11.3).
vous dire - un adolescent avec une importante
Goutte (Fig. 17.1) acné du visage peut venir consulter pour son
Myxoedème prétibial Hyperthyroïdie (Fig. 11.4)
pied d'athlète ou une femme âgée avec un can-
cer évident peut venir pour parler de son inter-
Pyoderma gangrenosa Colite ulcéreuse
trigo. Vous les interrogerez plus tard sur les
(Fig. 11.4)
anomalies supplémentaires que vous avez
Livedo réticulé Polyartérite noueuse
notées.
Xanthelasma Hypercholestérolémique
Signes cliniques des maladies de la peau

Figure 11.1. Erytheme noueux. Voici la distribution Figure 11.2. Nécrobiose lipidique. La topographie de
caractéristique des nodules chauds et sensibles de la cette complication relativement rare du diabète est
peau sur la face antérieure des tibias. typique.

Figure 11.3. Volumineux nodule rhumatoïde du coude. Figure 11.4. Pyoderma gangrenosum du genou d'une
Cette lésion s'est ulcérée ultérieurement. femme avec une rectocolite hémorragique. Cette lésion
a cicatrisé trois semaines après la rectocolectomie
totale.
Comprendre les différents appareils

De manière générale, les problèmes cutanés


peuvent être divisés en deux grands groupes :
• les tumeurs cutanées, bénignes ou malignes, PERTE DES CHEVEUX
avec des tâches ou des anomalies localisées qui, Généralisée
quoique mineures, préoccupent grandement le
Maladies graves
patient (Fig. 11.5);
• des éruptions généralisées, ainsi que les Hypothyroïdie

atteintes des annexes de la peau comme les Hypopituitarisme


glandes sudoripares, les cheveux (Point de révi- Déficit en fer
sion 11.2) et les ongles (Point de révision 11.3). Médicaments Particulièrement les
cytotoxiques
Localisée

Calvitie masculine Distribution caractéristique


La plainte actuelle
Pelade Cuir chevelu d'aspect normal

Qu'elle est la raison de la consultation? Est-ce Cicatrice Perte des follicules pileux
simplement l'apparence de l'éruption ou des Infections Bactériennes et fungiques
symptômes associés? La démangeaison et l'in- Traumatique Habitude, style capillaire
flammation ont-elles précédé toute manifesta-
Lichen plan Follicules avec bouchons
tion visible? Quelle était l'aspect originel de la cornés
lésion ? L'évolution et le traitement, approprié ou
Lupus érythémateux Follicules avec bouchons
cornés
HYPERPILOSITÉ (HYPERTRICHOSE)
Généralisée
Raciale Sous-continent indien
Familiale

Ovaires polykystiques Souvent le seul symptôme


Anorexie mentale Lanugo
Médicaments Par exemple la cyclosporine
Androgène Tumeur surrénalienne
Hyperplasie surrénalienne congénitale
Localisée
Naevoïde
Maladies cutanées inflammatoires
Occlusion Par exemple le plâtre
de Paris

inefficace, peuvent avoir grandement modifie


Figure 11.5. Lésions de la paroi thoracique chez un l'aspect de la dermatose. Si l'atteinte est diffuse
patient avec une neurofibromatose. C'est heureusement
le cas chez ce patient où les tumeurs étaient
dans quelle région le phénomène a-t-il com-
relativement minimes sur la peau du visage et mencé? Une tâche ancienne a-t-elle soudaine-
affectaient peu le patient. ment changé?
Signes cliniques des maladies de la peau

Les lésions qui sont cachées, derrière l'oreille ou


dans le dos, peuvent avoir été découvertes pour
Affection Causes fréquentes la première fois par l'entourage si elles sont
Onycholyse (soulèvement Psoriasis. Infections asymptomatiques. Y a-t-il une crainte d'un can-
du bord libre) fungiques cer de la peau?
Koïlonychie (aspect en Déficit en fer
POINT PRATIQUE
cuillère) (Fig. 40.1)
Ponctuations Psoriasis (Fig. 11.6) Les règles générales de l'examen s'appliquent
quelle que soit la taille de la lésion. Ces règles
Stries longitudinales Âge vous permettront de distinguer un naevus bénin
Stries transversales Maladies d'un mélanome malin, ou un dermatofibrome
(lignes de Beau) systémiques (Fig. 11.7' anodin d'un sarcome de Kaposi.
Onychogryphose Traumatisme
(épaississement et torsion) (Fig. 14.2)
Stries blanches Infections fungiques
Durée d'évolution
Ongles jaunes Croissance lente De façon surprenante, vous constaterez qu'il est
Hippocratisme Maladies respiratoires très difficile d'avoir une idée précise de la durée
d'évolution des lésions cutanées. C'est particuliè-
rement vrai pour les tumeurs cutanées, et dans
d'autres situations évidentes dans lesquelles les
lésions sont visibles. Généralement, les patients
ont tendance à sous-estimer la durée de pré-
sence des lésions, probablement par embarras
et dans la crainte de reproches s'ils ont tardé à
consulter.

Évolution ultérieure
Qu'est-il arrivé à ces lésions depuis le début? Les
lésions originales ont-elles disparu? Ont-elles
été remplacées par d'autres ou y a-t-il eu une
extension inexorable? L'extension a-t-elle été
rapide? La zone touchée a-t-elle fluctué, retour-
nant parfois à la normale, ou est-ce persistant?
Les lésions sont-elles apparues par poussées?
L'extension suit-elle un schéma particulier? Se
sont-elles étendues du tronc vers les extrémités
ou l'inverse?
Il faudra noter d'éventuelles desquamations,
bulles, suintements, saignements, et surtout
démangeaisons (prurit). Si le prurit est présent, il
faut noter sa périodicité, ses facteurs d'exacerba-
tion et d'apaisement. Les principales causes d'un
prurit généralisé et certains exemples démons-
tratifs de prurit localisé sont présentés dans le
Figure 11.6. Atteinte unguéale du psoriasis. Point de révision 11.4. Les éruptions qui com-
Onycholyse de l'ongle du médius et ponctuations mencent, par exemple, par une bulle, peuvent
de l'ongle de l'annulaire. évoluer vers une érosion ou un ulcère.
Comprendre les différents appareils

Figure 11.7. Bandes blanches sur les ongles d'une Figure 11.8. Herpès de la paroi thoracique chez une
patiente ayant subi de nombreuses cures de femme traitée pour un lymphome.
chimiothérapie pour une leucémie aiguë
lymphoblastique. Les lignes de Beau sont des
dépressions transversales des ongles liées à un défaut
de croissance pendant les maladies graves.

Applications topiques médicamenteuse sont présentées dans le Point


Sans tenir compte de ce qui a été prescrit, il est de révision 11.5.
rare qu'un patient n'ait rien appliqué sur une
éruption avant de solliciter un avis médical : les Histoire familiale et sociale
fréquentes protestations de déni sont contredites Les enquêtes concernant d'autres membres
par l'odeur des produits de consommation fami- atteints de la famille peuvent apporter des infor-
liale. Ce que vous pouvez voir le jour de la mations, non seulement sur des maladies géné-
consultation peut être le résultat de l'automédi- tiques, mais aussi des maladies contagieuses
cation ou d'un traitement inadapté, les conditions banales comme l'impétigo, les teignes ou la gale
initiales s'étant modifiées de façon importante. qui ont pu se transmettre au sein de la famille et
aux amis.

Informations complémentaires Facteurs géographiques


La France est une société multiraciale et les
Précédentes maladies cutanées voyages lointains sont faciles. Des infections tro-

L'histoire peut remonter jusqu'à la naissance.


Certaines ichtyoses peuvent être sévères en
période néonatale (« enfant collodion ») mais
s'améliorent considérablement par la suite.
D'autres, comme l'eczéma atopique, peuvent
évoluer durant une année ou deux mais elles
peuvent rechuter à l'âge adulte.

Autres maladies
Il peut être important de noter les maladies
anciennes et actuelles, ainsi que les médica-
ments prescrits (Fig. 11.8). Certains troubles
reconnaissables dus à des maladies systémiques Figure 11.9. Pityriasis versicolore. Éruption fréquence
sont présentés dans le Point de révision 11.1, et chez ceux qui travaillent dans des environnements
certaines éruptions caractéristiques d'origine chauds. Noter la taille variable des lésions.
Signes cliniques des maladies de la peau

picales inhabituelles, y compris le virus d'immu-


nodéficience humaine, peuvent être contractées
même au cours d'un séjour très bref dans les
zones endémiques. Pour les patients à la peau
claire, habiter pendant de longues périodes dans
des climats chauds et humides peut causer bien
des problèmes (Fig. 11.1). Beaucoup de modifica-
tions cutanées attribués à l'âge (Point de révi-
sion 11.6) sont en fait le résultat de lésions
solaires bien que la protection du rayonnement
solaire ne soit pas un conseil très populaire sur
les plages de Méditerranée. Les effets sont
cumulatifs et l'on pense que l'exposition dans
l'enfance peut être plus délétère que chez
l'adulte.

GÉNÉRALISÉ

Dû à une maladie Exemples


cutanée Figure 11.10. Lichen plan. Éruptions prurigineuses
habituellement observées sur les faces antérieures de
Infections/infestation Teignes, gale, pédiculose,
flexion du poignet. Ces lésions peuvent avoir une forme
morsures d'insectes
polygonale.
Eczéma de tout type
Autres Lichen plan (Fig. 11.10),
urticaire, miliaire rouge,
Activité professionnelle
dermatite herpétiforme, Les maladies cutanées sont l'une des premières
pityriasis rosé de Gibert
causes de demandes d'indemnités pour maladie
Idiopathique Prurit sénile professionnelle. Beaucoup de produits chimiques
Dû à une atteinte industriels peuvent irriter la peau et provoquer
générale une allergie. Il est donc essentiel d'obtenir des
Choléstase précisions sur le type de profession et les condi-
Insuffisance rénale

Polycythémie
Déficit en fer

Lymphome Type d'éruption Etiologies commune


LOCALISÉ Acnéiforme Steroides anabolisants
Paupières Eczéma allergique aux Alopécie Cyclophosphamide, autres
cosmétiques cytotoxiques. sulfamides
Région périanale Idiopathique, hémorroïdes Erythème polymorphe Anti-inflammatoires non
stéroïdiens
Jambe Eczéma astéatotique
ou craquelé Éruption pigmentée fise Phénophtaléine,
fixée sulfamides
Vulve Candidose
Lichénoide Sels d'or, anti-paludéens
Cuir chevelu Pédiculose
(chez l'enfant) Photosensibilité Cyclines, phénothiazines
Membres Morsures d'insectes. Urticaire Pénicilline
Comprendre les différents appareils

tions de travail. Quiconque s'intéresse aux pro-


blèmes cutanés ne manquera aucune opportunité
de visiter les entreprises locales pour se rendre
compte par lui-même de ce qui s'y passe; la
connaissance des pratiques et des termes tech-
niques contribue grandement à la qualité de la
relation médecin-patient.

Réduction globale de
L'épaisseur épidermique
La densité des cheveux
La pigmentation Particulièrement des
poils
La fonction sudoripare Irréversible
L'activité des glandes
sébacées
Le tissu élastique Particulièrement des
zones exposées au
soleil
Modification globale non spécifique
Peau sèche
Prurit Figure 11.11. Modifications cutanées chroniques chez
un homme âgé qui est resté alité.
Eczéma des membres Fig. 11.11
inférieurs
Maladies de la station Loisirs
debout
Lésions locales
Il faut toujours penser qu'ils aussi peuvent occa-
sionner des maladies cutanées.
Purpura Suite à un traumatisme
mineur
Télangiectasies Zones exposées à la
lumière • EXAMEN CLINIQUE
Tumeurs bénignes
Télangiectasies de Après l'âge de
Si l'inspection est, naturellement, une étape
Campbell de Morgon vingt ans incontournable, la palpation aussi est impor-
Kératoses séborrhéiques tante, non seulement pour aider au diagnostic,
Lentigine
mais pour rassurer le patient qui ne doit pas
Zones exposées à la
lumière craindre sa maladie cutanée.
Tumeurs précancéreuses
Kératoses solaires Soleil tropical surtout
Lentigo malin Croissance très lente
Inspection
Tumeurs malignes
Distribution des lésions
Carcinome basocellulaire Zones exposées à la
lumière
Faites toujours un examen complet de la peau
Carcinome spinocellulare Zones exposées à la
chez un patient complètement dévêtu et dans
lumière
une luminosité suffisante. Fiez-vous à votre bon
Signes cliniques des maladies de la peau

sens quant aux parties qui doivent être expo-


sées, et non à des affirmations telles que « ça ne
Généralisées touche que les mains et les jambes », qui peuvent
Albinisme Complète exprimer une gêne au déshabillage. Des signes
diagnostiques vitaux peuvent ainsi être mas-
Hypopituitarisme Relative
qués.
Vitiligo Lésions confluentes
en fin d'évolution

Localisées
Piébaldisme Congénitale

Sclérose tubéreuse de Congénitale Psoriasis Le plus fréquent


Bourneville Eczéma De tout type
Vitiligo Acquis Érythème toxique Par exemple, affections
Post-traumatique Cicatrice, toute cause virales

Lèpre Avec anesthésie locale Allergie médicamenteuse

Morphée + épaississement Lymphome Rare


(sclerodermie localisée Leucémie lymphoïde Rare
ou en plaques) chronique
Inconnue Observée
occasionnellement chez
l'homme âgé
Généralisée

Raciale
Bronzage L'inspection débute vraiment par des observa-
Grossesse tions générales :
Maladie d'Addison Pigmentation généralisée des
• Quelle est la couleur habituelle de la peau?
zones particulièrement Est-elle normale, hypopigmentée (Point de révi-
exposées (Fig. 2.7) avec des sion 11.7), hyperpigmentée (Point de révision 11.8),
taches brunes sur la habituellement rouge ou érythrodermique (Point
muqueuse buccale
de révision 11.9)?
Insuffisance rénale • Quelle est la répartition des lésions sur la sur-
Cachexie face cutanée? Est-ce symétrique? N'y en a-t-il
Hémochromatose davantage dans les plis de flexion ou d'extension
latrogène Par exemple avec le
des articulations? Est-elle limitée aux parties
Busulphan découvertes ce qui oriente vers une photosensi-
bilité (Point de révision 11.10), et une réaction
Localisée
comme un eczéma de contact vers des facteurs
Tâches de rousseur Dans les zones exposées
environnementaux ?
à la lumière
La lentigo Vieillesse
Examinez la totalité du revêtement cutané y
Chloasma Grossesse et pilules compris les ongles et leurs replis, les cheveux et
contraceptives
le cuir chevelu, les oreilles, les méats auditifs
Tâches café au lait S'il y a plus de 6 tâches, externes et la bouche (cf. chapitre 6). Inspectez
pensez à la neurofibromatose
tous les plis y compris axillaire, ombilical, infra-
Peutz-Jeghers Périorale mammaire, ainsi que les régions génitale et
Post-inflammatoire Étiologie fréquente périanale. Enfin, même si le patient est hésitant,
Acanthose nigricans Hyperkératose des plis de retirez les chaussettes, regardez les pieds et
flexion axillaire/autres entre les orteils.
Comprendre les différents appareils

• Une lésion visible, palpable et extensive est


une plaque;
Génétique • Une lésion visible, palpable, extensive et pro-
Albinisme Absence totale de
fonde est un nodule;
mélanine • Un œdème sans modification de l'épidémie
Métaboliques, nutritionnelles superficiel provoque une plaque œdémateuse.
Porphyries Sauf porphyrie aiguë
intermittente
Les bulles remplies de liquide de la peau sont
arbitrairement classées, selon leur taille, les petites
Troubles du métabolisme Par exemple, pellagre
du tryptophane
étant des vésicules et les grandes, des bulles. La
survenue de bulle est un signe d'examen impor-
latrogènes
tant survenant dans différentes maladies:
Phénothiazines • la pemphigoïde dans laquelle surviennent
Tétracyclines et dérivés toujours des bulles;
Diurétiques thiazidiques • l'érythème polymorphe dans lequel la surve-
Piroxicam et autres AINS nue de bulles est inconstante;
• pustules qui contiennent des débris, des leu-
Quinolones
cocytes, des micro-organismes et du liquide,
Idiopathiques
mais qui ne sont pas forcément le signe d'une
Lucite polymorphe Chez les femmes infection ; les pustules de psoriasis, par exemple,
jeunes
sont stériles;
Urticaire solaire • une érosion, due à une perte de l'épiderme, et
Actinoréticulose « actinite Chez les hommes un écoulement consécutif à une sérosité qui, en
réticuloïde »] âgés séchant, forme une croûte. Les érosions évo-
Photosensibilisation topique luent sans altération de la peau, mais les ulcères
Chimique Par exemple les étendus au derme cicatriseront;
parfums • une desquamation, due à une accumulation
Conditions aggravées de kératine, normale ou non, à la surface de la
par la lumière peau. Elle peut représenter le seul signe, comme
LED
dans certaines ichtyoses, ou être accompagnée
d'une inflammation (psoriasis);
LED discoïde
• la desquamation qui est due à la chute de la
Psoriasis Au cours des phases
couche cornée et peut accompagner une
actives
atteinte inflammatoire comme un exanthème,
LED: Lupus érythémateux disséminé: LEC, Lupus érythéma-
teux chronique discoïde.
une réaction médicamenteuse ou une cellulite
AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. sous-jacente.

La périphérie de la lésion
Les bords de chaque lésion doivent être exami-
nés avec attention. Certaines affections donne-
Morphologie ront des lésions aux bords contrastant
Après avoir déterminé la répartition générale des nettement avec la peau normale, alors que pour
lésions, il est nécessaire de les examiner indivi- d'autres la transition est floue (bords irréguliers
duellement. Une nomenclature a été développée [NdT]).
pour simplifier la description des lésions. • Un bord convexe indique la direction de l'ex-
• Une lésion visible mais non palpable (comme tension;
une tâche de rousseur) est appelée une macule; • Lorsque plusieurs lésions confluent pour for-
• Une lésion visible et palpable est appelée une mer de plus larges plaques, les bords apparais-
papule ; sent festonnés ;
Signes cliniques des maladies de la peau

• Le lichen plan (Fig. 11.10) est typiquement


limité par de fines sties de peau produisant des
lésions polygonales;

POINT PRATIQUE

Les lésions bulleuses sont un signe clinique


important.
Les « bulles » surviennent dans :
La pemphigoïde: toujours;
L'érythème polymorphe: occasionnellement;
Le psoriasis : jamais de bulles mais des pustules
stériles parfois (NdT).
Figure 11.12. Mycose (dermatophytie de la peau
glabre). Noter les bords caractéristiques.

lésions deviennent plus pâles et la rougeur peut


POINT PRATIQUE

Méfiez-vous des patients qui vous parlent de être remplacée par une pigmentation post-
« cloques » cutanées, ce terme est souvent utilisé inflammatoire qui peut persister de nombreux
pour parler d'une plaque œdémateuse et non pas mois;
d'une lésion contenant du liquide. Clarifiez ce
• un érythème apparaissant sous un épiderme
point.
épaissi aura tendance à prendre une teinte légè-
rement violacée;
• une télangiectasie peut être distinguée d'un
• Si la peau au centre de la lésion revient à la purpura et d'une pétéchie car elle blanchit à la
normale alors que la lésion s'étend, celle-ci vitropression, c'est-à-dire en regardant à travers
prend un aspect annulaire. Bien qu'évocateur une lame de verre appuyée sur la lésion cutanée.
d'une mycose, ce n'est pas pathognomonique
(Fig. 11.12); POINT PRATIQUE
• Un aspect linéaire peut signifier soit une Une dermatose en poussée se manifeste par un
affection des structures sous-jacentes, soit une érythème rouge vif et un bord convexe indique la
réponse à des facteurs externes, comme dans le direction de l'extension.
phénomène de Kœbner dans lequel un trauma-
tisme non spécifique, comme une griffure,
devient le siège d'une dermatose spécifique. Ceci
est fréquent dans le psoriasis; Texture

• Des changements chroniques extensifs des Il est difficile de déterminer si la surface d'une
membres inférieurs peuvent être dus à l'immobi- lésion est squameuse ou non; il peut être utile
lité. de nettoyer la graisse de surface avec de l'éther.
S'il y a des squames, cachant la base de la lésion,
Couleur
une goutte d'huile peut être déposée en surface.
Des nuances subtiles dans l'analyse de l'éry- Dans le psoriasis, les squames sont caractéris-
thème au cours de maladies différentes peuvent tiques devenant blancs argentés lors du grattage
être très utiles pour le diagnostic, mais requiè-
rent une grande expérience. Les situations sont Palpation
identiques quand il faut interpréter les modifica- Elle ne doit jamais être oubliée. C'est rassurant
tions de couleurs sur une peau noire sur laquelle pour le patient de savoir que vous n'êtes pas
une rougeur n'est pas évidente. De manière effrayé de toucher sa peau. Un exanthème
générale: étendu est tout aussi embarrassant pour le
• un érythème rouge vif indique une derma- patient que pour n'importe lequel d'entre nous.
tose en poussée - lors de l'amélioration, les Les patients ayant une maladie cutanée ne sont
Comprendre les différents appareils

pas un sous-groupe particulier de l'humanité.


Leur entourage et leur famille auront peut-être
déjà pris leurs distances, et l'activité sexuelle peut Apprenez la nomenclature de base utilisée pour
avoir disparu ; la moindre chose à faire de la part décrire les lésions cutanées. Ne sous-estimez jamais
du médecin est de ne pas confirmer leur « intou- les problèmes psychologiques liés aux maladies
cutanées.
chabilité ».
La palpation fournit également beaucoup d'in- Assurez-vous d'avoir recueilli l'histoire et les
antécédents complets.
formations. La peau peut être épaissie et il fau-
L'histoire familiale, sociale et professionnelle peut
dra préciser si c'est aux dépens du derme ou de
apporter des informations vitales.
l'épiderme. La lésion peut être plus étendue qu'il
Examinez la totalité de la surface cutanée.
n'y paraît, être calcifiée ou kystique, plus froide
Observez la distribution des lésions à la surface
ou plus chaude que la peau environnante
cutanée.
comme dans l'érythème noueux (Point de révi-
Examinez attentivement la morphologie des lésions
sion 11.11 et Fig. 11.1), ou encore atrophique avec cutanées.
perte du collagène dermique.
La palpation est un moment important de l'examen
Les éventuelles croûtes doivent être ôtées sur clinique.
une des lésions pour permettre un examen de la
surface sous-jacente. Comme elles adhèrent fai-
blement à la surface, il est facile de les enlever ce
qui permet de les différentier de la kératine d'une
hyperkératose qui fait partie intégrante de la
lésion et qui elle, ne peut pas être facilement • EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
détachée. S'il n'est pas possible de poser un diagnostic par
les seuls arguments cliniques, il peut être néces-
saire d'indiquer des examens complémentaires.
De simples recherches doivent être considérées
comme le prolongement de l'examen clinique:
• isoler un acarus dans la gale;
• trouver des filaments fongiques dans une
Infection
mycose de la peau glabre (dermatophytie) ou
Streptocoque Parfois récidivant une teigne (mycose du cuir chevelu) ;
Tuberculose Débutante seulement, • utiliser la lumière de Wood pour détecter une
sévère fluorescence ou des zones d'hypopigmentation ;
Mycoses profondes • rechercher une allergie par des tests épicuta-
Dermatophytie (mycose) nés [patchs-tests) ou des prick-tests ;
(situation rarissime ndt) • faire une biopsie de la peau pour un examen
Sarcoïdose au microscope optique et en immunofluores-
cence;
Maladie de Crohn
• demander des examens microbiologiques,
Rectocolite ulcéro-hémorra gique
hématologiques, immunologiques ou biochi-
Sulphamides miques si nécessaire.
Malignité Après radiothérapie
Inconnue Peut être persistant
Comment examiner un patient
gravement malade ?

Un patient atteint d'une maladie aigüe et tom- Choc cardiogénique


bant gravement malade en quelques minutes ou
quelques heures, ou encore un patient admis Chez un patient âgé ou d'âge moyen, la cause la
dans cet état, met à rude épreuve les capacités plus probable est celle d'une défaillance de la
diagnostiques de tout médecin. Il n'y a pas de pompe par un infarctus myocardique, une tam-
temps à perdre, parfois vous n'aurez le temps ni ponnade ou une dissection aortique. La douleur
de recueillir une histoire détaillée (et il peut n'y peut être absente du tableau d'infarctus myocar-
en avoir aucune de disponible), ni d'examiner dique, surtout chez la personne âgée ou diabé-
complètement le patient. Votre démarche dia- tique.
gnostique est dictée par les circonstances, en
particulier l'âge du patient et la vitesse d'appari-
tion des signes. Choc hypovolémique
Commencez par identifier le syndrome clinique
qui domine le tableau clinique. Est-ce: La perte abondante de sang par une hémorra-
• un choc? gie digestive est généralement facilement recon-
• de la fièvre ? naissable, par une pâleur, une hypotension et
• une hypothermie? une tachycardie. Elle n'accompagne pas néces-
• une détresse respiratoire? sairement une hématémèse ou un méléna
• une intoxication? (Fig. 12.1). Un saignement abondant d'un ulcère
• un trouble de la conscience {cf. chapitre 15)? duodénal peut mettre du temps à franchir le
tractus intestinal avant de se manifester par un
méléna franc.
• CHOC Le choc hypovolémique peut être dû à la perte
de sel et d'eau au cours de nombreuses situa-
Un patient en état de choc peut: tions cliniques comme la gastro-entérite, le cho-
• être froid avec une peau moite; léra, l'occlusion intestinale, l'épuisement à la
• être agité et sans cesse en mouvement; chaleur et l'insuffisance surrénalienne aiguë. Les
• avoir un pouls rapide et filant; signes cliniques dominants sont la présence
• être hypotendu; d'un pli cutané et la sécheresse de la langue.
• avoir des signes de mauvaise circulation péri-
phérique.
Choc septique
Reconnaître un choc implique que votre patient
soit dans un état critique et que vous alliez de Au cours des premières étapes de l'évolution d'un
l'avant rapidement, en posant des questions choc septique, l'apparence du patient est très dif-
directes et en recherchant des signes appropriés férente des autres types de choc. Le patient peut
(Point de révision 12.1). ne pas paraître très affecté alors qu'il l'est, ses
yeux sont brillants, sa peau chaude et le pouls
bondissant. Ce tableau clinique est habituellement
Comprendre les différents appareils

Mécanisme Diagnostic possible Que demander? Signes à rechercher


Choc Infarctus du myocarde ATCD cardiaques, surtout angor Hypoperfusion
cardiogénique Tabagisme Insuffisance ventriculaire gauche
Diabète Tachycardie
HTA Troubles du rythme
Dissection ou rupture Comme ci-dessus mais pensez Pouls périphériques absents
d'anévrisme à l'anévrisme en cas de douleur ou variables
dorsale Baisse TA diastolique à un bras
Choc
hypovolémique
-Sang Saignement digestif Antécédents de dyspepsie Méléna
ou d'ulcère Stigmates de MHC
Alcoolisme Hépato-splénomégalie
Atteintes hépatiques
- Eau Gastro-entérite Sites possibles de perte Peau fripée