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Circuito de Entrenamiento en Técnicas Básicas

Ginecológicas
IMPARTIDO POR IAVANTE

Director de Programa
Pedro Clavero Salvador

Equipo de Diseño Docente


Carmen Padilla Vinuesa

Entrenamiento en Técnicas Básicas Ginecológicas 0


 Toda la información contenida en este documento es propiedad de IAVANTE, Fundación para el
Avance Tecnológico y Entrenamiento Profesional de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía.
Queda prohibida la reproducción total o parcial de dicho contenido.

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Entrenamiento en Técnicas Básicas Ginecológicas 1
PRÓLOGO

MANUAL DIDÁCTICO DEL ALUMNO

PRÓLOGO

Un porcentaje importante de las pacientes que acuden para ser asistidas por
urgencias a un centro sanitario, lo hacen por motivo obstétrico, debido a
situaciones surgidas durante el embarazo, o a causa del parto. Por éste motivo, los
profesionales sanitarios que desempeñan su labor en equipos de atención primaria,
atención de urgencias, transporte de pacientes críticos o urgencias hospitalarias, se
encuentran frecuentemente con urgencias obstétricas, que, por sus propias
características, no permiten su demora, y deban ser asistidas por ellos.

La atención adecuada de una situación de urgencia obstétrica exige el conocimiento


técnico de las maniobras de exploración que permitan realizar un diagnóstico
adecuado, y el entrenamiento en atención al parto.

Una forma eficaz de entrenamiento en las maniobras de exploración obstétrica y de


asistencia al parto es mediante el uso de maniquíes robotizados, en los cuales se
pueden realizar exploraciones de tipo obstétrico (maniobras de Leopold, tactos
vaginales, auscultación fetal), asistencia al parto, sutura de episiotomía y atención
al recién nacido.

El curso de la Fundación Iavante (Circuito de entrenamiento en técnicas básicas


ginecológicas) está dirigido a profesionales sanitarios (Atención Primaria, Urgencias,
transporte sanitario, Urgencias Hospitalarias) que pueden encontrarse con casos de
urgencias obstétricas y consideran necesaria una actualización práctica en técnicas
de exploración y asistencia que faciliten la resolución de dichas urgencias.

El curso está diseñado para técnica de metodología mixta (virtual y presencial).


Mediante la parte virtual se dota al alumno de material didáctico a través de la red,
con posibilidad de resolver dudas o plantear problemas a los directores del curso
mediante correo electrónico. Existe la posibilidad de realizar un chat entre alumnos
y profesores.

La parte presencial se ha dividido en módulos para la mejor utilización del material


robotizado de enseñanza obstétrica.

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OBJETIVOS

INTRODUCCIÓN

Este curso surge como respuesta a la necesidad de aprendizaje y entrenamiento en


situaciones de urgencia obstétricas. La más frecuente de ellas es la asistencia al
parto.

Las situaciones obstétricas urgentes suelen presentarse en el hospital, sobre todo


en el paritorio, en el transcurso de partos difíciles y en mujeres con riesgos
específicos. Sin embargo, es relativamente frecuente que un parto normal, sin
riesgo, se presente fuera del recinto hospitalario.

Un parto no es una intervención quirúrgica, es un proceso fisiológico normal pero


que preocupa enormemente a las personas que no están acostumbradas a su
asistencia. Asistirlo con éxito no es complicado y sólo son necesarios unos
conocimientos básicos sobre su mecanismo y un entrenamiento práctico para que
una emergencia se convierta en una situación llena de satisfacción.

Esta guía didáctica está destinada a recoger todos los aspectos fundamentales de
exploración obstétrica y la asistencia al parto que se van a desarrollar a lo largo del
curso. Su finalidad es preparar durante el período de estudio todos los
conocimientos que se va a entrenar durante la fase presencial. En ella se recoge lo
que hacemos, lo que pretendemos hacer y lo que nunca deberíamos hacer en la
asistencia a un parto.

Existen otras formas de ver, resolver y explicar la asistencia al parto y estamos


abiertos a todas las modificaciones que, con la experiencia, transcurso del tiempo y
las sugerencias, sea preciso abordar.

El curso se divide en dos partes como corresponde a la metodología mixta


(presencial y virtual). En la primera parte los alumnos deberán a estudiar a través
de la tecnología informática, todos los aspectos señalados en el manual.

Se han incluido una lista de páginas web que tratan sobre el tema y que han sido
recogidas por los docentes del curso y a las que se ha dada acceso directo. Su
finalidad es complementar la información que da el manual didáctico. No son todas
las páginas que se pueden encontrar en la red con referencia a este tema, pero son
las que hemos encontrado más didácticas y novedosas.

El curso de ha dividido en cuatro módulos para abordar de manera didáctica el


conocimiento y posterior entrenamiento en la atención a la mujer embarazada en
los momentos del parto.

La exploración obstétrica básica, que todo el personal sanitario debería conocer


ocupará el primer módulo. En ella se pretende entrenar en la exploración abdominal
de la mujer embarazada así como en la exploración vaginal. Intentamos ayudar,
con indicaciones fáciles de leer, a conocer su metodología y realización y que, una
vez entrenada, difícilmente se olvidará.

El módulo de atención al parto, el que mayor interés despierta, se ha intentado


abordar de una manera ágil, sin olvidar que en estos momentos la parte más difícil
y dificultosa del parto (la dirección médica) ya está salvada y queda lo más fácil:
ayudar a la salida del feto.

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OBJETIVOS

Los dos módulos restantes tienen por finalidad entrenar en la correcta asistencia al
alumbramiento y la valoración y reanimación del recién nacido.

Unas indicaciones finales sobre aspectos técnicos como el material necesario para
asistir un parto, y los fármacos que pueden ayudar durante el proceso van a
completar la guía didáctica del curso. No hemos querido terminar el manual sin dar
unas cuantas indicaciones para señalar aquellas “cosas” que nunca se deberían
hace durante la asistencia al parto con la idea de que esté siempre en la memoria
de aquellos que se encuentren algún día en esta situación.

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OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL DEL CURSO

La finalidad con la que se ha creado éste es la de entrenar en el conocimiento y


aprendizaje de las distintas técnicas básicas que se utilizan en Obstetricia para el
control y seguimiento del embarazo en sus etapas finales y la asistencia al parto
normal, con un apartado especial a las situaciones urgentes que se pueden
presentar.

No se trata de aprender todas las técnicas y procedimientos que se realizan en


obstetricia; el curso está destinado a conocer y entrenarse en las más básicas,
aquellas que todo médico general y personal sanitario debería conocer, saber
practicar. Son técnicas sencillas, fáciles de aprender y que, una vez que se han
practicado nunca se van a olvidar.

Acompañamos también una presentación con esquemas, dibujos y fotos


digitalizadas que ayudarán a profundizar en el estudio del manual y a comprender
lo que queremos trasmitir de forma directa. Todo el material recogido en ella ha
sido recopilado de nuestros archivos personales así como de la inagotable red de
internet y de algunos libros, clásicos o novedosos, que se encuentran en nuestras
bibliotecas.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL CURSO

El curso se va a dividir en cuatro módulos en los que se explicarán las distintas


técnicas exploratorias y procedimientos básicos de asistencia al parto y al
alumbramiento.
Las maniobras y procedimientos están todos relacionados entre sí y una persona
con conocimientos obstétricos podrá realizarlos en el orden que le parezca más
adecuado. En nuestro caso, y con una finalidad didáctica, se han agrupado por el
orden más lógico para su realización y en el cual se van practicar en los talleres del
módulo presencial.

Serán objetivos específicos del curso:

1. Entrenamiento en las técnicas básicas obstétricas


1.1. Exploración abdominal obstétrica, con tres objetivos principales: saber
palpar el fondo uterino en la embarazada para medir las distintas alturas uterinas y
asociarlo a la edad gestacional. Determinar la situación y presentación fetal
mediante la exploración de las conocidas como Maniobras de Leopold que serán
muy útiles para localizar los distintos puntos donde se puede detectar el latido fetal
(auscultación fetal).
1.2. Exploración Vaginal: es la técnica obstétrica por excelencia mediante la
cual llegaremos a conocer la dilatación cervical y la marcha evolutiva del parto. El
entrenamiento en la exploración vaginal con espéculo será otro de nuestros
objetivos.

2. Diagnóstico de parto: parece fácil saber cuando una mujer ha iniciado el parto
pero todos conocemos cuantas veces se trata de “falsas alarmas” que han
angustiado a la mujer y al personal sanitario de forma innecesaria. El inicio del
parto se rige por unos parámetros a cuyo conocimiento está destinado este módulo.
En el manual didáctico se darán a conocer, de forma teórica los signos
premonitorios y los períodos del parto. Su conocimiento nos dará tranquilidad para

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OBJETIVOS

poder afrontar esas situaciones imprecisas en las que no sabemos muy bien como
actuar.

3. El tercer módulo estará destinado a conocer y entrenar la asistencia al


parto y al alumbramiento, con las distintas maniobras que debemos realizar y lo
que debemos esperar. Hemos estructurado el tema en cuatro apartados:

3.1 Normas generales de asistencia al parto


3.2 Asistencia al nacimiento o expulsivo
3.3 Asistencia al alumbramiento (período placentario)
3.4 Realización y sutura de la Episiotomía

4. Valoración del Recién nacido: La asistencia al expulsivo del feto es la


situación que más inquietud produce a todo aquel que asiste un parto y sin
embargo nos olvidamos que después tendremos un niño recién nacido en nuestras
manos al que también hay que asistir. Los primeros cuidados serán importantes
para una buena evolución posterior. Conocer en que estado ha nacido, cual es su
vitalidad y como debemos reanimarlo en caso de necesidad serán nuestro motivo
de estudio.

5. Algunos aspectos a tener en cuenta: En este capítulo final hemos querido


reunir una serie de recomendaciones y pautas de actuación para recordar en caso
de necesidad haciendo especial mención a aquellos casos en que el parto se
produzca fuera de un centro sanitario (parto de urgencia y parto domiciliario).
No hemos querido olvidar hacer una breve reseña de todos aquellos materiales y
fármacos que pueden ser útiles en el momento del parto y que deberían estar
presentes en una maleta de urgencia, ellos nos darán seguridad en el momento de
hacer frente a una situación que aunque fisiológica y normal, constituye una de las
urgencias más frecuentes a las que nos podemos enfrentar.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA

1. TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN EN LA PACIENTE


EMBARAZADA

1.1. Exploración Abdominal:

1.1.1. Localización de la altura uterina (tamaño uterino íntimamente


relacionado con ella): Sólo tiene sentido realizarla si el embarazo ha sobrepasado la
12ª semana, cuando el útero ha salido de la pelvis y se puede palpar a través de la
pared abdominal. Es una exploración que se realiza de forma rutinaria durante el
embarazo ya que su control puede darnos una idea del adecuado crecimiento fetal
y de la edad gestacional.

Entre las semanas 12-16 el fondo uterino estará situado en un punto intermedio
entre la sínfisis pública y el ombligo. A la 20ª semana de gestación podemos
localizar el fondo uterino a nivel del ombligo, mientras que a la 24ª semana lo
encontraremos a dos centímetros por encima. La máxima altura uterina se consigue
a la 36ª semana, situándose a nivel de apéndice xifoides.

Estas medidas son aproximadas ya que están sujetas a múltiples variables como el
panículo adiposo de la mujer o la altura a la que está situado el ombligo, la
cantidad de líquido amniótico o la presencia de embarazos múltiples.

La forma adecuada a medir la altura uterina es mediante cinta métrica (también se


pueden utilizar pelvímetros), que no debe ser elástica aunque tampoco rígida. Una
vez localizado el extremo superior de la sínfisis del pubis se extiende la cinta hasta
llegar a la zona abdominal donde hemos localizado el fondo uterino. Esta es la
distancia que hay que medir.

Según la distancia a que esté situado el fondo uterino (que indirectamente nos va
a dar el tamaño uterino), podemos calcular el tiempo de gestación (en caso de no
ser conocido), o estar alerta sobre la posibilidad de un feto pequeño o grande.

Se puede calcular el tiempo de gestación aplicando la Regla de McDonald: se divide


el número de centímetros obtenidos mediante la medición por 3,5. el resultado es
sólo una estimación de la edad gestacional en meses lunares (28 días cada mes, la
gestación en total son 10 meses lunares), que no son meses reales de calendario.

1.1.2. Maniobras de LEOPOLD para la comprobación de situación y presentación


fetales.

Se trata de uno de los métodos a los que se puede recurrir para el diagnóstico de la
presentación y la posición fetales. En las últimas semanas de embarazo también
puede servir para reconocer la altura de la presentación fetal. Se realizan cuatro
maniobras que fueron descritas por Leopold y Sporlin en 1894.

Estas maniobras pueden valorar de forma bastante fidedigna la posición fetal


después de la 20ª semana de gestación ya que los músculos abdominales estarán
distendidos. Sin embargo, tal valoración puede resultar problemática en casos de
hidramnios, obesidad, embarazo múltiple, fetos muy pequeños, tumores asociados
(en ovarios o útero).

La mujer debe estar acostada en decúbito supino con el abdomen descubierto. En


las tres primeras maniobras el examinador debe estar situado de frente a la
paciente. En la cuarta maniobra el examinador se coloca de espaldas a la mujer
(mirando hacia sus pies). Es conveniente realizarlas siempre en el mismo orden

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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA

Primera maniobra de Leopold: determina cual es la parte del feto que se


encuentra situada en el fondo uterino (cabeza, nalgas o dorso). Se colocan ambas
palmas de las manos en la parte superior del abdomen buscando la máxima altura
del fondo uterino. Una vez identificado el contorno uterino se palpa para establecer
cual es el polo fetal situado a este nivel. La cabeza aparecerá como una estructura
redonda que “pelotea” fácilmente. Las nalgas son más blandas e irregulares, más
difíciles de movilizar.

Segunda maniobra de Leopold: Se colocan las palmas de las manos a ambos


lados del abdomen aplicando una presión firme y uniforme. En uno de los lados del
abdomen se notará una estructura dura y resistente que corresponde al dorso
fetal. Al lado opuesto se notarán protuberancias irregulares, móviles, que se
corresponden con las extremidades del feto

Tercera maniobra de Leopold: Se realiza con una mano abierta completamente


y mediante el pulgar y el índice se pinza la parte inferior del abdomen, encima de la
sínfisis del pubis, intentando sujetar con los dedos la parte fetal situada en esta
zona. Si la parte fetal “presentada” no está encajada en el canal de la pelvis, será
posible percibir la presentación fetal (generalmente la cabeza), que es móvil.

Si la parte fetal presentada está encajada, los hallazgos resultantes de esta


maniobra sólo indican que el polo fetal inferior se encuentra fijo en la pelvis y los
detalles deberán determinarse mediante la siguiente maniobra.

Cuarta maniobra de Leopold: destinada a conocer cuánto de descendido está el


feto en la pelvis de la madre. De espaldas a la mujer, se colocan ambas palmas de
las manos en la parte inferior del abdomen y se van deslizando hacia abajo
mientras se presiona en dirección inferior. Se intenta delimitar el polo cefálico que
está situado a la entrada del canal pelviano. La facilidad con la que se palpa la
presentación fetal indica el grado de descenso fetal, si es difícil de movilizar y
delimitar es porque está fija en la entrada del canal del parto.

La palpación abdominal puede realizarse durante los últimos meses del embarazo y
en el período entre contracciones, durante el parto. Nos va a informar acerca del
tipo de presentación fetal, su posición y el grado de descenso de la parte
presentada.

1.1.3.Auscultación fetal (Determinación de la Frecuencia Cardíaca Fetal):

Es una forma de valorar la vitalidad y también el bienestar fetales. A partir de la


12ª semana de gestación es posible detectar latidos fetales mediante ultrasonidos.
Después de la 20ª se puede realizar con estetoscopio fetal .

Antes de la 20ª semana de gestación se puede auscultar la FCF en la línea media


del abdomen materno en un punto equidistante entre la sínfisis y el ombligo.
Después de esta semana, se debe realizar antes las maniobras de Leopold para
averiguar donde está situado el dorso fetal.

Al escuchar el latido fetal puede “contaminarse” con otros sonidos, entre ellos el
soplo del cordón umbilical, producido por la sangre que circula a gran velocidad por
las arterias umbilicales; ruidos intestinales maternos e incluso el latido de las
arterias maternas.

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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA

La FCF media es de 140 latidos/minuto (normal 120-160 l/m). Puede diferenciarse


de la frecuencia cardiaca materna tomando el pulso a la madre a la vez que se
realiza la auscultación fetal.

En ausencia de de cualquiera de los dos instrumentos podrá servir un carrete de


esparadrapo que nos hará las veces de estetoscopio.

Previamente a la auscultación fetal es importante conocer el tamaño uterino para


ello, como ya conocemos la manera de localizar la altura uterina, delimitaremos,
mediante palpación abdominal, la zona abdominal ocupada por el útero, allí es
donde debemos iniciar las maniobras de auscultación fetal.

Auscultación fetal mediante estetoscopio: el latido fetal se aprecia mejor si el


estetoscopio se sitúa sobre la pared abdominal en la zona donde está colocada la
espalda fetal o la parte superior del tórax fetal. El estetoscopio se coloca sobre el
abdomen de la madre en la zona donde hayamos elegido después de realizar las
maniobras de palpación abdominal. La Oreja del explorador se coloca sobre el
estetoscopio fetal retirando las manos y quedando sujeto sólo con la presión
ejercida por la cabeza contra el abdomen. Si no se consigue oír con claridad el
latido se vuelve a colocar en otro punto del abdomen.

Si la FCF es menor de 120 l/m hay que comprobar que no se trate del latido de la
madre, en ese caso hay que coger el pulso a la madre y, a la vez que se ausculta el
feto, precisar si ambos latidos se corresponden.

Auscultación con Estetoscopio de ultrasonidos (sonicaid): Este aparato emite


ondas de sonido de muy alta frecuencia que transmite gracias al efecto doppler. Es
muy sencillo de usar, permitiendo, además, que la madre oiga los latidos de su
hijo. Otra ventaja es que se puede utilizar desde fases más tempranas de la
gestación ya que permite detección de latido fetal desde las 10-12ª semanas.

Para oír los latidos hace falta el empleo de un gel conductor que se coloca sobre el
transductor del aparato antes de aplicarlo sobre el abdomen de la madre. La
técnica de auscultación es la misma que la realizada con el estetoscopio fetal. En la
fotografía puede observarse un estetoscopio de ultrasonidos (hay muchos modelos
todos útiles). La superficie del transductor se coloca sobre el abdomen de la mujer
en el punto en el que, de acuerdo con las maniobras de Leopold (que habremos
realizado previamente), se localiza el dorso fetal que es donde se debe oír el latido
fetal. Si no se consigue oír en este punto o el sonido no es nítido se puede
desplazar el transductor sobre el abdomen y se intenta de nuevo.

1.2.Técnica de la exploración vaginal:

1.2.1. Exploración con espéculo: Antes de nada hay que seleccionar el


espéculo de tamaño adecuado para la paciente. Habitualmente con un espéculo
de tamaño mediano se podrá realizar la exploración a la mayoría de las
pacientes.

El espéculo se sostiene con la mano dominante, mientras la otra mano (dedos


índice y medio), se abren los labios mayores dejando al descubierto el vestíbulo
o entrada a la vagina.

Se colocan las palas del espéculo formando un ángulo de 45º con el resto del
instrumento, en ligera rotación lateral. Se inserta el espéculo en la vagina a la

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TÉCNICAS BÁSICAS DE EXPLORACIÓN
EN LA PACIENTE EMBARAZADA

vez que se presiona (suavemente) en dirección hacia abajo (hacia la pared


posterior de la vagina (intentar que no “choque” con la pared anterior donde
está la uretra que podemos lesionar). A continuación se gira el espéculo de
forma que el mango quede situado en la parte inferior de la vulva.

Hay que introducir las palas del instrumento tanto como se pueda. Es el
momento de abrir las palas. Esto se hará en toda su capacidad hasta que se
pueda ver completamente el cérvix, sin forzar, si la paciente se queja habrá que
cerrar, retirar ligeramente el instrumento y volver a intentarlo. Nunca forzar
porque podríamos lesionar las paredes vaginales.

A continuación se fija la posición de las palas mediante el tornillo (o el


dispositivo que lleve el aparato). Es el momento de examinar la vagina, el
cérvix y tomar muestras si ello fuera necesario.

Cuando se ha concluido la exploración hay que realizar todos los movimientos a


la inversa: aflojar el tornillo para que las palas queden sueltas. Rotar
suavemente las palas mientras se va cerrando el espéculo. Cuando las puntas
de las palas llegan a la abertura vaginal, se cierra el espéculo y se extrae

1.2.2.Exploración vaginal (tacto vaginal): Se puede realizar en la cama o en


la mesa de exploración específica. Lo más importante es la preparación previa
de la mujer.
Para la exploración vaginal no es necesario desinfectar las manos como si de
una intervención quirúrgica se tratara, basta con lavarlas con agua y jabón. Es
muy conveniente la utilización de guantes estériles (no imprescindible si no se
puede disponer de ellos).

La técnica en sí es simple y sólo requiere cierta práctica. Con una mano se


separan cuidadosamente los labios mayores dejando al descubierto el introito
por donde deben introducirse los dedos índice y medio que son los que en
realidad van a realizar el tacto vaginal (“mano de comadrón”).

Una vez dentro de la vagina los dedos deben hacer, con sumo cuidado, un
recorrido por toda su extensión hasta topar, en la parte más superior, con el
borde del cérvix. Si este no se palpa dilatado no se deben intentar atravesar el
orificio externo (OCE), por la posibilidad de rotura de bolsa. Si se comprueba
que ha comenzado la dilatación (los dedos penetran fácilmente por el OCE), es
el momento de introducir ambos dedos y comprobar la dilatación.

Los argumentos en contra de la exploración vaginal (sobre todo cuando es


repetida a lo largo del parto), hablan de la posibilidad de la transmisión o
“arrastre” de gérmenes, procedentes de la vulva y vagina, hasta el canal
cervical. En la práctica, estos factores, aunque hay que considerarlos, no
desempeñan un papel importante en las infecciones durante el parto sobre todo
si se han tomado las debidas precauciones.

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DIAGNÓSTICO DE PARTO

2. DIAGNÓSTICO DE PARTO

El parto viene definido por una intensificación de la actividad uterina que se ha


tenido durante las fases finales del embarazo. Para decir que un parto está
iniciándose: las contracciones deben ser dolorosas, rítmicas y progresivas, y
mostrar un efecto claramente perceptible sobre el cuello uterino (borramiento y
dilatación), a la vez que empujan al feto.

Bajo un criterio clínico, se considera que el parto ha comenzado cuando se


producen las siguientes circunstancias:

Actividad uterina regular (2-3 contracciones de intensidad moderada/fuerte


cada 10 minutos.
Dilatación cervical de 2-3 centímetros
Modificación del resto de las características cervicales (consistencia blanda,
posición centrada y borramiento cervical).

En muchas ocasiones puede haber dolores abdominales de distinto origen que


pueden confundir el diagnóstico. También, con frecuencia, hay contracciones
dolorosas pero que no tienen repercusión sobre el cuello (“falso trabajo de parto”).
En este caso las contracciones no son rítmicas ni progresivas, y se atenúan al
ponerse la mujer de pie, lo que no ocurre en el parto verdadero.

No suele haber una línea claramente divisoria entre contractilidad del embarazo y
la de comienzos del parto. El diagnóstico de parto se basa en la apreciación de las
contracciones uterinas por palpación abdominal y del inicio del borramiento del
cuello, explorado mediante tacto vaginal. Cuando hay tres contracciones en diez
minutos de una intensidad mediana (más de 30 mm de Hg), se hacen dolorosas,
pero si no son rítmicas probablemente el parto no se ha iniciado. Para asegurar que
el parto ha comenzado debe existir modificación en el cuello uterino.

2.1. Valoración de las contracciones uterinas: Las contracciones uterinas


tienen tres características fundamentales: son dolorosas, involuntarias e
intermitentes.

La duración se mide en segundos. Una contracción de parto dura unos dos minutos,
alcanzando la máxima intensidad hacia los 50 segundos. La relajación posterior es
más lenta durando aproximadamente 1-1,5 minutos. El explorador sólo es capaz de
apreciar una duración de 60-70 segundos que viene a ser el tiempo que la mujer
nota el dolor.

El intervalo entre contracciones suele ser como mínimo de un minuto. Por ello la
frecuencia de las contracciones durante el parto suele ser de 3 cada minutos. Nunca
debe sobrepasar la frecuencia de 5 cada 10 minutos.

La intensidad de la contracción que mide la presión intrauterina se mide en mm de


Hg. Raramente sobrepasa los 40-50 mm. Hg. A partir de los 30-40 mm Hg se
aprecia un útero duro cuyo fondo no se puede deprimir con el dedo.

Las contracciones uterinas durante el parto suelen aumentar en frecuencia e


intensidad y duración conforme va avanzando éste, alcanzando sus máximos
valores al final de la dilatación y comienzo del período expulsivo.

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DIAGNÓSTICO DE PARTO

2.2. Signos premonitorios de parto: se han descrito muchos signos que


anteceden al comienzo de parto y hay toda una colección de signos bien conocidos
por la mayoría de las mujeres que ha pasado de unas generaciones a otras.

Como signos más evidentes e inmediatos debe citarse la aparición de contracciones


dolorosas aunque con una frecuencia, intensidad y duración irregular y la expulsión
de tapón mucoso de Hofmeier en forma de mucosidad gelatinosa a veces
sanguinolenta o marrón. Indica el comienzo de la maduración cervical. Estos signos
pueden aparecer desde unas horas hasta varios días antes del comienzo de parto.

Rotura de la “bolsa de las aguas”: Se denomina “bolsa de las aguas” a la porción de


la bolsa amniótica situada delante de le presentación fetal, una vez que ésta está
situada en la entrada del canal del parto (pelvis).

Se forma debido a las contracciones uterinas que empujan hacia abajo la


presentación fetal y tiran hacia arriba del cuello del útero, las membranas ovulares
situadas por debajo de la presentación (habitualmente la cabeza fetal) forman una
auténtica bolsa que se insinúa en el canal. Esta bolsa contiene líquido amniótico
que no está comunicado con el resto de líquido amniótico que ocupa la cavidad
uterina ya que está separada por la presentación fetal metida en el canal cervical.

El momento ideal para producirse la rotura de la bolsa es cuando se ha alcanzado la


dilatación completa (rotura tempestiva de la bolsa), pero esto sólo ocurre en el
40% de los casos. Lo normal es que se rompa durante el período de dilatación
(rotura precoz de la bolsa). En una menor proporción se puede producir la rotura
antes comenzar el período de dilatación y las contracciones (rotura prematura de
bolsa). En estos casos es conveniente el traslado de la mujer a un centro
hospitalario ya que el parto debe producirse antes de las siguientes 24 horas de la
rotura dado que aumenta el riesgo de infección (coriamnionitis) o puede producirse
la salida del cordón umbilical (prolapso de cordón).

Hay veces en que la salida de líquido amniótico no se produce de forma abundante


y la mujer sólo refiere que se encuentra húmeda. A la exploración puede resultar
difícil ver si hay líquido en vagina. Suele ocurrir porque se producen roturas
incompletas de las membranas amnióticas que dejan escapar escasas cantidades de
líquido que mojan a la mujer de forma esporádica. El peligro de infección existe de
cualquier manera.

Para comprobar la presencia de líquido en vagina hay una prueba muy fácil de
realizar aunque requiere un microscopio, para ver la cristalización del fluido vaginal.
Durante el embarazo y debido a las grandes cantidades de progesterona producida
por la placenta la secreción mucosa procedente del endocérvix no cristaliza en
“hojas de helecho” (como ocurre en la primera mitad del ciclo menstrual). El líquido
amniótico SI cristaliza, al secarse, en forma de hojas de helecho. Por ello si
recogemos secreción vaginal a una embarazada con sospecha de bolsa rota y la
dejamos secar, comprobaremos su cristalización, si cuando miramos por el objetivo
del microscopio, aparece la imagen característica, podemos afirmar que hay una
fisura en la bolsa amniótica y se está produciendo salida de líquido amniótico.

La estrategia a seguir en la evaluación inicial del parto va a depender de distintas


circunstancias pero en líneas generales, cuando hay que hacer un diagnóstico de
parto en una mujer embarazada podemos encontrarnos en una de estas tres
situaciones:

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DIAGNÓSTICO DE PARTO

La mujer no está de parto: No se ha modificado el cuello uterino y las


contracciones son irregulares (de duración y frecuencia irregular). Si no hay rotura
de la bolsa y la valoración de la frecuencia cardiaca es normal, no es un caso
urgente, podemos tranquilizar a la mujer.

La mujer está iniciando el parto: se trata de un período muy irregular en el que


el parto avanza muy despacio, en él se producen contracciones uterinas dolorosas,
de intensidad y duración escasa y con una frecuencia irregular (2-3 contracciones
cada 10 minutos), hay modificación del cuello del útero. Sin embargo, no se
considera que el parto ha comenzado hasta que se han alcanzado 2-3 centímetros
de dilatación, con el cuello borrado. Esta situación es de duración muy irregular,
incluso puede durar horas. Si la frecuencia cardiaca fetal es normal y no existe
ningún problema hay tiempo suficiente para trasladar a la mujer hasta un centro
hospitalario.

La mujer ha comenzado el parto: presenta contracciones rítmicas (al menos 3


cada 10 minutos), con una duración de al menos 30 segundos y una intensidad
mediana. El cuello uterino está borrado y la dilatación cervical es mayor de 2-3
centímetros. El parto está iniciado y ha comenzado la fase activa. Si no existe
posibilidad de traslado a un centro hospitalario cercano debemos asumir la
asistencia al parto ya que se puede producir en poco tiempo, dependiendo si la
mujer es nulípara o multípara.

2.3. Períodos del Parto Clásicamente el parto se ha dividido en tres períodos:


Período de dilatación, período de expulsión y período placentario o de
alumbramiento

2.3.1. Primer período ó de Borramiento y dilatación cervical: el cuello


uterino se borra, pasa de ser un canal (canal cervical) a ser un simple orificio
desapareciendo como tal canal. A continuación y, debido a la fuerza de tracción de
las contracciones, el orificio se va dilatando hasta alcanzar un diámetro suficiente
para que la cabeza fetal pase a su través (usualmente se consideran 10
centímetros, pero dependerá del diámetro de la cabeza fetal).

En este período se forma la bolsa de las aguas (al entrar la cabeza fetal en la
pelvis) y se producirá su rotura hacia el final de la dilatación. También es normal
que la cabeza fetal se encaje a la vez que se produce la dilatación e inicie el
descenso en este período.

En las mujeres primíparas, el proceso de borramiento y dilatación están separados,


ocurre primero el borramiento y después la dilatación. En las multíparas que ya
tienen algo dilatado el cuello uterino, el borramiento y la dilatación ocurren
prácticamente a la vez, no debemos confiar en que debe completarse el
borramiento antes de que se inicie la fase activa.

2.3.2. Clínica de la dilatación y progresión del parto: La dilatación se mide en


centímetros. En el período de dilatación se distinguen dos fases:

Fase de latencia o fase inicial, corresponde a la fase en que se producen


modificaciones del cuello (borramiento), hasta que alcanzan las
características del inicio del parto. Es la fase de mayor duración del
parto, hasta alcanzar 2-3 centímetros. Puede durar desde 5 horas
(multíparas), a unas 8 horas en nulíparas. Se le considera como una fase
preparatoria que puede verse incluida por diversos factores como la
sedación. Su duración muestra diferencias entre mujeres e incluso en

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DIAGNÓSTICO DE PARTO

una misma mujer de uno a otro parto. No tiene relación con la duración
de las siguientes fases.

Fase Activa: Cuando el cuello uterino ha alcanzado ya 2-3 centímetros de


dilatación y existe dinámica uterina regular. La dilatación progresa más
rápidamente, al principio se comprueba como se acelera la dilatación
pasando rápidamente de 2 a 4 centímetros (fase de aceleración), la
velocidad máxima en la dilatación es de los 4 a los 9 centímetros (fase
de velocidad máxima). A partir de los 9 centímetros hay un descenso en
la velocidad de la dilatación (fase de desaceleración). Esta progresión de
la dilatación se ve reflejada en la curva de Friedman.

La duración de la fase activa es de 4-5 horas en la nulípara y 2-3 horas en


multíparas (también esta duración es aproximada, puede variar entre las mujeres e
incluso entre partos de la misma mujer). Tiene una relación definida con la duración
total del parto, la duración desde los 2-3 centímetros hasta los 4-5 centímetros es
un índice de cómo va a transcurrir el resto de la dilatación.

Descenso de la
presentación

Dilatación

Curva cervicométrica de Friedman que indica el progreso de la dilatación

Durante el período de dilatación la valoración de cómo progresa éste se realiza


explorando el borramiento cervical, la dilatación y el descenso de la presentación.
La conducta clínica se basará en la observación de la evolución y progreso del
parto y en la evaluación del estado materno y fetal. El parto requiere tiempo para
su evolución espontánea y no se debe intervenir en su curso salvo cuando se
presenta alguna alteración.

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DIAGNÓSTICO DE PARTO

2.3.4. Período expulsivo: Comprende desde la dilatación completa (con rotura de la


bolsa), hasta la salida del feto. Puede producirse un enlentecimiento o una pausa
de las contracciones, para continuar después con mayor intensidad, es el momento
en que la mujer siente deseos de empujar.

La presentación fetal desciende progresivamente hasta llegar al periné. Primero se


presiona el recto y la parte posterior del periné comprobándose la dilatación del
ano. Luego, conforme la cabeza presiona para salir se distiende el periné anterior
con cada contracción. Llega un momento en que la cabeza fetal se ve al dilatarse
la vulva (la presentación “se insinúa”), para luego desaparecer cuando cesa la
contracción. Cada nueva contracción avanza la presentación, hasta llegar a verse
completamente con la vulva ya distendida aunque no haya contracción (la
presentación “ha coronado”).

En estos momentos las contracciones, por acción refleja a partir de la distensión del
recto y periné, son muy frecuentes y se acompañan de esfuerzos voluntarios de la
mujer con su prensa abdominal, produciéndose el desprendimiento de la cabeza,
sigue rápidamente la rotación externa de la cabeza fetal en la contracción siguiente
y el desprendimiento de los hombros a continuación. La salida del resto del feto se
produce rápidamente y tras él abundantes “aguas posteriores”.

2.2.3. Período del alumbramiento o tercer período del parto: En el se produce el


desprendimiento y la expulsión de la placenta. Normalmente la expulsión se
produce a los 10 minutos de la expulsión fetal, también es una fase de duración
variable. Cuando se demora más de 30 minutos se habla de retención placentaria y
se debe realizar alumbramiento manual.

2.2.4. Duración del parto: Es muy variable de unas mujeres a otras. La duración
media en primípara es de 9-10 horas y en multíparas de 4 horas, contando desde el
inicio de la fase activa.

El período de expulsión en nulípara no debe durar más de dos horas. En multípara


no más de una hora. Aunque si la mujer está sometida a analgesia epidural el
período expulsivo se puede alargar pudiendo considerarse normal hasta 3 horas en
nulíparas y 2 horas en multíparas.

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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO

3. ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO

3.1.Control de la marcha del parto. Exploraciones

3.1.1. Normas generales: respetar las normas básicas de asepsia es un


principio básico de la asistencia al parto en todos sus períodos. La forma más
adecuada de combatir la infección puerperal es su prevención, conduciendo el
parto en condiciones de asepsia. Si no hay ninguna contraindicación la mujer
puede realizar su higiene corporal en la ducha con agua tibia y jabón.

El rasurado del periné es opcional tras ser informada la mujer de sus ventajas e
inconvenientes. Su objetivo es disminuir la contaminación bacteriana durante
las exploraciones vaginales y facilitar la reparación de la episiotomía y posibles
desgarros perineales. Sin embargo no se ha podido demostrar que disminuya la
incidencia de infecciones.

La vulva se debe lavar con solución jabonosa no irritante, manteniendo la


higiene perineal durante todo el parto, con lavado antes y después de cada
exploración y cuando se ensucie por micción, defecación o por secreciones
vaginales.

El enema de limpieza tiene por objetivo hacer un vaciamiento del contenido


intestinal para disminuir la contaminación fecal de la región durante el parto.
Algunas mujeres ponen objeciones a su uso, por lo que no debe ser una medida
rutinaria. Si hay contaminación fecal la vulva se limpiará rápidamente con
solución jabonosa no yodada.

Es necesario el vaciamiento vesical con relativa frecuencia ya que si la vejiga


esta llena se puede producir un retraso en la entrada de la cabeza fetal en la
pelvis. Es preferible que la micción sea espontánea, pero si no es posible (sobre
todo cuando hay anestesia epidural), se puede recurrir al sondaje vesical con
material desechable.

Se recomienda la instauración de una vía para perfusión endovenosa, nunca


antes del comienzo de la fase activa, pero sí antes del período expulsivo ya que
permite disponer de una vía rápida y segura para administrar fármacos, por si
es necesaria una anestesia general o hay una urgencia hemorrágica.

El control del estado materno incluye control de temperatura, pulso y tensión


arterial siendo conveniente hacerlo cada 2-3 horas o con más frecuencia si así
se requiere. La frecuencia cardiaca y la tensión arterial suelen aumentar
durante las contracciones, por lo que se deben medir en la pausa entre ellas.

Una vez comenzado el parto no es conveniente que la mujer ingiera líquidos ni


sólidos, por si fuera necesario proceder a la anestesia general ante cualquier
complicación.

3.1.2. Evaluación del progreso de la dilatación: El progreso del parto se


evalúa con los datos obtenidos de la exploración clínica, mediante el tacto
vaginal y palpación abdominal; debemos valorar:

Estado del cuello uterino


Altura de la presentación dentro del canal del parto
Características de las contracciones uterinas.

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En general, una exploración vaginal cada 2 horas para valorar las


modificaciones obstétricas suele ser suficiente. Durante el período de dilatación
el criterio más objetivo para valorar el progreso del parto es la dilatación
cervical, mientras que durante el período expulsivo es el descenso de la
presentación.

Según progresa el parto se observa el descenso de la presentación fetal en el


interior del canal del parto. Aunque su evolución es acelerada durante el período
expulsivo, ya se inicia durante el período de dilatación.

Existe una actividad uterina adecuada cuando permite el progreso de la


dilatación cervical sin repercusiones adversas sobre la madre o el feto. Las
contracciones uterinas pueden controlarse mediante palpación abdominal, con
un reloj con cronómetro y una hoja de papel donde iremos apuntando la
frecuencia y la intensidad.

Durante el período de dilatación se puede afirmar que existe una actividad


uterina normal cuando, por palpación abdominal, se comprueba la presencia de
3 contracciones cada 10 minutos, con una duración de 45-60 segundos, no
pudiendo deprimirse el fondo del útero con el dedo índice en el momento de la
máxima intensidad (acmé de la contracción), se sigue de una relajación
completa.

El control de estado fetal se realiza mediante la observación de signos físicos y


métodos clínicos. La emisión de meconio (líquido amniótico teñido por meconio)
durante el parto en presentación cefálica (no tiene el mismo significado en
presentación de nalgas), es uno de los signos clásicos de sufrimiento fetal. Su
significado clínico no está totalmente demostrado pero, de cualquier forma, es
un signo potencial de riesgo fetal e indica que el bienestar fetal debe ser
controlado más intensamente.

El método más efectivo de control de bienestar fetal es mediante la auscultación


fetal que se puede realizar mediante por métodos clínicos o electrónicos
(monitorización de la frecuencia cardiaca fetal).

La auscultación del latido fetal puede realizarse mediante el estetoscopio de


Pinard o con estetoscopio de ultrasonidos. Se valora la frecuencia cardiaca fetal
(FCF), sincrónica con la contracción uterina. Se considera normal cuando la FCF
basal está entre 120-160 latidos/min, no existen descensos de esta frecuencia
asociados con la contracción de más de 30 latidos/m por debajo de la frecuencia
basal. Los ascensos de la FCF ante estímulos fetales (por ejemplo una
contracción) son indicativos de bienestar fetal.

La auscultación fetal con estetoscopio es adecuada cuando se trata de un parto


normal, pero deberá interrumpirse y realizarse de forma electrónica continua
cuando se detecte emisión de meconio o la auscultación fetal no cumpla los
requisitos de normalidad. No es imprescindible tener un aparato de
monitorización de FCF, se puede auscultar el latido fetal con cualquiera de los
otros métodos, aunque el monitor sea más práctico y cómodo, siempre que se
haga coincidiendo con cada contracción.

Durante la fase latente del período de dilatación se debe auscultar el latido fetal
cada 30-60 minutos, siempre que los controles previos sean normales y la
dinámica uterina adecuada. En la fase activa cada 15-20 minutos. En el período
expulsivo es conveniente la auscultación después de cada contracción pues

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durante este período se encuentra sometido a una mayor compresión de la


cabeza y los riesgo de hipoxia son mayores.

3.2. Asistencia al período expulsivo.

Es la etapa más espectacular del parto. Comienza cuando se ha completado la


dilatación y termina con la expulsión del feto. Es una etapa crítica para el feto
durante la cual debe extremarse su control. La conducta del asistente al parto
se vuelve más activa.

La posición materna debe ser cómoda permitiendo el acceso a quién atiende el


parto. Se recomienda colocar a la mujer en posición ginecológica que ofrece una
exposición óptima del periné para controlar la expulsión de la cabeza y poder
proteger los tejidos maternos de desgarros y realizar la episiotomía. De
cualquier forma no hay que rechazar otras posturas de la madre si con ello
procuramos confort a la mujer.

Una vez situada la mujer en esta posición se procede al lavado y asepsia de la


zona vulvar y colocamos un campo estéril alrededor junto con el instrumental.
Tampoco es imprescindible si no contamos con la posibilidad de un campo
quirúrgico, basta con que la zona esté limpia.

En este período la conducta se basa en el control de la evolución del mecanismo


del parto, control de la dinámica uterina y del estado fetal.

Las contracciones uterinas junto con los pujos maternos, hacen que ocurra el
descenso de la presentación cuyo avance es progresivo. Durante la expulsión
del feto se debe permitir la distensión progresiva del periné y del introito
vaginal y evitar la expulsión rápida e incontrolada de la cabeza y los hombros
fetales para evitar desgarros del canal pélvico.

Esta es la misión del asistente al parto, controlar la salida brusca de la cabeza


fetal. No hay que ayudar a salir la cabeza, las contracciones uterinas y la ayuda
de la madre con los pujos serán el motor de la expulsión. La misión del
asistente al parto es dirigir la salida de la cabeza procurando proteger el suelo
pélvico de la madre.

Aunque cuando la cabeza está coronando, la mujer puede sentir la necesidad de


un pujo intenso, se le debe instruir para que, en ese momento, controle la
fuerza de expulsión. Mientras que la mujer empuja durante la contracción se
debe proteger el periné con ayuda de una compresa de gasa.

Al avanzar la cabeza, el introito se ve cada vez más adelgazado y debemos


evaluar la necesidad de realizar episiotomía para evitar desgarros del periné. Al
coronar la cabeza la vulva se distiende y se abre. En este momento se debe
proteger el periné con la mano derecha (o la izquierda si esta es la dominante),
y con la otra mano situada por encima de la cabeza fetal se mantiene la flexión
de la cabeza impidiendo su deflexión rápida.

La mano que está frenando la deflexión de la cabeza debe ir cediendo


progresivamente conforme avanza la cabeza, mientras se sigue protegiendo el
periné, intentando resbalarlo por la cara fetal y ayudando a salir ésta con la
maniobra.

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Cuando se ha completado la expulsión de la cabeza, se produce inmediatamente


un movimiento de restitución (rotación externa), dirigiendo el occipucio,
mediante rotación de 45º hacia la posición que ocupaba cuando estaba aún
dentro del canal (izquierda o derecha). Es el momento de comprobar si existen
circulares de cordón alrededor del cuello fetal. Si existen deben ser liberadas,
bien deslizándolas sobre la cabeza o bien cortándolas si están apretadas y no
permiten su liberación. Una vez cortadas (entre dos pinzas), se procede a
desenrollarlas de la cabeza fetal para evitar su rotura arrastradas por la salida
del feto que se produce de forma espontánea sin realizar ninguna maniobra.

Para ayudar a rotar la cabeza fetal se coge ésta suavemente con las palmas de
las manos y hacemos un giro de 45º. Este movimiento lo puede realizar de
forma espontánea al feto, nosotros sólo ayudamos a que se realice, no hace
falta aplicar fuerza. Con ello estamos facilitando que los hombros se acomoden
en el diámetro antero-posterior de la pelvis para preparar su salida.

A continuación se hace visible el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis. Se


sostiene la cabeza fetal entre las palmas de las manos y, con una tracción
dirigida hacia el ano y sincrónica con la contracción, se consigue la expulsión del
hombro anterior; ahora se eleva la cabeza, hacia la sínfisis del pubis
consiguiendo la salida del hombro posterior. A la salida del hombro posterior
hay que proteger el periné para evitar desgarros. Una vez que han salido los
hombros del feto la salida del resto del cuerpo se produce de forma
espontánea, nuestra misión será recoger al feto.

Tras el nacimiento se procede a pinzar y cortar el cordón umbilical. Para ello se


coloca una pinza hemostática a unos 15 cm aproximadamente del abdomen
fetal. Se coloca una segunda pinza al lado de esta (asegurarse de cerrar bien
ambas pinzas). El cordón se corta entre las dos pinzas procurando hacerlo (no
siempre se consigue), antes de que el feto realice la primera inspiración.

Es el momento de reanimar al recién nacido.

3.3. Episiotomía: es la intervención más frecuente en los países occidentales.


Su objetivo es ensanchar el tercio inferior de la vagina, el anillo vulvar y el
periné, con la intención de acortar el período expulsivo y evitar la producción
de desgarros cuya reparación es más complicada que la de una herida
quirúrgica. Al mismo tiempo, se pretende impedir una excesiva y mantenida
distensión de los músculos del periné que provocaría, a más largo plazo,
prolapso genital e incontinencia urinaria.

Estas supuestas ventajas están hoy en discusión y, en la actualidad, se está


imponiendo el criterio de que la episiotomía profiláctica no es necesaria y que
debe hacerse de forma selectiva. La episiotomía se ha convertido, además de en
la más frecuente de las intervenciones obstétricas, en la más controvertida.

3.3.1 Indicaciones de la episiotomía:

- Maternas: Vulva, vagina y periné poco elásticos o muy resistentes


como en primíparas añosas, o cuando existen cicatrices anteriores en periné que le
restan elasticidad. También en casos de periné muy corto. Cuando se va a realizar
un parto instrumental.

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-Fetales: fetos macrosomas; presentaciones anormales (frente, cara,


nalgas); distocia de hombros; cuando el estado fetal aconseje una extracción
rápida.

Si no queremos realizar episiotomía habrá que alargar algo más el período


expulsivo y nuestra misión será intentar reducir la intensidad de los pujos de la
mujer de manera que la salida de la cabeza fetal sea lenta y progresiva. El periné
es distendido de forma progresiva por la cabeza fetal en su salida al exterior,
cuanto más lenta sea esta salida menor posibilidad de desgarro. La mujer tendrá
que alternar pujos y jadeos para conseguir frenar la fuerza con que la contracción
empuja al feto hacia la salida.

3.3.2. Tipos de Episiotomía:


La episiotomía puede ser Media (central) sobre el rafe fibroso ano-vulvar,
respetando los músculos elevadores y llegando casi hasta el esfínter anal. Es fácil
de realizar, disminuye de una forma simétrica la tensión perineal y la pérdida
hemática es escasa. La incisión se realiza más en el rafe fibroso de los músculos
elevadores del ano, con poca sección de músculos. Además es fácil de suturar y
tiene buena cicatrización, originando pocas molestias postoperatorias. Sus
resultados anatómicos y funcionales son muy buenos. El único inconveniente es que
si se hace muy extensa o se produce un desgarro accidental, la herida puede
afectar al esfínter anal y a la pared rectal.

La dirección más frecuente de la episiotomía suele ser Medio-Lateral en dirección


oblicua (45ª) desde la horquilla vulvar, desviándose a uno de los lados (derecho o
izquierdo). La elección de uno u otro lado dependerá de la destreza a la hora de
suturar del asistente al parto, si es diestro o zurdo. Interesa a la vagina, músculo y
piel, incluida en su totalidad la fascia pubo-rectal del elevador del ano.

El sangrado es mayor que con la episiotomía media, pero con ella se evita la
extensión de los desgarros a ano y recto y puede prolongarse, cuando se considera
necesario, hacia la fosa isquiorrectal. Es el tipo de incisión adecuada para cuando se
utilizan instrumentos extractores del feto. Es un poco más compleja de reparar por
incidir sobre músculos y las dificultades de cicatrización son más frecuentes. Los
resultados anatómicos y estéticos de la zona son peores.

La elección entre una u otra modalidad de episiotomía va a depender de cada caso.


Es posible asegurar las ventajas de la episiotomía media y al mismo tiempo reducir
al mínimo su única desventaja (mayor riesgo de extensión al esfínter anal). El
tamaño del periné, su longitud, esta muy relacionado con las posibilidades de
extensión de la incisión y desgarro. Es más probable si se trata de un periné corto.
También en los casos de partos instrumentales o en las presentaciones posteriores.

Para saber cual es el momento óptimo de realizar la episiotomía debemos pensar


siempre cual es su misión: preservación del periné y del suelo de la pelvis y la
descompresión de la cabeza fetal. Debe practicarse antes de que se produzca una
distensión excesiva de los tejidos, pero no es conveniente que sea muy precoz
porque la pérdida de sangre hasta la expulsión fetal será mayor.

El momento óptimo será cuando se hace visible en la vulva la cabeza fetal


coincidiendo con la contracción (cabeza coronando), en el acmé de una
contracción, cuando la presentación comienza a franquear la vulva, el periné
posterior se distiende y el ano se dilata. Con ello conseguimos incidir en una zona
músculo-fibrosa que está distendida siendo más fácil el corte y el sangrado menor.

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3.3.3. Técnica de la episiotomía: primero se realiza la infiltración anestésica


del periné. Con los dedos índice y medio de la mano izquierda introducidos en la
vagina se levanta el periné para proteger al feto, haciendo entre ambos dedos una
incisión con tijera de unos 5 centímetros (cuando el feto haya salido y el periné
vuelva a su forma habitual el tamaño será más reducido).

La incisión debe practicarse siempre con una tijera recta, larga y roma. Una de las
ramas de la tijera se introduce en la vagina y la otra queda sobre el periné. El corte
debe ser limpio y seguro.

3.3.4. Sutura de la episiotomía: La reconstrucción debe hacerse respetando la


anatomía para asegurar la función de los músculos y evitar cicatrices patológicas.
También hay que atender a una cuidadosa hemostasia.

Es importante advertir que la sutura de la episiotomía se debe llevar a cabo


cuando ha sido expulsada la placenta (después del alumbramiento), ello permite
prestar una total atención a los signos de desprendimiento placentario y a realizar
la extracción de la placenta en su momento, evitando hemorragias del
alumbramiento extensas. Además puede ser necesario tener que extraer la
placenta de forma manual con lo que nos veremos obligados a deshacer la sutura.

La técnica de sutura del periné se basa en los tres principios quirúrgicos


básicos: identificación de las estructuras afectadas, no dejar espacios muertos
entre ellas y aproximación cuidadosa de las diferentes capas anatómicas.

El primer paso de la sutura consiste en identificar el ángulo superior (vaginal)


de la herida. Se dará un punto de sutura a un centímetro aproximadamente por
detrás de él, la finalidad es prevenir la presencia de algún vaso en ese ángulo que
ha podido retraerse tras ser cortado. A partir de este punto se realiza una sutura
continua hasta rebasar en unos dos centímetros los bordes del anillo himeneal, con
ello aproximamos el borde posterior de la horquilla perineal y los labios mayores.

Una vez cerrado el esfínter vaginal se procede a suturar el plano muscular. Esto
se realiza con puntos entrecortados en el plano profundo muscular (músculos
profundos del periné y bordes del elevador del ano). Después un segundo plano
muscular para aproximar los músculos superficiales del periné.

El tercer plano de sutura corresponde a la piel del periné. Se suele realizar con
puntos entrecortados, pero también es admisible una sutura continua intradérmica.

Se utilizan hilos de sutura reabsorbibles, más grueso y de reabsorción más


retardada para vagina. De menor grosor y reabsorción más rápida para la piel. La
vagina se sutura mediante puntos continuos con hilos del número 0, iniciando la
sutura por encima del ángulo de la incisión y finalizando por fuera de la inserción
del himen.

El plano muscular se sutura con puntos entrecortados con hilos semejantes a la


vagina. Hay que procurar que los bordes de la herida queden próximos entre sí,
para ello, si es necesario, podemos dar dos planos procurando que no queden
espacios muertos entre ellos.

La piel se sutura con puntos entrecortados de dos ceros y reabsorción rápida.


También puede hacerse sutura intradérmica con hilos monofilamento de doble cero.

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3.4. Asistencia al alumbramiento: Después de la salida del feto comienza el tercer


período del parto, el período placentario o del alumbramiento. La placenta suele
expulsarse a los 10 minutos de la salida fetal. Hay situaciones en las que se demora
la salida hasta 30 minutos. Por encima de este tiempo debemos pensar que hay
algún problema en la expulsión de la placenta.

3.4.1. Clínica del alumbramiento. Diagnóstico de desprendimiento placentario:


Para que la placenta se desprenda es necesario un debilitamiento en su conexión
con la pared uterina (endometrio o decidua). Una vez producida la expulsión fetal
se produce una disminución en el volumen uterino y con ello una disminución del
área donde está implantada la placenta, como la placenta no puede adaptarse a
esta disminución de superficie se ve obligada a plegarse con los que se van a
romper sus conexiones produciéndose sangrado y formándose un hematoma por
acumulo de sangre (hematoma retroplacentario). Esta sangre va a ir disecando las
estructuras de unión entre placenta y útero.

Las contracciones uterinas se reinician poco después de la salida del feto, aunque
de menor intensidad. Suelen ir acompañadas de hemorragia (a veces copiosa) que
nos está indicando el desprendimiento de la placenta. Es el primer signo de que el
desprendimiento placentario se está produciendo.

No está indicada, en estos momentos, ninguna maniobra de tracción sobre el


cordón ni expresión sobre el útero. La actitud debe ser expectante. Podemos
comprobar varios de los signos de desprendimiento placentario: una pinza colocada
en el cordón umbilical cerca de la vulva descenderá cuando se haya producido el
desprendimiento placentario, esto puede ir acompañado de hemorragia.

3.4.2. Expulsión de la placenta: Una vez que la placenta se ha desprendido


es expulsada del útero y desciende hacia la vagina, la mujer experimenta una
sensación de peso en el recto. La placenta, normalmente, puede salir sola, solo es
necesario que la mujer puje con su prensa abdominal. En las condiciones en las que
se realiza el parto habitualmente, con la mujer acostada, es más difícil su expulsión
espontánea por lo que suelen ser necesarias algunas maniobras de expulsión de la
placenta.

Se suele realizar la denominada maniobra de Credé: una mano sujeta el cordón


umbilical (no traccionar de él), la otra mano busca el fondo del útero a través del
abdomen y presiona sobre él, exprimiendo el fondo. La expresión del fondo uterino
debe coincidir con una contracción uterina, notaremos que se ha producido porque
el útero aumenta de volumen y vuelve a tener una consistencia dura.

3.4.3. Asistencia al alumbramiento: Una vez que la placenta asoma por la


vulva nuestra misión es facilitar su salida, nunca traccionar de ella porque podemos
romperla. La placenta se sujeta con las dos manos y se deja “caer por su propio
peso” a la vez que hacemos maniobras de torsión para enrollar las membranas y
facilitar su salida sin rotura.

El examen de la placenta y las membranas después de su salida es un


procedimiento obligado para comprobar su integridad y descartar que hayan
quedado retenidos restos placentarios o de membranas dentro del útero.

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ASISTENCIA AL PARTO Y AL ALUMBRAMIENTO

3.4.4. Alumbramiento farmacológico y alumbramiento manual: Son dos


modalidades de alumbramiento que se emplean para facilitar la salida de la
placenta. La primera de ellas está indicada cuando hay riesgo de retención
placentaria; la segunda cuando ya hay retención placentaria.

El alumbramiento Farmacológico se utiliza en casos de riesgo de retención


placentaria (partos lentos con dinámica uterina irregular), fetos muy grandes o
distensión uterina importante por otras causas como embarazos múltiples o
hidramnios.

Consiste en la administración de un ergotínico (Metilergobasina o Methergin®) para


provocar una contracción uterina potente en el momento de la salida del hombro
anterior del feto. La administración se hace intravenosa (su actuación debe ser
rápida) y nunca debe utilizarse antes de este momento (“En útero lleno nunca
alcaloides del cornezuelo del centeno”).

El Alumbramiento manual es un procedimiento invasivo obstétrico que se realiza


cuando hay retención placentaria (más de 30 minutos desde la salida fetal), o bien
la hemorragia de desprendimiento es muy abundante y se retarda la salida de la
placenta. Este hecho, normalmente, está provocado por desprendimientos parciales
de la placenta antes de su desprendimiento total. Estos desprendimientos producen
sangrado y, al no estar totalmente desprendida la placenta, no se produce la
contracción uterina que garantiza su hemostasia.

Esta intervención requiere asepsia rigurosa, protección antibiótica y anestesia


profunda (epidural o general). El procedimiento es el siguiente: Una mano localiza
el fondo uterino y lo sujeta para inmovilizarlo. La otra mano entra en vagina y sigue
la dirección del cordón umbilical hasta llegar a cavidad uterina donde se identificará
el borde placentario. Es el momento de iniciar el despegamiento placentario. Para
ello el dorso de la mano siempre debe estar pegado a la pared uterina y con el
borde cubital de la mano se procede a despegar la placenta, de forma cuidadosa,
sin maniobras bruscas que puedan lesionar la pared uterina. Una vez despegada la
placenta se extrae con la misma mano que se ha desprendido.

Esta maniobra, a excepción de aquellos casos en que sea muy urgente realizarla
por causa de la hemorragia, debe realizarse en un centro hospitalario, en zona
preparada para intervención quirúrgica urgente. En caso de retención placentaria
en un parto fuera del hospital habrá que valorar la evacuación inmediata de la
mujer.

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

4. VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO

4.1. Adaptación del recién nacido a la vida extrauterina: Se ha demostrado que el


90% de los recién nacidos realizan la primera inspiración en los 30 segundos
siguientes a su nacimiento. La respiración rítmica se establece antes de los 90
segundos y con ello va desapareciendo la coloración cianótica corporal que suelen
presentar en los primeros momentos, persistiendo sólo cianosis alrededor de la
boca y en los extremos más distales (manos y pies). El cordón umbilical pierde su
turgencia y anula su circulación en 3-4 minutos.
4.2. Medidas de atención inmediata al recién nacido: Es importante proporcionar
atención inmediata al recién nacido. Hay que intentar que no pierda calor, para ello
debe envolverse en un paño limpio desde el momento del nacimiento. Después se
acuesta sobre uno de los costados y se verifica la permeabilidad de las vías
respiratorias.
Con una sonda de aspiración se eliminan las mucosidades y restos de líquido
amniótico que pueda haber en la nariz y la boca. Se debe suministrar aire y calor.
4.3. Valoración inicial del recién nacido. Test de APGAR: La valoración del recién
nacido se lleva a cabo midiendo una serie de parámetros que son indicativos de su
vitalidad y bienestar.
Para ello se utiliza el test de Apgar basado en la calificación de cinco parámetros:
Latido cardiaco, ritmo respiratorio, tono muscular, reflejos y coloración de la piel. A
cada uno de estos parámetros se le otorga una puntuación de 0-2 y al final se hace
el cómputo total, según el resultado será necesario una reanimación más o menos
intensiva, ya que es fiel reflejo del estado del recién nacido.

PUNTUACION
0 1 2

Latido No se oye < 100 l/m >100 l/m


Cardiaco

Respiración No Irregular Llora


Tono Flacidez Extremidades Movimientos:
muscular generalizada en flexión tono normal
Reflejos No Mueca Tose,
estornuda, se
defiende
Coloración Pálido- Extremidades Sonrosado
de piel cianótica cianóticas

Para que la evaluación cumpla su papel ha de hacerse realmente, no por


estimación. Para ello es necesario hacerla al minuto exacto, que es el momento de
máxima depresión de la puntuación habitual. Se debe contar el minuto con el reloj
en mano. La puntuación de apgar se repite a los 5 y 10 minutos en todos los casos,
pero especialmente en aquellos recién nacidos que han mostrado menor puntuación
al minuto de vida. La puntuación a los 5 minutos es la que tiene relación directa
con la futura evolución del niño (el daño neurológico es tres veces más frecuente en
niños con menos de 7 puntos a los cinco minutos del nacimiento).

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

Clasificación de los recién nacidos según el resultado de test de apgar:

1. Normal: con Apgar entre 7-10, sólo requieren aspiración naso-bucal y


evitar la pérdida de calor.
2. Moderadamente deprimido: con índices de Apgar entre 4-6 que requieren
reanimación de primer grado.
3. Gravemente deprimido: con Apgar entre 0-3 que requieren reanimación
de de segundo grado, generalmente con intubación endotraqueal.

4.4. Reanimación del recién nacido: Actualmente está perfectamente definida,


debiendo realizarse sin prisa pero sin pérdida de tiempo. Los pasos de la
reanimación son:

a) Aspiración naso-buco-faríngea: La mayor parte de los recién nacidos no


necesitan más que ser colocados en posición de Trendelembrug para que la
gravedad ayude a limpiar las vías respiratorias. En caso de necesitar aspiración, se
comenzará por la nariz y orofaringe. Sólo se aspirará nasofaringe cuando ya está
colocado en la mesa de reanimación y en posición de Trendelembrug.
b) Evitar el enfriamiento: Se debe administrar calor y si no se dispone de
una fuente de calor, envolverlo rápidamente para resguardarlo (el niño nace
mojado, no lo olvidemos). Puede ser envuelto en papel de plata o con algodones.
En la mayoría de los casos bastará con taparlo bien y dárselo a la madre para que
lo abrace.
c) Evaluación del índice de Apgar al minuto de vida.
d) Respiración con oxígeno cuando el índice es de 4-6: La mayoría de los
niños moderadamente deprimidos se deterioran rápidamente sin ventilación. Un
estímulo como golpear suavemente las plantas de los pies o frotar la espalda puede
poner en marcha la respiración.
e) Intubación traqueal para niños gravemente deprimidos (apgar 0-3) con
administración de oxígeno a presión positiva. Debe colocarse un tubo orofaringeo
para evitar que la lengua caiga hacia la faringe. Debe administrarse oxígeno
intermitente a presión positiva mediante máscara a razón de 30-40 soplos/ minuto
en intervalos de 1-2 segundos. Generalmente la respiración espontánea se inicia en
1-2 minutos y entonces se puede continuar administrando oxígeno a través de
máscara y aspirando las secreciones.
f) Evaluación de Apgar a los 5 minutos
g) Si no se establece respiración espontánea, en casos de depresión grave,
es mejor intubar bajo control laringoscópico. Puede hacerse respiración boca-boca.
En caso de intubación es necesario el control mediante estetoscopio de la aireación
pulmonar.
h) Administración vía umbilical de solución de bicarbonato y masaje cardiaco
externo colocando la mano bajo el tórax del niño y con dos dedos se deprime
rítmicamente la zona cardiaca 1-2 centímetros cada vez, 100-200 veces por
minuto, deteniéndose cada 5 segundos para permitir la aireación pulmonar
4.4. Traslado del recién nacido: Siempre que el recién nacido se encuentre en buen
estado podrá estar con su madre y el traslado se podrá realizar junto con ella. En

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

casos de depresión que ha necesitado reanimación intensiva deberá ser trasladado


en incubadora con oxígeno.
4.5. Identificación del recién nacido. Es una medida obligatoria desde el punto de
vista legal y no hay que olvidarlo nunca

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ALGUNOS ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

ALGUNOS ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA


PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

1. Material necesario para asistencia a un parto


En realidad no hace falta un material que sea imprescindible para poder asistir un
parto en unas condiciones aceptables, tradicionalmente los partos se han asistido
en el domicilio, sin material sanitario y por personas sin titulación. Sin embargo,
será de utilidad conocer algunos de los instrumentos que nos pueden hacer más
fácil y segura nuestra actuación.
Será de utilidad contar con termómetro, esfigmomanómetro y estetoscopio (en
cualquiera de sus modalidades). Reloj con segundero. Guantes, preferiblemente
estériles, si no contamos con ellos podemos utilizar guantes normales en cuyo caso
es más conveniente realizar tactos rectales para el control de la dilatación. Gel
lubricante o solución antiséptica lubricante (sin yodo).
Se deberá contar con soluciones desinfectantes no yodadas. En su defecto bastará
con agua y jabón. Compresas de gasa, no es necesario que sean estériles pero si
conveniente.
El asistente al parto necesitará delantal impermeable y bata. Serán necesarios
paños quirúrgicos estériles, bastará con sábanas limpias si no se dispone de ellos.
Como material específico: se necesitará material de sutura, portaagujas y pinzas de
disección. Amniotomo desechable. Pinzas de cordón umbilical o pinzas de Kocher
para la ligadura del cordón.

2. Parto de urgencia y parto domiciliario


No hay ninguna diferencia en cuanto a la asistencia del parto sea en el domicilio o
en un taxi o en cualquier situación. Sólo la tranquilidad del que se hace responsable
puede hacer disminuir la tensión lo que siempre va a facilitar todas las maniobras.
No olvidemos que un parto urgente es aquel que no tiene tiempo de llegar al
hospital y, por regla general, suele ser un parto sin distocia, ello quiere decir que
no debe haber que dificulten su asistencia siempre que actuemos con tranquilidad.
Debemos valorar tanto el espacio físico donde se produce el parto como la situación
geográfica para tener una estimación de las posibilidades de evacuación a un centro
asistencial.
También hay que valorar el estado de la mujer, el material con el que contamos y
en qué momento del parto estamos.

Actuación durante las contracciones


La primera medida será tranquilizar a la mujer, instalarla en un sitio cómodo, si no
es un parto en una casa donde contamos con una cama, incluso el suelo cubierto
con mantas o sábanas limpias, puede servir. La posición de la mujer será
preferiblemente acostada (decúbito supino). Si es en la cama la mejor posición es
atravesada, con los talones apoyados en el filo o en dos banquetas para facilitar la
apertura de los muslos con cierta comodidad.
Para facilitar la salida del niño la mejor postura es con las piernas flexionadas y los
muslos separados. Hay que colocar debajo un cojín o una toalla para elevar los
glúteos.

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

Actuación a la salida del niño (período expulsivo)


Si no recordamos bien las maniobras recordar siempre que el niño puede salir sólo
con la ayuda de de los pujos de la madre al notar las contracciones, lo importante
es controlar la situación. Una vez salida la cara del niño levantamos ésta para
elevar la barbilla; la posición más frecuente del niño, sobre todo en los partos
rápidos, es mirando hacia abajo. La acción más importante ahora es limpiar las
secreciones del niño
Con la cabeza fuera hay que buscar circulares de cordón alrededor del cuello y ver
si tiene el cordón enrollado. Si existe circular y no está apretada al cuello del niño
intentaremos pasarla por la cabeza del niño. Si no es posible cortaremos el cordón
entre dos pinzas que habremos colocado previamente. Sin prisa, hay tiempo y la
cabeza ya está fuera.
Tras ello habrá que facilitar la salida del hombro anterior. Sujetamos la cabeza con
la dos manos, cada una de ellas colocada sobre un parietal del niño, y bajamos la
cabeza hacia el suelo, tirando suavemente. La mujer puede colaborar empujando
ligeramente. Hay que evitar el pujo fuerte porque la salida de los hombros puede
desgarrar el periné.
Una vez que ha salido el hombro anterior, la maniobra será inversa, hay que elevar
la cabeza hacia arriba. Normalmente cuando ha salido un hombro no hay que temer
una distocia de hombros.
Después de liberar los dos hombros el niño sale sin ayuda.
Actuación tras la salida del niño: Procurar mantenerlo caliente, esto es
fundamental si se trata de un prematuro o un niño de bajo peso. Lo más fácil es
colocarlo sobre el cuerpo de la madre y taparlo enseguida.
El cordón se cortará entre dos pinzas o, en su defecto, cualquier cordón o hilo
fuerte bastará. Hay que hacer una doble lazada para evitar que al aflojarse un nudo
pueda sangrar por cualquiera de las arterias umbilicales. La maniobra es: a 10
centímetros del ombligo hacer una ligadura fuerte, se dobla un asa de cordón y se
vuelve a hacer otra ligadura sobre la anterior.
Después habrá que comprobar las secreciones en boca y nariz y aspirarlas o
intentar retirarlas con una gasa limpia. El niño debe estar llorando en estos
momentos, pero si no es así habrá que estimular el llanto: una palmada en los pies
o frotando la espalda suele ser suficiente. Si aún con ello no respira iniciar
maniobras de reanimación
Actuación a la salida de la placenta:
La placenta se expulsa sola con la ayuda de los pujos de la madre. En este caso no
habrá necesidad de proteger el periné ni la entrada de la vagina ya que, al tratarse
de un órgano blando se adapta perfectamente en su salida.
Mientras esperamos la salida de la placenta no hay que traccionar del cordón,
podemos producir su rotura e incluso su desinserción o un desgarro en la placenta,
y con ello una hemorragia que puede ser importante.
Si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido ni ha salido hay que
evacuar a la mujer urgentemente al hospital porque puede sobrevenir una
hemorragia del alumbramiento.
Una vez expulsada la placenta se procede a dar masaje en el útero, sobre la pared
abdominal comprobando su contracción fuerte para asegurar la hemostasia. Es
importante valorar la cantidad de sangre que ha perdido la mujer y si se ha
producido algún desgarro en el canal del parto. Si hay un desgarro y no contamos
con instrumental para suturarlo podemos recurrir al taponamiento vaginal con una

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
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compresa limpia mientras facilitamos el traslado al hospital. Si el desgarro está en


la zona del periné haremos a la mujer cruzar las piernas para facilitar lahemostasia
hasta que se produzca el traslado.
La placenta siempre hay que revisarla tras su salida y comprobar que está íntegra
así como las membranas. La placenta debe acompañar a la madre y al niño en el
traslado por si hubiera que hacer nuevas revisiones.

Hemorragia postparto: En todos los partos se pierde una determinada cantidad


de sangre que no debe sobrepasar los 500 cc. Si la cantidad de sangre que ha
perdido la mujer es mayor de 600 cc se considera que hay hemorragia.
Las causas más frecuentes de las hemorragias después del parto son los desgarros
del canal, la retención de la placenta o de restos placentarios y la atonía uterina.
Para tratar la atonía uterina bastará con dar masajes al útero, localizando el fondo
uterino sobre la pared abdominal se aplica maniobras de masaje a la vez que se
intenta exprimir el fondo para evacuar los coágulos.

¿Hay que hacer algo especial cuando se trata de un niño


prematuro?

Este no es uno de los objetivos del curso pero hemos pensado que no está de más
incluir algunos consejos para este caso especial que, por otra parte, suele ser
responsable de una buena proporción de los partos urgentes e inesperados.

La mayoría de los recién nacidos, prematuros o no, respiran de forma espontánea


nada más nacer y solamente necesitan:
Un ambiente limpio
Vigilancia atenta
Calor
Que se le observe para comprobar su respiración
Dárselos a su madre que les de calor

La atención inmediata al recién nacido prematuro requiere que se coloque


inmediatamente sobre el abdomen de su madre y se seque con una toalla o paño
limpio. Quitar esta toalla y envolverlo en otra que esté seca, dejando al descubierto
la cara. Existe un riesgo muy aumentado de hipotermia en estos niños.
A continuación hay que verificar que las vías aéreas están limpias, si no es así
habrá que intentar limpiarlas, con cuidado y sin maniobras bruscas que puedan
despertar un reflejo vagal que anule la respiración del niño. Succionar siempre
primero la nariz y después la boca.
No hay que intentar de entrada la succión de las vías aéreas si no es necesario,
tampoco está indicada la estimulación del recién nacido antes de haber dejado
libres las vías aéreas. Si el niño tiene reflejos y expulsa las secreciones sin ayuda es
mejor dejarlo tranquilo.

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ASPECTOS INTERESANTES A TENER EN CUENTA
PARA LA ASISTENCIA AL PARTO

No hay que separar a la madre del niño sino dejarlos siempre en contacto piel-con-
piel, lo que se denomina “Método Canguro” que puede servir incluso para el
traslado del recién nacido si no disponemos de incubadora.
En el caso de traslado siempre será mejor que el niño acompañe a la madre según
el Método Canguro en contacto con la madre entre ambos pechos, el niño estará
desnudo, no hace falta vestirlo sobre cubrir la cabeza con un gorro o un pañuelo
para evitar la pérdida de calor. La cabeza siempre de lado bajo el mentón de la
madre. La madre cubre al niño con sus ropas y una manta encima.

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ENLACES WEB

Listado de páginas web con enlace para ampliar información

Este apartado es fruto de largas horas navegando por Internet en busca de las
páginas que puedan ser de mayor utilidad al curso, tanto para los profesores como
para los alumnos. Hay muchas (muchísimas), más, por ello se admiten sugerencias
y entre todos podemos aumentar la calidad y las expectivas de todos los que
participamos

1.-www.midwar.com./familia/galeria/galeria.shtml

Es una página donde encontraréis toda la secuencia del parto (incluida


realización y sutura de episiotomía), en fotos.
Enlaces donde se pueden ver otros aspectos del embarazo y el parto.

2.- www.aibarra.org./Neonatologia/capitulo2/default.htm.

Es una página referencia de un capítulo de libro publicado en la red que es


muy completa.
Están recogidas las mismas fotos que en la página anterior y además el
texto es un resumen de todo lo que hay que hacer durante un parto, tanto fuera
como dentro del hospital. Viene organizado por capítulos con enlace directo al
contenido lo que hace más fácil su consulta.

3.- www.mmhs.com./.../spanish/pregnant/deliver.htm

En esta página podéis encontrar casi todo sobre las cuestiones generales del
parto y del embarazo. Su peculiaridad es que ofrece enlaces con las páginas del
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

4.http://payson.tulane.edu:8086/spanish/aps/aps16s/ch04.htm#ii.%20el%20parto

Atención materno-perinatal completa, con instrucciones sobre el control y


manejo del embarazo y parto, todo muy escueto pero fácil de entender. Algunos de
sus dibujos están en nuestra galería.

5.-
www.msd.eshttp://www.msd.es/publicaciones/mmerck_hogar/seccion_22/seccion_
22_248.html

Página de Merck Sharp & Dome España donde aparecen todas las principales ideas
acerca del parto así como de la monitorización fetal y algunas notas sobre el parto
natural.

6.- http://www.medicinainformacion.com/embarazo_libros2.htm

Una colección de artículos y libros donde se tratan diversos aspectos sobre el


embarazo y el parto. Contiene un buscador temático por si alguien quiere ampliar
conocimientos o le interesa otras cosas. Se pueden descargar gratis.

7.- http://www.unizar.es/gine/parto/parto2.htm

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ENLACES WEB

Es una buena página web donde vuelven a aparecer fotos de toda la


secuencia del parto, alumbramiento y episiotomía, así como la reanimación del
recién nacido. Tiene enlaces con otras páginas que pueden servir para documentar
y ampliar información sobre este tema y otros temas de obstetricia.

8.- http://www.reproline.jhu.edu/spanish/2mnh/2ppts/sicknew/

Lo más importante es la información que da sobre el parto en recién nacidos


prematuros y el “método canguro” para transporte del recién nacido.

9.- http://www.umm.edu/pregnancy_spanish/index.html

Una buena página de la Universidad de Maryland (Womne´s Health Center) donde


hay secuencias animadas con buenos dibujos de ADAM.com. para entender el
desarrollo del parto, alumbramiento, la cesárea y numerosos problemas de salud
durante el embarazo y el parto. Hay videos animados.

10.- http://www.ctv.es/USERS/sos/parto.htm

Ideas bastante concretas sobre la asistencia al parto de urgencias. Hay


dibujos esquemáticos del desarrollo del parto, el instrumental que es necesario y
los pasos a seguir en caso de emergencia. Estaría bien tenerlo como base en caso
de tener que actuar de forma inesperada y urgente.

11.- http://www.viatusalud.com/print.asp?ID=3015&G=153#indice

Indicaciones muy esquemáticas sobre el parto de urgencias (qué tengo que


hacer). Clínica Universitaria de Navarra.

12.-http://www2.texashealth.org/ESP/drtango/healthcenters/pregnancy/mainpage.htm

Página de la Texas Health Resources (engloba a varios hospitales de Texas


que son los que han organizado la página), que está enlazada con ADAM.com. para
dar todo tipo de imágenes sobre el embarazo y el parto.

13.-http://www.germain.cl/imagenes_libro.htm

Libros para consultar en temas generales de obstetricia y ginecología

14.-http://www.saludhoy.com/htm/embar/articulos/partnor2.html

Respuestas a diversas preguntas más frecuentes sobre el parto.


Algunas de sus ilustraciones están en nuestro archivo del curso.

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BIBLIOGRAFÍA

BIBLIOGRAFIA

1. GAMISSANS OLIVE, O: Concepto y causas del inicio del parto. En:


“Manual de asistencia al parto y puerperio normales”. Fabre E (ed); INO
Reproducciones S.A. Madrid 1995. pag. 51-63
2. Martinez Perez-Mendaña FJ; Gonzalez batres, C: Evaluación inicial enla
asistencia al parto. En: “Manual de asistencia al parto y puerperio
normales”. Fabre E (ed). INO Reproducciones SA. Madrid 1995. Pag.
129-143.
3. BUMM, E: Tratado completo de Obstetricia. F.Seix (ed). Barcelona 1906.
4. CUNNIGHAM , FG; KENNETH, FG; et al: Williams Obstetricia. Editorial
Panamericana, 21ª edición, Madrid 2003.
5. SANDOVAL LOPEZ, X; CABERO ROURA L: Inicio del parto. En: “Tratado
de Obstetricia, Ginecologia y Medicina de la Reproducción”. Editorial
Médica Panamericana. Madrid, 2003. Pag. 388-396.
6. MONLEON ALEGRE, J; DOMINGUEZ RODRIGUEZ, R; SANZA GASCON, M:
Asistencia al parto normal en sus diferentes períodos. Influencia del
parto sobre madre y el feto. Dirección médica del parto. En: “Tratado de
Obstetricia, Ginecología y Medicina Reproducitiva”. Editorial Médica
Panamericana, Madrid 2003. Pag. 438-447
7. RODRIGUEZ-ALARCON GOMEZ, J: Fisiología y cuidados iniciales del
recién nacido. En : “Tratado de Obstetricia, Ginecologia y Medicina
Reproductiva”. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2003. Pag. 495-
500
8. Al- AZZAWI, F: Atlas en color de Parto y Técnicas Obstétricas. Wolfe
Publishing Ltd. Edición española de Mosby Year Book, 1992.
9. Un Parto de urgencia (en línea). Disponible en
http://www.mailxmail.com/curso/vida/primerosauxilios/capitulo15.htm.
10. CHARPAK, N; RUIZ PELAEZ JG; GCHARPAK Y: Rey-Martinez Kangaroo
Mother program: an alternative way of caring for low birth weight
infants?. One year mortality in a two cohort study. Pediatrics, volume
94,Issue 6, pp 804-810. 1994.
11. ABC Periódico Electrónico S.L.U (en linea): El método canguro es tan
seguro como las incubadoras. Madrid 2004, ( consulta 21 noviembre
2004). Disponible en
http//www.abc.es./abc/pg041113/prensa/noticias/Sociedad/Sanidad/200
411/13NAC-
12. YINGER, NV; RAUSON, EI: Perspectivas de políticas sobre salud
neonatal. Informe de Population Reference Bureau. Julio 2003.
13. JH PIEGO: Atención al recién nacido prematuro y de bajo peso.(en linea)
Reproductive Health on line (Reproline®): Salud Materno Neonatal.A
Family planning, contraception and training website. Disponible en:
http//www.reproline.jhu.edu/. (consulta el 16-11-04).

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