Libertad y Orden

Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial

República de Colombia SINA
FORMULARIO ÚNICO NACIONAL DE SOLICITUD DE PROSPECCIÓN Y EXPLORACIÓN DE AGUAS SUBTERRÁNEAS
Base legal: Ley 99 de 1993, Decreto 1541 DE 1978

DATOS DEL SOLICITANTE

1. Persona Natural

Persona Jurídica Pública Privada

2. Nombre o Razón Social: _________________________________________________________________________________

C.C. NIT No. ___________________________ de ______________________________________________

Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________

Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________

Representante Legal: ____________________________________________________________________________________

C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________

Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________

Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________

3. Apoderado (si tiene): __________________________________ T.P.: __________________________________________

C.C. No. __________________________________________ de __________________________________________

Dirección: ___________________________________________ Ciudad: __________________________________________

Teléfono (s): __________________ Fax: __________________ E-mail: __________________________________________

4. Calidad en que actúa: Propietario Arrendatario Poseedor Otro Cual? _________________________

SOLICITUD

Tipo de solicitud: Pozo Nuevo Reposición No. Expediente: _______ Investigación

INFORMACIÓN GENERAL

1. Nombre del predio: ______________________________________________________ Área (Ha): _____________________

2. Dirección del predio: ____________________________________________________ Urbano Rural

3. Departamento: ____________________________________ Municipio: ___________________________________________

Vereda y/o corregimiento: ______________________________________

4. Nombre del propietario del Predio: __________________________________________________________________________

5. Actividad: _____________________________________________________________________________________________

6. Cédula Catastral:

6. Costo del proyecto: $ ___________________________ Valor en letras: ____________________________________

INFORMACION ESPECÍFICA

Empresa perforadora del pozo: _____________________________________________________________________________

Ubicación del pozo: Coordenadas: X ______________ Y _______________

Referencia Plancha I.G.A.C: ________________ Escala: ________ Sistema de perforación y plan de trabajo ______________

INFORMACIÓN OTRAS FUENTES DE ABASTECIMIENTO EN EL PREDIO

1. Tipo de fuente de abastecimiento: Río Quebrada Nacimiento Lago Laguna Pozo

2. Cual: _________________

Coordenadas Pozo: X _________________ Y __________________

SIN EL LLENO DE LOS REQUISITOS NO SE ABRIRA EXPEDIENTE

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DEMANDA / USO

1. Doméstico No. de personas permanentes: _____________ Transitorias: _______________

2. Pecuario Animales: _____________________________ Número: _______________

3. Riego Cultivo: _____________________________ Área (Ha): _______________

Tipo de Riego: Goteo Aspersión Gravedad Microaspersión

3
4. Industrial Clase de Industria: _______________________ Demanda (m /día): ___________

5. Generación de Energía Cuál? ______________________________________________________________

6. Abastecimiento Acueducto: Veredal Vereda: ____________________________ No. Usuarios: _____

Municipal Municipio: ____________ ESP: _________ No. Usuarios: _____

7. Otro Cuál? ______________________________________________________________________

FIRMA DEL SOLICITANTE O APODERADO DEBIDAMENTE CONSTITUIDO

__________________________________________________________FECHA: _______________________________

DOCUMENTACIÓN QUE DEBE ANEXAR A LA SOLICITUD

1. Documentos que acrediten la personería jurídica del solicitante.

Sociedades: Certificado de existencia y representación legal (fecha de expedición no superior a 3 meses).
Juntas de Acción Comunal: Certificado de existencia y representación legal o del documento que haga sus veces, expedido
con una antelación no superior a tres meses.
2. Poder debidamente otorgado cuando se actúe por medio de apoderado.
Propietario del inmueble: Certificado de tradición y libertad (expedición no superior a 3 meses)
Tenedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal y autorización del propietario.
Poseedor: Prueba adecuada que lo acredite como tal.
3. Certificado de tradición y libertad expedido máximo con tres (3) meses de antelación.
4. Fotocopia de la cedula
5. Características hidrogeológicas de la zona e relación de otros aprovechamientos de aguas subterráneas dentro del área que
determine la autoridad ambiental competente.
6. Delimitación y Georreferenciación del predio o sitio a explorar (mapa topográfico del IGAC)
7. Prospección Geofísica - Estudio geoeléctrico, geológicos o hidrogeológicos, ( el cual debe contar como mínimo con tres sondeos
y nombre y Nit del empresa que elabora el estudio geolectrico.
8. Sistema de perforación a emplear y plan de trabajo. ( incluir el nombre y Nit de la empresa que va ha perforar el pozo)
9. Inventario de aprovechamientos existentes.
10. Características ambientales de la zona
11. Tipo de proyecto a implementar

SIN EL LLENO DE LOS REQUISITOS NO SE ABRIRA EXPEDIENTE