Bengkulu, Januari 2010

Perihal : An. Syamsu Anwar

Suami dari Rasuna Kepada Yth,
Guru SD Negeri 67 Kota Bengkulu Bapak Walikota Bengkulu
Di
Bengkulu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syamsu Anwar
Pendidikan : SMA
Tempat / Tanggal Lahir : Bengkulu, 28 Agustus 1960
Pekerjaan : PNS Dinas Diknas Propinsi Bengkulu
Alamat : Jl. Tut Wuri 6 No.164 RT.15 Perumnas
Depdikbud Desa Surabaya Kota Bengkulu

Dengan ini mengajukan permohonan pensiun Duda kepada Bapak sebagai bahan
pertimbangan bersama ini saya sampaikan persyaratan sebagai berikut :
1. Permohonan pensiun Duda
2. Fotokopi SK Capeg
3. Fotokopi SK PNS
4. Fotokopi SK Terakhir
5. Fotokopi SK Berkala Terakhir
6. Fotokopi DP 3
7. Fotokopi Karpeg
8. Fotokopi Surat Nikah
9. Fotokopi Akte Kelahiran Anak
10.Surat Kematian
11.Daftar Susunan Keluarga
12.Surat Keterangan Ahli Waris
13.Daftar Riwayat Pekerjaan
14.Pas Foto Ukuran 4 x 6 = 6 Lembar
15.Surat pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang /
Berat

Demikian permohonan yang dapat saya sampaikan semoga dapat diproses,

sebelumnya diucapkan terimakasih.

Ahli Waris

Syamsu Anwar