I.

SKENARIO

A mother brought her 4 monthss boy in outpatient clinic. She noticed that both
of her boy’s leg looks excessively turned inward since he was born. The is
abnormality at other part of his body. She had normal delivery with normal
weight birth. There was no history of taking medicines and illness during
pregnancy. She has already brought him to a masseusure (traditional healer)
but there was no improvement.

II. KLARIFIKASI ISTILAH

1. excessively turned inward : tungkai memutar ke dalam
2. abnormality : keadaan abnormal
3. normal delivery : pengeluaran/penarikan bayi dan membrane
plasenta pada saat lahir secara hormonal
4. pregnancy : keadaan mengandung embrio/fetus dalam tubuh
5. masseasure : tukang pijat tradisional
6. illness : keadaan yang ditunda/penyimpanan nyata dari keadaan
normal

III. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Anak laki-laki(4 bulan), dengan kaki terlihat “excessively turned
inward” sejak ia lahir, sedangkan anggota badan yang lainnya
normal.
2. Dia dilahirkan secara normal dengan BB normal dan selama
kehamilan ibunya tidak ada riwayat pemakaian obat dan kelainan.
3. Dia telah diobati secara tradisionaltetapi tidak ada
perbaikan/kemajuan

IV. ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana anatomi ekstremitas inferior?

1
sintesis
2. Bagaimana pengaruh riwayat pemakaian obat dan kelainan pada saat
kehamilan?
sintesis
3. Mengapa tidak ada perubahan setelah diobati secara tradisional pada kasus
ini?
Pada kelainan Congenital Talipes Equino Varus dapat dilakukan pengobatan
antara lain melalui manipulasi (non operatif) dan operatif. Pada tindakan non
operatif perlu dilakukan casting selama ± 1-2 bulan bahkan ada yang selama 3
bulan dengan tujuan untuk mengoreksi dan mempertahankan koreksi dari kelainan
yang ada sehingga nantinya dapat berfungsi normal. Sedangkan pada kasus ini
pasien telah diobati secara tradisional (oleh masseureuse), jadi upaya pengobatan
pun kurang efektif karena seorang masseureuse memiliki kompetensi yang
berbeda dengan seorang dokter.
4. Apa DD kelainan pada kasus ini?
Different diagnosis dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :
 Postural clubfoot
 Metatarsus adductus (atau varus)
 Celebral palsy
5. Bagaimana working diagnosis pada kasus ini?
Working diagnosis pada kasus ini adalah Congenital Talipes Equino Varus

6. Pemeriksaaan penunjang apa saja yang dibutuhkan dalam kasus ini? sintesis
7. Bagaimana gambaran klinis dari Congenital Talipes Equino Varus? sintesis
8. Apa etiologi kelainan pada kasus ini? sintesis
9. Apa epidemiologi kelainan pada kasus ini? sintesis
10. Bagaimana patofisiologi kelainan pada kasus ini? sintesis
11. Bagaimana patogenesis kelainan pada kasus ini? sintesis
12. Apa manifestasi klinis kelainan pada kasus ini? sintesis
13. Bagaimana treatment dan pencegahan kelainan pada kasus ini? sintesis
14. Apa komplikasi kelainan pada kasus ini? sintesis
15. Bagaimana Kompetensis dokter umum kelainan pada kasus ini? sintesis

2
V. HIPOTESIS
A Boy, 4 bulan menderita Congenital Talipes Equino Varus

VI. KERANGKA KONSEP

A Boy , 4 tahun

Riwayat ibu
selama kehamilan: Excessively Tidak ada
-tidak ada riwayat turn inward kelainan lain
pemakaian obat
-tidak ada penyakit

CTEV
Traditional
healer gagal
treatment

Non operatif operatif

Manipulasi
casting gips Rigid Non rigid

VII. LEARNING ISSUES

3
 What I What I don`t What I have to How I will
Pokok Bahasan
Know Know prove Learn

a. Anatomi Tulang,otot Morfologi Bagian yang Text book

ekstremitas pada mengalami dan jurnal
bawah ekstremitas deformitas
bawah

b. Kelainan Definisi Angka Kelainan Text book

Kongenital kejadian, kongenital yang dan jurnal
faktor etiologi, di derita oleh
diagnosis, anak laki-laki
penanganan tersebut

c. Club foot Definisi Epidemiologi Anak laki-laki Text book

Etiologi, tersebut dan jurnal
patofisiologi, menderita club
manifestasi foot
klinis,
diagnosis,
tatalaksana,
komplikasi,
pencegahan

d.Embriologi Perkembangan Fase Text book

embrio selama terhambatnya dan jurnal
kehamilan perkembangan
embrio anak
laki-laki tersebut

VIII. SINTESIS

4
ANATOMI EKSTREMITAS INFERIOR
1. Tungkai atas ( paha )

a. Tulang : os femur
b. Otot : m. sartorius, m. iliacus, m.psoas, m. pectineus, dan
m.

5
 c. quadriceps femoralis, m. rectus femoris, m. vastus lateralis,
m.vastus medialis, m. vastud intermedius, m.
gracilis
d. Perdarahan : a. Femoralis
e. Persarafan : n. Femoralis2
2. Tungkai bawah
a. Tulang : os patella, os tibia, os fibula
b. Otot : m.tibialis anterior, m.ekstensor digitorum longus,
m.peroneus tertius, m.ekstensor hallucis longus,
m. Peroneus longus, m.peroneus brevis,
m.gastrocnemius, m.soleus
b. Perdarahan : a. Tibialis anterior, cabang-cabang a. Peronea,
a.tibialis posterior
c. Persarafan : n.peroneus profundus, n.peroneus auperficialis,
n.tibialis

ANATOMI PEDIS
Tulang tulang penyusun Pedis

6
 Cal calcaneus
 Os Naviculare
 Os cuboideum
 Os cuneiforme medial
 Os cuneiforme intermesium
 Os cuneiforme laterale
 Os cuboideum
 Os metatarsa (I-V)
 Os digitorum phalanges (I-V)
 Os phalanx proximal (I-V)
 Os phalanx media
 Os phalanx distalis

7
Adapun sendi-sendi yang berada pada Brevis :
 A. tarsometatarsales & intermetatarsales
Sendi sinovial dengan jenis plana dan dihubungkan oleh ligamentum
dorsalis plantaris dan interossei
 A. metatarsophalangeal dan interphalange
Dihubungkan oleh ligamentum transversum profundasendi-sendi dan
kelima jari kaki

Pedis dibagi 2 yakni plantar Pedis dan Dorsal Pedis sebagai berikut :
1. Plantar Pedis

Otot otot telapak kaki ada 4 lapisan

Lapisan 1. yakni m. abducotr hallucis, m.flexor digitorum brevis, m.abductor digiti
minimi
Lapisan 2. yakni, m.qudratus plantae, mm. lumbricales, tendo m. flexor digitorum longus,
tendo m.flexor hallucis longus
Lapisan 3. yakni m.flexor hallucis brevis, m.abductor hallucis, m.flexor digiti minim
brevis
Lapisan 4. yakni mm. interossei, tendo m.peroneus longus, tendo m.tibialis posterior
2. Dorsum Pedis

Otot-otot Dorsum Pedis

M.Extensor Digitorum Brevis dipersyarafi oleh N. peroneus profundus yang fungsinya
untuk ektensio jari pertama, kedua, ketiga serta keempat pada articulatio interphalangea
dan metatarophalangea.
Arteria Dorsum Pedis
Arteri dorsalis pedis mulai di depan sendi pergelangan kaki sebagai lanjutan dari arteri
tibialis posterior. Nadi ini dapat diraba dengan mudah. Adapun cabang cabangnya
adalah :
1. A. tarsalis ateralis yang menyilang dorsum oedis teoata di bawah sendi
2. A. Arcuata yang berjalan ke lateral di bawah tendo ekstensor berhadapan dengan
basis osis metatarsi
3. A. metatarsalis dorsalis I yang memperdarahi kedua sis ibu jari kaki (Snell,2006)
8
Anatomi pada penderita CTEV

Penderits CTEV mengalami pemanjangan pada ligamen di bawaha maleollus

literalis yakni ligamen calcaneofibulare,sehingga sendi diantara tulang-tulang
tarsal tidak bisa bergerak seperti seharusnya dan tulang-tulang pedis mengalami
deformitas.

9
 Tulang tarsal yang kemungkinan mengalami deformitas akibat CTEV adalah calcaneuss,
talus and navicular .

Gambaran anatomi penderita CTEV

 Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan adduksi. Ibu
jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian medial kaki
cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki bagian
belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit transversal
yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot betis, betis
terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan terasa kaki
kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang tidak dapat
dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan kaki
equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang dapat
dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki
terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan
menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan
dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,
pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus
lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang
kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.

10
Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus
medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut
aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran
subtalar ke medial.
 Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis anterior
dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal lemah
dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot fleksor
jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
 Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina bifida.
Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk melihat
adanya subluksasi atau dislokasi. Pmeriksaan penderita harus selengkap mungkin secara
sistematis seperti yang dianjurkan oleh R. Siffert yang dia sebut sebagai Orthopaedic
checklist untuk menyingkirkan malformasi multiple.

CONGENITAL TALIPES EQUINO VARUS

Clubfoot (Congenital Talipes Equinovarus) adalah istilah umum yang digunakan
untuk menggambarkan deformitas umum dimana kaki berubah/bengkok dari
keadaan atau posisi normal. Beberapa dari deformitas kaki termasuk deformitas
ankle disebut dengan talipes yang berasal dari kata talus (yang artinya ankle) dan
pes (yang berarti kaki). Deformitas kaki dan ankle dipilah tergantung dari posisi
kelainan ankle dan kaki. Deformitas talipes diantaranya :


Talpes calcaneovarus : deformitas pada bagian anterior kaki yang terangkat
dan arkus longitudinal kaki tinggi secara abnormal1


Talipes calcaneovagus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke luar
garis tengah badan dan bagian anterior kaki terangkat1


Talipes calcaneovarus : deformitas kaki pada tumit yang terpuntir ke arah
garis tengah badan dan bagian anterior terangkat1


Talipes calcaneus : dorsofleksi dimana jari-jari lebih tinggi daripada tumit

11

Talipes cavovalgus : deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara
abnormal dan tumit terpuntir ke luar dari garis tengah tubuh1


Talipes cavovarus: deformitas yang arkus longitudinal kakinya tinggi secara
abnormal dan tumit terpuntir ke dalam dari garis tengah tubuh1


Talipes cavus : arkus longitudinal kaki yang sangat tinggi; dapat kongenital
atau akibat kontraktur atau gangguan keseimbangan otot-otot


Talipes equinovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terangkat dan terpuntir
ke luar dari garis tengah tubuh1


Talipes equinovarus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir ke dalam garis
tungkai dan kaki mengalami plantar fleksi. Keadaan ini disertai dengan
meningginya tepi dalam kaki (supinasi) dan pergeseran bagian anterior kaki
sehingga terletak di medial aksis vertikal tungkai (adduksi). Dengan jenis
kaki seperti ini arkus lebih tinggi (cavus) dan kaki dalam keadaan equinus
(plantar flexi). Ini merupakan clubfoot yang khas.1


Talipes equinus : plantar fleksi dimana jari-jari lebih rendah daripada tumit


Talipes planovalgus : deformitas kaki yang tumitnya terpuntir keluar dari
garis tengah tungkai dan tepi luar bagian anterior kaki lebih tinggi daripada
tepi dalamnya. Hal ini mengakibatkan penurunan arkus longitudinal. Keadaan
ini dapat kongenital dan permanen, atau dapat spasmodik sebagai akibat
spasme refleks otot-otot yang mengontrol kaki.1


Talipes valgus : eversi atau membengkok ke luar; deformitas forefoot adduksi
dan supinasi melalui sendi midtarsal, tumit varus pada subtalar, tumit varus
pada subtalarequinus pada ankle dan deviasi medial seluruh kaki dalam
hubungan dengan lutut. (salter)


Talipes varus : inversi atau membengkok ke dalam

12
 Club foot yang terbanyak merupakan kombinasi dari beberapa posisi dan angka
kejadian yang paling tinggi adalah tipe talipes equinovarus (TEV) dimana kaki
posisinya melengkung kebawah dan kedalam dengan berbagai tingkat keparahan.

Etiologi

Etiologi Congenital Talipes Equino Varus sampai saat ini belum diketahui
pasti(unknown) tetapi diduga ada hubunganya dengan : Persistence of fetal positioning,
Genetic, Cairan amnion dalam ketuban yang terlalu sedikit pada waktu
hamil(oligohidramnion),Neuromuscular disorder (Kadang kala ditemukan bersamaan
dengan kelainan lain seperti Spina Bifida atau displasia dari rongga panggul.)
Ada beberapa teori yang kemungkinan berhubungan dengan CTEV:
  Teori kromosomal, antara lain defek dari sel germinativum yang tidak dibuahi
dan muncul sebelum fertilisasi.
 Teori embrionik, antara lain defek primer yang terjadi pada sel germinativum
yang dibuahi (dikutip dari Irani dan Sherman) yang mengimplikasikan defek
terjadi antara masa konsepsi dan minggu ke-12 kehamilan.
 Teori otogenik, yaitu teori perkembangan yang terhambat, antara lain hambatan
temporer dari perkembangan yang terjadi pada atau sekitar minggu ke-7 sampai
ke-8 gestasi. Pada masa ini terjadi suatu deformitas clubfoot yang jelas, namun
bila hambatan ini terjadi setelah minggu ke-9, terjadilah deformitas clubfoot yang
ringan hingga sedang. Teori hambatan perkembangan ini dihubungkan dengan
perubahan pada faktor genetic yang dikenal sebagai “Cronon”. “Cronon” ini
memandu waktu yang tepat dari modifikasi progresif setiap struktur tubuh semasa
perkembangannya. Karenanya, clubfoot terjadi karena elemen disruptif (lokal
maupun umum) yang menyebabkan perubahan faktor genetic (cronon).
 Teori fetus, yakni blok mekanik pada perkembangan akibat intrauterine
crowding.
 Teori neurogenik, yakni defek primer pada jaringan neurogenik.
 Teori amiogenik, bahwa defek primer terjadi di otot.
 Sindrom Edward, yang merupakan kelainan genetic pada kromosom nomer 18

13
  Pengaruh luar seperti penekanan pada saat bayi masih didalam kandungan
dikarenakan sedikitnya cairan ketuban (oligohidramnion)

 Dapat dijumpai bersamaan dengan kelainan bawaan yang lain seperti spina bifida

 Penggunaan ekstasi oleh ibu saat sedang mengandung

Epidemiologi

 Terjadi pada 1: 700- 1:1000 kelahiran

 Dengan perbandingan antara laki-laki dan perempuan 2:1 (Insidensi pada laki-laki
65% kasus, sedangkan pada perempuan 30-40% kasus)
 Epidemiologi CTEV pada kasus amniotic
 Pada pasien pengambilan cairan amnion,deformitas ekstrimitas bawah kira-kira 1-
1,4%
 Pada ibu yang mengalami pecah ketuban,kira-kira 15%

Patofisiologi
Penyebab pasti dari clubfoot sampai sekarang belum diketahui. Beberapa ahli
mengatakan bahwa kelainan ini timbul karena posisi abnormal atau pergerakan yang
terbatas dalam rahim. Ahli lain mengatakan bahwa kelainan terjadi karena
perkembangan embryonic yang abnormal yaitu saat perkembangan kaki ke arah fleksi
dan eversi pada bulan ke-7 kehamilan. Pertumbuhan yang terganggu pada fase
tersebut akan menimbulkan deformitas dimana dipengaruhi pula oleh tekanan
intrauterine.

Patogenesis

Dibedakan dalam 3 kelompok :

o CTEV posisional : kelainan ini disebabkan keadaan posisi janin selamakehidupan
intrauterine, biasanya abnormalitas bentukkaki dapat di kembalikan dengan mudah

14
 o CTEV neurologic : kelainan ini biasanya berhubungan dengan spina bifida atau
artrogiposis

oCTEV idiopatik :
Dalam perkembangan embrio, kaki mengalami 3 posisi berbeda :
- Posisi awal, kaki ada dalam garis lurus dengan tungkai
-Posisi embrio, kaki dalam posisi equinovarus aduksi
-Posisi fetus, kaki dalam posisi equinovarus ringan

Manifestasi klinis

-Fore Foot Adduction (kaki depan mengalami adduksi dan supinasi)

-Hind Foot Varus (tumit terinversi)

-Equinus ankle (pergelangan kaki dalam keadaan equinus = dalam

keadaan plantar fleksi)

Gambaran klinis Congenital Talipes Equino Varus

 Bentuk dari kaki sangat khas. Kaki bagian depan dan tengah inversi dan
adduksi. Ibu jari kaki terlihat relatif memendek. Bagian lateral kaki cembung, bagian
medial kaki cekung dengan alur atau cekungan pada bagian medial plantar kaki. Kaki
bagian belakang equinus. Tumit tertarik dan mengalami inversi, terdapat lipatan kulit
transversal yang dalam pada bagian atas belakang sendi pergelangan kaki. Atrofi otot
betis, betis terlihat tipis, tumit terlihat kecil dan sulit dipalpasi. Pada manipulasi akan
terasa kaki kaku, kaki depan tidak dapat diabduksikan dan dieversikan, kaki belakang
tidak dapat dieversikan dari posisi varus. Kaki yang kaku ini yang membedakan dengan
kaki equinovarus paralisis dan postural atau positional karena posisi intra uterin yang
dapat dengan mudah dikembalikan ke posisi normal. Luas gerak sendi pergelangan kaki
terbatas. Kaki tidak dapat didorsofleksikan ke posisi netral, bila disorsofleksikan akan
menyebabkan terjadinya deformitas rocker-bottom dengan posisi tumit equinus dan
dorsofleksi pada sendi tarsometatarsal. Maleolus lateralis akan terlambat pada kalkaneus,

15
pada plantar fleksi dan dorsofleksi pergelangan kaki tidak terjadi pergerakan maleoulus
lateralis terlihat tipis dan terdapat penonjolan korpus talus pada bagian bawahnya. Tulang
kuboid mengalami pergeseran ke medial pada bagian distal anterior tulang kalkaneus.
Tulang navicularis mengalami pergeseran medial, plantar dan terlambat pada maleolus
medialis, tidak terdapat celah antara maleolus medialis dengan tulang navikularis. Sudut
aksis bimaleolar menurun dari normal yaitu 85° menjadi 55° karena adanya perputaran
subtalar ke medial.
 Terdapat ketidakseimbangan otot-otot tungkai bawah yaitu otot-otot tibialis
anterior dan posterior lebih kuat serta mengalami kontraktur sedangkan otot-otot peroneal
lemah dan memanjang. Otot-otot ekstensor jari kaki normal kekuatannya tetapi otot-otot
fleksor jari kaki memendek. Otot triceps surae mempunyai kekuatan yang normal.
 Tulang belakang harus diperiksa untuk melihat kemungkinan adanya spina
bifida. Sendi lain seperti sendi panggul, lutut, siku dan bahu harus diperiksa untuk
melihat adanya subluksasi atau dislokasi.

Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Congenital Talipes Equino Varus adalah :
 Postural clubfoot- disebabkan oleh posisi fetus dalam uterus. Kaki dapat
dikoreksi secara manual oleh pemeriksa. Mempunyai respon yang baik dan cepat
terhadap serial casting dan jarang akan kambuh kembali.
 Metatarsus adductus (atau varus)- adalah deformitas pada metatarsal saja. Kaki
bagian depan mengarah ke bagian medial dari tubuh. Dapat dikoreksi dengan
manipulasi dan mempunyai respon terhadap serial casting.
 Celebral palsy

Penegakan diagnosis

Anamnesis
terdiri dari Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
1.Sifat dari sakit / nyeri:
Lokasi setempat / meluas / menjalar.Apa ada penyebabnya. MisalnyaTrauma.Sejak
kapan dan apakah sudah pernah mendapat pertolongan.Bagaimana sifatnya ; pegel / seperti

16
ditusuk ± tusuk / rasa panas / ditarik ± tarik.Intensitasnya ; terus ± menerus / hanya waktu
bergerak / waktu istirahat, dst.Apakah keluhan ini untuk pertama kali atau sering hilanh
timbul
2. Kekakuan / kelemahan
.--Kekakuan Pada umumnya mengenai persendian. Apakah hanya kaku atau disertai
nyeri sehingga pergerakan terganggu.Kelemahan ; Apakah yang dimaksud dengan
Instability atau kekuatan otot menurun / melemah / kelumpuhan.
3. Kelainan bentuk / pembengkokan
 Angulasi / rotasi / discrepancy (pemendekan / selisih panjang).
 Benjolan atau karena ada pembengkakan.
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Umum (Status Generalisata)²vital sign
2. Pemeriksaan Setempat (Status Lokalis)
Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat
kesimpulan kelainan, apakah suatu pembengkakan atau atrofi, serta melihat adanya selisih
panjang (discrepancy).
1. Look (Inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain :
 Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas
pembedahan)
 Café au lait spot (birth mark)
 Fistulae
 Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
 Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal ± hal yang tidak biasa,
misalnya adanya rambut diatasnya, dst.
 Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)
2. Feel ( Palpasi)
Pada waktu ingin palpasi, terlebih dahulu posisi penderita diperbaiki agar dimulai
dari posisi netral / posisi anatomi. Pada dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang
memberikan informasi dua arah, baik bagi pemeriksa maupun bagi penderita. Karena itu

17
perlu selalu diperhatikan wajah penderita atau menanyakan perasaan penderita. Yang
dicatat adalah :
 Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit.
 Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema,
terutama daerah persendian.
 Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal /
medial / distal)
 Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
 Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang
 Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan
pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.

3. Move / Gerak

Setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan dengan menggerakan anggota gerak

dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move,
periksalah bagian tubuh yang normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi
dari penderita, juga untuk mengetahui gerakan normal penderita.

Apabila ada fraktur, tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal didaerah fraktur
(kecuali fraktur incomplete). Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap
arah pergerakan, mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metric. Pencatatan ini
penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak.
Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh factor
intraarticuler atau ekstraarticuler.
Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri yang
menggerakan karena disuruh oleh pemeriksa) dan gerak pasif (bila pemeriksa yang
menggerakan).
Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga
penting untuk melihat kemajuan / kemunduran pengobatan.
Dibedakan istilah Contraction dan Contracture. Contraction adalah apabila
perubahan fisiologis dan contracture adalahapabila sudah ada perubahan anatomis.Pada

18
pemeriksaan selain penderita duduk atau berbaring, juga perlu dilihat waktu berdiri dan
berjalan. Pada pemeriksaan jalan, perlu dinilai untuk mengetahui apakah adanya pincang
atau tidak. Pincang dapat disebabkan oleh karena instability, nyeri, discrepancy atau fixed
deformity.

.PEMERIKSAAN ORTHOPEDI PADA BAYI (ORTHOPEDIC CHECK LIST)

Tujuan pemeriksaan orthopedic check list ini adalah :

 Menemukan kalainan bawaan sedini mungkin
 Penanganan dan perencanaan terapi yang memerlukan tindakan segera dan
lama (sampai selesai pertumbuhan 16 17 tahun)
 Genetic councelling untuk menyatakan apakah keadaan kelainan tersebut
dominant atau resesive / mutasi atau herediter.Dalam kaitan kemungkinan
mempunyai anak berikutnya. Apabila dapat dideteksi dini, maka banyak kelainan
bawaan yang memberi akibat buruk di usia lanjut dapat dihindari, seperti
misalnya CTEV atau apada keturunannya seperti muscular distrofi progressive.
Dalam kata lain, pencegahan kelainan bentuk pada keadaan dewasa terletak pada
perbaikan, pengaturan perkembangan anak secara baik.

Untuk dapat mengenal keadaan abnormal, penting mengetahui apa yang disebut
³dalam batas normal´, sehingga apabila dalam pemeriksaan diragukan normal atau tidak,
pemeriksaan perlu di ulang pada jangka waktu tertentu secara periodic. Hal ini disebabkan
karena definisi kelainan bawaan adalah ³kelainan bentuk dan fungsi yang didapat sejak
lahir´ (Salter). Disebut orthopedic checc list, karena pemeriksaan dilakukan secara teratur
dari cranial turun ke kaudal, dimulai dari kepala sampaiujing jari kaki, untuk mencari
kelainan musculo skeletal. (Mcglynn,1995)

1. Anamnesa:

 Keadaan kehamilan ibu (masa dalm kandungan)

 Riwayat persalinan : normal atau tidak, langsung menangis atau tidak,
 Berat badan dan panjang badan

19
  Adanya riwayat penyakit yang menurun, baik dari pihak ayah atau ibu
(pedigree / silsilah / keturunan)
 Perkembangan anak.

2. Pemeriksaan Fisik
a. Look--Memperlihatkan keadaan anatomi, perhatikan anak dalm posisi pasif, bayi tiduran
telanjang dimeja operasi, dilihat mulai
dari kepala sampai dengan anggota bawah (kaki).
 Kepala----Mata : juling, biru (blue sclerae), Mulut : terbelah (schiziis), terbuka
(open bite / menganga), Bentuk / perbandingan kepala ± badan : kecil
(microcephal), besar (macrocephal).
 Leher---Bayi yang batu lahir, yang tiduran telentang, tak terlihat leher bagian
depan, oleh karena itu tidak banyak dapat dilihat kecuali memperhatikan posisi
kepala.
 Anggota gerak atas--Perlu diperhatikan lengkap atau tidak, bentuk dan
gerakannya.
 Anggota gerak bawah--Juga seperti anggota gerak atas, lihat juga perbedaan
panjang dan bentuk serta gerakan ± gerakan aktif. Adakah perbedaan kulit antara
sisi kanan dan kiri, bila terdapat selisih panjang.
 Bagian punggung, dilihat ketika pasien dibalik.
b. Feel---Diperiksa sekaligus untuk melihat fungsi. Raba benjolan yang ada.
c. Move
 Kepala---Periksa apakah ubun´ masih terbuka (pada microcephal, ubun ± ubun
cepat menutup.
 Leher : Kalau melihat posisi kepala terpaku, (fixed) pada sutu jurusan, maka perlu
dilihat dan diperhatikan apakah betul gerakannya terhambat.Apabila tampak
pendek dan gerakan terbatas, maka perhatian khusus pada pemeriksaan otot
sternocleidomastoideus. Untuk itu, maka bayi diangkat dengan mengangkat
punggung, sehingga kepala menengadah.Perhatikan kembali kelainan yang tampak,
benjolan yang fusiform di otot sternocleidomastoideus disebut spindlelike tumor.
Selain itu raba ketegangan otot, kemudian gerakan kepala ke kanan, kekiri dan

20
 rotasi. Kelainan yang ada didaerah ini pada umumnya perlu diperkirakan untuk
diagnosis banding dari keadaan leher pendek (brevii collis). Anggota gerak atas,
mulai dengan meraba daerah klavicula---Absen klavicula (agenesis / aplasia
clavicula), Craniocleido disostosis, Fraktur klavicula,Bahu biasanya tak banyak
kelainan, kecuali bila ada kelumpuhan.,Siku Bayi baru lahir biasanya posisi siku
flexi, akibat kedudukan dalam rahim (foetal position), sehingga ekstensi tak pernah
maksimal, tetapi pronasi dan supinasi dapat penuh.
 a. Antebrachii (lengan bawah)

1. Kelainan yang tampak adalah keadaan aplasia atau displasia dari radius,
sehingga tampak tangan deviasi kearah radius,tau disebut radial club hand, yaitu suatu
inkomplite / partial amputasi, agenesis / aplasia tulang radius sebagian atau keseluruhan.

2. Madellung Deformity, adalah suatu keadaan congenital dislokasi sendi

radioulnar distal.

b.Tangan (Palydactyli,Syndactyli,X-ray)---yang penting pada pemeriksaan tangan

adalah memperhatikan ibu jari yang pada waktu jari ± jari di ekstensi selalu dalam
keadaan fleksi, perlu dicoba untuk ekstensi.
1. Tulang Belakang---bayi perlu dibalik, caranya adalah dengan memegang leher
bayi dari depan dan dibalik, dimana kedua
anggota gerak bawah disisi radius atau ulna lengan bawah pemeriksa.
2. Anggota Gerak Bawah--pada waktu bayi telungkup (prone) sekaligus perhatikan
keadaan sendi panggul dengan memperhatikan daerah :Bokong dan perineum (simetri /
jarak melebar),Lipatan kulit paha.,Panjang kedua ekstremitas
3. Panggul--diperiksa brsama kanan & kiri u membandingkan gerak knan & kiri
dgn memegang paha bayi.
Lutut--Seperti pada siku, posisi normal adalah flexi dan tidak bisa ekstensi
maksimal

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah :

21
Pemeriksaan Radiologis


Tiga komponen utama pada deformitas dapat terlihat pada pemeriksaan radiologi.

Equinus kaki belakang adalah plantar flexi dari kalkaneus anterior (serupa
dengan  kuku kuda) seperti sudut antara axis panjang dari tibia  dan axis panjang
dari kalkaneus (sudut tibiocalcaneal) lebih dari 90°

Pada varus kaki belakang, talus terkesan tidak bergerak terhadap tibia. Pada
penampang lateral, sudut antara axis panjang talus dan sudut panjang dari
kalkaneus (sudut talocalcaneal) adalah kurang dari 25°, dan kedua tulang
mendekati sejajar dibandingkan posisi normal. 

Pada penampang dorso plantar, sudut talocalcaneal adalah kurang dari 15°, dan
kedua tulang tampak melampaui normal. Juga axis longitudinal yang melewati
talus bagian tengah (midtalar line) melewati bagian lateral ke bagian dasar dari
metatarsal pertama, dikarenakan bagian depan kaki terdeviasi kearah medial.

Pada penampang lateral, tulang metatarsal tampak menyerupai tangga.

Pengukuran Kaki Normal Clubfoot

Sudut tibiocalcaneal 60-90° on lateral view >90° (hindfoot equinus) on lateral view
Sudut Talocalcaneal 25-45° on lateral view, 15- <25° (hindfoot varus) on lateral view, <15°
40° on DP view (hindfoot varus) on DP view
Metatarsal convergence Slight on lateral view, slight None (forefoot supination) on lateral view,
on DP view increased (forefoot supination) on DP view

Pemeriksaan
X – ray :
Diperlukan terutama untuk evaluasi terapi
- Posisi AP diambil dengan kaki 30º plantar flexi & tabung (beam) membentuk
sudut 30º.
- Tarik garis melalui axis memanjang talus sejajar batas medial & melalui axis
memanjang calcaneus sejajar tepi lateral. Normal sudut talocalkaneal 20º.
- à Pada Clubfoot normal sejajar

22
 - Posisi lateral diambil dengan kaki dalam forced dorsi flexi. Garis ditarik
melalui
axis mid longitudinal talus dan tepi bawah calcaneus. Normalnya 40°

Treatment

Penatalaksanaan CTEV pada Anak :

CTEV merupakan kelainan kongenital kaki yang paling penting karena mudah
mendiagnosisnya tetapi sulit mengkoreksinya secara sempurna, meskipun oleh ortopedis
yang berpengalaman. Derajat beratnya deformitas dapat ringan, sedang atau berat,
tergantung fleksibilitas atau adanya resistensi terhadap koreksi. CTEV harus dibedakan
dengan postural clubfoot atau posisional equinovarus dimana pada CTEV bersifat rigid,
menimbulkan deformitas yang menetap bila tidak dikoreksi segera.

 Penatalaksanaan CTEV bertujuan untuk mencegah terjadinya disabilitas sehingga

penderita dapat melakukan aktifitas secara normal baik ketika anak-anak maupun
setelah tumbuh dewasa.
 Penatalaksanaan CTEV harus dapat dilakukan sedini mungkin, minimal pada
beberapa hari setelah lahir, meliputi koreksi pasif, mempertahankan koreksi untuk
jangka panjang dan pengawasan sampai akhir pertumbuhan anak. Pada beberapa
kasus diperlukan tindakan pembedahan.

23
  Penatalaksanaan rehabilitasi medis pada penderita CTEV sangat penting dalam
hal mencegah terjadinya disabilitas secara dini maupun setelah dilakukan
tindakan koreksi secara operatif.

Tujuan penatalaksanaan talipes equinovarus adalah:

1. Mencapai dan mempertahankan kesegarisan konsentrik yang normal dari sendi

talokalkaneonavikular, kalkaneokuboid dan pergelangan kaki yang tergeser.
2. Membentuk keseimbangan normal antara otot-otot evertor, invertor kaki dan
dorso fleksi, plantar fleksi kaki dan pergelangan kaki.
3. Menghasilkan kaki dengan fungsi dan daya tanggung beban yang normal.

Prinsip penatalaksanaan

 Peregangan manipulatif untuk memanjangkan jaringan lunak dan kulit yang

terkontraksi (Manipulative stretching and retention in cast-splint), diikuti dengan
retensi dalam gips. Peregangan manipulatif dan serial cast biasanya dilakukan
selama 3 sampai 5 minggu.
 Reduksi terbuka pembukaan posteromedial, lateral, plantar dan subtalar.
  Pemeliharaan reduksi dan restorasi mobilitas sendi kaki dan tungkai dengan
splinting dan latihan aktif dan pasif.
 Penatalaksanaan masalah, seperti kekambuhan deformitas, supinasi kaki bagian
depan dan metatarsus varus.

Manipulative stretching and retention in cast-splint

 Langkah pertama adalah latihan peregangan untuk memanjangkan jaringan lunak

dan kulit yang mengalami kontraksi. Lakukan selalu dengan lembut. Lempeng
pertumbuhan dan kartilago sendi bayi masih sangat lunak, berbeda dengan
ligament-ligamen dan kapsul yang terkontraksi, sehingga kaku. Hindari
manipulasi yang memaksa.
 Beberapa hari setelah dipulangkan dari rumah sakit, kaki dimanipulasi sebagai
berikut: Tricep surae, kapsul posterior sendi pergelangan kaki, sendi-sendi

24
 subtalar dan ligamen kalkaneofibular direntangkan dengan menarik tumit ke
bawah dan mendorong kaki bagian tengah keatas menjadi dorsofleksi. Hati-hati
jangan sampai menyebabkan deformitas rocker bottom. Hitung sampai 5
kemudian lepaskan. Ulangi tindakan ini sampai 20 kali. Otot tibilais posterior dan
ligamen-ligamen tibiokalkaneal medial diregangkan dengan mengangkat kaki
bagian belakang dan tengah. Rentangkan jaringan lunak plantar dengan
mendorong tumit dan kaki depan ke atas. Hitung sampai 5 lalu lepaskan. Ulangi
tindakan ini sampai 20 kali.Setelah manipulasi, kaki diwarnai dengan
menggunakan cairan benzoin dan above knee cast dipasang untuk
mempertahankan peregangan jaringan lunak. Gips dilepas dalam 5 sampai 7 hari,
manipulasi diulang kemudian gips diapasang lagi.

Retention of elongation of the soft tissues and skin

 Setelah pelepasan gips yang terakhir, sebuah splint plastik dipakai dimalam hari,
yang terdiri dari orthosis posterior ankle dan kaki, dengan kaki dalam posisi dorso
fleksi, tumit dalam posisi eversi, kaki bagian depan dan tengah pada posisi
abduksi maksimal.
 Splint plastik dipakai pada malam hari dan sebagian siang hari, latihan aktif dan
pasif dilakukan untuk memperkuat otot dan mempertahankan ruang gerak sendi
pergelangan kaki, sendi-sendi subtalar dan midtarsal

Reduksi terbuka sendi talokalkaneonavikular dan kalkaneokuboid

 Dalam hal ini penentuan waktu pembedahan terbuka sangatlah penting. Dalam
pembedahan semua elemen deformitas harus dikoreksi. Susunan artikular
konsentrik harus tercapai dan dipertahankan dengan fiksasi interna, pin melintasi
sendi talonavikular dan bilamana perlu pada sendi kalkaneokuboid dan
talokalkaneal. Jangan sampai terjadi koreksi berlebihan.
 Berikut adalh struktur- struktur yang tercakup dalam reduksi terbuka:
 Posterior: tendon achilles, otot tibialis posterior, fleksor jari, kapsul posterior
sendi pergelangan kaki, sendi subtalar, ligament kalkaneofibular, talofibular

25
 posterior, dan bagian posterior ligamen deltoid superfisialis, tapi tidak yang
profunda.
  Medial: kapsul tibionavikular, ligament tibionavikular anterior kapsul medial
sendi subtalar, selubung fibrosa knot Henry, dan abduktor halusis.
 Plantar: fascia plantar, otot fleksor brevis jari, kalkaneonavikular plantar dan
ligamen-ligamen kalkaneokuboid.
 Lateral: kapsul kalkaneokuboid. Sendi kalkaneokuboid harus tersusun normal.
  Subtalar: ligament interoseus talokalkaneal diseksi total atau sebagian jika
puntiran medial subtalar gagal terkoreksi.
 Pada mulanya kaki ditempatkan pada postur equinus untuk memungkinkan
penyembuhan kulit, setelah sembuh 10-14 hari pasca pembedahan, kaki
dimanipulasi ke dorso fleksi. Pin dilepas 3-5 minggu pasca bedah. Imobilisasi
total dengan gips dilakukan 6-8 minggu.

Pemeliharaan reduksi dan restorasi gerak sendi dan kekuatan otot

 Sesudah gips dilepas, bayi dipakaikan ortosis ankle-kaki dengan tumit 5°eversi,
ankle 5°dorso fleksi, dan kaki bagian depan dan tengah 5-10°abduksi dan sedikit
eversi.
 Kaki bayi yang gemuk mungkin memerlukan above knee splint dengan lutut pada
posisi 45° fleksi untuk mencegah tumit bergeser keluar dari splint.
 Alat ini dipakai untuk malam hari. Latihan pasif dilakukan 3-4 kali sehari untuk
membentuk ruang dorso fleksi, plantar fleksi dan sendi pergelangan kaki eversi,
inversi sendi subtalar dan kaki bagian depan, serta abduksi, eversi kaki bagian
tengah.

Terapi konservatif ( 3 – 4 bulan)

1. Sesegera mungkin
2. Manipulasi dan casting (manipulasi selama 1-3 menit)
3. Plaster cast pada minggu pertama( dari ujung jari kaki sampai sepertiga tengah
bagian paha, posisi lutut flexi 90°)

26
 4. Casting diganti 1-2 minggu sekali
5. Casting dilakukan sebanyak 5-6 kali selama 3 bulan pertama.
6. Pemeliharaan dengan menggunakan Denis Browne pada 3-6 bulan setelah casting
(atau dengan sepatu (outflair shoes, reverse Thomas heel)

Boot splint Denis browne

Straight Boots

Terapi operatif

27
 1. Bila :  – terapi konservatif tidak berhasil

                      – usia anak sebisa mungkin kurang dari 1 tahun atau sebelum anak berjalan

1. Pemasangan casting tetap dilakukan setelah operatif

2. Casting dan pin dibuka setelah 4-6 minggu post operasi
3. Splint sebaiknya digunakan setelah dilakukan operasi.

Ada beberapa pilihan lain terapi dalam penatalaksanaan kaki CTEV. Banyak ahli bedah
memilih menggunakan casting dari bahan fiberglass yang lembut daripada menggunakan
gips yang digunakan pada metode Ponseti. Manipulasi dan casting berlanjut hingga
derajat koreksi tercapai.

Penatalaksanaan  komplikasi

Deformitas talipes equinovarus bias kambuh karena berbagai alasan:

 Patologi primer: kemiringan plantar medial kaput dan kolum talus yang tidak
terkoreksi dengan baik melalui pembedahan karena osteotomi kolum talus tidak
dilakukan.
  Fibrosis serta kontraktur ligament-ligamen dan kapsul pada aspek medial plantar
kaki dan posterior sendi pergelangan kaki. Jaringan kolagen pada talipes
equinovarus abnormal d an cendeung membentuk parut.
  Ketidakseimbangan dinamik otot-otot yang mengendalikan kaki dan sendi
pergelangan kaki. Post operatif, harus dijelaskan kepada orang tua penderita
bahwa kecenderungan untuk kambuh tetap ada karena faktor-faktor patogen
diatas. Ketidakseimbangan antara otot tibialis anterior yang kuat dan peroneal
yang lemah bisa menyebabkan supinasi kaki bagian depan.

Evaluasi hasil koreksi dilakukan setelah 2-3 bulan penatalaksanaan dengan evaluasi klinis
dan radiologis. Kriteria keberhasilan koreksi adalah: Kaki plantigrade, Minimal varus,
Dorso fleksi dengan keterbatasan ringan dan Kaki bagian depan sedikit abduksi dan
cukup lentur ata tidak ada peningkatan deformitas

28
Pencegahan
Beberapa kelainan bawaan tidak dapat dicegah, tetapi ada beberapa hal yang dapat
dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya kelainan bawaan:
1. Tidak merokok dan menghindari asap rokok
2. Menghindari alcohol
3. Menghindari obat terlarang
4. Memakan makanan yang bergizi dan mengkonsumsi vitamin prenatal
5. Melakukan olah raga dan istirahat yang cukup
6.  Melakukan pemeriksaan prenatal secara rutin
7.  Mengkonsumsi suplemen asam folat
8.  Menjalani vaksinasi sebagai perlindungan terhadap infeksi
9.  Menghindari zat-zat yang berbahaya.

Prognosis
Quo advitam = bonam
Quo adfunctionam = dubia at bonam.
Beberapa kasus menunjukkan respon yang positif terhadap penanganan, sedangkan
beberapa kasus lain menunjukkan respon yang lama atau tidak berespon samasekali
terhadap treatmen. Orangtua harus diberikan informasi bahwa hasil dari treatmen tidak
selalu dapat diprediksi dan tergantung pada tingkat keparahan dari deformitas, umur anak
saat intervensi, perkembangan tulang, otot dan syaraf. Fungsi kaki jangka panjang setelah
treatmen secara umum baik tetapi hasil study menunjukkan bahwa koreksi saat dewasa
akan menunjukkan kaki yang 10% lebih kecil dari biasanya (Ponseti,2002)

Komplikasi

Ada 2 jenis komplikasi yang bisa terjadi

-Komplikasi selama/setelah treatment
-Komplikasi bila tidak diberi pengobatan : deformitas menetap pada kaki
1. Komplikasi dapat terjadi dari terapi konservatif maupun operatif. Pada
terapi konservatif mungkin dapat terjadi maslah pada kulit, dekubitus oleh karena

29
 gips, dan koreksi yang tidak lengkap. Beberapa komplikasi mungkin didapat selama
dan setelah operasi. Masalah luka dapat terjadi setelah operasi dan dikarenakan
tekanan dari cast. Ketika kaki telah terkoreksi, koreksi dari deformitas dapat menarik
kulit menjadi kencang, sehinggga aliran darah menjadi terganggu. Ini membuat
bagian kecil dari kulit menjadi mati. Normalnya dapat sembuh dengan berjalannya
waktu, dan jarang memerlukan cangkok kulit.
2. Infeksi dapat terjadi pada beberapa tindakan operasi. Infeksi dapat terjadi
setelah operasi kaki clubfoot. Ini mungkin membutuhkan pembedahan tambahan
untuk mengurangi infeksi dan antibiotik untuk mengobati infeksi.
3. Kaki bayi sangat kecil, strukturnya sangat sulit dilihat. Pembuluh darah
dan saraf mungkin saja rusak akibat operasi. Sebagian besar kaki bayi terbentuk oleh
tulang rawan. Material ini dapat rusak dan mengakibatkan deformitas dari kaki.
Deformitas ini biasanya terkoreksi sendir dengan bertambahnya usia
4. Rocker Bottom Foot

Standar Kompetensi Dokter Umum Indonesia

Tingkat Kemampuan 1
Dapat mengenali dan menempatkan gambaran-gambaran klinik sesuai penyakit ini
ketika membaca literatur. Dalam korespondensi, ia dapat mengenal gambaran klinik ini,
dan tahu bagaimana mendapatkan informasi lebih lanjut. Level ini mengindikasikan
overview level. Bila menghadapi pasien dengan gambaran klinik ini dan menduga
penyakitnya, Dokter segera merujuk.
Tingkat Kemampuan 2
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke spesialis yang
relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.
Tingkat Kemampuan 3
3a. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium

30
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus gawat darurat).
3b. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
Tingkat Kemampuan 4
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas.

Congenital dislocation of the hips 1 2 3A 3B 4

Arthritis 1 2 3A 3B 4
Genu varum (bow legs) 1 2 3A 3B 4
Genu valgum (knock knee) 1 2 3A 3B 4
Pes planus 1 2 3A 3B 4
Scoliosis 1 2 3A 3B 4
Kyphosis 1 2 3A 3B 4
Lordosis 1 2 3A 3B 4
Slipped epiphysis 1 2 3A 3B 4
Osgood-schlatter diseasev 1 2 3A 3B 4
Chondromalacia patellae 1 2 3A 3B 4
Club foot 1 2 3A 3B 4
Marfan's disease 1 2 3A 3B 4
Osteogenesis imperfecta 1 2 3A 3B 4
Bone cyst 1 2 3A 3B 4
Achondroplasia 1 2 3A 3B 4

HUBUNGAN BAHAN TERATOGENIK DAN KECACATAN PADA BAYI

Bahan teratogenik adalah bahan-bahan yang dapat menimbulkan terjadinya
kecacatan pada janin selama dalamkehamilan ibu. Ada banyak bahan yang mampu
menimbulkan kecacatan janin. Ibu yang melahirkan bayi-bayi dengan berbagai cacat saat
bayi dilahirkan. Hanya sedikit dari ibu hamil yang tahu bahwa cacat janin dapat
disebabkan oleh berbagai bahan atau zat dibumi ini. Bahan-bahan yang secara kedokteran

31
dikenal mampu memberikan efek gangguan pada janin dan menimbulkan kecacatan
dikenal sebagai bahan teratogenik.
Bahan teratogenik adalah berbagai bahan di alam ini yang menyebabkan
terjadinya cacat lahir / cacat fisik pada bayi yang terjadi selama bayi dalam kandungan.
Bahan teratogenik dapat menimbulkan bayi lahir dengan cacat lahir berupa cacat fisik
yang nampak maupun tidak nampak. Contoh kecacatan fisik yang nampak misalnya bibir
sumbing, keanehan bentuk anggota gerak, kelainan bentuk kepala, tubuh maupun organ
lain yang nampak dari luar. Sedangkan cacat lahir yang tidak nampak misalnya kelainan
otak, penurunan kecerdasan/IQ, kelainan bentuk jantung, pembentukan sekat jantung
yang tidak sempurna, gangguan reaksi metabolisme tubuh, kelainan ginjal atau bahkan
kelainan organ reproduksi.
Adanya kecacatan pada bayi secara fisik dapat menyebabkan bayi tumbuh tidak
sempurna, gangguan pada masa pertumbuhan, kecacatan, dan bahkan kematian. Bila bayi
dapat tumbuh dewasa, kecacatan yang dibawanya sejak lahir tentu akan memperngaruhi
performa dirinya, misalnya kecerdasan lebih rendah, kurang berprestasi, kurang percaya
diri dan bahkan ketergantungan mutlak kepada orang lain.

Gangguan Proses Pembentukan Organ Tubuh

Selama kehamilan, janin akan tumbuh dan berkembang dari hanya satu sel
menjadi banyak sel. Proses pembentukan jaringan dan organ tubuh selama janin dalam
kandungan dikenal dengan istilah organogenesis. Proses ini berlangsung terutama pada
saat kehamilan trisemester pertama dan akan selesai pada awal trisemester ke dua atau
sekitar 16 minggu. Adanya bahan-bahan yang bersifat teratogenik akan menimbulkan
gangguan pada sel-sel tubuh janin yang sedang melakukan proses pembentukkan organ
tersebut. Akibat adanya gangguan tersebut, maka sel tidak dapat tumbuh dan berkembang
sebagaimana seharusnya dan menimbulkan berbagai cacat lahir yang dapat terjadi pada
organ luar maupun organ dalam.
Bahan teratogenik tidak hanya dapat menyebabkan kecacatan fisik. Bahan
tersebut juga dapat menimbulkan kelainan dalam hal psikologis dan kecerdasan. Hal ini
berhubungan dengan adanya gangguan pada pembentukan sel-sel otak bayi selama ia
dalam kandungan.Bila bayi terlahir dengan cacat fisik yang nampak dan mungkin

32
diperbaiki atau diterapi dengan cara pembedahan (misalnya bibir sumbing dan kelainan
katub jantung) maka mungkin kecacatan anak dapat tertutup begitu anak menginjak
dewasa dan mencegah terjadinya gangguan-gangguan yang mungkin muncul saat bayi
dewasa. Namun hingga kini belum ditemukan cara untuk membalikkan gangguan yang
terjadi pada sel-sel otak, maupun kelainan pada metabolisme anak sehingga bila sudah
terjadi gangguan otak atau gangguan metabolisme maka akan sulit bagi bayi untuk
tumbuh dan berkembang dengan baik.

Upaya yang Dapat Dilakukan:

Menghimdari Paparan dengan Bahan
Hingga kini belum ditemukan cara untuk mengobati efek yang timbul akibat
paparan bahan teratogenik pada ibu hamil.Oleh karena itu, satu-satunya jalan yang dapat
dilakukan oleh ibu hamil dalam mencegah efek bahan teratogenik adalah dengan
menghindari paparan bahan tersebut pada dirinya. Untuk itu perlu bagi ibu hamil untuk
mengetahui dan memahami bahan-bahan apa saja yang dapat memberikan efek
teratogenik.
Umumnya bahan teratogenik dibagi menjadi 3 kelas berdasarkan golongan nya
yakni bahan teratogenik fisik, kimia dan biologis. Bahan tertogenik fisik adalah bahan
yang bersifat teratogen dari unsur-unsur fisik misalnya Radiasi nuklir, sinar gamma dan
sinar X (sinar rontgen). Bila ibu terkena radiasi nuklir (misal pada tragedi chernobil) atau
terpajan dengan agen fisik tersebut, maka janin akan lahir dengan berbagai kecacatan
fisik. Tidak ada tipe kecacatan fisik tertentu pada paparan ibu hamil dengan radiasi,
karena agen teratogenik ini sifatnya tidak spesifik karena mengganggu berbagai macam
organ.
Dalam menghindari terpajan agen teratogen fisik, maka ibu sebaiknya
menghindari melakukan foto rontgen apabila ibu sedang hamil. Foto rontgen yang terlalu
sering dan berulang pada kehamilan kurang dari 12 minggu dapat memberikan gangguan
berupa kecacatan lahir pada janin.Bahan teratogenik kimia adalah bahan yang berupa
senyawa senyawa kimia yang bila masuk dalam tubuh ibu pada saat saat kritis
pembentukan organ tubuh janin dapat menyebabkan gangguan pada proses tersebut.

33
Kebanyakan bahan teratogenik adalah bahan kimia. Bahkan obat-obatan yang digunakan
untuk mengobati beberapa penyakit tertentu juga memiliki efek teratogenik.
Alkohol merupakan bahan kimia teratogenik yang umum terjadi terutama di negara-
negara yang konsumi alkohol tinggi.
Konsumsi alkohol pada ibu hamil selama kehamilannya terutama di trisemester
pertama, dapat menimbulkan kecacatan fisik pada anak dan terjadinya kelainan yang
dikenal dengan fetal alkoholic syndrome . Konsumsi alkohol ibu dapat turut masuk
kedalam plasenta dan memperngaruhi janin sehingga pertumbuhan otak terganggu dan
terjadi penurunan kecerdasan/retardasi mental. Alkohol juga dapat menimbulkan bayi
mengalami berbagai kelainan bentuk muka, tubuh dan anggota gerak bayi begitu ia
dilahirkan.
Paparan rokok dan asap rokok pada ibu hamil terutama pada masa organogenesis
juga dapat menimbulkan berbagai kecacatan fisik. Ada baiknya bila ibu berhenti merokok
(bila ibu seorang perokok) dan menghindarkan diri dari asap rokok. Ada baiknya bila
sang ayah yang perokok tidak merokok selama berada didekat sang ibu dalam
kehamilannya.
Asap rokok bila terpapar pada janin-janin yang lebih tua (lebih dari 20minggu)
dapat menyebabkan bayi lahir dengan berat badan lahir rendah, atau bayi kecil.
Obat-obatan untuk kemoterapi kanker umumnya juga bersifat teratogenik. Beberapa jenis
obat anti biotik dan dan penghilang rasa nyeri juga memiliki efek gangguan pada janin.
Obat-obatan yang menimbulkan efek seperti narkotik dan obat-obatan psikotropika bila
dikonsumsi dalam dosis besar juga dapat menimbulkan efek serupa dengan efek alcohol
pada janin. Untuk itu ada baiknya bila selama kehamilan terutama trisemester pertama
agar ibu berhati-hati dalam mengkonsumsi obat dan hanya mengkonsumsi obat-obatan
yang dianjurkan oleh dokter.
Beberapa polutan lingkungan seperti gas CO, senyawa karbon dan berbagai
senyawa polimer dalam lingkungan juga dapat menimbulkan efek teratogenik. Oleh
karena itu ada baiknya bila ibu membatasi diri dalam bepergian ke tempat tempat dengan
tingkat polusi tinggi atau dengan mewaspadai konsumsi makanan dan air minum tiap
harinya. Hal ini karena umumnya bahan tersebut akan mengendap dan tersimpan dalam
berbagai makanan maupun dalam air minum harian.

34
 Agen teratogenik biologis adalah agen yang paling umum dikenal oleh ibu hamil.
Istilah TORCH atau toksoplasma, rubella, cytomegalo virus dan herpes merupakan agen
teratogenik biologis yang umum dihadapi oleh ibu hamil dalam masyarakat. Infeksi
TORCH dapat menimbulkan berbagai kecacatan lahir dan bahkan abortus sampai
kematian janin.
Selain itu, beberapa infeksi virus dan bakteri lain seperti penyakit sifilis/raja singa
juga dapat memberikan efek teratogenik.Ada baiknya bila ibu sebelum kehamilannya
melakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan untuk menentukan apakah ia sedang
menderita infeksi TORCH, infeksi virus atau bakteri lain yang berbahaya bagi dirinya
maupun kehamilannya. Bila dari hasil dinyatakan positif, ada baiknya bila ibu tidak hamil
lebih dulu sampai penyakitnya disembuhkan dan telah dinyatakan fit untuk hamil.
Embriologi

 Periode embrionik terbagi menjadi 23 horizon atau tingkatan. Tiap horizon atau
tingkatan, berhubungan dengan tingkatan perkembangan dari embrio. Bentuk kaki
yang bulat mulai terlihat pada horizon ke 17, pada minggu ke 5 fase embrionik.
Permukaan lempeng kaki berada pada bidang transversal dan permukaan ventral,
dan permukaan plantar menghadap ke kepala. Bila dilihat dari aspek ventral dari
embrio, rotasi dari lempeng kaki kiri adalah berlawanan dengan arah jarum jam,
dan rotasi kaki kanan searah jarum jam, segmen tungkai bawah berperan dalam 
perubahan rotasi ini dan secara morfologi belum tampak jari-jari kaki pada
lempeng kaki. Dua hari kemudian, minggu ke 6 fase embrionik, rotasi kedalam
tungkai bawah terus berjalan. Permukaan medial dari lempeng kaki lebih
mengarah ke bidang median dari batang tubuh.
 Perubahan dari lempeng kaki lebih terlihat jelas strukturnya pada horizon ke 20
dan pada horizon ke 21, minggu ke 7 fase embrionik.
 Horizon ke 23 menandakan akhir dari fase embrionik dan berhubungan dengan
akhir dari minggu ke 8 fase embrionik. Kaki bersentuhan antara satu dengan
lainnya, dan telapak berada pada posisi berdoa. Pada periode janin, perubahan
rotasi yang penting terjadi, awalnya telapak kaki berhadapan, pada posisi equinus
relatif terhadap tungkai kaki. Terjadi rotasi internal yang progresif dari bagian

35
 paha, dan kaki berada pada posisi equinus, supinasi, dan external rotasi relative
terhadap tungkai kaki. Yang pada akhirnya dorsiflexi dan pronasi kaki mengarah
pada posisi netral kaki pada orang dewasa. (Sadler,2006)

Beberapa fase perkembangan embrio kaki berdasarkan morfologi:

1. bulan ke-2: Kaki pada posisi 90° equinus dan adduksi.

2. awal bulan ke-3: Kaki pada posisi 90° equinus, adduksi, dan terlihat supinasi
3. pertengahan bulan ke-3): Kaki dorsifleksi pada ankle, tetapi masih sedikit tampak
beberapa derajat equinus. Dan supinasi masih ada. Metatarsal pertama tetap
adduksi.
4. awal bulan ke-4): Kaki pronasi dan sampai pada posisi midsupinasi. Dan masih
tampak sedikit metatarsus varus. Equinus sudah tidak tampak.

Pronasi berlanjut selama fase pertumbuhan dan tetap belum sempurna saat bayi baru
lahir. Keempat tingkatan perkembangan morfologi kaki dapat memberikan gambaran
yang jelas, walau pada kenyataannya, perubahan yang terjadi tidak selalu sesuai dengan
tingakatan perkembangan yang ada, tetapi perubahan terjadi secara bertahap dan
berkesinambungan.

Perkembangan Embriologi Extremitas Bawah

 Manifestasi pertama extremitas bawah sebagai paddle-shape bud pada dinding

ventrolateral tubuh selama minggu 4-5 gestasi. Limb bud ini akan berkembang
bentuknya dengan adanya migrasi dan proliferasi dari jaringan mesenkim yang
berdifrensiasi. Dengan berakhirnya minggu ke 6, limb bud terus berkembang
membentuk lempengan terminal (plate) dari tangan dan kaki (termasuk
membentuk pola digiti) serta membentuk eksternal awal dari tungkai.
 Tepatnya minggu ke 7, axis longitudinal dari upper dan lower limb buds adalah
parallel. Komponen pre-axial menghadap ke dorsal dan post-axial menghadap ke
ventral. Pada periode ini posisi limb bud dibanding trunk tidak mengalami
perubahan yang berhubungan dengan aktivitas otot namun dipastikan akan
mengalami torsion pada tulang-tulangnya.

36
 Jari-jari dibentuk penuh pada minggu ke 8 embrio, permukaan plantar yang
berlawanan disebut posisi praying feet, segera setelah itu lower limb berputar ke
medial membawa ibu jari ke midline dari posisi post-axial pada awalnya.
 Selanjutnya secara mekanik intrauterine, terbentuklah ekstremitas bawah fetus,
kemudian femur atau upper limb bud  berotasi ke eksternal dan tibia atau lower
limb bud berotasi ke internal. Postur kaki terus tumbuh dan dipastikan femur
berotasi ke lateral dan tibia ke medial.
 Dalam studi computer tomografi (CT) tibial torsion selama masa pertumbuhan
fetus, telah ditemukan bahwa ada peningkatan eksternal tibial torsion pada
stadium awal dari kehidupan fetus namun kemudian secara bertahap menurun
pada saat bayi lahir, tibial akan torsion ke arah internal. Setelah lahir tibia berotasi
ke arah eksternal dan rata-rata version tibia pada tulang matur adalah 15⁰. 

37