FACULDADE DE FONOAUDIOLOGIA Data: ______________

IDENTIFICAÇÃO:
Nome:____________________________________________________________
Data de Nascimento: ___/___/___ Idade Atual: ______anos Sexo: ( ) F ( ) M
Endereço: _________________________________________________________
Bairro:________________ Cep:________-____ Cidade: ____________________
Telefone: ___________________________ Profissão: ______________________
Tempo de trabalho: ________ Repouso acústico: ( ) sim ( ) não ________ horas
QUEIXA E DURAÇÃO:__________________________________________________
1 - Escuta bem? ( ) SIM ( ) NÃO
2 - Qual é a orelha melhor? ( ) O.D. ( ) O.E.
3 - Sua perda auditiva é: ( ) Súbita ( ) Progressiva
Há quanto tempo? __________________________________
4 - Apresenta zumbido?( ) SIM ( ) NÃO Descreva: __________________
5 - Tem tontura?( ) SIM ( ) NÃO Descreva: ______________________
6 - Tem dificuldade para entender o que as pessoas falam? ( ) SIM ( ) NÃO
Em quais situações: _______________________________________________
7 - Tem alguém na família com problema de audição? ( ) SIM ( ) NÃO
Que tipo de problema? ____________________________________________
8 - Trabalha ou trabalhou em local ruidoso? ( ) SIM ( ) NÃO
Por quanto tempo? _______________________________________________
Qual era sua jornada de trabalho? ___________________________________
9 - Incomoda-se com sons de alta intensidade? ( ) SIM ( ) NÃO
10 - Sintomas: Freqüente Freqüente
( )otalgia ( )S ( )N ( )cefaléia ( ) S ( ) N
( )otorréia ( ) S ( ) N ( )sinusite ( )S ( ) N
( )plenitude auricular ( ) S ( ) N( )rinite ( )S ( )N
( )resfriado ( ) S ( ) N ( )alergias ( ) S ( ) N
( )autofonia ( ) S ( ) N ( )dor de garganta ( )S ( ) N
( ) Paracusia de Willis ( ) S ( ) N ( ) Paracusia de Weber ( ) S ( )N
11 - Doenças: Quando Quando
( ) Meningite ___________________ ( ) Diabete_________________________
( ) Caxumba ___________________ ( ) Sarampo ____________________
( ) Traumatismo Crânio encefálico ___ ( ) Sífilis _______________________
( ) Pressão Alta ____________________ ( ) Nefropatia ___________________
12 - Utiliza medicamentos regularmente? ( ) SIM ( ) NÃO
Quais?________________________________________________________
__________________________________________________________________
13 - Já fez cirurgia na orelha? ( ) SIM ( ) NÃO
Por que? __________________________________________________________
Onde? ____________________________________________________________
Quando? __________________________________________________________
Resultado: _________________________________________________________
14 - Já utilizou prótese auditiva? ( ) SIM ( ) NÃO
Tipo: ___________________Marca: _______________Modelo: _____________
Regulagens: ________________________