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1.

INTRODUCCION

Los pilares dentro del campo odontológico se definen como las


estructuras naturales o artificiales, que se los prepara o programa
para soportar algún tipo de estructura protética.

En prótesis fija, un buen criterio en la disposición y preparación de


los mismos es aquella que nos permite obtener tratamientos
predecibles a mediano y largo plazo, con una reacción indeseable
inexistente o de mínimo impacto por parte del órgano dentinopulpar,
periodontal y articular.

Uno de los retos en la selección de pilares, es precisamente la


valoración de los mismos para que estos nos brinden la seguridad y
confianza en la sobrevivencia no solo de las prótesis, sino talvez más
importante aún de ellos mismos, para lo cual es importante el estudio
y comprensión de las estructuras de periodontales en su biología,
fisiología y determinados aspectos anatómicos, ello nos permitirá el
escogitamiento adecuado en lo cuantitativo y cualitativo, del o los
pilares.

Dado que estos tratamientos son realizados exclusivamente en


pacientes adultos y adultos mayores es de imperiosa necesidad el
control de la salud o estado periodontal, pues algunas de las
patologías de este sistema en estadios avanzados nos limitarán o peor
aún impedirán el uso de determinadas piezas dentarias. Por este
motivo vale la pena en la presente monografía también tocar el tema

-1-
de pilares en implantología, ya que esta sería la alternativa para
prótesis fija en pacientes con problemas periodontales severos, o
edentulismo parcial o total.

OBJETIVO GENERAL

Diagnosticar las piezas dentales aptas para ser consideradas


como pilares.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

* Determinar las patologías que limitan a un diente como pilar


de prótesis fija.
* Valorar la condición periodontal estructural de una pieza
dental como posible pilar.
* Establecer la real capacidad dental para soportar cargas
dentales extras.

2. REVISION DE LITERATURA

-2-
2.1. BIOLOGIA ESTRUCTURAL DEL
PERIODONTO

La biología estructural es un término amplio que, además de la


macromorfología y la histología clásicas, abarca la función y la
bioquímica de las células y de las estructuras intercelulares.

El conocimiento básico de la biología estructural normal de los


tejidos periodontales y su dinámica es la premisa para
comprender sus alteraciones biopatológicas.

El término periodonto (estructura de sostén dental) engloba


cuatro tejidos dos blandos y dos duros: la encía y ligamento
periodontal y el hueso alveolar y cemento radicular
respectivamente. Es posible diferenciar estos tejidos por su
estructura, función y su localización.

-3-
Para realizar la valoración adecuada de un pilar es
imprescindible el conocimiento de la estructura y arquitectura
normal del periodonto, iniciando por su segmento más visible
que es la encía.

2.1.1. ENCIA.

La encía forma parte de la mucosa oral, y al mismo tiempo la


porción más periférica del periodonto. Comienza en la línea
mucogingival (LMG) y cubre las porciones coronales del
proceso alveolar. Por palatino no existe la LMG y la encía forma
parte de la queratinizada e inmóvil mucosa palatina.

La encía termina en el cuello de los dientes por medio de la


adherencia del anillo epitelial. La encía asegura con ello la
continuidad del recubrimiento superficial epitelial de la cavidad
oral. Se distinguen la encía marginal libre, de aproximadamente
1,5 mm. de anchura, la encía insertada, de anchura muy variable,
y la encía interdental.(Fig. 1).

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FIGURA 1. Estructuras del periodonto.
Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en
España. Pag 110.

La encía sana es de color rosa pálido, si bien en las personas de


color (ocasionalmente también en blancos) presenta un grado

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variable de pigmentación oscura. Es de consistencia variable y
no deslizable. Su superficie está queratinizada y presenta
múltiples depresiones a forma de piel de naranja. La encía puede
ser dura y gruesa llamada de fenotipo grueso o bien blanda, fina
y sin apenas depresiones conocida como fenotipo delgado. (Fig.
2).

La encía adherida al hueso subyacente se ensancha con la edad.


Su anchura varía además según los individuos y los diferentes
grupos de dientes, siempre una encía ancha será más beneficiosa
para la salud periodontal de nuestros pilares, pues la misma
mejorara nuestros pronósticos a largo plazo.

FIGURA 2. Encías sanas de distinta consistencia

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en


España 2005. Pag. 110

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2.1.2. LIGAMENTO PERIODONTAL.

El ligamento periodontal está situado entre la superficie


radicular y el hueso alveolar, y se compone de fibras de tejido
conjuntivo, células, vasos nervios y sustancia fundamental. En
una superficie de cemento de 1 mm. Cuadrado se insertan un
promedio de 28.000 haces fibrosos.

El elemento básico de los haces fibrosos son las fibrillas de


colágeno de 40-70 nm. de grosor, varias de las cuales se
disponen en paralelo formando una fibra colágena. Un gran
número de estas se unen a la vez para formar haces fibrosos
colágenos, los cuales se insertan por un lado en el hueso alveolar
y por el otro en el cemento radicular. las células son fibroblastos
en forma de huso o de disco plano con núcleo oval y numerosos
apéndices citoplasmáticos de diversa longitud. Son responsables
de la formación y degradación del colágeno. Del lado de las
sustancias duras se encuentran cementoblastos y osteoblastos.
Los osteoclastos solo están presentes en fase de reabsorción ósea
activa. El tejido desmondontal está fuertemente vascularizado e
inervado.

-7-
2.1.3. CEMENTO RADICULAR
Tipos de cemento.
El cemento radicular es, por un lado, parte del diente, y por el
otro lado parte del periodonto. Se distinguen los siguientes tipos:

1. Cemento afibrilar acelular (CAA)


2. Cemento de fibras ajenas acelular (CFAA)
3. Cemento de fibras propias celular (CFPC)
4. Cemento de fibras mixtas celular (CFMC)
Los tipos principales son el CFAA CFMC.

Células formadoras de cemento.- Los fibroblastos y los


cementoblastos contribuyen a la formación del cemento. Los
fibroblastos desmodontales, forman cemento de fibras ajenas
acelular. Los cementoblastos forman cemento de fibras propia
celular y partes del cemento de fibras mixtas celular, y en
algunos casos cemento afibrilar acelular. Los cementocitos se
forman a partir de los cementoblastos que se quedan incluidos en
el cemento durante la cementogénesis. Por consiguiente están
presentes en el cemento de fibras mixtas celular y a menudo en el
cemento de fibras propias celular.

-8-
Cemento de fibras ajenas acelular.- El CFAA es el principal
responsable del anclaje del diente en los alveolos. E encuentra en
el tercio cervical de todos los dientes de leche y de los
permanentes. El CFAA está formado por haces fibrosos densos
que se proyectan desde fuera hacia dentro (fibras de Sharpey)
parar empotrarse en porciones de cemento semiesféricas
calcificadas.
Durante la formación de la raíz dental, las estructuras colágenas
del cemento y de la dentina se entrelazan antes de calcificarse.
Ello explica la unión extraordinariamente sólida entre estos dos
tejidos duros.

Cemento de fibras mixtas celular.- El CFMC también es


importante para el anclaje del diente en los alveolos, si bien la
fibras de sharpey formada por fibroblastos sólo se insertan en las
porciones de CFAA contenidas den el cemento mixto, fijando así
el diente. El CFMC está estratificado en sentido vertical hacia la
superficie radicular, y parcialmente también en sentido
horizontal. Las porciones formadas por cementoblastos
contienen una cantidad de cementocitos (Fig. 30). El CFMC
también se une firmemente a la dentina mediante fibras
colágenas entrelazadas durante la formación del diente. El
CFMC crece a mayor velocidad que el CFAA. (Fig. 3).

A diferencia del epitelio, del tejido conjuntivo y del hueso, el


cemento dental no experimenta una renovación constante, sino
que se va engrosando por aposición a distintas velocidades y
durante toda la vida. La destrucción local en formas de lagunas
de reabsorción puede deberse a un trauma, a fuerzas ortodóncicas
o bien tener un origen idiopático. Tales defectos son “reparados”

-9-
– a menudo solo en parte- por el cemento de fibras propias
celular.

2.1.4. APARATO OSEO DE SOSTEN.

Apófisis alveolar y hueso alveolar


Las apófisis alveolares de maxilar y mandíbula son estructuras
dependientes de los dientes que se desarrollan durante su
formación y erupción y se atrofian una vez que estos
desaparecen. En la apófisis alveolar se distinguen tres
estructuras:
- El hueso alveolar propiamente dicho.
- La esponjosa.
- La compacta externa.
La compacta externa recubre la apófisis alveolar, y en la entrada
de los alveolos (borde o cresta alveolar) se transforma en una
lámina cribiforme o hueso alveolar propiamente dicho. El hueso
que forma la pared alveolar tiene aproximadamente 0,1 – 0,4
mm. de grosor y presenta numerosos orificios de pequeño
tamaño (canales de Wolkmann) por los que los vasos sanguíneos
y linfáticos, así como las fibras nerviosas, entran y salen del
espacio periodontal. La esponjosa se sitúa entre la compacta y el
hueso alveolar. Entre la encía marginal y el hueso alveolar se
observa siempre una cierta distancia, la denominada anchura
biológica de 2-3 mm.

-10-
Tipos de cemento. Estructura,
localización y formación.

1. El cemento afibrilar acelular.

2. El cemento de fibras ajenas acelular. 3. El cemento de


fibras propias celular. 4. El cemento de fibras mixtas celular.

FIGURA 3. Tipos de Cemento

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en


España año 2005

Pag 115.

Aparato óseo de sostén.

1. Hueso alveolar.

2. Esponjosa.

3. Compacta.

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FIGURA 4. Aparato óseo de sostén.

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson;

Impreso en España 2005pag 115

2.1.5. VASCULARIZACION DEL PERIODONTO.

Los tejidos periodontales, en especial el ligamento periodontal,


presentan una abundante vascularización, incluso en ausencia de
patología. Esto podría estar relacionado no solo con el elevado
grado de metabolismo del tejido, rico en células y fibras, sino
también con la función mecánica del periodonto: las sobrecargas
oclusales son absorbidas no solo por el aparato fibroso del
ligamento periodontal y la apófisis alveolar, sino también por el
liquido tisular y sus desplazamientos dentro de la hendidura
periodontal ( distribución hidráulica de la presión,
amortiguación ).Los principales vasos que llegan hasta la
apófisis alveolar y el periodonto son :
-Las arterias alveolares posteriores y anteriores, las arterias
infraorbitarias y las arterias palatinas en el maxilar.
-Las arterias mandibulares, las arterias sublinguales, las arterias
mentonianas, las arterias linguales y las arterias vestibulares en la
mandíbula.

-12-
Los vasos linfáticos siguen básicamente el trayecto de los vasos
sanguíneos.

2.1.6. INERVACION DEL PERIODONTO.

La segunda rama del trigémino proporciona la inervación


sensorial del maxilar y la tercera rama se encarga de la de la
mandíbula.

La inervación de las estructura periodontales descrita a


continuación se basa en estudio de Byers (1985), Linden y cols.
(1994) y Byers y Takeyasu (1997).
El periodonto, en especial la encía y el ligamento periodontal,
están inervados por Mecanorreseptores “similares a los de
Ruffini” y fibras nerviosas nociceptivas, además de por las
ubicuas ramificaciones del nervio simpático. Las funciones de
estas inervaciones están coordinadas con las de la pulpa y la
dentina. El umbral de excitación de los mecanorreseptores, que
reaccionan a estímulos táctiles (como p. ej., a la extensión de las
fibras desmodontales), es muy bajo. En cambio, las
terminaciones nerviosas nociceptivas que perciben el dolor
poseen un umbral relativamente alto. Mediante estos dos
sistemas aferentes separados se transmite información sobre las
posiciones de la mandíbula y los movimientos de los dientes, el
habla, los contactos dentales al tragar y al masticar, las
alteraciones leves de la posición (movilidad dental fisiológica),
el dolor causado por cargas no fisiológicas y las lesiones. En este

-13-
proceso, diversos mecanorreseptores transmiten las “reacciones
conscientes” a través del ganglio des trigémino hasta el núcleo
sensor del trigémino en el sistema nervioso central, mientras que
los reflejos inconscientes llegan a las neuronas sensoras
mesencefálicas. Estos distintos receptores se localizan en
diversas regiones de las estructuras desmodontales: a la altura del
tercio medio de la raíz se concentra un mayor número de
receptores para la recepción de “reacciones conscientes”,
mientras que en la región apical abundan receptores para los
reflejos inconscientes, cuyas señales llegan a las neuronas
sensoras mesencefálicas.

Tanto el epitelio de unión como los epitelios de la encía libre y la


“insertada” ninguno de los cuales posee irrigación sanguínea,
están inervados por una densa red de terminaciones nerviosas
nociceptivas y táctiles, al igual que el tejido conjuntivo gingival
supracrestal suepitelial.

2.1.7. FUNCIONES COORDINADAS DE LAS


ESTRUCTURAS PERIODONTALES.

Renovación, adaptación, defensa y curación

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En el periodonto sano se desarrolla un proceso constante de
formación y destrucción (renovación) de todos los tejidos,
excepto del cemento. La conservación de la composición
proporcional de las diversas estructuras – a saber, el equilibrio
entre sus volúmenes, su integridad reciproca y sus funciones
coordinadas entre si- se denomina homeostasis tisular (Williams
y cols. 1997). No obstante, incluso en el periodonto sano pueden
producirse, dependiendo del esfuerzo, variaciones en la
formación y destrucción de los diversos tejidos. Esto significa
que los tejido periodontales pueden adaptarse; por ejemplo, en el
caso de un esfuerzo funcional masticatorio disminuido (afunción,
hipofunción) o incrementado (hiperfunción, parafunción). No se
trata tan solo de una adaptación a las fuerzas funcionales
masticatorias sino, en un sentido mas amplio, a todas las
agresiones que pueden afectar al periodonto y, por lo tanto,
también a la siempre presente –aunque en muy diversos grados
de gravedad- infección.

Así pues, la defensa contra cualquier “agresión” no incumbe en


primera instancia únicamente al sistema inmunitario en sentido
estricto, sino también a los tejidos sanos. La enfermedad
periodontal aparece cuando las cargas a que se ve sometido un
tejido superan su capacidad de adaptación reactiva.

La capacidad de adaptación de los tejidos – su renovación que se


produce a diferentes velocidades y está controlada por los más
diversos mediadores (sobre todo citocinas)- desempeña un papel
esencial también en la curación, por ejemplo después de padecer
lesiones o tras un tratamiento periodontal mecánico-instrumental.

-15-
Funciones principales de los tejidos periodontales
Epitelios.

El epitelio de la encía insertada, conocido también como mucosa


masticatoria, esta queratinizado al igual que el epitelio palatino.
Esta queratinización supone unos mecanismos de protección
sobre todo contra estímulos mecánicos, pero también térmicos,
químicos e infecciosos.

La tasa de renovación del epitelio gingival ofrece valores muy


diferentes, entre 6 días (Schroeder, 1992) y 40 días (Williams y
cols. 1997), probablemente se ve influida por un lado por calonas
(inhibidores de la mitosis) y por el otro por citocinas.

El epitelio de unión se renueva aún más rápidamente que el


epitelio gingival.
La división celular tiene lugar aquí también en el estrato basal.
Todas las células hijas migran hacia el sulcus, donde
rápidamente son expulsadas. Mediante este flujo de células del
epitelio de unión, líquido tisular e, incluso en una persona sana,
granulositos (PMN) activamente emigrantes, las bacterias que
penetran en el epitelio de unión procedentes del sulcus son
“empujadas hacia fuera”. Así pues, la dinámica de las células
propias del tejido y el liquido tisular que también fluye hacia la
porción coronal es la principal responsable, además de las células
imnumocompetentes, de la prevención de infecciones y, por

-16-
ende, del mantenimiento de la salud de las estructuras
periodontales marginales.

Tejido conjuntivo gingival.

El tejido conjuntivo periodontal se rige por principios similares a


los de estructuras epiteliales. También presenta un regeneración
en pocos días controlada por moléculas señalizadoras, esto es,
por citocinas de los respectivos factores de crecimiento (factor de
crecimiento de plaquetas, factor de crecimiento del fibroblasto,
entre otros). Los fibroblastos son responsables de la formación y
destrucción del colágeno y la matriz. Ante influencias patógenas,
el equilibrio entre formación y destrucción puede desplazarse en
primera instancia hacia la formación. Si las agresiones patógenas
son demasiado intensas, aumenta la destrucción y de este modo
aparecen defectos tisulares.

2.2 ETIOLOGIA Y PATOGENIA

Las enfermedades más frecuentes del aparato de sostén de los


dientes son las alteraciones inflamatorias de la encía y del

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periodonto asociadas a la placa y normalmente crónicas: una
gingivitis puede mantenerse durante muchos años sin dar lugar a
periodontitis. La gingivitis es reversible mediante una buena
higiene oral y la remoción profesional de la placa y del cálculo
dental. La periodontitis suele desarrollarse a partir de una
gingivitis más o menos manifiesta y es una alteración sólo
parcialmente reversible.

Los motivos por los que una gingivitis evoluciona (o no


evoluciona) hacia una periodontitis aún no están totalmente
aclarados. Como sucede con cualquier infección, los criterios
determinantes parecen ser, por una lado, la multiplicación de los
microorganismos patógenos, su potencia tóxica y su capacidad
para penetrar en los tejidos y, por otro lado, la respuesta
individual de huésped a la infección.

La ausencia total de placa, la prevención de cualquier biopelícula


sobre la superficie del diente, es difícil de lograr. Sin embargo, es
posible mantener sanos la encía y el periodonto cuando la
cantidad de placa es pequeña, la flora bacteriana mixta
(grampositivos, anaerobios facultativos) es poco virulenta y la
capacidad defensiva del huésped es normal.

-18-
Cuando la flora bacteriana adquiere un carácter
periodontopatógeno (determinados microorganismos
gramnegativos), aparecen la inflamación y determinadas
respuestas inmunológicas específicas que no tan solo constituyen
mecanismos de defensa, sino que a la ves poseen características
destructivas (citotóxicas), sobre todo en las infecciones de larga
duración.

Los productos bacterianos causantes de la inflamación son


enzimas, antígenos, toxinas y sustancias señalizadoras que
activan a los macrófagos y a las células T (Birkedal- Hansen
1998). Es probable que las enzimas bacterianas, otros productos
metabólicos y las toxinas puedan lesionar y producir
inestabilidad del tejido periodontal de una forma directa, sin
respuesta inmediata del huésped (inflamación). Se ha
comprobado la presencia en el tejido periodontal de
hialuronidasas, condroitinsulfatasas, enzimas proteolíticas y
citotoxinas producidas por las bacterias (en forma de ácidos
orgánicos, amoníaco, ácido sulfhídrico) y endotoxinas
(lipopolisacáricos LPS). Si las bacterias penetran directamente en
el tejido y en las células tisulares (invasión), se habla de una
verdadera infección.

2.3 PERIODONTITIS

En los últimos años las opiniones sobre la etiología sobre la


periodontitis han variado mucho. Antaño las bacterias eran
consideradas como el único factor determinante. Ciertos
microorganismos patógenos fueron relacionados con diversas

-19-
formas de enfermedades periodontales, así como con la
velocidad de la evolución. Sin embargo, la existencia y
distribución de bacterias patógenas no siempre se correlacionaba
con la aparición y progresión de la periodontitis. De este modo se
pudo demostrar también que las bacterias patógenas en una bolsa
no han de ser necesariamente la causa de ésta, sino que el medio
de la bolsa ofrece condiciones favorables para el desarrollo y la
vida de gérmenes patógenos que, eso si, pueden estar implicados
(en el sentido de un círculo vicioso) en la progresión de la
enfermedad (Mombelli y cols. 1991).
Así pues, continua vigente el principio: “sin bacterias no hay
periodontitis “, pero por otra parte también es cierto que las
bacteria, incluso las periodontopatógenas, no tienen porque
causar necesariamente una periodontitis.
Además de microorganismos específicos, diversos factores del
huésped.

Son determinantes para la evolución de una periodontitis a partir


de una gingivitis previa. Entre estos factores se cuentan las
respuestas inmunitarias desencadenadas por patógenos. Estas
reacciones defensivas pueden ser desproporcionadas (excesivas o
deficientes).

No obstante, actualmente se mencionan, además de la reacción


inmunitaria determinada genéticamente, gran cantidad de otros
factores (de riesgo) individuales responsables de la aparición y la
intensidad de gravedad, y la velocidad de evolución de una
periodontitis.

-20-
De entre los factores de riesgo conocidos, son pocos los que
dañan directamente el periodonto, como el tabaquismo, ya que
más bien influyen negativamente en el sistema inmunitario. Se
altera así sensiblemente el equilibrio de “ataque/
desencadenamiento del proceso patológico” (bacterias) y defensa
(respuesta del huésped). Lógicamente, las formas de
periodontitis más graves, precoces y agresivas aparecen cuando
unas bacterias fuertemente patógenas se encuentran con una
respuesta débil (deficiente) del huésped.

2.3.1. BIOPATOLOGÍA. LAS PRINCIPALES FORMAS DE


PERIODONTITIS

La nomenclatura biopatológica de las distintas formas de


periodontitis no constituye una clasificación rígida y definitiva.
Actualmente se distingue sobre todo entre formas crónicas y
agresivas, que a su vez aparecen de forma localizada o bien
generalizada. Una forma crónica de la enfermedad puede
transformarse en una forma agresiva, por ejemplo con la edad, al
debilitarse el estado inmunitario. La mayoría de las periodontitis
cursan por brotes. Los estadios de exacerbación ser alternan con
los estancamiento o remisión. A medida que se ha avanzado en el
conocimiento de la microbiología y de la patogenia –
especialmente en la respuesta del huésped a la infección- ya no

-21-
se puede definir el diagnóstico y la nomenclatura en función de
la progresión, sino que más bien se impone definir a la
periodontitis como asociada a actinobacillus
actinomycetemcomitans (Aa), a porphyromonas gingivalis (Pg),
etc. En el futuro podrían revestir mayor importancia diversos
parámetros del estado inmunitario, de los medidores y de los
factores de riesgo; no en vano son en gran medida los
corresponsables de la aparición de la enfermedad y de la
velocidad de su progresión.
Periodontitis crónica tipo II (antes periodontitis del adulto)

Esta forma de periodontitis es la más frecuente y se desarrolla de


forma progresiva a partir de una gingivitis entre los 30 y los 40
años. Es posible que toda la dentición se vea afectada de forma
generalizada ( tipo II B), aunque es más común en una
distribución localizada no homogénea, con defectos óseos mas
profundos, sobre todo en los molares y en segundo lugar en los
dientes anteriores ( tipo II A). La encía muestra un grado variable
de inflamación, con cierta retracción y con engrosamiento
fibrótico.

Las exacerbaciones aparecen a intervalos prolongados. Los


factores de riesgo (p. ej., tabaquismo intenso) pueden acentuar la
progresión. La enfermedad solo provoca la pérdida dental en
algunos casos a edades avanzadas, a no ser que se produzcan
brotes repetidos debido al debilitamiento del estado inmunitario.

-22-
Tratamiento: La periodontitis crónica responde perfectamente al
tratamiento instrumental, aunque la colaboración del paciente no
sea la óptima.

Periodontitis agresiva tipo III B.

(Antes periodontitis de aparición precoz / rápidamente


progresiva)
La periodontitis agresiva es una enfermedad relativamente poco
frecuente. Habitualmente se lo diagnostica entre los 20 y 30
años. Al parecer, el sexo femenino presenta mayor incidencia. El
grado de gravedad y la distribución de la pérdida de inserción
son muy variables, Se alternan fases agudas y crónicas. Los
brotes de actividad son causados por microorganismos
específicos (Aa, Pg, etc.) que de vez en cuando penetran el tejido
ulcerado. Los factores de riesgo (tabaquismo, dolencias
generales como la diabetes, estados de tensión psíquica, estrés) y
los mediadores proinflamatorios que reducen el sistema
inmunitario pueden acentuar el cuadro clínico.

Tratamiento: La mayoría de los casos agresivos pueden


combatirse con éxito con tratamiento instrumental. En las formas
graves puede estar indicado un tratamiento sistémico de apoyo
con antibióticos.

-23-
Periodontitis agresiva tipo III A
(Antes juvenil localizada)

Esta enfermedad precoz de la dentición permanente es rara. Se


inicia en la pubertad, aunque suele diagnosticarse de forma
casual (radiografías para el control de la caries) años mas tarde.
En su estadio inicial afecta a los primeros molares o los incisivos
superiores o inferiores (tipo incisivo-primer molar), Y
posteriormente pueden extenderse a otros dientes. Se ha
demostrado la participación de factores hereditarios (genéticos,
étnicos). Las chicas presentan mayor incidencia que los chicos.
Es raro encontrar una gingivitis acusada en la fase inicial de la
periodontitis juvenil agresiva. En las bolsas aparecen casi
siempre (90%) Aa. En el suero se encuentran inmunoglobulinas
contra la leucotoxina Aa, que daña a los PMN.

Tratamiento: Los procesos de retracción se detienen con


relativas facilidad y los defectos óseos pueden regenerar,
siempre y cunado se realice un diagnostico precoz, seguido de un
tratamiento combinado instrumental mecánico y farmacológico
sistémico.

-24-
Periodontitis agresiva tipo IV B
(Antes periodontitis prepuberal)

Esta periodontitis, que se manifiesta ya con la erupción de los


dientes de leche, es extraordinariamente rara y se asocia a
alteraciones genética o enfermedades sistémicas.

Cursa con rapidez y suele manifestarse de forma generalizada:


.- La forma localizada se inicia más o menos a los cuatro años y,
con una cantidad relativamente pequeña de placa, presenta una
escasa inflamación gingival.

.- La forma generalizada (Tipo IV B) aparece inmediatamente


después de la erupción de los dientes temporales y se asocia a
gingivitis grave y frecuentes recesiones. La bacteriología no está
clara.
Tratamiento: La forma localizada responde al tratamiento
mecánico combinado con antibióticos. En cambio, la forma
generalizada todavía parece ser resistente al tratamiento.

2.3.2. MORFOPATOLOGÍA. GRADOS CLÍNICOS DE


GRAVEDAD DE LA PERIODONTITIS.

-25-
La periodontitis es un término genérico que comprende, como ya
se ha indicado, formas de evolución biopatologicodinámica
diferentes, caracterizadas por una etiología microbiana,
resistencias y respuesta del huésped variables.

Si embargo, toda periodontitis comienza, en un determinado


momento de la vida, por lo general a partir de una gingivitis
originada por la placa, y si no es tratada sigue un curso más o
menos rápido. Por ello, la recogida de los registros diagnósticos
y, por tanto, el diagnóstico de cada caso, además de permitir
determinar la forma evolutiva de la enfermedad, dan a conocer el
estadio morfopatológico de la periodontitis o, dicho de otra
forma, el grado de progresión de la pérdida de inserción. A partir
de estos criterios diagnósticos- forma evolutiva, extensión y
grado clínico de gravedad- se establece el pronóstico y duración
del tratamiento, la cuál, por ejemplo, en caso de periodontitis
agresiva tipo III será mayor en caso de una periodontitis crónica
( tipo II) igualmente avanzada.

2.3.3. FORMAS DE BOLSA Y RESORCIÓN ÓSEA.

Ya en la gingivitis se encuentra una primera formación de bolsa


sin que exista pérdida de inserción en forma de bolsas gingivales

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o seudobolsas. Los criterios que definen una verdadera bolsa
periodontal son la pérdida de inserción, la proliferación en
profundidad del epitelio de unión y su transformación en epitelio
de la bolsa. Existen dos tipos de bolsa periodontal. (Fig. 5).

Bolsa supraalveolar, con resorción ósea horizontal.


Bolsa infraalveolar, con resorción ósea vertical angular.
El punto más profundo de la bolsa se encuentra en situación
apical al hueso.
El tipo de resorción ósea
(horizontal o vertical) depende,
al parecer, del grosor del septo
o del hueso vestibular y
lingual.
La perdida de inserción se
inicia a partir de la placa
microbiana o subproductos
metabólicos en la bolsa. La
amplitud - y por lo tanto el
radio de acción- de esta
destrucción es de
aproximadamente 1,5-2,5 mm.

Formas de bolsas periodontales

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A: Sulcus normal

B: Bolsa supraalveolar (rojo)

C: Bolsa infraalveolar

Formas de pérdida ósea

*Ninguna pérdida ósea

(a la izquierda)

*Pérdida ósea horizontal

(en el centro)

*Pérdida ósea vertical, afectación de la fucación

(a la derecha)

El <<giro de compás>> de destrucción determina la forma de destrucción ósea

A. Estrecho

B. Mediano

C. Ancho

FIGURA 5. Formas de bolsas y pérdida ósea

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en


España 2005.Pag. 225.

-28-
2.3.4. BOLSAS INFRAALVEOLARES, (OSEAS).

La bolsa infraalveolar (bolsa ósea, perdida ósea vertical) puede


adoptar diversas formas en relación con los dientes afectados.

Clasificación de las bolsas óseas.


- Bolsa ósea de tres paredes: limitada por una pared
correspondiente al diente y tres paredes óseas.
- Bolsa ósea de dos paredes, cráter interdental: Limitada
por dos paredes correspondientes al diente y dos paredes
Oseas, una vestibular y otra lingual.
- Bolsa ósea de una pared: Limitada por dos paredes
correspondientes a dientes, una pared ósea vesicular o
lingual y tejido blando.
- Bolsa ósea combinada, defecto circunferencial: Limitada
por varias paredes de un diente y varias paredes Oseas.
El defecto rodea al diente. (Fig. 6 – 7)
Esquema
s de las formas de bolsas óseas

A. Bolsa ósea de tres paredes.

B.Bolsa ósea de dos paredes.

C.Bolsa ósea de una Bolsa pared.

D. ósea combinada, penetración en forma


circunferencial.

-29-
Defecto pequeño de tres paredes.

Bolsa ósea de tres paredes, p


Profunda. FIGURA 6. Bolsas
Infraalveolares, (Oseas). Fuente: Herbert
F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición,
Masson; Impreso en España2005. Pag
245.

Las causas de la diversidad morfológica de la perdida ósea son


múltiples y no siempre pueden concretarse en cada caso.
Ya se ha mencionado anteriormente la importancia del grosor
óseo. Los septos óseos interarticulares son más delgados en
sentido coronal, por lo que la fase inicial de la periodontitis suele
asociarse a una perdida ósea predominantemente horizontal.
Cuanto más se amplía la distancia en tres las raíces de los
dientes, más grueso es el tabique y más fácil que aparezcan
hendiduras verticales.
Además de la morfología ósea, existen otros factores que
influyen en la forma de la perdida ósea:

• Brotes agudos localizados ocasionados por bacterias


especificas en la bolsa.

• Higiene defectuosa localizada (placa).

-30-
• Apiñamiento e inclinación de dientes (recovecos).
• Morfología dental (hendiduras radiculares, furcaciones).
• ¿sobrecarga forzada por trastornos funcionales?

• La morfología de la bolsa ósea e importante para el


pronóstico y la planificación del tratamiento. Cuantas más
paredes Oseas estén presentes, más posibilidades habrá de que el
tratamiento de lugar a la neoformación de hueso.
Bolsa ósea de dos paredes, cráter interdental

Bolsa ósea de una pared mesial del diente 45

Bolsa combinada, defecto circunferencial

FIGURA 7. Algunos tipos de Bolsas

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra


edición, Masson; Impreso en España 2005. Pag 210

2.3.5. AFECTACION DE LA FURCACION

La resorción ósea periodontal en los dientes multirradificulares


representa un problema especial cuando afecta a bifurcaciones o
trifurcaciones. Además, las furcaciones parcial o totalmente
abiertas crean recovecos adicionales para las bacterias
(Schroeder y Scherle, 1987). Son frecuentes las exacerbaciones,
abscesos, pérdida ósea de curso progresivo y ahondamiento

-31-
rápido de las bolsas, sobre todo en furcaciones totalmente
permeables. Además, las furcaciones abiertas son especialmente
propensas a la caries.

Hamp y cols. (1975) han propuesto tres grados de afectación de


la furcación medida horizontalmente.

Grados (horizontal)

Grado 1: la furcación puede tocarse con la sonda en dirección


horizontal hasta 3 mm de profundidad. (F1)
Grado 2: la furcación puede tocarse más allá de 3 mm, pero no es
permeable (F2).
Grado 3: la furcación puede tocarse con la sonda y es totalmente
permeable (F3). (Fig. 8 – 9).

Esta clasificación de la afectación de la bifurcación en la


mandíbula también se aplica para la afectación de la trifurcación
del maxilar, que apenas se puede diagnosticar radiológicamente.
Además, hay que diferenciar el grado de afectación horizontal
entre las distintas raíces. El sondaje para el diagnostico se debe
realizar no solo por el lado vestibular, sino también por el lado
distal y el palatomesial.

-32-
Clase
s de afectación de la
furcación. Medición

horizontal

A. F0

B. F1

C. F2

D. F3

E. Ninguna afectación de la furcación: F0

Afectación de la furcación: F1

FIGURA 8. Clases de afectación de la furcación. Medición

Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso en


España 2005. Pag 216

Aparte de estas mediciones horizontales, la perdida vertical


determinada desde el techo de la furcación también se clasifica
en tres grados (subclases A, B y C; Tarnow y Fletcher, 1984.)
Grados (vertical)
Subclase A: 1-3 mm
Subclase B: 4-6 mm
Subclase C: a partir de 7 mm

-33-
Tratamiento: la afectación de la furcación de grado F1 y F2 se
trata únicamente con raspado, en caso necesario, con elevación
(convencional y regenerativa) de un colgajo. Las furcaciones de
grado F3 suelen requerir la
hemisección o resección de
algunas raíces.
Afectación de la furcación: F2
Afectación de la furcación: F3leve, subclase A
Afectación de la furcación : F3
grave,

subclase C.FIGURA 9. Afectación de la


furcación. Fuente: Herbert F. Wolf.
Periodoncia, 3ra edición, Masson; Impreso
en España2005.Pag 226
2.3.6. ANATOMIA PATOLOGICA.

La perdida de inserción y la formación de las bolsas son los


síntomas principales de la periodontitis. A continuación se
describe el epitelio de la bolsa, modificado según Müller-
Glauser y Schroeder (1982):

• Columnas epiteliales irregulares interdigitadas con el


tejido conjuntivo. Hacia el lado de la bolsa, sobre las
papilas de tejido conjuntivo aparece un epitelio a menudo
fino y parcialmente ulcerado.

• En dirección apical, el epitelio de la bolsa enlaza con un


epitelio de unión generalmente corto.

-34-
• Migración de los granulocitos neutrófilos
polimorfonucleares a través del epitelio de la bolsa.

• Complejo de la lámina basal en parte defectuoso hacia el


tejido conjuntivo.

2.3.7. OTROS SINTOMAS CLINICOS Y


RADIOLOGICOS.

Síntomas Principales

• Inflamación (gingivitis).

• Bolsa periodontal verdadera.

• Perdida ósea. Perdida de inserción

Para diagnosticar una <<periodontitis>> (=pérdida de inserción


originada por la inflamación) es obligatoria la presencia
simultánea de estos tres síntomas principales, si bien éstos
pueden aparecer en diferentes variaciones y estados de gravedad
mesurables.

Síntomas asociados

Los siguientes síntomas asociados, que no aparecen


obligatoriamente en toda periodontitis, modifican o complican el
cuadro clínico:

-35-
• Retracción gingival.

• Tumefacción gingival.

• Actividad de la bolsa: hemorragia, exudado, pus.

• Abscesos de la bolsa y de la furcación.


• Fístulas.

• Migraciones, inclinaciones y elongaciones dentarias.

• Inestabilidad dental.

• Pérdida dental.

Retracción gingival.

Es el curso de una periodontitis, en especial en las formas adultas


crónicas de evolución lenta, con el paso de los años puede
producirse una contracción de la encía. También durante la
transición de las fases agudas a otras más bien crónicas, así como
tras el tratamiento instrumental de una periodontitis, la apertura
de abscesos, etc., pueden producirse locamente una retracción de
la encía con exposición de la superficie radicular.

-36-
Esta retracción no debe confundirse con la recesión gingival, que
clínicamente no se acompaña de inflamación. La recesión se
desarrolla sin formación alguna de bolsas y se manifiesta sobre
todo en la cara vestibular de las raíces. En cambio, en la
periodontitis la retracción también puede ser muy acusada a nivel
papilar.

Cuando, como consecuencia de la retracción, el margen gingival


se sitúa en posición apical al limite amelocementario, la
medición de la bolsa residual (pérdida de inserción) arroja un
valor inferior al real. En estos casos, la perdida de inserción debe
medirse desde el limite amelocementario hasta el fondo de la
bolsa.

Tumefacción gingival

La tumefacción de la encía es un síntoma de gingivitis que


también puede persistir en la periodontitis.

La tumefacción edematosa, hiperplásica o mixta de la encía, más


allá del límite amelocementario, puede inducir erróneamente a
diagnosticar una profundidad de la bolsa (profundidad de

-37-
sondaje) excesiva o una pérdida de inserción demasiado leve.
(Fig. 10).

Actividad de la bolsa

A la hora de planificar el tratamiento y realizar la valoración


pronóstica, la actividad de la bolsa y la frecuencia de los brotes
agudos tienen más importancia que la profundidad de la bolsa en
milímetros.
La hemorragia al sondaje, el exudado y la supuración (piorrea),
por ejemplo tras la presión con el dedo, son síntomas de una fase
aguda de la periodontitis que aparecen frecuentemente en las
periodontitis agresivas, pero también en pacientes de más edad
con periodontitis crónica y estado inmunitario debilitado
(Davenport y cols., 1982).

Abscesos de la bolsa y de la furcación

El absceso de la bolsa o de la furcación es otro síntoma de


periodontitis que se desarrolla durante las fases agudas, si no
resulta posible la salida o la reabsorción del tejido destruido
(necrosis) (la encía coronal se encuentra <<pegada>>sobre
bolsas profundas, recovecos y furcaciones). Los abscesos
(macronecrosis) también pueden ser provocados por
traumatismos, por ejemplo tras morder restos de alimentos duros
y puntiagudos que pueden entrar en la bolsa, por ciertas medidas

-38-
higiénicas (mondadientes rotos, etc.) o por traumatismos
iatrógenos. En casos excepcionales, el absceso periodontal
evoluciona hacia un absceso submucoso (párulis).

El absceso es uno de los pocos síntomas que puede producir


dolor en el curso de una periodontitis. En presencia de abscesos
muy extendidos en dirección apical, el diente puede presentar
sensibilidad a la presión. El absceso doloroso se debe abrir como
tratamiento de urgencia desde la entrada de la bolsa o mediante
incisión de la encía/mucosa, aunque en ocasiones se vacía de
forma espontanea por el surco o a través de una fístula.

Fístulas

La fistula puede aparecer como consecuencia de la apertura


espontanea de un absceso, cuando la encía esta adherida
marginalmente. Si no se elimina la causa (bolsa activa), el
trayecto fistuloso puede permanecer largo tiempo son provocar
dolor. El <<orificio de drenaje>> de la fistula no siempre se sitúa
directamente por encima del proceso agudo, y en ocasiones los
trayectos sinuosos confunden la localización de la fistula
(sondaje del conducto mediante una punta de gutapercha).

-39-
De ahí que siempre sea necesario controlar la vitalidad del
diente y de los dientes vecinos (problemas endodóncicos).
Retracción. Inflamación

En las periodontitis avanzadas es posible observar retracciones o


tumefacciones de la encía, migraciones e inclinaciones de
algunos dientes o grupos dentales como síntoma del proceso. Las
consecuencias son la aparición de diastemas e inclinaciones
dentales hacia la zona vestibular, que también conllevan
problemas estéticos. Las causas de la migración dental son
múltiples y no siempre se detectan. Sin duda, la disminución del
soporte dentario es un requisito indispensable para que aparezcan
migraciones, inclinaciones dentales, etc. Los factores
desencadenantes pueden ser la ausencia de antagonistas, los
trastornos funcionales oclusales y las parafunciones orales
(mordida de labios, de carrillos, presión de la lengua, etc.).

Se cree también que cuando un diente presenta una bolsa


extendida en una cara y un aparato fibroso intacto en la otra, el
trastorno se origina no tanto por la compresión del tejido de
granulación de la bolsa, sino por la tracción de las fibras
supracrestales intactas del otro lado. El hecho de que la bolsa
más profunda de los dientes migrados se situé en el lado opuesto
a la migración favorece esta teoría.

-40-
A continuación se presentan algunos característicos hallazgos de
medición clínicos: profundidad de sondaje, recesión del margen
gingival y pérdida de inserción clínica.

Medición de la bolsa: profundidad de

sondaje (PS) = pérdida de inserción (PI)

Medición de la bolsa: la profundidad de


sondaje subestima la pérdida de inserción

Medición de la bolsa: la profundidad de


sondaje sobrestima la pérdida de inserción

FIGURA 10. Medición de bolsa

-41-
Fuente: Herbert F. Wolf. Periodoncia,
3raedición, Masson;

Impreso en España 2005.Pag 217

Actividad de la bolsa, migración e inestabilidad dental.

La actividad de la bolsa y la inestabilidad dental son síntomas de


la periodontitis grave y avanzada. El aumento de la movilidad
dental debe interpretarse con cautela, ya que son muchos los
factores que influyen en él.

De hecho, incluso con el periodonto sano, los dientes presentan


una movilidad fisiológica variable, que depende del número de
raíces, de sus morfologías y de su longitud.

-42-
Los traumatismos oclusales pueden causar un aumento de la
movilidad dental, incluso en el periodonto sano. En el caso de la
periodontitis, la inestabilidad depende esencialmente de la
perdida ósea cuantitativa, aunque la movilidad puede aumentar
aun mas como consecuencia de un traumatismo oclusal
secundario. En tales casos se puede producir un aumento
progresivo constante de la movilidad dental, de pronóstico
desfavorable.

2.3.8. PERIIMPLANTITIS.

Diverso estudios clínicos han mostrado que, los implantes


oseointegrados de titanio pueden utilizarse con éxito y mantener
la salud de los tejidos periimplantarios durante un largo período
de tiempo.

Existen significativas evidencias científicas con respecto a los


principios de oseointegración, pero hay poca información
respecto a los fracasos con los implantes dentales. A pesar que
son múltiples las razones que contribuyen el fracaso de este tipo
de pilares, un número creciente de estudios apuntan hacia los
efectos nocivos de la placa bacteriana en la salud de los tejidos
periimplantarios

-43-
Estos estudios sugieren que la destrucción de los tejidos
periimplantarios está causada por una infección bacteriana y que
la concomitante inflamación observada es similar a la
enfermedad periodontal.

Este concepto está de acuerdo con otros estudios, en los que se


atribuye la destrucción periimplantaría al resultado de la
acumulación de bacterias periodontopatogénicas, que pueden
infectar los implantes y poseen potencial para la destrucción de
los tejidos; esta patología se la ha denominado periimplantitis.
La periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que
afecta a los tejidos alrededor de un implante oseointegrado en
función, acarreándola perdida de soporte óseo. A su vez, el
termino mucositis periimplantaría ha sido propuesto para las
alteraciones inflamatorias reversibles limitadas solo a los tejidos
blandos alrededor de un implante funcional.

En un estudio experimental realizados en humanos


(PONTORIERO) se produjo el modelo de gingivitis
experimental con base en el clásico estudio de LOE. De modo
similar a lo que ocurre con la gingivitis, el acumulo de la placa
bacteriana sobre la superficie de titanio durante un periodo que
varia de 7 a 21 días causo la información de una condición
inflamatoria en los tejidos blandos denominada mucositis. La
mucositis periimplantaría muestra las mismas características
clínicas que la gingivitis, o sea, muestra la presencia de la placa
visible y el sangrado del margen del tejido blando
periimplantario.

-44-
Clínicamente, la periimplantitis se presenta con inflamación de
los tejidos, sangrado al sondeo, presencia o no de supuración,
formación de bolsas y aumento de la profundidad del sondeo,
alteración del nivel de la inserción ósea y evidencia radiográfica
de la destrucción de la cresta ósea marginal. Estas características
son muy semejantes aquellas asociadas a los dientes con
enfermedades periodontales.

Al extrapolar los conceptos y las teorías de la periodoncia


moderna para el medio ambiente de los implantes, es inevitable
que la interacción bacteria – huésped desempeñe un papel
potencial en las complicaciones periimplantarias, pues el tejido
alrededor de los dientes y de los implantes poseen alguna
características semejantes.

2.4. VALORACION DE LOS PILARES

Toda restauración ha de ser capaz de resistir las constantes


fuerzas oclusales a que está sometida. Esto es de particular
importancia en un puente fijo, en que las fuerzas que
normalmente absorbía el diente ausente, van a transmitirse a los
dientes pilares a través del póntico, conectores y retenedores. Los
pilares están obligados a soportar las fuerzas normalmente

-45-
dirigidas al diente ausente y además, las que se dirigen a ellos
mismos.

Lo ideal, es que sea un diente vivo. Pero un diente tratado


endodonticamente, asintomático, con evidencia radiográfica de
un buen sellado y de una obliteración completa del conducto,
puede ser usado como pilar. Hay que compensar, de alguna
manera, la perdida de estructura dentaria de la corona clínica
causada por la técnica endodóntica. Se puede hacer una espiga
con un muñón colado, o bien una reconstrucción de amalgama o
de composite retenido con pines. Las piezas en las que, durante
la preparación, se ha producido una exposición pulpar, no deben
utilizarse como pilares, sin antes haber hecho un tratamiento
endodóntico completo.

Hay demasiado riesgo de que requieran a la larga dicho


tratamiento, con la consiguiente destrucción de tejido dentario
retentivo y del mismo retenedor. Esta es la situación que es
preferible prevenir antes de hacer el puente.
Los tejidos de sostén que rodean al diente pilar, deben estar
sanos y exentos de inflamación antes de que pueda pensarse en
una prótesis.

-46-
Los pilares no deben mostrar ninguna movilidad, ya que van a
tener que soportar una carga extra. Las raíces y las estructuras
que las soportan deben ser valoradas teniendo en cuenta cuatro
factores:
1. La proporción corona – raíz
2. La configuración de la raíz
3. El área de la superficie periodontal.
4. El número de raíces.

2.4.1. LA PROPORCION CORONA- RAIZ.

Es la longitud que va desde la cresta ósea alveolar hasta oclusal o


insisál del diente, comparada con la longitud de la raíz incluida
en el hueso. A medida que el nivel del hueso alveolar se va
acercando apical, el brazo de palanca de la porción fuera del
hueso aumenta y la posibilidad de que se produzcan dañinas
fuerzas laterales se incrementa. La proporción ideal corona – raíz
de un diente que tenga que servir de pilar de puente es de 1:2.

Esta proporción tan elevada se encuentra raramente; una 2:3 es


un optimo más realista. Una proporción 1:1 es la mínima

-47-
aceptable para una pieza que tenga que servir de pilar. (Fig. 11),
(Fotos. 1-2).

FIGURA 11. La proporción corona- raíz.

Fuente: Spiekermann H.: Atlas de Implantología.

Masson. Barcelona, 2000. Pag 211

-48-
Foto 1 Foto 2a Foto 2b

Fuente: Casos clínicos del Dr. Pablo Sanchez

2.4.2. LA CONFIGURACION DE LA RAIZ.

Es un importante detalle a tener en cuenta al valorar un pilar


desde un punto de vista periodontal. Las raíces que son más
anchas en sentido buco- lingual que en sentido mesio-distal, son
preferibles a las de sección redonda. Los posteriores
multirradiculares con raíces muy separadas, ofrecen mejor
soporte periodontal que los que tienen raíces convergentes,
unidas, o los que presentan, en general, una configuración
cónica. Los dientes con raíces cónicas se pueden usar como
pilares para puentes cortos, solo si todos los otros factores son
óptimos. Los dientes monorradiculares con evidencias de
configuración irregular o con alguna curvatura en el tercio apical
de la raíz, son preferibles a los que presentan una conicidad casi
perfecta. (Foto 3).

-49-
Foto 3

Fuente : Casos clínicos del Dr. Pablo Sanchez.

2.4.3. EL AREA DE LA SUPERFICIE PERIODONTAL.

Es la extensión que ocupa la inserción del ligamento periodontal


que une la raíz al hueso. En dientes voluminosos esta área es

-50-
mayor, y por lo tanto están mejor equipados para soportar un
esfuerzo adicional. Las áreas de las superficies radiculares de los
distintos dientes han sido recopiladas por Jepsen. Los valores
absolutos no son tan significativos como los relativos dentro de
una determinada boca. Cuando el hueso de soporte ha
desaparecido en parte a causa de una enfermedad periodontal, los
dientes implicados tienen una capacidad reducida de servir de
pilares de puente. El plan de tratamiento debe tener esto en
cuenta. (Fig. 12 - 13).

La longitud de zona edéntula que es susceptible de ser restaurada


con éxito, depende de las piezas pilares y de su capacidad de
soportar la carga adicional. Hay un general acuerdo sobre el
número de dientes ausentes que pueden ser sustituidos con
buenos resultados. Tylman afirma que dos pilares pueden
soportar dos pónticos. Una aseveración, que Johnston y
colaboradores designan como LEY DE ANTE, dice EL AREA
DE LA SUPERFICIE DE LAS RAICES DE LOS PILARES,
DEBEN SER IGUAL O SUPERIOR, A LA DE LAS PIEZAS
QUE VAN A SER REEMPLAZADAS POR PONTICOS.

-51-
FIGURA 12.

Área de la superficie radicular de las piezas superiores

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 13. Área de la superficie radicular de la mandíbula

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Si falta un diente, el ligamento periodontal de dos dientes sanos


es capaz de soportar la carga adicional. (Fig. 14).

-52-
FIGURA 14.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si faltan dos, los dos eventuales pilares pueden probablemente


soportar la carga adicional, pero se está cerca del límite. (Fig.
15).

-53-
FIGURA 17.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si la superficie de la raíces de las piezas que van a ser


reemplazadas por pónticos, sobrepasa la de los pilares, se ha
creado una situación generalmente inaceptable. (Fig. 16).

FIGURA 15.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

-54-
No obstante, se hacen puentes que reemplazan más de dos
dientes; el ejemplo más corriente, es el de los puentes anteriores
que sustituyen a los cuatro incisivos. El superior, si todas las
otras condiciones son ideales, se pueden hacer puentes de canino
a segundo molar, pero, habitualmente, no en el arco mandibular.
Sin embargo, cualquier puente que reemplace más de dos piezas
debe ser considerado como muy arriesgado.

2.4.4. NUMERO Y FORMA DE LAS RAICES

La morfología radicular y la relación corona/raíz son


determinantes del grado de movilidad, cuando exista pérdida de
soporte óseo. Una pérdida ósea circunferencial de 50% de altura
en un raíz voluminosa deja un residuo óseo de soporte mayor que
una raíz cónica de la misma longitud y la movilidad de esta será
mayor. Dientes con mayor número de raíces tienen condiciones
más favorables de oponerse al aumento de la movilidad,
principalmente los molares superiores, por la distribución de las
raíces en el arco. De la misma manera, un diente monoradicular
tiene una tendencia mayor a la movilidad, inherente a su
condición radicular.

2.4.5. MOVILIDAD FISIOLOGICA DEL DIENTE

-55-
La <<suspensión sindesmótica>> del diente en su aparato de
sostén, así como la elasticidad del proceso alveolar en su
conjunto, garantizan una movilidad fisiológica del diente (MD)
mesurable 1983) en dirección horizontal, vertical y rotatoria.

La movilidad dental oscila en ciclos tanto diarios como más


largas (biorritmo): por la mañana los dientes presentan mayor
movilidad que por la tarde (Himmel y cols., 1957). Además, las
distintas clases de dientes presentan distintos grados de
movilidad en función de la superficie de inserción de las fibras
del ligamento periodontal en el cemento dental, esto es, según
número, la longitud y el diámetro de las raíces.

2.4.6. CONSIDERACIONES BIOMECANICAS.

Los puentes largos sobrecargan los ligamentos periodontales y


además tienen el inconveniente de ser menos rígidos que los
cortos. La deflección o cimbreo varía directamente con el cubo
de la longitud, e inversamente con el cubo del grosor ocluso-
gingival de los pónticos sin cambiar ninguno de los otros
parámetros, un puente de dos pónticos se comba ocho veces más
que uno de un póntico. (Fig.
17 A - B).

-56-
FIGURA 17.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Un póntico de tres piezas se combará veintisiete veces más que


uno de un póntico. (Fig. 17 C)

-57-
FIGURA 18.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Haciendo el póntico la mitad de grueso, la flexión aumenta ocho


veces. Se puede ver, que en la mandíbula, un puente largo sobre
dientes cortos podría tener consecuencias desastrosas. (Fig. 18).
Los pónticos largos también tienen la posibilidad de ejercer un
mayor par de torsión en el puente, especialmente sobre el pilar
más débil.

Todos los puentes, sean cortos o largos se comban hasta cierto


punto. Debido a que las cargas se aplican a los pilares a través de
los pónticos, los retenedores de puentes las sufrirán de distinta
dirección y magnitud que las restauraciones unitarias. Las
fuerzas de dislocación en un retenedor de puente tienden a actuar
en dirección mesio-distal, en cambio, en las restauraciones
unitarias, en sentido buco-lingual. Las preparaciones para
retenedor deben adaptarse adecuadamente para conseguir una
mayor resistencia y duración estructural. Con este propósito, en
lugar de surcos es corriente usar cajas proximales.

También se tallan mayor número de surcos y rieleras en las


superficies bucales y linguales que en los casos de restauraciones
unitarias.

-58-
Algunas veces se utilizan pilares dobles para resolver el
problema que replantea en los casos de proporción corona-raíz
desfavorable y póntico largo. Para que un pilar secundario
realmente refuerce el puente sin convertirse el mismo en fuente
de problemas, hay que tener en cuenta varios detalles. El pilar
secundario debe tener como mínimo la misma superficie
radicular que el primario e igualmente la misma proporción
corona–raíz. Por ejemplo un canino puede usarse como pilar
secundario junto a un premolar como primario, pero no es
correcto emplear un incisivo lateral como pilar secundario junto
a un canino ejerciendo la función de pilar primario.
Los retenedores del pilar secundario deben ser como mínimo,
igual de retentivos que los del pilar primario. Cuando el punte se
cimbrea, el pilar secundario es sometido a un esfuerzo de
tracción que pone a prueba la capacidad retentiva del retenedor.

La curvatura de la arcada dentaria origina sobreesfuerzos en los


puentes. Si los pónticos se salen del eje que une ambos pilares;
actúan de brazo de palanca, produciendo un par de torsión. Este
es un problema corriente, que aparece cuando hay que
reemplazar los cuatro incisivos superiores con un puente fijo, y
es tanto más grave cuanto más apuntado sea el arco. Hay que
hacer algo para paliar el efecto de torsión. Lo mejor que se puede
hacer, es ganar retención, en la dirección opuesta al brazo de
palanca, hasta una distancia del eje que une los pilares primarios
equivalente a la longitud de dicho brazo de palanca.
Para un puente de cuatro piezas, de canino a canino, en superior,
se suelen utilizar los primeros premolares como pilares
secundarios. Los retenedores de los premolares deben tener una

-59-
detección excelente, por estar sometidos a fuerzas de tracción.
(Fig. 19).

FIGURA 19.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

2.4.7. PROBLEMAS ESPECIALES.

Pilares intermedios. Los puentes reconstruyen perfectamente


con conectores rígidos (uniones soldadas) entre los retenedores y
los pónticos. Un puente con los pónticos rígidamente unidos a
los retenedores provee la deseable rigidez y solidez a la prótesis,
y al mismo tiempo, minimiza la sobrecarga que implica la
restauración.

-60-
Sin embargo, no siempre está indicada una restauración
completamente rígida. En muchos casos se produce un espacio
edéntulo a ambos lados de una pieza, quedando está aislada, y en
caso de construirse un puente, servirá de pilar intermedio. (Fig.
20)

FIGURA 20.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

La movilidad fisiológica de los dientes, la posición en el arco de


los pilares y la capacidad retentiva de los retenedores hacen que
un puente de cinco piezas rígido, soldado no sea el tratamiento
ideal.
Estos movimientos de magnitudes mensurables y de direcciones
divergentes, pueden crear sobreesfuerzos, que en la prótesis de
tramos largos se trasmitirán a los pilares. Se genera un
considerable sobreesfuerzo debido a la gran longitud de los
tramos por los que se transmiten los movimientos, la magnitud y

-61-
dirección independiente de la movilidad de pilares y a la
tendencia que tiene el pilar intermedio a actuar de fulcro. (fig.
21).

Las fuerzas trasmitidas a los pilares terminales como resultado


de la presencia de un pilar intermedio actuando como fulcro,
puede causar el fallo del retenedor más débil. El colado
despegado tendrá filtraciones en los márgenes y una caries
fácilmente llegara a ser considerable antes de ser descubierta. La
retención en un diente anterior, a causa de su menor tamaño, es
normalmente menor que en un diente posterior.

Como la posibilidad de incrementar la resistencia a las fuerzas


desplazadas de un retenedor, es limitada, algún otro medio habrá
de encontrar para neutralizarlas.

FIGURA 21

-62-
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett:

Fundamentos de Prostodoncia Fija.

Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

La solución puede radicar en el uso de algún tipo de conector no


rígido. A pesar de un evidente mecanizado de precisión, el juego
de este tipo de conectores es suficiente para evitar que el pilar
intermedio actué de fulcro en dirección buco- lingual u ocluso-
cervical. El conector no rígido es una unión mecánica
rompefuerzas entre el retenedor y el póntico, que se monta en
lugar de la usual soldadura rígida. El diseño no rígido más
frecuente consiste en un rail en forma de T, que se suelda al
póntico, y en un alojamiento para el raíl situado en el retenedor.
(Foto 4).

-63-
Foto 4
Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

Atache rompefuerzas entre 15 y 16.

Su uso se restringe a los puentes cortos que sustituyen a una sola


pieza. Un póntico muy largo producirá una magnificación del
movimiento, que también seria lesivo para el pilar del extremo,
donde el retenedor va soldado.
No deben hacerse prótesis con conectores no rígidos si los
eventuales pilares muestran una movilidad de cierta importancia.
Debe haber una distribución pareja de las fuerzas oclusales en
todas las partes del puente. Si el pilar posterior o el póntico, o los
dos, no tienen antagonista u ocluyen con una prótesis parcial
removible, y si las tres unidades anteriores ocluyen con dientes
naturales, la parte macho del conector y las unidades posteriores,
sometidas a fuerzas oclusales débiles o nulas van a tender a la
supera /erupción.

La localización del dispositivo rompefuerzas también es


importante. Tiene que estar en el pilar intermedio, ya que situado
en uno u otro de los pilares terminales permitirá que el póntico
ejerciera un gran brazo de palanca con el pilar intermedio como
fulcro.
La parte hembra del conector debe estar emplazada por dentro
del contorno normal de la cara distal del pilar intermedio y la
parte macho, en la cara mesial del póntico que constituye el
primer molar. Los ejes longitudinales de las piezas posteriores
suelen tener una ligera inclinación hacia mesial y las fuerzas

-64-
oclusales aplicadas verticalmente producen un movimiento
adicional en la misma dirección. Cerca del 98% de las piezas
posteriores, sometidas a las fuerzas oclusales, se inclinan hacia
mesial. Si la parte hembra del conector está situada en el lado
distal del pilar intermedio, el movimiento hacia mesial tiende a
enclavar sólidamente el riel en T en su alojamiento. (Fig.22)

FIGURA22
FuenteShillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Si en cambio, la guía esta en el lado mesial, la parte macho


tiende a ser expulsada durante los movimientos hacia mesial.
(Fig. 23).

-65-
FIGURA23
FuenteShillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Con el tiempo esto podría producir una movilidad patológica del


canino o fallo del retenedor cementado al mismo.

Los molares inclinados como pilares. Con bastante frecuencia,


surge la necesidad de tener que utilizar como pilar un segundo
molar inferior que se ha inclinado hacia mesial ocupando parte
del espacio en que habría de estar el primer molar.

FIGURA 24

-66-
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Es imposible preparar los pilares para puente siguiendo el eje


longitudinal de los dientes y al mismo tiempo conseguir unos
ejes de inserción paralelos.

Si el tercer molar está presente, surge una complicación


adicional. Habitualmente se suelen inclinar y migrar al mismo
tiempo que el segundo molar. Como el eje de inserción del
puente esta dictado por el premolar, que es más delgado, es muy
probable que dicho eje sea casi paralelo al eje longitudinal que
tenía el molar antes de que se inclinase. Resulta pues, que la cara
mesial del tercer molar volcada interfiere el eje de inserción del
puente, impidiendo que este pueda colocarse. (fig.25).

-67-
FIGURA 25

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Si la interferencia es pequeña, el problema puede solucionarse


tallando la cara mesial del tercer molar y colocando luego una
restauración o no, según el grado de tallado. No obstante, como
el segundo molar habrá tenido que ser preparado con mas
conicidad que la conveniente, su capacidad de retención deberá
incrementarse tallando surcos en vestibular y lingual.
Si la inclinación es grande, habrá de recurrir a medidas
correctivas más complejas. El tratamiento de elección consiste en
enderezar el molar con técnicas ortodoncicas.

Aunque no haya sido posible la corrección ortodoncia, o si solo


se ha conseguido una corrección parcial, todavía es posible
construir un puente. Se ha indicado que los ejes longitudinales de
los eventuales pilares no deben converger más allá de 25 grados
a 30 grados. (Fig. 24).

Estudios foto elásticos han demostrado que un molar inclinado


hacia mesial, produce menos sobreesfuerzo en el hueso alveolar
próximo a la cara mesial de la raíz mesial si soporta un puente

-68-
que sí no lo soporta. Sin embargo, junto al premolar habrá más
señales de sobrecarga.

Se puede usar como retenedor en el pilar distal una cofia y una


corona telescópica. (Fig. 26).

Puentes para reemplazar caninos. Son siempre puentes difíciles


porque los caninos están frecuentemente por fuera del eje que va
de pilar a pilar. Los eventuales pilares son el incisivo lateral, el
más débil de todos los dientes de la arcada y el primer premolar,
el más débil de los posteriores. Un puente que reemplace el
canino superior está sometido a mayores esfuerzos que uno que
reemplace el inferior, porque las fuerzas se transmiten hacia
afuera (hacia labial) en superior apoyándose en la cara interna
del arco (su punto más débil). En el canino inferior las fuerzas se
dirigen hacia adentro (hacia lingual) apoyándose en la cara
externa del arco (su punto más resistente). (Fig. 27).

Cualquier puente que reemplace a un canino debe ser


considerado como un puente complejo y no debe reemplazar más
de una pieza. Un espacio edéntulo creado por la pérdida de un
canino y cualquiera de los dos dientes contiguos, se restaura
mejor con una prótesis parcial removible.

-69-
FIGURA 26

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

FIGURA 27

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.

Puentes en extensión. Un puente en extensión es el que es


soportado por uno o varios pilares en uno solo de sus extremos,
estando libre el otro extremo del póntico. Es un diseño
potencialmente destructivo, por el brazo de palanca creado por el
póntico. Solamente está indicado cuando el pilar o pilares son
realmente fuertes y el contacto oclusal en el póntico es mínimo o
nulo.

-70-
Un puente en extensión se puede usar, ocasionalmente, para
reemplazar un incisivo lateral superior si no hay contacto oclusal
en el póntico ni en céntrica ni en las excursiones laterales. Se
tiene que utilizar el canino como pilar, y como pilar único, solo
en los casos que su raíz sea larga y tenga un buen soporte óseo.
La cara mesial del póntico debe tener un apoyo que se vaya a
alojar en una cavidad apropiada, tallada en una incrustación u
otra restauración metálica, ubicada en la zona distal del central.
Con ello se evita la rotación del póntico y del pilar.

Bajo ninguna condición debe utilizarse un central como pilar de


un puente en extensión.

Para reemplazar un primer premolar inferior se puede utilizar un


puente en extensión, siempre y cuando haya contacto oclusal
únicamente en su fosa distal. Como retenedores se deben utilizar
coronas completas tanto en el segundo premolar como en el
primer molar. Estas piezas tienen que tener un soporte óseo
excelente. Este diseño es especialmente atractivo cuando el
canino está intacto y cuando, de todas maneras, convenga
coronar el molar. Si bien los puentes en extensión parecen
tratamientos conservadores, su potencial lesivo sobre el pilar o
los pilares, requiere que se usen parcamente. (Foto 5-6).

-71-
FOTO 5
Puentes en extensión (Reemplazo de 36 y

46)

Fuente: Casos clínicos Del Dr.

Pablo Sanchez

Foto 6

Puentes en extensión (Reemplazo de 36 y

46)

Fuente: Casos clínicos Del Dr.

Pablo Sanchez

2.4.7.1. TRAUMATISMO OCLUSAL PERIODONTAL

-72-
Definición

<<alteración microscópica de las estructuras periodontales en la


zona del ligamento periodontal, que se manifiesta clínicamente
en un incremento (reversible) de la movilidad dental>>
(Mühlemann y cols., 1956; Múhlemann y Herzog, 1961)

Se sospecha que el predominio de mediadores proinflamatorios


podría intensificar el trauma oclusal, si bien esta suposición aun
no se ha demostrado.

Consecuencias.

Como consecuencia del traumatismo oclusal aparecen


alteraciones histológicas en el ligamento periodontal: trastornos
de la circulación sanguínea, trombosis de los vasos del ligamento
periodontal, edema de las fibras colágenos, infiltración de células
inflamatorias, picnosis del núcleo de los osteoblastos,
cementoblastos, fibroblastos, proliferación vasculares (Svanberg
y Lindhe.1974). El espacio del ligamento periodontal se
ensancha adaptativamente en forma de reloj de arena y se
manifiesta clínicamente como aumento de la movilidad de los
dientes traumatizados y radiológicamente como un triangulo. Se
ha demostrado que las fuerzas oclusales anómalas no
desencadenan ni la gingivitis ni la periodontitis. En todo caso

-73-
pueden acelerar la progresión de una periodontitis ya existente,
especialmente durante las fases activas (Svanbergy y Lindle,
1974; Polson y cols., 1976a, b; Lindhey y Ericcson, 1982;
Pihlstrom, 1986; Hanamura y cols., 1987).

Adaptación a fuerzas no fisiológicas

En caso de traumatismo oclusal prolongado con el tiempo, el


periodonto también puede adaptarse a la sobrecarga sin mediar
tratamiento. En este caso persiste un espacio del ligamento
periodontal ensanchado, pero sin embargo normal en cuanto a su
estructura histológica, y una movilidad dental incrementada, pero
no continúa aumentando continuamente (Nyman y Lindhe,
1976).

Aflojamiento progresivo bajo fuerzas no fisiológicas


( ausencia de adaptación)

En caso de fuerzas oclusales anómalas intensas y sostenidas en el


tiempo puede llegarse a una movilidad dental progresiva (perdida
de función). En tal caso, está absolutamente indicada la
eliminación de las causas del traumatismo. (Fig. 28).

-74-
Periodonto normal: traumatismo oclusal primario

FIGURA 28

A. diente en un periodonto sano.

-75-
B. si este diente se ve sometido a una carga no fisiológica (para
función), se producen alteraciones histológicas en el ligamento
periodontal (rojo) y el espacio del ligamento periodontal se
ensancha en las zonas de presión (rayos rojos).

C. El ligamento periodontal se adapta a la carga anómala. El


espacio del ligamento periodontal ensanchado en forma de reloj
de arena posibilita un aumento de la movilidad dental (MD).

Fuente: Wolf Herbert F., Edith M. Klaus H Rateitschak: Periodoncia.

Masson. México, 2005 .Pag 280

Periodonto reducido: traumatismo oclusal secundario

-76-
FIGURA 29

A. El periodonto esta reducido por la periodontitis (MD


aumentada).

B. Incluso las cargas parafuncionales de poca magnitud dan


lugar a un incremento adicional de la MD (<<traumatismo
oclusal secundario>>). Si el traumatismo persiste, se puede
llegar a una MD progresiva.

C. No obstante, incluso en un periodonto reducido sano es


posible una adaptación con gran MD.

Fuente: Wolf Herbert F., Edith M. Klaus H Rateitschak: Periodoncia.

Masson. México, 2005. Pag 280.

2.4.7.2. PERDIDA DE INSERCION (CALIDAD) Y


AUMENTO DEL ESPACIO DE LIGAMENTO
PERIODONTAL (CANTIDAD) ASOCIADOS.

-77-
La evolución destructiva irreversible de la enfermedad
periodontal puede alcanzar fases de pérdida horizontal de los
tejidos de sustentación mayores que 2/3 de la longitud total de
las raíces y la formación de defectos óseos angulares. Por su
propia característica evolutiva de la enfermedad, la migración
dental ocurre entre otras alteraciones.

La migración dental lleva al establecimiento de prematuridades


oclusales en dientes cuyo periodonto ya se encuentra
extremadamente limitado en absorber las fuerzas oclusales,
originando así el “Trauma oclusal secundario”. El espacio del
ligamento periodontal se hace más ancho, creando una situación
en la que hay pérdida horizontal (cantidad) y ensanchamiento del
espacio periodontal (calidad) asociados y la consecuente
hipermovilidad dental.

Clínicamente, se hace difícil determinar la influencia relativa de


la inflamación de las fuerzas oclusales. Esa falta de información
no significa que sistemáticamente ambas terapias deben ser
ejecutadas simultánea y agresivamente, un examen exhaustivo,
periodontal y de orden oclusal de cada situación clínica,
determinará las conductas prioritarias, considerándose también
que:
• Interferencias oclusales grandes deben ser eliminadas
independientemente de las otras conductas. Es común que

-78-
algunos pacientes presenten interferencias significativas,
principalmente en balance y en movimientos protrusivos
(Fig. 29).

• Es impracticable un refinamiento de los contactos


oclusales en relación céntrica y movimientos excursivos
de la mandíbula en dientes con hipermovilidad.

• La regeneración ósea, no en altura, más sí en volumen,


ocurre después de la terapia periodontal.

• La enfermedad periodontal en su evolución, no el trauma


de oclusión, sí no es controlada, puede llevar a la pérdida
de los dientes.

Estos aspectos considerados dan soporte para que la eliminación


de la enfermedad periodontal infecciosa sea prioritaria a
cualquier refinamiento oclusal, pues es patología que conduce a
la pérdida de los dientes. Al controlar la inflamación, la
migración dental tiende a desaparecer. El refinamiento oclusal
tiene su razón pos-terapia periodontal, por los beneficios que el
tratamiento de la inflamación crónica produce, limitando
sensiblemente las necesidades de ajustes.
La persistencia de la hipermovilidad justifica plenamente un
análisis de la oclusión y la eliminación de las interferencias. Esa

-79-
conducta normaliza el ligamento periodontal, disminuyendo su
espacio ensanchado (calidad) por la oclusión traumática,
estabilizando los dientes.

Estudios clínicos longitudinales mostraron la importancia de la


ausencia de la inflamación periodontal, aún con la movilidad
aumentada, en el pronóstico de los procedimientos protéticos.
Situaciones clásicas de pacientes con uso de prótesis parciales
removibles con extremos libres inferiores, cuyos dientes soporte
de retenedores directos tienen su movilidad aumentada por la
diferencia de elasticidad de las fibras periodontales y la
fibromucosa del reborde, tienen diferentes pronósticos,
directamente relacionados al control de la placa. La elasticidad
de las fibras permite una movilidad del diente de 0.1 mm. La
compresibilidad de la fibra mucosa en la región del borde es en
promedio de 1.3 mm. o sea, 13 veces mayor. Esta diferencia
implica el ensanchamiento del espacio periodontal, ya que la
prótesis parcial removible transmite fuerzas horizontales sobre
los dientes pilares, “que se agrava con la reabsorción gradual del
reborde alveolar”. En los casos donde no hubo un control
adecuado de la placa, el pronóstico de los dientes pilares fue
altamente desfavorable, con pérdida de la inserción por la
recidiva de la enfermedad periodontal y el ensanchamiento del
espacio periodontal por la acción traumática de las prótesis
parciales removibles, y la posterior pérdida de los dientes.
Cuando en situaciones clínicas idénticas, hubo un control
riguroso de la placa, impidiendo la recidiva de la enfermedad
periodontal, ocurrió la reversión del pronóstico de los dientes
soporte. El pronóstico fue altamente favorable, aunque la
movilidad permaneció aumentada, con el espacio periodontal
ensanchado. Los resultados confirman la importancia de la

-80-
ausencia de inflamación gingival en el pronóstico de los
procedimientos restauradores, así como la necesidad de un ajuste
temporal de las prótesis removibles.

La periodontitis grave y complicada lleva a la ausencia total de la


estabilidad oclusal, principalmente por el colapso posterior de la
oclusión, justo con la pérdida de la dimensión vertical de
oclusión. Además de eso, genera una hipermovilidad dental
progresiva no compatible con la salud. El paciente se queda
limitado, con el riesgo de una ruptura mecánica del ligamento
periodontal remanente. En esas circunstancias, algunas conductas
son necesarias paralelas al control de la inflamación, como
prótesis temporales que establecen los requisitos oclusales y
funcionan también como una ferulización temporal.

La ferulización o contención es la terapia efectiva capaz de


reducir la movilidad de los dientes hipermóviles a un nivel
compatible con la comodidad y la función, no necesariamente
eliminándola, porque parte de ésta es consecuente de pérdida
horizontal de las estructuras soporte. El tratamiento por la
ferulización fija direcciona las fuerzas, pasando a ser mas
favorablemente distribuidas y mejor toleradas por las estructuras
periodontales, pudiendo servir también para reponer los dientes
perdidos. Las prótesis removibles no están indicadas como
férulas en una pérdida horizontal severa. La colocación y moción
diaria traumatiza los dientes, induce a un aumento de la
movilidad y tiene un efecto de contención limitado.

-81-
En la fase de tratamiento periodontal se prefiere la ferulización
temporal fija, por lo general empleando alambre ortodóntico y
resina fotopolimerizable intracoronariamente, a través del uso de
cavidades de restauraciones ya existentes, o sobre el esmalte
condicionado con ácido fosfórico. Newell justifica el uso de la
ferulización temporal sin el uso de prótesis, con el objeto de
ganar mayor visión del pronóstico, difícil de establecer en las
fases iniciales de la enfermedad, pudiendo ser benéfica también
para motivar a los pacientes resistentes a aceptar un eventual
tratamiento complejo. Aún pacientes accesibles y bien
informados pueden quedarse preocupados por el miedo de un
tratamiento doloroso, largo y de costo exorbitante. El tratamiento
inicial se constituye de raspado y alisado radicular, una posible
terapia oclusal y ferulización provisional, lo que atenúa el miedo
del paciente y puede dejarlo más receptivo al tratamiento, si hay
una mejoría significativa de su salud bucal.

Deben ser evitadas las prótesis temporalmente en esta fase del


tratamiento, como una manera de ferulización, porque implica
necesariamente en rehabilitación protética definitiva de costos
elevados, que no es siempre necesaria después del tratamiento
periodontal. Además de esto, toda vez que exista una
modificación de contornos de los dientes o separación radicular,
las prótesis temporales deben ser rebasadas, modificada o
realizadas nuevamente. Rebasamientos sucesivos comprometen
sus cualidades de adaptación, resistencia y estética. Rehacerlas
significa tiempo, costo y no agiliza los procedimientos. Por eso,

-82-
están identificados como ferulización temporal sólo cuando
exista la necesidad efectiva de restablecer requisitos de orden
oclusal, estética y la seguridad de necesidad de una rehabilitación
protética posterior, en pacientes con una respuesta favorable a la
terapéutica periodontal inicial.

Grado de inserción periodontal (cantidad)

Una gingivitis puede aumentar la movilidad. La reducción de la


altura del hueso alveolar consecuente de la periodontitis
moderada, donde la pérdida de los tejidos de soporte es menor
que 1/3 de la longitud de las raíces, la movilidad aumentada es
atribuida a la inflamación periodontal crónica. Su eliminación y
establecimiento de un programa adecuado de higiene oral,
además de controlar la infección, son conductas suficientes para
dejar los dientes estables con reducción de la movilidad a
niveles normales.

En la periodontitis grave, en la cual la pérdida de los tejidos de


soporte es mayor que 1/3 de la longitud de las raíces, la
movilidad consecuente puede permanecer aumentada aún
después de la terapia periodontal. Esto no significa
necesariamente una patología, ni que los dientes estén perdidos o
no pueden ser empleados como pilares de prótesis, una vez libres
de la inflamación.

-83-
La movilidad persiste inmediatamente después del tratamiento y
disminuye con el paso de tiempo. Dientes sometidos a la cirugía
periodontal presentan una movilidad residual hasta por 6 meses
antes de retornar a los niveles pre-quirúrgicos. Le corresponde al
odontólogo determinar, a través del examen periodontal, la
presencia de inflamación residual, antes de tomar otras medidas
de tratamiento.

La tendencia al trauma oclusal también es aumentada con la


pérdida del soporte periodontal frente a las mismas cargas
oclusales, por el dislocamiento del centro de rotación del diente
hacia apical y el consecuente aumento del brazo de palanca.

El comportamiento de los dientes con tales características de


soporte se justifica por el hecho que le periodonto es un órgano
funcional y, como todos los órganos funcionales, no alcanza su
capacidad máxima en función normal. Los dientes realizan su
función normal como después de haber sido perdida una gran
parte del periodonto de sustentación. Cuando la reposición de
dientes perdidos no se hace necesaria. La terapia periodontal es
suficiente para la obtención de la estabilidad compatible con la
salud.

-84-
Estudios longitudinales han demostrado también el
mantenimiento de la salud periodontal en rehabilitaciones
protéticas ejecutadas en dientes con movilidad aumentada
estable, no progresiva, cuyas restauraciones intentaban
únicamente la reposición de los dientes, sin ninguna terapia
adicional específica para la movilidad aumentada, visto que es
compatible con la comodidad y la función.

Por lo general, la evaluación clínica de la movilidad aumentada


es hecha a partir de la identificación del dislocamiento de la
corona. Según Lindhe, esta evaluación debe ser hecha a partir de
un punto en la raíz, situado a nivel de la cresta ósea. El
dislocamiento radicular en el alvéolo es idéntico en ambos
dientes, bajo el punto de vista biológico, es esto lo que importa, y
no el grado de dislocamiento de la corona, siempre que el
ligamento periodontal realmente sea normal. En la enfermedad
periodontal asociada a la placa, la pérdida ósea horizontal es una
característica presente, y el aumento del dislocamiento de la
corona es la consecuencia.

La movilidad coronaria aumentada debe ser considerada


fisiológicamente, siempre que sea compatible con la comodidad
y la función. (Fig. 30).

-85-
FIGURA 30. Grado de inserción periodontal

Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de prótesis


fija. Harcourt Brace. Madrid, 1998. Pag 20.

2.4.7.3. MOVILIDAD DENTAL AUMENTADA CON


AUMENTO DEL ANCHO DEL LIGAMENTO
PERIODONTAL

El dislocamiento fisiológico del diente en el alveolo mantiene


una actividad constante de reabsorción y neoformación ósea en
la zona de presión y tracción, respectivamente. Cuando esta
actividad fisiológica es alterada por la presencia de fuerzas
oclusales excesivas, en la zona de presión hay reabsorción ósea
con reorganización del ligamento periodontal para adaptarse a la
demanda funcional alterada, esto es, la reparación o regeneración
en esta superficie del hueso alveolar establece inserciones para
nuevas fibras periodontales, con el ligamento periodontal
ensanchado, histológicamente normal. Este es el cuadro del
trauma oclusal primario, que lleva al aumento de la movilidad
dental, entre otros signos y síntomas.

-86-
Las fuerzas no toleradas por el periodonto se deben a las
restauraciones inadecuadas, desarmonías oclusales consecuentes
de la migración de dientes por caries, perdida de dientes vecinos
o antagonistas, ortodoncia, ajustes oclusales incorrectos, hábitos
oclusales, forma y posición inadecuada de los dientes, fracturas
accidentales y resecciones mandibulares quirúrgicas. Si hay una
readecuación de estas fuerzas a través de conductas terapéuticas
correctas, como ajuste oclusal y rehabilitación protética, la
movilidad dental cesa, con la normalización del ancho del
ligamento periodontal.

El trauma oclusal esta frecuentemente relacionado con bruxismo.


Otros signos y síntomas están presentes, a nivel de los dientes,
sistema neuromuscular y articulación temporomandibular,
caracterizando una patología de orden oclusal. El tratamiento
debe estar dirigido hacia la patología oclusal como un todo. La
movilidad dental aumentada es reversible, así como los otros
signos y síntomas de la enfermedad, una vez reequilibrada la
distribución de las fuerzas oclusales.

El espacio del ligamento periodontal ensanchado en un


periodonto con altura normal y ausencia de enfermedad
periodontal es un signo muy evidente de desequilibrio entre los
vectores de fuerza desarrollados por los músculos masticatorios y
la capacidad del ligamento periodontal en absorberlos y
disiparlos, sin que haya modificaciones en el periodonto de
sustentación, representando la pérdida de una relación fisiológica
entre las fuerzas oclusales y el mecanismo de soporte.

-87-
Este cuadro corresponde a la situación I de la clasificación de
Lindhe y el ajuste oclusal es la medida efectiva para reducir la
movilidad y normalizar el ancho del espacio del ligamento
periodontal. El mismo criterio de tratamiento sirve para la
movilidad dental aumentada con el ensanchamiento de ligamento
periodontal y la altura reducida del hueso alveolar consecuente
de la periodontitis, debidamente tratada.

2.4.7.4. CAPACIDAD DE SOPORTAR CARGAS DEL


PERIODONTO REDUCIDO

La ley del Ante, comprobada posteriormente por otros autores, se


refiere a la necesidad que, para la ejecución de una prótesis fija,
la área de inserción de los dientes pilares debe ser, por lo menos,
igual al área de inserción correspondiente a los dientes
substituidos. El requisito no cumplido colocaría en riesgo la
integridad del periodonto de los dientes pilares.

Si ese postulado fuera la referencia básica que se debe seguir, las


soluciones a través de prótesis fijas serian limitadas. El número
de dientes abarcados para rehabilitar pequeños espacios
desdentados seria grande, porque clínicamente un número
acentuado de pacientes con necesidades protéticas no tienen
periodonto con una altura “normal”. La validez del tratamiento
periodontal estaría comprometida por la imposibilidad de una
rehabilitación protética adecuada. Se observa también una
particularidad en la evolución de la enfermedad periodontal.

-88-
La pérdida de altura de las estructuras soporte lleva,
proporcionalmente, una mayor pérdida de superficie de
inserción. Las raíces son menos voluminosas y achatadas en
dirección al ápice, significando que la mayor área de superficie
de inserción esta próxima de la región radicular cervical, una
periodontitis moderada lleva, entonces una pérdida de área
soporte significativa. (Fig. 31).

FIGURA 31

Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de


prótesis fija. Harcourt Brace. Madrid, 1998. Pag 25

Una serie de estudios longitudinales muestran que el área de


inserción no es un requisito prioritario para la rehabilitación a
través de prótesis fijas, y estas pueden ser ejecutadas y
mantenidas con éxito sobre un reducido numero de dientes
pilares como soporte periodontal mínimo. Eso es posible porque
el periodonto reducido presenta mecanismos propios de

-89-
funcionamiento para soportar fisiológicamente las fuerzas
oclusales. Los mecano-receptores, presentes en el ligamento
periodontal, hueso alveolar, músculos, tendones y articulaciones
son los responsables por la percepción y monitoreo de las fuerzas
masticatorias.

En la masticación, diente y ligamento periodontal sufren una


deformación elástica y, durante ese esfuerzo, los mecano-
receptores son sensibilizados, permitiendo detectar cuerpos de
espesores mínimos. El umbral de sensibilización de los mecano-
receptores es variable, pudiendo sufrir adaptación. En dientes
con periodonto reducido, ese umbral es más bajo que en un
periodonto con una altura normal. El monitoreo de las fuerzas a
través de los mecanismos, que reflexivamente modulan la
actividad muscular, hacen el sistema neuromuscular más
sensible, limitando la fuerza sobre el periodonto reducido, e
impidiendo que fuerzas de magnitud mayor que su capacidad en
soportarlas se desarrollen y puedan lesionarlo, permitiendo así la
protección del sistema. Por lo tanto, el bajo umbral de
excitabilidad de los mecano-receptores en un periodonto
reducido es la razón por la cual este soporta en niveles
fisiológicos los esfuerzos de los músculos masticatorios,
permitiendo prótesis fijas sobre diente pilares, con una reducida
inserción periodontal. Es inequívoca la influencia del área del
ligamento periodontal sobre la magnitud de las fuerzas de
masticación, pues estas son menores en la medida de la
disminución del área del periodonto.

-90-
El comportamiento de los mecano-receptores permite aun el
empleo de pónticos suspendidos en áreas posteriores, con
pronósticos extremadamente favorecido en relación a pacientes
con un periodonto de altura normal. El umbral de excitabilidad
de un periodonto con altura normal es más alto, permitiendo
fuerzas de mayor magnitud, lo que aumenta los riesgos de
fracaso de orden mecánico, como una fractura del diente pilar
distal, descemetación de uno del los retenedores o ruptura de los
conectores. Se considera aun el aspecto que la región de los
pónticos suspendidos nunca es el lado preferido de masticación.
Con la estabilidad oclusal adecuada, segmentos suspendidos
están libres de contactos prematuros, y estas áreas solo están
sujetas accidentalmente a fuerzas exageradas que, a su vez, es
limitada por el dolor periodontal que ocurre. El efecto
controlador de los mecano-receptores sobre las fuerzas oclusales,
estableciendo un mecanismo de protección del sistema, podría
sugerir que la función y la eficiencia masticatoria pudieran estar
limitada a niveles no satisfactorios. A pesar de todo, un estadio
longitudinal específico y la práctica clínica, han mostrado la
calidad de salud del sistema masticatorio obtenida en todos sus
aspectos - estético, mecánico y biológico – con limitaciones
mínimas, posibles en cualquier prótesis, de acuerdo con la
complejidad de estas. Se ve entonces, que la capacidad de
soportar cargas no está relacionada, específicamente, solo con el
área de inserción, sino también con la posibilidad efectiva de una
prótesis con un diseño oclusal que direccione las fuerzas
fisiológicamente, y se presupone que haya un eficiente control de
placa, evitando la recidiva de la enfermedad periodontal. Esta es
la llave para el éxito de la rehabilitación protética en dientes con
soporte reducido.

-91-
2.4.7.5. MOVILIDAD DE LOS PILARES

Los dientes, por estar circundados por un ligamento periodontal


elástico, pueden presentar movimientos horizontales, verticales y
de rotación en el interior del alveolo. Tales movimientos, con
diferentes magnitudes y direcciones, que caracterizan la
movilidad dental, están presentes en la función y pueden ser
influenciadas también por las patologías de orden oclusal y/o
periodontal, lo suficiente para determinar el pronóstico de los
dientes involucrados.
Las consecuencias sobre el sistema masticatorio, y su significado
clínico son, también variables, identificando sí la movilidad es
fisiológica o caracterizadora de una patología.

Los movimientos del diente en un periodonto normal presente en


la función es consecuencia de las fuerzas oclusales de la
masticación, deglución y fonación, por la acción de los músculos
masticatorios, labios y lengua, pudiendo sufrir variables
fisiológicas como:
• Variación entre los dientes de acuerdo con el número y
forma de raíces.

• Movilidad mayor en niños, adultos jóvenes en el sexo


femenino y durante el embarazo.

-92-
• Variación en un mismo individuo, mayor al levantarse y
menor en la noche. Eso se debe al hecho que la
frecuencia de contactos oclusales durante el sueño se
limita a los momentos de deglución. Con la reducción de
la frecuencia de contactos oclusales, hay una tendencia a
la extrusión dental, que se modifica durante el día, en
función al aumento de la frecuencia de los contactos
oclusales por la masticación y deglución, llevando a la
intrusión de los dientes. Aunque exista una variable de
posición axial del diente durante los varios periodos de
un día, se acepta que los contactos de deglución son
suficientes para mantener los dientes en sus posiciones
normales.

• Durante la masticación, los dientes se quedan


parcialmente inclinados en el interior del alveolo, sólo
recuperando su posición original 1.5 minutos después del
acto masticatorio, ocurriendo también un movimiento
axial en el mismo acto.

• La movilidad se encuentra acentuada también en los


dientes sin contactos proximales y dientes en
hipofunción, aunque en estos la atrofia de desuso
provoque una disminución del ancho del ligamento
periodontal del diente.

-93-
2.4.7.6. FRACASOS DE LOS PILARES

Los pilares pueden fallar cuando sus raíces han sufrido una
enfermedad periodontal, que no ha sido totalmente curada.
Entonces puede reactivarse la perdida de hueso, con atrofia
vertical, dando lugar a una infección y aumento de la movilidad.
Esto ocurre cuando no hay un control correcto de la placa
bacteriana y como consecuencia no se elimina perfectamente.
Por ello es tan importante controlar la higiene antes de iniciar
cualquier tipo de rehabilitación. Cuando no es posible, lo mejor
es buscar otra alternativa a la Prótesis Fija o esperar a conseguir
mentalizar al paciente.

La caries dental se puede localizar en la zona de los cuellos de


los dientes pilares, por dos motivos: falta de limpieza de esta
zona, o bien por falta de ajuste de los márgenes, que produce un
acumulo de placa difícil de controlar.

También es posible la destrucción bacteriana de uno de los


pilares, si se produce el despegamiento de uno de ellos sin que el
paciente lo advierta, como ya hemos señalado.

-94-
Otro motivo de fracaso puede ser debido a una lesión pulpar, que
puede estar latente en un pilar reconstruido que no muestre
sintomatología. Al cabo de un tiempo puede aparecer la necrosis
y la infección pulpar. Por ello es mejor realizar endodoncia de
los dientes pilares con obturaciones muy extensas cuando se
tema este fracaso. (fig. 32).

FIGURA 32(a) FIGURA 32 (b)

Fuente: Ramjord. Ash. Oclusión. Ed. Guanabara.

Río de Janeiro, 1987. Pag 112.

Antes de empezar cualquier tipo de P.F., comprobaremos la


vitalidad pulpar de los dientes pilares con una buena exploración
de los mismos, anamnesis, radiografías, etc. La causa de lesión
pulpar más frecuente en la construcción de una prótesis fija es la
pulpitis producida por un tallado incorrecto. Se puede producir

-95-
por calentamiento pulpar si la refrigeración no ha sido adecuada.
Esto ocurre cuando la salida de agua de turbina no se dirige
directamente a la zona de mayor fricción.

También puede ocurrir por exceso de presión y embotamiento de


los instrumentos de corte. Sin embargo, la mayoría de ocasiones
es por un tallado excesivo, que produce exposición pulpar o
proximidad exagerada a la misma.

Un tallado demasiado rápido y poco delicado puede producir una


pulpitis, que algunas veces se manifiesta por una hemorragia
intracameral, aunque en otras ocasiones solo se produce una
sensibilidad exagerada al frío y al calor. Si esta sensibilidad va
en aumento debemos recurrir a la endodoncia del diente
afectado.

Es más difícil de resolver cuando el sobrecalentamiento produce


una necrosis pulpar, con sintomatología nula. En este caso la
manifestación de la necrosis se puede producir al cabo de mucho
tiempo, con la prótesis cementada definitivamente. Para su
tratamiento es imprescindible perforar el retenedor del diente
afectado o levantar el puente.

-96-
2.4.8. DISEÑO DE PUENTES Y ELECCION DE PILARES

Los puentes se pueden clasificar en simples o complejos en


función del número de piezas que reemplazan y del lugar de la
arcada en que esta el espacio edéntulo. El puente simple clásico
es el que sustituye a un único diente. Tramos más largos suelen
exigir más habilidad al operador, más a los retenedores y más a
las estructuras que han de soportar el puente. Tres es el número
máximo absoluto de piezas posteriores que pueden ser sustituidas
por un puente y esto solo en condiciones ideales. Un espacio
edéntulo de cuatro piezas que no sea el de los cuatro incisivos, es
mejor tratarlo, en general, con una prótesis parcial removible. Si
hay más de un espacio edéntulo en la misma arcada, aunque cada
uno de ellos se pude restaurar individualmente con un puente, es
preferible tratarlo con una prótesis parcial removible.

Esto es especialmente cierto si los espacios son bilaterales y cada


uno de ellos es de dos o más piezas.
Los terceros molares no están representados en ninguno de los
ejemplos de las próximas páginas, y por lo tanto, se presentan los
casos en que uno de ellos podría servir de eventual pilar. De
hecho, raras veces pueden utilizarse: frecuentemente no han
llegado a la erupción completa, suelen tener raíces cortas y
unidas entre sí, y cuando falta el segundo molar, acostumbran a
tener una marcada inclinación hacia mesial. Para poder

-97-
considerar un tercer molar como un eventual pilar de puente,
debe haber llegado a la erupción completa, tener un collar
gingival sano y tener raíces bien separadas y largas.

También ha de tener una escasa o nula inclinación hacia mesial.

Los siguientes ejemplos se proponen como soluciones a aplicar


en condiciones ideales. Se enumeran los dientes que
normalmente pueden usarse como pilares, junto a los retenedores
de elección, todo ello basado en criterios de adecuada retención,
estética y conservación de las estructuras dentarias. Las
situaciones clínicas pueden variar ampliamente y se requerirán
diseños menos conservadores cuando lo exijan la presencia de
caries, descalcificaciones o características morfológicas (como,
por ejemplo, una corona clínica corta). Se necesitaran pilares
adicionales si hay piezas que han migrado o si hay alguna
perdida de hueso alveolar. Las proporciones entre áreas de
superficie radicular se mencionan como una guía de orientación
general. Serán distintas si hay pérdida de hueso alveolar a causa
de una enfermedad periodontal. Una proporción de 1.0 o mayor,
es favorable.

PUENTES SIMPLES (UN DIENTE)

-98-
FIGURA 33

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.Pag 45

Ausente: Incisivo central superior (Fig. 33)


Pilares: Incisivo central y lateral
Retenedores: Coronas parciales con pines
Póntico: Metal –porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 1.9
Observaciones: si hay caries proximales importantes, se
precisaran retenedores de metal-porcelana.

-99-
FIGURA 34
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 95

Ausente: Incisivo central inferior (Fig. 34)


Pilares: Incisivo central y lateral
Retenedores: Coronas parciales con pines
Póntico: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 2.1
Observaciones: Pilares en malposición o en rotación
contraindican el empleo de coronas parciales retenidas con pines.
Si se precisa tallar las piezas para coronas de metal-porcelana,
puede lesionarse la pulpa y el paciente debe ser avisado de esta
contingencia. En ese caso, se tendrá que hacer tratamiento
endodóncico y un muñón artificial con espiga.

-100-
FIGURA 35
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 96

Ausente: Incisivo lateral superior (Fig. 35)


Pilares: Incisivo central y canino
Retenedores: Coronas parciales con pines
Póntico: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 2.6
Observaciones: Si el póntico no tiene contacto ni en las
excursiones laterales y si el canino es largo y está bien soportado,
puede usarse un puente en extensión. En este caso se deberá usar
como retenedor una corona de metal-porcelana.

-101-
FIGURA 36

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 96

Ausente: Incisivo lateral inferior (Fig. 36)


Pilares: Incisivo central y canino
Retenedores: Coronas parciales con pines
Póntico: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 2.5
Observaciones: Una perdida ósea, incluso moderada, alrededor
del central, obliga a usar el otro central como pilar secundario.

-102-
FIGURA 37
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 97

Ausente: Primer premolar superior (Fig. 37)


Pilares: Canino y segundo premolar
Retenedores: Corona parcial modificada con pines o corona tres
cuartos en el canino y en el premolar, una corona tres cuartos.
Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/póntico: 21
Observaciones: Se puede utilizar un pintico de metal-porcelana
si la altura ocluso-gingival del espacio edéntulo es pequeña.

-103-
FIGURA 38
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 97

Ausente: Primer premolar inferior (Fig. 38)


Pilares: Canino y segundo premolar
Retenedores: Coronas tres cuartos tanto en el canino como en
el premolar.
Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/póntico: 2.5
Observaciones: Si se usa una corona tres cuartos no es necesario
cubrir el borde insisál del canino con oro. Si el canino está
intacto y si la oclusión tiene lugar e n la fosa distal del primer
premolar, se puede construir un puente en extensión con el
segundo premolar y el primer molar como pilares. En este caso,
los retenedores tienen que ser coronas completas.

-104-
FIGURA 39

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 98

Ausente: Segundo premolar superior (Fig. 39)


Pilares: Primer premolar y primer molar
Retenedores: Coronas tres cuartos
Póntico: Faceta de porcelana con pernos
Proporción radicular pilar/póntico: 3.1
Observaciones: Pronóstico excelente. Una corona siete octavos
en el moral es una variante muy generalizada.

-105-
FIGURA 40
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Segundo premolar inferior (Fig. 40)


Pilares: Primer premolar y primer moral
Retenedores: Coronas tres cuartos
Póntico: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/póntico: 3.1
Observaciones: Si el primer premolar tiene una corona clínica
corta, debe utilizarse una corona completa. Puede ser o
totalmente de oro o de metal-porcelana, a gusto del paciente.

-106-
FIGURA 41

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Primer molar superior (Fig. 41)


Pilares: Segundo premolar y segundo molar
Retenedores: Una corona tres cuartos en el premolar y una siete
octavos en el molar
Pónticos: Faceta de porcelana con pernos y respaldo de oro.
Proporción radicular pilar/póntico: 1.5
Observaciones: Es preferible tallar, en el premolar, cajas en
lugar de surcos, especialmente si la corona clínica es más corta
que lo ideal.

-107-
FIGURA 42
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 99

Ausente: Primer molar inferior (Fig. 42)


Pilares: Segundo premolar y segundo molar
Retenedores: Una corona tres cuartos en el premolar y una
corona completa en el molar.
Pónticos: Todo oro, higiénico
Proporción radicular pilar/póntico: 1.5
Observaciones: Un segundo premolar con corona clínica corta
requerirá una corona completa (sea de todo oro o de metal-
porcelana). Si la altura ocluso-gingival de la zona edéntula es
grande, se puede hacer un póntico de oro con faceta de porcelana
con pernos que contacte la cresta. Un molar inclinado necesitará
corrección ortodóncica o una corona telescópica o una media
corona proximal.

PUENTES COMPLEJOS (UN DIENTE)

-108-
FIGURA 43
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.

Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Canino superior (Fig. 43)


Pilares: Incisivo central, incisivo lateral y primer premolar
Retenedores: Metal-porcelana
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 2.3
Observaciones: No es aconsejable utilizar como pilares los dos
premolares y el lateral, porque se sobrecarga mucho el pilar
único, el incisivo lateral, que es pequeño.

-109-
FIGURA 44

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Canino inferior (Fig. 44)


Pilares: Incisivo central, incisivo lateral y primer premolar
Retenedores: Metal-porcelana
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/póntico: 2.3
Observaciones: No es aconsejable utilizar como pilares los dos
premolares y el lateral, porque se sobrecarga mucho el pilar
único, el incisivo lateral, que es pequeño.

-110-
PUENTES SIMPLES (DOS DIENTES)

FIGURA 45
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 100

Ausente: Incisivo y lateral superior (Fig. 45)


Pilares: Incisivo central y canino
Retenedores: Corona parcial con pines en el central y corona
tres cuartos en el canino.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.2
Observaciones: Se debe usar una corona de metal-porcelana en
el central si es delgado (en sentido labial-lingual) o corto.

-111-
FIGURA 46
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990.Pag 101

Ausente: Los dos centrales inferiores (Fig. 46)


Pilares: Los dos laterales
Retenedores: Corona parciales con pines
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.1
Observaciones: Si hay alguna pérdida de hueso alrededor de los
laterales, los caninos también deben servir depilares. Es difícil
preparar los pozos para los pines en estos dientes tan estrechos.

-112-
FIGURA 47
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 102

Ausente: El primer y segundo premolar superior (Fig. 47)


Pilares: El canino y el primer molar
Retenedores: Coronas tres cuartos en el canino y una corona
completa en el molar
Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.6
Observaciones: En el molar se puede usar una corona siete
octavos. Si el canino es corto, debe emplearse una corona de

-113-
metal-porcelana. En este caso, los pónticos también serian de
metal-porcelana.

Fig.48
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 102

Ausente: El primer y segundo premolar inferior (Fig. 48)


Pilares: El canino y el primer molar
Retenedores: una corona tres cuartos en el canino y una corona
completa en el molar
Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8
Observaciones: Si el molar se ha inclinado hacia mesial
necesitara corrección ortodoncia o habrá que hacer alguna de las
variantes de corona ya citadas.

-114-
FIGURA 49

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausente: El segundo premolar y el primer molar superior (Fig.


1-49)
Pilares: Primer premolar y segundo molar
Retenedores: una corona tres cuartos en el premolar y una siete
octavos en el molar
Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0
Observaciones: La corona tres cuartos del premolar debe ser
siempre reforzada con cajas proximales y un surco lingual. Si el

-115-
premolar es corto, está indicado una corona de metal-porcelana y
pónticos del mismo tipo.

FIGURA 50
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausente: El segundo premolar y el primer molar inferior (Fig.


50)
Pilares: El primer premolar y segundo molar
Retenedores: Una corona de metal-porcelana en el premolar y
una corona completa de oro en el molar.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0

-116-
Observaciones: El canino debe incluirse en el puente como pilar
secundario si la raíz del premolar es corta o delgada o si la
corona clínica es muy pequeña.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

PUENTES COMPLEJOS (DOS DIENTES)

FIGURA 51
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausentes: Incisivos central y lateral inferior (Fig. 51)

-117-
Pilares: Incisivo central y canino
Retenedores: Corona parcial con pines en el central y corona
tres cuartos en el canino.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8
Observaciones: El soporte óseo alrededor del incisivo central
generalmente obliga a usar el lateral como pilar secundario.

-118-
FIGURA 52
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 103

Ausentes: Los centrales superiores (Fig. 52)


Pilares: Los laterales y los caninos
Retenedores: Corona tres cuartos.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 2.3
Observaciones: Si las coronas tres cuartos corrientes fueran a
resultar cosméticamente inaceptables, se pueden usar coronas de
metal-porcelana. En el caso de que el soporte óseo de los
laterales no fuera bueno, sería preferible extraerlos y prolongar el
puente. En algunas ocasiones se pueden emplear como pilares
únicos los dos laterales: cuando son largas tanto sus raíces como
sus coronas clínicas.

-119-
FIGURA 53

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El incisivo lateral y le canino superior (Fig. 53)


Pilares: Ambos centrales y ambos premolares
Retenedores: Metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.9
Observaciones: Es sumamente deseable el uso de cuatro pilares
por la longitud den póntico, por la posición de los pilares y por la
configuración de sus raíces. Todos los retenedores deben ser
capaces de una excelente retención.

-120-
FIGURA 54

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El incisivo lateral y le canino inferior (Fig. 54)


Pilares: Ambos incisivos centrales y el primer premolar
Retenedores: Metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.1
Observaciones: Las fuerzas que actúan sobre el canino inferior
no exigen el empleo del segundo premolar como pilar.

-121-
FIGURA 55
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 104

Ausentes: El canino y el primer premolar superior (Fig. 55)


Pilares: El incisivo central, el incisivo lateral, el segundo
premolar y el primer molar.
Retenedores: Metal-porcelana en los incisivos y en el segundo
premolar. En el molar una corona siete octavos.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 2.0
Observaciones: Se podrían utilizar coronas tres cuartos si las
piezas anteriores tuvieran coronas clínicas largas y si estuvieran
muy bien alineadas y si el paciente no tuviera inconveniente en
que se viera un mínimo de oro.

-122-
FIGURA 56

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: El canino y el primer premolar inferior (Fig. 56)


Pilares: Ambos incisivos centrales, el lateral y el segundo
premolar
Retenedores: Metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.5
Observaciones: Si se hiciera un puente con solo dos incisivos en
el extremo anterior y se añadiera el molar al posterior, resultaría
una prótesis con una retención mínima en su parte anterior y con
grandes posibilidades de movilidad en esa zona.

PUENTES COMPLEJOS (MAS DE DOS DIENTES)

-123-
FIGURA 57

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: Ambos centrales superiores y un lateral (Fig. 57)


Pilares: Ambos caninos y otro lateral
Retenedores: metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3
Observaciones: Si se quisieran hacer coronas parciales,
convendrían las tres cuartos standard (quizás con algunos pines
auxiliares) siempre y cuando las coronas clínicas sean largas y
que el paciente no tenga ninguna objeción a mostrar un mínimo
de oro. Si el lateral fuera dudoso, sería preferible extraerlo y
prolongar el puente al primer bicúspide.

-124-
FIGURA 58
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 105

Ausentes: Los cuatro incisivos superiores (Fig. 58)


Pilares: Los caninos y los primeros premolares
Retenedores: Metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3
Observaciones: Se usan dobles pilares para contrarrestar el
brazo de palanca creado por la curvatura del arco en su segmento
anterior. Se emplean coronas veneer comp0letas para asegurar
una retención máxima.
__________________________________________________

-125-
FIGURA 59
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 106

Ausentes: Los cuatro incisivos inferiores (Fig. 59)


Pilares: Los caninos
Retenedores: Metal-porcelana.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 0.8
Observaciones: En un puente de canino a canino inferior no son
necesarios pilares dobles porque las fuerzas que actúan sobre el
no son muy destructivas. Si la paciente le queda un central o un
lateral aislado, es mejor extráelo, pues lo único que hace es
complicar el puente.

-126-
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica Mexicana. México, 1990. Pag 106

FIGURA 60

Ausentes: El primer y segundo premolar y el primer molar


superior (Fig. 60)
Pilares: El canino y el segundo molar
Retenedores: metal-porcelana en el canino y una corona
completa de oro en el molar.
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 0.8
Observaciones: Este puente solo se puede hacer si las coronas
clínicas de ambos pilares son largas y están perfectamente
alineadas. La altura ocluso-gingival de la zona edéntula debe ser
grande para que los pónticos puedan ser suficientemente rígidos.

-127-
Este puente es de mejor pronóstico si ocluye con una prótesis
parcial removible.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

PUENTES COMPLEJOS (CON PILAR INTERMEDIO)

FIGURA 61
Ausentes: Un incisivo central superior y el lateral del lado
opuesto (Fig.61)
Pilares: El incisivo central, el lateral y el canino
Retenedores: Unan corona parcial con pines en el lateral y
coronas tres cuartos en el central y en el canino

-128-
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7
Observaciones: En distal del retenedor del incisivo central se
coloca la guía, y el raíl en mesial del póntico que sustituye al
lateral.
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

FIGURA 62

-129-
Ausentes: Un incisivo central inferior y el lateral del lado
opuesto (Fig. 62)
Pilares: El incisivo central, el lateral y el canino
Retenedores: Unan corona parcial con pines en el lateral y
coronas tres cuartos en el central y en el canino
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.8
Observaciones: En este caso se hace un puente totalmente rígido
porque los tramos son cortos y porque la estructura del lateral es
inadecuada para alojar dentro de su contorno la guía del
conector.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-130-
FIGURA 63.

Ausentes: Ambos incisivos laterales y un central superior (Fig.


63)
Pilares: El incisivo central y los dos caninos
Retenedores: Coronas tres cuartos
Pónticos: Metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3
Observaciones: Entre distal del retenedor del central y mesial
del póntico debe haber un conector no rígido. Si las coronas tres
cuartos no satisfacen al paciente desde el punto de vista estético,
se tendrán que hacer veneers de metal-porcelana.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-131-
FIGURA 64

Ausentes: Incisivo lateral superior y primer premolar (Fig. 64)


Pilares: El incisivo central, canino y segundo premolar
Retenedores: una corona parcial con pines en el central y
coronas tres cuartos en el canino y segundo premolar.
Pónticos: Metal-porcelana para el lateral y facetas de porcelana
con pernos y respaldo de oro para el premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7
Observaciones: Un conector no rígido entre el canino y el
primer premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-132-
FIGURA 65.

Ausentes: Incisivo lateral inferior y primer premolar (Fig. 65)


Pilares: Incisivo central, canino y segundo premolar
Retenedores: en el central, corona parcial con pines. Coranas
tres cuartos en el canino y en el segundo premolar.
Pónticos: Metal-porcelana para el lateral y facetas de porcelana
con pernos y respaldo de oro para el premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.7
Observaciones: En distal del canino, guía del conector no
rígido.

-133-
Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.
Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

FIGURA 66.

Ausentes: Canino y segundo premolar superior (Fig. 66)


Pilares: Incisivos central y lateral, primer premolar y primer
molar.
Retenedores: Coranas de metal-porcelana en incisivos y
premolar y corona siete octavos en el molar
Pónticos: Metal-porcelana para el canino. Faceta de porcelana
con pernos y respaldo de oro para el premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 2.1

-134-
Observaciones: Conectar no rígido entre el retenedor del primer
premolar y el póntico segundo premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

FIGURA 67.

Ausentes: El canino y segundo premolar inferior (Fig. 67)


Pilares: Incisivos central y lateral, primer premolar y primer
molar.
Retenedores: Coranas de metal-porcelana en los incisivos y en
el premolar. Corona completa de oro en el molar.

-135-
Pónticos: Metal-porcelana para el canino. Faceta de porcelana
con pernos y respaldo de oro para el premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 2.0
Observaciones: Conector no rígido entre el retenedor del primer
premolar y el póntico segundo premolar. Una perdida ósea
alrededor del lateral o una fuerte inclinación exigirán su
extracción y la prolongación del puente hasta el central del lado
opuesto.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Fig. 68

FIGURA . 68

-136-
Ausentes: Un lateral y el primer y segundo premolar superior
(Fig. 68)
Pilares: El incisivo central, el canino y el primer molar
Retenedores: En el central, corona parcial con pins; en el
canino, metal-porcelana y en el molar, una corona completa de
oro.
Pónticos: metal-porcelana
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4
Observaciones: En distal del retenedor del central se coloca en
conector no rígido. El tramo de premolares es demasiado largo
para que el conector pueda ir en distal del canino.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-137-
FIGURA . 69

Ausentes: Un lateral y el primer y segundo premolar inferior


(Fig. 69)
Pilares: El canino y el primer molar
Retenedores: Metal –porcelana en el canino y una corona
completa de oro en el molar.
Pónticos: Metal –porcelana para el lateral y facetas de porcelana
con pernos y respaldo de oro, para los premolares.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3
Observaciones: El pequeño volumen del central excluye el uso
de un conector no rígido. El pequeño tamaño del tramo en
extensión hace que ni el canino ni el molar sufran daño por la
acción de algún efecto de palanca.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-138-
Fig. 70

Ausentes: Los cuatro incisivos superiores y un primer premolar


(Fig. 70)
Pilares: Ambos caninos, el primer premolar de un lado y el
segundo premolar del otro.
Retenedores: Metal –porcelana en el primer premolar y en
ambos caninos. Una corona tres cuartos en el segundo premolar.
Pónticos: Metal –porcelana para todos los incisivos y una faceta
de porcelana con pernos y respaldo de oro para el primer
premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.0
Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del
canino, pilar intermedio.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-139-
FIGURA 71.

Ausentes: Los cuatro incisivos inferiores y un primer premolar


(Fig. 71)
Pilares: Ambos caninos, el segundo premolar
Retenedores: Metal –porcelana en los caninos y una corona tres
cuartos en el premolar.
Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y una faceta de
porcelana con pernos y respaldo de oro para el primer premolar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 0.9
Observaciones: Un conector rígido en distal del retenedor del
pilar intermedio, el canino.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

-140-
Mexicana. México, 1990.

Fig.72

Ausentes: El incisivo central y el lateral, el primer y segundo


premolar superior (Fig. 72).
Pilares: El incisivo central y el lateral, el canino y el primer
molar
Retenedores: Metal –porcelana en los incisivos y el canino. Una
corona siete octavos en el molar.
Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y una faceta de
porcelana con pernos y respaldo de oro para los premolares.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.3
Observaciones: Este puente sería extremadamente difícil de
hacer. La longitud de ambos tramos edéntulos es demasiado
grande para permitir el uso de u conector no rígido en cualquiera

-141-
de los pónticos. Para que tenga éxito el tratamiento, tanto el
central como el lateral deben tener una retención excelente.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

FIGURA .73

Ausentes: El incisivo central y el lateral y el primer y segundo


premolar inferior del mismo lado (Fig. 73).
Pilares: El incisivo central y el lateral, el canino y el primer
molar
Retenedores: Metal –porcelana en los incisivos y el canino. Una
corona completa de oro en el molar.

-142-
Pónticos: Metal –porcelana para los incisivos y facetas de
porcelana con pernos y respaldo de oro para los premolares.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4
Observaciones: Este puente también es extremadamente difícil
de hacer. La longitud de los tramos también es demasiado grande
para permitir el uso de conectores no rígidos. Hay muchas
posibilidades de que los incisivos precisen tratamiento
endodóncico y de que haya que construirse muñones artificiales
con espigas.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

Fig. 74

-143-
Ausentes: El primer premolar y el primer molar superior (Fig.
74)
Pilares: El canino, el segundo premolar y el segundo molar.
Retenedores: coronas tres cuartos en el canino y en el premolar.
Una corona siete octavos en el molar.
Pónticos: Facetas de porcelana con pernos y respaldo de oro.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.4
Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del
premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

-144-
FIGURA .75

Ausentes: El primer premolar y el primer molar inferior (Fig.


75)
Pilares: El canino, el segundo premolar y el segundo molar.
Retenedores: Coronas tres cuartos en el canino y en el
premolar. Una corona completa de oro en el molar.
Pónticos: Una faceta de porcelana con pernos y respaldo de
porcelana para el premolar. Todo oro, higiénico, para el molar.
Proporción radicular pilar/pónticos: 1.5
Observaciones: Un conector no rígido en distal del retenedor del
premolar.

Fuente: Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de Prostodoncia Fija.


Ed. La Prensa Médica

Mexicana. México, 1990.

2.4.9. LEY DE ANTE

Durante muchos años la base del tratamiento protésico dental era


la ley de Ante. Esta regla impregnada de ideas de carácter
mecanista fue criticada progresivamente durante la década de los
años 80 por los problemas periodontales. Nyman y cols. (1982)

-145-
demostraron que en casos de tratamiento periodontal previo de la
dentición parcialmente desdentada se podrían lograr también
resultados satisfactorios a largo plazo, si los pilares de poyo
presentaban una superficie periodontal menor del 50%, en
comparación con el diente protésico.

Por otro lado, Leempoel (1985, 1987) puso de relieve en un


amplio colectivo de pacientes que las estructuraciones de tipo
puente que no respetaban la ley de Ante se asociaban a una
supervivencia significativa menor.

Para la planificación de las medidas implantoprotésica parece


razonable seguir las consideraciones de Ante. Por consiguiente,
el numero de los implantes necesitados en los grandes espacios
desdentados se calcula a partir de la superficie radicular de los
dientes que hay que sustituir.
En el caso de las restauraciones de puentes mixtos dento-
implantosoportados se tienen también en cuenta los pilares
naturales.

2.4.10. CONTRAINDICACIONES DE LA P. F.
 La falta de higiene es la primera causa de fracasos, no
solo en prótesis fija sino también en cualquier especialidad de la
Odontología, como ya habíamos dicho antes (fig. 76).

-146-
FIGURA 76 Consecuencias por falta de Higiene
Fuente: Mezzomo E.: Rehabilitación Oral.

Amolca. Colombia, 2003.

 Niños y adolescentes sin completar la erupción coronaria.


Es una indicación de la prótesis fija adhesiva.

 Pilares de mala calidad, con mala oclusión o poco


resistentes para soportar los pónticos y permitir la preparación.
(Foto 7-8-9).

-147-
Foto7 Foto 8

Foto 9

Fotos 7,8,9 Casos de Pilares de mala calidad


Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

 Falta de pilares.

-148-
 Extremos libres con falta de pilar posterior.

 Tramos desdentados muy largos (recordar la ley de


Ante). Este caso los pilares no tendrán resistencia para soportar
los pónticos. Tanto en este caso como el del apartado anterior,
estará indicada la prótesis fija sostenida por implantes.
 Enfermedad periodontal. No es conveniente realizar
prótesis de ningún tipo mientras exista patología del
periodonto. (Foto 10).

Foto 10. patología del periodonto


Fuente: casos clínicos Del Dr. Pablo Sanchez

-149-
 Índices de caries alto. Como hemos visto en el primer
apartado, si hay un índice de placa alto y por tanto un defecto
de higiene, se pueden producir caries en los márgenes de la
restauración. Debemos adiestrar y mentalizar al paciente a una
buena higiene bucal.

 Pacientes especiales. Los trabajos de prótesis fija son


laboriosos y requieren sesiones clínicas largas; por tanto, habrá
dificultades en pacientes inestables, nerviosos, con nauseas,
temblores o neurópatas, pacientes con determinadas
enfermedades, disminución físicos o psíquicos, etc. En estos
casos será precisa una preparación previa, de acuerdo con el
especialista que corresponda.

 Finalmente debemos considerar que la prótesis fija tiene


un precio elevado, debido al tiempo necesario para realizarla,
por la alta tecnología y por los materiales. En estos casos una
solución de tipo social será hacer una prótesis removible
profiláctica, esperando a realizar la P.F. en el momento
oportuno.

2.4.11. FALLOS DEL DISEÑO.

El más frecuente es cuando no respetamos la ley de Ante y los


pónticos resultan excesivos para la resistencia de los pilares (fig.
77).

-150-
Fig. 77. Fallos de diseño
Fuente: Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual Clínico de prótesis
fija.

Harcourt Brace. Madrid, 1998.

Algo parecido ocurre cuando realizamos un puente en extensión,


estableciendo unos componentes de fuerzas que pueden dañar los
pilares potentes.
Cuando realizamos rehabilitaciones extensas, debemos tener en
cuenta no ferulizar demasiados dientes. En este caso debemos
combinar los conectores fijos con los móviles, para evitar
tensiones que pueden producir despegamientos.

2.4.12. PILARES EN IPLANTOLOGIA

-151-
Número de pilares

Una de las cuestiones más importantes consiste en saber cuántos


implantes se debe colocar para sustituir los dientes desaparecidos
en los pacientes con desdentación parcial. En principio, la norma
es colocar tantos implantes como resulte imprescindible para la
recuperación de la función.

El plan de tratamiento protésico sobre la dentición natural se rige


desde hace mucho tiempo por la ley de Ante (1926) (la superficie
periodontal sumada de los dientes que actúan como pilares de
puentes debe ser, como mínimo, igual o preferiblemente mayor
que la de los dientes que hay que sustituir). Sin embargo, en los
últimos anos, estas normas esenciales del tratamiento protésico
han sido cada vez más criticadas (Nyman y cols., 1982; Nyman y
Linde, 1979).

De todas maneras, algunos autores consideran que las normas de


Ante constituyen una orientación útil en la Implantología
intraósea, es decir, la suma de la superficie de los implantes
colocado debe ser equivalente o mayor a la de las superficies
radiculares de los dientes que hay que sustituir (Kirsch, 1992).
Cuando se produce una unión entre los implantes y los pilares
naturales, se tiene en cuenta también sus superficies.

-152-
Dentro de este contexto, es muy importante saber si las
superficies de los implantes se debe medir de manera
exclusivamente geométrico o considerando su rugosidad.

Desde un punto de vista estrictamente matemático, los


recubrimientos con plasma de titanio (implante IMZ, Bonefit)
aumentan, por ejemplo, la superficie del implante cinco veces.
Sin embargo, para la planificación protésica es preferible
considerar que la superficie del implante aumente en un factor de
1 a 3, ya que los implantes no están rodeados de hueso en toda su
superficie.

Aspectos protéticos

Los implantes intraoseos que se colocan en los pacientes con


desdentación parcial sirven fundamentalmente para evitar las
prótesis removibles. Así sucede con las situaciones uni o
bilaterales de extremo libre y también con los grandes espacios
intercalares. Además, los implantes se utilizan para sustituir
pilares estratégicamente situados.
Los implantes permiten ajustar el eje de inserción de las prótesis
removibles, mejorar la simetría o incluso evitar la tendencia a la
rotación de la prótesis al sujetar el polígono de apoyo.

Las coronas que se fijan a los implantes se configuran en la


región de los molares de la misma forma que se procede durante

-153-
el tratamiento protésico de los molares hemiseccionados como
premolares. Ello obedece al diámetro considerablemente menor
de los implantes de tornillo y cilíndricos, en relación de los
molares. El contorno de las coronas y de los espacios
interdentales se puede configurar de manera especialmente
favorable, sobre todo cuando la corona clínica es corta.

Aspectos microbiológicos

Otro de los aspectos fundamentales en la inserción de los


implantes intraoseos en caso de desdentación parcial es el hecho
de que la situación microbiológica es diferente, aunque solo se
incluya un diente natural en la restauración implantoprotésica y
el resto de la arcada se halle desdentada; esta situación se opone
a lo que ocurre durante la rehabilitación implantoprotésica en las
personas totalmente desdentadas.

Por eso, en los casos de desdentación parcial, los requisitos


imprescindibles para el pronóstico favorable de los implantes
intraoseos comprenden:

- Antes de colocar los implantes debe concluirse el tratamiento


quirúrgico y periodontal.
- Después de concluirse el tratamiento, el paciente debe seguir
sesiones periódicas de revisión.

-154-
Pilares estratégicos

Cuando existe un amplio espacio desdentado intermedio como


consecuencia de la perdida de los pilares estratégicos (caninos),
generalmente no se puede colocar un puente fijo sobre la
dentición remanente. Sin embargo, en mucho de los casos, se
puede construir una restauración fija dento-implantosoportada
mediante la sustitución de los pilares estratégicos por uno o, a ser
posible, dos implantes.

Como las rehabilitaciones implantoprotésicas de esta naturaleza


suelen ser muy costosas, lo mejor es que se diseñen de tal
manera que posteriormente puedan ampliarse (por ejemplo.,
convertirse finalmente en una prótesis removible).
Los conceptos terapéuticos de unión entre diente e implante
pueden ser diversos:

- Puentes mixtos dento-implantosoportados facultativamente


removible. Los puentes facultativamente removibles o fijos y
cementados se unen a través de conectores estables. Estos
anclajes se pueden utilizar también para las prótesis removibles
si se pierde el implante.

- Puentes mixtos dento-implantosoportados removibles.


Estructuras telescópicas soportadas por los dientes residuales
ferulizados que actúan de anclaje de prótesis removible (Rieder,
1990; Langer y cols., 1989).

-155-
-156-
3. CONCLUSIONES.

 Los pilares dentales, vecinos a zonas edéntulas,


constituyen una invaluable estructura en el caso de
pretender rehabilitar al paciente mediante el uso de
prótesis fijas.

 Los casos clínicos en los que se encuentre edentulismo


parcial, frecuentemente podrán ser rehabilitados de una
manera segura, mediante el uso de prótesis fijas. El
proyecto terapéutico debe en muchos casos ser mediante
acuerdo multidisciplinar, teniendo en cuenta que la
longevidad de las prótesis y pilares es de suprema
importancia.

 La valoración de los pilares, nos permitirán realizar


tratamientos predecibles, es decir con pronósticos
bastante aceptables. En gran medida la responsabilidad de
mantener las supraestructuras en función no solo
dependerá de las cualidades y cantidades de los pilares,

-157-
sino también de las complejas estructuras de sostén
dental, Por otra parte vale la pena mencionar, que el
avance en ciencia y tecnología, irán incorporando nuevos
conceptos, pero los principios sobre todo biológicos se
mantendrán, dado que en última instancia las estructuras
de soporte ,seguirán manteniendo su característica
estructural (biología, arquitectura y fisiología).

-158-
RECOMENDACIONES.

Siempre que estemos lo más próximos a cumplir con lo dispuesto


por la Ley de Ante deberíamos sugerir a nuestros pacientes, si no
es posible la implantología, tratar con prótesis fijas las zonas
edéntulas.

Pilares y sus periodóntos bien analizados, nos brindaran certeza


en el tratamiento mediante prótesis fijas, pues las bondades de
estas son múltiples.

Dado que la estructuras dentales y periodontales siempre serán


las mismas, lo menos que puede hacer el odontólogo al respecto
es conocerlas para saber sus bondades y limitaciones.

-159-
El control de del estado de salud dento-periodontal debe ser
periódico y de por vida.

5. BIBLIOGRAFIA

• Cadafalch E Gabriel, J Cadafalch Cabaní: Manual


Clínico de prótesis fija. Ed. Harcourt Brace. Madrid, 1998.

• Dinato José, Polido Waldemar: Implantes


Oseointegrados. Ed. Artes Médicas. Sao Paulo, 2003.

• Mezzomo E.: Rehabilitación Oral. Ed. Amolca.


Colombia, 2003.

-160-
• Shillingburg/Hobo/Whitsett: Fundamentos de
Prostodoncia Fija. Ed. La Prensa Medica Mexicana.
México, 1990.

• Spiekermann H.: Atlas de Implantología. Ed. Masson.


Barcelona, 2000

• Wolf Herbert F., Edith M. Klaus H Rateitschak:


Periodoncia. Ed. Masson. México, 2005.

• Bottino Marco Antonio Metal free. Ed. artes medicas.

Sao Paulo, 2001.

• Avellanal, C.D. Diccionario odontológico. Ed. Mundi.


Buenos Aires 1984.

• Ramjord. Ash. Oclusión. Ed. Guanabara. Río de Janeiro,


1987.

-161-