Утверждена

приказом ФНС России

от 13.10.2006 г. № САЭ-3-04/706@
Форма № 2-НДФЛ

СПРАВКА О ДОХОДАХ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА за 2010 год № 14 от 27.09.2010 в ИФНС № 7710

1. Данные о налоговом агенте
1.1. ИНН/КПП для организации или ИНН для физического лица 6317041487 / 771001001
1.2. Наименование организации / Фамилия, имя, отчество физического лица
Общество с ограниченной ответственностью «Лаборатория информационных управленческих систем»
1.3. Код ОКАТО 45286585000 1.4. Телефон (495) 933-82-04
2. Данные о физическом лице - получателе дохода
2.1. ИНН 632132243697 2.2. Фамилия, имя, отчество Спицын Илья Владимирович
2.3. Статус (1-резидент, 2-нерезидент) 1 2.4. Дата рождения 05.03.1978 2.5. Гражданство (код страны) 643
2.6. Код документа, удостоверяющего личность 21 2.7. Серия, номер документа 3604 837266
2.8. Адрес места жительства в Российской Федерации: почтовый индекс 445039 код региона 63
район ______________________ город Тольятти населенный пункт ___________________________
улица б-р Гая дом 21 корпус _________ квартира 44
2.9. Адрес в стране проживания: Код страны ___ Адрес ________________________________________________________
3. Доходы, облагаемые по ставке 13%
Месяц Код Сумма Код Сумма Месяц Код Сумма Код Сумма вычета
дохода дохода вычета вычета дохода дохода вычета
01 2012 28571,43
02 2000 25263,16
03 2000 30000,00
04 2000 30000,00
05 2000 30000,00
06 2000 30000,00
07 2000 30000,00
08 2000 30000,00
09 2000 9545,45
09 4800 10248,53

4. Стандартные и имущественные налоговые вычеты

4.1. Суммы налоговых вычетов, право на получение которых имеется у налогоплательщика
Код вычета Сумма вычета Код вычета Сумма вычета Код вычета Сумма вычета Код вычета Сумма вычета
103 400
4.2. № Уведомления, подтверждающего право на имущественный налоговый вычет _____________________
4.3. Дата выдачи Уведомления __.__._______ г. 4.4. Код налогового органа, выдавшего Уведомление ______
4.5. Общая сумма предоставленных стандартных налоговых вычетов ___________
4.6. Общая сумма предоставленных имущественных налоговых вычетов ___________
5. Общие суммы дохода и налога по итогам налогового периода
5.1. Общая сумма дохода 253628,57
5.2. Облагаемая сумма дохода 253228,57
5.3. Сумма налога исчисленная 32920,00
5.4. Сумма налога удержанная 32920,00
5.5. Сумма возврата налога по перерасчету с доходов прошлых лет
5.6.Сумма, зачтенная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет
5.7. Сумма, удержанная при уплате налога по перерасчету с доходов прошлых лет
5.8. Задолженность по налогу за налогоплательщиком
5.9. Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом
5.10. Сумма налога, переданная на взыскание в налоговый орган

Налоговый агент генеральный директор ____________________ Тугаев М.Ю.

М.П. (должность) (подпись) (Ф.И.О.)