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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA
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MANUAL DE TERAPÉUTICA
DE MEDICINA INTERNA

Dr. Nelson Aguilar Pacín


Especialista de II Grado en Medicina Interna
Profesor Titular y Consultante de Medicina Interna

La Habana, 2007
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Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas

Aguilar Pacín, Nelson


Manual de Terapéutica de Medicina Interna/Nelson
Aguilar Pacín. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;
2007.

XV.471p. Figs.Tablas

Incluye índice general. Incluye 12 capítulos. Incluye bibliografía


al final de cada capítulo.
ISBN 978-959-212-222-2

1.MEDICINA INTERNA/métodos 2.SISTEMA


CARDIOVASCULAR/lesiones 3.ISQUEMIA MIOCARDICA
4.ENFERMEDADES BRONQUIALES 5.TUBERCULOSIS
PULMONAR 6.SISTEMA DIGESTIVO 7.CIRROSIS HEPATICA
8.INFECCIONES URINARIAS 9.DIABETES MELLITUS
10.AGENTES ANTIBACTERIANOS

WN450

Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista


Lic. María Elena Espinosa Pérez
Diseño y emplane: D.I. Irán Tamayo Salcines
Con colaboración del ISDi
Composición: Ing. Virgilia Salcines Batista

© Nelson Aguilar Pacín, 2006.


© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2007.

Editorial Ciencias Médicas


Centro Nacional de Ciencias Médicas
Calle I No. 202, esquina a Línea, piso 11
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba.
Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Teléfono: 832 5338 y 838 3375
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Autor principal

Dr. Nelson Aguilar Pacín


Profesor Titular y Consultante en Medicina Interna del
Instituto Superior de Ciencias Médicas de Camagüey.
Especialista de II Grado en Medicina Interna.

Autores

Dr. C.M. Víctor Romero Sóñora Dr. Ángel Rivero Robles


Profesor Titular y Consultante. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Neumología. Especialista de I Grado en Medicina Interna.

Dr. Jorge Serrano Jeréz Dr. Tomás Fontirroche Escobar


Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Alfredo Arredondo Bruce
Dr. Aquiles Rodríguez López Profesor Auxiliar.
Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Dra. Magda Cortina Licea
Dr. Manuel Agüero Rodríguez Profesora Asistente.
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de II Grado en Cuidados Intensivos. Dra. Mayra Morales del Rey
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora.
Dr. Eddy García Velázquez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Auxiliar. Dr. Teodoro Rodríguez Rodríguez
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dra. Ofelia Mayo García
Profesora Asistente. Dr. Juan C. González Rodríguez
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Luis Quintana López
Profesor Auxiliar. Dra. Yamilet Santos Herrera
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente.
Especialista de I Grado en Neumología.
Dr. Carlos Conde Forcada
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Roberto Reyes Oliva
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
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Dr. Raúl Cruz Rodríguez Dr. Jorge Silvestre Duquesne


Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Cardiología.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Lic. Juan C. Armengol Manso
Dra. Maritza Martínez Domínguez Especialista en Farmacia Hospitalaria.
Especialista de I Grado en Medicina Interna
Dra. Mabel Agramonte Cuan
Dr. José Villoria Betancourt Profesora Instructora.
Profesor Instructor. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Verticalizado en Cuidados Intensivos. Dra. Surama Martínez Chávez
Profesora Instructora.
Dr. Gustavo Guerrero Jiménez Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Instructor
Especialista de I Grado en Medicina Interna. Dr. Jorge Betancourt Arniella.
Profesor Auxiliar.
Dra. Sirelia Tomás Ferrán Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dra. Maite Aguilar Rodríguez
Dr. Nelson Aguilar Rodríguez Especialista de I Grado en Medicina General
Especialista de I Grado en Cardiología. Integral.

Colaboradores

Dr. Godofredo Maurenza González Dr. Samuel Cana Oliva


Profesor Auxiliar. Profesor Instructor.
Especialista de II Grado en Medicina Interna. Especialista de I Grado en Medicina Interna
Profesor Principal de Medicina General Integral.
Dr. Aldo Trinquete Toledo
Dr. Pedro Alfonso Aguilar Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente.
Especialista de II Grado en Administración de Dr. José Hernández Nápoles
Salud. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Medicina Interna.
Dr. Manuel Oliva Palomino
Profesor Titular y Consultante. Dr. Jorge Sugrañes Cacho
Especialista de II Grado en Pediatría. Especialista de I Grado en Administración de Salud.

Dr. Orestes Herrera Lorenzo Dr. Alvio Pacheco Mejías


Profesor Asistente. Profesor Asistente.
Especialista de I Grado en Neurología. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
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Prólogo

Es un hecho relevante para el Instituto Superior de Ciencias Médi-


cas "Carlos J. Finlay" de Camagüey, que el Dr. Nelson Aguilar
Pacín, destacado profesor en el área de la Propedéutica Clínica
y la Medicina Interna y un grupo de profesores hayan llevado a
feliz término el Manual de terapéutica de medicina interna, que
contribuye de una forma sistematizada y coherente a ofrecer una
información actualizada de un tema tan importante y necesario en
la formación de los profesionales.
Para los estudiantes, residentes y especialistas, es un libro muy
orientador por su enfoque integrador entre la Atención Primaria y
la Atención Secundaria; a su vez se valora el enfoque terapéutico
de la medicina natural y tradicional, lo que permite que el médico
vaya del remedio más sencillo al más complejo.
Sabemos del empeño, las horas dedicadas por el autor principal y
sus colaboradores, pero cuando se trabaja con amor para la for-
mación de las nuevas generaciones, es un loable objetivo que
logra la actualización científica de un tema tan importante para la
medicina como es la terapéutica.
Felicitamos al autor principal y sus colaboradores por este enco-
miable esfuerzo y los exhortamos a seguir esta hermosa obra que
es formar profesionales de la salud, con profundos conocimien-
tos científicos, con elevada ética y con humanismo e incondicio-
nalidad a las tareas de lograr la salud de nuestro pueblo y de
otros pueblos hermanos que lo necesitan.

Dr. Rómulo Rodríguez Ramos.


Rector del Instituto Superior de Ciencias Médicas
"Carlos J. Finlay", Camagüey
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Prefacio

El Manual de terapéutica en medicina interna está dedicado a proporcionar a los estudiantes


de Medicina, Licenciatura en Enfermería, residentes de Medicina Interna y de Medicina Ge-
neral Integral, la información concisa y actualizada para el estudio y aprendizaje del tratamien-
to de las principales enfermedades de nuestro medio, y a utilizar la farmacopea convencional
universal, así como la medicina tradicional y la medicina natural. Está escrito de forma prác-
tica, con el propósito de favorecer la integración entre la atención primaria y secundaria,
objetivo fundamental de la asistencia y la docencia.
Con la experiencia y el interés de un grupo de profesores y especialistas de la Cátedra de
Medicina Interna del Hospital "Amalia Simoni" y la colaboración de profesores de la atención
primaria y de otras unidades asistenciales de la provincia, se decidió realizar este manual de
terapéutica; para ello, se tuvo en cuenta el método de impartir docencia de la Escuela Cubana
de Medicina, y no los métodos utilizados por la pedagogía médica foránea.
El desarrollo de cada tema tiene una estructura similar; comienza con la definición ampliada de
las enfermedades que se han de tratar y la clasificación causal que permite utilizar correcta-
mente la terapéutica, en la que se ha tenido en cuenta los tratamientos: preventivo, sintomático
y curativo; las dosis, la forma de administración de los medicamentos y su mecanismo de
acción, están utilizados de acuerdo con la información de la farmacopea nacional e interna-
cional.
Es necesario advertir que los fármacos surgen a diario como fuente inagotable, y cada nuevo
medicamento con una acción farmacológica más eficiente que el anterior, pero se hace hincapié
en informar o recordar que no siempre el último medicamento que aparece en el mercado es
mejor que el anterior. En ocasiones los medicamentos utilizados, no hacen el efecto benéfico que
se busca, por el mal uso de estos, o de sus dosis y se provoca en el enfermo efectos colaterales
negativos; por lo tanto, se recomienda consultar la literatura al respecto.
Al texto se le añadió un capítulo relacionado con el estudio de los antibióticos-antimicrobianos que
facilita el conocimiento de este grupo de fármacos.
Sería interminable la relación de los profesores que con sus enseñanzas, de una forma u otra, han
ayudado a este colectivo a adquirir la formación integral necesaria que da la posibilidad de
pensar y llevar a cabo este trabajo; aún así, se quiere dejar plasmado el agradecimiento a los
profesores Reinaldo Roca Goderich, Raimundo Llanio Navarro, Jorge Dieppa Recio†, Ha-
tuey Álvarez Guilián†, Felipe Paisán Adán†, Hugo Pedroso Rodríguez† y Rafael León Díaz,
a ellos y a los demás profesores y colaboradores anónimos, muchas gracias.

Dr. Nelson Aguilar Pacín.


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A mi padre por haber confiado siempre en mí.


A Gladys, mi esposa, por todos sus valores.
A mis nietas Claudia, Mónica y Melissa, y a mi nieto Kevin,
por mantener vivas mis esperanzas de vivir un mundo mejor.
Al fundador y a mis profesores de las Escuelas Pías,
que me enseñaron el camino de Piedad y Letras.
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“Instruir puede cualquiera, educar sólo quien sea un evangelio vivo.”

José de la Luz y Caballero.


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Índice

Capítulo I
Enfermedades del sistema cardiovascular
Insuficiencia cardiaca 1 Taquicardias recíprocas por vías accesorias 62
Insuficiencia ventricular izquierda aguda 14 Extrasístoles ventriculares 62
Insuficiencia cardiaca diastólica 16 Taquicardia con QRS ancho 63
Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento 17 Taquicardia ventricular 64
Cardiopatía isquémica 18 Flutter o aleteo ventricular 64
Paro cardiaco 18 Fibrilación ventricular 65
Infarto del miocardio 19 Bloqueos auriculoventriculares 65
Angina de pecho 19 Hipertensión arterial 67
Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso 19 Crisis hipertensiva 75
Infarto agudo del miocardio no complicado 20 Hipertensión arterial refractaria o resistente
al tratamiento 77
Anginas 35
Síndrome de rebote 78
Angina de pecho 35 Tensión arterial muy elevada 79
Angina estable crónica 37 Valvulopatías 85
Angina inestable 44 Estenosis mitral 85
Angina variante o síndrome de Prinzmetal 51 Insuficiencia mitral 87
Isquemia asintomática 51 Estenosis aórtica 89
Arritmias cardiacas 52 Insuficiencia aórtica 90
Taquicardia sinusal 57 Fiebre reumática 92
Bradicardia sinusal 58 Tromboembolismo pulmonar 94
Extrasístoles auriculares 58 Endocarditis infecciosa 99
Fibrilación auricular 58 Colapso circulatorio agudo (shock) 104
Aleteo (flutter) auricular típico común 60 Colapso circulatorio agudo cardiogénico 107
Taquicardia por reentrada intranodal 61 Bibliografía 111

Capítulo II
Enfermedades del sistema respiratorio
Asma bronquial 117 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 132
Neoplasia de pulmón 124 Bronquitis crónica 133
Neumopatías inflamatorias no tuberculosas 126 Enfisema 133
Neumonías virales 129 Enfermedad de las pequeñas vías aéreas 133
Tuberculosis pulmonar 130 Bibliografía 136
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Capítulo III
Enfermedades del sistema nervioso
Enfermedades cerebrovasculares 139 Hipertensión endocraneana 157
Ataque transitorio de isquemia cerebral 140 Hipertensión endocraneana benigna
Infarto cerebral en progresión o en evolución 141 o seudotumor cerebral 158
Infarto cerebral establecido 145 Polineuropatías 160
Hemorragia intracraneal no traumática 146 Polineuropatía diabética 160
Hemorragia subaracnoidea 146 Polineuropatía alcohólica 162
Cefalea 147 Neuropatía nutricional 163
Cefalea por contracción muscular Síndrome de Guillain-Barré 164
o tensional 148 Enfermedad de Parkinson 166
Migraña 149 Miastenia gravis 168
Coma 153 Crisis miasténica 171
Epilepsia 154 Crisis colinérgicas 171
Estado de mal epiléptico 157 Bibliografía 172

Capítulo IV
Enfermedades del sistema digestivo
Diarrea 175 Cirrosis hepática 188
Diarrea por Rotavirus 177 Encefalopatía portosistémica 191
Diarrea por Shigella 177 Síndrome hepatorrenal 192
Constipación o estreñimiento 180 Pancreatitis crónica 193
Enfermedad ulceropéptica 182 Exacerbación aguda de la pancreatitis crónica 194
Hepatitis viral 187 Bibliografía 196

Capítulo V
Enfermedades del sistema urinario
Riñones 199 Insuficiencia renal crónica 204
Glomerulonefritis difusa aguda Insuficiencia renal aguda 207
posestreptocócica 200 Infecciones urinarias 209
Síndrome nefrótico 201 Bibliografía 211
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Capítulo VI
Enfermedades del sistema endocrinometabólico
Obesidad exógena 213 Hipotiroidismo secundario 234
Diabetes mellitus 216 Hipotiroidismo terciario 235
Diabetes mellitus tipo 1 217 Hipotiroidismo periférico 235
Diabetes mellitus tipo 2 220 Coma mixedematoso 236
Cetoacidosis diabética 226 Hipertiroidismo 236
Hipoglucemia 228
Tormenta tiroidea 239
Hiperlipoproteinemia 229
Síndrome de Cushing 240
Hipercolesterolemia primaria 229
Hipotiroidismo 234 Hipofunción suprarrenal 241
Hipotiroidismo primario 234 Bibliografía 242

Capítulo VII
Enfermedades hematológicas y hematopoyéticas
Anemia ferropénica 245 Leucemia linfoblástica aguda 265
Anemias megaloblásticas 249 Leucemia mieloblástica aguda 267
Anemia por déficit de vitamina B12 Leucemia promielocítica 268
(anemia perniciosa) 251 Enfermedades mieloproliferativas crónicas 269
Anemia por déficit de ácido fólico 252 Leucemia mieloide crónica 269
Anemia drepanocítica (sicklemia) 253 Leucemia linfoide crónica 272
Anemia aplástica 256 Púrpura anafilactoide 275
Linfomas 258 Púrpura trombocitopénica inmunológica 276
Linfoma no Hodgkin 258 Hemofilia A 277
Enfermedad de Hodgkin 260 Mieloma múltiple 279
Leucemias agudas 263 Bibliografía 281

Capítulo VIII
Enfermedades del tejido conectivo y las articulaciones
Tejido conectivo y articulaciones 283 Gota en fase de intervalo 300
Lupus eritematoso sistémico 285 Artritis gotosa crónica 301
Esclerosis sistémica progresiva (esclerodermia) 289 Seudogota 302
Artritis degenerativa 292 Hiperuricemia asintomática 302
Artritis gotosa 298 Artritis reumatoidea 303
Artritis gotosa aguda 299 Bibliografía 313
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Capítulo IX
Enfermedades de los desequilibrios hidromineral y ácido-base
Desequilibrio hidromineral 315 Hipopotasemia 325
Contracción hipertónica 316 Hiperpotasemia 327
Contracción hipotónica 319 Desequilibrio ácido-base 330
Contracción isotónica 321 Acidosis respiratoria 330
Intoxicación aguda de agua 322 Acidosis metabólica 332
Síndrome de secreción inadecuada Alcalosis respiratoria 334
de hormona antidiurética 323 Alcalosis metabólica 336
Hiponatremia dilucional 324 Bibliografía 337

Capítulo X
Intoxicaciones
Intoxicación exógena aguda 339 Intoxicación por herbicidas 358
Intoxicaciones por ingestión 340 Intoxicación por paraquat 359
Intoxicación por contacto de piel y mucosas 342 Intoxicación por anilinas 359
Intoxicación por inhalación de gases tóxicos Intoxicación por alcoholes 360
o sustancias tóxicas volátiles 342
Intoxicación por alcohol etílico 361
Intoxicación por psicofármacos 351
Intoxicación por alcohol metílico 362
Intoxicación por barbitúricos 353
Intoxicación por fenotiazinas 353 Intoxicación por keroseno y derivados
del petróleo 364
Intoxicación por antidepresivos tricíclicos 354
Intoxicación alimentaria 365
Intoxicación por insecticidas 355
Intoxicación alimentaria por estafilococos 365
Intoxicación por organofosforados
y carbamatos 356 Intoxicación por alimentos del mar: ciguatera 366
Intoxicación por organoclorados 358 Bibliografía 367

Capítulo XI
Enfermedades infecciosas
Virus 369 Meningoencefalitis bacterianas 391
Enfermedades virales 370 Enfermedad meningocócica 395
Influenza 372 Fiebre tifoidea 399
Meningoencefalitis virales 373 Leptospirosis 401
Dengue hemorrágico 375 Cólera 402
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida 376 Tétanos 404
Mononucleosis infecciosa 388 Brucelosis 407
Enfermedades bacterianas 390 Enfermedades producidas por hongos 408
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Histoplasmosis 409 Ascaridiasis 419


Coccidioidomicosis 410 Tricocefaliasis o trichuriasis 420
Criptococosis 411 Necatoriasis y anquilostomiasis 420
Candidiasis 411 Enterobiasis (oxiuriasis) 421
Enfermedades causadas por protozoos 412 Estrongiloidiasis 422
Paludismo 413 Enfermedades causadas por cestodos
Toxoplasmosis 415 (helmintos) 422
Amebiasis 415 Taeniasis 423
Giardiasis 417 Enfermedades causadas por trematodos 423
Enfermedades causadas por nematodos Fascioliasis 423
(helmintos) 418 Bibliografía 424

Capítulo XII
Antibióticos-antimicrobianos
Clasificación 427 Estreptograminas 450
Clasificación según el tipo de acción sobre Lincosamidas 450
las bacterias 428 Aminociclitoles 451
Clasificación según el mecanismo de acción Anfenicoles 451
sobre la estructura bacteriana 428
Nitrofuranos 452
Clasificación según la tinción de Gram
de las bacterias 431 Diaminopiridinas 453
Clasificación según el tipo de respiración Sulfamidados 454
de las bacterias 432 Nitroimidazoles 455
Clasificación según la composición química 433 Oxazolidinonas 456
Antibacterianos 434 Antituberculosis 456
Penicilinas 434 Antimicóticos 456
Cefalosporinas 438 Antivirales 461
Aminoglucósidos 440 Antiherpéticos 461
Quinolonas 442 AntiCitomegalovirus 463
Fluorquinolonas 443 Antivirus influenza 463
Glicopéptidos 444 Antirretrovirales 464
Rifamicinas 444 Interferones 465
Monobactámicos 445 Recomendaciones para el uso de los antivirales 467
Carbapénicos 446 Interacción de los antibióticos 467
Epóxidos fosforados 447 Combinaciones de antibióticos 468
Tetraciclinas 447 Recomendaciones para el uso de los antibióticos 470
Macrólidos 448 Bibliografía 470
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CAPÍTULO I

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


CARDIOVASCULAR

Insuficiencia cardiaca

Es un síndrome dado por el conjunto de síntomas y signos, que obedece a la


incapacidad del corazón como bomba para satisfacer las necesidades de oxígeno
de los tejidos. En ocasiones el miocardio es capaz de realizar esa función, pero a
expensas de presiones de llenado ventricular muy elevadas.
Comúnmente la insuficiencia cardiaca se puede clasificar como sistólica o diastó-
lica (lo que sin duda tiene implicaciones terapéuticas), con gasto cardiaco elevado o
bajo, aguda o crónica, derecha o izquierda, anterógrada o retrógrada; es destaca-
ble que el tratamiento en estos grupos de pacientes está encaminado a eliminar la
causa o factor fisiopatológico, mejorar el gasto cardiaco y corregir la incapacidad
del ventrículo izquierdo para contraerse normalmente (insuficiencia cardiaca sistóli-
ca), así como el restablecimiento del llene ventricular adecuado (insuficiencia car-
diaca diastólica), Se señala que la mayoría de los enfermos tienen hipertrofia y
dilatación, coexistiendo las alteraciones de la contracción y la relajación; por tanto,
se hace necesario el empleo de varios medicamentos para corregir individualmente
las causas o factores fisiopatológicos predominantes de la insuficiencia cardiaca en
los pacientes (Fig. 1.1).
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2 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Precarga

Contractilidad Volumen sistólico · Frecuencia cardiaca = Gasto cardiaco

Poscarga

Fig. 1.1. Aspectos esenciales de la fisiopatología.

Donde:
Precarga: Se refiere al grado de estiramiento de las fibras cardiacas inmediata-
mente antes de la contracción. Es análoga al retorno venoso.
Al disminuir la precarga mejoran los síntomas de congestión, tanto pulmonar
como sistémica, pero si disminuye en exceso, afecta al gasto cardiaco debido a la
reducción de la oferta sanguínea al corazón.
Poscarga: Es la fuerza que deben vencer los ventrículos para llevar a cabo su
vaciamiento; dicho de otro modo, la poscarga es la fuerza que se opone a la con-
tracción ventricular. Es análoga a la impedancia aórtica y a la resistencia vascular
sistémica.
Al disminuir la poscarga aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Nunca se debe efectuar reducciones excesivas y bruscas de la poscarga, ya que
puede disminuir la presión arterial hasta el punto de comprometer la irrigación cere-
bral y coronaria.
Contractilidad: Se refiere a la fuerza que ejerce el corazón para expeler la san-
gre contenida en sus cavidades ventriculares hacia la circulación sistémica y pulmo-
nar. Al aumentar la contractilidad aumenta el gasto cardiaco y viceversa.
Volumen sistólico: Es el volumen de sangre que expulsa el corazón en cada
sístole.
Frecuencia cardiaca: Es el número de ciclos cardiacos (latidos) por minuto.
Como el gasto cardiaco es igual al volumen sistólico por la frecuencia cardiaca, al
aumentar esta última, aumenta el gasto cardiaco, pero hasta un límite, porque si lo
hace en exceso, el corazón no tiene tiempo para llenarse y en consecuencia dismi-
nuye el volumen sistólico, disminuyendo, por tanto, el gasto cardiaco.
Se quiere transmitir la idea de que el gasto cardiaco es una resultante que depen-
de del equilibrio entre precarga, poscarga y contractilidad, afectado, además, por
la frecuencia cardiaca, o sea, en presencia de insuficiencia cardiaca (disminución
del gasto cardiaco y/o congestión venosa) no se debe inferir siempre que existe
disminución de la contractilidad miocárdica, ya que la afectación fundamental pue-
de estar centrada en algunos de los otros factores explicados, y hacia allí se debe
dirigir los mayores esfuerzos terapéuticos.
En la tabla 1.1, se describen los distintos grados por los que se puede clasificar la
función cardiaca.
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Insuficiencia cardiaca / 3

Tabla 1.1. Estratificación de la función cardiaca


Grado Descripción
Grado 0 No hay manifestaciones de insuficiencia cardiaca (IC), incluso ante actividades
físicas extremas (normal).
Grado I Manifestaciones de insuficiencia cardiaca al realizar actividades físicas intensas,
por ejemplo: cargar objetos muy pesados, hacer trabajo en la construcción o agri-
cultura, subir varios pisos de escalera, etc.
Grado II Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas cotidianas,
por ejemplo: labores hogareñas, subir 1 o 2 pisos por escalera, caminar varias
cuadras, etc.
Grado III Manifestaciones de insuficiencia cardiaca ante actividades físicas mínimas, por
ejemplo: bañarse, peinarse, vestirse, caminar varios pasos, etc.
Grado IV Manifestaciones de insuficiencia cardiaca incluso en estado de reposo.
Fuente: Clasificación de la New York Heart Association (NYHA).

- Desequilibrios hidroelectrolítico y ácido-básico.


MEDIDAS GENERALES
- Tirotoxicosis, etc.
Retirar la causa que provoca la insuficiencia car-
diaca, siempre que sea posible:
- Tratamiento quirúrgico de las enfermedades vas- MEDIDAS FARMACOLÓGICAS ESPECÍFICAS
culares (véase Valvulopatías).
- Tratamiento médico y quirúrgico de la cardio- - Aumentar el gasto cardiaco y/o disminuir la pre-
patía isquémica (véase Cardiopatía isquémica). sión de llenado de los ventrículos.
Se hace énfasis en que los pacientes portado- A continuación se exponen de manera esque-
res de cardiopatía isquémica con mala función mática los aspectos relacionados con este acá-
ventricular (debido a grandes zonas de isque- pite y posteriormente se explica en detalle cada
mia) son los que mejor responden a la terapéu- medicamento.
tica revascularizadora (ya sea por angioplastia
o cirugía) con desaparición casi completa de la Disminución del trabajo cardiaco
insuficiencia cardiaca en gran número de pa-
cientes. 1. Reducción de la actividad física.
- Tratamiento quirúrgico de las cardiopatías La manera más rápida y sencilla de disminuir el
congénitas (principalmente los cortocircuitos trabajo cardiaco consiste en reducir la actividad
izquierda-derecha). física, incluyendo períodos de reposo obligado en
- Tratamiento médico y/o quirúrgico de las enfer- cama, todos los pacientes deben tener un descan-
medades pericárdicas. so nocturno entre 8 y 10 h. El grado de reducción
- Evitar y tratar factores precipitantes y predis- de la actividad física está en dependencia de la
ponentes. severidad de la insuficiencia cardiaca. Los pacien-
- Arritmias cardiacas (taquiarritmias y bradi- tes con capacidad funcional grado III no deben
arritmias). llevar a cabo una actividad laboral a tiempo com-
- Tromboembolismo pulmonar. pleto, debe reducirse a 4 h, con un tipo de trabajo
- Infecciones. acorde a sus posibilidades. Solo en situaciones
- Anemias. extremas se le debe prohibir al paciente realizar
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4 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

algún tipo de trabajo, ya que aún los pacientes Son muy útiles en el manejo de las enfermedades
con capacidad funcional IV pueden realizar algu- valvulares que cursan con sobrecarga de volumen,
na actividad sencilla y breve. incluso en ausencia de insuficiencia cardiaca clíni-
Cuando es necesario confinar al paciente a un re- ca (véase Valvulopatías).
poso casi absoluto, hay que tener presente la pro- En la insuficiencia cardiaca aguda su empleo se
filaxis de la trombosis venosa profunda para evitar reduce cada vez más, dándole paso a drogas más
el tromboembolismo pulmonar (véase Trombo- modernas (véase Edema pulmonar agudo y Co-
embolismo pulmonar). lapso circulatorio agudo).
No deben emplearse para tratar la insuficiencia
cardiaca en la fase aguda del infarto del miocar-
Aumento de la contractilidad
dio, a menos que no se cuente con otros medica-
1. Inótropos positivos: mentos y sea absolutamente necesario, ya que los
- Empleo de medicamentos inótropos positivos. glucósidos cardiotónicos aumentan en gran medi-
- Clasificación de los medicamentos inótropos da el consumo de oxígeno del miocardio, promue-
positivos. ven la aparición de arritmias ventriculares en el
contexto isquémico y aumentan el índice de ex-
2. Glucósidos cardiotónicos: pansión del infarto, remodelamiento ventricular y
Los glucósidos cardiotónicos se contraindican en ruptura cardiaca.
las situaciones clínicas siguientes: Son útiles para disminuir la frecuencia ventricular
- Estenosis aórtica moderada o severa aislada. en las crisis de taquiarritmias supraventriculares
- Cardiomiopatía hipertrófica. (principalmente la fibrilación auricular con respuesta
- Insuficiencia cardiaca diastólica aislada (véase ventricular rápida).
acápite con el mismo nombre). Los esquemas de digitalización rápida utilizados has-
- Bloqueos auriculoventriculares (AV) de grado II ta hace poco tiempo no se preconizan actualmente
y III o enfermedad del nodo sinusal (no está debido a que aumentan el peligro de intoxicación,
contraindicado, si el paciente tiene implantado además pueden emplearse otros medicamentos
un marcapaso). efectivos concomitantemente.
- Fibrilación auricular conducida anterógrada- Entre los medicamentos más utilizados en este gru-
mente por una vía accesoria. po se tienen:
- Intoxicación digitálica (no deben emplearse has- - Digoxina (tab.: 0,25 mg y ámp.: 0,50 mg):
ta después que haya transcurrido un tiempo 1,5 mg por v.o. o 0,75 a 1 mg por vía i.v.; man-
igual a 5 vidas medias del medicamento). tenimiento: 0,125 a 0,375 mg diario por v.o. o
- Tetralogía de Fallot. 0,25 a 0,50 mg diario por vía i.v.
Se recomienda la digitalización lenta por v.o.;
3. Glucósidos cardiotónicos digitálicos: siempre que sea posible debe comenzarse con
Más de 200 años tienen los digitálicos como pie- la dosis de mantenimiento; no deben adminis-
dra angular del tratamiento de la insuficiencia car- trarse más de 3 tab. de dioxina el primer día,
diaca, a pesar de sus detractores, y del surgimiento aún en casos de insuficiencia cardiaca importan-
de drogas más potentes y modernas, como inó- te, a partir del segundo día seguir siempre con
tropos positivos no glucósidos y vasodilatadores dosis de mantenimiento.
arteriales venosos y mixtos. Por vía i.v. es usual alcanzar la dosis de digitali-
Continúan siendo los digitálicos los medicamentos zación el primer día.
de elección en el tratamiento de la insuficiencia car- La digoxina constituye el glucósido cardiotónico
diaca sistólica crónica, principalmente en presen- más empleado para el tratamiento de manteni-
cia de cardiomegalia y tercer ruido cardiaco. miento. Es más útil que la digitoxina porque al
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Insuficiencia cardiaca / 5

ser un preparado purificado y tener una vida plearse la quinidina porque puede elevar aún más
media más corta que esta última, produce me- las concentraciones séricas de digoxina, está
nos índice de intoxicación digitálica. contraindicada la cardioversión, que se utiliza
Es menester señalar que existen factores como solo cuando las arritmias son hemodinámicamen-
la depleción de líquido extracelular, la insuficien- te significativas.
cia renal y el hipotiroidismo que favorecen las Es necesario señalar que cuando han fraca-
manifestaciones de toxicidad por digoxina, in- sado las medidas terapéuticas convenciona-
cluso dentro de concentraciones terapéuticas les, ya comentadas, para eliminar la toxicidad
adecuadas (0,8 a 2,0 mg/mL). por digoxina potencialmente fatal, hay que
Es de alusión obligada el hecho de las interac- utilizar la inmunoterapia antidigoxina (frag-
ciones medicamentosas de la digoxina con otros mento de anticuerpos Fab), obtenida a par-
medicamentos, como colestiramina y los antiá- tir de antisuero digoxina específico; capaz de
cidos, que pueden disminuir su biodisponibili- revertir la intoxicación grave por digoxina o
dad hasta 25 %, al igual que antimicrobianos por digitoxina.
orales como tetraciclina y eritromicina aumen- La dosis que se ha de utilizar depende de la
tan los niveles séricos de digoxina entre 10 a cantidad total de digoxina o de digitoxina en el
40 %, haciéndolo de forma considerable otros organismo; si se desconoce, se deben adminis-
medicamentos como la quinidina, el verapami- trar 20 ámp. de 40 mL en infusión durante 15 a
lo y la amioradona. 30 min. Cada ámpula de anticuerpo Fab se une
Son muy diversas las manifestaciones clínicas de a 0,6 mg de digoxina o de digitoxina, comen-
la toxicidad por digoxina, pues casi todas las zando su acción terapéutica a los 30 min. El me-
arritmias cardiacas pueden aparecer por esta canismo de acción del anticuerpo Fab es el de
causa, es la bradicardia sinusal la más frecuente, unirse a la digoxina libre del suero, evitando que
además se presentan: la taquicardia paroxística esta se una a los receptores.
auricular, las taquicardias ventriculares bidirec- Las reacciones adversas descritas son: anafilaxia,
cionales, así como la fibrilación auricular y el blo- enfermedad del suero e hipopotasemia; los pa-
queo auriculoventricular. cientes con insuficiencia renal pueden presentar
Existen manifestaciones no cardiovasculares toxicidad de rebote.
como: anorexia, vómitos, diarreas, síntomas neu- - Digitoxina (tab.: 0,1 mg): 0,7 a 1,2 mg y mante-
rosiquiátricos relacionados con alteraciones del
nimiento: 0,1 mg diario por v.o.
estado de alerta, excitación psicomotriz, obnu-
La dosis de digitalización debe alcanzarse de
bilación y alteraciones visuales (escotomas y al-
igual forma que con la digoxina.
teraciones en la percepción del color).
Es de elección en casos de insuficiencia renal,
La toxicidad por digoxina se trata suspendién-
ya que su eliminación es principalmente hepáti-
dola, tratando los factores desencadenantes, e
ca, al contrario de la digoxina cuya eliminación
instituyendo monitorización electrocardiográfica
es renal.
continua, así como la administración obligada de
- Lanatósido C (cedilanid) (ámp.: 0,4 mg): 0,8 a
potasio, sin que ésta sea demasiado rápida, pues
1,6 mg por vía i.v. y mantenimiento: 0,2 a
puede ocasionar bloqueo auriculoventricular
0,4 mg diario por vía i.v.
completo.
La bradicardia sintomática se trata con atropina 4. Glucósidos cardiotónicos no digitálicos:
o con marcapasos temporal, pudiéndose utili- - Ouabaína (ámp.: 0,1 mg): 0,3 a 0,5 mg por vía
zar, además, la lidocaína o la difenilhidantoína i.v. y mantenimiento: 0,1 a 0,2 mg o 2 ámp. dia-
para las arritmias ventriculares, y no debe em- ria por vía i.v.
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6 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Constituye el glucósido cardiotónico más útil en de 1 a 2 µg/kg/min, para luego ir reajustando la


el tratamiento de urgencia, ya que es el de más dosis hasta que se produzca taquicardia o arrit-
rápida acción. mias ventriculares significativas.
Es necesario señalar que la infusión intermitente o
5. Agentes ß-agonistas: ambulatoria de dobutamina, de forma continua pue-
- Dobutamina. de aliviar los síntomas de pacientes con insuficien-
- Dopamina.
cia cardiaca crónica, considerada refractaria; ahora
- Epinefrina.
bien, cuando esta droga es utilizada en infusión
- Norepinefrina.
continua, se debe administrar a una velocidad de
- Isoproterenol. 10 µg/kg/min o menos.
- Salbutamol.
Los agentes ß-agonistas se utilizan, principalmen- 6. Inhibidores de la fosfodiesterasa:
te, en la insuficiencia cardiaca aguda (véase Ede- - Amrinone.
ma pulmonar y Colapso circulatorio agudo - Milrinone.
cardiogénico). - Enoxinone.
No obstante existen preparados de aminas por Los inhibidores de la fosfodiesterasa son medica-
v.o. (entre ellos la ibupamina) que se emplean en mentos que, como su nombre lo indica, inhiben la
la insuficiencia cardiaca crónica, aunque sus re- fosfodiesterasa, enzima que cataliza la conversión
sultados no han sido tan espectaculares como se de monofosfato de adenosina cíclico intracelular
esperaba. (AMPc en 3'5'AMP); de esta forma se mantiene
En algunos países se han utilizado bombas de in- en la célula mayor cantidad de monofosfato de
fusión portátiles para la terapéutica ambulatoria adenosina cíclico intracelular que promueve la es-
con dobutamina en pacientes con insuficiencia car- timulación de los receptores ß1 cardiacos.
diaca refractaria en espera de trasplante cardiaco. Estos medicamentos tienen la ventaja de tener efec-
Entre las drogas ß-agonistas, las más utilizadas en to inótropo positivo y vasodilatador (de ahí que se
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y conozcan con el nombre de inodilatadores), no
en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica re- producen taquicardia refleja y no aumentan el con-
fractaria a tratamiento son la dobutamina y la do- sumo miocárdico de oxígeno. Su efecto (amrino-
pamina. La epinefrina se utiliza como alternativa ne, milrinone y enoxinone) es análogo al producido
cuando no se cuenta con las dos anteriores. Las por la combinación de dobutamina más nitropru-
dosis y forma de empleo se explican en detalles en siato de sodio. Se utilizan en la insuficiencia car-
el tema de Colapso circulatorio agudo. diaca aguda y crónica irreductible, su indicación
La dobutamina es la droga ß-agonista de mayor precisa es cuando se quiere conseguir un efecto
utilidad, principalmente en el curso de la cardio- inótropo positivo y vasodilatador.
patía isquémica aguda porque es la que produce El más ampliamente utilizado es el amrinone (la
menos aumento del consumo de oxígeno por el forma de empleo se explica en el tema de colapso
miocardio, produce cierta vasodilatación periféri- circulatorio agudo). El milrinone es aproximada-
ca y es poco taquicardizante. mente 30 veces más potente que el amrinone. Existe
Desde el punto de vista terapéutico el efecto un preparado de milrinone para administrar por
hemodinámico de la dobutamina es la estimula- v.o., pero fue retirado del mercado porque en un
ción inotrópica directa con vasodilatación arte- estudio multicéntrico se comprobó que aumentó
rial de forma refleja, lo cual lleva aparejado una la mortalidad contra placebo en los pacientes tra-
reducción de la poscarga y un aumento del gas- tados. Los principales efectos terapéuticos inde-
to cardiaco, comenzando con una dosis inicial seables de estos medicamentos son las arritmias
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Insuficiencia cardiaca / 7

auriculares, ventriculares y la trombocitopenia (más aumenta en definitiva el gasto cardiaco y disminu-


frecuente con amrinone). ye el estrés de la pared miocárdica.
Se insiste en que el amrinone tiene efectos hemo- Se hace énfasis en que el beneficio terapéutico de
dinámicos similares a los de la dobutamina, pero los vasodilatadores radica en la eliminación de la
con mayor acción vasodilatadora. Se emplea en vasoconstricción arterial y venosa; son capaces de
bolos de 7,50 g/kg durante 2 a 3 min por vía i.v., aumentar la impedancia, contra la cual el ventrícu-
después se sigue con dosis de infusión continua de lo eyecta (impulsa) la sangre, lo que hace que se
2,5 a 10 g/kg/min, siendo capaz de propiciar be- eleven las presiones de llenado intracardiacas, evi-
neficio hemodinámico en los pacientes tratados tando la isquemia subendocárdica a la vez que in-
simultáneamente con digoxina, dobutamina o do- crementa la perfusión en los lechos vasculares
pamina. esplácnicos y, por lo tanto, evita la disfunción de
los órganos blanco; aparejadamente, al oponerse
Disminución de la poscarga los vasodilatadores a la vasoconstricción venosa,
mejora la congestión venosa secundaria y, por su-
1. Vasodilatadores arteriales y mixtos. puesto, se hacen menores las presiones diastóli-
El empleo de vasodilatadores arteriales y mixtos cas del llenado ventricular.
con el objetivo de disminuir la poscarga se ha Los vasodilatadores más usados son los si-
convertido hoy en día en un pilar importantísimo guientes:
del tratamiento de la insuficiencia cardiaca sistó- - Hidralazina (vasodilatador arterial) (tab.: 50 mg
lica, a tal punto que han devenido en medica- y ámp.: 25 mg): 50 a 200 mg diario en 3 a
mentos de primera línea en el tratamiento de 4 subdosis por v.o. La i.v. o i.m. solo se emplea
muchos pacientes. en la urgencia y en situaciones muy especiales.
En la insuficiencia cardiaca, como mecanismo de La hidralazina se comenzó a utilizar desde
compensación, existe una activación del sistema hace muchos años como droga de segunda lí-
nervioso simpático y de la vía renina-angiotensi- nea en el tratamiento de la insuficiencia car-
na aldosterona con el objetivo de mantener una diaca. Tiene la desventaja que reduce en forma
presión arterial adecuada; pero de forma negati- significativa la resistencia vascular sistémica,
va dan lugar a elevación de la resistencia vascu- provocando hipotensión arterial en muchos
lar sistémica (principal determinante de la pacientes; además, produce taquicardia refleja
poscarga). Por tanto, al reducir la poscarga au- y puede generar isquemia en pacientes con
menta el volumen de eyección para cualquier ni- cardiopatía isquémica, por lo cual se contra-
vel de contractilidad dado. indica su uso en estos pacientes.
Se les consideran el pilar angular en el tratamiento - Inhibidores de la enzima de conversión de an-
de la insuficiencia cardiaca porque disminuyen la giotensina (IECA):
poscarga y, selectivamente, la precarga o ambas, Son vasodilatadores mixtos y bloqueadores del
pues estos fármacos tienen propiedades, en oca- receptor de angiotensina II. Estos medicamen-
siones, venodilatadoras y disminuyen entonces la tos han revolucionado el tratamiento de la insufi-
precarga, y, además, las presiones de llenado ven- ciencia cardiaca sistólica de cualquier etiología.
tricular. Se emplean hoy en día como primera línea de
Los vasodilatadores consiguen disminuir cardinal- tratamiento junto a digitálicos y diuréticos, e in-
mente la poscarga, disminuyendo la resistencia vas- cluso como monoterapia en muchos casos.
cular periférica, cuando el tracto de salida del Tienen las ventajas siguientes:
ventrículo izquierdo no está obstruido; lo cual · No producen taquicardia refleja.
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8 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

· Son útiles en pacientes con cardiopatías isqué- posible reducir la dosis de otros medicamentos em-
micas. pleados en el tratamiento de la insuficiencia car-
· Pueden ser administrados en una sola dosis dia- diaca (tabla 1.2).
ria (excepto el captopril).
· Pueden administrarse junto con el resto de los Precauciones que hay que tener presente al
medicamentos habituales para el tratamiento utilizar los medicamentos de la tabla 1.2
de la insuficiencia cardiaca y de la cardiopatía
isquémica. - Comenzar siempre con dosis mínima e ir aumen-
· No producen tolerancia ni efecto de rebote. tando progresivamente según la respuesta al tra-
· Son habitualmente bien tolerados por los pa- tamiento.
cientes. - Tener mucho cuidado en pacientes hipoten-
· Salvo raras excepciones sus efectos adversos sos, lo cual constituye una contraindicación
son poco frecuentes y banales a dosis habi- relativa para su uso, aunque no absoluta, ya
tuales. que, si el volumen sistólico está disminuido,
· Previenen la aparición de insuficiencia en indi- este aumenta al reducir la poscarga, siempre
viduos con disfunción del ventrículo izquierdo y cuando exista un retorno venoso (precarga)
asintomática. adecuado sin provocar una reducción mayor
En estudios multicéntricos se ha demostrado que de la presión arterial.
estos medicamentos administrados de forma man- - El empleo de estos medicamentos en pacientes
tenida aumentan la expectativa de vida de los pa- con insuficiencia cardiaca severa y con tenden-
cientes con insuficiencia cardiaca sistólica de cia a la hipotensión arterial por bajo gasto, debe
cualquier etiología (a diferencia del resto de los ser en medio hospitalario y con mucha cautela,
medicamentos utilizados en este síndrome). Con tratando de lograr el equilibrio óptimo entre pre-
su empleo mejora la tolerancia al ejercicio, se re- carga y poscarga.
ducen los ingresos por complicaciones y descom- - Para lograr un efecto óptimo con estos medica-
pensación de la insuficiencia cardiaca; además, es mentos (al igual que con cualquier otro vasodi-

Tabla 1.2. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina


en la insuficiencia cardiaca
Inhibidor Tableta (mg) Dosis (mg) Frecuencia Cantidad
Captopril 12,5; 25 y 50 50 a 200 Al día 3 a 4 dosis
Enalapril 5 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Lisinopril 5; 10 y 20 10 a 20 Diario Dosis única
Quinapril 5 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Fosinopril 10 y 20 5 a 20 Diario Dosis única
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 a 5 Diario Dosis única
Pirindopril 4 2a4 Diario Dosis única
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 a 10 Diario Dosis única
Benzapril 10 y 20 40 a 80 Al día o fraccionada cada 12 h
Alazapril 2,5 2,5 a 5 Al día Dosis única
Moexepril 5 60 Al día o fraccionada cada 12 h
Trandolapril 2y4 2a8 Al día
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Insuficiencia cardiaca / 9

latador arterial), no se debe efectuar una reduc- 132 mmol/L debe ser de 0,625 mg por vía i.v.
ción importante de la precarga, porque, de lo cada 6 h; para pasar a la v.o. se debe tener en
contrario, se reduce la presión arterial sin au- cuenta que 0,625 mg, i.v., cada 6 h de enaprilato
mento concomitante del gasto cardiaco (efecto equivalen, aproximadamente, a 2,5 mg por v.o.,
indeseable), por lo tanto, hay ser parcos con el una vez al día, de enalapril.
uso de diuréticos y vasodilatadores venosos
como los nitritos, utilizando solo las dosis nece- 2. Bloqueadores del receptor de la angiotensina II:
sarias para evitar la congestión venosa. Este grupo de medicamentos bloquea el siste-
- Estos medicamentos pueden producir hiperpo- ma renina-angiotensina, inhibiendo específica-
tasemia, por lo cual durante su uso hay que dis- mente el receptor de angiotensina II, sin
minuir las dosis de suplemento de potasio y provocar el aumento de bradicinina, que puede
diuréticos ahorradores de potasio. ser responsable de efectos indeseables, como
- Pueden provocar insuficiencia renal en pacien- la tos. Producen efectos hemodinámicos favo-
tes con estenosis arterial renal bilateral. rables en pacientes con insuficiencia cardiaca y
- La mayoría de esto fármacos se excretan por reducen la mortalidad en pacientes con insufi-
ciencia cardiaca sintomática. Se debe conside-
vía renal, por lo que se debe seleccionar cuida-
rar su indicación precisa en aquellos pacientes
dosamente la dosis que se ha de emplear en los
que no toleran los inhibidores de la enzima de
pacientes con insuficiencia renal de cualquier
conversión de angiotensina debido a sus efec-
causa.
tos adversos (tabla 1.3).
- El captopril tiene un grupo sulfhidrilo y puede
causar agranulocitosis y angioedema con más 3. Vasodilatadores arteriales mixtos:
frecuencia que otros medicamentos de este - Nitroprusiato de sodio (ámp.: 20 mg; 0,1 mg =
mismo grupo. 100 g): 0,5 a 10 g/kg/min en infusión continua.
Antes de concluir con los inhibidores de la enzima Es un potente vasodilatador mixto con gran efec-
convertidora de la angiotensina, no se debe olvi- to sobre la resistencia arteriolar.
dar que existe un metabolito activo del enalapril: el Se emplea en situaciones en las que se requiere
enaprilato, que se emplea como preparado i.v., una reducción urgente de la poscarga, como
tiene una vida media más breve que el enalapril y son:
un inicio de acción más rápido. Se utiliza una dosis · Emergencia hipertensiva.
inicial de 1,25 mg por vía i.v., cada 6 h y luego se · Edema pulmonar agudo (en algunos casos).
puede emplear hasta un máximo de 5 mg, con igual · Estados de colapso circulatorio agudo con re-
vía y frecuencia. La dosis de inicio para pacientes sistencia vascular sistémica elevada. (Véase
tratados con diuréticos o con creatinina superior a Colapso circulatorio agudo).

Tabla 1.3. Bloqueadores del receptor de angiotensina II


Bloqueadores Tabletas (mg) Dosis (mg) Frecuencia
Candesartán cilexetilo 4; 8 y 16 4 a 16 1 vez/día
Eprosartán 200 400 a 800 1 vez/día o fraccionada cada 12 h
Irbesartán 75 75 a 300 1 vez/día
Losartán 25 25 a 100 1 vez/día o cada 12 h
Telmisartán 20 40 a 80 1 vez/día
Valsartán 80 y 120 80 a 320 1 vez/día
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10 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

· Complicaciones mecánicas del infarto (rup- Disminución de la precarga


tura del septum interventricular, ruptura del 1. Vasodilatadores venosos y mixtos.
músculo papilar). Con esta finalidad se utilizan fundamentalmen-
· Insuficiencia mitral y aórtica aguda de cualquier te los nitritos (vasodilatadores venosos), los
etiología. cuales se tratan en detalle en el tema de Car-
Este medicamento es fotosensible, por lo que diopatía isquémica. Se indican en casos de con-
debe protegerse de la luz, tanto el frasco como gestión venosa pulmonar o sistémica refractaria
el tramo de venoclisis. Tiene la desventaja de al uso de diuréticos. En la cardiopatía isqué-
que puede provocar intoxicación por tiocianato mica se emplean como medicamentos de elec-
después de las 72 h de uso continuado. ción debido a su efecto antiisquémico.
Existen circunstancias clínicas que son causas de - Nitroglicerina (ámp.: 10 y 50 mg): 0,1 a
insuficiencia cardiaca crónica en las que se reco- 3 mg/kg/min en infusión continua por vía i.v.
mienda el uso de vasodilatadores arteriales mix- En situaciones donde se requiera una dismi-
tos, como se describen a continuación: nución urgente de la precarga se utiliza, ade-
- Cardiopatía isquémica (solo los inhibidores de más de los diuréticos (véase Tratamiento del
la enzima de conversión de angiotensina). infarto agudo del miocardio).
- Cardiopatía hipertensiva (de elección los inhibi- Constituye el vasodilatador de elección en la
dores de la enzima de conversión de angiotensi- cardiopatía isquémica aguda, debido a su efec-
na y puede utilizarse la hidralazina). to antiisquémico.
- Cardiomiopatía dilatada y restrictiva en fase di- No debe de emplearse cuando la presión sis-
latada (de elección los inhibidores de la enzima tólica está por debajo de 100 mm Hg.
de conversión de angiotensina, y la hidralazina Los inhibidores de la enzima de conversión de
puede utilizarse con extrema cautela). angiotensina también disminuyen la precarga
- Insuficiencia mitral crónica (pueden utilizarse por efecto venodilatador, aunque su efecto fun-
ambos medicamentos). damental consiste en la disminución de la re-
- Insuficiencia aórtica crónica (pueden utilizarse sistencia arterial.
los inhibidores de la enzima de conversión de
angiotensina, aunque no constituyen una indi- 2. Inhibidores de la vasopeptidasa.
Son, de hecho, vasodilatadores muy potentes y,
cación precisa).
desde el punto de vista farmacológico, consisten
- Cardiopatías congénitas con cortocircuito iz-
en moléculas sintéticas que inhiben la enzima de
quierda-derecha (son de elección los inhibido-
conversión de angiotensina y la endopeptidasa
res de la enzima de conversión de angiotensina y
neutra, consiguiendo, por tanto, la inhibición del
la hidralazina puede utilizarse con cautela).
sistema renina-angiotensina y logrando mayores
- Situaciones que cursen con insuficiencia car-
niveles de péptidos vasodilatadores, como la bra-
diaca predominantemente derecha debido a la
dicinina y el factor natriurético auricular.
presencia de hipertensión pulmonar de cualquier
etiología (pueden utilizarse, tanto los Inhibido- 3. Alfabloqueadores.
res de la enzima de conversión de angiotensi- Son vasodilatadores y antihipertensivos eficaces,
na, como la hidralazina, ya que ambos reducen pero no mejoran la supervivencia en pacientes
la resistencia vascular pulmonar. En este caso, con insuficiencia cardiaca, e incluso se ha proba-
pueden utilizarse también los anticálcicos, so- do que la doxazosina contribuye a incrementar la
bre todo los dihidropiridínicos de segunda ge- incidencia de insuficiencia cardiaca en pacientes
neración). hipertensos.
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Insuficiencia cardiaca / 11

Disminución de la retención hidrosalina crónica severa rebelde a tratamiento. Pueden


emplearse dosis desde 60 hasta 400 mg/día se-
1. Dieta hiposódica.
gún la respuesta al tratamiento dividido en 3 o
Después del surgimiento de diuréticos potentes,
4 subdosis.
la restricción de sodio no debe llevarse a cabo
de forma tan rigurosa, excepto en situaciones es- 4. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el
peciales. túbulo contorneado distal: tiazidas.
La dieta promedio contiene alrededor de 10 g de Los más usados son:
cloruro de sodio al día, se puede reducir su conte- - Hidroclorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 a
nido a 5 g/día si se evita la sal de mesa y la ingesta 25 mg, 1 o 2 veces al día.
de alimentos en conserva, precocinados y deriva- - Clortalidona (tab.: 25 mg): 12,5 a 50 mg, dosis
dos lácteos, lo cual puede ser suficiente para el única diaria.
control de los síntomas junto con el tratamiento - Clorotiazida (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 50 mg,
diurético. Si además, se elimina la adición de sal dosis única diaria.
en la cocción de los alimentos, se puede reducir la Sus efectos son menores que el de la furosemi-
ingesta de sodio de 2 a 4 g diario. da, por tanto, se emplea con menor frecuencia
que ésta para el control de los síntomas de con-
2. Diuréticos. gestión venosa.
Los diuréticos se emplean como complemento del Están indicados para fases tempranas de la insufi-
resto del tratamiento para evitar y tratar la sobre- ciencia cardiaca cuando se requiere solo una tera-
carga hidrosalina. Estos medicamentos son extre- péutica diurética ligera.
madamente útil en el tratamiento de la congestión En casos especiales donde el control de los sínto-
venosa sistémica y pulmonar, tanto aguda, como mas de congestión venosa se hace difícil a pesar
crónica, pero se debe tener siempre presente evi- de dosis amplias de furosemida, puede asociarse
tar una excesiva depleción de volumen (funda- un diurético tiazídico (con el objetivo de inhibir la
mentalmente en pacientes tratados con vasodila- absorción de sodio en dos lugares diferentes de la
tadores), la cual, lejos de ser beneficiosa, conlleva nefrona); esto debe hacerse con gran cautela y vi-
una reducción del gasto cardiaco. gilancia médica estricta porque el efecto diurético
3. Diuréticos que inhiben la absorción de sodio en el sinérgico que se consigue puede resultar en seve-
asa de Henle (rama ascendente): ra hipovolemia e hiponatremia.
- Ácido etacrínico (tab.: 50 mg). El empleo de los diuréticos tiazídicos está contra-
- Furosemida (tab.: 40 mg y ámp.: 20 y 50 mg). indicado en caso de insuficiencia renal.
La furosemida es el diurético más usado en Cuba 5. Diuréticos ahorradores de potasio:
para el control de los síntomas de congestión - Espironolactona (aldactone) (tab.: 25 mg): 75 a
venosa. Se emplea en la insuficiencia cardiaca, 200 mg/día, repartidos en 3 o 4 subdosis. Anta-
tanto ligera como severa en dosis orales que goniza la aldosterona por un mecanismo com-
pueden ir de 40 a 240 mg/día, siempre fraccio- petitivo en el túbulo distal.
nados en 2 o 3 subdosis. Siempre que sea posi- - Triamterene (tab.: 50 mg): 100 a 200 mg/día en
ble se debe evitar la administración de furosemida 2 o 3 subdosis.
después de las 5:00 p.m. para disminuir la poliu- - Amilórida (tab.: 5 mg): 15 a 30 mg/día en 3 o
ria nocturna que puede interferir con el reposo 4 subdosis.
del paciente. Por i.v. se emplea, tanto en la insu- Estos medicamentos ejercen poco efecto diuré-
ficiencia cardiaca aguda (véase Edema pulmo- tico, se emplean junto con el resto de los diuréti-
nar agudo), como en la insuficiencia cardiaca cos (tiazidas y diuréticos que actuan en el asa de
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12 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Henle con el objetivo de evitar la hipopotasemia terapéuticas. Sus efectos hemodinámicos radican
que producen estos últimos. en la disminución de la demanda miocárdica de
oxígeno, mejorando la perfusión coronaria y
6. Efectos indeseables de los diuréticos:
disminuyendo la precarga y la poscarga respecti-
- Hipovolemia-hipotensión arterial.
vamente, para lograr mejorar, en definitiva, el gas-
- Hiponatremia.
to cardiaco. Tienen contraindicaciones relativas
- Hipopotasemia (tiazidas y diuréticos del asa de
entre ellas, la ateroesclerosis aortoilíaca y la insu-
Henle).
ficiencia valvular aórtica grave.
- Hiperpotasemia (ahorradores de potasio).
- Alcalosis metabólica (tiazidas y diuréticos del asa 2. Ventrículo artificial.
de Henle). Es un dispositivo extratorácico que se utiliza cuan-
- Hipertrigliceridemia (tiazidas). do existe una claudicación casi total de uno de los
- Ginecomastia (espironolactona). ventrículos (habitualmente izquierdo). Se conecta
- Trastornos menstruales (espironolactona). a la aurícula izquierda y a la aorta y su función
- Hiperuricemia (tiazidas). consiste en suplir al ventrículo izquierdo, garanti-
Es necesario administrar suplementos de potasio zando una derivación (by-pass) total o de apoyo
para evitar y/o revertir la hipopotasemia que estos entre ambas estructuras. Se utiliza en situaciones
producen, lo cual es particularmente importante de emergencia mientras aparece un donante para
en los pacientes portadores de insuficiencia car- transplante cardiaco. El paciente puede mantenerse
diaca, los que en muchas ocasiones tienen, ade- en estas condiciones unos pocos días.
más, tratamiento digitálico. La hipopotasemia,
además de ser causante de trastornos del ritmo 3. Corazón artificial.
cardiaco, es capaz de potencializar los efectos tóxi- Con el desarrollo que ha alcanzado en la actuali-
cos y arritmogénicos de la digital. dad el trasplante de corazón en el mundo, la idea
Con esta finalidad pueden utilizarse las sales de del corazón artificial es una opción terapeútica
cloruro de potasio (tab.: 300 mg = 4 mEq de po- prácticamente obsoleta, no obstante en algunos
tasio) en dosis media de 1800 mg/día, por v.o. lugares se ha utilizado como puente hasta el tras-
Este medicamento es gastrizante y se absorbe plante cardiaco.
mejor si se administra disuelto en agua.
En los pacientes que no toleran el cloruro de pota-
sio en tabletas, se puede emplear gluconato o clo-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
ruro de potasio (ámp.: 25,5 mEq) en dosis de 1/2 a
1 ámp. 2 veces/día, por v.o., preferentemente di-
1. Cardiomioplastia dinámica.
suelto en agua, jugo o leche. Estos medicamentos
Es una técnica que se emplea para el tratamiento
deben emplearse con sumo cuidado en pacientes
paliativo, fundamentalmente de pacientes con car-
con oliguria o algún grado de insuficiencia renal.
diomiopatía dilatada, aunque se ha hecho en algu-
nos pacientes isquémicos. Debido al desarrollo del
trasplante cardiaco, se ha perdido parte del inte-
MEDIDAS DE SOPORTE MECÁNICO rés que inicialmente se puso en esta alternativa de
tratamiento, a pesar de ello, tiene indicaciones pre-
1. Balón de contrapulso intraaórtico. cisas y se han alcanzado magníficos resultados en
Se explica en el tema: Colapso circulatorio agudo. muchos pacientes.
Es útil en algunos casos de insuficiencia cardiaca A grandes rasgos la técnica consiste en "envol-
aguda y crónica irreversible con otras medidas ver" el ventrículo izquierdo con el músculo dorsal
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Insuficiencia cardiaca / 13

ancho del paciente, el cual meses antes de la ope- Algunos pacientes no han tolerado este tipo de
ración se entrena con un marcapasos. Durante la tratamiento y le han aumentado los síntomas de
intervención se implanta un marcapasos bicameral insuficiencia cardiaca.
con electrodos en el ventrículo y en el músculo Los efectos beneficiosos que se les atribuyen a los
dorsal ancho y se programa de forma tal que am- ß-bloqueadores en pacientes con cardiomiopatía
bos se contraigan al unísono. dilatada son los siguientes:
- Disminuyen el consumo miocárdico de oxígeno.
2. Trasplante cardiaco.
- Al bloquear los receptores ß1 cardiacos dismi-
El trasplante cardiaco ha alcanzado un desarrollo
nuyen los efectos tóxicos de la hipercatecolami-
vertiginoso después de la inclusión de la ciclospo-
nemia sobre el corazón.
rina A en el tratamiento inmunosupresor en 1980.
- Mejoran la relajación diastólica (afectada siem-
Se logra una supervivencia importante en pacien-
pre en pacientes con cardiomiopatía dilatada).
tes cuya expectativa de vida hubiera sido mínima
- Tienen efectos antiarrítmicos.
de no realizarse el trasplante; además, se incre-
menta de forma considerable la calidad de vida, Como se comenta en el tratamiento del infarto
pudiéndose reintegrar incluso a la vida laboral. agudo del miocardio, el empleo de ß-bloqueado-
Está indicado el trasplante cardiaco en todo pa- res produce un aumento de la expectativa de vida
ciente portador de enfermedad cardiaca terminal, a largo plazo y disminución del reinfarto y muerte
con expectativa de vida menor de 1 año y sin otra súbita. Los pacientes que más se benefician son
posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico. Las los que tienen mayor afectación en la función ven-
enfermedades que más frecuentemente requieren tricular.
de un trasplante cardiaco son la cardiomiopatía Aparte del metoprolol, existe el bisoprolol que
dilatada y la cardiopatía isquémica seguidas de en- es un fármaco ß1 selectivo que mejora la super-
fermedades plurivalvulares, cardiopatías congéni- vivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca
tas y, más raramente, tumores cardiacos. grado III o IV, por lo que disminuyen los perío-
dos de hospitalización. Se comienza con dosis
de 1,25 mg/día por v.o., que se aumenta gra-
dualmente hasta 10 mg/día.
OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS El carvedilol es un antagonista no selectivo de los
receptores adrenérgicos ß1; ß2 y ß3, que también
1. ß-bloqueadores. tiene propiedades antioxidantes, mejora la capa-
A pesar de ser medicamentos inótropos negativos cidad funcional miocárdica para reducir la morta-
los ß-bloqueadores se han empleado reciente en lidad de estos pacientes. Se emplea una dosis inicial
el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en algu- de 3,125 a 6,250 mg por v.o., 2 veces/día, hasta
nos casos, específicamente se han obtenido bue- 25 a 50 mg, 2 veces/día.
nos resultados con su empleo en pacientes con
cardiomiopatía dilatada; se ha empleado el meto- 2. Soporte metabólico.
prolol comenzando con dosis muy bajas (10 a Se ha estado empleando recientemente la L-car-
20 mg/día), aumentando progresivamente hasta nitina en el tratamiento de algunas entidades que
200 mg/día en casos necesarios. cursan con insuficiencia cardiaca. Es específica en
Muchos pacientes han conseguido un efecto be- el tratamiento de la cardiomiopatía dilatada por
neficioso con mejoría de la sintomatología, mayor déficit primario de carnitina, pero se ha utilizado
tolerancia al ejercicio y disminución de las dosis con muchísimo éxito en el tratamiento de la car-
de otros medicamentos, aunque aún no está de- diomiopatía dilatada en general y aún en la cardio-
terminado que aumenten la expectativa de vida. patía isquémica, incluso aguda.
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14 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

La L-carnitina es una enzima constituyente de la ciencia de L-carnitina en mayor o menor grado.


membrana mitocondrial de las células, su función Se debe tener presente que la principal fuente de
es, a grandes rasgos, transportar los acetil-CoA energía para el miocardio son los lípidos, de ahí el
procedentes de la ß-oxidación de los ácidos gra- beneficio de este tratamiento con:
sos desde el citoplasma hasta el interior de la mi- - L-carnitina (tab.: 1 y 5 g): 100 mg/kg/día repar-
tocondria, con el objetivo de utilizarlo como fuente tidos en 2 a 3 subdosis, por v.o. En la actualidad
energética. tiene muy poco uso porque no se ha demostra-
Se ha determinado que habitualmente en la insufi- do la efectividad terapéutica que inicialmente se
ciencia cardiaca de cualquier etiología existe defi- consideró.

Insuficiencia ventricular izquierda aguda

El edema pulmonar agudo cardiogénico o, lo que es igual, insuficiencia ventricu-


lar izquierda aguda, constituye una emergencia clínica en la cual el médico debe
tomar una serie de medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, de ca-
rácter urgente y muchas de ellas simultáneamente, y de no ser así, darían al traste
con la vida del paciente. Se produce esta complicación porque la presión capilar
pulmonar excede a las fuerzas o presiones que mantienen el líquido dentro del espa-
cio vascular (presión oncótica sérica y presión hidrostática intersticial) y obedece a
causas cardiogénicas y no cardiogénicas.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS - Aplicar torniquetes: Esta medida es un arma de


doble filo, ya que si se aplican muy apretados
- Canalizar vena: Al inicio debe ser una vena su- puede impedir la circulación arterial a los miem-
perficial debido a la premura con que se debe bros, aumentando la precarga. El objetivo de los
iniciar el tratamiento. Además, la gravedad del torniquetes es impedir la circulación venosa de
cuadro clínico impide ver al paciente en decúbi- retorno sin impedir la circulación arterial. Debe
to supino, lo cual sería necesario para canalizar aplicarse en la raíz de los miembros, rotándolo
una vena profunda. cada 10 min, una presión de 10 mm Hg por de-
- Poner al paciente sentado con los miembros in- bajo de la presión diastólica.
feriores colgando, con el objetivo de producir - Tomar signos vitales: Incluye frecuencia cardiaca
un mayor remanso de sangre en la circulación y respiratoria, presión arterial, y auscultación
venosa de estos y disminuir la precarga. cardiovascular y respiratoria.
- Administrar suplemento de oxígeno lavado en - Hacer exámenes complementarios de urgencia:
agua y alcohol (2/3 de agua y 1/3 de alcohol) · Electrocardiograma: es de suma importancia
por catéter nasal de 6 a 8 L/min. En algunos para descartar la presencia de un infarto agu-
pacientes con gran compromiso de la mecáni- do del miocardio.
ca ventilatoria y/o trastornos de conciencia es
· Hemogasometría arterial.
necesario la intubación endotraqueal con el ob-
· Rayos X de tórax: después que ha cedido el
jetivo de acoplarlos a un equipo de ventila-
cuadro clínico.
ción artificial.
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Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia ventricular izquierda aguda / 15

Se contraindica en el edema pulmonar agudo en


MEDIDAS FARMACOLÓGICAS
el curso de un infarto agudo del miocardio.
· Ouabaína (es el cardiotónico de elección):
- Morfina (ámp.: 10 y 20 mg): 0,1 mg/kg/dosis,
0,1 mg por vía i.v. de inicio y, posteriormen-
por vía i.v. lento a 1 mg/min. Puede administrar-
te, 0,1 mg por vía i.v. cada 8 h, si el pacien-
se por vía i.m., pero el efecto es mucho más tar-
te no estaba digitalizado previamente.
dío; la dosis puede repetirse a los 30 min.
· Cedilanid (puede utilizarse de no haber oua-
Es uno de los medicamentos más útiles en el tra-
baína): 0,2 a 0,4 mg por vía i.v. de entrada.
tamiento del edema pulmonar agudo por las ra-
· Digoxina (como tercera opción): 0,25 a
zones siguientes:
· Produce marcada venodilatación, con lo cual 0,5 mg por i.v. de inicio.
disminuye la precarga. - Aminofilina.
· Produce sedación ligera del paciente. Debe utilizarse siempre. Sus efectos beneficio-
· Disminuye la presión intratorácica. sos son varios:
La morfina se contraindica en pacientes con ten- · Efectos inótropos positivo ligero.
sión arterial sistólica menor de 100 mm Hg, en · Efecto diurético que se alcanza más rápido que
este caso puede administrarse meperidina 50 mg con la furosemida.
por vía i.v. · Broncodilatador. Se emplea habitualmente
- Furosemida: (ámp.: 20; 40; 50 y 80 mg): 20 a 1 ámp. (250 mg) + 10 mL de dextrosa a 5 %,
40 mg y repetirlo cada 10 a 15 min según la por vía i.v., lento de inicio.
respuesta al tratamiento, por vía i.v. - Nitroglicerina.
Al igual que la morfina la furosemida es un medi- Siempre debe administrarse nitroglicerina sublin-
camento extremadamente útil. Hoy en día no se gual, a menos que exista hipotensión arterial con
recomiendan dosis masivas. Una de las princi- tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
pales ventajas es que no tiene dosis máxima, han Con esta medida se busca un efecto venodilata-
existido pacientes en los cuales ha sido necesa- dor y, en segundo lugar, antiisquémico; pueden
rio utilizar dosis tan altas como 1 g, aunque la utilizarse hasta 3 tabletas con intervalos de 5 min
dosis máxima habitual es de 600 mg/día. entre una y otra.
- Bumetanida (ámp.: 10 mg): 10 mg (máxima: Puede emplearse la nitroglicerina intravenosa en
10 mg cada 12 h) por vía i.v. infusión continua a la dosis de 0,1 a 0,2 mL/kg/min
- Torsemida (ámp: 10 mg): 10 mg, se puede re- de inicio (5 a 10 µg/min), aumentar en 10 µg/min,
petir a los 2 min, por vía i.v. cada 5 a 10 min hasta que se alcance el efecto
- Digitálicos: deseado o hasta llegar a una dosis máxima de
Su empleo hoy en día ha perdido valor con el 200 µg/min.
surgimiento de nuevas drogas inótropas más po- Debe suspenderse la infusión si la tensión arte-
tentes y menos tóxicas; no obstante continúan rial sistólica disminuye por debajo de 90 mm Hg.
siendo medicamentos muy útiles cuando están La nitroglicerina intravenosa está indicada en los
indicados. Son de elección cuando el edema pul- casos siguientes:
monar se produce en el curso de una insuficien- · Edema pulmonar agudo en el curso del infarto
cia cardiaca crónica por abandono del tratamiento agudo del miocardio (IMA).
digitálico, en presencia de insuficiencia mitral y · Emergencia hipertensiva.
cuando el cuadro concomita con una taquiarrit- · Edema pulmonar agudo que no resuelve con
mia supraventricular (principalmente fibrilación las medidas anteriores en ausencia de hipo-
auricular con respuesta ventricular rápida). tensión arterial.
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16 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Nitroprusiato de sodio: 0,5 a 10 mg/kg/min en Es de elección la dobutamina en dosis inicial de


infusión continua. 5 µg/kg/min.
Es de elección en el edema pulmonar en el curso - Flebotomía:
de una emergencia hipertensiva. Está también in- Consiste en la extracción de 250 a 500 mL de
dicado cuando el edema pulmonar no resuelve sangre. Esta medida habitualmente es seguida
con medidas habituales y no existe hipotensión de una mejoría espectacular del cuadro clínico.
Aunque en la actualidad casi está en desuso
arterial.
debido al advenimiento de medicamentos po-
- Aminas simpaticomiméticas:
tentes, como las drogas vasoactivas; no debe
Están indicadas cuando el edema pulmonar es desecharse totalmente, ya que puede ser una
refractario a las medidas habituales y se supone medida salvadora en lugares donde no se cuenta
que existe una severa depresión ventricular iz- con tales medicamentos.
quierda, principalmente en el curso de un infarto Está contraindicada cuando existe anemia y cuan-
agudo del miocardio y cuando existe hipoten- do se sospecha la presencia de un infarto agudo
sión arterial concomitante. del miocardio.

Insuficiencia cardiaca diastólica

No queremos concluir este capítulo sin antes, hacer referencia a algunos aspec-
tos de la disfunción diastólica. La diástole ventricular antiguamente considerada
como un elemento pasivo y sin importancia, ha cobrado hoy en día, gran importan-
cia considerándose como un elemento indispensable en la función ventricular.
Son las manifestaciones de insuficiencia cardiaca, (principalmente congestivas),
debida fundamentalmente a alteraciones en la relajación activa y/o distensibilidad
ventricular, con función sistólica normal o solo ligeramente deprimida (fracción de
eyección del ventrículo izquierdo mayor de 40 %). Se excluyen de este concepto
los casos en los cuales hay afectación de la función diastólica conjuntamente con
una depresión sistólica importante.
En ausencia del ecocardiograma (método indispensable para realizar este diag-
nóstico), sospechamos que existe una insuficiencia cardiaca diastólica, en presencia
de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca en ausencia de taquicardia y tercer
ruido, con silueta cardiaca normal a los rayos X y signos de congestión pulmonar.
Este diagnóstico constituye aproximadamente 20 % de todas las insuficiencias
cardiacas que ingresan en un hospital general.

Relajación activa
Incluye la primera parte de la diástole (período de relajación isovolumétrica y
llenado ventricular rápido). Para llevarse a cabo necesita energía (mayor incluso
que para la sístole), de ahí que esté afectada en situaciones en las que existe dismi-
nución de la producción de energía como la cardiopatía isquémica. Cuando está
afectada el llenado ventricular se lleva a cabo, principalmente, mediante la sístole
ventricular.
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Insuficiencia cardiaca / Insuficiencia cardiaca diastólica / Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento / 17

Distensibilidad o compliance ventricular


Es la distensibilidad de las fibras miocárdicas después que se han relajado total-
mente. Se afecta principalmente cuando existe hipertrofia e infiltración del tejido
miocárdico por otras sustancias.
El verapamilo es el medicamento de elección en la cardiomiopatía hipertrófica,
en dosis de 120 a 420 mg diario, según la respuesta al tratamiento.
Pueden emplearse los nitritos a igual dosis que en la angina de pecho. Se contra-
indica el uso de digitálicos y otras drogas inótropas positivas.
Principios del tratamiento:
- Dieta hiposódica.
- Diuréticos (en dosis igual a la insuficiencia cardiaca sistólica).
- ß-bloqueadores. Fundamentalmente en la cardiopatía isquémica, hipertensiva
y cardiomiopatía hipertrófica.
- Anticálcicos: es de elección el diltiazem en la cardiopatía isquémica a dosis de
90 a 320 mg/día.

Insuficiencia cardiaca resistente al tratamiento

Cuando la respuesta al tratamiento habitual es insuficiente, la insuficiencia cardia-


ca se comporta resistente al tratamiento y deben descartarse algunas situaciones
clínicas, antes de considerar solamente como causa de resistencia a la terapéutica,
la depresión miocárdica terminal avanzada. Entre estas situaciones clínicas se en-
cuentran:
- Causas subyacente no advertidas que respondan a un tratamiento específico
médico o quirúrgico, entre ellas endocarditis infecciosa, hipertensión arterial,
tirotoxicosis, estenosis mitral o aórtica silente.
- La presencia de forma única o combinada, de causas desencadenantes de in-
suficiencia cardiaca, como infección pulmonar o urinaria, embolia pulmonar
recurrente, hipoxemia arterial, anemia o arritmias.
- Complicaciones del tratamiento excesivamente enérgico, como pueden ser in-
toxicación digitálica, hipovolemia o desequilibrio electrolítico; por tanto, el re-
conocimiento y el tratamiento correctos de las complicaciones reportará
beneficios terapéuticos para estos pacientes, y precisamente, la hiponatremia
es una expresión de insuficiencia cardiaca avanzada y resistente y se tratará
esta última mejorando la situación cardiovascular (a veces requiere empleo de
aminas vasoactivas), retirando el tratamiento diurético y restringiendo la inges-
tión oral de agua.
En todos los pacientes con insuficiencia cardiaca resistente, en general desde el
punto de vista del tratamiento, se debe combinar la acción de un vasodilatador intra-
venoso (nitroprusiato de sodio) más un inhibidor de la fosfodiesterasa (amrinone o
milrinone), incluyendo una amina como la dopamina o la dobutamina que tienen efec-
tos aditivos y consigue aumentar el gasto cardiaco y disminuir la presión de llenado
ventricular. Para guiar el tratamiento en estas condiciones, son imprescindibles las
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18 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

mediciones hemodinámicas que se hacen con un catéter de Swanz-Ganz, hasta


obtener presión de enclavamiento en la arteria pulmonar de 15 a 18 mm Hg, así
como presión en aurícula derecha de 5 a 8 mm Hg, un índice cardiaco mayor de 2,2
L/min/m2 y una resistencia vascular general de 800 a 1200 dyn · s/cm5, y luego de
alcanzarse estos valores habrá llegado el momento de cambiar la terapéutica vaso-
dilatadora a la v.o. Por último, cuando estos pacientes dejan de responder al trata-
miento citado, indiscutiblemente se encuentran en la clase IV de la New York Heart
Association, y debe evaluarse por tanto, circulación asistida, un transplante cardia-
co o ambos.

Cardiopatía isquémica

Es un síndrome caracterizado por la agrupación de síntomas, signos y anomalías


electrocardiográficas debidas al deterioro miocárdico producido por un desequili-
brio entre la demanda y el aporte de oxígeno al corazón; causado a su vez por la
presencia de lesiones ateroescleróticas en el árbol coronario, excluyendo circuns-
tancias clínicas como valvulopatías, cardiomiopatías, cardiopatía hipertensiva u otros
hechos en los que no existen lesiones ateroescleróticas coronarias. Pero es necesa-
rio señalar que el espasmo coronario, aún en ausencia de lesiones ateroescleróticas,
se incluye dentro del espectro de la cardiopatía isquémica.
Las manifestaciones de enfermedad coronaria están dadas por la angina estable,
los síndromes coronarios agudos, la insuficiencia cardiaca, la muerte súbita y la
isquemia silenciosa. A su vez, los síndromes coronarios agudos abarcan un conjunto
de manifestaciones clínicas secundarias a isquemia miocárdica aguda, dadas por la
angina inestable, el infarto agudo del miocardio sin elevación del segmento ST en el
electrocardiograma y el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento
ST; etiopatogénicamente la causa más frecuente de los síndromes coronarios agu-
dos es la placa ateroesclerótica ulcerada.
La cardiopatía isquémica se clasifican en:
- Paro cardiaco.
- Infarto del miocardio.
- Angina de pecho.
- Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso
- Infarto agudo del miocardio no complicado.

Paro cardiaco

Es la ausencia de latido cardiaco y de pulso en las grandes arterias en un indivi-


duo que no se esperaba que muriese en ese momento. Puede llegar a:
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Cardiopatía isquémica / Paro cardiaco / Infarto del miocardio / Angina de pecho / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / 19

- Muerte súbita coronaria.


- Recuperarse.

Infarto del miocardio

Se define como la necrosis de una zona del miocardio debido al cese total, ya sea
de forma brusca o gradual, del flujo coronario a esa zona. Puede ser:
- Agudo:
· Con elevación del segmento ST (hasta 1 mes).
· Sin elevación del segmento ST.
- Reciente:
· De 1 a 3 meses.
- Antiguo:
· Más de 3 meses.

Angina de pecho

Dolor o molestia de carácter opresivo, casi siempre de localización retroesternal,


con irradiación al cuello, maxilar inferior, miembros superiores, espalda, etc. o sin
estas, generalmente de corta duración (menos de 20 min); que se produce por una
disminución significativa del flujo sanguíneo coronario a una zona del miocardio.
Puede ser:
- Angina de esfuerzo:
· De reciente comienzo:
Variedad progresiva.
Variedad no progresiva.
· Estable crónica.
· De empeoramiento progresivo.
- Angina espontánea:
· Aguda.
· Crónica.
- Variante (síndrome de Prinzmetal).
- Angina posinfarto.

Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso

Se utiliza este término siempre que se sospeche que las lesiones coronarias son
las responsables de:
- Insuficiencia cardiaca.
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20 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Arritmias.
- Trastornos de la repolarización ventricular.
- Isquemia miocárdica silente.
Para hacer el diagnóstico de cardiopatía isquémica sin dolor, se debe tener en
cuenta los aspectos siguientes:
- Debe haberse hecho un esfuerzo previo para descartar otro elemento etiológi-
co (cardiopatías: reumática, hipertensiva, congénita, cardiomiopatía, etc.).
- Siempre que el diagnóstico de la lesión coronaria no se haya corroborado por
un estudio angiográfico, el diagnóstico de cardiopatía isquémica solo puede
hacerse con carácter presuntivo.
- Siempre que se pueda formular alguno de los diagnósticos señalados anterior-
mente (infarto miocárdico o angina de pecho), no debe hacerse el diagnóstico
de cardiopatía isquémica sin dolor anginoso.

Infarto agudo del miocardio no complicado

Para el diagnóstico correcto del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio
en el curso de este, hay que tener bien en cuenta su clasificación, que puede ser
basada en parámetros clínicos o hemodinámicos:
1. Clasificación clínica (killip-kimball):
Grado I: No hay signos evidentes de fallo de bomba.
Grado II: Hay evidencia de insuficiencia cardiaca caracterizada por la aparición
de tercer ruido, cuarto ruido o ambos, cierto grado de polipnea y crepitantes
bibasales.
Grado III: Presencia de signos de insuficiencia cardiaca moderada o severa, con
cianosis, ritmo de galope, crepitantes que cubren más de 50 % de ambos he-
mitórax y signos de hipoperfusión periférica (edema pulmonar agudo).
Grado IV: Se incluye el cuadro de colapso circulatorio agudo cardiogénico. Pa-
ciente con trastorno sensorial, presión sistólica menor que 90 mm Hg manteni-
da y no relacionada con hipovolemia, oliguria menor que 0,5 mL/kg/h.
2. Clasificación hemodinámica de Forrester.
La valoración hemodinámica del infarto agudo del miocardio permite clasificarlo
en:
Grado I : PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado II: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado III: PCP < 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Grado IV: PCP > 18 mm Hg e IC > 2,2 L/min/m2
Donde:
PCP: Presión capilar pulmonar.
IC: Índice cardiaco.
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Cardiopatía isquémica / Cardiopatía isquémica sin dolor anginoso / Infarto agudo del miocardio no complicado / 21

El grado I se considera normal y no lleva tratamiento. En el grado II existe con-


gestión pulmonar sin bajo gasto y el tratamiento inicial consiste en diuréticos. En
el grado III hay bajo gasto sin congestión pulmonar y el tratamiento inicial debe
ser la administración de volumen. En el grado IV hay bajo gasto con congestión
pulmonar y el tratamiento está basado en la administración de drogas vasoacti-
vas.
Esta es una clasificación muy sencilla y práctica, pero adolece de errores, ya que
no evalúa el grado de fallo de bomba (grado IV) ni valora la resistencia vascular
sistémica con presión capilar pulmonar por encima de 18 mm Hg. Se considera
que existe insuficiencia cardiaca moderada, si el índice cardiaco está entre 1,8 y
1,2 L/min/m2; por debajo de 1,8 L/min/m2 se puede estar ya en presencia de un
colapso circulatorio agudo cardiogénico.
En resumen, las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo
cardiogénico son:
Tensión arterial TAs < 90 mm Hg
Presión venosa central PVC > 9 mm Hg
Presión capilar pulmonar PCP > 18 mm Hg
Resistencia vascular sistémica RVS > 2000 dinas/s
Frecuencia cardiaca FC > 95 latidos/min
Índice cardiaco: IC < 1,8 L/min/m2

100 mL, por vía i.v. de inicio, seguido de 50 mL


MEDIDAS URGENTES
cada 5 min.
- La infusión se suspende, si aparece disnea y cre-
1. Manejo del paciente con hipotensión arterial du-
pitantes.
rante las primeras horas del infarto agudo del mio-
- Solo están indicados los agentes cardioestimu-
cardio en el servicio de urgencias.
lantes después de haber corregido la vagotonía
- Es necesario corregir rápidamente el dolor, la
e hipovolemia y haberlas descartado como cau-
hipoxemia y las arritmias.
sante de la inestabilidad hemodinámica.
- Las dos causas más frecuentes de hipotensión
en las primeras horas del infarto son: la vagoto- 2. Manejo del paciente infartado con inestabilidad
nía (por dolor o infarto de cara inferior) y la hi- hemodinámica en la sala de terapia intensiva.
povolemia absoluta o relativa (principalmente en En todo paciente infartado que se encuentre ines-
individuos con tratamiento diurético antes del in- table desde el punto de vista hemodinámico está
farto o con gran sudación y vómitos. Pueden indicado, de ser posible, una correcta monitoriza-
coexistir ambas causas. ción hemodinámica con el objetivo de hacer una
- En ausencia de crepitantes, el paciente debe po- buena valoración diagnóstica y terapéutica.
nerse en trendelemburg; si la hipotención esta Los parámetros hemodinámicos que deben moni-
asociada a bradicardia, se sospecha vagotonía, torizase en el paciente, que se sospecha sea por-
en cuyo caso se administra atropina: 0,5 a 1 mg tador de un estado de grado IV de colapso circula-
por vía i.v.; si no se corrige el trastorno o inicial- torio agudo cardiogénico, son los siguientes:
mente no existe bradicardia, se comienza la in- Frecuencia cardiaca (FC)
fusión de cristaloides (solución salina a 0,9 %): Tensión arterial (TA)
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22 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Gasto cardiaco (GC) ventrículo izquierdo en ausencia de valvulopa-


Índice cardiaco (IC) tía mitral.
Presión venosa central (PVC) En ausencia de insuficiencia ventricular derecha la
Presión capilar pulmonar (PCP) presión venosa central puede ser normal o ligera-
Resistencia vascular sistémica (RVS) mente elevada aún en el colapso circulatorio agu-
Resistencia vascular pulmonar (RVP) do cardiogénico grave, por tanto ésta no puede
Para esto, además de la monitorización electro- usarse para valorar el paciente con colapso circu-
cardiográfica, necesaria en todo paciente infarta- latorio agudo colapso circulatorio agudo cardio-
do, debe implantarse un catéter de flotación en génico, o sea, la precarga del ventrículo derecho
arteria pulmonar (AP) tipo Swan-Ganz acoplado no se corresponde con la precarga del ventrículo
a una computadora de gasto cardiaco para el cálcu- izquierdo.
lo de este mediante el método de termodilución. La resistencia vascular sistémica y resistencia vas-
Fórmulas para el cálculo de las variables hemodi- cular pulmonar son análogas a la poscarga del ven-
námicas: trículo izquierdo y derecho respectivamente, en
GC = Vol/latidos · FC ausencia de estenosis de las válvulas sigmoideas.
El colapso circulatorio agudo en el infarto agudo
Valor normal: 4 a 6 L/min del miocardio tiene una elevada tasa de mortali-
dad, mayor que 70 %; se presenta en el período
IC = GC_
m2sc prehospitalario, pero también, luego de ingresa-
do, hasta 6 días después, por lo que se debe tener
Valor normal: 2,7 a 3,5 L/min/m2 de superficie
un grupo de indicaciones para efectuar el monito-
corporal (sc).
reo hemodinámico de los pacientes, las cuales son:
RV = (TAm - PVC) 80 - Signos sugestivos de insuficiencia mitral aguda o
GC ruptura de septum interventricular.
Valor normal: 1000 a 1500 dinas/s - Insuficiencia cardiaca izquierda o derecha mo-
derada o severa.
RVP = (TmAP - PCP) 80 - Taquicardia ventricular refractaria.
GC - Taquicardia sinusal inexplicable y refractaria.
Valor normal: 68 a 140 dinas/s - Valoración de los efectos hemodinámicos de:
PVC normal: 6 a 10 mm Hg · Agentes inótropos.
PCP normal: 8 a 12 mm Hg (1 mm Hg = 1,36 · Agentes vasodilatadores.
cm de agua) · Balón de contrapulso intraaórtico.
Ante un paciente infartado portador de hipovole-
TAm = TAs + 2(TAd) mia en ausencia de crepitantes bibasales, se debe
3
administrar volumen hasta que la presión capilar
RV: resisitencia vascular. pulmonar esté en 18 mm Hg o más, ya que cifras
TAm: presión arterial media. por debajo de este valor, consideradas altas para
TAs: presión arterial sistólica. un individuo normal, son insuficientes en el con-
TAd: presión arterial diastólica. texto de un infarto agudo del miocardio debido a
TmAP: presión media de arteria pulmonar. la disminución de la distensibilidad del ventrículo
La presión venosa central o presión media de izquierdo que existe en estos casos. Es por esto
aurícula derecha constituye la precarga del ven- que en ausencia de crepitantes no se puede hablar
trículo derecho, mientras que la presión capi- de fallo de bomba hasta que la presión capilar pul-
lar pulmonar se infiere que sea la precarga del monar no esté, al menos, en 18 mm Hg.
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 23

3. Eliminar la ansiedad:
TRATAMIENTO
El paciente debe permanecer en un ambiente tran-
quilo y debe ofrecérsele una breve explicación de
El tratamiento del infarto agudo del miocardio ha
sus condiciones, con lo cual se logra mayor co-
evolucionado vertiginosamente después de la crea-
operación por parte de él. Habitualmente es ne-
ción de las unidades coronarias en la década del
cesario la administración de algún sedante, por
70, más aún, en los últimos años, debido a la intro-
ejemplo, 5 mg de diazepam o 10 mg de clorodia-
ducción de nuevos métodos de tratamiento dentro zepóxido, 3 veces al día.
de los cuales el más importante es la terapéutica
trombolítica. 4. Tratamiento de algunos factores que puedan au-
Modernamente el tratamiento del infarto agudo mentar las demandas miocárdicas de oxígeno,
del miocardio está dirigido a la reducción del área como: anemia, taquicardia, desequilibrios hidro-
isquémica, en lo cual un factor indispensable es el electrolítico y ácido-base, hipertiroidismo, etc.
tiempo transcurrido entre el comienzo de los sínto-
5. Monitorización electrocardiográfica continua, al
mas y el inicio del tratamiento, ya que toda inter-
menos, durante 48 a 72 h.
vención que se lleve a cabo con este objetivo debe
ser en las primeras horas (principalmente en las pri- 6. Alivio del dolor:
meras 6 h) antes de que se establezca la necrosis Es la primera medida que debe tomarse ante un
de toda el área isquémica, todo lo cual puede lo- paciente infartado, ya que el dolor provoca ansie-
grarse mediante una hospitalización rápida, así como dad y aumento de la frecuencia cardiaca, lo cual
la revascularización farmacológica o invasiva pre- incrementa las demandas miocárdicas de oxígeno
coz, el tratamiento de las arritmias ventriculares y el aumentando la isquemia, por otra parte, el dolor
reconocimiento y tratamiento correcto de las com- puede desencadenar un colapso circulatorio agu-
plicaciones hemodinámicas. do neurogénico, que puede incluso llevar a la muer-
te al paciente. Para el alivio del dolor existen varios
métodos:
- Analgesia: Deben usarse opiáceos, es de elec-
MEDIDAS GENERALES
ción el sulfato de morfina en dosis de hasta
10 mg, por vía i.v., lento (1 mg/min), la dosis
1. Dieta:
puede repetirse a los 30 min.
El paciente infartado debe llevar una dieta líquida
La morfina bloquea la descarga aferente del
en las primeras 24 h debido a los riesgos de náu-
SNC con vasodilatación venosa y arterial peri-
seas, vómitos y paro cardiorrespiratorio. A partir
férica. Como consecuencia de esto, disminuye
del segundo día puede comer una dieta blanda, la
la precarga y poscarga, lo que hace que se re-
restricción del sodio no es necesaria a menos que
duzca el consumo de oxígeno por el miocar-
exista hipertensión arterial o insuficiencia cardia-
dio. Esta droga disminuye la ansiedad y la
ca. No debe administrarse cafeína debido a su
descarga de catecolaminas, para de esta forma
efecto arritmogénico.
reducir el consumo de oxígeno por el miocar-
2. Laxantes: dio y, a su vez, disminur la ansiedad y la des-
Debe administrarse diariamente cualquier tipo carga de catecolaminas, reduciéndose sus
de laxante para evitar la constipación, ya que el posibles efectos arritmogénicos.
esfuerzo de la defecación se ha asociado a la Durante su administración hay que vigilar la fre-
ocurrencia de arresto cardiaco en el paciente cuencia cardiaca y tensión arterial, si cae por de-
infartado. bajo de 100 mm Hg (sistólica), deben elevarse
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24 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

los miembros del paciente y/o administrar 0,5 a 8. ß-bloqueadores:


1 mg de atropina por vía i.v. para contrarrestar La administración de estos medicamentos en la
sus efectos vagotónicos. fase aguda del infarto trae aparejado una signifi-
La morfina está contraindicada en presencia cativa reducción de la mortalidad, tanto a corto
de hipotensión (tensión arterial sistólica me- como a largo plazo.
nos de 100 mm Hg) o bradicardia por debajo Al disminuir la contractilidad, frecuencia cardiaca
de 60 latidos/min, en cuyo caso se utiliza la y tensión arterial, estos medicamentos reducen las
meperidina: 50 mg intravenoso. demandas de oxígeno del miocardio y tienen efec-
Este medicamento es muy útil en el infarto mio- tos favorables en la distribución del flujo sanguí-
cárdico de cara inferior por sus efectos vago- neo miocárdico. Esto hace que su administración
líticos. en las primeras horas del infarto (antes de que se
- Nitritos: Debe administrarse 1 tableta de nitro- establezca la necrosis) ocasione una reducción del
glicerina sublingual, con lo cual puede conseguirse área isquémica.
Además de esto, su empleo ha logrado una dis-
ligero alivio del dolor.
minución de la incidencia de reinfarto, fibrilación
Si el dolor es refractario al uso de morfina o
ventricular y otras arritmias graves, así como com-
meperidina, puede ser útil la administración de
plicaciones, tales como la rotura cardiaca y el fallo
una infusión de nitroglicerina a la dosis de 0,1 a
de bomba.
0,2 µg/kg/min.
Se recomienda el uso de ß-bloqueadores por vía
- Trombólisis: El dolor del infarto se produce por intravenosa en las primeras horas del infarto, para
isquemia, no por necrosis establecida, esto hace lo cual el paciente debe encontrarse en una sala
que al reperfundir la zona isquémica se produz- de terapia intensiva y bajo monitoreo electrocar-
ca un alivio rápido del dolor (los aspectos rela- diográfico.
cionados con este acápite se comentan en el Los medicamentos más empleados han sido:
tema:Tratamiento trombolítico. - Metoprolol (bolo: 5 mg): 3 bolos, separados por
7. Oxigenoterapia. 5 min entre uno y otro. Debe continuarse con
100 mg cada 12 h por v.o.
La hipoxemia es frecuente en los pacientes infar-
- Atenolol (bolo: 5 a 10 mg): 3 bolos, separa-
tados, usualmente secundaria a alteraciones en la
dos por 5 min entre uno y otro. Posteriormente
ventilación-perfusión. De ser posible debe reali-
50 a 100 mg diario por v.o.
zarse una hemogasometría arterial para conocer
En ausencia de estos medicamentos puede
realmente la presencia de hipoxemia, en cuyo caso
usarse:
debe administrarse oxígeno por catéter nasal o - Propranolol (ámp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg en
máscara de 3 a 5 L/min. 2 subdosis cada 30 min, por vía i.v., y conti-
No es recomendable el uso rutinario de oxíge- nuar con 40 mg cada 8 a 12 h, según la tole-
no, ya que, si el paciente no está hipoxémico, rancia del paciente.
su uso puede aumentar la resistencia vascular La administración de ß-bloqueadores se suspen-
sistémica y la presión arterial, disminuyendo el de si aparece:
gasto cardiaco. - Bloqueo auriculoventricular de II o III grado.
Si el paciente presenta complicaciones importan- - Crepitantes que se extiendan por encima del ter-
tes como edema pulmonar o colapso circulatorio cio inferior de los pulmones.
agudo cardiogénico, pueden ser necesarios la in- - Bradicardia por debajo de 50 latidos/min.
tubación endotraqueal y el uso de ventilación arti- - Hipotensión arterial: tensión arterial sistólica
ficial mecánica (VAM). (TAS) menor de 90 mm Hg).
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 25

El tratamiento por vía oral debe mantenerse (en A la luz de los conocimientos actuales, existen evi-
ausencia de contraindicaciones) por un mínimo de dencias suficientes para recomendar el uso rutinario
2 años o indefinidamente, si existe alguna indica- de la nitroglicerina intravenosa en el tratamiento del
ción precisa para su uso. infarto agudo del miocardio no complicado.
Se ha demostrado que el beneficio del ß-bloqueo, La nitroglicerina disminuye la tensión de la pared
no solo consigue en la fase aguda del infarto, sino ventricular y, por tanto, las demandas miocárdicas
que también a largo plazo, disminuir la mortalidad, de oxígeno debido a que reduce, tanto la precarga
riesgo de reinfarto y de muerte súbita. El mayor como la poscarga, aumenta el flujo coronario al pro-
problema en la terapéutica ß-bloqueante durante ducir vasodilatación coronaria y disminuir el espas-
la fase aguda del infarto lo constituye la gran can- mo coronario, tiene efecto antiagregante plaquetario
tidad de contraindicaciones que presenta, entre las en el sitio de la lesión de la placa de ateroma, mejo-
más importantes: ra la función global y segmentaria del ventrículo iz-
- Bradicardia por debajo de 60 latidos/min. quierdo y previene o disminuye el remodelamiento
- Hipotensión por debajo de 100 mm Hg, la ten-
ventricular.
sión arterial sistólica.
En estudios clínicos controlados contra placebo
- Insuficiencia cardiaca moderada a severa.
se ha comprobado que la nitroglicerina usada pre-
- Signos de hipoperfusión periférica.
- Trastorno de la conducción auriculoventricular. cozmente en el infarto agudo del miocardio disminu-
- Asma bronquial o enfermedad pulmonar obs- ye el área isquémica y la mortalidad a corto y largo
tructiva crónica severa (EPOC). plazo. Además, en los casos en los que su adminis-
La insuficiencia cardiaca ligera no es una contrain- tración se prolongó por 48 h hubo un evidente efec-
dicación absoluta para el uso de ß-bloqueadores, to beneficioso en cuanto al remodelamiento
aunque se debe emplear con gran cautela y sus- ventricular.
pender ante cualquier signo de agravamiento. En Se ha comprobado que la nitroglicerina por vía
presencia de esta u otra contraindicación relativa, i.v. usada precozmente en el infarto agudo del mio-
se puede utilizar, en las primeras horas del infarto, cardio disminuye el umbral de fibrilación ventricular
el esmolol, bloqueador ß-selectivo de rápida ac- y las complicaciones mecánicas.
ción, cuya vida media es de solo 9 min con des- El protocolo recomendado para el uso de la nitro-
aparición total de su efecto a los 30 min de glicerina en el infarto agudo del miocardio (Jugdutt,
administrado. 1994) es:
Actualmente se encuentran en fase experimental - Infusión i.v. utilizando una bomba de infusión.
dos ß-bloqueadores con actividad vasodilatado- - Comenzar con baja dosis: 5 µg/min o 0,1 a
ra: el celiprolol y carvedilol. Estos medicamentos 0,2 µg/kg/min. Aumentar en 5 a 10 µg/min
teóricamente podrían ser utilizados en un número cada 5 a 10 min hasta reducir la TA a 10 % en
mayor de pacientes, sobre todo en aquellos con normotensos o 30 % en hipertensos (la tensión
signos clínicos de insuficiencia ventricular izquier- arterial media no debe disminuir por debajo
da. Está contraindicado el uso de ß-bloqueadores de 80 mm Hg) o llegar a una dosis máxima de
con actividad simpático-mimética intrínseca como 200 µg/min.
el pindolol. - Monitorizar la frecuencia cardiaca, tensión ar-
terial (por esfigmomanometría), electrocardio-
grama y estado clínico del paciente. Debe
TRATAMIENTO CON NITROGLICERINA suspenderse la infusión si la presión sistólica cae
por debajo de 90 mm Hg o la media por deba-
Es el usos de la nitroglicerina (NTG) intravenosa jo de 80 mm Hg y si la frecuencia cardiaca au-
(i.v.) en el infarto agudo del miocardio. menta por encima de 20 % de la basal o
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26 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

disminuye por debajo de 50 latidos/min. La aumento de la mortalidad en la fase aguda del infar-
suspensión debe ser gradual. to, lo que limita su uso a situaciones muy específicas.
- Debe mantenerse la infusión por lo menos du- Hoy en día existen grandes dudas en cuanto al valor
rante 24 h, preferiblemente durante 48 h. real de las extrasístoles ventriculares conocidas como
"peligrosos" (formas repetitivas, mayor que 5 min,
Principales efectos adversos de la nitroglicerina por extrasístoles de configuración multiforme, fenómeno
vía i.v.:
R sobre T, extrasístoles en parejas y en salvas).
- Hipotensión: Rara vez es importante y no au-
Se ha comprobado que la fibrilación ventricular
menta con la trombólisis. Existe mayor sensibili-
primaria ocurre sin el antecedente de estas arritmias,
dad en los pacientes con: aproximadamente, entre 40 y 80 % de los casos.
· Hipovolemia.
Por otra parte, extrasístoles ventriculares frecuentes
· Infarto agudo del miocardio inferior.
y complejos son comunes en pacientes con infarto
· Infarto de ventrículo derecho.
que nunca desarrollan fibrilación ventricular.
· Edad avanzada. Se ha visto que la taquicardia ventricular en el in-
- Tolerancia farmacológica: Generalmente no re-
farto agudo es iniciada frecuentemente por extrasís-
presenta un problema en las primeras 48 h.
toles tardíos, que no caen sobre la T del complejo
Además de todo lo expuesto, la nitroglicerina por
precedente.
vía i.v. en la fase aguda del infarto agudo del miocar- Estas y otras coincidencias han creado un escep-
dio es extremadamente útil en el tratamiento de la
ticismo general en cuanto al uso de antiarrítmicos,
hipertensión arterial (es el medicamento de elección),
incluso, en presencia de estas arritmias.
la insuficiencia cardiaca (incluyendo el edema pul-
La lidocaína, que es el antiarrítmico más utilizado
monar agudo) y el dolor isquémico persistente y re-
en la fase aguda del infarto, actúa fundamentalmente
fractario a opiáceos.
disminuyendo el automatismo ventricular, mientras
A diferencia de la nitroglicerina, los nitritos de
que la mayoría de las arritmias ventriculares en las
acción prolongada por v.o. no están indicados en
primeras horas del infarto ocurren por mecanismo
la fase aguda del infarto agudo del miocardio no
de reentrada.
complicado. De hecho, en los dos estudios multi-
La vida normal de la lidocaína es aproximadamente
céntricos (GISSI-3-Grupo Italiano para el Estu-
de 2 h, la cual aumenta en el infarto no complicado
dio de la Supervivencia del Infarto del Miocardio)
hasta 4 a 6 h y a más de 16 h en presencia de insufi-
e (ISIS-4-Cuarto Estudio Internacional de la Su-
ciencia cardiaca grave. Este hecho hace que aumen-
pervivencia del Infarto del Miocardio) no se de-
ten sus efectos colaterales, que entre los más
mostró que tuvieran utilidad.
importantes están: hiperactividad o depresión del sis-
tema nervioso central, depresión de la conducción
auriculoventricular e intraventricular, y disminución de
TRATAMIENTO ANTIARRÍTMICO la contractilidad y el automatismo, pudiendo llegar al
paro cardiaco por asistolia.
Hace algunos años se utilizaba rutinariamente la Analizando todo esto, se llega a la conclusión que
lidocaína en las primeras 24 o 48 h del infarto con el las complicaciones del tratamiento con lidocaína en
objetivo de disminuir las arritmias ventriculares. la fase aguda del infarto supera los pequeños benefi-
En varios estudios multicéntricos se ha compro- cios que aporta, relegando su uso solo a las condi-
bado que si bien la lidocaína disminuye ligeramente ciones siguientes:
la incidencia de arritmias ventriculares, incluyendo la - Arritmias ventriculares sintomáticas.
fibrilación ventricular, su uso rutinario produce un - Taquicardia ventricular.
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 27

- Pacientes que no pueden ser monitorizados en El estudio multicéntrico Diltiazem Post-Infarction


las primeras 4 h del infarto. Research reveló la utilidad del diltiazem en el infarto
- Después de la reanimación de un episodio de agudo del miocardio sin onda Q. En los pacientes
fibrilación ventricular. que recibieron este medicamento hubo una disminu-
- Lidocaína (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): ción significativa de la mortalidad en comparación
bolos de 50 mg cada 5 a 10 min hasta comple- con los que recibieron placebo, este hecho no se ha
tar 150 a 200 mg, por infusión continua a la do- comprobado en el infarto con onda Q.
sis de 1 a 3 mg/min. Se ha sugerido que el verapamilo, debido a su efec-
to inótropo y cronótropo negativo, podría ser bene-
ficioso, o al menos no es perjudicial en el infarto agudo
TRATAMIENTO CON OTROS ANTIARRÍTMICOS del miocardio sin insuficiencia cardiaca. Hay autores
que recomiendan su uso en los pacientes infartados
con bajo riesgo, buena función ventricular izquierda
En 1987 se realizó el Estudio Cardiac Arrhymia
y contraindicación para el uso de ß-bloqueadores.
Supresión (CAST), Estudio de la Supresión de Arrit-
mias Cardíacas, que intentó demostrar: si la supre-
sión de las arritmias ventriculares asintomáticas o
moderadamente sintomáticas podría reducir la mor- TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO
talidad por infarto agudo del miocardio.
Este estudio se realizó con flecainida, encainida En el año 1980 se demostró que 9 de cada 10 pa-
o moricizina contra placebo y fue suspendido a los cientes con infarto agudo del miocardio transmural pre-
10 meses de seguimiento debido a la alta mortalidad sentan una oclusión total de la arteria responsable
de los pacientes tratados con flecainida o encainida del infarto, evaluada angiográficamente en las prime-
en relación con los que recibieron placebo. ras 4 h desde el inicio de los síntomas.
La procainamida es la droga de segunda línea Existe un sistema fibrinolítico endógeno insuficien-
en el tratamiento de las arritmias ventriculares en te que es capaz, en muchos casos, de recanalizar
el infarto. espontáneamente el trombo generador del evento
El único medicamento que disminuye, tanto la agudo. Se han comunicado varios reportes de mor-
mortalidad como la incidencia de fibrilación ventri- talidad relacionada con el infarto, al alta hospitalaria
cular en la fase aguda del infarto agudo del miocar- (hasta 77 %), en pacientes que no recibieron trom-
dio es el ß-bloqueador, lo cual corrobora lo expuesto bolíticos. Estos porcentajes contrastan con 15 a
en el acápite correspondiente. 20 % de mortalidad a las 24 h. Por tanto, el tiem-
po es el factor limitante de este proceso y puede ser
acelerado por la trombólisis exógena.
TRATAMIENTO CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Como conclusión se puede decir que la trombóli-
sis no es más que la exacerbación exógena, median-
Está demostrado que la nifedipina y otros deriva- te agentes farmacológicos, de un proceso fisiológico
dos dihidropiridínicos, tienen efecto perjudicial cuan- que es la fibrinólisis endógena o espontánea, con el
do se administran rutinariamente en el infarto agudo objetivo de recanalizar la arteria relacionada con el
del miocardio no complicado, aumentando la morta- infarto precozmente y salvar el miocardio compro-
lidad, esto se ha atribuido a la taquicardia refleja que metido por la isquemia.
ocasionan; por tanto, su uso está contraindicado, a En esencia, todos los agentes trombolíticos actúan
menos que exista una indicación precisa, en cuyo caso convirtiendo el plasminógeno, de una forma u otra, en
debe administrarse junto con ß-bloqueadores. plasmina, la cual es responsable de la degradación de
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28 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

la malla insoluble de fibrina del trombo en productos rorary Arteries (GUSTO: Uso Global de la Strepto-
solubles de degradación de la fibrina. kinasa y el Activador Tisular del Plaminógeno en la
Los trombolíticos con más amplio uso mundial Oclusión de las Arterias Coronarias), publicado en
en el tratamiento del infarto del miocardio son: la el año 1993, se demostró que el tratamiento trom-
STK (Streptokinasa o estreptoquinasa), rt-PA (ac- bolítico con alteplasa recombinante más heparina in-
tivador recombinante hístico del plasminógeno o al- travenosa tiene mejores resultados en cuanto a
teplasa recombinante) y el APSAC (complejo mortalidad y función ventricular que la estreptoqui-
activador del plasminógeno-estreptoquinasa anis- nasa, aunque para un asunto económico-poblacio-
oilada o anistreplasa). nal, esta es de mayor efectividad, ya que una dosis
En Cuba se está utilizando una estreptoquinasa re- de alteplasa recombinante es 10 veces más cara que
combinante de producción nacional que se obtiene una de estreptoquinasa, por tanto, con el mismo costo
mediante ingeniería genética y hasta el momento sus se beneficia mucha mayor cantidad de pacientes con
resultados en el orden de supervivencia son similares estreptoquinasa que los que se beneficiarían con al-
a los obtenidos con la estreptoquinasa natural. teplasa recombinante.
Se ha demostrado en varios estudios multicéntri-
1. Dosis más usadas de trombolíticos: cos que la disminución de la mortalidad conseguida
- Estreptoquinasa (STK) (bbo.: 1000 000 U): por el trombolítico es estadísticamente significativa
1500 000 U diluidas en 1000 mL de solu- cuando éste se administra hasta 12 h del comienzo
ción salina y administradas por vena perifé- de los síntomas, en comparación con los que no re-
rica en 1 h. ciben trombolíticos. Incluso, recientemente se com-
- Alteplasa recombinante (rt-PA) (ámp.: 20 mg): probó que la disminución de la mortalidad puede
10 mg diluido en 10 mL de solución salina por extenderse hasta las 24 h del inicio del episodio, aun-
bolo; continuar con 60 mg diluidos en 100 mL que sin significación estadística.
de solución salina, a durar 1 h y, posteriormente, Los efectos beneficiosos de la trombólisis, tanto
20 mg en 100 mL de solución salina, por infu- la mejoría global de la función ventricular, como la
sión en las 2 h restantes (10 mg/h). La dosis to- disminución de la mortalidad, son mayores mientras
tal no debe pasar de 100 mg. Se deben diluir en más rápido se administre el agente trombolítico, lo-
agua o en solución salina a 0,9 % a la concen- grándose un mayor beneficio cuando se administra
tración de 1 mg/mL. en la primera hora.
- Anistreplasa (APSAC) (ámp.: 30 U): 30 U di- Es por esto que deben tomarse todas las medidas
luidas en 5 mL de agua o de solución salina a necesarias para no demorar el inicio de la trombóli-
pasar en bolo en 2 a 5 min; no influyen la edad sis, el traslado del paciente infartado a la unidad de
ni el peso. terapia intensiva debe ser con carácter urgente, sin la
Actualmente solo se emplea en la trombólisis sis- existencia de obstáculos burocráticos y administrati-
témica, ya que la trombólisis intracoronaria, si vos, algo muy frecuente en los hospitales; de no po-
bien es cierto que necesita menos dosis de trom- derse efectuar el tratamiento con rapidez debe
bolíticos y, por ende, existen menos complica- comenzar en el cuerpo de guardia.
ciones hemorrágicas, entraña una serie de
dificultades técnicas como la disponibilidad en 2. Indicaciones de la terapéutica trombolítica
todos los centros donde se practique, y a toda El tratamiento trombolítico está indicado en todo
hora, de un laboratorio de hemodinámica con paciente con diagnóstico de infarto agudo del mio-
personal calificado. cardio, sin límites de edad, en el cual existe eleva-
En el estudio Global Utilization of Streptokinase ción del segmento ST de al menos 0,1 mm en dos
and Tissue Plaminogen Activator for Occluded Co- derivaciones contiguas, siempre y cuando pueda
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 29

comenzarse en las primeras 6 h del inicio de los - Resucitación cardiopulmonar prolongada o trau-
síntomas y no exista contraindicación para su em- mática.
pleo. Esta constituye la indicación precisa para la - Trauma craneal reciente o neoplasia intracraneal.
terapéutica trombolítica, pero su empleo también - Hipertensión arterial mayor que 200/110 mm Hg.
puede ser útil en otros casos como: - Embarazo.
- Pacientes con el diagnóstico de infarto del mio- - Reacción alérgica previa a los trombolíticos.
cardio que acuden después de las 12 h del ini-
cio de los síntomas, pero que presentan dolor 4. Contraindicaciones relativas:
recurrente con elevación persistente del seg- - Historia de accidente vascular encefálico.
mento ST del electrocardiograma. - Diátesis hemorrágicas.
- Pacientes que a pesar de habérseles realizado - Cirugía reciente (más de 2 semanas).
una correcta trombólisis sistémica, se reinfarten - Historia de hipertensión arterial severa.
en su evolución y no es posible realizarles angio- - Disfunción hepática.
plastia. En estos casos debe emplearse el alte- - Extracción dental menos de 14 días.
plasa recombinante ya que la estreptoquinasa y - Menstruación activa.
el anistreplasa crean anticuerpos después de su - Tratamiento anterior con estreptoquinasa o anis-
administración, que se mantienen en sangre has- treplasa (hasta 9 meses después).
ta después de 1 año y su empleo por segunda Los pacientes con hipertensión arterial no repre-
vez sería inefectivo. sentan una contraindicación siempre que sus cifras ten-
Todos los estudios concuerdan en que los pacien- sionales sean controladas con anterioridad.
tes portadores de infarto sin ondas Q o con depre- En el caso de pacientes en colapso circulatorio
sión persistente del ST no se benefician, o lo hacen agudo cardiogénico, estos pueden beneficiarse con
muy poco con la terapia trombolítica. La explicación la terapia trombolítica (ver más adelante), lo cual
radica en que este tipo de infarto se asocia con alta no excluye que se beneficien más con la aplicación
prevalencia de vaso permeable en relación con el in-
de otros procedimientos invasivos como la angio-
farto agudo del miocardio transmural.
plastia directa.
En cuanto a la edad, esta no constituye una con-
traindicación para el uso de fibrinolíticos, ya que en 5. Complicaciones más frecuentes con el uso de los
los pacientes añosos la reducción de la mortalidad trombolíticos:
es similar o superior a la obtenida en personas más - Hipotensión arterial: es más frecuente con el uso
jóvenes, si bien es cierto que la incidencia de acci- de la estreptoquinasa, ocurre en 30 % de los
dente vascular encefálico es ligeramente mayor. El pacientes y es debido al efecto vasodilatador
resto de las contraindicaciones para el tratamiento arterial de la droga. Su tratamiento consiste en
del uso de trombolíticos se relacionan a continua- la disminución de la velocidad de infusión y ex-
ción: pansión de volumen.
3. Contraindicaciones absolutas: - Sangramientos: más frecuentemente el san-
- Sangramiento interno activo (hemorragia diges- gramiento ocurre en el sitio de la punción y no
tiva). requiere transfusiones. El más grave es la he-
- Antecedentes de accidentes vasculares encefáli- morragia intracraneal que ocurre en menos de
cos hemorrágicos. 1 % de los casos, más frecuente en pacientes
- Retinopatía hemorrágica. añosos.
- Cirugía mayor reciente (menos de 2 semanas). - Reacciones alérgicas. Es más frecuente en el caso
- Sospecha de aneurisma disecante de la aorta. de la estreptoquinasa.
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30 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Existen signos clínicos y datos de laboratorios Actualmente se están ensayando nuevos agentes
que indican una trombólisis efectiva, esto son los antiagregantes plaquetarios y en específico se han
siguientes: hecho estudios comparativos entre la aspirina y un
- Alivio del dolor. antiagregante plaquetario inhibidor de la tromboxa-
- Rápida disminución del supradesnivel del ST. no sintetaza y bloqueador de receptores plaqueta-
- Elevación brusca y posterior caída de los nive- rios del tromboxano, el ridogrel.
les de CPK-Mb. No se han observado diferencias significativas en
- Arritmias de reperfusión. cuanto al beneficio de ambos medicamentos, aun-
que existe una tendencia a menor mortalidad, rein-
farto y angina posinfarto a favor del ridogrel.
TRATAMIENTO COADYUVANTE
A LA TROMBÓLISIS
TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
Se hace con antiagregantes plaquetarios.
La fibrinólisis sistémica produce un intenso estado Son innumerables las evidencias experimentales
protrombótico y proagregante plaquetario. La aso- que sugieren un estado protrombótico asociado a la
ciación de aspirina (dosis de 160 a 325 mg) a la te- administración de trombolíticos, relacionado con la
rapéutica trombolítica disminuye en un porcentaje presencia del trombo residual y el estado de hipe-
elevado el índice de retrombosis, lo cual quedó de- ragregabilidad plaquetaria, lo cual condiciona un au-
mostrado en el Internacional Study of Infarct Survi- mento en el índice de reoclusión o retrombosis.
val (ISIS-2): Segundo Estudio Internacional de la Este efecto negativo está muy relacionado al tipo
Supervivencia del Infarto del Miocardio. En este es- específico de trombolítico que se use, es muy acen-
tudio se le administró a un grupo de pacientes sola- tuado en aquellos con vida media muy corta como el
mente estreptoquinasa, a otro asprina y a otro grupo alteplasa recombinante y mucho menor con la es-
ambos medicamentos combinados, controlado con- treptoquinasa y anistreplasa que, además de tener
tra placebo. vida media más prolongada, produce un estado líti-
Al analizar los resultados, la disminución de la co sistémico.
mortalidad fue similar en los grupos que recibieron Debido a lo anterior está indicado el uso de hera-
aisladamente estreptoquinasa y aspirina, pero fue pina 5 000 U por vía i.v. al comienzo y seguida de un
mayor aún en los pacientes que recibieron ambos goteo de 1000 U/h asociada al uso de alteplasa re-
medicamentos. Se concluye que existe un efecto si- combinante por lo menos durante 48 h. Con esta
nérgico de la estreptoquinasa y la aspirina en cuanto asociación se obtienen bajos índices de retrombosis
a la disminución de la mortalidad en pacientes infar- No es necesario la asociación de heparina a la
tados. Sorprendentemente la disminución de la mor- estreptoquinasa y anistreplasa, de no utilizarse el tra-
talidad con el uso solo de la aspirina fue similar al tamiento trombolítico está indicado el uso de la he-
producido por la estreptoquinasa. parina a dosis plena (ver comentarios previos) en los
Todo paciente que acude con un infarto agudo del casos siguientes:
miocardio o sospecha del mismo debe recibir inme- - Infarto anterior extenso, principalmente si inte-
diatamente una dosis oral de 160 a 325 mg de aspi- resa el ápex del ventrículo izquierdo.
rina y continuarla indefinidamente, ya que está - Presencia de trombosis mural.
demostrado que a largo plazo disminuye el índice de - Aneurisma ventricular.
reinfarto. El tratamiento anterior debe asociarse siem- - Gran zona aquinética evidenciada por ecocar-
pre al uso de trombolíticos. diografía.
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 31

En todos estos casos la heparina debe mantener- a pasar en 2 min por vía i.v.; continuar a los
se por 10 días (a menos que exista una contraindica- 30 min con otro bolo de 10 U.
ción). El tiempo de coagulación o TPK kaolín debe · Tenecteplasa (activador hístico del plaminóge-
mantenerse de 1,5 a 2 veces el valor normal. no) (TNK-tPA) (ámp.: 50 mg): diluir 1 ámp.
Los pacientes que presentan trombosis mural, en 10 mL de agua o de solución salina, para
aneurisma ventricular o gran zona aquinética de- una concentración de 5 mg/mL. Se administra
ben recibir cumarínicos durante 3 meses. Como en bolo en no más de 5 s. La dosis que se ha
es lógico, siempre debe estar asociado al uso de de utilizar está en dependencia del peso cor-
la aspirina. poral del paciente, según se muestra en la ta-
En pacientes con infarto que no cumplan los cri- bla siguiente:
terios anteriores puede usarse la heparina profilác- Peso (kg) Dosis (mg)
tica (5 000 U cada 12 h por vía s.c.) en los casos ≤ 60 30
siguientes: 60 a 69 35
- Pacientes mayores de 70 años. 70 a 79 40
- Historia de tromboembolismo pulmonar o trom- 80 a 89 45
bosis venosa profunda. ≥ 90 50
- Obesidad. - Fármacos sin especificidad para la fibrina (la ya
- Están en cama. comentada estreptoquinasa):
· Estreptoquinasa: 1500 000 U en 60 min por
infusión i.v.
TRATAMIENTO CON FÁRMACOS A continuación se hace referencia a algunas pecu-
FIBRINOLÍTICOS ESPECÍFICOS
liaridades farmacológicas de los fármacos fibrinolíti-
cos específicos:
- Alteplasa (rt-PA): activador de plasminógeno
La terapéutica fibrinolítica ofrece las ventajas de
hístico recombinante, es más selectivo para el
la disponibilidad y la rápida administración. Sus des-
coágulo que la estreptoquinasa y no causa reac-
ventajas son el riesgo de hemorragia intracraneal y la
ciones alérgicas o hipotensión. La heparina in-
incertidumbre acerca de si se ha restablecido el flujo
travenosa, administrada simultáneamente, reduce
coronario normal en la arteria responsable del infarto, el riesgo de oclusión coronaria posterior.
estos fármacos inducen la lisis del coágulo en 60 a - Reteplasa (r-PA), es menos específica que el al-
90 % de los enfermos, pero normalizan la perfusión teplasa para la fibrina, pero tiene una vida
coronaria solo en 30 a 60 % de la arteria coronaria media más larga que permite su administración
afecta a los 90 min, según el fármaco que se emplee. en bolo, se recomienda administrar la heparina
- Fármacos con especificidad para la fibrina: de forma simultánea para reducir el riesgo de
· Alteplasa (rt-PA) (ámp.: 20 mg): 15 mg por oclusión coronaria.
bolo; continuar con 0,75 mg/kg (hasta 50 mg) - Tenecteplasa (TNK-tPA), es una variante de la
por infusión i.v. a pasar en 30 min.; posterior- alteplasa obtenida por ingeniería genética, con
mente se utilizan 0,5 mg/kg (hasta 35 mg) por una depuración plasmática más lenta, mayor es-
infusión i.v. a pasar en 60 min; la dosis máxima pecificidad para la fibrina y mayor resistencia al
es de 100 mg en 90 min. Hay que diluir a una inhibidor del activador del plasminógeno-uno,
concentració de 1 mg/mL. lo cual permite su administración en un solo
· Reteplasa (r-PA) (ámp.: 10 U): 10 U diluido bolo, y las recomendaciones para heparina son
en 5 mL de agua o de solución salina, en bolo las mismas.
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32 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Estreptoquinasa: sus principales propiedades ductos de su degradación, sin olvidar que en estos
farmacológicas, mecanismos de acción,indica- pacientes se debe limitar la punción venosa y no pun-
ciones y contraindicaciones se explican en Tra- zar las arterias. La hemorragia intracraneal es la com-
tamiento trombolítico. plicación más temida y, por lo general, causa la muerte
La elección de un fármaco fibrinolítico depende o incapacidad permanente.
del costo, la eficacia y la facilidad de su administra- Si hay cambios repentinos desde el punto de vis-
ción. La alteplasa, la reteplasa y la tenecteplasa son ta neurológico, es necesario revertir el tratamiento
más caras que la estreptoquinasa, sin dejar de des- anticoagulante y fibrinolítico, y hacer una tomogra-
tacar que se asocia a la alteplasa un riesgo ligera- fía accial computadorizada de urgencia y, si existe
mente mayor de hemorragia intracraneal con respecto hemorragia, se indica plasma fresco congelado para
a la estreptoquinasa, pero ofrece beneficio clínico neto revertir el estado de lisis, pudiéndose acudir a un
de 10 vidas más salvadas por cada 1000 pacientes crioprecipitado para reponer fibrinógeno y factor
tratados, segun se reporta en la literatura revisada. VIII, ce forma simultánea la disfunción plaquetaria
Los coadyuvantes de los fibrinolíticos son: aspirina, puede acompañar al estado de lisis, por lo que las
heparina intravenosa y ß-bloqueadores. transfusiones de plaquetas pueden ser útiles para
- Heparina (bolo: 60 U/kg): 2 U/kg/h, máximo pacientes con tiempo de sangrado marcadamente
1000 U/h, dosis máxima 4 000 U, por infusión prolongado.
i.v. Con un tiempo parcial de tromboplastina ac-
tivada de 1,5 a 2 veces el del control, reduce el
riesgo de oclusión coronaria en pacientes que
reciben alteplasa, reteplasa y tenecteplasa, y se TRATAMIENTO CON BLOQUEDORES
debe continuar con heparinoterapia por lo me-
nos 48 h. Los valores de tiempo parcial de trom- Son con bloqueadores de la enzima convertidora
boplastina activada por arriba de 90 s se asocian de angiotensina (ECA).
con más riesgos de hemorragia. Se ha sugerido que el empleo de estos medica-
La eficacia de la terapéutica fibrinolítica se puede mentos en el infarto agudo del miocardio disminuye
controlar en función de marcadores clínicos, es de- la incidencia de remodelamiento ventricular y mejo-
cir, la mejoría en la elevación del segmento ST y el ran la función sistólica del ventrículo izquierdo, debi-
alivio del dolor precordial, lamentablemente menos do, ambos efectos, a disminución de la poscarga por
de la mitad de los pacientes muestran signos clínicos su acción vasodilatadora.
convincentes de reperfusión exitosa. En los Studies of Left Ventricular Dysfunction
Las arritmias por reperfusión no son un indica- (SOLVD), Estudio de Disfunción Ventricular izquier-
dor confiable de la recanalización coronaria y se da, y Survival and Ventricular Enlargement (SAVE),
debe considerar la arteriografía coronaria de urgen- Supervivencia y Dilatación Ventricular, se utilizó ena-
cia y la angioplastia coronaria transluminal percutá- lapril: 20 mg/día y captopril: 150 mg/día, respectiva-
nea (ACTP) de rescate para los pacientes con dolor mente, en pacientes infartados con disfunción
precordial persistente y elevación del ST a los 60 a ventricular izquierda (fracción de eyección menor de
90 min de iniciado el tratamiento fibrinolítico. 40 %). Se demostró una reducción significativa de la
Las complicaciones hemorrágicas son el efecto mortalidad y mejoría de la función ventricular.
adverso más frecuente de la terapéutica fibrinolítica Recientemente se concluyeron los estudios Gru-
y se debe controlar minuciosamente el tiempo par- ppo Italiano per lo Studio Della Sopravvivenza
cial de tromboplastina hística, así como hacer con- nell´Infarto Miocardio (GISSI-3), Grupo Italiano
teo plaquetario y hematocrito diariamente, no es para el Estudio de la Supervivencia del Infarto del
necesario controlar de rutina el fibrinógeno y los pro- Miocardio, e Internacional Study of Infarct Survi-
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / 33

val (ISIS-4) donde se utilizó lisinopril y captopril mayor mortalidad, oclusión aguda, reoclusión,
respectivamente, en ellos se demostró una reduc- mayores complicaciones por sangramiento y
ción significativa de la mortalidad en pacientes con mayor necesidad de cirugía revascularizadora de
infarto agudo del miocardio no complicado en com- urgencia. Por tanto, no está indicada la angio-
paración con los que recibieron placebo. Todas plastia coronaria transluminal percutánea des-
estas evidencias apuntan hacia el uso rutinario de pués de una trombólisis exitosa.
los inhibidores de la enzima convertidora de angio- - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
tensina en el tratamiento del infarto agudo del mio- de rescate. Se llama de esta forma a la realiza-
cardio no complicado. ción de la angioplastia coronaria transluminal per-
cutánea después de una trombólisis fallida
(isquemia continuada, comprobándose la per-
sistencia de la arteria ocluida en la coronario-
TERAPÉUTICA REVASCULARIZADORA
grafía). A diferencia de la anterior, los resultados
EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
son satisfactorios.
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea
1. Angioplastia coronaria transluminal percutánea. En electiva: tratamiento de la isquemia provocada
el infarto agudo del miocardio no complicado pue- (prueba de esfuerzo) después de 1 semana del
de utilizarse de varias formas: inicio de los síntomas.
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
primaria: tratamiento inicial en lugar de la trom-
más la implantación del stent (pequeño resorte
bólisis. Se considera que es el tratamiento de
que se expande en el interior de la coronaria);
elección, se realiza en las primeras 6 h del infar-
es lo que se denomina intervención coronaria
to agudo del miocardio con elevación del seg-
percutánea (Percutaneus Coronary Intervention:
mento ST del electrocardiograma, sustituye a la
trombólisis por considerarse que tiene una ma- PCI), que consiste en la dilatación de la arteria
yor efectividad y menor mortalidad. Se reliaza coronaria afectada y la colocación de un stent.
en aquellos casos que pueden ser tratados de Es el método que más se utiliza actualmente.
forma rápida y en un centro hospitalario ade- - Otras indicaciones de la angioplastia coronaria
cuado; se benefician más los pacientes con gran- transluminal percutánea en el infarto agudo del
des infartos. Este método no se emplea de rutina miocardio son en angina posinfarto y en el co-
en el tratamiento del infarto del miocardio debi- lapso circulatorio agudo cardiogénico.
do a la necesidad de disponer de un laboratorio
2. Cirugía revascularizadora de urgencia
de hemodinámica y personal calificado disponi-
No está indicada de rutina en el infarto no compli-
ble en todo momento.
cado (de lo contrario, este se convertiría en una
- Angioplastia coronaria transluminal percutánea
urgencia quirúrgica). Sólo se indica en los siguien-
efectuada rutinariamente después de la trombó-
tes casos:
lisis. Teóricamente era beneficiosa porque se pen-
saba que ayudaba a completar el lisado del - Angioplastia coronaria transluminal percutánea
trombo con disminución de la posibilidad de fallida con dolor persistente e inestabilidad he-
reoclusión y mejoría de la función ventricular. En modinámica.
varios estudios multicéntricos: Thrombolysis and - Angina posinfarto (cuando la angioplastia coro-
Angioplastia in Myocardial Infarction (TAMI), naria transluminal percutánea no está indicada).
y en Thrombolysis in Myocardial Infarction - Colapso circulatorio agudo cardiogénico no tri-
(TIMI-2A, Estudio Cooperativo Europeo) se butario de angioplastia coronaria transluminal
demostró que esta estrategia se asocia a una percutánea.
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34 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Mejorar la capacidad física y psíquica.


CONDUCTA POSTERIOR
- Lograr una rápida y adecuada adaptación social
con regreso precoz al trabajo.
1. Todo paciente con infarto agudo del miocardio no
- Disminución progresiva de la cantidad y dosis
complicado (en ausencia de insuficiencia cardia- de los medicamentos.
ca, angina o inestabilidad eléctrica) debe ser so- - Disminuir la mortalidad por cardiopatía isqué-
metido a una prueba ergométrica, prueba de mica.
estrés, ecocardiografía o gammagrafía de perfu-
sión con talio antes del alta hospitalaria, con el
objetivo de hacer una correcta estratificación de
riesgo y valoración pronóstica, además de deter- MEDICAMENTOS PARA EL FUTURO EN LA
minar la conducta que se ha de seguir. El pro- CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
nóstico de un paciente infartado depende,
fundamentalmente, del grado de disfunción del - Nuevos agentes anticoagulantes (inhibidores
ventrículo izquierdo, la existencia de isquemia re- específicos de la trombina): fragmentos de re-
sidual y la inestabilidad eléctrica. apiña, hirudin, hirulog, hirugen.
- Nuevos agentes antiplaquetarios: rigodel,
2. La prueba ergométrica precoz es un examen prác- PGI2, etc.
ticamente inocuo, con un mínimo de complicacio- - Metabolitos miocárdicos: carnitina y sus deri-
nes. En el servicio de cardiología del hospital vados.
"Hermanos Ameijeiras" se realizan pruebas pre- - Agentes que reducen la injuria de perfusión.
coces máximas a los 14 días del infarto en ausen- - Secuestradores de radicales libres de oxígeno.
cia de complicaciones. Dicha prueba se puede - Existen algunos medicamentos antianginosos
clasificar de la forma siguiente: no nitratos, como la molsidomina que es un
- Alto riesgo (pacientes con dolor y signos de is- vasodilatador coronario y arteriolar, así como
quemia a baja carga con o sin signos de disfun- venoso, y que se metaboliza en dos compues-
ción del ventrículo izquierdo): en estos pacientes tos activos que aumentan el GMPc con dis-
está indicada la realización de coronariografía con minución del calcio intracitosólico, y actúa,
vistas a tratamiento revascularizador. sobre todo, mejorando la precarga, con ac-
- Riesgo intermedio (signos de isquemia a altas ciones de antiagregante plaquetario por inhi-
cargas): está indicado tratamiento médico y re- bición de la fosfolipasa C y de la entrada de
habilitación. calcio a la plaqueta. Tiene indicación precisa
- Bajo riesgo (sin signos de isquemia, ni de dis- en la angina de pecho y en la insuficiencia car-
función del ventrículo izquierdo; buena toleran- diaca asociada a la cardiopatía isquémica.
cia al esfuerzo): solo está indicado tratamiento Entre sus contraindicaciones está no emplearlo
rehabilitador y profilaxis con aspirina y ß-blo- asociado con sildenafil y la hipersensibilidad
queadores. a la molsidomina, y en cuanto a las precaucio-
nes en: el infarto del miocardio reciente, la
3. Una parte importante en el tratamiento del infarto hipotensión arterial y la hipertensión endo-
agudo del miocardio, y que es menospreciada por craneana; mientras que la cefalea, la hipo-
muchos, es la rehabilitación cardiaca integral (RCI), tensión arterial (especialmente postural), la
tanto en su fase hospitalaria, de convalecencia, anorexia, náuseas y vómitos se encuentran
como de mantenimiento. Los objetivos de esta re- entre sus reacciones adversas más frecuen-
habilitación cardiaca integral son: tes. Con los ß-bloqueadores logra efectos
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Cardiopatía isquémica / Infarto agudo del miocardio no complicado / Anginas / Angina de pecho / 35

beneficiosos en la angina de esfuerzo y su dores. No interfiere con relevancia, ni con los


dosis es de 1 a 2 mg que se puede aumentar digitálicos ni con los calcioantagonistas.
cada 8 h de acuerdo con la individualidad clí- - No se debe concluir, acerca de los medica-
nica de cada enfermo. mentos de uso no rutinario en la cardiopatía
- Existe, además, el nicorandil antianginoso, no isquémica aguda, sin dejar de mencionar a la
nitrato, derivado de la nicotinamida con ac- glucosa-insulina-potasio (GIK). Se ha evalua-
ción relajante sobre la musculatura lisa. Es va- do la modulación metabólica en el infarto agu-
sodilatador por medio de dos mecanismos do del miocardio con glucosa-insulina-potasio
independientes: actividad nitratosímil (aumen- en dosis elevadas (25 % de glucosa, 50 U/L
to del GMPc intracelular) y apertura de los de insulina, y 80 mmol/L de cloruro de pota-
canales de potasio. No desarrolla tolerancia, sio a 1,5 mL/kg/h durante 24 h) o en dosis
con indicación muy precisa en la angina de bajas (10 % de glucosa, 20 U/L de insulina,
pecho estable, inestable o variante y en la in- 50 mmol/L cloruro de potasio a 1,0 mL/kg/h
suficiencia cardiaca congestiva asociada a is- durante 24 h) y precisamente, los criterios de
quemia coronaria. Está contraindicado en la valoración combinada de muerte, insuficien-
hipersensibilidad al mismo nicorandil y de uso cia cardiaca grave y fibrilación ventricular dis-
con extrema precaución en la insuficiencia he- minuyen, significativamente, en pacientes
pática severa. Entre sus reacciones adversas: tratados con glucosa-insulina-potasio y esta
la cefalea, que se puede prever comenzando económica y factible estrategia terapéutica
con dosis bajas y que suele desaparecer, ma- puede ser importante en el tratamiento del in-
reos, palpitaciones, náuseas, vómitos y epi- farto agudo del miocardio en el mundo, pero
gastralgia; potencian el efecto hipotensor y se requiere ensayos clínicos a gran escala para
sobre la frecuencia cardiaca de los ß-bloquea- valorar completamente sus beneficios.

Anginas

Las anginas corresponden a cardiopatía isquémica (véase Clasificación de las


cardiopatias), pero por su importancia se estudian independientes.

Angina de pecho

El término de angina de pecho (derivado del griego ankhein: ahogarse) fue acu-
ñado por Heberden en 1768 para referirse a un síndrome clínico de dolor de
pecho, causado por el esfuerzo.
La angina se define como un dolor en el pecho o cerca de este, o, con más
exactitud, una sensación de estrangulación que se acompaña de "sensación de muerte
inminente" provocado típicamente por el esfuerzo, la ansiedad, o posterior a la
ingestión copiosa de alimentos, que suele durar varios minutos, aliviarse con el re-
poso, y no originar necrosis del miocardio. Además de este síndrome común que
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36 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

suele denominarse angina de esfuerzo clásica, hay otros cuadros clínicos de angina
de pecho que se describiren más adelante.
Las anginas de pecho se clasificación en: angina de esfuerzo, angina espontánea,
angina variante (síndrome de Prinzmental) y angina posinfarto.

Angina de esfuerzo
Es la angina provocada por situaciones que aumentan el consumo de oxígeno del
miocardio, siendo el esfuerzo físico el factor desencadenante de mayor importan-
cia; también puede ser desencadenada por emociones, frío, taquicardia paroxística,
fiebre, etc.
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo.
Es cuando la angina tiene menos de 1 mes de evolución, en un paciente que
nunca la había presentado, o si la había padecido y estuvo asintomático por un
período mayor que 3 meses.
· Variedad no progresiva.
Crisis de angina que se repiten con las mismas características, sin tendencias
al agravamiento, debe ser el comienzo de una angina de esfuerzo estable, y se
convierte en esta última, cuando se prolonga por más de 1 mes.
· Variedad progresiva.
Crisis de angina que tienden a ser más frecuentes, intensas y prolongadas y/o
los esfuerzos que la provocan son cada vez menores y/o la eficacia de la
nitroglicerina sublingual es cada vez menor. Puede ser el pródromo de un
infarto.
- Angina de esfuerzo estable crónica.
Crisis de angina de esfuerzo de más de 1 mes de evolución, que se repiten con
las mismas características y sin tendencias a la progresión brusca.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
Cuando en un paciente con angina de esfuerzo estable se produce un agrava-
miento brusco. Las crisis se repiten con mayor frecuencia y mayor duración,
provocada por esfuerzos cada vez menores, la eficacia de la nitroglicerina sublin-
gual es cada vez menor. Puede producirse por la evolución de una angina de
esfuerzo de reciente comienzo variedad progresiva más allá de 1 mes de dura-
ción.

Angina espontánea
Crisis de angina que se desencadenan en reposo, sin la relación con el esfuerzo
físico u otras situaciones que aumenten el consumo de oxígeno del miocardio.
- Angina espontánea aguda.
Angina espontánea que se presenta en forma de crisis prolongada (mayor que
30 min) y/o que se repiten con intervalos menores que 1 semana. Aunque no
cumpla estos criterios, se considera angina espontánea aquella en la cual las
crisis tienden a ser más prolongadas, más severas y de más difícil control que
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Anginas / Angina de pecho / Angina estable crónica / 37

las habituales del paciente. Puede ser muy difícil o imposible el diagnóstico
diferencial con el infarto agudo del miocardio, si se tienen en cuenta solo crite-
rios clínicos.
- Angina espontánea crónica.
Angina espontánea que se presenta en forma de crisis de corta duración y que
se repite con intervalos de más de 1 semana.

Angina variante
Es una forma de angina espontánea cuya característica fundamental es el supra-
desnivel transitorio del segmento ST en el electrocardiograma, junto con el cuadro
doloroso. El supradesnivel desaparece cuando se alivia el dolor sin que posterior-
mente se presenten signos electrocardiográficos o enzimáticos de necrosis cardía-
ca. No se puede formular este diagnóstico, si no se constatan los requisitos anteriores.

Angina posinfarto
Angina que se presenta en los 30 días (algunos autores consideran 15 días) des-
pués de la presentación de un infarto, excluyendo el dolor inicial y otras causas de
dolor como la extensión o expansión del infarto, pericarditis epistenocárdica, etc.

Angina estable crónica

Es la sensación de opresión o de molestia precordial asociada al esfuerzo físico,


secundario a una isquemia del miocardio cuando existe un trastorno de irrigación
del músculo cardíaco, casi siempre de etiología ateroesclerótica de las coronarias,
aunque también puede ser causada por estenosis aórtica o por miocardiopatía hi-
pertrófica.

geno, por tanto, aumenta la isquemia miocárdi-


TRATAMIENTO PREVENTIVO ca en pacientes con enfermedad obstructiva co-
ronaria.
1. Corrección de los factores de riesgo coronario - El tabaquismo, además de causar progresión
Fundamentalmente la hipertensión arterial, hábito de la aterosclerosis es capaz de aumentar la
de fumar y dislipidemia; sobre todo la hipercoles- isquemia miocárdica debido a varios meca-
terolemia asociada a aumento de las lipoproteínas nismos como, aumento del consumo de oxí-
de baja densidad (LDL), y la disminución de las geno del miocardio mediado por la nicotina
lipoproteínas de alta densidad (HDL). y reducción del flujo coronario debido a una
- La hipertensión arterial no solo es un factor de estimulación á-adrenérgica que aumenta el
riesgo en la progresión de la aterosclerosis, sino tono coronario. El cigarro aumenta, además,
que también provoca hipertrofia miocárdica y la adhesividad plaquetaria y provoca dismi-
aumenta los requerimientos miocárdicos de oxí- nución de las lipoproteínas de alta densidad.
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38 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Es importante conocer que el riesgo de los hipograsa para evitar la hipercolesterolemia. No


que dejan de fumar disminuye considerable- es necesaria la restricción del sodio a menos que
mente entre 1 y 2 años después de abandonar coexista hipertensión arterial o insuficiencia car-
el hábito, aunque tiende a permanecer ligera- diaca.
mente más elevado que los no fumadores. - Modificación de ciertos aspectos psicológicos
- La diabetes mellitus está asociada a enfermedad relacionados con la personalidad tipo A y, por
coronaria, sobre todo en mujeres, y es muy im- otra parte, deben evitarse las emociones fuer-
portante mantener su control. tes, ya que ambas aumentan el consumo mio-
cárdico de oxígeno y en algunos casos puede
2. Modificación y/o cambios en el estilo de vida del inducir vasoconstricción coronaria. El tratamiento
paciente. sedante puede ser útil en un número muy limita-
- Cambio o modificación de la actividad laboral do de pacientes, pero no debe abusarse.
del paciente en casos necesarios. El paciente por- - Estos pacientes deben someterse a un progra-
tador de angina estable crónica no debe some- ma de ejercicios físicos controlados (puede ser
terse a actividades físicas extremas que le caminatas), porque el paciente físicamente
provoquen fatiga excesiva. entrenado es capaz de realizar mayor nivel
- Eliminar o reducir al máximo los factores preci- de actividad física sin dolor que antes del en-
pitantes de angina, el paciente debe conocer el trenamiento. Esto es debido a la disminución
umbral a partir del cual se desencadena la crisis gradual de la frecuencia cardiaca y, por tan-
anginosa. Deben evitarse las actividades brus- to, del consumo miocárdico de oxígeno para
cas, especialmente después de largos períodos un nivel dado de ejercicio en los pacientes
de reposo, ya que está demostrado que la angi- entrenados.
na estable crónica exhibe un ritmo circadiano,
caracterizado por la presencia de un umbral más
bajo después de períodos de reposo. En algu-
nos pacientes puede aconsejarse el uso profi- TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
láctico de una tableta de nitroglicerina sublingual
aproximadamente 10 min antes de realizar cual- Es necesario señalar que la selección de los medi-
quier actividad física que pueda desencadenar camentos que se han de utilizar es verdaderamente
una crisis. óptima, dependiendo de la agudeza y la gravedad de
- Un aspecto que preocupa, tanto al paciente car- los síntomas, la presencia de enfermedades asocia-
diópata como a su médico de cabecera, es lo das (pulmonares o renales, por ejemplo), el grado
relacionado con la actividad sexual. La inmensa de actividad del paciente, la edad y el factor etiopa-
mayoría de los pacientes portadores de angina togénico de la isquemia miocárdica, que obedece,
estable crónica pueden mantener una vida con frecuencia, a causas multifactoriales, de lo que
sexualmente activa, teniendo en cuenta que debe se infiere que la combinación de distintos medica-
comenzarse 2 h después de las comidas, en mentos es mucho más efectiva que la monoterapia.
muchos pacientes es muy útil la administración
1. En personas ligeramente sintomáticas (dolor angi-
de una tableta de nitroglicerina sublingual de 10 a
noso solo 1 o 2 veces/semana) se recomienda el
15 min antes.
uso de nitroglicerina sublingual sola. Debe usarse,
- Modificación de los hábitos alimentarios del pa-
tanto para el tratamiento del dolor, como de ma-
ciente: debe evitarse el sobrepeso, además de
nera profiláctica ante situaciones que se conozca
las grandes ingestas que pueden, por sí sola, des-
puedan precipitar el ataque anginoso. La nitrogli-
encadenar el dolor anginoso. La dieta debe ser
cerina sublingual, e incluso en aerosol, tiene un
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Anginas / Angina estable crónica / 39

efecto farmacológico dado por el aumento de la Es importante señalar que debe solicitarse aten-
capacitancia venosa, con disminución de la pre- ción médica inmediata cuando la angina se pro-
sión ventricular, mejorando la perfusión subendo- duce en reposo, cuando se ha hecho más
cárdica (tabla 1.4). frecuente o cuando el episodio no responda a
- La nitroglicerina sublingual (tab.: 0,3; 0,4 y la tercera dosis (hasta 3 tab.).
0,6 mg y aerosol de liberación controlada:
0,4 mg): 0,4 mg e incluso menores dosis 2. Se emplean nitratos de acción prolongada, lográn-
en dependencia de la respuesta clínica. En dose beneficio terapéutico a largo plazo en pa-
Cuba se prescribe en forma de tableta (0,5 mg) cientes que tienen una angina refractaria a los
hasta llegar a 3 tab. de ser necesario; la acción ß-bloqueadores.
farmacológica comienza, máxima, a los 2 min,
y se mantiene en los próximos 30 min sin dejar 3. No se debe finalizar con respecto a la nitrogliceri-
de tener en cuenta los efectos indeseables da- na a 2 % sin decir que existe en ungüento, que se
dos por taquicardia, cefalea, rubor facial e in- aplica sobre la piel con un vendaje oclusivo, en
cluso hipotensión. dosis medidas de 2,5 a 5 cm cada 4 o 6 h, co-
Se les señala a los pacientes la importancia menzando a actuar a los 30 min; es un nitrato de
que tiene la administración de nitroglicerina acción prolongada que constituye una opción te-
sublingual, que debe ser en posición sentada rapéutica. Existen, además, los preparados
o acostada. Se ha de conservar en frasco ám- transdérmicos de nitroglicerina de liberación pro-
bar totalmente cerrado y se debe sustituir longada, que se emplean a dosis bajas de 2,5 a
cada 6 meses. 5 mg en 24 h.

Tabla 1.4. Dosis y acción de los nitratos de uso frecuente


Medicamentos Dosis Comienzo Duración
Nitroglicerina:
Sublingual en comprimidos 0,3 a 0,6 mg 2 a 5 min 10 a 30 min
según necesidad
Sublingual en tabletas 0,5 mg cada 5 min 2 a 5 min 10 a 30 min
hasta llegar a 3 tab.
según necesidad
En aerosol 0,4 mg según 2 a 5 min 10 a 30 min
necesidad
En ungüento a 2 % 2,5 a 5 cm, 20 a 60 min 3a8h
3 veces al día
En parches transdérmicos 5 a 15 mg, > de 60 min 12 h
de liberación prolongada 1 vez al día
Dinitrito de isosorbida oral 5 a 40 mg, 30 a 60 min 6a8h
3 veces al día
Mononitrato de isosorbida oral 10 a 20 mg, 30 a 60 min 6a8h
2 veces al día
Mononitrato de isosorbida oral 30 a 120 mg, 30 a 60 min 12 a 18 h
de liberación prolongada 1 vez al día
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40 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

4. Si las crisis anginosas se presentan de forma más nan por una cantidad de ejercicio similar) por-
frecuente, se recomienda añadir un nitrito de ac- que se supone que en este caso la angina es
ción prolongada, preferentemente el mononitrato provocada por un aumento en las demandas mio-
o dinitrato de isosorbide a razón de 10 a 40 mg, cárdicas de oxígeno.
3 veces/día por v.o. según la respuesta al trata- - En pacientes con angina de umbral variable (cri-
miento. sis provocadas por cantidades de ejercicio dife-
rentes) es preferible utilizar primeramente los
5. Pueden utilizarse otros nitritos de acción prolon- antagonistas del calcio, ya que se supone la exis-
gada, como los parches o pomada de nitrogliceri- tencia de algún factor vasoespástico sobreaña-
na y, en última instancia, el tetranitrato de dido en el desencadenamiento de la crisis.
pentaeritritol (nitropental) en dosis de 20 a 60 mg, - Igualmente se prefiere, los antagonistas del calcio
3 veces/día. a los ß-bloqueadores en pacientes asmáticos o
Un aspecto muy importante que hay que tener en afectos de algún trastorno arterial periférico, y en
cuenta durante la terapéutica con nitritos es la to- pacientes con síndromes depresivos y portado-
lerancia farmacológica, o sea, la disminución pro- res de disfunción sexual.
gresiva de su efecto en el tiempo. La tolerancia es - En pacientes con insuficiencia cardiaca, trastor-
cruzada en las diferentes fórmulas de nitritos de nos de la conducción auriculoventricular y en-
acción prolongada. El nitrito al penetrar a la célula fermedad del nodo sinusal debe evitarse el uso
debe unirse a grupos sulfidrilos para convertirse de ß-bloqueadores y el verapamilo; en estos
en su forma activa, el agotamiento de tales grupos casos se prefiere usar la nifedipina y en segundo
intracelulares se ha invocado como el factor fun- lugar, el diltiazem.
damental en la producción de tolerancia. Para dis- - En pacientes con insuficiencia cardiaca ligera
minuir este efecto adverso es necesario establecer pueden utilizarse los ß-bloqueadores con pre-
un régimen de dosificación en el que exista un in- caución extrema.
tervalo libre de nitritos de al menos 12 h, por ejem- - Los pacientes hipertensos con angina de pecho
plo: dinitrato de isosorbide: 1 tab. a las 8:00 a.m., se benefician, tanto con ß-bloqueadores como
2:00 p.m. y 8:00 p.m. con antagonistas del calcio.
- Si no existen contraindicaciones para el uso de
6. En el caso de los parches de nitroglicerina que vie- los ß-bloqueadores, se prefiere su uso junto a la
nen preparados para una duración de 24 h, deben terapéutica con nitritos, porque ambos medica-
utilizarse solo durante 12 h. En algunos pacientes mentos se complementan entre sí.
con sintomatología importante puede utilizarse ni- - Aunque se haya recomendado comenzar con un
tritos por v.o. asociados a parches de nitrogliceri- nitrito de acción prolongada, la medicación an-
na; ambos deben emplearse en el mismo horario, tianginosa puede, en algunos casos, iniciarse, tan-
porque de lo contrario, se produce tolerancia. to con un ß-bloqueador como con un antagonista
del calcio, en dependencia de las condiciones
7. Si no se logra un control adecuado con el uso de
clínicas del paciente y la disponibilidad de estos
nitritos de acción prolongada, debe añadirse otro
medicamentos.
medicamento antianginoso, que pueden ser de los
ß-bloqueadores o bloqueadores de los canales del 8. En cuanto a los ß-bloqueadores, en Cuba los más
calcio. La elección de uno u otro, está en depen- utilizados son:
dencia de una serie de factores clínicos, por ejem- - Propranolol (tab.: 10 y 40 mg): hasta 240 mg/día
plo: divididos en 3 subdosis por v.o.
- Se prefiere utilizar ß-bloqueadores en la angina - Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): hasta 150 mg/día
de umbral fijo (cuando las crisis se desencade- en dosis única por v.o.
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Anginas / Angina estable crónica / 41

- Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 50 a 200 mg señalar que no se deben prescribir preparados de
divididos en 2 o 3 subdosis, por v.o. acción inmediata a pacientes con enfermedad co-
- Sotalol (tab.: 20 y 80 mg): 80 a 60 mg en dosis ronaria, angina inestable o infarto agudo del mio-
única por v.o. cardio porque, de hecho, pueden aumentar la
- Nadolol (tab.: 40 mg): 40 a 80 mg en dosis única morbilidad cardiovascular. A su vez, solo cuando
por v.o. se combina con un ß-bloqueador, para disminuir
Las dosis deben ajustarse según el grado de el aumento reflejo de la frecuencia cardiaca, es
ß-bloqueo, el cual se mide teniendo en cuenta el que en pacientes con angina inestable se puede
valor de la frecuencia cardiaca. Existe un efecto indicar nifedipina de acción prolongada.
ß-bloqueante óptimo cuando dicha frecuencia
oscila entre 50 y 60 latidos/min. En pacientes 10. Diltiazem y verapamilo: Se ha determinado que
con cierto grado de insuficiencia cardiaca, por- el efecto antianginoso de estos antagonistas del
tadores de enfermedades cerebrovasculares, o calcio son similares en potencia a los de la nife-
individuos ancianos no debe buscarse una dis- dipina e incluso superiores como monoterapia,
minución tan manifiesta de la frecuencia cardia- porque la nifedipina produce taquicardia debido
ca para evitar complicaciones. a estimulación simpática refleja.
· Verapamilo (tab.: 80; 120; 180; 240 y 340 mg):
Las contraindicaciones que tienen los ß-bloquea- 120 a 480 mg/día en 2 o 3 subdosis.
dores para su uso se relacionan a continuación: Es poco utilizado en el tratamiento de la angi-
- Contraindicaciones absolutas: na estable crónica debido a su efecto inótropo
· Asma bronquial o enfermedad pulmonar negativo y depresor de la conducción auricu-
obstructiva crónica. lo-ventricular. Exhibe mayor efecto inotrópico
· Insuficiencia cardiaca. negativo que la nifedipina o el diltiazem, lo que
· Tensión arterial sistólica por debajo de hace que no se pueda administrar en pacientes
90 mm Hg. con disfunción del ventrículo izquierdo signifi-
· Enfermedad del nodo sinusal. cativa. Entre sus contraindicaciones están los
· Hipersensibilidad a ß-bloqueadores. pacientes con síndrome del nodo sinusal en-
- Contraindicaciones relativas: fermo y con enfermedad nodal. Cuando se ad-
· Estenosis aórtica severa. ministra simultáneamente con ß-bloqueadores
· Trastornos de conducción auriculoventricular. requiere precaución, porque aumenta la posi-
· Enfermedad de arterias periféricas.
bilidad de bradicardia o bloqueo. Su efecto
· Embarazo.
indeseable más relevante es la constipación.
· Impotencia sexual.
· Diltiazem (tab.: 30; 60 y 80 mg): 60 a 360 mg/
9. Nifedipina (tab.: 10 mg): 30 a 120 mg/día divi- /día en 3 o 4 subdosis.
dida en 3 o 4 subdosis, por v.o. es el antagonista Es considerado el antagonista del calcio más
del calcio más empleado en Cuba, para el trata- útil en el tratamiento de la angina estable, ya
miento de la angina de esfuerzo estable. que, por un lado, sus efectos inótropo negativo y
La nifedipina (dihidropiridina de primera genera- depresor de conducción auriculoventricular
ción), con propiedades vasodilatadoras arteriola- son poco manifiestos y, por otro lado, no
res más relevantes que el verapamilo o el diltiazem, produce taquicardia refleja como la nifedi-
es capaz de lograr un aumento discreto de la re- pina y derivados dihidropiridínicos; además,
sistencia vascular periférica, así como de la fre- se asocia a menos efectos indeseables. Prolon-
cuencia cardiaca y del gasto cardiaco. Es menester ga la conducción del nodo auriculoventricular,
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42 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

reduce la velocidad del nodo sinusal y es tam- - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a
bién un vasodilatador arteriolar. 325 mg/día, por v.o.
Es el antiagregante plaquetario de elección. En
11. Pueden utilizarse otros medicamentos antagonis-
el caso específico de la angina inestable cróni-
tas del calcio, similares a la nifedipina, como la
ca, la administración de aspirina a esa dosis
nicardipina, amlodipina, isradipina y nisoldipina.
reduce de manera significativa la incidencia de
No se debe dejar de puntualizar que los antago-
nistas del calcio ejercen su efecto antianginoso infarto del miocardio o reinfarto.
por vasodilatación coronaria directa y reducen, 15. El dipiridamol, medicamento antiagregante pla-
además, la resistencia vascular periférica y, aun- quetario ampliamente utilizado desde hace algún
que tienen los efectos inotrópicos negativos, lo- tiempo en la cardiopatía isquémica, está hoy en
gran disminuir la poscarga. Se consideran de día contraindicado su empleo, ya que, además
elección para tratar el vasoespasmo coronario de su efecto antiplaquetario, es capaz de produ-
agudo. cir vasodilatación de las arterias coronarias epi-
12. Entre los antagonistas de los canales del cal- cárdicas sanas, sin dilatar la zona estenótica, lo
cio, considerados dihidropiridinas de segunda cual ocasiona un fenómeno de robo coronario,
generación, están las amlodipina, felodipina, is- aumentando la isquemia en la zona del miocar-
radipina y nicardipina, caracterizadas por ser dio comprometido.
potentes vasodilatadores coronarios y periféri-
16. Como ejemplo se hace referencia al dipiridamol
cos, careciendo de efectos, tales como: bradi-
cardia o bloqueo. que por vía intravenosa es empleado como agen-
te proisquémico en algunos estudios para el diag-
13. Cuando el paciente se mantiene con síntomas nóstico de la cardiopatía isquémica, como la
importantes a pesar del tratamiento con un ni- prueba de estrés-ecocardiografía-dipiridamol.
trito de acción prolongada y un ß-bloqueador Pero, de hecho sigue siendo la aspirina, el an-
o un antagonista del calcio a altas dosis, puede tiagregante plaquetario de elección en la cardio-
emplearse la terapéutica combinada de nitritos patía isquémica a la dosis ya comentada.
de acción prolongada, con un ß-bloqueador y
un bloqueador de los canales del calcio. En pa- 17. Si hay manifestaciones de alergia a la aspirina,
cientes que no toleran altas dosis de los medi- los pacientes pueden recibir clopidogrel, un an-
camentos de los grupos referidos en forma tagonista de los receptores de bifosfato de ade-
independiente, pueden emplearse de inicio la nosina a la dosis de 75 mg, 1 vez/día por v.o., o
terapéutica combinada de los tres grupos a dosis ticlopidina: 250 mg, 2 veces/día por v.o.; se cita
bajas. entre sus efectos secundarios más relevantes:
neutropenia, así como púrpura trombocitopéni-
14. En el tratamiento de todo paciente portador de
ca trombótica, sobre todo con el tratamiento
alguna de las formas de la cardiopatía isquémica
prolongado.
es indispensable el empleo de medicamentos
antiagregantes plaquetarios, ya que se ha com-
probado que las plaquetas desempeñan un im-
portante papel en la aterogénesis y, no solo TRATAMIENTO REVASCULARIZADOR
intervienen en la fisiopatología del infarto del mio-
cardio, sino que pueden contribuir a síndromes Hay requisitos y/o indicadores de alto riesgo para
de angina inestable, estable y variante. la arteriografía coronaria, que se complementan con
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Anginas / Angina estable crónica / 43

la correspondiente evaluación de la función del ven- Se debe hacer énfasis en que los antagonistas
trículo izquierdo, y que son: de los receptores de la glucoproteína plaqueta-
- Enfermedad de la coronaria izquierda. ria IIb/IIIa disminuyen la incidencia de oclusión
- Lesión de múltiples vasos con compromiso coronaria súbita e infarto agudo del miocardio
proximal de la arteria coronaria descendente no fatal después de la angioplastia coronaria per-
anterior izquierda y disfunción del ventrículo iz- cutánea transluminal; y para lograr disminuir la
quierdo (fracción de eyección < 40 %). incidencia de trombosis subaguda asociada a las
- Edad avanzada. prótesis endovasculares, estos pacientes deben
- Angina grave. recibir aspirina de por vida junto con tratamien-
- Diabetes mellitus. to antiplaquetario (clopidogrel: 75 mg, 1 vez/día
- Hipertensión arterial. o ticlopidina: 250 mg, 2 veces/día durante
- Infarto agudo del miocardio previo. 30 días).
- Depresión del ST en el electrocardiograma en - Revascularización quirúrgica (RQ).
reposo. De hecho este procedimiento mejora inicialmente
- Prueba de esfuerzo marcadamente positiva. la isquemia de hasta 95 % de los pacientes con
Es de extraordinaria importancia insistir en que los angina estable y, aproximadamente, 75 % no
pacientes de alto riesgo de morbilidad de origen sufren nuevos episodios de angina luego de
cardiaco deben ser derivados para revasculariza- 5 años de realizada; la permeabilidad a los
ción quirúrgica, mientras que los de menor riesgo 10 años es de 90 % para los injertos mama-
pueden recibir tratamiento médico o ser deriva- rios y de solo 40 a 50 % para los de safena,
dos para angioplastia coronaria transluminal per- pero 50 % de los pacientes en los 10 años ulte-
cutánea. riores presenta nuevos episodios cardiacos o an-
- Angioplastia coronaria percutánea transluminal. ginosos, relacionados con el fracaso tardío del
Es una modalidad terapéutica muy exitosa en los injerto venoso o la progresión de la enfermedad
pacientes correctamente seleccionados. En la coronaria en los vasos nativos.
actualidad se realiza mediante técnicas tales Según lo referido a la conducta terapéutica de la
como: angina estable, se concluye con el criterio de que el
· Angioplastia con balón. tratamiento médico es eficaz en pacientes con bajo
· Prótesis endovasculares (stents: pequeño re- riesgo y se asocia con baja mortalidad; es muy rele-
sorte que expande la arteria). vante la utilización de la revascularización quirúrgica,
· Dispositivos de aterectomía. capaz de proporcionar mejoría franca de los sínto-
Es necesario señalar que los vasos tratados con mas anginosos. En realidad la efectividad de la re-
angioplastia coronaria percutánea transluminal vascularización quirúrgica es máxima en pacientes
con balón, de 30 a 50 % se reestenosan en los pertenecientes a grupos tales como:
3 a 6 meses posteriores a este procedimiento; - Lesión del tronco de la coronaria izquierda.
mientras que las prótesis endovasculares han dis- - Lesión de los tres vasos.
minuido 10 a 20 % la reestenosis clínica y, para - Lesión de dos vasos, uno de los cuales sea la
hacer menor el riesgo de trombosis intracorona- coronaria descendente anterior izquierda
ria, hay que emplear aspirina antes de la angio- proximal.
plastia coronaria percutánea transluminal y, luego - Enfermedad de múltiples vasos y disfunción del
de esta, hay que emplear heparina y, si existiera ventrículo izquierdo.
trombocitopenia, estos pacientes pueden recibir Todo paciente portador de angina estable cróni-
lepidurina, que es un inhibidor directo de la trom- ca, cuyos síntomas sean refractarios al tratamiento
bina, la cual no causa trombocitopenia. médico específico o presente signos de alto riesgo
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44 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

en pruebas diagnósticas no invasivas (ergometría o ciente debe continuar con tratamiento médico o si es
gammagrafía de perfusión), debe ser sometido a un tributario de revascularización coronaria, ya sea me-
estudio angiográfico de la circulación coronaria con diante la angioplastia coronaria o mediante la reali-
vistas a posible tratamiento revascularizador. Existen zación de by-pass (derivación) aortocoronario. Por
autores que incluso recomiendan la realización de la lo tanto se puede aplicar:
coronariografía en todo paciente anginoso menor de - Tratamiento quirúrgico.
50 años. - Angioplastia coronaria transluminal percutánea.
Según el tipo y número de lesiones coronarias evi- - By-pass aortocoronario.
denciadas en la coronariografía se decide si el pa-

Angina inestable

La angina inestable es una entidad nosológica heterogénea, integrada por una


serie de formas clínicas que comparten mecanismos fisiopatológicos, pero que tam-
bién presentan una serie de diferencias entre sí. Habitualmente consiste en un dolor
severo y prolongado que muchas veces lleva al infarto miocárdico.
Ha sido denominada de varias formas por diferentes autores, entre ellas angina
preinfarto, angina creciendo, angina acelerada, status anginoso y síndrome corona-
rio intermedio. El término más utilizado en la actualidad es el de angina inestable.
El primer inconveniente que se presenta cuando se hace referencia a la angina de
pecho inestable es el de su definición. La forma más sencilla de definirla sería decir
que se llama así a todo cuadro anginoso que no es estable.
Según la clasificación de la angina de pecho expuesta anteriormente, se conside-
ra que forman parte de la angina inestable las formas clínicas siguientes:
- Angina de reciente comienzo variedad progresiva.
- Angina de esfuerzo de empeoramiento progresivo.
- Angina espontánea aguda.
- Angina variante o síndrome de Prinzmetal (en algunas ocasiones).
- Angina posinfarto.
Para la mejor comprensión de esta entidad se tratan brevemente algunos aspec-
tos de su fisiopatología:
- Aumento de los requerimientos de oxígeno:
· Hipertensión arterial.
· Taquicardia.
- Disminución del suplemento de oxígeno (es el elemento de mayor importan-
cia). Los diferentes mecanismos, no solamente actúan de forma aislada:
· Accidente de placa.
Lesión en forma de fisura, rotura o ulceración que se produce en el endotelio
que recubre a una placa de ateroma. Su causa es desconocida.
La consecuencia fundamental consiste en la exposición de las sustancias que
componen la placa aterosclerótica (colágeno, lípidos, calcio) a la circulación
sanguínea. Esto da lugar a que en mayor o menor grado se pongan en marcha
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Anginas / Angina estable crónica / Angina inestable / 45

tres procesos: adherencia y agregación plaquetaria, espasmo y trombosis


coronaria.
· Agregación plaquetaria.
Se ha comprobado el papel de la agregación plaquetaria en la precipitación
de episodios de angina inestable, es común a casi todas las formas clínicas,
excepto los raros casos de espasmo coronario sin lesión aterosclerótica. Se
produce debido a una exagerada liberación de tromboxano A2 y serotonina
por las plaquetas, superior a la liberación de sustancias antiagregantes por el
endotelio (prostaciclina, activador hística del plasminógeno).
En pacientes con angina inestable que mueren a consecuencia de un infarto se
ha comprobado la presencia de agregados de plaquetas en los vasos intra-
miocárdicos.
· Trombosis intracoronaria.
Es el mecanismo fisiopatológico que más atención ha recibido en los últimos
años. En estudios post mortem de paciente con angina inestable se ha de-
mostrado la presencia de trombos en la mayor parte de las arterias corona-
rias, los cuales llevan al infarto o a la muerte súbita.
Estos trombos están constituidos por capas de distinta antigüedad, siendo la
externa la de formación más reciente (trombosis dinámica).
La presencia de trombo se ha comprobado también por angiografía.
· Vasoespasmo coronario.
Dentro del espectro de la cardiopatía isquémica es justamente en el síndrome
de angina inestable donde el vasoespasmo coronario cobra mayor relevancia
como mecanismo fisiopatológico causante de isquemia.
Si bien el espasmo puede ocurrir en presencia de coronarias normales, lo
habitual es que se produzca en una placa de ateroma (se relaciona principal-
mente con placas excéntricas, ya que la porción sana del endotelio es la que
inicia el espasmo). Las alteraciones del tono coronario a este nivel pueden
ser inducidos por la formación de trombos de plaquetas y/o por el accidente
de la placa.

duración y no existan cambios electrocardiográ-


CONSIDERACIONES GENERALES
ficos.
EN EL TRATAMIENTO
En estos casos, más aún, si la respuesta a la
Al ser la angina inestable un síndrome clínicamen- nitroglicerina sublingual es buena, no es nece-
te heterogéneo y estar compuesta por diversas for- sario llevar a cabo un tratamiento intensivo,
mas clínicas, existen algunas diferencias en cuanto a pero debe ingresarse al paciente de inmediato
su tratamiento. bajo estricta vigilancia médica porque su cua-
- Todo paciente portador de una angina de re- dro actual puede ser el pródromo de un infarto
ciente comienzo, o que experimente una ligera del miocardio y de esta forma se puede evitar
intensificación de su cuadro anginoso habitual, (cuando se interroga retrospectivamente a los
es, por concepto, portador de una angina ines- pacientes infartados, muchos de ellos refieren
table aunque las crisis sean ligeras y de corta haber comenzado con dolor anginoso o haber
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46 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

experimentado ligero empeoramiento de su cua- por el aumento de la isoenzima creatin-fosfoqui-


dro habitual algunos días antes). nasa (CK-Mb) o de troponinas específicas del
No se puede seguir avanzando en el abordaje músculo cardiaco, sin elevaciones persistentes
terapéutico de estos pacientes sin dejar de ha- del ST; mientras que la depresión persistente del
cer referencia al hecho de que la angina inesta- ST puede indicar un infarto agudo del miocardio
ble no tratada puede evolucionar a infarto agudo sin elevación del ST.
del miocardio en aproximadamente 20 % de los - El tratamiento impuesto, tanto general como me-
pacientes. Entre estos pacientes se encuentran dicamentoso, es el mismo que en la angina esta-
aquellos con angina de reposo de comienzo re- ble crónica, pero si los síntomas, a pesar de ser
ciente, los que presentan cambios del patrón ligeros, no se alivian rápidamente, hay que to-
anginoso (sobre todo, si hay cambios lábiles de mar una conducta más agresiva.
la onda ST-T), o dolor recurrente o persistente - Mientras que el paciente esté con dolor, hay que
después de iniciado el tratamiento, y hechos clí- hacer electrocardiogramas seriados, así como
nicos, que también sugieren enfermedad coro- dosificaciones de enzimas en sangre y, si es po-
naria grave subyacente, tales como: sible, un ecocardiograma. Una vez que esté de
· La disfunción del ventrículo izquierdo clínica- 7 a 10 días asintomático, debe realizarse prueba
mente manifiesta. ergométrica, prueba de gammagrafía de perfu-
· El edema pulmonar. sión o estrés-ecocardiografía con el objetivo de
· La insuficiencia mitral transitoria. hacer una correcta estratificación de riesgo y
· Durante los episodios de isquemia permiten determinar la conducta a largo plazo.
identificar a individuos con riesgo en zonas - Si la ergometría es negativa o ligeramente positi-
extensas del miocardio o con insuficiencia mi- va el paciente puede ser dado de alta con trata-
tral isquémica y la producción de eventos elec- miento médico, pero si aparecen signos de alto
trocardiográficos como una nueva depresión riesgo (principalmente mala tolerancia al esfuer-
del ST. zo y signos de isquemia a baja carga) debe tra-
· La elevación transitoria del ST o profundas tar de hacerse una coronariografía con vistas a
inversiones de la onda T en las derivaciones un tratamiento revascularizador.
precordiales anteriores sin infarto agudo del - Muy diferente es la conducta que se debe tomar
miocardio. con un paciente cuyo dolor es intenso, prolon-
Se quiere señalar que, si el máximo propósito es gado y recurrente, desencadenado al reposo o
la revisión y la actualización terapéutica de los temas al mínimo esfuerzo y muchas veces acompaña-
abordados, interesa hacer alusión a algunos aspec- do por cambios electrocardiográficos (que con-
tos estrictamente diagnósticos en la angina inestable, siste, casi siempre, en infradesnivel del segmento
pero de máxima importancia en la conducta terapéu- ST). El cuadro clínico es indistinguible de un in-
tica que se ha de emprender en cada uno de los gru- farto del miocardio, por lo tanto, debe ingresar-
pos de pacientes comprendidos en esta: se al paciente de inmediato en una sala de terapia
- Es que, ni los síntomas clínicos, ni los propios intensiva e indicarle reposo absoluto, tanto físi-
signos electrocardiográficos o angiográficos per- co como mental, para lo cual puede ser necesa-
miten diferenciar entre la angina inestable y el rio emplear sedantes. Si el dolor no se alivia con
infarto agudo del miocardio sin elevación del nitroglicerina sublingual puede ser necesario re-
segnento ST del electrocardiograma. currir al uso de opiáceos.
- Aproximadamente 40 % de los pacientes con - Debe monitorizarse el ritmo cardiaco y hacer
isquemia inestable presentan infarto agudo del electrocardiogramas y dosificaciones enzimáti-
miocardio sin elevación del ST, que se define cas seriados (principalmente la CK-Mb) con
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Anginas / Angina inestable / 47

vistas a diagnosticar un posible infarto del mio- consumo de oxígeno del miocardio, pero como el
cardio. principal determinante en la angina inestable es la
- Un gran esfuerzo debe hacerse para diagnosti- disminución del riego sanguíneo coronario, el cual
car y tratar las condiciones que puedan ser las puede verse aún más comprometido con el uso de
responsables del aumento de las demandas de los ß-bloqueadores debido a un efecto vasoes-
oxígeno del miocardio, como: fiebre, anemia, pático por la liberación de los receptores á.
arritmias, tirotoxicosis, exacerbación de la insu- Contrario a esto se ha visto que, si bien el aumen-
ficiencia cardiaca preexistente, así como la hi- to de las demandas de oxígeno no es un elemento
poxemia que suele acompañar a estos pacientes, fundamental en el desencadenamiento de la angi-
sin olvidar los objetivos básicos del tratamiento, na inestable, durante esta aumenta, tanto la fre-
entre los cuales se encuentra aliviar prontamente cuencia cardiaca, como la tensión arterial,
los síntomas isquémicos y a la vez, inhibir la trom- pudiendo perpetuar la isquemia si no se suprimen.
bosis, siendo los medicamentos más empleados En múltiples ensayos clínicos se ha demostrado la
los siguientes. eficacia del ß-bloqueo en la disminución de la is-
quemia recurrente, lo cual hace que estos medica-
mentos sean indispensables en el tratamiento de la
angina inestable a dosis suficientes para mantener
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO las frecuencia cardiaca entre 50 y 60 latidos/min,
a menos que exista alguna contraindicación formal
1. Nitritos. para su uso, o en caso de angina variante o sín-
Constituyen uno de los principales medicamentos drome de Prinzmetal en ausencia de lesiones arte-
en el tratamiento de la angina inestable, ya que, roescleróticas fijas (raro).
además de disminuir la isquemia recurrente, me-
joran la función global y regional del ventrículo iz- 3. Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
quierdo. Se prefiere el uso de: Hoy en día, en ausencia de contraindicaciones,
- Nitroglicerina: 0,1 a 0,2 g/kg/min, por v.i., ir au- todos los pacientes deben recibir aspirina y un fár-
mentando progresivamente hasta conseguir una maco antitrombótico. Con la aspirina y la hepari-
óptima respuesta terapéutica o hasta que apa- na se logra reducir el riesgo de futuros infartos
rezca hipotensión por debajo de 90 mm Hg a agudos miocárdicos y muerte de origen cardiaco
expensas de la tensión arterial sistólica o taqui- en los pacientes con angina inestable:
cardia mayor de 110 latidos/min. - Aspirina (tab.: 100; 325 y 500 mg): 160 a 325 mg,
El mayor inconveniente en el uso de la nitrogli- 1 vez/día, por v.o.
cerina en infusión continua es la aparición de to- - Heparina (ámp.: 25 000U/5 mL): 60 a 80 U/kg,
lerancia farmacológica a las 24 a 48 h. De no por vía i.v. sin fraccionar, se continúa con una
contar con esta forma de presentación pueden infusión de 14 U/kg/h, se mide el tiempo parcial
emplearse nitritos de acción prolongada a altas de tromboplastina activada (TPTa), hasta lograr
dosis o, mejor aún, la administración reiterada un nivel terapéutico de 1,5 a 2 veces el del con-
de algún nitrito de acción rápida, por ejemplo: trol.
una tableta de nitroglicerina sublingual cada 2 h. - Enoxiparina (heparina de bajo peso molecular)
(ámp.: 100 y 150 mg/mL): 1 mg/kg, 2 veces/día,
2. ß-bloqueadores. por vía s.c. Es tan eficaz como heparina i.v. sin
El empleo de estos medicamentos en el tratamien- fraccionar. Se continúa con heparina 48 h o has-
to de la angina inestable ha sido discutido, ya que ta que se realice una arteriografía coronaria.
su principal acción consiste en la disminución del Puede presentarse trombocitopenia (plaquetas
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48 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

en 30 000 a 50 000) 7 a 10 días después del - Ticlopidina (tab.: 250 mg): 250 mg cada 12 h, en
tratamiento, que se pueden tratar con: las comidas por v.o.
- Lepidurina (bbo.: 50 mg de polvo): se diluye en
4. Antagonistas del receptor de la glucoproteína
1 mL de solución salina, para su uso en bolo;
IIb/IIIa.
esta preparación se diluye en 10 mL de solución
Son medicamentos que disminuyen significativa-
salina o de dextrosa a 5 %: comenzar con dosis
mente el riesgo combinado de muerte, infarto agudo
de ataque (bolo) 0,4 mg/kg (máximo 44 mg) por
del miocardio e isquemia recurrente en pacientes
vía i.v.; continuar con infusión i.v. continúa, a la
con angina inestable e infarto agudo del miocardio
dosis de 0,15 mg/kg/h (máximo de 16,5 mg/h).
sin elevación del ST.
Si se está utilizando en pacientes que está sien- Se destaca que el beneficio es máximo para todos
do medicado con trombolíticos, la dosis en bolo los pacientes con infarto agudo del miocardio sin
es de 0,2 mg/kg y en infusión de 0,1 mg/kg/h. elevación del ST, indicado por un aumento tem-
Se debe reducir la dosis, controlando el tiempo prano de las enzimas cardíacas y para aquellos
parcial de tromboplastina activada de la misma con angina inestable y depresión del segmento ST
forma que se hace con la heparina. Su indica- mayor de 1 mm en dos derivaciones contiguas del
ción está establecida cuando se presenta trom- electrocardiograma.
bocitopenis inducida por la heparina. El fundamento farmacológico de estos medicamen-
Los derivados de la tienopiridina son antiagre- tos se basa en la inhibición de los receptores de la
gantes plaquetarios, y su mecanismo de acción glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria, que fijan el fi-
consisite en afectar la activación dependiente del brinógeno, que es la vía final común de la agrega-
bifosfato de adenosina del complejo glucopro- ción plaquetaria.
teína IIb/IIIa. Dentro de este grupo están: Existen tres fármacos (abciximab, eptifibatida, ti-
- Clopidogrel (tab.: 75 mg): 1 a 6 tab./día, en sub- rofibán), como se relaciona en la tabla 1.5. De
dosis cada 8 h., por v.o. estos medicamentos, el eptifibatida y el tirofibán
Es una opción terapéutica, cuando los pacientes están limitados para tratar a pacientes con angi-
son alérgicos o hagan intolerancia a la aspirina, y na inestable e infarto agudo del miocardio sin
su uso se prefiere a la ticlopidina, porque tiene elevación del ST, el abciximab está aprobado
menos efectos secundarios (granulocitopenia, in- para pacientes con angina inestable e infarto agu-
tolerancia gastrointestinal, púrpura trombocito- do del miocardio sin elevación del ST y para las
pénica trombótica, etc.). angioplastias coronarias transluminal percutánea

Tabla 1.5. Inhibidores del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa plaquetaria


Tipo de fármaco Anticuerpo monoclonal Heptapéptico cíclico Pequeña molécula no
(Abciximab) (Eptifibatida) peptídico (Tirofibán)
Dosis (bolo) 0,25 mg/kg, i.v., 180 µg/kg, 0,4 µg/kg/min en 30 min,
continuar con 10 µg/min por continuar con 2 µg/kg/min continuar con 0,1µg/kg/min
12 h (para angina inestable durante 24 a 48 h durante 24 a 48 h
y ACTP programada)
Recuperación de 48 a 96 h 4a6h 4a6h
inhibición plaquetaria
Metabolismo/excreción Catabolismo celular Excreción renal Excreción renal
Reversibilidad Transfusión de plaquetas Ninguna Ninguna
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Anginas / Angina inestable / 49

programadas. Todos ellos se administran con aspi- con angina inestable, además, la administración con-
rina y heparina intravenosa sin fraccionar ajustadas tinuada de aspirina reduce la incidencia de infarto y
por el peso, vigilando siempre la trombocitopenia muerte a largo plazo. Lo anterior hace que estos
y complicaciones hemorrágicas. medicamentos se hayan convertido en un pilar fun-
La trombocitopenia es más frecuente con abcixi- damental en el tratamiento de la angina inestable.
mab, siendo necesario, además, investigar la seu-
dotrombocitopenia mediante recuento plaquetario 5. Antagonistas del calcio, fundamentalmente el dil-
de una misma muestra en ácido etilenediaminete- tiazem.
tracético y en anticoagulantes con citrato. Sin em- Son útiles en la reducción del dolor y la isquemia
bargo, es el abciximab el fármaco preferido para recurrente.
pacientes con insuficiencia renal. En un gran estudio a doble ciego se determinó que
Es destacable que este grupo de medicamentos el uso de la nifedipina como monoterapia en la angi-
no está indicado para tratar el infarto agudo del na inestable aumenta la mortalidad y la ocurrencia de
miocardio con elevación del ST, pero continúan infarto en las primeras 48 h en comparación con el
los estudios para saber si son o no realmente efi- uso de ß-bloqueadores solos o la combinación de
caces en este grupo de pacientes. ambos.
Entre las contraindicaciones de estos fármacos se En conclusión, el calcio antagonista debe emplear-
encuentran los trastornos hemorrágicos, hemorra- se, en la angina inestable, combinado con nitritos y
gia activa en los últimos 30 días, hipertensión arte- ß-bloqueadores.
rial grave, cirugía mayor en las últimas 6 semanas, La aspirina debe emplearse en dosis única diaria
accidente vascular encefálico en los últimos 30 días, entre 160 y 325 mg y continuarse indefinidamente.
hemorragia intracraneal previa y recuento de pla- 6. Tratamiento trombolítico
quetas < 100 000. La trombólisis se ha usado de manera empírica en
Con respecto a eptifibatida y a tirofibán, cuya ex- algunos casos con angina inestable refractaria a
creción es renal, se debe ajustar la dosis para pa- tratamiento médico. Aunque en algunas ocasiones
cientes con creatinina mayor que 132 mmol/L. ha sido efectivo su empleo, de manera general no
Todos los pacientes tratados con estos medica- se acepta su uso rutinario en esta forma clínica de
mentos deben ser controlados cada 6 a 8 h durante la cardiopatía isquémica porque en los trabajos
el tratamiento para detectar trombocitopenia, a la vez realizados al respecto, esta opción terapeútica ha
que deben recibir aspirina y heparina a una dosis ajus- sido desalentadora.
tada para el peso, para lograr un tiempo parcial de
tromboplastina activada de 1,5 a 2 veces el normal. 7. Empleo de la angioplastia coronaria transluminal
Finalmente, a propósito de los anticoagulantes y percutánea y revascularización quirúrgica en la an-
de los antiagregantes plaquetarios, se hace énfasis gina inestable. Ambos métodos se han converti-
en que, desde que se conoce la importancia de la do, actualmente, en una magnífica opción tera-
agregación plaquetaria y la trombosis, en la fisiopa- péutica para los pacientes con angina inestable, si
tología de la angina inestable se ha puesto gran inte- bien la ocurrencia de complicaciones, incluyendo
rés en el empleo de estos medicamentos en el la muerte, es mayor (alrededor del doble) que
tratamiento de la misma, y en el infarto agudo del cuando se realizan en pacientes con angina esta-
miocardio, lo que fue comentado previamente. ble. La introducción de estas formas de tratamiento
En un importante ensayo clínico se demostró que ha revolucionado el tratamiento de los pacientes
el uso de la heparina y la aspirina, tanto aisladas con angina inestable, disminuyendo en ellos la
como en combinación, reducen significativamente mortalidad y ocurrencia de infarto, comparado con
la ocurrencia de infarto del miocardio en pacientes el uso sólo del tratamiento medicamentoso.
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50 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Estos pacientes son sometidos a un tratamiento percutánea o revascularización quirúrgica electiva


médico intensivo, si a las 48 h de impuesto este, la (de ser necesario).
isquemia no desaparece o es recurrente, debe rea-
8. Empleo de otros métodos terapéuticos en la angi-
lizársele una coronariografía en busca de lesiones
na inestable.
tributarias de angioplastia coronaria transluminal
Cuando el tratamiento médico no es efectivo, se
percutánea o revascularización quirúrgica de ur- ha utilizado con buenos resultados el balón de con-
gencia. Si, por el contrario, el cuadro anginoso des- trapulso intraaórtico (disminuye el dolor y la is-
aparece con tratamiento médico se hace una quemia al aumentar la perfusión coronaria, además
prueba ergométrica, prueba de estrés-ecocardio- de aumentar el gasto cardiaco en 20 a 30 %).
grafía o gammagrafía de perfusión 10 días des- Este método es particularmente útil en la estabili-
pués de la desaparición del dolor; de ser negativa zación sintomática y hemodinámica de los pacien-
o ligeramente positiva, se da el alta al paciente con tes que serán sometidos a coronariografía,
tratamiento médico, pero si aparecen signos de angioplastia coronaria transluminal percutánea o
alto riesgo, se debe hacer coronariografía con vis- resvacularización de urgencia, quedando resumi-
tas a realizar angioplastia coronaria transluminal da la conducta terapeútica en la figura 1.2.

Angina inestable

Tratamiento médico intensivo

No desaparece el dolor El dolor se alivia, pero Buena respuesta,


recurre al más mínimo esfuerzo no recurre el dolor

Prueba de esfuerzo

Coronariografía Positiva (alto riesgo) Negativa o


ligeramente positiva

Angioplastia coronaria transluminal percutánea Alta hospitalaria con


sola o con stent, o revascularización quirúrgica tratamiento médico

Fig. 1.2. Conducta que se ha de seguir en pacientes con angina inestable.


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Anginas / Angina inestable / Angina variante o síndrome de Prinzmetal / Isquemia asintomática / 51

Para concluir la conducta terapéutica de la angina a los pacientes asintomáticos a las 48 h del trata-
inestable, no se debe dejar de señalar que, aproxi- miento farmacológico se les pueden realizar las prue-
madamente 80 % de estos pacientes responden a bas de esfuerzo. Los pacientes con una prueba
tratamiento farmacológico intensivo con los medica- marcadamente positiva deben ser derivados para ar-
mentos ya comentados, pero el riesgo de mortalidad teriografía coronaria. Los pacientes asintomáticos se
es mayor para los pacientes que, a pesar del trata- les deben realizar arteriografía coronaria y revascu-
miento, presentan isquemia refractaria, síntomas re- larización precoz. Esta conducta terapéutica ofrece
currentes o aumentos de las troponinas o la CK-Mb la ventaja de la estratificación del riesgo, teniendo en
por encima de los niveles basales, quienes deben ser cuenta la anatomía coronaria a la vez que requiere
derivados para arteriografía coronaria. Mientras que menos hospitalización y medicamentos antianginosos.

Angina variante o síndrome de Prinzmetal

La angina variante o síndrome de Prinzmetal es producida por vasoespasmo


coronario, se caracteriza por episodios de dolor precordial en reposo y se relacio-
na con elevaciones transitorias del segmento ST en el electrocardiograma.
Típicamente el vasoespasmo coronario sintomático es causado por una lesión
ateroesclerótica fija, aunque puede producirse en arterias normales (en cuyo caso
tiene mejor pronóstico). Estos pacientes pueden tener arritmias y progresar al infar-
to agudo del miocardio o a la muerte súbita.
El vasoespasmo coronario sostenido se ha asociado con el infarto agudo del
miocardio, que a la vez está asociado al abuso de cocaína y anfetaminas. Su trata-
miento incluye la nitroglicerina sublingual, nifedipina (10 mg) en el caso del espasmo
refractario en ausencia de hipotensión y los nitratos de acción prolongada, o los
antagonistas de los canales del calcio que reducen la frecuencia del dolor precordial
a largo plazo en la angina de Prinzmetal, por lo que se hace necesario el abandono
del hábito de fumar.
Por supuesto, la revascularización coronaria quirúrgica o la angioplastia coro-
naria transluminal percutánea son beneficiosas solo, si hay obstrucciones fijas im-
portantes.

Isquemia asintomática

La isquemia asintomática se define por signos objetivos de isquemia de miocar-


dio sin angina, ni equivalentes anginosos y puede indicar mayor riesgo de episodios
cardiacos posteriores. Se le puede documentar por electrocardiograma ambulato-
rio que muestre depresión asintomática del ST o pruebas de esfuerzo.
Su terapéutica está encaminada a la revascularización, que puede ser más eficaz
que el tratamiento médico, pero indiscutiblemente hay que esperar por nuevos en-
sayos para enunciar recomendaciones terapéuticas definitivas.
Sin dudas, el tratamiento farmacológico debe incluir nitratos, β-bloqueadores y
antagonistas de los canales del calcio con efectos cronotrópicos negativos.
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52 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arritmias cardiacas

Las arritmias cardiacas resultan básicamente de los mecanismos siguientes:


- Trastornos en la generación del impulso:
· Cambios en el automatismo normal.
· Desarrollo de un nuevo automatismo (automatismo normal).
· Actividad disparada (pospotenciales tempranas y tardías).
- Trastornos de la conducción del impulso:
· Se hace lenta y sufre bloqueos.
· Reentrada.
- Combinación de los anteriores.
Clasificación de las arritmias cardiacas con:
1. Alteraciones del automatismo:
a) Alteraciones del automatismo sinusal:
- Taquicardia sinusal.
- Bradicardia sinusal.
- Arritmia sinusal.
- Pausa sinusal.
b) Automatismo anormal:
- Automatismo activo (auricular):
· Extrasístoles auriculares.
· Taquicardia auricular.
· Taquicardia multifocal.
- Automatismo activo (ventricular):
· Extrasístole ventricular.
· Taquicardia ventricular automática.
- Automatismo pasivo:
· Ritmos de escape (auricular, de la unión, ventricular).
· Marcapaso migratorio.
2. Trastornos de la conducción:
a) Bloqueo sinoauricular.
b) Bloqueo intraauricular o interauricular.
c) Bloqueo aurículoventricular:
- Primer grado.
- Segundo grado (Mobitz I y Mobitz II).
- Tercer grado.
d) Bloqueos intraventriculares:
- Bloqueo de rama derecha (completo, incompleto).
- Bloqueo de rama izquierda (completo, incompleto, hemibloqueos).
- Bloqueo bilateral.
- Bloqueo parietal.
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Arritmias cardiacas / 53

3. Trastornos mixtos automatismo-conducción:


a) Disociación auriculonodal.
b) Disociación auriculoventricular.
c) Arritmias generadas por reentradas (macroentradas y microentradas):
- Reentrada sinusal.
- Reentrada auricular: fibrilación y aleteo (flutter) auricular.
- Reentrada intranodal.
- Reentrada en vías accesorias.
- Reentrada ventricular (taquicardia ventricular, aleteo y fibrilación ventricular).
d) Síndromes de preexcitación.
e) Parasistolia.
f) Ritmo inducido por marcapasos.

retiradas de muchos mercados, por sus efectos cola-


TRATAMIENTO
terales indeseables y por existir otras drogas más efec-
tivas. La encainida, aunque se continúa utilizando en
En la tabla 1.6 aparece la clasificación de las dro-
algunos países, prácticamente ha caído en desuso.
gas antiarrítmicas (Vaughan-William).
En la actualidad las drogas antiarrítmicas Clase I Dosificación, utilidad y forma de empleo de las
como son: lorianida, aprindina y la prajimalina, están principales drogas antiarrítmicas:

Tabla 1.6. Drogas antiarrítmicas


Clase Clasificación Drogas
antiarrítmicas
Clase I: Drogas que provocan bloqueo de los I-A Quinidina
canales rápidos de sodio Prolongan de forma marcada la repolarización Procainamida
y disminuyen moderadamente la velocidad Disopiramida
de conducción Aymalina
Prajimalina
I-B Lidocaína
Disminuye o retardan ligeramente la Mexiletina
repolarización y velocidad de conducción Tocainida
Fenitoína
Morizicina
I-C Flecainida
Poco efecto en la repolarización. Disminuyen Encainida
marcadamente la velocidad de conducción Propafenona
Loriainida
Aprindina
Clase II: ß-bloqueadores
Clase III: Drogas que prolongan el potencial de acción Amiodarona
y el intervalo Q-T debido al bloqueo de los Bretilio
canales de salida de potasio Sotalol
Clase IV: Bloqueadores de los canales lentos Verapamilo
del calcio Diltiazém
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54 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Quinidina (sulfato de quinidina) (tab.: 200 mg): · Útil para revertir taquicardia ventricular y para
2 tab. de inicio (dosis de ataque), continuar con evitar recurrencias.
1 tab. cada 4 h el primer día, posteriormente, · Durante su administración debe vigilarse el
1 tab. cada 6 h hasta que revierta la arritmia. Do- QRS porque es el antiarrítmico que más lo en-
sis de mantenimiento: 1 tab. cada 8 h, por v.o. sancha.
Indicaciones clínicas: - Disopiramida (tab.: 100 y 150 mg): 300 mg/día
· Revertir aleteo (flutter) articular y fibrilación de inicio; continuar con 150 mg cada 6 h, por
auricular (muy útil). v.o.
· Prevención de recurrencias después de car- Indicaciones clínicas:
diovertir aleteo y fibrilación articular (muy útil). · Útil para prevenir la recurrencia de fibrilación
· Tratamiento y prevención de las taquicardias auricular después de la cardioversión.
recíprocas de la unión en vías accesorias. · Útil en el tratamiento de la reentrada intra-
· Tratamiento de las arritmias ventriculares nodal.
(poco útil). · Prevención de recurrencia de taquicardias ven-
· Durante la impregnación con quinidina debe triculares.
monitorizarse al paciente y vigilar el intervalo
· Útil en las arritmias por vías accesorias.
Q-T, ya que si este se prolonga mucho puede
· Se contraindica su uso en pacientes con de-
dar lugar a arritmias ventriculares malignas (tor-
presión de la contractilidad.
sades de pointes: "torceduras de punta"), ta-
- Lidocaína (bbo.: 1 g en 50 mL = 20 mg/mL): 50 a
quicardia ventricular polimórfica muy inestable,
100 mg cada 5 min hasta 200 a 300 mg, por vía
que puede degenerar en fibrilación ventricular,
i.v. Dosis de mantenimiento: 1 a 4 mg/min.
en el electrocardiograma se visualizan como
Indicaciones clínicas:
complejos de punta hacia arriba que alterna
con complejos de punta hacia abajo). Primero · No es efectiva en el tratamiento de la arritmia
se recomienda digitalizar al paciente. supraventriculares.
- Procainamida (tab.: 250 y 500 mg; ámp.: · Muy efectiva en el tratamiento de las arritmias
100 mg y bbo.: 1g): 1 ámp. cada 5 min por i.v. ventriculares (de urgencia), específicamente
hasta que revierta la arritmia, se llegue a la dosis durante el infarto y la intoxicación digitálica.
de 1 g o aparezcan efectos indeseables; se conti- · Útil en la prevención de recurrencias de fibri-
nua con 20 a 80 µg/kg/min (0,1 mg = 100 µg). lación ventricular en pacientes resucitados.
Dosis de mantenimiento: 2 a 6 g/día, por v.o., se - Mexiletina (tab.:150; 200 y 250 mg): 400 a
recomienda administrar 0,5 a 1 g cada 4 h. 600 mg en una sóla dosis; continuar con 150 a
Indicaciones clínicas: 300 mg cada 8 o 12 h. Dosis máxima: 1200 mg/día,
· En general, es útil en arritmias auriculares y ven- por v.o. El uso por vía i.v. está en investigación.
triculares. Indicaciones clínicas:
· Útil para prevenir recurrencias de fibrilación · No es efectiva en el tratamiento de las arrit-
auricular después de la cardioversión. mias supraventriculares.
· Poco útil para cardiovertir fibrilación y aleteo · Útil en el tratamiento de las taquicardias ven-
auricular. triculares agudas y crónicas.
· Útil en el tratamiento de la reentrada in- - Fenitoína (tab.: 100 mg y bbo.: 1g): 100 mg cada
tranodal. 2 min por vía i.v. hasta que revierta la arritmia,
· Útil en la arritmia por vías accesorias. se produzcan reacciones tóxicas o se alcance la
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Arritmias cardiacas / 55

dosis de 1 g; 100 a 300 mg/día por v.o.; se pue- 4 tab./día, por 3 días; 3 tab./día, por 3 días;
de utilizar en 1 dosis o en 2 subdosis. 2 tab./día hasta completar 60 tab., por v.o.
Indicaciones clínicas: Mantenimiento: 200 a 400 mg/día, por v.o.
· Muy útil en arritmias ventriculares y supraven- Dosis de 5 mg/kg,de inicio, que puede repe-
triculares debidas a intoxicación digitálica. tirse a las 2 o 6 h., por vía v.i.; mantenimiento:
· No útil en otro tipo de arritmias supraventricu- 800 a 1600 mg/día en infusión continua.
lares y poco útil en arritmias ventriculares por Indicaciones clínicas:
cardiopatías crónicas. · Muy útil en todas las arritmias supraventricu-
· Debe administrarse por vena profunda para lares.
evitar flebitis. · Útil en arritmias ventriculares, de elección en
- Moricizina (tab.: 200; 250 y 300 mg): 200 a pacientes isquémicos y cardiomiopatía hiper-
300 mg cada 8 h, por v.o. trófica.
- Flecainida (tab.: 200 mg y ámp.: 150 mg en · Aumenta la supervivencia de pacientes con
15 mL): 200 a 400 mg/día, dividida en 2 sub- cardiopatía hipertrófica y en pacientes resuci-
dosis, por v.o. Siempre comenzar con dosis mí- tados de fibrilación ventricular.
nima; 2 mg/kg en 20 min, no pasar de 150 mg,
· No es útil en el tratamiento de urgencia debido
por vía i.v.
a que es necesaria una dosis de impregnación
Indicaciones clínicas:
previa.
· Muy efectiva en tratamientos de todas las arrit-
· Tiene múltiples efectos colaterales importantes
mias supraventriculares.
(véase más adelante), por lo que debe evitar-
· Muy efectiva en el tratamiento de arritmias
se su empleo en pacientes jóvenes.
ventriculares.
· Se recomienda administrar la dosis de mante-
· Se contraindica totalmente en pacientes con
cardiopatías isquémica o sospecha de esta, ya nimiento de lunes a viernes y descansar 1 mes
que tiene un efecto proarrítmico importante, al año.
aumentando la mortalidad por arritmias en esos - Sotalol (tab.: 160 mg): 80 a 160 mg cada 12 h
pacientes. No debe emplearse en pacientes con por v.o.
contractilidad deprimida. Indicaciones clínicas:
- Propafenona (tab.: 150 y 300 mg y ámp.: 70 mg · Arritmias ventriculares y supraventriculares.
en 20 mL): 150 o 300 mg cada 8 h, no más de - Verapamilo (tab.: 80 mg y ámp.: 5 mg): 120 a
900 mg/día, por v.o. 480 mg/día en 3 a 4 subdosis, por v.o.; 2,5 a
Indicaciones clínicas: 5 mg en bolo, por vía i.v. Puede repetirse. Do-
· Útil en el tratamiento de las arritmias ventricu- sis máxima: 20 mg.
lares. Indicaciones clínicas:
· Útil en el tratamiento y prevención de traquiarrit- · Tratamiento de la reentrada intranodal.
mias supraventriculares (reentrada intranodal, · Tratamiento de las arritmias por vías acceso-
taquicardias por vías accesorias, fibrilación au- rias.
ricular, aleteo auricular). · Disminuir la frecuencia ventricular en fibrilación
· Se contraindica en pacientes con función y el aleteo (flutter) auricular (raramente re-
ventricular deprimida. vierte esas arritmias).
- Amiodarona (tab.: 200 mg y ámp.: 150 mg): Los efectos colaterales más importantes de los
dosis de impregnación: 6 tab./día, por 3 días; fármacos antiarritmias se relacionan en la tabla 1.7.
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56 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.7. Medicamentos antiarritmias, efectos tóxicos y colaterales menores


Fármaco Efectos tóxicos Efecto
colaterales
Cardiovasculares A otros órganos
menores
Inotropismo Efecto
negativo proarritmico

Quinidina +/- +++ Trombocitopenia Diarreas


Cólicos
Náuseas
Anorexia

Procainamida +/- ++ Síndrome lúpico Náuseas


Agranulocitosis (1 a 2/1000) Depresión mental
Depresión mental
Alucinaciones

Disopiramida +++ ++ Nada a señalar de importancia Constipación


Sequedad bucal
Retención urinaria

Mexiletina +/- + Nada a señalar de importancia Temblor


Náuseas

Lidocaína +/- + Toxicidad neurológica Diarreas


Somnolencia
Confusión mental
Euforia
Psicosis
Convulsiones

Encainida + ++++ Nada a señalar de importancia Visión borrosa


Vértigos

Flecainida +++ ++++ Nada a señalar de importancia Visión borrosa


Vértigos
Cefalea

Propafenona ++ +++ Nada a señalar de importancia Constipación


Sabor metálico
Vértigos

Amiodarona + + Se reportan en 75 % de los Náuseas


pacientes, tratados durante Cefalea
5 años, con:
Neumonitis
Fibrosis pulmonar (el más grave)
Toxicidad hepática
Neuropatía periférica
Hiper e hipotiroidismo
Dermatitis
Reacciones visuales
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Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / 57

Aspectos que hay que tener en cuenta en el - En las arritmias que comprometen la hemodiná-
tratamiento antiarritmia mica o la función neurológica del paciente no se
- No ser más agresivo con la arritmia, de lo que debe utilizar medicamentos de inicio, estos pa-
esta lo es con el paciente. Esto se refiere a evi- cientes deben ser tratados con cardoversión eléc-
tar el uso indiscriminado de medicamentos an- trica de urgencia.
tiarritmias, de hecho el tratamiento de elección - Los fármacos antiarritmias están divididos en gru-
para muchas de estas, es no poner tratamiento pos según sus efectos electrofisiológicos princi-
antiarritmia. pales, pero la mayoría tienen propiedades del
- Cuando se utiliza un fármaco para revertir una
resto de los grupos.
arritmia, no se debe emplear otro hasta tanto no
haber llegado a la dosis máxima de la primera o - Que el paciente no responda al tratamiento con
se hayan producido efectos colaterales sin lograr un medicamento, no quiere decir que no vaya a
la reversión de esta. responder con otro del mismo grupo.
- Se debe evitar, siempre que sea posible, el uso - Todos los fármacos antiarritmias son arritmogé-
concomitante de varios medicamentos antiarrit- nicos y todos pueden agravar la insuficiencia car-
mias. diaca.

Taquicardia sinusal

Identificación clínica:
- Ritmo sinusal (onda P positiva en II, III y aVF, y negativa en aVR) a más de
100 latidos/min.
- Siempre es secundaria a estímulos intrínsecos o extrínsecos, excepto en los
casos raros de taquicardia sinusal inapropiada.
Causas:
- Fiebre.
- Estado adrenérgico aumentado (hipertiroidismo, feocromocitoma, ansiedad,
estrés, trastornos psiquiátricos).
- Administración de fármacos (antidepresivos, cafeína, nicotina, atropina simpa-
ticomiméticos, nifedipina, etc).
- Supresión de fármacos (ß-bloqueadores, diltiazén, alcohol, etc).
- Alteraciones cardiovasculares (hipotensión arterial, anemias, insuficiencia car-
diaca, tromboembolismo pulmonar, colapso circulatorio agudo, infarto agudo
del miocardio).
- Alteraciones respiratorias (disnea/hipoxemia, asma bronquial, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, etc.).
- Otras causas (hipovolemia, hiponatremia, posterior al reposo prolongado en
cama, sedentarismpo, etc.).
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58 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

En algunas cardiopatías (cardiopatía isquémica o


TRATAMIENTO
la miocardiopatía dilatada) puede ser necesario el
El tratamiento está basado en tratar la causa que contro con el uso de betabloqueadores. En la taqui-
la produjo, por ejemplo: ansiedad, hipovolemia, fie- cardia inapropiada se utilizan los ß-bloqueadoes y el
bre, eliminación del cigarro, café, alcohol, etc. verapamilo.

Bradicardia sinusal

Se denomina así a la descarga del nodo sinusal con frecuencia menor de


60 latidos/min, aunque puede normal en atletas y vagotónicos.

produce síntomas como: mareos, debilidad, sínco-


TRATAMIENTO pe; puede ser útil el empleo de atropina (0,5 mg, por
i.v.) de entrada, pudiendo repetirse la dosis de ser
Habitualmente no requiere tratamiento. Se debe necesario. Está indicada la implantación de un mar-
identificar y tratar la causa que la produce. Si la bra- capasos cuando es sintomática y no responde a la
dicardia sinusal u otra arritmia con frecuencia lenta atropina (enfermedad del nodo sinusal).

Extrasístoles auriculares

Es la presencia de despolarizaciones auriculares prematuras con generación


del impulso en el músculo auricular. Puede o no estar seguido de una despolariza-
ción ventricular en dependencia de si el estímulo cae fuera o dentro del período
refractario ventricular.

desencadenante de otras arritmias. En este caso pue-


TRATAMIENTO den ser útiles los ß-bloqueadores, calcio antagonista
o los digitálicos.
Habitualmente no llevan tratamiento, sólo se tra- Es recomendable la supresión del alcohol, taba-
tan si producen síntomas o si constituyen el factor co, café y té.

Fibrilación auricular

Consiste en la sucesión rápida (entre 400 y 600 latodos/min) e irregular de im-


pulsos auriculares. La frecuencia ventricular puede ser rápida, normal y, menos
frecuente, baja. Constituye el tipo más común de taquiarritmia supraventricular.
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Arritmias cardiacas / Taquicardia sinusal / Bradicardia sinusal / Extrasístoles auriculares / Fibrilación auricular / 59

En Cuba la más utilizada es la quinidina (a la do-


TRATAMIENTO
sis señalada anteriormente). La amiodarona tiene la
desventaja de que la reversión se produce a largo
Al tratamiento que se hace referencia es al de la plazo (después de 30 días de tratamiento), es de
fibrilación auricular con respuesta rápida. El inicial de- elección en pacientes isquémicos y con cardiomio-
pende de la repercusión hemodinámica del paciente: patía hipertrófica. La flecainida está contraindicada
- Si existe repercusión hemodinámica (insuficien- en pacientes con el diagnóstico o sospecha de car-
cia cardiaca, angina, gradiente térmico, manifes- diopatía isquémica, además, es un medicamento ex-
taciones de bajo gasto cerebral, hipotensión, tremadamente caro, no obstante, es el de mayor
etc.) o si se está en presencia de una fibrilación
efectividad para revertir a ritmo sinusal la fibrila-
auricular conducida anterógradamente por vía
ción auricular.
accesoria, el tratamiento de elección es la car-
Después que se logra la reversión a ritmo sinusal
dioversión eléctrica sincronizada con corriente
(ya sea por cardioversión eléctrica o farmacológica)
continua. Debe comenzarse con descargas de
se indica tratamiento antiarrítmico de mantenimiento,
baja energía (25 a 50 j) incrementando progre-
si se tiene gran interés de que la arritmia no recurra,
sivamente hasta revertir la arritmia. En muchas
fundamentalmente en crisis muy frecuentes, compro-
ocasiones es muy efectiva.
miso hemodinámico, embolismo, etc. En caso de que
- Si no existe repercusión hemodinámica, el trata-
las crisis sean esporádicas y no comprometan la he-
miento de la crisis tiene como objetivo fundamen-
tal disminuir la frecuencia ventricular, para lo cual modinámica del paciente, es preferible tratar el epi-
pueden emplearse las medidas siguientes: sodio agudo solamente, sin dejar tratamiento de
· Masaje del seno carotídeo. mantenimiento, ya que, de lo contrario, se somete al
· Digitálicos (celidanid: 0,4 mg) o digoxina paciente a efecto tóxico de una droga, obteniendo
(0,5 mg): 1 ámp., por vía i.v. de inicio. Es el pocos beneficios de esta.
tratamiento de elección cuando se sospecha En pacientes con fibrilación auricular crónica (prin-
que la causa de la fibrilación auricular es la cipalmente ancianos) o valvulópatas con dilatación
insuficiencia cardiaca de cualquier causa. auricular importante (auricular izquierda mayor que
Habitualmente no revierte a ritmo sinusal. 46 mm de diámetro) es difícil revertir a ritmo sinusal
· Pueden utilizarse ß-bloqueadores o verapami- y, en casos de lograrlo, la arritmia recurre con gran
lo, aislados o en combinación con la digoxina. frecuencia, por tanto, en estos casos es preferible
No deben utilizarse cuando existe insuficiencia solo mantener controlada la frecuencia ventricular.
cardiaca. Debe ponerse tratamiento anticoagulante con cu-
· Propafenona: 450 mg de inicio, se continúa con marínicos 2 semanas antes de realizar la cardiover-
300 mg cada 8 h. Alrededor de 50 % de las sión eléctrica selectiva en pacientes con enfermedad
veces revierte a ritmo sinusal. Se ha reportado cardiaca estructural debido al riesgo de embolismo.
con buenos resultados en la fibrilación auricu- Los pacientes menores de 60 años sin enfermedad
lar de menos de 24 h. cardiaca estructural no requieren anticoagulantes.
Una vez que ha bajado la frecuencia ventricular, En pacientes con fibrilación auricular muy frecuen-
se puede realizar la reversión farmacológica a ritmo te, que ocasione compromiso hemodinámico y sea
sinusal. La cardioversión eléctrica electiva puede rea- refractaria a tratamiento médico está indicada la ful-
lizarse, si la primera no fue efectiva o si aparecieron guración del nodo auriculoventricular más la implan-
efectos indeseables con los medicamentos antiarrít- tación de marcapasos. Debe descartarse siempre la
micos. presencia de una vía accesoria antes de llevar a cabo
Los medicamentos más efectivos para la rever- este método.
sión farmacológica son: la quinidina, amiodarona y En esta arritmia no debe emplearse la sobreesti-
flecainida. mulación auricular por ser inefectiva.
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60 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Aleteo (flutter) auricular típico común

Es la variedad de aleteo más frecuente en la práctica clínica (60 a 65 %). Predo-


mina en el sexo masculino de edad avanzada con cardiopatía estructural y/o enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica.
Identificación clínica:
Taquicardia auricular regular, rápida (frecuencia aproximada de 300 latidos/min),
en el electrocardiograma muestra una activación auricular característica (ondas f)
con ondulación continua de la línea de base y aspecto típico en "dientes de sierra"
debido a la presencia en las ondas f de dos componentes: uno positivo inicial y otro
(característico de esta arritmia) negativo en II, III, aVF, y V6, con positividad en
V1. La respuesta ventricular es variable (más frecuente 2:1, aunque también 4:1,
3:1, 1:1).
La conducción 2:1 puede ocultar el patrón típico de aleteo. No obstante, un
ritmo ventricular a 150 latidos/min debe sugerirnos el diagnóstico. La conducción
1:1 (secundaria a simpaticotonía, fármacos antiarrítmicos del grupo I, espontánea)
puede evolucionar a situaciones potencialmente letales.

La sobreestimulación auricular rápida debe consi-


TRATAMIENTO derarse como primera línea en todos los pacientes
que tengan cables auriculares epicárdicos (posciru-
Cardioversión eléctrica sincronizada es el trata- gía cardíaca). En el resto de los pacientes debe con-
miento de elección, ya que el aleteo auricular difícil- siderarse la sobreestimulación auricular cuando falla
mente revierte con drogas. Debe emplearse de la cardioversión o cuando no está indicada, ya sea
urgencia cuando existe repercusión hemodinámica por un electrodo transesofágico o un electrodo de
(principalmente el aleteo auricular con conducción aurícula derecha por vía transvenosa. La aurícula es
1:1). Si existen dudas diagnósticas, debe tratar de estimulada a una frecuencia de 10 a 20 latidos/min,
bajarse la frecuencia ventricular, siempre que sea po- por encima de la frecuencia auricular del aleteo, des-
sible, para poner en evidencia las ondas de aleteo, pués que se produce la captura auricular, se aumenta
esto se consigue con masaje del seno carotídeo o la frecuencia de estimulación hasta que las ondas de
con drogas como digitálicos, verapamilo y propra- "dientes de serrucho" se conviertan de negativa a
nolol, siempre administrados por vía i.v. positiva, debiéndose suspender la sobreestimulación,
En ocasiones, con la cardioversión, el aleteo se ya sea de forma brusca o de forma progresiva.
convierte en fibrilación auricular, por lo cual es nece- Revierte habitualmente con menor energía que la
sario un segundo choque para revertir la fibrilación fibrilación auricular ya que es una arritmia más orga-
auricular a ritmo sinusal. Con la administración de nizada.
antiarrímicos antes de la cardioversión se reduce El tratamiento de mantenimiento para evitar re-
mucho el índice de fibrilación auricular y aumente el currencias puede hacerse con drogas de los grupos
índice de conversión a ritmo sinusal. Siempre se debe I-A, I-C y amiodarona (las dosis se explicaron ante-
anticoagular al paciente antes de la conversión debi- riormente). Al igual que en la fibrilación auricular,
do al riesgo de tromboembolismo; una alternativa de cuando el aleteo se presente en forma de crisis muy
la anticoagulación previa, es realizar un eco transeofá- esporádicas y sin repercusión hemodinámica, no es
gico para descartar que haya trombos en la aurícula. necesario el tratamiento de mantenimiento.
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Arritmias cardiacas / Aleteo (flutter) auricular típico común / Taquicardia por reentrada intranodal / 61

En algunas ocasiones el tratamiento de manteni- - Fulguración (ablación) del nodo auriculoven-


miento con quinidina, flocainida o amiodarona pue- tricular por radiofrecuencia con implantación
de revertir a ritmo sinusal. de marcapasos (indicado cuando es rebelde
al tratamiento, las crisis son frecuentes y com-
Otras opciones terapéuticas: promete la hemodinámica del paciente, fun-
- Fulguración del foco de aleteo. damentalmente en aleteo con conducción 1:1

Taquicardia por reentrada intranodal

Comúnmente conocida como taquicardia paroxística supraventricular. Es impor-


tante señalar que, tanto la fibrilación como el flutter auricular, así como las taqui-
cardias recíprocas por vías accesorias entran dentro del gran grupo de taquicardias
paroxísticas supraventriculares cuando cumplen con el requisito de comenzar y ter-
minar bruscamente y tener frecuencia ventricular de más de 150 latidos/min.
La taquicardia por reentrada intranodal es una arritmia extremadamente fre-
cuente, generalmente en personas con el corazón estructuralmente sano. Tiene
comienzo y terminación brusca, la frecuencia de arritmia es mayor que 150 lati-
dos/min (casi siempre entre 180 y 200 latidos/min). El complejo QRS del electro-
cardiograma es estrecho, a no ser que exista un trastorno preexistente o funcional
de la conducción auriculoventriculares. Se identifica electrocardiográficamente,
además de lo anteriormente dicho, porque no se visualiza onda P o aparece de-
trás del QRS como fuerza terminal de este.

- Verapamilo (ámp.: 5 mg/2 mL): 2,5 a 10 mg,


TRATAMIENTO
por vía i.v. lento. Puede repetirse la dosis a los
20 a 30 min, de ser necesario.
- Si existe repercusión hemodinámica, está indi- - Cedilanid (ámp.: 0,4 mg): 0,2 a 0,4 mg por vía
cada la cardioversión eléctrica sincronizada de i.v. lento, o
urgencia. - Digoxina (ámp.: 0,25 mg): 0,5 mg, por vía i.v.
- Si no existe repercusión hemodinámica, deben lento.
realizarse inicialmente maniobras vagales. - Propranolol (ámp.: 1 mg/mL): 0,1 mg/kg, por
- Adenosina (ámp.: 6 mg): 6 mg, rápido, en el tiem- vía i.v. lento.
po de 1 a 2 s, por vía i.v.; si la arritmia no revier- - Puede utilizarse la combinación de digitálicos más
te a los 2 o 3 min, se administran 12 mg de la verapamilo o propranolol en casos rebeldes.
misma forma; esta dosis se puede repetir en otros - Es efectiva la sobreestimulación auricular para
2 o 3 min, si la arritmia no revierte. No se pue- revertir a ritmo sinusal, se lleva a cabo cuando la
den administrar más de 3 dosis, o sea, 6; 12 y arritmia es rebelde a tratamiento médico (situa-
12 mg. Se debe administrar rápido porque la vida ción poco frecuente), en este caso también está
media de la adenosina es muy corta (menos de indicada la cardioversión sincronizada electiva.
10 s). Es necesario administrar por una vena cer- - El tratamiento de mantenimiento puede llevar-
ca del corazón; en venas distales, como en las se a cabo, fundamentalmente, con verapami-
piernas, el fármaco es casi siempre inefectivo. lo, propafenona o flecainida (esta última en
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62 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

casos rebeldes); pueden utilizarse los ß-blo- miento de mantenimiento, siendo necesario
queadores, procainamida y disopiramida. La solo tratar las crisis.
amiodarona, aunque es efectiva no se recomien- - Otra alternativa terapéutica es el cambio de las
da por sus efectos colaterales. Si la arritmia es propiedades electrofisiológicas del nodo auri-
esporádica y no compromete hemodinámica- culoventricular por medio de un estudio elec-
mente al paciente, no está indicado el trata- trofisiológico.

Taquicardias recíprocas por vías accesorias

La más frecuente es la taquicardia ortodrómica. Es muy parecida a la anterior


desde el punto de vista eléctrico. Es una taquicardia regular de QRS estrecho (pue-
de ser ancho por bloqueo de rama o aberrancia) y con onda P´visible en el segmen-
to ST (típicamente a 140 ms del inicio del QRS; se debe buscar una muesca
compatible con una onda P a 3,5 mm del inicio del QRS). Se apoya el diagnóstico
cuando hay antecedentes de Wolf Parkinson White (WPW) o cuando existe la
aparición de preexitación al cesar la taquicardia y recuperarse el ritmo sinusal.

el verapamilo, digitálicos y ß-bloqueadores, ya que


TRATAMIENTO
de presentarse puede facilitarse el desencadena-
miento de una fibrilación ventricular. Si la arritmia
El tratamiento (tanto de urgencia como de man- es frecuente y sintomática o el paciente ha pre-
tenimiento) es similar al de la reentrada intranodal, sentado en algún momento fibrilación o aleteo au-
con la excepción de que, si se conoce que el pa- ricular conducido anterógradamente por la vía
ciente ha presentado con anterioridad fibrilación au- accesoria, indica la ablación de la vía. El tratamien-
ricular conducida anterógradamente por la vía to es similar al utilizado en la taquicardia por reen-
accesoria, no deben utilizarse medicamentos como trada intranodal.

Extrasístoles ventriculares

Despolarización ventricular prematura caracterizada por la presencia de comple-


jo QRS no precedido de onda P, de morfología aberrante, duración generalmente
mayor de 0,12 s, con onda T oponente. Tiene pausa compensadora que puede ser
completa o incompleta.

de otras arritmias. Es necesario encontrar y tratar la


TRATAMIENTO causa que lo produce, muchas veces desaparece al
variar la frecuencia cardiaca.
Habitualmente no lleva tratamiento, salvo casos Es recomendable la supresión del alcohol, taba-
donde se demuestre que son el elemento disparador co, café y té.
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Arritmias cardiacas / Taquicardias recíprocas por vías accesorias / Extrasístoles ventriculares / Taquicardia con QRS ancho / 63

Taquicardia con QRS ancho

- Taquicardia ventricular:
Salvo rarísimas excepciones siempre cursa con QRS ancho (mayor que 0,12 s).
- Taquicardias supraventriculares:
En muchas ocasiones cursan con QRS ancho (generalmente debido a un blo-
queo de rama preexistente o funcional).
Dilucidar, durante el episodio agudo, si una taquicardia con QRS ancho es de
origen ventricular o supraventricular, es siempre difícil y en muchas ocasiones impo-
sible, incluso para los más avezados. Por lo general, el diagnóstico preciso se hace
retrospectivamente, para lo cual muchas veces es necesaria la realización de estu-
dios electrofisiológicos.
Existen infinidad de signos electrocardiográficos y clínicos que ayudan a hacer el
diagnóstico diferencial de la taquicardia con QRS ancho, los cuales no son objetivo
de este trabajo.
A continuación se relacionan algunos aspectos básicos que debe tener en cuenta
el médico general cuando se enfrenta a un paciente portador de un episodio agudo
de taquicardia con QRS ancho:
- En ese momento el médico debe preocuparse más por el tratamiento que por
hacer un diagnóstico de certeza.
- Siempre que sea posible debe realizarse un electrocardiograma de 12 deriva-
ciones, no se debe conformar con el clásico DII largo como ocurre muchas
veces.
- La buena o mala tolerancia hemodinámica de la arritmia no dice nada en cuanto
al origen ventricular o supraventricular de esta.
- El diagnóstico de taquicardia ventricular es casi seguro, si el paciente es porta-
dor de una cardiopatía isquémica, más aun si tiene antecedentes de un infarto
del miocardio.
- Se sospecha de taquicardia supraventricular, si el paciente es joven y no tiene
antecedentes de cardiopatía estructural, más aún si presenta un Wolf-Parkin-
son-White en el ritmo sinusal.
- Nunca administrar verapamilo en una taquicardia con QRS ancho, aunque se
sospeche que sea supraventricular.
- Siempre que sea posible, se deben realizar maniobras vagales, las cuales pue-
den ser efectivas en las taquicardias supraventriculares y, en ocasiones, tam-
bién en las ventriculares.

Esta medida debe ir precedida de un golpe seco en


TRATAMIENTO
el tercio medio del esternón.
Si no existe deterioro hemodinámico ni angina:
Si existe deterioro hemodinámico se debe hacer - Maniobras vagales.
cardioversión eléctrica sincronizada sin perder tiem- - Pueden utilizarse drogas antiarrítmicas por vía
po. Si la taquicardia es muy rápida y aberrante puede i.v. y medicamentos efectivos para ambos tipos
hacerse cardioversión no sincronizada (desfibrilación). de taquicardia (ventricular y supraventricular):
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64 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Preferiblemente procainamida o amiodarona. - Nunca se debe utilizar medicamentos como: ve-


- Puede emplearse la lidocaína, sobre todo, si se rapamilo, digitálicos o propranolol, ya que, si la
sospecha que la arritmia sea ventricular; esta dro- arritmia es ventricular, puede producir gran de-
ga no es efectiva en las taquicardias supraventri- terioro hemodinámico.
culares, pero no las empeora. - La cardioversión eléctrica puede emplearse
Si no hay respuesta con las drogas anteriores: como primera opción de tratamiento, aún sien-
- Realizar cardioversión sincronizada electiva. do la arritmia bien tolerada.

Taquicardia ventricular

Es la presencia de tres o más complejos ventriculares prematuros seguidos, a una


frecuencia mayor que 100 latidos/min. Se considera sostenida cuando cursa con
deterioro hemodinámico y/o cuando tiene una duración mayor de 30 s. Las dos
causas más frecuentes son la cardiopatía isquémica, tanto aguda como crónica (fun-
damentalmente pacientes con cicatriz posinfarto), y las cardiomiopatías; existen otras
causas menos frecuentes.

· Mexiletina.
TRATAMIENTO
· Sotalol.
· Procainamida.
- Tratamiento de urgencia. · Propafenona (no utilizar en pacientes con dis-
Véase Taquicardia con QRS ancho. función miocárdica).
- Tratamiento de mantenimiento de la taquicar- - Si la respuesta al tratamiento es pobre, pueden
dia ventricular sostenida. hacerse combinaciones de drogas (evitarlo mien-
No está indicado si ocurre solo durante un tras sea posible):
proceso isquémico agudo u otra situación re- · Drogas I-A con mexiletina.
versible. · Drogas I-A con propafenona.
- El tratamiento antiarrítmico debe estar guiado, · Clase I con amiodarona.
siempre que sea posible, por estudios electrofi- En los pacientes con cardiopatía isquémica es útil
siológicos, para la efectividad de los medicamen- el tratamiento concomitante con ß-bloqueadores.
tos. Para la elección de estos antiarrítmicos es - Otras opciones terapéuticas:
necesario conocer la presencia y severidad de · Desfibriladores automáticos implantables.
disfunción miocárdica y la cardiopatía de base. · Fulguración de los focos de taquicardia ven-
- Puede utilizarse uno de los fármacos siguientes: tricular.
· Amiodarona (es la de mayor efectividad). · Aneurismectomía.

Flutter o aleteo ventricular

Es una forma de taquicardia ventricular con frecuencia habitualmente superior a


240 latidos/min donde existe una actividad ventricular ondulante sin límites precisos
entre sístole y diástole.
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Arritmias cardiacas / Taquicardia ventricular / Flutter o aleteo ventricular / Fibrilación ventricular / Bloqueos auriculoventriculares / 65

· Si tras la desfibrilación inicial con éxito la arrit-


TRATAMIENTO mia recurre, es necesario utilizar fármacos an-
tiarrítmicos (lidocaína, procainamida, bretilo o
- Tratamiento del episodio agudo: amiodarona).
· Golpe seco en el tercio medio del esternón. - Tratamiento a largo plazo.
· Desfibrilación con corriente continua (todas las No está indicada, si la fibrilación ventricular fue
descargas que sean necesarias); si el paciente secundaria a un proceso isquémico agudo u otra
es delgado se puede comenzar con una ener- causa corregible. El tratamiento es similar al de
gía de 200 a 300 J; repetir de inmediato las la taquicardia ventricular sostenida, ya que am-
descargas, si la primera no es efectiva. bas constituyen formas de arritmias ventricula-
· Maniobras de reanimación cardiopulmonar. res malignas.

Fibrilación ventricular

Es una taquicardia ventricular multiforme con frecuencia habitualmente supe-


rior a 150 latidos/min, habitualm superior a 240 latidos/min, pudiendo llegar hasta
500 latidos/min, en lugar de QRS definidos, se aprecian ondas oscilatorias con
grado variable de amplitud y duración (actividad ventricular desordenada y anár-
quica). Constituye un paro cardiaco.

de se indican: golpes secos, desfibrilación, manio-


TRATAMIENTO
bras de reanimación, fármacos, cardioversión eléc-
El tratamiento es igual al que se indica en flutter o trica con choque de corriente continua con energía
aleteo ventricular, o sea, que hay un tratamiento para elevada (200 a 400 W), y de recurrir, se recomienda
el episodio agudo y un tratamiento a largo plazo, don- el uso simultáneo de procaínamida por v. i.

Bloqueos auriculoventriculares

Existe un bloqueo auriculoventricular cuando el impulso auricular no es conduci-


do a los ventrículos o es conducido con retraso, en un tiempo en el cual la unión
auriculoventricular no está en período refractario. Puede ser transitorio o perma-
nente, debido a alteraciones funcionales o anatómicas.
Según su severidad se clasifican en:

Bloqueo auriculoventricular de primer grado


El tiempo de conducción entre aurículas y ventrículos está prolongado, pero to-
dos los impulsos son conducidos. Se manifiesta electrocardiográficamente por pro-
longación del intervalo PR > 0,24 s.
Es generalmente suprahisiano, no lleva tratamiento específico, solo vigilancia por
si progresa a formas mayores de bloqueo.
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66 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado


Mobitz I:
Habitualmente es suprahisiano, en este caso no lleva tratamiento específico, debe
tratarse la causa que lo produjo. No obstante en algunos casos, sobre todo en
ancianos, puede producir síntomas y frecuencia cardiaca lenta, siendo necesaria la
implantación de un marcapasos definitivo o transitorio según el caso específico.
Se reconoce electrocardiográficamente en su forma clásica por prolongación
progresiva del intervalo PR hasta que una onda P no se conduzca a los ventrículos
(periodos de Wenckebach).
Mobitz II:
El sitio del bloqueo se encuentra por debajo de la bifurcación del haz de His
(infrahisiano). Tiende a progresar a un bloqueo cardiaco completo, por lo que está
indicada la implantación de un marcapasos definitivo, aunque el paciente esté asin-
tomático. Bloqueos bruscos de la conducción de forma ocasional o repetitiva sin
que exista alargamiento progresivo del tiempo de conducción. Se caracteriza elec-
trocadiográficamente por una onda P repentina que no conduce, ya sea de forma
intermitente o frecuente, sin estar precedida de prolongación del PR.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado o completo


Ocurre cuando la actividad auricular no es conducida a los ventrículos y por
tanto las aurículas y ventrículos son comandados por marcapasos diferentes (diso-
ciación auriculoventricular completa).

Bloqueo avanzado
Se utiliza el término bloqueo avanzado para indicar que 2 o más impulsos conse-
cutivos son bloqueados (2 o más ondas P consecutivas no conducidas). Se descri-
ben dos variantes electrocardiográficas del bloqueo avanzado:
Suprahisiano:
QRS estrecho, frecuencia cardiaca entre 40 y 60 latidos/min, responde a la
atropina. Si es asintomático y la frecuencia cardiaca aumenta con el ejercicio puede
no llevar marcapasos definitivo, aunque en ancianos habitualmente es necesaria su
implantación.
Si aparece en el contexto de un infarto inferior es necesario implantar un marca-
pasos transitorio.
Infrahisiano:
QRS ancho, frecuencia cardiaca entre 20 y 40 latidos/min, no responde a la
atropina, habitualmente produce síntomas importantes. Siempre está indicada la
implantación de un marcapasos definitivo.

Bloqueo auriculoventricular 2:1


Es un tipo de bloqueo auriculoventricular en el cual existen dos ondas P por cada
QRS (una onda P conducida seguida de QRS, alternado con una bloqueada).
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Arritmias cardiacas / Bloqueos auriculoventriculares / Hipertensión arterial / 67

Puede ser suprahisiano o infrahisiano. En el primer caso cursa con QRS estrecho y
la conducta que se ha de seguir es igual al Mobitz I. Si es infrahisiano tiene evolución
similar al Mobitz II y siempre lleva marcapasos definitivo.

plo: intoxicación digitálica) y de, si el sitio del blo-


TRATAMIENTO
queo está situado por encima o por debajo de la
El tratamiento está en dependencia de, si el blo- bifurcación del haz de His. En este último caso está
queo es secundario o no a una causa corregible (ejem- indicada la implantación de un marcapaso definitivo.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es la elevación crónica de una o de las dos presiones


arteriales: sistólica o diastólica. Debe considerarse a un paciente portador de hiper-
tensión arterial, cuando las cifras de su presión arterial (PA) sistólica y/o diastólica
estén elevadas por encima de las cifras normales, al menos en tres ocasiones en
diferentes días con un intervalo de al menos 5 días. Una evaluación correcta del
enfermo diagnosticado de hipertensión arterial con implicaciones terapéuticas y pro-
nósticas, conlleva su clasificación.
Para una mejor comprensión de este tema, se ofrece (tabla 1.8) la clasificación
de la presión arterial del sexto reporte del Joint National Committee (JNC) modifi-
cado (1993), que es la que actualmente se continúa utilizando en la práctica médica
diaria. También está incorporada a este trabajo la última clasificación, séptimo re-
porte del año 2003.

Tabla 1.8. Cifras de presión arterial: hipertensos


adultos (> 18 años) no tratados
Presión Presión
Categoría sistólica diastólica
(mm/Hg) (mm/Hg)
Sexto reporte (1993)
Normal alta 130 a 139 85 a 89
Grado I (ligera) 140 a 159 90 a 99
Grado II (moderada) 160 a 179 100 a 109
Grado III (severa) 180 a 209 110 a 119
Grado IV (muy severa) > 210 > 120
Séptimo reporte (2003)
Normal < 120 < 80
Prehipertensión 120 a 139 80 a 89
Hipertensión
Estadio 1 140 a 159 90 a 99
Estadio 2 ≥ 160 ≥ 100
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68 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Clasificación:
1. Clasificación de la hipertensión arterial de acuerdo con su repercusión visceral:
Grado I: No se aprecian signos objetivos de repercusión orgánica.
Grado II: Aparece, por lo menos, uno de los signos de repercusión orgánica si-
guientes:
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo detectada por el examen físico, radiografía,
electrocardiografía, ecocardiografía.
- Estrechez focal y generalizada de las arterias retinianas (fondo de ojo).
- Proteinuria y/o ligero aumento de la concentración de creatinina en el plasma
(1,2 mg %).
- Evidencia radiográfica o ecográfica de placas ateroescleróticas (arterias: caró-
tidas, aortoilíacas o femorales).
Grado III: Presencia de síntomas y signos de lesiones orgánicas.
- Insuficiencia ventricular izquierda.
- Coronariopatías.
- Encéfalo: hemorragia o trombosis cerebral, cereberal o del tallo encefálico.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Alteraciones graves del fondo de ojo.
- Insuficiencia renal, creatinina sérica mayor que 2 mg % (176,8 mmol/L).
- Aneurisma disecante.
- Oclusión arterial sintomática.
2. La hipertensión arterial se clasifica en primaria y secundaria:
Primaria: Se define como hipertensión arterial primaria, la presión arterial elevada
sin causa orgánica evidente (90 a 95 %).
Secundaria (tabla 1.9): cuando se puede determinar la causa (5 a 10 %).

Tabla 1.9. Clasificación de la hipertensión arterial secundaria


Hipertensión renal Por afecciones del parenquimal renal Pielonefritis crónica
Glomerulonefritis
Nefritis intersticial
Nefropatía diabética
Conectivopatías
Tumores renales:
· De células yuxtaglomeruales
· Hipernefroma
· Tumor de Wilms
Quiste renal y riñón poliquístico
Anomalías del desarrollo
Enfermedades metabólicas (gota)
Amiloidosis renal
Hematoma
Enfermedad renal obstructiva (Hidronefrosis)
Enfermedad renovascular Estenosis de la arteria renal por fibrodisplasia
Estenosis de la arteria renal por ateroesclerosis
Trombosis o embolia de la arteria renal
Enfermedad renopriva
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Hipertensión arterial / 69

Hipertensión Por enfermedades de las glándulas suprarrenales Aldosteroidismo primario


endocrina Hipertensión por desoxicorticosterona
Hipertensión por hidroxidesoxicorticosterona
Síndrome de deficiencia de hidroxilación
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Síndrome adrenogenital
Por enfermedades del tiroides Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Por enfermedades de la hipófisis Acromegalia
Por enfermedades de la paratiroides Hiperparatiroidismo
Hipertensión por Coartación de la aorta
afección aortica
Toxemia del
embarazo
Por afecciones del Neuropatías Polineuritis
sistema nervioso Porfiria
Intoxicación por plomo
Neuroblastoma
Encefalitis
Sección medular
Poliomielitis bulbar
Síndrome diencefálico
Hipertensión por Contraceptivos orales
medicamentos Inhibidores de la monoaminoxidasa con tiramina
Simpaticomiméticos
Esteroides
Antiinflamatorios no esteroideos
Eritropoyetina
Otras Hipercalcemia
hipertensiones Síndrome carcinoide
Exceso de licores

Factores condicionantes:
Los factores condicionantes de la hipertensión arterial se relacionan a continuación:
1. Factores genéticos:
- Raza.
- Herencia.
2. Factores de alimentación:
- Exceso de ingestión calórica, principalmente proteínas.
- Exceso de consumo de sal.
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70 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Exceso de consumo de alcohol.


- Ingestión excesiva en la dieta de potasio y calcio.
3. Factores ambientales:
- Estrés ambiental (ruido excesivo, locales cerrados, calor).
- Consumo de aguas blandas con exceso de sodio y cadnio.
4. Factores psicosociales:
- Tipo de personalidad (tipo A).
- Estrés psicosocial.
- Tensión ocupacional.
- Tensión emocional.

5. Otros factores:
- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Tabaquismo.
- Ingesta excesiva de aguas saturadas.
- Alteraciones de la membrana celular.
- Resistencia a la insulina.
- Deficiencias de vasodilatadores como: prostaglandinas y óxido nítrico.
En la evaluación del paciente con hipertensión arterial primaria se debe:
- Confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial.
- Realizar los exámenes necesarios para evaluar si se trata de una hipertensión
primaria o secundaria antes de instituir el tratamiento.
- Evaluar el riesgo cardiovascular general.
- Identificar y corregir, si es posible, los factores etiológicos.
- Administrar el tratamiento adecuado.
- Educar al enfermo.

TRATAMIENTO · Tabaquismo.
· Alcoholismo.
En el tratamiento de la hipertensión arterial, cual- · Colesterol y triglicéridos elevados.
· Obesidad.
quiera que sea su causa, es importante tener en cuenta
· Excesiva ingestión de sal.
los aspectos siguientes:
· Intolerancia a la sobrecarga de hidratos de car-
- Establecer una óptima relación médico-paciente
bono.
que implica información clara y concisa sobre las
- Lograr una adecuada elección de los fármacos
consecuencias que acarrea la hipertensión arterial
antihipertensivos, con un ajuste semanal, para
no tratada.
llegar hasta los valores buscados de presión
- Poner énfasis sobre la corrección de los facto- arterial, que incluyen una mayor eficiencia te-
res de riesgo: rapéutica a menor dosis y escasos efectos co-
· Sedentarismo. laterales.
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Hipertensión arterial / 71

Se debe evitar los efectos colaterales de los fár-


NORMAS GENERALES DEL TRATAMIENTO
macos utilizados y los efectos producidos por el des-
ANTIHIPERTENSIVO
censo de la presión arterial (mareos, náuseas,
nerviosismo, temblor), estableciendo un lapso de es-
El objetivo terapéutico es mantener la presión
pera adecuado, sobre la base de la respuesta a cada
arterial dentro de los límites normales con la fina-
incremento de dosis. En general, se debe esperar de
lidad de prevenir las complicaciones de los órga-
7 a 15 días para aumentar la dosis diaria.
nos susceptibles. Debe lograrse cifras de presión La eficacia de todos los fármacos antihipertensi-
arterial menores que 140/90 mm Hg y, en el caso vos puede decrecer durante la terapéutica (toleran-
de pacientes diabéticos o enfermedad renal cróni- cia), lo que ha sido atribuido, en parte, a la expansión
ca, es de 130/80 mm Hg. del líquido extracelular. Por lo que antes de conside-
Se trata de adecuar la terapéutica a la modalidad rar un cambio radical del tratamiento se debe eva-
de vida del paciente, en un esquema de dosificación luar el efecto de la administración de un diurético
simple. asociado a éste.
Para obtener la colaboración del paciente es ne- De estas consideraciones surge una conclusión
cesario informarle acerca de la naturaleza de su afec- importante: No deben utilizarse esquemas rígidos de
ción y de las posibles complicaciones a las que se tratamiento.
expone al no cumplir el tratamiento. No obstante, Cuando se utilicen fármacos con posibles efectos
dicha información debe adecuarse a la personalidad colaterales indeseables (hipotensión ortostática sig-
del paciente, evitando crearle ansiedad o temor. Es nificativa en las primeras tomas) es prudente advertir
importante destacar que la hipertensión arterial es una al paciente para que tome las precauciones debidas
afección crónica y que, por lo tanto, requiere un tra- y no abandone la medicación por considerar tal efecto
tamiento continuo y permanente. como nocivo.
La terapéutica no debe ser suspendida cuando el Es útil mantener una comunicación permanente
paciente alcanza niveles normales de presión arte- médico-paciente al comenzar un tratamiento o al ins-
rial. Los valores normales de la presión arterial se tituir algún cambio.
mantienen por la administración adecuada y perma- La medicación que se ha de utilizar, así como la
nente de los fármacos antihipertensivos. dosificación, debe adecuarse a cada paciente en par-
Se debe convencer al paciente para que modifi- ticular. La frecuencia de las consultas debe también
que de forma progresiva su estilo de vida y adquie- adecuarse al tipo de terapéutica administrada y al
ra hábitos higiénicos-dietéticos que disminuyan o paciente. Las consultas frecuentes se recomiendan
hagan desaparecer los factores de riesgo cardio- al iniciar el tratamiento o cuando se realicen cam-
vascular. bios. Es aconsejable controlar al paciente una vez
Se orienta modificaciones dietéticas, si el paciente por mes excepto en la situaciones antedichas.
presenta sobrepeso o dislipidemias, estimular la dis- En los pacientes geriátricos la indicación debe ser
minución de la ingesta de sodio (embutidos, conser- más cautelosa. Los fármacos que provocan hipoten-
vas, etc.), aún cuando esté medicado con diuréticos, sión ortostática o depresión psíquica deben evitarse
y recomendar insistentemente que evite el hábito de o utilizarse con suma prudencia (ejemplo: reserpina
fumar. y alfa-metildopa).
Es conveniente comenzar la medicación en for- Es imprescindible que el médico al confeccionar
ma gradual con dosis bajas, para disminuir la inci- un tratamiento antihipertensivo tenga en cuenta la in-
dencia de efectos colaterales, excepto en las teracción de fármacos. Si se utilizan de acción cen-
emergencias hipertensivas o ante formas severas de tral (clonidina, metildopa o ralwolfia) se debe advertir
la enfermedad. al paciente sobre el efecto potenciador del alcohol o
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72 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

los agentes depresores del sistema nervioso central. tagonistas de los receptores de la angiotensina
Otra situación que debe tenerse en cuenta es el efec- II o bloqueadores cálcicos.
to depletor del potasio de los diuréticos, especial- - La selección del fármaco hipotensor depende de
mente en pacientes que reciben digitálicos porque la las características del paciente.
hipopotasemia aumenta la posibilidad de intoxicación - De acuerdo con la respuesta del paciente al tra-
digitálica; mientras los que reciben captopril no de- tamiento, éste puede ser continuado con combi-
ben recibir potasio, ni diuréticos ahorradores de po- naciones o con asociaciones fijas de los fármacos
tasio. antihipertensivos.
Al cabo de 1 año de tratamiento, habiéndose lo- - El tratamiento debe ser administrado en la for-
grado el adecuado control de las cifras de presión, ma más simple posible para favorecer la adhe-
puede intentarse, en los pacientes que reciben 2 o rencia del paciente y evitar la aparición de efectos
3 fármacos antihipertensivos, reducir de forma gra- colaterales adversos.
dual la dosis de cada uno, consecutivamente, siem- - Cuando la indicación de tratamiento con 3 fár-
pre y cuando se mantengan normales las cifras de macos no controla la presión arterial en forma
presión. adecuada, se investiga primero si el paciente
Si no existe control de la presión arterial no debe cumple con el tratamiento.
añadirse aspirina al tratamiento hipotensor, pues es - Si se demuestra la resistencia real al tratamiento,
mayor el riesgo de hemorragia. se debe corregir las causas.
El tratamiento antihipertensivo debe administrarse - En el caso de no obtener una buena respuesta
de por vida, por lo cual se trata que no se afecte la terapéutica, el paciente debe ser investigado para
calidad de vida del paciente hipertenso. determinar la posible ocurrencia de hipertensión
La calidad de vida se define como la sensación de secundaria.
bienestar físico y de satisfacción emocional, psíquica - El seguimiento del paciente debe ser realizado,
y social de un individuo. de ser posible, por el mismo médico, quien esti-
El efecto de los medicamentos antihipertensivos mula, de acuerdo con las características del pa-
en la calidad de vida se puede medir por los pará- ciente, la adherencia al tratamiento.
metros siguientes:
- Actividad mental.
- Memoria visual y verbal. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- Capacidad de ejercicio.
- Actividad sexual. En todos los pacientes se deben instituir las me-
didas no farmacológicas para el control inicial de la
hipertensión arterial. Asociar tratamiento farmaco-
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS lógico cualesquiera que sea el grado de hiperten-
QUE SE DEBEN TENER PRESENTE sión arterial cuando exista repercusión visceral y
EN EL TRATAMIENTO DE LA PRESIÓN ARTERIAL cuando haya factores de riesgo. Es muy importante
antes de establecer el fracaso del tratamiento no
- En todos los pacientes con hipertensión arterial farmacológico tener la absoluta seguridad de que
el tratamiento se inicia con medidas no farmaco- ha sido correctamente llevado por el paciente.
lógicas asociadas o no a medicamentos antihi- En la hipertensión arterial sistólica se utiliza durante
pertensivos, tales como: diuréticos, inhibidores 3 meses el tratamiento no farmacológico cuando la
de la enzima de conversión, ß-bloqueadores, an- presión arterial sistólica está entre 140 y 159 mm Hg
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Hipertensión arterial / 73

o el estadio 1 de la clasificación del JNC7. Para es- · Aumentar la ingesta de ácidos grasos polisa-
tablecer esta modalidad de tratamiento deben tener- turados Omega 3 (pescado), con la finalidad
se en cuenta las recomendaciones siguientes: de disminuir los lípidos séricos.
- Reducir el peso corporal a 15 % del peso · Aumentar la ingesta de cationes:
ideal o un índice de masa corporal entre 18 y Calcio: 500 a 1000 g al día (2 vasos de 8 on-
24,9 kg/m2sc. zas de leche).
- Reducir la ingestión de Na: Potasio: más de 80 mEq/día (verduras y fru-
De 70 a 100 mEq/día = 1,5 a 2,5 g/día de so- tas).
dio = 4 a 6 g de sal. - Modificar los hábitos de vida:
- Disminuir el consumo de alcohol. · Para reducir el estrés de la vida diaria.
La ingestión de bebidas alcohólicas deber ser · Técnicas de relajación mental.
moderada. Se recomienda no exceder de 30 mL · Yoga, musicoterapia, entrenamiento autógeno.
de etanol por día. Esta concentración equivale a - El uso de sedantes (meprobamato, clorodiaze-
60 mL de ron, 240 mL de vino o 720 mL de póxido, diazepam, etc.) solo se hace cuando haya
cerveza. situaciones de estrés.
- Evitar el hábito de fumar. - Uso de acupuntura.
- Disminuir el sedentarismo. - Uso de medicina natural: debe revisarse cuida-
- Realizar ejercicios dinámicos o aeróbicos (iso- dosamente el uso de las plantas con acción hi-
tónicos), entre estos se recomienda caminar, an- potensora antes de indicarlas (riesgo-beneficio).
dar en bicicleta, calistenia y nadar. En los ancianos
los ejercicios se indican según plan controlado
por el médico de la familia.
Los ejercicios deben ser limitados en pacientes TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
con:
· Insuficiencia cardiaca congestiva. El tratamiento farmacológico se debe iniciar con
· Cardiopatía isquémica coronaria. un fármaco seleccionado de acuerdo con las carac-
· Arritmias. terísticas del paciente y teniendo en cuenta las con-
· Enfermedades pulmonares obstructivas cró- traindicaciones.
nicas. Si después de tratar a los pacientes con dosis
· Enfermedades musculoesqueléticas. efectivas de los medicamentos indicados durante
- El ejercicio dinámico favorece: 1 a 3 meses (según criterio médico), no se obtiene
· Vasodilatación periférica. un control adecuado de la presión arterial, se debe:
· Disminución de: renina, viscosidad sanguínea - Combinar los medicamentos indicados.
y catecolaminas. - Suspender el fármaco indicado y reiniciar el tra-
· Aumento de: prostaglandinas y betaendorfinas tamiento con otro.
cerebrales. - Reevaluar al paciente para detectar las causas
· Disminuye los triglicéridos. posibles de resistencia al tratamiento.
· Aumenta la lipoproteína de alta densidad-co- - Si el diurético no ha sido el primer fármaco ad-
lesterol (HDL-c). ministrado, se recomienda administrarlo como
- Modificar la dieta: primera asociación, siendo recomendado en el
· Reducir la ingesta de grasa saturada (carnes estadio 1 como medicamento inicial o asociado
rojas). a otro en el estadio 2 de la hipertensión arterial.
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74 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Disminuir las dosis recomendadas cuando se ad- Hipertensión arterial y diabetes mellitus
ministran asociaciones de fármacos, para Aunque los diabéticos hipertensos no responden
evitar en lo posible reacciones colaterales. en general a las medidas no farmacológicas, esta se
Consideraciones especiales: deben instituir para controlar los factores de riesgo y
como ayuda al tratamiento medicamentoso.
Hipertensión en pacientes de piel negra La terapia debe ser adecuadamente seleccionada.
En la selección de las dosis diarias se debe tener
Comenzar con diuréticos como monoterapia y en cuenta el estado de la función renal.
aumentar su efectividad en combinación con ß-blo- Los fármacos hipotensores producen, en general,
queadores. en el diabético una mayor incidencia de efectos ad-
Otros medicamentos efectivos son: versos que en el no diabético.
- Antagonistas del calcio. En la selección del medicamento antihipertensivo
- Inhibidores adrenérgicos centrales y periféricos. se debe recordar que algunos agravan la intolerancia
a la glucosa, mientras que otros encubren los sínto-
Paciente en edad geriátrica (65 años o más) mas de la hipoglucemia.
El tratamiento se debe realizar con gran prudencia De utilizar ß-bloqueadores, no usar los no cardio-
porque el anciano es más sensible a los efectos se- selectivos (ejemplo: propranolol) pues afectan al
cundarios de los tratamientos y es muy suceptible a metabolismo de la glucosa y los lípidos.
la hipotensión ortostática y a la deshidratación. Si se administran diuréticos tiazídicos, se debe
Se debe preferir los fármacos que no afectan al administrar a dosis bajas, por sus efectos adversos
sistema nervioso central (ejemplo: vasodilatadores en el metabolismo de la glucosa, lípidos y electrólitos
potentes como el minoxidil y la hidralazina) pues pue- (disminuyen el potasio).
den precipitar angor, infarto del miocardio y/o isque- Se debe evitar la combinación de ß-bloqueadores
mia cerebral. y diuréticos (principalmente clortalidona) pues los
Se tiene en consideración la presencia de otras efectos metabólicos adversos se incrementan.
enfermedades y la toma de otros medicamentos, ya Los diuréticos ahorradores de potasio se deben
que estos factores afectan la biodisponibilidad de los administrar con precaución, pues pueden producir
fármacos hipotensores, lo que incrementa la apari- hipercalemias fatales.
ción de efectos colaterales adversos. Usar preferentemente diuréticos de acción en el
Se recomienda iniciar el tratamiento medicamen- asa de Henle cuando haya retención hidrosalina.
toso con dosis inferiores a las recomendadas habi-
tualmente, dado que en el anciano se observa una Hipertensión arterial más dislipidemias
disminución de la función renal y hepática, lo que re- Evitar diuréticos y ß-bloqueadores. De tener ne-
tarda la eliminación de los fármacos y aumenta la vida cesidad de usarlos, se deben indicar dosis mínimas y
media de estos en el plasma. bajo control de los posibles efectos colaterales.
El tratamiento es lo más simple posible en lo que Usar, preferentemente, α-bloqueadores centrales,
respecta al número de fármacos y dosis diaria para bloqueadores α-adrenérgicos, inhibidores de la en-
favorecer el cumplimiento del tratamiento y evitar los zima convertidota de angitensina (IECA) y antago-
problemas inherentes a la polifarmacia. nistas del calcio.
El descenso de la presión arterial debe ser lenta
para evitar consecuencias negativas en los órganos Hipertensión arterial y embarazo
diana por disminución brusca del flujo vascular.
Se recomienda el uso de diuréticos a bajas dosis La elevación de las cifras de presión arterial
o anticálcicos. en el embarazo puede afectar el flujo sanguíneo
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Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / 75

placentario, lo cual conlleva un alto riesgo de he- - α-metildopa (tab.: 250 mg): 500 a 2000 mg/día,
morragia intracraneal. Durante el embarazo las ci- por v.o.
fras de presión arterial sistólica no deben exceder - Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,15 mg/día,
de 30 mm Hg a las cifras habituales de la persona. por v.o.
En toda mujer no diagnosticada como hipertensa - Hidralazina (tab.: 25 y 50 mg): 25 a 200 mg/día,
antes del embarazo y que presente cifras de presión
por v.o.
arterial mayores que 140/90 mm Hg, es considerada
Se recomienda el uso del α-metildopa o la hidra-
como posible hipertensa.
- No administrar sedantes, ansiolíticos, barbitúri- lazina; de no poder utilizarse por otras causas, debe
cos, pues producen depresión fetal. emplearse un ß-bloqueador (atenolol, metoprolol).
La disminución de la presión arterial puede causar El tiempo de duración del tratamiento, asi como la
reducción de la irrigación placentaria y fetal. Por tan- dosis, están en dependencia de las cifras tensionales
to, para disminuir la hipertensión suele estar indicada y la evolución del embarazo.
una estrategia conservadora. Con frecuencia los an- - Medicamentos contraindicados:
tihipertensivos no están indicados en el segundo y · Inhibidores de la enzima de conversión: pro-
tercer trimestre, a menos que la presión diastólica duce malformaciones fetales.
sea superior a 95 mm Hg. · Diuréticos: reducen el volumen de líquido ex-
En general, no se recomienda la restricción inten- tracelular.
sa de sal y los diuréticos, debido al incremento de las
· Nitroprusiato de sodio: intoxicación del feto
muertes fetales.
Si la presión arterial no desciende con el reposo por tiocianato.
en cama se debe indicar alguno de los medicamen- La presencia de proteinuria, además, elevación de
tos siguientes: la creatinina y de las enzimas hepáticas, confirma el
- Atenolol (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 a 200 mg/día, diagnóstico de preeclampsia-eclampsia. La droga de
por v.o. elección es la hidralazina, pudiendo también utilizar-
- Metoprolol (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg): 25 a se α-metildopa por vía i.v. a las dosis usadas en la
300 mg/día, por v.o. emergencia hipertensiva.

Crisis hipertensiva

Se considera que existe una crisis hipertensiva cuando la presión arterial sistólica
está por encima de 180 mm Hg y la diastólica sea mayor que 120 mm Hg, con la
presencia de síntomas y signos de elevación brusca de la presión arterial.
Existen dos formas clínicas de presentación de la crisis hipertensiva: emergencia
hipertensiva y urgencia hipertensiva.

Emergencia hipertensiva
Cuando existen síntomas y signos de repercusión visceral:
- Ingreso en la sala de cuidados intensivos (UCI).
- Monitorizar al paciente.
- Reducción de la presión arterial en 1 h.
- Uso de los medicamentos por i.v.
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76 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Cansilato de trimetafán (ámp.: 1 y 2 mg): 0,3 a


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
3 mg/min, por vía i.v.; respuesta en 5 a 10 min.
En la actualidad tiene poco uso.
Los medicamentos que se han de utilizar son los
· Indicaciones: En embarazo, enfermedad car-
siguientes:
diaca y enfermedad renal.
- Enalapril (ámp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg en dosis de
- α −metildopa (bbo.: 250 mg): 250 a 500 mg por
ataque (bolo) por vía i.v.; 5 a 10 mg en infusión
vía i.v.; respuesta en 30 a 50 min.
a pasar en 30 min por vía i.v.
- Diazóxido (ámp.: 50 mg): 50 a 100 mg, en bolo
· Indicaciones: En enfermedad renal y cantida-
i.v., repetir a los 30 min; la respuesta hipotenso-
des elevadas de creatinina.
ra es entre 1 y 2 min.
· Contraindicación: En el embarazo.
- Fentolamina (bbo.: 5 mg, polvo): 5 a 20 mg di-
- Hidralazina (ámp.: 10; 25 y 40 mg): 10 a 20 mg
luido en 10 mL de solución salina por vía
por vía i.v.; respuesta en 10 a 30 min. Se pue-
i.v., la respuesta es entre 1 a 2 min. Actualmente
de repetir la dosis a los 30 min y, posterior-
su uso se ha dejado para el feocromocitoma.
mente, cada 2 a 4 h.
· Indicaciones: En preeclampsia y eclampsia. Consideraciones especiales de la emergencia hi-
· Contraindicaciones: En cardiopatía isquémica, pertensiva en:
infarto del miocardio y valvulopatía mitral.
- Labetalol (ámp.: 500 mg): 40 a 80 mg cada Síndrome cerebrovascular
10 min por vía i.v. También se utiliza 0,02 a
La presencia de focalización motora en pacientes
3 mg/min en infusión. Dosis máxima: 300 mg;
con hipertensión arterial debe ser manejado con ex-
respuesta entre 5 a 10 min.
tremo cuidado, ya que la hipertensión arterial puede
· Indicaciones: En estado hiperadrenérgico.
ser la causa o la consecuencia, y un tratamiento hi-
· Contraindicación: En asma bronquial, bloqueo
potensor muy severo puede originar caída del flujo
auriculoventricular, enfermedad vascular peri-
sanguineo cerebral (FSC).
férica y fallo sistólico.
- Medicamentos que se han de utilizar:
- Nicardipina (ámp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h (incre-
· Nitroprusiato de sodio sin sobrepasar la dosis
mentar hasta 15 mg/h) en infusión i.v.
de 1 µg/kg/min. Dosis mayores aumentan la
· Indicaciones: En todas las emergencias.
presión intracraneal.
· Contraindicación: En disección aórtica y este-
· Nitroglicerina por vía i.v.
nosis aórtica.
· Diuréticos.
- Nitroglicerina (ámp.: 5 mg/5 mL): 5 a 100 µg/min,
· Opiáceos.
por vía i.v.; respuesta en 2 a 5 min.
· Enalapril por vía i.v.
· Indicaciones: En fallos miocárdico e infarto del
No debe bajarse la tensión arterial sistólica por
miocardio.
debajo de 100 mm Hg, pues puede originar una dis-
· Contraindicaciones: En pericarditis y tapona-
minución del flujo sanguíneo cerebral y aumentar el
miento cardiaco.
riesgo de daño isquémico cerebral.
- Nitroprusiato de sodio (ámp.: 20 mg/mL;
0,1 mg = 100 µg): 0,25 a 1 µg/kg/min, por vía
Emergencia hipertensiva más fallo renal
i.v.; respuesta instantánea.
Indicaciones: en la mayoría de los pacientes. - Si hay volumen depletado:
· Contraindicaciones: En fallo renal, embarazo e · Nicardipina (ámp.: 2,5 mg/mL): 5 mg/h, hasta
insuficiencia hepática. 15 mg/h, por vía i.v.
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Hipertensión arterial / Crisis hipertensiva / Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento / 77

· Enalapril (ámp.: 5 y 10 mg): 1,25 mg, por vía i.v., · Tiempo de duración de la hipertensión arterial.
puede repetirse a los 15 min. Si la creatinina es - El tratamiento medicamentoso debe ser oral; en
igual o mayor que 3 mg % (265,2 mmol//L), pacientes donde no se puede usar la vía oral,
la dosis inicial debe ser de 0,625 mg. puede utilizarse la vía i.v. con extremo cuidado.
· No usar diuréticos. - Medicamentos que se han de utilizar por vía oral:
- Si no hay depleción de volumen: · Nifedipina (tab.: 10 mg): 10 mg, se puede re-
· Furosemida, diuréticos. petir la dosis a los 30 min, por v.o.
· Trimetafán: estados hiperadrenérgicos. Se prefieren utilizar otros anticálcicos como:
· Labetalol por vía i.v.: tomadores de medica- amlodipino o el felodipino (tabla 1.15).
mentos inhibidores de la monoamino oxidasa · Clonidina (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a 0,2 mg,
(IMAO), intoxicación por cocaína. por v.o., continuar con 0,1 mg cada 1 h hasta
· Fentolamina (bbo.: 5 mg en polvo): 5 mg por que la presión arterial diastólica sea menor que
vía i.v. (bolo): intoxicación por cocaína. 110 mm Hg.
- En los pacientes donde se utiliza nicardipina o · Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 25 mg, por v.o.,
labetalol por vía i.v., debe continuarse el trata- de ser necesario la dosis se repite a los 30 min.
miento con la misma droga por v.o. Se pueden utilizar otros inhibidores de la enzi-
Hay autores que recomiendan imponer tratamien- ma angitensina (tabla 1.13).
to intensivo y controlar la presión arterial en 1 h a · Minoxidil (tab.: 5; 10 y 20 mg): 2,5 a 5 mg,
por v.o., se puede repetir la dosis a las 2 o 3 h.
todo paciente con fondo de ojo grado III-IV y en
aquellos pacientes que estando asintomáticos tienen
la presión arterial diastólica mayor que 130 mm Hg,
ya que en 24 h la lesión orgánica puede ser irre- TRATAMIENTO ALTERNATIVO
versible.
En Cuba se puede utilizar:
Urgencia hipertensiva - Furosemida (ámp.: 20 mg/2 mL y 50 mg/3 mL):
50 a 100 mg en una sola dosis, por vía i.v. Re-
Es cuando existen síntomas por la elevación brus- cordar que no es un medicamento de primera
ca de la presión arterial, pero sin repercusión visce- línea y unicamente se puede utilizar cuando se
ral. Para el tratamiento: sospeche sobrecarga de volumen.
- Ingreso del paciente. - Reserpina (ámp.: 1 y 2,5 mg): 2,5 mg cada 8 h,
- Reducción de la presión arterial en 24 a 48 h, sin pasar de 7,5 mg en 24 h, por vía i.m.
dependiendo del riesgo de daño orgánico de - Uso de sedantes en los pacientes donde sea ne-
acuerdo con los factores siguientes: cesario, según estado de estrés que favoreció a
· Edad. la aparición de la crisis hipertensiva:
· Función renal. · Diazepán (ámp.: 10 mg): 5 a 10 mg por
· Enfermedad cardiaca previa. vía i.m.

Hipertensión arterial refractaria o resistente al tratamiento

Las causas más frecuentes de hipertensión arterial refractaria son las siguientes:
- Falta de adherencia al tratamiento:
· Farmacológico y no farmacológico.
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78 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Combinaciones terapéuticas no efectivas:


· Dosis o intervalos inadecuados y combinaciones incorrectas.
- Rápida metabolización de los medicamentos antihipertensivos.
- Antagonismo contra la acción hipotensora por interacción de medicamentos:
- Antiinflamatorios no esteroideos:
· Esteroides (tópicos y sistémicos).
· Anovulatorios.
· Efedrina.
· Antidepresivos tricíclicos.
· Fenotiazinas.
· Inhibidores de la IMAO.
· Adrenocorticotropa hipofisaria (ACTH).
· Descongestionantes nasales.
· Uso de ciclosporina, eritropoyetina, etc.
· Consumo de cocaína.
- Enfermedades asociadas:
· Obesidad.
· Alcoholismo.
· Insuficiencia renal.
- Aumento del volumen extracelular:
· Exceso de ingestión de sodio.
· Insuficiencia renal progresiva.
· Empleo de diuréticos en dosis no adecuadas.
- Hipertensión arterial secundaria.
A los pacientes que no se les logra reducir a menos de 160/100 mm Hg la presión
arterial, se le aplica régimen adecuado de tres fármacos, en dosis máximas, donde
uno es un diurético; deben estar bajo observación estricta, haberse descartado
causas secundarias, así como seudohipertensión arterial, y haber presentado cifras
superiores a 180/115 mm Hg antes del tratamiento.
Un régimen adecuado de tratamiento antihipertensivo incluye diurético más dos
de los fármacos siguientes: ß-bloqueadores u otro antiadrenérgico vasodilatador
directo, anticálcicos e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).

Síndrome de rebote

Es un cuadro clínico que aparece en algunos pacientes, en los cuales el tratamien-


to antihipertensivo se suspende de forma brusca. Ocurre más frecuentemente en
pacientes tratados con fármacos de acción central, principalmente clonidina o á-
metildopa y en pacientes tratados con ß-bloqueadores adrenérgicos:
- Clonidina y á-metildopa: 40 a 60 h después de suspendido el tratamiento apa-
rece un abrupto ascenso de la presión arterial, asociado a síntomas simpatico-
miméticos (temblor-sudación y taquicardia).
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Hipertensión arterial / Síndrome de rebote / Tensión arterial muy elevada / 79

- ß-bloqueadores adrenérgicos: 4 a 6 días después de haber suspendido el


tratamiento puede aparecer: angor, arritmias, infarto del miocardio y muerte
súbita.

Tensión arterial muy elevada

1. Hay pacientes hipertensos conocidos que fortuitamente se les detectan cifras


elevadas de presión arterial, cuya causa se debe a:
- Abandono del tratamiento.
- No utilización adecuada del tratamiento indicado.
- No respuesta adecuada al tratamiento.
Tampoco presentan síntomas ni signos de elevación brusca de la presión arterial.
Esta situación no constituye una urgencia ni emergencia hipertensiva, por lo tanto,
se debe tratar de la forma establecida.
2. En los pacientes con cifras muy elevadas de la tensión arterial (presión arterial
diastólica mayor que 120 mm Hg) hay que:
- Repetir la toma de presión arterial en ambos brazos.
- Verificar la calidad del esfigmomanómetro.
- Valorar el estado neurológico, renal, cardiaco y realizar fondo de ojo.
- Tomar el pulso radial en ambos brazos y determinar si hay diferencia significa-
tiva del pulso, en este caso debe pensarse en disección aórtica.
- Buscar evidencias de edema agudo del pulmón.
- Buscar parálisis u otros signos neurológicos, así como alteraciones de la con-
ciencia, cefalea intensa, etc.
- Determinar si existe dolor abdominal y hematuria.
- Preguntar sobre el uso de anfetamina u otro alfa simpaticomimético.
- Contactar de inmediato con un ginecobstetra, si es una mujer embarazada.
- Ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos, si presenta insuficien-
cia renal aguda, enfermedad arterial periférica u otra condición que se requiera
monitorización invasiva.
- Iniciar tratamiento parenteral hipotensor en pacientes con evidencias de lesión
orgánica.
- No usar fármacos parenterales, si no hay evidencias de lesión orgánica.
- No bajar bruscamente la presión arterial en pacientes con signos neurológicos
focales.
- No utilizar diuréticos y depletor de volumen en pacientes con fallo renal.
- No tratar de controlar la presión en la primera hora.
- No utilizar medicamentos que originan taquicardia refleja en pacientes con do-
lor precordial.
- No utilizar inhibidores de la enzima convertidora en mujeres embarazadas o en
la eclampsia.
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80 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Diuréticos que actúan en el riñon, en el asa de


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Henle:
Entre los medicamentos utilizados en el tratamien- Son mucho más potentes que los tiazídicos y ge-
to de la hipertensión arterial están: neralmente tienen una acción mucho más breve,
no son los preferidos para el tratamiento de la
1. Diuréticos (tabla 1.10): hipertensión arterial a menos que exista insufi-
- Diuréticos tiazídicos: ciencia renal.
Producen natriuresis al interferir con la reabso-
ción de sodio en el epitelio tubular del segmento 2. Vasodilatadores directos (tabla 1.11):
distal. Hemodinámicamente, producen una dis- Actúan produciendo un efecto relajante directo so-
minución del líquido extracelular y una pequeña bre las arteriolas periféricas y reducen la resisten-
reducción en la resistencia periférica. Tienen una cia periférica.
acción antihipertensiva de inicio lento, su efecto
3. Bloqueadores adrenérgicos (tabla 1.12).
completo se logra en 1 o 2 meses. Se utilizan en
- Bloqueadores ß-adrenérgicos:
pacientes que tienen los niveles plasmáticos de
renina bajos. En la práctica médica diaria con Su mecanismo de acción consiste en una inhibi-
frecuencia no se indican cuando existe hiperuri- ción competitiva de los efectos de las catecola-
cemia secundaria, por su efecto negativo de au- minas sobre los ß-adrenorecetores con la
mentar el ácido úrico en sangre, lo cual no es disminución consiguiente de la frecuencia y del
una contraindicación absoluta, pudiéndose utili- gasto cardiaco. También reducen la renina plas-
zar a dosis bajas. mática, liberan prostaglandinas vasodilatadoras,

Tabla 1.10. Clasificación de los diuréticos


Subclasificación Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Tiacidas Clorotiazida 250 y 500 125 0,5 y 1 g
Hidroclorotiazida 25 y 50 12,5 50
Clortalidona 25 y 50 12,5 50
Hidroflumetiazida 50 12,5 50
Indapamida 1,25 2,5 5
Metoclotiazida 5 2,5 5
Metolazona 2,5; 5 y 10 2,5 20
Benzotiazida 50 12,5 50
Politiazida 4 2 4
De asa de Henle Furosemida 20; 40 y 80 20 600
Ácido etacrínico 25 y 50 25 100
Bumetanida 0,5; 1 y 2 0,5 10
Torsemida 5; 10 y 20 5 20
Ahorradores Espironolactona 25; 50 y 100 25 100
de potasio Amilórida 5 5 20
Triantirene 50 y 100 50 300
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Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 81

Tabla 1.11. Vasodilatadores directos


Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Hidralazina 50 10 300
Minoxidil 5; 10 y 20 5 100

reducen el volumen plasmático y tienen acción Son antagonistas de los efectos de las cate-
hipotensora por medio del sistema nervioso colaminas sobre los α1-adrenoreceptores y
central. ß-adrenoreceptores.
- Bloqueadores α1-adrenoreceptores:
Son antagonistas de los efectos de las catecola- 4. Inhibidores del sistema de renina-angiotensina (ta-
minas sobre los α1-adrenoreceptores possináp- bla 1.13):
ticos, produciendo vasodilatación arterial y Su mecanismo de acción consiste en bloquear la
venosa. síntesis de angiotensina II, una sustancia vaso-
- Bloqueadores combinados α1-adrenérgicos y contrictora, por inhibición competitiva de la en-
ß-adrenérgicos: zima convertidora de la angiotensina, produciendo

Tabla 1.12. Bloqueadores adrenérgicos ß, α y mixtos


Subclasificación Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Bloqueadores Acebutolol 200 y 400 400 1200
ß-adrenérgicos Atenolol 25; 50 y 100 25 150
(cardioselectivos)
Metroprolol 50 y 100 50 400
Metroprolol 25, 50; 100 y 200 25 400
retardador
Betaxolol 10 y 20 10 20
Bloqueadores Nadolol 40; 80 y 160 40 320
ß-adrenérgicos Penbutolol 20 10 20
(no cardioselectivos)
Pindolol 5; 10 y 20 5 60
Propranolol 10; 20; 40 y 80 40/12 h 640
Propranolol 80 y 120 80 120
retardador
Sotalol 20 y 80 40 160
Bisoprolol 5; 10 y 20 2,5 20
Timolol 5, 10 y 20 5/12 h 30/12 h
Bloqueadores Prazonsina 5 y 20 2,5 20
α1-adrenérgicos Terazosin 5 y 20 5 20
Doxazosina 4 y 10 2 16
Bloqueadores α y Labetalol 100 y 400 200 1200
ß-adrenérgicos Carvedilol 3,125; 6,5; 3,5/12 h 25/12 h
12,5 y 25
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82 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.13. Inhibidores de la enzima angiotensina


en la hipertensión arterial
Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Captopril 25 y 50 25 450
Enalapril 5; 10 y 20 2,5 40
Lisinopril 5; 10; 20 y 40 5 40
Quinapril 5; 10; 20 y 40 10 40
Ramipril 2,5; 5 y 10 2,5 10
Fosinopril 10 ; 20 y 40 10 40
Cilazapril 2,5 y 5 2,5 10
Pirindopril 2, 4 y 8 2 16
Trandorapril 1; 2 y 4 1 4
Benazepril 10 y 20 10 80
Espiropril 25 12,5 50
Moexipril 7,5; 15 y 30 7,5 30
Frecuencia: excepto el captopril, que hay que utilizarlo cada 12; 8 e
incluso 6 h, el resto de los medicamentos se administran en una dosis
diaria o cada 12 h.

Actúan por estimulación de los α2-adrenore-


vasodilatación arterial y venosa, también produ- ceptores presinápticos del sistema nervioso cen-
cen natriuresis y aumentan los niveles de bradici- tral reducen el tono sináptico periférico y las
ninas vasodilatadoras, además disminuyen la resistencias vasculares sistémicas. Disminuyen
hipopotasemia, hipercolesterolemia, hiperglucemia de forma discreta el gasto y la frecuencia car-
e hiperuricemia provocada por los diuréticos. diacos.
- Inhibidores adrenérgicos periféricos:
5. Bloqueadores centrales y periféricos (simpaticolí- Inhiben la liberación de norepinefrina desde las
ticos) (tabla 1.14) neuronas periféricas. La reserpina también ac-
- Bloqueadores adrenérgicos centrales: túa en el sistema nervioso central.

Tabla 1.14. Bloqueadores centrales y periféricos


Subclasificación Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Simpaticolíticos Clonidina 0,1 y 0,2 0,1 1,2
centrales Clonidina TTS equivalente
(parche) a 0,1 mg/día 1 parche 3 parches
Guanfacin 1y2 1 4
Alfa-metildopa 250 250 2 000
Guanfacina 1 1 3
Simpaticolíticos Guanetidina 10 y 20 10 100
periféricos Reserpina 0,25 y 1 0,1 0,25
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Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / 83

Tabla 1.15. Bloqueadores de los canales del calcio


Subclasificación Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Bensodiazepinas Diltiazem 30; 60 y 80 60 360
Diltiazem 120; 180; 240 120 540
retardador y 300
Dihidropiridinas Nifedipino 10 y 20 30 180
Nifedipino 30; 60 y 90 30 90
retardador
Nitrendipina 10 y 20 5 40
Nicardipino 20; 30 y 40 60 120
Nicardipino 60 60 120
retardador
Amlodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Felodipino 2,5; 5 y 10 5 10
Nisoldipino 10, 20; 30 y 40 10 40
Isradipino 5 y 10 5 20
Fenilalquilaminas Verapamilo 80; 120; 180; 240 120 480
y 340
Verapamilo 20 20 40
retardador

6. Bloqueadores de los canales del calcio (tabla 7. Antagonistas de los receptores de la angiotensina
1.15): (tabla 1.16):
Causan una vasodilatación arteriolar por el blo- Su acción se basa en el antagonismo de los efectos
queo selectivo de los canales lentos de entra- vasocontrictores de la angiotensina II por bloqueo
da de calcio en las células del músculo liso de los receptores AT1. Como consecuencia de ello
vascular. disminuyen las resistencias vasculares periféricas.

Tabla 1.16. Antagonista de los receptores de la


angiotensina II
Fármaco Presentación Dosis mínima Dosis máxima
(mg/tab.) (mg) (mg)
Losartán 25; 50 y 100 25 100
Valsartán 40; 80; 160 40 320
y 320
Ibersartán 75; 150 y 300 150 300
Candesartán 4; 8; 16 y 32 4 32
Telmisartán 20; 40 y 80 20 80
Eprosartán 300; 400 y 600 300 600
Olmesartán 5, 20 y 40 5 40
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84 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Tabla 1.17. Medicamentos hipotensores de uso parenteral


Medicamentos Vía de Inicio de Duración Dosis Reacciones adversas
administración acción
Nitroprusiato Perfusión i.v. Inmediato 2 a 3 min 0,5 a 10 mg/kg/min dosis Hipotensión
Sódico (proteger de la inicial y 0,25 mg/kg/min Náuseas y vómitos
luz) en la eclampsia e Riesgo de intoxicación
insuficiencia renal por tiocianato y cianuro
Diazóxido Bolo i.v. 1 a 5 min 6 a 12 h 50 a 100 mg Hipotensión
cada 5 a10 min Taquicardia
hasta 600 mg Naúseas y vómitos
Puede empeorar la
isquemia del miocardio
Insuficiencia cardiaca y
disección aórtica
Labetalol Bolo i.v. 5 a 10 min 3a6h 20 a 80 mg Bloqueo cardiaco
Perfusión i.v. cada 5 a 10 min Insuficiencia cardiaca
hasta 300 mg Hipotensión
(10 a 30 mg/min) Broncospasmo
Náuseas y vómitos
Nitroglicerina Perfusión i.v. 1 a 2 min 3 a 5 min 5 a 100 mg/min Cefalea
Náuseas y vómitos
Esmolol Bolo i.v. 1 a 5 min 10 min 500 mg/kg/min el primer Hipotensión
Perfusión i.v. minuto y continuar Bloqueo cardiaco
50 a 300 mg/kg/min Insuficiencia cardiaca
Broncospasmo
Trimetafan Perfusión i.v 1 a 5 min 1 min 0,5 a 4 mg/min Hipotensión
Retensión urinaria
Paro respiratorio
Midriasis
Íleo paralítico
Enalaprilato Bolo i.v. 5 a 15 min 1a6h 0,625 a 2,5 mg Hipotensión
cada 6 h
Fentolamina Bolo i.v. 1 a 2 min 3 a 10 min 2,5 a 5 mg Hipotensión
cada 5 a 15 min Taquicardia
Cefalea
Angina de pecho
Hidralazina Bolo i.v. 10 a 20 min 3a6h 10 a 20 mg Hipotensión
(eclampsia) Náuseas y vómitos
Taquicardia
Distrés fetal
Metildopa Bolo i.v. 30 a 60 min 10 a 16 h 250 a 500 mg Hipotensión
Nicardipino Perfusión i.v. 1 a 5 min 3a6h 5 mg/h aumentando Cefalea
1,2 a 5 mg cada 15/min Naúseas y vómitos
hasta 15 mg/h Taquicardia
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Hipertensión arterial / Tensión arterial muy elevada / Valvulopatías / Estenosis mitral / 85

8. Hipotensores de uso parenteral (tabla 1.17): presentación farmacológica y dosis. Son los dife-
En el cuadro se relacionan las diferentes drogas rentes medicamentos por vía parenteral de utiliza-
hipotensoras agrupadas de acuerdo con su acción, ción más frecuente en la emergencia hipertensiva.

Valvulopatías

Se entiende por valvulopatías, el conjunto de enfermedades de las válvulas del


corazón, que pueden ser de origen adquiridas o congénitas y funcionales u orgáni-
cas. Las lesiones valvulares constituyen un grupo importante de enfermedades car-
díacas, siendo su causa principal la fiebre reumática.

Estenosis mitral

Se denomina a la estrechez del orificio valvular mitral lo suficiente como para


crear un gradiente de presión diastólica transvalvular al existir dificultad en el paso
de la sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo durante la diástole.
En el adulto la válvula mitral normal tiene un área aproximada de 4 a 6 cm2; se
habla de estenosis mitral cuando el valor se encuentra por debajo de 2 cm2. La
causa principal de estenosis mitral es, con mucho, la cardiopatía reumática crónica;
en este caso, la estenosis se produce por fusión de las comisuras de las valvas, de
las cuerdas tendinosas o fusiones combinadas.

- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 mg/día,


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
por v.o., u otro macrólido, si existe alergia a la
penicilina, para evitar futuros brotes agudos de
Fiebre reumática
fiebre reumática.
En el adulto más de 90 % de las estenosis mitrales
son de origen reumático, por tanto, el tratamiento 3. Profilaxis contra la endocarditis infecciosa.
profiláctico está dirigido a la profilaxis de la fiebre En todo paciente portador de estenosis mitral se
reumática: debe hacer profilaxis antibiótica ante cualquier si-
tuación desencadenante de bacteriemia (véase
1. Profilaxis primaria. Endocarditis infecciosa, capítulo 11).
Se refiere al tratamiento específico de las infec-
ciones estreptocócicas en niños y adultos jóvenes.
2. Profilaxis secundaria. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Después de pasar el ataque agudo de fiebre reu-
mática se debe administrar: La estenosis mitral ligera no tiene tratamiento es-
- Penicilina benzatínica (bbo.: 1200 000 U): pecífico, salvo las medidas anteriores. El paciente
1200 000 U cada 28 días, de por vida, por puede realizar una vida normal con chequeos perió-
vía i.m. dicos por parte del médico.
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86 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

Los pacientes con estenosis mitral moderada a semida debe usarse por vía i.v. ante situaciones de
severa deben evitar los ejercicios físicos intensos y seudoasma cardiaca o edema pulmonar agudo.
deben ingerir una dieta hiposódica.
2. Digitálicos:
Pueden indicarse los medicamentos siguientes, se-
En la estenosis mitral pura, la digital solo está indi-
gún sean necesarios:
cada en dos situaciones específicas:
1. Diuréticos: - Claudicación de cavidades derechas debido a
Útiles en pacientes con síntomas de congestión la hipertensión pulmonar retrógada.
pulmonar o, incluso, en pacientes asintomáticos con - En casos de fibrilación auricular con respuesta
estenosis severa. ventricular rápida para disminuir la frecuencia ven-
El diurético más empleado en Cuba es la furose- tricular.
mida, las dosis varían según las necesidades del · Digoxina (tab.: 0,25 mg) o digitoxina (tab.:
paciente. 0,1 mg): 0,5 a 1 tab. diaria, por v.o., se em-
Debe siempre asociarse a cloruro de potasio o al- plea habitualmente, pero en casos de urgencia
gún diurético inhibidor de la aldosterona. La furo- es necesario usar la vía i.v.

Fibrilación auricular
Esta arritmia es muy frecuente en pacientes con estenosis mitral, además de ser pre-
cursora de embolismos sistémicos, suele descompensar hemodinámicamente a pacien-
tes con estenosis crítica, ya que al no existir la contribución auricular al llenado ventricular,
el gasto cardiaco disminuye entre 20 y 30 % (más aún si la frecuencia ventricular es
rápida). Puede realizarse, tanto la cardioversión farmacológica como la eléctrica.

muy inestable que puede degenerar en fibrilación


TRATAMIENTO
ventricular. En el electrocardiograma se observan
complejos de punta que alternan con complejos
1. Cardioversión farmacológica. de punta hacia abajo (torsades de pointes).
Se recomienda el esquema siguiente:
- Tratamiento digitálico para disminuir la frecuen- 2. Cardioversión eléctrica.
cia ventricular. En algunos casos puede intentarse la cardiover-
- Sulfato de quinidina (tab.: 200 mg): 2 tab. de sión eléctrica sincronizada, comenzando con 50 a
entrada, por v.o., seguida de 1 tab. cada 4 h el 60 J e ir aumentando progresivamente hasta que
primer día y, a partir del segundo día, 1 tab. cada revierta la arritmia. Es necesario tomar las medi-
6 h hasta que revierta la arritmia. Después debe das siguientes:
mantenerse la quinidina 1 tab. cada 8 h por al- - El paciente debe estar con tratamiento anticoa-
gunos meses para evitar la recurrencia. gulante (cumarínicos) 2 semanas antes del pro-
Durante el tratamiento de ataque con quinidina cedimiento, no se tiene en cuenta este aspecto,
debe monitorizarse al paciente o hacer electro- si la cardiversión es de urgencia.
cardiogramas frecuentes porque un efecto cola- - Si el paciente está tomando digitálicos, se reco-
teral de la droga es la prolongación del intervalo mienda administrar 1 o 2 bolos de 50 mg de
QT, que puede desencadenar arritmias ventricu- lidocaina antes de dar el contrachoque eléctrico
lares graves (taquicardia ventricular de tipo "tor- para evitar el desencadenamiento de arritmias
cedura de punta", taquicardia ventricular polimorfa ventriculares.
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Valvulopatías / Estenosis mitral / Insuficiencia mitral / 87

- Antes de llevar a cabo cualquiera de las dos · Chasquido de apertura precoz.


formas de cardioversión descritas, debe reali- · Arrastre diastólico que se continúa con soplo
zarse un electrocardiograma al paciente con el presistólico.
objetivo de hacer mediciones de la auricula iz- · Signos de crecimiento de ventrículo derecho e
quierda, ya que si está dilatada (más de 46 mm) hipertensión pulmonar.
la cardioversión es generalmente ineficaz; en esta - Embolismo arterial.
situación debe ponerse tratamiento con digital - Embarazada con insuficiencia cardiaca refracta-
para evitar la frecuencia ventricular rápida. ria a tratamiento.
- Los pacientes que tienen antecedentes de em- - Mujer joven que en el embarazo anterior tuviera
bolismos deben tomar anticoagulantes cumarí- disnea a pequeños esfuerzos o al reposo, o cua-
nicos (warfarina o tromexán) para lograr que el dros clínicos de edema pulmonar agudo.
tiempo de protrombina esté entre 1,5 y 2 veces - Paciente joven que requiere realizar trabajos fí-
el control. sicos intensos.
- Área valvular menor de 1,5 cm2 por ecocar-
diografía bidimensional (planimetría) o Doppler
continuo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Gradiente transvalvular diastólico mayor de
10 mm Hg por Doppler continuo o catete-
1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico:
rismo cardiaco. Presión capilar pulmonar (PCP)
- Pacientes con disnea y manifestaciones de con-
mayor de 20 mm Hg por cateterismo cardiaco.
gestión pulmonar ante esfuerzos físicos modera- - Repercusión sobre cavidades derechas.
dos o ligeros (capacidad funcional II-III de la
NYHA). 2. Técnicas que se utilizan para el tratamiento quirúr-
- Pacientes que han tenido crisis de seudoasma gico:
cardiaca o edema pulmonar agudo. - Comisurotomía mitral cerrada.
- Pacientes que en el examen físico presentan - Comisurotomía mitral abierta.
signos sugestivos de estenosis mitral severa - Sustitución valvular mitral: válvula biológica o vál-
(corroborar con ecocardiograma): vula mecánica.

Insuficiencia mitral

Es el inadecuado cierre de las valvas de la mitral durante la sístole ventricular, lo


cual produce mayor o menor grado de regurgitación a la aurícula izquierda durante
esta fase del ciclo cardiaco.
La insuficiencia mitral puede ser funcional u orgánica, y se produce por anomalías
de las valvas mitrales, trastornos del anillo valvular de las cuerdas tendinosas (gene-
ralmente rotura) o de los músculos papilares (rotura o disfunción).

tica (casi siempre hay asociado algún grado de este-


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
nosis) y el prolapso de la válvula mitral.
Las dos causas más frecuentes de insuficiencia 1. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática.
mitral crónica en el adulto son la cardiopatía reumá- Véase acápite de Estenosis mitral.
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88 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

La profilaxis secundaria de fiebre reumática sólo sión y angiotensina (inhibidores de la enzima con-
se hace en casos que la insuficiencia mitral sea reu- vertidora de angiotensina):
mática. · Captopril (tab.: 25 y 50 mg): 50 mg cada 8 a
12 h por v.o. en dependencia de la respuesta,
2. Tratamiento profiláctico de la endocarditis infecciosa.
también se puede utilizar:
Véase acápite de Endocarditis infecciosa, capítulo 11.
· Cualquier inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina de acción durante 24 h (ena-
lapril, lisinopril, quinapril, perindopril, etc.) co-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO menzar con dosis bajas e ir aumentando hasta
que se consiga el efecto deseado; siempre en
La insuficiencia mitral (principalmente la de origen dosis única diaria.
reumático) es una valvulopatía que se mantiene com- - Se ha utilizado también con buenos resultados la
pensada durante muchos años sin producir síntomas hidralazina a bajas dosis.
de insuficiencia cardiaca, el tratamiento está basado - Los nitritos son útiles solamente cuando existe
en las medidas siguientes: congestión pulmonar y se emplean de forma si-
- Dieta hiposódica, si existen manifestaciones de milar a la descrita en la angina de pecho.
congestión pulmonar.
- Evitar esfuerzos físicos violentos en presencia de
insuficiencia cardiaca.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Diuréticos:
Se emplean solo en caso de congestión pulmo-
nar. Se prefiere usar la furosemida, la dosis se 1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la insu-
ajusta según las necesidades del paciente. ficiencia mitral:
- Digitálicos: - Disnea a esfuerzos moderados o grandes.
Son muy útiles en el tratamiento de esta valvulo- - Antecedentes de edema pulmonar agudo.
patía porque el ventrículo izquierdo está someti- - Signos clínicos que indiquen insuficiencia mitral
do a una sobrecarga de volumen. Se utiliza la importante.
digoxina o digitoxina de 0,5 a 1 tab. diaria en · Galope diastólico.
dependencia de la necesidad del paciente. · Retumbe mitral.
Se recomienda el uso de estos medicamentos, - Pacientes de difícil control.
incluso, en ausencia de manifestaciones de insu- - Signos de insuficiencia mitral moderada o seve-
ficiencia cardiaca en pacientes que tienen ya di- ra por ecocardiografía Doppler (Doppler pulsa-
latación del ventrículo izquierdo. do y Doppler codificado en color).
- Vasodilatadores: - Signos indirectos de insuficiencia mitral impor-
Los vasodilatadores arteriales y mixtos desem- tante por ecocardiografía bidimensional, dilata-
peñan un importante papel en el tratamiento del ción importante del ventrículo y aurícula
paciente con insuficiencia mitral después que ha izquierda.
comenzado a presentar manifestaciones de in- - Regurgitación de grado III o más por ventricu-
suficiencia ventricular izquierda (ya sea, anteró- lografía.
grada o retrógrada). Al disminuir la poscarga, Se contraindica la operación en aquellos casos con
estos medicamentos incrementan el volumen de insuficiencia mitral severa, en los cuales existe frac-
expulsión y disminuyen el reflujo de sangre a la ción de eyección (por ecocardiografía o ventricu-
aurícula izquierda. lografía nuclear) menor de 40 % y volumen
Los vasodilatadores más utilizados en la actuali- telesistólico del ventrículo izquierdo (medido por
dad son los inhibidores de la enzima de conver- iguales procedimientos) mayor de 90 mL.
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Valvulopatías / Insuficiencia mitral / Estenosis aórtica / 89

Estos son signos que indican deterioro importante No son tributarios de tratamiento quirúrgico los
de la función del ventrículo izquierdo, y un porcen- pacientes con insuficiencia mitral ligera porque
taje muy elevado de pacientes fallece en el posope- pueden vivir así muchos años.
ratorio inmediato y mediato. No es objetivo explicar Las técnicas quirúrgicas que se disponen son las
aquí los mecanismos fisiopatológicos de la ocurren- siguientes:
cia de este fenómeno, pero debe tenerse en cuen- - Valvuloplastia mitral (más usada en el prolapso
ta antes de indicar la intervención quirúrgica de un de válvula mitral).
paciente con insuficiencia mitral. - Sustitución valvular.

Insuficiencia mitral aguda


Las causas fundamentales de insuficiencia mitral aguda son la rotura de cuer-
das tendinosas y de músculo papilar; esta última en el infarto del miocardio.
Las condiciones clínicas del paciente deben estabilizarse mientras se espera la
operación.

objetivo de disminuir la poscarga. De lo contrario,


TRATAMIENTO
se puede utilizar amrinone, inhibidor de la fosfodies-
terasa con efecto inótropo y vasodilatador, el cual
Deben utilizarse medicamentos inótropos positi- sustituye los dos medicamentos anteriores (véase Co-
vos en infusión continua (de preferencia la dobuta- lapso circulatorio agudo). En algunos casos es nece-
mina) asociados al nitroprusiato de sodio con el sario el uso del balón de contrapulsación aórtica.

Estenosis aórtica

Es un estrechamiento en la vía de salida del ventrículo izquierdo, lo cual dificulta


su vaciamiento durante la sístole. Más frecuentemente, la estenosis se sitúa a nivel
valvular, pero puede ser subvalvular o supravalvular. En el adulto la válvula aórtica
tiene un área de 2 a 3 cm2/m2 de superficie corporal. Se habla de estenosis valvular
aórtica cuando la válvula se reduce a 1 cm2/m2 de superficie corporal.
Las causas más importantes de estenosis aórtica valvular en el adulto son:
- Congénita.
- Reumática (casi siempre asociada a valvulopatía mitral).
- Aterosclerótica.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

1. Profilaxis de la fiebre reumática. 1. Evitar la realización de ejercicios físicos violentos


En casos de estenosis aórtica reumática, véase en la estenosis moderada y severa.
Estenosis mitral.
2. Diuréticos:
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa. Solamente cuando hay manifestaciones de conges-
Véase Endocarditis infecciosa, capítulo 11. tión pulmonar. Deben usarse con mucha cautela
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90 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

porque pueden disminuir la precarga y asi el gasto antes posible y mediante la cardioversión eléctrica
cardiaco. (véase Estenosis mitral).
No es necesario el tratamiento anticoagulante días
3. Digitálicos: antes del proceder.
Están contraindicados en la estenosis aórtica. Solo
puede usarse en pacientes con estenosis aórtica
de larga fecha en el que existe deterioro de la fun-
ción miocárdica, o cuando se asocia insuficiencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
aórtica importante.
La técnica quirúrgica más empleada es la sustitu-
4. Betabloqueadores: ción valvular aórtica.
No deben usarse porque deprimen la contracti-
1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico de la este-
lidad.
nosis aórtica:
5. Vasodilatadores arteriales y mixtos: - Presencia de síntomas:
No tienen ninguna indicación en esta valvulopatía, · Angina.
ya que la reducción de la poscarga disminuye aún · Síncope.
más el flujo coronario y no aumenta el gasto car- · Disnea.
- Manifestaciones de insuficiencia cardiaca.
diaco debido a la obstrucción valvular aórtica.
- Signos al examen físico que hagan sospechar es-
6. Nitritos: tenosis aórtica severa.
Pueden utilizarse como medicamento antiangino- · Desaparición del chasquido sistólico de eyec-
so; al igual que los diuréticos, deben utilizarse con ción aórtico.
cautela porque disminuyen la precarga y pueden · Desdoblamiento paradójico del segundo ruido.
reducir el gasto cardiaco. Las dosis son similares · Presencia de cuarto ruido.
a las empleadas en la angina de pecho. - Pacientes con cardiomegalia progresiva.
- Gradiente transvalvular sistólico, ha de ser
7. La fibrilación auricular es una causa importante de mayor que 50 mm Hg por ecocardiografía
descompensación del paciente con estenosis aór- (Doppler continuo) o cateterismo cardiaco iz-
tica crítica, por tanto, se debe tratar de revertir lo quierdo.

Insuficiencia aórtica

Se denomina a la oclusión incompleta de la válvula aórtica durante la diástole, lo


cual determina un flujo retrógado de sangre desde la aorta al ventrículo izquierdo.
Siempre es orgánica y generalmente adquirida, se produce por anomalías de la
válvula o dilatación de la aorta ascendente.
Las dos causas más frecuentes de insuficiencia aórtica aguda son la endocarditis
infecciosa y la disección aórtica proximal. Ambas requieren tratamiento quirúrgico
de urgencia.
Mientras se espera la operación debe ponerse tratamiento médico intensivo simi-
lar al empleado en la insuficiencia mitral aguda, con la excepción de que en este
caso está totalmente contraindicado el uso del balón de contrapulsación aórtica.
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Valvulopatías / Estenosis aórtica / Insuficiencia aórtica / 91

En caso de endocarditis infecciosa, si la insuficiencia aórtica no compro-


mete inminentemente la vida del paciente, debe esperarse un período no ma-
yor que 2 semanas antes de la operación con el objetivo de poner un tratamiento
antibiótico intensivo.
En todas las valvulopatías que se decida realizar un tratamiento quirúrgico y el
paciente sea mayor que 40 años, debe realizarse antes una coronariografía para
detectar lesiones coronarias tributarias de tratamientos quirúrgicos, con el objeti-
vo de realizar las derivaciones (by-pass) aortocoronarias necesarias en el mismo
tiempo operatorio.
Las causas principales de insuficiencia aórtica crónica son:
- Cardiopatía reumática crónica.
- Aterosclerótica.
- Sifilítica (rara, hoy en día).

insuficiencia mitral). Estos medicamentos reducen


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
el volumen telesistólico y aumentan el gasto car-
diaco. Están siempre indicados en la insuficiencia
1. Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática.
aórtica severa, aún en ausencia de manifestacio-
En casos de insuficiencia aórtica reumática (véase
nes de insuficiencia cardiaca.
Estenosis mitral).
5. Vasodilatadores:
2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa.
- Los vasodilatadores arteriales y mixtos por v.o.
Véase Endocarditis infecciosa.
(hidralazina e inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina, respectivamente) son muy
útiles a corto plazo en el tratamiento de la insufi-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ciencia aórtica grave con insuficiencia cardiaca
importante, pero a largo plazo su utilidad no ha
1. Deben evitarse los esfuerzos físicos intensos en sido probada.
pacientes con insuficiencia aórtica moderada y - Los vasodilatadores venosos (nitritos) son útiles
severa. cuando hay congestión pulmonar, en dosis simi-
2. Restricción del sodio en la dieta si aparece insufi- lar a la usada en la angina de pecho.
ciencia cardiaca.
3. Diuréticos:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se utilizan sólo si aparecen manifestaciones de
insuficiencia cardiaca. Se prefiere la furosemi-
1. Indicaciones del tratamiento quirúrgico en la insu-
da. La dosis varía según las necesidades del pa-
ficiencia aórtica:
ciente.
- Presencia de síntomas clínicos:
4. Digitálicos: · Disnea en el esfuerzo moderado ligero o en el
Son muy útiles en esta valvulopatía, debido a la reposo (capacidad funcional, grado II, III y
sobrecarga de volumen a la que está sometido el IV, respectivamente).
ventrículo izquierdo (similar a lo que ocurre en la · Dolor torácico.
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92 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

· Manifestaciones de insuficiencia cardiaca. - Signos de regurgitación severa por ecocardiografía


- Presencia al examen físico de signos que indi- (Doppler pulsado y Doppler codificado a color).
quen insuficiencia aórtica severa. - Signos indirectos de insuficiencia aórtica importan-
· Presión diastólica menor que 40 mm Hg o pre- te por ecocardiografía bidimensional y modo M.
sión diferencial mayor que 80 mm Hg · Volumen telediastólico del ventrículo izquier-
· Soplo pandiastólico que se irradia al apex. do mayor que 190 mL.
· Soplo de Austin Flint. · Diámetro telediastólico del ventrículo izquier-
- Presencia de crecimiento franco de la silueta car- do mayor que 64 mm.
diaca a los rayos X. - Regurgitación grado III-IV en la aortigrafía.

Fiebre reumática

Constituye una enfermedad aguda, subaguda o crónica, secuela de una infección


por estreptococo hemolítico del grupo A.
Por razones aún no bien definidas, puede ser un trastorno autolimitado o condu-
cir a una deformidad valvular de forma lenta y progresiva, es sin lugar a dudas la
causa más frecuente y común de cardiopatía valvular adquirida en personas meno-
res de 50 años, y en la población, en general, ocupa el tercer lugar en frecuencia
después de la hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica.
El tratamiento de la fiebre reumática (FR) encierra varias características es-
peciales dado el carácter recidivante y a la vez predisponente a situaciones
clínicas aún más serias como lo constituye sin lugar a dudas la endocarditis
infecciosa.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO - Pueden utilizarse otros macróglidos como: clari-


tromicina, azitromicina, etc.
Incluye la prevención primaria para no sufrir la Una vez hecho el diagnóstico de fiebre reumáti-
ca se debe mantener un tratamiento profiláctico
enfermedad, y la secundaria encaminada a prevenir
antiestreptococo para evitar recidivas.
recurrencias y a evitar la endocarditis infecciosa.
- Penicilina benzatínica (bbo.: 1200 000 U): cons-
1. Profilaxis primaria. tituye el antimicrobiano más útil por tener una
Comprende el tratamiento adecuado de las infec- vida media prolongada. Se utiliza por vía i.m.
ciones estreptocócicas (faringitis, amigdalitis, oti- con una frecuencia de administración entre 28 y
tis, escarlatina, etc). 30 días. Este tratamiento se mantiene hasta los
25 años y de forma mantenida (de por vida), si
- Penicilina G procaínica (bbo.: 1000 000 U):
existen evidencias clínicas y/o ultracardiosono-
1 bbo. cada 12 h durante 7 a 10 días, por vía
gráficas de daño valvular.
i.m. Es el fármaco de elección.
- Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a 2. Profilaxis de la endocarditis infecciosa
500 mg cada 6 h durante 7 a 10 días, por v.o. Este se explica en detalle en el acápite de Endo-
Si existe alergia a la penicilina. carditis infecciosa.
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Valvulopatías / Insuficiencia aórtica / Fiebre reumática / 93

A continuación se ofrece el tratamiento específico para Carditis sin signos de insuficiencia cardiaca: 2 a
la fiebre reumática activa. 3 mg/kg/día en 4 subdosis durante 10 días,
por v.o., con disminución paulatina de la do-
sis hasta suspender el fármaco.
Carditis con cardiomegalia y signos de insufi-
MEDIDAS GENERALES
ciencia cardiaca: 2 a 5 mg/kg/día en 4 sub-
dosis durante un período de 2 a 4 semanas,
Debe guardarse reposo en cama hasta que ha- por v.o., para disminuir dosis paulatinamente
yan desaparecido los síntomas de la enfermedad hasta hacer desaparecer signos de actividad
activa, el reposo debe ser aún más estricto en caso reumática.
de carditis. La dosis está en dependencia de la grave-
Se han utilizado como criterios para suspender el dad, y de la presencia o no de insuficiencia
reposo: cardiaca.
- Desaparición de la fiebre. La dosis media de esteroides (prednisona) os-
- Frecuencia cardiaca menor que 100 latidos/min cila entre los 60 a 100 mg/día aunque en los
en adultos. enfermos graves la dosis debe elevarse hasta
- Normalización de la velocidad de sedimentación. controlar los signos y síntomas de actividad
- Normalización de las alteraciones electrocardio- reumática.
gráficas. - Antibióticos.
· Penicilina G procaínica (bbo.: 1000 000 U):
1000 000 U cada 12 h durante un período
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO de 10 días, por vía i.m. Se utiliza en toda
fiebre reumática en actividad, aún cuando
- Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab.: 500 mg): no existan evidencias clínicas ni microbio-
100 mg/kg de peso en dosis fraccionadas cada lógicas de sepsis activa por estreptococo
4 a 6 h, durante un periodo de 4 a 6 semanas, ß-hemolítico.
por v.o., aunque el tratamiento debe mantenerse
por el tiempo que sea necesario hasta hacer des-
aparecer la fiebre y el dolor articular. La dosis TRATAMIENTO DE POSIBLES COMPLICACIONES
es la misma, tanto para la forma articular pura,
como para la carditis.
- Salicilato de sodio (tab.: 300 mg), no es tan be- Manifestaciones de corea
neficioso como la aspirina y, además, tiene el in- Está indicado el uso de:
conveniente de no poder ser administrado si hay -Fenobarbital (tab.: 100 mg): 100 a 400 mg/día,
evidencias de insuficiencia cardiaca. por v.o.
- Esteroides. - Cloropromacina (tab.: 25 y 50 mg): 12,5 mg
Estudios cuidadosos no han demostrado que cada 6 a 8 h, por v.o., aumentando12,5 mg cada
los esteroides, ni administrados a dosis eleva- 6 a 8 h, hasta controlar los signos de actividad
das, prevengan o reduzcan al mínimo las lesio- coreica.
nes cardiacas, pero sin embargo su potente
efecto antiinflamatorio revierte rápidamente la
Insuficiencia cardiaca
fase exudativa de la enfermedad.
· Prednisona (tab.: 5 a 20 mg). Se reserva para Se trata de forma tradicional (véase Insuficiencia
la fiebre reumática con carditis: cardiaca), solo con algunas especificidades:
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94 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- La dieta hiposódica y los diuréticos son de gran


TRATAMIENTO REHABILITADOR
utilidad.
- Furosemida (tab.: 40 mg y ámp.: 10 y 50 mg):
20 a 40 mg cada 6 a 8 h, por v.o. o i.v. Desempeña un papel importante para evitar que
- Los digitálicos no son tan efectivos como el paciente quede físicamente inferior al resto de la
en otros tipos de insuficiencia cardiaca, pue- población.
den aumentar la irritabilidad miocárdica pro- Objetivos:
duciendo arritmias y empeorando el cuadro - Informar a familiares y al paciente acerca de su
clínico. enfermedad.
- Son muy útiles los vasodilatadores, principal- - Realizar sobre el lecho durante el encamamiento
mente los inhibidores de la enzima converti- obligado, ejercicios pasivos para evitar atrofias
dora de angiotensina. musculares y acortamientos tendinosos.
Las recaídas aparecen en 20 % de los casos; el - Permitir la deambulación precoz y las actividades
tratamiento se basa en los mismos principios tera- ligeras o moderadas con aumento paulatino de la
péuticos y las mismas dosis. carga física según el grado de secuela valvular.

Tromboembolismo pulmonar

El tromboembolismo pulmonar (TEP) identificado desde el siglo XII, es una de


las enfermedades más graves y comunes en la práctica diaria y causa de un elevado
porcentaje de mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria, constituye una de las
enfermedades de presentación aguda que más veces pasa inadvertida, y a la vez,
una de la más se diagnostica en exceso.

2. Medidas farmacológicas:
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- Uso de expansores plasmáticos por su efecto
sobre la agregación plaquetaria.
La principal causa de tromboembolismo pulmo-
- Uso de anticoagulantes:
nar es la flebotrombosis de las piernas y la pelvis,
- De todos estos métodos el uso de la heparina
por lo que es importante la prevención de la trombo-
sódica ha demostrado ser el más eficaz:
sis venosa profunda (TVP) a esos niveles, por lo que
· Heparina sódica (bbo.: 5 mL; 250 mg =
se aplican las medidas siguientes:
2 500 U): 1 mL = 50 mg = 5000 U cada 8 o
1. Medidas físicas: 12 h, por vía s.c. Así administrada es inca-
- Reducción de peso corporal en el preoperato- paz de alterar el tiempo de coagulación, pero
rio de la cirugía electiva. suficiente para aumentar la acción inhibito-
- Elevación de los pies. ria de la antitrombina III sobre el factor X,
- Uso de medias elásticas. evitando la formación de trombina. Este tra-
- Contracción y movimiento activo de los múscu- tamiento se mantiene mientras existan situa-
los de la pantorrilla. ciones predisponentes a la trombosis venosa
- Estimulación eléctrica (neuromuscular). profunda, no es necesario monitorizar el
- Deambulación precoz en el posoperatorio. tiempo de coagulación.
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Fiebre reumática / Tromboemboliso pulmonar / 95

· Heparina cálcica (bbo.:5 000, 7 500, 17 500 y Las heparinas de bajo peso molecular tienen ma-
25 000 U/mL): 7 500 U = 1 mL cada 12 h, yor biodisponibilidad con una semivida más pro-
por vía s.c., con los mismos criterios. longada. Su uso en la trombosis venosa profunda
3. En la tabla 1.18 se muestra la estrategia preventi- como profilaxis se ha demostrado que disminu-
va en el tromboembolismo pulmonar. ye la mortalidad y las hemorragias en 29 %, con

Tabla 1.18. Prevención de trombosis venosa profunda


Proceso Estrategia
Sustitución total de cadera Warfarina (ámp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por vía i.v.
o rodilla, fractura de Heparina de bajo peso molecular, por ejemplo,
cadera o pelvis Enoxaparina (ámp.: 100; 150 y 300 mg): 30 mg cada 12 h durante 4 a 6 semanas,
por vía s.c.
C irugía del cáncer Warfarina (ámp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas por vía i.v. +
ginecológico compresión neumática intermitente
Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
por vía i.v. + compresión neumática intermitente
Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas,
por vía s.c. + compresión neumática intermitente
Enoxaparina (ámp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas, por vía s.c.
C irugía urológica Warfarina (ámp.: 1; 2; 2,5; 3 y 5 mg): 2 a 2,5 mg durante 4 a 6 semanas, por vía i.v.
+ compresión neumática intermitente.
C irugía torácica Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 0000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
por vía i.v. + compresión neumática intermitente
C irugía general de alto Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 h durante 4 a 6 semanas,
riesgo (por ejemplo: cáncer por vía i.v. + compresión neumática intermitente o medias de compresión gradual o
actual, obesidad, trombosis Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL): 5 000 U/día durante 4 a 6 semanas,
venosa previa) por vía s.c., o
Enoxaparina (ámp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas, por vía s.c.
C irugía general Heparina no fraccionada (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 12 h durante 4 a 6 semanas,
ginecológica (sin trombosis por vía i.v., o
venosa profunda previa) Dalteparina (2 500 y 5 000 U/0,2 mL y 10 000U/mL) : 2 500 U/día durante 4 a 6 semanas,
para enfermedad no por vía s.c., o
cancerosas Enoxaparina (ámp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas, por vía s.c.
+ medios de compresión gradual
C ompresión neumática intermitente solamente
N eurocirugía, cirugía ocular Medios de compresión gradual + compresión neumática intermitente
u otra cirugía donde esté
contraindicada la
anticuagulación profiláctica
Trastornos médicos Heparina (bbo.: 25 000 U/mL): 5 000 U cada 8 a 12 h durante 4 a 6 semanas, por vía i.v.,
o Enoxaparina (ámp.: 100; 150 y 300 mg/mL): 40 mg/día durante 4 a 6 semanas, por vía
s.c. + medios de compresión gradual.
C ompresión neumática intermitente solamente.
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96 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

menor posibilidad de causar trombocitopenia. Por torio con máquinas de ventilación mecánica ar-
ejemplo: tificial.
- Enoxaparina (ámp.: 100 y 150 mg/mL; y - Alivio del dolor con antiinflamatorios no este-
300 mg/3 mL): 30 mg cada 12 h o 40 mg cada roideos.
24 h como dosis profiláctica y 1 mg/kg cada - Apoyo psicológico.
12 h o 1,5 mg/kg cada 24 h como terapéutica,
por vía s.c.
- Tinzaparina (bbo.: 20 000 U/mL): 175 U/kg una TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
vez al día, por vía s.c.
A continuación se indica el tratamiento para el El tratamiento farmacológico puede ser de apo-
tromboembolismo establecido. yo cardiovascular y pulmonar como se muestra en
la tabla 1.19 o específico del accidente trombo-
embólico.
MEDIDAS GENERALES Los diuréticos se utilizan si predominan los signos
de insuficiencia cardiaca derecha.
- Ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Con la dobutamina (agonista ß-adrenérgico con
- Reportar como grave. efectos inotrópicos positivos y vasodilatadores pul-
- Reposo absoluto. monares) puede tratarse con éxito la insuficiencia
- Los signos vitales cada 2 a 4 h según criterio cardiaca derecha y el colapso circulatorio agudo
médico. cardigénico.
- Debe monitorizarse la actividad eléctrica cardiaca La carga de volumen debe vigilarse con precau-
de forma constante. ción, pues la dilatación ventricular puede disminuir el
gasto del ventrículo izquierdo.
- Se lleva un balance hídrico y electrolítico es-
En el tratamiento del accidente tromboembólico
tricto.
se utilizan los anticoagulantes y fibrinolíticos:
- Canalizar vena profunda, que permita una vía
venosa segura y la medición de la presión veno- 1. Anticoagulantes:
sa central de ser necesario. - Heparina (bbo.: 25 000 U/5 mL): 5 000 a 10 000 U
- Oxigenoterapia por catéter nasal con 5 a 8 L/min, por bolo i.v. (1 a 2 mL o 60 a 80 U/kg por vía
en ocasiones la gravedad del enfermo obliga a i.v.); continuar con 14 a 18 U/kg/h en infusión
la intubación endotraqueal y el apoyo ventila- i.v. sin exceder de 1600 U/h; verificar el tiempo

Tabla 1.19. Tratamiento de apoyo cardiovascular y pulmonar


Grupo Medicamentos Presentación Dosis Por vía
Farmacológico
Digitálicos Digoxina Ámp.: 0,25 mg/2 mL 0,125 a 0,250 mg cada 12 h i.v.
Cedilanid Ámp.: 0,4 mg/2 mL 0,2 a 0,4 mg cada 12 h i.v.
Inotropos Dopamina Ámp.: 50 y 200 mg/5 mL 5 a 10 µg/kg/min infusión continua
no digitálicos Dobutamina Ámp. 250 mg/5 mL 5 a 10 o más µg/kg/min
Bbo. liofilizado: 250 mg
Broncodilatadores Aminofilina Ámp.: 250 mg/5 y 10 mL 0,3 a 0,9 mg/kg/h infusión continua
Diuréticos Furosemida Ámp.: 20; 40 y 50 mg/2 mL 0,2 a 0,3 mg/kg/dosis i.v.
cada 6 a 8 h
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Tromboemboliso pulmonar / 97

parcial de tromboplastina activada (TPTa) a las De producirse hemorragia con el uso de hepari-
6 h y ajustar la solución para mantenerlo entre na, se utiliza el sulfato de protamina a la dosis de
60 y 80 s (1,5 a 2,5 veces su valor). 1 mg/100 U de heparina circulante, por vía i.v.,
La heparina se une a la antitrombina III y acele- en 10 min. Si la heparina se administra en infu-
ra su actividad. Esta enzima inhibe los factores sión, se calcula la dosis para neutralizar la mitad
de la coagulación trombina IIa, Xa, IXa, XIa, de la dosis horaria de heparina.
XIIa, lo que causa bloqueo para la formación - Warfarina (tab.: 1; 2; 2,5 y 5 mg): 5 a 10 mg por
adicional de trombos y permite que los meca- v.o. durante los 2 primeros días y luego ajustar
nismos fibrinolíticos endógenos lisen el coágulo la dosis por el tiempo de protrombina. Esta se
que ya se ha formado. Después de 5 a 7 días de ajusta, preferentemente, por una relación nor-
heparina, el trombo residual empieza a estabi- malizada internacional de 2 a 3 mg, pues de esta
lizarse en el endotelio de la arteria o vena pul- forma se evita el exceso o falta de anticoagulan-
monar. Sin embargo, la heparina no disuelve tes por las diferencias en la actividad de las dis-
directamente el trombo ya existente. tintas tromboplastinas que se utilizan en los
La vía y la forma más confiable y útil es, sin lugar laboratorios. Su vida media es de 36 a 42 h.
a dudas, la vía i.v. y en infusión continua. Durante
En jóvenes, obesos o pacientes de gran tamaño,
la administración de la heparina se debe monitori-
se utilizan de 7,5 a 10 mg; los mal nutridos o que
zar el tiempo de coagulación cada 8 h, tratando
hayan recibido tratamientos prolongados con an-
de mantenerlo prolongado en 1,5 a 2,5 veces su
tibióticos, probablemente son deficitarios de vi-
valor normal. En el caso de que el tiempo de coa-
tamina K, deben recibir dosis menores: 2,5 mg.
gulación se prolongue más de 30 min, debe sus-
penderse la infusión de heparina y esperar el Si se producen hemorragias graves, hay que
resultado del próximo tiempo de coagulación para utilizar plasma fresco crioprecipitado, general-
reiniciar la infusión del fármaco. mente 2 U; si son menos graves, vitamina K de
El tratamiento con heparina se mantiene por 7 a 5 a 10 mg por vía s.c.
10 días. A partir del primer día y cuando el tiem- Es antagonista de la vitamina K, evita la activa-
po parcial de tromboplastina activada se encuen- ción por carboxilación gamma de los factores
tre entre 60 y 80 s, se le añaden los anticoagulantes de la coagulación II, VII, IX y X. Su efecto ne-
orales (warfarina sódica o tromexán). cesita 5 días, aunque el tiempo de protrombina
se eleva más rápidamente. Cuando se inicia el
Dosificación de la heparina tratamiento las proteínas C y S disminuyen y se
Inicio: 60 a 80 U/kg en bolo i.v.; continuar con origina un estado trombógeno. Superponiendo
14 a 18 U/kg/h en infusión. heparina y warfarina durante 5 días puede con-
Ajustes de la dosis trarrestarse el efecto procoagulante de la warfa-
TPTa rina sin oposición. De este modo, la heparina
(s) actúa como puente hasta que se consigue todo
< 40 2 000 U en bolo i.v., aumentando el efecto anticoagulante de la warfarina.
la infusión en 2 U/kg/h - Tromexán o pelentán (tab.: 300 mg): 900 mg el
40 a 44 Aumentar la infusión en 2 U/kg/h primer día; 600 mg el segundo día y 300 mg/día,
45 a 70 Sin modificaciones por v.o., para mantener prolongado el tiempo
71 a 80 Disminuir la infusión en 1 U/kg/h de protrombina.
81 a 90 Suspender la infusión por 0,5 h y Inicialmente el tiempo de protrombina se hace dia-
disminuir en 2 U/kg/h rio. Una vez estabilizado con la dosis del anticoa-
> 90 Suspender durante 1 h y dismi- gulante oral, se va espaciando la frecuencia de
nuir en 3 U/kg/h la infusión realización (semanal, quincenal, mensual, etc.).
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98 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

El tratamiento anticoagulante se mantiene, como Este tipo de tratamiento farmacológico no se uti-


mínimo, por un período de 3 a 6 meses. En al- liza de forma rutinaria debido al peligro de san-
gunas situaciones especiales donde no se puede gramientos. Está indicado sólo cuando exista una
resolver el factor causal de la enfermedad trom- pobre respuesta a la heparina o cuando existe
boembólica (por ejemplo: valvulopatías, insufi- inestabilidad hemodinámica importante.
ciencia cardiaca congestiva, válvulas cardiacas
protésicas) el tratamiento se mantiene por tiem-
po indefinido.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
2. Fármacos fribrinolíticos o trombolíticos:
- Pueden revertir rápidamente la insuficiencia car- 1. Interrupción del flujo sanguíneo en la cava inferior.
diaca derecha, favoreciendo un menor índice de - Criterios:
mortalidad y recurrencia de tromboembolismo · Contraindicaciones del uso de anticoagu-
pulmonar, y consiguen lo siguiente: lantes.
· Disuelven gran parte del trombo arterial pul- · Inadecuada respuesta al uso de anticoagu-
monar obstructivo. lantes.
· Evitan la liberación continua de serotonina y · Persistencia de causas favorecedoras del em-
otros factores de neurohumorales que, de otro bolismo.
modo, podrían exagerar la hipertensión pul- · Supervivientes de un embolismo mayor.
monar (HTP). · Embolismo precoz en el embarazo.
· Disuelven buena parte del origen de los trom- - Técnicas utilizadas:
bos en las venas pélvicas o profundas de la · Ligadura directa de la vena.
pierna, reduciendo, de este modo, los trom- · Interrupción con clip de teflón.
boembolismo pulmonar recurrentes. · Uso del filtro paraguas de Mobin-Uddin.
- Mecanismo de acción: transforma el plasminó-
2. Embolectomia pulmonar.
geno en plasmina, enzima encargada de destruir
Constituye un proceder quirúrgico heroico.
el coágulo de fibrina.
Indicaciones:
- Dentro de este grupo, la uroquinasa ha demos-
- Pacientes con embolismo pulmonar confirma-
trado ser la mejor en cuanto a resultados tera-
do angiográficamente que, luego de 1 h de tra-
péuticos en el tromboembolismo pulmonar.
tamiento intensivo, mantiene los criterios
- Uroquinasa (fco. liofilizado: 250 000 U):
siguientes:
4400 U/kg, por vía i.v., a administrar en 15 min;
· Tensión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
continuar con 4 400 U/kg en 12 a 24 h, en infu-
· Volumen urinario menor que 20 mL/h.
sión continua.
· PaO2 menor que 60 mm Hg.
- Estreptoquinasa recombinante (bbo.: 500 000 U):
· Acidosis que se reproduce a pesar de la alca-
250 000 U y continuar con 100 000 U/h en
linización.
24 h.
· Índice cardiaco menor que 2 L/min/m2 de su-
- Anistreplasa: activador del plasminógeno místi-
perficie corporal.
co (APSAC) (ámp.: 30 U): 1 ámp. en 5 mL de
solución salina y administrar en bolo por vía i.v., 3. Recientemente se ha creado la técnica de Green-
en 2 a 5 min. No influye la edad ni el peso. field o embolectomía pulmonar transvenosa.
Una vez terminada la solución del trombolítico, En la figura 1.3 se muestra la forma de hacer el
se reinicia la solución de heparina. tratamiento del tromboembolismo pulmonar.
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Tromboemboliso pulmonar / Endocarditis infecciosa / 99

Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable

Anticuagulación contraindicada Anticuagulación contraindicada

Heparina i.v., más anticoagulantes Trombolisis


orales durante 5 a 7 días

Interrupción Anticuagulantes orales Heparina i.v., más Embolectomía pulmonar


de la vena por 3 a 6 meses anticuagulantes orales más interrupción de
cava inferior o de por vida durante 5 a 7 días la vena cava inferior

Fig. 1.3. Esquema terapéutico del tromboembolismo pulmonar.

Endocarditis infecciosa

Se define como una infección en el endocardio, en la que se producen cúmulos


de fibrina, plaquetas y microorganismos, generalmente de etiología bacteriana o
micótica, aunque rara vez puede ser por Chlamydias o Rickettsias; el papel de los
virus es desconocido. Con mayor frecuencia se ve afectada una válvula cardiaca,
pero la infección puede presentarse en un defecto del tabique interventricular o en el
endocardio mural.
El endotelio extracardiaco también se puede colonizar por microorganismos (ge-
neralmente una desviación arteriovenosa o coartación aórtica) y se denomina en-
darteritis, pero sus características fisiopatológicas y clínicas son indistinguibles.

- Disminuir la incidencia y magnitud de la bacte-


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
riemia, asociada a diferentes procedimientos.
- Disminuir la capacidad de adherencia de los mi-
1. Debe dirigirse en dos vertientes: croorganismos al endocardio o endotelio (se lo-
- Prevención o corrección de los trastornos car- gra aún con concentraciones subinhibitorias). Los
diovasculares preexistentes que predisponen a antibióticos utilizados en la profilaxis deben ser
la infección. los mismos que se utilizan en la endocarditis cau-
- Tratamiento antimicrobiano preventivo ante sada por el microorganismo contra el cual se hace
ciertas maniobras e intervenciones que produ- la profilaxis.
cen bacteriemia, en individuos predispuestos a - Profilaxis contra el Streptococcus viridans
la infección. en instrumentaciones estomatologicas o de
2. La antibioticoterapia profiláctica cumple los obje- otorrinolaringología y lesiones en boca u oro-
tivos siguientes: faringe.
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100 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Profilaxis contra el enterococo en intervencio- - Cirugía de vías biliares.


nes quirúrgicas o lesiones genitourinarias o gas- - Cistoscopia.
trointestinales. - Dilatación uretral.
- Profilaxis contra Staphylococcus aureus y S. - Cateterización uretral, si hay infección en el trac-
epidermidis en poscirugía cardiaca. tus urinario.
El tratamiento con antibiótico debe comenzarse al- - Cirugía del tractus urinario.
rededor de 1 h antes del procedimiento y conti- - Cirugía prostática.
nuarlo por menos de 24 h. Comenzar el tratamiento - Incisión y drenaje de cualquier tejido infectado.
antes de 2 h del procedimiento es menos efectivo, - Histerectomía transvaginal.
y si se comienza 1 o 2 días antes aumenta la posi- - Aborto provocado.
bilidad de resistencia antibiótica. - Parto transvaginal.
- Cateterismo cardiaco.
3. Se recomienda la profilaxis en:
- Válvulas protésicas (biológicas y mecánicas). 6. No se recomienda la profilaxis en los casos si-
- Endocarditis infecciosa previa (aún sin enferme- guientes:
dad cardiaca). - Intubación endotraqueal.
- La mayoría de las cardiopatías congénitas. - Procederes dentales que no induzcan sangra-
- Enfermedad valvular adquirida reumática o no miento.
(aún después de la cirugía). - Endoscopia digestiva.
- Cardiomiopatía hipertrófica. - Cesárea.
- Prolapso valvular mitral con regurgitación (pre- - En ausencia de infección:
sencia de chasquido y soplo al examen físico). · Cateterismo uretral.
· Colocación o retirada de dispositivo intraute-
4. La profilaxis no se recomienda en: rino (DIU).
- Comunicación interauricular (CIA) aislada tipo
fosa oval. 7. En pacientes con prótesis valvulares o endocar-
- Después de 6 meses de la cirugía reparadora de ditis infecciosa previa debe hacerse profilaxis
comunicación interauricular tipo fosa oval, co- en todos los procederes del tractus respirato-
municación interventricular (CIV) y persistencia rio, genitourinario y gastrointestinal.
del conducto arterioso (PCA), sin residuos.
- Cirugía revascularizadora previa. 8. El tratamiento profiláctico ante intervenciones
- Prolapso valvular mitral sin regurgitación. dentales, orales y del tractus respiratorio su-
- Soplos inocentes o funcionales. perior (contra el Streptococcus viridans) es
- Fiebre reumática previa sin enfermedad valvular. el siguiente:
- Marcapasos y desfibriladores implantables. - Amoxacilina (tab.: 0,5 y 1 g; cáp.: 250 y
500 mg): 3 g, 1 h antes de la intervención y
5. La profilaxis se recomienda en pacientes suscep- 1,5 g, 6 h después de la dosis inicial, por v.o.
tibles ante los procederes siguientes: - Ampicilina (cáp.: 250 y 500 mg): 2 g, 1 h an-
- Procederes dentales que puedan inducir sangra- tes del procediminto, por v.o.
miento gingival, incluyendo limpieza profesional. - Si existe alergia a la penicilina:
- Amigdalectomía y adenoidectomía. · Claritromicina (tab. y cáp.: 250 y 500 mg):
- Cirugía que interesa mucosa intestinal o respira- 500 mg antes del procedimiento, por v.o.
toria. · Eritromicina (tab. y cáp.: 250 y 500 mg):
- Broncoscopia con broncoscopio rígido. 500 mg, 2 h antes del procedimiento y
- Tratamiento esclerosante de varices esofágicas. 500 mg, 6 h después de la dosis inicial,
- Dilatación esofágica. por v.o.
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Endocarditis infecciosa / 101

· Clindamicina (cáp.: 300 y 600 mg): 600 mg, · Amoxacilina (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g, 1 h an-
1 h antes del procedimiento, por v.o. tes, por v.o., o ampicillina (bbo.: 500 mg):
- Para pacientes que no pueden ingerir medica- 2 g, 30 min antes del procedimiento, por
mentos por vía oral: vía i.v. o i.m.
· Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g, 30 min antes
del procedimiento, por vía i.v. o i.m.; conti-
nuar con 1 g, 6 h después de la dosis inicial,
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
por vía i.v. o i.m.
- Pacientes alérgicos a la penicilina que no pue-
Antes de identificar el germen causal y basándose
den ingerir medicamentos por vía oral.
en las condiciones clínicas del paciente, el médico
· Clindamicina (ámp.: 150 y 300 mg): 300 mg,
debe establecer el diagnóstico etiológico presuntivo
30 min antes, y continuar con 150 mg, 6 h des- inicial y la conducta terapéutica basándose en ele-
pués de la dosis inicial, por vía i.v. mentos que se relacionan a continuación:
· Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, 30 min antes - Si hay prótesis intracardiaca: tratamiento contra
del procedimiento, por vía i.v. o i.m. Staphylococcus aureus, S. epidermidis y gram-
- Pacientes con muy alto riesgo (válvula proté- negativos.
sica): - Comienzo agudo o drogadicto sin prótesis
· Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina cardiaca: tratamiento contra Staphylococcus
(ámp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg, sin pasar
aureus.
de 120 mg, 30 min antes del procedimiento,
- Comienzo subagudo, no drogadicto, sin próte-
por vía i.v. o i.m; continuar con ampicillina: 1 g
sis intracardiaca: tratamiento contra enterococos
por vía i.v. o i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h des-
y Streptococcus viridans.
pués, por v.o.
- Si después de haber comenzado el tratamiento,
- Pacientes con muy alto riesgo y alérgicos a la
los hemocultivos son positivos, se modifica o no
penicilina:
el tratamiento de acuerdo con la evolución del
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusión
paciente, no con el resultado del antibiograma.
i.v. en 1 h; se administra 1 h antes del procedi-
- Si los hemocultivos son negativos y la respues-
miento. No es necesario repetir la dosis.
ta clínica es buena se continúa el mismo trata-
9. El tratamiento profiláctico para los procedimien- miento.
tos genitourinarios y gastrointestinales es: - Si los cultivos son negativos y no hay buena res-
- Ampicilina (bbo.: 500 mg): 2 g + gentamicina puesta clínica después de 7 a 10 días, deben
(ámp.:10; 40 y 80 mg): 1,5 mg/kg (sin exceder hacerse cultivos especiales (hongos, anaerobios,
de 120 mg) 1 h antes del procedimiento, por vía etc.).
i.m. o i.v.; repetir la ampicillina: 1 g por vía i.v. o - Si continúan siendo negativos los hemocultivos
i.m., o amoxacilina: 1 g, 6 h después de la dosis y no hay mejoría clínica en 3 semanas, debe ree-
inicial, por v.o. valuarse el paciente.
- Si existe alergia a la penicilina: La terapéutica combinada de los antimicrobianos
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g, en infusión, se realiza de acuerdo con el agente etiológico y se
en 1 h + gentamicina (ámp.:10; 40 y 80 mg): deben utilizar de forma individual, no se deben mez-
1,5 mg/kg, no exceder de 120 mg, 30 min an- clar para su administración, con los objetivos de
tes del procedimiento, por vía i.m, o i.v. evitar la disminuición del efecto antimicrobiano
- Pacientes con bajo riesgo: deseado y los posibles efectos colaterales que puedan
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102 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

presentarse, debiéndose respetar la vía y el tiempo · Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/día
de administración entre cada dosis y el tiempo de en 2 a 4 subdosis durante 4 semanas, en infu-
duración del tratamiento. A continuación se ofrecen sión i.v. (no exceder de 2 g diario) o
algunos esquemas que actualmente están en uso: · Cefazolina (bbo.: 1 g): 1 g cada 8 h durante
4 semanas, por vía i.v.
1. Tratamiento para el Streptococcus viridans:
El tratamiento debe estar basado en la concentra- - Baja susceptibilidad (CIM > 0,1 µg/mL y
ción inhibitoria mínima (CIM) del microorganismo < 0,5 µg/mL):
para la penicilina. Generalmente todas las cepas · Penicilina G sódica: 20 000 000 U en 24 h, en
de Streptococcus viridans tienen alta susceptibi- 4 a 6 subdosis por vía i.v., durante 4 semanas
lidad para la penicilina. + gentamicina o estreptomicina (a igual dosis
descrita) durante 4 semanas, por vía i.m.
- Alta susceptibilidad (CIM < 0,1 µg/mL). Se uti-
liza uno de los esquemas siguientes: - Muy baja susceptibilidad (CIM > 0,5 µg/mL).
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y Tratamiento igual al enterococo (que se descri-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, be a continuación).
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por
vía i.v. 2. Tratamiento para los enterococos.
Se puede utilizar la terapéutica combinada con Todos los enterococos son relativamente resisten-
2 o 3 antibióticos: tes a la penicilina (CIM > 0,5 µg/mL). Además,
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y son resistentes a todas las cefalosporinas. Para ob-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, tener un efecto bactericida con penicilina o van-
en 4 a 6 subdosis, durante 4 semanas, por comicina hay que añadir un aminoglucósido.
vía i.v. + gentamicina (ámp.: 10; 40 y 80 mg): - Se utiliza uno de los esquemas siguientes:
1 mg/kg (no exceder de 80 mg) cada 8 h, · Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y
por vía i.m. o i.v.; o estreptomicina (bbo.: 5000 000 U): 20 000 000 a 30 000 000 U en
0, 5 g): 7,5 mg/kg (no exceder de 500 mg) 24 h divididas en 4 a 6 subdosis durante 4 a
cada 12 h durante 2 semamas, por vía i.m. 6 semanas, por vía i.v. + gentamicina o es-
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y treptomicina (igual que para el Streptococcus
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, viridans) se puede utilizar otro aminoglu-
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por cósido.
vía i.v. + gentamicina por vía i.m. o i.v. + · Ampicilina (ámp.: 0,5 y 1 g): 12 g en 24 h,
estreptomicina (bbo.: 0, 5 g): 7,5 mg/kg dividido en 6 subdosis, durante 4 a 6 sema-
(no exceder de 500 mg) cada 12 h duran- nas, por vía i.v. + aminoglucósidos, a la mis-
te 2 semamas, por vía i.m. mas dosis descritas.
Si hay prótesis intracardiaca: Si existe alergia a la penicilina, debe tratar de
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y hacerse desensibilización a esta; si no es posi-
5000 0000 U): 10 000 000 a 20 000 000 U, ble, utilizar:
en 4 a 6 subdosis, durante 6 semanas, por · Vancomicina: igual dosis que para el Strepto-
vía i.v. + gentamicina, streptomicina u otro ami- coccus viridans durante 4 a 6 semanas + ami-
noglucósido durante 2 semanas como míni- noglucósidos a las mismas dosis descritas.
mo, por vía i.m. - Existen algunos enterococos productores de
Si existe alergia a la penicilina: ß-lactamasa, que deben tratarse con vancomi-
· Ceftriazona (bbo.: 0, 5 y 1 g): 1 g cada 12 h cina + aminoglucósido o con ampicilina-sulbac-
durante 4 semanas, por vía i.v.; o tam + aminoglucósidos.
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Endocarditis infecciosa / 103

3. Tratamiento para los estafilococos: cina, con aminoglucósido o sin éste, se ha utili-
- Estafilococo en endocarditis en válvula nativa. zado con buenos resultados la:
La mayoría de los estafilococos (S. aureus · Rifampicina (cáp.: 300 mg): 300 mg cada 8 h
y S. epidermidis) que causan endocarditis durante 6 semanas, por v.o., como coadyu-
infecciosa son productores de ß-lactamasa. vante al tratamiento. No se recomienda cuan-
En los raros casos que no sea así, puede do la respuesta es adecuada.
usarse: Últimamente se están utilizando con mucho éxi-
· Penicilina G sódica (bbo.: 1000 000 y to otros antibióticos en el tratamiento de la en-
5000 000 U): 20 000 000 U en 24 h, en 4 a docarditis infecciosa por estafilococo:
6 subdosis, por vía i.v. · Teicoplanina (bbo.: 200 y 400 mg/3 mL):
Usualmente deben utilizarse penicilina ß-lac- 3 mg/kg, por vía i.v.; continuar con 3 a
tamasa resistente. La adición de un amino- 6 mg/kg/día, en 3 a 4 subdosis. Es bac-
glucósido al tratamiento no es hoy efectiva tericida frente a Staphylococcus aureus
porque se ha comprobado que aumenta la y epidermidis, y meticillin sensible o re-
actividad bactericida ligeramente sólo en los sistente.
primeros 5 días de tratamiento. · Ciprofloxacina: se ha utilizado con buenos re-
· Nafcilina (bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g) u oxacilina sultados junto a la rifampicina en la endocardi-
(bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 4 h, durante 4 a tis infecciosa por S. aureus.
6 semanas, por i.v., + un aminoglucósido - Estafilococo en válvula protésica.
como la gentamicina a la dosis de 1 mg/kg Generalmente es necesaria la combinación de
cada 8 h (no exceder de 80 mg), durante tratamiento médico y quirúrgico debido a la gran
5 días, por vía i.m. o i.v. frecuencia de disfunción protésica, deshiscencia
Si existe alergia a la penicilina recordar la re- de la válvula y abscesos miocárdicos.
acción alérgica cruzada con las cefalospori- - Estafilococo meticillin sensible en válvula pro-
nas), utilizar: tésica:
· Cefazolina (bbo.: 5,5 y 1 g) o cualquier ce- · Nafcilina u oxacilina: igual a las dosis y vías
falosporina de tercera generación, por de administración ya referidas + rifampicina:
ejemplo: 300 mg cada 8 h durante 6 a 8 semanas, por
· Cefriaxona (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h v.o. + gentamicina u otro aminoglucósido du-
durante 4 a 6 semana, por vía i.v. + un ami- rante 2 semanas.
noglucócido a las dosis referidas durante 3 a - Estafilococo meticillin resistente en válvula pro-
5 días, por vía i.m. o i.v. en dependencia del tésica:
aminoglucósido empleado. · Vancomicina + rifampicina: durante 6 a 8 se-
· Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 30 mg/kg/día manas + aminoglucósidos, durante 2 semanas
(dosis máxima de 2 g/día), en subdosis cada a las dosis descritas en 3.
6 a 12 h, durante 4 a 6 semanas, por vía i.v.
- Estafilococo meticillin resistente en válvula 4. Tratamiento para: Haemophilus, actinobacilos y
nativa: Corynebacterium:
· Vancomicina: igual dosis que para S. viridans - Ampicilina (ámp.: 250 mg y de 0,5 y 1 g): 12 g
por 4 a 6 semanas. No son útiles las cefalos- en 24 h en 6 subdosis durante 4 semanas,
porinas. por vía i.v. + gentamicina: 1,7 g/kg en 24 h,
Cuando ha habido una mala respuesta al trata- en 3 subdosis (cada 8 h), durante 4 sema-
miento con penicilina, cefalosporina o vancomi- nas, por vía i.v.
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104 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

5. Tratamiento para enterobacterias (E. coli, Kleb- 7. Tratamiento para los hongos.
siella, Enterobacter, Serratia, Proteus): - Anfotericin B (bbo.: 50 mg): 1 mg/kg en 24 h,
- Cefalosporinas de tercera generación, por en infusión i.v. + flucitosina (cáp.: 250 y
ejemplo: 500 mg): 150 mg/kg en 24 h, en 4 subdo-
· Cefotaxima (bbo.: 0,5 y 1 g): 2 g cada 8 h por sis, durante 6 a 8 semanas, por v.o.
vía i.v., o - Fluconazol: se utiliza cada vez con mayor fre-
· Imipenem (ámp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h, en cuencia con buenos resultados (véase Antimi-
4 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por vía cóticos, capítulo 12).
i.v. + un aminoglucósido.
Debe combinarse tratamiento médico y quirúr-
6. Tratamiento para la Pseudomonas aeruginosa:
gico, ya que raramente cura sólo con el primero,
- Piperacilina (ámp.: 2,25; 3,75 y 4,50 g):
pudiendo hacer recidivas al cabo de meses o años.
18 g/día en 6 subdosis, por vía i.v., o
El tratamiento quirúrgico se realiza después de 1 a
- Azlocilina (bbo.: 0,5; 1; 2; y 5 g.): 18 g/día, en
6 subdosis, por vía i.v., o 2 semanas de tratamiento médico.
- Imipenem (ámp.: 0,5 y 1 g): 4 g en 24 h durante
4 a 6 semanas, por vía i.v., o
- Aztreonam (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 30 mg/kg en TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
3 subdosis, durante 4 a 6 semanas, por vía
i.v. + el aminoglucósido tobramicina (ámp.: Las indicaciones del tratamiento quirúrgico se agru-
20; 40; 80; 100 y 150 mg): 8 mg/kg/día (a pan en la relación siguiente:
dosis altas) cada 8 h, por vía i.v. - Insuficiencia cardiaca refractaria relacionada con
- Ciprofloxacina (tab. y cáp.: 250; 500 y 750 mg, disfunción valvular (generalmente aórtica).
y fco. 200 mg/100 mL): 250 a 750 mg cada - Abscesos miocárdicos y perivalvulares.
12 h durante 2 a 4 semanas, por v.o., o 200 a - Bacteriemia persistente a pesar del tratamiento.
400 mg cada 12 h en infusión. En los momen- - Endocarditis por hongos.
tos actuales, es el medicamento que mejores - Endocarditis recurrente.
resultados ha tenido en el tratamiento de la - Embolismo recurrente (más de 2).
Pseudomonas y las enterobacterias. - Endocarditis de válvula protésica.

Colapso circulatorio agudo (shock)

Es el síndrome relacionado con una aguda reducción del flujo sanguíneo efectivo,
con un fallo para mantener el transporte y entrega de sustancias esenciales para
sostener la función de órganos vitales. El efecto final es un estado de hipoperfusión
periférica debido a disminución absoluta del gasto cardiaco o a la mala distribución
de este.
En la tabla 1.20 se muestra la clasificación moderna del colapso circulatorio
agudo.
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Endocarditis infecciosa / Colapso circulatorio agudo (shock) / 105

Tabla 1.20. Clasificación según sus causas


Tipos de colapso Causas
circulatorio agudo
Colapso circulatorio Secundarias a arritmias
agudo cardiogénico Secundarias a factores mecánicos del corazón
Lesiones regurgitantes:
· Insuficiencia mitral o aórtica aguda
· C omunicación interventricular (principalmente como complicación de
oun infarto)
· Aneurisma masivo del ventrículo izquierdo
Lesiones obstructivas:
· O bstrucción aguda en los tractos de salida o entrada de los ventrículos
o(estenosis aórtica, estenosis hipertrófica idiopática)
Miocárdico:
· Disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo como puede
overse en el infarto del miocardio agudo, cardiopatía isquémica crónica
oy cardiomiopatía dilatada
· Disminución de la relajación o distensibilidad del ventrículo izquierdo
ocomo puede verse en la cardiomiopatía restrictiva e hipertrófica

Colapso circulatorio Taponamiento cardiaco


agudo obstructivo Pericarditis constrictiva
(factores extrínsecos Embolismo pulmonar masivo
a las válvulas C oartación aórtica crítica
cardiacas y al Síndrome de Eisenmenger
miocardio) Hipertensión pulmonar primaria

Colapso circulatorio Hemorragia aguda


agudo oligohémico P é rd id a d e líq uid o s p o r vó mito s, d ia rre a s, d e shid ra ta c ió n, d ia b e te s
s a c a r ina , d ia b e te s ins íp id a , ins ufic ie nc ia s up r a r r e na l, p e r ito nitis ,
pancreatitis, quemaduras, íleo paralítico, etc.

Colapso circulatorio Septicémico:


agudo distributivo · Secundario a infección específica
(depende · Endotoxina
fundamentalmente de N eurogénico:
alteraciones en la · C erebral
resistencia vascular · Medular
sistémica) · Alteraciones del sistema nervioso autónomo
Anafiláctico
Endocrino
Tóxicos

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO - Si aparece hipoxemia sin hipercapnia la inter-


vención inicial consiste en suplemento de oxíge-
Se aplican en el manejo inicial de cualquier tipo de no por catéter nasal o máscara facial.
colapso circulatorio agudo. - Tanto la incapacidad de revertir la hipoxemia
(PaO2 < 60 mm Hg) con FiO2 hasta de 60 % o
1. Ventilación: hipercapnia progresiva (PaCO2 > 60 mm Hg)
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106 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

requieren de intubación endotraqueal y ventila- de 7 mm Hg, la infusión debe suspenderse y solo


ción artificial mecánica (VAM). continuarla si vuelve a caer dicha presión. Si la pre-
- Si el paciente desarrolla distrés respiratorio sión capilar pulmonar aumenta más de 7 mm Hg,
(SDRA), debe ventilarse con presión positiva al es indicativo de severa disfunción del ventrículo
final de la espiración (PEEP) o con presión con- izquierdo y debe suspenderse la infusión. Los
tinua positiva en la vía respiratoria (CPAP) para valores correspondientes cuando se monitoriza
abrir pequeñas vías aéreas y disminuir la comu- la presión venosa central son 2 y 5 mm Hg, res-
nicación (shunt) arteriovenoso pulmonar. pectivamente.
2. Infusión: - La calidad de líquido que se ha de administrar
- La hipovolemia no es sólo una causa importan- depende de la calidad del líquido perdido y de
te de colapso circulatorio agudo, sino una con- los efectos circulatorios que se quieran obtener.
secuencia de este. Por lo tanto, la expansión - Tanto el coloide, como el cristaloide, pueden
de volumen puede estar indicada para aumen- revertir un colapso circulatorio agudo hipovo-
tar la oferta de oxígeno en todos los tipos de lémico, pero se necesita de 3 a 4 veces mayor
colapso circulatorio agudo (hay que tener mu- cantidad del segundo debido a su distribución
cho cuidado en el colapso circulatorio agudo en el espacio intersticial. Las soluciones coloi-
cardiogénico). des hiperosmóticas como la albúmina a 25 %
- De ser posible, debe hacerse monitoreo de la aumentan selectivamente el volumen intravas-
presión de llenado de los ventrículos derecho e cular y simultáneamente disminuyen el inters-
izquierdo (presión venosa central y presión ca- ticial e intracelular. La distribución de las diferentes
pilar pulmonar, respectivamente). soluciones en los compartimientos orgánicos se
- El aumento de la presión venosa central (PVC) muestra en la tabla 1.21.
es importante en el diagnóstico de infarto del ven-
trículo derecho, estado final del colapso circula- 3. Monitoreo de la función cardiaca.
torio agudo séptico, embolia pulmonar, etc. Debe - La función cardiaca está comprometida en to-
administrarse: 50; 100 o 200 mL de líquido cada dos los tipos de colapso circulatorio agudo, en
10 min, en dependencia de la presión venosa mayor o menor grado, aún en presencia de un
central o presión capilar pulmonar. corazón normal. Por tanto, es importante un mo-
- Si durante la infusión la presión capilar pulmonar nitoreo electrocardiográfico continuo o, y de
(PCP) aumenta en no más de 3 mm Hg, hay estar indicado y ser posible, un monitoreo he-
poco peligro para la sobrecarga hídrica y debe modinámico para el manejo adecuado de dro-
continuarse la infusión. Si la presión capilar pul- gas inotropas y vasodilatadores, así como
monar aumenta más de 3 mm Hg, pero menos soporte mecánico.

Tabla 1.21.Distribución de las soluciones en los compartimientos


orgánicos
Compartimiento Dextrosa NaCl Albúmina Albúmina
5% Hipertónico 5% 25 %
Intravascular + + + +
Intersticial + + = -
Intracelular + = = -
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).
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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 107

Tabla 1.22.Características hemodinámicas asociadas a los diferentes


estados del colapso circulatorio agudo
Gasto Presión Presión Presión
cardiaco venosa de arteria capilar
central pulmonar pulmonar
Hipovolémico - - - -
Distributivo (séptico) -o+ = = =o+
Obstructivo (tromboembolismo - + + =o-
pulmonar)
Leyenda: + (aumenta); - (disminuye); = (no se modifica).

- Las características hemodinámicas de los dife- - La dobutamina es el ß-agonista de preferencia,


rentes tipos de colapso circulatorio agudo se ya que sus efectos cronotropos son mínimos y
muestran en el tabla 1.22 (no se incluye el co- tiene moderado efecto vasodilatador.
lapso circulatorio agudo cardiogénico porque se - La dopamina es útil en casos en los que se ne-
trata en detalle en tema aparte). cesite aumentar la resistencia vascular sistémi-
- Entre los agentes inótropos, los ß-agonistas tie- ca por vasoplejia intensa (ejemplo: colapso
nen la desventaja de aumentar el consumo de circulatorio agudo anafiláctico) o en su defecto
oxígeno del miocardio (MVO2) la norepinefrina.
- Los digitálicos no son útiles en el colapso circu- - El principal empleo de la dopamina en el colap-
latorio agudo, excepto en algunos casos de co- so circulatorio agudo de cualquier etiología es
lapso circulatorio agudo séptico o insuficiencia aumentar el flujo sanguíneo renal, para lo cual
ventricular izquierda crónica. debe usarse en dosis inferior a 3 µg/kg/min.

Colapso circulatorio agudo cardiogénico

El infarto agudo del miocardio es, como mucho, la causa principal de colapso
circulatorio agudo cardiogénico. La gran mayoría de los pacientes presentan lesión
de los 3 vasos coronarios principales, con predominio de la descedente anterior
(DA); por tanto, el infarto agudo del miocardio es casi siempre de localización
anterior o anteroseptal con infarto antiguo o sin este.
El estado de colapso circulatorio agudo en el curso de un infarto agudo del mio-
cardio suele presentarse cuando está comprometido 40 % o más de la masa del
ventrículo izquierdo, pero existen otros factores que, junto con la disminución de la
contractilidad, predisponen a la aparición del colapso circulatorio agudo cardiogé-
nico; en presencia de los cuales no es necesario que esté comprometido tanto mio-
cardio ventricular para que se instale el estado de colapso circulatorio agudo. Estos
factores son:
- Estado de la función miocárdica antes del infarto agudo del miocardio.
- Arritmias cardiacas.
· Taquiarritmias.
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108 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

· Bradiarritmias.
· Pérdida de la contribución auricular.
- Complicaciones mecánicas:
· Ruptura del tabique (septum) interventricular.
· Insuficiencia mitral aguda por disfunción o rotura de músculo papilar.
· Rotura de pared libre ventricular.
· Embolismo pulmonar.
· Aumento significativo de la poscarga.
- Factores agravantes:
· Hipoxemia.
· Hipovolemia.
· Acidosis.
Desde el punto de vista fisiopatológico, la lesión isquémica y la necrosis en el
colapso circulatorio agudo cardiogénico son progresivas en el tiempo, o sea, toda
la necrosis no se instala de forma brusca, sino que se van sumando áreas de isque-
mia y necrosis en el transcurso de horas o días aledañas a la zona de necrosis inicial
(fenómeno de reclutamiento).
1. Diagnóstico diferencial
Existe la tendencia errónea de hacer el diagnóstico de colapso circulatorio agudo
cardiogénico ante todo cuadro de hipotensión arterial que se presenta en las
primeras horas de un infarto agudo del miocardio, lo cual conlleva graves errores
terapéuticos.
El médico general debe conocer que existen otras causas de hipotensión arte-
rial en la fase aguda del infarto del miocardio que son, incluso, más frecuentes
que el estado de colapso circulatorio agudo, y deben ser diagnosticadas y
tratadas correctamente. Solo se piensa en la posibilidad del colapso circula-
torio agudo cardiogénico cuando han sido excluidas esas causas, las que se
relacionan a continuación:
- Producida por dolor.
- Producida por reacción vagal (muy importante en el curso de un infarto agudo
del miocardio de cara inferior).
- Producida por arritmias (casi siempre taquiarritmias).
- Originada por hipovolemia (más frecuente de lo que realmente se piensa).
- En el curso de un infarto agudo del miocardio de ventrículo derecho.
- Hipotensión por reacción farmacológica (más frecuentemente por morfina,
quinidina y procainamida).
2. Clasificación del fallo de bomba en el infarto agudo del miocardio.
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificación clínica (Killip-Kimball).
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
· Manejo del paciente con hipotensión arterial durante las primeras horas del
infarto agudo del miocardio en el servicio de urgencias (véase Infarto agudo
del miocardio no complicado).
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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / 109

· Manejo del paciente infartado con inestabilidad hemodinámica en la sala


de terapia intensiva.
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
- Clasificación hemodinámica de Forrester.
Véase Infarto agudo del miocardio no complicado.
En general las características hemodinámicas del colapso circulatorio agudo
cardiogénico son:
TAs < 90 mm Hg
PVC > 9 mm Hg
PCP > 18 mm Hg
FC > 95 latidos/min
IC < 1,8 L/min/m2
RVS > 2 000 dinas/s

- Nitropusiato de sodio (ámp.: 20 mg/mL):


TRATAMIENTO
0,5µg/kg/min (0,1 mg = 100 µg) por vía i.v.; se
aumenta según las necesidades del paciente
La administración de líquidos se hace de forma
hasta no más de 10 µg/kg/min.
gradual, y deben hacerse determinaciones seriadas
- Nitroglicerina (ámp.: 5 mg/5 mL): 5 µg/min (o
de la presión capilar pulmonar; si esta sobrepasa la
cifra de 18 mm Hg, y continúa la hipotensión y las 0,1 a 0,2 µg/kg/min), se puede aumentar la do-
manifestaciones de bajo gasto o aparecen crepitan- sis de 5 a 10 µg/min cada 5 a 10 min. Dosis
tes bibasales, entonces se considera que el paciente máxima 200 µg/min.
es portador de un fallo de bomba, y el tratamiento 2. Digitálicos:
consiste en la administración de drogas vasoactivas. No tienen indicación en el tratamiento del fallo
de bomba durante la fase aguda del infarto agu-
do del miocardio, ya que aumenta el riesgo de
TRATAMIENTO MEDICAMENTOS arritmias graves. Administrados por vía i.v. tiene
un efecto vasoconstrictor sobre la circulación
1. Vasodilatadores: general y coronaria. Además, tienden a aumentar
Se emplean cuando está elevada la resistencia la expansión del infarto, por tanto, el remodela-
vascular sistémica o existen hipertensión arte- miento ventricular.
rial o complicaciones mecánicas, como la insu-
ficiencia mitral aguda o la ruptura del tabique 3. Agentes ß-adrenérgicos:
interventricular. Se usan como cardioestimulante para aumentar el
Los vasodilatadores aumentan el gasto cardiaco, gasto cardiaco cuando el índice cardiaco está por
y disminuyen la tensión de la pared y el consumo debajo de 2 L/min/m2.
de oxígeno por el miocardio. - Dopamina: debe utilizarse en dosis inferiores a
Inicialmente deben emplearse agentes de acción 5 µg/kg/min para evitar el efecto vasoconstric-
rápida como la nitroglicerina o nitroprusiato de tor periférico que posee; si es necesario usarla
sodio por vía i.v.; posteriormente, si el paciente lo a dosis mayores. Se prefiere la dobutamina, aun-
tolera, puede cambiarse a nitritos de acción pro- que en ausencia de esta puede emplearse la do-
longadas o inhibidores de la enzima de conversión pamina, a altas dosis, asociada con nitroprusiato
de angiotensina. de sodio.
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110 / CAPÍTULO I / ENFERMEDADES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR

En el colapso circulatorio agudo cardiogénico 4. Inhibidores de la fosfodiesterasa.


habitualmente se sigue la conducta de utilizar Estos medicamentos tienen efectos inótropo posi-
como fármaco cardioestimulante la dobuta- tivo vasodilatador.
mina y se asocia la dopamina a dosis inferior - Amrinone (ámp.: 5 y 10 mg/mL): 0,75 mg/kg
de 3 µg/kg/min, como vasodilatadora renal. en infusión a durar 15 a 30 min; continuando
- Dobutamina (bbo.: 250 mg): 3 a 5 µg/kg/min con 5 a 10 µg/kg/min. No más de 10 mg/kg/día.
e ir aumentando progresivamente, la dosis pro- Útil en pacientes con insuficiencia cardiaca re-
medio habitual es de 10 a 15 µg/kg/min, aun- fractaria y aumento de la resistencia vascular
que hay pacientes que han necesitado más de sistémica, los cuales requieren tratamiento inó-
40 µg/kg/min (0,1 mg = 100 µg). tropos y vasodilatador. Actualmente su uso es
Es el agente ß-adrenérgico de elección en el tra- muy limitado.
tamiento de colapso circulatorio agudo cardio- Los efectos hemodinámicos del amrinone son
génico, ya que, además de ser cardioselectiva, similares a la combinación de dobutamina más
tiene ligero efecto vasodilatador, por tanto, au- nitroprusiato de sodio.
menta solo muy ligeramente el consumo miocár- - Milrinone (ámp.: 1 mg/mL): 50 µg/kg en dosis
dico de oxígeno. de ataque (bolo) en 1 min, continuar con 0,375
- Epinefrina (ámp.: 2 mg/mL): 0,01 a 0,1 µg/kg/min a 0,75 µg/kg/min (0,1 mg = 100 µg) en infusión
i.v.
(0,1 mg = 100 µg) por vía i.v. Es una catecola-
- Enoximone (ámp.: 1 y 2 mg/mL): 0, 25 a
mina que estimula los receptores alfa y beta,
0,75 mg/kg en dosis de ataque (bolo) y
y a diferencia de la dobutamina, aumenta la
1,25 a 7,5 µg/kg/min en infusión i.v.
frecuencia cardiaca. A altas dosis estimula los
receptores alfa de los vasos, provocando va-
soconstricción marcada. Debe usarse en el
colapso circulatorio agudo cardiogénico solo OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
en ausencia de dopamina y dobutamina.
- Norepinefrina (levophed): produce potente es- 1. Revascularización miocárdica:
timulación alfa y provoca marcado aumento de - Trombólisis: Aunque el colapso circulatorio agu-
la tensión alterial y de la frecuencia cardiaca. A do cardiogénico ha sido excluído de casi todos
pesar de la estimulación cardiaca, el gasto car- los ensayos con trombolíticos, hay autores que
diaco puede disminuir debido al aumento de la plantean su utilidad en el tratamiento del colapso
frecuencia cardiaca y de la poscarga. Aumenta circulatorio agudo cardiogénico que complica el
mucho el consumo miocárdico de oxígeno. Está infarto del miocardio basándose en su fisiopato-
contraindicada en el colapso circulatorio agu- logía (fenómeno de reclutamiento).
do cardiogénico. - Angioplastia coronaria transluminal percutánea:
- Isoproterenol (isuprel): es un agonista ß1 y ß2. que consiste en dilatar la coronaria afectada con
Está contraindicado en el colapso circulatorio un balón.
agudo cardiogénico porque produce gran au- - Intervención coronaria percutánea (Percutaneus
mento del consumo de oxígeno por el miocardio Coronary Intervention: PCI), en la actualidad es
debido a sus efectos inoprotos y cronotropos el método más empleado para realizar la angio-
positivos. Es un potente vasodilatador periféri- plastia coronaria transluminal percutánea y des-
co pudiendo intensificar la isquemia por dismi- pués de dilatada la arteria coronaria se implanta
nución de la presión de perfusión miocárdica. un stent (especie de muelle que se expande en
Produce arritmias ventriculares por aumento de el interior de la coronaria en la dilatación.
las descargas de focos ectópicos. - Revascularización quirúrgica de urgencia.
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Colapso circulatorio agudo (shock) / Colapso circulatorio agudo cardiogénico / Bibliografía / 111

2. Soporte mecánico: · Durante procedimientos invasivos diagnósticos


- Balón de contrapulso intraaórtico: consiste en un y/o terapéuticos en pacientes hemodinámica-
balón fusiforme unido a un catéter que se coloca mente inestables.
en la aorta descendente torácica mediante la di- · Complicaciones mecánicas del infarto (insufi-
sección o punción de arteria femoral. En esen- ciencia mitral aguda y ruptura del tabique in-
cia, el funcionamiento del balón consiste en terventricular).
insuflación durante la diástole y desinsuflación · Dolor persistente refractario a todo tratamien-
durante la sístole ventricular. Con esto se consi- to en el infarto agudo del miocardio.
guen los efectos hemodinámicos siguientes: Este método de tratamiento está totalmente
· Aumento de la presión diastólica de la aorta, contraindicado en presencia de insuficiencia
lo cual condiciona un aumento de la presión aórtica, aneurisma aórtico o disección aórtica.
de perfusión coronaria. - Ventrículos artificiales.
· Disminución de la presión arterial sistólica. - Corazón artificial.
· Disminución de la presión intraventicular, lo cual 3. Trasplante cardiaco.
disminuye el consumo miocárdico de oxígeno. - En los últimos años se ha conseguido una reduc-
· Aumento del gasto cardiaco entre 20 y 30 %. ción de la mortalidad por colapso circulatorio
· Disminución de la frecuencia cardiaca. agudo cardiogénico durante el infarto del mio-
· Aumento de la diuresis. cardio empleando los métodos de angioplastia
El balón de contrapulso aórtico se emplea, en lo coronaria transluminal percutánea y revasculari-
fundamental, para estabilizar hemodinámicamen- zación quirúrgica asociado al balón de contra-
te al paciente durante algunos días y, de esta for- pulso intraaórtico.
ma, pueda ser sometido a alguna intervención - Otras formas de tratamiento quirúrgico del co-
quirúrgica o examen diagnóstico o terapéutico lapso circulatorio agudo cardiogénico consisten
en el laboratorio de hemodinámica. No es posi- en la reconstrucción de las complicaciones me-
ble utilizarlo por largos períodos de tiempo. Se cánicas del infarto agudo del miocardio, en es-
indica en los casos siguientes: pecial, la insuficiencia mitral aguda por ruptura
· Colapso circulatorio agudo cardiogénico (in- del músculo papilar y la perforación de septum
dependientemente de su causa) refractario a interventricular, que pueden ser la causa del co-
tratamiento médico. lapso circulatorio agudo.

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CAPÍTULO II

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


RESPIRATORIO

Asma bronquial

Es una alteración inflamatoria de las vías aéreas, en la cual muchas células tienen
un papel fundamental. En personas susceptibles, esta inflamación causa síntomas
que casi siempre se asocian a una obstrucción generalizada al flujo aéreo, aunque
variable, que con frecuencia revierte, bien sea espontáneamente o con un trata-
miento, y causa de forma asociada un aumento en la respuesta de la vía aérea a
diversos estímulos.

TRATAMIENTO INTERCRISIS · Mantener la función respiratoria normal o lo


mejor posible.
Es el conjunto de medidas farmacológicas y no far- · Prevenir las exacerbaciones y disminuir el nú-
macológicas que tienen como objetivo conservar la mero de veces de asistencia al servicio de ur-
actividad normal del paciente sin la presencia de sín- gencias y disminuir los ingresos.
tomas de la enfermedad para evitar de esta forma cri- · Uso óptimo de los fármacos.
sis que impliquen gravedad. En la tabla 2.1 se describen · Aumentar la calidad de vida.
las medidas relacionadas con el tratamiento no farma- · Evitar la mortalidad.
cológico. Para la aplicación del tratamiento farmacológico
- Objetivos del tratamiento:
en la intercrisis del asma bronquial, se recomienda,
· Prevenir los síntomas.
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118 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.1. Tratamiento no farmacológico para el asma bronquial


Control del polvo en las casas Evitar factores desencadenantes Tratamiento rehabilitador
Eliminar alfombras en las viviendas Evitar exposición al aire frío Acupuntura
Disminuir la humedad interior a menos No administrar aspirina, fármacos Manejo psicológico y de
de 50 % antiinflamatorios no esteroideos orientación
Lavar la ropa de cama todas Evitar contacto con alergenos Fisioterapia respiratoria: ejercicios
las semanas en agua a 55 ºC industriales, granos de soya y otros físicos para desarrollar musculatura
respiratoria
Evitar dormir o recostarse en muebles Evitar irritantes del medio interno, humo
forrados con telas de tabaco, combustión de keroseno
Recubrir el colchón y la almohada Convivir con animales de sangre caliente
con un cobertor no permeables que constituyen mascotas (incluyendo
a alergenos roedores y pájaros) Si no se puede eliminar
perro o gatos, bañarlos semanalmente
Eliminar en la habitación objetos que
acumulen polvo: libros, cortinas, etc.

en primer lugar, clasificar al enfermo de acuerdo con vía s.c.; 0,5 a 1 mg por vía i.m. o i.v. cada 6 a
la gravedad de su enfermedad y posteriormente im- 8 h, no pasar de 15 mg en 24 h; 1 a 2 inhala-
ponerle el esquema terapéutico (tabla 2.2). ciones cada 4 a 6 h.
· Fenoterol (tab.: 2,5 y 5 mg e inhaladores:
0,05 mg/inhalación): 5 mg cada 8 h, por v.o.;
1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO · Albuterol (tab.: 2; 4 y 8 mg, inhaladores:
0,09 mg por inhalación y nebulizador: 0,63;
1. Broncodilatadores: 1,25 y 2,5 mg/3 mL): 4 a 8 mg cada 8 h por
Estos logran broncodilatación al propiciar la rela- v.o.; 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador
jación del músculo liso bronquial. cada 4 a 6 h.
- ß-adrenérgicos: son estimulantes selectivos de · Metaproterenol (tab.: 10 y 20 mg; jarabe:
los receptores ß2-adrenérgicos, están dentro del 5 mg/mL; inhaladores: 0,65 mg/inhalación
grupo de medicamentos de primera línea, pre- y nebulizador: 0,4 y 0,6/2,5 mL y 5 % en10 y
vienen el broncospasmo inducido por el ejerci- 20 mL): 10 a 20 mg cada 4 a 6 h por v.o.; 1 a
cio o por la exposición a irritantes y alergenos, 2 inhalaciones cada 4 a 6 h; nebulizador cada
y producen brocodilatación al aumentar el mo- 4 a 8 h.
nofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intra- · Levalbuterol (nebulizador: 0,31; 0,63 y
celular. 1,25 mg/mL): nebulizador cada 6 a 8 h.
Los ß-adrenérgicos inhalados de acción corta y -ß2-adrenérgicos: de acción prolongada tienen
rápida se inicia la acción a los 5 min, máxima a una duración de 12 h.
los 30 min y el efecto dura hasta 6 h. · Salmeterol (inhaladores: 25 y 50 µg/inhalación):
· Salbutamol (tab.: 2 y 4 mg, jarabe: 2 mg/mL, 2 a 4 inhalaciones cada 12 h.
ámp.: 1 mg e inhaladores: 100 µg/inhalación): · Formoterol (tab.: 10; 40 y 80 µg; jarabe:
2 a 4 mg cada 6 h por v.o.; 0,5 mg por vía i.m. 0,5 g = 20 µg y inhaladores: 12 µg/inhala-
o 0,25 mg por vía i.v. cada 4 a 6 h; 1 a 2 inhala- ción): 40 a 80 µg cada 12 h por v.o.; 1 a
ciones cada 4 a 6 h. 2 inhalaciones cada 12 h.
· Terbutalina (ámp.: 0,5 y 1 mg e inhaladores: · Pirbuterol (inhaladores: 0,2 mg/inhalación):
100 µg/inhalación): 0,5 mg cada 4 a 6 h por 1 a 2 inhalaciones cada 12 h.
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Asma bronquial / 119

Tabla 2.2. Tratamiento farmacológico para el asma bronquial


Asma Clínica antes del Función Tratamiento: medicación regular requerida
bronquial tratamiento pulmonar para control
Leve Síntomas breves FEM > 80 % del
e intermitentes menos valor previsto o del
de 2 veces/semana valor personal

Síntomas nocturnos Variabilidad del Solo agonista ß2 de corta duración inhalados


de asma menos FEM < 20 %
de 2 veces/mes

Asintomático entre las FEM normal después Agonista ß2 inhalados de corta duración o intal antes
exacerbaciones del broncodilatador del ejercicio o exponerse a algún alergeno

Moderada Exacerbaciones más de FEM de 60 a 80 % Antiinflamato rio s inhalad o s d iariamente


2 veces/semana del valor previsto o
del valor personal

Síntomas nocturnos de Variabilidad del Intal: 2 inhalaciones 4 veces/día


asma más de 2 veces/mes FEM de 20 a 30 % Triancinolona (200 y 500 mg)
Beclometasona: 400 mg/día
Agonista ß2 inhalados de corta duración

Síntomas que requieren FEM normal después Considerar uso de antihistamínicos


ß2 inhalado casi a diario del broncodilatador

Moderada Si la terapia inicial fue con intal, aumentar la dosis hasta


con 8 aplicaciones por día y en esteroides inhalados,
aumentar dosis: 800 a 1000 mg/día usando
síntomas espaciadores para evitar absorción sistémica
persistentes Broncodilatadores de larga duración

Severa Exacerbaciones frecuentes FEM < 60 % del Intal o nedocromil a dosis tope (8 aplicaciones por día)
Síntomas continuos de valor previsto o del Esteroides inhalados a dosis altas: 800 a 1000 mg/día
asma nocturna frecuente valor personal e incluso 1500 a 2000 mg/día
Actividad física limitada por Variabilidad del Broncodilatadores de larga duración
el asma FEM > 30 % Teofilina de liberación sostenida
Hospitalización por asma en FEM por debajo de Salmeterol formetrerol: 2 a 4 aplicaciones cada 12 h
el año anterior lo normal a pesar de Anticolinérgicos
Exacerbaciones previas que la terapia óptima Bromuro de ipratropio (oxitropio, tiatropio):
ponen en peligro la vida del 4 aplicaciones por día
paciente Esteroides orales si es necesario: 5 a 7,5 mg/día
FEM: flujo espiratorio máximo.

- Simpaticomiméticos de acción sobre los á y β se puede repetir cada 30 min hasta 3 dosis. La
receptores: oleosa solo se usa por vía i.m.
· Epinefrina (adrenalina) (acuosa, ámp.: 1 mg/mL, y - Derivados de la metilxantina: han pasado a ser
oleosa, ámp.: 2 mg/mL): hasta 3 décimas (0,6 mg) medicamentos de segunda línea y se usan para
por vía s.c., que se puede repetir cada 30 min, el tratamiento intercrisis en los síntomas noc-
hasta 3 dosis o 0,05 a 0,3 mg en 1 min, por vía i.v., turnos.
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120 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

· Teofilina (aminofilina) (tab.: 170 mg, tab. de - Flunisolide (inhaladores: 250 µg/inhalación):
acción lenta: 200; 300; 400 y 600 mg, sup.: 2 inhalaciones cada 6 a 8 h, dosis máxima:
40 y 100 mg y ámp.: 250 mg/10 mL): 1 tab. 2000 µg/día.
cada 6 a 8 h por v.o.; 1 tab./día o cada 12 h,
3. Anticolinérgicos:
no pasar de 600 mg/día por v.o.; 1 cdta. cada
Su mejor uso es en el asma del adulto fumador,
4 a 6 h por v.o.; 8 a 12 mg/kg/día, por vía i.v.
pueden asociarse a los b2-agonistas y a los este-
· Condrofilina (cáp.: 200 mg): 1 cáp. cada 12 o 24 h. roides. Producen broncodilatación al bloquear el
2. Corticoides: estímulo vagal a nivel bronquial.
Son los antiinflamatorios "antialergicos" más efi- - Bromuro de ipratropio (inhalador: 18 µg/inhala-
caces, ocupando la primera línea en el tratamiento ción y nebulizador: 0,5 y 2,5 µg/3 mL): 2 a 4
del asma bronquial. El mecanismo de acción se inhalaciones cada 6 a 8 h; nebulizador cada
explica de la forma siguiente: 4 a 6 h.
- Bloquean la respuesta asmática primaria y se- - Bromuro de oxatropio (nebulizador: 0,4 µg/mL):
cundaria. 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
- Bromuro de tiotropio (inhalador: 18 µg/inhala-
- Inhiben la liberación de mediadores.
ción): 1 inhalación/día.
- Tienen acción antiinflamatoria al inhibir la forma-
ción de leucotrienos y prostaglandinas. 4. Antihistamínicos:
- Inhiben la quimiotaxis de células inflamatorias. Su eficacia en el tratamiento del asma es discuti-
- Tienen acción sinérgica con los b-adrenérgicos. ble: no obstante se pueden usar los de segunda y
tercera generación, que tienen menor acción cen-
Corticoides oral y parenteral:
tral y gran actividad antiinflamatoria. Tienen efecto
- Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 50 a 60 mg/día, en estabilizador de membrana.
1 a 4 subdosis por v.o. - Segunda generación:
- Dexametasona (tab.: 0,75 mg) y betametasona · Ketotifeno (tab. y cáp.: 1 mg): 1 mg cada 12 h.
(tab.: 0,5 mg): 1 tab. equivale a 5 mg de predni- · Astemizol (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
sona. Se usa la misma dosis equivalente. - Tercera generación:
- Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 a · Levocabastina (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
500 mg cada 6 a 8 h por vía i.v. · Loratidina (tab.: 10 mg): 1 tab./día.
- Triamcinolona acetónido (bbo.: 50 mg/5 mL): · Fexofenadine ( tab.: 60 mg): 1 tab./día o cada
40 a 80 mg por vía i.m., se puede repetir cada 12 h.
4 semanas si es necesario.
5. Mucolíticos:
Corticoides inhalados: - Ambroxol (cáp.: 30 mg, cáp. de liberación sos-
- Beclometasona dipropianato (inhaladores: 50 y tenida: 75 mg y ámp.: 5 mL/15 mg ): 1 cáp. cada
250 µg/inhalación): 1 a 2 inhalaciones cada 6 a 8 h; 1 cáp./día; 1 ámp. cada 8 h por vía s.c., i.m,
8 h, no pasar de 1500 a 1800 µg/día. i.v. o en infusión continua.
- Budesonida (inhalador: 100 y 200 µg/inhalación): - Carbocisteína (viscoteina) (frasco: 100 y
2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 h, dosis máxima: 200 mL): 3 cdta. (15 mL) cada 8 h por v.o.
1000 a 1600 µg/día. - N-acetilcisteína (sobres: 200 mg): 1 sobre cada
- Fluticasona (propionato) (inhaladores: 50 y 8 h por v.o.
100 µg/inhalación): 1a 2 inhalaciones cada 6
6. Cromomas:
a 8 h. Medicamentos de uso profiláctico. Son eficaces
- Triamcinolona acetónido (inhaladores: 100 y para el tratamiento del asma extrínseca. Evitan la
200 µg/inhalación): 2 inhalaciones cada 6 a 8 h. degranulación del mastocito.
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Asma bronquial / 121

- Cromoglicato sódico (intal) (cáp.: 20 mg sibilizantes. Es muy útil en pacientes con asma bron-
para inhalar e inhalador: 40 mg/mL): 20 a quial extrínseca con alergenos demostrables y ni-
40 mg 3 a 4 veces/día; dosis máxima: 6 ne- veles elevados de IgE.
bulizaciones. Si a los 3 meses de uso no Las exacerbaciones del asma son episodios de
existe una buena respuesta terapéutica, se
empeoramiento progresivo de la enfermedad, que se
debe suspender.
- Nedocromil sódico (nebulizador: 2 mg/nebu- traducen por respiración corta, tos, sibilancias, opre-
lización): 2 nebulizaciones cada 6 a 12 h. sión torácica o alguna combinación de estos síntomas.
El agotamiento respiratorio es común. Se caracteriza
7. Antileucotrienos: por disminución de la función pulmonar traducida por
- Montelukast (tab.: 5 y 10 mg): 10 mg/día, por
disminución del flujo respiratorio de aire, que puede
v.o. en horario de la tarde.
- Zafirlukast (tab.: 10 y 20 mg): 20 mg cada 12 h ser cuantificada por la medición del flujo espiratorio
por v.o. máximo (FEM) o del volumen espiratorio forzado en
el primer segundo (VEF1).
8. Terapia hiposensibilizante: Una cuestión esencial para el manejo de las exacer-
Es mediante la administración por vía s.c. de dosis baciones es establecer su severidad, lo que a veces es
progresivamente crecientes de vacunas hiposen- subvalorado por el paciente y el médico (tabla 2.3).

Tabla 2.3. Clasificación de la severidad de las exacerbaciones

Parámetros Leve Moderada Grave Paro respiratorio


Dificultad respiratoria Caminando Hablando En el reposo
Posición Puede acostarse Sentado Inclinado hacia adelante
Al hablar dice Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Consciente, agitado Agitado Agitado Somnoliento, confuso
Musculatura accesoria Usualmente no Usualmente funciona Usualmente funciona Movimientos paradójicos
funciona tronco abdominales
Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada Aumentada
Sibilancias Moderadas Fuertes Fuertes Ausentes
Frecuencia cardiaca < 100/min 100 a 120/min > 120/min Bradicardia
Pulso paradójico Ausente Puede estar presente Frecuente Ausente (sugiere fatiga de
< 10 mm Hg entre 10 y 25 mm Hg > 25 mm Hg la musculatura respiratoria)
FEM Entre 70 y 80 % Entre 50 y 70 % < 50 %
Gasometría PO2 normal PO2 > 60 mm Hg PO2 < 60 mm Hg
PO2 < 45 mm Hg PCO2 < 45 mm Hg PCO2 > 45 mm Hg
SaO2 en la Hb, en > 95 % Entre 90 y 95 % < 90 %
sangre arterial
FEM: flujo espiratorio máximo. PO2: presión de oxígeno.
PCO2: presión de anhídrido carbónico. SaO2: saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre arterial.
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122 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La presencia de algunos de estos factores de his-


TRATAMIENTO INICIAL
toria de alto riesgo, determina que se decida la ad-
misión del paciente en las salas hospitalarias o en la
- Agonistas ß2: inhalados de corta duración, hasta
unidad de cuidados intensivos (UCI), aunque no se
3 aplicaciones en 1 h.
cumpla con todos los criterios correspondientes es-
La conducta que se ha de seguir en el hogar ante
tablecidos en el esquema terapéutico.
las exacerbaciones del asma bronquial se expresa en
A continuación se señala la conducta que se ha de
la tabla 2.4.
seguir en la unidad de cuidados intensivos.
En relación con la conducta de un paciente con
exacerbación de asma bronquial en lo referente al
ingreso hospitalario, se debe valorar, no solo la se-
veridad de la crisis y la respuesta al tratamiento ini- MEDIDAS GENERALES
cial, sino también la historia de paciente de alto riesgo
que incluye los criterios siguientes: - Reposo en cama Fowler (45 a 90º).
- Uso frecuente o supresión reciente de cortico- - Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min.
esteroides sistémicos. - Signos vitales cada 1 h.
- Hospitalización por asma en el año anterior. - Monitorización continua.
- Intubación previa. - Medir diuresis.
- Visitas previas al servicio de urgencias. - Dieta con líquidos abundantes. Si hay vómitos
- Enfermedades siquiátricas. valorar el uso de sonda nasogástrica para evitar
- No colaboración con el plan de medicación. broncoaspiración.
- Residir en zona alejadas de difícil acceso al ser- - Abordaje venoso.
vicio de urgencias. - Garantizar vía aérea permeable.

Tabla 2.4. Tratamiento que ha de seguir en el hogar un paciente con asma


bronquial
Tipo de respuesta Características clínicas Tratamiento
Buena: Puede continuar con los
El episodio se considera agonistas ß2 cada 3 a 4 h,
leve, el FEM deber ser durante 24 a 48 h
> 80 % del previsto o Consulte al médico para las
valor personal instrucciones del seguimiento
Pobre: Tos, Añadir esteroides orales
El episodio se considera Dificultad respiratoria Continuar los agonistas ß2
moderado, el FEM debe Sibilancia Consultar al médico para
estar entre 50 y 80 % del Opresión torácica obtener instrucciones
previsto o valor personal Tiraje supraesternales
Incompleta: Se incrementa la intensidad Añadir esteroides orales
El episodio se considera de los síntomas Repetir agonistas ß2
severo, el FEM debe ser Traslado de emergencia al
< 50 % hospital en ambulancia al
departamento de emergencia
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Asma bronquial / 123

- Aerosolterapia: aerosol a presión positiva intermi-


TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
tente (PPI): utilizar soluciones medianamente salinas,
En la figura 2.1 se representa el tratamiento. las cuales tienen fácil penetrabilidad y distribución.

EVALUACIÓN INICIAL

Tratamiento inicial
Agonistas ß2 por nebulización: 1 dosis cada 20 min durante 1h
O2 para alcanzar SaO2 Hb > 90 %

Esteroides sistémicos
Si no hay respuesta inmediata o el paciente tomó esteroides
orales recientemente o si el episodio es severo

Repetir evaluación a la hora

Episodio moderado Episodio severo


Síntomas escasos Síntomas severos (caso de alto riesgo)
FEM entre 50 y 70 % FEM < 50 % y no mejora después del tratamiento

Tratamiento Tratamiento
Agonistas ß2 inhalados cada 1 h Agonistas ß2 inhalados y O2
Anticolinérgicos Esteroides sistémicos cada 3 o 4 h
Usar esteroides, si no se han administrados y considerar el uso de agonistas ß2
Continuar el tratamiento de 1 a 3 h por vía s.c., i.m. o i.v.

Buena respuesta Respuesta incompleta a la hora Respuesta pobre a la hora


Respuesta sostenida 1 h Paciente de alto riesgo Paciente de alto riesgo
después del tratamiento Síntomas entre leves y moderados Síntomas y signos severos
Examen físico normal FEM entre 50 y 70 % FEM < 30 %, PO2 < 60 mm Hg
FEM normal, SaO2 Hb > 90 % SaO2 y Hb sin mejorar y SaO2 > 45 mm Hg

Alta para el hogar Ingreso en el hospital Ingreso en UCI


Continuar tratamiento con Agonistas ß2 y anticolinérgicos Agonistas ß2 por vía s.c., i.m. e i.v.
agonistas ß2 inhalados inhalados cada 4 h Anticolinérgicos inhalados
Considerar en la mayoría de los Esteroides sistémicos cada 6 h Esteroides por vía i.v.
casos el uso de esteroides v.o. Aminofilina en dosis de ataque Posible intubación y ventilación
en forma de ciclo por vía i.v. mecánica

Fig. 2.1. Diagrama del tratamiento farmacológico para el asma bronquial.


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124 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

- Hidratación según el estado del enfermo: utilizar 20 µg/mL. Estos deben medirse entre 1 y 2 h
soluciones isotónicas de 50 a 70 mL/kg/día. después de iniciado el tratamiento.
- Esteroides por vía i.v. - Antibióticos: valorar su uso en dependencia de
· Hidrocortisona: 4 mg/kg/dosis cada 4 h. la demostración de infección.
· Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dosis cada 4 h.
· Dexametasona: 0,75 mg/kg/dosis cada 4 h.
- ß-estimulantes: MEJORÍA DEL INTERCAMBIO GASEOSO
· Salbutamol (ámp.: 1 mL/0,5 mg o 250 µg;
3 mL/1,5 mg y 5 mL/5 mg): bolo inicial: - Manejo de las exacerbaciones en el hospital.
4 µ g/kg por vía i.v., continuar con infusión: - El paciente suele acudir al servicio de urgencia
0,8 a 2 g/min. del hospital (o policlínica) cuando no ha logrado
· Epinefrina (ámp.: 1 mL/1 mg): 1 ámp. por vía resolver la crisis en el hogar o cuando la severi-
i.v.; en infusión: 0,01 a 0,02 µg/kg/min. dad de esta lo obliga a buscar personal calificado.
- Metilxantinas: - El médico de una forma rápida debe conocer
· Teofilina (ámp.: 250 mg): bolo inicial: 5 a las particularidades del paciente que va a tratar:
6 mg/kg/día por vía i.v. y continuar con · ¿Qué tiempo lleva con la crisis?
infusión: 0,6 a 0,9 mg/kg/h. · ¿Qué medicamento ha usado?
Los niveles séricos terapéuticos, usualmente re- · Ha estado ingresado por asma alguna vez (so-
comendados para la teofilina, son entre 10 y bre todo en la unidad de cuidados intensivos).

Neoplasia de pulmón

Mundialmente provoca una de cada 10 defunciones. Todos los años se diagnos-


tican unos seis millones de casos nuevos, en más de la mitad de los países desarro-
llados.
En el cáncer es fundamental la prevención y el diagnóstico precoz. Por lo menos
la tercera parte de los enfermos de cáncer pueden curarse siempre que el diagnós-
tico se haga lo bastante pronto y se le administre el tratamiento adecuado.
Entre todos los tipos de cáncer, internacionalmente el que más ha aumentado es
el de pulmón, cuya mortalidad se ha incrementado 76 % para el hombre y 13,5 %
para la mujer, y 90 % está relacionada con el tabaquismo.
Para establecer el tratamiento apropiado es necesario clasificar el cáncer de pul-
món según su etapa o estadio.
1. Estadios del cáncer de pulmón a células pequeñas (SCLC).
- Limitado:
Tumor confinado al tórax más ganglios supraclaviculares, pero excluyendo a
los ganglios cervicales y axilares.
- Extenso:
Tumor por fuera de los límites anteriores.
2. Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas (NSCLC) (tabla 2.5).
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Asma bronquial / Neoplasia de pulmón / 125

Tabla 2.5. Estadios del cáncer de pulmón a células no pequeñas


Tumor Descripción
T0 Sin tumor
Tx Citología positiva sin tumor evidente
TIS Carcinoma in situ
T1 Tumor < 3 cm de diámetro, sin afección visceral pleural ni lobar bronquial
T2 Tumor < 3 cm de diámetro, visceral pleural o a > 2 cm de la carina
T3 Extensión directa hacia la pleura o caja torácica o a < 2 cm de la carina
T4 Invade órganos vecinos
Ganglios
N0 Sin afección
N1 Peribronquial o hiliar ipsolateral
N2 Mediastínico ipsolateral o por debajo de la carina
N3 Mediastínico contralateral o hiliar, supraclavicular o del escaleno
Metástasis
M0 M0
M1 M1

TRATAMIENTO PREVENTIVO - Radioterapia: Se realiza en pacientes con esta-


dio III, así como en I y II que rechazan la cirugía
o no son candidatos a ella por razones médicas;
- Abandono del hábito de fumar.
hay que considerar la radioterapia curativa, ge-
- Evitar contaminantes atmosféricos (níquel, co-
neralmente de 55 a 60 Gy.
balto, uranio, sustancias radioactivas).
- Tratamiento combinado: Efectos beneficiarios de
- Protección de los obreros que trabajan con sus-
radioterapia después de la resección quirúrgica.
tancias potencialmente cancerígenas.
- Chequeo periódico mediante radiografías, TAC, 2. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no
esputos citológicos a toda persona mayor que pequeñas diseminado.
40 años (cáncer en fase oculta). De los pacientes con cáncer, 70 % son no reseca-
ble, la base del tratamiento es soporte médico es-
tándar, empleo de medicación analgésica y uso de
la radioterapia. Esta última, fundamentalmente, si
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
el tumor primario produce síntomas como obs-
trucción bronquial con neumonitis, hemoptisis u
1. Tratamiento del cáncer de pulmón a células no
obstrucción de las vías respiratorias o de la vena
pequeñas localizado: cava superior.
- Quirúrgico: La cirugía ofrece las mejores posi- - Quimioterapia:
bilidades de curación en los pacientes que han Requiere un juicio cuidadoso sobre posibles be-
sido clasificados en forma correcta con cáncer neficios y la toxicidad del tratamiento. Reciente-
de pulmón a células no pequeñas. La supervi- mente con la quimioterapia combinada se
vencia hasta 5 años es de 60 a 80 % en los en- describe un incremento de la supervivencia. Exis-
fermos en estadio I y de 15 % en algunos en ten regímenes variados publicados como:
fase IIIA. · Etoposida + cisplatino.
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126 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Muchos expertos consideran que los esque- sino) + cisplatino. No se ha demostrado que
mas que incluyen etoposida y carboplatino o uno de los regímenes sea superior a los demás.
cisplatino constituyen la mejor combinación con - Radioterapia:
la menor toxicidad. En los pacientes con esta- En pacientes con metástasis cerebrales demos-
dio limitado se utiliza la radioterapia concomi- tradas, en ocasiones se hace quimioterapia com-
tando o alternando con quimioterapia. binada. Diversos centros en el mundo han referido
curaciones de 15 a 25 % en estadios limitados y
3. Tratamiento del carcinoma de células pequeñas. 1 a 5 % en estadios avanzados. En el cáncer de
Elemento básico del tratamiento es la integra- pulmón a células no pequeñas no se recomienda
ción de la quimioterapia con o sin radioterapia cirugía, pero a veces los pacientes cumplen los
o cirugía. criterios de resecabilidad y son candidatos a la
- Quimioterapia: combinación de cirugía y quimioterapia.
Existen diversos regímenes como cilcofosfami- Las metástasis a distancia no suelen tratarse
da + doxorrubicina + UP-16 y UP-16 (etopo- inicialmente con radiaciones.

Neumopatías inflamatorias no tuberculosas

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se agrupan las infecciones del


parénquima pulmonar desarrolladas en el seno de la población en general, con la
intención de separarlas de las que afectan a individuos ingresados en hospitales.
Neumonía intrahospitalaria o nosocomial (NN): Es la que se presenta a partir de
las 48 a 72 h del ingreso hospitalario y previa exclusión de que la infección pulmo-
nar no estuviera presente o en período de incubación en el momento del ingreso.
La neumonía comunitaria que se manifiesta los primeros 10 días después del alta
hospitalaria se considera neumonía nosocomial.

TRATAMIENTO PREVENTIVO MEDIDAS GENERALES DE SOSTÉN

- Evitar hacinamiento. - Reposo en cama Fowler a 45 o 90°.


- Evitar malnutrición. - Oxigenoterapia, si hay disnea.
- Evitar el alcoholismo. - Tratamiento de soporte de enfermería. Movili-
- Medidas de asepsia de los equipos de terapia zación del enfermo. Maniobras de puño percu-
respiratoria (nebulizadores, equipos de ventila- sión, drenaje postural, aspiración de secreciones.
- Nutrición e hidratación adecuada.
ción mecánica, intubación endotraqueal y tra-
- Alivio de la tos, si es improductiva y molesta:
queotomía). · Fosfato de codeína: 15 a 30 mg cada 6 h.
- Creación de vacunas (como la neumocócica). - Alivio del dolor pleurítico, utilizando analgé-
- Se han hecho ensayos con la aplicación de sue- sicos:
ro antiseudomónico, lo cual no ha dado resulta- · Ácido acetilsalicílico (tab.: 0,3 y 1 g): para una
dos alentadores. dosis como promedio de 4 g/día, por v.o.
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Neoplasia de pulmón / Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / 127

· Dipirona (tab.: 325 mg y ámp.: 600 mg): 1 tab. · Claritromicina (tab.: 250 y 500 mg): 250 a
3 o 4 veces/día, por v.o. o 1 ámp. cada 6 a 500 mg cada 12 h por v.o.
12 h por vía i.m. · Azitromicina (tab.: 500 mg): 1 tab./día durante
· Paracetamol (tab. y cáp.: 250 y 500 mg): 5 a 7 día por v.o.
1 tab. o cáp. cada 6 u 8 h, por v.o. · Roxitromicina (tab.: 100; 150 y 300 mg):
· Acetaminofen (tylenol) (tab. y cáp.: 250 y 300 mg 1 o 2 veces/día, por v.o.
500 mg): 1 tab. o cáp. cada 6 u 8 h, v.o.
- Antipiréticos: a la misma dosis que los analgé- - Cefalosporinas:
sicos. Primera generación:
- Mantener permeabilidad de la vía aérea. Aspi- · Cefazolina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 a 1 g cada 6 u
ración traqueal, intubación endotraqueal o tra- 8 h por vía i.m. o i.v.
queotomía. · Cefalotina (bbo.: 1 g): 0,5 a 1 g cada 4 o 6 h
- Broncodilatadores, si existe disnea: por vía i.m. o i.v.
· Salbutamol: aerosol: 0,5 a 1 mL en 5 mL de
suero fisiológico cada 6 u 8 h por vía inhala- Segunda generación (si hay resistencia a ß-lac-
toria. támicos):
· Aminofilina: dosis de ataque: 5 a 6 mg/kg en · Cefamandol (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
15 a 30 min. 4 o 6 h, por vía i.m. o i.v.
· Cefoxitina: (bbo.: 1 y 2 g): 1 a 2 g cada 6 u
8 h, por vía i.m. o i.v.
· Cefuroxima: (bbo.: 750 mg): 750 mg a 1,5 g
TRATAMIENTO ESPECÍFICO cada 8 h, por vía i.m. o i.v.
Tercera generación (si hay resistencia a betalac-
Bacterias grampositivas
támicos):
1. Neumococos y otros estreptococos. · Cefotaxima (ámp.: 250y 500 mg, y 1 g; bbo.:
0,5; 1 y 2 g): 500 mg a 1 g cada 6 u 8 h por vía
Tratamiento de primera opción: i.m; o 1 a 2 g cada 6 u 8 h por vía i.v.
- Penicilina G sódica o potásica (bbo.:1000 000 · Ceftriaxona (rocephin) (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 g
y 2 000 000 U): 2 000 000 a 5 000 000 U. cada 12 a 24 h, por vía i.m. o i.v.
cada 4 a 6 h por vía i.v., si a las 48 h existe · Moxalactan (bbo.: 0,5; 1 y 2 g): 1 a 2 g cada
mejoría clínica, se pasa a: 8 a 12 h por vía i.m. o i.v.
- Penicilina G procaínica (bbo.:500 000 y · Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
1000 000 U): 1000 000 U cada 12 h por por vía i.v.
vía i.m. Iguales variantes terapéuticas que las del neumo-
Tratamiento alternativo en pacientes alérgicos a coco.
la penicilina, o por otras causas. Recordar que 2. Estafilococos (no productores de penicilinasas):
las cefalosporinas son antimicrobianos con anillo
ß-lactámico y pueden producir reacción cruzada Tratamiento de primera opción:
con las penicilinas. - Penicilina G: 1 000 000 a 2 000 000 U cada 4 a
6 h por vía i.v.
- Macrólidos:
· Eritromicina (tab.: 250 y 500 mg, y bbo.: Tratamiento alternativo:
500 mg): 2 g/día, en subdosis cada 6 h, por - Cefalosporinas de primera generación ya des-
v.o. o i.m. critas.
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128 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

3. Estafilococos (productores de penicilinazas): 2. Pseudomonas:


Tratamiento de primera opción: Tratamiento de primera opción:
- Nafcillina (cáp.: 250 mg y bbo.: 0,5; 1; 2 y 4 g): - Carbenicilina (piopen) (bbo.: 1 y 5 g): 2 a 5 g
250 a 500 mg cada 4 a 6 h, por v.o; o 0,5 a 2 g cada 4 o 6 h por vía i.m. o i.v.
cada 4 a 6 h por vía i.m. o i.v. - Ticarcillin (bbo.: 3 g + ácido clavulánico: 0,1 g):
- Oxacilina (cáp.: 250 y 500 mg): 0,5 a 1 g cada 1 bbo. cada 4 o 6 h por vía i.v.
4 a 6 h por v.o. - Piperacilina: a las dosis descritas para la
- Flucloxacilina (cáp.: 500 mg): 500 mg cada 8 h Klebsiella.
por v.o. Tratamiento alternativo:
Tratamiento alternativo: - Amikacina: a las dosis descritas para la
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generación. Klebsiella.
- Augmentín (amoxicilina: tab.: 500 mg + ácido - Tobramicina: a las dosis descritas para la
clavulánico: 125 mg) (amoxacilina: bbo.: 0,5; Klebsiella.
1 y 2 g + ácido clavulánico: 50 y 200 mg): 1 tab. - Ceftazimida (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 2 g cada 8 o
cada 8 h, v.o.; o 1 a 2 g cada 6 a 12 h por vía i.v. 12 h por vía i.m. o i.v.
lenta o en infusión. - Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo-
- Imipenem (bbo.: 0,5 y 1 g): 1 a 4 g cada 6; 8 y cocos.
12 h por vía i.v. lento en 30 a 40 min. 3. Escherichia coli:
- Vancomicina (bbo.: 0,5 y 1 g): 0,5 g cada 12 h
por vía i.v. Tratamiento de primera opción:
- Aminoglucósidos a las dosis descritas para la
Klebsiella.
Bacterias gramnegativas
Tratamiento de segunda opción:
1. Klebsiella:
- Cefalosporina de 1ra., 2da., y 3ra. generación.
Tratamiento de primera opción: - Carbenicilina (piopen): dosis ya descritas en el
- Cefalosporinas de 1ra., 2da. y 3ra. generación. tratamiento de la Pseudomonas.
- Aminoglucósidos: - Ticarcilina: dosis ya descritas en el tratamiento
· Gentamicina (ámp.: 20; 40; 80 y 160 mg): 3 a de la Pseudomonas.
5 mg/kg/día, cada 8 o 12 h por vía i.m. o i.v. - Quinolonas:
· Tobramicina (ámp.: 20 y 80 mg): 3 a 5 mg/kg/día · Pefloxacina (tab.: 400 mg y ámp.: 400 mg):
cada 8 o 12 h por vía i.m. o i.v. 400 mg cada 12 h, por v.o. o 400 mg cada
· Amikacina (ámp.: 100; 200 y 500 mg, y 1 g): 12 h por vía i.v. en infusión continua.
10 a 15 mg/kg/día cada 8 o 12 h; dosis máxi- · Ciprofloxacina (tab.: 250; 500 y 750 mg, y
ma: 1,5 g por vía i.m. o en infusión. bbo.: 200 mg): 250 a 750 mg cada 12 h por
v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i.v. en
Tratamiento alternativo: infusión.
- Augmentín: a las dosis descritas para los estafi- · Lomefloxacina (tab.: 400 mg): 1 tab./día por
lococos. v.o. durante 14 días.
- Imipenem: a las dosis descritas para los estafilo- · Ofloxacina (tab.: 200 y 400 mg, y bbo.:
cocos. 10 mL; 40 mg/mL): 200 a 400 mg cada 12 h
- Piperacilina (bbo.: 2,25; 3,375 y 4,5 g): 2,5 a por v.o. o 200 a 400 mg cada 12 h por vía i.v.
4,5 g cada 6; 8 o12 h por vía i.m. o i.v. lento. en infusión.
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Neumopatías inflamatorias no tuberculosas / Neumonías virales / 129

4. Haemophilus influenzae: - Sulfaprim (tab.: trimetropín: 80 mg + sulfame-


toxazol: 400 mg): 2 tab. cada 12 h por v.o.
Tratamiento de primera opción:
- Augmentin: a las dosis descritas para los estafi-
- Ampicilina: dosis ya descritas + cloranfenicol
lococos.
(tab.: 250 mg y bbo.: 0,5 g): 2 a 3 g/día dividido
en 4 dosis, v.o. o i.v. 5. Proteus mirabilis:
Tratamiento alternativo: Tratamiento de primera opción:
- Cefuroxima: a las dosis descritas para los neu- - Ampicilina: a las dosis descritas para la Hae-
mococos. mophilus influenzae.
- Ceftriaxona (rocephin): a las dosis descritas para
los neumococos. Tratamiento alternativo:
- Cefotaxima: a las dosis descritas para los neu- - Cefaloporinas: de 1ra., 2da. y 3ra. genera-
mococos. ción.

Neumonías virales

Las neumonías virales son causadas por diferentes tipos de virus: sincitial respira-
torio, Adenovirus, Mixovirus, influenza (A, B, C) y parainfluenza; en pacientes
inmunodeprimidos son neumonías por Herpesvirus, Citomegalovirus y otros.
En estas neumonías debe hacerse tratamiento sintomático y medidas de sostén.
No debe usarse tratamiento profiláctico con antibióticos, pues puede dar lugar a la
presencia de colonias bacterianas y de infección subsiguiente por microorganismos
resistentes. Se expone al paciente a riesgos innecesarios de toxicidad.

Está en estudio la creación de vacunas para Cito-


TRATAMIENTO PREVENTIVO
megalovirus que afectan, funda mentalmente, a pa-
cientes inmunodeprimidos.
Para actuar sobre las infecciones virales se han
Además, se necesita para su prevención el cum-
utilizado las vacunas para estimular los mecanismos
plimiento de las normas de asepsia dentro de las uni-
normales de defensa del hospedero. Desafortuna-
dades hospitalarias: lavado de manos, empleo de
damente no se han podido desarrollar vacunas con-
mascarilla, vacunación del personal sanitario que tra-
tra todos los virus y en algunos casos parece muy
baja en unidades respiratorias, etc.
difícil obtenerlas.
También se ha usado inmunización pasiva, utilizan-
do globulina inmune humana o antisuero equino, este
ha sido otro medio eficaz para contrarrestar la infec- TRATAMIENTO ESPECÍFICO
ción viral.
Se han creado vacunas para el tratamiento pre- Los medicamentos antivirales actúan o interfieren
ventivo de la infección viral por virus de influenza A y sobre enzimas específicas y detienen la formación de
B, y también de algunos Adenovirus. nuevas partículas virales.
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130 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

- Acyclovir sódico (iovirax) (tab.: 200 y 400 mg; utiliza casi siempre en neumonías por Citome-
bbo.: 250 y 500 mg): 200 a 800 mg cada 6 h galovirus.
por v.o. o 5 mg/kg por vía i.v. en infusión conti- - Ribavirina (virazole) (cáp.: 400 mg y fco.: 10 mL,
nua durante 1 h y se repite cada 8 h hasta la con 100 mg/mL): 400 mg por v.o. cada 8 h o
dosis total de 15 mg/kg/día durante 7 días. Su 400 mg cada 8 h por vía i.m. o i.v. Se emplea,
espectro de acción es sobre los Herpesvirus. fundamentalmente, en el tratamiento de la in-
- Clorhidrato de amantadina (symetrel) (tab. y fluenza A y B, parainfluenza y el virus sincitial
cáp.: de 50 y 100 mg): 100 mg cada 12 h du- respiratorio.
rante 5 días, por v.o., es la dosis recomendada - Fosfocarnet sódico (foscavir) (fco.: 250 y
para el tratamiento profiláctico tan pronto se 500 mL, con 24 mg/mL): 60 mg/kg cada 8 h,
identifique en la comunidad un ataque de in- por vía i.v. en infusión durante 1 h, por 2 o
fluenza tipo A. Actúa, fundamentalmente, so- 3 semanas. Acción potente en neumonías
bre los virus de la influenza A y B, y virus con Herpesvirus y Citomegalovirus.
parainfluenza. En el tratamiento de neumonía virales también se
- Rimantadina (tab. y cáp.: 50 y 100 mg): 100 mg están usando inmunomoduladores como complemen-
cada 8 h el primer día; 100 mg cada 12 h el tos de fármacos antivirales, entre ellos: interleuquina
segundo y tercer día; y 100 mg/día el cuarto y 2, interferón, isoprinosina, factores humorales tími-
quinto días. cos, inmunomoduladores derivados de leucocitos
- Ganciclovir (ámp.: 500 mg): 5 a 7,5 mg por vía (factor de transferencia) y citosinas endógenas hu-
i.v. en infusión cada 12 h durante 14 días. Se manas.

Tuberculosis pulmonar

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Myco-


bacterium tuberculosis y la variedad M. hominis o M. bovis, en la que general-
mente se encuentran comprometidos los pulmones, aunque pueden incluir otros
órganos y tejidos, cuyo diagnóstico de certeza se basa en la demostración del
agente causal.
Actualmente, a los 40 años de haberse empezado a utilizar la farmacoterapia
antituberculosa, el número de casos nuevos por año es aún considerable (ocho
millones).
El Mycobacterium tuberculosis cobra la vida de 3 000 000 de personas cada
año.
Entre las razones que explican el creciente número de casos de tuberculosis en el
mundo, la más importante es la propagación epidémica del virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH).
La quimioterapia es un pilar importante en el control de la enfermedad. La
introducción de la rifampicina a principios de la década de 1970 y el "redescubri-
miento de la pirazinamida" como medicamento de primera línea, abrieron la posi-
bilidad de diseñar regímenes de corta duración en los países en desarrollo, que se
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Neumonías virales / Tuberculosis pulmonar / 131

ha empleado en combinación con programas de lucha antituberculosa en los que se


ha procedido a supervisar la administración de los medicamentos y a facilitar me-
dios para el análisis de esputos.
En Cuba se cumple estrictamente un programa de control contra esta enferme-
dad, el cual abarca varios aspectos importantes, dentro de los cuales se tiene el
tratamiento.

TRATAMIENTO PREVENTIVO TRATAMIENTO SINTOMÁTICO

La vacuna BCG y la quimioprofilaxis son las me- Como síntoma más importante para controlar se
didas de prevención específica de la infección y de la tiene la hemoptisis y su tratamiento depende de la
enfermedad. La vacuna BCG reduce en proporcio- intensidad de esta:
nes de 80 % la frecuencia de la tuberculosis y evita la 1. Ligera (hasta 600 mL en 24 h):
aparición de formas graves, con impacto directo so- - Reposo físico y mental: acostar al paciente en
bre las personas no infectadas. decúbito lateral con el pulmón afectado del lado
Se vacunan con BCG los nacidos vivos en la ma- inferior con la finalidad de reducir la posibilidad
ternidad correspondiente. Los casos que por dife- de que el pulmón sano aspire sangre.
rentes razones (enfermedad, bajo peso, etc.) no sean - Sedantes: diazepam (ámp.: 10 mg) o fenobarbi-
primovacunados, deben recibir vacunación en el po- tal (ámp.: 100 mg) por vía i.m.
liclínico que le corresponde; se procede a la vacuna- - Psicoterapia de apoyo: se le da siempre, inde-
ción BCG directa sin previa prueba de tuberculina a pendiente de la magnitud del proceso.
todos estos niños excepto los casos contactos de
2. Moderada (entre 600 y 1000 mL en 24 h):
tuberculosis.
- Reposo en cama con elevación cefálica a 30°.
La quimioprofilaxis con isoniacida disminuye - Mantener expeditas las vías aéreas.
en 90 % el riesgo de enfermar durante el período - Sedantes o ansiolíticos: fenobarbital o diazepam
que se administra y en 70 % en los siguientes 5 a por vía i.m.
7 años. - Codeína (tab.: 30 mg): 20 a 100 mg, que pueda
- Isoniacida: 5mg/kg/día, con una dosis máxima llegar a 200 mg en 24 h, por vía i.m., como an-
de 300 mg/día durante un período de 6 meses, titusígeno y sedante (por su efecto opiáceo lige-
se aplica a: ro).
· Menores de 15 años previo estudio clínico- - Morfina (ámp: 10 mg/1 mL y de 20 mg/1 mL):
radiológico, que han estado en contactos con 10 a 20 mg por vía i.m., con mucho cuidado,
pacientes infectados de tuberculosis. pues disminuye la expectoración y deprime el
· Mayores de 15 años previa valoración clíni- centro respiratorio.
ca-bacteriológica en población con riesgo, ta- 3. Intensa (más de 1000 mL en 24 h):
les como diabetes, ancianidad, terapia - Reposo absoluto en cama, en la postura más
inmunosupresora. adecuada para favorecer el drenaje de la
· Pacientes seropositivos o enfermos con SIDA, sangre de los bronquios.
tuberculinos positivos o negativos, previo es- - Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas. A
tudios que permitan afirmar que no están en- veces es necesaria la aspiración de la sangre en-
fermos de tuberculosis. dobronquial.
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132 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Tabla 2.6. Fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis pulmonar


Medicamento Presentación Dosis Ciclo Vía
Primera fase: 60 Diaria
Isoniacida tab.: 150 mg 4 a 8 mg/kg v.o.
Rifampicina cáp.: 300 mg 5 a 10 mg/kg v.o.
Pirazinamida tab.: 0,5 g 25 a 30 mg/kg v.o.
Etambutol tab.: 250 y 400 mg 15 a 20 mg/kg
Segunda fase: 40 Bisemanal
Rifampicina cáp.: 300 mg 2 cáp. de 300 mg (600 mg) v.o.
Isoniacida tab.: 150 mg 5 tab. de 150 mg (750 mg) v.o.

- Administración de oxígeno (1 a 3 L/min). En algunos centros, la arteria pulmonar respon-


- Pequeñas y repetidas transfusiones de sangre sable de la hemorragia ha podido ser visualizada
total. radiológicamente y la hemorragia se ha podido
- Pitruitina (ámp.: 1 mL): 1 ámp. disuelta en detener por la embolización de productos reab-
10 mL de suero, por vía i.v. lentamente. sorbibles.
- Estrógenos conjugados:
· Premarín (1 bbo.: 20 mg): 1 bbo. cada 8 h por
vía i.v. o i.m. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
- Sedantes ansiolíticos y depresores de la tos y
del centro respiratorio están contraindicados en Los medicamentos son administrados personal-
esta situación. mente por la enfermera, quien verifica su toma en
- Si, a pesar de todas estas medidas, continúa el una sola dosis. Si el paciente no concurre el día se-
sangramiento, se aplica: ñalado, es necesario localizarlo de inmediato y ad-
· Sonda endotraqueal de doble luz, de Carlen, ministrarle los medicamentos en su domicilio. Las
con el objetivo de proteger el pulmón no afec- fases del tratamiento ambulatorio de la tuberculosis
tado, de una broncoaspiración. pulmonar se relacionan en la tabla 2.6.
· Neumotórax hemostático, si se conoce el lado En caso de intolerancia medicamentosa, abando-
que sangra. no, o recaída, remitir al paciente al neumólogo para
· Neumoperitoneo, si no se conoce el lado que su valoración.
sangra. En formas graves de tuberculosis (meningitis tuber-
· Toracotomía (resección segmentaria, lobecto- culosa, pericarditis o pleuresía tuberculosa), añadir
mía). al tratamiento esteroides a la dosis de 0,5 mg/kg/día.

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como un proce-


so caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de
manera notable en un período de varios meses de seguimiento. La mayor parte de
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Bronquitis crónica / Enfisema / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 133

esta limitación del flujo aéreo es por lento y poco reversible. El asma bronquial
queda diferenciada conceptual y terminológicamente de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica.
Quedan excluidas las causas específicas de obstrucción al flujo aéreo como la de
las vías aéreas superiores, bronquiectasia, fibrosis quística y las bronquiolitis.
Se incluyen tres procesos: bronquitis crónica, enfisema pulmonar y la enferme-
dad de las pequeñas vías aéreas.

Bronquitis crónica

Es un estado patológico caracterizado por hipersecreción de moco que no sea


por tuberculosis, bronquiectasias, absceso de pulmón, ni congestión pasiva; clínica-
mente se expresa por tos crónica con expectoración mucopurulenta o purulenta en
un período de 3 meses en 1 año con un mínimo de 2 años consecutivos.

Enfisema

Condición caracterizada por una distensión anormal y permanente de los espa-


cios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañada de ruptura de las
paredes alveolares.
Constituye un problema sanitario a nivel mundial. Los estudiantes de medicina
y los médicos deben estar conscientes de la gravedad del problema y familiarizar-
se con su etiología, patogenia y tratamiento, no sólo para aconsejar a los enfer-
mos sobre el modo de prevenirlas, sino también para ser capaces de conocer el
problema con suficiente anticipación, y poder administrar un tratamiento adecua-
do, evitando de esta forma un deterioro grave con incapacidad e insuficiencia
respiratoria.

Enfermedad de las pequeñas vías aéreas

Los pequeños bronquios y bronquiolos son los responsables del mayor aumento
de resistencia al flujo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En estos ca-
sos lo encontrado son: inflamación, fibrosis, metaplasia de células caliciformes, au-
mento del músculo, tapones de moco y pérdida de los soportes alveolares con
deformidad bronquial.
En personas fumadoras las alteraciones patológicas en las pequeñas vías aéreas
periféricas preceden al desarrollo de enfisema.
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134 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

TRATAMIENTO - Mantenimiento de la nutrición: La obesidad in-


crementa el trabajo ventilatorio. El paciente des-
Objetivos generales del tratamiento: nutrido presenta debilidad y disminución de la
- Aliviar los síntomas: tos, sibilancia, disnea, etc. fortaleza física. Por lo tanto se necesita una dieta
- Mejorar la capacidad funcional y de realización balanceada que le brinde las vitaminas y minera-
de actividades diaria. les apropiados.
- Mejorar su calidad de vida. - Mantenimiento de la hidratación: La deshidrata-
- Reducir el tiempo de hospitalización. ción puede llevar a que las secreciones se vuel-
- Prevenir o retardar la progresión de la enferme- van espesas, pegajosas y más difíciles de
dad. expectorar, con el aumento consiguiente de la
- Prevenir o retardar complicaciones como el co- susceptibilidad a la infección. Por otro lado, la
razón pulmonar y la insuficiencia respiratoria. hidratación excesiva puede ser peligrosa y debe
ser evitada.
Objetivos específicos del tratamiento: - Oxigenoterapia: Las dos razones fundamentales
- Anular o reducir la irritación de las vías aéreas. para emplear el oxígeno son: corregir la hipoxe-
- Reducir la producción y cúmulo de las secre- mia y aumentar la tolerancia al esfuerzo durante
ciones. el ejercicio. En enfermos ambulatorios el méto-
- Aliviar el broncospasmo. do de administración preferible es el oxígeno a
- Prevenir las infecciones respiratorias. bajo flujo (1 a 2 L/min). Además. se previene o
- Prevenir la pérdida de facultades físicas. retarda la aparición del corazón pulmonar.
- Prevenir o corregir la hipoxemia. - Fisioterapia respiratoria: Encaminada, fundamen-
- Prevenir o tratar las complicaciones. talmente, a mantener y mejorar la ventilación,
mantener las vías aéreas limpias de secreciones,
aumentar el poder de la musculatura respirato-
TRATAMIENTO PREVENTIVO ria, enseñar patrones de ejercicios de respira-
ción y estimular la actividad física basada en el
Está encaminado a evitar una serie de factores drenaje postural y ejercicio físico.
externos que determinan la aparición de la enferme- - Rehabilitación laboral: No debe olvidarse los fac-
dad. Dentro de ellos están: hábito de fumar, alcoho- tores sociales y psicológicos que estén involu-
lismo, desnutrición, así como factores irritantes (físicos crados en estos enfermos. De ser posible hay
y químicos), contaminación del aire, infecciones del que encontrar fórmulas que permitan el empleo,
la productividad en el trabajo y la calidad de vida.
tracto respiratorio, etc.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO
MEDIDAS GENERALES
1. Expectorantes:
- Educación: Explicar al paciente y sus familiares
- Yoduro de potasio (solución saturada): 10 a
en qué consiste su enfermedad, cómo se trata y
15 gotas en agua 4 veces/día, por v.o. (puede
las complicaciones y pronóstico.
producir gastritis).
- Renunciar al hábito de fumar: Es el único aspec-
to del tratamiento capaz de disminuir la tasa de 2. Antitusígenos:
progresión de la enfermedad. En caso de tos improductiva y molesta.
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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Enfermedad de las pequeñas vías aéreas / 135

- Fosfato de codeína (tab.: de 30 mg): 15 a 30 mg - Corticoesteroides inhalados: descritos en el tra-


cada 6 h. tamiento del asma bronquial.
· Beclometasona (50 y 250 µg/inhalación):1 a
3. Broncodilatadores: 2 inhalaciones cada 6 a 8 h.
Fundamentalmente para aliviar el broncospasmo. · Budesonida (100 y 200 µg/inhalación): 2 a
- Agonistas-ß2 (inhalados): descritos en el trata- 4 inhalaciones cada 4 a 6 h.
miento del asma bronquial.
· Salbutamol (100 µg/inhalación): 1 inhalación 5. Mucolíticos.
3 o 4 veces/día. Descritos en el tratamiento del asma bronquial.
· Fenoterol (berotec) (200 µg/inhalación): 1 in- - Glicerol yodado (jarabe: 5 mg/5 mL): 1 cdta.
halación cada 8 a 12 h. cada 6 a 8 h.
· Albuterol (25 a 50 µg/disparo): 1 aplicación - Clorhidrato de ambroxol (acción retardada) (tab.:
cada 6 a 8 h. 75 mg): 1 tab. cada 12 a 24 h por v.o.
· Salmeterol (50 µg/inhalación): 1 inhalación cada
12 h. 6. Antibióticos.
· Formoterol (12 µg/inhalación): 1 aplicación Aunque no se debe hacer uso indiscriminado de
cada 12 h. los antibióticos, es oportuno el tratamiento habi-
tual en infecciones bronquiales intercurrentes, por
- Agentes anticolinérgicos: descritos en el trata-
miento del asma bronquial. virus o bacterias con un antibiótico de amplio es-
· Bromuro de ipatropio (atrovent): 40 a 80 mg pectro.
cada 6 u 8 h. 7. Estimulantes de la ventilación:
· Oxitropio y tiotropio: 2 a 4 inhalaciones/día. - Metilxantinas, progesterona, acetazolamida, y
- Derivados de la xantina: analépticos como doxapram, bismecilato de ali-
· Teofilina (tab.: 170 y 200 mg): 1 tab. cada 6 a mitrina, todos en ensayos clínicos.
8 h por v.o.
· Teofilinas de liberación sostenida (cáp.: 200; 8. α1-globulina antitripsina.
300 y 600 mg): 10 a 12 mg/kg/día, repartidos Se utiliza en pacientes con enfisema por deficien-
en 2 dosis, no más de 900 mg/día. cia de esta proteína purificada, por v.i.

4. Esteroides. 9. Trasplante pulmonar.


La dosis inicial de esteroides se debe disminuir lente En casos avanzados como medida heroica.
y progresivamente hasta suspender el medicamento
o llegar a la dosis de mantenimiento. Una forma uti-
lizada es disminuir de 5 a 10 mg cada 2 o 3 días. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
- Prednisona (tab.: 5 y 20 mg): 40 a 60 mg/día,
por v.o. - Exacerbación de los síntomas: Insuficiencia res-
Equivalencia de la prednisona con otros esteroi- piratoria aguda o hipoxia e hipercapnia modera-
des: 5 mg equivalen: da o severa.
- Sepsis respiratoria.
Prednisolona 5 mg
- Descompensación cardiovascular.
Hidrocortisona 20 mg
- Otras complicaciones.
Cortisona 25 mg
Triancinolona 4 mg 1. Medidas generales:
Betametasona 0,5 mg - Oxigenoterapia, hidratación, nutrición, ya comen-
Dexametasona 0,75 mg tadas en este capítulo.
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136 / CAPÍTULO II / ENFERMEDADES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

2. Broncodilatadores: 3. Esteroides:
- Aminofilina (ámp.: 100 y 250 mg): dosis de ata- - Prednisol (bbo.: 10; 20 y 60 mg): 60 mg cada
que 5 a 6 mg por vía i.v. en 15 a 30 min, siempre 4 a 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
que el paciente no tenga tratamiento con teofili- - Hidrocortisona (bbo.: 100 y 500 mg): 100 mg
na. Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h por vía cada 4 a 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
parenteral. - Metilprednisolona (bbo.: 40 mg): 20 a 120 mg
cada 6 h, por vía parenteral (i.v. o i.m).
- Isoproterenol (5 %): 0,5 mL, en 5 mL de solu-
- Antibioticoterapia:
ción salina, en 5 a 10 min, 3 a 4 veces/día, por
Los organismos más implicados son el estrepto-
vía inhalatoria (aerosoles). coco, el Haemophilus influenzae y Moraxella
- Metaproterenol (5 %): 0,3 mL, en 3 mL de so- catarralis. Se utilizan la ampicilina y la amoxicili-
lución salina, en 5 a 10 min, cada 6 h, por vía na, considerando siempre la posibilidad de cepas
inhalatoria (aerosoles). productoras de betalactamasas. Según el caso, la
- Albuterol (inhalador: 90 µg/inhalación y nebuli- utilización de ampicilina-sulbactan, amoxicilina-
zador: 0,5 µg/3 mL): 1 inhalación cada 4 a 6 h o ácido clavulámico, cefalosporinas orales, macró-
1 nebulización cada 4 a 6 h. lidos o quinolonas pueden ser buenas alternativas.

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CAPÍTULO III

E NFERMEDADES DEL SISTEMA


NERVIOSO

Enfermedades cerebrovasculares

En esta denominación se incluyen todos los trastornos en los que hay áreas cere-
brales afectadas de forma transitoria o permanente por isquemia o hemorragia y/o
cuando uno o más vasos sanguíneos intracraneales o extracraneales están afecta-
dos por un proceso patológico que puede ser oclusión o ruptura de dichos vasos.
Estas enfermedades se clasifican en dos grupos (tabla 3.1).
Se pueden producir cuadros clínicos en los que hay lesión cerebral y subaracnoi-
dea, ya sea por una extensión intracraneal de una hemorragia subaracnoidea o una
extensión al espacio subaracnoideo de una hemorragia intracraneal. Los factores
de riesgo se relacionan en la tabla 3.2.

Tabla 3.1. Clasificación de las enfermedades cerebrovasculares


Isquémicas (de origen aterotrombótica Hemorrágicas
o embólica)
Ataque transitorio de isquemia cerebral (ATIC) Hemorragia intracraneal no traumática
Infarto cerebral en progresión o en evolución Hemorragia subaracnoidea
Infarto cerebral establecido
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140 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Tabla 3.2. Factores de riesgo de la enfermedad cerebrovascular


Tratables y bien Tratables con No tratables
documentados documentación
no completa
Hipertensión arterial Dislipidemias Edad, sexo y raza
Enfermedades cardiacas Hábito de fumar Factores genéticos y sociales
Diabetes mellitus Alcoholismo Factores socioeconómicos
Hematocrito elevado Sedentarismo Clima y lugar geográfico
Trastornos hematológicos Obesidad centrípeta
Ataque transitorio de Claudicación intermitente
isquemia cerebral previos Contraceptivos orales
Fibrinógeno elevado
Obstrucción de vías áreas altas
Estrés psíquico
Disminución del reposo
nocturno

Ataque transitorio de isquemia cerebral

Ataque transitorio de isquemia cerebral es todo defecto de la función neurológica


de carácter focal y de naturaleza vascular, de comienzo súbito y de breve duración,
generalmente minutos y nunca mayor que 24 h. Aunque mientras más se prolongue
el tiempo de duración del déficit neurológico, existe mayor probabilidad de hallar
áreas de infarto en los estudios imagenológicos: tomografía axial computarizada
(TAC) o resonancia magnética nuclear (RMN).

- Examen neurológico cada 2 h (conciencia,


MEDIDAS GENERALES
defecto neurológico motor y tamaño de la
pupila).
- Ingresar en sala de cuidados intermedios.
- Reportar de grave.
- Reposo absoluto en cama con elevación ce-
fálica a 30° durante 24 h. CONTROL DE FACTORES DE RIESGO
- Dieta según tolere el paciente y su enfermedad
- Modificación del estilo de vida.
de base.
- Cambios dietéticos (restricción de las grasas sa-
- Vía área libre, y aplicar oxígeno húmedo a
turadas).
5 L/min. - Abandono del hábito de fumar.
- Adecuado control de las enfermedades de base. - Disminución del peso corporal.
- Evitar hipotensión arterial. - Consumo moderado de alcohol.
- Signos vitales cada 4 h. - Control de las dislipidemias.
- Cuidados de enfermería. - Control de la hipertensión arterial.
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Enfermedades cerebrovasculares / Ataque transitorio de isquemia cerebral / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 141

- Control de las enfermedades cardiacas. es una opción en pacientes que continúan pre-
- Practicar ejercicios físicos. sentando estos episodios a pesar del tratamien-
to con antiagregantes plaquetarios.
- Heparinas de bajo peso molecular (fraccionada):
TRATAMIENTO ESPECÍFICO · Enoxiparina: 1 mg/kg, 2 veces/día por vía s.c.
· Fraxiparina y dalteparina también se utilizan.
1. Agentes antiagregantes plaquetarios: Tienen ventajas sobre la heparina no fraccio-
- Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día nada, ya que producen menos complicacio-
(160 a 325 mg/día) por v.o. nes hemorrágicas, su efecto es más predecible
- Ticlopidina: 250 mg cada 12 h, por v.o. y ofrece la posibilidad de tratamiento en do-
Es un antiagregante plaquetario de acción compro- micilio sin necesidad de control analítico ri-
bada, que puede ser una alternativa de la aspirina guroso.
o puede usarse en combinación con esta última. - Dicumarínicos:
- Clopidogrel: 75 mg/día, por v.o. · Warfarina: 5 a 10 mg/día, dosis de ataque, du-
Es otro antiagregante de alta eficacia como al- rante 2 a 4 días, seguidos de 2 a 10 mg/día,
ternativa de la aspirina. dosis que se ajusta según el tiempo de pro-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, trombina.
eptifabitide y tirofiban. Se usa de forma indefinida a continuación de
Son fármacos de perspectivas alentadoras. la heparina en los casos que requieren de anti-
coagulantes.
2. Anticoagulantes:
- Se recomiendan en pacientes con cuadros clíni- 3. Tratamiento quirúrgico:
cos repetidos de ataque transitorio de isquemia - Endarterectomía carotídea para las oclusiones ex-
cerebral y cuando se demuestra una fuente em- tracraneales carotídeas.
bolígena, como por ejemplo, la fibrilación auri- - By-pass intracraneal y extracraneal para las oclu-
cular. siones del sistema vertebrobasilar.
- Heparina cálcica (no fraccionada): 60 u 80 U/kg - El tratamiento quirúrgico se realiza, sobre todo,
en bolo i.v. directo; continua con 14 a 18 U/kg/h en pacientes en quienes persisten los episodios de
infusión i.v. Se debe seguir con tiempo parcial de ataque transitorio de isquemia cerebral a pesar del
tromboplastina (TPT), que debe mantenerse entre tratamiento médico y cuando la oclusión de la ar-
40 y 70 s (de 1,5 a 2,5 veces el tiempo control). teria carótida primitiva evidencia una reducción de
No se recomienda la heparina de forma rutinaria la luz mayor que 70 % en los estudios de flujo y la
en el ataque transitorio de isquemia cerebral, pero arteriografía.

Infarto cerebral en progresión o en evolución

Infarto cerebral en progresión o en evolución es un defecto neurológico con gra-


do variable de intensidad y extensión, donde van a aparecer nuevos síntomas o
signos en el transcurso del tiempo, o variaciones en la intensidad o extensión del
defecto preexistente.
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142 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

- Corregir la hipoxia y la hipercapnia mediante pro-


MEDIDAS GENERALES
tección de las vías aéreas y la administración de
- Establecer una línea intravenosa: infusión de oxígeno si procede.
cloruro de sodio a 0,9 % o solución ringer- - La mayoría de los pacientes con accidentes vas-
lactato a razón de 30 a 50 mL/h. No se admi- culares encefálicos (AVE) isquémicos presentan
nistra infusión rápida de líquidos, a no ser que elevación moderada de la tensión arterial y esto
el paciente esté hipotenso, ya que existe un no constituye una verdadera emergencia hiper-
riesgo potencial de edema cerebral. La solu- tensiva, a menos que el paciente tenga asocia-
ción de dextrosa a 5 % es una solución hipos- dos: cardiopatía isquémica, insuficiencia
molar, por lo que no debe utilizarse, pues ventricular izquierda o disección aórtica.
puede, potencialmente, agravar el edema ce- - En la mayoría de los pacientes esta elevación
rebral. de la tensión arterial se resuelve aliviando el
- Corregir las alteraciones hidroelectrolíticas, so- dolor, la agitación, los vómitos y la hiperten-
bre todo, la hiponatremia y la hipocalcemia. sión endocraneana.
- Dextrosa hipertónica (50 g de glucosa: 5 ámp. - El tratamiento antihipertensivo excesivo dis-
de dextrosa a 50 %) + tiamina: 50 mg, por vía minuye el flujo sanguíneo y empeora la is-
i.v., si hay sospecha de hipoglucemia. quemia cerebral; por lo general, la respuesta
- Tiamina: 100 mg por vía i.v. a todo paciente ca- de los pacientes con accidentes vasculares
quéctico, mal nutrido o alcohólico. encefálicos a la medicación antihipertensiva
- Los pacientes con hiperglucemia deben ser tra- es exagerada y generalmente la tensión arte-
tados con insulina, solo si es marcada, y deben rial tiende a disminuir después de las 2 h de
vigilarse síntomas de hipoglucemia. comienzo.
- Evitar, siempre que sea posible, la cateteriza- - Por todo lo expuesto, el tratamiento antihi-
ción vesical. En los hombres los colectores fi- pertensivo enérgico sólo se recomienda cuan-
jos en el pene son una alternativa. En los casos do la tensión arterial media (TAM) exceda los
en que el cateterismo vesical sea imprescindi- 140 mm Hg. Recordar que se determina por
ble, se aconseja tratamiento profiláctico con an- la fórmula siguiente:
tisépticos urinarios:
· Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 h, durante
7 días, o como alternativa: TAM = TAS + 2TAD
3
· Cotrimoxazol: 2 tab. cada 12 h o
· Ampicilina: 500 mg cada 8 h. Donde:
- Vigilancia por monitores electrocardiográficos. TAS: Tensión arterial sistólica.
- Mantener vía oral suspendida por 24 h, por la TAD: Tensión arterial diastólica.
probable parálisis de los músculos bulbares, Los fármacos antihipertensivos deben cumplir los
disminución del estado de consciencia y vó- requisitos siguientes:
mitos. Además, los alimentos pueden causar · No causar deterioro de la conciencia.
obstrucción de las vías aéreas o broncoaspi- · No tener efecto sobre la vasculatura cerebral.
ración. Se recomiendan:
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Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / 143

· Labetalol: 10 mg por vía i.v. en 2 min. Repe- gún el estado del paciente, la necesidad de insertar
tir la dosis o aumentarla al doble cada 20 min una sonda de Levine).
hasta disminuir la tensión arterial al rango de-
seado o hasta alcanzar dosis acumulativa de
300 mg. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
· Metoprolol: 5 mg por vía i.v. y repetir cada
5 min hasta que la tensión arterial disminuya o Está dirigido, fundamentalmente, a lograr la reper-
se alcance dosis acumulativa de 15 mg. fusión del área de penumbra isquémica, así como brin-
· Propranolol: 1 mg por vía i.v., y repetir según dar neuroprotección a las neuronas comprendidas en
respuesta tensional y frecuencia cardiaca. esta área. Para la reperfusión se utilizan:
Estos fármacos â-bloqueadores no deben usarse
1. Antiagregantes plaquetarios:
cuando existan contraindicaciones, como :
Aunque no se ha comprobado su real eficacia en
· Insuficiencia cardiaca y/o disfunción ventri-
la apoplejía isquémica aguda, pueden considerarse
cular.
por su efecto preventivo contra nuevos episodios is-
· Broncospasmo actual o conocido.
quémicos. Entre ellos se incluyen:
· Bloqueo auriculaventricular (AV) de segundo
- Ácido acetilsalicílico (aspirina): 3 a 5 mg/kg/día
o tercer grado.
(160 a 325 mg/día) por v.o.
· Bradicardia marcada.
- Ticlopidina: 250 mg cada12 h por v.o.
- En la diabetes mellitus pueden enmascarar sig-
Representa una alternativa de la aspirina.
nos de hipoglucemia o pueden producir hiper-
- Clopidogrel: 75 mg/día por v.o.
glucemia.
También es una alternativa de la aspirina.
- También se pueden utilizar inhibidores de la enzi-
- Antagonistas del receptor IIb/IIIa: abciximab, ep-
ma convertidora de angiotensina (IECA):
tifitabitide, tirofiban y otros.
· Enalapril: 1 mg por vía i.v., seguido de 1 a 5 mg
Son fármacos de perspectivas alentadoras.
cada 6 h.
- La meta del tratamiento hipotensor no ha de ser 2. Anticoagulantes:
solamente reducir la tensión arterial, sino que Su valor real en estos episodios isquémicos agu-
no debe comprometer aún más la perfusión ce- dos no está todavía bien establecido. No deben
rebral. Por esta razón se debe tener precaución usarse hasta que no se descarte por tomografía
con drogas que producen hipotensión rápida y axial computarizada (TAC) la posibilidad de he-
de esta forma provocan isquemia cerebral. En- morragia cerebral. Tienen indicación, sobre todo,
tre otras drogas están: en los casos de infartos embólicos, y están contra-
· Nifedipina: 10 a 20 mg por v.o. (masticar y de- indicados en casos de endocarditis infecciosa. Los
glutir), repetir cada 4 a 6 h. más comunes son:
· Nicardipina: 5 a 15 mg por v.o. - Heparina cálcica (no fraccionada): a igual dosis que
· Nitroprusiato de sodio: 1 a 10 µg/kg/min por vía en el tratamiento del ataque transitorio de isque-
i.v. en infusión. mia cerebral.
- El soporte nutricional se ha de fundamentar, en lo - Heparina de bajo peso molecular (fraccionadas):
esencial, en la nutrición enteral (considérese, se- enoxiparina, fraxiparina y dalteparina a igual dosis
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144 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

que en el tratamiento del ataque transitorio de is- Tiene acción antagonista de los receptores neu-
quemia cerebral. ronales para el glutamato.
- Dicumarínicos: de igual forma que en el tratamien- · Piracetam: 12 g en bolo, por vía i.v.; segui-
to del ataque transitorio de isquemia cerebral. dos de 12 g/día durante 4 días en infusión
por vía i.v.; luego 12 g/día hasta la cuarta
3. Trombolíticos: semana, por v.o.; posteriormente se reduce
- Son fármacos potencialmente útiles, se han a 4 u 8 g/día hasta el final de la octava se-
mostrado eficaces para lograr una efectiva mana, por v.o.
reperfusión en numerosos ensayos, aunque Es un agente estimulante del metabolismo
pueden ocasionar complicaciones hemorrá- cerebral y un neuromodulador.
gicas como principal efecto adverso, por lo · Citicolina: 500 a 2 000 mg/día durante 6 sema-
que aún no hay conclusiones definitivas para nas, por v.o.
su uso. Deben ser utilizados precozmente (en Es un intermediario de la fosfotidilcolina que a
las primeras 3 a 6 h después del inicio de los su vez es un componente esencial de la mem-
síntomas). En este grupo solamente se reco- brana citoplasmática.
mienda: · Agentes antioxidantes: tirilazad, ebselen, vitami-
· Activador hístico del plasminógeno (tPA): nas E y C.
0,9 mg/kg en infusión por vía i.v. Depuran los radicales libres de oxígeno del teji-
- Los fármacos destinados a la reperfusión pueden do cerebral.
usarse asociados en diferentes combinaciones: · Inhibidores de la sintetasa del óxido nítrico neu-
· Antiagregantes + anticoagulantes. ronal: 7- nitroindazol.
· Trombolíticos + anticoagulantes. · Agonistas del ácido gamma aminobutírico
· Trombolíticos + antiagregantes. (GABA): clometriazol.
· Antagonistas de receptores del glutamato: dex-
4. Neuroprotección (agentes neuroprotectores):
trometorfán, dextrorfán, dizolcipina, cerestat y
- Se han realizado numerosos ensayos con el pro-
selfotel.
pósito de demostrar su eficacia, aunque esta to- - Hay un grupo de medicamentos que se usaban an-
davía no ha podido ser probada de forma tiguamente, pero que en la actualidad no se reco-
absoluta. Pueden utilizarse de forma aislada o miendan por carecer de utilidad real, entre los que
en combinación. Dentro de este grupo se inclu- se incluyen: dextrán de bajo peso molecular, ex-
yen: pansores de volumen, glucocorticoides, métodos
· Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 a de hemodilución, vasodilatadores, barbitúricos con
3 días; por vía i.v.; continuar con 60 mg cada acción protectora.
4 a 6 h durante 4 a 6 semanas, por v.o. - Algunos autores recomiendan el uso de hemorreoló-
Es un bloqueador de los canales lentos del gicos como la pentoxifilina: 200 mg, 2 veces al
calcio. día por v.o., que pudiera tener efectos beneficio-
· Sulfato de magnesio: 8 mmol por vía i.v. direc- sos en los episodios isquémicos cerebrales, aun-
tos durante 15 min, seguidos de 65 mmol por que su eficacia real no ha podido ser totalmente
vía i.v. en infusión durante 48 a 72 h. probada.
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Enfermedades cerebrovasculares / Infarto cerebral en progresión o en evolución / Infarto cerebral establecido / 145

de conducir a deshidratación, hipovolemia, hi-


TRATAMIENTO Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
ponatremia e hipopotasemia.
Hipertensión endocraneana Convulsiones
La hipertensión endocraneana (HTE) disminuye Es una complicación potencial en toda apoplejía,
la perfusión cerebral y posibilita que se produzcan pero no se recomienda el tratamiento profiláctico; si
hernias cerebrales que conducen a la muerte. El tras- las convulsiones se presentan, se recomiendan las
torno del estado de consciencia es el mejor indica- medidas siguientes:
dor de hipertensión endocraneal manifiesta; con - Protección de la vía aérea.
vistas a su reducción se pueden emplear las medi- - Protección corporal y restricción al lecho.
das siguientes: - Oxigenación suplementaria.
- Moderada restricción de fluidos y uso de solucio- - Normotermia.
nes isotónicas. - Diazepam: 10 mg por vía i.v. en 2 min o
- Lorazepam: 1 a 4 mg por vía i.v. en 2 a 10 min.
- Elevar la cabecera de la cama hasta 30°.
Pueden provocar depresión respiratoria.
- Tratar la hipoventilación y la hipercapnia.
- Fenitoína: 16 a 18 mg/dosis (dosis de ataque);
- Hiperventilación para mantener una PCO2 entre
7 mg/kg/día divididas en subdosis cada 6 a 8 h
25 y 28 mm Hg. Su efecto es breve.
como dosis de mantenimiento.
- Deshidratantes cerebrales: Se administra después del tratamiento con dia-
· Manitol: 1 a 2 g/kg/dosis, por vía i.v. en 20 min, zepam o lorazepam.
como dosis de ataque; luego continuar con 0,25
a 0,5 g/kg cada 4 a 6 h, como dosis de manteni- Tromboembolismo pulmonar
miento; dosis más elevadas requieren vigilancia - Heparina: a igual dosis que la señalada en el trata-
estrecha de la osmolaridad plasmática, que no miento específico. Se utiliza en el tratamiento del
tromboembolismo y en su prevención en pacien-
debe ser mayor que 310 mOsmol/L.
tes de alto riesgo.
· Furosemida: 20 mg cada 6 a 8 h por vía i.v.
Puede utilizarse como complemento del manitol Infecciones urinarias
y nunca de forma aislada. Su uso excesivo pue- Tratar según lo referido en medidas generales.

Infarto cerebral establecido

Infarto cerebral establecido es un defecto neurológico con grado variable de intensi-


dad y extensión que se mantiene constante, sin variación, durante 48 h para las oclusio-
nes del sistema carotídeo, o 72 h para las oclusiones del sistema vertebrobasilar.

del infarto cerebral en progreso o en evolución, como


TRATAMIENTO son:
- Medidas generales.
En su tratamiento se mantienen las mismas me- - Tratamiento específico.
didas terapéuticas establecidas para el manejo - Tratamiento y manejo de las complicaciones.
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146 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Hemorragia intracraneal no traumática

Hemorragia intracraneal no traumática es un cuadro clínico neurológico resul-


tante de la ruptura de un vaso intracraneal, generalmente de instalación brusca,
que ocurre con frecuencia en pacientes hipertensos y que evoluciona al coma en
su forma más común.

· Dipirona: 600 mg cada 6 h por vía i.m. o i.v.


MEDIDAS GENERALES
- El uso de deshidratantes rara vez está indicado.
Iguales que las relacionadas para el infarto ce- 5. Tratamiento quirúrgico:
rebral. - Está indicado en aquellos casos que se demues-
tre la presencia de aneurismas mediante arterio-
grafía, que debe realizarse precozmente (en las
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO primeras 24 a 36 h), y que tengan grados I-III en
la escala de Hunt. En los pacientes con Hunt IV
y V se debe esperar de 10 a 14 días para reali-
1. Control de la tensión arterial:
zar dichos procederes.
De igual forma que en el infarto cerebral.
6. Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
2. Manejo de las complicaciones:
rismas:
De forma similar que en el infarto cerebral.
- Embolización del aneurisma por inyección local de
3. Prevención del vasoespasmo con anticálcicos que sustancias coagulantes.
atraviesan la barrera hematoencefálica: - Colocación de espirales removibles en el aneuris-
- Nimodipino: 50 mg cada 4 h, durante 2 o 3 días ma (técnica de Guglielmi).
por vía i.v., y continuar con 60 mg cada 4 h, du-
7. Fisioterapia y rehabilitación:
rante 4 semanas, por v.o.
- En todas las formas de apoplejía deben aplicar-
4. Tratamiento de la cefalea (con frecuencia es so- se precozmente las medidas comprendidas en la
brevalorada como signo de hipertensión endo- fisioterapia y rehabilitación, y que se incluyen en
craneal): 3 etapas:
- Se trata con analgésicos: · Fase de reposo en cama.
· Espasmoforte: 1 ámp. cada 6 h por vía i.v. o en · Fase de ortostatismo.
infusión. · Fase de deambulación.

Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea es un cuadro clínico neurológico que se produce por


la ruptura de un vaso superficial del cerebro y que se limita al espacio lleno de
líquido cefalorraquídeo entre la piamadre y la aracnoide.
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Enfermedades cerebrovasculares / Hemorragia intracraneal no traumática / Hemorragia subaracnoidea / Cefalea / 147

siendo los puntos 5 (Tratamiento quirúrgico) y


TRATAMIENTO
6 (Otras alternativas para el tratamiento de los aneu-
En su tratamiento se mantiene lo mismo que se rismas) del tratamiento sintomático muy específicos
indica en la hemorragia intracraneal no traumática, de este aspecto.

Cefalea

Según la fisiopatología las cefaleas se clasifican en: cefalea vascular, por tensión e
inflamación, y lesiones y neuralgia craneales (tabla 3.3).

Tabla 3.3. Clasificación fisiopatológica de las cefaleas


C efalea vascular Migraño sa Migraña clásica
Migraña co mún
Migraña co mp licad a
Migraña variante

En racimo Racimo sa ep isó d ica


Racimo sa cró nica
Hemicraneal p aro xística cró nica

O tr a s C aro tid ina


Hip ertensió n
C efalea o rgásmica, p o r ejercicio y to s
Malestar (crud a)
P o r fármaco s y to xinas
Enfermed ad vascular o clusiva

C efalea p o r tensió n P o r tensió n co mún


Dep resiva eq uivalente
Reacció n d e co nversió n
Disfunció n articular temp o ro mand ib ular
Do lo r facial atíp ico

C efalea p o r tracció n Arteritis craneal


o inflamació n Aumento o d isminució n d e la p resió n intracraneal
Tumo res hip o fisario s

Lesio nes d e estructuras S inusitis y tumo res p aranasales


extracraneales Infeccio nes d entales
O titis
Lesio nes o culares
O steo artritis cervical

N euralgias craneales
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148 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Cefalea por contracción muscular o tensional

Forma de cefalea benigna que en ocasiones afecta a la mayoría de las perso-


nas. Se caracteriza por dolor de intensidad leve a moderada, casi siempre bila-
teral y con calidad típica de presión o estrujamiento. El dolor puede ser crónico
o episódico.

presivo del tipo amitriptilina ha proporcionado


MEDIDAS GENERALES
buenos resultados en el tratamiento. Estas combi-
- Identificar y tratar factores causales como: disfun- naciones de tratamiento se utilizan a la dosis de
ción de la articulación temporomandibular, tras- una tableta de cada una, cada 6 a 8 h.
tornos odontológicos, y enfermedades oculares, - En la tabla 3.4 se muestran diferentes tipos de anal-
cervicales o intracraneales. gésicos y sus clasificaciones.
- Es fundamental que exista entre el médico y el - La utilización de inyecciones de anestésicos o cor-
paciente una relación profesional de sinceridad y ticoesteroides en las zonas desencadenantes o do-
confianza, lo que permite atender aspectos psí- lorosas de los músculos, el bloqueo nervioso y la
quicos y emocionales que desempeñan un papel acupuntura se utilizan cuando han fracasado las
fundamental en la génesis de la cefalea. medidas anteriores.
- Adiestramiento para la relajación muscular, fun- - El síndrome de cefalea mixto que experimentan
damentalmente los músculos del cuello y hom- los pacientes con cefalea crónica por contractu-
bros. ra muscular puede mejorar con amitriptilina y pro-
- Adoptar posturas cómodas cuando se este con- pranolol.
duciendo un vehículo o realizando cualquier otra
actividad.
- Ejercicios físicos sistemáticos y no agotadores que TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
fortalezcan y a la vez relajen la musculatura del
cuello y hombros. Debe seguir el mismo principio utilizado en la ce-
- Aplicación de masajes con pomadas analgésicas falea migrañosa.
o aceites aromáticos.
- Aplicación local de bolsas de agua o eléctrica,
paños y lámparas. TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
- Dormir con almohada baja y en posición correcta. Y TRADICIONAL

- Plantas medicinales.
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO - Homeopatía.
- Acupuntura y digitopuntura.
- Deben utilizarse medicamentos que rompan un ci- - Técnica de autorrelajación (yoga).
clo de ansiedad-tensión muscular-ansiedad, fre- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
cuente en estos pacientes. Por lo que, el uso de sionales capacitados para el ejercicio de estas
analgésicos, sedantes y la adición de un antide- técnicas.
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Cefalea / Cefalea por contracción muscular o tensional / Migraña / 149

Tabla 3.4. Medicamentos que se han de utilizar en la cefalea


Analgésico s N o ácid o s Acetamino fén (tab . : 5 0 0 mg)
no o p io id es N aftylalkano nes (tab . : 5 0 0 mg)

Ácid o s S alicilatos Asp irina (tab . : 5 0 0 mg)


Diflunisal (tab . : 5 0 0 mg)

P ro p ió nico s Ib up ro fen (tab . : 2 0 0 ; 4 0 0 ; 6 0 0 y 8 0 0 mg)


N ap ro xen (tab . : 2 5 0 mg)
K eto p ro feno (tab . : 1 0 0 mg y ámp . : 1 0 0 mg)
F eno p ro feno (cáp . : 3 0 0 mg)
F lurb ip ro feno (tab . : 1 0 0 mg)

Áurico s Diclo fenac só d ico (tab . : 2 5 ; 5 0 ; 1 0 0 mg y ámp . :


7 5 mg)
Diclo fenac p o tásico (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
Ind o metacina (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
S ulind ac (tab . : 2 0 0 mg)
K eto ro lac (tab . : 1 0 mg)
Eto d o lac (tab . : 2 0 0 y 3 0 0 mg)

Enó lico s O xicams P iro xicam (cáp . : 1 0 mg)


F eno xicam (tab . : 2 0 mg)

F enamato s Ácid o mefenámico (tab . : 5 0 0 mg)


Eto fenamato (ámp . : 1 g)

Inhib id o res C eleco xib (cáp . : 1 0 0 y 2 0 0 mg)


esp ecífico s de la Ro feco xib (tab . : 1 2 , 5 y 2 5 mg)
enzima ciclo o xigenasa- 2
Dip iro na (tab . : 3 2 5 mg y ámp . : 6 0 0 mg)
O tro s analgésico s Metamizo l (tab . : 3 6 0 mg)

S ed antes co n p ro p ied ad es mio rrelajantes Mep ro b amato (tab . : 1 0 0 y 4 0 0 mg)


C lo ro d iazep o xid o (tab . : 1 0 mg)
Diazep am (tab . : 5 mg)

Antid ep resivo s tricíclico s Imip ramina (tab . : 2 5 mg)


Amitrip tilina (tab . : 2 5 mg)
C lo mip ramina (tab . : 2 5 mg)
Buinp tilina (tab . : 2 5 y 5 0 mg)
N o rtrip tilina (tab . : 1 0 mg)

Relajantes musculares Mefenesina (tab . : 5 0 mg)


C ariso p ro d o l (tab . : 3 5 0 mg)
Baclo fén (tab . : 1 0 y 2 5 mg)

Migraña

La migraña o cefalea vascular, no es una entidad clínica definida, sino un


grupo de trastornos que tienen en común algunas características clínicas, como
son: predominio del sexo femenino, con una relación 4:2; el primer ataque
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150 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

puede ocurrir a cualquier edad, pero con mayor frecuencia en la adolescencia y


la infancia, no es común que se presente después de la quinta década de la vida;
se presenta como un patrón repetitivo que puede ser unilateral o bilateral; en cada
ataque los síntomas pueden tener mayor intensidad y, generalmente existen ante-
cedentes familiares de migraña.

Migraña clásica
Esta afección se distingue por síntomas muy definidos de disfunción neurológi-
ca que preceden a la cefalea o, con menor frecuencia, la acompañan. Los sínto-
mas neurológicos suelen ser visuales, y consistir en luces centelleantes o brillantes
(escotomas de centelleo o fortificación); además, se incluyen parestesias unilate-
rales, que suelen afectar la mano y el área peribucal, hemiparesias y defectos
hemisensoriales.
Los síntomas neurológicos no suelen durar más de 30 min y, por lo general,
desaparecen antes de iniciarse la fase de cefalea.
El síndrome de migraña clásica consta de cuatro partes:
- Fase prodrómica.
- Síntomas neurológicos.
- Cefalea frontotemporal palpitante unilateral en el lado opuesto a los síntomas
neurológicos.
- Fase poscefalea.

Migraña común
Esta afección se caracteriza por cefaleas recurrentes, a menudo graves que con
frecuencia se inician en un lado y suelen acompañarse de malestar, náuseas vómitos
o ambos y fotofobia, y donde no existen síntomas neurológicos.

- Evitar ayuno prolongado (hipoglucemia) y la cons-


MEDIDAS GENERALES tipación.
- Regular las horas de sueño, ya que el excesivo
- Suprimir cualquier alergeno relacionado con el dormir, la supresión del sueño o el mal dormir pue-
dolor. den desencadenar las crisis.
- Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas, princi- - Evitar la administración de medicamentos anticon-
palmente vinos rojos. ceptivos orales, estrógenos, vasodilatadores como
- Estar informado de los cambios meteorológicos. la nitroglicerina, antihipertensivos y liberadores de
- Evitar la ingestión de embutidos, hígado, chocola- serotonina como la reserpina.
te, quesos, yogur, alimentos enlatados o muy con- - Evitar el abuso y la abstinencia sexual.
dimentados. - Tratar rápidamente trastornos menstruales, hiper-
- Disminuir la ingestión de sodio y grasa de origen tensión arterial, enfermedades febriles, anemias y
animal. trastornos de la refracción.
- Evitar el tabaquismo. - Evitar estímulos intensos, tales como luces brillan-
- Realizar ejercicios físicos de relajación muscular tes o en centelleo, la exposición a radiaciones so-
sistemáticos. lares, olores fuertes y la permanencia en habita-
- Evitar fatiga y estrés psíquico. ciones húmedas y mal ventiladas.
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Cefalea / Migraña / 151

- Evitar ingestión excesiva de ergotamina por pe- 3. Derivados del cornezuelo del centeno:
ríodos prolongados, pues produce cefalea de - Tartrato de ergotamina: ergofeína (ergotamina:
rebote. 1 mg + cafeína: 100 mg): 1 a 2 tab. (1 a 2 mg)
trituradas al inicio del ataque y luego 1 a 2 tab.
cada 30 min a 1 h, hasta obtener alivio comple-
TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO to, por v.o. La dosificación no debe sobrepasar
6 mg por ataque o 10 mg en 1 semana. Por esta
1. Sumatriptán: 100 mg por v.o., con un máximo de vía se logra el alivio en 50 a 60 % de los casos;
300 mg en 24 h y, si es necesario, 6 mg por vía cuando hay vómitos no es útil.
s.c.; también, si es necesario, se puede repetir otra - Dihidroergotamina (ámp.: 1 mg): 1 mg repetido
inyección de 6 mg después de 1 h de la primera cada 1 h hasta un total de 3 mg por vía i.m. Para
dosis. efecto más rápido 2 mg por vía i.v. No pasar de
Es un antagonista de los receptores serotoníni- 6 mg en 24 h. Se logra alivio del dolor en 85 a
cos (5-hidroxitriptamina, 5-HT1-D) que contro- 90 % de los pacientes.
la la respuesta dolorosa y de los pródromos
- En los casos más rebeldes que no se alivian con
visuales de la fase migrañosa. Se utiliza en la fase
los esquemas anteriores y que acuden al cuerpo
aguda, pero no debe emplearse en la fase de aura
de guardia se puede utilizar una de las combina-
de la migraña y no tiene utilidad en la profilaxis.
ciones siguientes:
Produce, luego de la inyección subcutánea, sen-
· Dihidroergotamina: 1 mg + prometazina: 25 mg
sación de calor en la cabeza, fogaje y una erup-
+ dipirona: 600 mg, por vía i.m.
ción cutánea (rash) en el sitio de la aplicación.
La prometazina puede sustituirse por difenhidra
La vía oral produce efectos un pocos más tar-
mina: 20 mg, y la dipirona por espasmoforte.
díos, pero menos intensos.
Contraindicaciones: antecedentes de infarto del 4. Se pueden utilizar, además:
miocardio, enfermedad coronaria, hipertensión arte- - Metoclopramida (tab. y ámp.: 10 mg): 10 mg por
rial no controlada y en niños menores de 12 años. v.o., i.m. o i.v. al comienzo de los síntomas, ya
No administrar concomitantemente con derivados de que mejora la movilidad gástrica y la absorción,
la ergotamina en el embarazo. y evita el vómito. Alteraciones estas presentes
2. Nuevos triptanes: en el paciente con ataque agudo de migraña. Debe
- Zolmitriptán (tab.: 2,5 mg): 1,5 a 2,5 mg, que se pue- administrarse 20 min antes de iniciar la terapia
de repetir a las 2 h, no más de 10 mg en 24 h, por v.o. analgésica.
- Naratriptán (tab.: 2,5 mg): 2,5 mg cada 4 h, no - Aspirina (tab.: 100 y 500 mg): 500 mg, cada 6 a 8 h.
más de 5 mg en 24 h, por v.o. - Salicilato de lisina (ámp.: 500 y 1000 mg) 500 a
- Eletriptán (tab.: 40 mg): 40 mg que se puede re- 1000 mg, una sola dosis por vía i.v. o i.m.
petir a las 4 h, por v.o. - Pirazolona (ámp.: 2 g): 1 ámp. por vía i.m. o i.v.,
Tienen buena utilidad en el manejo del dolor agudo si con las medidas anteriores, al pasar 1 h, no
de la migraña con aura o sin esta, cefalea en racimos ha mejorado su cefalea, puede acompañarse de
(en salvas o cluster headache), todas estas medica- una droga sedante-antihistamínica como la pro-
ciones actúan en los receptores 5-HT1-B/1-D, pero metazina.
tienen diferencias. - Ergotamina (tab.: 1 mg): 2 tab. en el pródromo o
Si no se dispone de los medicamentos señalados, síntomas iniciales y, si es necesario, se puede to-
se recomienda: mar 1 tab. en 30 min.
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152 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Estudios recientes desestiman la efectividad de los Es un antihistamínico con leve o moderada ac-
derivados orales del ergot por su pobre disponi- ción antiserotonínica; es especialmente útil en
bilidad en el sistema nervioso central (SNC) y por niños con migraña.
demostrarse un efectividad semejante al placebo. - Amitriptilina (tab.: 10 y 25 mg): es útil en aque-
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): llos pacientes con cefalea mixta o vascular con
· Meclofenato (cáp.: 100 mg): 100 mg por v.o., contracción muscular.
al comienzo de los síntomas y repetir después - Bloqueadores del canal del calcio (tabla 3.5):
de 1 h hasta 500 mg/día.
· Naproxen sódico (tab.: 275 y 550 mg): 825 mg
Tabla 3.5. Bloqueadores
al comienzo de los síntomas y repetir 275 a
550 mg en 30 a 60 min hasta una dosis total de Medicamento Presentación Dosis Por vía
1375 mg/día, por v.o. (mg/tab) (mg/día)
· Difunisal (tab.: 500 mg): 500 mg cada 4 h du- Flunarizina 10 10 v.o.
rante 3 días, por v.o. Verapamil 80 80 a 120 v.o.
Nifedipina 10 30 a 90 v.o.
5. Cuando el dolor lleva varios días o semanas pue- Diltiazem 60 120 a 360 v.o.
den utilizarse los siguientes: Nimodipina 30 60 a 120 v.o.
- Glucorticoides:
· Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg cada 8 h durante - Anticonvulsivantes:
corto tiempo, por v.o. · Divalproato (cáp.: 125 mg, tab.: 250 y 500 mg
· Dexametasona de larga duración (bbo.: 4 mg): y ámp.: 250 mg para utilizar diluidas en 200 mL
16 mg en dosis única, por vía i.m. de cloruro de sodio a 0,9 %): se utilizan dosis
· Dexametasona (tab.: 0,75 mg): 1,5 mg cada 12 h
crecientes, comenzando con 125 mg cada 12 h
durante 2 días, por v.o.
y se aumenta hasta 500 mg en 24 h.
Es un efectivo profiláctico con aura o sin esta.
· Lamotrigina (tab.: 25; 50; 100 y 200 mg).
PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA
Es un anticonvulsivante de tercera generación que
se une a proteínas y se ha demostrado su utili-
- Pizotifeno (tab.: 0,5 mg): 1 tab./día; se va aumen-
dad en la profilaxis de la migraña.
tando progresivamente hasta 3 tab./día y en casos
refractarios, de 6 a 9 tab./día, por v.o. · Tipiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
Es un agente antiserotonínico. No se une a las proteínas, se ha utilizado en el
- â-bloqueadores: manejo profiláctico de la migraña, su costo es
· Propranolol (tab.: 10; 40 y 80 mg): comenzar un impedimento importante para su uso.
con dosis bajas, la promedio habitual es de 80 a
320 mg/día o hasta que aparezcan signos de
â-bloqueo. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
· Metoprolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 a 200 mg/día,
por v.o. Es un tratamiento importante, ya que en gran me-
· Atenolol (tab.: 50 y 100 mg): 100 mg/día, por v.o. dida muchos de los factores desencadenantes son
- Ciproheptadina clorhidrato (tab.: 4 mg): 4 mg cada de carácter psicógeno. Hay que lograr una buena
6 h, lo máximo por día es 24 mg, por v.o. relación médico paciente para que se pueda cumplir
este paso del tratamiento.
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Cefalea / Migraña / Coma / 153

- Homeopatía.
TRATAMIENTO CON MEDICINA NATURAL
- Acupuntura y digitopuntura.
Y TRADICIONAL
- Técnicas de autorregulación (yoga).
Estas técnicas se pueden utilizar junto con los me- Este tratamiento debe ser impuesto por profe-
dicamentos o cuando estos últimos han fracasado: sionales capacitados para el ejercicio de estas
- Plantas medicinales. técnicas.

Coma

Estado de imposibilidad de evocar respuesta, y en el que ni siquiera los estímulos


exteroceptivos potentes incitan respuestas psicológicas identificables. Las causas
más frecuentes que provocan un coma se relacionan en la tabla 3.6.

- Administrar dextrosa hipertónica a 50 % por vía


MEDIDAS GENERALES
i.v. previa toma de muestra para glucemia.
- Protección ocular para prevenir abrasiones cor-
- Posición adecuada: decúbito lateral.
néales. Fijar párpado superior con tira de espara-
- Mantener vías aéreas permeables.
drapo y uso de colirios cada 6 a 8 h.
- Oxigenación por catéter nasal.
- Aspiración periódica del árbol traqueobronquial. - Prevención de lesiones internas. Cambio de posi-
- Intubación bucotraqueal o nasotraqueal. ción cada 2 h, uso de colchones adecuados, y las
- Ventilación mecánica, si está indicada. prominencias óseas deben ser vendadas.
- Evaluación de los signos vitales: tensión arterial, - Realizar ejercicios pasivos para evitar la atrofia y
pulso, temperatura y frecuencia respiratoria. la anquilosis.
- Examen físico general y neurológico exhaustivo que - Tratamiento del edema cerebral: (véase Infarto ce-
permitan realizar un diagnóstico etiológico. rebral en progresión).
- Pasar sonda nasogástrica y sonda vesical. - Está destinado a revertir la situación que precipitó
- Medir diuresis horaria. el estado de coma y se analiza para cada situación
- Canalizar vena profunda. particular (tabla 3.6).

Tabla 3.6. Causas frecuentes de coma


Lesiones supratentoriales Lesiones subtentoriales Lesiones metabólicas y difusas
Hemorragia cerebral Hemorragia pontina o cerebelosa Tóxicos exógenos
Infarto cerebral grande Infarto del tallo encefálico Infecciones (meningitis-encefalitis)
Hematoma epidural Absceso del cerebelo Anoxia o isquemia
Hematoma subdural Tumores del tallo encefálico Toxinas endógenas por insuficiencia
Absceso cerebral o cerebelosos o deficiencia de órganos
Tumor cerebral Hipoglucemia
Trastornos iónicos y electrolíticos
Convulsiones y estados posictales
Carencia nutricional
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154 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Epilepsia

Es un término que denota a un grupo de alteraciones crónicas cuya princi-


pal manifestación es la presencia de crisis epilépticas, que se describen como
las manifestaciones clínicas paroxísticas y recurrentes de una descarga o su-
cesión de descargas sincrónicas neuronales, que pueden originarse en múlti-
ples estructuras encefálicas y responden a situaciones condicionantes y causas
muy diversas.

por v.o. Su concentración terapéutica en sangre es


ENFOQUE PSICOTERAPÉUTICO
de 10 a 45 µg/mL.
De elección en convulsiones del neonato. Previe-
Enfoque integral e individual, imprescindible para
ne las recurrencias de convulsiones tónico-clóni-
el éxito terapéutico. Es esencial:
- Ofrecer información general sobre la enfermedad cas generalizadas y convulsiones parciales simples
a los pacientes y familiares con el objetivo de lo- y complejas.
grar un estricto cumplimiento del tratamiento. - Primidona (tab.: 250 mg): 125 mg/día y se va au-
- Que entienda su enfermedad. ¿Cómo y por qué mentando cada 5 a 7 día hasta 750 a 1500 mg/día,
se origina? ¿Cuál es el pronóstico? por v.o. o que los efectos adversos aparezcan. Su
- Que cumpla adecuadamente el tratamiento. vida media es de 15 h, después se metaboliza a
- Que conozca las limitaciones que le imponen las fenobarbital y malonamide; ambos con acción anti-
crisis epilépticas mientras no están controladas. convulsivante. Concentración terapéutica en san-
- ¿Cuáles son las consecuencias del tratamiento gre: 8 a 12 µg/mL.
correcto y del incorrecto? Se indican en convulsiones tónico-clónicas gene-
- ¿Cuáles son las posibilidades de curación? ralizadas, parciales y parciales que se generalizan.
- Otros aspectos son las ventajas de una vida me-
tódica, de conocerse a sí mismo y consideracio- 2. Hidantoínas:
nes sociales y familiares. - Difenilhidantoína (tab.: 30 y 100 mg): 5,5 mg/kg/día,
Se debe realizar la selección del medicamento an- por v.o. Concentración terapéutica en sangre:
tiepiléptico atendiendo a los factores siguientes: 20 µg/mL.
- Diagnóstico clínico-electroencefalográfico. Es de primera elección para convulsiones parcia-
- Efectos colaterales. les. Muy efectivas en convulsiones tónico-clóni-
- Costo. cas generalizadas, primarias y secundarias. Elección
- Dominio del fármaco por el médico. en el estado epiléptico.
- Contraindicaciones. Interrumpen los mecanismos que intervienen en la
- Presencia de retraso mental asociado u otro tras-
generación experimental de potenciales de acción
torno psiquiátrico.
repetitiva, bloqueando los canales de sodio y así
disminuir la entrada de este ión a las células. Vida
media: 24 h.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
3. Succinamidas:
1. Barbitúricos: - Etosuccimida (cáp.: 250 mg): 250 mg/día y se hace
- Fenobarbital (tab.: 100 mg): 8 a 20 mg/kg, sin ex- aumento gradual hasta la dosis máxima de 1000 a
ceder de 100 mg/min, por vía i.v. o 1 a 3 mg/kg/día, 2000 mg/día. Debe darse con las comidas.
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Coma / Epilepsia / 155

Concentración terapéutica en sangre: 50 a - Clonazepam (ámp.: 15 mg): 0,1 a 0,2 mg/kg, por
100 µg/mL. vía i.v.
Se indica en crisis de ausencia y cuando ningún Se indica en ataques de ausencia. Es eficaz en
otro tipo de convulsión está presente (“peque- algunos ataques mioclónicos y atonías. Se ha pro-
ño mal”). bado en espasmos infantiles.
- Carbamazepina (tab.: 200 y 400 mg): 200 mg/día - Midazolam (ámp.: 4 mg): 0,1 a 0,3 mg/kg por vía
(3 mg/kg/día); se aumenta cada 2 días hasta al- i.v., seguido de 0,05 mg/kg/h en infusión i.v., en el
canzar una dosis de 10 a 15 mg/kg/día (800 a estado epiléptico.
1400 mg/día), por v.o. Las dosis deben dividirse De utilidad en el estado epiléptico. Es una imida-
en 3 o 4 tomas. benzodiazepina hidrosoluble.
Concentración terapéutica en sangre: 4 a 10 µg/mL. - Nitrazepam (ámp.: 5 mg): 5 mg, por vía i.v.
Es considerado el medicamento de elección con- Se indica en espasmos infantiles y convulsiones
tra las convulsiones parciales. También se usa en:
mioclónicas.
el tratamiento inicial de convulsiones generaliza-
das tónico-clónicas, neuropatía diabética y pos- 5. Ácido valproico (cáp.: 250 mg, tab.: 250 y
herpética, algias faciales, neuralgia del trigémino y 500 mg, ámp.: 250 mg, para utilizar diluido en
glosofaríngeo. solución salina): 20 a 30 mg/kg/día, iniciarse el
- Oxcarbacepina (tab.: 300 y 600 mg): 900 a tratamiento con dosis bajas para evitar la
1200 mg/día en adultos y 30 mg/kg/día en los somnolencia (10 mg/kg/día) y aumentar sema-
niños, repartidos en subdosis cada 8 h, por v.o. nalmente hasta la dosis requerida, que puede
Se indica en crisis parciales simples, parciales com- ser de 1500 a 3000 mg/día. Puede administrar-
plejas y crisis generalizadas. No tiene utilidad en se 1 vez/día o en dosis repetidas de 2 o 3 ve-
las mioclonías ni en las ausencias. ces/día, por v.o. o i.v.
Es un derivado de la carbamazepina al cual se le Actúa aumentando la concentración del ácido
ha retirado un radical epoxi involucrado en algu- gamma aminobutírico en el cerebro, potenciali-
nas de las reacciones tóxicas de la carbamazepi-
za la respuesta de este ácido possináptica en el
na, se le conoce como epoxi-derivado. Tiene mejor
cerebro, con efecto directo sobre la membrana
tolerancia y produce menos somnolencia que la
de la neurona.
carbamazepina.
Vida media: 9,5 a 17,7 h.
4. Benzodiazepinas: Concentración terapéutica en sangre: 50 a
- Diazepam (ámp.: 10 mg): 0,5 mg/kg por vía i.v. 100 µg/mL.
o i.m. en la convulsión febril y 0,2 a 0,5 mg/kg De elección para el manejo de ausencias que
por vía i.v. en el estado epiléptico; dosis máxima: coexisten con otro tipo de convulsiones, es-
30 mg, por vía i.v. pecialmente tónico-clónicas generalizadas,
Es el medicamento de elección para detener la ac- convulsiones atónicas, mioclonias, convulsio-
tividad convulsiva continua, especialmente en el es- nes por fotosensibilidad, convulsiones parcia-
tado epiléptico. les complejas. Reducen la tasa de convulsión
- Lorazepam (ámp.: 2 y 4 mg): 0,05 mg/kg, hasta 4 a febril.
10 mg en el estado epiléptico, por vía i.v. en 2 min.
Es más eficaz y de acción más prolongada que 6. Nuevos anticonvulsivantes:
el diazepam en el tratamiento del estado epi- - Gabapentin (tab.: 300 mg): 600 a 1800 mg/día
léptico. divididos en 3 tomas, por v.o.
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156 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Útil en crisis parciales y generalizadas tónico-cló- miento, aunque el paciente no presente crisis,
nicas secundarias, resistentes a la terapia conven- debe aumentarse la dosis de anticonvulsivan-
cional. No se utiliza sola, sino como coadyuvante tes siempre y cuando el paciente las tolere. Se
con otros anticonvulsivantes. Sin embargo, han recomienda control con electroencefalograma
comenzado a aparecer estudios clínicos sobre cada 1 a 2 años.
monoterapia con gabapentin. No tiene utilidad en - Siempre se debe utilizar la monoterapia y, si el
las crisis de ausencia. Se ha utilizado en los casos paciente no tolera el medicamento, se disminuye
de dolor neuropático, como la neuropatía diabéti- la dosis o se cambia, pero si sólo tolera dosis
ca, la neuralgia del trigémino y en la neuralgia pos- pequeñas de un fármaco, se pueden combinar
herpética. varios, por ejemplo: hidantoína + barbitúrico. Esto
- Vigabatrina (tab.: 500 mg): 50 a 100 mg/kg en también se hace para pacientes que se tratan con
niños y 1500 a 3000 mg en adultos, divididos dosis altas de un medicamento.
en 1 o 2 tomas al día, por v.o. - Los pacientes con pequeño mal necesitan, ade-
Tiene utilidad en crisis parciales simples y com- más, que se les agregue fármacos contra el gran
plejas refractarias. Con una reducción de 50 % mal, ya que las específicas aumentan el gran mal.
de estas. - Cuando el paciente completa 4 años de trata-
- Lamotrigina (tab.: 25; 50 y 100 mg): 25 mg y au- miento (algunos consideran 3 años en los niños,
mentar según la tolerancia de 50 a 200 mg/día, sobre todo en las epilepsias benignas de la infan-
repartidos en 2 o 3 tomas, por v.o. cia) sin presentar ataques y el electroencefalo-
Se relaciona como un bloqueador de los canales grama es normal, se puede rebajar una cuarta
de sodio y de poder inhibir los neurotransmisores parte de la dosis de la medicación, y así, sucesi-
excitatorios, inhibiendo el glutamato. vamente, cada 6 meses con control de electro-
Se indica en crisis parciales simples y complejas, encefalograma, hasta poder suspender del todo
crisis generalizadas y ausencias. Se recomienda el tratamiento y, si no presenta crisis, se puede
como coadyuvante, asociado a un anticonvulsivan- considerar teóricamente curado.
te mayor y tiene utilidad en el manejo de crisis de - Si durante la disminución de la dosis del medica-
difícil control (epilepsia refractaria). mento se presentan crisis o el electroencefalo-
La dosificación es individual, se recomienda ini- grama es anormal, se deja al paciente con la dosis
ciar con la dosis anterior. anterior hasta que se normalice el electroencefa-
- Topiramato (tab.: 25; 50 y 100 mg).
lograma o que pase al menos otros 2 años sin
Su utilidad se ha demostrado en crisis parciales
crisis.
complejas y parciales simples. Otros estudios le
- Si con altas dosis de las drogas y diferentes
encuentran utilidad en crisis generalizadas prima-
combinaciones de estas no se logra evitar las
rias. Es un anticonvulsivante para epilepsias refrac-
crisis, se debe estudiar la posibilidad de ciru-
tarias.
gía, al igual que aquellos pacientes que pre-
7. Seguimiento terapéutico: senten epilepsias secundarias a tumores
- Una vez controlados los ataques por medio de cerebrales, hematomas, abscesos, tuberculo-
las drogas antiepilépticas, se sostiene en for- mas, quistes de cisticercus o cicatrices de le-
ma continua este tratamiento por un periodo siones cráneo cerebrales permanentes. Esta
de 4 a 5 años a partir de la última crisis. Si el cirugía se hace siempre y cuando el foco epi-
electroencefalograma sigue con descargas pa- léptico no esté localizado en un área vital (mo-
roxísticas después de 6 a 12 meses de trata- tora o de lenguaje).
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Epilepsia / Estado de mal epiléptico / Hipertensión endocraneana / 157

Estado de mal epiléptico

Es cuando una crisis comienza inmediatamente terminada la anterior y sigue


repitiéndose por un tiempo indefinido, o cuando una convulsión dura más de
50 min.

- Difenilhidantoinato de sodio: 18 mg/kg en


MEDIDAS GENERALES
adultos y 10 a 15 mg/kg en niños, por vía
- Asegurar una función cardiorrespiratoria adecua- i.v. a una velocidad de infusión no mayor que
da, con intubación orotraqueal y ventilación me- 50 mg/min hasta completar. Si hay hipoten-
sión, disminuir la velocidad de infusión.
cánica, si es necesario.
- Midazolam: 0,2 mg/kg (dosis de carga); se-
- Catéter intravenoso.
guido de una infusión de 0,1 a 2 mg/kg/h,
- Tomar muestra de sangre para dosificar: niveles
hasta obtener control de las convulsiones,
de antiepilépticos, glucosa, electrólitos, hemo-
determinado por monitoreo de electroence-
grama completo, gases arteriales (0 a 5 min).
falograma.
- Administrar tiamina: 1 mg/kg en solución salina.
- Propofol: 1 a 15 mg/kg/h, con una carga previa
Luego inyección de 50 mL de dextrosa a 50 %
de 1 a 3 mg/kg.
(6 a 9 min).
Es un anestésico general, que puede ser usado an-
tes de suministrarle el penthotal al paciente. Tiene
la ventaja que el paciente se recupera rápido de
TRATAMIENTO ESPECÍFICO su acción sedante.
- Pentobarbital (penthotal): 12 mg/kg dosificado de
- Lorazepam: 0,1 mg/kg por vía i.v. a una velo- 0,2 a 0,4 mg/kg/min, por vía i.v.; seguido por una
cidad de infusión de 0,04 mg/kg/min (dosis infusión de 0,25 a 2 mg/kg/h, monitorizando el elec-
máxima: 8 mg en adultos). Debe darse diluido troencefalograma.
en cantidades iguales de solución salina o dex- - Ketamina: 1 mg/kg (dosis de carga), seguido de un
trosa a 5 %. Si la convulsión recurre, puede sostenimiento en infusión de 10 a 15 ì g/kg/min.
repetirse la dosis después de 5 a 10 min, no se Es recomendada si la crisis es resistente a los tra-
debe exceder de 8 mg en 12 h. tamientos convencionales.

Hipertensión endocraneana

Es el aumento de la presión intracraneal que se acompaña de un conjunto de


síntomas y signos. Es producida por varias entidades clínicas y pone en peligro la
vida del paciente.
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158 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral

Es un síndrome que se caracteriza por el aumento de la presión intracraneal cuando


se han excluido lesiones tumorales intracraneales, obstrucción de los ventrículos
cerebrales, infecciones intracraneales y encefalopatía hipertensiva. Es benigna por-
que suele desaparecer espontáneamente, de curso autolimitado sin compromiso
para la vida del enfermo, puede recidivar y clínicamente se caracteriza por cefalea y
papiledema secundario.

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Véase Infarto cerebral en progresión. 1. Control sistemático de gases en sangre (gasome-


tría), osmolaridad plasmática (ionograma) y mo-
nitoreo de la presión intracraneal, para lograr en el
CONTROL DE LOS FACTORES AGRAVANTES paciente:
- Una presión positiva al final de la espiración entre,
- Mantener al paciente en cama, con la cabecera de 5 y 15 cm H2O.
esta levantada 30°. - Un volumen corriente de 12 a 15 mL/kg de peso.
- Control mantenido de la fiebre. - Una PCO2 entre 20 y 25 mm Hg de inicio y man-
- Alivio del dolor y eliminar los estímulos externos. tener entre 28 a 32 mm Hg.
- Mantener al paciente sedado es muy beneficioso, - Una presión intracraneal menor de 15 mm Hg
pero debe realizarse con mucha cautela. (1 mm Hg = 1,36 cm H2O).
- Control estricto de la hipertensión arterial. Si esta - Una osmolaridad plasmática entre 310 y
fuera la causa primaria de la hipertensión endo- 320 mOsm/L.
craneal, se utiliza el nitroprusiato de sodio; si no
fuera la causa primaria, es decir, que concomita- 2. Agentes osmótico:
ran las dos, los betabloqueadores son preferibles. - Manitol a 20 % (fco.: 250 mL con 50 g) y a 25 %
- Estudios actuales, que requieren futuras investiga- (ámp.: 20 mL con 5 g): 0,75 a 1 g/kg; manteni-
ciones, recomiendan la hipertensión arterial, ya que miento: 0,25 a 0,50 g/kg cada 3 a 5 h, por vía i.v.
produce autorregulación cerebral con vasocons- Es la dosis recomendable cuando no se tiene mo-
tricción, disminución del volumen de sangre y de nitoreo de la presión intracraneal.
la presión intracraneal, especialmente en paciente Se han utilizado dosis iniciales elevadas hasta
con traumatismo cerebral. 2 g/kg para buscar un aumento de la osmolari-
- Control de la tos. dad plasmática de forma rápida por encima de
- Control de las convulsiones. 310 a 320 mOsm/L.
- No utilizar soluciones hipotónicas i.v., ya que au- La dosis total se comienza a pasar a goteo rápido
mentan el edema cerebral. Se recomiendan solu- (golpe de manitol) que tiene un mejor efecto, cuan-
ciones salinas para las diluciones de los do hay peligro de herniación.
medicamentos que se van a usar por vía i.v. para Para el uso continuo del manitol se recomienda
mantener una osmolaridad plasmática por enci- que la dosis total calculada para 24 h se reparta
ma de 310 mOsm/L (cifras normales entre 290 y cada 3 a 5 h por vía i.v.
310 mOsm/L). Cuando se desea retirar el manitol, debe dismi-
- Balance hídrico negativo entre menos 500 y nuirse paulatinamente la dosis por hora y no espa-
800 mL/día. ciar los horarios.
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Hipertensión endocraneana / Hipertensión endocraneana benigna o seudotumor cerebral / 159

El manitol debe utilizarse por un período no ma- - Acetazolamida (glaumox) (bbo.: 500 mg y tab.:
yor que 10 días, pero en los casos crónicos, como 250 mg): 750 mg a 1 g/día en subdosis cada 6 a
el tumor cerebral, hay que utilizarlo por largos pe- 8 h.
ríodos. Está indicado en la hipertensión endocra- Se utiliza en todos los edemas cerebrales, de pre-
neal maligna. En la enfermedad cerebrovascular ferencia en el seudotumor cerebral.
isquémica se utiliza: cuando el edema es intenso y 4. Barbitúricos:
hay peligro de herniación, antes de las 72 h de Se utilizan cuando no se ha logrado disminuir la hi-
evolución del infarto, y en forma de golpe y no de pertensión endocraneal a pesar de haber aplicado
forma continua. de forma agresiva el tratamiento convencional, y que
Cuando existe monitoreo de la presión intracra- no requiera tratamiento quirúrgico o ventilación.
neal se recomiendan dosis bajas cada vez que haga - De acción rápida.
falta. · Tiopental (bbo.: 0,5 g): 20 a 30 ì g/kg/min.
Cálculo de la dosis. Ejemplo: paciente de 70 kg. - De acción intermedia.
Dosis: 1 g/kg · Pentobarbital (ámp.: 250 mg/2 mL): 5 a 30 mg/kg,
1 g/kg · 70 kg = 70 g mantenimiento: 1 a 2 mg/kg/h, por vía i.v.
1 fco. 20 % = 250 mL con 50 g Altas dosis de barbitúricos producen coma barbitú-
250 mL · 70 g ÷ 50 g = 350 mL rico y suprime las ondas del electroencefalograma
Ámp. 25 % = 20 mL con 5 g usadas para el diagnóstico de muerte encefálica.
20 mL · 70 g ÷ 5 = 280 mL
5. Esteroides:
280 mL ÷ 20 = 14 ámp.
- Dexametasona (ámp.: 4 mg): 1 mg/kg/día, cada 6 a
- Otros diuréticos osmóticos: 12 h, por vía i.v.
· Glicerol: 0,5 a 1,5 g/kg/día, cada 4 a 6 h por vía - Prednisona (tab.: 5 a 20 mg): 20 a 40 mg/día du-
i.v. o 1,5 g/kg/día, por v.o. rante 7 a 14 días, por v.o.
Se comienza con la sexta parte de la dosis total La prednisona se puede usar por largos períodos
y se continúa con la sexta parte cada 4 h. en la hipertensión endocraneal benigna. Se puede
Es de elección en el edema cerebral producido emplear en todos los edemas cerebrales de prefe-
por la enfermedad cerebrovascular isquémica. rencia en el peritumoral y el seudotumor cerebral.
Puede producir vómitos y/o diarreas.
· Dextrosa hipertónica 10 a 30 % por vía i.v. 6. Punción lumbar seriada:
· Urea 30 %: 1 a 1,5 g/kg cada 4 a 6 h, por vía i.v. - Ayuda a disminuir la hipertensión intracraneal, es-
Estos medicamentos se han utilizado muy poco en pecialmente en paciente con hidrocefalia. Se pue-
de utilizar en la hipertensión endocraneal benigna
Cuba.
y no en otras causas.
Los deshidratantes cerebrales producen serios dis-
turbios electrolíticos, se recomienda un control es- 7. Hipotermia y oxigenación hiperbárica:
tricto de la osmolaridad y de los electrólitos. - Han mostrado pocos resultados.
3. Diuréticos:
- Furosemida (ámp.: 20 y 50 mg, y tab.: 40 mg): 20 a
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
40 mg cada 4 a 6 h, por vía i.v.
Se pasa a vía oral cuando el paciente lo permita. Se - Hematoma agudo.
utiliza con manitol en la hipertensión endocraneal - Neoplasia.
moderada y severa, preferiblemente 15 min des- - Infarto cerebral con edema cuando ha fallado el
pués de este, o sola en la hipertensión endocraneal tratamiento médico, o para prevenir deterioro neu-
ligera o moderada. rológico con compresión del tallo cerebral.
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160 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Polineuropatías

Son las enfermedades del sistema nervioso periférico que se presentan de forma
diseminada, casi siempre de forma asimétrica, y que habitualmente se caracterizan
por disminución o pérdida de la fuerza muscular y de la sensibilidad, así como
hiporreflexia osteotendinosa de predominio distal.

Polineuropatía diabética

La polineuropatía diabética, también llamada polineuropatía periférica o polineu-


ropatía generalizada, es una forma clínica de la neuropatía asociada a la diabetes.

Neuropatía diabética
Es el término genérico que se utiliza para designar a un grupo de trastornos del
sistema nervioso que son dependientes de la diabetes mellitus y, por tanto, sin rela-
ción causal con otros factores. Su clasificación se relaciona en la tabla 3.7.

TRATAMIENTO PROFILÁCTICO TRATAMIENTO ESPECÍFICO (SINTOMÁTICO)

- Control metabólico adecuado (dieta y medicamen- 1. Alivio del dolor y de las parestesias:
tos hipoglucemiantes e insulina). - Antidepresivos tricíclicos:
- Evitar el uso de drogas neurotóxicas (nitrofuran- · Amitriptilina (tab.: 25 mg): 1 tab. antes de dormir.
toína, metronidazol e hidrazilina). · Nortriptilina (tab.: 50 mg): 1 tab. antes de dor-
- No se recomiendan suplementos de mioinositol e mir. Puede exacerbar la retención urinaria y la
inhibidores de la aldosa reductasa, pues sus efec- hipotensión ortostática, si hay neuropatía vis-
tos no están suficientemente demostrados. ceral.

Tabla 3.7. Clasificación de la neuropatía diabética


Polineuropatías diabéticas Mononeuropatías
y plexopatías diabéticas
Neuropatía sensitivo-motora Parálisis diabética del III par craneal
Neuropatía de fibras pequeñas, Parálisis diabética del IV par craneal
con disfunción autónoma, Neuropatía diabética truncal
menor sensibilidad al dolor, Plexopatía diabética lumbosacra
dolor quemante espontáneo
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Polineuropatías / Polineuropatía diabética / 161

- Anticonvulsivantes (mejoran la conducción ner- B (bicomplex): 2 tab. cada 8 h, o multivit a igual


viosa): dosis.
· Carbamazepina (tab.: 100 a 200 mg): 200 mg
cada 12 h; se aumenta la dosis cada 7 días hasta 3. Otras medidas terapéuticas:
administrar la necesaria, por v.o. - Venoclisis: solución salina fisiológica: 1000 mL que
· Fenitoína (tab.: 100 mg): 1 tab. 2 veces/día y se ha de durar 8 h, una vez al día. Contenido:
aumenta cada 7 días (recordar que grandes do- · Procaína: 1 g o lidocaína: 20 mL.
sis inhiben la secreción de la insulina), por v.o. · Heparina: 10 mg (si existe retinopatía, hay que
- Fluofenacina o fenotiazina: Pueden ser útiles sola tener cuidado con su uso).
o combinadas. - Bloqueos selectivos de una raíz nerviosa, si hay
- Analgésicos en dosis comunes: fase aguda dolorosa.
· Ácido acetilsalicílico (aspirina) (tab.: 500 mg): 1 tab., - La hipotensión ortostática o postural puede me-
2 o 3 veces/día según tolerancia + codeína: 2 o jorar con medias elásticas, incrementando el in-
3 veces/día, por v.o. greso de sal y durmiendo con la cabeza de la
· Acetaminofen (tab.: 250 y 500 mg): 1 tab. cada cama elevada; se puede usar:
6 a 8 h, por v.o. · Fludocortisona (tab.: 0,1 y 0,2 mg): 0,1 a
· Paracetamol (tab.: 500 mg): 1 tab. cada 6 a 8 h, 0,2 mg/día, por v.o.
por v.o. No usar, si hay: hipertensión arterial, insuficien-
· Dipirona (tab.: 325 mg): 1 tab., 3 a 4 veces/día, cia cardiaca o síndrome nefrótico, ya que actúa
por v.o. expandiendo el volumen e incrementando el tono
· Gabapectina (neurotin) (tab. y cáp.: 300 y arterial.
400 mg): 900 a 1200 mg/día, en subdosis
cada 8 h; mantenimiento: 300 a 400 mg cada
12 h, por v.o. TRATAMIENTO DE OTRAS MANIFESTACIONES
La dosis se va disminuyendo de acuerdo con la CLÍNICAS
evolución del paciente (alivio del dolor).
Con este medicamento se han obtenido resulta- - Gastroparesia diabeticorun: mejora con la meto-
dos muy favorables. Su mecanismo de acción clopramida (tab.: 10 mg): 1 tab. 3 veces /día antes
es inhibir el ácido gamma aminobutírico. de las comidas, por v.o.
Todos los analgésicos pueden ser útiles solos o - La diarrea diabética es difícil de tratar, en ocasio-
combinados. nes un ciclo corto de tetraciclina u otro antibiótico
2. Vitaminoterapia: de amplio espectro puede ser útil.
- Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 1000 ì g): - La vejiga neurogénica es de difícil manejo y se trata
1mL/día durante 10 días, por vía i.m. según su severidad y con la participación de uro-
- Vitamina B 1 (bbo.: 5 mL; 1 mL = 100 mg): logía (los pacientes deben ser aconsejados a va-
100 mg/día durante 10 días, por vía i.m. ciar la vejiga cada 3 h mientras estén despiertos,
- Vitamina B6 (ámp.: 25 mg y 50 mg): 50 mg/día por compresión suprapúbica; a veces se necesi-
durante 10 días, por vía i.m. tan tratamientos con drogas parasimpaticomimé-
El tratamiento se hace: diario por 10 días, una ticas o cateterización.
vez a la semana por 1 mes, quincenal por 3 me- - Impotencia sexual: la evaluación y tratamiento
ses y 1 vez/mes durante 6 meses. de la disfunción sexual puede ser dirigido por
Es conveniente, luego de la dosis de ataque, una un urólogo, endocrinólogo, internista o médico
dosis de mantenimiento con complejo vitamínico de la familia, los que educarán al paciente. Las
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162 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

opciones de tratamiento serán: tratamiento hor-


TRATAMIENTO REHABILITADOR Y CON MEDICINA
monal, prótesis peneana y erecciones farmaco-
TRADICIONAL Y NATURAL
lógicas con inyecciones directas en los cuerpos
cavernosos.
- Las otras neuropatías asociadas a la diabetes, que 1. Rehabilitación:
pueden afectar, no solo al sistema nervioso cen- - Fisioterapia.
tral, sino al periférico son: - Estímulos eléctricos.
· Mononeuropatías múltiples. - Masajes con vibradores o digital.
· Neuropatía motor proximal de los miembros in-
2. Medicina tradicional:
feriores.
- Ozonoterapia.
· Neuropatía troncular.
- Magnetoterapia.
· Mononeuropatía.
· Mononeuropatía craneal. 3. Homeoterapia.
· Mononeuropatía de atrapamiento.
El tratamiento es igual al anteriormente descrito. 4. Psicoterapia.

Polineuropatía alcohólica

Es el término utilizado para designar a un conjunto de trastornos del sistema nervio-


so periférico observados en adictos al alcohol, caracterizados por trastornos motores
y sensitivos de las extremidades superiores e inferiores: dolores, parestesias, debili-
dad motora y posible parálisis, como consecuencia del ingreso dietético insuficiente
que acompaña al consumo de etanol, además de su acción tóxica potencial.

- Ácido acetilsalicílico.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
- Paracetamol.
- Aceminofén.
- Evitar la adicción al alcohol.
- Carbamazepina.
- Convulsín.
- Amitriptilina + fluofenazina.
TRATAMIENTO GENERAL - Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios
no esteroideos en dosis similares a las usadas
- No ingerir bebidas alcohólicas. en la neuropatía diabética. Aunque el tema es
- No fumar.
controvertido, algunos autores han usado este-
- Actividad física (reposo relativo).
roides.
- Dieta balanceada no menor de 3 000 cal/día.
2. Vitaminoterapia:
- Vitanina B 1 (ámp.: 100 mg y tab.: 25 mg):
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO 1 ámp./día durante 10 días, por vía i.m.; continuar
con 1 tab./día durante 6 meses, por v.o.
1. Disminuir el dolor: - Vitamina B2 (tab.: 25 mg): 1 tab./día durante
- Ácido acetilsalicílico + codeína. 6 meses, por v.o.
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Polineuropatías / Polineuropatía diabética / Polineuropatía alcohólica / Neuropatía nutricional / 163

- Vitamina B6 (ámp.: 25 mg): 1 ámp/día durante - Ácido fólico (tab.: 2 y 5 mg): 5 mg /día durante
10 días, por vía i.m.; continuar con 1 tab./día 6 meses, por v.o.
durante 6 meses, por v.o.
- Vitamina B12 (bbo.: 5 mL; 1000 µg/1 mL): 1 mL/día
durante 10 días y continuar semanal por 1 mes, por TRATAMIENTO REHABILITADOR Y DE MEDICINA
vía i.m. NATURAL Y TRADICIONAL
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./día durante
6 meses, por v.o. - Similar al indicado para la polineuropatía diabética.
- Vitamina E (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces/semana, - Psicoterapia de grupo.
durante 6 meses, por v.o. - Desintoxicación alcohólica.

Neuropatía nutricional

Esta neuropatía tiene su génesis en las deficiencias nutricionales, especialmente


en vitaminas del complejo B; se instala de forma progresiva en los pacientes y es
favorecida o agravada por: tabaquismo, café, bebidas alcohólicas y la ingestión
de dietas donde el consumo de carbohidratos aporta la mayoría de las calorías e
incrementa las demandas de vitaminas del complejo B, fundamentalmente vitami-
na B1, indispensable para que el metabolismo glúcido neuromuscular se efectúe
normalmente. Existen sustancias tóxicas que pueden desencadenar o agravar el
cuadro clínico, como por ejemplo: plomo, mercurio, arsénico, óxido nitroso, ce-
mentos (hexacarbonos), solventes, pegamentos, organofosforados, etc.
Se caracteriza por síntomas sensitivos, motores, reflejos y vasomotores, aislados
o en cualquier combinación, producidos por la afectación de un único nervio (mo-
noneuropatía) o de dos o más nervios en áreas distintas (mononeuropatía múltiple)
o de muchos nervios simultáneamente (polineuropatía).

· Dipirona (duralgina) (tab.: 375 mg): 1 tab. cada


TRATAMIENTO PREVENTIVO
6 a 8 h, por v.o.
· Otros analgésicos: paracetamol, acetaminofén, etc.
- Dieta balanceada, incluyendo verduras y frutas
frescas. · Pueden utilizarse analgésicos antiinflamatorios no
- Abandono inmediato del hábito de fumar. esteroideos.
- Suprimir la ingestión de bebidas alcohólicas.
- Disminuir la ingestión de café.
- Evitar la manipulación de sustancias tóxicas. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1. Vitaminoterapia:
TRATAMIENTO GENERAL Y SINTOMÁTICO - Vitamina B1 (clorhidrato de tiamina) (ámp.: 100 mg
en 1 mL; bbo.: 5 mL, 100 mg/mL, y tab.: 25 mg):
- Reposo, no necesariamente en cama. 100 mg (1 mL/día) durante 10 días, por vía i.m.;
- Analgésicos si hay dolor: continuar con 2 tab./día durante 6 meses, por v.o.
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164 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

- Vitamina B 2 (tab.: 5 mg): 2 tab./día durante - Ácido nicotínico (tab.: 50 mg): 1 tab./día durante
10 días, continuar con 1 tab./día durante 6 me- 6 meses, por v.o.
ses, por v.o. La vitaminoterapia oral se puede sustituir por:
- Vitamina B6 (piridoxina) (ámp.: 25 y 50 mg): - Multivit: 3 a 6 tab./día durante 6 meses, por v.o.
1 ámp./día durante 10 días, por vía i.m., conti-
nuar con 1 tab. de 25 mg/día durante 6 meses,
por v.o. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
- Vitamina B12 (cianocobalamina) (bbo.: 5 mL,
de 1000 ì g/mL, y ámp.: 1 mL, de 100 y Se puede utilizar en los casos que no tengan una
1000 ì g/mL): 1000 ì g/día durante 10 días; respuesta favorable después de los primeros 6 me-
continuar con 100 ì g semanal durante 1 mes; ses de aparición de los síntomas, y no haya mejora-
seguir con 100 ì g/mes durante 6 meses, por do con el tratamiento anterior, o en los pacientes
inicialmente clasificados como severos y en algunos
vía i.m.
moderados.
- Vitamina A (tab.: 25 000 U): 1 tab./día durante
Se indica según criterio médico:
6 meses, por v.o. - Ozonoterapia rectal.
- Vitamina E (perlas: 50 mg): 1 perla 2 veces/sema- - Magnetoterapia: 15 sesiones.
na durante 6 meses, por v.o. - Cámara hiperbárica: 5 sesiones.
- Ácido fólico (tab.: 1 y 5 mg): 5 mg/día durante - Vitamina B12: 1000 ì g, 2 veces/semana en veno-
6 meses, por v.o. clisis por 3 meses más.

Síndrome de Guillain-Barré

Es una polirradiculoneuropatía inflamatoria desmielinizante aguda, con fre-


cuencia grave y fulminante que afecta el sistema nervioso periférico, incluyendo
los pares craneales, las raíces nerviosas y el sistema nervioso autonómico. Se
produce por un trastorno de los mecanismos inmunológicos y se ha visto aso-
ciado, sobre todo, a infecciones: virales (virus de Epstein-Barr, virus de la he-
patitis, Citomegalovirus, VIH, etc.), gastrointestinales (Campylobacter
yeyuni) y micoplasmas. También se ha observado su asociación a procesos
neoplásicos y otros estados (gestación, transplante renal, administración de es-
treptoquinasa y vacuna antigripal).
Se caracteriza por debilidad o parálisis que afecta a más de una extremidad, casi
siempre simétrica, y con más frecuencia a los miembros inferiores, asociada a pér-
dida de reflejos tendinosos. En alrededor de 60 a 70 % de los casos, este cuadro
clínico es precedido de 1 a 3 semanas antes por algún proceso infeccioso. El cua-
dro clínico neurológico puede progresar y extenderse con la afectación de otras
raíces espinales, lo que puede precipitar el paro respiratorio, neuromuscular y la
muerte. Es característico el hallazgo de hiperproteinorraquia en el líquido cefalorra-
quídeo sin pleocitosis.
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Polineuropatías / Neuropatía nutricional / Síndrome de Guillain-Barré / 165

MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO ESPECÍFICO

- Ingreso en la sala de cuidados intensivos. - Plasmaféresis: intercambio de plasma del pa-


- Vías aéreas permeables, extraer prótesis den- ciente por albúmina. Es el tratamiento de elec-
tales. ción cuando hay un acceso venoso suficiente.
- Cateterización por abordaje venoso profundo. - Intacglobin (inmunoglobulina humana G (IgG)
- Vigilancia de la respiración, por si se requiere de
(bbo.: 2,5 g/10 mL y 5 g/20 mL): 400 mg/kg
respiración asistida o traqueotomía.
de peso, en dosis única diaria, en infusión de
- Monitoreo cardiovascular.
- Colchón antiescara de forma sistemática. 500 mL de solución salina a 0,9 %, ha de du-
- Enema evacuante, si es necesario. rar 4 h.
- Dieta: No menos de 30 kcal/kg/día y proteínas no Es una terapéutica muy efectiva, que se debe
menos de 1g/kg/día. utilizar combinada con la plasmaféresis; se rea-
- Agregar un ámpula de vitaminas del complejo B liza primero la plamaféresis y a continuación el
en cada venoclisis. intacglobin.
- Sonda vesical, si es estrictamente necesario. - Inmunoglobulina humana: 40 mg/kg/día duran-
- Prevención de infecciones nosocomiales: aislar el
te 5 días.
paciente.
Es otra forma terapéutica efectiva. Se utiliza,
- Control de los trastornos autosómicos.
sobre todo, en pacientes con acceso venoso
limitado.
- Glucocorticoides: prednisona: 1 mg/kg/día por
TRATAMIENTO SINTOMÁTICO v.o.
Aunque actualmente se plantea que su uso de
Es fundamentalmente de apoyo: forma aislada no resulta efectivo. Se valora su
- Apoyo respiratorio con ventilación asistida o tra-
utilización en algunos casos en combinación con
queotomía.
los métodos anteriores.
- Control de las manifestaciones nerviosas autó-
nomas:
· Hipertensión arterial: uso de hipotensores de ac-
ción rápida. TRATAMIENTO REHABILITADOR
· Hipotensión arterial: expansores del plasma,
dextran 40 o poliglukin, a goteo según respues-
- Fisioterapia precoz: debe iniciarse de inmedia-
ta. Si no mejora utilizar aminas presoras:
Dopamina (ámp.: 50 y 200 mg): de 2,5 a to movimientos pasivos de extensión de las ex-
10 µg/kg/min en infusión, por vía i.v. tremidades.
· Bradicardia: - Ejercicios activos cuando cedan los síntomas
Atropina (ámp.: 0,5 mg): 1 ámp. por vía i.v.; agudos.
si es necesario, se puede repetir la dosis cada - Fuentes de calor, vibraciones y estímulos eléc-
5 min hasta un total de 2 mg. tricos.
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166 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

Enfermedad de Parkinson

Es una enfermedad neurológica relativamente frecuente, que se caracteri-


za por temblor, rigidez, hipocinesia e inestabilidad postural. Se atribuye a la
degeneración de las neuronas dopaminérgicas que forman la vía que va de
la sustancia negra al cuerpo estriado, lo que explica la reducción de dopa-
mina en este último. En la tabla 3.8 se hace una clasificación de esta enfer-
medad.

- Ejercicios pasivos: se recomiendan cuando los sín-


TRATAMIENTO PSICÓGENO
tomas se agravan.
- Psicoterapia:
Desempeña un papel importante en el tratamiento
de la enfermedad, por su evolución crónica y su TRATAMIENTO ESPECÍFICO
incapacidad progresiva. Un enfoque comprensi-
vo, que tienda a explicar la forma de abordar la 1. Levodopa (L-dopa) + carbidopa, o levodopa
afección en sus diferentes fases, suele lograr tran- + benceracida: 100 mg + 25 mg, 2 veces/día,
quilizar al enfermo y sus familiares, brindándole al por v.o.
primero la posibilidad de prolongar su vida social Luego se valora si es necesario aumentar la do-
activa. sis progresivamente cada 3 semanas a 3 o 4 ve-
ces al día; se puede incrementar la dosis según
la gravedad de los síntomas y las exigencias del
TRATAMIENTO REHABILITADOR paciente.
Se pueden requerir dosis de 250 mg + 25 mg, 4
- Calor. a 6 veces/día, por v.o.
- Masajes. La levodopa es un precursor exógeno que es der-
- Ejercicios, como por ejemplo, caminar. caboxilado en el encéfalo y convertido en dopamina

Tabla 3.8. Clasificación de la enfermedad de Parkinson


Grado evolutivo Descripción
Grado I Afectación unilateral
Grado II Afectación bilateral sin alteraciones posturales
Grado III Afectación bilateral con alteraciones posturales. El paciente lleva
vida independiente
Grado IV Afectación bilateral con alteraciones posturales. El paciente requiere
ayuda considerable
Grado V Afectación intensa. El paciente permanece en cama
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Enfermedad de Parkinson / 167

para aumentar las concentraciones de estas en los esto no ha podido ser demostrado adecuadamen-
núcleos grises cerebrales. te. No obstante la mayoría de los autores en el
La carbidopa es un inhibidor periférico de la dopa presente recomiendan retrasar el inicio de la le-
descarboxilasa, no atraviesa la barrera hematoence- vodopa tan pronto como sea factible y usarla a
fálica, por lo que no afecta el metabolismo de la le- la dosis más pequeña posible para dilatar los efec-
vodopa en el sistema nervioso central, sino que actúa tos colaterales más bien que por su efecto tóxico
como "ahorrador" de esta última, aumentando la can- neuronal.
tidad disponible para ser descarboxilada a dopami-
na en el cerebro. 2. Agonistas dopaminérgicos:
- Bromocriptina: 1,25 mg, 2 veces/día, por v.o.
Efectos colaterales de la levodopa: Se puede aumentar progresivamente de acuerdo
- Efecto on off (oscilaciones súbitas de tipo motor, con la respuesta.
impredecibles que pueden acompañarse de epi- - Pergolida: 0,05 mg, 2 veces/día, por v.o.
sodios de inmovilidad total. Se puede incrementar de forma gradual.
- Fluctuaciones motoras. - Lisurida ( tab.: 0,2 y 1 mg): 0,1 mg, 2 veces/día;
- Discinesias.
se aumente lentamente hasta alcanzar la dosis de
- Movimientos involuntarios.
2 a 4 mg/día, en 4 tomas, por v.o.
- Confusión.
- Nuevos agonistas: pramipexol y ropinirol.
- Episodios psicóticos.
Estos agentes agonistas dopaminérgicos, a pe-
- Estados demenciales.
sar de tener una vida media mayor que la levo-
- Depresión.
dopa, no se han mostrado como más potentes
- Náuseas y/o vómitos.
reductores de los síntomas que esta. No obstan-
- Alteraciones del ritmo cardiaco.
te, pueden retrasar el uso de la levodopa y el
- Hipotensión ortostática.
comienzo de las fluctuaciones y discinesias oca-
- Anorexia.
sionadas por ella.
- Vértigos.
En la actualidad muchos recomiendan a estos
Contraindicaciones de la levodopa: agonistas como terapia inicial en pacientes con
- Enfermedad coronaria. menos edad e intactos cognitivamente. La edad
- Enfermedad cerebrovascular. avanzada y la tendencia a las alucinaciones favo-
- Trastornos afectivos graves (psicosis). recen el inicio con Levodopa. También, los ago-
- Anemia hemolítica por déficit de glucosa 6-fosfa- nistas y la levodopa pueden utilizarse en
todeshidrogenasa. combinación cuando el uso aislado de cada uno
- Asociación con drogas inhibidoras de la monoami- de ellos resulta inadecuado para mantener al pa-
nooxidasa (IMAO). ciente funcionalmente y con calidad de vida.
- Glaucoma de ángulo estrecho.
- Melanoma maligno. 3. Amantadina: 100 mg, 1 o 2 veces/día, por v.o.
- Hipersensibilidad a la droga. Aumenta la liberación de dopamina de las ter-
Algunos autores han argumentado que la levo- minaciones presinápticas o bloquea su reabsor-
dopa puede ocasionar acción tóxica sobre las ción. Se utiliza como monoterapia en fases
neuronas dopaminérgicas remanentes, aunque iniciales para retrasar el uso de levodopa.
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168 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

4. Drogas anticolinérgicas: - Aumento de la presión intraocular.


- Clorhidrato de trihexifenidil (parkisonil) (tab.: 2; - Estreñimiento.
2,5 y 5 mg): 2 mg cada 8 a 12 h, se puede aumen- - Retención urinaria.
tar hasta 5 mg cada 6 h, por v.o. - Confusión mental.
- Benzotropina (tab.: 1 y 2 mg): 1 tab., 2 a 4 veces/día, - Delirio.
por v.o. - Somnolencia.
- Biperideno (tab.: 1 y 2 mg): 1 a 2 mg, 1 a 3 veces/día, - Alucinaciones.
por v.o. - Alteraciones de la conducta.
- Selegilina (deprenyl): es una inhibidoras de la mo- - Sequedad de la mucosa respiratoria.
noaminooxidasa B. - Taquicardia.
En la actualidad hay controversias, en si sus - Íleo paralítico.
efectos beneficiosos se derivan de su acción
neuroprotectora antioxidante, o si en realidad 5. Antidepresivos tricíclicos:
son simplemente sintomáticos. Puede produ- - Amitriptilina (tab.: 25 mg): 25 mg cada 8 h,
cir náuseas, insomnio, alucinaciones como por v.o.
efectos secundarios. Por su posible efecto neu- - Imipramina (tab.: 10 mg): 10 mg cada 8 h,
roprotector se recomienda en fase precoz de por v.o.
la enfermedad.
Los anticolinérgicos producen bloqueo parcial
de los receptores colinérgicos estríales que pre- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
dominan en la enfermedad, en el cual el control
inhibitorio ejercido por las vías dopaminérgicas Es considerado cuando los fármacos no son más
nigroestriales se han deteriorado. Pueden ser úti- efectivos o en pacientes con intolerancias a estos.
les en el tratamiento del temblor, pero por lo ge- - Procederes ablativos: por cirugía estereotáxica.
neral no son bien toleradas en pacientes ancianos, · Palidotomía: efectiva para aliviar el temblor.
en los que producen alucinaciones y confusión. · Talamotomía: útil para el tratamiento de las disci-
Se indican como monoterapia en pacientes jóve- nesias, como efecto colateral de las drogas, así
nes en los que predomina el temblor; si hay otros
como distonía y las fluctuaciones motoras. Estos
síntomas se pueden combinar con drogas dopa-
procederes pueden provocar defectos cognitivos.
minérgicas. Deben ser evitadas en pacientes con
- Transplante de tejido fetal (sustancia negra) o de
demencia.
medula suprarrenal.
Efectos adversos de los anticolinérgicos: - Estimulación de núcleo subtalámico.
- Cicloplejia.

Miastenia gravis

Es un trastorno de la transmisión neuromuscular de carácter autoinmune, ya


que se ha evidenciado la existencia de anticuerpos contra el receptor nicotínico
de la acetilcolina en la unión neuromuscular. Se distingue la enfermedad por
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Enfermedad de Parkinson / Miastenia gravis / 169

debilidad muscular, localizada o generalizada y caracterizada por fatiga muscular


con remisiones y exacerbaciones espontáneas, pudiendo evolucionar a una crisis
miasténica de pronóstico reservado.

están en relación con la susceptibilidad individual a


TRATAMIENTO ESPECÍFICO
estas drogas.
1. Medicamentos anticolinesterásicos: Efectos adversos de los medicamentos anticolines-
- Neostigmina (prostigmina): tiene 2 formas de pre- terásicos:
sentación: - Cólicos abdominales.
· Bromuro de neostigmina (tab.: 15 mg): 1 tab. - Náuseas y vómitos.
cada 3 a 4 h, de acuerdo con la respuesta, - Diarreas.
por v.o. - Hipersalivación.
· Metilsulfato de neostigmina (ámp.: 0,5 mg): por - Aumento de la secreción bronquial y lagrimal.
vía i.m. o s.c. - Miosis.
Cuando se utiliza dosis entre 100 y 150 mg/día, - Diaforesis.
deben vigilarse los síntomas de sobredosis que - Fasciculaciones.
conducen a una crisis colinérgica y que no de- - Debilidad muscular.
ben ser confundidos con un agravamiento de la - Broncospasmo.
miastenia. - Bradicardia.
- Piridostigmina (mestinón) (tab.: 60 mg): 30 a - Hipotensión arterial.
240 mg cada 4 a 6 h, por v.o. - Depresión respiratoria.
Es raro que el paciente requiera dosis mayo-
res que 120 mg cada 4 h para su compensa- Contraindicaciones absolutas de las drogas anticoli-
ción. nesterásicas:
- Piridostigmina (mestinón-timespán) (tab.: 180 mg): - Obstrucción intestinal.
180 mg, 1 o 2 veces/día, por v.o. - Obstrucción urinaria.
Hay algunos casos en los que se han utilizado hasta - Obstrucción bronquial.
8 tab./día. Medicamentos que interfieren la acción de las dro-
Es de acción retardada (liberación sostenida). gas anticolinesterásicas:
- Ambenonium (mytelase) (tab.: 10 y 25 mg): cada - Aminoglucósidos.
7,5 mg equivalen a 15 mg de neostigmina. - Polimixina.
Ellos actúan impidiendo la acción de la colineste- - Tetraciclinas.
rasa sobre las moléculas de acetilcolina, y aumen- - Antiarrítmicos: procainamida, quinidina, propranolol.
tando el estímulo de esta última sobre los receptores - Cloropromacina.
colinérgicos. Los inconvenientes de estos fármacos - Hormonas tiroideas.
están dados porque su acción a largo plazo termina- - Litio.
ría por agotar la población de receptores colinérgi- - Metoxifluorano.
cos, lo que disminuye su efecto, además de sus - Depresores de la transmisión neuromuscular: psi-
efectos colaterales y tóxicos que limitan su uso y que cofármacos.
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170 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

2. Inmunosupresores: - Crisis miasténicas.


Se utiliza en todos los pacientes miasténicos cuya - Preparación para la timectomía.
debilidad no se controla de modo satisfactorio con - Iniciación de la terapia inmunosupresora.
medicamentos anticolinesterásicos.
Formas de utilización:
- Glucocorticoides:
- Primera semana: 2 a 3 intercambios de 2 L.
· Prednisona (tab.: 5 mg): 20 mg/día, luego se
- Segunda semana: 2 intercambios de 2 L.
aumenta a razón de 5 mg cada 2 o 3/día, hasta
- Tercera semana: 1 intercambio de 2 L.
alcanzar una dosis de 100 mg, por v.o.
Manteniéndose así en lo sucesivo, hasta que deja
La celeridad de este incremento depende de
de ser necesario y de acuerdo con el criterio del mé-
la respuesta del paciente, si la debilidad se
dico de asistencia.
acentúa, se reduce la dosis por un tiempo y
después se vuelve a aumentar de forma más
gradual. Una vez controlada la debilidad del
paciente, se reduce lentamente hasta llegar a TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
una dosis de mantenimiento que varía entre 5
y 10 mg/día. Más de 75 % de los pacientes miasténicos tienen
Deben tenerse presentes los efectos adversos anormalidades en el timo. En 85 % el timo es hiper-
de los corticoesteroides, así como sus contrain- plásico y el restante 15 % tienen timomas.
dicaciones relativas. Cada vez cobra más vigencia la timectomía por
· Azatioprina (inmurán) (tab.: 50 mg): 1 a los resultados alentadores, ya que más de 80 %
3 mg/kg/día (150 a 300 mg/día), por v.o. de los pacientes operados obtienen grandes me-
Se comienza con 50 mg/día, se aumenta de jorías, sobre todo después del primer año de su
forma gradual hasta que el valor del recuen- intervención y más de 30 % logran remisiones
to leucocitario desciende hasta 3000 leuco- totales.
citos/mm³. En la actualidad muchos autores consideran que
Este efecto leucopénico no se manifiesta, si a la todos los pacientes que presentan miastenia genera-
vez se trata al paciente con prednisona como lizada son tributarios de timectomía, independiente-
causa de la leucocitosis inducida por esta. mente de la presencia o sospecha de timoma que
Los efectos beneficiosos de la azatioprina pue- haría obligatoria la intervención.
den tardar hasta 6 meses. La timectomía en etapas tempranas de la enfer-
Son los inmunosupresores más usados. Los pa- medad es el tratamiento más adecuado, ya que aún
cientes de más edad, fundamentalmente hom- no se han producido lesiones irreversibles de la unión
bres, son los que mejor responden. Deben neuromuscular y los tratamientos anticolinesterásicos
administrarse junto a dosis óptimas de anticoli- no han hecho estragos.
nesterásicos. La plasmaféresis y los glucocorticoides tienen in-
dicaciones precisas como coadyuvantes de la timec-
tomía.
Puede esperarse mejoría clínica al año o a los
PLASMAFÉRESIS
2 años de operados y en ocasiones se han seña-
lado mejoras clínicas varios años después.
Con la plasmaféresis se eliminan los anticuerpos
circulantes del plasma de los pacientes miasténicos. Los factores que influyen en la evolución posopera-
Puede ser útil en: toria de los pacientes timectomizados son:
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Miastenia gravis / Crisis miasténica / Crisis colinérgicas / 171

- El tiempo de evolución de la enfermedad. · Atrofia de las fibras musculares.


- La intensidad de las manifestaciones clínicas. - Respuesta inmunológica por:
- Tratamiento instituido, debido a: · Posibilidad de tejido tímico aberrante o heterotó-
· La disminución de la población de los recepto- pico no identificado durante el acto quirúrgico.
res colinérgicos. · Acción prolongada de linfocitos capaces de pro-
· Las lesiones de la membrana basal de la placa ducir anticuerpos contra los receptores colinér-
motora. gicos.

Crisis miasténica

La crisis miasténica constituye una emergencia médica, el paciente necesita aten-


ción en una unidad de cuidados intensivos.

- Glucocorticoides.
PILARES DEL TRATAMIENTO
- Necesidades de agua y electrólitos.
- Intubación traqueal. - Antimicrobianos, si es necesario.
- Ventilación mecánica. - Apoyo emocional.
- Fisioterapia respiratoria. - No utilizar drogas anticolinesterásicas.
- Plasmaféresis. - Vigilar el estado de la respiración.

Crisis colinérgicas

Su aparición es de forma progresiva y gradual o de forma aguda, por lo general


siguiendo a una crisis miasténica. Se produce por la acción de los anticolinesterási-
cos. Sus manifestaciones clínicas se relacionan en la tabla 3.9.

Tabla 3.9. Manifestaciones clínicas de las crisis colinérgicas


Efectos muscarínicos Efectos muscarínicos del Manifestaciones musculares
gastrointestinales sistema nervioso central nicotínicas
Sensación de plenitud Intranquilidad Cansancio creciente
Náuseas y vómitos Excitación Fasciculaciones y calambres
Aerogastria Temblor Contracciones musculares
Cólicos intestinales Disnea de Cheyne-Stokes Debilidad respiratoria
Diarreas Trastornos de la conciencia
hasta el coma
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172 / CAPÍTULO III / ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO

El diagnóstico diferencial entre la crisis miasténica y la crisis colinérgica, en oca-


siones ofrece dudas, teniendo que ser utilizada la prueba del tensilon, que consiste
en administrar este fármaco por vía i.v., en dosis de 2 mg, previa administración de
1 a 1,5 mg de atropina. Si los síntomas del enfermo mejoran entre 2 a 5 min se
concluye que se trata de una crisis miasténica, en caso contrario se planteara una
crisis colinérgica.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Este debe llevarse a cabo en la unidad de cuida- Tensilon (cloruro de edrofonio): Anticolinesterási-
dos intensivos, y se utiliza atropina al existir seguri- co de acción muy rápida, pero sus efectos desapa-
dad de que es una crisis colinérgica. recen en 30 min.

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CAPÍTULO IV

ENFERMEDADES DEL SISTEMA


DIGESTIVO

Diarrea

Es la presencia de heces líquidas, que suele acompañarse de un aumento en la


frecuencia de defecación, más de 3 al día, y a menudo sensación de urgencia de
deseos de defecar, molestia peritoneal e incontinencia esfinteriana.
Existen múltiples causas de diarreas agudas y crónicas, las cuales se enumeran a
continuación:
1. Diarrea aguda:
- Infecciones víricas:
· Enteritis vírica (Rotavirus).
- Infecciones bacterianas:
· Escherichia coli.
· Shigella.
· Salmonella.
· Campylobacter.
· Yersinia.
· Cólera.
· Tuberculosis ileocecal.
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176 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

- Infecciones parasitarias:
· Amebiasis.
· Giardiasis.
- Fármacos:
· Laxantes.
· Antiácidos.
· Digital.
· Quinidina.
· Colchicina.
· Antimicrobianos (colitis seudomenbranosa secundaria a Clostridium
difficile).
· Citostáticos.
· Propranolol.
· Diuréticos.
2. Diarrea crónica (más de 4 semanas de duración):
- Diarrea osmótica: se produce por acumulación de solutos que se absorben mal
en el intestino. Suele curarse con el ayuno:
· Ingestión de lactosa (por deficiencia de lactasa).
· Laxantes osmóticos (leche de magnesia).
- Diarrea secretora: se debe a la secreción anómala de agua y electrólitos dentro
de la luz del intestino y persiste a pesar del ayuno:
· Enterotoxinas bacterianas.
· Hormonas (gastrina, péptido intestinal vaso activo).
· Laxantes.
· Ácidos dihidroxibiliares.
· Ácidos grasos.
3. Lesión de la mucosa:
- Se debe a componentes osmóticos y secretores:
· Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa).
· Esprue tropical y no tropical.
· Linfomas.
· Isquemia intestinal.
· Vasculitis mesentérica.
· Diverticulitis.
· Enfermedades del colágeno (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, en-
fermedades mixtas del tejido conectivo).
· Enteritis por radiación.
· Amiloidosis.
· Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
· Endocrinopatías (enfermedad de Addison, hipoparatiroidismo, hipertiroidis-
mo y diabetes mellitus).
· Neuropatías (esclerosis múltiple, encefalitis o tabes dorsal).
· Síndrome carcinoide maligno.
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Diarrea / Diarrea por Rotavirus / Diarrea por Shigella / 177

· Enfermedad de Whipple.
· Síndrome de mala absorción intestinal.
El tratamiento más satisfactorio consiste en curar la enfermedad subyacen-
te. Cuando esto no es posible, se recurre a medicamentos que pueden
mejorar la afección y disminuir la intensidad o gravedad de la diarrea.

Diarrea por Rotavirus

En la actualidad se disponen de vacunas con virus vivos o atenuados. La


diarrea por Rotavirus puede tener una evolución benigna o severa, con des-
hidratación y acidosis que puede llevar al paciente a la muerte.

para dar tiempo a la reparación de las vellosida-


TRATAMIENTO ESPECIFICO des intestinales destruidas.
- No usar antidiarreicos, antimotílicos, ya que pue-
- Evitar deshidratación con el uso de sales de re- den entorpecer la evolución clínica.
hidratación oral (SRO), a libre demanda. - Utilizar la hidratación parenteral rápida en pa-
- Mantener la alimentación del paciente; cuando cientes con deshidratación severa, durante un
la diarrea se prolonga, debe emplearse una fór- periodo de 2 a 4 h y observar su evolución cada
mula exenta de lactosa durante un corto periodo 1 h; cuando ya esté hidratado, pasar a la vía oral.

Diarrea por Shigella

La shigellosis es una infección entérica causada por una de las especies de baci-
los Shigella, que puede ser asintomática o puede causar disentería. La disentería
basilar suele ser una enfermedad aguda, que puede curar espontáneamente y se
caracteriza por diarrea o heces fecales mucosanguinolentas, fiebre, tenesmo, cólico
y dolor abdominal.

contactos, ya que esto pude provocar el sur-


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
gimiento de cepas resistentes a los antimicro-
bianos utilizados.
- Hospitalización del paciente: los pacientes - Tratar adecuadamente la deshidratación
con deshidratación y desnutrición grave de- cuando esté presente, así como los trastor-
ben ser remitidos a los hospitales para su nos ácido-básicos. Se deben administrar las
tratamiento, porque tienen un gran riesgo de SRO, a libre medida lo antes posible.
morir. - No deben ser utilizados los medicamentos anti-
- Los que cohabitan con los pacientes deben diarreicos o absorbentes, por ejemplo: kaoen-
ser tratados como enfermos; sin embargo, no terin, sulfapectin, kaobiespasmol, bismuto,
se debe realizar quimioprofilaxis a todos los kaolín y pepsina, carbón activado, etc., porque
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178 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

no mejoran las pérdidas de agua y electrólitos, - Fluorquinolonas:


ni el gasto fecal. · Norfloxacina (tab.: 400 mg): 400 mg cada
- No deben usarse los medicamentos antimotí- 12 h durante 5 días, por v.o.
licos, por ejemplo: opiáceos (elixir paregóri- · Ciprofloxacina (cáp.: 250; 500 y 750 mg): 250
co), atropina, homatropina (novatropin), a 750 mg cada 12 h durante 5 días, por v.o.
opiáceos sintéticos loperamida (imodium) y - Vacunación: Por la importancia que reviste la
difenoxilato (reasec), ya que estos medica- producción de una vacuna contra la Shigella,
mentos disminuyen la motilidad intestinal, fa- se continúan realizando estudios, pero toda-
vorecen la invasión bacteriana de la mucosa vía la vacuna no está disponible para su uso
intestinal, prolongando su tiempo de evolución clínico.
al reducir la eliminación de bacterias por las
2. Drogas antidiarreicas:
heces, y pueden producir fiebre y megacolon
La medicación antidiarreica puede ser dividida en
tóxico.
- Alimentación con contenidos calórico y proteí- dos grupos: terapéutica no especifica y terapéuti-
ca especifica.
nico adecuados, para restituir la pérdida de peso
que presentan estos pacientes.
Terapéutica no especifica
Se incluyen los grupos siguientes: sustancias
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO absorbentes como kaolín, pectina, carbón ac-
tivado, sales de aluminio, bismuto y dietilpo-
lixiloxano; sustancias astringentes (taninos), su
1. Antimicrobianos: uso está contraindicado debido a sus efectos
Acortan la duración de la enfermedad, reducen el hepatotóxicos; derivados del opio y compues-
tiempo de las complicaciones graves y la muerte, tos sintéticos derivados de la morfina (difenoxi-
y disminuyen el periodo de excreción de Shigella lato-loperamida).
por las heces. - Sustancias absorbentes:
- Trimetropin-sulfametoxasol (TMP-SMX): Tab.: Estos medicamentos tienen la propiedad de ab-
480 mg (TMP: 80 mg + SMX: 400 mg); Sus- sorber toxinas y bacterias de la luz intestinal,
pensión: 125 mg/cdta. de 5mL (TMP: 20 mg + aunque los resultados de los estudios clínicos han
SMX: 105 mg) ; Ámp.: 480 mg en 5 mL (TMP: sido decepcionantes:
80 mg + SMX: 400 mg): Dosis: 2 tab. (TMP: · Kaolín: Es un salicilato de magnesio hidra-
160 mg + SMX: 800 mg), cada 12 h durante tado natural en forma de polvo, que se ha
5 días por v.o. utilizado en diarreas de diversas causas. En
- Ácido nalidixico (tab.: 500 mg): 2 tab. (1g) cada diarreas no causadas por el cólera, aumen-
6 h durante 5 días por v.o. ta la consistencia de las heces, pero su peso
- Ampicilina (tab.: 250 mg y susp.: 125 y y su contenido de agua no son afectados.
250 mL/cdta. de 5 mL): 100 mg/kg/día (máxi- No se debe administrar con tetraciclinas y
mo: 4 g) divididos en 4 dosis de 250 mg a 1 g anticolinérgicos porque disminuyen su ab-
cada 6 h durante 5 días por v.o., si la cepa es sorción.
sensible. · Pectina: Es un carbohidrato de alto peso mo-
- Pivampicilina, hectacilina, epicilina y ciclacilina lecular compuesto, fundamentalmente, por el
(cáp.: 250 y 500 mg): 250 mg a 1g cada 6 h ácido politgalacturónico, obtenido a partir de
durante 5 días, por v.o. la corteza de algunos cítricos y manzana. Como
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Diarrea / Diarrea por Shigella / 179

antidiarreico se utiliza mezclado con el kaolín En las diarreas crónicas, las dosis de sulfato
en suspensión acuosa a 20 % con 1 % de pec- de atropina deben ajustarse para cada pa-
tina (kaopectate-kaoenterin). Su acción es ciente. En altas dosis puede provocar efec-
solidificar las heces, pero es poco eficaz. tos centrales manifestándose sus efectos
· Carbón activado: Es un polvo fino, inodoro e morfínicos, como: sedación, soñolencia, in-
insípido de color negro obtenido como elemen- quietud, insomnio, etc.; también incrementa
to residual en la destrucción de materiales or- la tensión intraocular, y puede producir exan-
gánicos, es un potente absorbente, pero no es temas y trastornos gastrointestinales. Está
efectivo en los casos de cólera porque inter- contraindicado en niños menores de 2 años
fiere con el efecto de las tetraciclinas, al igual
por posible aparición de depresión respira-
que en las diarreas de tipo toxígenas. Dosis:
toria y paro respiratorio.
0,6 a 5 g/día, por v.o.
· Loperamida (imodium) (tab.: 2 mg): 2 a 4 mg,
· Sales de aluminio y bismuto: Se han utiliza-
por v.o. después de cada diarrea. La dosis
do los salicilatos y silicatos de aluminio y
bismuto por su capacidad constipante. Es- habitual es de 4 a 8 mg/día. La dosis diaria
tas sales muestran acción antidiarreicas por no debe ser mayor de 8 mg. En diarreas
sus propiedades absorbentes, pero no tie- infecciosas potencian la infección intestinal,
nen efecto antisecretorio. Tiene como in- ya que facilitan la invasión bacteriana del
conveniente, que se debe administrar en intestino por prolongar el tiempo de con-
grandes dosis (240 a 450 mL en menos de tacto entre las bacterias penetrantes y la
4 h). Se utiliza el subsalicilato de bismuto mucosa intestinal. Se han reportado casos
(peptobismol). A pesar de estas dosis, no de potenciación de la infección en la shige-
disminuye el volumen de las pérdidas feca- llosis, en la colitis inducida por antibióticos,
les, y está contraindicado en los alérgicos en la salmonelosis y en las diarreas por otras
a la aspirina. bacterias invasoras.
- Derivados del opio y compuestos sintéticos: - Somatostatina:
La utilización del opio como agente constipan- Se utiliza en la diarrea rebelde y grave causa-
te es anterior a su empleo como analgésico; su da por el síndrome carcinoide metastático o
acción es retardar la motilidad intestinal, por lo por tumores que segregan el péptido intestinal
tanto, disminuye la evacuación de heces feca- vaso activo (VI Poma): 100 a 600 mg/día, en
les. La demora del tránsito junto al aumento
2 a 4 subdosis por vía s.c. o i.v.
del tono del esfínter anal produce el efecto cons-
- Sales de rehidratación oral (tabla 4.1):
tipante. Preparaciones:
· Tintura de opio (contiene 1 % de morfina) y
(elixir paregórico): 4 a 8 mL, 4 veces/día, o Tabla 4.1. Líquidos para rehidratación oral
4 a 8 mL, por v.o. después de cada diarrea (en las diarreas agudas)
líquida, no exceder 32 mL/día. Contenido .
· Codeína (tab.: 30 mg): 30 a 60 mg cada 6 h, Soluciones Sodio Potasio
por v.o. (mEq/L) (mEq/L)
· Difenoxilato (reasec-lomotil) (tab.: 2,5 y 5 mg): Pediabyte 30 20
5 mg 4 veces al día, por v.o. Lytren 30 25
· Sulfato de atropina (tab.: 0,5 mg): 15 a Gatorade 23 3
20 mg/día dividido en 3 o 4 subdosis en Solución aprobada 90 20
las diarreas agudas. por la OMS
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180 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

Una formulación de sales de rehidratación oral ma segura y eficaz, la severidad y duración de


(SRO) que contenga, además de la glucosa, la diarrea; así mismo, que provea las cantida-
otro sustrato que sea transportado activo en des de agua y electrólitos necesarios. En los
el intestino, puede resultar el medicamento adultos se puede administrar la cantidad que
"antidiarreico" más efectivo. Se ha compro- desee el paciente sin limitaciones, lo que per-
bado que la solución de sales de rehidrata- mite una adecuada hidratación.
ción oral que contiene glucosa y glicina puede En resumen, la única medida terapéutica de va-
promover la reabsorción del líquido intesti- lor costo/beneficio social comprobada, es el uso
nal secretado, disminuyendo el volumen de de sales de rehidratación oral, y el ahorro eco-
las heces fecales y la duración de las diarreas. nómico resultante es considerable.
Efectos similares se han obtenido con la for-
mulación de sales de rehidratación oral que
Terapéutica especifica
contienen polvo de arroz cocido. Se están em-
pleando soluciones basadas en cereales y so- Esta terapéutica es para tratar las causas de las
luciones que contengan maltodextrinas, en diarreas bacterianas y parasitarias que se han de-
busca de una fórmula que disminuya, de for- mostrado por métodos de laboratorio.

Constipación o estreñimiento

Retrazo inexplicable en la evacuación de heces por varios días (más de 3 días)


con emisión de material fecal duro, seco y la cantidad total de heces insuficiente, es
decir menos de 200 g/día. En ocasiones se asocia a calambres abdominales. Se
debe determinar la causa primaria de la constipación para poderla tratar adecuada-
mente.
A continuación se relacionan los elementos que provocan la constipación:
- Fármacos:
· Opiáceos.
· Antiácidos.
· Anticolinérgicos.
· Suplementos de hierro.
· Laxantes de uso prolongado (dañan el plexo mientérico).
· Antihipertensivos.
· Bario.
- Trastornos que causan dolor a la deposición:
· Hemorroides externa trombosadas.
· Fisura anal.
· Estenosis anal.
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Diarrea / Diarrea por Shigella / Constipación o estreñimiento / 181

- Enfermedades generales:
· Diabetes mellitus.
· Hipotiroidismo.
- Otras:
· Falta de ejercicios.
· Inmovilización prolongada.
· Impacto fecal.
· Alimentos de poca fibra.
· Estado depresivo.
· Embarazo.
· Trastornos hidroelectrolíticos.
· Trastornos neurogénicos.

INDICACIONES GENERALES TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO

Orientaciones para el paciente: - Laxantes de efecto estimulador:


- El hábito intestinal no es imprescindible que sea No se recomienda el uso prolongado de estas
diario. sustancias:
- Debe evacuar siempre que sienta deseos. · Aceite de ricino: 15 mL, por v.o., vacía de in-
- Debe tratar de evacuar en horas fijas y con el mediato el colon (uso como purgante).
tiempo necesario, aun sin deseos. · Bisacodilo (tab.: 5 mg y supositorio: 10 mg):
- No es una enfermedad, ni debe pensar que los 10 mg o 1 supositorio al acostarse.
síntomas generales están forzosamente ligados · Extracto de cáscara sagrada (dorbantilo) (tab.:
con el estreñimiento. 200 mg): 2 tab. al acostarse.
· Domperidona (tab.: 10 mg; susp.: 10 mg/mL y
supositorio: 60 mg): 1 tab. o 1 cda. antes de
TRATAMIENTO HIGIENE-DIETÉTICO las comidas, o supositorios 3 o 4 al día.
- Estimulantes del peristaltismo intestinal y vacia-
- Modificar la dieta. miento gástrico:
- Volumen adecuado de alimentos. · Neostigmina (tab.: 15 mg y ámp.: 0, 5 mg/mL):
- Incremento en la ingestión de fibra. 1 tab. cada 4 a 6 h por v.o.; 0,25 mg cada 4 a
- Salvado de trigo: 1 a 6 cda./día. 6 h durante 2 o 3 días, por vía s.c. o i.m. como
- Ingerir líquidos en abundancia: 6 a 8 vasos (de prevención de la distensión y 0, 5 mg cada 4 a
8 onzas) de líquidos al día. 6 h en la atonía.
- Consumo adecuado de grasas. · Metoclopramida (primperan) (tab.: 10 mg y
- Realizar ejercicios, principalmente los que for- ámp.: 10 mg): 1 tab. cada 6 u 8 h, por v.o. y
talecen la musculatura abdominal. 1 ámp. cada 6 u 8 h por vía i.m. o i.v.
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182 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

- Laxantes suaves: - Los pacientes que no responden favorable-


· Aceite mineral: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/día mente a los medicamentos descritos, deben
por v.o. medicarse enemas evacuantes de las formas
· Aceite de oliva: 15 a 30 mL, 1 o 2 veces/día siguientes:
por v.o. · Salino (no irritante): solución fisiológica salina
- Formadores de masa: tibia 500 a 2 000 mL.
· Psyllium (metamucil) (fco.: 180 y 360 mL): · Agua tibia (irritante): 500 a 1000 mL.
1 o 2 cda., en 8 onzas de agua, 3 o 4 veces/día · Agua jabonosa (irritante): 75 mL de solución
por v.o. jabonosa por litro de agua.
· Methylcellulose (sobres: 1 g): 1 a 1,5 g, 3 o - Oleoso a retener:
4 veces/día, por v.o. · Aceite mineral o vegetal: instilar 180 mL en el
- Catárticos osmóticos (sales o hidratos de car- recto y retenerlo toda la noche, se evacua por
la mañana.
bono no absorbibles que retienen agua dentro
· Glicerol: 60 mL en el recto.
de la luz del colon):
· Microenemas (microlax): instilar el contenido
· Magma de magnesia: 15 a 30 mL, por v.o. al
en el recto.
acostarse.
· Citrato de magnesio: 200 mL, por v.o. al acos-
tarse. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
· Lactulosa: 15 a 30 mL, por v.o. al acostarse
(de uso más frecuente en adultos). En los cuadros obstructivos de cualquier causa.

Enfermedad ulceropéptica

Las úlceras pépticas son las formas más reconocidas de la enfermedad: es una
pérdida circunscrita de tejido que alcanza las capas mucosas, en ocasiones también
afecta la capa muscular, y se produce en las partes del tubo digestivo expuestas a la
acción del jugo gástrico, como son: esófago, estómago y duodeno.
Las causas por las que se producen úlceras pépticas se relacionan a continua-
ción:

1. Helicobacter pilori (90 % duodenal y 80 % gástrico).

2. Uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINES).

3. Úlcera de estrés.

4. Otras causas:
- Hipersecreción de ácidos:
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Constipación o estreñimiento / Enfermedad ulceropéptica / 183

· Gastrinoma.
· Aumento de células cebadas y los basófilos.
· Mastocitosis: hereditaria y esporádica.
· Leucemia basófila.
- Hiperplasia de las células G del antro.
- Otras infecciones:
· Herpes simple tipo 1.
· Citomegalovirus (CMV).
- Obstrucción o desgarro duodenal.
- Insuficiencia vascular.
- Inducida por radiaciones.
- Inducida por quimioterapia.
- Subtipos genéticos raros:
· Amiloidosis tipo III (Van Allen-Iowa).
· Síndrome de Neuhauser (temblor, nistagmo y úlcera).

permitir que el estómago permanezca mucho


TRATAMIENTO
tiempo vacío.
Los objetivos fundamentales del tratamiento son: - No se deben utilizar los alimentos como antiáci-
identificar la causa, aliviar los síntomas, cicatrizar el dos, pues la neutralización que logran, siempre
nicho ulceroso y prevención de las complicaciones y es seguida de un aumento de la secreción clorhi-
recidivas. dropéptica.
- Proscribir los medicamentos ulcerogénicos,
como salicilatos, hormona adrecorticotropa hi-
TRATAMIENTO HIGIÉNICO DIETÉTICO pofisaria (ACTH), corticoides, reserpina, an-
tiinflamatorios no esteroideos, tolbutamida, etc.
Aunque algunos autores suelen prescribir una die- - Suprimir el hábito de fumar.
ta normal, es importante observar las recomenda- - Es importante la psicoterapia y una buena rela-
ciones siguientes: ción medico-paciente.
- Suprimir de las dietas irritantes mecánicas,
químicas, térmicas, alimentos fritos y condi-
mentados en exceso, bebidas alcohólicas, TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO
café, etc.
- Evitar los excesos en la ingestión de alimentos 1. Medicamentos que neutralizan el ácido gástrico:
en general. - Hidróxido de aluminio (tab.: 500 mg y fco.:
- Ingerir alimentos en pequeñas cantidades, 240 mL): 1 o 2 tab. (trituradas) 0,5 h después
principalmente en desayuno, almuerzo y co- de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h
mida con tomas de leche entre ellas para no después para la úlcera duodenal; 1 o 2 cdas.
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184 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

(15 mL) en igual forma que la suspensión. Si se tónica a pasar en 1 a 2 min por vía i.v.; 300 mg
presenta constipación marcada, se puede com- cada 6 h se pueden utilizar por vía i.m. Las
binar con trisilicato de magnesio. dosis deben reducirse de acuerdo con la evo-
- Silogel (tab.: 300 mg de hidróxido de aluminio + lución del paciente.
trisilicato de magnesio: 200 mg + metipolisiloxa- - Ranitidina (tab.: 150 y 300 mg, y ámp.:
ne: 25 mg): 1 o 2 tab. chupadas, 0,5 h después 25 mg/mL y 50 mg/5mL): 300 mg/día en ayu-
de las comidas para la úlcera gástrica y 1 h des- nas o al acostarse o repartidos, 150 mg en
pués para la úlcera duodenal. la mañana y 150 mg al acostarse en la no-
che, por v.o.; 50 mg diluidos en 250 a 500
2. Medicamentos que inhiben la secreción ácida:
mL de dextrosa a 5 % o en solución salina
Los anticolinérgicos actualmente han perdido su
isotónica, en infusión continua cada 6 a 8 h;
valor como terapéutica individual, en consecuen- se pueden utilizar 300 mg diluidos en 10 a
cia, se prescriben como terapéutica coadyuvan- 20 mL de dextrosa a 5 % o de solución sa-
te asociados a otros medicamentos con mayor lina isotónica, a pasar en 2 a 3 min por vía
efectividad. No son aconsejables en la úlcera i.v.
gástrica: - Famotidina (tab.: 10; 20 y 40 mg): 20 a 40 mg
- Propantelina (tab.: 15 mg): 1 tab. 0,5 h antes del en dosis única o fraccionada en la mañana y la
desayuno, almuerzo y comida por v.o. noche, por v.o.
- Sulfato de atropina (tab.: 0, 5 mg): 1 tab. 0,5 h - Nizatidina (tab.: 150 y 300 mg): 150 a 300 mg
antes de desayuno, almuerzo y comida por v.o. en dosis única nocturna por v.o.
- Pirenzepina (tab.: 50 mg): 1 tab. 2 veces al día - Roxatidina (tab.: 75 y 150 mg): 75 mg cada
por v.o. 12 h o 150 mg al acostarse, por v.o.
- Metantelina (banthine) (tab.: 100 mg): 1 tab.,
0,5 h antes del desayuno, almuerzo y comida 4. Bloqueadores de la bomba de protones de las
por v.o. células parietales:
El tiempo de duración del tratamiento oscila en-
3. Antagonistas de los receptores hidrógeno de la tre 4; 6 y 8 semanas.
histamina: - Omeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 o 40 mg en
El tiempo de duración del tratamiento oscila entre dosis única al acostarse, durante 4 a 6 semanas,
4, 6 a 8 semanas. por v.o.
- Cimetidina (tagamet) (tab.: 200; 300; 400 y - Lansoprazol (tab.: 15 y 30 mg): 15 mg en
800 mg, y ámp.: 300 mg/2 mL): 800 a ayunas y al acostarse o 30 mg en la noche,
1200 mg/día, 1 tab. (200 mg) antes de desa- por v.o.
yuno, almuerzo y comida, y 400 mg al acos- - Pantoprazol (tab.: 40 mg): 40 mg cada 12 h
tarse, por v.o.; 300 mg cada 6 h en infusión por v.o.
de 100 mL de dextrosa a 5 % o de solución - Esomeprazole (tab.: 20 y 40 mg): 20 a 40 mg al
salina isotónica a pasar en 15 min. También se acostarse por v.o.
puede utilizar 300 mg diluidos en 10 a 20 mL - Rabeprazole (tab.: 20 mg): 20 mg al acostarse
de dextrosa a 5 % o de solución salina iso- por v.o.
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Enfermedad ulceropéptica / 185

5. Mucoprotectores: Su uso es preferentemente en la úlcera gástri-


- Subcitrato de bismuto (tab.: 120 mg): 1 tab., 1 h ca, para conseguir un vaciamiento gástrico más
antes de desayuno, almuerzo y comida, y al acos- rápido, en los pacientes con retardo del va-
tarse durante 4 a 8 semanas, por v.o. ciamiento.
Se necesita la acidez gástrica para la formación
de la capa protectora. Provoca deposiciones de
color oscuro, lo que puede semejar la melena. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Tiene acción sobre el Helicobacter pilori.
- Sucralfato (carafate) (tab.: 1 g y sobres: 1 g): Posterior al advenimiento de fármacos antiul-
1 tab. antes de las comidas, 4 veces/día duran- cerosos potentes, la cirugía para la enfermedad
te 8 semanas por v.o. Se debe asociar al uso ulcero péptica, se ha dejado para las complica-
de bloqueadores hidrógeno y/o antiácidos. ciones, en las que se indica cirugía de urgencia,
- Gomaguar (gel, sobre: 4,5 g): 4 veces al día como son:
por v.o. - Perforación.
- Hemorragia:
6. Prostaglandinas E2:
· Hemorragia muy abundante (sangrado mayor
- Misoprostol (tab.: 100 y 200 µg): 100 a 200 µg
que 6 U de sangre).
al día por v.o.
· Recaída con tratamiento médico.
Se debe tomar junto con alimentos y preferible-
· Vaso sangrante visible.
mente al acostarse.
· Hemorragia lenta y persistente durante varios
Indicación precisa para prevenir la úlcera gas-
días.
troduodenal en personas que ingieren antiinfla-
- Obstrucción gástrica.
matorios no esteroideos.
1. Técnicas quirúrgicas.
7. Antibacterianos:
- Cirugía laparoscópica.
El conocimiento actual de la infección por Helico-
- Vagotomía altamente selectiva.
bacter pilori ha llevado al uso de terapias dobles
- Vagotomía truncal posterior y vagotomía an-
de antimicrobianos por 2 semanas. Posteriormente
se valora de nuevo la terapia antimicrobiana de terior altamente selectiva o seromiotomia
acuerdo con el resultado del test de ureasa. Se (Taylor).
deben combinar con antagonistas hidrógeno de - Vagotomía truncal laparoscópica o toracoscópi-
la histamina o bloqueadores de la bomba de pro- ca con gastroyeyunostomía laparoscópica.
tones (tabla 4.2). 2. Opciones quirúrgicas en la úlcera gástrica:
8. Otros medicamentos: - Antrectomía (Bilroth): cuerpo.
- Metoclopramida (tab.: 5 y 10 mg, y fco.: 15 mL, - Vagotomía y antrectomía.
10 gotas = 1 mg): 5 a 10 mg o 60 gotas, 30 min - Vagotomía y antrectomía: prepilórica.
antes de desayuno, almuerzo, comida y al acos- - Resección y esofagogastroyeyunostomia: cer-
tarse por v.o. ca de la unión gastroesófagica (Csendes).
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186 / CAPÍTULO IV / ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO

· Metoclopramida (ámp.: 10 mg): 1 ámp. cada


TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA
6 h por vía i.v., si existen vómitos o retardo
(CRISIS DOLOROSA)
del vaciamiento gástrico.
- Hospitalización. · Cimetidina (ámp.: 300 mg): 1 ámp. (diluida)
- Aspiración nasogástrica y lavado gástrico con cada 4 a 6 h, por vía i.v., dosis total 2 g en
agua fría o NaCl a 0, 9 %. 24 h. También se utiliza en infusión de dex-
- Hacer endoscopia diagnóstica. trosa a 5 % o solución salina.
- Terapia medicamentosa: · Los antagonistas de los receptores hidróge-
· Ranitidina (ámp.: 500 mg): 1 ámp. (diluida) cada nos de la histamina y los bloqueadores de la
4 a 6 h por vía i.v. También se utiliza en infu- bomba de protones se utilizan por la vía oral
sión de dextrosa a 5 % o solución salina. cuando mejoren los síntomas.

Tabla 4.2. Esquemas de terapéutica combinada (tratamiento)


Esquemas Medicamentos Dosificación Duración
(semanas)
1 Claritromicina 500 mg cada 12 h 2
Metronidazol 500 mg cada 12 h 2
Antagonista hidrógeno de la histamina o Ver indicación anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicación anterior 6a8
2 Amoxicilina 500 mg cada 12 h 2
Claritromicina 500 mg cada 12 h 2
Antagonista hidrógeno de la histamina o Ver indicación anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicación anterior 6a8
3 Amoxicilina 500 mg cada 6 h 2
Claritromicina 500 mg cada 8 h 2
Antagonista hidrógeno de la histamina o Ver indicación anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicación anterior 6a8
4 Amoxicilina 500 mg cada 6 h 2
Metronidazol 250 mg cada 8 h 2
Antagonista hidrógeno de la histamina o Ver indicación anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicación anterior 6a8
5 Azitromicina 500 mg cada 12 h 3 días
Tinidazol 2g 1 sola dosis
Antagonista hidrógeno de la histamina o Ver indicación anterior 6a8
Bloqueadores de la bomba de protones
Ver indicación anterior 6a8
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Enfermedad ulceropéptica / Hepatitis viral / 187

Hepatitis viral

La hepatitis aguda es una enfermedad infecciosa del hígado causada por virus
(A, B, C, D, E, F y G), que se caracteriza por necrosis aguda de los hepatocitos,
acompañada de una respuesta inflamatoria linfocítica.

- La incorporación a la actividad física depende


TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
del tipo de trabajo que realice el paciente y de la
- Educación sanitaria: evolución de la enfermedad.
· Saneamiento ambiental. - Se aconseja no realizar esfuerzos físicos violen-
· Higiene personal. tos en los 6 meses después del alta.
· Eliminación de excretas. - Dieta normocalórica, normoprotéica y el uso de
- Control de donantes. grasas de acuerdo con el gusto del paciente.
- Procedimientos técnicos adecuados para pre- - En pacientes con malnutrición o intensa anorexia,
venir la transmisión por la utilización de sangre está recomendado el uso de vitaminas.
y sus derivados.
- En los pacientes con vómitos persistentes está
- No reutilizar el material desechable (agujas, je-
indicado:
ringuillas, catéteres, etc.).
- Inmunoglobulina contra la hepatitis B después · Hidratación.
de la inoculación accidental de material que con- · Dimenhidrinato (gravinol) (ámp.: 50 mg):
tenga el virus o en recién nacidos de madres 1 ámp. cada 8 h, por vía i.m.
portadoras del virus. - Suspender las bebidas alcohólicas hasta 1 año
- Inmunoglobulina: 0, 02 mg/kg, máximo 5 mL, después de la curación.
en la hepatitis A, antes de la exposición y duran-
te el período de incubación, y en los contactos
cercanos. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
- Vacunas para la hepatitis A y B como inmuniza-
ción activa en los grupos de riesgo.
1. Para la hepatitis aguda por virus B:
- Interferón alfa recombinante (bbo.: 3 000 000;
MEDIDAS GENERALES 5 000 000 y 10 000 000 U): 3 000 000 U,
3 veces/semana por vía i.m., s.c. o intrape-
- Reposo en cama al inicio de la enfermedad y ritoneal durante 4 a 6 mese