Extract from HIV/AIDS and mental health, by Baingana F, Thomas R and Comblian C,

World Bank HNP Discussion Paper 2005

Section 4: Neurological and Psychological Disorders Associated with HIV/AIDS, p 21-28

ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВИЧ/СПИДом
ВОЗ считает, что СПИД «значительно»129 влияет на психическое здоровье. В дополнение к общим
эмоциональным реакциям, таким как «гнев, чувство вины, страх, безысходность и отчаянность», 130
от 38 до 73% пациентов с ВИЧ/СПИДом, как минимум, имеют одно психическое расстройство в
течение жизни,131 и до 20% ЛЖВС обнаруживают психические расстройства в виде ранних
медицинских проявлений СПИДа.132 Психические расстройства, связанные с ВИЧ/СПИД, могут
появляться в результате осознавания человеком, что он болен смертельной болезнью, или быть
результатом психосоциального стрессора, сопутствующего болезни, таким, на пример, как стигма
и дискриминация. Психические расстройства могут также появляться в результате
неврологических изменений в физических и химических структурах центральной нервной системы,
из-за наличия вируса ВИЧ, оппортунистических инфекций, или соответствующего лечения. 133
Трайсмен и другие утверждают, что большинство ВИЧ позитивных пациентов с психическими
расстройствами, в действительности страдают от множественных расстройств. Они
классифицируют эти расстройства в следующие четыре категории, описанные и разработанные
ниже.134 Большинство расстройств обсуждаемых в этой главе отражены в Диагностическом и
Статистическом Руководстве Американской Психиатрической Ассоциации, Четвертое издание
(DSM-IV).
1. Проблемы, возникающие из жизненных обстоятельств
2. Заболевания мозга
3. Расстройства личности
4. Расстройства поведения

ПРОБЛЕМЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ИЗ ЖИЗНЕННЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ

Пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с большим количеством аналогичных стрессоров
испытываемых и другими пациентами с хроническими заболеваниями, таких как продолжительный
дискомфорт, физический спад, физическая и финансовая зависимость, и необратимая смерть.
Данные факторы способствуют преобладанию психических расстройств среди людей с
хроническими заболеваниями (30-50%), чем среди здорового населения (15-30%),135 а частота
суицида увеличена в 7-37 раз, чем в других демографически сравниваемых группах. 136 И все же,
пациенты с ВИЧ/СПИДом сталкиваются с множеством дополнительных проблем, с которыми
обычные больные люди не встречаются. В силу того, что ВИЧ/СПИД – болезнь передаваемая
половым путем, ЛЖВС часто видят своих любимых страдающими и умирающими раньше них,
кроме того, они постоянно чувствуют приближающуюся потерю, страдание и страх за свою
смерть.137 Они также испытывают отказ и ограничения в половой жизни. 138 Кроме этого, сильно
выраженная стигма и дискриминация постоянно сопровождает ВИЧ/СПИД. По мнению Джонатана
Манна, бывшего директора Глобальной Программы ВОЗ по СПИДу, СПИД несет за собой три
отличительные эпидемии, включая «эпидемию ВИЧ, эпидемию СПИДа, и эпидемию стигмы,
дискриминации и отречения».139 Стигма и дискриминация, связанные со СПИДом могут привести к
отсутствию поддерживающей сети для ЛЖВС, что более увеличивает их шансы на психические
заболевания.140
Нарушения, появившиеся вследствие жизненных обстоятельств могут принять форму нарушения
адаптации, также известной как деморализация. Деморализация имеет множество симптомов
схожих с депрессией, включая печаль, чувство беспомощности и нарушение сна, но лечится с
помощью психотерапии, а не медикаментами.141 У пациентов с ВИЧ/СПИДом, деморализация
происходит из-за особой формы хронической болезни, социальной стигмы, и процесса принятия
гибели. Острый стресс также часто встречается у ЛЖВС, сразу же после установления диагноза
ВИЧ положительного и по мере проявления первичных симптомов. 142 Кроме дополнительных
эмоциональных реакций, повышенный стресс может привести к «соматическим симптомам,
мыслям о суициде» и «наркозависимости».143

В большинстве случаев стрессоры, связанные с ВИЧ/СПИДом, могут провоцировать высокий

уровень тревоги среди ЛЖВС. Тревога может проявляться моторными симптомами (вздрагивания
и неусидчивость), вегетативными реакциями (тремор, повышенная потливость, гипервентиляция,
учащенное сердцебиение и диарея, или симптомы расстройства сна, включая трудности
засыпания, поверхностный сон, частые просыпания, раздражительность и трудности концентрации
внимания.144 Тревога может также быть симптомом других психических нарушений, связанных со
СПИДом, таких как депрессия.145 В дополнение к вышеупомянутым нарушениям, вообще стрессы
могут стать катализатором появления существующих психических нарушений, которые в ином
случае могли остаться скрытыми.
БОЛЕЗНИ МОЗГА
Психоневрологические заболевания у пациентов с ВИЧ/СПИДом часто не привлекают должного
внимания, так как им с заблуждением приписывают только психологическую природу. 146 Тем не
менее, объективные неврологические ухудшения могут появляться вследствие прямого
воздействия ВИЧ/СПИДа на центральную нервную систему (ЦНС) или оппортунистических
инфекций перед которыми организм беззащитен в силу нарушения иммунной системы. 147, 148
Болезни мозга обычно проявляются синдромально и вызваны «структурными или
функциональными повреждениями мозга.»149 Вскрытия показывают, что ¾ всех пациентов с
ВИЧ/СПИДом имеют неврологические изменения, и 30% - множественные повреждения ЦНС.150
Примеры типичных нарушений мозга, связанных с ВИЧ/СПИД, включают Комплекс Деменции
СПИДа (КДС), опухоль, и оппортунистические инфекции, например ТБ и криптококковый менингит.
Оппортунистические инфекции, повреждающие ЦНС, могут включать в себя, начиная с
токсоплазменных энцефалитов, паразитической инфекции - самой частой формой обширного
поражения мозга у ЛЖВС, и заканчивая криптококковым менингитом, третьим по частоте
встречающимся осложнением пациентов со СПИДом.151
Оппортунистические инфекции также могут включать в себя первичную лимфому ЦНС,
цитомегаловирусные энцефалиты, прогрессирующие мультифокальные лейкоэнцефалопатии
(ПМЛ), и туберкулезный менингит.152, 153 Несмотря на то, что ПМЛ встречалась достаточно редко,
ВИЧ/СПИД значительно повысил ее распространенность, и сейчас, является основным фактором
в 72% всех случаев ПМЛ, встречающаяся у 1-10% пациентов со СПИДом.154 Аналогично, с
появлением ВИЧ/СПИД эпидемии в Уганде, криптококковый менингит и «предполагаемый»
токсоплазмоз выявлялись с «увеличивающейся частотой».155 Изучение госпитализированных
пациентов со СПИДом в Камбодже показало, что большое количество часто встречаемых
оппортунистических инфекций связанных со СПИДом, являются те, которые повреждают ЦНС. Это
криптококковый менингит (12.6%) и такие формы энцефалита, как токсоплазмоз и
цитомегаловирус (4.7%).156 26% пациентов также болели туберкулезом,157 оппортунистическая
болезнь, которая может принять форму туберкулезного менингита. Исследования, проводимые во
Франции, показывают, 4% туберкулезных пациентов с ВИЧ/СПИДом имели одну из форм
церебрального туберкулеза.158
Определенный уровень когнитивных нарушений выявлен у 50% пациентов со СПИДом. 159
Комплекс Деменции СПИДа, одна из самых тяжелых форм нарушений, которые можно
обнаружить у 20% ЛЖВС160 , характеризуется «заметным ухудшением когнитивной функции,
включая способность наблюдать, концентрироваться, запоминать, быстро и умело обрабатывать
информацию.»161 Он также может привести к раздражительности, нарушениям координации,
апатии, и социальной изоляции.162 Исследования, проводившиеся в Соединенных Штатах
доказывают, что ВИЧ/СПИД – один из самых частых причин возникновения деменции у людей 20-
59 лет возраста,163 но встречаются только у 2% ЛЖВС, в том случае, если они проходят лечение
медикаментами AZT.164 Исследование Кутсилиери и других, показывает, что нейрохимические
изменения вследствие вируса ВИЧ может нарушить когнитивную способность человека в течение
такого короткого срока, как 2 месяца с момента инфинцирования.165 Если не лечить КДС, то в
течение девяноста дней с момента выявления первых когнитивных симптомов расстройство часто
переходит к «общему когнитивному снижению».166
ВИЧ/СПИД может также приводить к ухудшению настроения. Трайсман и другие считают, что 60%
пациентов с ВИЧ/СПИДом имеют эпизоды глубокой депрессии во время своей болезни.167, 168 К
тому же, ЛЖВС склонны страдать от глубокой депрессии в 2 раза чаще, чем общее население. 169
Нарушение может быть эпизодичным или хроническим, и характеризуется потерей
удовлетворения от деятельностей, которые когда то приносили удовлетворение, угнетающей
печалью, чувством вины и ненавистью к самому себе.170 Диагностика депрессии может быть
трудной, так как она объединяет в себе несколько симптомов (например усталость, потеря веса, и
т. д.) с общим подавлением иммунной системы, вызванным ВИЧ вирусом. 171,172
Приблизительно 8% пациентов с ВИЧ/СПИДом, имеющих сниженный иммунитет и не имеющих в
прошлом личной или семейной истории биполярных нарушений, страдают от мании,173 которая
может развиться по причине органических факторов ВИЧ (поражение ЦНС, медикаменты,
деменция, и т.п.).174 Пациенты также могут испытывать чередования периодов мании и депрессии,
состояние известное как биполярное расстройство. Для ЛЖВС, уход от реальности, или психоз,
может также быть результатом ухудшения ЦНС, и наблюдается в последних стадиях СПИДа у 2-
15% пациентов.176 Симптомы психоза, наблюдаемые у СПИД пациентов включают в себя странное
поведение, иллюзии, слуховые и визуальные галлюцинации. 177 ЛЖВС с психозом имеет
повышенную смертность по сравнению с общим населением.178 Как и большинство других
расстройств психического здоровья, сопутствующих СПИД, психоз мог предшествовать ВИЧ в
качестве фактора риска для заражения или провоцирован больезнью. 179
НАРУШЕНИЕ ЛИЧНОСТИ И ТЕМПЕРАМЕНТА
Нарушения личности и темперамента толкают ЛЖВС действовать «неразумно и умышленно
саморазрушающе», осложняя лечение и дальше разрушая здоровье. 180 Нарушения этой категории
не обязательно имеют корни в неврологических изменениях или окружающих стрессорах, но
показывают естественные различия в том, как люди по - разному реагируют на сложившуюся
ситуацию. Трайсмен и другие выделяют два типа реагирования, требующих особого внимания во
время лечения пациентов с ВИЧ/СПИДом. Первый, устойчивость – неустойчивость, оценивает как
пациент реагирует и эмоционально справляется с раздражителем. 181 На пример, неустойчивые
пациенты более склонны реагировать на неблагоприятную ситуацию с чрезмерно отрицательными
эмоциями, которые могут далее скомпрометировать их здоровье. Второй тип, интроверсия –
экстравертность, экстраверты «склонны искать поощрений, чем избегать последствия» и
«сосредоточены на настоящем а, не на будущем»182 Интроверты, напротив, более озабочены
последствиями. Не смотря на преимущества и недостатки разных качеств, пациенты с
ВИЧ/СПИДом склонные к неустойчивости и экстраверсии имеют повышенный уровень
рискованного поведения, хуже придерживаются лечебного режима, больше имеют проблем,
справляясь с болезнью, чем устойчивые и интровертные пациенты.183

Мотивационно-поведенческие расстройства

Исследования показывают, что от 20 до 73 процентов болеющих ВИЧ/СПИДом имеют

расстройства, связанные с зависимостью от психоактивных веществ. 184 Фактически, передача
инфекции через инъекционные наркотики в настоящее время насчитывает 5 % от общего
количества инфицированных в мире.185 Для некоторых, механизм расстройств, связанных с
употреблением инъекционных психоактивных веществ, алкоголя, такой как ухудшенная
способность к осмыслению или импульсивность, приводит к ВИЧ-инфекции. Для других,
зависимость от психоактивных веществ – это способ совладания с ВИЧ-позитивным диагнозом.
Риск инфицирования будет высок, как среди общего населения, имеющего расстройства,
связанные с зависимостью от психоактивных веществ, так и среди ЛЖВС, т.к. пользователи
«подвержены рискованному к передаче ВИЧ сексуальному поведению» из-за «более высокого
уровня сексуальной раскрепощенности, ухудшенной способности к осмыслению и
импульсивности.186
Употребление алкоголя увеличивает вероятность различных видов рискованного сексуального
поведения, включая секс с несколькими партнерами, случайные сексуальные связи, возможность
насилия, секс без презерватива, секс с инъекционными потребителями наркотиков.
Национальные исследования в ЮАР показали, что вероятность связи с разными партнерами в
течение года увеличилась и для мужчин и женщин, когда секс сопровождался с принятием
алкоголя.187 Дополнительное исследование, в котором была использована выборка женщин из
ЮАР, показало, что изнасилование при случайной связи у 22 процентов опрошенных, было в
значительной степени связано с употреблением алкоголя. Вообще, во многих общественных
кругах алкоголь воспринимается как социальный напиток, который сглаживает процесс общения
между незнакомыми людьми.
В Намибии, 50 процентов опрошенных учащихся средних учебных заведений от 13 до 28 лет
убеждены, что «алкоголь облегчает общение с противоположным полом». 189 Такие убеждения
увеличивают вероятность возникновения алкогольной зависимости и рискованного сексуального
поведения.
Наконец, связь между расстройствами поведения и другие формы психических расстройств, очень
проста. Например, изучение, проведенное, в клинике Джона Хопкинса выявило, что среди ВИЧ-
инфицированных пациентов, глубокая депрессия увеличивает употребление алкоголя и
наркотиков и уменьшает мысли о своей личной безопасности.190

ВИЧ/СПИД, психические и психосоциальные расстройства и дети

Дети сталкиваются с самыми различными последствиями в результате пандемии ВИЧ/СПИДа.

Согласно ЮНЭЙДС, ЮНИСЕФ и ЮСАИД, к концу 2003 года, примерно 143 миллиона детей до 17
лет потеряли одного или обоих родителей, погибших от СПИДа в 93 странах. 191 В Сахаре 50 %
населения – это дети, и 12 % этих детей являются сиротами. 192 В дополнение к эмоциональной
травме, в результате вынужденного ухода за больными членами семьи и наблюдения их угасания,
дети, пострадавшие в результате ВИЧ/СПИДа, часто вынужденно оказываются в роли взрослых,
не достигнув зрелости, и уже имея обязательство заботиться о себе и о младших братьях и
сестрах.193 Тем временем, другие 2.1 миллиона детей в настоящее время живут с вирусом и
сталкиваются с дополнительным психологическим и психосоциальным дисстрессом, будучи ВИЧ-
позитивными,194 так же как психиатрическими осложнениями, касающимися болезни. Это те дети, о
которых позже будет подробнее говориться в следующей главе.
Из-за того, что женщины являются более уязвимыми к ВИЧ/СПИДу, чем мужчины (см. главу
Гендерное неравенство), дети находятся под повышенным риском заражения ВИЧ через передачу
от матери к ребенку.195 Примерно от 25 до 40 процентов детей, родившихся в развивающихся
странах от инфицированных ВИЧ/СПИДом матерей, инфицируются при рождении или грудном
вскармливании.196 90 процентов ВИЧ-инфицированных детей получают вирус от-матери-к-ребенку
и без лечения, у большинства начинают выражаться симпотомы между 4 и 8 месяцами после
рождения.197,198 Согласно исследованиям Дротара и других, «ВИЧ-инфекция вызывает более
частые и ранние отклонения неврологического статуса и моторного развития детей, которые не
входят в рисковые факторы, относящиеся к биологии и окружающей среде. 199 Работа Дротара и
его коллег над детьми Уганды выявила, что через год после рождения, у 30% ВИЧ положительных
детей обнаружились моторные расстройства и 26% демонстрировали когнитивные нарушения
против 5-6% здоровых сверстников.200
Дети инфицированные вертикальным путем передачи инфекции сталкиваются с риском
аномального развития мозга и высокими показателями заболеваемости и смертности. 201,202
Несмотря на разные неврологические реакции к ВИЧ/СПИДу, позднее когнитивное и моторное
развитие и постоянное ухудшение предыдущих способностей стали обычной практикой. 203 ВИЧ
положительные дети также сталкиваются с возможностью потери кратковременной памяти,
снижением интеллектуального уровня и концентрации внимания, нарушениями речи, проблемами
ориентирования в пространстве, трудностями в поведении и социальных взаимоотношениях, и от
средней до тяжелой задержки умственного развития, провоцированными вирусом. 204,205 Когда
неврологическое нарушение происходит у детей, то это может привести к смерти.206 По данным
2000 года, дети 15 лет и младше составляли 20% от всех летальных случаев в мире от СПИДа. 207
Так же как и взрослые, инфицированные ВИЧ/СПИДом дети испытывают множество
психологических и психосоциальных стрессов. Им приходиться сталкиваться с тревогой и
стрессом хронической болезни и очевидной смерти, справляться со стигмой и дискриминацией
ассоциированного со СПИДом, и бороться с такими рисковыми факторами, связанными со
СПИДом как бедность, проблемы питания и жилья, и недостаточной социальной поддержкой.208
Исследования доказывают, что у ВИЧ/СПИД инфицированных детей проявляются множество
поведенческих и психосоциальных проблем, такие как гиперактивность, трудности концентрации
внимания, социальная изоляция и депрессия,209 несмотря на то, что часто трудно определить
относятся ли эти симптомы к психологическим или неврологическим причинам.

* Ссылки, данные в скобках курсивом – это источники, из которых приводятся данные.