Aumento de La Cresta Alveolar

Dr.
Anibal Pagliai Girolamo
SUMARIO
INTRODUCCIÓN 5
INJERTOS OSEOS EN BLOQUE 8

Fundamentos de la Técnica 9
Técnicas Quirúrgicas 10
Técnica del Onlay Bone Graf 10
Técnicas de Injertos Óseos Interposicionales 12
Zonas dadoras 14
Indicaciones 20
Complicaciones 20
Ventajas y desventajas de los injertos óseos en bloque 21
REGENERACIÓN OSEA GUIADA 22

Membranas 23
Membranas de Aumento No Reabsorbibles 23
Membranas de Aumento Reabsorbible ó Bioabsorbible 25
Consideraciones respecto de la creación de espacio 27
Principios biológicos de la técnica 28
Factores Quirúrgicos para lograr Resultados Predecibles 28
Materiales De Relleno 30
Tipo de Membranas 30
ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR 31

Principios Biologicos Básicos 32
Tecnicas Quirúrgicas 33
Abordaje lateral 33
Abordaje crestal 35
Indicaciones de la elevación del seno maxilar 38
Criterios para el diagnóstico de la sinusitis maxilar 38
Materiales de Relleno del seno maxilar 39
DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR 43

Tecnica Quirúrgica 44
Indicaciones 46
Complicaciones Intraoperatorias y Postoperatorias 47
Contraindicaciones 48
INJERTOS OSEOS Y MATERIALES DE RELLENO 50

Criterios para que un injerto se considere ideal 54
CONCLUSIONES 55
BIBLIOGRAFÏA 56
Diplôme DÙniversité DÌmplantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001 4

Dr. Anibal Pagliai Girolamo
AUMENTO OSEO DE LA CRESTA ALVEOLAR
Los deficit de altura y ancho de la con interposición de hueso autólogo

cresta alveolar edéntula, tanto del en bloque y particulado (Lustmann
maxilar superior como de la mandi y Lewinstein 67Sanders y Cox 102.
bula, han sido resueltos de diversas Stoelinga, et al 116.
maneras, consiguiendo distintos gra Otra ténica que fue puesta en
dos de aumento según el tipo de práctica y que sin embargo arrojó
defecto, tamaño del mismo y método unas pobres condiciones para la
aplicado para su corrección. implantacion fue la Visor osteotomy
En pequeños aumentos de cresta ( Mercier et al 74) .En los casos en
ósea alveolar no expuesta a mucha que existen disarmonias verticales
carga mecánica se utiliza con éxito ó sagitales interarcadas estaria
la técnica de Regeneración Osea indicado el uso de osteotomías tipo
Guiada (ROG) usando membranas LeFort I con injertos autologos de
solas ó con materiales de relleno. relleno.
Los materiales de relleno son tan Cuando tenemos grandes perdidas
variados como: material autógeno, de masa ósea ó perdida total del
hueso recolectado del mismo hueso, por traumatismos ó cirugía
individuo (Tinti123, Buser et al25) ablativa la técnica que está
material alógeno, hueso procedente adquiriendo importancia por los
de otro individuo de la misma buenos resultados obtenidos es la
especie ( Becker, et al 14-15 Nevins y de los injertos óseos micro
Melloning 86 , Shanaman, 107 Artzi Z vascularizados (Bloom et al 18 )
et al 8-9) material xenógeno, hueso La zona dadora depende fundamen
proveniente de individuos de otra talmente de la cantidad de hueso
especie (Wachtel et al 129, Le Chanu requerida y según su localización
62
) y materiales aloplásticos, que puede clasificarse en intraoral ó
son de origen sintético como las extraoral.
cerámicas bioactivas (Gross y Se toman injertos localizados
Strunz 43) y resinas .(HTR) intrabucalmente cuando no se
En aumentos de grandes defectos ó requiere una gran cantidad de
atrófias de cresta alveolar se han hueso, siendo las zonas dadoras
aplicado los injertos óseos en mas frecuentes, la región de la
bloque, solos ó combinados con sínfisis mentoniana (Chavrier C 31,
membranas ( Chiapasco et al 32. Fukuda M 38,; Misch. CM et al 77 ),
Jun Young Cho 56) existiendo rama mandibular, cuerpo mandi
diversas técnicas para su bular (Misch. CM 78-79) , region de la
realización. La técnica del Onlay tuberosidad del maxilar y las zonas
Bone Graft (McGrath et al 85, Buser, de trepanación preimplantarias.
et al 26-27; Schliephake, et al 104, Cuando el hueso necesario
Palomero y Peña 93-94). rebasa las posibilidades de
Técnica interposicional o “sandwich” recolectarlo intrabucalmente se

recurre a zonas ubicadas extraoral Los aloinjertos también se

mente como ser región craneal han utilizado en ésta técnica solos
(Markowitz y Allen 68-70 , Donovan (Jensen et al 51-52; Nishibori et al 87.)
MG et al 35 , Markowitz NR 69, Arias ó combinados, DFDB-fosfato
de Luxan JF 7), la cresta iliaca ( tricalcico (Misch.) DFDB y hueso
Palomero y Peña 93-94, Nystrom E, autólogo intrabucal (Jovanovic y
et al 88 Mercier et al 74). las costillas Hunt,)
(Sanders y Cox 102,) peroné Los xenoinjertos han sido
(Bschorer y Schmelzle 24) empleados como relleno en la
La cresta ósea alveolar en la región elevación del seno maxilar,
maxilar lateral tiene un comporta hidroxiapatita (BioOss) más hueso
miento reabsortivo muy particular ya autologo (Jovanovic y Hunt.).
que puede perder altura no solo por Los materiales aloplásticos se han
el vértice sino también por su base aplicado también como relleno del
mediante la neumatización del piso seno, la hidroxiapatita porosa en
del seno maxilar. Para el aumento particulas (Smiler y Holmes. 111;
óseo de la base de la cresta en ésta Smiler et al 113 ) el sulfato de calcio
región maxilar se procede con (Pecora et al 95.).Cerámicas bio
técnicas de elevación del piso del activas.
seno maxilar. Existen dos técnicas Finalmente podemos decir que la
fundamentales según su abordaje: tendencia actual es la de utilizar
técnica del abordaje crestal (Tatum rellenos compuestos con una alta
H 119, Cosci y Luccioli 30,) y de los proporción de hueso autólogo 60%,
117-118
osteotomos (Summers , más hueso alógeno desmineraliza
47 6 11
Horowitz , Anitua , Ballester , do liofilizado 25-30%, más
Saadoun y LeGall 100). Tecnica del materiales xenógenos ó incluso
abordaje lateral ( Boyne y James 20. aloplásticos 10-15%. La última
Tatum H 120.). El seno debe ser técnica que se abordará en esta
rellenado (inlay) con diversos memoria es la distracción
materiales solos ó combinados osteogénica como estrategia para
entre ambos. conseguir aumentar la cresta ósea
Pueden usarse injertos óseos sin injertos. A pesar de ser descripta
autólogos particulados de cresta por Codivilia en 1905 29, no fué
iliaca (Boyne y James 20; Block y hasta casi 50 años mas tarde que
Kent 16.; Watzek et al 130), hueso de comienza su aplicación en cirugía
rama ó coronoides mandibular ortopédica (Ilizarov 48-49-50), En
(Wood y Moore. 133), particulado de cirugía maxilofacial se comienza a
mentón (Jensen y Sindet-Pedersen utilizar a principios de los 90
51
, Lundgren et al 66), Boques de (McCarthy. et al 83-84) y el primer
hueso autologo de la zona trabajo presentado de distracción
retromolar y de la sinfisis alveolar fue en 1996 (Chin y Toth
mentoniana (Khoury F 60.) tuberosi 33
). Finalmente trataremos de
dad del maxilar (Raghoebar, et al 98 organizar y clasificar los distintos
Anitua Aldecoa 6 , Jovanovic y Hunt tipos de injertos óseos y materiales
53
).bloques de cresta iliaca (Tolman de relleno. Utilizados en estas
DE 125; Keller et al 59) . técnicas.

Clasificación de las atrofias maxilares
Grupo I ATROFIA MODERADA
Grupo II ATROFIA EN FILO DE CUCHILLO
Grupo III ATROFIA A NIVEL DEL HUESO BASAL
Grupo IV ATROFIA DENTRO DEL HUESO BASAL
Tabla nº 1 Clasificación modificada de las atrofias maxilares de Cawood y

Howel
Tipos de defectos óseos:
Localizado (1 - 3 dientes)
Segmentado ó segmentario (3 – 5 dientes)
Generalizado (hemiarcada ó arcada completa)

INJERTOS OSEOS EN BLOQUE
Los injertos óseos en bloque son y se deja latente entre 6 y 9 meses y

utilizados para la reconstrucción de en una segunda fase se insertan él ó
defectos óseos con severa perdida los implantes correspondientes.
ósea en áreas localizadas (perdida ( Keller E. 1987 58)
de tabla vestibular, crestas afiladas, Si nos enfrentamos a reabsorciones
etc...) ó en la restitución del volumen severas de áreas extensas de la
óseo perdido en áreas extensas cresta ósea como atrofias maxilares
debido a graves reabsorciones y nos proponemos recuperar
(extremos libres sometidos a carga volumen óseo mediante injertos
por prótesis removibles, atrofias óseos en bloque podemos aplicar
maxilares o mandibulares, resecio técnicas de Onaly Bone Grafts con
nes tumorales etc.). bloques corticales ó bicorticales en
En los casos de perdida severa del herradura obtenidos extraoralmente
volumen de la cresta ósea alveolar (Arias de Luxan, 19987 )
en áreas localizadas, en los cuales Otra alternativa la constituyen las
pretendemos rehabilitar con implan técnicas interposicionales llamada
tes endoóseos, se recomienda la coloquialmente técnica “sandwich”
técnica Onlay Bone Graft .Esta ( Sanders y Coxl 1976 102. Stoelinga,
técnica reconstructiva se puede et al 1978 116, Lustmann y Lewinstein
realizar con colocación de implantes 1995 67) Dentro de las técnicas
de forma inmediata (técnica en un interposicionales merece especial
paso) ó retardada. (técnica en dos mención la Osteotomía LeFort I más
pasos). injerto óseo en bloque interpuesto.
En la técnica de reconstrucción en Hay consenso en considerar a los
un paso ó inmediata debemos injertos autólogos como el patrón
distinguir dos variantes. oro, no obstante hubo intentos de
En la primera variante el injerto óseo utilizar bloques de hueso aloplástico
en bloque llevará incorporados los libre de proteínas, hoy en desuso
implantes que fueron colocados 3 a (técnica sinthetics cast Barros–Saint
6 meses antes en el hueso de la Pasteur 1996 12) En los casos
zona dadora (Adell et al 1987 2; extremos de pérdida ósea como los
Breine . 1980 23). resultantes de traumatismos, cirugía
En la segunda variante el injerto ablativa ó accidentes, en los que
óseo en bloque se realizará de forma está involucrada la basal ósea, la
simultanea con la inserción de los mayoría de los autores se decantan
implantes endoóseos. En la técnica por el uso de injertos en bloque
en dos pasos, se procede en dos microvascularizados, además hay
fases .En una primera fase se fija el evidencia de una menor reabsorción
injerto óseo en bloque al lecho si los comparamos con los injertos
receptor con microtornillos de fijación libres. (Bloom et al 1984 18).

Los injertos óseos autólogos en y continúa la liberación de factores

bloque son recolectados intra ó de crecimiento y TGF. A partir del
extra-oralmente. 4to día aproximadamente aparece la
formación de capilares y arteriolas
Fundamentos De La Técnica (neoformación vascular) y la mito
(principios biológicos básicos) genesis de celulas osteo competen
tes. Entre los 10 a 14 días el injerto
La técnica de injertos en bloque se está bién oxigenado, aparecen las
fundamenta en tres principios anastomosis arteriolo-capilares dan
básicos: do un aporte nutricional suficiente al
1. Aporte nutricional suficiente injerto, comenzando el proceso de
2. Inmovilidad absoluta del endocitosis, los osteoblastos inva
injerto den desde el lecho receptor. Entre
3. Cobertura perióstica total 21 a 28 días. se cumple la 1º fase de
la regeneración ósea (hueso
El injerto autólogo transporta en su inmaduro )
seno células óseas vivas y médula Aumenta el gradiente de oxigeno por
ósea por lo que hay que asegurarle lo tanto disminuye la actividad de los
un aporte nutricional suficiente para macrófagos. Aquí termina la fase de
que se produzca la integración del osteoconduccion y comienza la
injerto en el lecho receptor. Las osteoremodelación ó sustitucion
células situadas en los 0,3 milíme osea.
tros más perisféricos del injerto A los 28 días los monocitos se
autólogo sobreviven excepcionalmen agregan al injerto transformandose
te y son fuente osteogénica en osteoclastos , continúa la remo
(Cañadell y Cornejo 1987 ). delación por sustitución progresiva.
Se prepara el lecho receptor, que es Con la acción de los osteoclastos se
generalmente cortical, realizando per libera BMP y IGF, esto favorece la
foraciones con fresas hasta llegar al remodelación y genesís de hueso
tejido óseo esponjoso y medular con tipo II (maduro).
el objeto de provocar el sangrado, El hueso tipo II posee menos
esto generará un coagulo en la osteoclastos, más osteocitos (celu
interfase injerto óseo-lecho receptor las óseas maduras) y más matriz
desencadenando los mecanismos extracelular.
osteogénicos típicos de las heridas Para que la cascada de la regene
óseas. Las plaquetas presentes en ración ósea ocurra como se describe
el coagulo y en el injerto liberan más arriba es condición indispen
factores de crecimiento (PDGF) que sable la inmovilidad absoluta del
estimulan la mitogénesis de células injerto para evitar la formación de
endoteliales, iniciando el crecimiento tejido fibroso cicatricial en la
capilar (angiogenesis. El gradiente interfase lecho receptor-injerto óseo
de O2 ( PO2 = 0.5 mm Hg ) y el pH impidien do la integración del injerto
ácido (pH =4 - 6) atrae macofagos y provocando su reabsorción total.

Un último componente de la tríada forma simultanea ó inmediata con la

para tener éxito con los injertos en inserción de los implantes endo
bloque es conseguir un cierre óseos. (Arias de Luxan JF. 1998 7;
primario con cobertura perióstica Schliephake H, et al 1997 104)
total ya que el aporte nutricional de Esta variante requiere que los
la cara externa del injerto óseo implantes atraviesen el injerto y se
(cortical) la realizará el periostio. anclen firmemente en el hueso
Los injertos homólogos ó alógenos receptor. (fig 1-1)
(hueso de banco criopreservados ó
liofilizados) se utilizan en casos
extremos cuando es imposible
recurrir al hueso autólogo, presenta
desventajas tales como la
antigenicidad y vía de posible
transmisión de enfermedades. Los
injertos aloplasticos utilizados en la
técnica onlay están escasamente
descriptos en la literatura y su
resultado no es alentador. Barros–
Saint Pasteur 1996 )
Fig nº 1-1: Injerto anclado con implantes
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Hay autores 93-94 que con un criterio
Técnica del Onlay Bone Graf ó lógico rechazan éste tipo de
injerto óseo sobrepuesto. procedimiento quirúrgico
Esta técnica reconstructiva se puede argumentan do que la colocación del
realizar con la colocación de los injerto en bloque y los implantes en
implantes de forma inmediata ó una sola fase incrementa el riesgo
simultanea (técnica en un solo de fracaso, ya que se introduce ei
tiempo) ó de forma retardada. implante dentro de un hueso que
(técnica en dos tiempos). aún no ha establecido su red
En la técnica de reconstrucción en vascular con lo cuál se dificulta su
un paso ó inmediata debemos osteointegración
distinguir dos variantes. En la técnica retardada ó en dos
a) .La primera variante, en la cuál el pasos, se procede en dos fases .En
injerto óseo en bloque lleva una primera fase se fija el injerto
incorporados los implantes que se óseo en bloque al lecho receptor con
colocan 3 a 6 meses antes en el microtornillos de fijación ó ligadura
hueso de la zona dadora .( Breine y de alambre, se deja latente entre 6 y
Branemark. 1980 23). No será 9 meses para permitir la
descrita ya que hoy está en desuso. vascularización del injerto y en una
b). La segunda variante en la cuál el segunda fase se instalan los
injerto óseo en bloque se realiza de implantes de forma rutinaria.

Descripción de la técnica: cuando El lecho receptor debe ser debridado

el injerto óseo se obtiene de zona y todo el tejido blando retirado
dadora extraoral se procede primero porque la presencia de tejido fibroso
a la recolección del mismo y/o células epiteliales pueden
colocandolo en solución fisiológica retrasar la osteogenesis ó generar
tibia y luego se procede con la prepa una cicatrización fibrosa en vez de
ración del lecho receptor. En cambio una formación ósea (Smiler DG,
cuando se recolecta intra-oralmente 1996 ) Un trozo de cera para
se procede de forma inversa, hueso usado como template se
primero se prepara el lecho receptor coloca en el sitio receptor y se
y luego se recoge el injerto y se modela con la forma y el tamaño
coloca inmediatamente sobre el aproximado del bloque de injerto
hueso receptor y se fija al mismo. requerido para cubrir el defecto. Se
retira éste molde de cera que será
Preparación del sitio receptor: se utilizado más tarde en el momento
realiza una anestesia infiltrativa local de marcar las dimensiones del
del área (lidocaína 2% con epinefrina bloque a extraer de la zona dadora.
1:100.000). Se realiza una incisión (Garg et al,1998 40)
crestal con sus respectivas
incisiones de descarga lo más
alejadas posible de la zona injertada
(defectos mandibulares posteriores)
ó una incisión ligeramente pala
tinizada con descargas vestibulares
(defectos maxilares). El colgajo de
espesor total es depegado y elevado
en su totalidad exponiendo el
defecto.
Fig nº1-3:.Injerto oseo fijado con tornillo.
El hueso huésped se perfora con

una pequeña fresa redonda para
incrementar la disponibilidad de
células osteogénicas, acelerar la
revascularización y mejorar la unión
del injerto óseo al hueso huesped
(fig1-2).
Una vez preparado el lecho receptor
se procede a colocar el injerto y
Fig nº1-2 Preparación del área receptora fijarlo al sitio con microtornillos ó
del injerto con perforaciones alambre. (Fig.1-3).

Los intersticios que quedan entre los gasa empapada en sangre. Por otro
bloques óseos se rellenan con injerto lado se realiza una incición crestal
particulado y se cubren con una que va del área retromolar bucal de
membrana. un lado al área retromolar bucal del
otro.. EL mucoperiostio es elevado y
Recolección del injerto: El injerto el foramen mandibular identificado.
se puede recolectar intra ó extra Se realiza un corte coronal en el
oralmente .(ver cap.5, tabla 5-2) área retromolar y se identifica el
Cuando se recolecta extraoralmente nervio alveolar inferior .
se realiza antes de preparar la zona
huésped, por lo tanto las dimensio
nes del injerto son aproximadas por
lo tanto antes de colocarlo en el
lecho receptor se le da la forma
definitiva.
Cuando se recolecta intraoralmente
se procede como sigue: se coloca el
Fig.nº 1.5 Osteotomias coronales y osteoto
molde de cera previamente mia oblicua (Stoelinga)
preparado, como se explicó
anteriormente, para determinar las
dimensiones del injerto óseo sobre la
zona dadora, con una fresa redonda
se marca el contorno y luego con
fresas quirúrgicas , con sierras ó con
discos se unen los puntos y con
escoplo se retira el bloque óseo.
Otra forma de realizar la osteotomía Fig.nº 1.6 Injerto interposicional y elevación
es utilizando trefinas de gran calibre del segmento superior (Stoelinga)
y metiendonos hasta la esponjosa,
luego se retira el bloque óseo Luego se realiza una osteotomía
redondo listo para injertar. oblicua que une los dos cortes
coronales. Este corte es hecho por
Técnicas de Injertos Óseos encima ó por debajo del paquete
Interposicionales ó técnicas neuro-vascular , dependiendo de su
“sandwich”. proximidad con el borde inferior de la
En el año 1978 Paul Stoelinga 116 y mandibula (fig. 1-5). La osteotomía
colaboradores presenta una técnica es completada con osteotomos y el
para el aumento de volumen óseo en fragmento superior es elevado
mandibulas atróficas. Esta técnica verticalmente. El fragmento proximal
consiste en tomar un injerto es mantenido en el lugar por
cortico-esponjoso desde la porción osteosíntesis en el borde posterior y
anterior de la cresta ilíaca de la por un puntal de hueso en el área
forma estandar y se coloca en una sinfisaria (fig 1-6)..

El espacio resultante es rellenado más allá de la exposición de la

con el injerto córtico-esponjoso de cresta y la lámina bucal no debería
cresta iliaca y finalmente la mucosa ser expuesta para preservar el
es suturada con sutura de aporte sanguíneo del hueso bucal.
colchonero horizontal continua. Si En el área de las incisiones
fuese necesaria una vestibuloplastía verticales el periostio es reflejado
se realiza aproximadamente a las hacia el segmento edéntulo solo 1 a
ocho semanas posteriores a la 2 mm más allá de las raíces de los
intervención dientes adyacentes
El paciente puede comenzar a usar En una cresta totalmente edéntula la
una prótesis diez semanas después reflexión periostal debería ser
del aumento óseo ó tres semanas restringida al ancho que permita la
después de la vestibuloplastía. realización de la osteotomía ósea
crestal. A ambos lados de la
En el año 1995 los israelitas osteotomía horizontal se realizan
67
Lustmann y Lewinstein presentaron dos cortes verticales que involucren
una técnica interposicional para solamente a la tabla cortical bucal ó
ensanchar crestas maxilares estre externa y conecten con el corte u
chas. El procedimiento quirúrgico se osteotomía horizontal que se realizó
realiza con anestesia local cuando el en el hueso cortical mediocrestal.
área edentula se extiende por Para este propósito se usó una fresa
espacio de una ó dos piezas y en en forma de llama de diamante a alta
pacientes colaboradores. Por el velocidad ó una fresa de carburo
contrario cuando la intervención es ( FG-56, SS White, Lakewood, NJ).
más extensa se recurre a la Siguiendo el corte u osteotomía
anestesia general. En ambos casos inicial (horizontal), se coloca un
el uso de anestesia local con vaso- cincel en el corte crestal dirigiendo
constrictores es aconsejable para lo paralelo a la tabla bucolabial. La
reducir la hemorragia intraoperatoria. cresta maxilar es hendida y
Se realiza una incisión en el aspecto separada. La hendidura debería
palatal de la cresta alveolar anterior extenderse hasta el piso de la nariz
del maxilar superior extendiendose en el segmento anterior y hasta el
entre los dientes distales a la brecha piso del seno maxilar en el segmento
ó a lo largo del segmento edéntulo. posterior. El segmento bucolabial
Dos incisiones de descarga junto con el tejido blando adherido
verticales oblicuas en el aspecto es luego movilizado vestibularmente
vestibular se conectan con ambos y un injerto córtico-esponjoso se
lados de la incisión horizontal en la coloca rellenando el espacio creado
cresta alveolar. La reflexión del entre las dos tablas óseas, bucal y
colgajo se limita a exponer palatal. (ver fig, 1.7)
solamente el hueso crestal, No es necesario reducir la altura de
deberíamos hacer énfasis en que la la cresta. Una vez rellenado el
reflexión del colgajo no debería ir espacio con injerto óseo autólogo

cortico-esponjoso se procede a endocondral se reabsorbe más que

posicionar el colgajo y suturarlo. El el de origen membranoso, pero a la
injerto fue obtenido de la zona hora de explicar porque sucede así
sinfisaria (mono ó bicortical) ó de la existen varias teorías:
zona retromolar. El injerto puede ser a). La que profesa que la superiori-
dividido en dos ó tres segmentos dad de un injerto óseo se basa
cuando necesitamos conformar la puramente en su origen embrio
curvatura maxilar anterior. nario.(Tesier P, 1982 122.)
b). La que hipotetiza que el patrón
reabsortivo de un injerto onlay esta
primariamente determinado por su
micro-arquitectura
Fig.nº 1.7. Injerto interposicional del maxilar

superior anterior (Lustmann y Lewinstein)
Fig.nº 1.8 Tejidos de la zona parietal del
El paciente no podrá utilizar ningún craneo. . (De Pedro Marina y Sandoval)
aditamento protésico durante las dos
primeras semanas posteriores a la El hueso de origen membranoso
intervención, sólo a partir de la posee un componente cortical
tercera semana podrá usar una proporcionalmente mayor que el
prótesis con acondicionador de hueso endocondral lo que explicaría
tejidos en su base. porque los huesos de origen
membranoso muestran mayor
Zonas dadoras: Las zonas que mantenimiento de volumen en el
proveen hueso para injerto se tiempo (Ozaki y Buchman 91)
dividen en intra-orales y extra-orales c). La que aduce que la disminución
y el tipo de hueso según su origen de estímulos mecánicos que
se divide en endocondral e intra- experimentaría el injerto esponjoso
membranoso . determina el balance en la actividad
Todos los autores están de acuerdo de remodelación lo cuál resulta en
en que el hueso de origen una mayor reabsorción ósea que

formación ósea y asi el volumen manera previa un riguroso lavado del

decrece ( Alonso N et al, 1995 4) cuero cabelludo con digluconato de
Recolección de injerto de la zona clorhexidina, povidona iodada u
craneal: Los injertos de calota otros. No es necesario el rasurado
provienen originalmente del campo de la zona. La incisión utilizada es la
de la neurocirugía pero actualmente antero-posterior en “S” itálica,
constituyen una fuente importante seguidamente se procede a levantar
para los injertos en el área el colgajo hasta el plano subgaleal
maxilofacial y dentro de ella para el exponiendo la superficie ósea
aumento de las crestas óseas cubierta por periostio el cuál se
alveolares. Con el propósito de incide hasta el hueso para poder
poder colocar implantes en zonas exponer la calota. A continuación se
maxilares atróficas. procede a marcar la forma del injerto
con una muesca superficial
definiendo el contorno, según diseño
previo, con una fresa redonda
pequeña ó de fisura refrigerada con
suero. Luego el contorno diseñado
se profundiza con sierra oscilante ó
disco con pieza de mano hasta que
observemos un sangrado modera
do, esto nos indica que estamos
entrando en tejido óseo esponjoso.
Paso seguido se procede a biselar el
borde externo de la zona circundante
del injerto, usando una fresa
Fig.nº 1.9. Recolección de injerto caraneal redonda grande, para permitir el
zona parietal (De Pedro Marina y Sandoval) acceso del escoplo con un ángulo de
incidencia de 45º ó menos respecto
Los injertos craneales pueden del cráneo.(Fig:1.9)
tomarse de la región parietal (Fig Cuando se necesita injerto
1.8), occipital superior ó temporal. La particulado el biselado del borde se
técnica de recolección de injerto realiza con escoplo quitando chips
craneal que describiremos toma de hueso cortical para relleno. (De
como zona dadora el hueso parietal Pedro Marina y Sandoval 34)
del hemisferio no dominante (cuando Llegados a éste punto debemos
el requerimiento óseo no sea proceder a levantar el injerto, ésta
satisfecho con esta toma puede maniobra puede realizarse con
recurrirse al lado contralateral). Se escoplo curvo de Tessier ó de
prepara el campo quirúrgico de Marchac ó bién con sierra
forma habitual para cualquier reciprocante adaptada a pieza de
intervención, realizándose de mano. Primeramente se eleva uno

de los lados de la tapa ósea La incisión continua anteriormente

impactando sobre el escoplo con dentro del sulcus bucal del molar ó
golpes secos controlando la área posterior de la cresta. Si el sitio
dirección del mismo. Una vez receptor del injerto se encuentra
elevado 2 mm pasamos al lado próximo en la mandíbula posterior, la
opuesto y realizamos la misma incisión debería bisectar la mucosa
maniobra, seguidamente continua queratinizada en la cima de la cresta
mos con el mismo procedimiento en residual. Se eleva un colgajo
los lados paralelos. Debemos ir mucoperiostico desde el cuerpo
alternando los lados para evitar mandibular y el músculo masetero
fisuras o fracturas del bloque óseo. es reflejado , exponiendo el aspecto
Una vez quitado el bloque se lateral de la rama mandibular. El
mantiene sumergido en suero colgajo es elevado superiormente a
fisiológico templado hasta su lo largo de la cresta oblicua externa
utilización. Por último se realiza una con un retractor de rama cortado
hemostasia ósea meticulosa y se hacia la base del proceso
cierra por planos procurando que el coronoideo .Las fibras de inserción
periostio descanse fuera de la zona del músculo temporal pueden ser
de extracción. Cuando el injerto reflejadas para ganar mejor acceso
recolectado es bicortical se deja al área. Se desarrollo retractor de
colocado un tubo de drenaje en el ramus modificado con una
área dadora, recolocando el cuero extensión bucal para mejorar la
cabelludo y fijándolo con grapas retracción del colgajo durante la
quirúrgicas (Arias de Luxan JF ) osteotomía del injerto (Ace Surgical
Supply, Brockton, Mass)
Recolección de injerto de la zona del Son realizadas cuatro osteotomias a
ramus mandibular: (técnica según través de la cortical externa del
Craig M. Misch 78-79) Se realiza una hueso a recolectar, Estos son
anestesia troncular y también se descritos como : 1 ) el corte oblicuo
infiltra anestesia a lo largo del externo, 2) corte superior de la rama
vestibulo bucal y el espacio 3) corte anterior del cuerpo y 4)
maseterino. La incisión comienza en osteotomía de grosor parcial que es
el vestibulo bucal medial a la cresta realizada inferiormente para facilitar
oblicua externa y se extiende la fractura del injerto cortical desde
anteriormente y lateralmente a la la mandíbula (fig 1-10)
almohadilla retromolar. La incisión .La osteotomia oblicua externa
en la rama ascendente no debe comienza en la parte anterior al
comenzar más arriba del nivel proceso coronoideo en el punto
marcado por el plano oclusal para donde desarrolla un grosor
minimizar la posibilidad de cortar la adecuado (7-8mm). Se usa una
arteria bucal ó exponer la pequeña fresa de fisura en una pieza
almohadilla adiposa bucal, de mano recta para realizar un corte

completo a través del cortex exterior El corte superior de la rama se

a lo largo del borde anterior de la realiza seguidamente arrancando en
rama. Esta osteotomía es hecha el punto superior de la osteotomía
aproximadamente 3-5 mm medial a oblicua externa.
la cresta oblicua externa. La osteotomía superior de la rama
Se puede primariamente realizar un debería ser perpendicular a la cresta
punteado con fresa redonda oblicua externa y extendida sobre el
perforando a través del cortex aspecto lateral de la rama a través
siguiendo el contorno de la de la cortical externa. El corte
osteotomía planeada y luego anterior del cuerpo es realizado en
conectar estos agujeros con una en el cuerpo de la mandíbula
fresa ó sierra reciprocante. La extendiéndose inferiormente hacia la
osteotomía oblicua externa puede región del segundo ó primer molar.
ser extendida anteriormente dentro El largo de este corte depende del
del cuerpo mandibular hasta el área requerimiento de tamaño del injerto y
distal del primer molar. de la posición del canal alveolar
La longitud de éste corte esta inferior. El corte es progresivamente
determinada por el tamaño del profundizado hasta que el sangrado
defecto ó sitio receptor. desde el tejido esponjoso subyacen
Generalmente 15 mm de largo son te es visible para prevenir la injuria
necesarios para defectos de un solo del paquete neurovascular.
diente y 40mm de largo para áreas La osteotomía inferior de grosor
donde serán colocados múltiples parcial conecta el corte superior de
implantes. la rama y el corte anterior del cuerpo
podrá ser realizado con una fresa
redonda de carburo de 3mm en una
pieza de mano recta ó una sierra
oscilante. Como el acceso y
visibilidad son limitadas cuando
realizamos la osteotomía inferior un
el corte debe ser más superficial en
la cortical solo para crear una línea
de fractura (fig 1.11).
Aunque este corte inferior debe ser
hecho idealmente por arriba del
canal mandibular , pero cuando se
requiera una pieza ósea de tamaño
más grande podrá ser hecho con
mucho cuidado por debajo del
nervio. Un cincel delgado podrá ser
Fig.nº 1.10 Cortes realizados para suavemente introducido a lo largo de
recolectar hueso de la rama
mandibular.(Misch)
toda la extensión de la osteotomía

oblicua externa teniendo cuidado de esponja de gelatina, celulosa

mantenerse paralelo a la pared regenerada oxidada). El cierre del
lateral de la rama para así evitar el sitio podrá realizarse después de
dañar al nervio alveolar inferior. fijar el injerto y suturar el sitio
receptor.
El sitio donante es suturado
normalmente con sutura continua de
catgut crómico de 3-0.
Recolección de injerto de la zona

sinfisaria: (técnica según Garg AK et
al, 1998 40) Se obtiene el bloque de
injerto óseo usando un abordaje
intraoral bajo los ápices de incisivos
y caninos mandibulares.(ver fig.1.12)
Una anestesia troncular bilateral de
0.5% bupivacaine con 1:200.000
epinefrina es completada con una
anestesia local al 2% lidocaina con
1:100.000epinefrina la cuál es
infiltrada en el vestibulo labiobucal.
Fig.nº 1.11, Injerto tomado de la cara Se realiza una incisión anterior en la
vestibular de la rama mandibular. (Misch) mucosa alveolar 3 a 5mm apical a la
unión mucogingival entre los
Luego se inserta un cincel en cuña premolares. Después que la sínfisis
ancho ó un elevador de Potts y se a sido expuesta y la foramina mental
hace palanca para levantar el localizada se delinea, con una fresa
segmento bucal libre, completando quirúrgica, el contorno externo del
así el desprendimiento del injerto bloque de injerto necesario para el
desde la rama. defecto a cubrir. Este proceso se
Después de recogido el injerto la lleva a cabo a 50.000 rpm y bajo
atención se debe centrar en adaptar una copiosa irrigación.
el bloque de injerto al sitio receptor. La profundidad de la osteotomía
El injerto puede ser conservado en depende del grosor de injerto que se
solución salina estéril si fuese necesite. Para liberar el bloque de
necesario. No deberíamos recolectar injerto y recoger hueso esponjoso se
hueso esponjoso adicional del sitio utilizan osteótomos. El bloque
donante. incluye tabla cortical vestibular y
Cualquier borde afilado alrededor de hueso trabecular adherido. El borde
la rama debe ser suavizado con una inferior de la mandíbula debería ser
fresa ó lima. Si fuese necesario dejado intacto y la cortical lingual no
colocaríamos dentro del área dadora debería ser perforado. Para
un tampon hemostático (colágeno, restaurar el defecto del sitio dador se

empaquetan partículas de hueso fresa en toda su longitud e

liofilizado y una membrana de inclinandola ligeramente. Una peque
colágeno reabsorbible recubriendo. ña pinza de hemostasia ó unas
La incisión usada para recolectar pinzas de algodón ó forsep pueden
hueso de la mandíbula varía de ser usados para remover el núcleo
acuerdo con la musculatura de la desde el sitio dador.
mandíbula y con el estado periodon
tal de los dientes mandibulares
anteriores. Por ejemplo, una incisión
sulcular a lo largo de los dientes
mandibulares anteriores es usada en
pacientes con un vestibulo poco
profundo o postura tensa del
mentalis. Una incisión vestibular es
usada cuando hay inflamación ó
perdida de hueso alrededor de los
incisivos. Limitando la extensión
distal de la incisión vestibular al área
de los caninos reduce la incidencia
de la parestesia temporal del nervio
mental. Puede ser usada una fresa
trefina de 7.0 a 8.0 mm de diámetro
(Fukuda M, 1997 38) para obtener
segmentos cilíndricos de material de
injerto para reconstruir segmentos Fig nº 1.12 Injerto de la región mentoniana.
de uno ó dos dientes, en cambio
cuando el defecto es más amplio Recolección de injerto de la zona
debería recolectarse un injerto en Iliaca : Existen al menos tres vias de
bloque. La longitud de la fresa acceso a la cresta ilíaca para
debería ser ajustada a la recoger injerto óseo autólogo:
profundidad del sitio receptor. 1) Via antero-lateral, no
La fresa será posicionada 4 a 5 mm recomendada por la mayor
debajo de los ápices de los dientes morbilidad originada al tener que
anteriores, penetrando el hueso desinsertar los músculos gluteos
esponjoso bajo una irrigación ( Palomero y Peña 93-94)
copiosa. Usando un fresado continuo 2) Vía antero-medial: es segura no
la fresa se inserta, se extrae y se tiene complicaciones pero el
reinserta hasta que el límite cilíndrico volumen óseo que ofrece no es tan
alrededor del área del injerto es importante.
ensanchado lo suficiente como para 3) Vía posterior: importante volumen
permitir el libre movimiento de la de recogida de hueso.
fresa. El núcleo del hueso es luego Describiremos ésta última según
quebrado en su vértice insertando la Judy y Kraut 55

Bajo anestesia general colocando el irrigado y se realizó hemostasia con

paciente en posición prono, se la ayuda de esponjas de colágeno.
realizó la toma de injerto óseo de la Se colocó drenaje 7Jackson Pratt a
cresta ilíaca posterior. La incisión en través de una incisión postero-lateral
forma de curva de 9cm de tamaño e El área quirúrgica fue cerrada por
incidiendo piel y tejidos subcutáneos planos y el paciente movido a
se llegó a la fascial lumbar dorsal y posición supina. Seguidamente se
se realiza la disección hasta llegar a paso a intervenir en la cavidad bucal.
la porción media de la cresta ilíaca
posterior. La incisión del periostio se Zona dadora tibial
efectuó a lo largo del margen
superior de la cresta lo que permitió Zona paladar premaxilar: técnica
separar el periostio y exponer la descripta por David Morales
superficie dorsal y posterior del Schwartz en la defensa de memoria
hueso iliaco. Con sierra oscilante se del Diploma de Implantologia Oral y
realiza una ventana de 6x7cm cuya Maxilofacial en la Universidad de
tapa se separa con osteótomos Paris XII el 5 de julio de 2001.
rectos y angulados. INDICACIONES (onlays)
• atrofia localizada moderada ó

severa
• cresta en filo de cuchillo
• perdida de tabla externa
INDICACIONES (Interposicionales)
• altura mandibular absoluta

menos de 2 cm
• inclinación aguda de la
sínfisis mandibular
Fig.nº 1-13 Injerto de cresta iliaca. • ambos anteriores
(Branemark)
La superficie posterior de la ventana • cresta maxilar estrecha de

es hueso cortical y la parte interna menos de 6mm en el aspecto
medular. Se recogen bloques bucopalatal
córtico-esponjosos y hueso medular
para rellenar los intersticios. El Compicaciones intraoperatorias
hueso recogido se mantiene en
solución salina normal. El lecho • escaso tejido de recubri-
donante fue abundantemente miento.
• fractura del bloque

Complicaciones postoperatorias
tempranas tardias
• infecciones • exposición del fragmento
• dolor óseo
• inflamación y edema • movilidad del bloque
• secuestro fibroso
• reabsorción parcial ó total
Ventajas y desventajas de los

injertos óseos en bloque
Injerto de Hueso en Bloque

Cortico-Esponjoso.
Ventajas Desventajas
• Fácil de estabilizar el injerto • Posee una revascularización lenta

usando tornillos ó alambres.
• Más propenso a la infección a
• Puede mantener los implantes causa de su lenta
estables dentro de su estructura. revascularización.
• Potencialmente más volumen • Se vuelve frágil durante la etápa

óseo después del remodelado temprana de revascularización y
óseo. remodelado óseo.
• Inicialmente tiene una estructura • Técnicamente más dificultoso de

fuerte. colocar..

REGENERACIÓN OSEA GUIADA
El injerto óseo particulado es entramado vascular que dará

utilizado en pequeños defectos soporte al injerto
localizados de cresta ósea alveolar El material óseo ideal es el injerto
edentula en combinación con la óseo del propio paciente, hueso
técnica de Regeneración Osea autólogo, debido a su capacidad
Guiada (ROG). osteogénica y a su nulo poder
La técnica de la Regeneración Osea antigénico.(Buser et al 25)
Guiada (ROG) consiste en No obstante se ha ensayado con
conseguir el relleno del defecto resultado variado con otros
óseo ó el aumento de volumen del sustitutos del hueso autólogo, por
hueso crestal perdido utilizando una ejemplo: hueso de otro individuo de
combinación de membrana e injerto la misma especie, hueso homólogo
ó simplemente membrana y coagulo (Becker et al 1996 15,Artzi Z et al
sanguíneo. Esta técnica se basa en 1997 8-9) hueso de un individuo de
el concepto de diferencial de otra especie (hueso heterólogo) ó
velocidad de proliferación de las materiales de origen mineral
distintas células que intervienen en (material aloplástico).ver tabla 2-1
el proceso cicatricial, proponiendo la Sin embargo cuando el defecto es
hipotesis de frenado de la migración más extenso los injertos particu
de células indeseables hacia el lados de hueso autólogo combinado
defecto interponiendo una barrera con materiales lentamente reabsor
(membrana). Esto permite al tejido bibles y con el uso de membranas
óseo huésped desarrollar un parecerían ser los más indicados.
Aloplastia
Material autólogo (del mismo individuo) Trasplante óseo
(autógeno)
Homoplastia Banco de huesos
Material homólogo (de otro individuo (conservación con
(alógeno) de la misma especie) cialita, liofilización)
Heteroplastia Hueso no vital
Material heterólogo (de un individuo y desproteinizado,
(xenógeno) de otra especie) colageno, gelatina
Aloplastia
Material aloplástico (sustancia extraña) Cerámicas, resinas
tabla nº 2-1:Clasificación de los materiales utilizados en injertos (H.Spiekermann) 115

.

MEMBRANAS (efecto BARRERA) Hermann y Buser, 199645, Karring

Las membranas de politetrafluor T.et al 57) y luego fue introducida en
etileno expandido puro (GoreTex y la cirugía de implantes para la
GoreTex TR) constituyen hoy día el regeneración de tejidos óseos en
estándar respecto de los materiales casos de deficiencia ósea primaria ó
de barrera no reabsorbible. secundaria.
Este tipo de material se viene También se utilizan con la misma
utilizando en medicina regenerativa finalidad y con los mismos principios
desde el año 1986 (injertos de barrera las membranas de
vasculares, suturas) En la cavidad politetrafluoretileno no expandido.
bucal comenzó usandose en la Estas técnicas se denominan
regeneración periodontal (Linde A64, Regeneración Osea Guiada (ROG)
.
Deficiencia ósea primaria: cuando es primaria ó previa a la colocación de los

implantes oseointegrados, terapéuticamente podemos proceder de dos mane
ras.
• Procedimiento en un sólo paso: se colocan los implantes y

simultáneamente la membrana con ó sin injerto (cresta fina,
inclinación implantaria con exposición, implantación post-extracción).
• Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen óseo con la
ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los
implantes (defecto óseo residual, alveolo post-extracción,
preparación de áreas futuras)
Deficiencia ósea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca

ción del implante.
• Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel óseo previo a

la colocación de implantes y que a sido perdido posterior a su
inserción. (defectos peri-implantarios, fenestraciones, dehiscencias)
MEMBRANAS DE AUMENTO
(No Reabsorbibles)
Material De Aumento Gore-Tex poder satisfacer los requerimientos
(Gtam) Este material está fabricado biológicos relacionados con la
a base de politetrafluoretileno aplicaciones a las que se destina,
expandido (e-PTFE), es inerte y no éste material está formado por dos
absorbible y está diseñado para que partes, cada una de ellas con
forme una barrera pasiva y oculta propiedades diferentes.(fig 2-1)
que permite, sin embargo, el acceso Parte interior: Esta parte tiene la
del tejido óseo al lugar del defecto, rigidez suficiente para facilitar la
mientras que al mismo tiempo formación de un espacio vacío y al
excluye la presencia de tejido mismo tiempo ofrecer la protección
conectivo gingival, el cuál interfiere necesaria para reducir la invación
en el proceso cicatricial óseo. Para celular indeseable al mínimo.

En caso que quedase parte del

material al descubierto las propie
dades oclusivas de ésta estructura
puede hacer que disminuya la
acumulación de placa sobre este
material.
Parte periférica: Esta es la parte
que se ciñe íntimamente sobre los
bordes del defecto, para así facilitar
el manejo del colgajo. Al mismo
tiempo permite una mayor Fig.nº 2-2 Utilización en un defecto óseo
integración de los tejidos, lo cuál residual
puede producir una mayor
estabilidad de la herida durante su
cicatrización.
Fig.nº 2-3. utilización en un alveolo post

extracción
Defectos relacionados con la coloca

ción ó reparación de implantes
dentales (fig 2-4,2-5,2-6 y 2-7)
Fig.nº 2-1. Material de aumento GORE-
TEX. • Defectos de dehiscencias
• Defectos intra-óseos residuales
Esta integración disminuye conside • Defectos en fenestraciones
rablemente la posibilidad de que • Alveolos extracción reciente y co
haya fuga de tejido conectivo entre locación inmediata de implante.
la membrana y el hueso. En el caso
que el material quede al descu
bierto, el hecho que el tejido esté
integrado a la parte periférica del
material hará que se retrase la
migración del epitelio.
Indicaciones: se recomienda utili

zarlo en defectos óseos localizados
(fig. 2-2 y2- 3)
• Defectos óseos residuales Fig.nº 2-4. utilización en un defecto de

• Alveolo post-extracción dehiscencia relacionado con implantes.

Fig. nº 2-5. Uso en Fig nº 2-6. Uso en Fig nº 2-7 Uso en

defectos intraóseos resi Defecto óseo de fenes Alveolos de extracción
duales relacionados con traciones relacionado con reciente e implantacion
implantes implantes inmediata
.
Membranas de Aumento estudio probando tres membranas
(Reabsorbible ó Bioabsorbible) diferentes en tibia de conejo en
Las membranas bioabsorbibles combinación con procedimientos de
aparecen como una alternativa a las regeneración ósea guiada.
no reabsorbibles en el procedi
miento de regeneración ósea guia
da.(Lundgren D et al,1994 65)
Existen dos grupos de membranas
reabsorbibles:
1) Polímeros sintéticos tales

como ácido poliláctico y
ácido poliglicólico (Fig 2-8) Fig.nº 2-8: Membrana reabsorbible de
2) Material xenógeno a base de polimeros sintéticos GORE RESOLUT XT.
colágeno.(Fig.2-9)
Una membrana e-PTFE fue
64
Linde A et al ; realizaron un estudio comparada con una membrana
experimental con membranas de poliglactin 910 y una membrana
ácido poliláctico/poliglicolico y con polyorthoester. Todos los defectos
membranas de e-PTFE, comparan curaron espontáneamente.
do su potencial para la regeneración Alrededor de un remanente de una
ósea guiada en ratas. Las membra de las membranas reabsorbibles
nas reabsorbibles finalmente (polyglactin 910) apareció una
probaron ser menos exitosas infiltración difusa de células
porque no mantuvieron la forma, tal inflamatorias con células neutrífilas
como lo hicieron las mambranas no polimorfonucleares. Sin embargo la
reabsorbibles, produciendo así un formación de hueso no se vió
peor resultado desde el punto de afectada por el infiltrado. Alrededor
vista de nueva formación de hueso. de las otras dos membranas ( e-
Aaboe M et al 1; presentaron un PTFE y polyorthoester) se encontró

solo un poco de linfocitos. Mundell Sevor JJ et al,199292) trató un caso

R et al82 en un estudio en conejos de defectos óseos y colocación de
utilizo una membrana de colágeno implantes Branemark usando una
para testear su capacidad para malla de vicryl (polyglactin 910).,
regenerar defectos óseos creados coloca implantes inmediatos en
en hueso cigomático de acuerdo alveolos de extracciones recientes y
con los principios la regeneración cubre los defectos con una
ósea guiada. membrana reabsorbible de
colágeno. (Pajarola, y col 92 en 1994
en un artículo describe la utilización
exitosa de una membrana
reabsorbible combinada con
miniclavos hechos de ácido
poliglicolico en 21 sitios para
regenerar defectos óseos alrededor
de implantes de titanio según los
procedimientos de la ROG.
Lundgren 65 y colaboradores en
1994 trataron de acuerdo con los
principios de la regeneración ósea
guiada, seis dehiscencias bucales
aparecidas en implantes con una
membrana reabsorbible de ácido
Fig nº 2-9: Membrana bicapa reabsorbible poliláctico. En cuatro defectos se
de colageno BioGuide. colocó debajo de la membrana
hueso particulado. No hubo signos
Los exámenes radiológicos e clínicos de inflamación durante el
histológicos revelaron que no hubo período de curación. Se observo un
invasión de tejido fibroso dentro del relleno completo en los cuatro sitos
área del defecto y que se encontró y un relleno parcial en los otros dos.
nuevo hueso formado a las cuatro Comenta por un lado que la maleabi
semanas después de la interven lidad de la membrana facilita su
ción. Sevor JJ. et al106; informaron manejo . pero por otro aumenta la
de un estudio en mandíbulas de necesidad de utilizar rellenos para
perros, en los cuáles crearon evitar el colapso de la misma.
dehiscencias bucales y colocaron
implantes. Los defectos fueron Indicaciones
recubiertos con una membrana
reabsorbible de colá geno en el lado 1. Perdida ósea por dehiscencia
del test y no se cubrió con ninguna crestal
membrana el lado control. El lado 2. Defectos de fenestración apical
tratado con membrana mostró un 3. Alveolos post-extracción (sí con
relleno óseo significativamente seguimos un cierre primario de
mayor que el lado control. Varios los tejidos blandos)
autores han reportado casos 4. Defectos peri-implantarios
usando membra nas reabsorbibles 5. Aumento lateral de la cresta
para conseguir regeneración ósea ósea.
guiada.( Balshi,et al 199110,

Consideraciones respecto de la creación de espacio
Para lograr los efectos de aumento óseo buscados con la membrana es

imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno
por el coagulo sanguineo. El volumen de regeneración ósea conseguido
dependerá de éste espacio. La membrana por sí sola tiende a colapsarse sobre
el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un
espacio adecuado, esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales
de injerto Buser D, et al 199625; Hermann J, et al 199645; espaciadores
metálicos Tinti C, 1997 124 Tinti C, et al 1996 123), sistemas de minitornillos
espaciadores
Fig nº 2-10 Sistema Memfix (Straumann) Fig nº 2-11.Membrana ePTFE reforzada
de diseño especial sistema Memfix, Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA, et al

1995, 54 Simion M, et al 1994108-109 membranas con refuerzo de titanio (Fig 2-
11) Schenk RK, et al.1994103; pins ortopédicos absorbibles (tent poles) Becker
W, et al 1994 13; ó mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. 2-12;
2-13)
Fig nº 2-12: Malla de titanio ACE Fig nº 2-13: Mallas de titanio de Frios

Principios biológicos de la osteogénicas de migración más

técnica lenta que proceden del hueso local
La técnica de la Regeneración Osea y que son capaces de sintetizar
Guiada (ROG) se basa en el nuevo hueso. La formación de un
concepto de la Regeneración entramado vascular procedente de
Tisular Guiada (RTG) desarrollada a la médula ósea adyacente asegura,
partir de estudios sobre la cicatriza penetrando en el coagulo sangui
ción de las heridas en cirugía neo, los nutrientes, el gradiente de
periodontal. En estos estudios se oxigeno y el pH adecuados para
trabajó sobre la hipótesis de que las comenzar el proceso de regene
células migran, durante la cicatri ración ósea..El coágulo actúa como
zación, hacia el defecto con una matriz que guía la regeneración
diferentes velocidades produciendo ósea y en su interior se diferencian
se una invasión del sitio por parte las células mesenquimatosas
de las células que proliferan más indiferenciadas (stem cell) en
rapidamente como son las células preodontoblastos y luego en
epiteliales y las del tejido conjuntivo odontoblastos generadores de
en detrimento de las de desarrollo hueso fase I ( hueso inmaduro) que
más lento como las del cemento, sigue luego las distintas fases de
ligamento periodontal u osteo maduración. Los estudios de
génicas. Al interponer una barrera Hermann y Buser 45 establecen que
(membrana) entre el defecto óseo y un periodo de 4 meses no es
los tejidos blandos circundantes se suficiente para completar la
impide la invasión de tejido regeneración ósea en grandes
indeseado (epitelio y conjuntivo) defectos. Para dar mayor
dentro de la herida y se estimula la estabilidad y fácil manejo del
colonización del defecto periodontal coagulo se recomienda mezclarlo
por células que generan cemento, con materiales de relleno. Los
ligamento periodontal y hueso. Este materiales xenogenos ó aloplásticos
concepto terapéutico permite la dan estabilidad al injerto brindando
formación de una nueva inserción una osteoconducción y apoyo a la
dental (Karring T. et al, 1985. 57; membrana evitando su colapso. Los
Gottlow J. et al., 1986 42; Pontoriero rellenos con material autógeno ó
R. et al., 1988 97) alogéno ofrecen además de cierta
Fundandose en éste concepto se ha estabilidad una estimulación aña
aplicado la regeneración de tejidos dida que denominamos osteo
a la implantología, con ésta técnica inducción debida a las proteínas
se frena la migración del tejido morfogéticas óseas (BMP) presen
epitelial y conjuntivo hacia los tes en éstos tipos de materiales.
defectos óseos de origen primario ó Actualmente se refuerza ésta acción
secundario, interponiendo una agregando al coagulo un concen
membrana y por otro lado se trado de plaquetas ó plasma rico en
permite expresarse a las células plaquetas (PRP).
Factores Quirúrgicos Para Lograr representativos en considerar

Resultados Predecibles: Hay al menos cinco factores esenciales
consenso entre los autores más para conseguir resultados predeci

bles con ésta técnica quirúrgica (ver técnica de la ROG es la

tabla nº 2-2) estabilización y adaptación de cierre
1. El primer factor es el uso de de la membrana alrededor del
membranas adecuadas como defecto óseo. Esta adaptación
barrera según el caso clínico a permite un sellado del espacio
tratar. La membrana de politetra creado previniendo la invasión en el
fluoretileno expandido es considera área del defecto de células de tejido
da el “estandar oro” por su probada blando no osteogénicas y también
casuística experimental y clínica, es ayuda a estabilizar el injerto ó
citada en numerosas publicaciones material de sustitución ósea
reportando resultados exitosos con aplicado en el área.
la utilización de ésta membrana no
reabsorbible y bioinerte, usada en la
técnica de la regeneración ósea 1. Uso de una membrana adecuada
guiada. No obstante existen casos 2. Lograr cierre primario de tejidos
en los que se pueden utilizar otros blandos
3. Crear y mantener un espacio
tipos de membrana para conseguir protegido por la membrana
los mismos resultados y con menos 4. Adaptación y estabilización de la
pasos quirúrgicos como son las membrana alrededor del área del
membranas reabsorbibles y las defecto.
biointegrables. También debemos 5. Periodo de cicatrización
suficientemente largo
considerar las membranas de PTFE
no expandido.
2. El segundo factor es lograr un
cierre primario de los tejidos Tabla nº 2.2 Factores quirurgicos para
blandos permitiendo la colocación lograr resultados predecibles en ROG.
de una membrana sumergida. Este
punto está aún sujeto a discusión 5. El quinto factor para obtener
controversial ya que se han resultados predecibles en ROG es
publicado casos de buenos lograr un periodo de cicatrización
resultados clínicos con membranas suficientemente largo, siendo el
expuestas (Lazzara RJ.1989 61) periodo generalmente recomendado
Sin embargo creemos que de entre 6 y 10 meses (Schenk RK,
conseguir cierre primario es lo más et al 1994103; Simion M, et al
recomendable para evitar posibles 1994108, Nevins R y Mellonig JT.
complicaciones. 199486)
3. El tercer factor es crear y
mantener un espacio debajo de Complicaciones
la membrana para permitir la
formación del coagulo • Exposición de la membrana por
sanguineo y evitar el colapso dehiscencia del tejido blando
de la membrana (ver: • Desplazamiento de la membrana
Consideraciones respecto de la durante el periodo de curación.
creación de espacio) • Colapso de la membrana
4. El cuarto factor para conseguir durante la cicatrización
un resultado exitoso con la • Infección de la herida temprana
o retardada.

MATERIALES DE RELLENO:
En general se acepta que el límite Los materiales de relleno utilizados

de altura ósea que se consigue con en regeneración ósea guiada son
una membrana y su respectivo tan variados como hueso autólogo
coagulo sanguíneo está alrededor solo ó mezclado con hueso
de los 3 a 4 mm (Simion M, et al homologo ó heterólogo con ó sin
1994 110) Sin embargo éste límite agregado de materiales aloplásti
puede ser sobrepasado si al cos. Se recomienda que las
coagulo le agregamos un injerto mezclas contengan aproximada
óseo .Hay estudios que refieren un mente un 60% de hueso del propio
aumento vertical de hasta 7 mm con individuo.
membrana (TR-GTAM; WL GORE) Las propiedades de estos
en combinación con hueso autólogo materiales se describen en Injertos
y tornillos de fijación Menfix, óseos y materiales de relleno (ver
Staumann (Tinti C, et al 1996 123). capitulo 5, tabla 2-3)
TIPO DE MEMBRANAS
Las membranas utilizadas en xenógeno (colageno animal), de

Regeneración Osea Guiada origen alógeno (hueso humano) ú
podemos clasificarlas en reabsorbi origen aloplástico (copolimeros) y
bles ó bioabsorbibles y en no las no reabsorbibles de origen
reabsorbibles. A su vez las aloplástico ( teflón ó metal) ver
reabsorbibles pueden ser de origen Tabla nº 2-3
TIPO DURABILIDAD MARCA REGISTRADA FABRICANTE
BioGuide. Geistlich Biomaterials,Swisserland

BioMend Sulzer calcitek Inc
colageno bioabsorbible
BioMend Extend Sulzer calcitek Inc
TachoComb Nycomed,Munich, Germany
GoreTex Resolut XT WL Gore & Associates
copolímeros bioabsorbible
vicryl poliglactin 910
PTFE-e No reabsorbible GoreTex y GoreTex TR WL Gore & Associates
TefGen FD Lifecore, Inc

Regentex GBR-200 Osteogenics Biomedical. Inc
PTFE No reabsorbible
BioGen Ace Surgical Supply Co, Inc
Lamina ó ACE Ace Surgical Supply Co, Inc

No reabsorbible
malla de titanio FRIOS Bone Shield Friadent
Hueso humano biointegrable Lambone Pacific Coast Tissue Bank
Tabla nº 2-3: Tipos de membranas y clasificación según su origen.


ELEVACIÓN DEL PISO DEL SENO MAXILAR
Esta técnica conocida también volumen vertical se debe a una

como Sinus Lift fue presentada por pérdida ósea por fuerte
Hilt Tatum 119 en el año 1977 en el neumatización del seno maxilar ó
Encuentro Anual del Grupo de atrofia de la cresta ósea maxilar.
Estudios Implantarios de Alabama La elevación del piso del seno
en Birmingham, Alabama. EE UU, maxilar puede realizarse de dos
éste autor describe una técnica de maneras: bién con una osteotomía
aumento vertical del piso antral con lateral del seno maxilar ö bién con
acceso crestal. Más tarde, en 1980 abordaje crestal.
fue publicada por Philip Boyne y La técnica de la elevación del piso
Robert James 20 de la Universidad del seno maxilar con osteotomía
de Loma Linda, California, una lateral (antrostomía) tiene dos
técnica quirúrgica con acceso por la variantes respecto de la colocación
pared lateral del seno. Tatum 120 en de los implantes.
1986 publica sus dos técnicas de La primera es la llamada técnica en
aumen to vertical del piso antral, la dos pasos, en la cuál en un primer
técnica de acceso crestal y otra con tiempo se realiza la elevación del
abordaje por la pared lateral del piso del seno maxilar y luego de un
seno y colocación simultanea de compás de espera de 3 meses
implantes en forma de raiz dental. (Boyne y James 20, Raghoebar GM,
En un articulo de revisión en 1997 et al 98), ó 6 a 8 meses (Watzek, G.
Smiler 111 presenta procedimientos et al 130), se procede a la colocación
quirúrgicos y técnicas variadas. de los implantes La segunda es la
Esta es una técnica que realizada llamada técnica en un paso, en la
correctamente puede crear suficien cuál, los implantes son colocados
te cantidad y calidad de hueso de forma simultanea con la
como para colocar implantes elevación del piso sinusal. (Hirsch y
permitiendonos aumentar el volu Ericsson46.) Esto viene determinado
men en altura de la cresta ósea fundamentalmente por el espesor
alveolar por su base. Está indicada del hueso inferior al piso del seno
cuando la causa de la pérdida de maxilar. (ver tabla 3-1 )
Espesor del piso del seno maxilar Colocacion de los implantes

Clase D ( 0 – 3 mm ) diferida
Clase C ( 4 – 6 mm ) diferida ó simultanea
Clase B ( 7 – 9 mm ) simultanea
Clase A ( 10 mm ) simultanea
Tabla 3-1 : Recomendación de tratamiento según espesor del piso del seno maxilar
53
(Jovanovic y Hunt.)

.
Cuando la altura del piso del seno paciente (Branemark. P-I, et al. 21)
es inferior a 4 mm no podemos Este autor más tarde describe la
asegurar una estabilidad primaria y elevación del mucoperiostio en el
aquí aplicaríamos la primera varian seno maxilar y la cavidad nasal tras
te colocando los Implantes de forma la preparación con una pequeña
diferida. Cuando la altura del piso fresa espiral y utilizando un disector
sinusal tiene más de 6 mm, doblado a través de los lugares de
permitiendo una estabilidad primaria fijación para crear un coagulo sub
de los implantes se recomienda la perióstico, el cuál, más adelante
técnica en un solo paso. puede contribuir a la formación de
Existe una zona intermedia entre 4 hueso nuevo (Fig.3-1 ) Dicho hueso
y 6 mm en la cuál puede optarse nuevo puede soportar el extremo
por una u otra variante dependiendo apical de la fijación.(Branemark P-I
de la calidad ósea y por ende de la et al 1987 22)
estabilidad primaria lograda. Si al
colocar un implante no se consigue
una estabilidad primaria se reco
mienda retirar el implante y diferir su
colocación.
Fundamentos de la Tecnica
En el pasado, el piso del seno

maxilar ha sido considerado como
una estructura desfavorable para
realizar un aumento óseo y la Fig. 3-1 Elevación del mucoperiostio del
violación de éste área anatómica ha seno maxilar y cavidad nasal (según
Branemark P-I et al).
sido escrupulosamente evitada en
la mayoría de los procedimientos
quirúrgicos menores del maxilar. Sin
Principios Biologicos Basicos
embargo hay estudios que demues
tran que la formación de hueso en
Podemos deducir de lo expuesto
el piso antral puede ser inducido
anteriormente que la elevación del
por varias técnicas ó
piso del seno se comporta con los
procedimientos quirúrgicos y por
mismos mecanismos biológicos de
ciertas formas de estimulación por
un callo óseo y que la elevacíon de
estrés aplicada en la cresta alveolar
la membrana del seno fuciona con
(Boyne y Kruger, 1962 19).
el principio de “tienda de campaña”
En un estudio experimental usando
que caracteriza a la regeneración
monos Rhesus y perros, la mera
ósea guiada, Los injertos osteo
elevación de la membrana sinusal
conductores obrarían como una
dió como resultado la formación de
estructura de soporte para que no
cierta cantidad de hueso (Boyne y
se colapse la membrana y además
James, 20). Otro estudio clínico y
permitir que en sus intersticios se
experimental sobre implantes oseo
forme una red vascular y la
integrados penetrando el seno maxi
formación de nuevo hueso
lar demostró que no producían nin
inmaduro fase I y que luego será
guna consecuencia negativa para el

reemplazado por el mecanismo de de el centro de la fosa canina a la

reabsorción y reemplazo por hueso porción media del contrafuerte
fase II laminar ó maduro. Cuando el zigomático a un nivel aproximado
injerto contiene grandes cantidades de 6 mm por encima de la línea de
de hueso autólogo, además de la la mucosa adherida.
osteoconducción que aporta con su El mucoperiostio es levantado
estructura está contribuyendo con superiormente exponiendo el hueso
células vivas mesenquimatosas de la porción inferior de la fosa
indiferenciadas (stem cell), osteo canina (actualmente la mayoría de
blastos endosteales y factores de los autores se decantan por la
crecimiento que le confieren la incisión crestal ó ligeramente
osteoinducción al injerto. palatinizada especialmente cuando
se realiza la colocación simultanea
Tecnicas Quirúrgicas: El abordaje de implantes)..
quirúrgico del piso del seno maxilar Luego se realiza una antrostomía
puede realizarse de dos maneras: de aproximadamente 1 cm de
bién con una técnica quirúrgica con diámetro en la pared lateral del
osteotomía lateral del seno maxilar seno con una fresa redonda grande
ö bién con abordaje crestal. (Fig 3-2.)
Sin desgarrar la mucosa antral. A
Abordaje lateral (Lateral wall través de la fina capa de hueso
approach) papiráceo se puede ver el color gris
Esta técnica es la que permite los rosaceo apagado subyacente, ésta
aumentos más importantes en lámina ósea permanece en el sitio
altura ya que durante la étapa de quirúrgico después del uso de la
cicatrización el injerto óseo fresa. La capa de hueso es luego
permanece totalmente protegido de removida con una pinza mosquito
fuerzas disturbantes que pudieran de hemostasia sin lacerar el tejido
perturbar la neoformación de hueso blando de la membrana sinusal,
fase I, hueso embrionario ó actualmente se deja esa lámina
inmaduro y su secuencia posterior ósea pegada a la membrana que se
de reabsorción y reemplazo por convertirá en el nuevo piso del seno
hueso fase II hueso laminar ó maxilar a un nivel superior (.Fig 3-3)
maduro. El procedimiento quirúrgico Una cureta de Molt grande es usada
comien za por una anestesia para elevar cuidadosamente la
infiltrativa (xilocaina 1:100.000) en membrana del piso del seno desde
la zona retrotuberal, infraorbital y los bordes laterales e inferiores del
palatina. En algunos pacientes se seno. Luego la membrana es
hace necesaria una sedación elevada desde el piso del seno
intravenosa (Jovanovic. S y Hunt. D. maxilar hacia el borde posterior de
1999 53). La técnica propiamente la tuberosidad utilizando una cureta
dicha que se describe a acodada. Si se encuentra un
continuación fue publicada en el septum en el piso debe ser cortado
año 1980 por Boyne y James 20 y con un cincel delgado y removido
permanece vigente con pequeñas con una pinza hemostática para
variantes introducidas por diversos que el injerto óseo pueda ser
autores desde su presenta ción colocado completamente de un lado
hasta la fecha. Se realiza una al otro del piso antral sin interrup
incisión horizontal en la mucosa ción. La membrana sinusal es
extendiéndose posteriormente des eleva da superiormente y sostenida

en esa posición con una cureta Finalmente se procede al cierre del

mientras se empaqueta el injerto a sitio quirúrgico. El tratamiento
lo largo del piso del seno a una postoperatorio recomendado por
profundidad aproximada de 1 a 1 1/2 Hirsch.y Ericsson 46. de la Univer
cm. (Fig 3-4) Después de este sidad de Goteborg en un artículo
procedimiento la membrana sinusal pesentado en el año 1991 es el
se deja asentar suavemente sobre siguiente: los pacientes son
el injerto óseo. El mucoperiostio es medicados posteriormente a la
cerrado sobre la antrostomía con intervención con fenoximetilpenicili
sutura de nylon del nº 4. Una na 2 grs por día por via oral durante
antrostomía nasal puede ser realiza 10 días y analgésicos según
da para drenaje si el sangrado es necesidad.
severo ó si la membrana ha sido
perforada durante el procedimiento
quirúrgico.
Hilt Tatum en 1986 120 presenta una
modificación a la técnica precedente
realizando una antrostomía en
forma de U contorneando el piso del
seno y luego esboza una línea
horizontal superior de conexión.
Esta parte en forma de U es
golpeada ligeramente para crear
una fractura en tallo verde. Una vez
terminada ésta fractura en tallo
verde a lo largo del piso del seno se
accede al seno elevando la mem Fig,nº 3-2: Antrostomía lateral del seno
brana de Schneider a lo largo de los
bordes de la fractura, esto permite Las suturas se retiran generalmente
elevar horizontalmente la pared entre 7 a 10 días. No se permite el
ósea lateral del seno que se uso de ningún tipo de prótesis las
introduce en la cavidad convirtien dos primeras semanas posteriores a
dose en el nuevo piso sinusal El la intervención.
despegamiento debe ser cuidado so
para no rasgar la membrana.
Cuando la pared lateral ha sido
rotada hacia el interior del seno a su
posición horizontal con la
membrana completamente removi
da desde el aspecto inferior del
seno se coloca el injerto óseo
llenando el espacio creado y se
colocan los implantes con el método
utilizado habitualmente. Los implan
tes deben ser colocados después
de llenar el espacio creado en el
seno para evitar que queden zonas
Fig.nº 3-3: Elevación de la pared del seno
por detrás de los mismos sin
rellenar (Fig 3-5.)

Abordaje crestal (crestal approach) preparación de las osteotomias para

En los años 1960 y 1970 Leonard la colocación de implan
Linkow utiliza un implante de tes dentales endoóseos. Summers
lámina (blade-vent) para elevar la describió la elevación del piso del
membrana del seno maxilar. Este seno maxilar usando los Osteoto
procedimiento le permitió la mos Summers con punta concava.
colocacíón de un implante en el Esta técnica permite al cirujano
área maxilar posterior con menos incrementar la distancia apico-coro
nal desde la cresta alveolar a la
membrana de Schneider de forma
conservadora sin recurrir a abrir el
seno por lo que se la conoce
también como técnica a seno cerra
do. Eduardo Anitua Aldecoa 6 de
Vitoria, España, utilizando los osteo
tomos de Summers describe dos
técnicas de elevación atraumatica
del piso del seno: la primera
denominada elevación atraumatica
sin injerto, con la que consigue de
1mm a 2mm de elevación
Fig. nº 3-4: Relleno del seno maxilar
utilizando los osteotomos sin injerto,
solo con el hueso que se interpone
en el camino del osteotomo al ser
presio nado hacia el piso del seno a
través del hueso trabecular de la
cresta alveolar. Nunca se debe
sobrepasar el límite de la cortical
del piso del seno para asegurarnos
de no perforar la membrana..
La segunda denominada elevación
atraumática con injerto, con la que
consigue de 4mm a 5mm de
elevación, consiste básicamente en
Fig.nº 3-5: Colocación del implante los mismos principios, pero con la
particularidad de que antes de
de 7 mm de altura vertical entre el proceder a la elevación de la
antrum y el borde de la cresta mucosa con el osteotomo nº 3, llena
alveolar. Hilt Tatum en el año 1977 el alveolo artificial con material de
presentó el abordaje crestal en el injerto y vuelve a introducir el
Encuentro Anual del Grupo de osteotomo hasta el límite del suelo
Estudios Implan tarios de Alabama. sinusal, jamás sobrepasa este
Sin embargo ésta técnica no cobra límite. Realiza una carga por cada
vigencia hasta que Robert Summers milímetro de elevación. Finalmente
1994 117publi ca varios informes introduce el implante en toda su
sobre el uso de osteotomos longitud completando la elevación
quirúrgicos además de la instrumen con el mismo. Recomienda como
tación rotativa clásica para la mínimo implantes de 13mm para

diámetros estan dar y 10 mm para topografía ósea del área edentula

diámetros de 5mm ó 6 mm. donde realizará el abordaje. Coloca
Saadoun y LeGall 100 en el año 1996 la ferula quirurgica en posición y
detallan el uso de osteotomos prepara una osteotomía con un
cilindricos de Steri-Oss con punta ancho final adecuado para los
estrecha para el mismo propósito. implantes a utilizar. La osteotomía
La punta estrecha de estos osteo fue preparada desde la cresta
tomos los hace más eficientes y me alveolar hasta al menos 2 mm del
nos traumáticos para la condensa piso del seno. En ciertos casos la
ción lateral del hueso. Sin embargo osteotomía la realiza completa
el intentar la elevación del piso del mente con osteotomos, dependien
seno con estos osteotomos incre do del grosor de la lámina cortical
menta el riesgo de perforar la mem (si está presente) y de la densidad
brana sinusal debido a la forma del hueso travecular superior de la
estrecha de la punta que aumenta cresta. Seguidamente coloca el
la presión en ese punto. Debido a material de injerto dentro de la
que no tenemos visión directa en osteotomía, en la mayoría de los
este procedimiento no tenemos casos hueso bovino mineralizado y
ninguna oportunidad de detectar o desproteinizado, poroso y lentamen
reparar una perforación grande de te reabsorbible. Tiene un pequeño
la membrana. Por lo tanto es tamaño de partícula y es radiopaco,
recomendable utilizar una combi lo cuál aumenta la visualización del
nación de osteotomos de punta material de injerto en la radiografía.
estrecha para preparar el sitio de la Cuando hay hueso autologeno
osteotomía y realizar la elevación disponible, ya sea recogido de la
con osteotomos de punta concava, osteotomía o de otro sitio intraoral,
dandole al cirujano una mayor se mezcla con el hueso bovino. El
flexibilidad. Robert Horowitz 47 del material de injerto es entonces
College of Dentistry de la New York humedecido con solución salina
University en mayo de 1997 publica estéril ó sangre no coagulada
una técnica de elevación del piso tomada del sitio quirúrgico para
con osteotomos y colocación de facilitar el manejo y colocación del
implantes simultaneamente. Los material dentro de la osteotomía.
pacientes sometidos a éste Usando un osteótomo de elevación
procedimiento quirúrgico debían de seno de punta concava de 3.1 de
tener evidencia radiográfica de diámetro (ACE Sinus Lift Osteotome
poseer al menos 5 mm de altura and Surgical Mallet), el material es
ósea entre la cresta alveolar y el comprimido hacia arriba del piso del
piso del seno maxilar. Este autor seno (fig 6). Una diferencia en el
premedica a estos pacientes con sonido y un movimiento de ligero
750mg de amoxicilina 2 horas antes deslizamiento del osteótomo avisa
de la intervención, seguido por al operador cuando la porción del
500mg cada 6 hs durante 5 días. piso del seno ha sido fracturado
Después de la administración de hacia arriba y hacia el interior de la
anestesia local infiltrativa realiza cavidad sinusal. Usa un material de
una incisión de 2mm a 3mm palatal injerto de partículas de tamaño
a la cresta con incisiones de pequeño para disipar la fuerza
descarga para permitir el vertical y actuar como un cojín al
levantamiento de un colgajo palatal elevar el piso del seno y la
y otro bucal permitiendo visualizar la membrana. Las posibilidades de

perforar la membrana disminuyen nivel superior al que presentaba.

por utilizar el osteotomo acolchado Recientemente apareció un articulo
de esta manera. A medida que el de Ferdinando Cosci de Florencia 30
material se fuerza en dirección Italia publicando una ténica
vertical, la membrana schneideriana innovadora de elevación del seno
se despega del piso del seno. La maxilar con acceso crestal en un
osteotomía se llena repetidamente solo paso para conseguir colocar
con material y es comprimido hacia implantes en una cresta alveolar de
arriba cinco o seis veces. Para 4 mm o más de altura.
disminuir el riesgo de perforación de
la membrana, el osteotomo no debe
ser insertado más allá del piso del
seno. Los implantes deben ser 2
mm a 4 mm más largos que la
distancia que va desde el borde de
la cresta alveolar hasta el piso del
seno original. Los implantes se
colocan a nivel de la cresta alveolar,
una vez se comprueba la
estabilidad primaria. el área se
cierra con suturas. Siempre que sea
Fig.nº 3-7: Rellenado del seno
posible se evita el uso de prótesis
removibles sobre el área quirurgica.
La cortical del piso del seno se
Los implantes colocados con este
perfora (no se fractura) con el uso
método permanecen de 4 a 9
de fresas de levantamiento con un
meses sumergidos antes de colocar
pequeño corte angulado de 30
los tornillos de conexión y de comen
grados y con sistema de irrigación
zar a cargar la protesis. El tiempo
incorporado. El set de fresas incluye
de permanencia antes de cargar los
8 piezas con el mismo diámetro
implantes varia dependiendo del
(3.10 mm) y su largo se incrementa
volumen y calidad del hueso alveo
de a 1 mm por fresa
lar presente cuando se colocan los
(5,6,7,8,9,10,11 y 12 mm). Usando
implantes. La cicatrización del mate
esta secuencia especifica de fresas
rial de injerto se sigue radiografica
el clínico lentamente llega a la
mente. .En algunos casos. el piso
membrana de Schneider
del seno aparece reformado a un
Fig.nº: 3-6: Elevación del piso sinusal Fig. nº 3-8: Colocación de los implantes

La forma de la punta de la fresa ción nasal, secreción patológica y

previene la perforación de la dolor de cabeza. Sin embargo estos
membrana Este sistema permite síntomas pueden ser extremada
que el piso del seno maxilar sea mente variables. Debemos sospe
levantado con injerto óseo y char sinusitis en pacientes que se
colocación de implantes quejan de dolor ó sensibilidad en la
endosteales simultanea mente de región sinusal acompañados de
una manera atraumatica, fácil y rinorrea muco purulenta.
segura El examen de las condiciones de la
mucosa nasal es preceptivo en el
Indicaciones de la elevación del diagnóstico. La presencia de
seno maxilar: La elevación del piso enrojecimiento y edema acompaña
del seno está indicada en aquellos do de descarga mucopurulenta
casos donde no es posible colocar alrededor del ostium son los
implantes de longitud adecuada en criterios clínicos más importantes
la cresta ósea posterior edéntula para determinar el diagnóstico de
del maxilar superior. Esta región sinusitis . Estos se pueden comple
posee generalmente una calidad tar con un examen radiografico en
ósea Tipo III ó IV por lo que es el que observaremos engrosamien
necesario utilizar implantes de una to de la mucosa y radiopacidad.
longitud mínima de 10mm y del En caso de síntomas confusos
mayor diámetro que permita la podemos recurrir a procedimientos
anatomía (ver Tabla II). adicionales, especialmente para
evaluar el drenaje desde el seno y
Contraindicaciones absolutas una sinuscopía
Las contraindicaciones para esta
terapia incluyen: Fumadores, Complicaciones
pacientes que sufran sinusitis
crónica (Timmenga et al. 1997), Intra-operatorias:
pacientes tratados con radioterapia
y diabéticos (Jovanovic y Hunt, • desgarro ó perforación de la
1999 53). Sinusitis aguda, Quistes y membrana durante el despega
tumoraciones, dificultad de drenaje miento
ó ventilación insuficiente de los • Presencia de tabiques óseos en
senos nasales.(Anitua E, 1999 6) el interior del seno.
tabique nasal desviado y/o cornete
inferior aumentado que causa pro Postoperatorias:
blemas sinusales crónicos (Kent J y
Block M, 1993) • Epístaxis
• Perdida de partículas (via nasal)
Contraindicaciones relativas • Dehiscencia de la herida
Diabetes no controladas y alteracio • Sinusitis aguda
nes metabólicas. (Anitua E, 1999). • Fístula subantral
• Embolismo de la arteria retinal
Criterios para el diagnóstico de la central (Watzek)
sinusitis maxilar • Otras
La sinusitis se caracteriza por una Conducta a seguir: Ante una

triada clasica: congestion u obstruc complicación intra-operatoria como

el desgarro de la membrana sinusal gran incidencia en pacientes con

durante el acto de despagamiento factores predisponentes a la
de la membrana cabe el intentar sinusitis maxilar en cambio la
repararla. Cuando el desgarro es incidencia es baja en pacientes que
importante se intentará reparar por nunca han tenido tal predisposición.
medio de sutura reabsorbible, en y la conducta a seguir ante su
cambio si es pequeño bastará con sospecha es realizar una radiografía
colocar una membrana reabsorbible con vista de Waters y compararla
ó fibrina para taponar el desgarro. con la radiografía prequirúrgica.
Si se pierde parte de la membrana Para reforzar el dianóstico se puede
sinusal la conducta será cerrar, practicar un examen nasoendoscó
esperar su regeneración y volver a pico para inspeccionar el meato
entrar posteriormente. medio y superior para recoger
Otra complicación intraoperatoria información acerca del drenaje de
con la debemos contar en el 30% los senos maxilar y etmoidal en la
de los casos aproximadamente es región infundibular. Una vez
la presencia de tabiques ó septums confirmada una sinusitis aguda el
dentro del seno, debemos eliminar tratamiento consistirá en antibiotico
estos tabiques con cinceles y terápia y descongestivos
escoplos finos de forma cuidadosa La fistula subantral puede deberse a
pero radical, no dejando ningún tipo pequeños secuestros, puede curar
de obstáculo para el rellenado con espontaneamente ó ser necesario la
injerto óseo de la cavidad sinusal remoción del secuestro para su
(Boyne Y James 20) resolución (Watzek 130)
La epístaxis es una complicación El embolismo de la arteria retinal
leve con buén pronóstico y sin central complicación descripta por
consecuencias. Se puede recomen Watzek, apareció en un paciente
dar el taponado de la narina con una semana después de la
gasa esteril. elevación de seno causada por una
La perdida de partículas de injerto apertura no detectada en el septum
por vía nasal, generalmente de atrial. Este embolismo resultó en un
hueso heterólogo, por acción ciliar estrechamiento irreversible del cam
de descombrado es una complica po visual de paciente.
ción que causa gran alarma para el
paciente pero que no presenta Materiales de Relleno del seno
riesgos y la conducta es espectante maxilar: El único material de injerto
explicando al paciente las causas que cumple con la mayoría de los
que la provocan. criterios para ser considerado un
Cuando la incisión se realiza injerto ideal es el hueso del propio
levemente palatinizada la dehiscen paciente. De hecho en todos los
cia de la herida no trae aparejado estudios se preconiza el uso de
ningún trastorno para la hueso autólogo, sí no en su
intervención de sinus lift, no totalidad, al menos en la mayor
obstante se puede reavivar los proporción posible. Existen zonas
bordes de la herida y resuturar, en dadoras intraorales como la región
caso de tener una membrana sinfisaria donde hay un área entre
colocada se recomienda la las foraminas mentales y a 5mm por
remoción de la misma. debajo de los ápices radiculares de
La sinusitis como complicación del los dientes antero-inferiores donde
procedimiento del sinus lift tiene una se puede conseguir suficiente

volumen de hueso denso (Wood desmineralizado sin mezcla solo

RM y Moore DL, 1988 133; JM. consigue el 75% de éxito y un
Hirsch y I. Ericsson, 199146; GM 94.4% para hueso autologo de
Raghoebar, et al 1993 98). La cadera solo. Con una mezcla de
tuberosidad maxilar puede aportar Fosfato Tricálcico más hueso
hueso trabecular con escasa desmineralizado más sangre (Misch
cortical fácil de recolectar con CE, 198776) consigue un 98% en las
trefina ó gubia fina (GM Raghoebar, tasas de exito del injerto.
et al 1993; Anitua E, 1999 6) El En un estudio longitudinal (Piattelli
ramus coronoideo puede aportar M, et al 1999 96) examinó el
también hueso cortical dando unas comporta miento del hueso bovino
tasas del 100% de éxito del injerto anorganico (BioOss) a los 6, 9, 18 y
(Wood RM y Moore DL, 1988 133). El 48 meses, en rellenos de seno y
hueso recogido del ángulo observaron que las partículas de
mandibular fue usado como injerto BioOss aparecían a los 6 y 9 meses
de relleno de seno (Wiltfang J. et al rodeadas de hueso maduro
2000 131) .Es factible recolectar compacto y en algunos canales
hueso corticoesponjoso, con Haversianos aparecieron pequeños
trefinas, de áreas adyacentes en las capilares, celulas mesenquimatosas
que no vamos a colocar implantes y osteoblastos en conjunción con
y también podemos recolectar nuevo hueso. A los 18 y 48 meses
hueso del filtro del aspirador observaron la presencia de
quirúrgico que junta las virutas osteoclastos en proceso de reab
provenientes del fresado del lecho sorción de las partículas y neo
del implante. Sin embargo no formación ósea en la vecindad. Otro
siempre es posible recolectar la estudio (Moy P, et al 1993 81)
cantidad de hueso suficiente para usando analisis histomorfométrico
cubrir las nece sidades de relleno. de cuatro diferentes injertos
En tales casos podremos recurrir a biopsados exploraron la cantidad de
la mezcla con materiales de injerto hueso formada con cada uno y
variado para conseguir más encontraron que un injerto de (HA)
volumen y muchas veces para dar hidroxiapatita en gránulos más
estructura al injerto. Una mezcla de hueso de mentón consiguió un
60% de hueso autologo, 10 a 15% 44.4% de hueso; un injerto de
de hidroxiapatita reabsorbible y un hueso del mentón consiguió 59,4%
25 a 30% de cortical desmineraliza de hueso; un injerto de (HA)
da (de banco) es una mezcla hidroxiapatita en gránulos consiguió
considerada aceptable por la el 20.3% y con una mezcla de
mayoría de los autores (E Anitua hidroxiapatita y polvo de hueso
Aldecoa,1999 6). En un estudio con desmineralizado solo logró un 4.6%.
un periodo de seguimiento de 10 Harris AG et al 44, realizó un estudio
años (Block y Kent, 1993 16) histológico prospectivo utilizando
consigue una tasa de éxito del hueso aloplástico sintético (HTR)
100% para injertos de hueso mezclado con médula sanguinea
autogeno de cadera mezcla do con autógena, obtenida de la tuberosi
hueso desmineralizado , hue so de dad. Utiliza ésta mezcla como
mentón mezclado con hueso injerto de seno y observo al
desmineralizado y hueso de tubero microscopio electronico y el de luz
sidad mezclado con hueso desmine que a los 6 a 8 meses se consiguiò
ralizado. Sin embargo con hueso nuevo hueso travecular y a los 5

años las biopsias mostraron 90-95% A manera de conclusión podemos

de hueso laminar denso. decir que el injerto ideal aún no ha
Grabiele Pecora 95 y colaboradores sido hallado pero que una mezcla
describe el uso de Sulfato de Calcio aprovechandonos de las virtudes
como injerto en dos pacientes individuales de cada material pare
sometidos a elevacion sinusal y ciera ser lo más adecuado
biopsiados a los 9 meses. El Actualmente estamos utilizando una
microscopio de luz reveló nueva mezcla de hueso autologo recolecta
formación ósea con remodelación y do intrabucalmente más materiales
progresiva maduración sin que se xenogenos o aloplásticos más plas
detectaran restos de material ma rico en plaquetas.
aloplástico dentro del hueso ó del El hueso autologo aporta células
tejido medular. Nishibori M et al 87. osteocomponentes vivas (osteoblas
reportan dos casos de elevación del tos endosteales y las celulas mesen
seno estudiados al microscopio de quimatosas indiferenciadas ó stem
luz, uno con injerto de hueso cells) confiriendole osteoindicción al
autologo recolectado de la cresta injerto.
ilíaca otro con hueso desmineraliza
do liofilizado (DFDB), encontrando a
los 8 meses buena formación ósea
en calidad y cantidad, en el injerto
autologo mientras que el injerto de
DFDB examinado a los 16 meses
posterio res a la cirugía mostró un
hueso de calidad pobre y aún
permanecían en la zona restos del
material de injerto.
Finalmente encontramos a los
autores que prefieren recolectar el
hueso extra-oralmente ya que Fig nº 3-9: Injerto en bloque dentro del
consiguen grandes cantidades de seno
hueso autologo. Watzek G et al 130
El material xenógeno como el hueso
en una publicación sobre
bovino anorgánico (BioOss,
tratamiento de maxilares atróficos
OsteoGraf) ó material aloplástico
utiliza hueso de la cresta ilíaca solo
como las ceramicas bioactivas
ó combinado con hidroxiapatita
(Perio Glas). Aportan al injerto osteo
bovina.
conductividad y permiten darle una
Raghoebar GM 98 del Hospital
estructura haciendolo más
Universitario de Groningen utiliza
manejable. Finalmente el Plasma
hueso monocortical de cresta ilíaca
Rico en Plaquetas (PRP) contribuye
en block colocandolo en el seno
con las Proteínas Morfogenéticas
con la capa cortical hacia craneal, el
Oseas (BMP) presentes en los
espacio remanente lo rellena con
granulos alfa de las plaquetas
hueso esponjoso y luego coloca los
acelerando el proceso de
implantes. (fig 3-9)
cicatrización ósea.

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV GRADO V
ALTURA
RESIDUAL
10 mm ó más Entre 8 y 10 mm Entre 6 y 8 mm Entre 4 y 6mm Menos de 4mm
Impalntes impactados
Hueso tipo III (implante hidroxiapatita ó plas
roscado ó impactado) Implantes impactados Impalntes impactados ma-spray de titanio. Implantes diferidos
INDICACIONES Hueso tipo IV (implante hidroxiapatita ó plas hidroxiapatita ó plas roscados ó impac
impactado plasma spray o ma-spray de titanio. ma-spray de titanio. Roscados si no conse tados
hidroxiapatita.) guimos buena estabili
dad con impactados
Maximo permitido por Maximo permitido por Maximo permitido por Maximo permitido
DIAMETRO DEL El maximo permitido
la anatomia de la cres la anatomia de la cres la anatomia de la cres por la anatomia de
IMPLANTE Preferencia : 5 a 6 mm
ta alveolar ta alveolar ta alveolar la cres ta alveolar
10mm penetrando 2 ó
10 ó 13mm penetran
3mm en el seno.
do 5 ó 5,5 mm en el
LONGITUD DEL 15mm penetrando en
Superior a 10 mm seno.En la pared me 15mm
IMPLANTE 13mm elevando 4 a el seno de 9 a 11mm
sial elevaemos de 7 a
5mm el suelo del
8 mm.
seno maxilar.
Diplôme DÙniversité DÌmplantologie Orale et Maxillo-Faciale 2000 - 2001

OSTEOTOMOS OSTEOTOMOS OSTEOTOMOS Elevación del seno
Elevación del seno
Elevación atraumática del Elevación atraumática Elevación atraumática con injerto óseo.
TECNICA con abordaje lateral
seno (1-2mm) para del seno con ó sin del seno con injerto (colocación de los
más injerto óseo
obtener anclaje bicortical injerto óseo. implantes diferidos)
43
Tabla nº 3-2: Indicaciones y técnica a realizar según la altura residual de la cresta osea a nivel del seno maxilar
DISTRACCION DE LA CRESTA ÓSEA ALVEOLAR
La distracción ósea fue presentada por primera vez en el año 1905 por
Codivilla 29, pero fué Gavriel Abramovich Ilizarov 48-49-50 en la década del 50
quién establece unos principios biológicos y un protocolo quirúrgico desa
rrollando la distracción ósea en el campo de la cirugía ortopedica. McCarty JG
en 1992 84 introduce la distracción osteogénica como técnica aplicable a la
cirugia maxilofacial. Finalmente Chin y Toth 33 presentan en el año 1996 un
caso de aumento vertical de la cresta ósea alveolar mandibular anterior
consiguiendo un desplazamiento de 9 mm del segmento óseo. Urbani G 126 en
el año1999 informa de un caso similar con ganancia de 7 mm, Gaggl A. 39 en el
mismo año presenta un estudio de nueve pacientes con deficit de cresta
alveolar, cinco en la mandíbula y cuatro en el maxilar superior, los cuales
fueron tratados con distracción ósea logrando un aumento medio de 4,9 mm.
En el campo de la investigación son importantes los trabajos presentados por
Block M 17 (1996); Oda T 90(1999); Nosaka Y 89(2000). Estos autores
estudiaron en modelos animales la respuesta del hueso alveolar distractado y
el comportamiento de los tejidos circundantes en los cuáles se utilizaron
implantes endoóseos.
Fundamentos de la Técnica. El completada la distracción, un fino

fenómeno biológico de la distracción traveculado de hueso inmaduro
ósea consiste en la formación de un caracteristico que sigue la dirección
coagulo sanguíneo dentro de la del vector de fuerza aplicada. Se
osteotomía horizontal y las dos observa también en la superficie del
verticales creadas quirúrgicamente entramado óseo la presencia de
para separar el segmento óseo. Los osteoblastos activos.
primeros 5 a 7 días posteriores a la A los seis meses se observa un
osteotomía son de cicatrización hueso laminar maduro recién
inicial (formación del callo óseo) y formado con sistema Haversianos
no se debe aplicar ningún tipo de muy cerrados y con la presencia de
fuerza ó manipulación. A partir del osteositos organizados concentrica
quinto ó septimo día comienza el mente.
proceso de distracción ó Radiograficamente, a las tres
estiramiento en la que el callo óseo semanas posteriores a la distrac
es separado en tensión y forma ción, se puede ver claramente los
nuevo hueso inmaduro al pricipio y bordes de la osteotomía y columnas
que una vez estabilizado sigue el óseas extendidas de un borde a
proceso de maduración normal. El otro. A las siete semanas se
ritmo de distracción del callo óseo observa el desarrollo de columnas
es de 1 mm por día aproxima óseas pero solo el area central
damente y se prolonga hasta presenta cierta radiolucidez y final
conseguir los milímetros necesarios mente a los seis meses el área
para corregir el defecto. distractada aparece ligeramente
Histologicamente se observa en más radiolucida que el resto.
esta primera fase, 3 semanas de (Nosaka et al, 2000). 89

Tecnica Quirurgica (según procede a evaluar la funcionalidad

Urbani). Se prepara la zona de la preparación quirúrgica
quirúrgica de manera habitual con activando el distractor una distancia
anestesia local (lidocaína al 2%, vertical de 1mm hacia oclusal, esto
epinefrina al 1:100.000) mediante nos permite comprobar la movilidad
infiltración por lingual y vestibular. total del segmento óseo liberandolo
Se practica una incisión trapezoidal de cualquier interferencia de los
y se levanta un colgajo margenes óseos.
mucoperióstico bucal pediculado en
el sulcus, exponiendo el defecto
alveolar. No despegar por lingual
para no comprometer el aporte
sanguíneo periostal del segmento
óseo a distractar. Con fresa
quirúrgica redonda se retiran los
bordes aflilados e irregulares hasta
conseguir un ancho linguo-bucal
mínimo de 5mm.
Seguidamente se realiza una
osteotomía horizontal de 1,0 - 1,5
mm, a una distancia del borde de la Fig.nº 4.1: Mostrando los cortes para liberar
el bloque óseo
cresta de entre 5,0 - 6,5 mm,
marcando con fresa redonda,
Una vez comprobada la efectividad
uniendo las marcas con sierra
del proceso se reposiciona el
oscilante ó disco y finalmente
segmento óseo en su sitio original.
completando la osteotomía lingual
El colgajo labial se reposiciona
con osteótomos y cinceles
suturando con sutura reabsorbibles
delgados. El paso siguiente es la
de manera tal que la parte donde se
instalación del aparato distractor
activa el distractor quede expuesta
(intra ó extracrestal), una vez el
al medio bucal. Comienza un
aparato está en su sitio se procede
periodo de latencia de entre 5 a 7
a realizar dos osteotomías
días, a partir de los cuales se
verticales para liberar el segmento
comienza con la distracción del
óseo. Los cortes verticales de la
callo óseo de forma activa a una
osteotomía deberán ser ligeramente
taza de 1mm diario (se recomienda
angulados hacia dentro en ambos
0.5mm dos veces al día) hasta
extremos del segmento óseo a
completar la altura programada.
distraer, partiendo del extremo
Logrado el objetivo debemos
coronal hacia abajo, haciendo que
permitir al hueso distraido madurar
el segmento óseo sea más pequeño
adecuadamente por un periodo de 3
por su base que por su borde
a 4 semanas antes de remover el
superior, con el objeto de no causar
aparato distractor. Una vez el
interferencias durante el movimiento
aparato es removido, se debe
axial de la distracción (fig. 4.1).
estabilizar el segmento óseo
Completado el paso anterior con la
distractado instalando un implante
unión de los tres cortes, dos
endoóseo aprovechando el nuevo
verticales y uno horizontal, se

hueso formado. El proceso comple y es condición indispensable que el

to está esquematizado más abajo. ancho de la cresta sea como
( fig. 4.2 a 4.5) mínimo de 5 mm en el borde
crestal. Cuando el segmento óseo
equivale a la distancia de tres
piezas dentales se deben colocar
dos distractores y deben guardar
entre ellos un paralelismo perfecto
para no interferir en sus trayectorias
al activarlos.
La casa ACE Implant comercializa
un modelo de distractor cilindrico
Fig nº 4.2 Fig nº 4.4 (ver fig. 4.6) con cuatro variantes:
a) distractor de cuerpo corto de

3.75mm de diámetro y 3mm de
longitud.
b) distractor de cuerpo corto de
longitud.
c) distractor de cuerpo largo de
Fig nº 4.3 Fig nº 4.5 3.75mm de diámetro y 5mm de
longitud
Fig 4.2: Osteotomía horizontal y colocación
del distractor intraalveolar
d) distractor de cuerpo largo de
Fig 4.3: Osteotomías verticales y tornillo de longitud
latencia, Con vastagos de 10,12,14,16, 18,
20, 22 y 24mm de longitud para ir
Fig 4.4: Distractor activado
intercambiando de menor a mayor
Fig 4.5: Colocación del implante tras el cada 2mm de activación.
aumento óseo vertical
Tipos de distractores
Existen básicamente dos tipos de
distractores alveolares
• .Los distractores intraalveolares.
• Los distractores extraalveolares.
Los primeros tienen en general
forma de implantes cilindricos con
una parte inferior anclada en la
base ósea y una parte superior
anclada en el segmento óseo a
movilizar que es hueca en su parte
central con una rosca interna donde
se roscaran los vástagos para
separar las dos partes y producir así
la distracción. La instalación es Fig.nº 4.6 Distractor óseo cilindrico intra
similar a la de un implante cilíndrico alveolar ACE Dental Implant System

Los distractores extraalveolares un distractor hibrido con componen

como su nombre lo indica van tes intra y extraalveolares (fig 4.8).
instalados en la pared externa de la Cualquiera sea el tipo ó diseño de
cresta alveolar, fijados general distractor utilizado se deben cumplir
mente a la cara vestibular del hueso estrictamente los principios que
maxilar con tornillos de miniplaca. rigen a estos aparatos . No deben
En este tipo de distractor no es tan activarse más de 1mm al día siendo
crítico el ancho de la cresta en su lo ideal realizar una activación de
borde superior y por lo tanto su 0.5mm cada 12 hs.
indicación sería en crestas afiladas Con respecto a su periodo de
corticalizadas latencia Ballester JF 11 hace diferen
cia entre hueso muy corticalizado y
poco corticalizado recomendando
para los primeros 21 días y para los
segundos 10 días
Indicaciones: Este tipo de

tratamiento está indicado en los
siguientes supuestos:
• Perdidas óseas en forma de U

en desdentados parciales
• Defectos óseos en escalón en
desdentados totales
Fig nº 4.7: Distractor óseo extraalveolar con • Perdida de la tabla externa de la
anclaje tipo miniplaca (prototipo)
cresta alveolar
.El modelo más racional es el que • Espacio interoclusal aumentado
posee 4 anclajes tipo miniplaca y un • Adelantamiento y descenso del
mecanismo de separación que se maxilar superior.
activa por vestibular. (fig. 4.7) • Ensanchamiento y alargamiento
mandibular
Las perdidas óseas en U

características del sector anterior de
los maxilares parcialmente desden
tados.(ver fig. 4.5 – 4.6) en los que
a veces tenemos deficiencias de
más de 5mm, en los cuáles un
injerto en bloque ó una
Regeneración Osea Guiada sería
de pronóstico dudoso, sería un
defecto en el que podríamos aplicar
este tipo de técnica quirúrgica,
además evitaríamos tener que
Fig nº 4.4. Distractor hibrido de Oda (expe recurrir a zonas dadoras para
rimental) recoger injerto óseo
Los defectos óseos en escalón en
En sus estudios Oda et al 90
utiliza los cuales observamos desniveles

del arco alveolar son susceptibles más piezas) debemos aproximar los
de ser corregidos mediante la cortes verticales lo más proximo
aplicación de la técnica de posible al diente vecino sin dañar el
distracción ósea para conseguir un periodonto y dejando siempre una
relieve crestal uniforme. pared ósea distal al corte.
Si tenemos un espacio interoclusal
aumentado por perdida de altura de
la cresta alveolar y queremos
regularizar esa situación debemos
tener en cuenta la distracción ósea
como técnica de elección,
especialmente si las alternativas
como son los injertos óseos nos
exigen cirugías complementarias de
recolección de hueso de areas extra
ó intraorales.
El adelantamiento maxilar con
aumento de la dimensión vertical
ósea, realizado con distracción
Fig nº 4.5. Las perdidas óseas en U cons
ósea, probablemente sea una de las
tituyen indicaciones para distracción ósea. técnicas con más futuro dentro de la
implantología una vez se pongan a
La perdida de la tabla externa de la punto los distractores intraorales
cresta alveolar (tabla ósea que se estan ensayando actual
vestibular) se encuentra general mente. Hoy día se están aplicando
mente localizada (una o más para la corrección de deformidades
piezas) y obedece a causas tan congénitas (Chin M, 33 1996) del
variadas como traumatismos con complejo maxilofacial. También se
perdida de sustancia, exodoncias puede conseguir con esta técnica
mal realizadas, resección de quistes ensanchamientos a nivel de linea
que involucran tabla externa, media mandibular. ( Guerrero y
enfermedad periodontal, etcetera. Costasti 1992) y alargamiento
mandibular (Diner et al, 1996)
Complicaciones
Complicaciones intraoperatorias
• Falta de estabilidad del distractor

• Fractura del segmento óseo
• Atascamiento del bloque óseo
• Desviación del fragmento óseo
puede suceder que no quede bién

Fig nº 4.6. Clasificación de Misch y Judi. estabilizado en el hueso cortical y
Clase 4 grupo C
entonces hay que quitarlo y
cambiarlo por uno de mayor
Cuando tratamos con esta técnica diámetro.y longitud, de lo contrario
espacios de edentación parcial (1 ó

se puede perder el distractor en la longitud mayor para consegir

fase de activación. La fractura del estabilidad y si esto no fuera posible
segmento óseo se puede presentar se debe instalar un distractor extra-
en los casos que utilizamos alveolar. Las infecciones son el
distractores cilíndricos intra- fantasma que planea sobre todas
alveolares de 3.75 mm de diámetro las interven ciones quirúrgicas por
en crestas con menos de 5mm de lo que es mejor prevenirlas que
ancho, si sucediese esto se curarlas. Si sucediese hay que
recomienda cambiar por un instaurar un tratamiento a base de
distractor extra-alveolar. Una vez antibióticos . La fibrosis del callo
instalado el distractor y practicadas óseo se produce por una movilidad
las osteotomías verticales debemos excesiva del segmento óseo y por
probar el desplazamiento del bloque una activación superior al milímetro
óseo activandolo unos milímetros, si diario recomendado, ante esta
no se desplaza puede suceder que complica ción retirar el tejido fibroso
las osteotomías no estén realizadas dejar el segmento óseo en período
correctamente. Los cortes verticales de latencia evitando todo tipo de
de la osteotomía deberán ser movimiento ó microtrauma e
ligeramente angulados hacia dentro intentar una nueva distracción.
y hacia la base en ambos extremos Puede ocurrir una consolidación
del segmento óseo a distraer para prematura del fragmento óseo si
evitar el atascamiento del bloque alargamos demasiado el tiempo de
óseo latencia y en estos casos la
Se debe tener sumo cuidado en la conducta es volver a realizar las
orientación del distractor teniendo osteotomías y comenzar todo el
en cuenta que el eje del mismo proceso.
tiene que coincidir con el eje de la La necrosis del fragmento óseo
distracción ósea planificada, de lo tiene consecuencias nefastas ya
contrario aparecerá una desviación que se comportará como un
indeseada del fragmento óseo. secuestro óseo y se deberá retirar.
La perforación de la mucosa
Complicaciones postoperatorias gingival, en la etápa activa, se
produce por no retirar los bordes
• Perdida del distractor afilados del bloque óseo que al ser
• Infecciones elevado produce dicha perforación.
• Fibrosis del callo óseo No tiene consecuencias pero se
• Consolidación prematura recomienda eliminar las puntas con
• Necrosis del fragmento transpor una fresa redonda de carburo
tado quitando hueso hasta debajo de la
• Perforación de la mucosa mucosa para que epitelize, dicha
gingival epitelización se producirá en pocos
días.
Dentro de las complicaciones
postoperatorias y dentro de la fase contraindicaciones:
activa puede ocurrir la perdida del
distractor, generalmente debido a • niveles de altura ósea
una falta de estabilidad primaria al inferiores a 5 mm de altura y
instalarlo, la conducta a seguir es 5mm de ancho.
cambiarlo por uno de diámetro y

• Crestas estrechas y corticali cen de una buena vasculariza

zadas ción, siendo esta última una
• Diabéticos no controlados condición imprescindible a la hora
• Fumadores y/o alcoholicos de aplicar la distracción ósea. En
los casos en que fueran crestas
La altura ósea mínima para aplicar estrechas que se ensanchan hacia
la técnica de distracción se fija en su base se puede eliminar el pico
5mm, esto permitirá conseguir un de la cresta hasta llegar a una
segmento óseo manejable, con bajo anchura de 5mm y luego se puede
riesgo de fractura y con aplicar la técnica de forma
incorporación de tejido óseo tradicional, si no se consiguen esos
esponjoso. Cuando tenemos debajo 5mm debemos pensar en
elementos nobles (paquete distractores extraalveolares.
vasculonervioso, piso de seno, piso Los diabéticos no controlados
de fosas nasales) deberíamos tienen afectado el sistema arteriolar
agregar 2mm como zona de lo que jugaría en contra en esta
seguridad. Cuando usamos técnica donde se necesita un
distractores intraalveolares debe entramado vascular sano para
mos contar con al menos 5mm de aplicar la distracción a un ritmo de
anchura en la cima de la cresta para 1mm/dia. Los fumadores provocan
que al colocar el distractor no se una disminución de la irrigación de
rompan las paredes vestibular ó los tejidos de soporte del segmento
lingual. Las crestas estrechas y óseo poniendo en riesgo el aporte
corticalizadas generalmente care nutricional del mismo.
Tipos de distracción
. alveolar
Vertical intracrestal
extracrestal
Transversal intracrestal
extracrestal
anteroposterior extracrestal

Tipos de distracción alveolar
Vertical intracrestal
extracrestal
Transversal intracrestal
extracrestal
anteroposterior extracrestal

Injertos Oseos y Materiales de Relleno
En este trabajo se han descrito cuatro de volumen óseo (tabla 5.1)

técnicas que posibilitan el aumento
de volumen óseo, tres de las cuales Injerto de hueso autólogo: éste es
necesitan algún tipo de injerto ó el injerto de elección siempre que el
relleno óseo para lograr dicho tipo de defecto lo permita.
aumento. Como ha sido descrito En defectos pequeños podemos
anteriormente existe un ”patrón oro” conseguir hueso autologo de zonas
que es el injerto de hueso del propio dadoras intraorales, si por el contrario
paciente ó hueso autólogo, no el defecto es extenso debemos
obstante se han obtenido injertos recurrir a zonas dadoras extra
óseos de individuos de la misma orales.(tabla 5.2)
especie denominado hueso homólogo Las zonas dadoras intraorales
y de distinta especie denominado pueden ser maxilar, ó mandíbular. El
hueso heterólogo. Además se han injerto óseo del maxilar, recolectado
desarrollado materiales de relleno generalmente de la tuberosidad es un
como las cerámicas y las resinas hueso de tipo III ó IV de Lekholm y
conocidas como materiales Zarb 63, con escasa medula ósea
aloplásticos. Todos estos materiales recomendado para usarlo particulado
poseen ventajas y desventajas para en chips en inlays, mezclado con
su utilización en técnicas de aumento materiales osteoconductores y PRP.
MATERIALES VENTAJAS DESVENTAJAS

Económico
no antigénico Limitada disponibilidad
Material Autólogo no transmite enfermedades Morbilidad áreas dadoras
osteoinducción No se puede almacenar
osteoconducción Recolección extraoral c/anestesia gral
Gran disponibilidad
Puede transmitir enfermedades
Material Homólogo almacenable
Proceso elaboración costoso
Osteoinductor leve
Posee poder antígenico
Osteoconductor
Elaboración industrial Posible transmición EEB

Material Heterólogo
Osteoconductor por excelencia Proceso elaboración costoso
nula reacción inflamatoria No posee osteoinducción
No transmite enfermedades
Osteoconducción
Costo elevado
Disponibilidad ilimitada
Material Aloplástico Facil manejo
No posee osteoinducción
Reacción de cuerpo extraño
Alto nivel de calidad
Almacenamiento sencillo
Tabla 5.1: Clasificación de ventajas y desventajas de los materiales utilizados en injertos

La apófisis cigomatoalveolar del cabo implantando hueso homologo

maxilar puede aportar hueso cortical desmineralizado liofilizado de 4
y medular, tipo II y III, para ser bancos de hueso en el tejido
particulado y utilizarlo en Regene muscular de ratones consiguiendo
ración Osea Guiada ó en inlays. alto porcentaje de partículas de
Los injertos recolectados de la DFDBA no vital e insignificante
mandíbula se utilizan para onlays y cantidad de hueso nuevo, sin
se recogen en bloques. En la zona embargo cuando se impregno el
sinfisaria podemos conseguir hueso DFDBA con 10mg de hBMP los
tipo II mientras que en el cuerpo resultados histológicos demostraron
mandibular y la rama se obtiene una neoformación ósea del 96%
hueso tipo I. Todos los injertos (Becker W, Becker BE 14, Otro factor
recolectados en la cavidad bucal son que influiría negativa mente seria el
de origen membranoso. Según retraso en la neovascularización
algunos autores .(Tesier P.122) este durante la fase regenerativa de la
origen embrionario les confiere menor cicatrización demostrada por Winet et
132
grado de reabsorción. Otros en al en conejos. La
cambio atribuyen estas propiedades a revascularización más lenta junto a
su mayor corticalización (Ozaki W; una cantidad insignificante de BMPs
Buchman SR 91 ) podría explicar el pronóstico
impredecible de este material.
Injerto de hueso homologo: Este El hecho de transportar proteínas
injerto es hueso humano recogido de sugiere la posibilidad de actuar como
bancos de tejidos, de un individuo antígeno, de hecho aparece a su
diferente al receptor El tejido óseo es alrededor un infiltrado inflamatorio
sometido a un proceso de desmine con macrófagos y células gigantes..
ralización, liofilización (deshidratación Esta en tela de juicio su utilización
por sublimación de una sustancia por la supuesta transmisión de
congelada dentro de un recipiente en enfermedades como el virus de la
el que se ha practicado un fuerte inmuno deficiencia humana (HIV) y el
vacio) y esterilización. Según la virus de la Hepatitis C
Pacific Coast Tissue Bank conserva Hay cuatro casos conocidos de
la proteína BMP (bone morphogenic transmisión de HIV desde donantes
protein) lo que le otorgaría propieda de hueso homologo pero las
des osteoinductivas. Sin embargo circunstancias de estas cuatro
ésta acción es muy leve ó casi nula transmisiones aún se discuten. Una
según algunos autores (Becker W,) descripción de hepatitis y de otras
debido probablemente a la escasa enfermedades infecciosas en el
cantidad de BMP transportada en el hueso homologo. ( Mellonig JT 72)
aloinjerto, ya que son necesarias El hueso cortical mineralizado
grandes cantidades de hueso liofolizado (MFDBA) con membranas
humano para extraer pequeñas de e-PTFE fue usado por (Nevins y
cantidades de BMP (Urist MR,9) . Un Mellonig 86) para regenerar hueso
interesante experimento se llevo a alrededor de implantes de titanio.

Recolección del
Toma de injerto Origen embrionario
injerto
Sinfisis mentoniana
INTRAORAL
Rama mandibula
Mandibula intramembranoso
Cuerpo mandibular
Proceso coronoideo
Tuberosidad
Maxilar
Reborde alveolar intramembranoso
Apófisis cigomatoalveolar
Via posterior
Cresta iliaca Via anterolateral endocondral
Via anteromedial
Parietal Cortical
EXTRAORAL
Bicortical
Craneal (calvarium) Frontal intramembranoso
Temporal Cortical
Costilla
Tibia endocondral
Metatarso
Peroné
cularizado
Escapular
Microvas
Paraescapular Osteofasiocutaneo endocondral

Costilla Osteomuscular
Tibia
Tabla nº. 5-2: Clasificación de injertos óseos autólogos según su localización y su

origen embriológico.
Injerto de hueso heterólogo: Es que no presenta propiedades

hueso de origen animal osteoinductivas. Actúa como un
(generalmente bovino) desproteiniza andamiaje siendo su principal acción
do por un proceso de calcinación. la osteoconduccion. Últimamente se a
Este hueso anorgánico no presenta especulado sobre la posibilidad de
reacción inflamatoria siendo un que podría transmitir la encefalopatia
material altamente biocompatible. Se espongiforme bovina ó enfermedad
clasifica como hidroxiapatita natural. de Creutzfeld-Jacob, se necesitan
Su acción principal es la osteocon más estudios.
ducción ósea.
Por lo general se realiza una mezcla Materiales aloplásticos : Estos
con hueso autólogo u homólogo ya materiales tienen la ventaja de tener

una disponibilidad ilimitada ya que se la normalización. Dentro de los

elaboran fisico-quimicamente de inconvenientes podemos citar la
manera industrial, la manipulación es reacción de cuerpo extraño que
sencilla, fáciles de almacenar y posee depende de la biocompatibilidad del
un altísimo nivel de calidad gracias a material
Material
Recoleccion con gubias, trefinas, bone Hueso humano
autólogo
colector, molinillo, escoplos,etc... entero
(autógeno)
Material Hueso humano
Dembone(Pacific Coast Tissue Bank)
homólogo desmineralizado
FDDB (CeraMed Dental)
(alógeno) liofilizado
Material Laddec (Sulzer Calcitek Inc) Hueso animal
heterólogo BioOss (Geistlich Biomaterials) desproteinizado
(xenógeno) Osteograf/N (CeraMed Dental)
PerioGlass (USBiomaterials Corporation) Cerámicas bioactivas
Biogran(Orthovita) clase A
(vidrio bioactivo)
BioBase α−pore(Sulzer Calcitek Inc)
Cerámicas bioactivas
Osteograf/D (CeraMed Dental )
clase B
Osteograf/LD (CeraMed Dental )
(hidroxiapatitas)
Material
aloplástico Biocoral (Laboratoires Inoteb) Cerámica macroporosa
(carbonato de calcio)
Bioplant HTR (Bioplant Inc ) Polimero
(PMMA + PHEMA + Ca)
Fortoss Resorb (Biocomposites. LTD)
Fosfato tricalcico
Ceros-TCP (Mathys AG)
Fortoss Cema (Biocomposites. LTD) Sulfato de Calcio(h)
Tabla nº 5-3: Clasificación de los distintos injertos óseos y materiales de relleno.
Cerámicas : Se clasifican dentro de (Al2O3) son cerámicas bioinactivas al

las cerámicas a todos los cuerpos ser colocada en un tejido óseo vivo
sólidos fabricados a partir de generan una osteogénesis de
materiales inorgánicos (no metales) contacto produciéndose un intimo
sometidos a tratamiento térmico de contacto del hueso laminar de
800ªC. y según su comportamiento soporte y la superficie de la cerámica
dentro de un sistema biológico se pero no hay intercambio iónico con el
dividen en: bioinactivas y bioactivas. medio. No se utilizan como material
Las cerámicas de oxido de aluminio de relleno ó sustituto óseo.

En clínica se utilizan las cerámicas in Spiekerman 115 ). El fosfato

de fosfato tricálcico (Metsger DS, 75) tricálcico, provee una matriz para el
sulfato de calcio (Aldeman NE, 3) y crecimiento del hueso y se reabsorbe
del grupo de cerámicas de fosfato completamente entre 5 y 6 meses.
cálcico, la hidroxiapatita (HA) que son El sulfato de calcio, es bién tolerado
cerámicas bioactivas. Las cerámicas por los tejidos, no es toxico ni
bioactivas son las que interaccionan irritante, no produce edema ni
con el medio produciéndose una reacción de cuerpo extraño y su
unión fisico-química, generando una reabsorción es muy rápida (semanas
osteogénesis adhesiva por la ó meses)
liberación de iones al medio y la Resinas. El material Hard Tissue
inclusión de estos iones en el Replacement (HTR) es un compuesto
metabolismo óseo.(Gross y Strunz, 43 polimérico poroso (resina) no
1985) reabsorbible. En su composición
Dentro de las cerámicas bioactivas interviene un sustrato sinterizado de
existe una subdivisión según su polimetil metacrilato (PMMA) con un
actividad: Cerámicas bioactivas clase hidrogel hidrófilo polihidroxietil
A (vidrio activo, cristales bioactivos ó metacrilato (PHEMA) y un
vitrocerámica) son las de mayor revestimiento exterior de hidróxido de
bioactividad con altas tasas de calcio (Ca) . Las propiedades son,
intercambio iónico y las cerámicas una marcada hidrófilia, excesiva
bioactivas clase B (hidroxiapatitas) porosidad, superficie de carga
tienen tasas bajas ó nulas de negativa (-8 a –10 mV) y sustancial
intercambio ionico y bajas tasas de fortaleza a la compresión (50.000 psi
disolución de la red. (Hench LL, 1994 en partículas).
Criterios para que un injerto se considere ideal (según Block y Kent) 16
1. Tener capacidad para producir 4. Mantenimiento del hueso maduro

hueso por proliferación celular de a través del tiempo sin que la
osteoblastos viables transplanta función cause perdida del mismo.
dos ó por osteoconducción de 5. Permitir la estabilidad del
células a lo largo de la superficie implante cuando es colocado
del injerto. simultaneamente con el injerto..
2. Poseer la facultad de producir 6. Bajo riesgo de infección
hueso por osteoinducción de las 7. Fácil de utilizar
células mesenquimatosas recogi 8. Baja antigenicidad
das en el injerto.
3. Remodelación del hueso 9. Alto nivel de seguridad
inicialmente formado en hueso (infecciones cruzadas)
laminar maduro.

CONCLUSIONES
Las cuatro técnicas descriptas, sus seno maxilar debe ser tratada por
variantes y combinaciones nos medio de la elevación del piso del
permiten afirmar que disponemos seno maxilar y su consecuente
de técnicas suficientemente contras relleno para conseguir aumentar la
tadas para conseguir aumentar el cantidad ósea de la cresta por su
volumen óseo de la cresta maxilar ó base. Si la cantidad de elevación
mandibular. El tipo de técnica a necesaria no va más allá de
utilizar depende básicamente del algunos milímetros se optará por la
tipo de perdida ósea, siendo las variante de los osteótomos en
perdidas localizadas preferentemen cambio si necesitamos mayor altura
te solucionadas por técnicas regene nos decantaremos por una técnica a
rativas (R.O.G), ya sean, simulta seno abierto con relleno preferible
neas a la colocación de los mente de hueso autólogo y
implantes ó en dos tiempos, con colocación de los implantes en
una primera preparación del área forma simultanea ó diferida., según
aumentando el volumen óseo y en la estabilidad primaria que se pueda
un segundo tiempo la colocación de alcanzar. Las perdidas óseas en “u”
los implantes, Respecto del tipo de pueden ser tratadas con éxito por
membrana a utilizar, el estandar son medio de la técnica de distracción
las membranas no reabsorbibles, de la cresta ósea alveolar, ésta
pero la ultima generación de técnica nos permite conseguir
membranas reabsorbibles de lenta aumentos espectaculares sin
reabsorción abren buenas expecta necesidad de recurrir a los injertos
tivas. Cuando las perdidas son más óseos . Respecto de los materiales
extensas las técnicas de injertos de relleno nuestra conclusión es
óseos en bloque son las más que siempre que sea posible utilizar
indicadas ya que ofrecen una buena la mayor cantidad de hueso del
estabilidad del injerto, baja tasa de propio paciente especialmente en
reabsorción y regeneración de las zonas de contacto implantario y
grandes volúmenes óseos. El caso dejar las mezclas con sustitutos
particular de la neumatización del óseos para casos extremos

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Aumento de La Cresta Alveolar

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