CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN HỌC LẠI LẦN .......

Kính gửi : Khoa Khoa học Cơ bản
Tên em là : ........................................................................................................................................

Sinh viên lớp:.............................. Khoa: ....................................................

Đăng ký học lại môn: ............................... Số ĐVHT (TC):......................

Lý do: Do học trình vừa qua chúng em chưa đủ điều kiện hoàn thành môn học. Em làm đơn này
đề nghị bộ môn tổ chức cho chúng em được tham gia lớp học riêng để chúng em sớm hoàn thành
môn học.

Học kỳ, năm học (của học phần đã học ):.........................................................................................

Học kỳ, năm học đã học lại lần......(nếu đã học lại từ lần 1 trở đi):...................................................

Giáo viên GD học phần :...................................................................................................................

Giáo viên dạy lại lần.............(nếu đã học lại từ lần 1 trở đi):............................................................

Nếu học theo niên chế : Học lại lần 1 Học lại lần 2

Học ghép với khóa sau Học lớp riêng

Nếu học theo tín chỉ : Học lại lần 1 Học lại lần 2 Học lại lần 3

Học ghép với khóa sau Học lớp riêng

Em xin cam đoan nội dung khai trong đơn và số lần học lại hoàn toàn đúng sự thật. Nếu không
em xin chịu mọi hình thức kỷ luật của nhà trường!

Em xin chân thành cảm ơn!

Hưng Yên, ngày 18 tháng 10 năm 2010

NGƯỜI LÀM ĐƠN

.