CENTRUL DE INGRIJIRE SI ASISTENTA REGHIN Data _________________________

TEL/FAX: 0265 511899

L.S.

Fişa psihologică

Numele şi prenumele………………………………. Domiciliul…………….…….………………...........…

…………………...............................................….data naşterii……………………………vârsta……..……

Evaluarea statusului psihoafectiv

1. Limbaj şi comunicare……………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………….……………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Orientare/recunoaşterea persoanelor ……………………………………………….…………….…………….

………………………………………..……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Motricitate……………………………………………….…………………..………………………………………..
…………………………………………..…………………………………………………………….……………………
……………………………………………………………………………………………………………………………...

4. IQ / ID

Testul folosit Data testării Cota obţinută IQ / ID

Nivel măsurat / evaluat

5. Gândirea ………………………………………………………………………………………………...…….………
…………………………………………………………………………………………………….………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………….………..

6. Memoria………………………………………………………………………..……….………………….………….
………………………………………………………………………….………………………………………….…….…
……………………………………………………………………………………………………………………………...

7. Atenţia……………………………………………………………………………………….………………………….
………………………………………………………………………..…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………...

8.Voinţa /activitatea……………………………………………………….………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………………….…….…….
……………………………………………………………………………………………………………………………...

9.Atitudini / aptitudini……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..

9. Afectivitatea………………………………………….…..……………………………………………………………
…………………………………………….……………….……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….…..

10. Conştiinţa …………………………………………...……………………………...………………………………..

……………………………………………………………..……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...

11. Personalitate/comportament…………………………………………………..………………...………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

12. Stare psihică generală……………………………….………………....................………………………..

……………..……………………………………………………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………...

Recomandări:……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… Semnătura şi parafa
…………………………………………………………………………………… psihologului
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Data_____________

Reevaluări periodice

Modificări intervenite…………………………………………....…………….……………………..……...................
………………………………………………………………………………………………………….…….…………….
……………………………………………………………………….………………………………………..……………
………………………………………………………………………………………………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………………….…………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………...

Rcomandări:
………………………………………………………….............. Semnătura şi parafa
……………………………………………………………………………………. psihologului

……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..