Вы находитесь на странице: 1из 39

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО РЕНТГЕНОЛОГИИ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ЧЕТВЕРТОГО КУРСА ЛЕЧЕБНОГО

ФАКУЛЬТЕТА

1999 г.
ТЕМА: О Б Щ А Я Р Е Н Т Г Е Н О Д И А Г Н О С Т И К А.

Вопросы для подготовки:


1. Виды лучевых методов диагностики.
2. Природа и свойства рентгеновских лучей.
3. Устройство и принцип работы рентгеновской трубки.
4. Рентгенодиагностический и КТ-кабинеты.
5. Основы скиалогии.
6. Основные методы рентгенодиагностики.
7. Правила радиационной безопасности при РДИ.
8. Рентгеноконтрастные препараты.
9. Методика интерпретации рентгенограмм.

Обоснование темы.
Своевременная и правильная постановка диагноза невозможна без лучевых
методов диагностики. Врач постоянно сталкивается с дилеммой выбора методов
лучевой диагностики, а так как основным методом лучевой диагностики является
рентгенологический, он должен иметь полное представление о его возможностях,
показаниях и противопоказаниях, особенностях построения рентгеновского
изображения. Учитывая, что не все органы видны в условиях естественного
контрастирования, врач должен знать группы и представители современных
рентгеноконтрастных препаратов. Знание свойств рентгеновских лучей, особенно
биологического воздействия, дает возможность правильно готовить больных к
рентгенодиагностическим процедурам, чтобы свести к минимуму количество
радиобиологических реакций. Для этого необходимы и знания правил радиационной
безопасности при проведении рентгенодиагностических процедур. Любой врач обязан
знать и правила интерпретации рентгенограммы, так как в противном случае возможна
как потеря информации, так и получение псевдоположительных данных. Так как в
настоящее время в клинической практике внедряются методы РКТ и МРТ, врач
должен иметь представление и о принципах получения изображения с помощью этих
методов, а также об их диагностических возможностях. Все это и определяет
необходимость разбора вопросов по общей рентгенодиагностике.

Цель изучения темы "Общая рентгенодиагностика".


В результате проведенного занятия студент должен:
а) знать устройство рентгеновской трубки и принцип получения рентгеновских
лучей,
б) знать устройство рентгенодиагностического и РКТ-кабинетов;
в) иметь представление о принципах построения рентгеновского изображения
и его видах;
г) знать и уметь применять основные правила радиационной безопасности;
д) знать группы и названия рентгеноконтрастных препаратов, область их
применения, возможные реакции и соложнения;
е) научиться правилам интерпретации рентгеновских снимков.

План занятия.
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Тестовый контроль исходного уровня знаний.
3. Задание 1. Студенты получают рентгеновскую трубку, кассеты, рентгеновскую
пленку, усиливающие экраны. С помощью таблиц разбираются принципы
работы и построения рентгеновского изображения при разных технологиях
получения рентгеновского изображения. При этом обращается внимание на
свойства рентгеновских лучей, на факторы, влияющие на их проникающую
способность.
4. Под руководством ассистента проводится знакомство с устройством рентгено-
диагностического кабинета, фотолаборатории, рентгенодиагностического и РКТ-
кабинетов..
5. С помощью таблиц и рентгеноконтрастных препаратов разбираются правила
скиалогии и интерпретации рентгеновских изображений.
6. Задание 2. Каждый студент получает рентгенограмму или РКТ-снимок какого-
либо органа при разных условиях контрастирования и самостоятельно
интерпретирует её, отвечая на первый раздел схемы описания рентгеновского
изображения и записывая протокол в тетрадь.
7. Проводится разбор снимков и протоколов.
8. Исходный тестовый контроль.
9. Подведение итогов занятия, характеристика домашнего задания.

Место занятий.
1. Учебная комната.
2. Рентгенодиагностический кабинет.
3. Кабинет РКТ-томографии.

Виды самостоятельных работ.


1. Анализ рентгенограмм различных органов в условиях естественного и
искусственного контрастирования с составлением протокола.

Теоретические предпосылки к занятию.

1.Виды лучевых методов диагностики.


Лучевая диагностика (интроскопия) предназначена для визуализации
внутренних органов с помощью проникающих видов излучения. К ней относят: а)
медицинскую рентгенологию (рентгенодиагностика); б) медицинскую радиологию
(радионуклидная диагностика); в) тепловидение (термография); г) рентгеновскую
компьютерную томографию (РКТ); д) ультразвуковую диагностику (УЗД); е) магнитно-
резонансную томографию (МРТ). Порядок перечисления методов определяет
последовательность внедрения каждого в медицинскую практику.
Метод рентгенодиагностики заключается в использовании проникающей
способности однонаправленного рентгеновского излучения с последующей
регистрацией и построением рентгеновского изображения на приемниках
рентгеновских лучей: рентгеновской пленке, флюоресцирующем экране, УРИ
(усилитель рентгеновского изображения), детекторах.
В зависимости от способов регистрации и построения рентгеновского
изображения в настоящее время выделяют прямую аналоговую, непрямую аналоговую
и дигитальную технологии получения рентгеновского изображения. При прямой
аналоговой технологии рентгеновские лучи, идущие от рентгеновской трубки,
проходят через исследуемую область тела и, неравномерно ослабляясь, падают
непосредственно на рентгеновскую пленку или флюоресцирующий экран, где и
возникает сложное теневое изображение исследуемого органа. Это изображение на
рентгеновской пленке (рентгенограмме) или на экране и непосредственно
интерпретируется. При непрямой аналоговой технологии ослабленный рентгеновский
луч попадает в УРИ, где создается электронное изображение с последующим
усилением его яркости, а затем это изображение уже фиксируется на рентгеновской
пленке, или на фотопленке, флюоресцирующем экране, экране телевизора,
видеомагнитофоне. Применение УРИ позволяет уменьшить лучевую нагрузку на
пациента, проводить рентгеноскопию в условиях дневного света, применять большее
число приемников изображения (регистрирующих устройств). При дигитальной
технологии рентгеновские лучи, пройдя пациента, попадают на несколько детекторов,
где возникают электрические сигналы, которые усиливаются и оцифровываются. Затем
строится матричная картина исследуемой области, в каждой клетке которой
записывается цифровое обозначение усиленного сигнала детектора (то есть строится
дигитальная картинка). Эту информацию можно хранить, можно с помощью
компьютера подвергнуть ее более сложной обработке, можно превратить в аналоговую
теневую картину и направить на экран монитора. Дигитальная технология имеет более
высокую разрешающую способность, позволяет выполнять большое число снимков в
суперкороткие промежутки времени при минимальной лучевой нагрузке.
На сегодняшний день рентгенологический метод является ведущим среди
других методов лучевой диагностики как по объему проводимых исследований, так и
по их значимости
Метод радиоинуклидной диагностики заключается в использовании
радиоактивных препаратов, испускающих β - и γ -лучи, вводимых в органы или
смешиваемых с биологическими средами человека, с последующей регистрацией этих
лучей и получения информации в виде метрических, графических или
сцинтиграфических данных. Применяется для исследования костного скелета при его
диффузных поражениях, для исследования функционального состояния печени и
желчных путей, почек, для определения концентрации в биологических жидкостях
гормонов, витаминов, агентов, минералов и некоторых лекарственных препаратов.
Метод термографии заключается в регистрации инфракрасных (тепловых)
лучей, идущих от тканей и органов человека, с построением матричного изображения
исследуемых органов. Используется для визуализации молочных желез и подкожных
лимфоузлов, для определения кровенаполнения периферических мягких тканей. В
настоящее время термографический метод постепенно сдает свои позиции перед
другими методами лучевой диагностики.
Метод ультразвуковой диагностики (УЗД) заключается в использовании
отраженных ультразвуковых волн от границы двух биологических сред с различной
плотностью и построением изображения на телемониторе с помощью компьютера и
системы цифровой памяти. Выделяют следующие виды ультразвукового исследования:
эхография, ультрасонография (ультразвуковое сканирование) и допплерография.
Эхография дает информацию в виде кривых, причем А-режим (информация в виде
одной кривой), применяется для определения локализации внутримозговых структур,
например желудочков, и инородных тел, например внутри глазного яблока или
позадиглазничного пространства; и М-режим (информация в виде нескольких кривых),
применяется в кардиологии для изучения движений стенок камер
сердца.Ультрасонография дает возможность визуализировать внутренние органы и
одновременно изучать их функциональные характеристики для (камеры и клапаны
сердца, желчный пузырь, паренхиматозные органы брюшной полости и забрюшинного
пространства). По форме получаемого изображения выделяют секторальные и
прямоугольные варианты ультрасонографии. Допплерография (подразделяется на
черно-белую, цветную и дуплексную) дает возможность определять скорости
кровотока на определенных участках сосудистого русла или в целом органа, причем
возможна визуализация стенок сосудов и крупных фрагментов крови.
Метод рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) заключается в
использовании многонаправленного рентгеновского излучения на отдельные
поперечные срезы органа с последующей обработкой множественных изображений с
помощью компьютера и системы цифровой памяти и построением изображения на
телемониторе. Исследуемый орган исследуется послойно, причем берутся поперечные
слои органа толщиной от 1 до 10 мм. Число исследуемых слоев (срезов) обычно
зависит от величины органа или патологического очага и толщины исследуемых слоев.
При РКТ используется очень узкий (т.е. коллимированный) рентгеновский луч,
источник которого (рентгеновская трубка) двигается по замкнутой окружности вокруг
поперечного слоя исследуемого органа (т.е. исследуется "пироговский" срез органа).
Таким образом, весь орган исследуется по отдельным слоям, число и толщину которых
определяет врач. Приемником излучения рентгеновских лучей являются
ионизационные детекторы, которые располагаются по окружности (число их может
достигать 1000) внутри специального штатива (гентри), в отверстии которого
располагается пациент. Детекторы улавливают ослабленноые исследуемым слоем
органа рентгеновские лучи и преобразует их в электрические сигналы. Эти сигналы
усиливают и преобразуют в цифровой код. Компьютер накапливает эти цифровые
коды, число которых зависит от числа детекторов, и выстраивает сначала матричное, а
затем, с помощью ЦАПа, аналоговое изображение исследуемого слоя в виде десятка
тысяч светящихся точек, яркость которых соответствует степени ослабления
рентгеновских лучей. То есть, яркость свечения обратно пропорционально плотности
исследуемых тканей. Так как число светящихся точек очень велико, их свечение
воспринимается как одно обычное рентгеновское (аналоговое) изображение. РКТ-
изображение можно увеличивать, измерять (причем полученные размеры
соответствуют анатомическим размерам), реконструировать в других плоскостях.
Важным достоинством метода является возможность определять плотность тканей
(денситометрию) исследуемого органа и разграничивать, таким образом, нормальные
ткани от измененных. Плотность тканей оценивается в так называемых КТ-единицах
(ед.Н) по шкале Хаунсфилда, причем за «0» берется плотность дистиллированной
воды. Так ,например, в норме , плотность белого вещества мозга равна 25-35 ед.Н,
серого 35-55 ед.Н, крови 30-60 ед.Н, печени 60-75 ед.Н, кости 1000 ед.Н.
Учитывая гораздо большую чувствительность детекторов в сравнении с
рентгеновской пленкой (в 25 – 50 раз), метод РКТ позволяет разграничивать ткани со
сравнительно небольшой по плотности разницей, что позволяет четко визуализировать
такие органы, как головной мозг, органы брюшной полости, забрюшинного
пространства и таза. Поэтом метод РКТ широко применяется при опухолевых и
воспалительных заболеваниях. паренхиматозных органов, костей и мягких тканей
конечностей.
Информативность РКТ в сравнении с методом УЗД, который тоже
визуализирует органы брюшной полости и таза, несколько выше, так как в некоторых
случаях визуализация органов брюшной полости методом УЗД затруднена из-за
индивидуальных особенностей пациента.
Метод магнитно-резонансной томографиии (МРТ)) заключается в
послойном исследовании органа (как и при РКТ), но уже с использованием
статического магнитного и переменного электромагнитного полей. Ядра атомов тканей
являются маленькими магнитами с собственным очень слабым магнитным полем.
Воздействие на них мощного наружного статического магнитного поля приводит к
расположению их в строго заданном направлении согласно направлению линий этого
магнитного поля. При этом меняется скорость и направление вращения этих маленьких
магнитов вокруг своей оси. Последующее воздействие переменным электромагнитным
полем разворачивает ядра на 90 или 180 градусов. После снятия постоянного и
переменного магнитных полей происходит возврат в исходное состояние (релаксация)
ядер атомов, что регистрируется специальными детекторами, и далее строится обычное
аналоговое изображение по дигитальной технологии. Современные МР-томографы
настроены на атомы водорода, поэтому метод МРТ дает возможность визуализировать,
наряду с внутренними паренхиматозными органами, органы и ткани с большим
количеством воды, то есть с еще более меньшими градациями по плотности, чем при
РКТ (ствол головного мозга, спинной мозг, все хрящевые ткани (межпозвонковые
диски, мениски), органы таза.

2. Природа и свойства рентгеновских лучей.


Рентгеновские лучи являются разновидностью электромагнитных волн и
находятся между ультрафиолетовыми и гамма лучами, имея длину от 20 до 0,03
ангстрем. Свойства рентгеновских лучей: прямолинейность распространения,
вследствие чего их количество (интенсивность) уменьшается обратно пропорционально
квадрату расстояния; скорость распространения равна 300000 км/сек.; интерференция и
дифракция; флюоресцирующая способность; фотохимическое действие; проникающая
способность; ионизирующая способность, биологическое действие. Именно высокая
проникающая способность и биологическое действие рентгеновских лучей отличает их
от других видов электромагнитных волн и обуславливает применение в медицине для
рентгенодиагностики и рентгенотерапии. На проникающую способность рентгеновских
лучей влияет качество, то есть жесткость излучения, которая в свою очередь зависит от
длины волн: чем короче длина волн, тем в большей степени выражена проникающая
способность, поэтому для рентгенодиагностики применяются самые жесткие лучи
рентгеновского спектра (1,5 – 0,03 ангстрема). В этом случае, к тому же, снижается
эффект биологического воздействия на ткани, что при проведении
рентгенодиагностических процедур имеет большое значение. Далее на проникающую
способность рентгеновских лучей влияют атомный состав тканей, их удельный вес и
толщина.

3.Устройство и работа рентгеновской трубки.


Рентгеновская трубка является стеклянным вакуумным баллоном, в котором
встроены два электрода: катод в виде вольфрамовой спирали и анод в виде диска,
который при работе трубки вращается со скоростью 3000 оборотов в минуту. Сначала
подается напряжение порядка 15в на катод, спираль которого нагревается и эмиссирует
электроны. Затем подается высокое напряжение на оба электрода (от 40 до 140 кВ).
Электроны, которые группировались вокруг катода, с большой скоростью (до 30000
км\сек) летят к аноду и сталкиваются с его атомами. При этом кинетическая энергия
электронов превращается в два вида новой энергии – энергию рентгеновских лучей (до
1,5%) и энергию инфракрасных лучей (98 – 99%), то есть в тепловую энергию. Порция
рентгеновских лучей состоит из двух фракций: тормозные и характеристические
рентгеновские лучи. Тормозные лучи образуются следующим образом: летящие от
спирали катода электроны сталкиваются с электронами наружных орбит атомов анода,
вызывая перемещение их на внутренние орбиты, результатом чего является
освобождение энергии в виде квантов тормозного рентгеновского излучения.
Тормозное рентгеновское излучение менее жесткое, чем другая порция рентгеновского
излучения – характеристическая. Она получается вследствие проникновения летящих
от катода электронов до ядер атомов анода, результатом чего является выбивание
квантов характеристического излучения. Поэтому для получения более жесткого
излучения увеличивают напряжение на рентгеновской трубке, увеличивая долю
характеристической фракции.
Вращение анода необходимо для продления его срока службы, так как он при
этом меньше нагревается, и для получения более коллимированного рентгеновского
пучка.

4. Рентгенодиагностический и КТ-кабинеты.
Рентгенодиагностический кабинет состоит из нескольких помещений.
Прежде всего это процедурная, где размещаются блоки рентгеновского аппарата, кроме
пульта управления, где и проводятся рентгенодиагностические исследования –
рентгеноскопия и рентгенография. Пульт управления расположен в соседней комнате,
называемой пультовой, и отделен от процедурной просвинцованной дверью и окном с
просвинцованным стеклом. То есть, рентгенолаборант в момент
рентгенодиагностических процедур не имеет контакта с рентгеновскими лучами.
Следующее помещение рентгенодиагностического кабинета – фотолаборатория, где
обрабатываются рентгенограммы. В настоящее время кроме традиционной ручной
обработки снимков (в танках) используются автоматические проявочные машины,
которые резко ускоряют время обработки снимков (2-3 минуты) и гарантируют
качество рентгенограмм. Кроме того, в комплекс помещений входят кабинет врача,
архив, комната для приготовления и хранения бария, комната ожидания для больных.
Кабинет РКТ-томографии имеет аналогичный набор помещений.

5. Построение рентгеновского изображения (скиалогия).


Рентгеновские лучи, попадая в организм, претерпевают следующие изменения:
часть из них поглощается телом пациента, другая часть лучей проходит насквозь,
сохраняя прямолинейное направление, а третья фракция рассеивается, изменяя свое
прямолинейное направление. На уровне поглощения тканями рентгеновских лучей
флюоресцирующий экран не светится, – мы видим на экране темный участок, то есть
тень. Если же на экран попала порция лучей, прошедшая через организм, мы
наблюдаем свечение экрана, то есть просветление. На рентгеновской пленке все будет
наоборот – там, где рентгеновские лучи достигли пленки, проявляется их
фотохимическое свойство, то есть, начинает протекать реакция восстановления серебра
из его галоидных соединений, которые входят в состав эмульсионного слоя пленки, и
пленка в этом месте темнеет, так как металлическое серебро имеет темный цвет. Если
лучи не достигают пленки, серебро остается в связанном состоянии, и пленка остается
светлой. Таким образом, на флюоресцирующем экране мы видим позитивное
изображение, на рентгеновской пленке – негативное, однако описание рентгеновского
изображения идет в одном аспекте – в позитивном, независимо от того, негативное или
позитивное изображение перед нами.
Учитывая то обстоятельство, что рентгеновские лучи идут от анода трубки
расходящимся пучком, а получаемое изображение является плоским, получаемое
рентгеновское изображение не отражает идеально анатомические характеристики
исследуемого органа, поэтому, для уменьшения искажений анатомических
характеристик органа при получении рентгеновского изображения необходимо
учитывать и соблюдать скиалогические правила. Скиалогия – наука о построении
теневого изображения (от слова skia – тень), и соблюдение правил скиалогии
позволяют не только уменьшить степень искажения исследуемого органа, но и
исключить потерю информации, что возможно на плоском рентгеновском
изображении. Поэтому необходимо соблюдать следующие скиалогические правила:
1. Объект исследования должен быть удален от трубки как минимум на
пятикратную его толщину, в противном случае мы получим явно
увеличенное его изображение.
2. Объект исследования должен быть максимально приближен к пленке
(экрану), иначе тоже произойдет увеличение получаемого изображения..
3. Центр рентгеновского пучка должен быть направлен на центр
снимаемого объекта, иначе происходит искажение формы и размера его
изображения.
4. Объект исследования должен быть неподвижным, иначе исказится
характер контуров снимаемого объекта. Характер контуров, кстати,
нарушается и при несоблюдении первых трех правил скиалогии.
5. Рентгенологическое исследование должно проводиться, как минимум, в
двух проекциях, иначе мы потеряем или получим неполную
информацию о форме, размерах и топографии исследуемого объекта.

6. Основные методы рентгенодиагностики.


К основным методам традиционной рентгенодиагностики относятся
рентгенография, рентгеноскопия и линейная томография.
Рентгенография является основным, ведущим методом рентгенодиагностики.
Её достоинствами является: а) высокая разрешающая способность рентгеновского
изображения (можно обнаружить патологические очаги в 1 – 2 мм); б) минимальная
лучевая нагрузка, так как экспозиции составляют, в основном, десятые и сотые доли
секунды; в) объективность получения информации, так как рентгенограмму могут
интерпретировать более квалифицированные специалисты; г) возможность изучения
динамики патологического процесса по рентгенограммам, сделанным в разные
периоды болезни, ; д) рентгенограммы являются юридическим документом в случае
спорных ситуаций. К недостаткам рентгенографии относят неполные топографические
и функциональные характеристики исследуемого объекта.
Рентгеноскопия является, в основном, дополнительным методом
исследования, и её достоинствами является: а) возможность изучения функциональных
характеристик органа; б) полное изучение топографических характеристик, так как при
рентгеноскопии больного устанавливают в разные проекции, вращая его за экраном.
Линейная томография всегда является дополнительным методом
исследования, позволяя уточнить топографию, структуру и размеры исследуемого
органа или патологического очага. При этом методе рентгеновская трубка двигается
над поверхностью исследуемого органа под углом 30-60 градусов, а кассета с пленкой в
это же время двигаются в противоположном направлении под таким же углом.
Центром их вращения является выбранный слой исследования. Обычно выполняется 2
– 3 томограммы.
Проекций исследования при рентгенодиагностике обычно две – прямая и
боковая. Их называют стандартными. Прямая проекция может быть передней и задней,
боковая – левой и правой. Характер проекции определяется соотношением поверхности
тела и приемника рентгеновских лучей, например при прямой передней проекции
кассета с пленкой устанавливается на вентральной поверхности тела, а трубка
располагается сзади. Выбор той или иной проекции определяется вторым
скиалогическим правилом – снимаемый орган должен быть максимально приближен к
рентгеновской кассете с пленкой. Кроме того, имеются и дополнительные проекции –
косая, аксиальная, тангенциальная, которые для некоторых органов могут стать
основными (молочная железа, пятка и др.).
Помимо проекций в рентгенодиагностике используют различные позиции
пациента, что определяется методикой исследования или состоянием больного.
Основные позиции следующие: ортопозиция – вертикальное положение больного при
горизонтальном направлении рентгеновских лучей (применяется при рентгенографии
органов грудной клетки; желудка), трохопозиция – горизонтальное положение
больного при вертикальном направлении рентгеновских лучей; (применяется при
рентгенографии костей, почек, тяжело больных), латеропозиция – горизонтальное
положение больного при горизонтальном направлении рентгеновских лучей
(применяется при специальных методиках исследования).

7.Радиационная безопасность при рентгенодиагностических исследованиях.


Так как рентгеновские лучи обладают биологическим действием, при
подготовке к рентгенологическим исследованиям (РДИ) и при их проведении
необходимо соблюдать определенные правила и мероприятия, дабы свести к минимуму
лучевое воздействие на ткани. Прежде всего необходимо заметить, что все РДИ
должны проводиться по строгим клиническим показаниям, когда результаты
проведенного РДИ будут способствовать правильной постановке диагноза или
повлияют на тактику лечения больного.Все РДИ по объему лучевой нагрузки делятся
на большие и малые. К большим РДИ относятся исследования органов желудочно-
кишечного тракта, почек и мочевых путей, снимки костей таза, поясничного и
крестцового отделов позвоночника, тазобедренных суставов. Все остальные РДИ
относятся к малым.
При назначении на большие РДИ необходима подготовка больных, которая
заключается в следующем: за 2 – 3 дня до исследования необходимо обеспечить
больному полноценное питание, нормализовать стул, увеличить прием жидкостей
(лучше в виде томатного или виноградного сока), назначить поливитамины, особенно
групп А, В, С, Р. Желательно ввести в рацион тертую редьку, хрен, редис, свеклу,
морковь, гречневую и овсяную крупу, грецкие орехи, чай (кофе запретить). Одно
исключение: при подготовке к экскреторной урографии увеличивать прием жидкости
не нужно, а накануне исследования даже ограничить! Если большие РДИ назначены
женщинам, то они проводятся только в первую неделю после окончания менструации.
В день РДИ (как больших, так и малых) отменяются все физиопроцедуры и, по
возможности, ограничивается прием лекарственных веществ, влияющих на функцию
органов пищеварительного тракта и гладкую мускулатуру (если проводится
исследование этих органов). Перед проведением больших РДИ желательно запретить
прием жидкостей.
При проведении РДИ способы и приемы, ведущие к уменьшению лучевой
нагрузки как на пациента, так и на персонал рентгеновского кабинета, можно разделить
на три группы: защита экранированием, защита расстоянием, защита временем.
Защита экранированием для пациента заключается в наложении на
критические органы листовых пластин из высокоатомных материалов различных
размеров и форм, полностью поглощающих рентгеновские лучи (обычно это
просвинцованная резина). К критическим органам для рентгеновских лучей относятся
следующие: эмбриональные ткани, все тело до 3-х лет, красный костный мозг, гонады,
цилиндрический эпителий кишечника, хрусталик глаза, лимфоидная ткань.
Экранирование проводится в том случае, если рентгеновский луч при проведении РДИ
проходит рядом с критическим органом. Ребенку до трех лет экранируют все тело. Этот
способ защиты для персонала включает применение фартуков и перчаток (проведение
рентгеноскопии, фиксирование больного), использование малых и больших защитных
ширм, просвинцованного стекла (окно между процедурной и пультовой, экранирование
флюоресцирующего экрана), применение баритовой штукатурки для стен и листового
металла для дверей при строительского рентгенодиагностического кабинета.
Защита расстоянием для пациента заключается в использовании при
рентгенографии кожно-фокусного расстояния, равному, как минимум, пятикратной
толщине снимаемого объекта. При рентгеноскопии допускается временное
использование рас
стояния не менее 60 см. В момент проведения РДИ в процедурной не должны
находиться другие пациенты. Используя принцип защиты расстоянием, сотрудники
рентгеновского кабинета при рентгенографии тоже не должны находиться в
процедурной рентгеновского кабинета. Однако при проведении рентгеноскопии и
рентгеноэндоскопических процедур соблюдать этот принцип невозможно.
Защита временем для пациента заключается в рациональном выборе числа и
характера рентгенодиагностических методик и использовании коротких выдержек при
рентгенографии. При рентгеноскопии необходимо строго соблюдать лимит времени:
рентгеноскопия у детей органов грудной клетки не должна продолжаться более 30 сек,
а органов желудочно-кишечного тракта – более 3 минут. У взрослых эти величины не
должны превышать соответственно 3 и 10 минут. Для пациента защита временем
определяется положениями кодекса закона о труде для лиц, связанных с источниками
ионизирующих излучений: 30-ти часовая рабочая неделя, непосредственная работа с
рентгеновскими лучами не более одного часа за смену, профессиональный стаж равен
7,5 лет у женщин и 10 лет у мужчин, пенсионный возраст равен 45 годам у женщин и
50 – у мужчин.

8. Рентгеноконтрастные препараты.
Рентгеноконтрастные препараты подразделяются на две группы: низкоатомные
и высокоатомные. К первой группе относят кислород, закись азота, углекислый газ и
воздух. Они уменьшают степень поглощения рентгеновских лучей и вводят их обычно
в полые органы, полостные пространства организма и просто в мягкие ткани. Примеры
методик: диагностический пневмомедиастинум, диагностический пневмоперитонеум,
двойное одномоментное контрастирование (ДОКография) желудка и кишечника,
пневмомиография.
Высокоатомные препараты подразделяются на две подгруппы: соли тяжелых
металлов и органические соединения йода. К первой подгруппе относится сульфат
бария и барий-ВИПС, используемые для исследования органов пищеварительного
тракта Ко второй подгруппе относятся йодистые соединения, которые могут быть на
твердой основе – билимин, холевид, (используются для пероральной
холецистографии); на масляной основе – йодолипол, липиодол (используются для
фистулографии, бронхографии); и на водной основе – триомбраст, урографин, омнипак
ультравист, телебрикс (используются для ангиографии, кардиоангиографии,
урографии).
Масляные и водные контрастные препараты перед введением подогреваются
до температуры тела. Водные контрастные препараты вводятся при внутривенном
использовании в два этапа: вначале 1 мл и через 2 – 3 минуты, при отсутствии
признаков непереносимости препарата, все остальное количество.
"Большие" рентгенодиагностические процедуры женщинам от 16 до 45 лет
проводятся только в первую неделю после окончания менструального цикла. При
наличии беременности все "большие" рентгенодиагностические процедуры женщинам
от 16 до 45 лет проводятся только по жизненным показаниям: травмы и подозрения на
злокачественные образования.

9.Схема описания (интерпретации) рентгенограммы.


Все рентгенограммы описываются в определенной последовательности, иначе
возможен пропуск симптоматики или получение ложной информации. Можно
выделить следующие этапы интерпретации рентгеновского снимка:
1. Общий осмотр.
2. Детальное описание.
3. Сопоставление с данными предыдущего рентгенологического или
другого лучевого исследования.
4. Сопоставление с клиническими данными и определение
патоморфологической и патофизиологической сущности выявленной
симптоматики.
5. Заключение.
Все этапы, кроме второго, абсолютно идентичны, в не зависимости от того,
снимок какого органа описывается. Второй этап имеет стогую специфичность, так как
здесь приходится учитывать анатомические особенности исследуемого органа, его
топографические взаимоотношения с другими органами, особенности рентгеновской
симптоматики.
Прежде чем разместить снимок на негатоскопе, необходимо ознакомиться с его
маркировкой – ФИО, возраст больного, дата исследования, название лечебного
учреждения. Снимок размещается на негатоскопе таким образом, чтобы маркировка
была обращена к интерпретатору.
Затем начинается описание снимка. Описание первого этапа включает в себя
следующие разделы: а)качество снимка,б)определение вида рентгенологического
исследования, в)установление объекта съёмки (орган, часть тела), г)определение
проекции исследования, д) разграничение нормы и патологии.
1а. Оценка качества снимка включает в себя исключение артефактов,
определение "жесткости" и контрастности снимка, оценка его резкости. Артефакты –
это различные дефекты эмульсионного слоя вследствие производственного брака или
неправильного обращения с пленкой – царапины и срывы эмульсионного слоя, светлые
пятна от склеивания при проявлении, темные пятна от засветки, цветные пятна
вследствие погрешностей при фотохимической обработке.
1б. В названии вида рентгенологического исследования обычно указывают
рентгенологическую методику и тот орган, который был подвергнут исследованию.
Примеры обозначения снимков: рентгенограмма правого плеча, прицельная
рентгенограмма желудка, томограмма корня правого легкого, париетограмма толстой
кишки, флебограмма левой голени, холецистограмма, экскреторная урограмма и т.д.
1в. Учитывая анатомическое и топографическое строение органа или части
тела, изображенных на снимке, определяют объект рентгенографии. Например: снимок
таза, грудной клетки, правого плеча и т.д. Если имеется изображение нескольких
органов, и один из них контрастирован, объектом исследования считается именно этот
орган. Например: если на рентгенограмме изображена правая половина живота с
контрастированным желчным пузырем, снимок будет называться холецистограмма.
1г. Проекция исследования определяется по соотношению трубка – больной –
кассета с пленкой (экран). Если рентгеновская трубка находится позади больного, а
кассета спереди, то это прямая передняя проекция. При обратном соотношении трубки
и кассеты будет иметь место прямая задняя проекция. Аналогично имеется две боковые
проекции – правая и левая. Это основные проекции исследования в рентгенологи,
выбор которых определяется топографией органа или локализацией патологического
процесса, и они могут естественно, применяться при любой позиции больного – орто-,
трохо- и латеропозиции. Кроме этих применяют дополнительные проекции: косые
(больной повернут под каким-то углом к фронтальной плоскости), аксиальные, которые
используют при определенных показаниях,тангенциальные.
1д. Разграничением "нормы" и "патологии" начинается диагностический
процесс. Оценив рентгеновское изображение органа и зная его анатомическое строение
(форма, размер, контуры, структура), мы выделяем зону интереса, то есть
предполагаемой патологии, и даем ее подробное описание. Но это уже является вторым
этапом интерпретации рентгенограммы, который подробно рассматривается при
изучении частной рентгенодиагностики.
Третий этап – проводится в том случае, если есть данные предыдущего
рентгенологического или другого лучевого метода исследования. В этом случае
необходимо оценить динамику рентгенологической картины или сопоставить
полученные данные с данными другого лучевого метода.
Четвертый этап. Выявив и описав рентгенологические признаки
заболевания, необходимо дать им патоморфологическую и патофизиологическую
сущность и сопоставить с клиническими данными больного, подтверждая или отвергая
предполагаемое заболевание. Этот этап обычно не находит своего отражения в
протоколе, то есть проводится мысленно.
Пятый этап – формулировка рентгеновского заключения. Оно может быть в
виде двух вариантов: определенное и предположительное. В первом случае в
заключении указывается конкретный клинический диагноз, например: правосторонняя
крупозная пневмония в стадии опеченения, язва антрального отдела желудка,
остеобластическая саркома правого бедра и т.д. Во втором случае определяется только
сущность патологического процесса или даже просто его наличие, иногда с
перечислением наиболее вероятных заболеваний, могущих дать такую
рентгенологическую картину, например: опухоль средостения, врожденный порок
сердца (дефект межпредсердной перегородки?, дефект межжелудочковой
перегородки?), доброкачественная опухоль левой плечевой кости (киста?, хондрома?) и
т. д.

Литература.

1. Л. Д. Линденбратен, И. П. Королюк. Медицинская радиология и


рентгенология. М. 1993 г.
2. Л. Д. Линденбратен, Л. Б. Наумов. Медицинская рентгенология. М. 1984
г.
3. РЕНТГЕНОЛОГИЯ. Под ред. В. И. Милько. Киев. 1983 г.
4. Л. Д. Линденбратен. Методика изучения рентгеновских снимков. М.
1971 г.
5. В. В. Яковец. Руководство для рентгенлаборантов. СПб. 1993 г.
6. Б. Н. Сапранов, В. П. Терехов. Радиационная безопасность пациентов
при рентгенодиагностических исследованиях. Ижевск 1995 г.
Т Е М А: Р Е Н Г Е Н О О С Т Е О Л О Г И Я.

Вопросы для подготовки.


1. Лучевые методы исследования костно-суставной системы.
2. Рентгеноанотомия костно-суставной системы.
3 .Рентгеновская семиотика травматических поражений костей.
4 .Рентгеновская семиотика травматических поражений суставов.
5. Рентгеновская семиотика заболеваний мягких тканей.
6. Рентгеновская семиотика заболеваний костей:
а) виды изменения контуров кости,
б) виды изменения структуры кости,
в) виды изменения объема кости.
7. Рентгеновская семиотика заболеваний суставов.

Обоснование темы.
На сегодняшний день классический рентгенологический метод является
основным среди других лучевых методов исследования костно-суставной системы, и
постановка клинического диагноза больным с патологией опорно-двигательного
аппарата не мыслится без рентгенограмм.

Цель изучения темы "Рентгеноостеология".


В результате изучения темы "Рентгеноостеология" студент должен:
а) знать роль и возможности рентгенологических методов исследования
больных с патологией костно-суставной системы,
б) уметь определять тактику рентгенологического обследования,
в) уметь интерпретировать рентгенограммы костей и суставов,
г) знать рентгеновскую семиотику травматических повреждений костей и
суставов,
д) знать рентгеновскую семиотику заболеваний и повреждений мягких тканей,
костей и суставов.

Место занятия.
1. Учебная комната.
2. Рентгенодиагностический кабинет.

План занятия.
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Тест-контроль исходного уровня знаний.
3. Изучение рентгенологических методик и рентгеноанатомии костно-суставной
системы с помощью рентгенограмм, таблиц и анатомических препаратов.
4. Выполнение снимков в рентгенодиагностическом кабинете.
5. Задание № 1. Каждый студент получает рентгенограмму с травматическими
повреждениями костно-суставной системы, интерпретирует её и готовит
протокол описания, записывая его к себе в тетрадь. Затем эти снимки совместно
обсуждаются.
6. Задание № 2. Каждый студент получает снимок с врожденной или
приобретенной патологией, интерпретирует его, отыскивая рентгеновские
симптомы заболеваний мягких тканей, костей и суставов, составляет протокол и
записывает его в тетрадь. Затем эти снимки совместно обсуждаются.
7. Задание № 3.(контрольное). Студенты получают рентгенограммы с различной
патологией и пишут самостоятельно протокол, выставляя в заключение
выявленный синдром и предположительный диагноз. Протоколы сдаются
преподавателю.
8. Тест-контроль итогового уровня знаний.
9. Подведение итогов, ответы на вопросы, характеристика домашнего задания.

Виды самостоятельных работ.


1. Интерпретация рентгенограмм с травматическими повреждениями костей и
суставов.
2. Интерпретация рентгенограмм с врожденными и приобретенными
заболеваниями костей и суставов.
3. Интерпретация рентгенограмм с различными методиками рентгенологического
метода исследования.

Теоретические предпосылки к занятию.

1. Лучевые методы исследования костно-суставной системы (КСС).


Рентгенография. Рентгенография является основным рентгенологическим
методом исследования костей и суставов. С неё обычно начинается и клиническое
обследование больных с патологией КСС. Выполняется она обычно в стандартных
проекциях – прямой и боковой. Однако для некоторых костей и суставов необходимы
дополнительные, которые в ряде случаев становятся основными, проекции, что
объясняется анатомо-топографическими особенностями. Так для пяточной кости,
надколенника, ключицы, основания черепа, шейки бедра используют аксиальную
проекцию; для кисти, стопы, дугоотросчатых суставов, крестцово- подвздошного
сочленения, пирамидок височной кости – косую проекцию; для теменной, носовой и
скуловой костей – тангенциальную проекцию (от слова tangentio – касательно).
Макрография (увеличенная рентгенография). Метод применяется для
изучения мелких костей – кости запястья, фаланги пальцев. Для получения
увеличенного снимка "нарушают" одно из скиалогических правил – расстояние объект-
пленка до 25 – 30 см.
Прицельная рентгенография. Метод применяется для детального изучения
структуры кости или мелких объектов кости (например, рентгенография турецкого
седла). Сущность метода заключается в использовании коллимированного (узкого)
рентгеновского пучка, вследствие чего изображение костных структур получается
более четкое.
«Мягкая» рентгенография. Применяется для визуализации мягких тканей
конечностей (опухоли мышечной и жировой ткани, анаэробная инфекция,
неметаллические инородные тела). Для получения таого снимка жёсткость
применяемого рентгеновского излучения уменьшают в сравнении с жёсткостью,
используемой для рентгенографии костей,
Линейная томография. Линейная томография КСС применяется для
получения изолированного изображения кости в том случае, если в одной из
стандартных проекций она наслаивается на другие кости (первый и второй шейные
позвонки, верхняя челюсть), а так же для детализации патологического процесса
(например, поиск секвестров на фоне остеосклероза) .
Фистулография. Фистулография применяется при гнойных заболеваниях
костей и суставов с целью уточнения локализации и объема гнойного фокуса,
определения топографии свищевого хода, обнаружения слепых ходов (внутренних
свищей). Обязательным условием перед фистулографией является тщательная
промывка свищевого хода непосредстенно перед введением контрастного препарата и
подогрев контраста до температуры тела. В качестве контрастных препаратов
используются органические соединения йода на масляной (йодолипол, липиодол) и
водной (урографин, омнипак) основах.
Артрография. Контрастирование полости сустава высокоатомными
контрастными препаратами (йодолипол, урографин). Применяется для определения
целостности суставной капсулы (травматические разрывы, воспалительная
деструкция).
Пневмоартрография. Контрастирование полости сустава низкоатомными
контрастными препаратами Применяется для контрастирования внутри суставных
элементов – (дисков, менисков) при их травматическом повреждении.
РКТ. Применяется для поиска новообразований в мягких тканях, уточнения
распространенности костных и мягкотканных опухолей, для поиска секвестров в кости
в случае затруднения выявления их с помощью классических рентгенологических
методов.
МРТ.. Весьма эффективна для визуализации хрящей, поэтому показана при
остеохондрозах (определение стадии процесса, обнаружение грыж дисков) и
деформирующих артрозах (обнаружение суставных мышей).

2. Рентгеноанатомия костей и суставов.


Как известно, кости анатомически делятся на 4 группы: а) трубчатые (короткие
или моноэпифизарные, и длинные или биэпифизарные), б) губчатые (короткие,
длинные, сесамовидные), в) плоские (истинные и воздухоносные) и г) смешанные. Это
разделение обусловлено соотношением губчатого и компактного костного вещества и
особенностями развития костей. В каждой кости есть губчатое и компактное вещество,
но соотношение его в разных костях различно.
Губчатое вещество составляет основу губчатых костей и метаэпифизов
трубчатых костей. На рентгенограмме оно выглядит в виде мелкоячеистой структуры
(1-2 мм), причем в трубчатых костях нижних конечностей и в пяточных костях
преобладает расположение балок по линиям силовых нагрузок на кость, что хорошо
видно на рентгенограмме, и на это необходимо обращать внимание при описании
структуры кости.
Компактное вещество окаймляет кость снаружи, достигая наибольшего
развития в диафизах трубчатых костей и составляя основу плоских костей. Оно
выглядит в виде интенсивной линейной тени в метафизах и диафизах, широкой
линейной тени в плоских и смешанных костях, и в виде толстой гомогенной полосы в
диафизах трубчатых костей. Вследствие этого, наружный контур кости почти всегда
ровный и четкий, за исключением некоторых апофизов, где, вследствие прикрепления
сухожилий и мышц, контур кости может иметь неровный или нечеткий характер,
например, задняя поверхность диафиза бедренной кости, гребни подвздошных костей.
Так как кости растут до 20 – 25 лет, имеются анатомические и
рентгенологические особенности растущих костей. В длину кость растет за счет
метаэпизарного росткового хряща (зона роста или физарная часть кости), поэтому на
рентгенограммах детей, на границе метафиза и эпифиза, мы видим полосу
просветления, так как хрящевая ткань на рентгенограмме не визуализируется.
Поверхности эпифиза и метафиза, обращенные к зоне роста, имеют на снимке
достаточно толстую полоску затенения с неровным контуром. Аналогичная картина
наблюдается и в тех костях, которые образуются из нескольких точек окостенения.
Таким образом, зная время появления и синостозирования точек окостенения, по
рентгенограммам, выполненных в период роста скелета (от рождения до 20 лет), можно
достаточно точно определить возраст пациента, что используется для диагностики
эндокринных заболеваний и в судебной медицине.
Из анатомических элементов суставов на рентгенограмме видны только
суставная щель и суставные поверхности костей. Остальные элементы сустава –
покровный хрящ, суставная сумка, внутри- и околосустанные связки на снимке не
видны. Поэтому, ширина суставной щели на рентгенограмме будет определятся
толщиной хрящевой ткани, покрывающей суставные поверхности костей. Поэтому, чем
меньше возраст ребенка, тем меньше размер эпифизов и апофизов, тем больше ширина
суставной щели и зоны роста. Суставные поверхности должны быть конгруэнтны, то
есть соответствовать друг другу – если одна из них плоская, то и другая должна быть
плоской (например, сочленения между телами позвонков), а если одна образует
выпуклость (головку), то другая должна иметь вогнутость (впадину). Это отражается и
на толщине субхондральной (замыкательной) пластинке суставных поверхностей
костей – в плоских суставах толщина их должна быть одинаковой, в круглых и
подобных им суставах толщина замыкательной пластинки на впадине всегда толще,
чем на головке.
Мягкие ткани видны хорошо на "мягких" рентгенограммах – кожа с подкожно-
жировой клетчаткой представлены в виде слабоинтенсивной тени, мышцы дают более
интенсивную гомогенную тень, и интенсивность этой тени зависит, естественно, от
толщины мышечного массива.
Интерпретация рентгенограмм костей и суставов проводится в следующем
порядке:
1. Общий осмотр рентгенограммы (этапы его обсуждались ранее).
2. Детальное описание рентгенограммы, то есть выявление и оценка
рентгенологических признаков заболеваний –
а) состояние мягких тканей (объем, гомогенность, необычные включения);
б) форма и объем кости – наличие и виды изменений длины, толщины,
выросты, искривления;
в) состояние костной структуры – наличие и виды перестройки костной
ткани;
г) характер контуров кости, наличие и виды периоститов и периостозов;
д) состояние суставных элементов – размер суставной щели,
конгруэнтонсть суставных поверхностей, толщина замыкательных
пластинок, наличие дополнительных образований.
3. Сопоставление с данными предыдущего рентгенологического или
другого лучевого исследования.
4. Патоанатомическое осмысление полученных рентгенологических
данных и сопоставление их с клиническими данными.
5.Заключение (указывается рентгенологический синдром или диагноз).

3. Рентгеновская семиотика травматических повреждений костей.


Выделяют перелом, трещину и надлом кости. При переломе нарушение
целостности кости занимает весь поперечник или длинник кости, при трещине – более
половины поперечника и любую часть длинника, при надломе – менее половины
поперечника. Основными рентгенологическими симптомами травматического
повреждения являются: линия перелома (трещины, надлома) и смещение отломков.
Линия перелома может быть в виде полосы просветления или полосы затенения, что
зависит от характера смещения отломков. По соотношению линии перелома к оси
кости выделяют поперечный, косой, продольный, Т-оюразный, У-образый переломы.
При переломе кости определяют характер смещения отломков: без смещения;
продольные смещения (с расхождением отломков, с захождением отломков, с
вхождением отломков – вколоченные); поперечные смещения (внутреннее, боковое);
угловые.и комбинированные. Характер смещения определяется по положению
дистального отломка.
Если в одной кости имеется несколько линий перелома в одном месте, такой
перелом обозначается как оскольчатый. Если же несколько линий переломомв
располагаются в разных местах, то такой перелом называется множественным.
У детей, в силу физиологических особенностей костей, могут наблюдаться
переломы, не характерные для взрослых. Это поднадкостничный перелом (по типу
зеленой веточки), который всегда локализуется в метафизе и характеризуется
отсутствием линии перелома и смещения отломков, так как в этом случае надкостница
остается целой и предотвращает смещение отломков. Рентгенодиагностика в этом
случае базируется: а) на выявлении деформированного контура в зоне перелома, что
объясняется вклиниванием мелких осколков кортикальной пластинки друг в друга, и б)
легкого искривления кости на этом же уровне, но это наблюдается не всегда. Другой
перелом детского возраста – травматический эпифизиолиз, когда линия перелома
проходит по зоне роста кости. Здесь, наоборот, чаще наблюдаются грубые смещения
оторвавшегося эпифиза. Возможен и апофизеолиз, при котором, наоборот, смещения
бывают очень незначительны.
Кроме травматических, выделяют и патологические переломы, когда
нарушение целостности происходит в пораженной кости. Чаще это наблюдается при
опухолях, но может наблюдаться и при других заболеваниях (остеопороз,
воспалительные деструкции). Рентгенологически в этом случае на концах отломков
имеются очаги деструкции.
В процессе заживления на контрольных снимках ищут признаки заживления
перелома – костную мозоль, и контролируют правильность положения отломков.
Костная мозоль выглядит в виде нежных точечных и линейных полос затенения между
отломками и вокруг зоны перелома. Важно не пропустить такое грозное осложнение
перелома, как формирование ложного сустава (псевдоартроза). Признаками этого
является появление замыкательной костной пластинки на концах отломков,
закрывающей просвет костно-мозгового канала, а так же закругления концов отломков.

4.Рентгеновская семиотика травматических повреждений суставов.


К травматическим повреждениям суставов относят вывихи и подвывихи. При
вывихе происходит полное нарушение конгруэнтности суставных поверхностей со
смещением дистальной в суставе кости (за исключением позвоночного столба, где
говорят о смещении проксимальной кости, то есть вышележащего позвонка). При
подвывихе происходит частичное нарушении конгруэнтности, поэтому выраженных
смещений обычно не бывает. Разновидностей смещения при вывихах меньше –
продольные смещения (проксимальное и дистальное) и поперечные - (медиальное и
наружное, переднее и заднее).
Вывихи подвывихи тоже могут быть травматическими и патологическими. При
травматических вывихах контуры замыкательной пластинки остаются ровными и
четкими (если нет внутрисуставного перелома). . При патологических вывихах
наблюдается изменение замыкательной пластинки (истончение, утолщение, деструкция
и т. д.), или деформация эпифизов.
Выделяют застарелые вывихи. В этом случае выявляются атрофия суставной
впадины (уплощение её и истончение замыкательной пластинки), деформация головки
вывихнутой кости, и признаки неоартроза – появление впадины на поверхности той
кости, к которой предлежит невправленная кость.
Если перелом кости сочетается с вывихом, говорят о переломе-вывихе или
люксационном переломе.

5. Рентгеновская семиотика заболеваний мягких тканей.


Как известно, мягкие ткани – кожа с подкожно-жировой клетчаткой, мышцы, и
даже сухожилия, хорошо разграничиваются на «мягких» снимках. На снимках обычной
жесткости мягкие ткани дают однородное, чаще слабоинтенсивное затенение, и тем не
менее, прежде чем начать описание костных структур, необходимо охарактеризовать
состояние мягких тканей.
Необходимо обратить внимание на объем мягких тканей (уменьшение или
увеличение), однородность затенения мягких тканей (обычная, пониженная или
повышенная на каком-то участке), наличие патологических включений (воздух,
обызвествления, инородные тела).
Уменьшение объема мягких тканей характерно для гипотрофии, атрофии,
постоперационных и посттравматических дефектов.
Увеличение объема мягких тканей характерно для подкожных и мышечных
гематом, новообразований мягких тканей и костных опухолей, воспалительных
инфильтратов.
Уменьшение интенсивности мягких тканей характерно для липом и
скопления воздуха при подкожной и мышечной эмфиземе, газовой гангрене.
Увеличение интенсивности мягких тканей характерно для гематом,
мышечных новообразований, фиброзных уплотнений суставной сумки.
Патологические включения в мягких тканях. О воздухе уже говорилось.
Обызвествления встречаются после туберкулезных очагов, при ангиолитах,
петрифицированных гематомах, оссифицирующем миозите, при некоторых
коллагенозах, гельминтах (токсоплазмоз, эхинококкоз, трихинелез).

6. Рентгеновская семиотика заболеваний костей.


6а. Виды изменений контуров кости.
Изменение контуров кости может быть обусловлено как изменением самой
кости, так и реакцией надкостницы, которая в норме на рентгенограмме не видна.
Изменение контуров вследствие патологического состояния самой кости
наблюдается обычно при разрастаниях на поверхности – экзофитах и экзостозах, а так
же после деструктивных, некротических и остеолитических процессах, которые обычно
ведут к формированию поверхностных дефектов кости – узурации, вследствие чего
контур кости становится неровным или нечетким.
Гораздо большее значение имеет изменение контуров кости вследствие
реакции самой надкостницы на какой-либо патологический процесс в надкостнице, в
кости, параоссальных тканях или где-то в организме. Выделяют периоститы –
реакция надкостницы на воспалительный процесс, периостозы – реакция надкостницы
на ирритативно-токсические или адаптационные процессы. В обоих случаях мы видим
в какой-то степени утолщенную, сливающеюся с костью или отслоенную от неё,
надкостницу, которая в той или иной степени петрифицировалась. То есть, пока
утолщенная надкостница не будет петрифицирована, она на снимке видна не будет.
По рентгенологической картине выделяют линейный, слоистый (луковичный)
и бахромчатый (разорваный) периоститы, а периостозы могут быть бахромчатым,
гребневидным, кружевным, козырьковым и игольчатым (спикуообразным). Если
трудно определить вид периостальной реакции, используют термин «периостальные
наслоения».
Линейный периостит на рентгенограмме дает линейную нежную тень,
толщиной от одного до нескольких миллиметров, идущую параллельно длиннику кости
и отделенной от кортикального слоя узкой полоской просветления. Характерен он для
острого воспалительного процесса в кости или надкостнице, но появляется на снимке
не ранее 5 – 7 дня от начала заболевания.
Слоистый (луковичный) периостит наблюдается при рецидивирующих
воспалительных процессах, при этом на рентгенограмме выявляется несколько
линейных параллельных теней вдоль диафиза кости.
Бахромчатый (разорваный) периостит обычно наблюдается при гнойных
процессах в кости, с прорывом гноя в параоссольные ткани, то есть при подострых
процессах. В этом случае на рентгенограмме видна широкая неравномерная по
толщине и прерывистая по контуру тень, располагающаяся вдоль длинника кости.
При периостозах, в отличии от периоститов, утолщенная и петрифицированная
надкостница сливается с костью, образуя с ним единое целое. Этим и отличается
периостоз от периостита.
Бахромчатый периостоз может быть локальным, например при хронических
гнойных процессах, при некоторых злокачественных опухолях, и распространенным,
захватывая всю кость или несколько костей, что может наблюдаться при экзогенных
или эндогенных интоксикациях.
Спикулообразный (игольчатый) периостоз характеризуется наличием в
утолщеной надкостнице поперечной исчерченности, что придает ей очень нечеткий
наружный контур.
Козырьковый периостоз. Утолщенная надкостница нависает над пораженным
участком кости в виде козырька. И спикулообразный, и козырьковый периостозы
характерны только для злокачественных костных опухолей (остеогенных сарком), что
является важным рентгенологическим признаком.

6б. Виды изменения структуры кости.


К основным изменениям костной структуры относят остепороз, остеосклероз,
остеолиз и деструкцию.
Остеопороз – разрежение костной ткани вследствие уменьшения числа
костных балок в единице объема кости. В губчатом веществе это проявляется
превращением мелкоячеистой костной структуры в крупноячеистую с возможным
утолщением оставшихся костных балок (симптом тающего сахара). В компактном
веществе это проявляется истончением его, появления под ним тонкой полоски
разрежения, вследствии чего корковый слой становится подчеркнутым (симптом
острого карандаша), и расширением просвето костно-мозгового канала в трубчатых
костях. По распростроненности выделяют местный остеопороз (поражена часть кости),
регионарный (поражена вся кость или эпифизы одного сустава), распространенный
(поражено несколько костей какой-то анатомической области, например кости
позвоночника), и системный (поражены все кости скелета).
Остеосклероз – уплотнение костной ткани вследствие увеличения числа
костных балок в единице объема кости. В губчатом веществе это проявляется
уплотнением его, то есть трансформацией в компактное вещество, а в компактном
веществе это проявляется его утолщением с сужением просвета костно-мозгового
канала в трубчатых костях. Если остеосклероз не вызывает утолщения кости,
употребляется еще термин эностоз. При остеосклерозе кость или не меняет свою
форму и размер (как при эностозе), или как-то деформируется. По площади поражения
тоже выделяют местный, региональный, распространенный и системный остеопороз.
Остеолиз – бесследное исчезновение костной ткани с образованием на ее месте
рубцовой неспецифической ткани, что ведет к укорочению кости, иногда к заострению
конца ее. Процесс чаще начинается с периферических отделов костей. Контур кости в
зоне остеолиза обычно неровный, иногда изъеденный.
Деструкция – разрушение кости патологической тканью. Рентгенологически
выявляется более или менее отграниченный очаг разрежения костной ткани, вплоть до
полного исчезновения костных балок (остеолитическая деструкция). Если в очаге
деструкции или возле него (то есть в мягких тканях) имеются свободно лежащие
костные фрагменты -секвестры, то это уже будет остеонекротическоя деструкция –
остеонекроз. Остеонекроз, в свою очередь, может быть асептическим и септическим.
Септический остеонекроз всегда отделен от окружающей нормальной костной ткани
остеосклеротическим ободком. Кость при деструкции, как правило, деформируется,
вплоть до появления больших дефектов. Если дефект располагается на поверхности
кости, применяют еще термин узурация кости.

6в Виды изменения объема кости.


Изменения объема костей могут быть вследствие искривления ее, увеличения
или уменьшения ее поперечника, увеличения или уменьшения длины, и, наконец,
сочетания этих состояний.
Искривления кости могут быть дугообразные, узловые и S-образные.
Увеличение объема кости может быть вследствие гигантизма, гипертрофии,
периостоза, гиперостоза, вздутия, экзостоза, экзофита (остеофита) и конкресценции.
Гигантизм – порок развития кости, заключающийся в чрезмерном увеличении
всей кости или какой-либо ее части. Нередко кость при этом деформирована.
Гипертрофия – равномерное увеличение кости в объеме без ее деформации,
обычно вследствие повышенной на нее нагрузки.
Периостоз - увеличение кости в поперечнике за счет образования избыточного
костного вещества, продуцируемого надкостницей, с сохранением внутренней
структуры кости.
Гиперостоз – локальное или диффузное увеличение кости в поперечнике
вследствие образования избыточного костного вещества как снаружи, так и внутри
кости. При этом просвет костно-мозгового канала суживается. Гиперостоз может быть
диффузным (утолщена большая часть кости), и ограниченным (локальным). Если
просвет костно-мозгового канала вследствие гиперостоза кости исчез полностью, то
такую, крайнюю степень гиперостоза, обозначают термином эбурнеация (слоновость).
Экзостоз – локальное разрастание (утолщение) костной или хрящевой ткани на
поверхности кости. Они могут быть на ножке или на широком основании.
Экзофит - локальное разрастание костной ткани или в местах прикрепления к
ней сухожилия, связки или суставной сумки. Обычно имеют шиловидную или
клювовидную форму, небольших размеров. При крупных остеофитах рядом лежащих
костей между ними могут сформироваться новые суставы (неоартроз), что чаще
бывает в позвоночнике.
Вздутие кости – утолщение кости вследствие разрастания внутри ее не костной
ткани, вследствие чего структура кости в месте утолщения разрежена.
Конкресценция -сращение рядом лежащих костей в единый костный блок.
Иногда сращение рядом лежащих костей обозначают термином синостоз, что не совсем
верно, так как синостоз – это сращение точек окостенения при формировании костей
или сращение костных отломков после перелома кости.
Уменьшение объема кости может быть в виде агенезии, аплазии, гипоплазии
(гипотрофии) и атрофии.
Агенезия – полное врожденное отсутствие кости.
Аплазия – это тоже, по существу, отсутствие кости с наличием какого-либо
рудиментарного зачатка.
Гипоплазия (гипотрофия) – врожденное недоразвитие кости. При этом она
может сохранять свою форму и даже внутреннее строение, но может быть и
деформированной, имея и необычную внутреннюю структуру, то есть быть
диспластичной.
Атрофия - приобретенное уменьшение кости в объеме. Атрофия может быть
равномерной, когда вся кость уменьшается в объеме, и неравномерной, когда
истончается часть кости (это бывает обычно от давления извне). Равномерная атрофия
может быть концентрической, когда кость рассасывается снаружи, а изнутри, со
стороны эндоста, идет наращивание костного вещества, что ведет к концентрическому
сужению просвета костно-мозгового канала при более или менее сохраненной толщине
кортикального слоя. При эксцентрической равномерной атрофии корковое вещество
рассасывается как снаружи, так и изнутри, что ведет к его истончению, и просвет
костно-мозгового канала расширяется несмотря на общее уменьшение поперечника
кости.

7. Рентгеновская семиотика заболеваний суставов.


Описывая состояние сустава на рентгенограмме, необходимо обращать
внимание на выявление следующих характеристик: а) состояние рентгеновской
суставной щели (ширина ее), б) состояние суставных поверхностей (толщина
замыкательных субхондральных пластинок и конгруэнтность их), в) состояние
эпифизов костей (нет ли их деформации), г) наличие дополнительных внутри или
внесуставных образований (включений).
Состояние рентгеновской суставной щели (ширина ее). Рентгеновская
суставная щель может быть расширена, сужена или вообще отсутствовать. Если
возникает сомнение в наличии изменения ширины суставной щели, выполняют снимок
контрлатерального сустава, что особенно практикуется в детской рентгенологии.
Правда, в соответствующих справочниках есть средние размеры ширины рентгновских
суставных щелей.
При полном исчезновении субхондральных замыкательных пластинок
"обнаженные" суставные концы костей могут сближаться и срастаться, что приводит к
полному исчезновению суставной щели. Такое состояние сустава обозначается
термином анкилоз.
Состояние суставных поверхностей (толщина замыкательных суб-
хондральных пластинок и конгруэнтность их). Нарушение конгруэнтности
(соответствия) суставных поверхностей костей, образующих сустав, может быть
полным (вывих) или неполным (подвывих). Это может быть как вследствие травмы, так
и вследствие патологических процессов в суставе, что приводит или к истончению
субхондральной пластинки вплоть до исчезновения её, или к утолщению её. В свою
очередь, как истончение, так и утолщение замыкательной субхондральнои пластинки
может быть равномерным или неравномерным.
Состояние эпифизов костей (нет ли их деформации). Говоря о состоянии
суставных концов костей, имеют ввиду деформацию эпифизов – изменение формы,
размеров, контуров. Как правило, эти деформации сопровождаются перестройкой
костной ткани, поэтому необходимо обращать тщательное внимание и на состояние
структуры эпифизов.
Наличие дополнительных внутри- или внесуставных образований
(включений). Внутрисуставные свободно лежащие образования (суставные мыши)
обычно образуются вследствие остео- или хондронекротических процессов на
суставных концах костей, то есть суставные мыши – это секвестры, выпавшие в
полость сустава. Однако не каждый секвестр выпадает в полость сустава. Помимо
отторжения секвестра от материнской кости, он может и вживляться, и рассасываться,
что характерно для асептических остеонекрозов.
Внесуставные образования – это обызвествления суставной сумки, остеофиты
на эпифизарных углах костей, различного генеза обызвествления в мягких тканях
вокруг сустава.

Литература.
1. Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. Медицинская радиология и рентгенология. М..
1993 г.
2. Л..Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов. Медицинская рентгенология. М.. 1984 г.
3. РЕНТГЕНОЛОГИЯ. Под ред. В.И.Милько. Киев, 1983.
4. И.Г.Лагунова. Рентгеновская семиотика заболеваний скелета. М., 1966 г.
5. Л.Д.Линденбратен. Методика изучения рентгеновских снимков. М.. 1971 г.
Т Е М А: Р Е Н Т Г Е Н О П У Л Ь М О Н О Л О Г И Я

Вопросы, разбираемые на занятии.


1. Рентгенологические методы исследования органов дыхания.
2. Рентгеноанатомия легких в прямой и боковой проекции.
3. Рентгенологические симптомы заболеваний легких плевры и
диафрагмы.
4. Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких, плевры и
диафрагмы:
- синдром тотального затенения,
- синдром ограниченного затенения,
- синдром круглой тени,
- синдром кольцевидной тени,
- синдром диссеминации,
- синдром измененного корня,
-синдром патологического просветления.

Место занятия.
1. Учебная комната.

Виды самостоятельных работ.


1. Интерпретация рентгенограмм с различными методиками исследованиями легких.
2. Интерпретация снимков с рентгенологическими синдромами поражений легких

Обоснование темы.
Так же, как и при патологии костно-суставной системы, рентгенологический
метод является ведущим при диагностике заболеваний легких среди других способов
лучевой диагностики. И не только диагностика – профилактика таких грозных
заболеваний, как туберкулез и рак легкого, не обходится без применения
рентгенологического метода. Врач должен знать возможности рентгенологических
методик в диагностике заболеваний легких, плевры, средостения и диафрагмы, уметь
распознавать основные симптомы при заболеваниях дыхательной системы и верно
определять клинические показания к проведению рентгенологических исследований
при болезнях органов дыхания.

Цель занятия.
В результате проведённого занятия студент должен:
а) уметь определять клинические показания к проведению рентгенологических
методов больным с патологией дыхательной системы
6) знать возможность рентгенологических методов при различных
заболеваниях органов дыхания;
в) уметь интерпретировать рентгенограммы органов грудной клетки;
г) знать рентгеновскую семиотику заболеваний органов дыхания.

План занятия.
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Контроль и оценка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля.
3. Изучение рентгенологических методик и рентгеноанатомии легких. С помощью
архива рентгенограмм, таблиц и муляжа легких разбираются рентгенологические
методы исследования дыхательной системы, показания к ним, и особенности их
выполнения. Нормальная картина легких рабирается в прямой и боковой проекциях
параллельно с методикой описания снимков легких.
4. Изучение рентгенологических симптомов заболевания дыхательной системы. С
помощью снимков, таблиц и путем опроса и общей дискуссии разбираются
морфологические и функциональные рентгенологические симптомы заболеваний
легких, описывается их характеристика, приводятся примеры заболеваний.
5. Задание 1. Каждый студент получает снимки с заболеваниями органов дыхания и
самостоятельно их анализирует, проводя дифференциальное диагностическое
рассуждение с помощью алгоритмических таблиц, выделяя в заключении
рентгенологический синдром и предполагаемое заболевание.
6. Разбор снимков и протоколов методом дискуссии.
7. Решение ситуационных задач или тестовый контроль
8. Подведение итогов занятия, ответы на вопросы хактеристика домашнего задания.

Теоретические предпосылки к занятию.

1.Рентгенологические методы исследования органов дыхания.


Флюорография. Метод массовых проверочных рентгенологических
исследований легких, применяемый с целью выявления скрыто текущих заболеваний
(туберкулез, злокачественные опухоли). В отличие от рентгенографии здесь
изображние получают на широкоформатной плёнке (6х6 или 10х10 см), которое
снимается с флюоресцирующего экрана. Согласно нормативным документам у нас в
стране массовые флюорографические обследования проводятся с 15 лет один раз в два
года. Однако есть группы риска населения, которым флюорографические исследования
должны проводиться ежегодно: лица, контактирующие с больными активной формой
туберкулеза; лица с аномалиями развития легких; курильщики; работники производств,
связанных с вдыханием пылевых частиц; работники детских дошкольных учреждений
и общепита; асоциальные элементы.
Рентгенография является основным клиническим и лучевым методом
исследования больных с предролагаемой патологией легких . Начинается
рентгенография с выполнения снимка в прямой проекции, в ортопозиции
пациента,после чего рентгенолог оценивает полученную информацию и определяет
дальнейшую тактику обследования: назначется снимок в правой или левой боковой
проекции, выбирается какой-то дополнительный метод рентгенологического или
лучевого исследования.
Кроме стандартных снимков применяют дополнительные укладки: гиперкифоз
для детального изучения верхушек лёгких, гиперлордоз для детального изучения
основания легких, латерография для поиска небольших количеств жидкости в
плевральной полости, контрлатерография для выявления милиарной диссеминации,
трохография для исследования тяжелых больных.
Рентгеноскопия является дополнительным методом исследования и
применяется очень редко в тех случаях, когда необходимо уточнить функциональные
рентгенологические признаки поражения легких, определить наличие подвижного
уровня жидкости или выбрать точку для пункции.
Линейная томография. Метод получения снимков не всего объема легких, как
при рентгенографии, а отдельных его слоев во фронтальной плоскости (tomos – слой).
Такие снимки дают возможность получить более точные морфологические признаки
патологического очага (размер, локализация, структура) или выявить изображение тех
структур грудной клетки, которые на рентгенограммах не видны вследствие
особенностей рентгеновского изображния (эффекты суммации, субтракции и
суперпозиции). Применяется при деструктивных поражениях легких, опухолях, для
визуализации трахеи и главных бронхов, лимфоузлов средостения.
Функциональная рентгенография легких. Существует в двух вариантах:
снимки по Соколову – две обзорные рентгенограммы на вдохе и выдохе, и снимок на
пробе Вальсальвы – обзорная рентгенограмма на глубоков вдохе с попыткой выдохе.
Рентгенограммы по Соколову широко применяются при подозрении на аномалии
легких (простая гипоплазия легкого, сосудистые аномалии), при ХНЗЛ, а снимки на
пробе Вальсальвы эффективны для уточнения характеристик патологического
легочного рисунка.
Бронхография. Рентгенологического метод исследования бронхов с помощью
контрастных препаратов. Применяется при подозрении на аномалии развития бронхов,
для выявления бронхоэктазов. Существует в двух модификациях: поднаркозная
(применяется в педиатрии) и под местной анестезией. В качестве контрастного
вещества сейчас используется урографин, который предварительного смещивают с
раствором крахмала, чтобы звмедлить процесс всасывания контраста слизистой
бронхов. Можно применять и масляные контрастные препараты.
Ангиопульмонография. Метод контрастного изучения сосудов легких ,
применяется при аномалиях развития сосудов легких (АВА – артериовенозные
аневризмы, гипоплазия легочной артерии), при ТЭЛА (тромбоэмболия легочной
артерии), иногда при злокачественных новообразованиях легких для уточнения
распространенности опухолевого процесса. В качестве контрастного вещества
применяют урографин, омнипак, который вводят с помощью автоматического
инъектора после зондирования легочных сосудов. В настоящее время применяется
только дигитальная технология селективной ангипульмонографии, преимуществом
которой является возможность получения большого количества снимков в разные фазы
контрастирования сосудов при минимальной лучевой нагрузке на пациента.
РКТ. Современный метод рентгенологического изучения легких с высокой
информативностью, позволяющий отказаться от таких методов, как линейная
томография, бронхография. Особо эффективен при таких заболеваниях, как поражения
легких при системных заболеваниях, при диссеминированных поражениях, при
новообразованиях средостения, грудной стенки (плевра, ребро, мышцы).
УЗД заболеваний органов грудной клетки эффективно при диагностике
выпотных плевритов, причем чувствительность метода очень велика, можно выявить
жидкость уже от 15-20 мл. Также эффективен метод и при диагностике воспалительных
и опухолевых заболеваниий структур грудной стенки (плевра, ребро,мышцы).

2. Рентгеноанатомия легких в прямой и боковой проекциях.


Она складывается из оценки костно-мышечного каркаса грудной клетки и
самих легких; состояния костей (ход ребер и их симметричность, симметричность
расположения ключиц, величина межреберных промежутков, прямолинейность
позвоночника); выраженности теней мышц (грудино-ключичных и больших грудных) и
молочных желез; состояния самих легких.
Костный остов: позвоночник должен иметь прямолинейное направление в
прямой проекции, в боковой проекции должен быть выражен умеренный кифоз.
Оценивая позвоночник параллельно оценивают жесткость снимка: при нормальной
жесткости на снимке в прямой проекции четко проработаны верхние позвонки до
уровня ключиц, а в боковой проекции, наоборот, должны быть проработаны все
позвонки от ключиц и ниже. Задние ребра должны иметь косое расположение,
межреберные промежутки должны быть симметричными. Ключицы тоже должны
располагаться симметрично, что оценивается по грудинным концам. Асимметричное
расположение ключиц при прямолинейном позвоночнике говорит или о неправильной
установке больного, или об уменьшении или увеличении одного легкого. Рассматривая
костный остов, естественно обращается внимание на форму, размер, структуру и
контуры костей, дабы не пропустить патологию самой костной ткани.
Описывая легкие, прежде всего, оценивается форма и размер их. Легкие имеют
конусовидную форму, размер их определяется по месту пересечения срединно-
ключичной линии с куполом диафрагмы. При нормальных размерах справа угол
пересечения находится на уровне переднего отрезка 6-го ребра, а слева на 1 – 1,5 см.
ниже. Легочное поле в прямой проекции делится на следующие поля: верхушка –
легочное поле до уровня ключиц; верхнее или подключичное поле – от уровня
ключицы до горизонтали, проведенной через передние отрезки вторых ребер; среднее
поле – от горизонтали, проведенной через вторые ребра до горизонтали, проведенной
через передние отрезки четвертых ребер; нижнее или наддиафрагмальное поле – от
горизонтали, проведенной через четвертые ребра до диафрагмы. В боковой проекции
легочное поле разделяют на доли: проводится прямая от наивысшей точки купола
диафрагмы через центр корня до пересечения с позвоночником – это будет проекция
главной междолевой борозды. Далее проводится горизонтальная линия от центра корня
до грудины – это будет проекция добавочной борозды. Слева проводится лишь одна
косая линия.
Далее оценивается прозрачность легочной ткани, для чего необходимо
сравнить симметричные участки легочных полей. В случае выявления симптома тени
или патологического просветления, сразу дается полное описание этих симптомов –
ПОЧИФОРА и ИНРИКОС для симптома тени и ПОЧИФОРА и КОС для симптома
патологического просветления.
Затем переходим к оценке корней легочного рисунка. Тени корней на
рентгенограмме образованы легочными сосудами и лимфоузлами. Располагаются они
на уровне передних концов 2 – 4 рёбер в медиальных зонах легочных полях под
небольшим углом к срединной линии, причем левый корень, чаще несколько выше
правого. Поперечник правого корня обычно равен 15 – 17 мм, левый обычно чуть шире.
Тень корня должна быть средней интенсивности и структурной, наружный контур
правого корня четкий, прямой или вогнутый, контур левого корня обычно менее
ровный.
Легочный рисунок образован на рентгенограмме только разветвлениями
сосудов. Он имеет строго радиальное направление, исчезая на расстоянии 2 – 3 см от
наружных краев легочных полей. Интенсивность его слабая, контуры четкие, в нижних
отделах количество и диаметр сосудов явно преобладают над верхними отделами.
Кроме того, имеется и асимметрия в числе элементов легочного рисунка; справа их
больше в базальных отделах, а слева - в подключичных полях; в средних полях число
эелементов легочного рисунка примерно одинаково. |
Затем оценивается диафрагма и синусы. Диафрагма должна иметь
куполообразную форму, четкий и ровный контур. Положение ее оценивается при
определении границ легких. Реберно-диафрагмальные синусы (боковой, передний и
задний) должны быть свободными, то есть прозрачными. На снимке это участок
легочной ткани, отграниченный горизонтальной линией, (проведенной через купол
диафргамы), грудной стенкой и скатом диафрагмы. Задний синус самый глубокий,
передний самый мелкий.
И, в заключении, обращается внимание на положение сердца по отношению к
срединной линии тела, которая проводится через середины тел позвонков. В норме
сердце занимает срединное положение, то есть одна треть поперечника располагается
справа от срединной линии тела, а две трети слева от нее.
На боковом снимке легочное поле неоднородно по просветлению: в верхней
половине (загрудинно) и в нижней половине (ретрокардиально) оно прозрачно, а в
остальных отделах затенено: впереди (ретростернально), тенью сердца, а вверху,
(ретротрахеально), тенью мышц плечевого пояса. Сама трахея выделяется, в
верхнесреднем отделе, в виде широкой линейной полосы, заканчивающейся нередко
кольцевидным просветлением, обусловленным бифуркацией трахеи, Чуть ниже и
кпереди от этого просветления видна суммарная тень корней легких с отходящими от
нее сосудами. Нижняя граница отграничена куполами диафрагм, причем на правом
боковом выше расположен правый купол, а на левом боковом – левый. Высшая точка
купола диафрагмы обычно отстоит от передней грудной стенки на 1/3 длинника
диафрагмы. Передний скат заканчивается передним синусом, а задний скат - задним.

3.Рентгенологические симптомы заболеваний легких, плевры и диафрагмы.


Рентгенологические симптомы заболеваний дыхательной системы
подразделяются на морфологические и функциональные.
К морфологическим симптомам относятся симптом затенения, симптом
патологического просветления и симптом измененного легочного рисунка.
Симптом затенения наблюдается при всех воспалительных процессах,
опухолях, закрытых кистах, разрастаниях соединительной ткани, скоплениях жидкости
в плевральной полости.
Описание тени идет в следующей последовательности: положение, число,
форма, размер (ПОЧИФОРА), интенсивность, рисунок (структура), контуры и при
наличии функциональных данных, смещаемость (ИНРИКОС) .
Положение определяется или по легочным полям, если имеется снимок
только в прямой проекции, или по долям или сегментам, если представлены снимки в
обеих проекциях.
Число теней – единичная, несколько, множественные.
Форма может соответствовать какой-то геометрической фигуре или быть
неопределенной.
Размер указывается в сантиметрах, а если тень занимает весь сегмент или всю
долю, то говорят о сегментарном или долевом поражении.
Интенсивность может быть малой, средней, интенсивной и металлической
интенсивности. За среднюю степень интенсивности тени на рентгенограмме берется
тень заднего отрезка ребра на фоне легочной ткани.
Рисунок (структура, гомогенность) тени – это равномерность степени
затенения. Тень может быть однородной, то есть бесструктурной, гомогенной, или
неоднородной, то есть структурной, негомогенной.
Контуры тени характеризуются по четкости и ровности. Четкость – это
степень отграничения тени от легочного просветления: резкое отграничение – контур
четкий, постепенное - контур нечеткий, расплывчатый. Ровность – это характер линии
тени – ровный, неровный (волнистый, зазубренный). Естественно, возможны сочетания
четкости и ровности: четкий и ровный, четкий и неровный, нечеткий и ровный,
нечеткий и неровный.
Смещаемость оценивается при наличии данных рентгеноскопии или
рентгенофункциональных методик. В этом случае необходимо оценить:
а) степень изменений прозрачности легочного поля при вдохе и выдохе (она
должна резко меняться в средних и базальных отделах легких),
б) размах экскурсий диафрагмы (она должна быть в пределах двух
межреберий),
в) отсутствие смещаемости средостения в ту или иную сторону (смещение его
при дыхании говорит об уменьшении дыхательной активности легкого или
мощных плевро-фиброзных наложений в какой-то половине грудной
клетки),
г) смещаемость или неподвижность выявленного патологического затенения
или просветления.
По изменению первых трех характеристик можно судить о трех степенях
бронхостеноза: при первой степени бронхостеноза (частичная непроходимость) легкое
на стороне бронхостеноза в целом имеет равномерное понижение прозрачности, а на
вдохе тень средостения смещается в сторону пораженного бронха (легкого); при второй
степени бронхостеноза (клапанная или вентильная непроходимость) пораженное легкое
имеет повышенную прозрачность, а тень средостения смещается на выдохе в сторону
здорового легкого; при третьей степени бронхостеноза (полная непроходимость, то
есть обтурация просвета бронха) легкое полностью затенено (синдром тотального
затенения), а органы средостения стойко смещены в сторону затенения.
Симптом патологического просветления наблюдается при скоплении
воздуха в мягких тканях грудной стенки, в плевральной полости, при вздутиях всего
легкого или каких-либо его отделов. Описание его идет в следующей
последовательности: ПОложение, ЧИсло, ФОрма, РАзмер Критерии этих
разграничительных признаков те же, что и при описании симптома затенения.
Симптом измененного легочного рисунка. К основным разновидностям
измененного легочного рисунка относят усиление, обеднение, деформацию и
отсутствие.
Усиление легочного рисунка наблюдается при всех острых воспалительных
процессах, при гиперволемии легких вследствие заболеваний сердца, расстройствах
лимфообращения и некоторых сосудистых аномалиях. Критериями усиленного рисунка
является увеличение числа сосудистых элементов, увеличение калибра сосудов,
прослеживание элементов легочного рисунка до периферии, выравнивание степени
выраженность рисунки в верхних и нижних полях.
Обеднение легочного рисунка наблюдается при гиповолемии легких
вследствие некоторых врожденных пороков сердца, вздутиях легочной ткани, при
срабатывании рефлекса Китаева. Критеиями ослабленного легочного рисунка является
уменьшение числа элементов, легочного рисунка, сужение калибра сосудов,
исчезновение сосудов уже в прикорневых зонах легочных полей.
Деформация легочного рисунка наблюдается при разрастаниях соединительной
ткани в легких (хронические воспалительные процессы, бронхоэктазы, коллагенозы),
при интерстициальном отеке и расстройствах лимфообращения, при аномалиях
развития сосудов легких. Критериями деформации легочного рисунка является
неправильное расположение элементов легочного рисунка (исчезновение
радиальности), появление ячеистого характера легочного рисунка, появление
необычных элементов легочного рисунка (линии Kerly, линейные тени при
дисковидных ателектазах, единичные спайки внутри или на поверхности легкого ).
Отсутствие легочного рисунка на фоне прозрачного легочного поля
характерно для гигантских воздушных кист легкого, для пневмоторакса.

4.Рентгенологические синдромы при заболеваниях легких, плевы и диафрагмы.


Синдром тотального (субтотального) затенения. Под этим синдромом
подразумевают затенение всего легкого или не менее двух его третей его. Важнейшие
заболевания, дающие картину данного синдрома: субтотальные и тотальные пневмонии
(крупозная, стафилококковая, казеозная) ателектаз легкого (обтурация бронха
инородным телом или опухолевым процессом) массивный гидроторакс (вы потной
плеврит, гемоторакс) легкого, массивные плевральные сращения (состояние после
пульмонэктомии, панцирное, легкое), диафрагмальные грыжи. Решающие
рентгенологические признаки: положение органов средостения, структура тени.
Синдром ограниченного затенения. Под этим синдром подразумевают
затенение не более двух третей легочного поля любой формы, кроме круглой или
овальной. Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: пневмонии
различного генеза (долевые, сегментарные.), первичный туберкулезный комплекс в
фазе инфильтрации или рассасывания (биполярности), инфильтративно-
пневмонический туберкулез, циррозы, сегментарные и долевые ателектазы, выпотные
Синдром круглой тени. Под этим синдромом подразумевают тень (тени) круглой или
овальной формы (или часть круга или овала), размером не менее 1,5 см в диаметре.
Важнейшие заболевания, дающие картину данного синдрома: туберкулезный
инфильтрат, туберкулома, шаровидные и эозинофильные пневмонии, абсцесс легкого в
фазе созревания, периферический рак легкого, эхинококковые и pетенционные кисты,
метастазы, осумкованные и междолевые плевриты, опухоли и кисты плевры,
средостения и грудной стенки, диафрагнальиые грыжи. Решающие рентгенологические
признаки: форма тени (круглая, овальная, часть круга или часть овала), контуры тени,
структура тени, состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые
образование, наличие симптома дорожки), характер легочного рисунка.
Синдром кольцевидной тени. Под этим синдромом подразумевают теневое
(теневые) образования, напоминающее круглое или овальное кольцо с замкнутыми
стенками. Важнейшие заболевание, дающие картину данного синдрома: кавернозный и
фиброзно-кавернозный туберкулез, абсцесс легкого в фазе разрешения, крупные
бронхоэктазы, распавшийся периферический рак, воздушная киста (кисты) легкого.
Решающие рентгенологические признаки: толщина стенок полости, характер наружных
и внутренних контуров, наличие и характер содержимого (жидкость, кусочки тканей),
состояние окружающей легочной ткани (дополнительные теневые образования,
наличие симптома дорожки), характер легочного рисунка.
Синдром легочной диссеминации. Под этим синдромом подразумевают
множественные тени различных форм, размером не более 1,5 см. По площади
поражения выделяют одностороннюю и двухстороннюю диссеминацию, ограниченную
(занимаюащую область не более двух межреберий) и распространенную. По размерам
очагов выделяют милиарную (0 – 2 мм), мелкоочаговую (3 – 4 мм), среднеочаговую (5
– 8 мм) и крупноочаговую (9 – 15 мм) диссеминацию. Важнейшие заболевания,
дающие картину данного синдрома: острые очаговые пневмонии различной этиологии
(гриппозные, , стафилококковые, стрептококковые и др.), милиарный туберкулез,
хронический гематогенно-диссемииировачный туберкулез, очаговые в фазе
уплотнения, пневмокониозы (силикозы, антракозы и т.д.), метастазы злокачественных
опухолей, венозный застой в легких, альвеолярные отеки легких, посттуберкулезные
очаговые обызвествления плевры. Решающие рентгенологические признаки: размер
очагов, преимущественная локализация (верхние, средние или нижние поля), характер
контуров, состояние окружающих структур (изменения корней, изменения плевры,
изменения сердца).
Синдром измененного корня. Под этим синдромом подразумевают одно- или
двухстороннее изменения рентгеноанатомических характеристик корня (положения,
размеров, формы, структуры, интенсивности, контуров). Важнейшие заболевания,
дающие картину данного синдрома: туберкулезный бронхоаденит, центральный рак
легкого (при перибронхиальном и экзофитном характере роста), легочный саркоидоз,
лимфогранулематоз, венозный застой в легких, легочная гипертензия, отеки легких,
пневмокониозы, хронические формы туберкулеза легких. Решающие
рентгенологические признаки: односторонность или двухсторонность поражения,
сохранение или не сохранение анатомической формы корня, характер наружного
контура (нормальный, выпуклый, полицикличный).
Синдром обширного просветления. Под этим синдромом подразумевают
наличие повышенной прозрачности легочного поля от одной доли и больше. Может
быть одностороннее (вентильный бронхостеноз, компенасторный гиперпневматоз,
гигантсная воздушная киста, односторонний пневмоторакс, резко выраженная
релаксация или отсутствие левого купола диафрагмы) и двухстороннее просветеление
(эмфизема легких, бронхиальная астма, артериальная гиперволемия). Решающие
рентгенологические признаки: одно- или двухсторннее просветление, состояние
легочного рисунка на фоне просветления ,а также в другом легком при одностороннем
просветлении), состояние другого легкого при одностороннем просветлении, состояние
диафрагмы при двухстороннем просветлении.

Литература.

1. Л.Д. Линденбратен. Методика изучения рентгеновских снимков. М. 1971 г.


2. Л.Д. Линденбратен. Рентгенологические синдромы в диагностике
заболеваний легких. М. 1972.
3. Л.Д.Линденбратен, И.П.Королюк. Медицинская радиология рентгенология.
М.1993г.
4. Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов. Медицинская рентгенология. М., 1984 г.
5. В.И.Милько. РЕНТГЕНОЛОГИЯ. Киев, 1983 г..

Т Е М А: Р Е Н Т Г Е Н О К А Р Д И О Л О Г И Я.

Вопросы, разбираемые на занятии.


1. Рентгенологические методы исследования сердца и сосудов.
2. Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.
3. Рентгенологические признаки увеличения камер сердца и
магистральных сосудов.
4. Порядок описания сердечной тени.
5. Синдром митральной конфигурации сердца.
6. Синдром аортальной конфигурации сердца.
7. Синдром трапециевидной (овальной) конфигурации сердца.

Обоснование темы.
Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов в настоящее время не
является прерогативой только рентгенологического метода, как это было совсем
недавно. Сейчас исследование сердца начинается с ультразвукового исследования,
которое дает возможность точно определить размеры камер сердца, толщину миокарда,
состояние клапанов, количество перикардиальной жидкости. Лишь на втором этапе
исследования необходимы рентгенологические или, радиоизотопные методы. Такие
характеристики как положение, форма и размеры сердца в целом, состояние легочного
кровотока (а это имеет значение при ишемической болезни сердца - ИБС), калибр и
характер контуров сосудов можно получить только на рентгенограммах. Поэтому
рентгенологический метод сохраняет свои позиции при обследовании больных с
патологией сердца и сосудов, и врач должен знать его возможности и иметь
представление о рентгенологической картине тех заболеваний, которые имеют
характерную рентгенологическую картину.

Цель изучения темы "Рентгенокардилогия".


В результате изучения темы "Рентгенокардиология" студент должен:
а) знать возможности рентгенологических методов исследования при
диагностике заболевании сердца и сосудов,
б) уметь определять на снимке представленный метод исследования,
в) знать нормальную картину сердца,
г) знать рентгенологические признаки увеличения камер сердца,
д) уметь определять на рентгенограммах патологические типы конфигураций
сердца.
Место занятий.
1. Учебная комната.
2. Рентгенодиагностический кабинет.

План занятия.
1. Вступительное слово преподавателя.
2. Тест-контроль исходного уровня знаний.
3. Изучение рентгенологических методов исследования сердца и сосудов с
помощью рентгенограмм и таблиц. Задание 1. Каждый студент получает
рентгенограммы с каким-либо методом исследования и должен самостоятельно
определить представленный метод и подготовить информацию.
4. Изучение рентгеноанатомии и порядок описания тени сердца с помощью
таблиц, рентгенограмм и муляжа сердца.
5. Изучение рентгенологических признаков увеличения камер сердца.
6. Работа в рентгенодиагностическом кабинете.
7. Изучение рентгенологических синдромов при заболевании сердца.
8. Задание 2. Каждый студент получает снимки сердца с каким-то пороком и
самостоятельно анализирует их, отыскивая симптомы увеличения камер сердца, и
готовит протокол описания. Затем эти снимки обсуждаются.
9. Тест-контроль итогового уровня знаний.
10. Подведение итогов, ответы на вопросы, характеристика домашнего
задания.

Виды самостоятельных работ.


1. Интерпретация рентгенограмм с рентгенологическими методами исследования
сердца и сосудов.
2. Интерпретация рентгенограмм с рентгенологическими синдромами при
заболевании сердца.

Теоретические предпосылки к занятию.

1.Рентгенологические методы исследования сердца и сосудов.


Рентгенография сердца в стандартных проекциях. Рентгенография сердца в
прямой проекции применяется для определения состояния легочного
кровотока,положения, формы и размеров сердца. Снимок выполняется в прямой
передней проекции в ортопозиции. Если предполагается поражение миокарда или
перикарда, выполняется второй снимок в прямой задней проекции в трохопози-ции.
Ангиокардиографая. Метод широко применяется для диагностики пороков
сердца. Различают ангиокардиографию для контрастирования правых камер сердца и
ангиокардиографию для контрастирования левых камер сердца (кардиоангиография).
Для выполнения ангиокардиографии необходим специальный рентгеновский аппарат –
ангиограф, который устанавливается в отдельном рентгеновском кабинете. В состав
комплекса, кроме обычных блоков рентгеновского аппарата, входит сериограф (для
выполнения с большой скоростью серии рентгенограмм), субтрактор (для
изолированного выделения нужного изображения), автоматический инъектор (для
быстрого введения контрастного вещества), компьютер (для проведения различных
измерений и обработки информации). Контраст (урографин, омнипак) вводится
селективно (то есть избирательно) по методике, предложенной Сельдингером, в
бедренную артерию или бедренную вену, в зависимости от того, какие отделы сердца
необходимо прежде всего отконтрастировать. Для этого Сельдингер предложил
сначала, после пункции сосуда, ввести проводник до нужной камеры сердца, затем
извлечь иглу и по проводнику ввести рентгеноконтрастный зонд, после чего проводник
тоже извлекается, а к зонду присоединяется автоматический инъектор, впрыскивающий
заданное количество контрастного препарата с заданной скоростью. Затем выполняется
серия рентгенограмм.
Коронарография. Метод используется при ишемической болезни, сердца для
определения локализации и степени сужения венечных сосудов, что необходимо перед
выполнением АКШ (аорто-коронарного шунтирования). Метод выполняется на
ангиографическом комплексе, по методике Сельдингера, с той только, разницей, что
проводник и зонд проводятся до устьев венечных артерий (надклапанныи участок
восходящей аорты).
Аортография. Выделяют торакальную и абдоминальную аортографи. Метод
широко применяется при сужениях (коарктациях) аорты, при аневризмах аорты
различного генеза. Методика та же, по Сельдингеру. В случае резкого стенозирования
или облитерации подвздошных артерий для пункции используют подключичную
артериюили используют пункционную аортографию, пунктируя грудную аорту через
яремную вырезку грудины, а брюшную – через вершину угла, образованного
двенадцатым ребром и продольной мышцей спины.
Каваграфия. Выделяют верхнюю и нижнюю каваграфию. Методика – по
Сельдингеру. Показана при тромбозах, новообразованиях средостения и забрюшинного
пространства.
Артериография. Выделяют соматическую и периферическую артериографию.
Соматическая артериография (целиакография, мезентерикография, ренография и др.)
выполняется тоже по методике Сельдингера и применяется при ишемической болезни
органов пищеварения (брюшная жаба) и при новообразованиях паренхиматозных
органов. Периферическая артериография показана при облитерирующем эндартериите
(болезнь Рейно), тромбозах периферических артерий, и выполняется путем обычной
инъекции контрастного вещества в проксимальный отрезок исследуемого сосуда.
Флебография. Как и артериография, флебография подразделяется на
соматическую и периферическую. Соматическая флебография выполняется все по той
же методике Сельдингера, и показана при аномалиях развития сосудистого русла
внутренних органов. Большее значение имеет периферическая флебография, которая
применяется при варикозном расширении вен нижних конечностей, флеботромбозах,
посттромбофлебитическом синдроме. Введение контраста при периферической
флебографии может выполняться двояко: или непосредственно в дистальный отрезок
исследуемой вены (прямая флебография), или в губчатое вещество кости -пяточный
бугор или наружный мыщелок голени (непрямая или чрескостная флебография).
Последний способ введения практикуется в педиатрии и при выраженных трофических
поражениях мягких тканей.
Лимфоангиография. Контрастирование лимфатических сосудов показано при
лимфостазах (слоновость) нижних конечностей. Контраст вводится в лимфатический
сосуд на стопе, который отыскивают после предварительного введения под кожу
метиленовой сини, что позволяет окрасить лимфатический сосуд и легко его найти в
подкожно-жировой клетчатке. Для лимфографии можно применять не только
контрастные препараты на водной основе, как при всех видах ангиографии, но и на
масляной основе (йодолипол, липиодол).

2.Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.


Сердце в прямой проекции имеет тень косо расположенного овала. Выделяют
обычное, косое положение оси сердца, когда ось сердца (она проводится от верхушки
сердца – место пересечения левого контура сердечной тени с левым куполом
диафрагмы, до правого атриовазального угла – выемка на правом контуре сердца
между двумя дугами) образует с горизонтальной линией, проведенной через верхушку
сердца, угол 40-45°. В этом случае правый атрио-вазальныйугол занимает середину
правого контура сердечной тени. При вертикальном положении сердца угол оси сердца
с горизонталью равен более 45°, а правый атрио-вазальный угол смещается вверх, то
есть нижняя дуга правого контура становится длиннее верхней. При горизонтальном
положении сердца угол между осью сердца и горизонталью равен менее 40°, а правый
атрио-вазальныйугол смещается вниз (длиннее становится верхняя дуга правого
контура тени сердца).
Кроме определения положения оси сердца необходимо выяснить его
положение по отношению к срединной линии тела, то есть исключить смещение сердца
вправо (декстрокардия) или влево (левокардия.). При косом положении оси сердца
соотношение правого поперечника сердца (линия от срединной линии тела до правого
контура сердца на уровне нижней дуги) к левому (линия от срединной линии тела до
левого контура на уровне нижней левой дуги) равно 1:2. При вертикальном положении
сердца это соотношение составляет 1:1,5, а при горизонтальном – 1:3.
Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: верхняя (первая) дуга
образована верхней полой веной у детей и восходящей аортой у взрослых, нижняя
(вторая) дуга образована правым предсердием. Правая граница сердца на уровне дуги
правого предсердия должна выбухать от правого края позвоночника на 1–1,5 см, а
верхняя дуга всегда выбухает меньше нижней дуги.
Левый контур сердечной тени образован четырьмя дугами. Первая дуга
образована дугой аорты, и в норме она выбухает от левого края позвоночника на 1–1,5
см. Вторая дуга образована легочной артерией, и в норме она всегда выбухает меньше,
чем дуга аорты. Третья дуга образована левым предсердием, четвертая – левым
желудочком. Они не дифференцируются между собой, то есть после западения контура
сердца на уровне легочной артерии (а это западение называется левым атриовазальным
углом или талией сердца) идет одна большая дуга до самой диафрагмы, верхний
отрезок которой длиной 2 – 3 см и образован левым предсердием.
Левая граница сердца определяется по степени выбухания четвертой дуги, то
есть дуги левого желудочка, и в норме эта дуга обычно соответствует левой срединно-
ключичной линии.
Необходимо определить и величину кардио-диафрагмальных углов: правый
прямой или острый, левый – тупой.

3.Рентгенологические признаки увеличения камер сердца.


Увеличение левого желудочка. При увеличении левого желудочка в
прямой проекции выявляется расширение тени сердца влево на уровне четвертой
дуги – она выходит на срединно-ключичную линию. Если увеличение левого
желудочка обусловлено гипертрофией, левый кардио-диафрагмальный угол
становится острым, то есть верхушка сердца приподнимается над диафрагмой.
Увеличение левого предсердия. При увеличении левого предсердия в прямой
проекции выявляется выбухание третьей дуги левого контура, то есть талия сердца
сглаживается или исчезает. При значительном увеличении левого предсердия
появляется дополнительная дуга на правом контуре тени сердца между павой и второй
дугами, то есть правый контур становится состоящим из трех дуг: восходящая аорта,
левое предсердие, правое предсердие. В этом случае правый атрио-вазальный угол
образован дугой аорты и дополнительной дугой левого предсердия.
В прямой проекции, при увеличении правого желудочка, тень сердца
расширяется вправо на уровне второй дуги – она выбухает от края позвоночника более
чем на 2 см, а правый атрио-вазальный угол смещается вверх. На левом контуре
исчезает талия сердца вследствие выбухания дуги легочной артерии.
Увеличение правого предсердия. В прямой проекции при увеличении правого
предсердия тень сердца расширяется вправо так же, как и при увеличении правого
предсердия, со смещением вверх правого атрио-вазального угла.
Увеличение аорты. При увеличении восходящей аорты в прямой проекции
первая дуга правого контура сравнивается по степени выбухания в правое легочное
поле с нижней дугой, или даже выбухает больше. При увеличении дуги аорты первая
дуга левого контура выбухает от края позвоночника более чем на 1,5 см.

4.Порядок описания сердечной тени.


Сердечная тень на рентгенограмме грудной клетки оценивается после
описания легких в следующей последовательности:
а) положение сердца в грудной клетке,
б) положение оси сердца,
в) форма сердечной тени,
г) состояние правой и левой границ сердца,
д) состояние кардио-диафрагмальных углов,
е) состояние аорты.
Остальные этапы описания идут в известной последовательности.

5.Синдром митральной конфигурации сердца.


Митральная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками:
а) отсутстиве талии сердца (то есть левого атрио-вазального угла) вследствие
выбухания легочной артерии, или вследствие выбухания левого предсердия, или
вследствие выбухания легочной артерии и левого предсердия вместе; б) увеличения
тени сердца вправо вследствие увеличения правого желудочка, или правого
предсердия, или обеих правых камер вместе; в) смещение правого атрио-вазального
угла вверх вследствие увеличения правых камер или выхода на правый контур левого
предсердия.
Расширение тени сердца влево при этом синдроме может быть, а может и не
наблюдаться, причем увеличение влево может быть вследствие истинного увеличения
левого желудочка (например, при митральных пороках), а может объясняться
смещением левых камер увеличенным правым желудочком. Поэтому, утверждать об
истинном увеличении той или иной камеры сердца можно только после анализа
снимков в косых проекциях.
Митральная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при трех группах
заболеваний:
а) хронические заболевания легких,
б) врожденные пороки сердца,
в) приобретенные пороки сердца.
Хронические заболевания легких. При хронических заболеваниях легких
(бронхиальная астма, эмфизема легких, хронические бронхиты различной этиологии,
бронхоэктатическая болезнь, диффузные пневмосклерозы и циррозы легкого) в легких
разрастается соединительная ткань, дистрофические процессы, что приводит к потере
эластичности легочной ткани и исчезновению части кровеносных сосудов, результатом
чего является затруднение прохождения крови по малому кругу, а следовательно
повышается давление в малом круге кровообращения. Это приводит к расширению
легочной артерии и гипертрофии правого желудочка, и сердце приобретает
митральную форму. Такое сердце при хронических заболеваний легких называет
легочным сердцем (cor pulmonale).
Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с митральной
конфигурацией относят стеноз легочной артерии, дефект межпредсердной
перегородки, высокий дефект межжелудочковой перегородки, незаращение
артериального (боталлового) протока, синдром Лютембаше.
Для стеноза легочной артерии характерно обеднение легочного рисунка в
легких, расширение легочной артерии и гипертрофия правого желудочка. Для дефекта
межпредсердной перегородки (ДМПП) характерно резкое усиление легочного рисунка,
выраженное расширение корней легких, увеличение обоих предсердий и правого
желудочка, расширение легочной артерии. При высоком дефекте межжелудочковой
перегородки (ДМЖП) наблюдается усиление легочного рисунка и увеличение корней
легких, увеличение обоих желудочков и левого предсердия. При незаращении
артериального (боталлового) протока наблюдается усиление легочного рисунка,
расширение обоих корней (нередко асимметричное), увеличение обеих левых камер и
правого желудочка. Синдром Лютембаше (врожденный митральный стеноз в сочетании
с ДМПП) характеризуется усилением легочного рисунка и расширением корней легких,
увеличением обоих предсердий и правого желудочка.
При врожденных пороках сердца нередко имеют место аномалии в развитии
костного остова грудной клетки: конкресценции ребер, вилообразное расщепление
ребер (ребро Люшка), сколиозы позвоночника, деформации грудины.
Приобретенные пороки сердца. К приобретенным порокам сердца с
митральной конфигурацией относят стеноз митрального отверстия, недостаточность
митрального клапана и сочетанный митральный порок (митральный стеноз с
недостаточностью митрального клапана).
Для митрального стеноза характерно усиление легочного рисунка за счет
венозного застоя и артериальной гипертензии, развитие интерстициального отека
(наличие на рентгенограмме линий Kerly), расширение корней, наличие очагов
гемосидероза. Для сердца характерно увеличение левого предсердия за счет
гипертрофии (на первых стадиях порока) или дилятации (на последних стадиях
порока), увеличения правого желудочка вследствие гипертрофии, а в дальнейшем и
увеличение правого предсердия при развитии относительной недостаточности
трикуспидального клапана.
Для митральной недостаточности возможно нормальное состояние легочного
рисунка (рефлекс Китаева) или умеренное усиление его за счет венозного застоя,
увеличение обоих желудочков (гипертрофия правого и тоногенная дилатация левого),
дилатация левого предсердия, иногда с выходом его на правый контур (симптом
дополнительной дуги правого контура).
При сочетанном митральном пороке наблюдается сочетание
рентгенологических признаков митрального стеноза и митральной недостаточности
разной степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз
или недостаточность.

6.Синдром аортальной конфигурации сердца.


Аортальная конфигурация сердца характеризуется следующими признаками: а)
подчеркивание талии сердца (то есть левого атрио-вазального угла) вследствие
увеличения левого желудочка или левого желудочка и аорты; б) увеличения тени
сердца влево вследствие увеличения левого желудочка; в) смещение правого атрио-
вазального угла вниз вследствие удлинения восходящей аорты.
Расширение тени сердца вправо может быть, а может и не наблюдаться,
причем увеличение вправо обычно объясняется смещением правых камер сердца
увеличенным левым желудочком.
Аортальная конфигурация сердца наблюдается, в основном, при следующих
группах заболеваний:
а) врожденные пороки сердца,
б) приобретенные пороки сердца,
в) заболевания мышцы сердца и аорты.
Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с аортальной
конфигурацией относятся коарктация аорты и тетрада Фалло.
Коарктация аорты (сужение в области перешейка аорты, то есть в месте
перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел) характеризуется наличием узур на
нижних краях ребер, гипертрофией левого желудочка и расширением восходящего
отдела аорты.
Для тетрады Фалло (стеноз легочной артерии, гипертрофия правого желудочка:
высокий ДМЖП, смещение устья аорты вправо – аорта-всадник) характерно обеднение
легочного рисунка, увеличение правого желудочка с выходом его на левый контур и
оттеснением верхушки левого желудочка вверх (что и обусловливает резкое
подчеркивание талии сердца при этом пороке), увеличения правых камер
сердца.пороков характерен нормальный легочный рисунок, хотя при аортальной
недостаточности быстрее присоединяется митрализация порока, что ведет к венозного
застою в малом круге кровообращения, а, значит, и к усилению легочного рисунка и
увеличению левого предсердия .
При сочетанных аортальных пороках наблюдается сочетание рент-
генологических признаков аортального стеноза и аортальной недостаточности разной
степени выраженности в зависимости от того, какой порок преобладает – стеноз или
недостаточность.
Заболевания мышцы сердца и аорты. Сюда относят гипертоническую
болезнь, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, аневризму сердца,
атеросклероз аорты.
Для гипертонической болезни характерно расширение всех отделов грудной
аорты и увеличение левого желудочка. При атеросклеротическом кардиосклерозе
наблюдаются признаки застойных явлений в малом круге, расширение левого
желудочка, расширение аорты. При инфаркте миокарда и аневризме сердца в легких
также выражены застойные явления, а сердце характеризуется дилатацией левого
желудочка, причем он может иметь на рентгенограмме полигональный контур.
Атеросклероз аорты характеризуется выраженным расширением дуги аорты и ее
нисходящего отдела, в ряде случаев с линейными петрифицированными тенями по
контуру тени аорты (симптом скорлупы).

7.Синдром трапециевидной (овальной) конфигурации сердца.


Эта конфигурация сердца характеризуется: а) горизонтальным положением
сердца, б) увеличением сердца в обе стороны, в)сглаживанием талии сердца, г)
сглаженностью дуг левого контура сердечной тени.
Трапециевидная (овальная) конфигурация сердца наблюдается при следующих
заболеваниях:
а) врожденные пороки сердца,
б) заболевания мышцы сердца,
в) заболевания перикарда.
Врожденные пороки сердца. К врожденным порокам сердца с овальной
конфигурацией относят низкий ДМЖП (болезнь Толочинова-Роже) и синдром
Эбштейна.
Для болезни Толочинова-Роже характерны усиление легочного рисунка и
гипертрофия обоих желудочков, что и приводит не только к овальной, но даже и
округлой форме сердечной тени. Увеличение поперечника сердца может быть и
незначительным. При болезни Эбштейна (атрезия трехстворчатого клапана) имеется
обеднение легочного рисунка и выраженное увеличение правых камер, что приводит к
значительному увеличению поперечника сердца.
Заболевания мышцы сердца. Заболевания миокарда с трапециевидной
конфигурацией это, прежде всего, острые миокардиты, миокардитический
кардиосклероз, кардиомиопатии. Для острого миокардита характерно равномерное
умеренное увеличение поперечника сердца со сглаженностью всех дуг и заострением
кардио-диафрагмальных углов. При миокардитическом кадиосклерозе в легких
имеются признаки застойных явлении, сердце имеет выраженное расширение в обе
стороны, пульсация мелкая, ослабленная, кардио-диафрагмальные углы тупые. При
кардиомиопатиях сердце обычно имеет выраженное увеличение в обе стороны, кардио-
диафрагмальные углы сохранены.
Заболевания перикарда - экссудативный перикардит и целомические кисты
перикарда.
Для экссудативного перикардита характерно увеличение поперечника сердца,
иногда очень выраженное, но с преимущественным увеличением вправо и с
заострением правого кардио-диафрагмального угла. В случаях дифференциации
диффузного поражния миокарда от гидроперикардиума снимок грудной клетки в
ортопозиции дополнят снимком грудной клетки в трохопозиции. При
гидроперикардиуме, в отличие от диффузного поражения миокарда, происходит
перемещение границ сердца влево, вследствие чего правая граница сердца
уменьшается, а левая увеличивается. Кроме того, происходит "выбухание" талии
сердца и расширение тени сосудистого пучка.
Для целомических кист перикарда характерно локальное выбухание отдельных
дуг сердца, чаще нижней дуги правого контура с приданием сердцу необычной формы.

Литература.

1. Л. Д. Линденбратен, И.П.Королюк. Медицинская радиология и рентгенология. М.


1993 г.
2. Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов. Медицинкая рентгенология. М., 1984 г.
3. Л. Д. Линденбратен. Методика изучения рентгеновских снимков. М., 1971 г.
4. РЕНТГЕНОЛОГИЯ. Под ред. В.И.Милько. Киев, 1983 г.
6.Рентгенологические методы исследования почек и мочевых путей.
Прежде всего необходимо отметить, что лучевое обследованием пациентов с
предполагаемой патологией почек и мочевого пузыря должно начинаться с
ультрасонографии (мочеточники обычно остаются вне досягаемости УЗД). Лишь на
следующем этапе применяются рентгенологические методы исследования.
Обзорная урографая. Обзорный снимок почек и мочевых путей применяется, в
основном, для обнаружения камней. Если больной плановый, для улучшения
визуализации почек необходимо провести подготовку к снимку: утром, через час после
сухохозавтрака, необходимо очистить кишечник с помощью клизмы. Если для очистки
кишечника применяются фармпрепараты (эспумизан, фортранс), а они принимаются
накануне, клизма в день исследования не нужна. Если больной поступил в экстренном
порядке с подозрением на приступ мочекаменной болезни, то в этом случае клизма
противопоказана.
Экскреторная урография. Наиболее распространенный метод
рентгенологического обследования. Показан при подозрении на аномалии и уродства
развития мочевой системы, при хронических пиелонефритах, мочекаменной болезни
(если на обзорных снимках камни не выявлены), патологии мочеточников, для
исключения нефроптоза или подвижной почки, при подозрениях на новообразования.
Подготовка больных заключается в ограничении приема жидкости за день до
исследования, проведения очистительной клизмы или приема соответствующих
фармпрепаратов накануне. Утром, в день исследования, больной принимает сухой
завтрак, а. Процедура исследования начинается через час–полтора завтрака или
клизмы, больной приходит в рентгеновский кабинет с пустым мочевым пузырем. В
рентгеновском кабинете больному, находящемуся в трохопозиции, внутривенно, с
максимальной быстротой, вводится 40 мл водорастворимого контрастного препарата
(омнипак, урографин), и выполняется, серия снимков: на 5–7', 10–12', 12–15' (в
ортопозиции) и 25–30'. При анализе снимков обращается внимание на состояние
костного скелета, положение, форму и размеры почек, своевременность поступления
контраста в почки (снимок на 5–7'), строение чашечно-лоханочной системы и
мочеточников (снимки на 10–15'), степень смещаемости почек (снимок на 12-15 ),
своевременность выведения контрастного препарата из почек и морфологические
характеристики мочевого пузыря (снимок на 25–30').
Инфузионная урография. Является, по существу, разновидностью
экскреторной урографии и выполняется тогда, когда удельный вес мочи по данным
пробы Зимницкого не превышает 1015. В этом случае 60 мл водорастворимого
контраста смешивают с 80–100 мл 5% глюкозы и с помощью системы для переливания
вводят струйно-капельно, то есть в течение 5–7 минут. Снимки осуществляются по той
же схеме, что и при экскреторной урографии.
Ретроградная урография (ретроградная пиелография). Визуализация
мочеточников и лоханок путем введения контрастных препаратов (кислород,
водорастворимые) ретроградно, через мочеиспускательный канал, с помощью
мочеточниковых катетеров. Показана для детального морфологического изучения
лоханок и мочеточников, например, при стрикутрах мочеточников, его перегибах,
новообразованиях лоханки.
Антеградная урография. Метод контрастирования верхних мочевых путей
через фистулу. Используется в случаях наличия почечного свища для выяснения
причин обструкции верхних мочевых путей.
Цистография (пневмоцистография). Методика визуализация мочевого
пузыря с мощью водорастворимых препаратов (цистография) или с помощью
газообразных препаратов (пневмоцистография). Цистография показана при подозрении
на разрыв мочевого пузыря, дивертикулалах и дивертикулезе мочевого пузыря.
Методика заключается во введении рентгеноконтрастного препарата после
катетеризации мочевого пузыря.
Пневмоцистография информативна при новообразованиях мочевого пузыря, в
том числе прорастающих из соседних органов (предстательная железа).
Почечная ангиография. Под этим названием подразумевается
контрастирование почечных артерий, то есть правильнее было бы назвать метод
почечной артериографией. Метод показан при стенозах почечных артерий, тромбозах и
эмболиях, для дифференциации злокачественных и доброкачественных
новообразований. Выполняется по методике Сельдингера (см. раздел
"Рентгенокардиология") как по прямой аналоговой, так и по дигитальной технологии.
Почечная флебография. Применяется при гематуриях неясного генеза с целью
исключения патологии венозной системы почек как источника гематурии. Выполняется
также по методике Сельдингера.
РКТ почек. Наиболее информативный метод визуализации почечной
паренхимы, то есть он показан при любом подозрении на новообразование почки
(кисты, опухоли), абсцесс почки, опухоль надпочечников, друге забрюшинные
новообразования. Выполняется после УЗИ почек, если возникают какие-то сомнения в
наличии или сущности новообразования, особенно если речь идет о верхних полюсах
почек и надпочечниках.

7.Рентгенодиагностика при синдроме острого живота.


Рентгенодиагностика при синдроме острого живота строится по обзорному
снимку брюшной полости, который желательно выполнить в трохопозиции. При
невозможности (в силу тяжелого состояния больного) снимки выполняются в
латеропозиции на левом боку.
При остром панкреатите характерно вздутие толстой кишки в левом фланке, высокое
стояние левого купола диафрагмы, плевральный выпот в левом боковом
костодиафрагмальном синусе.
При динамической непроходимости и тромбозе сосудов брыжейки характерно
вздутие петель тонкой и толстой кишки.
Литература.

1. Л.Д. Линденбратен. Методика изучения рентгеновских снимков. М. 1971 г.


2. Л.Д. Линденбратен, И.П.Королюк. Медицинская радиология и рентгенология.
М.1993 г.
3. А.Н. Михайлов. Рентгеносемиотика и диагностика заболеваний человека. Минск
1989 г.
4. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев. Ошибки и осложнения при рентгенологическом
исследовании почек и мочевых путей. М..1987г.