пальпация
пищеварительная система
При пальпации селезенки (рис. 63) больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны
располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую
руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает
ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и
селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке,
напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или
полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу
по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого
подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край
селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если
ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их
первоначального положения.

Рис. 63. Пальпация селезенки.

Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это
свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей,
исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных
для нее вырезок (1—3) на переднем крае.
перкуссия
пищеварительная система
Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом
может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на
правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности
груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр (рис. 64, а) располагают по средней
подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не
сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука.
Рис. 64. Перкуссия селезенки:
а — положение пальца-плессиметра при определении верхней и нижней границ селезенки;
б — передней и задней границ.
Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, а) устанавливают также по средней
подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от
тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука.
Для определения передней границы селезенки (рис. 64, б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной
стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по
направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного
звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии.
Рис. 65. Размеры нормальной селезенки.
Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр (см. рис. 64, б) устанавливают на X ребре,
перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной
линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука.
Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который
располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и
задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см (рис. 65).
Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может
наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и
др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз,
тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ
(сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен),
при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз).
В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при
сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она
уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах
селезенки поверхность ее становится неровной.
Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены.

Глубокая пальпация селезенки

Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится
непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыхательной
подвижностью. Селезенка имеет овоидную формуй проецируется на левую боковую поверхность грудной клетки
между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.
Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу исследования печени. Пальпацию проводят вначале в
положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота
кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а
кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом
кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра.
Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на
боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее
боковые движения при дыхании и создавать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола
диафрагмы, а соответственно, и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.
Вначале врач предлагает больному вдохнуть "животом", а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу
брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом
создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости.
После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы
правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха.

Между реберной дугой и тыльной поверхностью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы
пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предлагают глубоко вдохнуть "животом". В это время
врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвижность, а пальцы правой
руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюшной
стенки (рис. 61).
Диафрагма на вдохе опускается и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для
пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в карман,
образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев
и таким образом ощупывается.
Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В
этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед,
выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при
пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повредить ее.

Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку
(по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая — согнута в колене и слегка
приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у
постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в
положении больного лежа на спине (рис. 62).
При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие
болезненности.
В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощупать, значит она увеличена. При резко выраженном
увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть
исследована поверхностным ощупыванием без применения описанного метода глубокой пальпации.
Для того, чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной почки, необходимо дополнительно провести
пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается
вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае
селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические
особенности.
После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю
и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного
лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой
границе органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие
перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5-1 см. Найденную границу
отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.
Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определяется не тупой, а умеренно
притупленный перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воздушного
"пузыря" желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.
Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в
поперечном направлении на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга
пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой
линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла
левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притупленный. Эта граница
соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного
конца XII ребра).

Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-
плессиметр непосредственно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней
подмышечной линии в противоположном направлении (рис. б3а). Граница перехода тимпанита в притупленный
звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и
нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4-7 см и называется шириной притупления.
При определении переднего края (передненижнего полюса) селезенки палец-плессиметр ставят продольно по
передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была
перпендикулярна ей. Перкутируют в направлении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X
левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 63а). Граница перехода тимпанического звука в
притупленный соответствует переднему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней
подмышечной линии.
Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и
найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной
линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в
направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессиметра (рис. 63б). Переход тимпанического звука
в притупленный соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом.
В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между
передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме равняется 6-8 см. При
значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае
дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.

Размеры селезенки по Курлову регистрируют в истории болезни в виде дроби, например: , где целое
число соответствует размерам выходящей за пределы реберной дуги части селезенки, числитель — длине
притупления, а знаменатель — ширине притупления.
Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в
положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней
подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о
значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).
Увеличение размеров селезенки является важным диагностическим признаком целого ряда патологических
процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических
лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном
эндокардите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболеваниях. Одновременное увеличение
размеров селезенки и печени наблюдается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом печени,
гемолитической анемии, болезнях накопления (Гоше, Нимана-Пика).
Изолированное увеличение селезенки может быть вызвано тромбозом селезеночной или воротной вены,
развитием в селезенке опухоли, кисты и других локальных патологических процессов. При острых инфекционных
заболеваниях и септических процессах консистенция ее мягкая, тестовая, тогда как при хронических инфекциях,
циррозе печени, лейкозах, и особенно при амилоидозе, она обычно уплотнена. Наиболее выраженное
увеличение селезенки наблюдается при особой форме хронического миелолейкоза — остеомиелофиброзе. При
этом заболевании селезенка иногда занимает большую часть брюшной полости.
Болезненность селезенки может быть связана с быстрым увеличением ее объема, приводящим к растяжению
капсулы, либо с периспленитом. Бугристость поверхности чаще всего указывает на перенесенный инфаркт
селезенки, однако иногда является следствием ее эхинококкоза, сифилиса, абсцесса, кистозного или опухолевого
поражения.
Пальпация печени и селезенки при асците нередко бывает затруднена. В этом случае ощупывание печени
описанным методом глубокой пальпации следует дополнительно проводить в положении больного лежа на
левом боку и стоя с небольшим наклоном туловища вперед, а селезенку лучше пальпировать в положении лежа
на правом боку (по Сали). При выраженном асците для выявления гепато- и спленомегалии применяют метод
баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении больного лежа на спине.
Врач кончиками сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки, не отрывая их от кожи, наносит короткие
отрывистые толчкообразные удары по передней брюшной стенке перпендикулярно предполагаемому нижнему
краю исследуемого органа, стараясь натолкнуться на него. Начинает наносить таким образом толчки по
соответствующей половине живота на уровне гребешковой линии и постепенно перемещает пальцы в
направлении реберной дуги до получения ощущения удара о твердое тело, которое при этом отходит в глубину
брюшной полости, а затем всплывает и вновь ударяется о кончики пальцев (симптом "плавающей льдинки"). В
этот момент поверхность органа может быть ощупана.
В процессе глубокой пальпации органов брюшной полости иногда удается выявить дополнительные
патологические образования, в частности опухоль или кисту. В этих случаях следует определить точную
локализацию пальпируемого образования в брюшной полости, его форму, размеры, консистенцию, наличие
флюктуации, характер поверхности, подвижность (смещаемость), связь с соседними органами, болезненность.
Образование, непосредственно связанное с передней брюшной стенкой, обычно заметно уже при осмотре. Оно
пальпируется как при расслаблении, так и напряжении мышц брюшного пресса, а при дыхательных экскурсиях
живота перемещается в переднезаднем направлении вместе с брюшной стенкой.
Внутрибрюшное образование визуально определяется только в случае, если оно достаточно больших размеров.
При произвольном напряжении мышц брюшного пресса пальпация внутрибрюшного образования затруднена, а
при расслаблении мышц живота может выявляться подвижность такого образования и его перемещение в
верхненижнем направлении при дыхании. Однако следует учитывать, что смещаемость внутрибрюшного
образования зависит от естественной подвижности органа, из которого оно исходит, а, если это образование
является опухолью, то и от наличия прорастания в соседние органы. Забрюшинное образование отличается
глубоким расположением в брюшной полости и тесной связью с ее задней стенкой. Оно малоподвижно и, как
правило, прикрыто органами брюшной полости, например, кишкой или желудком.
Глубокая пальпация печени
Для печени и селезенки характерна определенная подвижность в брюшной полости при дыхании. Поэтому метод
ощупывания их отличается от описанного уже метода пальпаторного исследования толстой кишки, желудка и
поджелудочной железы.
Печень расположена в брюшной полости под куполом диафрагмы. Она лежит в поперечном направлении,
занимая правое подреберье, подложечную область и отчасти — левое подреберье. При этом большая часть
печени закрыта костным скелетом грудной клетки.
Перед пальпацией необходимо предварительно определить локализацию нижнего края печени с помощью
перкуторного или аускультативного методов. При использовании перкуторного метода палец-плессиметр
устанавливают в правой половине живота на уровне гребня подвздошной кости таким образом, чтобы средняя
фаланга пальца лежала на правой срединно-ключичной линии в поперечном ей направлении. Сохраняя такое
положение пальца-плессиметра и применяя тихие перкуторные удары, перкутируют по указанной линии снизу
вверх в направлении правой реберной дуги до обнаружения границы перехода тимпанического звука в
характерный для печени тупой звук (рис. 54).
Эта граница соответствует нижней границе печени. В случае использования для тех же целей аускультативного
метода устанавливают стетоскоп на VIII ребро по правой срединно-ключичной линии, а указательным пальцем
свободной руки производят штрихообразные движения по правой половине живота на уровне гребня
подвздошной кости. Постепенно смещают стетоскоп вниз до уровня, ниже которого шум от соприкосновения
пальца с кожей резко усиливается (рис. 55).
На этом уровне находится нижняя граница печени. Найденную границу отмечают дермографом. В норме она
проходит по краю правой реберной дуги.
Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирующей правой руки продольно на правый фланк
живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны
находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки
участие в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной
клетки так, чтобы большой палец лежал нареберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это
необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскурсии
правой половины грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных движений правого
купола диафрагмы, а следовательно, и печени.
При проведении пальпации врач регулирует дыхание больного. Вначале, попросив больного вдохнуть "животом",
врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3-4 см в направлении ладони, т.е. в сторону,
противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее
продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся
брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до
конца следующего вдоха. Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться
пространство, достаточное, чтобы пропустить край печени.

Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть "животом". В это время врач левой ладонью сдавливает правую
реберную дугу сверху и сбоку, препятствуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине
живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стенке (рис. 56). Диафрагма во время вдоха
опускается и правый купол ее смещает печень вниз.
Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в
своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем, выскальзывает из кармана,
обходит кончики пальпирующих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда
печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно
несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся
печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же
время необходимо избегать "ныряющих" и резких движений пальпирующей руки.
Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении
больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо
определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность
контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают
характер ее поверхности (гладкая или бугристая).
В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии
висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно
в вертикальном положении тела, можно прощупать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный,
мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1-1,5 см.
Наряду с висцероптозом, нередко наблюдаемым у астеников, опущение печени может быть обусловлено
повреждением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т.п.
В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут
быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняющие отток желчи,
застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные
иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен
для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверхность бугристой,
консистенция твердой ("каменистой плотности"), болезненность при этом может также отсутствовать.
Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе.
Слегка утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезненный край выявляется при
увеличении печени вследствие воспалительного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит),
затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная
недостаточность).
Наличие болезненности при пальпации печени зависит от темпа развития в ней патологического процесса,
приводящего к растяжению глиссоновой капсулы либо от присоединения перигепатита. Неровная поверхность
печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма,
абсцесс).
Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при циррозе, раке, амилоидозе, а также
застойной сердечной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В
таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть
исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличение ее вызвано застойной сердечной
недостаточностью, то толчкообразное надавливание на область правого подреберья ведет к набуханию шейных
вен — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).
После пальпаторного исследования печени определяют ее перкуторные размеры по Курлову: по правой
срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают
параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие
перкуторные удары. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного
(тимпанического) звука.
Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-
ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на
коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности, перед
перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8-10 см.
Напомним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз,
нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-
плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.

При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого
расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся
пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей
верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную
верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).
Для определения второго размера печени палец-плессиметр ставят на уровне пупка поперек передней срединной
линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в
тупой звук (рис. 57а). Затем измеряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В
норме оно составляет 7-9 см.
При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в
перпендикулярном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной
дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 57б).
После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине.
В норме оно равняется 6-8 см.
Запись размеров печени по Курлову производят в истории болезни следующим образом: 10-9-8 см. Равномерное
увеличение всех трех размеров печени свидетельствует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом
изменяется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на
связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального
патологического процесса, например, опухоли, эхинококкоза, абсцесса и др.
Расширение верхней границы печеночной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаше всего
бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле
правого легкого, выпот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс. Уменьшение всех трех
размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при
атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смещение вниз верхней и нижней
печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе.
Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутри брюшного
давления (асцит, метеоризм, ожирение, беременность), реже, рубцовым сморщиванием или резекцией правого
легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при
перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.

Глубокая пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь расположен на нижней поверхности печени и имеет мягкую консистенцию, поэтому в норме он
не доступен пальпации. Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту
пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой или нижним краем увеличенной
печени. Прощупать удается только значительно увеличенный желчный пузырь при его растяжении вследствие
атонии стенок, переполнения камнями, гнойного воспаления (эмпиема), водянки и, реже, при опухолевом
поражении.
Обычно такой увеличенный желчный пузырь выявляется при пальпации печени. На вдохе он опускается вниз,
обходит кончики пальпирующих пальцев и в это время может быть ощупан. Размеры желчного пузыря, его форма,
консистенция, смещаемость и наличие болезненности зависят от характера патологического процесса. Например,
увеличение желчного пузыря при атонии его стенок, эмпиеме и желчнокаменной болезни обычно бывает
умеренным, а пальпация такого пузыря, как правило, болезненна.
Водянку желчного пузыря вызывает стойкое нарушение оттока желчи в результате сдавления холедоха опухолью
головки поджелудочной железы или фатерова соска. При этом ниже правой реберной дуги кнаружи от прямой
мышцы живота пальпаторно определяется значительно увеличенный желчный пузырь. Он грушевидной формы, с
гладкими напряженными стенками, безболезненный, подвижен при дыхании и легко смещается в стороны при
пальпации (симптом Курвуазье-Терье).
В случае, если при пальпации в правом подреберье выявлены болезненность и локальная резистентность
передней брюшной стенки, однако увеличение печени и желчного пузыря не определяется, необходимо
проверить так называемые желчно-пузырные симптомы. Прежде всего используют метод проникающей
пальпации в точке желчного пузыря (рис. 58). О патологии желчного пузыря свидетельствует появление резкой
болезненности в указанной точке при проведении проникающей пальпации на высоте вдоха "животом" (симптом
Кера) либо, если больной делает вдох "животом", после проникновения пальцев врача в глубину правого
подреберья (симптом Образцова-Мерфи).
Кроме того, у больных с патологией желчного пузыря выявляются некоторые другие симптомы:
симптом Василенко — болезненность при легком поколачивании кончиками пальцев в точке желчного пузыря на
вдохе;
симптом Грекова-Ортнера — боль в правом подреберье при поколачивании улънарным краем правой кисти с
одинаковой силой поочередно по обеим реберным дугам (рис.59);
симптом Мюсси (френикус-симптом) — болезненность в точке поверхностного расположения правого
диафрагмального нерва, выявляемая путем одновременного надавливания кончиками пальцев в промежутке
между ножками обеих кивательных мышц над медиальными концами ключиц (рис. 60).
Глубина погружения и сила давления пальцев в симметричных точках при определении френикус-симптома
должны быть одинаковыми. Следует, однако, учитывать, что положительный симптом Мюсси на соответствующей
стороне может выявляться также при диафрагмальном плеврите.
РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ ТУПОСТИ ПО М. Г. КУРЛОВУ.
ЦЕЛЬ: определить верхнюю и нижнюю границу абсолютной печеночной тупости.
ЭТАПЫ:
При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают
параллельно искомой границе. При этом пользуются тихой перкуссией. Перкутируют от ясного перкуторного звука
до тупого. Найденную границу отмечают на коже по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку.
По методу М. Г. Курлова перкуссию печени начинают с определения верхней границы по правой срединно-
ключичной линии. Для этого палец-плессиметр располагают во II межреберье и производят тихую перкуссию
сверху вниз по межреберьям до уровня VI ребра, где появляется тупой звук. Далее палец-плессиметр ставят на
уровне пупка параллельно ожидаемой границе и, производя тихую перкуссию, направляются сверху до получения
тупого звука (до нижнего края реберной дуги). После этого переходят к определению границ печени по срединной
линии. Определение верхней границы печени по этой линии не представляется возможным, так как в этом месте
печень граничит с сердцем, которое дает тупой перкуторный звук. Поэтому предлагается определять эту границу
условно – проводят горизонтальную линию от точки, полученной при перкуссии по срединно-ключичной линии, на
срединную линию, делая здесь отметки. При определении нижней границы по передней срединной линии тихую
перкуссию производят от уровня пупка до тупого звука. В норме нижний край печени здесь располагается на
границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.
Затем производят определение границ печени по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр располагают
перпендикулярно реберной дуге примерно на уровне XI ребра и, нанося тихий перкуторный удар, направляются к
грудине. В норме нижний край в этом месте находится на уровне VII-VIII ребра.
По вертикальным линиям определяют размеры печеночной тупости, в норме размер печени по правой срединно-
ключичной линии составляет 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см (± 2 см к
каждому размеру).
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Перкуторные размеры печени составляют по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии – 9
см, по левой реберной дуге – 8 см. (Норма).
2.        Размеры печени составляют: по среднеключичной линии справа – 20 см, по срединной линии – 18 см, по левой
реберной дуге – 15 см. (Гепатомегалия при гепатите, циррозе, рака печени, при застое крови из-за сердечной
недостаточности, при лейкозах).
3.        Размеры печени по М. Г. Курлову составляют 6 см – 5 см – 5 см (по соответствующим линиям). (Атрофические
изменения печени при циррозе).
ПАЛЬПАЦИЯ НИЖНЕГО КРАЯ ПЕЧЕНИ.
ЦЕЛЬ: по данным пальпации определить локализацию нижнего края печени, болезненность, плотность, форму и
т.д.
ЭТАПЫ:
Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Перед тем, как начать
пальпировать печень, врач должен методом перкуссии определить нижнюю границу печени (для установки правой
руки для пальпации).
Исследующий кладет ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами плашмя на живот, в области правого
подреберья на 3-5 см ниже границы печени, найденной при перкуссии. Левой рукой исследующий охватывает
область правого подреберья так, чтобы ладонь и последние 4 пальца находились на поясничной области и отчасти
на последних двух ребрах, а большим пальцем сдавливают реберную дугу спереди. Это ограничивает подвижность
(расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движение диафрагмы книзу
Пальпация нижнего края печени проводится по правой срединно-ключичной линии, по правой парастернальной
линии и по срединной линии. После того, как произведена установка рук, правой рукой смещают кожу вниз и затем
во время выдоха больного постепенно (не глубоко) погружают кончики пальцев в брюшную полость, но не глубже,
чем на 1-2 см, и просят больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в
искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Край печени определяется на уровне реберной дуги по правой среднеключичной линии, 1-2 см ниже края
реберной дуги по парастернальной линии справа и выступает на 3-4 см из-под мечевидного отростка по срединной
линии (верхняя треть расстояния между пупком и мечевидным отростком). Край печени безболезненный, мягко-
эластической консистенции, ровный, легко подгибается при пальпации. (Норма).
2.        Пропальпировать нижний край печени по всем трем линиям не удалось. (Норма).
3.        Край печени выступает на 6 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии справа, на 4 см – по
парастернальной линии, на 6 см из-под мечевидного отростка по срединной линии (занимает 2/3 расстояния между
пупком и мечевидным отростком). Край печени плотный, слегка болезненный, неровный, заостренный. (Цирроз
печени).
4.        Край печени выступает на 10 см из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, на 8 см – по
парастернальной, на 8 – по срединной линии. Край печени каменистой плотности, поверхность бугристая,
безболезненная. (Опухоль печени).
ПАЛЬПАЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
ЦЕЛЬ: определить расположение, болезненность, увеличение желчного пузыря.
ЭТАПЫ:
Пальпация производится одним или 2-3 пальцами правой руки в области его проекции на переднюю брюшную
стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой). При увеличении печени эта
точка располагается ниже (пересечение нижнего края печени с наружным краем прямой мышцы живота).
Пальпацию желчного пузыря производят в том же положении и по тем же правилам, как и пальпацию печени.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Область пальпации желчного пузыря безболезненна, желчный пузырь не пальпируется. (Норма).
2.        Область пальпации желчного пузыря болезненна, пальпируется гладкое, грушевидной формы образование
размером 3х4 см (симптом Курвуазье). (Желчно-каменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).
3.        Область пальпации желчного пузыря болезненная, пальпируется плотное, бугристое образование размером
1х2 см. (Рак желчного пузыря).
ВЫЯВЛЕНИЕ СИМПТОМА КЕРА, ГРЕкОВА-ОРТНЕРА.
ЦЕЛЬ: определить наличие болезненности в области проекции желчного пузыря.
ЭТАПЫ:
Больной находится в том же положении, что и при пальпации желчного пузыря.
1-й. 2-й или 3-й палец правой руки устанавливают в точку проекции желчного пузыря и на выдохе медленно и
глубоко погружают в правое подреберье. После этого предлагают больному глубоко вдохнуть, исследующий в этот
момент делает пальцем дополнительное толчкообразное движение в область правого подреберья (симптом Кера).
Производят легкое постукивание ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера).
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Погружение пальца правой руки на вдохе в правом подреберье (синдром Кера) и постукивание ребром ладони
по правой реберной дуге (симптом Грекова-Ортнера) болезненных ощущений в области проекции желчного пузыря
не вызывают. (Норма).
2.        Выявляется болезненность в области желчного пузыря при погружении пальцев на вдохе и при постукивании
ребром ладони по правой реберной дуге, т.е. симптомы Кера и Грекова-Ортнера положительны. (Хронический
холецистит).
ИССЛЕДОВАНИЕ ТОЧЕК В ОБЛАСТИ ПОВЫШЕННОЙ БОЛЕВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ПРИ ПАТОЛОГИИ
ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
ЦЕЛЬ: выявить болезненность при исследовании желчно-пузырной точки, области акромиального отростка правой
лопатки, надавливания между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, в реберно-позвоночном углу.
ЭТАПЫ:
Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами, руки должны лежать
на груди. Установить один палец (1-й, 2-й, 3-й) правой руки в область проекции желчного пузыря, затем на выдохе
больного глубоко и медленно погружать палец в область правого подреберья и просить больного сделать вдох, при
наличии патологии желчного пузыря погружение пальца вызывает боль.
Далее пальпируем акромиальный отросток правой лопатки. При надавливании между ножками правой грудинно-
ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы можно выявить болезненность (симптом Мюсси-Георгиевского или
френикус-симптом).
При надавливании правее позвоночника на уровне X-XII грудных позвонков отмечается болезненность при
патологии желчного пузыря.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Пальпация кожи в области желчно-пузырной точки, в области правого акромиального отростка лопатки между
ножками кивательной мышцы справа, около X-XII грудных позвонков справа болезненности не вызывает. (Норма).
2.        Определяется болезненность при пальпации желчно-пузырной точки, области правого акромиального отростка
лопатки, между ножками кивательной мышцы справа, около X-XII грудных позвонков справа. (Хронический
холецистит).
ПАЛЬПАЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
ЦЕЛЬ: по данным пальпации определить болезненность, плотность, увеличение поджелудочной железы.
ЭТАПЫ:
Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными ногами. Для пальпации головки
поджелудочной железы устанавливают четыре чуть согнутых пальца правой руки по биссектрисе прямого угла,
образованного вертикальной и горизонтальной линиями, проведенными через пупок. V, IV, III, II пальцы правой
руки устанавливают, не отступая от пупка. Сдвигаем кожу по направлению к срединной линии, на выдохе
погружением пальца в брюшную полость и соскальзываем вниз и влево. Головка поджелудочной железы
располагается в так называемой зоне Шоффара, ограниченной углом между биссектрисой угла и белой линией
живота, проведенной через пуп.
Для пальпации хвоста поджелудочной железы исследующий кладет левую руку сзади на левую поясничную
область ниже ребер и давит на эту область сверху.
Правую руку с полусогнутыми пальцами надо положить на переднюю брюшную стенку в области левого
подреберья (на 3-4 см выше пупка параллельно топографическому расположению тела и хвоста поджелудочной
железы). Сдвинув складку кожи вверх, погружаем пальцы правой руки во время выдоха больного до задней стенки
и соскальзываем вниз.
ЭТАЛОН ОТВЕТА:
1.        Область пальпации поджелудочной железы безболезненная. Поджелудочная железа (головка, тело, хвост) не
пальпируются. (Норма).
2.        Область пальпации головки поджелудочной железы резко болезненна (в зоне Шоффара), здесь же
определяется плотное, бугристое образование размером 3х4 см. (Рак головки поджелудочной железы).
3.        Область пальпации поджелудочной железы болезненна, на 3-4 см выше пупка влево от средней линии
пальпируется цилиндр, плотноватый, ровный, неподвижный. (Индуративный панкреатит).