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SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO

 El Síndrome de aspiración meconial es un trastorno respiratorio causado por


la inhalación de meconio del líquido amniótico dentro del árbol bronquial. La
aspiración puede ocurrir antes, durante o inmediatamente después del parto. Los
casos más severos pueden ser secundarios a procesos patológicos intrauterinos,
primariamente asfixia crónica e infección.
 El líquido amniótico teñido de meconio se puede observar en el 14% de los
trabajos de parto (rango 6 – 25%) y está asociado a un aumento de trastornos
respiratorios (33). El síndrome de aspiración meconial ocurre en el 11% de los
recién nacidos que durante el parto presentan líquido teñido de meconio (rango 2 –
36%). Este ocurre con mayor frecuencia en recién nacidos que son postmaduros y
pequeños para la edad gestacional.
 Es una afección grave en la cual un recién nacido aspira una mezcla de
meconio y líquido amniótico hacia los pulmones cerca del momento del parto.

CUADRO CLÍNICO:
Los recién nacidos con síndrome de aspiración meconial son a menudo post
maduros, pequeños para la edad gestacional y muchos nacen con depresión
respiratoria.

 Examen físico: Los pacientes pueden tener evidencia de ser postmaduros


con piel descamativa, uñas largas y vernix disminuido. El vernix, cordón umbilical
y uñas pueden estar teñidas de meconio dependiendo de cuan largo el recién
nacido ha estado expuesto a meconio en el útero. En general las uñas se tiñen
después de 12 a 24 horas de exposición.
Los pacientes afectados tienen distres respiratorio con marcada taquipnea
y cianosis. La disminución de la distensibilidad pulmonar y el uso de la
musculatura respiratoria accesoria se evidencian por retracción intercostal
y subxifoidea y respiración abdominal acompañadas de quejido y aleteo
nasal.
El tórax toma típicamente una forma de barril con aumento del diámetro
anteroposterior causado por la hipersinsuflación. La auscultación pulmonar
revela crepitaciones y roncus. Estos signos se observan inmediatamente
después del nacimiento aunque algunos pacientes son asintomáticos y
desarrollan sintomatología en la medida que el meconio se moviliza desde
las vías aéreas altas hacia el árbol traqueobronquial distal.
CAUSAS INCIDENCIAS Y FACTORES DE RIESGO
Meconio es el término utilizado para las primeras heces eliminadas por un recién
nacido poco después del nacimiento, antes de que el bebé haya empezado a digerir
leche materna (o leche maternizada en polvo).
En algunos casos, el bebé elimina heces (meconio) mientras aún está dentro del
útero. Esto generalmente sucede cuando los bebés están bajo estrés, debido a que
no están recibiendo suficiente sangre y oxígeno.
Una vez que el meconio ha pasado hacia el líquido amniótico circundante, el bebé
puede broncoaspirar dicho meconio. Esto puede suceder mientras el bebé aún está
en el útero o aún está cubierto por el líquido amniótico después del nacimiento. El
meconio también puede bloquear las vías respiratorias del bebé inmediatamente
después del nacimiento.
Esta afección se denomina aspiración de meconio y puede causar dificultades
respiratorias debido a la hinchazón (inflamación) en los pulmones del bebé después
del nacimiento.
Los factores de riesgo que pueden causar estrés en el bebé antes de nacer abarcan:
• Disminución del oxígeno al bebé mientras está todavía en el útero
• Diabetes en la madre gestante
• Parto difícil o trabajo de parto prolongado
• Hipertensión arterial en la madre gestante
• Pasarse de la fecha prevista para el parto

SINTOMAS
• Piel de color azulado (cianosis) en el bebé
• Problemas respiratorios
o dificultad para respirar (el bebé necesita hacer un esfuerzo para poder
respirar)
o paro respiratorio
o respiración acelerada
• Flacidez en el bebé al nacer
DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico del síndrome de aspiración meconial se confirma por medio


de una radiografía de tórax. La placa radiográfica inicial puede mostrar
densidades lineares similares en apariencia a la taquipnea transitoria del
recién nacido. En la medida que la injuria progresa los pulmones aparecen
hipersinsuflados con aplanamiento de los diafragmas. Densidades difusas
pueden alternar con áreas de expansión
 En recién nacidos con enfermedad severa que requieren alta
concentración de oxígeno y ventilación mecánica los pulmones pueden
mostrar densidades homogéneas similares a la que se encuentra en la
enfermedad de membrana hialina. Los cambios radiográficos se resuelven en
el curso de 7 a 10 días pero pueden persistir por semanas. En el 10 a 30% de
los pacientes con aspiración meconial se produce síndrome de escape aéreo.
 La medición de gases arteriales muestra hipoxemia e hipercarbia. Los
pacientes con hipertensión pulmonar y shunt de derecha a izquierda pueden
tener una gradiente en la oxigenación en muestras pre y postductales.
 Diagnóstico diferencial: Otras causas incluyen: taquipnea transitoria del
recién nacido, enfermedad de membrana hialina, neumonía bacteriana,
escape aéreo, septicemia y anomalías congénitas del pulmón.

SIGNOS Y EXAMENES
Antes del parto, el monitor fetal puede mostrar una frecuencia cardíaca lenta.
Durante el parto o al momento de nacer, el meconio se puede ver en el líquido
amniótico y en el bebé.
El bebé puede necesitar ayuda con la respiración o las palpitaciones
inmediatamente después del nacimiento y por lo tanto puede tener un puntaje bajo
en el índice de Apgar.
El equipo médico auscultará el tórax del bebé con un estetoscopio y puede escuchar
sonidos respiratorios anormales, especialmente ruidos roncos y crepitantes.
Una gasometría arterial mostrará bajo pH (acidez) en la sangre, disminución del
oxígeno e incremento del dióxido de carbono.
Una radiografía del tórax puede mostrar áreas con parches o veteadas en los
pulmones del bebé.

TRATAMIENTO
El obstetra o la enfermera obstetra que atienden el parto deben succionar la boca
del recién nacido tan pronto como haya salido su cabeza.
Se necesita un tratamiento posterior si el bebé no está activo y llorando
inmediatamente después del parto. Se coloca una sonda en la tráquea del niño y se
succiona a medida que se retira la sonda endotraqueal. Este procedimiento se
puede repetir hasta que no se vea meconio en el contenido de la succión.
Se puede colocar al bebé en la sala de cuidados especiales para bebés o en la
unidad de cuidados intensivos neonatales para una observación cuidadosa. Otros
tratamientos pueden abarcar:
• Antibióticos para tratar infecciones
• Respirador (ventilador) para mantener los pulmones inflados
• Oxígeno para mantener los niveles sanguíneos normales
• Uso de un calentador para mantener la temperatura corporal
Si no se han presentado signos de sufrimiento fetal durante el embarazo y se trata
de un bebé vigoroso y a término, los expertos desaconsejan la succión profunda de
la tráquea, debido a que ofrece riesgo de causar un cierto tipo de neumonía.

 El tratamiento de la aspiración meconial es de soporte. El enfoque


inicial es similar para todos los pacientes y comienza con identificación de los
factores de riesgo y anticipación al desarrollo de la enfermedad. Los recién
nacidos con riesgo de aspiración meconial deben ser monitorizados en forma
estricta y proporcionar una adecuada oxigenación y ventilación. Se les debe
proporcionar un ambiente térmico neutral para minimizar el consumo de
oxígeno. La manipulación del recién nacido debe ser limitada para evitar
agitación y exacerbación de la hipertensión pulmonar persistente si está
presente.
 Oxigenoterapia: El oxígeno debe ser proporcionado para obtener una
saturación mayor de 99 mientras se realizan los test diagnósticos. Cuando el
diagnóstico se ha establecido la PO2 arterial debe ser mantenida en rango de
55 a 90 mm Hg (saturación mayor de 90) para lograr una adecuada
oxigenación tisular y evitar injuria pulmonar que puede resultar de una
administración de oxígeno en altas concentraciones. Se deben utilizar
catéteres umbilicales arteriales y venosos para monitorizar gases y presión
arteriales y administrar fluidos y medicamentos.
 Ventilación asistida: La ventilación asistida se utiliza cuando el
intercambio gaseoso no es adecuado. Si la FiO2 excede de 0.4 – 0.5 algunos
centros utilizan CPAP con presiones de 5 a 7 cm de agua para mejorar la
oxigenación, pero debe ser usado cautelosamente en pacientes con
hiperinsuflación ya que puede aumentar el atrapamiento aéreo.
 Aproximadamente el 30% de los recién nacidos con síndrome de
aspiración meconial requieren ventilación mecánica. Su indicación es
hipoxemia severa (PaO2 menor de 60 con FiO2 de 1.0) o hipercarbia severa
(PCO2 mayor de 55 – 60). En pacientes con hipertensión pulmonar persistente
se debe usar una ventilación suave en el manejo inicial.
 Se puede considerar el uso de ventilación oscilatoria de alta
frecuencia (VAFO) en pacientes que no responden a la ventilación
convencional. Aunque los beneficios de esta terapia no están comprobados
puede ser útil en el rescate de pacientes severamente hipoxémicos. Un
ensayo clínico demostró en 79 niños que había una respuesta significativa si
se les colocaba a VAFO ante la falla de la ventilación convencional (34).
 Surfactante: El surfactante pulmonar puede reducir la severidad del
distres respiratorio y reducir la necesidad de ECMO (riesgo relativo 0.64, 95%
CI 0.46-0.91) en pacientes con síndrome de aspiración meconial conectados a
ventilación mecánica según lo evidencia una revisión sistemática Cochrane
(35).
 Se recomienda administrar surfactante a recién nacidos con
síndrome de aspiración meconial severo conectados al ventilador mecánico
que requieren una FiO2 mayor de 0.5 y una presión media de vía aérea mayor
de 10 a 12 cm de H2O.
 No se recomienda el lavado bronquioalveolar con surfactante, existe
solo un reporte de casos con esta técnica por lo que se requieren más
estudios para su recomendación (36).
 Sedación: La agitación puede causar liberación de catecolaminas
aumentado la resistencia vascular pulmonar, el shunt de derecha a izquierda e
hipoxemia además de desacoplarse del ventilador. Se recomienda el uso de
morfina (carga de 100 a 150 mcg/kg, infusión de 10 a 20 mcg/kg/hr) o fentanil
(1 a 5 mcg/kg/hr).
 Se puede utilizar el bloqueo neuromuscular con pancuronium (0.1
mg/kg según necesidad) en pacientes que no se acoplan al ventilador y
persisten agitados pero se deben tener en cuenta sus efectos adversos.
 Restricción de líquidos: La alimentación enteral no está indicada en
pacientes con enfermedad pulmonar severa. Los líquidos deben ser
restringidos a 65 mL/kg por día y se debe limitar la administración de sodio
para minimizar el edema periférico y pulmonar.
 Soporte Hemodinámico: El volumen vascular debe ser el suficiente
para mantener el gasto cardiaco. A menudo se requieren drogas vasoactivas.
Se recomienda comenzar con Dopamina titulando la dosis para mantener una
presión arterial normal. La presión arterial en pacientes con hipertensión
pulmonar persistente puede ser necesariamente mayor para minimizar el
shunt de derecha a izquierda.
 La transfusión de Glóbulos rojos puede ser necesaria para reemplazar
las pérdidas ocasionada por la realización de exámenes y optimizar la entrega
de oxígeno a los tejidos, especialmente en las hipoxemias más severas. Se
debe mantener un hematocrito sobre 40 – 45%.
 Antibióticos: Ya que la infección es difícil de distinguir de la aspiración
meconial se recomienda comenzar con antibióticos (ampicilina más
aminoglicósido) mientras llegan los resultados de los cultivos. A menos que la
sospecha de sepsis sea muy fundada no se debe realizar una punción lumbar
por la descompensación pulmonar que el procedimiento puede provocar.
 Otras terapias: Los corticoides no están recomendados, aunque hay
algunos modelos animales y una serie de casos que hacen recomendable su
uso se requieren de estudios controlados para ello (37).

EXPECTATIVAS
El síndrome de aspiración de meconio es una causa importante de enfermedad
grave y muerte en recién nacidos.
En la mayoría de los casos, el pronóstico es excelente y no hay efectos para la salud
a largo plazo.
En casos más graves, se pueden presentar problemas respiratorios, los cuales
generalmente desaparecen en 2 a 4 días, aunque la respiración acelerada puede
continuar durante días.
Un bebé con aspiración grave y que requiera un respirador puede tener un
pronóstico más reservado. La falta de oxígeno antes de nacer o a raíz de
complicaciones de la aspiración de meconio puede conducir a daño cerebral y el
pronóstico depende del grado de este daño.
La aspiración de meconio rara vez conduce a un daño pulmonar permanente

COMPLICACIONES
• Neumonía por aspiración
• Daño cerebral debido a falta de oxígeno
• Dificultad respiratoria que dura varios días
• Atelectasia pulmonar (neumotótax)
• Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (incapacidad para llevar
suficiente sangre hacia los pulmones con el fin de tomar oxígeno para el resto
del cuerpo).

PREVENCION
Los factores de riesgo se deben identificar lo más pronto posible. Si la madre rompió
fuente en la casa, debe comentarle al médico si el líquido era claro o teñido con una
sustancia verdosa o parda.
El monitoreo fetal se inicia, de manera tal que se puede reconocer a tiempo
cualquier signo de sufrimiento del feto. La intervención inmediata en la sala de
partos puede algunas veces ayudar a prevenir esta afección. Los médicos que estén
entrenados en reanimación de recién nacidos deben estar presentes.

Manejo intraparto
 Monitoreo: Monitoreo continuo o periódico de la frecuencia cardiaca
fetal es el estándar de control en países desarrollados especialmente en
embarazos con alto riesgo de hipoxemia fetal.
 Amnioinfusión: es la instilación de solución salina normal o Ringer
lactato dentro de la cavidad amniótica. Este procedimiento se ha utilizado con
el fin de reducir la incidencia de aspiración de meconio y mejorar el pronóstico
neonatal en partos con meconio espeso por el efecto de dilución sobre el
meconio del líquido instilado. Hay que tener presente que muchos neonatos
ya tienen meconio en la tráquea o bronquios antes de que se realice el
procedimiento. La amnioinfusión profiláctica en recién nacidos con líquido
amniótico teñido de meconio en ausencia de desaceleraciones, es
controvertida y no se ha probado su efectividad.
 Aspiración intra parto: En la presencia de meconio es usual que el
equipo obstétrico succione las secreciones del recién nacido en el momento
en que está en el perineo, para reducir el riesgo de aspiración meconial. Esto
se realiza en toda condición en que hay meconio, no importando si este es
claro o espeso. En el momento en que la cabeza sale del canal del parto se
aspira la boca, faringe y nariz utilizando una pera o una sonda de aspiración.
Se cree que la aspiración de meconio intraparto ha disminuido la incidencia y
severidad del síndrome de aspiración meconial en forma significativa. Al
respecto hay algunos reportes que avalan este procedimiento. Sin embargo, el
único ensayo clínico controlado con alrededor de 2500 pacientes que intenta
evaluar el beneficio de la aspiración intraparto, no demostró beneficios. Esta
conducta, por lo tanto, requiere ser evaluada por los distintos equipos de
obstetras y neonatólogos (37).
 Aspiración traqueal: Alrededor de un tercio de los recién nacidos con
síndrome de aspiración meconial tienen meconio en la tráquea después de la
aspiración intraparto y antes que inicien la respiración. Esto se debe a que la
aspiración del meconio ya ocurrió in útero. Las guías internacionales de
resucitación recomiendan la aspiración del meconio residual de la traquea en
todos los recién nacidos con meconio en el líquido amniótico, que se
presenten en apnea o depresión respiratoria, tono muscular disminuido o una
frecuencia cardiaca menor de 100 latidos por minuto. Se realiza laringoscopía
directa inmediatamente después del nacimiento para aspirar la hipofarinx bajo
visión directa y para intubar y succionar la tráquea. La aspiración traqueal
debe ser realizada antes de aplicar presión positiva sobre la vía aérea en
pacientes con apnea o distres respiratorio. La succión traqueal no está
recomendada en recién nacidos vigorosos con líquido amniótico teñido de
meconio ya que no mejora el pronóstico y puede causar complicaciones. Esto
fue demostrado en un ensayo clínico con 2094 recién nacidos de 37 semanas
o más, con antecedentes de líquido amniótico con meconio y aparentemente
vigorosos al nacimiento, a los cuales se les succionó la tráquea en forma
aleatoria. La aspiración de meconio y otros trastornos respiratorios no
difirieron en ambos grupos, pero los que se intubaron tuvieron más
complicaciones como bradicardia, estridor y espasmo laringeo. La base de
datos Cochrane encontró resultados similares en una revisión sistemática
sobre el tema (38).

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